На правах рукописи РОЖКОВА Татьяна Игоревна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
advertisement
На правах рукописи РОЖКОВА Татьяна Игоревна КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ИНСУЛЬТОМ В ОТДЕЛЬНЫХ РЕГИОНАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ПО ДАННЫМ ГОСПИТАЛЬНОГО РЕГИСТРА) 14.01.11 – Нервные болезни АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2010 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Скворцова Вероника Игоревна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Максимова Марина Юрьевна доктор медицинских наук, профессор Гехт Алла Борисовна Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский институт им. М.Ф. Владимирского клинический Защита состоится «24» января 2011 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан «19» декабря 2010 года Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор Л.В. Губский ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Острые нарушения мозгового кровообращения остаются в настоящее время проблемой огромной медицинской и социальной значимости вследствие значительной частоты их развития, высокого процента инвалидизации и смертности (В.И. Скворцова с соавт., 2006). Проведенные в развитых странах исследования выявляют четкую связь между качеством организации и оказания медицинской помощи больным с инсультом и показателями смертности и инвалидизации (А. Radd, М. Kaste, 2007). Национальный регистр инсульта 2001 – 2005 гг. показал, что смертность от инсульта в среднем по России достоверно коррелирует с заболеваемостью. Однако если уровень заболеваемости между регионами страны различается максимум в 5,3 раза, то смертность варьирует в 20,5 раза. Это свидетельствует о разном уровне эффективности медицинской помощи в разных регионах страны, что подтверждается и различиями показателей госпитальной летальности более чем в 6 раз (В.И. Скворцова, Л.В. Стаховская, 2006). Таким образом, очевидное влияние на показатели смертности от инсульта имеют корригируемые социальные факторы, в том числе качество оказания медицинской помощи при уже свершившихся ОНМК. Традиционно качество медицинской помощи оценивается по трем направлениям: структуре, процессу и исходам (A. Donabedian, 1966). Структура характеризует средства оказания помощи, в том числе материальные ресурсы, персонал, а также организационные характеристики. Под процессом подразумеваются характер предоставляемой помощи, ее своевременность, обоснованность, адекватность объема, проявление компетенции в проведении методик лечения, согласованность действий и преемственность. Исход описывает результат оказанной помощи в отношении состояния здоровья пациента, включая удовлетворенность больного лечением, биологические изменения заболевания, осложнения лечения, заболеваемость и смертность. Госпитальный этап оказания медицинской помощи больным с инсультом является определяющим в исходе заболевания. Несмотря на достигнутые за последние десятилетия успехи в разработке новых методов диагностики и лечения ОНМК, качество оказания стационарной помощи во многих лечебно-профилактических учреждениях России остается на низком уровне, что связано с различиями в подходах к ведению больных, 1 отсутствием единых стандартов лечения цереброваскулярной патологии и инсульта. При этом показатели ежегодной отчетности работы неврологических клиник малым образом отражают эффективность медицинской помощи и состояние здоровья пациента. В настоящее время в РФ принята целевая Программа Минздравсоцразвития «Снижение смертности и инвалидности от сосудистых заболеваний мозга в Российской Федерации», включенная в приоритетный Национальный проект «Здоровье». Реализация мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи при инсульте, требует постоянного контроля качества лечения больных и совместного обсуждения выявленных проблем. Закономерным явилось создание в 2005–2006 гг. в НИИ инсульта РГМУ компьютерной программы «Госпитальный регистр инсульта», являющейся модифицированным и адаптированным к условиям нашей страны вариантом программы STEPS. Основной задачей программы явилась оценка качества медицинской помощи больным с инсультом, с дальнейшим планированием и организацией лечебно-профилактических мероприятий, совершенствованием системы оказания медицинской помощи больным с ОНМК (В.И. Скворцова с соавт., 2006). В связи с вышесказанным особую актуальность приобретает внедрение в практическое здравоохранение новых методов оценки качества медицинской помощи больным с инсультом. Цель исследования Определить возможности применения метода «Госпитальный регистр инсульта» для оценки качества оказания медицинской помощи больным с инсультом на примере двух региональных лечебно-профилактических учреждений. Задачи исследования 1. Осуществить сбор данных по программе «Госпитальный регистр инсульта» и провести статистический анализ материала, поступающего в Центр статистической обработки НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ о пациентах, госпитализированных по поводу инсульта в лечебнопрофилактические учреждения двух городов РФ в течение одного календарного года. 2. Провести сравнительный анализ показателей качества оказываемой медицинской помощи больным с инсультом в каждом из исследуемых лечебно-профилактических учреждений. 2 3. Изучить зависимость исходов инсульта и частоты госпитальных осложнений от соблюдения временны́х и других процессуальных критериев качества медицинской помощи. Научная новизна Впервые для сравнительной оценки качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в стационарах Российской Федерации применен новый механизм анализа с использованием «Госпитального регистра инсульта» на основании единой методики сбора данных. Впервые изучено влияние качества медицинской помощи, оцененного на основе соответствия стандартам и основным процессуальным индикаторам, на исходы инсульта. Практическая значимость Отработан алгоритм оценки качества медицинской помощи пациентам с инсультом по данным «Госпитального регистра инсульта», на основании чего в настоящее время осуществляется внедрение данного метода в 23 регионах Российской Федерации. Показано влияние качества оказания медицинской помощи больным с инсультом в отдельных регионах РФ на исходы инсульта и частоту госпитальных осложнений. Полученные данные могут быть использованы при планировании мероприятий для совершенствования медицинской помощи больным с инсультом в исследуемых стационарах, позволяют дать конкретные рекомендации с учетом выявленных отклонений в лечении. Результаты исследования подтвердили адекватность изученных индикаторов качества и целесообразность дальнейшего внедрения метода «Госпитальный регистр инсульта» в регионы РФ для оценки и контроля качества медицинской помощи, включая и анализ эффективности новых технологий. Положения, выносимые на защиту 1. Разработанный «Госпитальный регистр инсульта» позволяет оценивать качество оказываемой медицинской помощи на основе оценки организации лечебно-диагностического процесса (полнота и своевременность проводимых мероприятий), соответствия стандартам оказания медицинской помощи, анализа исходов заболевания и частоты госпитальных осложнений. 2. При равных условиях оснащения стационаров различия в организации лечебно-диагностического процесса определяют разный 3 уровень качества оказания медицинской помощи, что находит отражение в различиях исходов инсульта. 3. Применение «Госпитального регистра инсульта» позволяет выделять долю больных с высоким риском осложнений, определять прогноз инсульта в плане восстановления нарушенных неврологических функций. 4. «Госпитальный регистр инсульта» подтверждает эффективность применения FAST-теста в рамках образовательной программы для населения, направленной на раннее распознавание признаков инсульта и ускорение госпитализации. 5. Приведенные в «Госпитальном регистре инсульта» индикаторы позволяют адекватно оценивать эффективность оказания медицинской помощи больным с инсультом, выявлять имеющиеся дефекты работы профильных отделений и стационаров в целом, давать конкретные рекомендации по их устранению. Внедрение результатов исследования Результаты настоящего исследования используются в работе ГБ им. Ф.С. Анкудинова г. Южно-Сахалинска и ГКБ № 20 Департамента здравоохранения г. Москвы, в учебном процессе на кафедре фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии МБФ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. Перманентный анализ поступающей информации позволил провести коррекцию пунктов анкеты регистра с преобразованием его в «Федеральный регистр стационарного больного с ОНМК», который внедрен в настоящее время в 23 регионах Российской Федерации. Апробация работы Апробация диссертации состоялась на совместной научнопрактической конференции коллектива сотрудников кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии и НИИ инсульта ГОУ ВПО РГМУ. Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 2 – в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации научных исследований. Объем и структура диссертационной работы Работа изложена на 193 страницах машинописного текста, включает введение, 3 основные главы, заключение, выводы, практические рекомендации, приложения и библиографический указатель. Диссертация иллюстрирована 26 рисунками и 15 таблицами. 4 СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования Объектом исследования явились больные с инсультом, госпитализированные в течение одного календарного года (с 1 января по 31 декабря) в неврологические отделения исследуемых «Центров» двух городов РФ, сопоставимых по численности населения, климатическим и географическим условиям. Основными факторами, определившими выбор «Центров» для исследования, явились объем и достоверность предоставленной информации о больных. В исследование было включено 1199 пациентов (из города А – 436, из города Б – 763 больных). Всем больным, включенным в исследование, проводились: 1. Сбор анамнеза жизни с акцентом на сосудистые факторы риска, особенности предшествующих и настоящего заболеваний. 2. Исследование соматического и неврологического статуса по общепринятым методикам как при поступлении, так и в динамике. 3. Оценка по модифицированной шкале Rankin по данным анамнеза, при выписке из стационара, и у части пациентов – на 28-й день заболевания. С целью подтверждения диагноза инсульта, а также установления его характера части больных проводилась нейровизуализация (компьютерная и/или магнитно-резонансная томография). В случае подозрения на субарахноидальное кровоизлияние, иногда – геморрагический характер инсульта (при отсутствии возможности неотложной нейровизуализации) пациентам проводилась люмбальная пункция. Для установления патогенеза инсульта использовались ультразвуковая допплерография каротидных артерий, электрокардиография, эхокардиография. На каждого пациента, находившегося на стационарном лечении в исследуемом «Центре» с диагнозом «инсульт» и поступившего в исследуемый временной интервал (1 календарный год), заполнялась анкета по стандартной компьютерной программе «Госпитальный регистр» версии 1.019 в соответствии со специально разработанными методическими рекомендациями (В.И. Скворцова с соавт., 2006). Анкета «Госпитального регистра инсульта» содержала 79 пунктов, которые включали общую характеристику, демографические данные больного, информацию о характере, патогенезе и основных факторах риска инсульта, госпитализации, транспортировке, проведении диагностических 5 исследований; терапию, проводимую как бригадой СМП, так и во время пребывания в стационаре, а также назначенную при выписке; оценку состояния больного при выписке и на 28-й день, оценку по шкале Rankin до инсульта, при выписке и на 28-й день, информацию о наличии осложнений, в случае смерти – дату смерти больного. Сбор материала проводился по единой схеме. После внесения пациентов в базы данных осуществлялось формирование отчетов, файлов для отправки и передача данных по электронной почте. Статистический анализ полученных данных проведен с использованием программных средств Microsoft Excel, Microsoft Access, пакетов статистических программ Biostat, SPSS Statistics 8.0. После подтверждения нормальности распределения данных анализ количественных показателей проводился с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели оценивались с помощью критерия 2 . Критический уровень значимости при проверке гипотез p=0,05. Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе исследования осуществлены сбор и накопление данных «Госпитального регистра инсульта» из исследуемых «Центров». Оценивалась полнота собранных данных, выявленные дефекты по возможности корригировались при совместном сотрудничестве с представителями регионов. Для объективной оценки качества медицинской помощи проведено сравнение общей структуры, оснащения исследуемых стационаров (вне рамок анкеты «Госпитального регистра») и контингента больных. Проведена сравнительная клинико-эпидемиологическая оценка исследуемых групп пациентов с анализом маркеров и модифицированных факторов риска инсульта, анализ распределения пациентов в зависимости от типа ОНМК, подтипов ишемического инсульта, тяжести заболевания и выявляемых при поступлении неврологических симптомов, отдельных показателей гемодинамики и данных дополнительных исследований, госпитальной летальности при различных типах и подтипах инсульта. На втором этапе исследования проведен анализ эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Среди временны́х показателей исследовались сроки госпитализации, включающие сроки обращения пациентов (их родственников) за медицинской помощью, приезда СМП, время, которое затрачивает СМП на оказание первой медицинской помощи и транспортировку больных. Проводился анализ сроков обращения населения в службу СМП при различной степени тяжести состояния и 6 образования пациентов. При анализе других процессуальных индикаторов оценивались объем и качество проводимой на догоспитальном этапе терапии, соответствие ее современным стандартам. На третьем этапе исследования анализировались основные показатели медицинской помощи на госпитальном этапе. При анализе показателей структуры исследовались отделения, где лечились пациенты, возможность получения помощи в специализированном отделении. При оценке индикаторов процесса анализировались доля больных с инсультом, проходящих лечение в специализированном отделении; доля больных, нейровизуализирующее обследование которых проводится в течение 24 часов после госпитализации; другие диагностические мероприятия и процедуры, связанные с инсультом; доля пациентов, которым верифицирован тип инсульта с использованием дополнительных исследований, определен патогенетический вариант ишемического инсульта, адекватная вторичная профилактика проводится во время лечения в стационаре и назначается при выписке. На четвертом этапе проведен сравнительный анализ исходов инсульта и их зависимости от оказываемой помощи. Анализировались госпитальная летальность, степень инвалидизации выживших пациентов, доля госпитальных осложнений и связанных с ними диагностических, профилактических и лечебных мероприятий. По результатам исследования были сформулированы рекомендации по совершенствованию контроля качества и оказания медицинской помощи больным с инсультом в исследуемых стационарах. Результаты и их обсуждение Анализ условий оказания медицинской помощи и контингента больных. Для объективности анализа проведено сравнение общей структуры и оснащения исследуемых стационаров (вне рамок анкеты «Госпитального регистра»), которое показало сопоставимость исследуемых «Центров». На момент проведения исследования в стационарах отсутствовали специализированные блоки интенсивной терапии, отделения нейрореанимации и нейрохирургии. Пациентам, нуждающимся в интенсивной терапии и респираторной поддержке, помощь оказывалась в отделениях общей реанимации. Почти всех пациентов с геморрагическим инсультом лечили консервативно (исключения – переводы в другие стационары в единичных случаях). Из диагностических методов, помимо 7 рутинных, применялись ультразвуковая допплерография, нейровизуализирующие методы (компьютерная и/или магнитно-резонансная томография). Мероприятия по восстановлению нарушенных неврологических функций осуществлялись силами инструкторов ЛФК в обоих городах, в городе Б – также врача-реабилитолога, присутствовала логопедическая служба. Тромболитическая терапия не применялась. Рисунок 1. Структура модифицируемых факторов риска инсульта в исследуемых городах Примечания: АГ – артериальная гипертония, МА – мерцательная аритмия, СД – сахарный диабет, ГХ – гиперхолестеринемия. Проведенный сравнительный анализ контингента больных по возрастным группам, полу и распространению модифицированных факторов риска выявил отсутствие достоверных различий между «Центрами». Средний возраст заболевших женщин достоверно превышал таковой у мужчин в обоих городах (мужчины и женщины: в городе А – 61,94 и 68,62 лет, в городе Б – 63,72 и 68,57 лет соответственно, р<0,0001 при сравнении показателей между представителями разного пола в каждом городе), что связано с большей продолжительностью жизни женского населения в России. При исследовании модифицированных факторов риска (рис. 1) уровень показателей был сопоставим со среднестатистическими данными по России (В.И. Скворцова с соавт., 2006). При сравнении уровня функциональной активности пациентов в городе А было выявлено преобладание пациентов, нуждающихся в посторонней помощи до госпитализации (11,6% и 2,2% соответственно, р<0,02), в том числе находящихся в доме престарелых. Данный факт прогнозировал больший процент нуждающихся в постороннем уходе больных и в исходе заболевания. 8 Клинико-эпидемиологическая характеристика больных. Согласно представленным данным (табл. 1), в сравнении между «Центрами» было выявлено достоверное преобладание частоты геморрагического инсульта в городе А, где соотношение ишемического и геморрагического инсульта составило 3:1, тогда как в городе Б – 6:1. В то же время доля проведенных пациентам нейровизуализирующих исследований была недостаточной и составила 53,3% и 45,1% соответственно (р=0,118). Данный факт мог вызвать затруднения в диагностике внутримозговых кровоизлияний и увеличение доли неопределенных инсультов (4,5% в городе Б), а также неверифицированных геморрагических инсультов, протекающих под «маской» ишемии. Таблица 1. Распределение госпитализированных пациентов в зависимости от типа инсульта Диагноз Город А Город Б р Ишемический Внутримозговое инсульт кровоизлияние 75,5% 81,9% 0,39 22,0% 12,1% <0,001 Субарахноидальное Неопределенный кровоизлияние тип 2,5% 1,6% 0,362 0% 4,5% Примечание: р – вероятность справедливости нулевой гипотезы. Вместе с тем в городе А, находящемся на юго-востоке России, отмечено этническое своеобразие населения: представители азиатской расы среди заболевших были представлены там в 11,9%, тогда как в городе Б – только в 2,0% случаев, р<0,0001. Сравнительный анализ показал бо́льшую распространенность геморрагических инсультов среди азиатов по сравнению с таковой среди лиц европеоидной расы (44,2% и 21,9%, р=0,016), что не исключает и истинного преобладания кровоизлияний в городе А. Таким образом, без тотального проведения нейровизуализации получить истинную картину распределения пациентов по типам инсульта не представляется возможным. Анализ качества сбора анамнеза свидетельствует о нередком пренебрежении данными о наиболее частых и модифицированных факторах риска инсульта, что предполагает отсутствие возможности воздействия на них. Сравнительный анализ показал худшую ситуацию в городе Б: именно там в 40,0% случаев не уточнены данные о перенесенном ранее ОНМК (А – 3,7%, р<0,0001), в 68,9% – отсутствуют данные о таком модифицированном факторе риска, как курение (А – 11,0%, р<0,0001), в 24,4% случаев – о гиперхолестеринемии (А – 6,4%, р<0,0001). Выявление большого количества повторных инсультов (А – 27,3%, Б – 23,6%, р=0,301) подтверждает необходимость проведения адекватных 9 профилактических мероприятий, которая была доказана в результате многочисленных исследований (PROGRESS, Antiplatelet Trialists Collaboration, European Atrial Fibrillation Trial, PERFORM и др.). Данные «Госпитального регистра инсульта» позволили косвенно определить тяжесть состояния поступивших больных (наличие либо отсутствие симптома «нарушение сознания» при поступлении). В соответствии с этим в городе А была выявлена бо́льшая доля «тяжелых» пациентов по сравнению с городом Б (39,4% и 25,6% соответственно, р<0,0001). Так как, по данным Регистра инсульта НАБИ 2001-2003 гг. (В.И. Скворцова с соавт., 2006), в городе Б процент госпитализаций при инсульте был не только не ниже, но даже выше, чем в городе А (93,9% и 81,6 – 86,7% соответственно), с большей вероятностью можно говорить о разном распределении в городах больных по типам инсульта как причине выявленных различий в тяжести их состояния. Для объективизации выраженности неврологического дефицита целесообразно введение в «Госпитальный регистр» (ГР) шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), признанной в международном неврологическом сообществе для оценки тяжести инсульта. Данные о частоте такой выявляемой при поступлении неврологической симптоматики, как бульбарный синдром и нарушения сознания, изолированное либо совместное наличие которых обусловливает высокий риск развития пневмонии, позволили выделить общую долю больных, требующих повышенных мер профилактики этого осложнения (А – 45,6%, Б – 41,3%, р=0,385). Таблица 2. Средние уровни отдельных показателей при поступлении в стационар Показатель Город А Город Б р АД систолическое (мм рт.ст.) 164,40+36,34 154,18+29,25 <0,0001 АД диастолическое (мм рт.ст.) 95,93+18,42 89,32+14,78 <0,0001 АД среднее (мм рт.ст.) 118,78+23,35 110,97+18,55 <0,0001 ЧСС (ударов в минуту) 80,04+16,70 78,97+12,97 0,247 Температура тела (°С) 36,50+0,59 36,15+0,54 <0,0001 Гликемия (ммоль/л) 7,15+2,93 6,276+2,96 <0,0001 Примечание: р – вероятность справедливости нулевой гипотезы. При анализе основных витальных показателей при поступлении, указанных в ГР инсульта, выявлено, что средние уровни АД и гликемии превышали пределы нормы у пациентов обоих городов, особенно в городе А (табл. 2). Гипергликемия (>5,5 ммоль/л) выявлена при поступлении в городе А у 70,6%, в городе Б – у 50,5% больных, p>0,0001. Среди этой категории 10 доля пациентов с сахарным диабетом составила лишь 22,5% и 24,2% соответственно, р=0,75. С учетом данных литературы о зависимости уровня глюкозы крови в острейшем периоде инсульта и степени восстановления нарушенных неврологических функций (E. Lindstrom, 1991; G. Sulter, 2003) можно было предполагать бо́льший процент пациентов с плохим реабилитационным прогнозом в городе А. Рисунок 2. Госпитальная летальность при различных типах инсульта Примечание: ВМК – внутримозговое кровоизлияние, САК – субарахноидальное кровоизлияние, ИИ – ишемический инсульт. Показатели госпитальной летальности находились в пределах среднестатистических данных по России (А – 30,3%, Б – 24,2%, р=0,124), в том числе и при различных типах инсульта (рис. 2). Анализ эффективности оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе. Данные ГР позволили исследовать сроки госпитализации, а также выделить сроки обращения за помощью, приезда СМП и транспортировки пациентов. Рисунок 3. Распределение госпитализированных пациентов в зависимости от сроков госпитализации 11 Был выявлен высокий процент поступлений пациентов в период «терапевтического окна» в обоих городах (А – 51,4%, Б – 62,6%, р=0,045). В то же время немалый процент больных, госпитализированных в более поздние сроки (А – 45,1%, Б – 37,4%, р=0,085), и пациентов без указания времени от момента возникновения инсульта (А – 3,5%) ограничивает использование в лечении эффективных лекарственных препаратов с регламентированным временем применения (рис. 3). Все это потребовало анализа причин задержек в доставке больных в стационар. Для ответа на этот вопрос был проведен анализ каналов госпитализации (рис. 4). Рисунок 4. Каналы госпитализации Примечание: СМП – скорая медицинская помощь, БП – больничная перевозка, ВБИ – внутрибольничный инсульт. Показано, что в обоих городах основным каналом явилась скорая медицинская помощь (СМП) (А – 67,7%, Б – 78,6%, р=0,12), которая и обеспечила наибольшее число ранних госпитализаций (табл. 3). Однако, настораживающим явился тот факт, что немалая часть заболевших (А – 29,6%, Б – 3,0%, р<0,0001) поступила в стационар по направлению из поликлиники и самотеком. Выявленный в городе А больший процент пациентов с нарушениями сознания при поступлении (А – 39,4%, Б – 25,9%, р<0,0001) позволял ожидать там более раннюю обращаемость. Однако ситуация оказалась прямо противоположной – именно там выявлен меньший процент больных, госпитализированных в период «терапевтического окна», больший процент поступлений минуя СМП. Таким образом, можно сделать вывод о низком уровне осведомленности населения о симптомах инсульта и важности ранней госпитализации как о причине позднего обращения за помощью. Необходимо проведение разъяснительной работы среди населения по основным проявлениям инсульта и важности срочного обращения в службу экстренной медицинской помощи. 12 Таблица 3. Каналы и сроки госпитализации Каналы _____________ Сроки До 3 часов 3 – 6 часов 6 – 12 часов 12 – 24 часа Более 24 часов Неизвестно Всего (n) СМП Больничная перевозка Самотек Неизвестно Город А Город Б Город А Город Б Город А Город Б Город А Город Б 295 (67,7%) 600 (78,6%) 98 (22,5%) 20 (2,6%) 31 (7,1%) 3 (0,4%) 2 (0,4%) 131 (17,2%) (N=426) (N=754) (N=426) (N=754) (N=426) (N=754) (N=426) (N=754) 153 (51,9%) 313 (52,2%) 9 (9,2%) 1 (5,0%) 6 (19,6%) 0 (0%) 1 (50%) 17 (12,9%) (n=295) (n=600) (n=98) (n=20) (n=31) (n=3) (n=2) (n=131) 40 (13,6%) 115 (19,2%) 6 (6,1%) 5 (25,0%) 5 (16,1%) 2 (66,7%) 0 (0%) 19 (14,5%) (n=295) (n=600) (n=98) (n=20) (n=31) (n=3) (n=2) (n=131) 29 (9,8%) 48 (8,0%) 11 (11,2%) 2 (10,0%) 1 (3,2%) 0 (0%) 1 (50%) 12 (9,2%) (n=295) (n=600) (n=98) (n=20) (n=31) (n=3) (n=2) (n=131) 29 (9,8%) 49 (8,2%) 15 (15,3%) 2 (10,0%) 6 (19,4%) 1 (33,3%) 0 (0%) 14 (10,7%) (n=295) (n=600) (n=98) (n=20) (n=31) (n=3) (n=2) (n=131) 31 (10,5%) 75 (12,5%) 55 (56,1%) 10 (50,0%) 13 (41,9%) 0 (0%) 0 (0%) 69 (52,7%) (n=295) (n=600) (n=98) (n=20) (n=31) (n=3) (n=2) (n=131) 13 (4,4%) 0 (0%) 2 (2,0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) (n=295) (n=600) (n=98) (n=20) (n=31) (n=3) (n=2) (n=131) 295 (100%) 600 (100%) 98 (100%) 20 (100%) 31 (100%) 3 (100%) 2 (100%) 131 (100%) Примечание: N – число внебольничных инсультов в городе, n – общее число госпитализированных по указанному каналу. Таблица 4. Сроки госпитализации и уровни образования пациентов Уровень образования Сроки от дебюта заболевания до госпитализации До 6 часов Более 6 часов Неизвестно Ниже среднего 54,1% 36,1% 8,8% Среднее 48,8% 46,8% 4,4% Среднее специальное/высшее 47,8% 47,8% 4,4% Среди пациентов, поступивших в ранние сроки, преобладания пациентов с определенным уровнем образования выявлено не было (табл. 4). В то же время легкая «узнаваемость» инсульта на ранних сроках заболевания подтверждается наибольшим распространением двигательных (А – 82,1%, Б – 73,9%, р=0,264) и речевых (А – 60,1%, Б – 32,5%, р<0,0001) нарушений среди очаговой неврологической симптоматики, выявляемой при поступлении в стационар. А это позволяет с успехом использовать в обоих городах FAST-тест («Лицо-рука-речь») в рамках образовательной программы среди населения, что может улучшить диагностику инсульта на догоспитальном этапе и ускорить госпитализацию. Анализ сроков обращения в службу СМП подтвердил их основное влияние на задержки госпитализации (рис. 5, табл. 3). Рисунок 5. Распределение госпитализированных по СМП пациентов в зависимости от сроков вызова СМП ГР инсульта позволил оценить работу СМП с позиций соблюдения временны́х критериев оказания медицинской помощи. В соответствии с рекомендациями ВОЗ и НАБИ время на транспортировку пациента с ОНМК не должно превышать 30 – 40 мин. Отмечено, что количество пациентов, доставленных в рекомендованные сроки, является недостаточным (А – 14 29,5%, Б – 42,3%, р=0,014). Среди организационных мер по сокращению периода приезда СМП целесообразной видится оптимизация алгоритма опроса для диагностики признаков инсульта во время телефонного контакта (формализованное телефонное интервью, основанное на тесте «Лицо-рукаречь»). Это позволит обеспечить приоритетный выезд бригады при подозрении на ОНМК даже в случае нехватки машин на подстанции СМП. Время, проведенное на месте вызова, можно существенно сократить путем применения FAST-теста, а также аналогичных диагностических шкал (ЛосАнджелес, Цинциннати). Выездной персонал СМП также должен быть готов экстренно оказать помощь пациентам, которые нуждаются в ней вследствие ранних осложнений инсульта. К сожалению, такой трудно поддающийся коррекции фактор задержки госпитализации, как загруженность автомагистралей, можно решить только с помощью вертолетного транспорта, который в настоящее время доступен лишь для единичных стационаров РФ. При анализе процессуальных индикаторов выявлены различия в подходах к лечению больных с инсультом на догоспитальном этапе. Объем лекарственной терапии в городе А существенно превышал таковой в городе Б (помощь на догоспитальном этапе получили 46,1% и 8,7% поступивших больных соответственно, р<0,0001). Однако основной вклад в эту терапию внесли гипотензивные препараты – 66,0% (Б – 13,5%, р<0,0001), особо следует отметить в 22,8% случаев назначение фуросемида, который не только не рекомендован к применению в острейшем периоде инсульта, но и противопоказан большинству пациентов. Тогда как в городе Б наибольшую долю в лечении имели нейропротективные средства (А – 27,5%, Б – 65,4%, р=0,003). Выявление в городах 29,5 – 39,4% контингента «тяжелых» пациентов говорило о высокой вероятности наличия у них, помимо нарушений сознания, дыхательных и других расстройств витальных функций. Ни в одном из городов не отмечено проведение на догоспитальном этапе таких указанных в стандарте медицинской помощи лечебных мероприятий, как установка воздуховода, отсасывание слизи из носа, интубация трахеи, ИВЛ, ингаляторное введение лекарственных средств и кислорода. Кроме того, медикаментозная стабилизация состояния больных с применением противосудорожных, противорвотных средств, инотропной и инфузионной 15 терапии также имела недостаточный объем (А – 5,8%, Б – 9,6% от проведенной терапии, р=0,605). При анализе назначений других препаратов следует отметить немалый процент лечения эуфиллином (А – 19,9%, Б – 3,8%, р=0,03), который оказывает сосудорасширящий эффект и может вызывать синдром «обкрадывания». Выявлены случаи назначения пирацетама (Б – 3,8%), относящегося к ноотропным средствам, не рекомендованным к назначению в острейшем периоде инсульта. В целом, отмечена полипрагмазия на догоспитальном этапе вместо проведения базисной терапии инсульта во время экстренной транспортировки в стационар. С учетом выявленных дефектов показано постоянное обучение выездного медицинского персонала СМП основным подходам к оказанию медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в соответствии с требованиями современного стандарта. Оценка эффективности медицинской помощи на госпитальном этапе. Учитывая доказанную пользу лечения больных с инсультом в специализированном отделении, как индикатор структуры и процесса медицинской помощи анализировались условия, где пациенты получали лечение. Почти все лечились в неврологических отделениях (А – 95,8%, Б – 98,5%, р=0,926). Так как специализированных блоков интенсивной терапии инсульта в стационарах на момент исследования не было, только пациенты, которым было показано и возможно проведение интенсивной, оксигенотерапии и респираторной поддержки, получали лечение в условиях отделений общей реанимации (А – 19%, Б – 38%, р<0,001). Недостаточный объем проведения нейровизуализирующих исследований пациентам (А – 53,3%, Б – 45,1%, р=0,118) был связан с особенностями структуры оказания медицинской помощи в стационарах, в частности недостаточным обеспечением аппаратурой и кадрами. Возможность проведения в «Центрах» какой-либо дифференцированной терапии инсульта в первые часы заболевания была ограничена единичными случаями проведения нейровизуализации в эти сроки (А – 1,6%, Б – 4,3%, р=0,022). Анализ других диагностических мероприятий и процедур, связанных с инсультом, позволил оценить полноту оказания медицинской помощи больным. В сравнении между «Центрами» больший объем оказываемой 16 пациентам медицинской помощи выявлен подтверждено статистически (табл. 5). в городе А, что было Таблица 5. Объем оказания медицинской помощи в исследуемых стационарах Диагностические, лечебные и Город А Город Б р профилактические мероприятия Верификация диагноза с помощью 79,6% 58,3% <0,0001 дополнительных методов обследования Определение патогенетического варианта 95,7% 55,8% <0,0001 ишемического инсульта Консультация терапевта 95,9% 77,9% <0,02 ЭКГ 95,2% 99,3% 0,648 Консультация логопеда (% от числа больных с 21,3% 0% <0,0001 нарушениями речи и/или бульбарным синдромом) Оценка глотания 76,8% 0,1% <0,0001 Консультация психотерапевта 11,0% 0,1% <0,0001 УЗИ каротидных артерий (% от числа больных 45,6% 39,7% 0,223 с ишемическим инсультом) Люмбальная пункция 11,0% 5,6% 0,003 Бинтование нижних конечностей 0% 0% Аутопсия (% от числа умерших) 51,5% 51,9% 0,952 Примечание: р – вероятность справедливости нулевой гипотезы. Важной составляющей медицинской помощи при инсульте является назначение адекватной вторичной профилактики заболевания. ГР инсульта позволил выделить лекарственные средства, применяемые во время пребывания в стационаре и назначенные при выписке. На основе анализа препаратов, назначенных в стационаре, возможно было выделить долю больных с ишемическим инсультом, получавших антиагреганты (А – 83,3%, Б – 29,9%, р<0,0001), пациентов с установленным кардиоэмболическим инсультом, получавших оральные антикоагулянты (А – 10,0%, Б – 6,6%, р<0,43). Среди других средств был отмечен немалый процент назначений гепарина при ишемическом инсульте (А – 85,7%, Б – 59,8%, р<0,0001), который, с позиций доказательной медицины, рассматривается преимущественно как средство профилактики венозных тромбозов и, при отсутствии 100%-ной нейровизуализации, может привести к развитию осложнений. В то же время была выделена доля пациентов с ишемическим инсультом, которым не назначалась ни антикоагулянтная, ни антиагрегантная терапия (А – 5,5%, Б – 21,6%, р<0,0001). В сравнении между 17 «Центрами» бо́льшая доля больных без адекватной вторичной профилактики в стационаре была отмечена в городе Б. Таблица 6. Группы препаратов, назначаемых пациентам с установленными факторами риска при выписке Группы препаратов Город А Город Б р Гипотензивные препараты при 284 40 артериальной гипертензии (95,3%, n=298) (74,5%, n=538) 0,023 Антикоагулянты при кардиоэмболическом ишемическом 7 10 инсульте (12,3%, n=57) (9,8%, n=102) 0,866 Противодиабетические препараты 47 31 при сахарном диабете (85,5%, n=55) (35,6%, n=87) 0,003 Снижающие уровень холестерина 79 43 при гиперхолестеринемии (54,1%, n=146) (23,1%, n=186) <0,0001 Антиагреганты при некардиоэмболическом 186 215 ишемическом инсульте (98,9%, n=188) (49,0%, n=439) <0,0001 Примечание: р – вероятность справедливости нулевой гипотезы, n – общее число больных с установленным фактором риска инсульта. Для разработки индивидуальной программы вторичной профилактики инсульта необходимым является определение его характера, а при ишемическом инсульте – уточнение его патогенетического варианта. Выявленная в городе Б большая доля больных с неуточненным патогенетическим вариантом ишемического инсульта (А – 4,3%, Б – 44,2%, р<0,0001) и неопределенным типом инсульта (4,5%) была обусловлена недостаточным уровнем базового обследования пациентов (табл. 5) и в дальнейшем определила большой процент больных без разработанной индивидуальной схемы вторичной профилактики при выписке (табл. 6). Помимо медикаментозных средств, с помощью ГР возможно было оценить объем проведения хирургических методов вторичной профилактики (в обоих городах не применялись). Согласно рекомендациям ВОЗ (2006), важной составляющей вторичной профилактики инсульта являются адекватные рекомендации по здоровому образу жизни. В связи с этим целесообразным явилось дополнительное введение такого пункта в анкету «Госпитального регистра». Анализ исходов заболевания и их зависимости от качества оказания медицинской помощи. Отсутствие достоверных различий по госпитальной летальности между «Центрами» (р=0,124, рис. 2), при большем объеме 18 проводимых диагностических, профилактических и лечебных мероприятий в городе А, позволило сделать вывод о том, что при инсульте летальность не является определяющим критерием качества медицинской помощи. При сопоставлении с качеством диагностики отмечено, что в той группе больных, где характер инсульта не был определен (4,5% в городе Б), госпитальная летальность составила 44,1%, что было выше обобщенных показателей (р=0,088). Уточнена длительность госпитализации таких пациентов: в 66,7% случаев пациенты провели в стационаре более трех суток, что не позволяет отнести к причине плохой диагностики краткость пребывания в стационаре. Диагноз инсульта таким больным не был определен и посмертно ввиду отсутствия аутопсии. Таблица 7. Степень инвалидизации пациентов при выписке Баллы по шкале Rankin Город А Город Б р при выписке (n=304) (n=570) 0 9 (3,0%) 0 (0%) <0,0001 1 47 (15,5%) 12 (2,1%) <0,0001 2 85 (28,0%) 136 (23,9%) 0,346 3 102 (33,6%) 219 (38,4%) 0,366 4 39 (12,8%) 166 (29,1%) <0,0001 5 22 (7,2%) 27 (4,7%) 0,198 Неизвестно 0 (0,0%) 10 (1,8%) 0,049 Примечание: n – число выживших пациентов, р – вероятность справедливости нулевой гипотезы. Другой исследуемой «конечной точкой» явилась степень инвалидизации выживших пациентов (табл. 7). Согласно целевым показателям ВОЗ в оценке качества помощи при инсульте, через три месяца после наступления заболевания более 70% выживших больных должны быть в состоянии самостоятельно выполнять функции повседневной жизнедеятельности. В изучаемой версии ГР уровень функциональной активности пациентов можно было определить при выписке по шкале Rankin, согласно которой самостоятельно передвигающиеся больные составляют группу от 0 до 3 баллов включительно. На основании полученных данных ГР можно было говорить о достижении в «Центрах» целевых показателей реабилитации ВОЗ, особенно в городе А – 79,6% (Б – 64,4%, р=0,054). Определение доли пациентов с выраженными и грубыми нарушениями жизнедеятельности при выписке (4 – 5 баллов по шкале Rankin: в городе А – 20,1%, Б – 35,6%, р<0,0001) позволяет косвенно оценить экономическое бремя инсульта, 19 прогнозировать необходимый объем патронажной помощи. Лучшие функциональные исходы в городе А при изначально худшем реабилитационном прогнозе подтвердили в нем более высокую степень восстановления нарушенных неврологических функций у пациентов за счет большего объема проведенных мероприятий. Введение в «ГР инсульта» шкалы NIHSS и индекса мобильности Ривермид, оценка в динамике с применением всех трех шкал позволят оценить восстановление нарушенных неврологических функций в большей мере, в том числе и минимальные изменения в остром периоде заболевания. Такое госпитальное осложнение, как пневмония, является одним из наиболее тяжелых, влияющих на исход заболевания. В то же время при инсульте частота развития данного осложнения является значимым показателем качества медицинской помощи. В сравнении между «Центрами» за исследуемый период пневмония осложнила течение основного заболевания в 2 раза чаще в городе Б (А – 10,6%, Б – 21,5%, р<0,0001). При этом показатели в обоих городах находились в пределах данных литературы, где частота осложнения составляет от 6,9 до 22% (I.L. Katzan, R. Hilker, 2003; C. Weimar, 2002; P. Langhorne, 2000), а при тяжелом инсульте – до 50% (М.А. Пирадов, 2008). Данные ГР позволили сопоставить наиболее важные факторы риска пневмонии (нарушения сознания, бульбарный синдром, функциональная активность до настоящего заболевания, возраст, ИВЛ) и проведенные мероприятия для ее профилактики (скрининговая оценка глотания, помощь логопеда – табл. 5). Анализ показал, что исходно более тяжелый контингент больных с высоко прогнозируемой частотой развития пневмонии отмечался в городе А, а снизить уровень этого осложнения позволил достоверно больший объем проведенных там диагностических и профилактических мероприятий. Частота развития такого осложнения инсульта, как тромбоз вен, соответствовала данным литературы (А – 2,5%, Б – 3,9%, р=0,847), но при оценке организационных профилактических мероприятий выявлено, что в обоих городах пациентам не проводилось эластическое бинтование нижних конечностей (табл. 5). Вышеизложенные заключения явились основанием для формулирования рекомендаций по совершенствованию контроля качества и оказания медицинской помощи больным с инсультом в исследуемых стационарах. 20 Таким образом, настоящее исследование подтвердило эффективность разработанного метода «Госпитальный регистр инсульта» в оценке качества оказания медицинской помощи, позволило выявить слабые стороны и диспропорции в осуществлении помощи на догоспитальном и стационарном этапах лечения, а также сформировать конкретные для каждого «Центра» рекомендации по совершенствованию лечебно-диагностического процесса. ВЫВОДЫ 1. Проведенный анализ данных «Госпитальных регистров инсульта» двух лечебно-профилактических учреждений, включающих 1199 пациентов с инсультом, подтвердил адекватность разработанных индикаторов качества оказания медицинской помощи, что позволяет использовать их для оценки работы специализированных отделений, выявления дефектов в работе стационаров и формулирования конкретных рекомендаций по их устранению. 2. «Госпитальный регистр инсульта» позволяет определить доминирующий фактор задержек госпитализации – позднюю обращаемость за медицинской помощью, обусловленную недостаточной информированностью населения, либо удлинение времени транспортировки больных, что требует активного внедрения образовательных программ, как популяционных – для населения, так и профессиональных – для сотрудников скорой медицинской помощи. 3. Стандартный уровень базового обследования пациентов при поступлении в стационар позволяет верифицировать тип острого нарушения мозгового кровообращения и патогенетический вариант ишемического инсульта, что определяет формирование тактики лечения больных и индивидуальных программ вторичной профилактики. 4. Детальный анализ стационарного лечения с применением данных «Госпитального регистра инсульта» позволяет оценить влияние качества оказываемой помощи не только на исход инсульта, но и на развитие осложнений и степень восстановления нарушенных неврологических функций. 5. «Госпитальный регистр инсульта» дает возможность оценивать организацию лечебно-диагностического процесса не только на стационарном, но и на других этапах, выявлять своевременность и 21 адекватность лечебных мероприятий, верифицировать отступления от стандарта и порядка оказания медицинской помощи с дальнейшей адресной коррекцией выявленных нарушений, что диктует необходимость внедрения данного метода в систему управления и контроля качества оказания медицинской помощи при острых цереброваскулярных заболеваниях. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Необходимо проведение постоянной образовательной кампании среди населения о важности неотложного обращения в службу экстренной медицинской помощи при первых признаках инсульта, для ознакомления с которыми эффективен FAST-тест. 2. Показано обязательное внедрение в систему скорой медицинской помощи алгоритма «телефонного интервью», FAST-теста или аналогичных диагностических шкал (Лос-Анджелес, Цинциннати), которое позволит сократить диагностический поиск и незамедлительно госпитализировать пациентов в период «терапевтического окна». 3. Необходимо постоянное обучение выездного медицинского персонала современным стандартизованным подходам к оказанию медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения на догоспитальном этапе, особенно в городе А. 4. Показано информирование медицинского персонала стационаров о важности проведения таких профилактических и диагностических мероприятий, как оценка глотания (с обучением методике), эластическое бинтование нижних конечностей, и других, являющихся важными процессуальными критериями качества оказываемой медицинской помощи. 5. Для улучшения качества вторичной профилактики инсульта необходима просветительная работа среди медицинского персонала о: - важности тщательного сбора анамнеза с акцентом на сосудистые факторы риска и особенности предшествующих и настоящего заболеваний; - необходимых диагностических исследованиях для уточнения патогенеза инсульта; - методах воздействия на основные модифицированные факторы риска; 22 - целесообразности внедрения хирургических методов вторичной профилактики инсульта. 6. Целесообразно провести коррекцию некоторых пунктов анкеты «Госпитального регистра», а именно: - для облегчения расчетов временны́х показателей все даты и время вводить в едином формате; - ввести в анкету пункт о рекомендациях по здоровому образу жизни для оценки качества вторичной профилактики; - добавить шкалу NIHSS и индекс мобильности Ривермид при поступлении и при выписке, что позволит более объективно оценить степень тяжести инсульта и восстановления нарушенных неврологических функций у выживших больных. 7. Целесообразно продолжение ведения «Госпитального регистра инсульта» в исследуемых стационарах с целью оценки эффективности проводимых мер по совершенствованию медицинской помощи больным с инсультом. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. В.Э. Цурикова, Л.В. Стаховская, М.К. Бодыхов, Т.И. Рожкова, В.И. Скворцова. Сравнительный анализ эффективности оказания медицинской помощи больным с инсультом в неврологическом и специализированном отделениях для лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, 2009, № 10, вып. 2, стр. 52-56. 2. Л.В. Стаховская, К.В. Шеховцова, Т.И. Рожкова, И Сун Чер. Сравнительный анализ качества медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в двух городах РФ (по данным госпитального регистра). // Всемирный день инсульта в Подмосковье 29 октября 2009 г. Сборник трудов Московской областной ассоциации неврологов. М., 2009, стр. 60-61. 3. Т.И. Рожкова, Л.В. Стаховская, К.В. Шеховцова, Т.И. Суржа, М.А. Биденко, В.И. Скворцова. Сравнительный анализ эффективности оказания медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в отдельных городах Российской Федерации (по данным госпитального регистра) // Материалы Российской научно-практической конференции 23 «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Реал Тайм, 2010, стр. 18. 4. Т.И. Рожкова, Л.В. Стаховская, К.В. Шеховцова, Т.И. Суржа, М.А. Биденко, В.И. Скворцова. Сравнительная оценка адекватности вторичной профилактики инсульта в отдельных городах Российской Федерации (по данным госпитального регистра) // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Реал Тайм, 2010, стр. 213. 5. В.Э. Цурикова, Л.В. Стаховская, М.К. Бодыхов, Т.И. Рожкова, В.И.Скворцова. Факторы риска и структура инсульта у городских и сельских жителей по данным госпитального регистра Калужской областной больницы // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушение мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». Реал Тайм, 2010, стр. 218. 6. Л.В. Стаховская, К.В. Шеховцова, Т.И. Рожкова, М.К. Бодыхов, В.Э. Цурикова, И Сун Чер, Т.И. Суржа, М.А. Биденко, В.И. Скворцова. Сравнительный анализ качества медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном этапе в разных городах Российской Федерации // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010, № 9, вып. 2, стр. 36-41. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД – артериальное давление ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГР – Госпитальный регистр НАБИ – Национальная Ассоциация по борьбе с инсультом НИИ – научно-исследовательский институт ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения РГМУ – Российский государственный медицинский университет РФ – Российская Федерация СМП – скорая медицинская помощь ЧСС – частота сердечных сокращений FAST – «Face, Arm, Speech and Time» 24