Прогнозирование и профилактика алкогольной зависимости у

Прогнозирование и профилактика алкогольной зависимости у пациентов с шизофренией
и биполярным аффективным расстройством
А. А. Александров
Кафедра психиатрии и наркологии БелМАПО
Введение
Злоупотребление алкоголем и алкогольная зависимость у больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством представляет собой высоко актуальную проблему современной психиатрии, поскольку встречается с высокой частотой, существенно меняет клинику и течение основного психического расстройства, эффективность терапии и работу медицинского персонала [6, 8]. Сопутствующая алкогольная зависимость (АЗ) оказывает значительное влияние на окружающих и самого пациента, нарушает социальную адаптацию - повышается число общественно опасных действий и парасуицидов [6]. В отечественной психиатрии до последнего времени традиционно считалось, что сопутствующий алкоголизм встречает редко и «смягчает» проявления и течение основного психического расстройства. В действительности же это сочетание представляет собой серьезную диагностическую и терапевтическую проблему для клиницистов, ухудшая прогноз основной болезни, и встречается достаточно часто в повседневной практике врача-психиатра стационарной и амбулаторной службы
[7].
Целью настоящей работы стали выявление факторов, позволяющих прогнозировать потенциальный риск развития социально значимого расстройства - алкогольной зависимости у
больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством, и в результате этого - создание рекомендаций по профилактике алкоголизации таких психиатрических пациентов.
С этой целью нами вначале была изучена взаимосвязь различных форм агрессивного поведения с рядом особенностей заболевания, личности, анамнеза и социального статуса. Главные среди них – это клинико-психопатологические особенности пациентов и характеристики,
касающиеся течения болезни: и приступа, в котором пациенты были включены в исследование. Кроме того, изучению были подвергнуты связь алкогольной зависимости с рядом личностных и социально-демографических характеристик обследованных нами пациентов.
Материалы и методы.
Указанные характеристики изучались в сравнении среди больных основной и контрольной групп: в первую из них (основную) были включены 80 больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством (БАР) с сопутствующей алкогольной зависимостью (АЗ), во
вторую (контрольную) – 55 больных, на время обследования зависимость от алкоголя не обнаруживавших. Состояние всех включенных в исследование пациентов соответствовало диагнозам расстройств по критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра.
Методами исследования явились:
 клинико-психопатологический;
 анамнестический - информация, полученная от самих пациентов и из медицинской документации;
 стандартизованная оценка психического состояния;
по Шкале позитивных и негативных симптомов PANSS;
по шкале краткой психиатрической оценки BPRS;
по шкале Гамильтона для оценки депрессии HDRS;
по шкале Янга для оценки мании YMRS;
по шкале оценки экстрапирамидных симптомов ESRS.
 психометрический:
оценка стратегий совладания - опросник копинга стратегий Лазаруса;
оценка потребности в поиске ощущений - шкала поиска ощущений Цукермана;
 статистический (факторный, корреляционный и регрессионный анализ).
Полученные результаты
Нами изучались пациенты с двумя разными психическими расстройствами. Различия
между ними потребовали представления результатов, их обсуждения и рекомендаций по профилактике в виде двух разделов – для пациентов с шизофрения и с биполярным аффективным
расстройством. Для выявления факторов риска развития зависимости от алкоголя у больных
мы оценивали различия между группами больных с сопутствующей АЗ и больных без АЗ. С
целью определения относительной роли изученных в работе клинико-психопатологических,
личностных и социально-демографических факторов прогнозировании риска развития алкоголизма у психиатрических пациентов был проведен расчет коэффициентов корреляции каждого
из этих факторов с фактором «алкогольная зависимость» среди всех пациентов, включенных в
исследование. Была произведена оценка относительной важности факторов по квадрату частного коэффициента корреляции и получена иерархическая структура этих факторов по степени их относительной важности, что позволило считать их предикторами алкоголизма [3].
Факторы риска алкоголизма при шизофрении
В результате факторного анализа достоверные различия были установлены по 20 показателям, что позволяют предположить их возможную связь с зависимостью от алкоголя. Корреляционной анализ установил, что из 20 этих признаков только 15 факторов имели достоверные
связи с АЗ. Два фактора - высокие показатели подшкалы поиска ощущений «Острые ощущения и поиск приключения» и подшкалы ощущений «Поиск опыта» были исключены из дальнейшего анализа. Они имели достоверную корреляцию с АЗ, но также и сильные достоверные
связи с фактором «высокая потребность в поиске ощущений» (сумма баллов шкалы поиска
ощущений), что позволило объединить их с последним. Таким образом, регрессионному анализу подвергались 13 признаков, характеризующих больных шизофренией.
Ниже представлены все коэффициенты корреляции (r) относительных факторов риска
алкогольной зависимостью у больных шизофренией в порядке убывания силы их связи с АЗ.
Средняя связь (0,3<r<0,7) выявлена между зависимостью от алкоголя и факторами:
 алкогольная зависимость в семейном анамнезе (r=0,572, р<0,001);
 высокая потребность в поиске ощущений (сумма баллов шкалы поиска ощущений
- r=0,564, р<0,001),
 частое применение конфронтации для совладания с проблемами (r=0,492,
р<0,001),
 частое применение поиска социальной поддержки как стратегии совладания
(подшкала «поиск социальной поддержки» копинг-теста - r=0,455, р<0,005),
 частые смены работы (r=0,431, р<0,005),
 повышенная восприимчивость к экстрапирамидным побочным эффектам (сумма
баллов ESRS - r=0,417, р<0,005);
 высокая интенсивность депрессивной симптоматики (кластер PANSS «депрессия»
- r=0,411, р<0,005)
 высокий уровень потребности в поиске социального возбуждения (r=0,356, р<
0,011),
 выраженность агрессивного поведения (кластер PANSS «дополнительные симптомы» - r=0,287, р<0,05),
 раннее начало регулярных выпивок (r=0,334, р<0,05);
 частые разводы (r=0,325, р<0,05);
 поздний возраст инвалидизации (r=0,320, р<0,05).
Все коэффициенты корреляции, имеющие умеренную связь с СЗА, достоверны и положительны, что свидетельствует о прямом характере связи: наличие любого из 12 факторов, как
правило, связано с зависимостью от алкоголя.
Слабую корреляцию (r<0,3) и отрицательную связь с ЗА имеет фактор умеренная выраженность симптоматики между обострениями (r=-0,293, р<0,05). Этот фактор имеет отрицательное значение и достоверен, что свидетельствует об обратном характере связи: наличие
данного фактора, как правило, связано с отсутствием алкоголизма.
Также нами была произведена оценка относительной важности факторов, позволяющая
определить степень их прогностической значимости для оценки риска (табл 1.).
Таблица 1.
Относительная важность факторов риска алкогольной зависимости при шизофрении
Фактор
R2
1. Высокая потребность в поиске ощущений
0,324
2. Наследственная отягощенность алкогольной зависимостью
0,288
3. Частые смены работы
0,169
4. Применение конфронтации как вида копинга
0,166
5. Раннее начало регулярных выпивок
0,156
6. Выраженность депрессивных симптомов
0,140
7. Применение поиска социальной поддержки как стратегии совладания
0,139
8. Высокая потребность в поиске социального возбуждения
0,123
9. Частичные ремиссии при выписке
0,118
10. Повышенная восприимчивость к ЭПС
0,117
11. Поздний возраст инвалидизации
0,116
12. Умеренные психические нарушения при выписке
0,101
13. Частые разводы
0,100
Корреляционный анализ этих факторов выявил 13 признаков, имеющих доказанную корреляцию с АЗ и степень относительной важности. Это позволяет определить их факторами относительного риска (предикторами) алкогольной зависимости у пациентов с шизофренией.
Факторы риска алкоголизма при биполярном аффективном расстройстве
В результате факторного анализа достоверные различия были установлены по 18 пунктам, что позволяет предположить возможную связь между этими признаками и зависимостью
от алкоголя. Корреляционный анализ установил, что у больных биполярным расстройством из
18 изучаемых признаков только 14 факторов имели достоверные связи с АЗ. Нами представлены ниже все эти факторы по степени убывания значения их коэффициентов корреляции.
Сильная связь (r>0,7) существует между АЗ и фактором положительное отношение к алкоголю при выписке (r=0,751, р<0,001).
Средняя связь существует между АЗ и факторами:
 продолжительные эпизоды мании (r=0,599, р<0,001);
 частое совершение общественно опасных действий (r=0,558, р<0,001).
 алкогольная зависимость в семейном анамнезе (r=0,427, р<0,005);
 высокая потребность в поиске социального возбуждения (подшкала «дезингибирование» шкалы поиска ощущений - r=0,420, р<0,005);
 длительное лечение маниакального эпизода (r=0,398, р<0,005);
 частые смены работы (r=0,308, р<0,05);
 частое применение конфронтации для совладания с проблемами (r=0,300, р<0,05);
 отсутствие критики к болезни при выписке (r=0,439, р<0,001);
 возраст первой выпивки (r=-0,376, р<0,005).
Слабую корреляцию с АЗ имеют факторы:
 короткие ремиссии (r=0,290, р<0,05).
 высокая интенсивность психотической симптоматики (сумма баллов BRPS r=0,285, р<0,05);

высокая интенсивность маниакальной симптоматики (сумма баллов YMRSr=0,283, р<0,05);
 частые эпизоды мании(r=0,238, р<0,05);
Фактор возраст первой выпивки имеет отрицательное значение коэффициента корреляции и достоверен, что свидетельствует об обратном характере связи: большее значение данного фактора, как правило, связано с отсутствием алкоголизма. Таким образом, более поздний
возраст первой выпивки является протектором, т.е. фактором, снижающим риск развития алкоголизма при биполярном расстройстве. Все остальные коэффициенты корреляции, имеющие
связь с АЗ, достоверны и положительны, что свидетельствует о прямом характере связи: наличие у пациента любого из 13 признаков, как правило, связано с зависимостью от алкоголя.
Также нами была произведена оценка относительной важности факторов, позволяющая
определить степень их прогностической значимости для оценки риска (табл. 2).
Таблица 2.
Относительная важность факторов риска алкоголизма при биполярном расстройстве
Фактор
1. Длительность маниакального эпизода
2. Положительное отношение к алкоголю при выписке
3. Общественно опасные действия
4. Наследственная отягощенность алкогольной зависимостью
5. Высокая потребность в поиске социального возбуждения
6. Продолжительность лечения маниакального эпизода
7. Частые смены работы
8. Тяжесть психотической симптоматики (сумма баллов BRPS)
9. Длительность депрессивного эпизода
10. Возраст первого опыта алкоголизации
11. Тяжесть маниакальной симптоматики (сумма баллов YMRS)
12. Короткие ремиссии
13. Отсутствие критики при выписке
14. Применение конфронтации как вида копинга
R2
0,339
0,299
0,213
0,180
0,160
0,154
0,119
0,095
0,093
0,092
0,086
0,084
0,080
0,072
Таким образом, была получена иерархическая структура рассматриваемых факторов по
степени относительной важности каждого из признаков.
Корреляционный анализ исследуемых факторов выявил 14 значимых признаков, имеющих доказанную корреляцию и определенную степень относительной важности, что дает основание определить обнаруженные признаки предикторами или факторами относительного
риска развития алкогольной зависимости у пациентов с биполярным расстройством.
Обсуждение результатов
Методологической основой нашего исследования был применение биопсихосоциального
подхода для выявления факторы риска развития зависимости от алкоголя [1]. Мы предположили, что в развитии алкогольной зависимости у больных шизофренией и биполярным расстройством участвуют комплекс биологических, социальных и психологических факторов [4].
Исследователи делят факторы риска развития сопутствующего алкоголизма у больных
этими расстройствами на общие и специфические [2]. Наиболее часто упоминаемыми общими
факторы риска алкоголизма у молодых людей являются наследственная отягощенность, раннее начало алкоголизации и влияние группы сверстников.
По данным литературы большинство факторов риска развития зависимости у больных
связаны с психическим расстройством и могут быть отнесены к психиатрическим (биологическим) предикторам [8]. Психиатрические факторы риска для зависимого поведения включают
аффективные состояния (депрессия, тревога), когнитивные нарушения (снижение критики) и
волевые нарушения (социальная подчиняемость). Психологические (личностные) факторы
включают неадаптивные стратегии совладания (копинг поведение) и потребность в поиске
ощущений. Ограниченные способности адаптивного копинга и применению неадаптивных
стратегий ведут к дезадаптации – приему ПАВ. Злоупотребление развивается как попытка самолечения симптомов и побочных эффектов лекарств (копинг или совладание) [7]. Характеристики темперамента, способствующие употреблению алкоголя пациентами с психотическими
или аффективными расстройствами высокие уровни поиска ощущений и импульсивности. К
другим общим факторам алкоголизации относят социальные последствия психического расстройства: смены работы, разводы, совершение общественно опасных действий [6].
Выявленные нами общие для больных двумя расстройствами факторы риска алкоголизма: наследственная отягощенность алкоголизмом, применение конфронтации как стратегии,
высокие уровень потребности в поиске социального возбуждения, частые смены работы соответствуют данным литературы по этой проблеме. Роль наследственности в генезе алкоголизма
у пациентов соответствуют существующим теориям, которых видят причину болезни в генетических, конституциональных особенностях больного (нейрохимических и физиологических)
[2]. Была выявлена значительная семейная связь между алкоголизмом и биполярным аффективным расстройством (относительный риск 14.5). Конфронтация как неадаптивный вид совладания с проблемами характерна как для лиц с высоким риском зависимости, так и для уже
зависимых. Поиск ощущений прогнозирует потребление наркотиков и алкоголя уже у подростков из-за его связи с общей девиантностью поведения. Фактор «частые смены работы»
отражает значимость социальных последствий психического расстройства в алкоголизации
[7].
Факторы риска развития зависимости от алкоголя при шизофрении
Психиатрические (биологические) факторы риска - симптомы шизофрении и побочные
эффекты антипсихотиков ведут к попытке облегчить их самолечением [8]. Указывается, что
тяжесть симптомов и выраженность экстрапирамидной симптоматики (ЭПС) будут повышать
риск зависимости. Нами выявлено три предиктора (высокая интенсивность депрессивной
симптоматики и агрессивного поведения, повышенная восприимчивость к экстрапирамидным
побочным эффектам) и один протектор (фактор, снижающий риск развития алкоголизма умеренная выраженность симптоматики между обострениями) алкоголизма, относящимися к
заболеванию. По данным литературы факторы риска для зависимого поведения включают
негативные аффективные состояния (депрессия) и агрессию. Кроме того, нарушения соматических (ЭПС) и психических (дисфория) функций из-за приема лекарств обуславливают «самолечение» с помощью приема алкоголя, а также табака и кофеина. В литературе также описано, что шизофренический дефект (негативная симптоматика), нарастающий при непрерывном течении шизофрении, является фактором, защищающим больного от развития алкоголизации [5].
Психологические факторы также вносят вклад в возникновение коморбидности шизофрении и алкоголизма. Люди с шизофренией и алкогольной зависимостью часто сообщают,
что они используют алкоголь, чтобы облегчить общий дискомфорт от расстройства, бедность
эмоций, ангедонию, переживание ограничения возможностей и скуку. Это является видом совладания и определяет соответствующую мотивацию потребления алкоголя [2].
Выявленные нами предикторы, отражающие особенности личности, - высокая потребность в поиске ощущений и частое применение поиска социальной поддержки как стратегии
совладания. Выраженная потребность в поиске ощущений высоко коррелирует с употреблением табака и алкоголя, а также запрещенных наркотиков [2]. Обращение за поддержкой к своему микросоциальному окружению является адаптивным копингом. Но если в окружении пациента есть зависимые от алкоголя лица, то такая поддержка формирует субмиссивный тип
мотивации приема алкоголя. Как известно, прием алкоголя облегчает развитие социальной
идентичности и социальной сети, а также поиск эмоциональной поддержки. Недостаток поддержки в семье ведет к ее поиску в группе алкоголиков, что повышает риск алкоголизации.
Выявленные нами анамнестические факторы - частые разводы, поздний возраст инвалидизации отражают, прежде всего, социальные последствия психической болезни. Частые разводы ведут к недостатку поддержки семьи и ее поиску в группе зависимых от алкоголя лиц.
Поздний возраст получения пособия по инвалидности ведет к снижению материального обеспечения и социального статуса. Частые смены работы также способствуют маргинализации
психиатрических пациентов. Раннее начала регулярной алкоголизации, когда уже подросток
формирует свой стереотип потребления алкоголя и включает его в доступные виды досуга и
совладания с проблемами, влияет на развитие зависимого поведения в зрелом возрасте [2].
Факторы риска алкогольной зависимости у больных биполярным расстройством
Предикторы развития АЗ у больных БАР, связанные с заболеванием (психиатрические),
относятся как к клиническим проявлениям болезни (высокая интенсивность маниакальной и
психотической симптоматики) так и к ее течению (продолжительные маниакальные эпизоды и
их длительное лечение, частые эпизоды мании и короткие ремиссии) [6]. Как и ожидалось,
именно характеристики маниакальных эпизодов являются важнейшими факторами риска алкоголизма. По данным литературы, самолечение в попытке облегчить возбуждение и ажитацию при мании или продлить состояния эйфории также является значимым фактором. Обнаружено, что пациенты с БАР II типа (без маний) имеют более высокий риск алкоголизма по
сравнению с пациентами с биполярным расстройством I типа. Исследователи предполагают,
что преобладание маний в течении болезни может вызвать или усилить алкоголизацию [8].
Личностные факторы риска АЗ - положительное отношение к алкоголю и отсутствие
критики к болезни, подобны указываемым в литературе факторам, включающим нарушения
осознания (инсайта) и мотивацию на продолжение алкоголизации. Высокая потребность в поиске ощущений является фактором характерным для биполярных пациентов. Показатели по
шкале поиска ощущений существенно выше у больных БАР даже вне маниакальной фазы.
Выявленные нами социально-демографические факторы - ранний возраст первой выпивки и частое совершение общественно опасных действий отражают как анамнез, так и социальные последствия болезни. Ранние пробы алкоголя, когда ребенок или подросток знакомится с
ним, повышает риск употребления других психоактивных веществ и влияет на развитие зависимости в зрелом возрасте [2]. Поданным литературы, совершение больными биполярным
расстройством общественно опасных действий, вызвано их агрессивным поведением и имеет
доказанную связь с риском развития или наличием сочетанной алкогольной зависимости [8].
Заключение
Анализ полученных предикторов и их сравнение с описанными в литературе факторами
риска зависимости соответствует данным о том, что большинство факторов риска у пациентов
связаны с основным психическим расстройством. Это подтверждает гипотезу «самолечения»,
взятую нами в качестве методологического обоснования проведенной работы [1].
Мультидисциплинарная модель алкоголизма по Verheul - van der Brink–Geerlings объясняет развитие АЗ следствием наличия у больного следующих личностных характеристик: вопервых, поиска удовольствия (поиск ощущений); во-вторых, избегания наказания (копингповедение - поведение, совладающее с негативными эмоциями и проблемами) и, в-третьих,
нарушения контроля над импульсами (импульсивность) [4].
Обнаруженные нами личностные факторы риска - во-первых, высокие уровни потребности в поиске ощущений и ее составляющей - потребности в поиске социального возбуждения;
во-вторых, частое применение конфронтации и поиска социальной поддержки как стратегий
совладания, и, в-третьих, высокий уровень дополнительных симптомов (характеризующих
импульсивность) по PANSS, подтверждают выбранную нами гипотезу о применимости этой
модели к развитию алкоголизма у больных с шизофренией и биполярным расстройством [1].
Стратегии профилактики алкоголизма при психических расстройствах
Учет факторов риска обеспечивает возможность не только прогнозирования и раннего
выявления, но и профилактики сопутствующей алкогольной зависимости у больных с шизофренией и биполярным аффективным расстройством. Практическим рекомендациям по профилактике алкогольной зависимости могут применяться у мужчин-пациентов психиатрического стационара, страдающих каждым из этих расстройств [1].
Выявленные предикторы развития алкогольной зависимости для удобства восприятия
рекомендаций были разделены на три группы: психиатрические (связанные с заболеванием);
личностные (связанные с поведенческими особенностями); социально-демографические (связанные с социальными факторами и анамнезом). Каждая из этих трех групп факторов может
модифицироваться своими специфическими подходами. Естественно, психиатрические факторы возможно модифицировать психофармакотерапией; личностные - путем выявления и
психологической коррекции их проявлений; и, наконец, уменьшить вклад социально- демографических факторов риска возможно в результате социотерапевтических мероприятий [1].
Психиатрические факторы риска могут контролироваться или корригироваться психофармакотерапевтическими средствами (факторы, связанные с клиникой) и организационными
мероприятиями (факторы, связанные с течением основного расстройства).
Кроме того, 4 фактора риска алкоголизма оказались общими для больных шизофренией и
биполярным расстройством. Это факторы - алкоголизм в семейном анамнезе, частое применение конфронтации для совладания с проблемами, высокие уровень потребности в поиске социального возбуждения и частые смены работы. Для простоты восприятия, относящиеся к ним
стратегии профилактики, описаны только в разделе рекомендаций для больных шизофренией.
Рекомендации по модификации влияния всех остальных факторов изложены для каждого
расстройства отдельно, учитывая различия характерных факторов риска и самих расстройств.
Рекомендации по профилактике алкогольной зависимости при шизофрении
В результате анализа выявленные факторы риска представлены в следующем виде.
Психиатрические факторы включают:
предикторы развития алкогольной зависимости восприимчивость к экстрапирамидным побочным эффектам,
высокая интенсивность депрессивной симптоматики,
высокая интенсивность агрессивного поведения;
протектор алкоголизма - умеренная выраженность симптомов между обострениями.
Для модификации влияния повышенной восприимчивости больных к экстрапирамидным
побочным симптомов (ЭПС) типичных нейролептиков необходим контроль ЭПС, адекватное
назначение корректоров, применение атипичных антипсихотиков (клозапин), не вызывающих
экстрапирамидных симптомов и снижающих применение алкоголя [5].
Для уменьшения высокой интенсивности депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты. Терапия депрессивных симптомов, кроме того, является важной мерой профилактики парасуицидов при шизофрении. Предпочтение отдается группе селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) из-за их лучшей переносимости и достаточной
безопасности, а также отсутствия взаимодействия с другими психотропными препаратами.
СИОЗС имеют доказанную эффективность при злоупотреблении алкоголем и способны снижать как влечение, так потребление алкоголя [8].
Для коррекции высокой интенсивности дополнительных симптомов, проявляющихся
агрессивностью и импульсивностью, могут применяться препараты с антиагрессивным действием (нормотимики, СИОЗС, некоторые антипсихотики - неулептил, клопиксол). Кроме того, могут проводиться тренинг контроля над импульсами и работа с родными и окружением по
позитивному подкреплению неагрессивного и негативному – агрессивного поведения [1].
Личностные факторы включают:
высокая потребность в поиске ощущений,
частое применение конфронтации для совладания с проблемами,
частое применение поиска социальной поддержки как стратегии совладания,
высокие уровень потребности в поиске социального возбуждения.
Два личностных фактора риска являются чертами темперамента (поиск ощущений), два
оставшихся описывают поведенческий паттерны совладания с проблемами (копинг стратегии).
Выраженность личностных черт - потребности в поиске ощущений и ее составляющей потребности в поиске социального возбуждения являются, очевидно, малокорригируемыми. В
тоже время, диагностика с помощью шкалы поиска ощущений выраженности этих черт указывает на необходимость применения негативного подкрепления потребления спиртного у таких
психиатрических пациентов. Кроме того, важно обучение их достижению позитивных аффекты другими способами и организация занятости и досуга для профилактики скуки. Поиск социального возбуждения реализуется в поиске компаний, где присутствует выпивка и развлечения, поэтому для коррекции этого необходимо ограничение больных от таких контактов [1].
Неадаптивные стратегии совладания требуют переработки их в рамках поведенческой
терапии и проведения тренинга навыков адаптивного копинга и. Стратегиями преодоления
конфронтация будут являться обучение пациента навыкам совладания с гневом и новым способам неконфронтативной коммуникации. Соответственно, стратегией профилактики поиска
поддержки в группе алкоголизирующихся лиц будет являться обучение пациента навыкам отказа от алкоголя, общения без выпивки и поиска помощи у людей зависимые от алкоголя [2].
Социально-демографические факторы включают:
алкоголизм в семейном анамнезе,
частые смены места работы,
раннее начало регулярных выпивок,
частые разводы,
поздний возраст инвалидизации.
Такой фактор как наследственная отягощенность алкоголизмом является практически не
модифицируемым. Тем не менее, влияние данного факторов может быть снижено разъяснительной работой с семьей больного, а также исключением больного из опасной среды.
Действие факторов «частые смены работы» и «поздний возраст инвалидизации» может
быть модифицировано стабилизацией профессиональной ситуации у больных шизофренией за
счет более активного участия их в эрготерапии и трудотерапии, а также преодолением негативного отношения работодателей к трудоустройству психически больныхлюдей.
Раннее начало регулярных выпивок может быть предупреждено общими стратегиями
профилактики АЗ среди подростков (образование, тренинги) [2].
Психотерапия с супругой, направленная на принятие болезни мужа, поможет избежать
развода, сохранить брак и создать нужную степень эмоциональной поддержки в семье.
Рекомендации по профилактике алкоголизма при биполярном расстройстве
Проведенный анализ позволил представить факторы риска в следующем виде. Модификация факторов, общих для больных шизофренией и БАР, приводятся в предыдущем разделе.
Психиатрические факторы включают:
продолжительные эпизоды мании,
длительное лечение эпизода мании,
короткие ремиссии,
высокая интенсивность психотической симптоматики,
высокая интенсивность маниакальной симптоматики,
частые эпизоды мании.
При продолжительном маниакальном эпизоде, ведущем к длительному его лечению,
необходимы тщательный контроль дозировки препарата и соблюдения его приема пациентов,
оценка уровня концентрации нормотимика в сыворотке крови, смена схемы лечения. При резистентности или непереносимости классических нейролептиков возможно проведение электросудорожной терапии и комбинация нормотимиков с атипичными нейролептиками [8].
Короткие ремиссии могут отражать как тип течения расстройства (быстрая цикличность),
так и быть следствием нонкомплайенса (не соблюдение схемы поддерживающей терапии). В
первом случае показан переход на назначение вальпроатов, а во втором – контроль родными
соблюдения приема нормотимика пациентом и оценка уровня его концентрации в крови [1].
Для терапии психотических симптомов рекомендуют высокопотенцированные нейролептики, предпочтение отдается клозапину из-за его лучшей переносимости и безопасности.
Для терапии маниакальных симптомов могут применяться препараты с доказанным антиманиакальным действием (нормотимики, типичные и атипичные нейролептики, в особенности клозапин с его седативным эффектом), для достижения седации – бензодиазепины, при
резистентной мании показано проведение электросудорожной терапии (ЭСТ). Инсулинокоматозная терапия не эффективна при депрессии и мании, в том числе и психотических формах.
Преобладание маниакальных эпизодов характеризует тип течения биполярного расстройства. Такие больные нуждаются в постоянном профилактическом приеме нормотимиков, причем преимущество карбамазепина и вальпроатов над солями лития при частых маниях является доказанным. Возможными вариантами являются также комбинация нормотимиков (вальпроаты или карбазепин и литий) и поддерживающая электросудорожная терапия [1, 8].
Личностные факторы включают:
положительное отношение к алкоголю при выписке,
отсутствие критики к болезни при выписке,
высокая потребность в поиске социального возбуждения,
частое применение конфронтации как копинг стратегии.
Характеристики мотивации и критики пациентов при выписке являются важными факторами, предсказывающими отношение пациента не только к трезвости, но и к приему поддерживающей терапии. Для изменения отношения к алкоголю необходимо применять психотерапию, повышающую мотивацию больных к соблюдению трезвости после выписки [2].
Для коррекции отсутствия критики к болезни при выписке в течение всей госпитализации следует применять психообразовательные подходы, повышающие информированность
пациента о его психическом расстройстве, его лечении и риске развития алкоголизма.
Социально-демографические факторы включают:
предикторы развития алкогольной зависимости частые общественно опасные деяния,
алкоголизм в семейном анамнезе,
частые смены работы,
протектор алкоголизма - возраст первой выпивки.
Профилактикой общественно опасные деяний больных биполярным расстройством могут стать назначение нормотимиков для профилактики агрессии и социальные мероприятия
(наблюдение, занятость, работа с семьей и окружением) [1].
Поскольку фактор «возраст первой выпивки» является протектор алкоголизма, следует в
рамках профилактических мероприятий у подростков акцентировать внимание на риске и нежелательности раннего знакомства с алкоголем и другими психоактивными веществами [2].
Заключение
Проведенное исследование позволяет прогнозировать развитие алкогольной зависимости
у больных шизофренией и биполярным аффективным расстройством и предложить практические терапевтические и организационные мероприятия по ее профилактике у таких больных.
Список литературы:
1. Александров А. А. Диагностика и лечение пациентов с коморбидными психическими расстройствами и зависимостям. // Учебно-метод. пособие. МЗ РБ, БелМАПО.- 2005, -24 стр.
2. Медина–Мора М. Е. Профилактика злоупотребления психоактивными веществами: краткий обзор литературы. // Обзор современной психиатрии. - вып. 25. –2005.
3. Приленский Ю. Ф., Селиванов Ф. А. Методологические аспекты представления о факторах
риска // «Факторы риска» при неврологических и пограничных заболеваниях: Сб.;- Томский
медицинский институт. – 1988. – Вып. 3. – С. 103 - 105.
4. Стратегии лечения алкогольных проблем. // Под ред. П. Герлингса. –1999. –126 стр.
5. American Psychiatric Association. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia // Am. J. Psychiat. –1997. - Vol. 154, - №4, suppl.- p. 1-63.
6. Woody G. The challenge of dual diagnosis // Alcohol Health and Research, 2002. – 150 p.
7. Farrell M. Nicotine, alcohol and drug dependence and psychiatric comorbidity - results of a national household survey. // Int. Rew. Psychiatry. –2003. - Vol. 15.- p. 50-56.
8. Assessment and Treatment of Patients with Coexisting Mental Illness and Alcohol and Other
Drug Abuse. // - Ed. Ries R.K., U.S. Dept of Health and Hum. Services, 1995.- p. 60.