3919123_obzorx
advertisement
Обзор на тему «СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РОЛЬ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ИБС» 1. Депрессия 2.Тревога 3.Беспокойство, враждебность, гнев 4.Панические атаки 5.Деморализация, жизненное истощение 6.Типы личности 7. Психоэмоциональный стресс СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: АГ артериальная гипертензия АД артериальное давление ВКС внезапная коронарная смерть ВО высшее образование Д депрессия ДИ доверительный интервал ЖИ жизненное истощение ИБС ишемическая болезнь сердца ИМ инфаркт миокарда ИМТ индекс массы тела КЖ качество жизни КШ кардиогенный шок ЛТ личностная тревожность МП менопауза ОЖ осмысленность жизни ОКС острый коронарный синдром ОЛЖН острая левожелудочковая недостаточность ОР общий риск ОХ общий холестерин ПА паническая атака ПИКС постинфарктный кардиосклероз ППИМ психогенно провоцированный инфаркт миокарда ПТСР посттравматическое стрессовое расстройство ПЭ психоэмоциональный СД сахарный диабет СН сердечная недостаточность СП социальная поддержка ССЗ сердечно - сосудистые заболевания СС сердечно - сосудистый СтСН стабильная стенокардия напряжения СЭП социально - экономическое положение СЭС социально - экономический статус ТЛА тип личности А ТЛТ тромболитическая терапия ФЖ фибрилляция желудочков ФР фактор риска ХС холестерин ЦРБ Ц - реактивный белок ЧСС частота сердечных сокращений ЭЖ эмоциональная живучесть ВВЕДЕНИЕ Актуальность Сердечно - сосудистые заболевания являются основной причиной смерти мужчин и женщин в Европе и обусловливают половину всей смертности на континенте [Белялов Ф.И., 2002; Скоромец А.А. и соав., 2003; Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Европейская хартия здорового сердца, 2008]. Причинами высокой заболеваемости и смертности от сердечно сосудистых заболеваний в России послужили глобальные социальные потрясения, вследствие чего с 2001 г. наблюдается рост смертности от инфаркта миокарда [Ощепкова Е.В., 2009]. Психогенные, личностные и социально - психологические факторы играют ведущую роль в развитии сердечно - сосудистых заболеваний [Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., 2005; Довженко Т.В., 2005; Гафаров В.В., 2006; Полуэктова Е.А., 2006]. Последствием развития цивилизации является резкое повышение психических и информационных нагрузок, усложнение социальной адаптации [Оганов Р.Г. и соавт., 2005; Боева О.И., 2006; Shapiro P., 1996; Havranek E. and al., 1999; Tango инициативности R.C., 2003]. индивидуума Снижается [Погосова уровень Г.В., 2002]. активности, Наступает социальная дезадаптация, меняются смысл жизни и ее ценности [Denollet J., 2003, 2005]. В последние годы возрос интерес к коморбидности аффективных нарушений и инфаркта миокарда [Васюк Ю.А., 2009]. Основная стратегия профилактики и лечения сердечно - сосудистых заболеваний – снижение общего кардиоваскулярного риска, что имеет наибольший медико - социальный эффект [Оганов Р.Г., 2007]. Все это диктует необходимость своевременного выявления и адекватного лечения психоэмоциональных расстройств у больных сердечно сосудистыми заболеваниями [Булдакова Н.Г., 2006; Полуэктова Е.А., 2006; Jurgen B., 2005]. Актуальным является поиск новых психологических факторов, роль которых в патогенезе ИБС еще предстоит определить [Гафаров В.В. и соавт., 2006; Chi J.S., Kloner R. A., 2003]. Цель исследования – улучшить стратификацию риска развития инфаркта миокарда на основе изучения личностных особенностей у больных ИБС (смысложизненные ориентации, самоактуализацию и поведенческие паттерны) как независимых факторов риска его развития и различных вариантов течения. Задачи исследования: 1. Исследовать у больных ИБС количественные и качественные изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов, предшествующие на протяжении ряда лет развитию инфаркта миокарда. 2. Изучить у пациентов с различными факторами риска возникновения и прогрессирования ИБС рассматриваемые психологические особенности и оценить их как независимые факторы риска развития инфаркта миокарда. 3. Выявить особенности течения инфаркта миокарда у больных с сопутствующими изменениями личности и без них. 4. Исследовать социальное и профессиональное функционирование больных ИБС до развития инфаркта миокарда и влияние на функционирование изменений смысложизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов. 5. Оценить в различных клинических группах больных ИБС вклад личностных особенностей в развитие инфаркта миокарда. Научная новизна исследования: – установлено, что изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации и ролевых паттернов у пациентов с ИБС являются факторами риска развития инфаркта миокарда; – доказано, что течение и прогноз инфаркта миокарда сочетаются с личностными особенностями у больных ИБС до развития острого коронарного события; – выявлено, что больные ИБС с высокими показателями по методикам исследования смысложизненных ориентаций и поведенческих паттернов при возникновении симптомов острого коронарного синдрома запоздало обращаются за медицинской помощью, вследствие чего им не проводится системная тромболитическая терапия; – установлено, что во всех рассматриваемых клинических группах больных инфарктом миокарда личностные особенности (смысложизненные ориентации, самоактуализация и поведенческие паттерны) объясняют более 50 % дисперсии выборки. Практическая значимость результатов исследования Практическая значимость исследования заключается в том, что использование психологических смысложизненных ориентаций, опросников по поведенческих исследованию паттернов и самоактуализационного теста дает возможность: – выделить группы лиц без биологических и фиксированных факторов риска возникновения и прогрессирования ИБС, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда; – на основании изучения личностных особенностей изменить тактику ведения лиц, предрасположенных к развитию инфаркта миокарда; – совершенствовать проведение профилактических мероприятий в выделенных группах риска; – предусмотреть вероятность осложненного течения инфаркта миокарда и применить соответствующие превентивные меры по борьбе с развитием его осложнений на более ранних этапах оказания медицинской помощи. Положения, выносимые на защиту: 1. Больные ИБС имеют предшествующие развитию инфаркта миокарда особенности смысложизненных ориентаций, самоактуализации личности и поведенческих паттернов. 2. У пациентов с инфарктом миокарда с теми или иными факторами риска развития и прогрессирования ИБС изменения смысложизненных ориентаций, самоактуализации и поведенческих паттернов различаются по степени выраженности, являются независимыми от биологических и фиксированных факторов риска и влияют на течение инфаркта миокарда. 3. Многообразие изменений личности у пациентов с инфарктом миокарда определяется скрытыми закономерностями (факторами), которые могут быть выявлены и описаны в виде соответствующих факторных структур. Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА РОЛЬ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ИБС 1.1. Депрессия Депрессия – психическое расстройство, характеризующееся патологически сниженным настроением с негативной, пессимистической оценкой себя, своего положения в окружающей действительности и своего будущего. Основные диагностические критерии – снижение настроения, выраженное снижение интересов и удовольствия от положительные деятельности, эмоции, которая снижение обычно энергии и вызывала повышенная утомляемость. Дополнительные симптомы – пониженная способность к концентрации внимания, снижение самооценки и уверенности в себе, чувство вины, пессимистическое видение будущего, нарушение сна, уменьшение массы тела, снижение либидо и вегетативные расстройства. Для типичного депрессивного расстройства характерна триада симптомов: снижение главный настроения синдромообразующий (гипотимия), замедление комплекс – мышления (ассоциативная заторможенность), двигательная заторможенность [9, 32, 53]. Для верификации тяжелого депрессивного расстройства должны присутствовать три главных признака и не менее четырех дополнительных. Для легкого депрессивного расстройства – два основных и два дополнительных признака в течение 2-х недель и более [53]. В России в общей популяции риск развития Д на протяжении жизни составляет 20%. От 18 до 25% женщин и 7 – 12% мужчин хотя бы раз в жизни перенесли депрессивный эпизод [12]. В исследовании Pittsburgh Healthy Heart Project оценивали депрессивные признаки – беспокойство, враждебность, эмоции гнева и способ выражения гнева – по влиянию на атеросклеротический процесс в течение 3-х лет. Степень прогрессирования атеросклероза оценивали по толщине комплекса интима-медиа каротидных артерий. Установлено, что высокая степень Д в начале 3-летнего наблюдения связана с большим изменением толщины комплекса интима-медиа, даже после анализа влияния других отрицательных эмоций, демографических, сердечнососудистых факторов риска и лечения. Именно депрессия, а не беспокойство и враждебность/гнев, способствовала инициированию и/или прогрессированию атеросклероза [69, 162]. Однако, по данным исследования Baltimore Longitudinal Study of Aging, не было найдено никакого отношения между депрессивными признаками или существующей депрессией и толщиной комплекса интима-медиа сонных артерий [59]. Результаты восьмилетнего наблюдения показали, что риск развития ИМ при наличии депрессии в 2 раза выше у мужчин в возрасте 25-64 лет и это в 5 раз выше, чем в группе пациентов 55-64 лет без признаков депрессии [12]. Большое депрессивное расстройство фактор риска развития коронарных событий у здоровых лиц и для неблагоприятных исходов ССЗ у пациентов с диагностированной ИБС [103, 119, 123, 191, 193, 210, 238]. Чем выраженнее признаки депрессивного расстройства в течение 2-х недель до развития заболевания, тем позднее происходило обращение за медицинской помощью при развитии ОКС, в том числе ИМ [79]. В исследовании LASA был найден ускоряющий эффект Д на возникновение ИБС и развитие недееспособности вследствие наличия СС-заболевания (ограничение в основных физических и умственных действиях и сложность в выполнении ежедневных действий) [234]. Среди женщин с ишемией миокарда комбинация серьезного депрессивного расстройства и применение лекарственной терапии для ее лечения в анамнезе способствовала увеличенному риску развития СС-событий по сравнению с женщинами без Д или с только с одним или двумя ее симптомами [106]. В исследовании ABD, включившем в себя 755 женщин (23–97 лет) из юго-восточной Австралии, 145 обследованных (19,2 %) имели Д в течение всей своей жизни. Наличие Д у лиц с избыточной массой тела повышало риск развития ИБС [201]. Д и беспокойство тесно связаны с наличием других медицинских и поведенческих факторов риска. Курение, малоподвижный образ жизни, злоупотребление алкоголем, ожирение и сахарный диабет чаще встречались у лиц с депрессией [10, 97, 249]. Увеличенный риск развития ССЗ характерен и для лиц с умеренно выраженными депрессивными симптомами [22, 130]. Даже «незначительная» Д играет роль в прогнозе заболеваемости и смертности от ССЗ [155]. Депрессивный эпизод в течение месяца до инфаркта миокарда в значительной степени предопределял развитие острой сердечной недостаточности 2 и 3 классов Killip в раннем постинфарктном периоде. Эта ассоциация между депрессивным эпизодом и классом Killip независима от обычных факторов риска возникновения ИБС. Таким образом, Д способствовала не только развитию ишемической болезни сердца, но и могла обусловить серьезность инфаркта миокарда, приводя к развитию сердечной недостаточности после него [71]. В развитии фатальных аритмий у больных, госпитализированных по поводу ИМ, играли значительную роль депрессивные расстройства и сниженная вариабельность сердечного ритма [7]. Д и ИБС очень распространены и часто сосуществуют: распространенность Д при различных формах ИБС колеблется от 15 до 20 % [98, 99, 102]. Д присутствовала у одного из 5 амбулаторных больных с ишемической болезнью сердца и развивалась у 22,7 - 25,5 % лиц в течение первого года после перенесенного ИМ [238]. Больные с нарастающими симптомами Д имели повышенный риск повторных коронарных показателями событий тяжести [90]. ИБС, Возникновение включающими Д не объяснялось систолическую и диастолическую дисфункцию и индуцированную ишемию миокарда. Многомерные модели не показали достоверных связей между Д и тяжестью ИБС. Поэтому авторы предполагают, что именно Д у лиц с ишемией миокарда ответственна за увеличенный риск возникновения коронарных событий [150]. При изучении смертности от ССЗ на протяжении 8 лет постинфарктного периода был выявлен увеличенный риск смерти от ИБС у пациентов с Д, на который не влияла депрессия, присутствовавшая до развития ИМ [163]. Д, враждебность и нехватка воспринятой СП у пациентов с ИБС связаны с восьмикратно увеличенной сердечной заболеваемостью и смертностью [250]. Однако, по результатам Framingham Heart Study, наличие депрессивных признаков не предсказывало коронарные события у лиц без верифицированной ИБС, тогда как смертность от всех причин была непосредственно связана с депрессивными признаками [155]. Наличие Д до развития ИМ снижало качество жизни, комплайентность и пролонгировало период нетрудоспособности у лиц в постинфарктном периоде [130]. По результатам исследования PREMIER (1847 больных ИМ) пациенты с Д имели значительно более плохие результаты выраженности лечения, депрессивных которые зависели признаков [171]. от степени Они меньше придерживались врачебных рекомендаций, включая коррекцию диеты, выполнение физических упражнений, отказ от курения, и реже посещали реабилитационные центры [176]. Даже после того, как были оценены качество жизни в начале исследования, беспокойство и демографические особенности, депрессия, присутствовавшая при госпитализации по поводу ИМ, была достоверно связана с пониженными показателями общего, психологического здоровья, эмоциональной живучести, социального функционирования и с психологическими проблемами спустя 4 месяца после выписки из стационара [104]. Выраженность Д во время госпитализации, наличие осложнений ОКС у больных при поступлении (СН, аритмии) и неблагоприятное течении ИБС в течение первых месяцев у пациентов, перенесших ОКС, ассоциированы с невозвратом на работу. На него не оказывали влияние анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, возраст, пол, СЭП пациентов, вариант ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ), тип личности Д [185]. В исследование EPIC-Norfolk United Kingdom Prospective Cohort Study была включена группа из 8261 мужчин и 11388 женщин в возрасте 41–80 лет без клинических проявлений ССЗ. Авторы провели оценку наличия большого депрессивного расстройства и частоты последующих смертельных случаев от ИБС. Участники, у которых была выявлена большая Д, имевшая место в течение года до включения в исследование, имели в 2,7 раза увеличенный риск развития фатального коронарного события, чем лица без депрессии, независимо от социального класса, возраста, пола, курения, уровней АД, ОХ, физической активности, ИМТ, наличия СД, злоупотребления алкоголем и применения антидепрессантов. Большая Д была связана с увеличенным риском летального исхода от ИБС, и эта ассоциация не зависела от других ФР развития ИБС [101]. В исследовании GLAS изучен 21 фактор риска возникновения ИБС, предшествующий развитию СС-случая (внезапная коронарная смерть, нестабильная стенокардия, ИМ). Особенно важными до развития заболевания были депрессивные признаки, нейротизм, плохое общее здоровье, возраст, курение и низкий уровень благосостояния. Депрессивные признаки выявлялись у 38,3 % лиц в течение первого года после ИМ, приблизительно в 19,1% случаев они были умеренно выраженными. У пожилых людей только хроническая и хронически-неустойчивая Д предсказывала смертность в течение 3 лет после перенесенного ИМ. Единственный депрессивный эпизод мог рассматриваться как общая реакция на развившееся событие, тогда как повторные эпизоды Д или признаки хронической Д характеризовали устойчивые черты индивидуальности, такие как нейротизм [109]. Наличие Д до ИМ оказывало влияние на СС-летальность в раннем постинфарктном периоде [130]. В исследованиях показано, что Д увеличивала риск СС-событий и смерти у пациентов с ИБС в 2,5 раза. C учетом влияния возраста, пола, сахарного диабета, курения, пониженной ФВ ЛЖ и наличия ИМ в анамнезе, депрессия, развившаяся у пациентов после ИМ, повышала риск неблагоприятных исходов в 2 – 2,5 раза [15, 58, 98, 99]. Сложность ассоциации между депрессией, ИМ и летальностью в постинфарктном периоде, возможно, объясняется развитием Д в раннем постинфарктном включившим в себя периоде. 588 По лиц, данным исследования, депрессия, обнаруженная непосредственно перед ИМ, спустя 12 месяцев после него или в обоих случаях не была связана с СС-летальностью [105]. Однако не доказан «ни один патологический путь, по которому Д ведет к ухудшению прогноза» [130]. Выявлена независимая ассоциация между Д и снижением вариабельности синусового ритма, системной воспалительной реакцией и функцией эндотелия. Эти механизмы играли роль не только в развитии осложнений на ранних стадиях заболевания, но и вызывали и/или ускоряли развитие СС-патологии в более молодом возрасте и являлись связующим звеном между Д и ИБС [1, 10, 61, 62, 74, 152, 240]. В исследовании NESDA была выявлена связь Д со значительно пониженной вариабельностью синусового ритма. Применение антидепрессантов приводило к восстановлению физиологической изменчивости частоты сердечной сокращений [72]. У пожилых пациентов со стабильной стенокардией напряжения Д приводила к угнетению фибринолитической системы крови, усиливала гиперкоагуляционный сдвиг и увеличивала риск тромбообразования [1,11]. По данным исследования PRIME, у мужчин с депрессивным состоянием были выше уровни ЦРБ, интерлeйкина-6 и межклеточных молекул адгезии-1, фактора некроза опухоли независимо от социальных особенностей и классических ФР ССЗ; статистическое различие не было выявлено для фибриногена [107, 225]. У мужчин с Д риск развития ИБС (нестабильная стенокардия, нефатальный инфаркт миокарда) и летальности от нее был увеличен на 50% после учета этих воспалительных маркеров. В то же время авторы утверждают, что воспаление не являлось связующим звеном между Д и риском развития ССЗ у здоровых европейских мужчин среднего возраста [224]. Исследование Heart and Soul Study также не подтвердило, что у пациентов с Д, имеющих ИБС, выраженнее процессы воспаления [100]. У лиц с Д, имеющих повышенный риск развития ССЗ, понижен выброс кортизола в ответ на острое напряжение, что могло способствовать усилению воспаления с повышением уровня ЦРБ [224]. У женщин наличие метаболического синдрома напрямую связано с Д, который, однако, объяснял лишь малую часть взаимосвязи между депрессией и инцидентом ССЗ [108]. Д и беспокойство ассоциированы друг с другом и чаще встречались у лиц с низким уровнем образования. В исследовании NHANES было доказано, что более низкий уровень образования связан с увеличенным риском развития Д и ССЗ (ОР = 3,43), однако Д и беспокойство не явились связующим звеном между низким образовательным уровнем и риском развития ССЗ [112]. Доказано, что и другие психические расстройства невротического характера (истероидная структура психологического типа) увеличивали частоту развития повторных ИМ и смерти от ССЗ вне зависимости от ФВ ЛЖ после перенесенного ИМ [6]. 1.2. Тревога Тревога – эмоциональное переживание, при котором человек испытывает дискомфорт характеризуется ощущением неопределенности наличия перспективы неопределенной и угрозы, потребностью в безопасности [25, 41, 50]. Она подразумевает под собой стремление к поиску опасности, что напрямую связано с психопатологическими реакциями [51]. Источником тревоги может быть наличие низкой вероятности удовлетворения в работе, жилище, обеспечении своего существования. При невозможности преодоления каких-либо обстоятельств она может трансформироваться в депрессию, роль которой доказана в развитии и прогрессировании ИБС [24]. К психическим симптомам тревожного расстройства относят тревогу, беспокойство по мелочам, ощущение скованности и напряженности, невозможность расслабиться, раздражительность и нетерпимость, быструю утомляемость, страхи и другие [53, 209]. Тревога может быть рассмотрена как маркер постоянного психологического стресса [9]. Депрессивные и тревожные реакции наиболее часто развивались в ответ на эмоциональный стресс [39]. Встречаемость тревожных расстройств у больных с ИБС намного выше, чем в общей популяции (5-10%): клинически выраженная тревога определялась у 40% больных ИБС, субклиническая – у 20% [25, 209]. У лиц, госпитализированных по поводу ИМ, тревога была диагностирована в 50% случаев [5]. Повышенный уровень ЛТ являлся ФР развития ИБС и повторных коронарных событий [9, 34]. У мужчин имеющийся до госпитализации повышенный уровень ЛТ был связан с увеличенным риском развития желудочковых аритмий и выраженностью СН, у женщин – с повышенной частотой эпизодов ишемии миокарда по данным холтеровского мониторирования и повторными госпитализациями в течение года [34]. Высокие уровни личностной и реактивной тревожности ухудшали приверженность лечению у больных с ОКС при наличии СД 2-го типа [55]. Выявлена взаимосвязь между тревогой и рядом психосоциальных и биологических ФР ИБС – гиподинамией, повышенным уровнем АД, подверженностью стрессовым реакциям, низким уровнем образования и дохода [22]. Наличие субклинической тревоги зачастую приводило к социальной дезадаптации [50]. 1.3. Беспокойство, враждебность, гнев Беспокойство – ориентируемая на будущее отрицательная эмоция, следующая из воспринятой угрозы и сопровождаемая нехваткой контроля и предсказуемости. Его составляющими являются общее беспокойство, расстройство, различные панические посттравматическое формы фобий. атаки, одержимо-навязчивое стрессовое расстройство Эпидемиологические и исследования установили, что беспокойство и его отдельные формы могут являться причиной развития ОКС [67, 91, 109, 191]. Существует точка зрения, что клинически выраженное беспокойство, но не депрессия, отрицательно влияло на парасимпатическую модуляцию синусового ритма у пациентов с ПИКС [96]. Беспокойство увеличивало риск развития фатального ИМ, смертности от ССЗ и от всех причин, особенно среди мужчин [65, 66, 67]. Высокий уровень беспокойства был связан с увеличенным риском нефатального ИМ или смерти после анализа влияния возраста, пола, образования, семейного положения, курения, АГ, СД, предшествующего ИМ, индекса массы тела и уровня общего холестерина: наблюдался эффект ответа-дозы между степенью беспокойства и риском развития указанных событий [200, 203]. У пациентов с более высокими уровнями беспокойства чаще выявлялись эпизоды желудочковой тахикардии, ФЖ, реинфаркта и ишемии миокарда. Беспокойство во время пребывания в больнице по поводу ИМ было связано с увеличенным риском возникновения аритмий и других осложнений и не зависело от имевшихся ФР и социодемографических особенностей пациентов [160]. По данным исследования Framingham Offspring Study, беспокойство у обоих полов и напряженность у мужчин были достоверно связаны с ССсмертностью, но не связаны с нефатальной СС-патологией [216]. Лица с длительной никотинизацией, госпитализированные по поводу ИМ, имели более высокие уровни беспокойства, чем некурящие. Курящие женщины сообщили о самом высоком уровне беспокойства [89]. Сосуществование фобического беспокойства и депрессии предопределило развитие желудочковых аритмий в большей степени, чем существующие по отдельности Д или фобическое беспокойство у пациентов с ИБС [180]. У больных ИМ при наличии беспокойства в постинфарктном периоде повторные СС-события (ВКС, нестабильная стенокардия, рецидивирующий ИМ) происходили чаще и раньше, хотя беспокойство о своем здоровье должно было бы улучшить комплайентность [136, 200]. Риск развития Д у мужчин увеличивался на протяжении 2 лет после ИМ. Напротив, женщины имели увеличенный риск возникновения беспокойства и Д в течение первых 2 лет с постепенной регрессией симптомов в течение этого времени [64]. Хроническое беспокойство увеличивало риск развития случая ССЗ приблизительно в 1,5 – 7 раз в зависимости от типа беспокойства, используемой меры его оценки и формы анализа [198]. Наличие беспокойства связано с СС-смертностью среди лиц без ССЗ в начале исследования [76]. Пожилой возраст, женский пол, нехватка СП, предшествующая психиатрическая транквилизаторов, острое госпитализации и патология стрессовое субъективное и расстройство восприятие угрозы применение в период жизни и серьезности ИМ, понимание наличия сердечной патологии и ожидание ухудшения функционирования после инфаркта миокарда являлись потенциальными ФР для развития посттравматического стрессового расстройства у кардиологических пациентов [196, 208]. Признаки ПТСР сохранялись в течение, по крайней мере, 3 лет после развития ССЗ и предопределялись наличием типа личности Д, враждебностью, депрессивным настроением при поступлении и повторяющимися кардиальными симптомами [175]. У молодых пациентов с ИМ (средний возраст 48±6 лет) выявлялись повышенные уровни беспокойства и враждебности по сравнению с пожилыми больными (средний возраст 75±3 лет), что, возможно, объясняло развитие инфаркта миокарда в более раннем возрасте [12, 149]. Враждебность – циничное, подозрительное и обиженное отношение к другим; отрицательная социальная взаимосвязь типа сарказма или нетерпения [33, 222]. Мужчины с высокими уровнями враждебности более вероятно умерли бы от СС-патологии, чем мужчины с низкими уровнями враждебности (исследования MRFIT и CARDIA). В исследовании MRFIT использовали структурированное интервью (в противоположность анкетному опросу), направленное на изучение признаков враждебности, включая раздражение, высокомерие, гнев и несовместимость [84, 222]. Данные исследования GAZEL подтвердили значение высоких уровней враждебности в увеличении риска СС-летальности [115]. Наличие высоких уровней враждебности повышало общий риск развития ИМ в 4 раза в течение восьмилетнего наблюдения. У 73,7 % лиц, госпитализированных по поводу ИМ, была выявлена враждебность, в 44,7 % случаев – высокой степени [10]. Выраженная враждебность способствовала развитию ИМ и увеличению сердечно - сосудистой смертности у лиц с метаболическим синдромом в молодом возрасте [88]. В исследовании Nurses’ Health Study Cohort (72359 женщин без ИБС в начале изучения) наличие фобических расстройств, выявленных с помощью опросника Crown-Crisp Index, увеличивало риск фатальных ИМ и внезапной коронарной смерти посредством прямого влияния на аритмогенез и провокацию развития смертельных желудочковых аритмий [179]. По данным исследования Pittsburgh Healthy Heart Project, беспокойство, враждебность, способ выражения гнева и контроль над гневом, в отличие от депрессии, не были связаны с увеличением толщины комплекса интима-медиа и прогрессированием атеросклероза [162]. Вследствие наличия эпизода гнева незадолго до развития инфаркта миокарда возникала элевация сегмента ST, что, возможно, было связано с провокацией острого спазма сосудов. Связи с появлением зубца Q, остановкой сердца или величиной выброса тропонина T авторами не выявлено. Гнев в часы, непосредственно предшествующие началу болевого приступа, чаще был провоцирующим фактором развития ИМ у лиц молодого возраста и более низкого социально-экономического положения [210, 227]. Острое эмоциональное возбуждение могло вызвать опасные для жизни аритмии; подобные механизмы играли роль в 20 - 40 % внезапных коронарных смертей [236]. Ишемия миокарда, вызванная эмоциональным напряжением, у пациентов с коронарных диагностированной событий. спровоцированной У ИБС пациентов эмоциональным предсказывала с ишемией напряжением, развитие миокарда, выявлялись пониженные показатели периферической артериальной тонометрии. Этот метод исследования может помочь отдифференцировать лиц, предрасположенных к подобному виду ишемии [164]. Чувство гнева эндотелийнезависимую нарушало вазодилатацию. эндотелийзависимую Предполагается, что и эти механизмы могли бы объяснить связь между гневом и СС - событиями [117]. Приступы гнева у лиц с Д были положительно связаны с повышенным уровнем ОХ и длительностью стажа курения [154]. У женщин тенденция подавлять чувство гнева была ассоциирована с увеличенным риском повторного ИМ и смерти от ССЗ и со смертностью от всех причин. Увеличение показателя экспрессии гнева на окружающих было связано с увеличенным риском СС-смерти или повторного ИМ на 42 % [148]. Отрицательные эффекты психологических факторов, таких как гнев, могли быть более выраженными у людей с неблагоприятным СЭП в раннем возрасте. По данным исследования Cardiovascular Risk in Young Finns Study, не было никаких ассоциаций между гневом или цинизмом и толщиной комплекса интима-медиа, но гнев был связан с большей ее толщиной у лиц с низким СЭП в детстве. Эта ассоциация сохранялась после учета факторов риска развития ИБС [63]. Беспокойство, враждебность/гнев и Д связаны с увеличенным риском развития ИБС у здоровых [215]. Поскольку относительная важность каждой из отрицательных эмоций (беспокойство, враждебность/гнев и депрессия) на риск развития и прогрессирования ИБС остается в значительной степени неопределенной, была проверена гипотеза, что это компоненты единственного основного фактора, названного отрицательным аффектом. Высокий показатель отрицательного аффекта был описан как общая тенденция испытывать "дистресс, дискомфорт, неудовлетворенность и чувство безнадежности в течение долгого времени и независимо от ситуации". Лица с высоким отрицательным аффектом имели более высокий риск развития ИБС [182]. Отрицательный аффект может быть элементом, связывающим отрицательные эмоции с дисрегуляцией автономной нервной системы [226]. Результаты исследования Air Force Health Study (2105 исходно здоровых мужчин) также продемонстрировали, что именно coвокупное влияние враждебности, гнева, депрессии и беспокойства вызывало увеличенный риск развития ишемической болезни сердца [77]. 1.4. Панические атаки Панические атаки определены как внезапно возникающий страх, беспокойство или чувство чрезвычайного дискомфорта, сопровождаемые четырьмя или больше из 13-ти DSM-определенными симптомами ПА – соматическими или когнитивными, которые достигают максимума в течение 5-ти минут. Паническое расстройство может быть диагностировано, когда панические атаки повторяющиеся, неожиданные, связаны с постоянным страхом перед будущими атаками, сопровождаются замкнутостью человека и постепенным прогрессированием заболевания [18, 168]. ПА увеличивают риск развития ИМ у лиц до 50-летнего возраста, но не у людей старших возрастных групп [169]. В исследовании MIMS, включившем в себя 3369 женщин в постменопаузальном периоде, развитые ПА были независимым фактором риска для развития и прогрессирования ССЗ вне зависимости от других факторов риска ИБС (возраста, расы, дохода, индекса массы тела, употребления алкоголя, курения, использования заместительной гормональной терапии, высокого уровня холестерина, АГ, физической активности, наличия СД и истории СС-патологии и депрессии). Наличие недавно перенесенной ПА увеличивало риск развития фатального или нефатального ИМ почти в 4 раза [116, 167, 168]. У пожилых женщин, перенесших, по крайней мере, одну ПА за последние 6 месяцев, увеличена частота болей в груди как ишемического, так и неишемического характера (по данным холтеровского мониторирования). Однако ишемия миокарда у них возникает также часто, как и у женщин без ПА [168]. 1.5. Деморализация, жизненное истощение Деморализация – синдром, который характеризуется чувствами беспомощности, безнадежности, субъективной некомпетентности и потерей контроля над ситуацией. Безнадежность, как самая главная особенность деморализации, независимо от Д, увеличивает риск и ухудшает прогноз СС- и онкологических заболеваний. 44 % пациентов с Д не являлись деморализованными и 69 % деморализованных пациентов не имели депрессии [186]. Распространенность жизненного истощения у больных ИМ составляет 65,8 %. 8-летний общий риск ИМ у мужчин в возрасте 25-64 лет был в 2,16 раза выше при наличии ЖИ и оказался самым высоким у вдовцов, мужчин, с которыми разводятся, лиц без высшего образования, физического труда высокой и средней интенсивности и пенсионеров [214]. ЖИ, определенное как чувство уменьшенной энергии, немотивированной усталости, повышенной раздражительности и деморализации, было определено как ФР развития ИБС, коронарных событий и внезапной остановки сердца у пациентов с диагностированной ИБС [70, 200]. Риск развития ИМ был в 2,15 раза выше у мужчин с ЖИ по результатам исследования MONICA [20]. Наличие ЖИ у женщин усиливает воспалительную реакцию при ИБС посредством влияния на уровни интерлейкина-6 и ЦРБ [139]. Люди средних лет с ЖИ чаще имели ретинопатию, которую идентифицировали как предсказатель риска СС-событий [235]. 1.6. Типы личности Типы личности впервые были выделены A. Friedman и R. Rosenman в конце 1950-х годов, что положило начало продолжающимся поискам и подтверждениям наличия взаимосвязи между личностными характеристиками больного (исключая психопатологию) и риском развития ИМ [31, 48, 125]. Личность – это понятие, обозначающее совокупность устойчивых психологических качеств человека, составляющих его индивидуальность. Тип личности характеризует человека, сформировавшиеся черты характера и психологические превалирующие особенности его качества. Поведенческие типы А и Д рассматриваются как факторы риска развития ИМ [31, 48, 99, 171]. Первоначально A. Friedman и R. Rosenman описывали людей с ТЛА с точки зрения наличия высокой «энергии рвения» - с быстрой и энергичной речью, быстрыми движениями и своеобразной стилистикой жестов, для которых характерна постоянная спешка. Другие составляющие типа личности А были определены позже [125, 229]. Он формируется по механизму ключевого переживания [49]. Лицам с ТЛА присущи длительное стремление к достижению цели и к конкурентной борьбе [214]. Им свойственны интеллектуальные перегрузки в условиях постоянной нехватки времени, что сопряжено с постоянным ПЭ-стрессом; их цели честолюбивы и порой завышены. Стремление к поставленным задачам у людей поведенческого типа А сопряжено с чувством повышенной ответственности, пунктуальности, тревожности, чувствительности к переменам, формированием «сверхценных идей». Характерна навязчивая склонность к соперничеству и такие черты личности, как гнев, враждебность, раздражительность, нетерпимость [43, 49]. У них чаще развиваются беспокойство и депрессия [159]. Черта раздражительности/нетерпения ответственна за эмоциональное выгорание среди людей с поведенческим типом А. Раздражительность возникает вследствие пониженного настроения, а не напряжения на работе [131]. Тип А на 45% является генетически обусловленной чертой личности, в остальных случаях оказывают влияние окружающая среда и экологические эффекты, поддающиеся коррекции [192]. В исследовании Cardiovascular Risk in Young Finns Study наличие высокой «энергии рвения» было связано с большей толщиной комплекса интима-медиа у молодых мужчин и более ранним развитием атеросклероза [229]. Однако исследователям не всегда удавалось найти связь между типом личности А и доклиническим коронарным атеросклерозом, коронарных при артерий котором содержание обусловливает риск кальция развития в стенках сердечно- сосудистых событий у лиц без признаков ИБС, независимо от ее факторов риска [122]. Мужчины с самым низким уровнем выраженности ТЛА имели увеличенный на 32 % риск развития ИБС. У женщин подобной взаимосвязи не наблюдалось. Увеличение риска развития всех других болезней сердца было статистически не значимым (Ikeda и др., исследование 186 361 жителей Японии, более 10 лет наблюдения) [126]. Однако в исследовании JPHC (86 361 японских мужчин и женщин в возрасте 40–69 лет) не было найдено никакой ассоциации между наличием ТЛА и частотой развития ССЗ. Вопреки данным предыдущих исследований, японские мужчины с менее выраженными поведенческими особенностями типа А (более низкие уровни нетерпения, агрессивности и конкурентоспособности) имели более высокий риск развития ССЗ. В отличие от мужчин, у женщин с невысокими уровнями поведения типа А риск развития ССЗ снижался [228]. У пациентов с типом личности А ИБС чаще манифестировала как инфаркт миокарда – в 79,2% случаев, однако и после инфаркта миокарда они не воспринимали себя в роли больного, стремились как можно скорее вернуться к работе и прежней жизни. Перенесенный инфаркт миокарда обострял черты личности, так как возникала реальная угроза социальной дезадаптации в виде понижения по службе, перемены места работы, инвалидизации. Психогенно индуцированный инфаркт миокарда – особенность ТЛА, причем сердечно-сосудистая система обнаруживала у них крайне избирательную чувствительность к воздействию строго определенных и крайне высоко личностно значимых событий [43, 49]. Наличие типа личности А оказывало достоверное влияние на сердечно-сосудистую летальность [115]. Люди с подобным поведенческим стереотипом показывали лучшие результаты работы и испытывали от них удовлетворение в случае соответствия предъявляемых требований с личными целями. У лиц с типом личности В результаты не были связаны с несоответствием между личными нуждами/целями и требованиями работы, они испытывали одинаковые уровни удовлетворения в обоих случаях [158]. Людям с типом личности В более присуща невротическая конституция с характерной быстрой физической и психической истощаемостью, невыносливостью, «избегающим поведением», они безинициативны, не имеют амбиций. У них зачастую формируются кардио - танатофобии; характерно длительное течение ИБС с развитием ИМ лишь в небольшом проценте случаев и в более старшем возрасте [25, 43, 48]. По результатам анкетирования по опроснику Bortner, большинство обследованных с ИБС имели ТЛА, тогда как здоровые участники – типы B и AB [134]. По данным исследования WCGS (8,5 лет наблюдения), ИМ развивался в 5 раз чаще у обследованных с ТЛА по сравнению с людьми с личностным типом В [25]. Теория Grossarth-Maticek рассматривает 6 типов личности: тип 1 – лица, имеющие зависимость от уходящего от них объекта, для которых характерны хронические беспомощные чувства, лица второго типа испытывают зависимость от тревожащего объекта с присутствием хронического гнева в отношении этого объекта и волнение. Типам 3 и 4 (двойственные личности с эгоцентрическим поведением и автономным вариантом поведения соответственно) не характерно развитие ССЗ и онкологических заболеваний. Лица с типом 5 придерживаются рационального и антиэмоционального поведения. 6-й тип - антиобщественный - агрессивный и чрезвычайно эгоцентрический. Первый тип более характерен для людей, подверженных развитию онкологических заболеваний, второй тип – для лиц с ИБС, пятый тип увеличивал риск развития обоих заболеваний [57, 161]. В Японии риск ИМ был связан с типами личности 2 и 5, а также с типом 3 [153]. Тип личности «антиобщественный» оказывал достоверное влияние на ССлетальность [115]. Тип личности Д называется дистрессовым. В общей популяции он выявлялся у 19 % обследованных, встречался у 28% больных с ИБС, при наличии коронаротромбоза – у 27% пациентов, у 53% больных с артериальной гипертензией [95, 173]. Тип личности Д является наследственно обусловленной чертой в 52 %; его субкомпоненты – отрицательная возбудимость и социальное запрещение – генетически детерминированы в 46 % и 50 % случаев соответственно. Характерные черты личности – враждебность, молчаливость, преобладание отрицательно окрашенных эмоций. Лицам с типом Д характерны повышенная утомляемость и жизненное истощение. Они испытывают меньшее количество положительных эмоций [95]. Доминирующие черты – отрицательная возбудимость (дисфория, беспокойство, раздражительность) и социальное запрещение (дисбаланс в социальных взаимодействиях, умалчивание имеющихся проблем). Отрицательная возбудимость положительно коррелирует с нейротизмом и характеризуется тенденцией воспринимать любые события и ситуации как негативные, ведущие к отрицательным последствиям, склонностью к преобладанию отрицательных эмоций. Социальное запрещение – тенденция подавлять проявление отрицательных эмоций в социальных взаимоотношениях с целью избежать неодобрения – отрицательно коррелирует с экстравертивностью. Наличие типа личности Д ассоциировано с повышенным риском развития психоэмоционального стресса, большим количеством психосоциальных факторов риска ССЗ и является важным в объяснении индивидуальных различий в сердечно – сосудистой заболеваемости и смертности [118, 171]. У людей с типом личности Д увеличен риск развития Д, ЖИ, социального отчуждения, более высокого числа повторных ИМ и высокого уровня смертности среди пациентов с диагностированной ИБС независимо от наличия традиционных биомедицинских ФР. Наличие этого типа личности предопределяло развития ПТСР характеристики дистрессового у типа больных личности ИМ [172]. Обе (отрицательная возбудимость и социальное запрещение) ассоциировались с повышенной выработкой кортизола в момент действия эмоционального стресса [202]. Социальное запрещение приводило к развитию дистресса и нарушению автономной регуляции после ИМ и увеличивало СС-летальность в отдаленном периоде [177]. По данным исследования Western Electric Study (2107 мужчин 40-55 лет без ССЗ), социальное запрещение у мужчин средних лет было связано с ранней СС-смертностью вне зависимости от наличия традиционных факторов риска и враждебности [206]. Отрицательная возбудимость и более высокий показатель психологического дистресса связаны с большей частотой развития ИБС, в том числе ИМ, и эти ассоциации, по данным исследования Whitehall II, не были объясняемы более высокими уровнями воспалительных биомаркеров. Поэтому предполагают, что указанные психологические факторы увеличивали риск развития ишемических событий, не затрагивая процесса воспаления [113]. Лица с типом личности Д имели более высокий риск развития ССЗ вне зависимости от влияния стандартных факторов риска ИБС [171]. Наличие дистрессового типа личности являлось таким же значимым фактором риска ССЗ, как гиперлипидемия и ухудшало прогноз и увеличивало риск смертности от ИБС в 6 раз [95, 99, 232]. Выявление этого типа личности может служить важным фактором стратификации дальнейшего риска прогрессирования ИБС [232]. Позднее было определено, что социальное запрещение не являлось частью общего отрицательного аффекта, стратификацию риска отрицательных эмоций и его ИБС в [166]. выявление сочетании Личностный могло с тип дополнять оценкой Д, других сниженная систолическая функция ЛЖ, низкая толерантность к физической нагрузке, 3-пучковое поражение коронарных артерий, но не депрессия, беспокойство или гнев - независимо предсказывали фатального/нефатального ИМ и СС/общую смертность [86]. развитие Наличие типа личности Д у пациентов, перенесших стентирование, повышало риск развития ИМ в 2 раза по сравнению с пациентами без подобных психологических особенностей, несмотря на проведение чрескожной ангиопластики в обеих группах [173]. Тип личности Д оставался независимым предсказателем неблагоприятного СС-результата после имплантации коронарных стендов, как без действующего вещества, так и sirolimus-содержащих [230]. Наличие типа личности Д являлось независимыми предсказателем развития хронического беспокойства после стентирования [231]. 1.7. Психоэмоциональный стресс Стресс – это реакция человека на любые события и требования, предъявляемые к нему и превосходящие его адаптационные возможности [37]. Слово «стресс» возникло из латинского «stringere», что значит «затянуть» и в XVII столетии использовалось для описания какого-либо затруднения или несчастья. К общим признакам стресса относят колебания настроения, беспокойство, депрессию, низкое чувство собственного достоинства, плохую способность концентрации и/или память, усталость и/или летаргию, нарушение сна, пониженный или увеличенный аппетит, больший уровень курения, увеличение потребления алкоголя и/или кофеина и др. [144]. Результаты различных исследований указывают, что психологические факторы (в том числе эмоциональные триггеры и хроническое напряжение) влияют на течение СС-заболеваний, ускоряют развитие атеросклероза и увеличивают частоту тяжелых осложнений ИБС, в том числе ИМ [37, 85, 119, 124, 146, 199, 212]. Психосоциологические факторы могут быть разделены на две общие категории: эмоциональные составляющие и хронические стрессоры. Эмоциональные факторы включают в себя депрессию, беспокойство, враждебность и гнев. Хронические стрессоры – это низкая социальная поддержка, напряжение на работе и в семейной жизни, низкий социально – экономический статус (СЭС), напряжение, получаемое при длительном ухаживании Неблагоприятные за тяжелобольным обстоятельства жизни, которые (caregives). усиливают хроническое напряжение, также оценены по их влиянию на развитие сердечно-сосудистых заболеваний [110, 114, 222]. Это любые события и ситуации, которые восприняты как негативные, неожиданные, способные изменить или разрушить дальнейшие жизненные планы [60, 205]. На развитие ИМ оказывали наиболее сильное влияние такие события жизни, как предшествующая серьезная болезнь самого человека, болезнь членов семьи и статус безработного [151]. У женщин психоэмоциональный стресс, провоцирующий развитие ИБС, чаще связан с болезнью или смертью родных, проблемами в семье, у мужчин – с событиями и напряжением в профессиональной сфере [27]. В исследовании UK European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)Norfolk был построен индекс адаптации к стрессу из ответов на вопросы относительно более чем 80 000 неблагоприятных событий жизни. Низкая адаптивная способность к воздействию стресса – это потенциально возможный фактор риска развития ИМ [60, 205]. Психосоциологический индекс, оцененный четырьмя вопросами о напряжении на работе и дома, удовлетворенности финансовым положением, главных событиях жизни в течение года, по данным исследования INTERHEART, является значимым предсказателем развития ИМ, независимым от географической или этнической принадлежности больных Психосоциологическое явления с социальной патофизиологическими [14, 73, напряжение 99, 110, связывает окружающей изменениями средой 165, 195, 222]. психологические и вызванными (поведенческие или биологические реакции на него) [233]. Выраженность стрессорной реакции и ее последствия для здоровья определяются: 1) характером стресса и, возможно, кумулятивным эффектом перенесенных стрессов, 2) психологическими, личностными и генетическими особенностями человека, определяющими его устойчивость к стрессорным воздействиям, а также микросоциальными составляющими (уровень социальной поддержки) [30, 37, 83]. Связь между ПЭ-стрессом и развитием заболевания определяется индивидуальными различиями в реактивности ЦНС. То, что для одного человека является «эмоциональным напряжением» и ведет к соответствующим физиологически ответам, у другого человека может не вызывать никакой психоэмоциональной реакции Сочетание [54]. низкого СЭП, слабых социальных сетей и уменьшенной способности справляться со стрессорами жизни связано с большими физиологическими последствиями действия психоэмоционального стресса [111]. Хроническое напряжение - независимый фактор риска развития ИБС, особенно у мужчин средних лет, по данным исследования Malmo (начало исследования 1974 г., в общей сложности 13 609 человек (2741 женщина), средний возраст 45 лет. Последующее время наблюдения 21 год) [85]. В России почти 70% населения находятся в условиях длительного хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровня, являющимся независимым фактором риска развития инфаркта миокарда; высокий уровень стресса способствует росту числа депрессивных и тревожных расстройств [17, 42, 44, 73]. Напряжение caregiving у женщин в комбинации с использованием гормон-заместительной терапии клеточной после агрегации могло острого ослабить восстановление умственного напряжения (вследствие более медленного возвращения к норме уровней активации клеток крови), потенциально увеличивая риск развития ССЗ в постменопаузальном периоде [86]. Психосоциальное напряжение у женщин может увеличить риск развития ИБС и ухудшить ее прогноз [211]. Предшествующие исследования продемонстрировали, что факторы, которые стимулируют симпатическую нервную систему и выброс катехоламинов, могли вызвать инфаркт миокарда. Гнев, эмоциональное расстройство, физическое утомление, недостаток сна, переедание, время пробуждения, понедельники, зимний сезон, кокаин, марихуана и сексуальная активность - некоторые из наиболее часто встречающихся пусковых механизмов. Некоторые естественные бедствия типа землетрясений и снежных бурь были также связаны с увеличением частоты сердечных событий [145, 210]. Влияние воздействия острых стрессоров на риск развития ИМ может быть показано на примере террористических актов. Острые стрессовые реакции на нападение 11 сентября были связаны с увеличенным уровнем ССЗ и частотой развития аритмий на 53% в течение 3-х последующих лет, даже после учета имеющихся ФР ИБС, общего количества болезней внутренних органов, выраженности соматических жалоб, предшествующего уровня сердечно-сосудистого и умственного здоровья, степени подверженности нападениям [81, 135, 217, 247]. Рассмотрена роль спортивных событий как острых стрессоров [83, 110]. Просмотр напряженного футбольного матча более чем удваивал риск острого СС-случая (нестабильная стенокардия, ИМ с элевацией и без элевации сегмента ST, аритмии). Усредненный по всем семи играм Чемпионата мира, проведенного в Германии, уровень сердечно - сосудистых событий увеличивался за несколько часов до начала матча, был самым высоким в течение 2 часов после его начала и оставался увеличенным в течение нескольких часов после конца состязания [83]. В нескольких исследованиях показано, что подобный эффект чаще встречался у пациентов с диагностированной ИБС, чем у здоровых лиц [225, 227]. Нейрогормональная активация, подобная возникающей при остром стрессе, может иметь место при напоминании о психологической травме даже спустя несколько лет [80, 181, 217]. Психосоциологические факторы связаны с более высокими уровнями воспалительных биомаркеров, наиболее четко подобная связь прослеживается для циничного недоверия. Результаты совместимы с подобной ролью, оказываемой избыточной массой тела, нездоровым образом жизни и наличием СД [188, 210]. У пациентов с психогенно спровоцированным инфарктом миокарда чаще развивалась ранняя постинфарктная стенокардия, что свидетельствовало о нестойкой окклюзии причинной коронарной артерии и более высокой вероятности развития повторных коронарных событий [33]. К настоящему времени по влиянию на риск развития ИМ наиболее полно изучена такая разновидность хронического психоэмоционального стресса, как стресс, связанный с работой (job stress) [33, 99, 110, 140]. По данным исследования Моnica II (2006 г.), наибольший риск развития сердечно-сосудистой патологии выявлен у предпринимателей и менеджеров – именно работа, предъявляющая высокие психологические требования, является предиктором последующего развития ИБС [30]. Напряжение работы - комбинация высоких психологических требований и низкой широты решения - было оценено в 4-х вариантах: высокое напряжение (высокие требования и низкая широта), активная работа (высокие требования и высокая широта решения), пассивная работа (низкие требования и низкая широта) и низкое напряжение. Рассматривали частоту развития нестабильной стенокардии, фатальных и нефатальных ИМ. Психологические требования работы оценивали количеством работы, интеллектуальными требованиями и временными ограничениями. социальная Другие поддержка, характеристики воздействие обстановки физических и на работе: химических факторов (пассивное курение, химикаты, загрязнение, шум, чрезмерно высокая или низкая температура и физическое напряжение); число неблагоприятных факторов организации работы (отсутствие периодов отдыха; владелец, акционер, или партнер; сезонная работа; работающий по найму; вторая работа; 45-97 часов работы в неделю и вечерняя работа). Хроническое напряжение работы было связано со значительно увеличенным риском повторных коронарных событий на протяжении 2,2 года наблюдения и позже. Эти результаты были получены после учета 26 ФР развития ИБС, особенностей окружающей среды предприятия, социодемографических факторов и образа жизни. Высокая СП на работе не была связана с уменьшенным риском ССЗ по данным этого исследования [141]. Низкая СП на работе, особенно в сочетании с пассивной ситуацией работы, была независимым предсказателем ИМ среди женщин [207]. Риск ИБС был существенно связан с масштабом СП у мужчин, независимо от других факторов риска. Убедительной ассоциации между требованиями работы, ее напряженностью или низкой широтой решения и частотой развития ИБС у служащих в течение последующих нескольких лет не было найдено (3-Year Followup of the Belgian Job Stress Project Cohort) [174]. Напряженность работы (высокое требование/низкий контроль) и неустойчивость награды усилия связаны с развитием стенокардии, депрессии и плохим самооцененным здоровьем. Самые сильные ассоциации наблюдались у мужчин и женщин с низкими образовательным уровнем или профессиональным статусом [237]. В исследовании Finnish Public Sector Study было изучено, является ли высокое напряжение работы (комбинация высоких требований работы и низкого контроля за работой) фактором риска инвалидизации. При проведении многоуровневого логистического регрессионного анализа, приспособленного для демографических особенностей и поведенческих ФР, риск получения пенсии по инвалидности был в 2,6 раза выше для служащих с высоким самооцененным напряжением работы, чем для лиц с низким субъективным напряжением. Ассоциация между напряжением работы и пенсией по инвалидности оставалась достоверной после дальнейшего учета имеющихся психологических расстройств, сопутствующих болезней и общего статуса здоровья [142]. Региональный фактор был слабым предсказателем воспринятого напряжения на работе [128]. Несогласованность статуса и дохода (определенная комбинацией наличия университетского образования с более низким профессиональным статусом) определяла увеличенный риск ИБС [178]. Отрицательная возбудимость объясняла лишь часть ассоциации между напряжением работы и умственным здоровьем [121]. Между более высоким напряжением работы и толщиной комплекса интима-медиа имелась прямая зависимость, которая лишь ненамного уменьшалась при коррекции на образование обследованных, родительские социально-экономическое положение и степень их неудовлетворенности жизнью [121]. У японских мужчин при наличии высоких требований работы и контроля за работой (активная работа) был самый низкий риск смертности от всех причин [190]. Работа с дополнительными ночными сменами была связана с увеличенным риском смерти из-за ишемической болезни сердца у жителей Японии в возрасте 40-79 лет [56]. Неблагоприятная психологическая обстановка на работе обеспечивала дополнительный 50-ти % риск развития ССЗ [244]. Более высокий показатель лидерства руководителя, по данным исследования WOLF, был связан с более низким риском развития нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда и СС-летальности у рабочих. Положительно влияли личное общение с руководителем, предоставление информации и обратная связь с ним, ясность целей и своего места в их выполнении, способность успешно выполнять задачи, поощрение, справедливое отношение и контроль. Выявлена ассоциация ответа-дозы между уровнем лидерства и ССЗ у служащих [156]. Либеральное поведение лидера - тип разрушительного поведения, которое увеличивает количество хронических стрессоров рабочего места и психологическое неблагополучие среди подчиненных. Либерализм лидера положительно коррелировал с неопределенностью и двусмысленностью роли рабочих и конфликтами с сотрудниками [220]. Низкая предсказуемость на работе являлась важным компонентом контроля за выполнением обязанностей и увеличивала долгосрочный риск развития ИМ среди служащих средних лет [147]. Риск СС-смерти был на 45 % меньше у служащих, сообщающих о высокой степени справедливого отношения на работе, чем у их коллег с низким или промежуточным уровнем правосудия [143]. Ненадежность наличия работы более сказывалась на развитии дистресса, Д и худших показателей общего здоровья у обследованных низких социальных классов [133]. Риск возникновения дистресса был положительно связан с социальной фрагментацией. Индекс материальной бедности в области места жительства не предсказывал его развития. Имелась достоверная обратная ассоциация с СП, полученной в пределах непосредственного социального окружения человека [68]. Повышенное напряжение, которое испытывали рабочие, занятые монотонным однообразным трудом, несоответствие вознаграждения интенсивности руководством работы, являлись высокие ФР требования, возникновения и конфликты с прогрессирования ишемической болезни сердца, в том числе развития ИМ. Время индукции находилось в диапазоне часов или дней, а не недель [222]. Исследование SHEEP выявило, что высокое напряжение, связанное с установленным конечным сроком выполнения задачи, влекло за собой шестикратное увеличение риска инфаркта миокарда в течение последующих 24 часов после постановки задачи [241]. Уволенные люди имели более чем двукратное увеличение риска развития ИМ по сравнению с продолжающими работать лицами. По данным 10-летнего исследования, включившего в себя 582 человека, 13,5 % госпитализированных по поводу ИМ лиц испытали ненамеренную потерю работы незадолго до развития заболевания. Ненамеренная потеря работы – случай жизни, который связан с социальными, экономическими и поведенческими факторами; группой повышенного риска являлись рабочие старших возрастных групп [223]. Это связано с тем, что узкоквалифицированный труд в течение длительного времени может мешать сохранением последующей прежней быстрой высокой переквалификации заработной платы; они с часто недостаточно готовы обеспечивать себя на пенсии и имели большее количество других социальных, финансовых и медицинских факторов риска по сравнению с молодыми. Для многих таких людей, ненамеренно потерявших работу, был важен разрыв социальных взаимодействий и клеймо «безработного», что могло вызывать напряжение, которое, в свою очередь, обусловливало развитие отрицательных эмоций типа беспокойства и депрессии [137]. «Presenteeism» рассматривается как дополнительный стрессор работы, при этом вне зависимости от плохого самочувствия человек продолжает выполнять профессиональные обязанности. В исследовании Whitehall II, включившем в себя 5071 государственных служащих Англии без предшествовавшего ИМ, доказан увеличенный риск возникновения нефатального и фатального инфаркта миокарда среди служащих с ИБС, которые были не в состоянии получить несколько дней отдыха. Потенциальный механизм авторы объясняют дальнейшим влиянием острых стрессоров работы на фоне существовавшей ранее или доклинической стадии сердечно-сосудистой патологии. «Presenteeism» может быть частью образа жизни, в котором признаки плохого здоровья игнорируются и не своевременного обращения за медицинской помощью [245]. происходит У лиц, выполняющих на протяжении жизни работу «синего воротничка», была большая распространенность доклинической стадии ИБС по сравнению с людьми, имеющими «беловоротничковую работу». Они также имели значительно более низкое образование, доход и чаще проживали в густонаселенных районах. Невысокий личный доход и род занятия «синего воротничка» были взаимосвязаны с доклинической стадией ИБС после учета уровня образования и характеристик соседства [218]. Отрицательные события жизни, особенно связанные с работой, влияли на психологическое состояние «синих воротничков» более неблагоприятно, чем у работников умственного труда. СП на протяжении 5-ти лет наблюдения обеспечивала психологическое благосостояние у рабочих обеих категорий [246]. Неполное восстановление от работы в течение свободных уикендов, по данным исследования METELI (1973 – 2000 гг.), было прогнозирующим фактором смерти от ССЗ во время 28-летнего последующего наблюдения у лиц без ИБС в начале исследования. Ассоциация между неполным восстановлением и сердечно-сосудистой смертью оставалась значимой после учета влияния возраста, пола и 16и факторов риска ИБС, включая АГ, индекс массы тела, уровень холестерина, курение, употребление алкоголя, физическую бездеятельность, депрессивные признаки, усталость, нехватку энергии, профессиональный статус и напряжение работы [138]. Удовлетворение от работы было расценено как положительный эмоциональный фактор, улучшающий отношение рабочих к их обязанностям. Понятие удовлетворения работой включает в себя содержание работы (разнообразие навыков, сложность задач, ясность собственной роли), рабочую нагрузку (нехватка времени, темп работы, дополнительная работа), автономию (ответственность за работу, принятие личных решений), личный рост (развитие, обучение или образование), поощрение (продвижение карьеры, престижность работы), финансовые награды, наблюдение со стороны, коммуникацию и содержательность работы. До 45 % различий в удовлетворении работой объяснены чертами индивидуальности, особенно нейротизмом и экстравертностью [140, 194]. 54 % различий объяснялись автономией ее организации и возможностью изменения задач в соответствии с личным усмотрением [140, 197]. Низкий уровень удовлетворения работой увеличивал риск пониженного чувства собственного достоинства, беспокойства, эмоционального выгорания и депрессии [120]. Выявлена связь между низким удовлетворением от работы с более частым отсутствием государственных служащих в возрасте 35-55 лет на рабочем месте в течение 1-2 дней [204]. Независимо от наличия отрицательного аффекта и враждебности группа психосоциологических факторов, связанных с работой (ненадежность работы, низкая социальная поддержка на работе, занятость во время уикэнда, связанные с работой события жизни и неудовлетворенность работой и боссом), оказывала выраженное влияние на умственное и физическое здоровье рабочих в Венгрии [243]. По данным исследования SWES, высокие требования работы, низкая широта решения, нехватка СП на работе и уменьшение массы тела были важными предсказателями развития эмоционального истощения среди работающих мужчин и женщин [94]. Работа дополнительно во время уикэндов явилась фактором риска для преждевременной сердечно - сосудистой смертности у венгерского условия населения работы [187]. приводили Неблагоприятные психологические к развитию дистресса у лиц с определенными факторами предзанятости (материнская дородовая депрессия, низкий вес при рождении, социально-экономическое положение в детстве, частые пропуски занятий в школе и умеренное употребление алкоголя с 14 лет) [221]. Взаимосвязи между психологическим дистрессом и риском развития коронарного события на 65 % объяснимы поведенческими факторами риска (курение, низкая физическая активность, потребление больших доз алкоголя), и лишь на 45% – патофизиологическими факторами (уровни ЦРБ, фибриногена, общего холестерина, тучность, артериальная гипертония) [132]. Выявлены ассоциации между высоким напряжением работы и низкой физической активностью, несбалансированным питанием, метаболическим синдромом, более высоким уровнем кортизола в утренние часы и более низкой вариабельностью частоты сердечных сокращений. Приблизительно 32 % эффекта напряжения от работы на риск развития ИБС были объясняемы его эффектом на поведенческие факторы риска и развитие метаболического синдрома [242]. Был выявлен эффект ответа-дозы между уровнем психоэмоционального напряжения на работе и вероятностью ожирения (индекс массы тела более 30 кг/м2) [78].
