Схема истории родов - ПетрГУ

Министерство образования и науки Российской Федерации
Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
Е. Г. Гуменюк
Т. Л. Кормакова
А. А. Ившин
А. В. Карпеченко
СХЕМА
АКАДЕМИЧЕСКОЙ ИСТОРИИ РОДОВ
Методические указания по акушерству
для студентов четвертого курса
медицинского факультета
Петрозаводск
2013
1
ВВЕДЕНИЕ
История родов (и обменная карта) являются основными
медицинскими
документами
женщины,
находящейся
в
родовспомогательном учреждении.
Написание истории родов имеет цель – научить студента
собирать анамнез, последовательно и методично обследовать
беременную, роженицу, родильницу, новорожденного; анализировать и
сиcтематизировать полученные сведения; устанавливать диагноз,
назначать дополнительные методы обследования, уметь вести
нормальные роды, проводить первичный туалет и первичную
реанимацию новорожденного, соблюдать правила медицинской этики и
деонтологии.
Для написания академической истории родов необходимо
тщательное изучение не только учебной литературы по данному
заболеванию, но и дополнительных источников (монографий,
журнальных статей и др.)
Текст истории родов должен быть написан аккуратно, четким
разборчивым почерком или набран на компьютере без сокращений слов
по предлагаемой кафедрой схеме.
Все названия основных разделов истории родов должны быть
выделены. Каждый раздел истории родов следует начинать с нового
листа. Обязательно соблюдение полей: сверху 2 см, снизу 2 см, слева 3
см, справа 1,5 см. Поля необходимы для замечаний преподавателя.
Во избежание нарушения Федерального закона Российской
Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации" и отстранения студента от занятий
ЗАПРЕЩАЕТСЯ:
 проводить ксерокопирование и фотосъемку истории родов,
или ее отдельных страниц и вложений;
 выносить историю родов за пределы отделения;
 разглашать персональные данные пациенток и сведения
медицинского характера, полученные во время курации.
2
ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА
Петрозаводский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. кафедрой: (Ф.И.О., ученая степень, звание)
Преподаватель: (Ф.И.О., ученая степень,
должность)
Академическая история родов
Ф.И.О. роженицы
Куратор: Ф.И.О. студента, группа
Сроки курации: дата (начало и окончание), год.
3
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
Ф.И.О. роженицы (беременной), ее возраст
Профессия роженицы (беременной)
Дата поступления родильный блок (с указанием даты и
времени)
Диагноз клинический, на момент курации (подробный)
Примеры:
1. Диагноз: Срочные роды 1 (или повторные), 1 период.
Отягощенный акушерский анамнез (указать, чем).
Продольное положение плода, головное предлежание, 1
позиция, передний вид.
2. Диагноз: Беременность
40 недель. Отягощенный
гинекологический анамнез (указать, чем). Продольное
положение плода, головное предлежание, 1 позиция,
передний вид.
Отягощенный акушерский анамнез (ОАА): самопроизвольный
выкидыш, 2 аборта и более у первородящих, рубец на матке
(кесарево сечение, после миомэктомии, после перфорации
матки при аборте), эндометрит после аборта и родов.
Отягощенный гинекологический анамнез (ОГА): бесплодие
(первичное или вторичное), нарушение менструального цикла,
экстракорпоральное оплодотворение, операции на матке или
яичниках.
Осложнения при беременности: Преэклампсия средней
тяжести. Маловодие. Многоводие. Плоский плодный пузырь. Анемия
беременных
лёгкой
степени.
Тромбоцитопения
беременных.
Преждевременное излитие околоплодных вод. Патологический
прелиминарный период. И др.
Сопутствующая патология: Хроническая герпетическая
инфекция, ремиссия (обострение, ремиссия). Нейроциркуляторная
дистония по смешанному типу. Хроническая железодефицитная анемия
лёгкой степени. Отягощённая наследственность по сахарному диабету.
Миома матки. Псевдоэрозия шейки матки. И др.
Осложнения в родах: Раннее излитие околоплодных вод.
Вторичная слабость родовой деятельности. Дискоординированная
родовая деятельность. Острая (или хроническая прогрессирующая)
4
гипоксия плода. Разрыв шейки матки II степени. Гипотоническое
кровотечение. И др.
Оперативные пособия и вмешательства в родах: Амниотомия.
Перинеотомия, перинеорафия. Родовозбуждение. Родостимуляция.
Зашивание разрыва шейки матки II степени. Вакуум-экстракция плода.
Ручное отделение и выделение последа. Ручное обследование полости
матки. И др.
Диагноз заключительный (после завершения родов, после
оценки их характера)
Пример: Роды 1 срочные (или запоздалые), быстрые
(стремительные).
1. Дата и время начала I периода родов.
2. Дата и время излития околоплодных вод, их количество,
цвет.
3. Дата и время начала II периода родов.
4. Дата и время рождения ребёнка.
5. Пол, масса, рост новорождённого, его оценка по шкале Апгар
(на первой и пятой минуте).
6. Продолжительность III периода родов.
7. Результат осмотра последа (размер, целостность,
особенности), длина пуповины.
8. Общая кровопотеря в родах (суммарное количество после
осмотра родовых путей).
9. Общая продолжительность родов, продолжительность I, II и
III периодов родов.
ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
При оценке жалоб необходимо подробно расспросить
беременную или роженицу о времени начала схваток, частоте,
продолжительности, интенсивности к моменту поступления в
родильное отделение. Выяснить, не было ли у роженицы
прелиминарных (подготовительных) схваток, их продолжительность,
признаки утомления роженицы, наличие патологических выделений
(околоплодные воды или кровянистые выделения) из половых путей
(дата, время появления и характер).
5
Если околоплодные воды до осмотра не изливались, надо
отметить их целостность.
Уточнить характер шевелений плода.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
1. Менструальная функция.
В каком возрасте отмечена первая менструация (менархе), через
какое время после появления первой менструации установились
регулярные менструации. Описать продолжительность менструального
цикла, длительность менструаций, количество теряемой крови
(обильные, умеренные, скудные) и наличие болезненности. Изменился
ли характер менструаций в течение жизни (после начала половой
жизни, после предыдущих беременностей, родов и т.д.).
2. Половая функция.
Начало половой жизни, в браке или вне брака, какой брак по
счету. Через какое время при регулярной половой жизни наступила
данная беременность. Если настоящая беременность наступила через
год или более, то необходимо выяснить, применялись ли методы
контрацепции, какие и как долго. Если методы контрацепции не
применялись, то следует уточнить причину отсутствия беременностей,
какое проводилось обследование и лечение по поводу бесплодия.
3. Гинекологические заболевания и объём операции. Указать
диагноз, дату.
4. Репродуктивная функция.
Подробно описать все беременности, через какой промежуток
времени они наступали, их исходы, дата и исход предыдущей
беременности.
При описании каждой беременности, закончившейся родами,
необходимо указать течение беременность и осложнения. При описании
предыдущих родов, указать были ли они в срок, преждевременными или
запоздалыми, нормальными или осложненными. Выяснить, не
осложнились
ли
роды
аномалиями
родовой
деятельности,
кровотечением, применялись ли в родах акушерские операции
(перинеотомия, ручное отделение последа и т.д.) В каком состоянии
родился ребёнок, его масса, состояние здоровья в последующем. Как
протекал послеродовый период. Применялись ли до наступления
следующей беременности методы контрацепции, какие.
6
При описании беременностей, закончившихся абортом, указать,
хирургическим, медикаментозным или криминальным; в каком сроке
наступило прерывание беременности, производилось ли последующее
выскабливание полости матки. Описать осложнения аборта,
послеабортного периода, если таковые имели место.
ТЕЧЕНИЕ НАСТОЯЩЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ
Течение настоящей беременности выясняется по результатам
опроса роженицы (беременной), изучения обменной карты, в которой
изложены результаты ее диспансерного наблюдения в течение
беременности. С данным документом роженица (беременная) поступает
в родильное отделение.
Описание настоящей беременности начинается с указания даты
последней менструации, даты предполагаемого дня зачатия, первого
посещения врача женской консультации (при явке до 12 недель), даты
1-го шевеления плода (если пациентка знает), даты первого УЗИ
скрининга с описанием протокола. Регулярность диспансерного
наблюдения по беременности, соблюдения сроков посещений врача
консультации в I и II половине беременности.
Течение I половины беременности.
Наличие рвоты беременных и проводимое лечение.
Заболевания, перенесенные в ранние сроки беременности и их лечение,
Указать осложнения течения беременности (угроза прерывания и др.),
проведенное лечение. Указать динамику массы тела за I половину
беременности, профиль АД, результаты обследования (общий анализ
мочи, клинический и биохимический анализы крови, мазок на флору и
Гн, цитология, RW, HbsAg, HCV, ВИЧ, группа крови, Rh). Описать
результаты обследования беременной специалистами - терапевтом,
окулистом, стоматологом, ЛОР и другие по показаниям.
Течение II половины беременности.
Осложнения течения беременности (угроза прерывания
преэклампсия, отёки беременных, плацентарная недостаточность,
многоводие и др.), при каком сроке беременности выявлено,
проводимое лечение (амбулаторно или в стационаре). Изучить по
обменной карте динамику веса беременной при каждой явке в женскую
консультацию, цифры АД, данные лабораторных исследований,
7
пренатальной диагностики (БМК, допплерометрия, УЗИ), отметить
общую прибавку в весе за беременность. Описать данные
лабораторного исследования: клинический анализ крови, анализ мочи,
исследование крови на АТ к ВИЧ и гепатиты в 30 недель, сифилис (в 30
и 36 недель), наличие или отсутствие антител при Rh-отрицательной
крови, результаты исследования влагалищных мазков на флору в 30
недель. Описание второго и третьего скринингов УЗИ с описанием
протокола.
Проводилось
ли
беременной
психопрофилактическая
подготовка к родам, сколько занятий беременная посетила. Указать дату
выдачи декретного отпуска.
Если роженица до перевода в родильный блок находилась в
отделении патологии беременности, то описать дату госпитализации,
диагноз при поступлении, проводимое обследование беременной и
плода, лечение.
Описать проводившуюся в отделении патологии беременности
подготовку к родам, проведённую оценку зрелости родовых путей по
шкале Бишоп, при программированных родах – родовозбуждение
методом амниотомии.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Указать общее состояние, температуру, телосложение,
конституцию, вес, рост, окраску кожных покровов, наличие отёков и
варикозного расширения вен.
Исследование по системам органов подробно: органы
кровообращения (АД, пульс, границы сердца, верхушечный толчок,
аускультация), органы дыхания (границы лёгких, поля Кренига, частота
дыхания, аускультация), органы пищеварения (ротовая полость,
перкуторно границы печени, нижний край печени), органы
мочеотделения (симптом поколачивания по поясничной области),
нервная система и органы чувств.
Специальное акушерское исследование
Описать состояние молочных желез и сосков, форму живота,
наличие пигментаций, полос и рубцов беременности, состояние пупка
(сглажен, выпячен), тип оволосения (женский, мужской).
8
Измерить высоту стояния дна матки сантиметровой лентой от
верхнего края лонного сочленения до дна матки, окружность живота
роженицы на уровне пупка.
Вычислить предполагаемую массу плода по нескольким
формулам:
Определение массы плода:
1. по формуле Джонсона:
М = (ВДМ - 11) х 155* где М - масса плода в граммах, ВДМ высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе плода
до 90 кг, при массе роженицы больше 90 кг, этот коэффициент равен 12.
2. По формуле Ланковица:
М = (ВДМ + окружность живота роженицы в см + масса
роженицы в кг + рост роженицы в см) х 10.
3. По формуле Жорданиа:
М = ВДМ см х окружность живота роженицы в см.
По результатам расчетов сделать заключение о средней
предполагаемой массе плода.
Наружное специальное акушерское исследование
приемами Леопольда-Левицкого
Наружное акушерское исследование с помощью 4-х приемов
Леопольда-Левицкого позволяет определить: положение плода, его
позицию, вид предлежания, отношение предлежащей части ко входу в
малый таз, тип вставления головки (сгибательный, разгибательный).
Пальпация матки при выполнении специальных приемов позволяет
оценить тонус матки, ее возбудимость, составить представление о
количестве околоплодных вод (многоводие, маловодие).
После выполнения наружного акушерского исследования
необходимо в истории родов описать подробно цель и результат
каждого приема этого метода исследования (методику выполнения
каждого приема описывать в истории родов не нужно).
I прием. Цель:
1) определить высоту стояния дна матки по отношению к пупку
и мечевидному отростку грудины, что позволяет судить о сроке
беременности и родов
2) определить крупную часть плода, находящегося в дне матки,
что позволяет предположить положение плода и его предлежание.
Результат исследования: к началу физиологических родов дно
матки обычно располагается на середине расстояния между
9
мечевидным отростком грудины и пупком, что указывает на
доношенный срок беременности.
В родах по мере раскрытия маточного зева дно матки будет
подниматься выше, при полном раскрытии зева оно находится у
мечевидного отростка грудины (прием Роговина для определения
степени раскрытия маточного зева)
Если при физиологических родах в дне матки определяется
крупная, неправильной округлой формы, неравномерной консистенции
часть плода - ягодички. Определение крупной части плода в дне матки
указывает на продольное его положение, при определении в дне матки
ягодичек плода головка его находится над входом в малый таз. При
подобной ситуации над входом в малый таз могут находиться ягодички
плода только при наличии многоплодной беременности (это будут
ягодички II плода).
Комментарии: при написании истории родов студент должен
изложить цели приема и результаты своих данных осмотра пациентки
II прием. Цель:
1) определить положение плода, позицию, вид;
2) определить тонус матки, ее возбудимость;
3) составить представление о количестве околоплодных вод
(многоводие, маловодие, нормальное их количество).
Результат исследования:
1) при продольном положении плода с длинником матки
совпадает длинник плода. При этом у правой или левой боковой стенки
матки (в зависимости от позиций плода) при переднем виде плода
пальпируется спинка в виде широкой, гладкой, слегка изогнутой
площадки. С противоположной стороны пальпируются мелкие части
плода в виде подвижных бугорков или двух косолежащих валиков.
2) При хорошей возбудимости матки при пальпации возникают
короткие, малоинтенсивные ее сокращения.
3) При нормальном количестве околоплодных вод (не более 11,5 л) матка не напряжена, части плода определяются легко, четко. При
многоводии матка шаровидной формы, растянута, напряжена, части
плода пальпируются с трудом, определяется симптом "зыбления".
Комментарии: при написании истории родов студент должен
изложить цели приема и результаты своих данных осмотра
10
III прием. Цель:
1) определить характер предлежащей части (головка, тазовый
конец);
2) определить отношение головки (предлежащей части) к
плоскости входа в малый таз.
Результат исследования:
При головном предлежании пальпируется крупная, плотная,
правильной округлой формы предлежащая часть. Головка может
определяться над входом в малый таз, при этом она легко смещается,
определяется симптом "баллотирования". Если головка прижата к входу
в малый таз - симптом "баллотирования" не определяется, однако,
пальпируется практически вся головка, при некотором усилии ее можно
сместить.
Комментарии: при написании истории родов студент должен
изложить цели приема и результаты своих данных осмотра
IY прием (используется только в родах):
IY прием уточняет и дополняет данные, полученные при
выполнении III приема. Цель:
1) уточнить характер предлежащей части и ее отношение ко
входу в малый таз;
2) определить тип вставления головки: сгибательный
(затылочное вставление) или разгибательный.
Результат исследования:
А) Пальпируется плотная, правильной округлой формы часть –
головка. Головка может находиться над входом в малый таз
– кисти рук охватывают всю головку, симптом
"баллотирования" положительный.
Б) Головка прижата ко входу в малый таз – кисти рук
охватывают
практически
всю
головку,
симптом
баллотирования отсутствует.
В) Головка фиксирована во входе в малый таз основанием
малого сегмента - кисти рук провести между головкой и
входом в малый таз не удается, при выведении рук кисти
"расходятся", т.к. выше плоскости входа в малый таз
пальпируется большая часть головки.
Г) Головка фиксирована в плоскости входа в малый таз
основанием большого сегмента, над входом в малый таз
находится меньшая часть головки, пальпирующие ее кисти
рук при выведении "сходятся".
11
3) Тип вставления головки определяется по наличию или
отсутствию угла между затылком плода и его спинкой. При затылочном
вставлении (сгибательном), руки, пальпирующие головку, плавно
переходят на спинку. При разгибательном вставлении между головкой и
спинкой плода четко определяется угол, пальпируется шейная борозда.
Комментарии: при написании истории родов студент должен
изложить цели приема и результаты своих данных осмотра
В заключение студент должен коротко подвести итог
результатов исследования с помощью всех четырех приемов ЛеопольдаЛевицкого.
Пример: с помощью пальпации приемами ЛеопольдаЛевицкого определили: матка по величине соответствует доношенному
сроку беременности, положение плода продольное, позиции I, вид
передний, головное предлежание, затылочное вставление, головка
прижата ко входу в малый таз, тонус матки обычный (или регулярные
схватки), количество околоплодных вод умеренное.
Аускультация плода
Цель исследования: уточнить состояние плода. Преимущества
методики:
1) выслушивание сердцебиения плода является достоверным
признаком беременности;
2) указывает на то, что плод жив;
3) по частоте, звучности, ритмичности тонов сердце плода при
их выслушивании можно оценить состояние плода (на момент
выслушивания сердцебиения);
4) место наилучшего выслушивания сердцебиения плода
дополняет данные наружного акушерского исследования о положении,
позиции и предлежании плода;
5) выделение нескольких фокусов наилучшего выслушивания
сердцебиения плода помогает в диагностике многоплодной
беременности.
Результат исследования: описать локализацию фокуса
наилучшего выслушивания сердцебиения плода, частоту, звучность,
ритмичность тонов сердца плода, оценить состояние плода.
Сделать заключение по результату исследования.
12
Пельвиометрия
Обосновать цель исследования.
Описать результат исследования: наружные размеры таза, ромб
Михаэлиса (его размеры, форму) индекс Соловьева (цель измерения,
результат).
Описать методику измерения диагональной конъюгаты, при
наличии условий для ее оценки. Дать определение истинной конъюгаты
таза, описать методы ее вычисления.
Сделать заключение по результатам данных обследования.
Внутреннее акушерское исследование (дата и время)
Показанием для внутреннего акушерского исследования
являются:
 поступление пациентки в родильное отделение;
 развитие родовой деятельности;
 каждые 4 часа для динамической оценки открытия
маточного зева;
 определение характера вставления и продвижения
головки плода;
 излитие околоплодных вод;
 ухудшение состояния роженицы;
 появление патологических выделений из половых
путей (мекониальные воды, кровянистые выделения);
 выбор метода обезболивания;
 решение вопроса о назначении утеротонических
препаратов;
 изменение состояния плода;
 необходимость
оперативных
вмешательств
(амниотомия, кесарево сечение, вакуум-экстракция
плода т.д.).
Порядок исследования:
1) перед началом внутреннего акушерского исследования
проводится осмотр наружных половых органов, области промежности,
преддверия влагалища, ануса;
2) двумя пальцами, введенными во влагалище, определяют
тонус мышц тазового дна, ширину влагалища, складчатость,
растяжимость, подвижность его стенок, отсутствие в нем рубцов,
сращений, перегородок;
13
3) достигнув сводов влагалища, определяют их глубину, форму;
4) при пальпации шейки матки определяют длину,
консистенцию, положение ее влагалищной части, состояние
цервикального канала, наличие или отсутствие на ней рубцов, или
старых разрывов, оценивают степень укорочения или сглаженности,
степень "зрелости" шейки матки;
5) при сглаженной шейке пальпируют область акушерского
зева, его толщину, растяжимость, степень его раскрытия (в см);
6) вне схватки пальпируют плодный пузырь, определяя его
напряженность, оценивая количество передних околоплодных вод
(нормальное количество, плоский плодный пузырь, или многоводие)
или констатируется его отсутствие;
7) через оболочки плодного пузыря осторожно (не разорвать
плодный пузырь) пальпируется предлежащая часть – головка или
тазовый конец, отношение к параллельным плоскостям таза нижнего
полюса предлежащей части (его ведущей точки), расположение швов и
родничков на головке плода при открытии маточного зева от 4 см
(уточнение позиции, вида плода, типа вставления головки);
8) измеряют диагональную конъюгату (при достижении мыса, с
вычислением истинной конъюгаты).
Комментарии: при написании истории родов студент должен
изложить цели выполнения внутреннего исследования и результаты
данных осмотра.
Уточнение предполагаемого срока родов
Дату срочных родов уточняют:
1) по дате последней менструации (формула Негеле);
2) по дате 1-го шевеления плода;
3) по сроку беременности при взятии беременной на
диспансерный учет в женской консультации (учитывается ранняя явка
до 12 недель беременности);
4) по данным УЗИ (I, II и III скрининга);
5) по дате зачатия.
Сделать заключение о сроке беременности на момент начала
родов.
14
Обоснование диагноза (дата и время)
Диагноз при поступлении в родильный блок или на момент
курации следует писать подробно, например:
А) Диагноз: Срочные роды 1, 1 период. Продольное положение
плода, головное предлежание, 1 позиция, передний вид. Раннее излитие
околоплодных вод.
Обосновывать следует каждое положение диагноза, например:
1) роды – регулярная родовая деятельность (1 схватка в 5-10
минут, при внутреннем акушерском исследовании шейка сглажена,
открытие маточного зева Х см);
2) срочные – на основании уточнения срока беременности по
всем данным на момент начала родов;
3) обоснование 1 периода (степень раскрытия маточного зева);
4) обоснование положения, предлежания, позиции и вида
(приемы Леопольда – Левицкого);
5) ранее излитие околоплодных вод (с начала регулярной
родовой деятельности до 6 см открытия маточного зева).
Б) Диагноз при поступлении в родильный блок: Беременность
39 недель. ОАА. Привычное невынашивание. Физиологический
прелиминарный период. Преждевременное излитие околоплодных вод.
1) Беременность 39 недель по всем данным уточнения срока.
2) ОАА. Привычное невынашивание – самопроизвольное
прерывание двух и более беременностей.
3) Прелиминарный период – схватки до 6 часов, короткие,
нерегулярные, редкие, слабые, при внутреннем исследовании шейка
матки по центру, мягкая, укорочена до 1 см, цервикальный канал
проходим для 2 п.п. за мягкий внутренний зев, головка плода прижата к
входу в малый таз («зрелая»).
4) Преждевременное излитие околоплодных вод – воды
излились до начала регулярной родовой деятельности.
План ведения родов
План ведения родов для матери и плода определяется с учетом
возраста и здоровья роженицы, ее акушерского анамнеза, характера
родовой деятельности, темпа родов, предполагаемой массы плода,
размеров таза роженицы, наличия или отсутствия каких-либо
осложнений беременности и родов.
15
Вычислить допустимую кровопотерю в родах: у здоровых
рожениц она может составлять 0,5% к массе тела, у рожениц с анемией,
преэклампсией, экстрагенитальной патологией - 0,3% (до 500 мл)
Предполагаемый вес плода.
Например: Роды у повторнобеременной, первородящей, с ОАА,
с достаточными размерами таза, средними предполагаемыми размерами
плода, выработан консервативный план ведения родов с профилактикой
аномалии родовой деятельности, гипоксии плода, кровотечения в III и в
раннем послеродовом периодах.
Допустимая кровопотеря 280 мл
Предполагаемая масса плода 3100 ± 100 г
ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ РОДОВ
Течение и ведение I периода родов – периода раскрытия
Течение I периода родов
Первый период родов длится от начала регулярных схваток (1-2
за 10 минут) до полного открытия маточного зева. У первородящих
составляет 6-12 часов, у повторнородящих от 4 до 8 часов.
В течении I периода выделяют 3 фазы:
А) Латентная фаза – от начала родовой деятельности до
открытия маточного зева до 4 см. Длится 4-8 часов. Скорость раскрытия
маточного зева 0,35 см/ч.
Б) Активная фаза – открытие маточного зева от 4 до 8 см,
длится 3-4 часа. Частота схваток составляет 3-5 за 10 минут. Скорость
раскрытия маточного зева 1,5-2 см/ч у первородящих, 2-2,5 см/ч у
повторнородящих.
В) Фаза замедления – от 8 см до полного открытия маточного
зева. Длится до 2 часов у первородящих, у повторнородящих может
отсутствовать. Скорость раскрытия маточного зева 1-1,5 см\ч.
Плодный пузырь должен самостоятельно вскрываться при
открытии маточного зева более 5 см с излитием 150 мл-250 мл светлых
вод. При сохранении целостности плодного пузыря и раскрытии
маточного зева 6-8 см выполняется амниотомия. Другие показания для
амниотомии: плоский плодный пузырь, появление кровянистых
выделений, ослабление родовой деятельности.
16
Ведение I периода родов.
1. Наблюдение за общим состоянием роженицы.
Для этого необходимо контролировать состояние роженицы, ее
жалобы, частоту пульса, дыхания, окраску кожных покровов, измерять
АД роженицы, выделения из половых путей каждый час Температура
тела, частота и объём мочеиспускания - каждые 4 часа. Заносить эти
данные в историю родов.
При нарушениях состояния роженицы выявить их причины и
решить вопрос о методах его коррекции.
2. Оценка характера родовой деятельности – регулярности,
частоты, продолжительности, интенсивности схваток.
Для оценки характера родовой деятельности врач садится
справа от роженицы и, положив ладонь на ее живот в области дна
матки, по секундомеру определяет продолжительность 3-4 схваток
подряд и пауз между ними. Интенсивность схваток пальпаторно
оценивается по степени повышения напряжения матки во время
схватки. Оценка проводится не реже 1 раза в 2 часа. Характер родовой
деятельности может быть оценен с помощью объективной ее
регистрации. Используют аппараты различных марок вида "Фетальный
монитор" (кардиотокограф) для одновременной оценки состояния плода
и характера схваток (один датчик оценки состояния плода, второй
датчик – тензометрический, для оценки сократительной деятельности
матки).
3. Эффективность родовой деятельности оценивается по
степени раскрытия маточного зева и по контролю поступательного
движения головки.
Степень раскрытия маточного зева может контролироваться
наружными приёмами (приемы Шатца-Унтербергера и Роговина) и при
внутреннем
акушерском
исследовании,
выполненном
по
соответствующим показаниям (см. ранее).
Приём Шатца-Унтербергера можно использовать во время
схватки опорожненном мочевом пузыре и открытии зева более 4 см. На
высоте схватки пальпируется контракционное кольцо, определяющееся
в виде валика идущего горизонтально, параллельно лонному
сочленению. Степень раскрытия маточного зева соответствует
расстоянию от лонного сочленения до контракционного кольца (в см
или в поперечных пальцах). При полном раскрытии зева
контракционное кольцо определяется на 10 см над верхним краем лона.
17
Прием Роговина менее точен, он информативен только у
женщин среднего роста при средней массе плода. Приемом Роговина
следует пользоваться вне схватки. По мере раскрытия маточного зева
дно матки приближается к мечевидному отростку грудины. Степень
раскрытия зева, тем больше, чем ближе к мечевидному отростку
грудины расположено дно матки. До начала родов обычно дно матки
расположено на 5 п.п. ниже мечевидного отростка грудины. Вне
схватки следует определить, сколько п.п. помещается между дном
матки и мечевидным отростком грудины, а затем отнять это число от 5.
Полученная цифра будет указывать на степень раскрытия зева в п.п.
Например, дно матки расположено ниже мечевидного отростка грудины
на 3 п.п, 5-3=2. Следовательно, раскрытие зава 2 п.п.=4 см. При полном
раскрытии зева дно матки вне схватки определяется у мечевидного
отростка грудины.
За поступательными движениями головки в родах наблюдают с
помощью третьего и четвёртого приемов Леопольда-Левицкого, при
этом более информативным является 4 прием. При опускании головки в
полость малого таза можно пользоваться приемом Пискачека, который
используют, если при выполнении III и IY приема ЛеопольдаЛевицкого головка над входом в малый таз не определяется. Роженица
лежит на спине с разведёнными и согнутыми в тазобедренных и
коленных суставах ногами. Исследующий врач, обернув указательный и
средний палец стерильной салфеткой, устанавливает их по
латеральному краю большой половой губы на границе нижней и
средней ее трети. Растягивая ткани большой половой губы, пальцы
направляют по проводной оси таза, пальпируя головку (через мягкие
ткани половой губы, не вводя пальцы во влагалище роженицы). Если
головка опустилась в полость малого таза, она легко достигается
исследующим пальцем.
Оценку эффективности родовой деятельности проводят не реже
1 раза в 2 часа наружными приёмами, 1 раз в 4 часа при внутреннем
исследовании, по показаниям - чаще.
Комментарии. Следует помнить, что наружные приемы оценки
степени раскрытия маточного зева являются субъективными и не всегда
могут отражать истинной картины процесса родов. Объективным
методов оценки родовой деятельности является внутреннее акушерское
исследование. По результатам этого исследования и продвижения
предлежащей части плода ведется графическая регистрация –
партограмма. Партограмма позволяет диагностировать ослабление
18
родовой деятельности и провести своевременную ее коррекцию
(Оформить партограмму! См. приложение 1).
4. Наблюдение за состоянием плода.
Сердцебиение плода выслушивается акушерским стетоскопом
или портативным ультразвуковым датчиком в течение минуты каждые
15-30 мин. в паузе между схватками с определением частоты, звучности
и ритма сердечных тонов. При удовлетворительном состоянии плода
частота его сердцебиения колеблется в пределах 120-160 ударов в
минуту, ясное, ритмичное. В родах проводится кардиотокограмма плода
в прерывистом режиме (при поступлении в течение 40-60 минут, после
излития околоплодных вод, после проведения обезболивания родов, при
открытии маточного зева более 8 см). Используют оценочную шкалу
Фишера. При оценке 8-10 баллов состояние плода оценивается как
удовлетворительное, 7 баллов и менее – компенсаторные возможности
плода снижены.
Критерии нормальной кардиотокограммы:
1) Базальный ритм 120-160 в минуту.
2) Амплитуда вариабельности базального ритма 5-25 в минуту
3) Регистрация 5 и более вариабельных спорадических
акцелераций на протяжении 30 минут.
4) Децелерации отсутствуют или ранние спорадические,
неглубокие и очень короткие.
5. Наблюдение за характером выделений из родовых путей.
При излитии околоплодных вод следует оценивать их характер.
Околоплодные воды должны быть бесцветными, без каких-либо
примесей, без запаха. Появление примесей мекония в околоплодных
водах, их темный цвет, указывают на хроническую или острую
гипоксию плода. Неприятный запах излившихся околоплодных вод, их
мутность указывают на инфицирование плодных оболочек
(хориоамнионит). Появление в периоде раскрытия кровотечения или
других патологических выделений из родовых путей указывает на
серьезное осложнение родов и требует немедленного вмешательства
врача.
Главным подтверждением окончания первого периода родов
является установление полного раскрытия маточного зева. Наличие
полного раскрытия маточного зева можно выявить с помощью приемов
Шатца – Унтербергера и Роговина. Если в это время излились
19
околоплодные воды, то производится внутреннее акушерское
исследование, при котором подтверждаются данные наружного
исследования.
Комментарии. Необходимо отметить точное время окончания I
периода родов.
После каждого проведенного внутреннего акушерского
исследования
врач
обязательно
формулирует
диагноз
(характеризующий именно этот этап родов) и пишет заключение, в
котором определяет свою тактику дальнейшего ведения родов.
Течение и ведение II периода родов – периода изгнания
Течение II периода
Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного
зева и завершается рождением ребёнка. К сокращениям матки
присоединяются сокращения диафрагмы, мышц передней брюшной
стенки, в дальнейшем по мере продвижения по родовым путям
предлежащей части сокращения пристеночных мышц таза и мышц
тазового дна (потуги). Потуги должны появляться при расположении
головки плода не выше узкой части малого таза или на тазовом дне.
Длительность данного периода у первородящих 1-2 часа, у
повторнородящих от 30 до 60 минут.
Ведение II периода
В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения
родов, что и в I периоде, при этом имеет место ряд особенностей:
1) контроль общего состояния роженицы и жалоб (головная
боль, нарушение зрения, наличие головокружений, степень болевых
ощущений) – каждые 15 минут, при появлении потуг – постоянно.
Контроль пульса и АД каждые 30 минут в начале второго периода, при
появлении потуг - каждые 15 минут.
2) контроль состояния плода (в начале II периода родов
выслушивание сердцебиения плода каждые 15 минут, с появлением
потуг - выслушивается после каждой потуги в середине паузы).
3) контроль характера и эффективности родовых сил (потуг) в
начале II периода каждые 30 минут, во время потуг – через 15 минут.
4) контроль за продвижением предлежащей части плода в
начале II периода родов проводят через 1 час (с помощью наружных
приёмов или при внутреннем исследовании), с началом потуг – каждые
15 минут.
20
5) оценка характера выделений из родовых путей постоянно,
оценка мочеиспускания - однократно.
6) регулирование потуг применяют при отсутствии активной
потужной деятельности, обращая внимание женщины на правильное
дыхание, координированность схватки и потуги, правильное
распределение усилий, направленных на продвижение плода.
Активное ведение периода изгнания начинается после
завершения фазы внутреннего поворота головки плода.
При правильном течении периода изгнания поступательное
движение плода совершается достаточно быстро. При продвижении
головки плода из узкой части полости малого таза к плоскости выхода
таза головка показывается на высоте потуги из половой щели, исчезая
вне потуги (врезывание головки). На этом этапе периода изгнания
начинается подготовка к приему родов.
С началом прорезывания головки (головка, показавшись из
половой щели роженицы на высоте потуги, не исчезает после ее
окончания) приступают к оказанию пособия по защите промежности.
Цель этого пособия - предупредить быстрое разгибание головки, что
предупреждает травму шейного отдела позвоночника плода и разрыв
промежности роженицы.
Пособие состоит из следующих моментов:
1) уменьшение напряжения промежности за счет окружающих
тканей;
2) бережное выведение головки из половой щели вне потуги;
3) освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.
Если в родах выполнялась перинеотомия, то следует
обосновать показания (например: угрожающий или начавшийся разрыв
промежности, ригидная промежность, острая гипоксия плода и др.).
Указать проводимое обезболивание при выполнении перинеотомии.
С целью профилактики кровотечения в момент рождения
переднего плечика вводят 10 ЕД окситоцина в/м или 5 ЕД окситоцина,
разведённого в 20 мл 0,9% физиологического раствора в/в медленно.
Комментарии. Необходимо описать клиническое ведение
второго периода родов, осуществление контроля за состоянием
роженицы, плода, выделений.
В истории родов следует указать точную дату и время
рождения ребёнка.
После рождения проводится оценка состояния новорождённого
по шкале Апгар – через минуту и через 5 минут.
21
Комментарии. Необходимо в истории родов описать шкалу
Апгар в виде таблицы и дать оценку новорождённого. Сделать
заключение о его состоянии. Здоровые новорождённые имеют оценку 810 баллов, то есть находятся в удовлетворительном состоянии.
Указать в истории, проводился ли кожный контакт, если нет, то
почему.
Первичный туалет новорожденного
Первый туалет новорожденного проводится в два этапа, однако
следует помнить о современных подходах индивидуального ведения
родов и роли персонала в поддержке тесного кожного контакта матери и
ребенка.
I этап (проводится на родовом столе):
1) отсасывание слизи из верхних дыхательных путей у
новорожденного проводится по показаниям. Студент должен указать,
проводились ли эти мероприятия.
2) пережатие и пересечение пуповины (описать когда, на каком
расстоянии от пупочного кольца, как и с помощью каких инструментов
производится и в какой период времени от рождения).
3) профилактика конъюнктивита (описать подробно методику
проведения – каким препаратом, с помощью какого материала, в какой
последовательности).
После проведения I этапа обработки сразу на родовом столе на
ручку новорождённого (ой) привязывают стерильный "браслет" с
указанием ФИО роженицы, пола ребенка, часа и даты рождения, N
истории родов. Проводят «кожный» контакт, выкладывают
новорождённого на грудь матери. Обращают внимание матери на пол
ребенка, наличие или отсутствие пороков развития.
После «кожного» контакта с матерью новорождённого
переносят на обогреваемый столик, где проводится II этап туалета
новорожденного:
1) обработка пуповины (проводится в асептических условиях) –
описать детально на каком расстоянии от пупочного кольца
накладывается пластмассовая скобка, на каком расстоянии от скобки
отсекается остаток пуповины, какие инструменты и материалы
используются.
2) антропометрия новорождённого: измерение окружности
головки по прямому ее размеру, окружность грудной клетки, измерение
роста новорожденного, его массы.
22
Новорождённый
осматривается
в
родильном
зале
неонатологом. После этого новорожденного одевают и вновь
прикладывают к груди матери. Заполняют "Историю развития
новорождённого". При отсутствии противопоказаний его вместе с
матерью в последующем переводят в послеродовое отделение
совместного пребывания.
Описать цели «кожного контакта» и раннего прикладывания
новорождённого к груди матери.
Течение и ведение III периода родов – последового периода
Течение III периода
Последовый период начинается сразу после рождения плода и
заканчивается рождением последа. Его продолжительность при
физиологическом течении у большинства женщин 3-10 мин.
Максимальная продолжительность III периода – 20 минут.
В течение последового периода выделяют 3 фазы:
1 фаза (тоническое сокращение матки);
2 фаза (отделение последа);
3 фаза (выделение последа).
В последовом периоде роженица находится под постоянным
контролем врача и акушерки.
При ведении 1 фазы последового периода необходимо
1. оценивать состояние роженицы, жалобы и объём
выделений из половых путей, пульс, АД;
2. выполнить забор пуповинной крови для определения
группы крови и резус – фактора у новорождённого при 0 (I)
группе или резус-отрицательной принадлежности крови
матери;
3. учитывать кровопотерю (сбор крови в лоток).
В течение II фазы проводить контроль за величиной и формой
матки, за появлением признаков отделения последа.
Необходимо описать признаки отделения последа:
Альфельда (опускание пуповины с наложенным на неё
зажимом на 8-10 см от вульварного кольца);
Чукалова – Кюстнера (при надавливании ребром ладони на
матку над лоном пуповина не втягивается);
Шредера (дно матки поднимается выше пупка и отклоняется
вправо форма «песочных часов»);
23
Довженко (при глубоком вдохе роженицы пуповина не
втягивается).
Появление признаков отделения плаценты указывает на
окончание 2 фазы последового периода и начало 3 фазы (выделения
последа).
В истории родов следует указать, какие признаки отделения
последа наблюдались у данной роженицы.
Если отделившийся послед не рождается самостоятельно, то
применяют наружные приёмы выделения отделившегося последа
(Абуладзе, Креде – Лазаревича, Брандт – Эндрю, Гентера, Роговина).
Подробно описать в истории родов методику каждого метода.
Описать, как произошло рождение последа (плодовой
поверхностью плаценты или материнской) и на основании этого сделать
заключение о механизме отделения плаценты (по Шульцу или по
Дункану).
Методика осмотра последа описывается в истории родов
детально (размер последа, целостность, наличие петрификатов,
целостность оболочек, длина и состояние пуповины).
Результат осмотра последа, общую кровопотерю в родах
записывают в историю.
Указывают общую продолжительность родов и по периодам.
ВЕДЕНИЕ РАННЕГО ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА
Ранний послеродовый период продолжается 4 часа (по данным
зарубежных авторов – 24 часа). В течение 4 часов родильница
находится в родильном отделении. Описать по каким причинам
родильница в течение этого времени нуждается в постоянном контроле.
Знать особенности гемостаза плацентарной площадки, правила перевода
в отделение совместного пребывания.
В раннем послеродовом периоде проводится:
1) контроль состояния родильницы, оценка жалоб (окраска
кожи, головокружение, нарушение зрения) сразу после рождения
последа и далее каждые 20-30 минут; контроль АД, частоты пульса
после рождения последа и перед переводом в отделение совместного
пребывания.
2) контроль за высотой стояния дна матки, ее величиной,
плотностью после рождения последа и далее каждые 20-30 минут.
24
3) контроль за объемом и интенсивностью кровянистых
выделений из родовых путей каждые 20-30 минут.
Результаты этого наблюдения записываются в историю родов.
Осмотр родовых путей проводится обязательно, включая
осмотр наружных половых органов, преддверие влагалища и
промежность. С помощью влагалищных зеркал выполняют осмотр
шейки матки и стенок влагалища. Разрывы зашивают под местной
анестезией. После проведения перинеотомии выполняют перинеорафию
(послойное восстановление целостности промежности). Учёт
кровопотери фиксируют после осмотра родовых путей.
ПЕРЕВОДНОЙ ЭПИКРИЗ
Перед переводом родильницы в послеродовое отделение
оформить переводной эпикриз, в котором описать продолжительность и
особенности течения родов (в т.ч. осложнения со стороны матери и
плода), состояние новорождённого при рождении (например: живой,
доношенный (или переношенный), 3450 г. – 54 см, без врождённых
пороков развития, с оценкой по шкале Апгар 8/9 балов). Оценивается
состояние родильницы на время перевода ее из родильного отделения:
жалобы, окраска кожи, измерение АД, температуры, пульса, состояния
матки, характера и объёма выделений из половых путей. Указать общую
кровопотерю (в родах и в раннем послеродовом периоде). Назначения
для ведения родильницы в послеродовом отделении (режим, диета,
массаж матки, контроль АД, температуры, пульса, обработка швов
промежности по показаниям, и др.)
ВЕДЕНИЕ РОДИЛЬНИЦЫ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Курируемая
родильница
осматривается
студентом
в
послеродовом отделении не менее двух раз в течение первых двух
суток. В послеродовом периоде необходимо проводить наблюдение за
общим состоянием родильницы, инволюцией матки, становлением
лактации, характером лохий.
Ведение послеродового периода описывается по следующей
схеме:
1) дата осмотра, сутки послеродового периода родильницы;
25
2) оценка общего состояния родильницы (жалобы, окраска
кожных покровов, температура тела, пульс, АД);
3) состояние молочных желез (становление лактации, наличие
или отсутствие признаков лактостаза), сосков (их форма, наличие или
отсутствие трещин);
4) пальпация живота, пальпация матки – ее плотность, наличие
или отсутствие болезненности при пальпации, высота дна матки по
отношению к пупку или верхнему краю лонного сочленения;
5) характер лохий (их цвет, количество, запах);
6) состояние вульвы и промежности (отек, воспалительные
изменения, состояние швов, если они были наложены);
7) мочеиспускание, стул.
После написания дневника необходимо сделать назначения на
день осмотра родильницы.
ОФОРМЛЕНИЕ СПИСКА ЛИТЕРАТУРЫ
Список литературы оформляется по правилам библиографии (ГОСТ 7.1
– 2003)
Книга одного, двух, трех авторов
Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю. Эклампсия. Руководство для
врачей / В.Н. Серов, С.А. Маркин, А.Ю. Лубнин. - М.: Медицинское
информационное агентство, 2002. – 464 с.
Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности:
руководство для практикующих врачей /В.М. Сидельникова, Г.Т.
Сухих. – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2010. –
536 с.
Книга под названием (четыре и более авторов)
Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. – 4-е изд.,
перераб. и доп. /Под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих. – М.: ГЭОТАРМедиа, 2014. С. 758-784.
Ранние сроки беременности. – 2-е изд., испр. и доп. /Под ред. В.Е.
Радзинского, А.А. Оразмурадова. – М.: Status Praesens, 2009. – 480 с.
26
Учебные пособия
Гуменюк Е.Г., Кормакова Т.Л. Современные аспекты невынашивания
беременности: Учеб. пособие /Е.Г. Гуменюк, Т.Л. Кормакова. –
Петрозаводск: Изд-во ПетрГУ, 2011. – 90 с.
Журнальные статьи
Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беременных
и родильниц / Е.Н. Коноводова, В.А. Бурлев //Акушерство и гинекология.
– 2012. - № 1. – С. 137-142.
Савельева Г.М., Караганова Е.Я., Шалина Р.И., Лебедев Е.В. Принципы
ведения осложненных родов / Г.М. Савельева и др. //Вопросы гинекологии,
акушерства и перинатологии. – 2012. – Т. 11, № 1. – С. 68-74.
Материалы научных конференций
Карпеченко А. В., Гуменюк Е. Г., Кормакова Т. Л. и др. Факторы риска,
акушерские и перинатальные исходы у женщин с преждевременной
отслойкой нормально расположенной плаценты /А.В. Карпеченко и др.
//Мат. XIV Всероссийского научного форума “Мать и дитя”. - М., 2013.
- C. 86-87.
Электронные ресурсы
Гуменюк Е.Г., Ившин А.А., Карпеченко А.В. Преподавание акушерства
и гинекологии в ВУЗЕ: некоторые размышления сотрудников кафедры
после научно-образовательной конференции в Новосибирске (3 апреля
2012 года) //“Университеты в образовательном пространстве региона:
опыт, традиции и инновации”: Мат. науч. - метод. конф. (22-23 ноября
2012). Ч. I (А-К) / ПетрГУ. – Петрозаводск, 2012. – С. 10-15. –
URL:http://petrsu.ru/files/2012/11/f7109 9.pdf:
27
ПРИЛОЖЕНИЕ 1
28