Автореферат - ФГБУ СПб НИПНИ им.Бехтерева

На правах рукописи
МЕЛЬНИКОВА
ЮЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА
ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОГО ДИАТЕЗА
ДЛЯ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ БОЛЬНЫХ
ЭНДОГЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ
Специальность 14.00.18 — Психиатрия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2008
Работа выполнена в Государственном учреждении «Санкт-Петербургский
научно-исследовательский
психоневрологический
институт
имени
В. М. Бехтерева Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию Российской Федерации», Санкт-Петербург, ул. Бехтерева, д. 3.
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Акименко Марина Алексеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Иванов Михаил Владимирович
доктор медицинских наук, профессор
Микиртумов Борис Емельянович
Ведущая организация: Санкт-Петербургский государственный университет.
Защита состоится ____________ 2008 года в 13 часов на заседании
диссертационного совета (Д.208.093.01) по защите докторских диссертаций при
Государственном
учреждении
«Санкт-Петербургский
научно-
исследовательский психоневрологический институт имени В. М. Бехтерева
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Российской Федерации» по адресу: 192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева,
д. 3.
С
диссертацией
можно
ознакомиться
им. В. М. Бехтерева, ул. Бехтерева, д. 3.
Автореферат разослан «____» мая 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
в
библиотеке
НИПНИ
2
Чехлатый Евгений Иванович
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность
исследования.
Современная
психиатрия
в
своей
методологии опирается на понимание многофакторности генеза психических
расстройств, то есть на биопсихосоциальную парадигму (Коцюбинский А.П.,
Шейнина Н.С., 1996; Александровский Ю.А., 1976, 2000; Дмитриева Т.Б.,
Воложин А.И., 2001; Холмогорова А.Б., 2006; Гаврилова Е.К., Шевченко В.А.,
Загиев В.В., Шмуклер А.Б., 2006; Незнанов Н.Г., Акименко М.А., Коцюбинский
А.П., 2007; Sadler, J.Z., Hulgus Y.F.,1992; Bustillo J.R., Lauriello J. et al., 2001).
Множество нерешенных вопросов фокусируется в проблеме начала
заболевания, его предикторов, особенностей преморбидного периода и их
прогностической
роли.
Исследования
дисфункциональных
состояний,
наблюдавшихся в преддверии психических заболеваний, большей частью были
посвящены шизофрении и связаны с ее «диатез–стрессовой моделью»
(Коцюбинский А.П., 1999; Zubin J., Spring B, 1977). Вместе с тем, по данным ряда
авторов (Шейнина Н.С., 1985; Циркин С.Ю., 1995, 1998; Чумаченко А.А., 2003),
проявления диатеза, свидетельствующие о неустойчивости функциональных
систем организма, не являются нозоспецифическими и получили в последнее
время наименование «психопатологического диатеза».
Предметом дискуссий до последнего времени остаются представления о
связи психопатологического диатеза с развившимся впоследствии психическим
заболеванием, однако не меньший интерес представляет изучение роли
проявлений диатеза для дальнейшей социальной адаптации больных. В свою
очередь, целенаправленное и систематизированное изучение социальной
адаптации и учет различных сторон социального функционирования пациентов
являются наиболее значимыми для теории и практики психиатрии.
Таким образом, несмотря на многочисленные исследования, проводимые с
целью изучения факторов, влияющих на социальную адаптацию больных
эндогенными
психическими
заболеваниями,
психопатологического диатеза остается не изученным.
значение
проявлений
4
Цель
исследования.
На
основе
изучения
проявлений
психопатологического диатеза определить его влияние на качественную и
количественную характеристики социальной адаптации больных шизофренией,
шизотипическим и аффективными расстройствами.
Задачи исследования.
1. Анализ проявлений психопатологического диатеза у больных
шизофренией, шизотипическим и аффективными расстройствами.
2. Изучение особенностей социальной адаптации, ее качественной (тип
приспособительного поведения) и количественной (уровень социального
функционирования) характеристик у больных эндогенными психическими
заболеваниями.
3. Определение значения форм психопатологического диатеза для
формирования типов приспособительного поведения и уровня социального
функционирования больных.
4.
Изучение
влияния
клинических
характеристик
эндогенных
психических заболеваний на социальную адаптацию больных.
5.
Сопоставление
влияния
на
социальную
адаптацию
больных
особенностей проявлений психопатологического диатеза и клинических
характеристик заболевания (тип течения и прогредиентность).
Научная новизна. Впервые проведено сравнительное исследование
взаимосвязей между проявлениями преморбидного периода (в рамках различных
форм психопатологического диатеза) и социальной адаптацией больных
эндогенными
психическими
заболеваниями.
Выявлена
прогностическая
значимость отдельных форм психопатологического диатеза для социального
функционирования
больных
Установлено,
что
при
определяющее
значение
эндогенными
шизофрении
для
и
социального
психическими
расстройствами.
шизотипическом
расстройстве
прогноза
клинические
имеют
характеристики заболевания, а при аффективных расстройствах — проявления
психопатологического диатеза.
Практическая значимость. Полученные данные о прогностическом
5
значении дисфункциональных состояний в преморбидном периоде у больных
эндогенными психическими расстройствами в виде различных форм проявлений
психопатологического
диатеза
способствуют
выделению
групп
лиц
с
повышенным риском развития эндогенных психических расстройств и позволяют
дифференцированно
подходить
к
проведению
своевременных
психокоррекционных мероприятий, направленных на улучшение адаптационных
возможностей личности. Исследования связи психопатологического диатеза с
социальной адаптацией открывают возможности для перспективной разработки
комплексных мероприятий психопрофилактики при шизофрении и других
эндогенных психических заболеваниях в рамках мультифакторной и системной
модели «уязвимость–диатез–стресс–болезнь»
Положения, выносимые на защиту.
1. Дисфункциональные состояния, выявляемые у больных эндогенными
психическими заболеваниями и определяемые как психопатологический диатез,
имеют прогностическое значение для социальной адаптации только при
отсутствии или слабой прогредиентности эндогенного процесса.
2. Полиморфизм проявлений психопатологического диатеза является
прогностически
неблагоприятным
для
социальной
адаптации
больных
эндогенными психическими заболеваниями.
3. Установленное
психопатологического
прогностическое
диатеза
позволяет
значение
выделять
группы
проявлений
больных
с
повышенным риском развития эндогенных психических расстройств и
своевременно проводить психокоррекционные мероприятия.
Апробация и внедрение результатов исследования. По результатам
исследования подготовлено 4 публикации в отечественной и зарубежной
литературе, одна из них в реферируемом издании. Результаты диссертационной
работы были доложены и обсуждены на Всероссийской школе молодых ученых
психиатров «Современные аспекты клинической психиатрии и психосоматики»
(Москва, ноябрь 2006), 5-й Республиканской конференции по клинической
психиатрии (Керчь, сентябрь 2007), XV Международном учебно-практическом
6
психотерапевтическом семинаре (Ялта, май 2008). Материалы исследования
внедрены
в
практику
отделения
внебольничной
психиатрии
Научно-
исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева, а
также использовались в образовательной деятельности Учебного центра НИПНИ
им. В. М. Бехтерева, на кафедрах факультета последипломного образования
Крымского
государственного
медицинского
университета
им.
С. И. Георгиевского.
Структура и объем работы. Работа состоит из введения, 6 глав
(включающих описание материалов исследования, изложение результатов и их
обсуждение), выводов и приложения. Материал диссертации изложен на 172
страницах машинописного текста и содержит 47 таблиц, 2 рисунка и 2
клинических наблюдения. В работе цитируются 190 отечественных и 104
зарубежных источников литературы.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с задачами исследования было изучено 119 больных
эндогенными психическими заболеваниями, находившихся на стационарном
лечении в отделении внебольничной психиатрии Научно-исследовательского
психоневрологического
института
им.
В. М. Бехтерева.
Выборка
обследованных пациентов, в соответствии с диагностическими критериями
международной классификации болезней ВОЗ 10-го пересмотра (МКБ-10),
была разделена на три нозологические группы: шизофрения, шизотипическое и
аффективные
расстройства
(диагностические
рубрики
по
МКБ-10
соответственно F20, F21 и F31–34). Для включения в исследование
обязательным являлось наличие признаков психопатологического диатеза.
Из числа обследуемых больных шизофрения была диагностирована у 43,
шизотипическое расстройство у 45 и аффективные расстройства у 31. У
больных шизофренией 69,8% составляла параноидная форма, 11,6% −
недифференцированная, 9,3% − простая, 4,7% − сенестопатическая и по 2,3%
приходилось на резидуальную форму и постшизофреническую депрессию. В
7
группе больных шизотипическим расстройством в 62,2% случаев была
выявлена псевдоневротическая и в 37,8% − псевдопсихопатическая форма. В
группе больных с аффективными расстройствами 48,4% случая были
представлены биполярными расстройствами, из них у 25,8% больных фазы
были депрессивными (F31.3), у 6,5% — маниакальными без психотических
симптомов (F31.1), у 12,9% — маниакальными с психотическими симптомами
(F31.2) и у 3,2% наблюдалась смешанная фаза (F31.6). В 22,6% случаев
диагностировалась циклотимия, в 16,1% − впервые выявленный депрессивный
эпизод и в 12,9% − рекуррентное депрессивное расстройство.
Среди больных шизофренией 44,2% составляли мужчины и 55,8% −
женщины. При шизотипическом и аффективных расстройствах мужчины
составляли соответственно 75,6% и 48,4%, а женщины − 24,4% и 51,6%.
Возраст больных шизофренией находился в диапазоне 20–59лет (средней
возраст 30,93 ± 9,44 года), в группе больных с шизотипическим расстройством
− 16–40 лет (средний возраст 23,35 ± 5,70 года) и у больных с аффективными
расстройствами − 17–55 лет (средний возраст 31,61 ± 10,51 года).
Прогредиентность заболевания у больных шизофренией в 58,1% случаев
была умеренной, у 39,5% − слабой и у 2,3% отсутствовала (впервые заболевший).
Течение заболевания у 60,5% пациентов было непрерывным и у 30,2% −
приступообразно-прогредиентным.
Среди
больных
шизотипическим
расстройством прогредиентность заболевания была слабой (80%) и в 20% −
умеренной. Течение заболевания у всех больных − непрерывное. У больных
аффективными расстройствами в большинстве случаев выявлялось отсутствие
негативной симптоматики и личностных расстройств. Тип течения заболевания
у 58,1% больных был циркулярным, у 16,1% − транзиторным, по 12,9% случаев
приходилось на рекуррентный и непрерывный. Средняя длительность
заболевания составила при шизофрении 7,53 ± 6,55 года, при шизотипическом
расстройстве — 5,66 ± 2,57 года, а у больных аффективными расстройствами —
10,54 ± 6,30 года.
Основным методом исследования являлся клинический, опирающийся на
8
данные анамнеза и наличествующий статус пациента, а также на информацию,
полученную от его социального окружения. Первичные данные фиксировались
в специально разработанной регистрационной карте. Карта представляла собой
набор из различных переменных, отражающих состояние больного, включающих
историю жизни, заболевания, способности к социальному функционированию.
Для исследования проявлений психопатологического диатеза в их связи с
социальной
адаптацией
использовалась
классификация,
основанная
на
принципе их временнóй устойчивости (Коцюбинский А. П., 1999, 2004), в
соответствии с которой выделялись эпизодическая (ранняя и поздняя),
промежуточная и константная (диссоциированность и дефицитарность) формы.
При математико-статистической обработке первичных данных основным
методом
был
коэффициент
корреляционный.
ранговой
корреляции
Рассчитывался
Спирмэна.
непараметрический
Для
сравнения
рядов
наблюдений применялся критерий достоверности t-test. Все вычисления
проводились с использованием пакета математико-статистических программ
STATISTICA 6.0.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В
исследуемых
психопатологического
нозологических
диатеза
встречались
группах
как
в
проявления
типологически
изолированных, так и в смешанных вариантах, последние выявлялись
значительно чаще. Так при шизофрении и шизотипическом расстройстве
полиморфные варианты выявлялись соответственно в 83,7% и 84,4% случаев,
тогда как при аффективных расстройствах они встречались сравнительно реже
(74,2%).
Далее типологические варианты психопатологического диатеза были
рассмотрены более детально с разделением проявлений диатеза на подварианты
(проценты вычислялись по отношению к общему количеству больных). У
больных шизофренией чаще встречались «ранний» эпизодический (81,4%) и
константный диатез в виде диссоциированности (51,1%) и парциальной
9
дефицитарности
(48,8%).
противоположные
переживаний
одинаковой
Подварианты
личностные
особенностям
частотой
черты
поведения,
(соответственно
диссоциированности,
и
несоответствие
встречались
27,7%
и
а
именно
субъективных
приблизительно
23,4%).
с
Парциальная
дефицитарность наиболее выражена в коммуникативной (19%) и эмоциональной
сферах (14,3%). Проявления «позднего» эпизодического диатеза у этих больных
в виде расстройств мышления и восприятия, а так же константного диатеза в
виде диссоциированности встречались достоверно чаще, чем при аффективных
расстройствах (соответственно p < 0,001 и p < 0,01). Константный диатез при
шизофрении (20,9%) в виде тотальной дефицитарности также встречался и при
шизотипическом
расстройстве
(22,2%),
но
полностью
отсутствовал
в
преморбидном периоде у больных аффективными расстройствами.
Следует отметить, что у больных шизотипическим расстройством
проявления и частота встречаемости вариантов психопатологического диатеза
были сходными с таковыми в группе больных шизофренией.
Среди больных аффективными расстройствами статистически значимо
чаще (p < 0,01), чем при шизофрении (соответственно 23,2% и 14%), наблюдались
«поздний» эпизодический диатез в виде спадов настроения и активности (48,4%) и
промежуточный диатез в виде психосоматических реакций (45,1%).
Социальная
адаптация
у
больных
эндогенными
психическими
заболеваниями оценивалась с позиций ее качественной (тип приспособительного
поведения) и количественной (уровень социального функционирования)
характеристик. Клинически верифицировались 3 типа приспособительного
поведения: конструктивный, регрессивный и морбидный, каждый из которых
имел свои варианты.
При шизофрении и шизотипическом расстройстве в большинстве случаев
наблюдалось формирование регрессивного типа приспособительного поведения
(соответственно 58,1% и 66,7%). При этом у больных шизофренией чаще
встречался зависимый вариант, а для больных шизотипическим расстройством
было характерно практически равное соотношение всех вариантов регрессивного
10
типа: искаженно-деятельный — 24,4%, защитно-ограждающий — 22,2% и
зависимый
вариант
—
20%
от
общей
выборки.
Морбидный
тип
приспособительного поведения составлял 4,7% и встречался исключительно у
больных шизофренией.
У больных аффективными расстройствами, по сравнению с двумя
предыдущими группами, статистически значимо чаще (p < 0,001) встречался
конструктивный тип приспособительного поведения, его социальный вариант
(61,3%). Регрессивный тип в данной группе был представлен в 32,2% случаев,
причем в основном наблюдался защитно-ограждающий вариант (25,8% случаев
от общей выборки). Искаженно-деятельный вариант регрессивного типа
приспособительного поведения в данной группе больных не выявлялся.
Среди больных аффективными расстройствами и шизофренией практически
не выявлены различия по половому признаку при формировании конструктивного
и регрессивного типов приспособительного поведения. В группе больных
шизотипическим расстройством защитно-ограждающий вариант регрессивного
типа наблюдался статистически значимо чаще у мужчин (p < 0,05). Среди женщин
преобладал социальный вариант конструктивного типа (p < 0,001).
Уровень социального функционирования оценивался по 7 основным
сферам: производственная, межличностных, супружеских отношений, воспитания
детей, отношений с родителями, организации быта повседневной жизни и
сексуальных отношений. По степени выраженности каждая из сфер оценивалась в
баллах: 0 — успешное функционирование; 1 — ограниченное функционирование;
2, 3 — значительно ограниченное функционирование; 4 — не функционирует.
В изучаемых нозологических группах выявлены нарушения практически
во всех социальных сферах, однако по степени выраженности эти нарушения в
каждой группе были различны.
Нарушения в профессиональной сфере (не учились и не работали или
работали при стойко сниженной продуктивности) у больных шизофренией
(41,9%) и шизотипическим расстройством (36,6%) встречались статистически
значимо чаще (p < 0,01), чем у больных аффективными расстройствами (22,6%).
11
Многие
больные
шизофренией
(41,9%) не имели
работы, а больные
шизотипическим расстройством (40%) работали, но при стойко сниженной
продуктивности, и в основном занимались низкоквалифицированным трудом, то
есть функционировали ограниченно.
В сфере межличностных отношений у больных шизофренией были
выявлены нарушения в 69,8%, а у больных шизотипическим расстройством — в
88,9%, причем превалировали формальные, хаотичные или асоциальные
контакты.
Почти
у
половины
больных
в
группе
с
аффективными
расстройствами нарушений в этой сфере не выявлялось (48,4%).
Больные шизофренией и шизотипическим расстройством в большинстве
своем не состояли в браке (соответственно 67,4% и 86,7%) и не имели детей
(соответственно 72,1% и 93,3%). При наличии же полной семьи социальное
функционирование преимущественно было нарушенным (соответственно 20,9% и
8,9%), что подразумевало неустойчивые супружеские отношения, краевое или
деструктивное
участие
в
жизни
семьи.
Для
больных
аффективными
расстройствами нарушения в данных социальных сферах были статистически
значимо менее выражены, чем у больных шизотипическим расстройством (p <
0,001) и шизофренией (p < 0,05), то есть большинство больных выполняли
основную работу по воспитанию детей (38,7%) и сохраняли устойчивые
супружеские отношения (38,7%).
Во всех исследуемых нозологических группах выявлялись нарушения в
сфере отношений в родительской семье, при ограниченном или деструктивном
функционировании и формальном отношении к своим обязанностям (при
шизофрении — 65,1%, шизотипическом расстройстве — 71,1% и аффективных
расстройствах — 48,4%). Следует отметить, что у больных аффективными
расстройствами продуктивное участие в жизни семьи при неформальном
выполнении сыновних (дочерних) обязанностей встречалось статистически
значимо чаще (p < 0,05), чем у больных шизофренией (35,5% и 18,6%
соответственно).
Среди больных шизофрений нарушение функционирования в сфере
12
организации быта выявлялось в 60,5%, при шизотипическом расстройстве — в
82,2% и при аффективных расстройствах — в 54,8% случаев. Больные выполняли
конкретные бытовые поручения формально, без отсутствия инициативы или
существовали за счет других членов семьи. При этом у больных аффективными
расстройствами функционирование в этой сфере было более успешным. Это
подтверждается выявленным в 45,2% случаев самостоятельным и эффективным
ведением хозяйства, что статистически значимо больше (p < 0,05 и p < 0,01), чем
в
группах
больных
шизофренией
и
шизотипическим
расстройством
(соответственно 32,6% и 15,6%).
Нарушения
в
сексуальной
сфере
чаще
встречались
у
больных
шизотипическим расстройством и шизофренией (соответственно 88,9% и 81,4%),
чем при аффективных расстройствах (51,6%).
Анализ полученных данных — проявлений психопатологического диатеза и
особенностей социальной адаптации у больных эндогенными психическими
заболеваниями — показал, что для шизофрении характерны ранние проявления
эпизодического диатеза, а полиморфизм возникал за счет проявлений всех
вариантов константного, а также «позднего» эпизодического диатеза в виде
расстройств мышления и восприятия, которые могут являться «зарницами»
будущего
заболевания.
В
данной
группе
больных
чаще
наблюдалось
формирование регрессивного типа приспособительного поведения, а именно его
зависимого варианта, и выявлялись нарушения социального функционирования
практически во всех сферах.
У
больных
шизотипическим
расстройством
проявления
психопатологического диатеза и нарушения социального функционирования в
изучаемых сферах были сходными с таковыми в группе больных шизофренией.
Вместе с тем преобладали психосоматические реакции промежуточной формы и
проявления парциальной дефицитарности константной формы диатеза, а также
чаще наблюдалось формирование регрессивного типа приспособительного
поведения, с приблизительно равной частотой встречаемости его вариантов.
Для
больных
аффективными
расстройствами
в
структуре
13
психопатологического диатеза типичны проявления поздней эпизодической
(внешне немотивированные спады настроения и активности) и промежуточной
формы в виде астено-субдепрессивных состояний и психосоматических
реакций,
а
также
коммуникативной
парциальная
сферах.
дефицитарность
Характерным
для
в
этих
энергетической
больных
и
являлось
формирование преимущественно конструктивного типа приспособительного
поведения (социальный вариант).
При рассмотрении связи приспособительного поведения у больных
эндогенными
психическими
заболеваниями
с
проявлениями
психопатологического диатеза мы изучали все его формы и варианты.
У больных шизофренией к прогностически значимым проявлениям
диатеза
относились
диссоциированности
формировались
(регрессивный
поздний
и
эпизодический
тотальной
неблагоприятные
и
морбидный).
и
константный
дефицитарности,
типы
Это
при
приспособительного
подтверждается
в
виде
которых
поведения
отрицательными
корреляционными связями данных проявлений диатеза с конструктивным
типом
приспособительного
поведения
(r = −0,56).
Поздний
вариант
эпизодической формы в виде эпизодов рудиментарных психотических
расстройств (r = 0,42) в сочетании с константной формой, проявляющейся в
неравномерности психического развития (r = 0,31), был связан с защитноограждающим вариантом. Кроме того, обнаруживалась связь позднего
эпизодического и вариантов константной формы диатеза с нарушением
функционирования в бытовой сфере (соответственно r = 0,31; r = 0,42; r = 0,39).
Поздний вариант диатеза в виде особых форм нарушения сна (r = 0,34),
связанный с тотальной дефицитарностью (r = 0,38), статистически значимо
связан с зависимым вариантом приспособительного поведения. Проявления
константной формы, ассоциированные между собой (диссоциированность и
тотальная
дефицитарность),
обнаруживали
корреляционную
связь
с
нарушением функционирования в сфере межличностных отношений (r = 0,36 и
r = 0,40).
Кроме
того,
выявлялась
связь
между
поздним
вариантом
14
эпизодической
(проявления
формы
в
преморбидной
виде
немотивированных
циркулярности)
и
спадов
настроения
конструктивным
типом
приспособительного поведения (r = 0,36).
В
группе
больных
шизотипическим
расстройством
наиболее
неблагоприятными оказались проявления константной формы в виде тотальной
дефицитарности, что подтверждается отрицательной связью с конструктивным
типом
приспособительного
поведения
(r = −0,47),
которая
аналогична
полученным данным при шизофрении. Однако формы диатеза, при которых
наблюдался регрессивный тип приспособления, были другими. Так астенодистимические состояния и психосоматические реакции промежуточной формы
(r = 0,42 и r = 0,40), связанные с диссоциированностью константной формы в
виде противоречивости личностных черт (r = 0,31), обнаруживали связь с
защитно-ограждающим
вариантом
приспособительного
поведения.
При
изолированной тотальной дефицитарности, в рамках которой рассматриваются
расстройства типа «преморбидных задержек», наблюдалось формирование
зависимого или искаженно-деятельного вариантов (соответственно r = 0,32 и
r = 0,36). В данной группе больных обнаружена статистически значимая связь
проявлений тотальной дефицитарности с нарушением функционирования в
сфере
межличностных
отношений
(r = 0,38),
а
также
связь
раннего
эпизодического диатеза (r = 0,42), сопряженного с диссоциированностью,
проявляющейся
неравномерностью
психического
развития
(r = 0,31),
с
нарушениями функционирования в родительской семье.
У больных аффективными расстройствами с проявлениями парциальной
дефицитарности в эмоциональной (r = 0,31), энергетической (r = 0,54) и
коммуникативной (r = 0,36) сферах, сочетающейся с диссоциированностью
(r = 0,39)
константной
формы
(противоречивость
личностных
черт),
формировался защитно-ограждающий вариант приспособительного поведения.
Самая «мощная» связь выявлялась между дефицитарностью в энергетической
сфере и защитно-ограждающим вариантом регрессивного типа, что указывает
на значимость энергетического радикала поражения личности, который
15
возможно изначально связан с дефицитарностью в этой сфере. В то же время
наличие в преморбиде ранней
эпизодической формы, проявляющейся
немотивированными спадами активности и настроения, сопряженной с
проявлениями промежуточной формы диатеза, являлось прогностически
благоприятным признаком. Это подтверждалось полученными корреляциями
этих форм диатеза с социальным вариантом приспособительного поведения
(соответственно r = 0,42 и r = 0,31). Проявления поздней эпизодической формы
в виде немотивированных спадов настроения и активности (r = 0,48) в
сочетании с недостаточностью в энергетической сфере (r = 0,41) и с
промежуточной
формой
психосоматическими
и
диатеза
(r = 0,59),
истерическими
реакциями,
проявляющейся
обнаруживали
корреляционную связь с нарушениями в супружеских отношениях. Те же
проявления промежуточной формы, но сопряженные с эмоциональной (r = 0,44)
и
энергетической
дефицитарностью
(r = 0,44)
константной
формы,
обусловливали нарушения в сфере воспитании детей. Нарушения, выявляемые
в сфере межличностных отношений, обнаруживали статистически значимую
связь
с
парциальной
дефицитарностью
в
эмоциональной
(r = 0,45),
энергетической (r = 0,45) и коммуникативной (r = 0,45) сферах.
Таким
образом,
расстройствами
общим
являются
для
больных
формирование
эндогенными
психическими
неблагоприятных
форм
приспособительного поведения и нарушение социального функционирования при
наличии в структуре психопатологического диатеза константных форм и его
полиморфизма.
При рассмотрении каждой из нозологических групп следует отметить,
что для социального прогноза у больных шизофренией важными являлись
поздние эпизодические проявления психопатологического диатеза в виде
эпизодов
нарушения
мышления
и
восприятия,
связанные
с
диссоциированностью и тотальной дефицитарностью константной формы. При
данных сочетаниях наблюдалось формирование неблагоприятных типов
приспособительного поведения и нарушалось функционирование в сфере
16
межличностных отношений и в сфере организации быта.
В группе больных шизотипическим расстройством прогностически
значимыми
оказались
проявления
связанных
между
собой
вариантов
константной формы (диссоциированность и тотальная дефицитарность), при
которых наблюдалось формирование регрессивного типа приспособительного
поведения с наиболее выраженными нарушениями в сфере межличностных
отношений
У больных аффективными расстройствами выявлено многообразие
сильных статистически достоверных связей. К прогностически значимым
относились
все
проявления
диатеза,
данные
позволили
за
исключением
его
тотальной
дефицитарности.
Полученные
отчетливо
установить
связи
психопатологического диатеза с социальными характеристиками. Вместе с тем
было бы ошибочным обосновывать особенности социальной адаптации
психически больных только проявлениями диатеза. Поэтому была поставлена
задача изучить влияние факторов, непосредственно зависящих от динамики
протекающего психического заболевания. С этой целью были выбраны
прогредиентность, тип течения и длительность заболевания. Существует
множество работ в этой области, однако данное исследование проведено с
целью определения значения отдельных клинических характеристик и
различных форм, вариантов психопатологического диатеза в их сопоставлении
для
социальной
адаптации
больных
эндогенными
психическими
заболеваниями.
Исследование корреляций между прогредиентностью и характеристиками
социальной адаптации выявило, что при шизофрении чем выраженнее
негативные тенденции процесса, тем большая вероятность развития зависимого
варианта
приспособительного
поведения
(r = 0,56)
с
нарушениями
функционирования в сферах межличностных (r = 0,36), профессиональных
отношений (r = 0,32) и организации быта (r = 0,40). Это подтверждается
отрицательной статистически значимой связью выраженной прогредиентости с
17
социальным вариантом приспособительного поведения (r = −0,56), а также
относительно успешным функционированием в сферах межличностных
(r = −0,40)
и
профессиональных
(r = −0,45)
отношений
при
слабой
прогредиентности процесса.
У
больных
шизотипическим
расстройством
прогредиентность
не
обнаруживала статистически значимых связей с качественной характеристикой
социальной адаптации. Связь же с социальным вариантом конструктивного
типа приспособительного поведения в одном случае являлась слишком слабой
(r = 0,30), в другом была отрицательной (r = −0,37). Прогредиентность у этих
больных оказалась прогностически значимой только для количественной
характеристики социальной адаптации. При этом умеренная прогредиентность
приводила к выраженным нарушениям в профессиональной
(r = 0,42),
межличностной (r = 0,36) и бытовой (r = 0,31) сферах.
При аффективных расстройствах обнаруженные связи негативной
симптоматики с социальной адаптацией больных не превышали порог заданной
величины, то есть не являлись значимыми и не выносились для обсуждения.
Связи, полученные при сопоставлении типов течения и особенностей
социальной адаптации, указывают на то, что среди больных шизофренией при
непрерывном течении заболевания формирование конструктивного типа
приспособительного поведения маловероятно (r = −0,50). Вместе с тем
выявлялась статистически значимая связь альтернирующего типа течения с
зависимым вариантом (r = 0,40), с нарушениями функционирования в сферах
межличностных (r = 0,40), супружеских отношений (r = 0,38) и организации
быта (r = 0,52), что подтверждает его негативное влияние на характеристики
социальной
адаптации.
При
приступообразно-прогредиентном
течении
корреляционная связь была обнаружена только с нарушениями в сфере
организации быта (r = 0,45).
У больных шизотипическим расстройством значимых корреляционных
связей между течением заболевания и дальнейшей социальной адаптацией, то
есть ее качественной и количественной характеристиками, не выявлено.
18
При аффективных расстройствах тип течения нами классифицировался
следующим
образом.
Циркулярный
или
непрерывный
типы
течения
диагностировались при циклотимии и биполярном аффективном расстройстве с
психотическими симптомами и без психотических симптомов. Рекуррентный
тип сопровождался повторными депрессивными эпизодами легкой, умеренной
или тяжелой степени выраженности. Кроме того, выделялся транзиторный тип
течения, который был характерен для больных с впервые выявленной
депрессивной симптоматикой, соответствующей по МКБ-10 депрессивному
эпизоду (F32). Однако этот тип течения не обнаруживал статистически
значимых
корреляционных
связей
с
качественной
и
количественной
характеристиками социальной адаптации, в связи с чем не рассматривался.
Обнаруженные связи у этих больных были намного беднее, чем
аналогичные связи среди больных шизофренией. Статистически достоверно
выявлялись корреляционные связи непрерывного типа течения заболевания с
защитно-ограждающим вариантом приспособительного поведения (r = 0,36) и с
нарушением функционирования в профессиональной сфере (r = 0,61), а также в
сферах супружеских отношений (r = 0,49) и воспитания детей (r = 0,42). При
этом к прогностически благоприятным можно отнести рекуррентный и
циркулярный типы течения, так как выявлялась их сопряженность с
социальным вариантом приспособительного поведения (соответственно r = 0,38
и r = 0,45).
В целях изучения связи длительности заболевания с социальной
адаптацией каждая исследуемая нозологическая группа была разделена на две
подгруппы: с давностью заболевания до 5 лет включительно и свыше 5 лет. Из
всего
многообразия
связей,
полученных
у
больных
шизофренией,
шизотипическим и аффективными расстройствами в первой подгруппе,
значимых корреляций выявлено не было. В подгруппе с давностью
заболевания, превышающей 5-летний период, наблюдалось формирование
зависимого
и
искаженно-деятельного
вариантов
приспособительного
поведения, соответственно при шизофрении r = 0,47 и r = 0,41, а при
19
шизотипическом расстройстве — r = 0,41 и r = 0,48 (p < 0,05). Кроме того,
выявлялись нарушения функционирования в сферах межличностных (при
шизофрении
r = 0,63,
профессиональных
при
аффективных
(соответственно
r = 0,43
расстройствах
и
r = 0,50)
r = 0,37),
отношений
и
организации быта (соответственно r= 0,48 и r= 0,37).
Данные проведенного анализа позволили выявить как зависимость
социальных характеристик от собственно процессуальных основ заболевания,
так и их связь с доклиническими проявлениями в виде психопатологического
диатеза. Однако обосновать социальную адаптацию больных эндогенными
психическими
расстройствами
невозможно
сугубо
процессуальными
факторами или только проявлениями психопатологического диатеза.
На основании этого, полученные нами данные сопоставлены по
численности и силе прямых связей между проявлениями психопатологического
диатеза и социальной адаптацией, с одной стороны, и между клиническими
характеристиками заболевания и социальной адаптацией, с другой.
В исследовании считались значимыми только корреляции, превышающие
по абсолютной величине 0,3. Однако в данной ситуации для большей
достоверности целесообразно разделение всех полученных связей, как между
диатезом
и
социальной
адаптацией,
так
и
между
клиническими
характеристиками и социальной адаптацией, на сильные и слабые. К сильным
относились связи, превышающие по абсолютному значению 0,4.
Результаты данного сопоставления представлены в табл. 1.
Таблица 1
Соотношение численности корреляций клинических характеристик
и проявлений психопатологического диатеза
в их связи с социальной адаптацией
больных эндогенными психическими заболеваниями
20
Формы эндогенных
заболеваний
Шизофрения
Шизотипическое
расстройство
Аффективные
расстройство
Численность связей
клинических
характеристик с
социальной
n адаптацией
%
24
63,16
Численность
связей диатеза
с социальной
адаптацией
всего
n
%
n
%
14
36,84
38
100,0
8
47,06
9
52,94
17
100,0
11
36,67
19
63,33
30
100,0
Результаты сопоставления корреляционных связей свидетельствуют о
том, что при шизофрении клинические характеристики имеют большую
значимость для социальной адаптации, чем проявления психопатологического
диатеза (соответственно 63,2% и 36,9% связей). У больных аффективными
расстройствами выявляется противоположная тенденция (соответственно
36,7% и 63,3% связей). Промежуточное положение занимают больные
шизотипическим расстройством, для которых характерны практически равное
распределение связей и их немногочисленность (соответственно 47,1% и 52,9%
связей). Соотношение сильных корреляционных связей (r ≥ 0,4) подтверждает
полученные результаты. При этом распределение сильных связей при
шизофрении составляло соответственно 68,2% и 31,8%, при шизотипическом
расстройстве — 42,9% и 57,1%; при аффективных расстройствах — 30% и 70%.
Таким образом, проявления психопатологического диатеза у больных
аффективными расстройствами имеют определяющее значение для их социальной
адаптации,
в
сравнении
с
больными
шизофренией
и
шизотипическим
расстройством.
ВЫВОДЫ
1. Выявлено прогностическое значение дисфункциональных состояний
преморбидного периода в форме различных проявлений психопатологического
диатеза для количественной и качественной характеристик социальной
адаптации
больных
шизофренией,
шизотипическим
и
аффективными
21
расстройствами.
2.
Наличие
полиморфизма
психопатологического
диатеза
в
преморбидном периоде и преобладание в его полиморфной структуре
константной формы в виде тотальной или парциальной дефицитарности
значительно
ухудшает
социальную
адаптацию
больных
эндогенными
психическими расстройствами.
3. В группе больных шизофренией для социального прогноза важными
являются поздние эпизодические проявления диатеза в виде расстройств
мышления и восприятия в их связи с диссоциированностью и тотальной
дефицитарностью константной формы. При данных сочетаниях наблюдается
формирование неблагоприятных типов приспособительного поведения, в
частности регрессивного и морбидного, и нарушается функционирование
практически во всех сферах, но преимущественно в сфере межличностных
отношений. Успешность социальной адаптации зависит и от клинических
характеристик, таких как прогредиентность, тип течения и длительность
заболевания.
4.
Для
больных
шизотипическим
расстройством
прогностически
значимыми оказываются проявления связанных между собой вариантов
константной формы диатеза в виде диссоциированности и тотальной
дефицитарности. При этом формируется регрессивный тип приспособительного
поведения во всех его вариантах и нарушается функционирование в сфере
межличностных отношений, но в сравнении с больными шизофренией менее
выражено. Из всех показателей клинической динамики определяющее значение
для социальной адаптации имеет только прогредиентность.
5. У больных аффективными расстройствами проявления константной
формы диатеза в виде парциальной дефицитарности в эмоциональной и
энергетической
способствуют
сферах,
ассоциированной
формированию
с
регрессивного
промежуточной
типа
формой,
приспособительного
поведения с нарушением функционирования, главным образом, в сферах
межличностных, профессиональных и супружеских отношений. Из показателей
22
клинической динамики прогностическое значение для социальной адаптации
имеют характер течения и продолжительность заболевания.
6. Проявления психопатологического диатеза для социальной адаптации
больных аффективными расстройствами имеют больший удельный вес, чем для
больных
шизофренией
и
шизотипическим
расстройством,
у
которых
социальный прогноз в значительной мере определяется таким клиническим
показателем, как степень прогредиентности заболевания.
7. Выявленные связи психопатологического диатеза с социальной
адаптацией открывают возможности для перспективной разработки комплексных
мероприятий психопрофилактики в рамках мультифакторной и системной модели
«уязвимость–диатез–стресс–болезнь», с выделением групп лиц с повышенным
риском развития эндогенного заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Своевременное выявление дисфункциональных состояний в виде
психопатологического диатеза позволяет выделять группы лиц с повышенным
риском развития эндогенных психических заболеваний, а также проводить
психокоррекционные мероприятия по выявленным дисфункциям в психической
сфере и, при необходимости, применять психофармакологические методы
лечения, что представляет особую значимость в детском и подростковом возрасте.
2. При формировании индивидуальных программ по проведению
реабилитационных
мероприятий
больным
эндогенными
психическими
заболеваниями, целесообразно учитывать установленное прогностическое
значение
отдельных
вариантов
дисфункциональных
состояний
для
качественной и количественной характеристик социальной адаптации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Мельникова Ю.В. Значение проявлений психопатологического диатеза
для
социальной
адаптации
больных эндогенными
психозами
/
Ю.В.
23
Мельникова / Психоневрология в современном мире: Юбилейная научная
сессия с международным участием, посвященная 100-летию НИПНИ им. В. М.
Бехтерева, Санкт-Петербург, 14–18 мая 2007 г. — СПб., 2007. — С. 109.
2. Мельникова Ю.В. Социальная адаптация больных эндогенными
психическими заболеваниями в ее связи с проявлениями психопатологического
диатеза / Ю.В. Мельникова, М.А. Акименко // Таврический журнал психиатрии
(Acta Psychiatrica, Psychoterapeutica et Ethologica Tavrica). — 2008. − T. 12, № 1
(42). — С. 20— 28.
3. Мельникова Ю.В.* Значение психопатологического диатеза для
социальной адаптации больных эндогенными психозами / Ю.В. Мельникова /
Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В. М. Бехтерева. — 2008.
— № 1. — С. 17-20.
4.
Мельникова
Ю.В.
Прогностическое
значение
проявлений
психопатологического диатеза для социальной адаптации больных шизофренией,
шизотипическим и аффективными расстройствами / Ю.В. Мельникова / Психiчне
здоров'я. — 2008. — №1 (18). — С. 31— 37.
Статья в соответствии с Перечнем ведущих журналов и изданий ВАК, выпускаемых в
Российской Федерации, в котором должны быть опубликованы основные научные
результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
*
3
Мельникова Ю.В. Значение психопатологического диатеза для социальной
адаптации больных эндогенными психическими расстройствами: Автореф.
дисс. … канд. мед. наук / ГУ СПб НИПНИ им. В.М.Бехтерева Росздрава. –
СПб., 2008. – 22 с.
Подписано в печать 20.05.08. Формат 60х84/16.
Отпечатано с готового оригинал-макета
в типографии СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева
Печать ризографическая.
Заказ № 16/08. Тираж 100 экз.
Типография СПб НИПНИ им В. М. Бехтерева.
192019, Санкт-Петербург, ул. Бехтерева д. 3, тел. 365-20-80