2 - Медицинский портал KingMed.info

Министерство здравоохранения Украины
ГЗ «Луганский государственный медицинский университет»
Кафедра хирургии с основами торакальной,
кардиоваскулярной и пластической хирургии.
Зав. каф. : д.м.н., проф. Иоффе И. В.
Преподаватель: к.м.н., Высоцкий А. А.
История болезни
Больного : Хижняк Евгения Ивановича, 74 года.
Клинический диагноз:
Основной: Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Диабетическая ангиопатия. Окклюзия бедренно-подколенной сетки
слева. ХАН III ст. Трофическая язва левой стопы.
Сопутствующий: Сахарный диабет II типа, стадия субкомпенсации. ИБС,
диффузный кардиосклероз,СН IIА, ФК II.
Осложнения: _______________
Куратор:
Студентка V курса 11 группы
Стадник К.В.
Луганск 2012
Паспортная часть
Ф.И.О. : Хижняк Евгений Иванович;
Возраст: 72 года - 08. 05. 1938 г.р.;
Домашний адрес: г. Луганск, ул. Стефаника, д. 16;
Место работы: пенсионер, инвалид II группы;
Дата поступления в стационар: 14. 05.2012 г. в 12: 25 ;
Жалобы больного
Больной предъявляет жалобы на колющие, жгучие боли
преимущественно в левой нижней конечности, возникающие во время
ходьбы обычным шагом на незначительное расстояние (до 100 м) и
периодически в состоянии покоя. Боли сильные, иррадиируют в
икроножную, бедренную мышцу, самостоятельно проходящие в покое в
течение 20-30 минут. Также предъявляет жалобы на зябкость ног,
судороги в икроножных мышцах, чувство онемения в стопах и голенях,
наличие трофической язвы на левой ноге, которая возникла в результате
травмы.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около 5 лет, когда впервые появились
жалобы на боли в ногах при ходьбе. Боли были интенсивные, жгучие,
постоянного характера. Больной обратился в 9 городскую больницу г.
Луганска, где ему был поставлен диагноз: «Облитерирующий
атеросклероз
артерий
нижних
конечностей».
Получил
курс
консервативного лечения (название препаратов назвать не может).
Хирургическое лечения не проводилось. После полученного лечения
состояние здоровья улучшилось, боли прошли, но слабость и тяжесть в
ногах осталась. После того, как больному был установлен диагноз - в
течение 4 лет с профилактической целью (раз в пол года) больному
назначается вазопростан. За последний месяц состояние больного снова
ухудшилось и он, с перечисленными выше жалобами, был
госпитализирован в ЛОКБ для обследования и выбора дальнейшего
лечения.
Анамнез жизни
Хижняк Евгений Иванович родился в 1938 году в семье рабочих. В
физическом и психическом развитии от сверстников не отставал. После
окончания школы пошел служить в армию, после работал
фрезировщиком. Санитарные условия труда были удовлетворительные.
Продолжительность рабочего дня – 8 часов, с обеденным перерывом и
двумя краткими перерывами для отдыха. В настоящее время не работает
в связи с пенсионным возрастом. Инвалид II гр.
Болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает.
Страдает ИБС, диффузным кардиосклерозом. С 1997 года - страдает
сахарным диабетом II типа ( постоянно принимает манинил и диабетон)
Операции не проводились.
Семейный и аллергологический анамнезы не отягощены.
Вредные привычки: курит с 20 лет, более двух пачек в день. В
последнее время (последние 3 года) – одна пачка на 3 дня.
Сезонности в обострениях заболевания нет.
Данные объективного исследования
Общий осмотр
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное,
положение активное.
Температура тела 36,7 С.
Походка несколько скованная, делает остановки при ходьбе.
Телосложение правильное - нормостеник. Рост 178 см, вес 70 кг.
Выражение
лица
обычное.
Работоспособность
снижена.
Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Язык
влажный, умеренно обложен белым налётом.
Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности и
эластичности. Отёков нет. Оволосенение по мужскому типу, умеренное.
Волосы тусклые, слегка секутся. Ногти бледно-розового цвета, ломкие на
ногах.
Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.
Пальпируются подмышечные лимфатические узлы размером 3-5
мм, безболезненные, эластичные, с окружающими тканями и между
собой не спаянные. Остальные группы лимфатических узлов не
пальпируются.
Мышечная система развита удовлетворительно. Тонус снижен,
болезненности при пальпации нет, сухожильные рефлексы снижены,
гипертрофии или атрофии отдельных групп мышц нет. Деформации
костей и суставов не наблюдается. Суставы подвижные. Активные и
пассивные движения в полном объёме.
Сердечно -сосудистая система
При осмотре левой половины грудной клетки видимой патологии
(сердечный горб, сердечный толчок) не выявлено.Верхушечный толчок
пальпаторно умеренной силы, определяется в 5 межреберье на 1 см
кнаружи от левой среднеключичной линии. Симптом "кошачьего
мурлыканья" не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Правая 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины
Левая
5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии
Верхняя на 3 ребре по левой окологрудинной линии
Границы абсолютной сердечной тупости:
Правая 4 межреберье по левому краю грудины
Левая
5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии
Верхняя 4 ребро по левой окологрудинной линии
При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный.
Добавочных тонов, шумов не выслушивается.
Пульс на лучевых артериях симметричный,
наполнения и напряжения.
удовлетворительного
Артериальное давление на плечевых артериях справа и слева 140/85 мм. рт.ст.
Пульсция артерий
Пульсация
артерий
Лучевая артерия
Локтевая
Плечевая
Сонная
Подключичная
Брюшная аорта
Подвздошная артерия
Бедренная
Подколенная
Передняя б/берцовая
Задняя б/берцовая
Справа
Слева
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
-
Дыхательная система
Дыхание ритмичное с ЧД 18 в минуту, глубина дыхания умеренная.
Дыхание
через нос
свободное.
При осмотре грудная клетка
симметричная, равномерно участвует в акте дыхания. Форма грудной
клетки нормостеническая.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание
равномерно на симметричных участках.
Перкуссия: 1) Сравнительная перкуссия.
легочный звук.
По всем полям
ясный
2) Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают
над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади - уровень
остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое - 6
см, правое - 5 см.
Нижние границы легких:
Линия
по
окологрудинной
линии
По среднеключичной
линии
по
передней
подмышечной линии
по
средней
подмышечной линии
по
задней
подмышечной линии
по лопаточной линии
Справа
6 ребро
Слева
не определяется
6ребро
не определяется
7 ребро
7ребро
8 ребро
8 ребро
9 ребро
9 ребро
10 ребро
10 ребро
по околопозвоночной 11 позвонок
линии
11 позвонок
Подвижность нижнего края обоих лёгких по средней подмышечной
линии составляет 6 см.
При аускультации в легких хрипов нет, дыхание везикулярное.
Крепитация, шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония
одинаковая с обеих сторон.
Система органов пищеварения
Аппетит хороший. Живот овальной формы, при пальпации
безболезненный, диспепсических явлений нет, стул оформленный, 1 раз
в сутки. Полость рта санирована, десны здоровые, язык бледно- розовой
окраски, умеренно обложен. Миндалины не выходят за пределы небных
дужек, слизистая розового цвета. Перистальтики желудка и кишечника,
венозных коллатералей не наблюдается. Грыжевых образований нет.
При перкуссии определяется тимпанический перкуторный звук.
Свободной или
осумкованной жидкости в полости живота не
обнаружено.
Пальпация: поверхностная ориентировочная пальпация –
болезненности и напряжениея мышц брюшной стенки нет, расхождения
прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца не
обнаружены. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Глубокая скользящая пальпация живота по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка прощупывается в виде эласмичного гладкого
цилиндра. Толщиной 3 см, эластичной консистенции, безболезненна при
пальпации, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка. Она прощупывается в виде цилиндра мягкой
консистенции, диаметром 3 см., безболезненна, обладает умеренной
подвижностью, без урчания. Восходящая, нисходящая и поперечная
ободочная кишка не пальпируются. Большая кривизна желудка
пальпируется в виде мягкого, гладкого, эластичного валика,
безболезненно. Привратник не пальпируется.
Выпячивания и деформации в области печени не наблюдается.
Границы печени по М. Г. Курлову: 11см×10см×9см
При пальпации край печени мягкий, безболезненный, гладкий. Из-под
края правой реберной дуги не выступает
Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Кера, Георгиевского-Мюсси,
Ортнера-Грекова отрицательный.
Выпячивания и деформации в области селезенки не наблюдается.
Исследование селезенки. Границы селезеночной тупости в пределах
нормы. Размеры селезеночной тупости: поперечник - 6 см, длинник - 8
см. Селезенка не пальпируется.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности при пальпации
в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается.
Симптом Мейо-Робсона отрицательный.
Мочевыделительная система
Мочеиспускание не затруднено, суточный диурез в норме. Моча
соломенно-желтого цвета, прозрачная.
При осмотре поясничной области и надлобковой области
изменений не обнаружено. Отеков нет.
Перкуссия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
В положении стоя и лежа почки не пальпируются. Мочевой пузырь не
пальпируется. Пальпация по ходу мочеточников безболезненная.
Пальпация в верхней, средней мочеточниковых точках, ребернопозвоночной, реберно-поясничной точках также безболезненна.
Эндокринная система
Щитовидная железа при осмотре не видна, но доступна для пальпации.
Боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде
поперечно
лежащего,
гладкого,
безболезненного
валика
плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с
кожей окружающими тканями, легко смещается при глотании.
Нервная система
Сознание сохранено, в контакт вступает хорошо, разговор поддерживает
охотно.
Умственное развитие соответствует его возрасту и образованию.
Память не нарушена. Эмоциональный фон сохранён. Реакция на беседу
адекватна. Речь не затруднена, понимание обращаемой речи сохранено.
Ориентировка в пространстве и гнозия сохранены.
Зрачки овальной формы. Прямая и содружественная реакция
зрачков на свет здоровая. Аккомодация, конвергенция не нарушены.
Глазные щели обычной ширины, птоза нет. При движении глазных яблок
вверх, вниз, кнутри, в стороны диплопии не наблюдается. Язык по
срединной линии. Острота слуха не нарушена. Мышечная сила не
снижена. Патологические рефлексы отсутствуют. Чувствительность в
норме. Менингеальные симптомы отрицательны.
Status localis
Кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, холодные на
ощупь. Оволосение голеней и дистальных третей бедер отсутствует.
Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Не удается определить
пульсацию на подколенной артерии спраса и передней большеберцовой
артерии слева. При аускультации определяется систолический шум над
передней брюшной стенкой и на бедренных артериях под пупартовой
связкой. На тыльной поверхности левой стопы имеется трофическая язва
(5 см в длину и 2,5 см в ширину), края язвы ровные, дно чистое.
Движения и чувствительность сохранены в полном объеме.
Предварительный диагноз
На основании жалоб больного: Больной предъявляет жалобы на
колющие жгучие боли преимущественно в левой нижней конечности,
возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное
расстояние (до 100 м) и периодически в состоянии покоя. Боли сильные,
иррадиируют в икроножную, бедренную мышцу. Также предъявляет
жалобы на зябкость ног, судороги в икроножных мышцах, чувство
онемения в стопах и голенях. Еще больного беспокоит наличие
трофической язвы на левой ноге, которая возникла в результате травмы.
Анамнеза заболевания: Считает себя больным около 5 лет, когда
впервые появились жалобы на боли в ногах при ходьбе. Боли были
интенсивные, жгучие, постоянного характера. Больной обратился в 9
городскую больницу г.Луганска, где ему был поставлен диагноз:
облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Получил
курс лечения (название препаратов не помнит). Хирургического лечения
не проводилось. После полученного лечения состояние здоровья
улучшилось, боли прошли, но слабость и тяжесть в ногах осталась. После
того, как больному был установлен диагноз - в течение 4 лет с
профилактической целью (раз в пол года) больному назначается
вазопростан. За последний месяц состояние больного снова ухудшилось
и он, с перечисленными выше жалобами, был госпитализирован в ЛОКБ
для обследования и выбора дальнейшего лечения.
Объективного исследовани:
Status localis: Кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие,
холодные на ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей
бедер. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Не удается
определить пульсацию на подколенной артерии спраса и передней
большеберцовой артерии слева. При аускультации определяется
систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных
артериях под пупартовой связкой. На тыльной посерхности левой стопы
имеется трофическая язва 5 см в длину и 2,5 см в ширину, края язвы
ровные, дно чистое. Движения и чувствительность сохранены в полном
объеме.
Можно поставить предварительный диагноз: Облитерирующий
атеросклероз артерий нижних конечностей.
План обследования больного
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
3. Анализ крови на RW.
4. Анализ крови на определение групповой принадлежности, резусфактор.
5. Клинический анализ мочи.
6. Интервеционная радиология.
7. Анализ крови на сахар.
8. Коагулограмма.
9. Ангионрафия.
Результаты исследований
Клинический анализ крови
Показатель
Эритроциты
Гемоглобин
ЦП
Лейкоциты
Палочкоядерные
Сегментоядерные
Базофилы
Эозинофилы
Лимфоциты
Моноциты
Тромбоциты
СОЭ
У больного
4,29×1012/л
130г/л
0,90
7,3×109/л
5%
65%
1%
2%
33%
5%
284%
8мм/ч
Норма
4,0 – 5,1×1012/л
130 – 150 г/л
0,85 – 1,05
4 - 9×109/л
1 – 6%
47 – 72%
0 – 1%
0,5 – 5%
19 – 37%
3 – 11%
180 – 320%
2 – 10 мм/ч
Заключение: Изменений со стороны крови не выявлено.
Биохимический анализ крови
Показатель
У больного
Норма
Общий белок
85 г/л
65 - 85 г/л
Альбумины
52%
35 – 50%
АлАТ
0,13 ммоль/л
0,1 – 0,68 ммоль/л
АсАт
0,4 ммоль/л
0,1 – 0,45 ммоль/л
Общий биллирубин
9,3 мкмоль/л
8,5 – 20,5 мкмоль/л
Глюкоза
10,1 ммоль/л
3,3 – 5,5 ммоль/л
Мочевина
6,2 ммоль/л
3,33 – 8,32 ммоль/л
Креатинин
92 мкмоль/л
53 – 106,1 мкмоль/л
Холестерин общий
5,2 ммоль/л
3,63 – 5,2 ммоль/л
Фибриноген
2,88 г/л
2,0 – 4,0 г/л
Заключение: биохимический анализ крови находится в пределах нормы.
Анализ крови на RW : Анализ крови RW отрицательный.
Анализ крови на определение групповой принадлежности, резусфактор:
Группа крови - B (III)
Резус-фактор – полож. (+)
Клинический анализ мочи
Показатель
Цвет
Реакция
Прозрачность
Глюкоза
Белок
Отн. плотность
Лейкоциты
Эритроциты
Эпителий плоский
Слизь
Соли
У больного
С/ж
слабощелочная
прозрачная
Нет
Нет
1016
2-3 в п/з
Нет
Нет
Нет
Нет
Норма
С/ж
слабощелочная
прозрачная
Нет
Нет
1010 - 1035
0-3 в п/з
1 – 2 в п/з
2-3 в п/з
Нет
Нет
Заключение: патологических изменений в клиническом анализе мочи не
обнаружено.
Анализ кала на я/г -Кал на я/г отрицателен.
Интервенционная радиология.
После обработки операционного полятрижды бетадином под общей
плюс м/а 0,5 % - 60,0 новокаина установили интрадуктор 6F в левую
бедренную артерию. Произведена тазовая артериография и
артериография сосудов левой н/к на протяжении в стандартных
проекциях. Интрадуктор удален по нормализации показателей
свёртывания крови. Гемостаз давлением. Ас. Повязка. Осложнений нет.
На ангиограммах сосуды таза проходимы, без значимых сужений
просвета с выраденной извитостью. Глубокая бедренная артерия
проходима. Поверзностная бедренная артерия окклюзирована на 10 мм
ниже отхождения до с/3 бедра. Подколенная артерия окклюзирована.
Артерии голени контрастируются через коллатерали.
Пациент переведён в отделение ССХ под наблюдением деж. Персонала.
Реномендовано: контроль и тепло на левую голень, постельный режим
до утра 17. 05.2012, снять повязку с левого бедра 17.05.2012 г.
Консусьтация эндокринолога, терапевта, кардиолога.
Дифференциальный диагноз
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
необходимо дифференцировать с:
- облитерирующим эндартериитом. Исключить диагноз эндартериита
позволяют
следующие
данные:
поражение
преимущественно
проксимальных (крупных) артерий; быстрое прогрессирование болезни;
отсутствие в анамнезе волнообразного течения заболевания, сезонных
обострений;
- облитерирующим тромбангиитом. Диагноз облитерирующего
тромбангиита
позволяет
исключить
отсутствие
тромбофлебита
поверхностных вен мигрирующего характера; отсутствие обострений,
сопровождающихся тромбозом артериального и венозного русла;
-
болезнью
конечностей,
Рейно.
отсутствие
Поражение
пульсации
на
крупных
сосудов
артериях
стоп,
нижних
голеней,
«перемежающая хромота» позволяют исключить данный диагноз;
-
тромбозами
и
эмболиями
артерий
нижних
конечностей.
Постепенное нарастание клинических проявлений (в течение нескольких
лет), вовлечение в патологический процесс сосудов обеих конечностей,
отсутствие мраморности кожных покровов позволяют исключить данный
диагноз.
- тромбозом глубоких вен нижних конечностей. Исключить данный
диагноз позволяют отсутствие отека, повышения температуры тела и
болезненности при пальпации по ходу магистральных вен на бедре и в
паховой области, отрицательный симптом Гоманса.
На наличие у данного больного облитерирующего атеросклероза
сосудов
нижних
заболевания
на
преимущественно
конечностей
фоне
также
указывают:
гипертонической
крупных
сосудов
возникновение
болезни;
нижних
поражение
конечностей;
атеросклеротическое поражение других сосудистых бассейнов (венечных
артерий).
Клинический диагноз
На основании жалоб больного: Больной предъявляет жалобы на
колющие жгучие боли преимущественно в левой нижней конечности,
возникающие во время ходьбы обычным шагом на незначительное
расстояние (до 100 м) и периодически в состоянии покоя. Боли сильные,
иррадиируют в икроножную, бедренную мышцу. Также предъявляет
жалобы на зябкость ног, судороги в икроножных мышцах, чувство
онемения в стопах и голенях. Еще больного беспокоит наличие
трофической язвы на левой ноге, которая возникла в результате травмы.
Анамнеза заболевания: Считает себя больным около 5 лет, когда впервые
появились жалобы на боли в ногах при ходьбе. Боли были интенсивные,
жгучие, постоянного характера. Больной обратился в 9 городскую
больницу г.Луганска, где ему был поставлен диагноз: облитерирующий
атеросклероз артерий нижних конечностей. Получил курс лечения
(название препаратов не помнит). Хирургического лечения не
проводилось. После полученного лечения состояние здоровья
улучшилось, боли прошли, но слабость и тяжесть в ногах осталась. После
того, как больному был установлен диагноз - в течение 4 лет с
профилактической целью (раз в пол года) больному назначается
вазопростан. За последний месяц состояние больного снова ухудшилось
и он, с перечисленными выше жалобами, был госпитализирован в ЛОКБ
для обследования и выбора дальнейшего лечения.
Объективного исследования:
Status localis: Кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие,
холодные на ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей
бедер. Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Не удается
определить пульсацию на подколенной артерии спраса и передней
большеберцовой артерии слева. При аускультации определяется
систолический шум над передней брюшной стенкой и на бедренных
артериях под пупартовой связкой. На тыльной посерхности левой стопы
имеется трофическая язва 5 см в длину и 2,5 см в ширину, края язвы
ровные, дно чистое. Движения и чувствительность сохранены в полном
объеме.
Данных методов исследования: На ангиограммах сосуды таза
проходимы, без значимых сужений просвета с выраденной извитостью.
Глубокая бедренная артерия проходима. Поверзностная бедренная
артерия окклюзирована на 10 мм ниже отхождения до с/3 бедра.
Подколенная артерия окклюзирована. Артерии голени контрастируются
через коллатерали.
Проведенного дифференциального диагноза: На наличие у данного
больного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей
также указывают: возникновение заболевания на фоне гипертонической
болезни;
поражение
конечностей;
бассейнов
преимущественно
атеросклеротическое
(венечных
артерий).
крупных
поражение
Можно
сосудов
других
поставить
нижних
сосудистых
окончательный
диагноз:
Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Диабетическая ангиопатия. Окклюзия бедренно-подколенной сетки
слева. ХАН III ст. Трофическая язва левой стопы.
Сопруттсвующий диагонз: Сахарный диабет II типа, стадия
субкомпенсации. ИБС, диффузный кардиосклероз,СН IIА, ФК II.
Лечение
1. Предуктал 35 мг 1 таблетка после завтрака
2. Бисопролол 5 мг 0,5 таблетки 1 р / д
3. Номеприл форте 1 таблетка 1 р / д под контролем АД
4. Траекур 145 мг 1 таблетка после обеда
5. Варфарин 2,5 мг 1 таблетка в 18:00 ( под контролем МНО, коридор 2-3)
6. Глюкофан 850 мг во время ужина
7. Крестор 10 мг 1 таблетка после еды 1 р / д.
8. Обработка трофической язвы метилурацилом 1 р / д.
9. Латрен 200 мл в/в
Дневники
21. 05. 2012
АД 160/80
ЧСС 80/мин.
Т 36,8 С
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение
активное. Больной жалуется на колющие, жгучие боли в ногах,
(преимущественно в левой нижней конечности), возникающие во время
ходьбы и в состоянии покоя. Боли сильные, оттдают в икроножную,
бедренную мышцу. Также имеются жалобы на зябкость ног, судороги в
икроножных мышцах, чувство онемения в стопах и голенях. На левой
стопе больного беспокоит наличие трофической язвы. Кожа и видимые
слизистые бледно розового цвета. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1
в день, оформленный. Диурез в норме. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Деятельность сердца ритмична, тоны сердца приглушены.
Status localis
Кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, холодные на
ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей бедер.
Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Не удается определить
пульсацию на подколенной артерии спраса и передней большеберцовой
артерии слева.. На тыльной посерхности левой стопы имеется
трофическая язва 2,5 см в длину и 2 см в ширину, края язвы не ровные,
дно чистое с небольшим колличеством серозного отделяемого.
Движения и чувствительность сохранены в полном объеме.
Лечение по листу назначения.
23. 05. 2012
АД 155/75
ЧСС 78/мин.
Т 36,6 С
Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, положение
активное. Больной жалуется на боли в ногах, преимущественно в левой
нижней конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на
незначительное расстояние (до 100 м) и в состоянии покоя. Боли
сильные, оттдают в икроножную, бедренную мышцу. Также имеются
жалобы на зябкость ног, чувство онемения в стопах и голенях. На левой
стопе больного беспокоит наличие трофической язвы. Кожа и видимые
слизистые бледно розового цвета. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1
в день, оформленный. Диурез в норме. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Деятельность сердца ритмична, тоны сердца приглушены.
Status localis
Кожные покровы нижних конечностей бледные, сухие, холодные на
ощупь. Отсутствует оволосение голеней и дистальных третей бедер.
Видимой гипотрофии или атрофии мышц нет. Не удается определить
пульсацию на подколенной артерии спраса и передней большеберцовой
артерии слева.. На тыльной посерхности левой стопы имеется
трофическая язва 2 см в длину и 2 см в ширину, края язвы не ровные, дно
чистое с небольшим колличеством серозного отделяемого. Язва с
тенденцией к заживанию. Движения и чувствительность сохранены в
полном объеме.
Лечение по листу назначения.
Эпикриз
Больной, Хижняк Евгений Иванович, 74 года, поступил в ЛОКБ с
жалобами на колющие жгучие боли преимущественно в левой нижней
конечности, возникающие во время ходьбы обычным шагом на
незначительное расстояние (до 100 м) и периодически в состоянии
покоя. Боли сильные, иррадиируют в икроножную, бедренную мышцу.
Также предъявляет жалобы на зябкость ног, судороги в икроножных
мышцах, чувство онемения в стопах и голенях. Еще больного беспокоит
наличие трофической язвы на левой ноге, которая возникла в результате
травмы.
Из анамнеза заболевания: считает себя больным около 5 лет, когда
впервые появились жалобы на боли в ногах при ходьбе. Боли были
интенсивные, жгучие, постоянного характера. Больной обратился в 9
городскую больницу г. Луганска, где ему был поставлен диагноз:
облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Получил
курс лечения (название препаратов не помнит). Хирургического лечения
не проводилось. После полученного лечения состояние здоровья
улучшилось, боли прошли, но слабость и тяжесть в ногах осталась. После
того, как больному был установлен диагноз - в течение 4 лет с
профилактической целью ( раз в пол года) больному назначается
вазопростан. За последний месяц состояние больного снова ухудшилось
и он,с перечисленными выше жалобами, был госпитализирован в ЛОКБ
для обследования и выбора дальнейшего лечения.
Был назначен следующий план обследования:
1. Клинический анализ крови ( Заключение: клинический анализ крови
без изменений)
2. Биохимический анализ крови (Заключение: биохимический анализ
крови находится в пределах нормы)
3. Клинический анализ мочи ( Заключение: патологических изменений в
клиническом анализе мочи не обнаружено.)
4. Интервенционная радиология ( После обработки операционного
полятрижды бетадином под общей плюс м/а 0,5 % - 60,0 новокаина
установили интрадуктор 6F в левую бедренную артерию. Произведена
тазовая артериография и артериография сосудов левой н/к на
протяжении в стандартных проекциях. Интрадуктор удален по
нормализации показателей свёртывания крови. Гемостаз давлением. Ас.
Повязка. Осложнений нет.
На ангиограммах сосуды таза проходимы, без значимых сужений
просвета с выраденной извитостью. Глубокая бедренная артерия
проходима. Поверзностная бедренная артерия окклюзирована на 10 мм
ниже отхождения до с/3 бедра. Подколенная артерия окклюзирована.
Артерии голени контрастируются через коллатерали.
Пациент переведён в отделение ССХ под наблюдением деж. Персонала.
Реномендовано: контроль и тепло на левую голень, постельный режим
до утра 17. 05.2012, снять повязку с левого бедра 17.05.2012 г. )
Был выставлен окончательный диагноз: Облитерирующий атеросклероз
артерий нижних конечностей. Диабетическая ангиопатия. Окклюзия
бедренно-подколенной сетки слева. ХАН III ст. Трофическая язва левой
стопы.
Сопруттсвующий диагонз: Сахарный диабет II типа, стадия
субкомпенсации. ИБС, диффузный кардиосклероз, СН IIА, ФК II.
Было назначено лечение:
1.Предуктал (35 мг 1 таблетка после завтрака)
2.Бисопролол ( 5 мг 0,5 таблетки 1 р/д)
3. Номеприл форте (1 таблетка 1 р / д под контролем АД)
4. Траекур (145 мг 1 таблетка после обеда)
5. Варфарин (2,5 мг 1 таблетка в 18:00 - под контролем МНО, коридор 23)
6. Глюкофан ( 850 мг во время ужина)
7. Крестор (10 мг 1 таблетка после еды 1 р / д.)
8.Обработка трофической язвы метилурацилом 1 р / д., Латрен 200 мл
в/в
Прогноз: неблагоприятный.
Литература
1.Клиническая хирургия / Под ред. Л. Я. Саенка, Г. В. Книшова.- Тернополь
: «Укрмедкниа» , 2000.- 536 с., рисунков 244, таблиц 9.
2. Хiрургiя: пiдручник / В.I. Бондарев, Р.В. Бондарев, О.О. Васильев та iн.;
за ред проф. П.Г. Кондратенка. – К. : Медицина, 2009. – 968с.
3. Внутренние болезни (под редакцией А.В. Сумарокова). - М.: Медицина,
1993, т.1, с. 379-387
4. Беличенко И.А. «Хирургические аспекты лечения атеросклероза аорты
и магистральных артерий». Актуал. пробл. серд.-сос. забол. Вып. 1. М.,
1974, с. 119-124