Введение - НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова

ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова»
Минздрава России
на правах рукописи
Лалианци
Эка Ивановна
Клинико-популяционная оценка эффективности оказания медицинской
помощи онкогинекологическим больным
Специальность:
14.01.12 – онкология
14.01.01– акушерство и гинекология
Диссертация
на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор В.М. Мерабишвили,
доктор медицинских наук Е.В. Бахидзе
Санкт-Петербург
2014
ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ……………………………………………………………….
СТР.
4
Глава 1. Эпидемиология онкогинекологической заболеваемости……
11
1.1. Обзор литературы………………………………………………
11
Глава 2. Материалы и методы……………………………………………
22
Глава 3. Результаты исследования………………………………………
25
3.1. Онкогинекологическая заболеваемость женщин……………
25
3.2. Преинвазивный рак шейки матки (ПРШМ)…………………
36
3.3. Возможности усовершенствования скрининга рака шейки 37
матки с использованием теста ВПЧ…………………………………….
3.4. Скрининг рака шейки матки у беременных………………… 52
3.5. Среднесрочный
прогноз
онкогинекологической 54
заболеваемости женщин. Альтернативный прогноз заболеваемости
женщин раком шейки матки……………………………………………..
3.6. Аналитические показатели……………………………………. 57
3.6.1.Уровень морфологической верификации опухолей…….
3.6.2.Распределение онкогинекологических больных по
стадиям заболевания……………………………………………………..
3.6.3. Одногодичная летальность……………………………….
57
60
62
3.7. Смертность женщин от злокачественных новообразований 63
женских половых органов………………………………………………….
3.7.1. Индекс достоверности учета……………………………… 65
3.7.2. Погодичная летальность…………………………………… 67
3.8. Накопление контингентов онкогинекологических больных… 69
3.8.1. Индекс накопления контингентов онкогинекологических 72
больных……………………………………………………………………...
Глава 4. Анализ клинических данных………………………………….. 73
Глава 5. Выживаемость онкогинекологических больных…………….... 86
5.1. Обзор литературы……………………………………………..
86
5.2. Методология расчета показателей выживаемости……….....
90
5.3. Общие закономерности выживаемости
96
онкогинекологических больных…………………………………………...
2
5.4. Динамика выживаемости онкогинекологических больных по
стадиям заболевания………………………………………………………
5.5. Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной
выживаемости онкогинекологических больных разных возрастных
групп………..……………………………………………………………….
5.6.
Динамика
медианы
наблюдаемой
выживаемости
онкогинекологических больных…………………………………………...
5.7. Сравнительные
данные
пятилетней
наблюдаемой
выживаемости онкогинекологических больных, леченных в
специализированных онкологических учреждениях и хирургических
стационарах общей лечебной сети………………………………………...
5.8. Динамика выживаемости больных раком шейки и тела матки
и яичника по гистологическим типам опухолей (20002009)…………………………………………………………………………
ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………
102
ВЫВОДЫ………………………………………………………………….
128
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ………………………………..
131
107
110
113
120
126
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ……………………………………………… 133
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………….
3
135
Введение
Тенденции динамики заболеваемости женщин гинекологическим раком
в отдельных географических регионах мира в целом свидетельствуют о росте
числа вновь заболевших раком шейки и тела матки (РШМ и РТМ). Не
снижается заболеваемость и смертность женщин от злокачественных
новообразований яичников. Эти же закономерности
России [Мерабишвили В.М. 2011, 2013,
характерны и для
Чиссов В.И., Старинский В.В.,
2013].
РШМ – злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм
которой может быть предупреждено благодаря несомненным успехам в
изучении этиологии заболевания в связи с доказательством в ней роли
онкогенных типов ВПЧ [Bosch X. Et al., 2002; Human Papillomavirus and
Related Cancer…, 2010; zur Hausen H., 1996, Walboomers J.V.M. et al., 1999] и
возможностям
ранней
диагностики
с
применением
современных
скрининговых программ, обеспечивающих выявление и лечение предрака
[Ашрафян и соавт., 2009; Бохман Я.В. 1989; Винокуров В. Л., 2004; Новик
В.И., 2012; Новикова Е.Г., 1997, 2013; Сафронникова Н.Р., 2007, Cuzick J. et
al., 2006, Katki H.A. et al., 2012]. Однако на фоне снижения заболеваемости
РШМ в странах мира с высоким экономическим уровнем она остается очень
высокой в так называемых развивающихся странах. В России, в том числе в
Санкт-Петербурге,
сохраняется
высокая
заболеваемость
инвазивными
формами РШМ, что свидетельствует об отсутствии программ скрининга в
стране [Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новик В.И., 2012]. Эту ситуацию не
спасают
усовершенствования
хирургического,
лучевого
и
химиотерапевтического методов лечения инвазивных форм РШМ, поскольку
они имеют свои ограничения. В связи с чем, отдаленные результаты
остаются не вполне удовлетворительными.
РТМ, как и РШМ, относится к социально зависимым заболеваниям, но
с разными факторами риска, что необходимо учитывать при разработке
4
методов профилактики. Эпидемиология РШМ тесно связана с факторами
риска, характерными для населения, низким социально-культурным уровнем
жизни.
Эпидемиология
РТМ
совпадает
с
болезнями
цивилизации
(ожирением, сахарным диабетом и др.) [Берштейн Л.М., 2004]. Мировая
статистика свидетельствует о существенном увеличении РТМ у женщин в
экономически развитых странах, такая же тенденция характерна и для России
[Чиссов В.И., Старинский В.В., 2013].
Заболеваемость
женщин
ЗНЯ
практически
не
снижается
[Мерабишвили В.М. 2011, 2013; Новикова Е.Г., 2007; Cancer Incidence…,
2007]
Рост
заболеваемости
и
смертности
от
онкогинекологических
заболеваний свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых
методов профилактики, диагностики и лечения рака, несмотря на все усилия,
предпринимаемые в этой области. Наметившаяся негативная тенденция
диктует
необходимость
проведения
исследований,
направленных
на
всесторонний анализ данных о заболеваемости и смертности с учетом оценки
эффективности оказания медицинской помощи таким больным.
Наиболее полное представление о распространенности основных
опухолей женских гениталий в мире можно получить из изданий МАИР “Рак
на
пяти
континентах”
(тома
Стандартизованные
I-X).
показатели
заболеваемости женщин РШМ в различных странах отличается в 10-15 раз.
Получение
полных,
точных
и
разнообразных
сведений
о
заболеваемости населения возможно только на основе популяционных
раковых
регистров,
соответствующих
международным
требованиям
[Мерабишвили В.М., 1999, 2001, 2005, 2013; Сафронникова Н.Р. 2006, 2007;
Урманчеева А.Ф., 2006]. Однако до настоящего времени в государственной
отчетности (ф. № 7) в целом по стране информация по рубрикам С55
(злокачественное новообразование матки неуточненной локализации) и С57
(злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых
органов) отсутствует, что не позволяет получить полную информацию о
5
распространенности опухолей женских гениталий в целом (МКБ-10, рубрики
С51-58).
В СССР и России после введения в 1953 г. обязательного учета
злокачественных новообразований среди онкогинекологических заболеваний
был представлен только рак матки, сведения о смертности женщин от
злокачественных
новообразований
гениталий
включали
рак
женских
половых органов (всего), в том числе рак матки. В последующие годы свод
онкогинекологической заболеваемости, вплоть до 1990 года осуществлялся
только по раку шейки матки.
В Ленинграде, начиная с 1980 года, разработка данных заболеваемости
злокачественными новообразованиями женских гениталий осуществлялась
по раку шейки, тела матки, яичников и хорионэпителиомы (Мерабишвили
В.М.,
1991)
[32].
Перечень
онкогинекологических
локализаций
в
государственной отчетности был расширен в 1989 году [54], однако более
редкие локализации новообразований (вульва и влагалище) были включены в
государственную отчетность только с 2011 года [57].
В МНИОИ им. П.А. Герцена систематически публикуются данные о
качестве сведений собираемых по всем административным территориям
страны [33-36,89-92], совместно с «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова»
публикуются методические материалы [43,88].
Рак вульвы (РВ) и рак влагалища (РВл.) стали подлежать
обязательному учету в форме государственной отчетности с 2011 года. В
целом по России «грубый» показатель заболеваемости составил по РВ – 2,31
на 100 000 женщин, по РВл. – 0,54 на 100 000 женщин [56,57].
Динамику заболеваемости женщин России раком шейки матки
(РШМ) можно проследить на протяжении 41 года. Длительный период это
была
единственная
локализация
женских
гениталий,
входившая
в
государственную отчетность.
Рак тела матки (РШМ) в настоящее время занимает ведущее место в
структуре онкологической заболеваемости женских половых органов. В
6
Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется более 800 (838-2012) первичных
случаев заболеваний женщин РТМ. Хотя в государственную отчетность по
заболеваемости РТМ был включен в начале 90-ых годов, в Санкт-Петербурге
(Ленинграде) разработка данных заболеваемости женщин РТМ началась с
1980 года [32].
Наиболее
новообразований
сложной
женских
проблемой
гениталий
выявления
являются
и
лечения
среди
злокачественные
новообразования яичника (ЗНЯ). В настоящее время в мире накоплен
большой научный и клинический материал, однако заболеваемость женщин
ЗНЯ практически не снижается [Новикова Е.Г., 2007, 2013, Мерабишвили
В.М. 2011, 2013], а наблюдаемая и относительная выживаемость остается на
весьма низком уровне [Винокуров В. Л., 2004; Лалианци Э.И. и др., 2013;
Мерабишвили В.М. 2005, 2011, 2013; Сафронникова Н.Р., 2007].
Особая роль в снижении заболеваемости женщин злокачественными
новообразованиями женских гениталий принадлежит активному выявлению
форм преинвазивного рака (Ca in situ) [57].
Данные о смертности от злокачественных новообразований являются
важным источником контроля достоверности данных о заболеваемости
населения с использованием показателя достоверности учета больных [156].
В 2011 году в России умерло от злокачественных новообразований
женских гениталий 22 289 женщин (28,9 0/0000 – «грубые» показатели, 16,2
0
/0000 – стандартизованные показатели (здесь и далее мировой стандарт
структуры населения)) [36]. Важно обратить внимание на то, что величины
«грубых» и стандартизованных показателей смертности женщин от
гинекологического рака длительный период практически не изменяются [36].
Доля женщин умерших от злокачественных новообразований женских
гениталий по России (2011) составила 16,5%, по Санкт-Петербургу (2011) –
15,2% [36,57].
Для определения тактики противораковой борьбы, планирования
соответствующего уровня медицинской помощи и активного развертывания
7
профилактической
деятельности,
чрезвычайно
важно
иметь
четкое
представление о характере изменений основных параметров и структурных
изменений
заболеваемости,
смертности
населения
и
показателей
наблюдаемой и относительной выживаемости больных.
Всестороннее
изучение
динамики
основных
статистических
показателей и расчет среднесрочного прогноза является достаточным
основанием для планирования противораковых мероприятий.
Цель исследования. На основе клинических и популяционных данных
изучить особенности эпидемиологии, представить объективный анализ
эффективности оказания медицинской помощи онкогинекологическим
больным
и
исследовать
закономерности
динамики
наблюдаемой,
скорректированной и относительной выживаемости онкогинекологических
больных.
Учитывая многоплановость взятой для исследования проблемы,
сформулированы следующие конкретные задачи:
1. Изучить динамику и структуру онкогинекологической заболеваемости
и смертности женщин на основе новых информационных технологий.
2. На основании клинических и популяционных данных исследовать
причины неудовлетворительной динамики заболеваемости женщин раком
шейки матки (РШМ) и низкого уровня диагностики преинвазивного рака (Ca
in situ).
3. Определить вероятность риска возникновения вирусозависимого
гинекологического рака на основе данных об инфицировании ВПЧ в группах
обследованных женщин.
4. Оценить состояние эффективности лечебной помощи больным в
различных видах стационаров с учетом стадии заболевания.
5. Изучить динамику наблюдаемой, скорректированной и относительной
выживаемости онкогинекологических больных за период с 1994 по 2010 год
с учетом возраста, стадии заболевания, гистологического типа опухоли и
других параметров.
8
6. Разработать
вариантный
прогноз
онкогинекологической
заболеваемости и выживаемости онкогинекологических больных.
Научная новизна работы.
Впервые:
-
проведено
многоуровневое
(популяционное,
госпитальное)
и
многоплановое (клинико-морфологическое, прогностическое) исследования
онкогинекологических больных;
- изучена динамика онкогинекологической заболеваемости женщин за
длительный период наблюдения по всем основным локализациям на основе
новых информационных технологий (с 1980 по 2012 гг.);
- проведен анализ 1, 5 и 10-летней наблюдаемой и относительной
выживаемости по всем онкогинекологическим локализациям (с 1994 по 2010
гг.);
- проведен анализ динамики наблюдаемой выживаемости по основным
гистологическим
типам
опухолей
по
всем
онкогинекологическим
локализациям;
- исследована динамика 5-летней наблюдаемой и скорректированной
выживаемости
онкогинекологических
специализированных
онкологических
больных,
учреждениях
леченных
и
в
хирургических
стационарах общей лечебной сети с учетом стадии заболевания;
-
изучен
комплекс
уточняющих
диагностических
методик
для
профилактики вирусозависимого рака;
- разработан вариантный прогноз онкогинекологической заболеваемости
и выживаемости.
Научно-практическая значимость. Исследование закономерностей
динамики онкогинекологической заболеваемости, смертности и расчета
показателей выживаемости на госпитальном и популяционном уровне,
проведенное по международным стандартам способствует получению
объективных показателей для сравнения эффективности противораковых
9
мероприятий на различных территориях, может служить надежным
справочным материалом в практической работе врачей.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Расчеты
динамики
онкогинекологической
заболеваемости,
проведенные за длительный период на основе новых информационных
технологий, позволяют сделать более точные расчеты прогностических
показателей для планирования развития онкологической службы.
2. Широкое использование международных стандартов в формировании
базы данных госпитальных и популяционных раковых регистров и в расчетах
показателей
наблюдаемой,
скорректированной
и
относительной
выживаемости существенно повысит надежность исчисляемых критериев
деятельности онкологической службы.
Внедрение результатов исследований в практику. Результаты
исследования
нашли
отражение
в
научных
работах,
внедрены
и
используются в практической и научно-исследовательской работе ФГБУ
«НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, в учебном процессе
кафедр
онкологии
ГБОУ
ВПО
«Первого
Санкт-Петербургского
государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова»
Минздрава России и ГБОУ ВПО «Северо-Западного государственного
медицинского университета им. акад. И.И. Мечникова» Минздрава России,
представлены в трех выпусках экспресс-информации Популяционного
ракового регистра (2011,2012,2013).
Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на
Всероссийской
научно-практической
конференции
с
международным
участием «Современное состояние диагностики, лечения и реабилитации в
онкогинекологии (Санкт-Петербург, 2010), на ежегодной конференции
онкологов
Санкт-Петербурга
(Санкт-Петербург,
2011),
на
VIII
Всероссийском съезде онкологов (Санкт-Петербург, 2013), конференции
лаборатории онкологической статистики и онкогинекологического отделения
10
ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (СанктПетербург, 2013).
Публикации. По теме диссертации опубликована 31 научная работа, в
том числе 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК.
Личный вклад автора. Автором осуществлены все этапы работы:
определение объема, характера материала, методов исследования, сбор,
анализ, статистическая обработка. Лично автором выполнено до 90% работы
по: анализу базы данных популяционного и госпитального регистров (28050
наблюдений на популяционном уровне и 1006 наблюдений на госпитальном
уровне). Личное участие в публикационной работе по теме диссертации 85%.
Структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав,
заключения и выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и
списка использованной литературы. Диссертация изложена на 147 страницах
машинописного текста.
Глава 1. Эпидемиология онкогинекологической заболеваемости
1.1. Обзор литературы
Во второй половине XX века активизировались работы по разработке
методологии сбора данных о заболеваемости населения злокачественными
новообразованиями
и
[6,57,59,73,81,82,122,157,165].
формированию
Широко
раковых
стали
регистров
проводиться
онкоэпидемиологические исследования, в том числе по группе женских
гениталий [32,67,84,85,98].
В 1965 году организована Международная ассоциация раковых
регистров (International Association of Cancer Registries – IACP), официально
координирующая статистические исследования рака в мире. К 2008 году
IACR включал 225 раковых регистров из 36 стран [112-121]. Под эгидой
Международного Агентства по изучению рака (МАИР – IARC) опубликовано
11
более 200 фундаментальных изданий по статистике заболеваемости и
смертности населения от рака. Наиболее известными являются 9 томов “Рак
на пяти континентах” (“Cancer incidence in Five Continents”), первый том был
опубликован в 1966 году. Последнее издание 10 тома планируется издать в
2014 году, а к концу 2013 года подготовить электронную версию [121].
По экспертным данным МАИР ежегодно в мире возникает 12-14 млн.
новых случаев рака и 7 млн. смертей. Увеличение человеческой популяции и
ее старение обуславливает рост числа случаев заболеваний раком до 15 млн.
[120]. РШМ занимает второе место во всем мире среди злокачественных
опухолей женских гениталий (530 000 случаев заболевших в год, 275 000
смертей от РШМ), из них 453 000 новых случаев РШМ в развивающихся
странах (85,5%). [GLOBOCAN 2008] [141]. По данным МАИР [121]
наиболее высокая заболеваемость РШМ отмечается в Африке, Зимбабве –
47,4 0/0000 (стандартизованный показатель), Уганде – 47,5 0/0000, Южной
Америке – Перу 34,5
0
/0000, Венесуэле 31,4
/0000, странах индийского
0
субконтинента – Непал – 32,4 0/0000, Бангладеш – 29,8 0/0000, Индия – 27,0 0/0000.
Наиболее низкие показатели в странах Европы: менее 5 0/0000 в Финляндии,
Греции и Швейцарии. В последние два десятилетия наблюдается увеличение
частоты РШМ в молодом возрасте, что подтверждается и нашими данными.
Наиболее полное представление о распространенности основных
опухолей женских гениталий можно получить из изданий МАИР “Рак на
пяти
континентах”.
В
последнем
девятом
томе
этого
издания,
опубликованного в 2008 году [121] представлены данные о заболеваемости
женщин злокачественными новообразованиями шейки матки, тела матки и
яичников.
Как
видно
из
рис.
1.
Стандартизованные
показатели
заболеваемости женщин РШМ в различных странах отличается в 10-15 раз.
РТМ, как и РШМ, относится к социально зависимым заболеваниям.
Эпидемиология РШМ повторяет эпидемиологию ЗПП, факторы риска
которых тесно связаны с низким социально-культурным уровнем жизни.
Наоборот, эпидемиология РТМ совпадает с эпидемиологией так называемых
12
болезней цивилизации (ожирением, сахарным диабетом и др.). Если наиболее
высокие уровни заболеваемости женщин РШМ встречаются в экономически
слабо развитых странах, то РТМ, наоборот, в экономически развитых
странах. Наиболее высокие показатели заболеваемости женщин РТМ
встречаются в Европе и США. Уровень стандартизованных показателей
заболеваемости женщин РТМ в Чехии – 18,2 0/0000, Словакии – 18,0 0/0000,
Латвии – 17,4 0/0000, Норвегии – 17,3 0/0000, в США – 16,5 0/0000, Канаде –
16,3 0/0000 (рис. 2). Близки к этим показателям и уровни заболеваемости РТМ
у женщин Санкт-Петербурга. Минимальные уровни этого показателя в
Омане – 0,9 0/0000, 2 и менее в Монголии, Индии, Иране, Непале, Эфиопии,
Алжире, Египте, Гане и Нигерии [121]. В этих странах сохраняются и
минимальные уровни заболеваемости женщин раком яичника (ЗНЯ) (рис. 3),
хотя для подавляющего большинства стран величина стандартизованного
показателя находится в пределах от 10 до 12 0/0000 [GLOBOCAN 2008] [141].
13
Рис. 1. Заболеваемость населения раком шейки матки (С53) в некоторых странах по
данным МАИР «Рак на пяти континентах» том 9, научная публикация №160, Лион,
2008 г. Стандартизованные показатели (мировой стандарт) (1998-2002 гг.) [121]
14
Рис. 2. Заболеваемость населения раком тела матки (С54) в некоторых странах по
данным МАИР «Рак на пяти континентах» том 9, научная публикация №160, Лион,
2008 г. Стандартизованные показатели (мировой стандарт) (1998-2002 гг.) [121]
15
Рис. 3. Заболеваемость населения ЗНЯ (С56) в некоторых странах по данным МАИР
«Рак на пяти континентах» том 9, научная публикация №160, Лион, 2008 г.
Стандартизованные показатели (мировой стандарт) (1998-2002 гг.) [121]
В России в 2011 году наиболее высокий уровень заболеваемости РВ
(стандартизованный показатель) зарегистрирован в Удмуртии – 2,18 0/0000,
Бурятии – 1,92 0/0000, на Сахалине – 1,85 0/0000, минимальный (менее 0,5 0/0000) в
Вологодской, Новосибирской областях, Ставропольском крае и Дагестане,
при среднероссийском показателе 1,08
0
/0000. Ещё меньше величина
заболеваемости женщин РВл. – 0,3 0/0000 по России [35,36]. Так как по этим
двум локализациям по России свод данных осуществлен впервые, анализ
16
динамических
рядов
показателя
заболеваемости,
мы
проведем
на
собственных материалах по Санкт-Петербургу.
РШМ – злокачественная опухоль, возникновение инвазивных форм
которой может быть предупреждено благодаря несомненным успехам в
изучении этиологии заболевания в связи с доказательством в ней роли
онкогенных типов ВПЧ [zur Hausen H., 1996; Auborn K.J., 1991; Hernadi Z.,
1997; Zenbe I., 1998] и возможностям ранней диагностики с применением
современных скрининговых программ, обеспечивающих
выявление и
лечение предрака [Kirn V.P., 1992; Higgins C., 1997; Mandelblatt J., 1997;
Бохман Я.В. 1989; Винокуров В. Л., 2003; Ашрафян Л.А. и соавт., 2009;
Сафронникова Н.Р., 2007]. Не смотря на это в России, в том числе в СанктПетербурге, сохраняется высокая заболеваемость инвазивными формами
РШМ, что свидетельствует об отсутствии программ скрининга в стране. Эту
ситуацию не спасают усовершенствования хирургического, лучевого и
химиотерапевтического методов лечения инвазивных форм РШМ, поскольку
они имеют свои ограничения. В связи, с чем отдаленные результаты
остаются не вполне удовлетворительными [Бохман Я.В., 1992; Рыбин Е.П. и
соавт., 1993; Benda J.F., 1996; Lanham S., 1998] [15,40,83,134,166,171,172].
Максимальные показатели заболеваемости женщин РШМ в последние
годы отмечены в Псковской области, Карелии (более 35 0/0000), минимальные
в Ингушетии, Чувашии (менее 8,0 0/0000), (табл. 1). В данной и последующих 2
таблицах (табл. 2,3) представлены данные о заболеваемости женщин РТМ и
РЯ по некоторым административным территориям России, ранжированные
по уровням стандартизованных показателей.
17
Таблица 1.
Ранговое распределение стандартизованных показателей заболеваемости
женщин раком шейки матки по административным территориям
России в 2011 году [36]
№
п/п
Территория
«Грубый»
показатель
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Псковская область
Республика Карелия
Магаданская область
Сахалинская область
Чукотский автономный округ
Иркутская область
Новгородская область
Вологодская область
Россия
Московская область
Мурманская область
Ставропольский край
Республика Удмуртия
г. Санкт-Петербург
Воронежская область
Республика Дагестан
г. Москва
Республика Карачаево-Черкесия
Республика Чувашия
Республика Ингушетия
42,24
43,84
50,02
39,63
27,87
27,62
25,01
23,47
19,30
17,85
16,69
15,64
15,60
16,28
14,36
9,69
14,07
12,11
11,83
7,71
18
Стандартизованный
показатель
(мировой стандарт)
35,88
35,67
33,44
27,32
22,14
21,18
19,97
19,01
13,70
12,32
11,01
10,94
10,58
10,50
9,74
9,49
9,31
9,21
8,37
8,13
Таблица 2.
Ранговое распределение стандартизованных показателей заболеваемости
женщин раком тела матки по административным территориям
России в 2011 году [36]
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
«Грубый»
показатель
Территория
Рязанская область
Пензенская область
Липецкая область
Тульская область
Ярославская область
Саратовская область
Псковская область
Челябинская область
Краснодарский край
Свердловская область
Мурманская область
Россия
г. Москва
г. Санкт-Петербург
Республика Карелия
Республика Удмуртия
Республика Бурятия
Чукотский автономный округ
Республика Саха (Якутия)
Республика Калмыкия
47,83
39,71
38,54
40,47
40,38
32,88
34,79
29,57
30,08
26,97
26,85
27,09
28,19
28,55
26,36
18,28
14,13
15,93
8,13
8,70
19
Стандартизованный
показатель
(мировой стандарт)
24,43
21,68
21,23
20,96
20,96
18,48
17,98
17,35
17,08
16,54
16,42
16,00
15,87
14,92
14,81
11,35
10,25
9,79
6,53
6,25
Таблица 3.
Ранговое распределение стандартизованных показателей заболеваемости
женщин раком яичника по административным территориям России в 2011 году [36]
№
п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Стандартизованный
показатель
(мировой стандарт)
14,44
14,31
14,07
13,80
12,83
12,40
12,18
11,64
11,49
11,09
10,73
10,72
10,28
9,54
9,39
9,37
8,13
6,83
6,17
2,16
«Грубый»
показатель
Территория
Камчатский край
Республика Коми
Забайкальский край
Тверская область
Новосибирская область
Мурманская область
Новгородская область
Самарская область
Красноярский край
Свердловская область
г. Санкт-Петербург
Россия
Волгоградская область
Орловская область
г. Москва
Ульяновская область
Амурская область
Республика Чувашия
Магаданская область
Чукотский автономный округ
19,79
20,34
18,95
21,41
19,83
19,11
18,97
19,04
16,92
18,27
18,94
16,86
16,82
17,91
16,49
17,50
12,21
10,93
10,00
3,98
Динамика показателей заболеваемости женщин РШМ в 70-е, 80-е годы
XX века по многим странам только что наладившим учет злокачественных
опухолей была направлена к снижению их уровня по всем возрастным
группам. Однако, начиная с 90-х годов, сначала в младших возрастных
группах, а затем в старших, особенно в России, начался подъем уровней
заболеваемости, продолжающийся и в настоящее время.
Оценку динамики заболеваемости женщин раком шейки матки по
России можно провести за 34 года, в 1967 году величина «грубого»
показателя составляла 30,3 0/0000, против 19,3 0/0000 в 2011 году. Уменьшение
показателя было всецело связано с проводимыми ранее в стране социальнокультурными
мероприятиями,
направленными
на
улучшение
жизни
населения. В 90-х годах по ряду территорий России не только не произошло
20
существенного уменьшения показателя заболеваемости, но и выявлен рост,
особенно у женщин молодых возрастов.
Многочисленные исследования на материалах ведущих госпитальных
регистров отражают состояние специализированной лечебной помощи
больным РШМ [Березкин Д.П., 1982; Бохман Я.В., 1992; Двойрин В.В.,
Клименков А.А., 1985; Мерабишвили В.М., Серова Л.С., 1981; Сафронникова
Н.Р. 2007].
Мировая статистика свидетельствует о существенном увеличении РТМ
у женщин в экономически развитых странах, такая же тенденция характерна
и для России [Чиссов В.И., Старинский В.В., 2013].
Отсутствие
(до
1989
года) достоверных
данных
о
динамике
заболеваемости и смертности от ЗНЯ на территории России отмечали в своих
трудах Винокуров В.Л. (2000), Я.В. Бохман (1989) и другие авторы.
Государственная статистика заболеваемости ЗНЯ в России берет
начало только в 1989 году. Стандартизованный показатель заболеваемости
возрос с 9,3 0/0000 в 1989 году до 10,7 0/0000 к 2011 году или на 15,1% [33-36].
Значительное число работ посвящено проблемам прогнозирования
экономических явлений и демографических процессов. Совсем немногие
работы
затрагивают
проблему
прогнозирования
онкологической
заболеваемости.
Система
TNM
для
классификации
распространенности
злокачественных опухолей была разработана P. Denoix (Франция) в период с
1943 по 1952гг. В 1950г. с целью разработки критериев по клиническому
определению местного распространения злокачественных новообразований
Международный Противораковый Союз (МПРС) организовал Комитет по
Номенклатуре и Статистике опухолей. Во время Международного Конгресса
Радиологов (Копенгаген, 1953г.) было принято соглашение об основных
технических моментах классификации по анатомическому распространению
опухолей по системе TNM. В связи с этим в 1954г. МПРС основал
специальный Комитет по Клинической Классификации и Применению
21
статистики «с целью исследований в этой области и применения общих
правил
классификации
для
всех
злокачественных
опухолей
любых
локализаций».
Русский перевод третьего издания (1978) редактировал профессор Р.И.
Вагнер, являвшийся членом комитета по классификации TNM. В третье
издание (русский вариант) была включена классификация ряда опухолей
детского возраста, разработанная совместно с Международным Союзом
Онкопедиатров (SIOP).
Результатом многолетней работы «коррегирования и стандартизации»
явилось 4 издание классификации, полностью соответствующее 3 изданию
Руководства
по
Стадированию
Рака
(TNM
classification,
1987),
подготовленного Американским Противораковым Союзом (AJCC). Русский
перевод и редактирование 4,5 и 6 изданий классификации TNM осуществлял
профессор Н.Н. Блинов – член Комитета Международного Противоракового
Союза. В настоящее время издан 7 пересмотр классификации TNM [95,96].
Глава 2. Материалы и методы
В основу работы положены материалы компьютерной базы данных
Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга (ПРР) о впервые
выявленных больных в Санкт-Петербурге за период 1994 по 2010 г., что
позволило
провести
онкогинекологическим
комплексный
больным
анализ
(табл.
состояния
1).
Для
помощи
оценки
28050
динамики
закономерностей заболеваемости и смертности женщин, были использованы
данные
оперативной
отчетности,
разработка
которых,
проводилась
сотрудниками НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова с 1980 года.
При анализе онкологической заболеваемости мы руководствовались
Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) по
локализациям С51-С58 [50].
22
Заболеваемость представлена в абсолютных числах, указывающих
число учтенных первичных случаев в год, «грубых» показателях на 100.000
женского населения и стандартизованных показателях, устраняющих
возрастные различия сравниваемых совокупностей, рассчитанных на основе
Мирового стандарта распределения численности населения, рекомендуемого
Международным агентством по изучению рака (WHO, 1998).
Изучена динамика повозрастных показателей заболеваемости и
смертности от гинекологического рака всех локализаций в Санкт-Петербурге
в 19 возрастных группах от 0 до 85 лет и старше с пятилетним интервалом.
Таблица 1.
Первичные материалы, использованные в исследовании
на популяционном уровне. БД ПРР Санкт-Петербурга (1994-2010 гг.)
Локализация
Абсолютное число
МКБ-10
больных
%
Вульва
С51
1311
4,7
Влагалище
С52
288
1,0
Шейка матки
С53
6487
23,1
Тело матки
С54
11101
39,6
Яичник
С56
8863
31,6
28050
100,0
Всего
Особое внимание было обращено на разработку БД ПРР СанктПетербурга. Многие расчеты показателей проведены в России впервые
(динамика заболеваемости РВ и РВл., распределение больных с учетом I
стадии заболевания, структура материала по гистологическим типам
опухолей и др.).
Главным компонентом работы считаем расчет всех видов показателей
выживаемости онкологических больных и их динамическую оценку.
Изучению эффективности лечения больных в специализированном
онкологическом учреждении (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова) посвящен
специальный раздел исследования (табл. 2).
23
Таблица 2.
Первичные материалы, использованные в исследовании
на госпитальном уровне. Материалы клиники НИИ онкологии им. Н.Н.
Петрова, больные, пролеченные за период 2001-2005 гг.
Локализация
Абсолютное число
МКБ-10
%
больных
Шейка матки
С53
334
33,2
Тело матки
С54
397
39,5
Яичник
С56
275
27,3
1006
100,0
Всего
С 2006 по 2009 год в Центре Превентивной медицины обследовано 279
женщин
на
выявление
онкогинекологического
рака.
Специальное
исследование по раннему выявлению новообразований проведено с 2010 по
2012 год по материалам медицинского центра ЛАЛИМЕД. Обследовано 789
женщин с включением цитологического метода и метода ПЦР среди женщин
в возрасте 25-50 лет, имевших вульво-вагинальную патологию: вульвит,
лейкоплакию, круароз, кандиломы вульвы, рак вульвы.
Формирование БД ПРР Санкт-Петербурга ведется с 1993 года, когда
была
начата
электронная
регистрация
всех
первичных
случаев
злокачественных новообразований. Стандартно для анализа заболеваемости
женщин онкогинекологическим раком были выбраны следующие параметры:
диагноз (в соответствии с рассмотренным перечнем МКБ-10), дата
установления диагноза, дата смерти, морфологический тип опухоли (по
МКБ-0-2), клиническая стадия и другие признаки.
Оценка распределения больных гинекологическим раком по основным
исходным
клиническим
характеристикам
была
проведена
для
всей
популяции вновь выявленных больных за рассматриваемый период. Для
сравнения значимости различий использовали статистический тест хиквадрат с точным критерием Fisher. Наглядное представление осуществляли
с помощью диаграмм распределения – столбиковых и круговых.
24
Тренды
заболеваемости
и
смертности
описаны
с
помощью
графического метода. Данные по стандартизованной заболеваемости были
представлены
с
доверительными
интервалами,
рассчитанными
с
использованием стандартной методологии МАИР [123].
Расчет показателей наблюдаемой, скорректированной и относительной
выживаемости
проведен
при
помощи
модифицированных
В.М.
Мерабишвили и Т.Л. Цветковой специальных программ [51-53,62].
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Онкогинекологическая заболеваемость женщин
Одной из задач, поставленных нами в исследовании, было изучение
закономерностей динамики онкогинекологической заболеваемости женщин в
21 веке на основе форм государственной отчетности и базы данных
Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга, работающего по
международным стандартам.
В общей структуре онкологической заболеваемости женщин СанктПетербурга злокачественные новообразования женских половых органов
(С51-С58) составляют 16,5% или 68,1 0/0000 [56,57].
В
таблице
1
представлена
динамика
онкогинекологической
заболеваемости в Санкт-Петербурге по всем трехзначным рубрикам. Из
таблицы
видно,
что
на
протяжении
многих
лет
структура
онкогинекологической патологии остается стабильной.
Таблица 1.
Динамика структуры онкогинекологической заболеваемости женщин
Санкт-Петербурга (БД ПРР)
Локализация
Вульва
Влагалище
Шейка матки
Тело матки
Код
МКБ10
С51
С52
С53
С54
2000
абс.
%
число
93
5,6
16
1,0
387
22,8
617
36,8
2005
абс.
%
число
88
4,9
14
0,8
388
21,6
720
40,1
25
2010
абс.
%
число
81
4,5
17
0,9
420
23,1
724
39,8
2011
абс.
%
число
77
4,2
16
0,9
442
24,0
775
42,0
Матка
неуточненной
локализации
Яичник
Другие и
неуточненные
локализации
женских
половых
органов
Плацента
Всего
В
С55
14
0,8
13
0,7
15
0,8
12
0,6
С56
545
32,4
561
31,3
550
30,2
514
27,8
С57
12
0,7
9
0,5
12
0,7
8
0,4
С58
С51-58
1
1685
0,1
100,0
1
1794
0,1
100,0
1819
100,0
1
1845
0,1
100,0
таблице
2
представлена
динамика
онкогинекологической
заболеваемости женщин Санкт-Петербурга по всем рубрикам МКБ-10 С51-58
(стандартизованные показатели) по БД ПРР с 1995 по 2010 гг.
26
Таблица 2.
Динамика стандартизованных показателей онкогинекологической заболеваемости женщин Санкт-Петербурга. БД ПРР
P - уровень
МКБ-10
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
С51-58
33,1
37,9
37,0
38,9
37,5
38,2
38,6
37,9
39,8
41,0
40,9
39,6
<0,01
С51
1,0
1,4
1,3
1,2
1,3
1,0
1,2
1,0
1,0
1,3
1,2
1,1
>0,05
С52
0,5
0,3
0,2
0,4
0,3
0,3
0,3
0,2
0,3
0,2
0,2
0,3
>0,05
С53
8,3
9,5
9,3
9,4
10,2
10,1
9,7
10,1
10,0
10,6
10,8
10,5
<0,01
С54
12,1
13,6
13,5
14,5
13,6
14,1
14,4
14,5
15,2
15,1
15,2
15,3
<0,01
С55
0,2
0,3
0,2
0,2
0,3
0,6
0,4
0,2
0,4
0,3
0,4
0,3
>0,05
С56
10,7
12,7
12,2
12,8
11,5
12,0
12,2
11,7
12,7
13,1
12,9
11,7
<0,01
С57
0,4
0,3
0,3
0,4
0,3
0,2
0,3
0,2
0,3
0,4
0,2
0,4
>0,05
С58
-
0,0
0,1
0,0
0,1
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
-
В целом по всем рубрикам МКБ-10 мы видим небольшое увеличение заболеваемости.
27
значимости
При исследовании динамики онкогинекологической заболеваемости
женщин Санкт-Петербурга (Ленинграда) за значительно более длительный
срок (с 1980 по 2011 гг.), чем это предусмотрено формами государственной
отчетности были выявлены следующие тенденции (рис. 1).
Рис. 1. Динамика стандартизованных показателей заболеваемости женщин
основными локализациями гинекологического рака в Санкт-Петербурге
с 1980 по 2011 гг.
Более существенно (на 26,5%) возросли показатели заболеваемости
женщин РШМ и РТМ.
Рассмотрим динамику онкогинекологической заболеваемости женщин
Санкт-Петербурга (Ленинграда) за значительно больший срок (с 1980 г.), чем
это предусмотрено формами государственной отчетности (табл. 3-8).
РШМ с 1980 по 2011 год уменьшился в «грубых» показателях с 20,2 до
16,3 0/0000 (табл. 3) или на 19,3%; в стандартизованных с 13,1 до 10,5 0/0000
(P<0,01)
или
на
19,8%.
Важно
обратить
внимание
на
то,
что
стандартизованный показатель заболеваемости женщин РШМ более резко
снизился с 1980 по 1990 год (на 37,4%), а затем стал нарастать и сохраняется
на уровне 10-110/0000. Более наглядно весь процесс прироста можно
проследить на повозрастных показателях молодых женщин (до 50 лет), где
28
заболеваемость возросла среди 25-летних (25-29) в 4 раза; 30- и 40-летних
(30-49) в 2 раза (P<0,01) (табл. 4).
РТМ относится к локализациям с высоким среднегодовым приростом
(табл.5-6). За 31 год «грубый» показатель возрос с 12,3 до 28,6 0/0000 (P<0,01)
или на 132,5%, а стандартизованный – на 83,9% (P<0,01). За весь период
наблюдения (табл. 6) не было зарегистрировано ни одного случая РТМ у
женщин до 20 лет. Отмечено существенное увеличение повозрастных
показателей у женщин пожилого и старческого возраста.
ЗНЯ за весь период наблюдения отмечено снижение «грубых»
показателей
на
3,6%,
стандартизованных
на
16,4%
(табл.7).
ЗНЯ
регистрировался во всех возрастных группах. Динамика повозрастных
показателей более плавная (снижение показателя статистически достоверно)
(P<0,01) (табл. 8).
Необходимо
отметить,
что
после
сдачи
ежегодных
форм
государственной отчетности уточняются данные первичной медицинской
документации
дополняется
на
база
онкологических
регистра
больных,
сведениями,
устраняются
полученными
дубли
после
и
сроков
формирования отчета. Последние годы расхождения показателей находятся в
пределах статистической погрешности.
29
Таблица 3.
Динамика заболеваемости женщин Санкт-Петербурга (Ленинграда) раком шейки матки. МКБ-10; С53
Годы
1980
1985
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
% прироста (убыли)
Среднегодовой прирост (убыль)
Абсолютное
число
525
376
359
355
410
367
394
372
440
388
360
399
408
376
420
442
-15,8
-0,51
«Грубый»
показатель
20,2
14,0
13,1
13,5
46,1
14,5
15,6
14,8
17,3
15,3
14,2
15,8
14,1
14,8
16,6
16,3
-19,3
-0,62
30
Стандартизованный
показатель
13,1
8,9
8,2
8,7
10,0
9,1
9,7
9,8
10,8
9,6
9,7
10,0
11,3
9,6
10,9
10,5
-19,8
-0,64
Таблица 4.
Динамика повозрастных показателей заболеваемости женщин Санкт-Петербурга (Ленинграда) раком шейки матки.
МКБ-10; С53 (на 100 000)
Годы
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Абс.
число
525
376
359
355
410
388
360
399
408
376
420
442
0
1-
5-
10-
15-
20-
25-
30-
35-
40-
45-
50-
55-
60-
65-
70-
75-
80-
85+
-
-
1,4
-
-
0,8
-
0,4
0,6
1,2
1,9
0,5
1,0
2,6
3,2
0,5
1,6
0,5
1,4
1,8
4,9
3,2
5,5
4,0
9,9
4,3
14,3
6,9
4,9
6,3
7,0
5,5
9,2
7,6
11,5
8,2
18,7
14,5
21,2
11,8
15,1
14,4
13,6
9,6
10,4
12,6
18,7
24,2
16,6
18,7
26,6
22,2
32,7
28,0
10,6
8,2
20,1
17,6
20,4
24,3
19,9
21,6
26,2
19,6
25,8
23,6
18,4
14,9
11,7
21,1
19,4
28,3
23,5
24,1
26,0
24,3
25,3
25,3
33,9
20,5
14,9
25,2
27,4
18,7
18,5
29,9
28,6
22,3
22,3
22,4
54,8
21,4
15,4
17,1
24,2
22,8
20,7
24,3
18,5
21,4
28,1
20,9
60,0
35,4
25,7
19,8
28,3
19,3
23,3
19,1
10,5
20,1
23,2
18,4
71,9
52,2
31,5
27,0
19,3
22,7
18,3
24,4
21,9
24,6
15,7
25,8
50,9
52,4
33,3
32,5
25,1
19,6
17,4
19,6
19,8
20,3
21,6
28,6
32,1
26,7
37,4
31,5
35,1
25,2
17,2
19,2
13,2
17,9
14,9
24,9
27,2
27,4
40,0
21,4
35,1
30,2
15,1
25,5
17,2
22,3
23,6
22,5
19,2
29,4
25,3
36,7
28,3
17,7
21,9
16,03
16,1
18,2
16,9
31
Таблица 5.
Динамика заболеваемости женщин Санкт-Петербурга (Ленинграда) раком тела матки. МКБ-10; С54
Годы
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
% прироста (убыли)
Среднегодовой прирост (убыль)
Абсолютное
число
320
433
541
559
643
720
647
702
717
695
724
775
142,2
4,59
«Грубый»
показатель
12,3
16,1
19,7
21,3
25,2
28,4
25,6
27,8
28,4
27,4
28,6
28,6
132,5
4,27
32
Стандартизованный
показатель
8,1
11,3
12,1
12,7
13,9
15,5
13,9
14,8
15,0
14,3
15,3
14,9
83,9
2,71
Таблица 6.
Динамика повозрастных показателей заболеваемости женщин Санкт-Петербурга (Ленинграда) раком тела матки.
МКБ-10; С54 (на 100 000)
Годы
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Абс.
число
320
433
541
559
643
720
647
702
717
695
724
775
20-
25-
30-
35-
40-
45-
50-
55-
60-
65-
70-
75-
80-
85+
0,5
0,5
1,1
0,5
-
1,8
1,3
0,6
0,6
0,6
0,5
0,5
1,8
1,4
1,8
2,2
0,5
2,6
1,2
1,2
2,9
0,6
2,2
-
4,5
5,3
3,6
2,2
1,5
5,0
2,5
3,6
6,5
2,3
1,2
3,8
6,2
9,1
11,9
8,8
9,5
15,2
16,7
11,4
7,2
11,7
11,7
6,9
16,6
20,7
19,8
22,1
14,2
30,1
20,3
24,1
18,9
23,8
23,4
24,2
30,2
37,2
35,7
40,1
44,6
42,8
51,6
44,4
47,7
45,0
46,0
39,4
26,3
41,1
49,3
50,3
62,8
62,6
69,2
70,4
66,9
58,2
64,8
57,6
42,7
42,1
61,2
67,5
64,3
71,0
57,2
70,5
83,2
72,6
90,9
93,4
31,3
44,1
68,3
58,5
80,3
81,0
53,8
73,87
75,3
57,0
71,7
71,5
30,2
37,5
42,7
65,7
62,4
74,8
68,7
58,1
52,2
79,0
72,3
79,6
24,4
41,9
39,4
38,3
62,5
58,5
56,9
57,6
67,9
50,8
52,8
55,8
21,7
43,0
53,4
42,9
76,5
56,1
34,4
60,5
54,3
55,0
41,9
48,5
19,7
7,4
25,3
42,4
40,0
20,2
21,9
34,4
55,6
40,3
30,3
27,0
33
Таблица 7.
Динамика заболеваемости женщин Санкт-Петербурга (Ленинграда) раком яичника. МКБ-10; С56
Годы
1980
1985
1990
1995
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
% прироста (убыли)
Среднегодовой прирост (убыль)
Абсолютное
число
509
487
485
495
567
565
568
536
566
561
530
545
585
555
550
514
0,98
0,03
«Грубый»
показатель
19,6
18,1
17,7
18,9
22,2
22,3
22,5
21,3
22,3
22,2
21,0
21,6
23,2
21,9
21,7
18,9
-3,6
-0,12
34
Стандартизованный
показатель
12,8
12,0
11,2
11,5
13,3
12,7
12,8
12,0
12,4
12,7
11,8
12,0
12,9
12,2
12,0
10,7
-16,4
-0,53
Таблица 8.
Динамика повозрастных показателей заболеваемости женщин Санкт-Петербурга (Ленинграда) раком яичника.
МКБ-10; С56 (на 100 000)
Годы
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Абс.
число
509
487
485
495
567
561
530
545
585
555
550
514
0
1-
5-
10-
15-
20-
25-
30-
35-
40-
45-
50-
55-
60-
65-
70-
75-
80-
85+
- 0,7
5,1 1,4
- 1,2
0,7
-
0,6
2,3
1,3
2,6
-
1,2
0,7
2,4
0,6
1,4
1,5
0,8
2,7
2,6
3,4
2,3
0,6
0,6
3,1
3,1
0,5
0,5
2,6
2,2
1,1
0,9
4,1
1,8
2,0
2,6
1,8
5,7
3,3
3,2
1,0
1,5
2,5
3,2
5,6
6,0
3,5
3,5
4,5
7,6
6,4
3,5
6,3
4,5
4,5
4,5
10,0
8,6
10,9
8,5
6,6
8,1
4,9
10,9
9,5
13,4
7,0
9,1
16,8
23,7
16,2
13,9
13,6
19,3
17,2
12,5
19,1
13,5
14,1
12,1
28,3
25,1
20,7
26,0
37,8
26,4
30,5
28,3
31,7
30,6
22,9
21,6
38,2
29,1
34,7
32,7
31,4
33,9
25,3
31,8
38,6
35,1
37,9
32,7
45,1
29,0
31,4
47,2
56,1
44,6
43,9
46,0
42,2
37,8
42,3
32,4
37,8
48,2
46,3
40,9
48,5
34,5
33,9
39,0
41,9
42,7
48,2
37,8
47,9
46,8
38,7
40,3
40,9
38,5
46,1
46,2
39,7
41,2
40,3
38,7
46,5
56,3
40,6
41,7
45,2
52,7
47,9
45,0
63,2
42,6
52,0
44,2
53,9
47,7
42,2
42,4
42,9
49,5
51,5
45,7
38,7
49,8
44,8
38,8
40,8
31,3
55,0
47,4
64,1
44,6
37,2
48,4
47,7
51,1
36,7
30,7
34,5
33,1
50,6
36,7
51,8
50,5
31,7
34,4
34,2
34,3
36,3
37,1
35
3.2. Преинвазивный рак шейки матки (ПРШМ)
Наряду с инвазивными формами злокачественных новообразований, в
последние годы популяционный раковый регистр особое внимание уделяет
накоплению данных о больных преинвазивным раком. Так, в среднем по
России на 100 больных с инвазивной формой РШМ приходится 23,8% [36,56]
преинвазивных форм опухолей. Однако, учитывая опыт работы других стран
и, в частности, Австралии [Мерабишвили В.М., 2011] мы можем сделать
заключение, что полученные нами данные составляют не более 10% от
истинного количества больных в городе [57,111].
После сведения форм государственной отчетности, сотрудники
ракового регистра передают регистрационные карты патологоанатому для
подтверждения диагноза Ca in situ. Как правило, ежегодно у 3 до 6 пациентов
диагноз с преинвазивного рака меняется на инвазивный. Всем этим
женщинам проводится электроэксцизия шейки матки в специализированных
онкологических
учреждениях.
В
таблице
9
представлена
динамика
показателей заболеваемости женщин Санкт-Петербурга с инвазивным и
преинвазивным формами РШМ.
36
Таблица 9.
Ca in situ шейки матки в Санкт-Петербурге
Годы
Из них
Ca in situ
Всего выявлено
инвазивных
и преинвазивных
новообразований
1991
1995
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
16212
16905
18823
17952
17277
17660
17458
18330
18285
18412
18454
18127
18527
19083
19216
19780
Рак шейки
матки
(стадия
инвазии)
(Ф.№7)
С53
Рак шейки
матки
(стадия 0)
D06
Индекс
Y/X
Абс. число
Y
42
81
88
92
136
143
114
147
134
115
114
72
60
89
55
59
0,13
0,23
0,23
0,22
0,37
0,36
0,31
0,35
0,35
0,32
0,31
0,18
0,16
0,21
0,12
0,13
Абс.
число
%
Абс. число Х
47
124
108
141
164
172
139
194
163
168
155
109
101
137
101
123
0,3
0,7
0,6
0,8
0,9
1,0
0,8
1,1
0,9
0,9
0,8
0,6
0,5
0,7
0,5
0,6
335
355
388
410
367
398
372
416
388
360
367
408
376
420
442
449
3.3. Возможности усовершенствования скрининга рака шейки матки с
использованием теста ВПЧ
В последние десятилетия доказана ведущая роль ряда инфекционных
агентов в канцерогенезе. Согласно экспертным оценкам Международного
агентства
по
изучению
рака
ВОЗ, с
хроническими
инфекциями
и
инвазиями может быть связано от 16 до 23% (в развивающихся странах)
злокачественных
новообразований
различной
локализации
[106,110,126,127,128,130,134,137,146,147,153,162,174,178]. Высокая
степень
риска злокачественной трансформации клеток установлена для вирусов
гепатитов
B, С, D, вируса
Т-клеточной
лейкемии
человека, вируса
Эпштейн-Барр, вируса папилломы человека (ВПЧ), отдельных типов вируса
герпеса, а также Helicobacter pylori и некоторых паразитов [156].
37
В
последние
20 лет
отмечено
значительное
распространение
инфекции, вызванной вирусами папилломы человека (ВПЧ), что повышает
риск развития онкологических заболеваний [4,5,13,22,25,26,47,75,168].
По экспертной оценке МАИР в мире ежегодно возникают 12млн.
случаев рака, 1/3 из них вирусозависимые. Ежегодно происходит более 7млн.
смертей от рака и 30млн. человек имеет это заболевание [54,56,85] По данным
американских исследователей 300 млн. женщин старше 15 лет имеют
вирусоносительство папилломавируса (HPV). Примерно такие же цифры
относятся и к мужской популяции. Около 60 млн. женщин и мужчин ежегодно
заболевают
вирусозависимой
онкологической
патологией:
поражение
гениталий, анальной области, полового члена, кожи [103,168].
Вирусозависимые злокачественные опухоли составляет до 30% всех
злокачественных опухолей у женщин и мужчин. По данным ряда научных
исследований от 28% до 34% женской популяции в возрасте от 20 до 60 лет
инфицированы вирусом папилломы человека высокого онкологического риска
(HPV 16 и 18 типов) [101-103,105,110,124,127,134,137,153,160].
Вирус папилломы человека способствует развитию:
-рака шейки матки в 99,7%;
-рака вульвы, влагалища, полового члена, предстательной железы, яичка в
10-30%;
-рака анальной области в 10-30%;
-рака гортани и ротовой полости в 10-30%.
В
структуре
Петербурга
онкологической
вирусозависимые
заболеваемости
опухоли, т.е.
населения
Санкт-
новообразования, имеющие
повышенный или высокий риск развития в присутствии в организме
вирусной инфекции, составляют у мужчин около 40%, у женщин более
30%.
Проблема профилактики рака остаётся до настоящего времени одной из
сложных проблем онкологии. Среди множества факторов, способствующих
развитию злокачественных новообразований, в последние 20-25 лет всё
38
больше
значения
приобретают
вирусные
инфекции.
Использование
современных алгоритмов диагностики и широкое внедрение молекулярнобиологических методов позволило обнаружить более 180 типов ВПЧ,
отличающихся по эпидемиологической роли.
Существенной
переключаться
с
особенностью
инфекции
ВПЧ
является
непродуктивного
их
возможность
типа
к
инфекции
продуктивного типа и наоборот. В первом случае вирус реплицируется
синхронно с клеткой и не приносит ей вреда. Во втором случае он
быстро
размножается
и
лизирует
клетку, высвобождая
массу
новых
вирионов, способных инфицировать другие клетки. Вирусы папилломы
человека
могут
оказывать
различное
проявлением
продуктивного
кондиломы, а
результатом
действие
воздействия
на
являются
трансформирующего
слизистую. Так,
папилломы
действия
могут
и
быть
внутриэпителиальные поражения (дисплазия, инвазивный рак) [38].
Идентифицировано более 150 типов вируса папилломы человека,
однако, только 60 из них тропны к эпителию шейки матки и только из рода
Alphapapillomavirus [137]. По риску развития РШМ 15 генотипов ВПЧ
относят к высокому риску
(16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68,
73,82), 3 генотипа – к промежуточному (26, 53, and 66) и 12 типов
классифицируют как ВПЧ низкого риска (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72,
81, 108) [85]. ВПЧ
высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 45)
обнаруживается в образцах первичных опухолей РШМ с частотой от 60% до
99% [85].
Многочисленными исследованиями подтверждено, что очень высокий
риск развития опухоли имеется у 1/3 пациентов с HPV 16 и 18 типов.
Неблагоприятным является длительная
персистенция
ВПЧ. По данным
исследований Molano M., и соавт. [85] у 23% инфицированных ВПЧ женщин
вирусная персистенция наблюдалась в течение 1 года и у 7% - в течение 5 лет.
При этом частота очищения от вируса зависела от типа вируса. У носителей 16
типа и филогенетически связанных с ним типов ВПЧ (31, 33, 35, 52, 58)
39
очищение от вируса происходило значительно реже по сравнению с 18 типом
ВПЧ и типами низкого канцерогенного риска.
В России и в США по данным, приведенным исследовательской
группой ВОЗ, наиболее частыми типами ВПЧ, обнаруживаемым при РШМ
являются 16 и 18 (рис. 1, 2) [168].
Однако, исследования распределения генотипов ВПЧ среди больных
РШМ, находившихся на лечении в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова,
проведенные нами, обнаружили, что на фоне преобладающей частоты 16
типа второе место после 16 типа ВПЧ занимал не 18, а 33 тип ВПЧ (рис. 3)
[30]. При этом больных, инфицированных двумя и более генотипами ВПЧ,
оказалось достоверно больше, чем больных, инфицированных одним типом
вируса (67,0% и 33,0%, соответственно).
Рис. 1. Распределение генотипов ВПЧ в России (по данным ВОЗ, [168])
40
Рис. 2. Распределение генотипов ВПЧ в США (по данным ВОЗ, [168])
90,00%
80,00%
% больных
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
16
33
18
31
56
58
45
39
52
51
53
генотип вируса
Рис. 3. Частота выявления различных генотипов ВПЧ в первичной опухоли больных
РШМ по данным НИИ онкологии им. Н.Н.Петрова
На сегодняшний день не существует единого мнения о значимости
множественной ВПЧ для неопластической прогрессии. В многочисленных
работах было показано, что содержащих ДНК ВПЧ нескольких онкогенных
типов, увеличивалось в процентном отношении с возрастанием степени
41
дисплазии [127,129. Так, по данным исследований в странах Европы и Азии
[151,163, для слабой дисплазии характерно присутствие вирусов всех трех
типов (высокого, промежуточного и низкого), тогда как при умеренной и
тяжелой
преобладают
ВПЧ
высокого
риска
в
сочетании
с
ВПЧ
промежуточного риска. И далее по мере тяжести неопластической
трансформации от тяжелой дисплазии к инвазивному раку ВПЧ высокого
риска вытесняют ВПЧ промежуточной группы риска (рис. 4).
Рис. 4. Соотношение частоты обнаружения только ВПЧ 16/18 и сочетания ВПЧ
16/18 с другими группами высокого риска ВПЧ типов, а также частота других типов
ВПЧ высокого риска при различной степени дисплазии и при инвазивном раке (по
данным Kjær S.K et al. [151].
По данным исследования, проведенного нами совместно с Л.А.
Евстигнеевой, наблюдается снижение множественности папилломавирусной
инфекции по мере прогрессирования неопластического процесса [83]. Так,
при карциноме in situ два и более типа ВПЧ встретилось в 70%, а при
инвазивном РШМ – в 62,2% случаев (рис. 5). Возможно, снижение
показателей
множественной
ВПЧ
при
инвазивном
раке
связано
с
интеграцией вируса в геном хозяина и отражает процессы злокачественной
трансформации эпителия шейки матки. Сопоставление множественности
генотипов ВПЧ с особенностями клинического течения РШМ обнаружило,
42
что множественность генотипов ВПЧ ассоциируется с более ранними
стадиями заболевания, экзофитными и смешанными формами роста опухоли
[83].
120,00%
100,00%
80,00%
процент больных 60,00%
70%
62,10%
70,40%
55,60%
57,10%
два и более типа ВПЧ
один тип ВПЧ
40,00%
20,00%
26,70% 34,50% 25,90%
37% 42,90%
0,00%
0
I
II
III
IV
стадия
Рис. 5. Показатели инфицирования одним или несколькими типами ВПЧ больных
преинвазивной карциномой (стадия 0) и различными стадиями инвазивного рака
РШМ
Современные
молекулярно-генетические
исследования
позволяют
определить более чёткую градацию степени онкологического риска: очень
высокую,
высокую,
среднюю,
низкую.
Очень
высокий
и
высокий
онкологический риск имеется у 34% пациентов с HPV 16 и 18 типов.
Сотрудниками Санкт-Петербургского общественного благотворительного
фонда «Профилактика рака» планируется создание базы данных и мониторинг
группы лиц имеющих очень высокий риск развития вирусозависимого рака.
Обследование среди женщин Санкт-Петербурга в возрасте 20-50лет позволит
выявить больных в ранних стадиях заболевания и снизить заболевания и
смертность населения от рака указанных локализаций [72,84-86].
Исследованиями последних лет показано, что типы ВПЧ высокого
онкогенного риска в зависимости от филогенеза делятся на две группы: ВПЧ
16 (alpha-9) группы и ВПЧ 18 (alpha-7) группы [163]. При этом 75% случаев
РШМ в мире связаны с ВПЧ 16 (alpha-9) группы, а 15% - с ВПЧ 18 (alpha-7).
43
К группе ВПЧ 16 (alpha-9) относятся 31, 33, 35, 52, 58 и 67 типы ВПЧ.
Филогенетически связанные варианты могут различаться по патогенезу
развития
РШМ.
Имеются
данные,
что
риск
развития
РШМ
при
инфицированности ВПЧ 16 типов азиатско-американской или африканской
группы в три и более раз выше, чем при европейском варианте вируса [137].
Неевропейский вариант ВПЧ 18 типа одинаково часто встречается и при
РШМ и при CIN III. ВПЧ 16 и 18 типов различаются и по склонности к
персистенции и прогрессии от преинвазивной карциномы в рак. Остаются
малоизученными такие онкогенные типы ВПЧ, как 31 и 33. Неизвестно,
составляют они гомогенную или гетерогенную группу по их способности к
персистенции и онкогенному потенциалу [137].
Генный полиморфизм вируса папилломы человека, а также мутации
некоторых генов в организме больных могут быть в числе особых факторов
предрасположенности
к
злокачественной
патологии
клеток
шеечного
эпителия.
Интеграция ДНК ВПЧ в ДНК клетки-хозяина является ключевым
событием
в
злокачественной
трансформации
эпителиальных
клеток.
Существует мнение, что характер интеграции ВПЧ 16 типа отличается от
характера интеграции ВПЧ других онкогенных типов. Так, для ВПЧ 18, 31, 33,
35, 52 и 58 типов показано, что в случаях дисплазий и РШМ вирусный геном
почти всегда интегрирован в геном хозяина, тогда как геном ВПЧ 16 типа
может существовать в эписомной форме даже при карциноме [166].Ведущая
роль в канцерогенезе принадлежит вирусным генам Е1, E2, E6 и Е7. Вирусный
ген E2 функционирует как транскрипционный ген-репрессор, подавляя
экспрессию генов E6 и E7. Мутация Е1 и Е2 приводит к гиперэкспрессии Е6 и
Е7. Низкие уровни
E6 и E7 обнаруживаются при нормальном вирусном
жизненном цикле. При интеграции вирусного генома в клеточный происходит
повышение экспрессии E6 и E7 и продукция онкобелков. Белки Е6 и Е7
образуют комплексы с негативными регуляторами клеточного роста р53 и Rb,
происходит ингибиция апоптоза, активация теломеразы, удлинение жизни
44
клетки, пролифирация и иммортализация клеток [38]. При этом активируется
работа циклин-зависимых киназ CDK4/6, которые в физиологических
условиях блокируются протеином p16INK4a (p16). При патологическом
процессе, в условиях активации Е7 белок p16 не обладает подавляющим
действием на активацию клеточного цикла [104].
Согласно последним эпидемиологическим данным большинство (6570%) людей в течение своей жизни инфицируются СМV (табл. 10). При этом
частота развития инфекции варьирует в различных популяциях в зависимости
от ряда географических, этнических, возрастных и социально экономических
факторов.
То же относится и к вирусу простого герпеса 2 типа (НSV-2)
[2,52,77].
Данные исследований свидетельствуют, что некоторые вирусы
семейства Herpesviridae представляют интерес в качестве возможных
инициаторов карциногенеза [42].
Таблица 10.
Распространенность CMV-инфекции (в %) среди женщин [Никонов А.П.,
Асцатурова О.Р., 2003] [68]
Регион мира
Азия
Европа
Африка
США
Общая популяция
85-90
40-60
90-95
60-65
Беременные
80-100
50-70
90-100
65
Инфицированность вирусом простого герпеса (НSV-2), по данным Б. В.
Васильева (1996), играет несомненную роль в инициации дисплазии ШМ и
препятствует ее спонтанной регрессии, но ее роль в прогрессии дисплазии в
инвазивный рак остается до конца не ясной [16].
В Центре превентивной медицины, а так же в городской поликлинике
№ 71 с 2006 по 2009 гг. было обследовано 279 пациентов на вирусы методом
ПЦР. Полученные клинические и лабораторные данные
заносились в
специально разработанную анкету и обрабатывались статистически с
применением современных методов статистического анализа медицинских
исследований (табл. 11).
45
Таблица 11.
Данные вирусологического обследования при онкологической патологии
(2006-2009 гг.)
Абс.
Заболевания
число
Вирусов
обслед. не обн.
больных
РШМ
61
3 (4,9%)
In situ
44
1 (2,3)%
5
CIN 1
41
(12,4%)
CIN 2
12
3 (25%)
CIN 3
10
0
35
РТМ
42
(83,3%)
64
ЖГЭ
69
(92,8%)
111
Всего:
279
(39,8%)
HPV16
HPV18
HPV
16+18
HSV
CMV
EBV
68,3%
70,4%
11,6%
15,9%
14,6%
15,9%
8
-
7
9
2
1
57,5%
30%
-
9
6
1
50%
44,4%
-
-
5
-
1
-
-
50%
45,4%
2,8%
-
-
-
4,3%
2,9%
-
6
-
-
46,7%
17,2%
4,6%
28
23
4
Полученные данные подтверждают высокую частоту (до 95,1%)
обнаружения вирусов у больных РШМ, что определяет вирусозависимость
данного заболевания в отличие от РТМ. Частота обнаружения вирусов при
РТМ и ЖГЭ составила не более 18 %. Обнаружение вирусов у части больных
РТМ и ЖГЭ подтверждает концепцию Я.В. Бохмана о существовании
вирусозависимых и грмонозависимых новообразованиях [Бохман Я.В., 1989].
Как показывают недавние исследования некоторые формы РТМ, которые,
согласно концепции Я.В. Бохмана, относятся ко II патогенетичсескому
варианту, не гормонозависимому, развиваются на фоне на фоне вирусной
инфекции и хроноческого воспаления [Wallace A.E. et al., 2010].
Частота
выявления
ВПЧ
у
больных
интраэпителиальными
цервикальными неоплазиями (CIN) различной степени колебалась от 75% до
100%, а при карциноме in situ составила 97,7%, что совпадает с данными
литературы по этому вопросу [Cuzick J. et al., 2006, Katki H.A. et al., 2012].
При данном исследовании обнаружено, что у больных преинвазивными
и инвазивными формами неоплазий шейки матки ВПЧ достаточно часто
сочетался с другими вирусами: вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом
46
и вирусом Эпштейна-Барр (табл. 11). Известно, что в ДНК вируса ЭпштейнБара (EBV) в пробах из шейки матки обнаруживается у значительного числа
(18-38%) как у здоровых женщин, так и у больных дерматовенерологических
клиник [68]. В тоже время вопрос о причинной роли EBV в развитии
цервикальных дисплазий подлежит дальнейшему изучению.
Роль EBV как
фактора развития цервикальной патологии должна рассматриваться, прежде
всего, в аспекте вирусного коканцерогенеза [68]. Не исключено, например, что
инфицирование
лимфоцитов
вирусом
EBV
нарушениям
противоопухолевого иммунного ответа, что на фоне
инфекции
облегчает
НРV-индуцированный
процесс
локального
пилломатозной
малигнизации
цервикального эпителия [68].
Цитомегалавирус (CMV) представляет собой ДНК- содержащий вирус
семейства Herpesviridae, к которому также относятся вирусы простого герпеса
1-2 т., вирус ветряной оспы и вирус EBV. Главной биологической
особенностью этих вирусов является их пожизненное персистирование и
возможная реактивация в организме инфицированного человека [68]. При
размножении СМV действует цитопатически с образованием гигантских
клеток с типичными внутриядерными цитоплазматическими включениями.
С 2010 по 2011 г. в медицинском центре «ЛАЛИМЕД» на различные
вирусы было обследовано цитологическим методом и методом ПЦР 597
пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями вульвы (вульвит,
лейкоплакию, крауроз, кандиломы вульвы), а также 2 пациентки больные
раком вульвы (табл. 12). Было обнаружено, что 48,9% обследованных
женщин инфицированы вирусами, в том числе у 24,1% были выявлены ВПЧ
высокого онкогенного риска (16 и 18 генотипы).
У двух больных с раком вульвы был обнаружен HPV 18 типа. Две
больные подверглись оперативному лечению в НИИ онкологии им. Н. Н.
Петрова. Остальным пациенткам было проведено общее и местное
противовирусное лечение. В 98% после первого курса лечения отмечалось
полное излечение.
47
Таблица 12.
Результаты комплексного вирусологического обследования при
вульво-вагинальной патологии (2010-2011гг.)
Заболевание
Вульвит
Исследовано
пациентов
452
Обнаружен
ы вирусы
230 (50,9%)
99
45 (45,5%)
42
15 (33,3%)
4
-
3
2
12
4
2
-
2
292 (48,9%)
2
47
(7,9%)
-
597
97
(16,2%)
30
187
227
Кандиломы
вульвы
Лейкоплакия
и крауроз
вульвы
Рак вульвы
Всего:
HPV 16
57
(12,6%)
36
(80%)
Вид вируса
HPV 18 HSV
CMV
13
18
160
(5,7%)
22
9
25
(22,2%)
EBV
204
9
Полученные данные подтверждают концепцию вирусозависимых
злокачественных заболеваний генитальной сферы [Бохман Я.В., 1989]., к
которым относятся помимо РШМ рак вульвы, развивающийся на фоне
предшествующих
заболеваний
при
участии
многих
эндокринных,
инфекционных, социальных и генетических факторов. Поэтому диагностика
и лечение вирусов является важным этапом профилактики не только РШМ,
но и рака вульвы.
Результаты вирусологического обследования онкогинекологических
больных свидетельствуют о том, что у 96,7% больных РШМ определялись
HPV16 и 18 типов и их сочетание. Анализ патологических процессов,
наблюдаемых у женщин с инфекцией HPV показал, что у 51,6% выявлялась
псевдоэрозия, у 7,2% - дисплазия шейки матки различной степени и у 3,4% преинвазивный и инвазивный РШМ.
Эти
данные
доказывают
необходимость
включения
высокотехнологичных методов, одним из которых является ПЦР в
скрининговые программы, поскольку такой подход резко повышает
чувствительность и специфичность скрининга в выявлении предопухолевых
и опухолевых заболеваний, ассоциированных с HPV инфекцией [Cuzick J. et
al., 2006, Katki H.A. et al., 2012].
48
Внедряя
молекулярно-биологические
методы
в
скрининговую
программу, можно добиться снижения стоимости скрининга за счет менее
частных обследований женщин с неясным диагнозом и снижения числа
повторных процедур. Все это вместе привело к снижению итоговой
величины затрат.
Результаты
пролонгированного
многоцентрового
проспективного
исследования, проведенного в шести европейских странах, обнаружили, что
применение двух методов скрининга позволяет увеличить интервал между
раундами скрининга до шести лет без снижения его эффективности [Dillner
J., Rebolj M., Birembaut Ph. Long term predictive values of cytology and human
papillomavirus testing in cervical cancer screening: joint European cohort study. //
BMJ. – 2008. – V. 337. – 1754. – P. 1-8]. При этом частота выявления CIN3
через три года после негативного цитологического теста составила 0,51%, а
после негативного ВПЧ-теста – всего 0,12%, причем не обнаружено
значительного различия между негативными данными двух тестов и одного
ВПЧ теста. Данное исследование показало, что частота выявления CIN3
через шесть лет после негативного ВПЧ-теста была значительно ниже, чем
после негативного цитологического теста (0,27% и 0,97%, соответственно). В
настоящее
время,
рекомендуемый
интервал
между
цитологического скрининга в Европе составляет три года.
негативная
предиктивная
ценность ВПЧ
теста
позволяет
раундами
Высокая
увеличить
рекомендуемый интервал скрининга до шести лет, что определяет
экономическую целесообразность интеграции ВПЧ-теста в программу
цитологического скрининга.
Другое
рандомизированное
контролируемое
исследование
POBASCAM, проведенное в Национальном раковом институте в США по
разработанному протоколу, позволило заключить, что пятилетний интервал
скрининга для ВПЧ-негативных женщин, так же как и консервативное
ведение ВПЧ-позитивных женщин позволяет контролировать случаи CIN2/3,
что обеспечивает профилактику РШМ [Katki H.A., Wentzensen N. How might
49
HPV testing be integrated into cervical screening? // Lancet Oncol. – 2012. – V.
13. – N. 1. – P. 8–10]. Между тем, авторы высказывают опасение по поводу
возможности применения протокола POBASCAM в других популяциях,
которые отличаются различной заболеваемостью РШМ и специфическими
факторами, способными влиять на эффективность данного протокола
обследования.
С целью исследования такой возможности в популяции женщин СанкПетербурга мы провели исследование предиктивной ценности ВПЧ-теста в
оценке риска остаточного процесса или рецидива тяжелой дисплазии (CIN
III) и карциномы in situ шейки матки. В исследование включены 69 больных
тяжелой дисплазией и карциномой in situ шейки матки, подвергавшихся
операции конизации в онкогинекологическом отделении НИИ онкологии им.
Н.Н.Петрова с 2009 по 2011 гг.
Средний возраст больных составил 31,4 года. У 33 больных (67,3%)
ВПЧ-тест обнаружил 16 генотип ВПЧ, у 7 (14,3%) – 18 генотип, у 7 (14,3%) –
31 генотип. Остальные онкогенные генотипы ВПЧ выявлялись в единичных
случаях. У 40 из 69 больных (57,9%) при гистологическом исследовании
конуса был поставлен диагноз карцинома in situ, 8 (11,6%) больным –
тяжелая дисплазия (CIN III), 12 (17,4%) – умеренная дисплазия (CIN II) и у 10
(14,5%) пациенток при гистологическом исследовании выявлена гиперплазия
резервных клеток. При первичном сопоставлении цитологических и
гистологических данных исследования без пересмотра цитологических
мазков и гистологических препаратов гипердиагностика CIN или Ca in situ
обнаружена у 10 из 69 (14,5%). Во всех 10 случаях (100%) с гистологическим
диагнозом гиперплазия резервных клеток ВПЧ-тест был отрицательным. При
повторном пересмотре цитологических и гистологических данных совместно
с морфологами цитологическая гипердиагностика обнаружена лишь в одном
случае, т.е. снизилась до 0,01%. У двух больных при отрицательных
цитологических данных на фоне длительной персистенции ВПЧ 16 типа была
выявлена в одном случае Ca in situ, а во втором CIN II. У 11 (16%) пациенток
50
после конизации обнаружен положительный ВПЧ тест при отрицательном
цитологическом тесте у 4. При этом у 7 пациенток выявлены положительные
края резекции в удаленном конусе. Повторная конизация выполнена 7
пациенткам, при этом гистологически рецидив подтвержден в 3 случаях. В
дальнейшем при мониторинге положительный ВПЧ тест наблюдался у трех
пациенток при отрицательном цитологическом тесте. Наблюдение за этими
пациентками продолжается.
Таким образом, сочетание двух методов исследования цитологического
и ВПЧ-теста демонстрирует более высокую точность в сравнении с одним
цитологическим при постановке диагноза и мониторинге после лечения
пациенток с CIN II-III и Ca in situ шейки матки. Не обнаружено прогрессии
CIN на фоне беременности.
В Санкт-Петербурге сохраняется один из самых высоких уровней
онкологической заболеваемости в России, что связано в основном с высоким
удельным весом лиц в пожилых и старческих возрастах [57].
Персонифицированная база данных на онкологических больных начала
формироваться в Санкт-Петербурге с 1994 года, после того, как в июле 1993
года был организован первый в России популяционный раковый регистр,
соответствующий международным требованиям.
В настоящее время, наряду с представлением в Министерство
здравоохранения и социального развития, данных оперативной отчётности,
постоянно осуществляется их уточнение и последующая публикация.
Сотрудники регистра проводят большую работу в течение 2-3 лет после
формирования государственного отчёта (ф. №7): проводится уточнение
данных
и
«чистка»
БД
от
возможных
районных,
межрайонных,
межведомственных и межгодовых дублей. Из БД удаляются также карты на
больных, которым диагноз злокачественного новообразования был отменён, и
добавляются данные на больных, о которых онколог не знал на момент сдачи
отчёта. В итоге такой работы уровень онкологической заболеваемости
последние годы становится по БД ПРР на 2,5-4% меньше полученных
51
предварительных данных годового отчёта. Это необходимо учитывать при
планировании профилактических и лечебных мероприятий.
В настоящее время не существует отдельного учета вирусозависимых
заболеваний,
имеются
лишь
публикации
результатов
исследований
отдельных групп населения, позволяющие приблизительно судить о
распространенности вирусоносительства онкогенных вирусов. В структуре
онкологической
заболеваемости
населения
Санкт-Петербурга
вирусозависимые опухоли, то есть новообразования, имеющие повышенный
или высокий риск развития в организме вирусной инфекции, составляют у
мужчин около 40% , у женщин около 30% [83].
Приведенные данные свидетельствуют о том, что проведение
цитологического скрининга РШМ в настоящее время должно обязательно
сочетаться со скринингом ВПЧ инфекции высокого онкогенного риска. При
этом ВПЧ тест должен быть интегрирован в массовый цитологический
скрининг.
3.4. Скрининг рака шейки матки у беременных
В некоторых странах, например во Франции, предлагается проводить
скрининг РШМ у беременных женщин, обосновывая это тем, что беременные
женщины находятся под наблюдением акушера-гинеколога, в то время как не
беременные не посещают гинеколога и игнорируют проведение скрининга
[Brun-Micaleff E, Coffy A, Rey V et al. Cervical cancer screening by cytology and
human papillomavirus testing during pregnancy in french women with poor
adhesion to regular cervical screening // J Med Virol. 2014 Mar;86(3):536-45.].
Действительно, охват цитологическим скринингом, по данным авторов не
превышает 40%. Аналогичные данные и в России, в то время как для
эффективного выявления преинвазивных форм РШМ охват должен состоять
не менее 70% [Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, 1989; Новик
В.И. Скрининг и дифференциальная цитоморфологическая диагностика рака
шейки матки. – СПб: ООО ИПП «Ладога», 2012. – 128 с.]
52
Преинвазивный рак, сочетающийся с беременностью, не имеет никаких
принципиальных морфологических и биологических особенностей: он может
регрессировать, оставаться стабильным или прогрессировать в инвазивный
рак.
Последняя
свидетельствует
возможность,
об
отсутствии
к
счастью,
выраженого
реализуется
редко,
отрицательного
что
влияния
беременности на преинвазивный рак [Бохман Я.В., 1989].
Существует
представление
о
том,
что
беременность
может
способствовать повышению риска HPV-инфекции [Schneider A. et al., 1987].
Автор, исследовав методом Southern blot – гибридизации образца шейки
матки у 92 беременных женщин и 96 не беременных женщин сопоставимого
возраста, обнаружил частоту выявления HPV инфекции среди беременных на
15,5% выше, чем среди не беременных. При этом частота выявления HPV 16
генотипа была выше на 17%, а частота обнаружения более 10 рг вирусной
ДНК была выше на 25% среди беременных женщин по сравнению с не
беременными.
В настоящее исследование вошли данные о 45 больных дисплазией и
карциномой in situ шейки матки, у которых заболевание было выявлено во
время беременности. Все женщины были обследованы с применением
цитологического метода и метода ПЦР на онкогенные типы ВПЧ. У всех 45
женщин были выявлены различные типы ВПЧ, но наиболее частым был ВПЧ
16 генотипа (у 38 из 45 женщин, 84,4%).
Распределение генотипов ВПЧ у
беременных не отличалось от такового у не беременных женщин. 29
больным было произведено прерывание беременности в первом триместре.
Им через 1,5 мес. после прерывания
беременности была выполнена
конизация шейки матки. При гистологическом исследовании удаленного
конуса не было обнаружено прогрессирования преинвазивной карциномы. 1
пациентке, прибывшей из другого города, по месту жительства в связи с
выявленной карциномой in situ шейки матки было произведено прерывание
беременности в конце второго триместра. Гистологическое исследование
удаленного препарата шейки матки также обнаружило прогрессирование
53
карциномы in situ в инвазивный рак IA1 ст. Этой пациентке была выполнена
операция Вертгейма с траспозицией яичников. 15 женщин, узнав о диагнозе,
пожелали
сохранить
цитологического
беременность
исследования
и
и
наблюдались
ВПЧ-теста
на
с
применением
протяжении
всей
беременности. Им была выполнена конизация шейки матки через 1,5-3 мес.
после родов. Прогрессирования заболевания не обнаружено.
Исходя из собственных наблюдений и данных литературы, можно
считать допустимым консервативное ведение преинвазивной карциномы
шейки матки во время беременности, особенно, если она диагностирутся во
II или III триместрах [Hellberg D. et al., 1987; Moor J.L., Martin J.N., 1992]. В I
триместре рекомендуется прерывание и конизация шейки матки через 1,5
месяца
после
аборта.
При
условии
динамического
визуального,
кольпоскопического и цитологического контроля, в случае желания
женщины сохранить беременность, лечение преинвазивного рака шейки
матки может быть проведено после родоразрешения.
Приведенные данные подтверждают целесообразность обязательного
проведения цитологического скрининга РШМ у беременных женщин, что
позволит значительно увеличить охват женщин репродуктивного возраста
цитологическим скринингом. Это становится особенно актуальным с учетом
данных о росте заболеваемости РШМ среди женщин репродуктивного
возраста.
3.5. Среднесрочный прогноз онкогинекологической заболеваемости
женщин. Альтернативный прогноз заболеваемости женщин раком
шейки матки
Проведенные
нами
расчеты
свидетельствуют,
что
структура
онкогинекологической патологии к 2020 году с большей долей вероятности
сохранится в сегодняшнем состоянии. Первое – второе место разделят
новообразования тела матки и яичников – 44,5±1,7 и 26,7±1,8, третье
сохранится за новообразованиями шейки матки, доля которых уменьшится
54
до 20,4±1,6, можно ожидать увеличение доли новообразований вульвы,
которое обусловлено двумя обстоятельствами: во-первых, процессом
постарения населения и, во-вторых, выделением данной локализации в 2011
году в
самостоятельную
рубрику.
Вероятно, появится
возможность
проведения анализа по подрубрикам вульвы, т.к. в настоящее время по
нашим данным 86% опухолей данной локализации учитывается без
уточнения подрубрики.
Материалы, накопленные в раковом регистре Санкт-Петербурга,
позволяют провести некоторые расчеты по среднесрочному прогнозу
онкологической заболеваемости.
Расчет прогноза онкогинекологической заболеваемости проводился
следующим образом:
Прогноз онкогинекологической заболеваемости на 2020 год по СанктПетербургу можно рассчитать по следующей формуле:
P2020=P2010+at10,
(1)
где P – показатель,
t – период прогнозирования,
a – темп прироста показателя,
V – коэффициент вариации.
Учитывая динамику процесса за весь 10-летний период, следует внести
в показатель прироста величину возможной ее вариабельности (V), для
женщин эта величина составила V=25%.
V=
  100
М
,
где σ – среднеквадратическое отклонение
М – условная средняя
Расчет средней ошибки (m) можно провести по следующей формуле:
m2020=t10
aV
100
Динамика
(2)
показателя
достоверности
учета
также
может
характеризовать эффективность проводимых противораковых мероприятий.
55
Ухудшение величины показателя может быть связано с постарением
населения, но в большой мере с ухудшением распределения больных по
стадиям заболевания (ослаблением мероприятий по профилактике и
диагностике рака или нарушением порядка представления первичной
медицинской документации онкологам). «Хорошим» показатель может быть
и по другой причине: недоучет умерших и избыточный учет первичных
больных (дубли территориальные, дубли межрайонные, дубли межгодовые).
Созданная специальная база данных в ПРР по формированию и
уточнению данных об умерших больных позволила оценить одногодичную и
впервые погодичную летальность больных по локализациям C51-C58, в
зависимости от различных факторов, таких как возраст, стадия заболевания,
морфологическая верификация и т.д. Для больных, заболевших в 2001-2005
году, рассчитан показатель погодичной летальности.
Данные о смертности больных по локализациям С51-С58 приведены на
основе материалов об умерших, полученных из Санкт-Петербургского
отделения Госкомстата РФ и комитета архива ЗАГСА. Представлены
сведения в динамике за период с 1970 по 2011 год. Наряду с абсолютными
числами
умерших,
приведены
показатели
смертности
с
обычными
интенсивными коэффициентами и стандартизованные показатели, а также
повозрастные показатели. За стандарт также принят Мировой стандарт
возрастного
распределения
численности
населения,
рекомендуемый
Международным агентством по изучению рака. Для сравнения полученных
данных использованы материалы МАИР и программы Eurocare 3 и Eurocare
4 [166,172].
Пятое место в пределах 1,0-1,2% сохранится за новообразованиями
влагалища. По остальным рубрикам МКБ (С55,57,58) будут регистрироваться
единичные случаи заболеваний.
Общий прогноз онкогинекологической заболеваемости на 2020 год по
Санкт-Петербургу в «грубых» показателях составит:
56
P Ñ51  58 = 75,9±2,3
2020
Эти же расчеты проведем для трех основных локализаций:
Наши расчеты свидетельствуют о том, что к 2020 году уровень
заболеваемости
женщин
Санкт-Петербурга
РТМ
составит
с
учетом
коэффициента вариабельности (V) в пределах 10% - 31,3±1,4 0/0000.
Учитывая менее динамичный рост заболеваемости женщин раком
яичника,
вероятная
величина
показателя
заболеваемости
составит
22,4±1,4 0/0000.
Для новообразований матки целесообразно дать альтернативный
прогноз. Устойчивое снижение показателей заболеваемости сохранится
только для старческих групп населения. Отмечено некоторое снижение
заболеваемости РШМ и среди самых молодых женщин. Широкое проведение
разъяснительной работы, опасности частой смены половых партнеров, может
снизить заболеваемость в возрасте 35-45 лет. Таким образом, при
благоприятных
условиях
проведения
массовых
профилактических
обследований женщин можно ожидать величину показателя заболеваемости
женщин РШМ к 2020 году в пределах 8-10 случаев на 100 000 женщин. При
неблагоприятных
условиях
величина
заболеваемости
женщин
может
превысить 14,0±1,4 0/0000.
3.6. Аналитические показатели
3.6.1. Уровень морфологической верификации опухолей
Показатель
морфологической
верификации
опухолей
женских
гениталий находится на одном из самых высоких уровней среди всех
злокачественных опухолей. Важно отметить, что сведения об уровне
морфологической верификации, поступающие в Популяционный раковый
регистр,
по
исследование
ряду
локализаций
показало,
что
неполные.
реальная
Проведенное
величина
верифицированных опухолей может быть на 3-5% выше.
57
выборочное
морфологически
В таблице 13 представлены сравнительные уровни морфологической
верификации опухолей женской половой сферы в среднем по России, Москве
и Санкт-Петербургу в 2012 году [92].
Таблица 13.
Уровень морфологической верификации онкогинекологических больных,
в %, в 2012 году [92]
Территория
Россия
Москва
Санкт-Петербург
Шейка матки С53
98,2
98,8
98,1
Тело матки С54
97,5
98,9
95,4
Яичник С56
91,0
91,5
86,3
В таблице 14 представлена динамика уровней морфологической
верификации опухолей в Санкт-Петербурге по трем онкогинекологическим
локализациям, учитываемых государственной отчетностью.
Таблица 14.
Динамика удельного веса морфологически подтвержденных диагнозов
злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге в 1990-2012 гг. (ф. №35)
Злокачественное
новообразование
Шейки матки
Тела матки
Яичника
Код
МКБ-10
С53
С54
С56
1990
1995
2000
2005
2010
2011
2012
100,0
100,0
78,0
91,2
94,4
69,9
96,7
94,2
74,0
96,7
96,7
82,5
96,8
96,4
89,0
96,3
96,1
80,8
98,1
95,4
86,3
58
Таблица 15.
Уровень морфологической верификации злокачественных новообразований женских гениталий, Санкт-Петербург. БД ПРР
Локализация
Вульва
Влагалище
Шейка матки
Тело матки
Матка
неуточненная
Яичник
Др. жен. пол.
орг.
Плацента
С51
С52
С53
С54
231
52
1173
1966
2003-2005
Диагноз
морфологически
подтвержден
197
46
1070
1844
С55
52
20
38,5
54
3
5,6
С56
1597
1228
76,9
1690
1261
74,6
С57
23
23
100,0
39
29
74,4
С58
4
4
100,0
3
3
100,0
МКБ-10
Абс. число
199
42
1216
2122
2006-2008
Диагноз
морфологически
подтвержден
173
36
1111
1946
86,9
85,7
91,4
91,7
%
Абс. число
85,3
88,5
91,2
93,8
%
Материалы нашего исследования (БД ПРР) позволили проследить динамику показателей морфологической
верификации по всей без исключения группе новообразований женских гениталий (С51-58) с 2003-2005 по 2006-2008гг.
(таблица 15). Совершенно очевидно, что злокачественные новообразования с неуточненной стадией имеют и
самый низкий уровень морфологической верификации.
59
3.6.2. Распределение онкогинекологических больных по стадиям
заболевания
Государственная
отчетность
(ф.
№
35)
только
с
2011
года
предусматривает распределение больных по стадиям заболевания с учетом I
стадии, причем, распределение онкогинекологических больных по стадиям
возможно только по трем основным локализациям РШМ, РТМ и ЗНЯ. В
таблице 16 представлены эти данные за 2012 год в среднем по России,
Москве и Санкт-Петербургу. Выделение I стадии в самостоятельную было
принято Минздравом России для более четкого контроля уровня диагностики
новообразований.
Проведенные нами в последующем расчеты 5-летней выживаемости
онкогинекологических больных по стадиям показали, что удельный вес
больных РШМ, показанный в I стадии, в основном соответствует реальной
величине в среднем по России, Москве и Санкт-Петербургу. Величина I
стадии по раку эндометрия завышена на 10-15%; по раку яичника –
удельный вес рака яичника, выявленный в Москве, завышен на 20-25%.
Таблица 16.
Сравнительные данные распределения онкогинекологических больных по
стадиям заболевания (ф.№35) [92]
Территория
Россия
Москва
СанктПетербург
Абс. число
больных
14865
864
415
Стадии
I
II
III
IV
Без
указания
стадии
Рак шейки матки (С53)
29,0
31,3
28,6
34,7
25,0
26,9
9,1
8,1
2,0
5,3
16,6
47,5
8,4
2,2
Рак тела матки (С54)
59,0
22,0
10,8
66,0
19,2
8,2
5,5
3,8
2,7
2,8
25,3
Россия
Москва
СанктПетербург
20900
1679
787
54,1
21,2
16,5
4,7
3,4
Россия
Москва
СанктПетербург
12592
924
24,0
29,1
Рак яичника (С56)
12,2
10,8
40,8
38,7
20,3
19,3
2,7
2,1
483
17,2
13,0
50,3
15,5
3,9
60
Рассмотрим динамику распределения онкогинекологических больных
по всем стадиям заболевания (БД ПРР Санкт-Петербурга) за периоды 20022005 и 2006-2008 гг. по всем онкогинекологическим локализациям (С5158) (табл. 17).
Обращает на себя внимание высокий удельный вес больных, которым
не была установлена стадия заболевания по локализациям С55 и С57.
Представленная динамика распределения всех онкогинекологических
больных по всем стадиям заболевания показана впервые в России.
Таблица 17.
Динамика распределения онкогинекологических больных по стадиям
заболевания. БД ПРР, Санкт-Петербург
Период
Абс. число
наблюдения больных
2002-2005
2006-2008
2002-2005
2006-2008
2002-2005
2006-2008
2002-2005
2006-2008
2002-2005
2006-2008
2002-2005
2006-2008
2002-2005
2006-2008
2002-2005
2006-2008
Стадии
I
II
III
IV
Рак вульвы (С51)
308
15,6
32,1
29,2
17,2
198
14,1
35,9
33,3
10,6
Рак влагалища (С52)
72
11,1
26,4
31,9
19,4
42
9,5
33,3
35,7
14,3
Рак шейки матки (С53)
1549
21,2
23,2
33,5
14,5
1214
17,1
20,2
42,6
11,2
Рак тела матки (С54)
2618
36,7
34,0
12,9
8,2
2112
38,5
30,6
13,7
6,1
Рак матки неуточненной (С55)
59
11,9
6,8
3,4
18,6
52
1,9
7,7
Рак яичника (С56)
2147
16,1
13,3
32,7
26,8
1677
14,4
16,3
35,0
20,5
З/н других частей женских половых органов (С57)
40
15,0
35,0
32,5
17,5
39
12,8
28,2
12,8
18,0
З/н плаценты (С58)
5
20,0
20,0
3
33,3
-
61
Без
указания
стадии
5,8
6,1
11,1
7,1
7,6
8,9
8,3
11,2
59,3
90,4
11,1
13,8
28,2
60,0
66,7
3.6.3. Одногодичная летальность
Одногодичная летальность – это доля больных, умерших в течение
первого года после установления диагноза. Проведем сравнение этих данных
по России и Санкт-Петербургу (табл. 18) [36].
Таблица 18.
Сравнительные данные показателя одногодичной летальности
онкогинекологических больных в 2012 году
Территория
Россия
Санкт-Петербург
Шейка матки
17,0
23,0
Тело матки
9,7
12,5
Яичник
24,3
30,3
Представленные данные государственной отчетности в 2012 году при
расчете летальности больных на первом году наблюдения по России
существенно занижены, так как на многих административных территориях,
посмертно выявленных больных, не включают в этот показатель.
Динамика одногодичной летальности онкогинекологических больных
по Санкт-Петербургу представлена нами в таблице 19.
Таблица 19.
Динамика одногодичной летальности онкогинекологических больных по
Санкт-Петербургу (ф. № 35)
Злокачественное
новообразование
Шейки матки
Тела матки
Яичника
Код
МКБ10
С53
С54
С56
1990
1995
2000
2005
2010
2011
2012
23,3
18,7
42,0
22,6
18,5
39,8
24,8
14,3
28,1
24,0
15,7
29,2
22,5
14,1
31,4
20,8
12,9
26,3
23,0
12,5
30,3
Реальная величина летальности больных РШМ на первом году
наблюдения в настоящее время на 30-40% выше представленных данных, по
раку тела матки на 40-50%, по раку яичника на 10-15%. Более детально
характер гибели онкогинекологических больных будет рассмотрен нами в
главе «Выживаемость онкогинекологических больных».
62
3.7. Смертность женщин от злокачественных новообразований женских
половых органов
Ежегодно в России от злокачественных опухолей женских гениталий
погибает более 22 тыс. женщин (22189 – 2011гг.) [36]. Государственная
форма отчетности, отражающая количество женщин умерших от рака
женских гениталий, включает все рубрики МКБ-10 женской половой сферы
С51-58.
Таблица 20.
Смертность женщин России от злокачественных новообразований женских
гениталий (2011) [36]
Локализация
МКБ-10
Абс. число
%
«грубые»,
0
Шейка
матки
Др. новообр.
матки
Яичник
Др. женские
половые
органы
Всего
/0000
Показатели
стандартизованные,
0
/0000
С53
6376
28,74
8,30
5,27
С54,55
6494
29,27
8,45
4,32
С56
7582
34,16
9,87
5,51
С51-52,
56-58
1737
7,83
2,26
1,05
С51-58
22189
100
28,88
16,15
Совершенно очевидно, что в структуре смертности женщин от
злокачественных новообразований женских гениталий ведущее место
принадлежит раку яичника - 34,1% (табл. 20).
Анализ динамики показателей смертности женщин Санкт-Петербурга
по локализациям опухолей С51-58, проведен на основе материалов об
умерших, полученных из Петростата. Впервые представлена динамика
смертности женщин с 2000 по 2011гг. по всем новообразованиям группы
С51-58. В таблице 21 представлена динамика абсолютных и относительных
величин.
63
Таблица 21.
Динамика абсолютных и относительных величин смертности женщин
Санкт-Петербурга от злокачественных новообразований женских гениталий
Локализация
Шейка
матки
Тело матки
Яичник
Др. женские
пол. органы
МКБ-10
2000
С53
213
244
С54
С56
С51,52
56-58
311
357
87
2005
2009
Абсолютные числа
2010
2011
258
249
248
288
409
318
382
289
421
311
377
76
74
73
57
10,2
9,8
9,1
С54
12,2
11,4
12,5
11,4
С56
14,0
16,2
15,1
16,6
С51,52
3,4
3,0
2,9
2,9
56-58
Стандартизованные показатели (мировой стандарт)
11,5
13,9
«Грубые» показатели
Шейка
матки
Тело матки
Яичник
Др. женские
пол. органы
Шейка
матки
Тело матки
Яичник
Др. женские
пол. органы
С53
8,3
9,6
4,0
С53
4,5
5,5
5,6
5,5
5,3
С54
С56
С51,52
56-58
5,7
7,4
4,9
7,9
5,4
7,0
5,1
8,0
4,9
7,1
1,3
1,2
1,0
1,2
1,4
Анализ динамики показателей смертности женщин Санкт-Петербурга
от злокачественных новообразований группы С51-58 выявил определенный
уровень стабильности динамики показателей, кроме смертности женщин от
РШМ, которая возросла с 2000 года по 2011 год на 17,8%, а с 1990 года на
29,3%, некоторое снижение этого показателя наметилось после 2009 года.
Нами исчислена динамика повозрастных показателей смертности по
всем основным рубрикам группы С51-58. Вместе с тем особый интерес
представляет динамика повозрастных показателей смертности женщин
Санкт-Петербурга от РШМ (табл. 22).
64
Таблица 22.
Динамика возрастно-половых показателей смертности женщин Санкт-Петербурга
от злокачественных новообразований. Шейка матки. МКБ-10: С53
Годы
1980
1985
1990
1995
2000
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Абс.
число
248
217
205
185
213
244
222
226
234
258
249
248
<15
15-
30-
40-
50-
60-
70-
80+
-
0,3
0,4
0,8
0,4
0,8
1,3
1,0
1,0
0,4
0,4
0,4
1,5
2,3
3,3
4,0
4,0
5,7
3,9
7,4
4,9
7,1
9,4
6,2
3,8
5,7
4,1
7,4
8,6
12,8
13,4
9,5
9,2
9,2
13,0
11,4
15,9
11,1
8,4
7,3
12,0
13,0
10,5
13,5
12,1
17,2
12,5
15,0
32,0
22,2
19,3
12,4
12,6
14,8
13,2
16,2
16,1
16,2
12,4
15,2
35,6
30,9
27,0
18,3
24,4
20,6
17,7
11,7
19,0
21,7
17,3
14,6
26,3
28,1
32,0
35,7
27,5
27,5
26,4
28,8
31,9
23,8
31,0
22,2
Социально-экономические условия страны привели к тому, что
смертность 30-летних женщин (30-39) от РШМ возросла с 1980 года в 4
раза, сорокалетних в 3 раза, при практически двукратном уменьшении
смертности женщин в возрасте 60 лет и старше.
Нами проведена оценка достоверности учета больных ЗНЯ по ряду
административных территорий России с максимальными и минимальными
уровнями заболеваемости.
3.7.1. Индекс достоверности учета
Индекс достоверности учета (Iду), предложенный В.М. Мерабишвили
(1980) для оценки качества работы онкологической службы территории,
представляет собой соотношение абсолютных величин или показателей
смертности к заболеваемости. Индекс может быть представлен в виде долей
от 1 или в процентах. Особую ценность расчета данного индекса
представляет для новообразований с высоким уровнем летальности, к
которому относится ЗНЯ. В любом случае величина индекса не должна
превышать 1 или 100%. В таблице 23 представлен ранжированный по
величине индекс достоверности учета больных ЗНЯ (территории с индексом
65
более 0,8 следует отнести к проблемным, где существует определенный
недоучет первичных случаев ЗНЯ).
Таблица 23.
Ранговое распределение индекса достоверности учета (ИДУ) женщин,
больных ЗНЯ по административным территориям России в 2011 году
№ п/п
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Территория
Сахалинская область
Пермский край
Иркутская область
Астраханская область
Волгоградская область
Ставропольский край
Амурская область
Россия
Томская область
Архангельская область
г. Москва
Новгородская область
Орловская область
г. Санкт-Петербург
Псковская область
Тамбовская область
Ленинградская область
Московская область
Республика Чувашия
Чукотский автономный округ
Динамика
показателя
Величина ИДУ
0,31
0,40
0,41
0,48
0,57
0,58
0,58
0,59
0,60
0,66
0,70
0,71
0,73
0,73
0,73
0,74
0,81
0,82
0,82
1,00
достоверности
учета
также
может
характеризовать эффективность проводимых противораковых мероприятий.
Ухудшение величины показателя может быть связано с постарением
населения, но в большей мере с ухудшением распределения больных по
стадиям заболевания (ослаблением мероприятий по профилактике и
диагностики рака или нарушением порядка представления первичной
медицинской документации онкологам). «Хорошим» показатель может
быть и по другой причине: недоучет умерших и избыточный учет
первичных больных (дубли территориальные, дубли межрайонные,
дубли межгодовые).
66
3.7.2. Погодичная летальность
Созданная специальная база данных в ПРР по формированию и
уточнению данных об умерших больных позволила оценить и погодичную
летальность больных (рис. 5-8). Наиболее высокий уровень летальности
регистрируется на первом году наблюдения, где учитываются и посмертно
учтенные больные.
Женщины
%
Период наблюдения, годы
1
2
3
4
5
Число больных
480
293
241
222
215
Летальность
38,8±2,2
17,7±2,3
7,9±2,3
3,2±2,3
6,0±2,3
Рис. 5. Погодичная летальность онкологических больных. Вульва и
влагалище (С51, 52). Санкт-Петербург (2001-2005)
67
%
Период наблюдения, годы
1
2
3
4
5
Женщины
Число больных
1928
1363
1124
1038
989
Летальность
29,0±1,0
17,5±1,1
7,7±1,1
4,7±1,1
4,3±1,1
Рис. 6. Погодичная летальность онкологических больных. Шейка матки (С53).
Санкт-Петербург (2001-2005)
%
Период наблюдения, годы
1
2
3
4
5
Женщины
Число больных
3249
2673
2456
2332
2254
Летальность
17,4±0,7
8,1±0,8
5,0±0,8
3,3±0,8
1,9±0,8
Рис. 7. Погодичная летальность онкологических больных. Тело матки (С54).
Санкт-Петербург (2001-2005)
68
Женщины
%
Период наблюдения, годы
1
2
3
4
5
Число больных
2704
1644
1345
1156
1064
Летальность
39,0±0,9
18,2±1,0
14,1±1,0
8,0±0,9
7,0±0,9
Рис. 8. Погодичная летальность онкологических больных. Яичник (С56).
Санкт-Петербург (2001-2005)
3.8. Накопление контингентов онкогинекологических больных
Анализ динамики контингентов онкологических больных за последние
годы требует осторожности в оценке, в связи с запретом на многих
административных
территориях
для
врачей
онкологов
пользоваться
персонифицированными данными об умерших больных. На научнопрактической
конференции,
посвященной
«итогам
деятельности
онкологической службы Северо-Западного федерального округа России»,
состоявшейся 23 апреля 2013 года в Санкт-Петербурге, было выявлено, что
на 40% территории Северо-Западного региона, врачам ограничен доступ
к поименной базе данных умерших. В Санкт-Петербурге эта проблема
была решена совместно с руководством администрации города в 2010 году.
В таблице 24 показана динамика контингентов онкологических
больных по трем ведущим локализациям рака женских гениталий с 2000 по
2012 год. Величина интенсивного показателя контингентов больных по раку
шейки матки (prevalence rate) в среднем по России не изменилась, а по
69
Москве и Санкт-Петербурге снизилась на 11-15%. По двум остальным
локализациям (РТМ и ЗНЯ) отмечен практически 50% прирост показателя в
среднем по России, что привело к его увеличению до уровня интенсивного
показателя накопленных контингентов по столичным городам.
Таблица 24.
Динамика контингентов онкогинекологических больных (100 000) [92]
Территория
Россия
Москва
СанктПетербург
Россия
Москва
СанктПетербург
Россия
Москва
СанктПетерубрг
2012
% прироста
115,8
98,8
2010
2011
Шейка матки (С53)
112,6
114,0
76,1
78,4
115,8
83,3
0
-15,7
104,4
95,8
96,3
92,6
-11,3
95,1
137,8
Тело матки (С54)
138,7
144,3
144,3
152,0
148,6
146,8
56,3
5,8
141,3
183,9
186,1
182,0
28,8
44,4
56,7
Яичник (С56)
63,1
65,0
61,3
64,7
66,0
61,3
48,7
8,1
69,7
84,9
82,9
18,9
2000
85,4
На рисунке 9 представлена динамика показателя prevalence (показатель
распространенности по трем основным онкогинекологическим локализациям
в Санкт-Петербурге).
70
0
/000
0
200,0
150,0
С53
С54
100,0
С56
50,0
0,0
1990
1995
2000
2005
2010
2012
Годы
1990
1995
2000
2005
2010
2011
2012
108,5
112,1
105,5
103,2
95,4
89,5
90,8
89,4
111,0
142,8
164,1
183,0
172,9
178,3
50,9
61,1
70,4
79,7
84,5
79,3
81,1
Рис. 9. Динамика показателя распространенности (накопления контингентов)
по онкогинекологическим локализациям опухолей в Санкт-Петербурге
Локализация
С53
С54
С56
В
Санкт-Петербурге
по
трем
основным
онкогинекологическим
локализациям опухолей (РШМ, РТМ и ЗНЯ) с 2000 по 2012гг. численность
контингентов онкологических больных возросла с 14753 до 17612 или на
19,4%.
Рассмотрим
динамику
накопления
контингентов
онкогинекологических больных по каждой локализации. Число больных,
состоящих под диспансерным наблюдением за этот период уменьшилось по
РШМ на 6,6%, по РТМ возросло на 35,6%, по РЯ возросло на 25,3%. Резкое
накопление контингентов больных с РТМ связано со значительным
увеличением заболеваемости и эффективностью лечения больных этой
группы.
71
3.8.1. Индекс накопления контингентов онкогинекологических
больных
Индекс (от лат. Index – показатель) – статистический относительный
(территориальный) показатель, характеризующий во времени или
в
пространстве, социально-экономические явления. Индексы служат для
сопоставления непосредственно неизмеримых, разнородных явлений [52,57].
Комплекс индексных оценок целесообразно использовать и в анализе
эффективности противораковой борьбы. Формирование величины индекса
накопления контингентов (ИНК) тесно связано с характером динамики
заболеваемости и эффективностью лечебно-профилактических мероприятий.
Важно иметь в виду, что в России (и СССР) контингенты онкологических
больных прослеживаются пожизненно, тогда как во многих зарубежных
странах только 5 лет, в связи с чем, и величина индекса накопленных
контингентов в России существенно выше. В таблице 25 показана динамика
накопления ИНК. Мы видим, что по локализациям с относительно низким
уровнем летальности на одного заболевшего на учете находятся 11-12
больных, закончивших специальное лечение, а по РЯ только 9,3. Вместе с
тем следует отметить, что по ряду других локализаций опухолей ИНК-1,1 по
раку поджелудочной железы; 1,5 по раку печени, 2,3 по раку пищевода [57].
Таблица 25.
Динамика индекса накопления онкогинекологических больных в
Санкт-Петербурге
Локализация
Шейка
матки
Тело матки
Яичник
МКБ-10
2000
2005
2010
2011
2012
С53
12,6
13,0
11,9
11,3
11,4
С54
С56
11,2
6,6
11,5
7,5
13,2
8,8
12,3
9,3
12,3
9,3
Увеличение ИНК свидетельствует об эффективности проводимых
противораковых мероприятий при условии тщательного прослеживания
судеб больных и возможности свободного доступа к базе умерших на
территориальном уровне. До 2011 года включительно Популяционный
раковый регистр работал в штатном режиме.
72
Глава 4. Анализ клинических данных
В
данном
ретроспективное
разделе
работы
исследование
было
проведено
эффективности
сравнительное
лечения
больных
онкогинекологическим раком в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова и
других стационарах Санкт-Петербурга.
В исследование вошло 1006
больных, пролеченных в клинике НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова в период
с 2001 по 2005 гг. По основным локализациям больные распределились
следующим образом: 334 пациентки получали лечение по поводу рака шейки
матки, 397 женщин - по поводу рака тела матки и 257 женщин были
пролечены по поводу рака яичника.
Для более корректного сравнения с популяционными данными все
больные были распределены с учетом стадии заболевания и возраста.
Рак шейки матки
В исследование вошло 334 больные раком шейки матки (РШМ),
леченные в стационаре Института в период с 2001 по 2005 гг. Для сравнения
эффективности лечения в стационаре Института были анализированы данные
о 1302 больных, пролеченных в других стационарах Санкт-Петербурга за тот
же период времени. В Институте было пролечено за названный период 25,7%
от всех больных раком шейки матки, получивших лечение в СанктПетербурге.
Анализ полученных данных позволил сделать заключение, что 5летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком
шейки матки, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в
целом по городу и программе Eurocare-4: 67,5±2,6; 61,3±1,4 и 62,0±0,9,
соответственно. Это же относится к скорректированной выживаемости
68,0±2,6;
62,0±1,4
выживаемости
и
62,5±0,9.
оказывает
Существенную
стадия
[15,51,52,56,57,165,166].
73
роль
заболевания
на
показатель
(табл.
1)
Таблица 1.
Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком
шейки матки с учетом стадии заболевания, пролеченных в НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова (2001-2005)
Период
1
2
3
Стадия
III
(81)
Без
стадии
(0)
НВ
CB
НВ CB НВ CB НВ CB НВ CB
99,3 100,0 89,5 90,8 82,1 82,9 36,4 36,8 92,6 95,2 74,3 78,3 46,2 47,8 18,2 19,3 88,2 92,4 66,7 73,8 39,7 42,2 9,1 10,2 I
(137)
II
(105)
Всего
(334)
IV
(11)
НВ CB
90,1 91,1
73,5 76,3
67,5 72,2
Эффективность лечения больных различных возрастных групп не имела
существенных различий (табл. 2)
Таблица 2.
Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком
шейки матки с учетом возраста (%), леченных в НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова 2001-2005 гг.
Период
Возраст
1
2
3
15-29
(18)
30-39
(70)
40-49
(107)
HB CB HB CB HB CB
83,3 83,4 88,6 88,8 89,6 90,1
66,7 66,9 72,9 73,5 75,3 76,6
66,7 67,2 67,1 68,2 70,6 72,7
50-59
(71)
HB
93,0
74,6
66,2
60-69
(45)
70-79
(20)
80+
(3)
CB HB CB HB CB
HB
CB
93,8 88,9 90,8 95,0 99,8 100,0 100,0
76,9 68,9 73,8 75,0 87,7 100,0 100,0
69,7 62,2 70,4 65,0 86,4 100,0 100,0
Применение цитологического скрининга позволяет диагностировать
неопластические изменения шейки матки на начальном этапе трансформации
в стадии дисплазии и преинвазивной карциномы, лечение которой
обеспечивает вторичную профилактику РШМ. Отсутствие в стране
программы цитологического скрининга РШМ, которая бы охватывала
большую часть женского населения, не позволяет снизить заболеваемость и
смертность РШМ. Активное проведение скрининговых программ в СССР
позволило снизить заболеваемость РШМ в 70-х и 80-х гг. В настоящее время
методологические основы скрининга расширились, благодаря появлению
тестов на вирус папилломы человека – главного этиологического фактора
74
РШМ, а также возможностям профилактики
РШМ, которые дают
применение вакцинопрофилактики РШМ [84-86]. Однако в России, в
настоящее время интеграция этих современных методов в профилактические
мероприятия по снижению заболеваемости инвазивным раком шейки матки
отсутствует, а смертность женщин от РШМ растет. Так, в Санкт-Петербурге
с 1990 по 2010 гг. прирост смертности среди женщин от РШМ составил
34,1% [56].
В
этих
условиях
большую
актуальность
сохраняет
проблема
эффективности лечения инвазивных форм РШМ, оценить которую можно
при условии исследования выживаемости больных и факторов, влияющих на
этот показатель или факторы прогноза.
Местное распространение РШМ идет по трем основным направлениям:
на своды и стенки влагалища (влагалищный вариант), на тело матки
(маточный
вариант)
и
в
параметрии
(параметральный
вариант). В
дальнейшем в процесс может вовлекаться ректовагинальное пространство,
мочеточники.
Для
прямого
роста
опухоли
характерно
прорастание
связочного аппарата матки и параметральной клетчатки, что определяет
важность широкого удаления связочного аппарата и параметральной
клетчатки при выполнении радикальных операций по поводу инвазивного
РШМ. Инвазивный РШМ, определяемый только микроскопически, по
классификации FIGO 2009г. и TNM 2010г. относится к стадии IA.
Макроскопически определяемая опухоль относится к IB стадии, при этом
опухоль менее или равная 4 см в наибольшем измерении – к IB1 стадии, а
опухоль более 4 см – к IB2 стадии. Размер первичной опухоли влияет на
прогноз и в том случае, если опухоль распространилась за пределы шейки
матки, переходя на влагалище – стадия IIA1 – опухоль менее или равная 4 см,
стадия IIA2 – опухоль более 4 см. При вовлечении в процесс параметральной
клетчатки устанавливается IIB стадия, если распространяющаяся опухоль не
достигает стенки таза или не вовлекает мочеточники вплоть до гидронефроза
75
или нефункционирующей почки, в противном случае устанавливается IIIB
стадия.
Неправильное или неадекватное стадирование РШМ отражается на
неадекватной оценке выживаемости. Так в Санкт-Петербурге в 2001-2005 гг.
более 2% больных РШМ, получали лечение в стационарах города без
уточнения стадии заболевания. При оценке 5-летней выживаемости в группе
больных РШМ без указания стадии, обнаружены несколько более высокие
показатели, чем в группе больных РШМ II стадии (69,0% и 67,2%,
соответственно), что свидетельствует о том, что в группу больных без
указания стадии могли попасть пациенты с I стадией заболевания. По
данным
популяционного
ракового
регистра
среди
больных
РШМ,
получивших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, не было пациентов
с неустановленной стадией заболевания. С другой стороны, при сравнении
показателей 5-летней выживаемости больных с I стадией заболевания в 20012005 гг. достоверных различий в выживаемости больных в стационарах
города, по сравнению с данными из НИИ онкологии, не обнаружено (89,6% и
88,2%, соответственно). Незначительные различия в полученных данных
могут быть связаны с различным соотношением больных с IA и IB стадиями
РШМ в каждой из клиник. Выделение внутри I стадии четырех подстадий:
IA1, IA2, IB1 и IB2 основано на различиях в клиническом течении и исходах
заболевания, что определяет и выбор методов лечения. Более того, ранние
стадии РШМ имеют свои прогностические факторы, влияющие на исход
заболевания [95,96,172].
Рак
шейки
матки
объединяет
в
себе
опухоли
с
различной
морфологической структурой, хотя наиболее частым гистологическим типом
является плоскоклеточный рак.
Вариабельность морфологического строения РШМ обусловлена его
локализацией: в эктоцервиксе преобладает плоскоклеточный рак, а в
эндоцервиксе часто встречается аденокарцинома. Плоскоклеточный рак
делится на две формы: ороговевающую и неороговевающую. По данным
76
НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова и ракового регистра Англии
значительно
чаще
встречается
плоскоклеточный
РШМ.
Другие
гистологические типы РШМ встречаются крайне редко [15,146].
Сопоставление частоты морфологических типов опухоли с периодом
репродуктивной функции обнаружило, что преобладающим гистотипом
опухоли среди больных репродуктивного возраста был плоскоклеточный рак.
Аденокарцинома
шейки
постменопаузального
матки
возраста.
В
чаще
встречалась
последней
группе
у
больных
больных
чаще
встречались такие заболевания, как гипертоническая болезнь и ожирение, а в
анамнезе отмечена более низкая фертильность по сравнению с больными
плоскоклеточной формой РШМ. Частота лимфогенного метастазирования
железистого РШМ оказалась в 2 раза выше, чем плоскоклеточного.
Основными методами лечения РШМ остаются хирургическое, лучевое
и комбинированное лечение.
Выбор метода зависит от стадии заболевания. Стандартом лечения при
IA1-IA2 стадиях является хирургическое лечение, которое при адекватном
его выполнении гарантирует высокие показатели 5-летней выживаемости,
приближающиеся к 100%. В последние годы все шире стали применяться
такие
органосохраняющие
расширенные
операции
трахелэктомии,
при
позволяющие
РШМ,
как
сохранить
радикальные
фертильность
женщинам репродуктивного возраста [12,24,94]. В Санкт-Петербурге такие
операции выполняют только в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова с 2007 г.
Показаниями для такой операции являются IA1-IA2 стадии РШМ и IB1
стадия при размерах опухоли, не превышающей 1-2 см в наибольшем
диаметре [2,39,41,42,48,68,104,150,171].
При
отсутствии
возможности
выполнения
органосохраняющей
операции больным репродуктивного возраста при выполнении радикального
хирургического лечения сохраняли яичники с их транспозицией за пределы
таза с целью сохранения их функции при возможном проведении
послеоперационной лучевой терапии. При последующем прослеживании за
77
35
больными
репродуктивного
возраста,
которым
была
выполнена
транспозиция яичников, метастазирования в яичники не наблюдалась.
Для IB-IVA стадий в настоящее время стандартного лечения не
существует [83]. Одни клиники отдают преимущество лучевой терапии,
другие комбинированному лечению [3,144]. Начиная с 90-х гг. вместо
лучевой терапии все чаще стали применять химиолучевую терапию,
преимущество которой было доказано несколькими рандомизированными
исследованиями
[48,153].
Проведение
неоадъювантной
химиолучевой
терапии позволяет повысить резектабельность опухоли при местнораспространенном РШМ [42,48,153].
При местно-распространенных процессах изменились подходы и к
хирургическому лечению. Стали расширяться показания к хирургическому
лечению при распространении опухоли на соседние органы – прямую кишку
и мочевой пузырь, с применением комбинированных операций резекций
смежных опухолей, что в ряде случаев позволяет добиться радикального
объема операции.
Проведенное сопоставление эффективности лечения больных РШМ в
клинике
института
и
других
специализированных
онкологических
учреждениях города, с учетом возраста больных и стадии заболевания,
установило улучшение результатов лечения больных в клинике НИИ
онкологии им. Н.Н. Петрова, что связано с использованием современных
методов
комплексной
терапии,
четким
соблюдением
выработанных
стандартов лечения.
Рак тела матки
В исследование вошли данные о результатах лечения 397 больных
раком тела матки (РТМ), леченных в стационаре Института за период с 2001
по 2005 гг. и 2553 больных, пролеченных в других стационарах СанктПетербурга, с учетом стадии заболевания и возраста больных. В Институте
было пролечено за этот период 15,6% больных раком эндометрия из числа
всех городских больных получивших лечение.
78
Изучение полученных данных позволило сделать заключение, что 5летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком
эндометрия, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в
целом по городу и программе Eurocare-4 соответственно 82,3±1,9; 77,4±0,8 и
69,4±0,4. Это же относится к скорректированной выживаемости: 83,2±1,9;
77,9±0,8; 72,6±0,4.
Существенную роль на показатель выживаемости оказывает стадия
заболевания (табл. 3).
Таблица 3.
Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком
тела матки с учетом стадии заболевания, пролеченных в
НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова (2001-2005)
Период
в годах
1
3
5
I
II
III
IV
(274)
(54)
(50)
(19)
НВ
97,8
93,0
30,1
СВ
98,1
93,6
91,0
НВ
94,1
86,4
84,3
Отличительной
гормонозависимость,
СВ
94,5
87,0
85,2
НВ
87,5
64,6
61,4
чертой
СВ
87,8
65,2
62,3
РЭ
НВ
52,9
35,3
23,5
СВ
53,2
35,9
24,4
является
Без
указания
стадии
(0)
НВ
СВ
-
его
Всего
(397)
НВ
94,2
85,4
82,3
СВ
94,5
86,0
83,2
выраженная
в основе которой лежит длительная экспозиция
эндометрия к эстрогенам в условиях прогестероновой недостаточности.
Биологические, клинические и эпидемиологические исследования показали,
что
эстрогены
в
условиях
дефицита
прогестерона
стимулируют
пролиферацию клеток эндометрия и, таким образом, могут приводить к
гиперплазии эндометрия и раку [1,149,161]. Согласно концепции В.М.
Дильмана [29] и Я.В. Бохмана [15] рост заболеваемости РЭ связан с
нарастанием в популяции так называемых «болезней цивилизации», которые
связаны с нарушениями в репродуктивном и энергетическом гомеостатах,
возникающими задолго до выявления рака. Работами Я.В. Бохмана, Л.М.
Берштейна было показано, что в противоположность раку шейки матки, риск
рака эндометрия ассоциируется не с экзогенными (вирусы, курение, половая
79
гигиена), а с эндогенными факторами (ожирение, сахарный диабет,
отсутствие родов, бесплодие, длительный репродуктивный период, поздняя
менопауза, миома матки и др.) [11,12-15].
Обязательным условием
появления опухолевого фенотипа является
серия соматических мутаций, которым подвергается клетка в процессе своего
деления,
однако
полная
последовательность
генов,
вовлеченных
в
прогрессию рака не известна. Мутация PTEN-гена и микросателлитная
нестабильность (MSI) – наиболее частая генетическая мутация при РЭ
[18,134]. Изменение нормального гормонального баланса под влиянием
экзогенных (питание, гормональные препараты) и эндогенных (эндокриннометаболические нарушения) факторов риска способно стать механизмом,
запускающим гормональный канцерогенез [11].
Наиболее вероятно, именно эти факторы: длительная экспозиция
эстрогенов, накопление соматических мутаций, необходимые для развития
рака эндометрия, определяют старший возрастной пик заболеваемости раком
тела матки по сравнению с таковым, при раке шейки матки.
Анализ результатов гистологического исследования операционного
материала показал, что наиболее часто встречающимся гистотипом опухоли
у
больных
значительно
РЭ,
является
реже
эндометриоидная
встречается
аденоакантома
аденокарцинома
(5%),
еще
(89%),
реже
–
аденосквамозная, серозно-папиллярная и светлоклеточная карцинома (около
2% на каждый тип).
Сопоставление частоты различных гистотипов РЭ с возрастом больных
показало, что у больных до 30 лет встречаются в основном эндометриоидная
аденокарцинома
и
аденоакантома
эндометрия.
Светлоклеточные
(мезонефроидные) карциномы эндометрия крайне редко встречаются у
женщин в возрасте моложе 50 лет.
Другой отличительной чертой РЭ является появление симптомов на
ранних стадиях заболевания в виде маточных кровотечений, что объясняет
раннее обращение пациенток врачу, и диагностику ранних стадий (I-II) более
80
чем у 70% больных, благодаря чему прогноз при РЭ относительно
благоприятный. Тем не менее, если при I стадии 5-летняя выживаемость
больных РЭ составляет боле 90%, то общая 5-летняя выживаемость
независимо от стадии не превышает 70% [173].
Для лечения больных раком тела матки применяются различные
методы: хирургический, комбинированный, сочетанная лучевая терапия,
гормоно- и химиотерапия. Первые три относятся к радикальным, остальные
– к адъювантным (в составе комбинированного) и паллиативным методам
лечения. Наиболее распространенным радикальным методом является
хирургический и комбинированный. Это объясняется малой эффективностью
лучевой терапии при глубоком прорастании опухоли в миометрий и
умеренной чувствительностью аденокарциномы к лучевому воздействию.
Поэтому при отсутствии прямых противопоказаний к операции при РЭ
желательно проведение хирургического или комбинированного лечения.
С
целью
определения
критериев
отбора
пациентов
для
органосохраняющего лечения в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова была
разработана
концепция
минимального
рака
эндометрия:
1)
внутриэндометриальный инвазивный рак: инвазия ограничена стромой,
включая наблюдения мультицентрического роста; 2) микроинвазивный рак:
диаметр опухоли до 2 см при инвазии в миометрий до 0,5 см, за исключением
наблюдений мультицентрического роста и нахождении раковых эмболов в
кровеносных и лимфатических сосудах стромы [15,16].
Органосохраняющее
лечение
РЭ
заключается
в
применении
самостоятельной гормонотерапии без операции. Ретроспективный анализ
позволил сделать вывод о том, что применение органосохраняющего лечения
РЭ возможно только у больных с высокой степенью дифференцировки
опухоли, при отсутствии или при минимальной инвазии миометрия. Наличие
на
административной
работающего
по
территории
полноценного
международным
стандартам
ракового
и
регистра,
располагающего
возможностью детального прослеживания судеб всех больных, взятых на
81
учет, позволяет любому стационару не только проследить состояние
здоровья пациента, но и осуществить на выборочном материале расчет всех
видов показателей выживаемости с учетом любых схем лечения, любого
состояния больного (наличие рецидива, без рецидивное состояние) и других
параметров.
Установлено, улучшение результатов лечения больных раком тела
матки в клинике
института (табл. 4) и других специализированных
онкологических учреждениях города, с учетом возраста больных и стадии
заболевания,
что
связано
с
использованием
современных
методов
комплексной терапии, четким соблюдением выработанных стандартов
лечения.
Период
Таблица 4.
Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком
тела матки с учетом возраста (%)
1
2
3
15-29
(2)
30-39
(11)
40-49
(53)
Возраст
50-59
(151)
60-69
(130)
70-79
(46)
80+
(4)
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
100,0
100,0
50,0
100,0
100,0
50,2
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
100,0
98,1
94,3
94,3
98,7
96,1
97,5
96,0
90,7
88,0
96,9
93,6
93,2
93,1
80,8
76,9
95,0
86,4
86,9
84,8
69,6
65,2
89,0
81,2
86,9
100,0
50,0
50,0
100,0
75,3
100,0
Рак яичника
В исследование вошли 275 больных, леченных в стационаре Института
в период с 2001 по 2005 гг. с учетом стадии заболевания и возраста больных.
Для сравнения эффективности лечения в стационаре Института были
анализированы данные о 1711 больных, пролеченных в других стационарах
Санкт-Петербурга. В Институте было пролечено за названный период 16,1%
от всех больных ЗНЯ, получивших лечение в городе.
Изучение полученных данных позволило сделать заключение, что 5летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных раком
яичника, леченных в Институте оказалась существенно выше, чем в целом
по городу и программе Eurocare-4 соответственно 47,8±3,0; 35,3±1,5 и
82
37,1±0,9. Это же относится к скорректированной выживаемости 48,0±3,0;
37,2±1,5 и 38,3±0,9. Существенную роль на показатель выживаемости
оказывает стадия заболевания (табл. 5).
Таблица 5.
Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных ЗНЯ с учетом
стадии заболевания, пролеченных в НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова (2001-2005)
Стадия
I
(62)
Период
1
3
5
II
(36)
III
(123)
Без
стадии
(0)
IV
(54)
Всего
(275)
HB
СB
HB
СB
HB
СB
HB
СB
HB
СB
HB
СB
98,4
90,3
87,1
99,6
94,0
93,8
91,7
80,6
72,2
93,5
85,1
79,2
87,8
51,8
38,3
89,2
54,5
41,9
64,8
27,8
18,5
66,2
29,2
20,0
-
-
85,4
59,5
47,8
86,8
62,5
52,0
5-летняя наблюдаемая и скорректированная выживаемость больных
раком яичника в младших возрастных группах оказалась более высокой
(табл. 6).
Таблица 6.
Период
Наблюдаемая (НВ) и скорректированная (СВ) выживаемость больных раком
яичника с учетом возраста (%)
1
2
3
15-29
(12)
30-39
(19)
40-49
(67)
Возраст
50-59
(79)
60-69
(53)
70-79
(31)
80+
(5)
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
НВ
СВ
100,0
100,0
91,7
100,0
100,0
92,2
100,0
84,2
82,2
100,0
84,9
85,6
88,1
67,2
52,2
88,5
68,4
53,9
84,8
57,0
41,8
85,6
58,8
44,2
84,9
47,2
39,6
86,7
50,4
44,7
77,4
45,2
32,3
81,3
53,7
44,6
40,0
20,0
20,0
46,3
29,7
42,7
ЗНЯ объединяют в себе опухоли с разнообразной гистологической
структурой
и
гистогенетическим
происхождением.
Наиболее
частые
эпителиальные опухоли – рак яичников (РЯ), составляющие 85–90%
злокачественных
опухолей
яичников,
происходят
из
покровного
(целомического) эпителия; неэпителиальные, составляющие остальные 10–
15%, происходят из различных соматических структур яичника. Поскольку
83
рак яичников (РЯ) среди всех ЗНЯ занимает около 90%, термин РЯ часто
применяют в широком понимании как любое ЗНЯ [93].
Максимально высокий удельный вес ЗНЯ наблюдается у женщин в
возрасте 45–49 лет, что соответствует пременопаузальному периоду.
Обнаруживается
возрастная
закономерность
частоты
заболеваемости
отдельными гистологическими типами ЗНЯ. Так, герминогенные опухоли
чаще диагностируются в пубертатном и репродуктивном возрастном периоде
(15-25 лет), эндометриоидные – в репродуктивном и пременопаузальном (3550 лет), светлоклеточные – в пременопаузе (45-50 лет), серозные могут
возникнуть в любом возрасте, но чаще – в пре- и постменопаузе (45-70 лет),
муцинозные – чаще в постменопаузе, у женщин старше 60 лет,
гранулезоклеточные
репродуктивный
имеют
(15-30
два
лет)
возрастных
и
пика
–
перименопаузальный
пубертатно(45-60
лет),
соответствующие двум гистологическим типам (ювенильный и взрослый)
[12,69,152].
Проведенные сопоставления возраста больных раком яичников с
распространенностью
процесса
обнаружило,
что
возраст
больных
начальными формами ЗНЯ почти на 10 лет меньше, чем средний возраст
больных
распространенными
формами
(49,1±1,1
и
58,5±2,5
лет,
соответственно). При этом средний возраст больных с начальными формами
муцинозных и эндометриоидных гистотипов опухоли оказался ниже, чем у
больных начальными формами мезонефроидных и серозных опухолей (44,3;
46,7; 54,7 и 51,2 года, соответственно).
Наиболее частым методом лечения ЗНЯ является комбинированное
лечение и не только потому, что большинство больных поступают на лечение
в распространенных стадиях заболевания. Клиническое течение ЗНЯ имеет
свои особенности, связанные с тем, что даже при ранних формах
заболевания, начиная с IC стадии ЗНЯ, оптимальное хирургическое лечение
является относительно радикальным, поскольку уже при этой стадии в
асците имеются опухолевые клетки, не позволяющие хирургическому
84
лечению обеспечить полный контроль над опухолью. Поэтому одним из
основных
методов лечения
ЗНЯ является
комбинация операции
и
химиотерапии, ЗНЯ относится к опухолям с высокой чувствительностью к
противоопухолевым цитостатикам.
При выборе метода лечения важную роль играют определение и
оценка прогностических критериев, наиболее важными из которых являются
стадия и морфологическая характеристика опухоли (гистологический тип,
дифференцировка, экстракапсулярный рост), разрыв опухоли до лечения,
возраст пациентки. При оценке безрецидивной выживаемости у больных
начальными формами ЗНЯ было показано, что степень дифференцировки
опухоли и гистологический тип опухоли являются наиболее важными
прогностическими факторами
[11,17-19,68-70,140]. В настоящее время
признано, что при I A,B стадиях ЗНЯ, при высокодифференцированных не
светлоклеточных опухолях достаточным является выполнение оптимального
хирургического лечения, без применения адъювантной химиотерапии,
поскольку 5-летняя безрецидивная выживаемость у таких больных не
отличалась в группах больных, получивших и не получивших адъювантную
терапию и достигает 94-95% [154,155]. С целью унификации методов
лечения РЯ Европейская ассоциация онкологов (ESMO) периодически издает
рекомендации диагностики и лечения ЗНЯ. В 2010 г. были изданы
рекомендации, в которых было указано, что при I A,B стадиях РЯ, при
высокодифференцированных не светлоклеточных опухолях достаточным
является выполнение оптимального хирургического лечения без применения
адъювантной химиотерапии [65].
Поскольку около 80% больных ЗНЯ к моменту операции имеют
распространенный
опухолевый
процесс,
то
операция
часто
носит
циторедуктивный характер. Оптимальной циторедукцией считается полное
удаление
опухолевых
узлов
в
малом
тазу
и
брюшной
полости,
субоптимальной циторедукцией – оставление остаточной опухоли, не
превышающих
в
наибольшем
диаметре
85
2-х
см,
неоптимальной
циторедукцией – оставление остаточной опухоли более 2-х см в наибольшем
измерении [108]. Если на первом этапе лечения не была выполнена
оптимальная циторедукция, то больным с положительным эффектом от
химиотерапии после 3-х курсов неоадъювантной химиотерапии выполняют
повторную операцию – так называемую промежуточную циторедукцию с
последующим проведением после операции еще 3-х – 5-ти курсов
химиотерапии.
При
распространенных
формах
заболевания
лечение
начинают с неоадъювантной химиотерапии с целью воздействия на
метастазы и уменьшения размеров опухоли [40,41]. Системная химиотерапия
является
неотъемлемой
составной
частью
лечебного
процесса
для
подавляющего большинства больных, страдающих раком яичников.
Установлено, улучшение результатов лечения больных раком яичника
в клинике института и других специализированных онкологических
учреждениях города, с учетом возраста больных и стадии заболевания, что
связано с использованием современных методов комплексной терапии,
четким соблюдением выработанных стандартов лечения.
Глава 5. Выживаемость онкогинекологических больных
5.1. Обзор литературы
Методологии расчета показателей выживаемости онкологических
больных
посвящено
значительное
число
работ
[2,10,23,27,30,43,51-
59,61,66,76,78,80,82,85,99,107,123,125,129,131,132,135,144,165,166,172].
Расчет выживаемости онкологических больных должен стать главным
критерием оценки эффективности противораковых мероприятий в нашей
стране.
Материалы
Популяционного
ракового
регистра
остаются
единственными в стране, на основе которых осуществляется расчет
наблюдаемой
и
относительной
выживаемости
по
международным
стандартам. Однако издание Приказа о создании территориального ракового
регистра
не
решает
проблемы
надежности
86
полученных
данных
о
заболеваемости,
накоплении
контингентов
больных
и
получаемых
показателях выживаемости.
Работа популяционного ракового регистра и надежность полученных
критериев связана, прежде всего, с уровнем подготовки кадров и строгим
выполнением всех функций по прослеживанию судеб заболевших. Эта
работа должна проводиться не только сотрудниками регистра, но и
территориальными онкологами.
Критерием качества работы может быть сравнение показателей
выживаемости с данными раковых регистров ведущих Европейских стран.
На рисунках 1-3 показано ранговое распределение показателей
относительной 5-летней выживаемости больных РШМ, РТМ и ЗНЯ по
данным Eurocare-4 [M. Sant at al., 2009] в сравнении с данными ПРР СанктПетербурга на этот период [130,170,177].
Сравнение полученных нами данных по административным
территориям России невозможно, так как кроме Санкт-Петербурга ни
на одной территории страны расчеты показателей относительной
выживаемости по международным стандартам не ведутся.
87
Мальта
68,5
Швейцария
68,2
Франция
66,9
Норвегия
66,7
Нидерланды
66,5
Швеция
66,2
Бельгия
65,1
Финляндия
65
Италия
64,7
Дания
64
Австрия
63,7
Чехия
63,6
Словения
63,5
Исландия
62,9
Испания
62,7
Европа
62,6
Германия
60,5
Ирландия
59,7
ВБ Англия
59,1
ВБ Северная Ирландия
58,9
ВБ Шотландия
58,8
Португалия
56,4
ВБ Уэльс
54,7
Санкт-Петербург
53,9
Польша
51,5
0
20
40
60
80
Рис. 1. Ранговое распределение 5-летней относительной выживаемости
больных РШМ в Европейских странах и Санкт-Петербурге
88
Швеция
84,4
Дания
82,5
Финляндия
69,5
Норвегия
81,2
Швейцария
78,7
Австрия
78,4
Нидерланды
77,8
Словения
77,0
Бельгия
76,9
Германия
76,8
ВБ Шотландия
76,5
ВБ Уэльс
76,2
Европа
76,2
Италия
76,2
ВБ Англия
75,2
Ирландия
75,0
Чехия
74,5
Мальта
73,6
Испания
73,1
Франция
72,8
Польша
72,7
ВБ Северная Ирландия
71,0
Санкт-Петербург
69,5
Исландия
69,3
Португалия
67,8
0
20
40
60
80
100
Рис. 2. Ранговое распределение 5-летней относительной выживаемости
больных РТМ в Европейских странах и Санкт-Петербурге
89
Австрия
44,9
Швеция
42,5
Бельгия
40,5
Финляндия
39,9
Швейцария
38,6
Норвегия
37,8
Санкт-Петербург
37,6
Португалия
37,4
Испания
36,9
Германия
36,9
Европа
36,5
Италия
36
Нидерланды
36
Франция
35,2
ВБ Северная Ирландия
34
Словения
33,4
Чехия
32,3
ВБ Уэльс
32,3
Дания
32,3
ВБ Шотландия
31,6
Польша
31
Мальта
30,4
ВБ Англия
30,2
Исландия
29,9
Ирландия
29,2
0
10
20
30
40
50
Рис. 3. Ранговое распределение 5-летней относительной выживаемости
больных ЗНЯ в Европейских странах и Санкт-Петербурге
5.2. Методология расчета показателей выживаемости
Существует
3
основных
показателя
расчета
выживаемости
онкологических больных: наблюдаемая, скорректированная и относительная
[51-56,58,59,61,62].
Наблюдаемая
выживаемость
–
отношение
числа
больных,
переживших контрольный срок, к числу больных, взятых под
90
наблюдение; выражается в %. Показатель наблюдаемой выживаемости не
учитывает
причину
смерти,
поэтому
при
оценке
эффективности
онкологической помощи населению он оказывается заниженным.
1.1 Число больных на начало каждого года наблюдения
Ni = Ni-1 – (Mi-1 + Li-1),
где Ni-1 – число больных на начало предыдущего года;
Mi-1 – число умерших в течение предыдущего года (от всех
заболеваний);
Li-1 – число выбывших в течение предыдущего года.
1.2 Расчетное число больных, подвергавшихся риску умереть в течение
каждого года наблюдения
N i = Ni – Li /2
1.3 Показатель смертности для каждого года наблюдения
qi =
Mi
Ni
1.4 Показатель выживаемости для каждого года наблюдения
pi = 1 – qi .
1.5 Кумулятивный показатель выживаемости
P1 = p1
Pi = pi · Pi-1, где i >1
1.6 Стандартная ошибка
SE (Pi) = Pi · SQRT (Σ (Mi / (Ni · (Ni – Mi)))
1.7 95% интервал
Pi ± 1.96 · SE (Pi)
Скорректированная выживаемость – показатель выживаемости,
учитывающий случаи смерти онкологических больных только по
91
основному
заболеванию,
при
этом
умершие
от
интеркуррентных
заболеваний приравниваются к выбывшим из-под наблюдения.
2.1 Число больных на начало каждого года наблюдения
Ni = Ni-1 – (Mi-1 + Li-1),
где Ni-1 – число больных на начало предыдущего года;
Mi-1 – число умерших в течение предыдущего года (от всех
заболеваний);
Li-1 – число выбывших в течение предыдущего года.
2.2
Расчетное число больных, подвергавшихся риску умереть от
злокачественных новообразований в течение каждого года наблюдения
Ni1 = Ni – (Li + Mi – Mi1) / 2,
где Mi1 – число умерших от онкологических заболеваний.
2.3 Показатель смертности для каждого года наблюдения
qi1 = Mi1 / Ni1.
2.4 Показатель выживаемости для каждого года наблюдения
p i1 = 1 - q i1 .
2.5 Кумулятивный показатель выживаемости
P11 = p11
Pi1 = pi · Pi-11, где i > 1.
92
2.6 Стандартная ошибка
SE (Pi1) = P1 · SQRT ( Σ (Mi1 / (Ni1 · (Ni1 - Mi1 ))).
2.7 95% интервал
Pi1 ± 1,96 · SE (Pi1).
Относительная выживаемость – это отношение рассчитанного
показателя наблюдаемой выживаемости к гипотетическому показателю
ожидаемой выживаемости. Ожидаемая выживаемость определяется по
таблице дожития, которая составляется по данным Госкомстата о возрастнополовом составе населения и возрастно-половой структуре смертности на
определенной территории в год установления диагноза.
3.1. Суммарный коэффициент ожидаемой выживаемости к i-ому году
после постановки диагноза, учитывающий вероятность дожития к i-ому году
лиц, не имеющих злокачественной опухоли, может быть определен по
формуле:
l0
Pi 
 P h 
=
h 1

i
l0
,
где Pi  h  – вероятность дожития до i лет человека, не больного раком,
того же пола и возраста, что и раковый больной h (Ederer F. Et al., 1961).
l0 - число наблюдений в группе.
3.2. Относительная выживаемость
Pi отн = Pi / Pi  ,
где
Pi отн - показатель относительной выживаемости;
93
Pi – показатель наблюдаемой выживаемости;
Pi 
- показатель ожидаемой выживаемости.
3.3. Кумулятивный показатель относительной выживаемости
P1отн = p1отн
Piотн = piотн · P(i-1)отн, где i > 1.
3.4.
Стандартная
ошибка
при
расчете
ожидаемого
показателя
выживаемости (по таблицам дожития):
SE (P) = P
di
 r (r  d ) , где
i
i
i
di - число умерших за i-ый период,
ri – ожидаемое число смертей с учетом риска смертности популяции.
Эта формула известна как формула Гринвуда (Armitage and Berry, 1987).
3.5. Стандартная ошибка относительной выживаемости будет равна
отношению стандартной ошибки наблюдаемой выживаемости к стандартной
ошибке ожидаемой выживаемости.
Важно обратить внимание на то, что показатель относительной 5летней выживаемости по РШМ и РТМ один из самых низких в Европе, что
связано с существенным ослаблением работ по раннему выявлению
опухолей, свертыванию последних 20 лет скрининговых программ, закрытию
в стране огромного числа смотровых кабинетов. Последние 2 года началось
их возрождение с введением ряда дополнительных функций. Вместе с тем,
совершенно очевидны успехи в лечении ЗНЯ. Среди 24 стран (включая
Санкт-Петербург), 5-летняя относительная выживаемость в городе выше
среднеевропейской (37,6 и 35,6% соответственно).
Важно
отметить,
что
наблюдаемая
и
скорректированная
выживаемость рассчитываются на клиническом материале (госпитальные
регистры,
причем
основой
является
94
критерии
скорректированной
выживаемости). Наблюдаемая и относительная выживаемость исчисляются
на популяционном уровне.
В
настоящее
время
в
Европе
ведущей
программой
оценки
эффективности лечения больных злокачественными новообразованиями на
территориальном
уровне
является
программа
Eurocare.
Последние
опубликованные материалы относятся к Eurocare-4 [107,135,165,170].
Eurocare-4 объединяет 82 раковых регистра 23-х европейских стран. Расчеты
наблюдаемой и относительной выживаемости проведены по основным
локализациям опухолей с учетом однолетней, трехлетней и пятилетней
выживаемости по странам и в среднем по Европе.
Показатели наблюдаемой и относительной выживаемости программы
Eurocare отвечают условиям популяционных исследований, но не позволяют
выявить причины различий выживаемости в европейских странах.
Величина показателя выживаемости зависит от целого комплекса
обстоятельств и, прежде всего от удельного веса ранних стадий заболевания
и точной диагностики (Мерабишвили В.М., 2010; Сафронникова Н.Р., 2007).
Проведение массовых профилактических обследований населения оказывает
существенное влияние на рост показателя выживаемости.
Лечение больных, проведенное в специализированных стационарах,
существенно улучшает показатель выживаемости [Мерабишвили В.М., 2006,
2011; Berrino F. Et. al., 2007, Cutler S. J. At al., 1958].
Основополагающие исследования в области разработки показателей
выживаемости актуариальным методом проведены S.J. Cutler и F. Ederer
(1958). Первые кооперативные издания по оценке выживаемости изданы в
США под названием конечные результаты “End results” [End Results in Cancer
Report, 1973].
Комплекс критериев выживаемости рекомендуется исчислять по
стандартам для популяционных регистров [Hakulinen T., 1985]. В 1991 году
опубликована монография по проведению анализа выживаемости на
популяционном уровне [Parkin D.M., Hakulinen T., 1991]. Опыт финского
95
регистра был использован нами для разработки методологии ведения БД и
проведения расчета комплекса показателей выживаемости в раковом
регистре Санкт-Петербурга.
Популяционный раковый регистр обеспечивает сбор, накопление,
контроль и анализ данных полицевого учета на всех заболевших и умерших в
городе от злокачественных новообразований.
В.М. Мерабишвили и Т.Л. Цветковой (2000) предложена модификация
способа расчета критериев выживаемости для Популяционных раковых
регистров России. Разработанная система и опыт работы Популяционного
ракового регистра Санкт-Петербурга способствовали изданию приказа №420
МЗ РФ от 23 декабря 1996г. «О создании Государственного ракового
регистра» и стал основой методологии и программной части формируемых в
России территориальных регистров. Для развития в стране системы
территориальных раковых регистров в МНИОИ им. П.А. Герцена образован
центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в
области онкологии [36].
5.3. Общие закономерности выживаемости онкогинекологических
больных
База данных Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга
позволяет
оценить
десятилетнюю
наблюдаемую
и
относительную
выживаемость для больных, взятых на учет в 1994-2001 гг., для заболевших в
1994-2006
гг.
–
пятилетнюю
выживаемость.
Динамику
однолетней
выживаемости можно проследить за 16 лет вплоть за 2010 года.
На рис. 4, 5 и в таблицах 1-3 представлена динамика показателей
наблюдаемой и относительной выживаемости больных РШМ, РТМ и ЗНЯ за
16 лет с 1994 по 2010 гг. (пятилетней до 2006 года).
96
Рис. 4. Динамика 5-летней наблюдаемой выживаемости
онкогинекологических больных. Санкт-Петербург БД ПРР
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
Рак шейки
матки (C53)
Рак тела
матки (С54)
Рак яичника
(С56)
19
95
19
94
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Рис. 4. Динамика 5-летней наблюдаемой выживаемости онкогинекологических
больных. Санкт-Петербург БД ППР
Рис. 5. Динамика 5-летней относительной выживаемости
онкогинекологических больных. Санкт-Петербург БД ПРР
100
90
80
70
Рак шейки
матки (C53)
Рак тела
матки (C54)
Рак яичника
(C56)
60
50
40
30
20
10
20
06
20
05
20
04
20
03
20
02
20
01
20
00
19
99
19
98
19
97
19
96
19
95
19
94
0
Рис. 5. Динамика 5-летней относительной выживаемости онкогинекологических
больных. Санкт-Петербург БД ПРР
97
Таблица 1.
Показатели наблюдаемой (НВ) и относительной (ОВ) выживаемости онкологических больных (%). 1994-2010. Шейка матки (С53). Санкт-Петербург
Всего (наблюдаемая выживаемость)
Период наблюдения
Дата
установления
диагноза
Абсолютное
число
больных
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
368
335
351
365
366
369
385
377
375
386
409
381
392
399
429
398
419
69,6
56,1
50,0
48,1
45,3
43,9
42,8
41,2
40,1
39,8
64,0
53,4
48,2
46,4
46,1
42,7
41,8
40,9
40,0
39,7
68,1
54,6
51,4
47,3
45,0
42,9
40,9
39,7
38,0
37,7
68,7
55,4
48,0
44,7
43,9
43,0
41,9
41,7
41,1
40,5
71,3
57,6
49,6
46,1
43,9
42,2
40,8
40,0
40,0
39,5
69,4
57,5
52,3
50,1
48,8
47,4
46,3
45,5
44,7
43,9
69,8
57,6
53,7
51,6
49,2
47,7
45,9
45,1
44,3
44,3
69,1
57,1
53,9
51,3
49,4
47,8
46,5
45,1
44,6
44,1
75,4
62,0
57,2
54,7
51,5
50,7
49,6
48,3
48,0
72,4
61,4
56,0
54,4
51,8
51,0
50,7
50,2
68,2
54,0
49,4
46,2
44,5
43,3
41,6
70,3
58,7
54,5
51,6
49,8
47,7
71,2
60,2
55,4
52,3
51,3
72,6
58,6
53,5
52,5
69,5
55,5
50,1
69,3
56,3
74,0
P=<0,05
m=1,2 – 2,6
Всего (относительная выживаемость)
Период наблюдения
Дата
установления
диагноза
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
71,8
59,4
54,2
53,3
51,5
50,8
51,0
50,7
51,0
52,6
65,7
55,8
51,3
50,3
50,9
48,4
48,6
48,8
49,2
50,4
69,8
57,3
55,1
51,6
50,3
49,3
48,3
48,4
47,6
48,8
70,2
57,7
50,7
48,2
48,3
48,6
48,6
49,6
50,3
51,1
73,2
60,1
53,0
50,4
49,3
48,8
48,6
49,0
50,5
51,5
70,7
59,6
55,3
54,2
53,9
53,7
53,8
54,2
54,6
55,2
71,6
60,4
57,7
56,9
55,8
55,6
55,0
55,8
56,6
58,6
70,9
59,7
57,5
55,7
54,9
54,3
54,0
53,7
54,5
55,3
77,4
64,9
61,0
59,7
57,4
57,8
57,9
57,8
59,1
73,9
63,6
58,7
58,0
56,1
56,1
56,8
57,3
69,9
56,4
52,5
50,0
49,2
48,9
48,0
71,7
60,8
57,4
55,2
54,3
53,0
72,6
62,2
58,0
55,6
55,3
73,9
60,5
56,1
55,9
70,9
57,4
52,7
70,6
58,0
75,1
98
P=<0,05
m=1,4 – 2,7
Таблица 2.
Показатели наблюдаемой (НВ) и относительной (ОВ) выживаемости онкологических больных (%). 1994-2010. Тело матки (С54). Санкт-Петербург
Всего (наблюдаемая выживаемость)
Период наблюдения
Дата
установления
диагноза
Абсолютное
число
больных
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
551
533
634
641
667
625
612
626
655
627
656
686
679
717
736
747
709
75,5
66,2
61,6
57,8
56,2
54,9
54,1
53,4
52,5
52,3
78,8
70,6
67,0
63,4
61,8
60,1
58,6
57,5
56,7
55,9
80,2
70,1
64,6
61,9
60,1
59,1
57,9
57,1
56,4
56,0
82,3
73,9
68,3
64,2
61,5
60,4
59,6
59,2
58,2
57,5
79,3
71,4
66,7
63,6
62,5
61,2
59,7
58,6
57,1
56,5
77,5
70,0
65,0
62,6
60,5
59,8
58,7
58,1
57,4
56,5
82,7
74,3
70,7
67,2
65,4
63,3
62,2
61,8
60,5
59,2
81,0
74,5
70,1
67,7
66,2
64,1
62,0
61,1
59,6
59,3
81,2
73,8
69,5
66,8
65,9
64,5
63,6
62,5
61,7
85,4
77,7
73,9
70,3
69,4
67,9
67,1
65,7
81,1
74,5
71,4
69,6
68,3
67,4
66,5
84,1
78,6
75,1
73,5
71,4
69,5
83,4
76,3
73,9
72,0
71,4
83,7
75,6
73,3
71,1
79,9
73,4
70,2
80,5
75,5
83,9
P=<0,05
m=1,2 – 0,9
Всего (относительная выживаемость)
Период наблюдения
Дата
установления
диагноза
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
78,0
70,3
67,1
64,7
64,6
64,6
66,0
67,7
69,3
72,2
81,2
74,5
72,3
70,1
69,7
69,9
70,4
71,7
73,7
75,8
82,4
73,9
69,7
67,9
67,9
68,8
69,7
71,2
73,1
75,3
84,7
78,0
73,4
71,0
70,2
71,2
72,7
74,7
76,3
78,3
81,6
74,9
72,0
70,8
71,9
72,8
73,6
75,0
76,0
78,4
79,4
73,7
70,3
69,7
69,5
70,9
71,9
73,6
75,5
77,4
85,3
78,8
77,1
75,6
75,9
75,8
77,0
79,3
80,7
82,3
83,4
78,8
76,1
75,4
75,9
75,7
75,5
76,8
77,7
80,3
83,5
78,0
75,2
74,0
74,8
75,2
76,4
77,5
79,2
88,1
82,2
80,2
78,4
79,5
80,2
82,0
83,3
83,4
78,6
77,4
77,4
78,2
79,7
81,3
86,4
82,6
80,8
81,1
80,9
81,2
85,4
79,9
79,2
79,1
80,5
85,8
79,2
78,6
78,0
82,2
77,2
75,6
82,6
79,3
85,8
99
P=<0,05
m=1,1 – 1,0
Таблица 3.
Показатели наблюдаемой (НВ) и относительной (ОВ) выживаемости онкологических больных (%). 1994-2010. Яичник (С56). Санкт-Петербург
Всего (наблюдаемая выживаемость)
Период наблюдения
Дата
установления
диагноза
Абсолютное
число
больных
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
449
447
480
455
450
500
542
535
568
513
539
549
526
572
594
562
582
56,8
44,6
39,9
38,3
36,3
35,0
34,5
34,3
33,4
32,7
54,3
40,0
35,2
31,1
29,3
28,4
28,0
27,3
27,1
26,4
61,6
45,1
36,6
33,5
29,7
28,6
27,5
27,3
26,5
26,1
58,9
46,8
40,7
36,3
34,3
32,1
31,4
30,1
28,4
27,9
64,8
51,3
45,2
42,1
39,0
37,4
36,1
34,5
34,1
33,2
59,7
46,5
39,3
35,7
33,2
32,2
30,4
29,1
28,9
28,3
60,0
47,4
41,4
39,0
35,5
34,2
32,5
31,8
29,7
29,2
59,4
48,1
42,1
39,5
36,4
34,6
33,3
32,5
31,4
30,1
59,2
47,6
40,7
35,9
32,7
31,5
30,7
30,4
29,5
62,1
50,7
44,5
40,0
37,8
36,2
34,7
33,5
63,5
53,6
44,0
41,7
39,7
37,5
36,2
61,2
49,7
43,5
40,6
37,2
35,3
62,5
51,3
44,7
41,4
39,0
63,3
53,8
48,0
45,2
65,7
54,5
49,7
63,9
55,2
62,2
P=<0,05
m=1,2 – 2,4
Всего (относительная выживаемость)
Период наблюдения
Дата
установления
диагноза
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
58,6
47,0
42,9
42,3
41,1
40,5
41,3
42,6
43,2
44,3
56,0
42,0
37,7
34,0
32,5
32,3
32,7
32,8
33,6
33,9
63,1
47,0
38,9
36,1
32,8
32,5
32,0
32,7
32,5
32,9
60,3
48,8
42,8
39,0
37,7
36,1
36,3
35,7
34,5
35,0
66,7
53,6
48,6
46,6
44,5
44,1
43,9
43,4
44,4
44,9
61,2
48,8
42,3
39,3
37,6
37,5
36,4
35,9
36,6
36,9
61,9
49,8
44,5
42,9
39,9
39,4
38,4
38,5
37,0
37,4
61,3
50,6
45,2
43,3
40,9
39,6
39,0
39,1
38,8
38,3
61,1
50,3
43,9
39,5
36,9
36,4
36,5
37,0
37,1
63,9
53,3
47,7
43,8
42,4
41,7
41,0
40,8
65,2
56,2
46,9
45,4
44,1
42,6
42,2
63,0
52,2
46,5
44,1
41,1
39,8
64,3
53,6
47,4
44,8
42,9
65,0
56,3
51,2
49,3
67,2
56,7
52,5
65,5
57,5
63,7
100
P=<0,05
m=1,3 – 2,5
Более детально расчет динамики выживаемости онкогинекологических
больных за 16 лет по трем основным локализациям с учетом возраста и
стадии заболевания представлен нами в монографии «Онкологическая
служба Санкт-Петербурга» [57],
(включенных в диссертацию не 3, а 30
развернутых таблиц).
Рассмотрим динамику показателей 1-летней. 5-летней и 10-летней
относительной выживаемости по каждой из трех онкогинекологических
локализаций (табл. 4).
Таблица 4.
Динамика относительной выживаемости онкогинекологических больных
Санкт-Петербурга. БД ПРР
Локализация
Шейка матки
Тело матки
Яичник
МКБ-10
С53
С54
С56
Период наблюдаемости
Показатель
прироста
(убыли), в %
Р
4,6
<0,05
7,4
<0,01
5,7
<0,05
10,0
<0,001
24,6
<0,001
11,2
<0,001
8,7
<0,01
4,4
>0,05
-13,5
<0,01
1-летняя 1994-2010
с 71,8 до 75,1
5-летняя 1994-2006
с 51,5 до 55,3
10-летняя 1994-2001
с 52,6 до 54,6
1-летняя 1994-2010
с 78,0 до 85,8
5-летняя 1994-2006
с 64,6 до 80,5
10-летняя 1994-2001
с 72,2 до 80,3
1-летняя 1994-2010
с 58,6 до 63,7
5-летняя 1994-2006
с 41,1 до 42,9
10-летняя 1994-2001
с 44,3 до 38,3
Практически по всем динамическим рядам произошел прирост
относительных показателей выживаемости онкогинекологических больных в
Санкт-Петербурге, кроме 10-летней относительной выживаемости по ЗНЯ.
Расчеты
прогнозируемой
онкогинекологических
больных,
относительной
проведенные
на
выживаемости
основе
программы
Eurocare-4 на период 2000-2002 года, свидетельствуют, что достигнутые к
этому периоду в Санкт-Петербурге величины 1-летней, 5-летней, 10-летней
101
выживаемости отстают от среднеевропейского прогнозируемого расчета на
5-10%. Так, относительная однолетняя выживаемость больных РШМ
достигла к 2010 году в Санкт-Петербурге 75,1%, среднеевропейский
прогнозируемый
показатель
равен
84,3%,
пятилетняя
выживаемость
соответственно равна – 55,3% и 65,2%, десятилетняя - 54,6% и 59,0%.
Близкие к этим соотношениям показатели выживаемости по РТМ и ЗНЯ [5153,165].
5.4. Динамика выживаемости онкогинекологических больных по
стадиям заболевания
В таблице 5 представлена динамика показателей 5-летней наблюдаемой
и относительной выживаемости больных РШМ с учетом стадии заболевания
за 3 периода 1994-1997, 1998-2001 и 2002-2005 годы.
Таблица 5.
Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости больных
РШМ с учетом стадии заболевания, Санкт-Петербург. БД ПРР
Стадии
Период
наблюдения
1994-1997
1998-2001
2002-2005
% прироста
I
НВ
86,7
88,7
89,1
2,8
II
ОВ
93,4
94,8
94,9
1,6
НВ
51,7
62,9
63,0
21,9
III
ОВ
59,3
70,9
71,1
19,9
НВ
31,6
35,0
39,6
25,3
ОВ
35,4
39,6
44,1
24,6
Без
IV
указания
стадии
НВ
ОВ
НВ ОВ
5,2
6,3 19,7 24,3
8,0
10,3 16,4 19,9
12,8 15,4 33,9 38,2
146,2 144,5 72,1 57,2
Всего
НВ
45,7
47,8
51,9
13,6
ОВ
51,5
53,6
57,3
11,3
В каждом из периодов было взято в разработку соответственно 1416,
1493
и
1518
пациентов
с
диагнозом
РШМ.
Полученные
данные
свидетельствуют о том, что по всем стадиям 5-летняя наблюдаемая и
относительная выживаемость больных РШМ возросла, минимально в I
стадии – на 2,8% (НВ) и 1,6% (ОВ), максимально (более чем в 2 раза) в IV
стадии заболевания, в связи с существенным ростом использования
современных
методов
комплексного
лечения.
Немаловажным
обстоятельством явилось и то, что в первом периоде наблюдения удельный
102
вес больных, пролеченных в хирургических стационарах общей лечебной
сети, составлял 14,8%, тогда как в третьем только 6,4%.
В таблице 6 представлена динамика показателей 5-летней наблюдаемой
и относительной выживаемости больных РТМ с учетом стадии заболевания
за те же 3 периода.
Таблица 6.
Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости больных
РТМ с учетом стадии заболевания, Санкт-Петербург. БД ПРР
Стадии
Период
наблюдения
1994-1997
1998-2001
2002-2005
% прироста
I
НВ
82,7
85,6
86,8
5,0
II
ОВ
92,5
96,7
97,2
5,1
НВ
59,2
71,2
77,1
30,2
III
ОВ
69,6
82,7
90,1
29,5
НВ
32,5
40,7
41,2
26,8
IV
ОВ
37,6
47,3
49,3
31,1
НВ
9,2
9,8
12,6
37,0
ОВ
11,0
12,7
16,1
46,4
Без
указания
стадии
НВ ОВ
37,0 44,4
17,5 21,8
41,1 51,3
11,1 15,5
Всего
НВ
60,9
63,7
68,2
12,0
ОВ
69,6
73,4
79,5
14,2
Для расчета динамики 5-летней выживаемости женщин СанктПетербурга заболевших РТМ было отобрано по каждому из трех периодов
соответственно 2347, 2531 и 2558 пациентов. Расчеты показали, что
минимальный прирост 5-летней выживаемости так же характерен для
пациентов с I стадией заболевания, а максимальный с IV. Здесь так же
проявился эффект более активного использования комбинированных и
комплексных методов исследования. Мы также наблюдаем снижение
удельного веса больных, пролеченных в хирургических стационарах общего
профиля с 14,7 до 12,1%.
Рассмотрим динамику показателей 5-летней выживаемости с учетом
стадии заболевания для пациентов с диагнозом ЗНЯ (табл. 7).
103
Таблица 7.
Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости больных
ЗНЯ с учетом стадии заболевания, Санкт-Петербург. БД ПРР
Стадии
НВ
80,0
82,1
90,6
ОВ
87,0
90,4
98,1
НВ
55,8
66,1
63,7
ОВ НВ
63,3 29,0
74,5 28,1
69,8 28,9
ОВ
32,4
31,9
33,7
НВ
10,0
6,4
10,0
ОВ
11,6
7,6
11,7
Без
Всего
указания
стадии
НВ ОВ НВ ОВ
15,8 18,3 33,4 37,5
12,4 14,3 35,9 40,6
15,9 18,3 35,6 40,4
13,3
12,8
14,2
10,3
4,0
0,0
0,9
0,6
Период
наблюдения
1994-1997
1998-2001
2002-2005
% прироста
(убыли)
I
II
III
-0,3
IV
0,0
6,6
7,7
Прирост показателя 5-летней выживаемости больных ЗНЯ наименьший
среди всей онкогинекологической патологии (6,6%). При рассмотрении
динамики этого процесса по стадиям заболевания, можно отметить
некоторый рост показателя среди больных РЯ с локализованным процессом.
В остальных группах больных выживаемость практически не изменилась 25,9% больные ЗНЯ пролечены в стационарах общей лечебной сети – это
наивысший показатель среди всех онкогинекологических больных.
Нами
были
онкогинекологических
представлены
больных
по
расчеты
стадиям
выживаемости
опухолевого
процесса,
определенного лечащими врачами. В серии предлагаемых рисунков 5летней наблюдаемой выживаемости (рис. 6-9) представлен порядок гибели
онкогинекологических больных и % вероятности ошибки диагностики.
На рис. 6 показан характер распределения 5-летней выживаемости больных В
и Вл. Совершенно очевидно, что I стадия заболевания была ошибочно
представлена минимум 20% больным, II стадия минимум 10%
пролеченных (397 наблюдений).
104
Стадии
Абс.
число
I
II
III
IV
Без ст.
ВСЕГО
58
134
128
56
21
397
Выживаемость
наблюдаемая относительная
P±m
P±m
69,0±7,8
94,1±7,4
64,1±4,3
84,9±4,5
36,9±4,5
51,5±4,6
13,3±7,8
17,0±7,4
27,3±9,7
41,0±10,3
46,5±2,3
64,3±3,2
Рис. 6. Наблюдаемая и относительная пятилетняя выживаемость больных раком
вульвы и влагалища в Санкт-Петербурге с учетом стадии заболевания
(2002-2005 гг.)
Значительно точнее врачами определена I стадия для больных РШМ,
тогда как процент II стадии завышен не менее чем на 15% (1518
наблюдений).
Стадии
Абс.
число
I
II
III
IV
Без ст.
ВСЕГО
340
362
510
180
126
1518
Выживаемость
наблюдаемая относительная
P±m
P±m
87,4±2,6
92,3±2,7
62,9±2,4
70,9±2,5
39,4±1,2
43,9±1,3
12,8±2,2
15,4±2,3
33,8±4,4
37,7±4,5
51,8±1,1
57,2±1,2
Рис. 7. Наблюдаемая и относительная пятилетняя выживаемость больных раком
шейки матки в Санкт-Петербурге с учетом стадии заболевания (2002-2005 гг.)
105
Значительно точнее выставлялась стадия заболевания для больных
РТМ (2558 наблюдений).
Стадии
Абс.
число
I
II
III
IV
Без ст.
ВСЕГО
980
800
363
185
230
2558
Выживаемость
наблюдаемая относительная
P±m
P±m
86,3±0,9
96,6±1,0
76,8±0,8
89,2±0,9
40,1±2,4
48,0±2,5
12,4±2,2
15,8±2,3
40,2±2,2
50,8±2,3
67,5±0,7
78,0±0,8
Рис. 8. Наблюдаемая и относительная пятилетняя выживаемость больных раком
тела матки в Санкт-Петербурге с учетом стадии заболевания (2002-2005 гг.)
Не менее чем на 20-25% ошибочно проставлена II стадия больных
ЗНЯ (2042 наблюдения).
Стадии
Абс.
число
I
II
III
IV
Без ст.
ВСЕГО
148
262
760
584
288
2042
Выживаемость
наблюдаемая относительная
P±m
P±m
90,4±3,5
97,5±3,6
60,3±2,4
68,6±2,5
28,7±0,9
33,2±1,0
8,7±1,2
10,4±1,3
15,8±2,6
17,8±2,7
35,3±0,9
40,1±1,0
Рис. 9. Наблюдаемая и относительная пятилетняя выживаемость больных раком
яичника в Санкт-Петербурге с учетом стадии заболевания (2002-2005 гг.)
106
5.5. Динамика 5-летней наблюдаемой и относительной выживаемости
онкогинекологических больных разных возрастных групп
Пятилетняя выживаемость больных РВ и РВл. составила в 2002-2005
годах – 43,0% и за три периода наблюдения сохранила свою величину.
Больные до 40-летнего возраста встречаются только в единичных случаях.
Осуществить оценку динамики выживаемости по возрастным группам
сложно из-за сильного влияния фактора случайности (малое число
наблюдений). Необходимо дальнейшее накопление материала. В таблице 8
представлена динамика этих процессов. На рис. 10 представлена специфика
5-летней наблюдаемой выживаемости больных РВ и РВл. по возрастным
группам на период 2002-2005гг.
Таблица 8.
Динамика наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных
раком вульвы и влагалища по возрастным группам, Санкт-Петербург. БД ПРР
Период
наблюдения
1994-1997
1998-2001
2002-2005
% прироста
(убыли)
15-29
НВ
ОВ
75,0
75,5
-
-
30-39
НВ
ОВ
44,4
45,0
57,1
58,0
-
-
40-49
НВ
ОВ
68,8
70,3
63,2
65,2
66,7
68,5
Возраст
50-59
НВ
ОВ
71,0
74,5
50,0
52,5
78,9
83,5
60-69
НВ
ОВ
49,9
55,9
48,0
54,1
43,6
49,3
70-79
НВ
ОВ
39,5
54,1
36,2
50,3
45,6
64,6
80+
НВ
ОВ
26,8
64,7
26,0
62,9
30,4
77,5
-3,1
11,1
-12,6
15,5
13,4
-2,6
107
12,1
-11,8
19,4
19,8
Рис. 10. Повозрастные показатели наблюдаемой 5-летней выживаемости
онкогинекологических больных, Санкт-Петербург. БД ПРР, 2002-2005 гг.
Пятилетняя наблюдаемая выживаемость больных РШМ составляет
51,9% (2002-2005гг.), распределение выживаемости по возрастным группам
классическое: максимальные показатели в младших возрастных группах,
минимальные в старших (рис. 10). Динамика повозрастных показателей 5летней
наблюдаемой
выживаемости
представлена
в
таблице
9.
Максимальный прирост выживаемости определен для пациентов старше 80
лет (+42,3%), с минимальной величиной самого показателя выживаемости.
108
Таблица 9.
Динамика наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных
раком шейки матки по возрастным группам, Санкт-Петербург. БД ПРР
Период
наблюдения
1994-1997
1998-2001
2002-2005
% прироста
(убыли)
15-29
НВ
ОВ
57,6
58,0
46,4
46,8
69,0
69,8
30-39
НВ
ОВ
58,7
59,4
56,0
56,7
62,1
63,3
40-49
НВ
ОВ
49,2
50,4
53,2
54,6
61,2
62,5
Возраст
50-59
НВ
ОВ
50,5
52,8
51,0
53,7
55,3
58,2
60-69
НВ
ОВ
50,2
56,2
53,4
59,3
49,3
54,7
70-79
НВ
ОВ
35,8
47,8
35,7
48,8
36,8
51,1
80+
НВ
ОВ
14,2
33,4
22,5
52,0
20,2
46,1
19,8
5,8
24,4
9,5
-1,8
2,8
6,9
42,3
локализация
по
РТМ
20,4
–
6,6
наиболее
24,0
10,2
благоприятная
-2,7
38,0
уровню
показателя 5-летней наблюдаемой выживаемости (68,2% - 2002-2005гг.),
причем в первой возрастной группе (15-29 лет) достигнут 100%
показатель (рис. 10). Однако необходимо учитывать, что в этой группе
регистрируются единичные случаи заболеваний. Основная часть больных
приходится на возраст 60-69 лет. У больных этой возрастной группы выявлен
наибольший прирост показателя выживаемости (табл. 10).
Таблица 10.
Динамика наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных
раком тела матки по возрастным группам,
Санкт-Петербург. БД ПРР
Период
наблюдения
1994-1997
1998-2001
2002-2005
% прироста
(убыли)
15-29
НВ
ОВ
75,0
75,5
100,0 100,0
100,0 100,0
30-39
НВ
ОВ
89,7
90,8
74,4
75,4
88,8
89,1
40-49
НВ
ОВ
83,0
85,1
86,5
89,2
86,5
89,3
Возраст
50-59
НВ
ОВ
75,7
79,4
79,3
83,5
81,2
85,9
60-69
НВ
ОВ
61,9
69,0
65,7
73,4
69,3
77,6
70-79
НВ
ОВ
43,6
57,5
47,1
63,3
54,4
74,2
80+
НВ
ОВ
18,0
40,8
21,0
49,1
25,3
60,5
33,3
-1,0
4,2
7,3
12,0
24,8
40,6
32,5
-1,9
4,9
8,2
12,5
29,1
48,3
ЗНЯ относится к локализациям с наименьшим уровнем выживаемости
– 35,6% (рис. 10). Выявлено существенное (на 19,3%) снижение показателя 5летней наблюдаемой выживаемости за 3 сравниваемых периода для
пациентов в возрасте 15-29 лет (табл. 11). Максимальный рост выживаемости
определен для женщин в возрасте 30-39 лет (+36,9%) и женщин в возрасте
60-69 лет (+27,8%). Меньше 20% показатель выживаемости у женщин в
возрасте 80 лет и старше (табл. 11).
109
Таблица 11.
Динамика наблюдаемой и относительной 5-летней выживаемости больных
раком яичника по возрастным группам,
Санкт-Петербург. БД ПРР
Период
наблюдения
1994-1997
1998-2001
2002-2005
% прироста
(убыли)
15-29
НВ
ОВ
75,8
76,2
76,3
76,8
61,2
62,8
30-39
НВ
ОВ
65,8
66,2
73,2
74,2
90,1
91,3
40-49
НВ
ОВ
46,6
47,7
49,4
50,9
49,5
51,2
Возраст
50-59
НВ
ОВ
33,3
34,9
42,9
45,1
38,4
39,2
60-69
НВ
ОВ
25,2
28,1
30,9
34,5
32,2
36,1
70-79
НВ
ОВ
22,9
30,4
18,5
25,2
20,1
27,6
80+
НВ
ОВ
16,3
39,2
14,8
37,0
19,0
41,9
-19,3
36,9
6,2
15,3
27,8
-12,3
16,6
-17,6
37,9
7,3
12,3
28,5
-9,2
6,9
5.6. Динамика медианы наблюдаемой выживаемости
онкогинекологических больных
Медиана (Med) – весьма чувствительный показатель при оценке
эффективности новых методов лечения, особенно для больных с запущенной
стадией заболевания. Этот показатель широко используют фармацевтические
фирмы в рекламе новых лекарственных средств.
Медиана выживаемости онкологических больных – показатель,
определяющий период времени, за который погибает половина больных
исследуемой группы [58,59].
На практике, особенно при проведении выборочных клинических
исследований по протоколам, широко используется такой обобщенный
критерий, как медиана (Med). В рекламных наборах по эффективности тех
или иных лекарственных средств мы часто можем встретить не только
значение медианы, но, главное, что новое средство способствует ее
увеличению, допустим на 4 месяца, при всех прочих равных условиях. Далее
Можно
рассчитать показатель достоверности статистического различия
сравниваемых
величин
и
принять
решение
о
целесообразности
использования нового препарата или новой схемы лечения.
Важно отметить, что если при изучении выживаемости число
умерших составило меньше 50% из взятых под наблюдение, медиану
определить
невозможно.
Это,
прежде
110
всего,
касается
больных
злокачественными
новообразованиями
с
минимальными
уровнями
летальности, как правило, с локализованным процессом стадии заболевания.
Медиана наблюдаемой выживаемости. В ряде случаев может
оказаться полезным использовать для сравнительной характеристики
скорости изменения показателя наблюдаемой выживаемости величину,
обозначаемую медианой наблюдаемой выживаемости и определяемую
как
период
времени,
за
который
погибает
половина
больных
исследуемой группы [58,59].
Медиана наблюдаемой выживаемости вычисляется соответственно
кумулятивным показателям наблюдаемой выживаемости по формуле:
 P  50
Med = T  i + T  i

,

P

P
i
i
1


где Med – медиана выживаемости (в годах, в месяцах);
i и i+1 - интервалы наблюдения, между которыми заключается 50%
кумулятивный показатель наблюдаемой выживаемости;
Т – величина интервала в единицах времени (в годах, в месяцах и т.д.);
P i и Pi 1 - кумулятивные показатели наблюдаемой выживаемости,
соответствующие i и i+1 интервалам наблюдения [58].
Величина интервала времени при расчетах медианы может исчисляться
в годах или месяцах, в зависимости от локализации опухоли, стадии
заболевания или возрастной группы пациентов.
Существенное влияние на величину медианы оказывает порядок отбора
материала для исследования, проводимого на популяционном уровне.
Важное условие – включены или не включены посмертно учтенные
случаи злокачественных новообразований.
Полученные нами
впервые в России на популяционном уровне
расчеты показателей медианы выживаемости онкогинекологических больных
по данным Популяционного ракового регистра Санкт-Петербурга могут
послужить хорошим ориентиром (и даже справочным материалом) для
популяционных раковых регистров страны, для включения этого показателя
111
в
комплекс
оценки
эффективности
противораковой
борьбы
на
административных территориях.
Медиана выживаемости онкогинекологических больных СанктПетербурга представлена в динамике за 4 периода наблюдения (1995-1997
гг.; 1998-2000 гг.; 2001-2003 гг.; 2004-2006 гг.) с учетом и без учета
посмертно зарегистрированных больных (табл. 12).
Таблица 12.
Медиана кумулятивной наблюдаемой выживаемости в сравнении за 4 периода
по БД ПРР СПб
Годы
Med (в годах)
установления
Без учтенных
С учтенными
диагноза
посмертно
посмертно
1995-1997
2,2
1,9
Вульва и
С51,52
1998-2000
2,3
2,0
влагалище
2001-2003
3,3
2,7
2004-2006
3,4
2,8
1995-1997
3,8
3,2
Шейка матки
С53
1998-2000
5,4
3,7
2001-2003
5,6
4,9
2004-2006
*
5,1
1995-1997
5,3
4,2
1998-2000
7,6
5,2
Тело матки
С54
2001-2003
7,9
6,9
2004-2006
*
*
2001-2003
2,0
1,6
Яичник
С56
2004-2006
2,6
1,9
2004-2006
2,7
1,9
2004-2006
2,8
2,0
* Величина медианы выходит за пределы рассматриваемого временного периода
Локализация
Рост
Код
МКБ-10
величины
общего
показателя
медианы
по
различным
онкогинекологическим локализациям существенно отличался. Вместе с тем,
наблюдается существенное увеличение показателя с учетом и без учета
посмертно выявленных больных.
Популяционные раковые регистры других территорий России до
сих пор не используют методику расчета медианы кумулятивной
наблюдаемой выживаемости для получения объективной оценки
проводимых противораковых мероприятий.
112
5.7. Сравнительные данные пятилетней наблюдаемой
выживаемости онкогинекологических больных, леченных в
специализированных онкологических учреждениях и хирургических
стационарах общей лечебной сети
Созданная в России более 60 лет назад система специализированной
онкологической помощи больным злокачественными новообразованиями,
предусматривающая организацию на каждой административной территории
областного онкологического диспансера и институт специалистов –
районных онкологов – полностью себя оправдала. Вместе с тем,
ограниченное количество онкологических и радиологических коек, приводит
к тому, что существенная часть онкологических больных лечится в
хирургических стационарах общей лечебной сети.
Известно, что часть онкологических больных поступает в любой
стационар для получения экстренной хирургической помощи. По материалам
Популяционного
ракового
регистра
Санкт-Петербурга
нами
изучена
проблема организации онкологической помощи больным, подлежащим
радикальному лечению (с локализованным опухолевым процессом) (20042009). Оказалось, что из более чем 109 000 пациентов с впервые в жизни
установленным
подлежали
диагнозом
радикальному
злокачественного
лечению
только
новообразования,
68 000,
а
получили
радикальное лечение менее 50 000 больных, так как существенная их доля
имела противопоказания по состоянию здоровья или отказалась от
радикального
лечения.
Особенно
много
больных,
не
получивших
специального лечения, относятся к старшим возрастным группам (70 лет и
старше).
Ниже
представлены
характеризующие
уровень
графические
5-летней
изображения
наблюдаемой
и
таблицы,
выживаемости
онкологических больных, леченных в онкологических учреждениях и
хирургических стационарах общей лечебной сети с учетом стадии
заболевания. В таблицах эти сведения представлены более детально, включая
113
абсолютное число больных в каждой сравниваемой группе. Особое внимание
нами уделено общей характеристике ситуации для
злокачественных
опухолей женских гениталий (С51-56). Комплекс графических изображений
и
таблиц
раскрывает закономерности
выживаемости онкологических
больных в различных типах стационаров с учетом стадии заболевания и
возраста больных. В последующих графиках и таблицах показаны эти
процессы для отдельных локализаций опухолей.
Исследование
общехирургических
показало,
что
стационарах,
больные,
имели
5-летнюю
выживаемость существенно меньшую, чем
специализированных
онкологических
леченные
в
наблюдаемую
больные, леченные в
учреждениях.
Особенно
значительны эти различия для больных с локализациями опухолей, где
требуется проведение комбинированных и комплексных методов
лечения. Вместе с тем, нельзя не обратить внимание на то, что по ряду
локализаций опухоли в первой стадии, где хирургический метод является
основным,
выживаемость больных выше в хирургических стационарах
общего профиля (но по РВ и РВл это всего 4 случая за 4 года).
В таблице 13 представлено распределение больных, леченных в
специализированных
онкологических
учреждениях
и
хирургических
стационарах общей лечебной сети. Важно обратить внимание на то, что
удельный
вес
онкогинекологических
больных,
пролеченных
вне
специализированных онкологических учреждений существенно ниже,
чем
среди
всех
женщин
или
мужчин
города,
онкологическую помощь (по всем локализациям опухолей).
114
получивших
Таблица 13.
Удельный вес женщин, пролеченных в специализированных
онкологических учреждениях Санкт-Петербурга (Nc) и хирургических стационарах
общей лечебной сети (No) 2002-2005, БД ПРР
Вульва и влагалище
Шейка матки
Тело матки
Яичник
ВСЕГО женщины
мужчины
МКБ-10
Nc
No
С51,52
С53
С54
С56
249
1068
1906
1100
15122
8461
9
68
262
385
11450
9159
С00-96
Удельный вес Nc
(в %)
96,5
95,0
88,9
74,1
56,9
48,0
Таблица 14.
Показатель наблюдаемой 5-летней выживаемости больных СанктПетербурга, лечившихся в специализированных онкологических учреждениях (Nc) и
хирургических стационарах общей лечебной сети (No) 2002-2005, БД ПРР
Локализация
Вульва и влагалище
Шейка матки
Тело матки
Яичник
МКБ-10
С51,52
С53
С54
С56
Nc P±m
57,7±2,4
61,9±0,9
79,1±0,9
40,0±2,4
115
No P±m
44,4±17,7
47,1±2,6
65,6±0,8
32,3±1,2
100,0
100,0
100
90
78,3
80,0
80
70,8
70
60
50
57,7
44,4
36,8
40
27,3
30
20
10
0,0
0,0
0
Всего
I
II
III
Не указана
IV
С т а д ии
Специализированные онкологические учреждения
Стационары общей лечебной сети
Женщины, абс. число
Стадии
Специализированные
онкологические учреждения
Абс. ч.
%
Стационары общей лечебной
сети
Абс. ч.
%
II
III
IV
Не
указана
Всего
I
46
96
80
22
5
249
18,5
38,6
32,1
8,8
2,0
100,0
2
2
1
4
-
9
22,2
22,2
11,1
44,4
-
100,0
Рис. 11. Показатели 5 летней наблюдаемой выживаемости онкологических
больных Санкт-Петербурга, лечившихся в специализированных
онкологических учреждениях (Nc) и стационарах общей лечебной сети (No),
2002-2005 гг. Злокачественные новообразования вульвы, влагалища.
Женщины. МКБ-10 (С51,52)
116
100,0
100
89,6
90
80
70
67,1
61,9
60
53,6 50,0
50,0
47,1
45,5
50
40
30
22,2
20
13,3
8,3
10
0
Всего
I
II
III
Не указана
IV
С т а д и и
Специализированные онкологические учреждения
Стационары общей лечебной сети
Женщины, абс. число
Стадии
Специализированные
онкологические учреждения
Абс. ч.
%
Стационары общей лечебной
сети
Абс. ч.
%
II
III
IV
Не
указана
Всего
I
280
296
419
45
28
1068
26,2
27,7
39,2
4,2
2,6
100,0
16
20
18
12
2
68
23,5
29,4
26,5
17,6
2,9
100,0
Рис. 12. Показатели 5 летней наблюдаемой выживаемости онкологических
больных Санкт-Петербурга, лечившихся в специализированных
онкологических учреждениях (Nc) и стационарах общей лечебной сети (No),
2002-2005 гг. Злокачественные новообразования шейки матки.
Женщины. МКБ-10 (С53)
117
%
100
89,8
86,9
90
80
70
82,0
79,1
Nc = 1906, No = 262
71,7
69,4 66,7
65,6
60
50,3
50
41,9
40
30
21,4
20
11,1
10
0
Всего
I
II
III
Не указана
IV
С т а д и и
Специализированные онкологические учреждения
Стационары общей лечебной сети
Женщины, абс. число
Стадии
Специализированные
онкологические учреждения
Абс. ч.
%
Стационары общей лечебной
сети
Абс. ч.
%
II
III
IV
Не
указана
Всего
I
824
749
227
70
36
1906
43,2
39,3
11,9
3,7
1,9
100,0
107
46
49
27
33
262
40,8
17,6
18,7
10,3
12,6
100,0
Рис. 13. Показатели 5 летней наблюдаемой выживаемости онкологических
больных Санкт-Петербурга, лечившихся в специализированных
онкологических учреждениях (Nc) и стационарах общей лечебной сети (No),
2002-2005 гг. Злокачественные новообразования тела матки.
Женщины. МКБ-10 (С54)
118
Женщины, абс. число
Стадии
Специализированные
онкологические учреждения
Стационары общей лечебной
сети
II
III
IV
Не
указана
Всего
I
242
22,0
201
18,3
454
41,3
178
16,2
25
2,3
1100
100,0
90
23,4
57
14,8
132
34,3
86
22,3
20
5,2
385
100,0
Абс. Ч
%
Абс. Ч
%
Рис. 14. Показатели 5 летней наблюдаемой выживаемости онкологических
больных Санкт-Петербурга, лечившихся в специализированных
онкологических учреждениях (Nc) и стационарах общей лечебной сети (No),
2002-2005 гг. Злокачественные новообразования яичника.
Женщины. МКБ-10 (С56)
119
5.8. Динамика выживаемости больных раком шейки и тела матки и
яичника по гистологическим типам опухолей (2000-2009)
Для оценки динамики показателей выживаемости мы отобрали 3
основные группы онкогинекологической патологии: рак шейки, тела матки и
злокачественные
новообразования
яичника.
Все
гистологически
подтвержденные случаи мы сгруппировали в 2 временные группы:
заболевшие в 2000-2005 году и в 2006-2009 году. По первому периоду
исчислена гистологическая структура и 1-, 3- и 5-летняя выживаемость, по
второму – однолетняя.
Рак шейки матки.
По первому периоду наблюдения отобрано 2 025 наблюдений, по
второму 1 389 (табл. 15,16).
Таблица 15.
Пятилетняя наблюдаемая выживаемость женщин Санкт-Петербурга, больных
РШМ (C53) с учетом гистологической структуры опухоли (2000-2005)
Абс.
число
МКБ-О-2
Гистологический тип
опухоли
8070/3
Плоскоклеточный рак БДУ
Плоскоклеточный
неороговевающий рак
843
41,63
72,3
54,7
50,0
748
36,94
80,8
61,4
55,7
Аденокарцинома
174
8,59
79,3
64,4
59,2
150
7,41
76,0
56,0
51,3
49
2,42
97,9
93,8
91,7
8072/3
8140/3
8211/3
8230/3
8260/3
8380/3
8071/3
8076/3
Плоскоклеточный
ороговевающий рак
Микроинвазивная
карцинома
Удельный
вес (%)
Наблюдаемая
выживаемость
135летняя
летняя
летняя
8010/3
8020/3
8073/3
Низкодифференцированны
й рак БДУ
31
1,53
61,3
48,4
41,9
8560/3
Железистоплоскоклеточный рак
30
1,48
70,0
46,7
33,3
2025
100,0
76,7
58,8
53,6
ВСЕГО
120
Таблица 16.
Однолетняя наблюдаемая выживаемость женщин Санкт-Петербурга, больных
РШМ (C53) с учетом гистологической структуры опухоли (2006-2009)
МКБ-О-2
8070/3
8072/3
8140/3
8211/3
8260/3
8380/3
8071/3
8010/3
8020/3
8073/3
8076/3
8560/3
ВСЕГО
Абс.
число
Удельный
вес (%)
1-летняя
наблюдаемая
выживаемость
Плоскоклеточный рак БДУ
Плоскоклеточный неороговевающий рак
580
520
41,76
37,44
72,6
82,9
Аденокарцинома
127
9,14
77,2
Плоскоклеточный ороговевающий рак
108
7,78
76,9
Низкодифференцированный рак БДУ
24
1,73
70,8
15
15
1389
1,08
1,08
100,00
100,0
66,7
77,4
Гистологический тип опухоли
Микроинвазивная карцинома
Железисто-плоскоклеточный рак
Подавляющую
часть
всех
учтенных
случаев
РШМ
составил
плоскоклеточный рак БДУ – около 41%. На втором месте плоскоклеточный
неороговевающий рак – 36-37%, на третьем – аденокарцинома – около 9%.
Обращает на себя внимание стойкая гистологическая структура
выявленных
случаев
рака
шейки
матки
в
обоих
периодах.
Низкодифференцированный рак и железисто-плоскоклеточный имеют более
низкий уровень выживаемости. Наиболее высокий уровень выживаемости
выявлен для микроинвазивной карциномы (табл. 15,16).
Рак тела матки.
Динамика структуры и выживаемости больных раком тела матки по
гистологическим типам прослежена по материалам ракового регистра в
объеме 5 936 случаев. Подавляющую часть в первом и втором периоде
наблюдения
составила
аденокарцинома
БДХ
–
86%
всех
случаев
злокачественных опухолей, второе место, с заметно меньшим объемом – 4%,
заняла папиллярная серозная аденокарцинома, третье – саркомы – около
3,5% (табл. 17,18).
121
Таблица 17.
Пятилетняя наблюдаемая выживаемость женщин Санкт-Петербурга, больных
РТМ (C54) с учетом гистологической структуры опухоли (2000-2005)
МКБ-О-2
8140/3
8260/3
8262/3
8440/3
8441/3
8460/3
8900/3
8930/3
8950/3
8951/3
8980/3
8981/3
9140/3
8890/3
8310/3
8560/3
8570/3
8470/3
8471/3
8480/3
8481/3
ВСЕГО
Гистологический тип
опухоли
Абс.
число
Удельный
вес (%)
Наблюдаемая
выживаемость
135летняя
летняя летняя
Аденокарцинома БДУ
2953
86,19
90,1
80,6
76,9
Папиллярная серозная
аденокарцинома
144
4,20
87,5
57,4
49,0
Саркомы
117
3,42
76,1
56,4
50,4
Лейомиосаркома БДУ
Светлоклеточная
аденокарцинома
Железистоплоскоклеточный рак
85
2,48
75,3
57,6
51,8
67
1,96
80,6
62,7
52,2
56
1,63
87,5
73,2
69,6
4
0,12
100,0
100,0
100,0
3426
100,0
89,0
77,8
73,9
Муцинозная
аденокарцинома
122
Таблица 18.
Однолетняя наблюдаемая выживаемость женщин Санкт-Петербурга, больных
РТМ (C54) с учетом гистологической структуры опухоли (2006-2009)
МКБ-О-2
8140/3
8260/3
8262/3
8440/3
8441/3
8460/3
8900/3
8930/3
8950/3
8951/3
8980/3
8981/3
9140/3
8310/3
8890/3
8560/3
8570/3
8470/3
8471/3
8480/3
8481/3
ВСЕГО
Абс.
число
Удельный
вес (%)
1-летняя
наблюдаемая
выживаемость
Аденокарцинома БДУ
2179
86,81
90,8
Папиллярная серозная аденокарцинома
107
4,26
85,0
Саркомы
89
3,55
71,9
Светлоклеточная аденокарцинома
Лейомиосаркома БДУ
59
54
2,35
2,15
83,1
68,5
Железисто-плоскоклеточный рак
18
0,72
88,9
Муцинозная аденокарцинома
4
0,16
100,0
2510
100,0
89,2
Гистологический тип опухоли
Здесь
также
выявлена
стойкая
гистологическая
структура
новообразований. Практически сохранили свой потенциал выживаемости и
отдельные гистологические типы новообразований.
Рак яичника.
Злокачественные
новообразования
яичника
характеризуются
значительно меньшим уровнем выживаемости, чем рак шейки и тела матки.
Для оценки структуры и динамики выживаемости рака яичника по
гистологическим типам опухолей было отобрано 2 153 случая для первого
этапа и 1 495 случаев для второго. Основную часть новообразований (1/3)
составила серозная цистаденокарцинома (1 130 случаев), аденокарцинома
БДУ на втором месте (863 случая), на третьем – папиллярная серозная
123
цистаденокарцинома (659 случаев). Саркомы и низкодифференцированный
рак имели наименьший уровень выживаемости (табл.19,20).
Таблица 19.
Пятилетняя наблюдаемая выживаемость женщин Санкт-Петербурга, больных
ЗНЯ (C56) с учетом гистологической структуры опухоли (2000-2005)
МКБ-О-2
8440/3
8441/3
8442/3
8460/3
8462/3
8140/3
8141/3
8230/3
8260/3
8470/3
8471/3
8472/3
8473/3
8480/3
8481/3
8380/3
8381/3
8620/3
8621/3
8310/3
9060/3
9064/3
8010/3
8020/3
8021/3
8041/3
8630/3
9070/3
9080/3
9081/3
9010/3
8950/3
8951/3
8980/3
8600/3
9000/3
ВСЕГО
Гистологический тип
опухоли
Абс.
число
Удельный
вес (%)
Наблюдаемая
выживаемость
135летняя
летняя
летняя
Серозная
цистаденокарцинома
692
32,14
85,2
60,4
49,4
Папиллярная серзная
цистаденокарцинома
450
20,90
83,5
55,2
47,0
Аденокарцинома БДУ
392
18,21
64,5
41,4
33,2
Муцинозная
аденокарцинома
213
9,89
85,0
72,8
69,0
Эндометриоидный рак
170
7,90
82,9
62,2
55,1
89
4,13
83,1
79,8
77,5
58
2,69
86,2
60,3
55,5
Дисгерминома
21
0,98
85,7
66,7
66,7
Рак БДУ,
низкодифференцированный
32
1,49
53,1
21,9
12,5
Андробластома
9
0,42
100,0
87,5
87,5
Злокачественная тератома
9
0,42
88,2
75,6
50,4
Саркомы
9
0,42
44,4
0,0
0,0
6
3
2153
0,28
0,14
100,0
50,0
66,7
80,1
50,0
66,7
57,3
33,3
33,3
49,1
Гранулезоклеточная
злокачественная опухоль
Светлоклеточная
аденокарцинома
Злокачественная текома
Опухоль Бреннера
124
Таблица 20.
Однолетняя наблюдаемая выживаемость женщин Санкт-Петербурга, больных
ЗНЯ с учетом гистологической структуры опухоли (2006-2009)
МКБ-О-2
ICD-O-2
8140/3
8141/3
8230/3
8260/3
8440/3
8441/3
8442/3
8460/3
8462/3
8470/3
8471/3
8472/3
8473/3
8480/3
8481/3
8380/3
8381/3
8620/3
8621/3
8010/3
8020/3
8021/3
8041/3
8310/3
9060/3
9064/3
9070/3
9080/3
9081/3
9010/3
8630/3
9000/3
8950/3
8951/3
8980/3
8600/3
ВСЕГО
Абс.
число
Удельный
вес (%)
1-летняя
наблюдаемая
выживаемость
Аденокарцинома БДУ
471
31,51
71,3
Серозная цистаденокарцинома
438
29,30
85,8
Папиллярная серзная цистаденокарцинома
209
13,98
89,0
Муцинозная аденокарцинома
124
8,29
92,7
Эндометриоидный рак
70
4,68
91,4
Гранулезоклеточная злокачественная
опухоль
70
4,68
95,7
Рак БДУ, низкодифференцированный
41
2,74
65,9
Светлоклеточная аденокарцинома
35
2,34
82,9
Дисгерминома
11
0,74
100,0
Злокачественная тератома
12
0,80
75,0
Андробластома
Опухоль Бреннера
6
5
0,40
0,33
83,3
100,0
Саркомы
2
0,13
0,0
1
1495
0,07
100,0
100,0
82,3
Гистологический тип опухоли
Злокачественная текома
125
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Настоящая работа основана на изучении результатов динамики
онкогинекологической
популяционном
заболеваемости
уровне,
включая
и
смертности
весь
женщин
детальный
на
перечень
онкогинекологической патологии с более чем 28000 (28050) наблюдений.
Особое внимание было обращено на разработки госпитальной базы
онкогинекологических больных клиники НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова
(1006 наблюдений) и медицинских центров, центра Превентивной медицины
и
центра
ЛАЛИМЕД
(1068
наблюдений)
по
раннему
выявлению
новообразований среди женщин, имевших вульво-вагинальную патологию.
По всем основным онкогинекологическим локализациям злокачественных
новообразований проведен анализ динамики «грубых» и стандартизованных
показателей заболеваемости и смертности. Исчислен среднесрочный прогноз
изменения структуры онкогинекологической патологии к 2020 году.
Выявлены дефекты в распределении онкогинекологических больных по
стадиям заболевания (завышение ранних стадий и занижения уровней
распространенного процесса заболевания).
В работе была представлена объективная характеристика динамики
накопленных контингентов онкогинекологических больных и было обращено
внимание на то, что по многим административным территориям (а,
следовательно, и по всей России в целом) этот показатель в связи с
ограничением доступа к базе данных умерших (деперсонификация) может
существенно отличаться от истинного состояния. По этим территориям
невозможно
осуществлять
расчеты
выживаемости,
в
том
числе
и
одногодичной летальности.
В исследовании впервые в России показана динамика 10-летней
наблюдаемой и относительной выживаемости по раку шейки матки,
эндометрия и яичника. Отмечено существенное (на 24,6%) увеличение
относительной 5-летней выживаемости больных раком эндометрия.
126
Впервые на популяционном уровне исчислена динамика медианы
выживаемости онкогинекологических больных с учетом и без учета
посмертно
выявленных
онкогинекологических
больных,
больных
изучена
по
всем
специфика
выживаемости
основным
локализациям
злокачественных новообразований в общехирургических стационарах и в
специализированных
онкологических
учреждениях
с
учетом
стадии
заболевания.
Проведенные расчеты динамики медианы выживаемости за 4 периода
наблюдения по всем основным онкогинекологическим локализациям
показали ее существенный рост. Наилучшая динамика этого показателя по
раку эндометрия.
Впервые в России представлена динамика наблюдаемой выживаемости
онкогинекологических больных по морфологическим типам опухолей на
популяционном уровне, установлен устойчивый характер гистологической
структуры опухолей женских гениталий. Выявлена положительная динамика
выживаемости по некоторым гистотипам опухолей.
Более углубленно эти процессы прослежены на основе клинических
данных НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Получены
новые
сведения
о
динамике
онкогинекологических больных по гистологическим формам.
127
выживаемости
ВЫВОДЫ
1.
Установлено, что:
показатели онкогинекологической
заболеваемости (С51-58) в городе, только с 2000 по 2012 год
увеличились с 37,9 до 39,6 0/0000 (стандартизованные показатели).
В структуре онкогинекологической заболеваемости в СанктПетербурге, в отличие от среднероссийских тенденций (2012 г.),
на первом месте находится рак эндометрия (стандартизованный
показатель 15,3 0/0000), на втором рак яичника (11,70/0000), на
третьем рак шейки матки (10,50/0000).
2.
Самые высокие стандартизованные показатели смертности
среди
онкогинекологических
больных
в Санкт-Петербурге
выявлены у больных раком яичника - 5,510/0000, на втором месте рак шейки матки (5,270/0000), на третьем - новообразования тела
матки (4,320/0000).
3.
Установлены неудовлетворительные уровни и динамика
показателя запущенности при регистрации рака вульвы и
128
влагалища (44,3% и 42,1% больных соответственно имели III и
IV стадию заболевания).
4.
Частота выявления ВПЧ у больных интраэпителиальными
цервикальными неоплазиями (CIN) различной степени по
данным
вирусологического
исследования
в
группах
обследованных женщин в различных медицинских центрах
Санкт-Петербурга колеблется от 75% до 100%, а при карциноме
in situ составила 97,7%.
При фоновых и предраковых
заболеваниях вульвы в 48,9% выявляется вирусоносительство, а
у 24,1% ВПЧ высокого онкогенного риска (16 и 18 генотипы).
Сочетание двух методов исследования цитологического и ВПЧтеста демонстрирует более высокую точность в сравнении с
одним цитолгическим при постановке диагноза преинвазивной
карциномы.
Не
обнаружено
прогрессии
CIN
на
фоне
беременности.
5.
Мероприятия, проводимые гинекологической службой,
существенно снизили смертность женщин от рака яичника и
эндометрия, за счет применения современных методов лечения.
Однако смертность женщин от визуальной локализации рака
шейки матки возросла с 2000 г. на 22,2% в связи со
значительным сокращением смотровых кабинетов и отсутствием
программ скрининга.
6.
Установлено,
что
за
16-летний
период
наблюдения
показатель относительной 5-летней выживаемости больных
РШМ увеличился в Санкт-Петербурге на 7,4%, РТМ – на 24,6 %,
РЯ – на 4,4%. Пятилетняя наблюдаемая выживаемость больных,
леченных в специализированных онкологических учреждениях
129
была выше, чем в общей лечебной сети для рака вульвы и рака
влагалища на 23,1% РШМ на 23,9% , РТМ на 17,1% , РЯ на 2,6%.
7.
Уровень
морфологической
верификации
диагноза
гинекологического рака в целом по городу высокий – 95-98%
однако, для больниц общего профиля составляет 70-75%. С 2000
по 2012гг. по всем онкогинекологическим локализациям возрос
удельный вес морфологически подтвержденных диагнозов.
8.
Среднесрочный прогноз показал, что к 2020 году структура
онкогинекологической патологии не претерпит существенных
изменений. Можно ожидать только увеличения новообразований
вульвы.
130
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При формировании программ противораковой борьбы, новых
1.
схем
лечения,
полученные
нами
данные
динамики
выживаемости
онкогинекологических больных, могут быть использованы в качестве
стандарта.
2.
Контроль
качества
первичной
регистрации
онкогинекологических больных должен проводиться с расчетом показателя
достоверности учета, особенно по локализациям с высоким уровнем
летальности.
3.
Систему государственных Популяционных раковых регистров
России следует дополнить комплексом программ «Выживаемость», для
расчета
показателей
наблюдаемой
и
относительной
выживаемости
онкогинекологических больных по международным стандартам.
4.
Для
сравнения
онкогинекологических
больных
результатов
на
эффективности
популяционном
уровне
лечения
должны
использоваться показатели наблюдаемой и относительной выживаемости,
131
на госпитальном уровне показатели наблюдаемой и скорректированной
выживаемости в соответствии с международным стандартом.
Совершенствование лечебной помощи требует дальнейшего
5.
сокращения
числа
онкогинекологических
больных,
пролеченных
в
учреждениях общей лечебной сети.
Методология расчета показателей выживаемости и полученные
6.
нами
фактические
скорректированной
данные
наблюдаемой,
выживаемости
и
относительной
медианы
и
выживаемости
онкогинекологических больных с учетом и без учета посмертно выявленных
обуславливают необходимость их использования в преподавании онкологии
в медицинских вузах и при повышении квалификации в институтах
усовершенствования врачей.
7.
Необходимо в стране возобновить программу скрининга рака и в
первую очередь на выявление больных РШМ с широким использованием
теста ВПЧ.
132
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
БДУ – без дополнительной характеристики
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПЧ – вирус папилломы человека
ГРР – Госпитальный раковый регистр
ЗНЯ – злокачественные новообразования яичника
ИНК – индекс накопления контингентов
МАИР – Международное Агентство по изучению рака
МКБ – международная классификация болезней
МПРС – Международный противораковый союз
ПРР – Популяционный раковый регистр
ПРШМ – преинвазивный рак шейки матки
РВ – рак вульвы
РВл – рак влагалища
РТМ – рак тела матки
РШМ – рак шейки матки
133
AJCC – Американский Противораковый союз
Ca in situ – преинвазивный рак
IACR – Международная Ассоциация раковых регистров
IARC – Международное Агентство по изучению рака
Iду – индекс достоверности учета
HPV – вирус папилломы человека
Med – медиана выживаемости
Nc – абсолютное число больных, пролеченных в специализированных
онкологических стационарах
No – абсолютное число больных, пролеченных в хирургических
отделениях общей лечебной сети
Pi – показатель наблюдаемой выживаемости
Pi отн – показатель относительной выживаемости
Pi* - показатель ожидаемой выживаемости
SE – стандартная ошибка
TNM – Руководство по стадированию рака
V – коэффициент вариации
134
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
Абелеев, Г.И. Иммунология опухолей человека / Г.И. Абелеев //
Природа. – 2000. - №2.
2.
Автоматизированный непараметрический анализ данных о
выживаемости онкологических больных / А.Ю. Яковлев, И.О. Кадырова,
В.М. Цибульский. – Ленинград, 1985. – 10 с.
3.
Алгоритм раннего выявления злокачественных новообразований
органов репродукции у женщин в Республике Татарстан и в г. Казани / Р.Ш.
Хасанов, М.Н. Садыков, З.В. Мавлютова [и др.] // Организационные вопросы
ранней диагностики, профилактики злокачественных новообразований и
паллиативной помощи онкологическим больным : мат. Всероссийской науч.
конф. : труды. – Казань, 2001. – Т. 5. - С. 231-233.
4.
Алгоритмы
диагностики
и
лечения
злокачественных
новообразований / под ред. В.И. Чиссова. – Изд. 2-е, перераб. и доп. –
Москва, 2010. – 544 с.
5.
Александрова, Юлия Николаевна. Изучение встречаемости
папилломавирусной инфекции в Санкт-Петербурге : автореферат дис. на
соиск. учен. степ. канд. биол. наук / Ю.Н. Александрова. – Санкт-Петербург,
2001. – 20, [1] с. : ил.
6.
Альбом, А. Введение в современную эпидемиологию / А.
Альбом, С. Норелл. – Таллин, 1996. – 122 с.
7.
Ашрафян, Л.А. Ранняя диагностика рака эндометрия и яичников /
Л.А. Ашрафян, И.Б. Антонова, С.В. Ивашина // Практическая онкология. –
2009. – Т.10, №2. – С. 71-75
135
8.
Баскаков, В.П. Проблема современной диагностики аденомиоза
матки / В.П. Баскаков, Ю.В. Цвелев, Н.Н. Рухляда // Журнал акушерства и
женских болезней. – 2002. – Т. LI, Вып. 1. – С. 105-111.
9.
Беляковский, В.Н. Лечение папилломавирус-ассоциированных
кондилом наружных половых органов / В.Н. Беляковский //
Иммунопатология. – 2003. – №1. - С.88-93.
10. Березкин, Д.П. Методы изучения выживаемости онкологических
больных : методические рекомендации / Д.П. Березкин ; НИИ онкологии им.
Н.Н. Петрова. – Ленинград, 1982. - 24 с.
11. Берштейн, Л.М. Гормональный канцерогенез / Л.М. Берштейн ;
Министерство здравоохранения Рос. Федерации, НИИ онкологии им. проф.
Н. Н. Петрова. – Санкт-Петербург : Наука, 2000. – 197, [2] с. : ил.
12. Берштейн, Л.М. Эпидемиология, патогенез и пути профилактики
рака: стабильность или эволюция? / Л.М. Берштейн // Практическая
онкология. – 2004. – Т.5, №1. – С. 3-8.
13. Бохман, Я.В. Гормонотерапия рака эндометрия / Я.В. Бохман, Я.
Бонтэ, А.С. Вишневский. – Санкт-Петербург : Гиппократ, 1992. – 161, [1] с.
14. Бохман, Я.В. Рак тела матки / Я.В. Бохман. – Кишинев :
Штиинца, 1972. – 218 с.
15. Бохман, Я.В. Руководство по онкогинекологии / Я.В. Бохман. –
Ленинград : Медицина, 1989. – 462, [1] с. : ил.
16. Васильев, Борис Васильевич. Патогенетические обоснования
применения интерферона при комбинированном лечении рака шейки матки :
автореф. дис. на соиск. учен. степ. д.м.н. / Б.В. Васильев ; НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова. – Санкт-Петербург, 1996. – 51 с. : ил.
17. Винокуров, В.Л. Лучевая терапия у больных раком яичников /
В.Л. Винокуров // Практическая онкология. – 2000. - №4. – С. 38-41.
18. Винокуров, В.Л. Рак шейки, тела матки и яичников: итоги и
перспективы исследований в ЦНИРРИ МЗ РФ / В.Л. Винокуров // Вопр.
онкологии. – 2003. – Т.49, №5. – С. 656-663.
19. Винокуров,
В.Л.
Рак
яичников:
закономерности
метастазирования и выбор адекватного лечения больных / В.Л. Винокуров. –
Санкт-Петербург : Фолиант, 2004. – 332, [1] с.
20. Вирус папилломы человека и лимфогенное метастазирование
плоскоклеточного рака шейки матки / Е.В. Бахидзе, О.Е. Лавринович, О.Ф.
Чепик [и др.] // Вопр. онкологии. – 2011. – Т.57, №3. – С. 318-327.
21. Возможности и пределы органосохраняющего лечения раннего
рака яичников / Е.В. Бахидзе, С.Я. Максимов, М.Н. Гедерим [и др.] // Вопр.
онкологии. – 1999. - №6. – С.674-680.
22. Выявление вируса папилломы человека при опухолях
эпителиальной природы / Л.Э. Завалишина, Ю.Ю. Андреева, А.А. Маныкин
[и др.]. – Москва : МНИОИ, 2004. – С. 3, 6-8.
136
23. Герасимов, А.Н. Медицинская статистика : учебное пособие : для
студентов медицинских вузов / А.Н. Герасимов. – Москва : Медицинское
информационное агентство, 2007. – 475 с. : ил.
24. Гинекология от пуберта до постменопаузы : практическое
руководство для врачей / А.М. Савичева, В.Ю. Корсак, Е.В. Бахидзе [и др.] ;
под ред. академ., проф. Э.К. Айламазяна. – 4-е изд., доп. - Москва :
МЕДпресс-информ, 2008. – 513 с.
25. Голованова, Вероника Анатольевна. Значение инфицированности
вирусом папилломы человека (HPV) возникновении дисплазии шейки матки
у девушек-подростков : автореф. дис. на соиск. учен. степ. канд. мед. наук /
В.А. Голованова ; НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Санкт-Петербург,
1998. – 24 с.
26. Головина, Л.И. Оценка эффективности крио- и лазерной
деструкции шейки матки у больных папилломавирусной инфекцией и
цервикальной интраэпителиальной неоплазией / Л.И. Головина // Тезисы
(Российский симп. по онкогинекологии с междунар. участием). – СанктПетербург, 1994. – С.61-62.
27. Двойрин, В. В. Методика контролируемых клинических
испытаний / В.В. Двойрин, А.А. Клименков. – Москва : Медицина, 1985. –
143 с. : ил.
28. Диагностика и лечение злокачественных новообразований :
клинические протоколы / [ред. В.И. Чиссов]. – Москва, 2013. – 600 с.
29. Дильман, В.М. Эндокринологическая онкология / В.М. Дильман.
– Ленинград : Медицина, 1983. - 200 с.
30. Залуцкий, И.В. Выживаемость онкологических больных в
Республике Беларусь в 1991-2005 гг. / И.В. Залуцкий, Н.Н. Антоненкова, И.С.
Прудывус. – Минск, 2008. – 352 с.
31. Звоницкий, Н.С. Проблема борьбы с раком / Н.С. Звоницкий //
Рак. Его распространение и борьба с ним в различных странах : труды
совещания по борьбе с раковыми заболеваниями, 1925. – Москва, 1926. – С.
7-52.
32. Злокачественные новообразования в Ленинграде : сб. науч. тр. /
[ред. Р.И. Вагнер, В.М. Мерабишвили] ; НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова . –
Санкт-Петербург, 1991. – 158 с. : ил.
33. Злокачественные новообразования в России в 2000 году
(заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского,
Г.В. Петровой. – Москва, 2002. – 264 с.
34. Злокачественные новообразования в России в 2005 году
(заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского,
Г.В. Петровой. – Москва, 2007. – 252 с.
35. Злокачественные новообразования в России в 2010 году
(заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского,
Г.В. Петровой. – Москва, 2011. – 260 с.
137
36. Злокачественные новообразования в России в 2011 году
(заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского,
Г.В. Петровой. – Москва, 2013.
37. Инфекции мочевыводящих путей и беременность: диагностика и
антибактериальная терапия / А.П. Никонов, О.Р. Асцатурова, В.А.
Каптильный [и др.] // Русский медицинский журнал. – 2003. – №18. – С.
1028-1029.
38. Киселев, В.И. Вирусы папилломы человека в развитии рака
шейки матки / В.И. Киселев. – Москва : Димитрейд График Групп, 2004. –
180 с.
39. Клинико-морфологические
аспекты
цервикальной
папилломавирусной инфекции / Л.А. Коломиец, Л.Н. Уразова, Н.В.
Севастьянова [и др.] // Вопр. онкологии. – 2002. – Т.48, №1. – С. 43-46.
40. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и
наблюдению при раке яичников : минимальные клинические рекомендации
ESMO. - Москва : РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2003. – 80 с.
41. Клинические рекомендации ESMO по диагностике, лечению и
наблюдению при раке яичников : минимальные клинические рекомендации
ESMO. - Москва : РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2008. – 80 с.
42. Комплексное лечение рака шейки матки : методические
рекомендации / С.Я. Максимов, К.Д. Гусейнов, С.Б. Баранов [и др.]. – СанктПетербург : Н-Л, 2008. - 20 с.
43. Контроль качества онкологической помощи населению с
использованием современных информационных систем : пособие для врачей
/ под ред. В.М. Мерабишвили, В.В. Старинского ; НИИ онкологии им. Н.Н.
Петрова. – Санкт-Петербург, 2005. – 61 с. : ил.
44. Кузнецов,
В.В.
Клинико-патогенетические
обоснования
усовершенствования скрининга рака органов репродуктивной системы у
женщин (матка, яичники, молочная железа) : автореф. дис. на соиск. учен.
степ. д-ра мед. наук / НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова. – Санкт-Петербург,
1991. – 53 с.
45. Лалианци, Э.И. Оценка эффективности лечения больных раком
шейки матки в стационаре / Э.И. Лалианци, Е.В. Бахидзе, В.М. Мерабишвили
// Вопр. онкологии : материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. –
Санкт-Петербург, 2013. – Т. II. - С. 738-739.
46. Лалианци, Э.И. Роль вирусов в возникновении онкологической
патологии / Э.И. Лалианци // Вопр. онкологии : материалы VIII
Всероссийского съезда онкологов. – Санкт-Петербург. - 2013. – Т. II. - С. 736737.
47. Лисянская, А.С. Вирусологические и иммунологические методы
в ранней диагностике рака шейки матки : автореф. дис. на соиск. учен. степ.
канд. мед. наук / А.С. Лисянская. – Санкт-Петербург, 2001. – 23 с.
48. Максимов, С.Я. Минимальный рак эндометрия / С.Я. Максимов.
– Санкт-Петербург : Гиппократ, 1994. – 152 с.
138
49. Манухин, И.Б. Клиника, диагностика и лечение генитального
герпеса / И.Б. Манухин, Т.П. Захарова // Заболевания шейки матки,
влагалища и вульвы. – Москва, 2000. – С. 229-240.
50. Международная статистическая классификация болезней и
проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) : в 3 Т. – Женева : ВОЗ, 1995. –
698 с.
51. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных /
В.М. Мерабишвили ; Популяц. раковый регистр Мед. информ.-аналит.
центра Санкт-Петербурга, НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Науч.метод. совет по развитию информ. технологий онкол. службы Сев.-Зап.
федер. округа России. – Санкт-Петербург : Коста, 2006. – 438 с., [1] л. портр. :
ил.
52. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных /
В.М. Мерабишвили. – Санкт-Петербург : Коста, 2011. – Вып. II, Часть I. - 332
с.
53. Мерабишвили, В.М. Выживаемость онкологических больных /
В.М. Мерабишвили. –– Санкт-Петербург : Коста, 2011. – Вып. II, Часть II. 408 с.
54. Мерабишвили, В.М. Злокачественные новообразования в мире,
России, Санкт-Петербурге / В.М. Мерабишвили ; М-во здравоохранения и
социал. Развития Рос. Федерации, НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова [и др.]. –
Санкт-Петербург : Коста, 2007. – 422 с., [10] л. цв. ил. : ил.
55. Мерабишвили, В.М. Медиана кумулятивной наблюдаемой
выживаемости
больных
злокачественными
новообразованиями.
Онкологическая статистика (традиционные методы, новые информационные
технологии) : руководство для врачей / В.М. Мерабишвили, И.В. Апалькова.
– Санкт-Петербург, 2011. –Ч. II. - С. 127-135.
56. Мерабишвили, В.М. Онкологическая служба Санкт-Петербурга
(оперативная отчетность за 2010 год, углубленная разработка базы данных
регистра по международным стандартам) : ежегодник популяционного
ракового регистра №17 / В.М. Мерабишвили ; под ред. проф. Ю.А. Щербука,
проф. А.М. Беляева. - Санкт-Петербург : Коста, 2011. – 334, [1] с.
57. Мерабишвили, В.М. Онкологическая служба Санкт-Петербурга
(оперативная отчетность за 2011-2012 годы, углубленная разработка базы
данных регистра по международным стандартам) / под ред. В.М. Колабутина,
А.М. Беляева ; Комитет по здравоохранению Правительства СанктПетербурга,
Медицинский
информационно-аналитический
центр,
Популяционный раковый регистр (№221 IACR), ФГБУ «НИИ онкологии им.
Н.Н. Петрова» МЗ РФ, Научно-методический совет по развитию
информационных технологий в Северо-Западном регионе России. – СанктПетербург : Коста, 2013. – 362, [2] с. : ил.
58. Мерабишвили, В.М. Онкологическая статистика (традиционные
методы, новые информационные технологии) : руководство для врачей / В.М.
Мерабишвили ; М-во здравоохранения и соц. Развития, ФГУ НИИ онкологии
139
им. Н.Н. Петрова, Популяц. Раковый рег. Санкт-Петербурга. - СанктПетербург : Коста, 2011. – Ч. 1. - 221 с. : цв. ил., карт.
59. Мерабишвили, В.М. Онкологическая статистика (традиционные
методы, новые информационные технологии) : руководство для врачей / В.М.
Мерабишвили ; М-во здравоохранения и соц. Развития, ФГУ НИИ онкологии
им. Н.Н. Петрова, Популяц. Раковый рег. Санкт-Петербурга. - СанктПетербург : Коста, 2011. – Ч. 2. - 247 с. : ил.
60. Мерков, А.М. Статистическое изучение злокачественных
новообразований / А.М. Мерков, А.В. Чаклин. – Москва, 1962. – 220 с.
61. Метод обработки базы данных онкологических больных
(выживаемости) : методические рекомендации №97/85 / О.А. Иванов, А.Е.
Сухарев, В.В. Старинский [и др.]. – Москва, 1997. – 23 с.
62. Методика расчета показателей выживаемости / Т.Л. Цветкова,
В.М. Мерабишвили, И.В. Апалькова [и др.] // Выживаемость онкологических
больных. – Санкт-Петербург, 2011. – Вып. 2, Ч. I. - С. 32-43.
63. Методология и организация скрининга рака шейки матки / В.И.
Чиссов, М.И. Давыдов, В.В. Старинский [и др.]. – Москва : МНИОИ им. П.А.
Герцена, 2004. – С. 5-6, 9, 15-17.
64. Минимальные
клинические
рекомендации
Европейского
Общества Клинической Онкологии (ESMO) / [редакторы русского перевода:
проф. С.А. Тюлядин, к.м.н. Д.А. Носов, проф. Н.И. Переводчикова]. – Москва
: РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, 2010. – 436 с.
65. Митчелл, Э. Руководство ESPI по ГИС-Анализу. Географические
закономерности и взаимодействия / [пер. с англ. ООО «Дата+»]. - Москва,
2001. – Т.I. - 190 с.
66. Напалков, Н.П. Принципы и методы изучения выживаемости
онкологических больных / Н.П. Напалков, Д.П. Березкин // Вопр. онкологии.
– 1982. - №8. – С.10-13.
67. Новик, В.И. Эпидемиология рака шайки матки, факторы риска,
скрининг / В.И. Новик // Практическая онкология. – 2002. – Т.3, №3. – С. 156165.
68. Новик,
В.И.
Скрининг
и
дифференциальная
цитоморфологическая диагностика рака шейки матки. – СПб: ООО ИПП
«Ладога», 2012. – 128 с.
69. Новикова, Е.Г. Пограничные опухоли яичников / Е.Г. Новикова,
Г.Ю. Батталова. – Москва : Медицинское информационное агентство, 2007. –
150, [1] с.
70. Новикова, Е.Г. Радикальная абдоминальная трахелэктомия / Е.Г.
Новикова, В.А. Антипов, О.С. Балахонцева. – Москва : Практическая
медицина, 2012. – 111 с. : ил., цв. ил., табл.
71. Новые подходы в органосохраняющем лечении пограничных
опухолей яичников / Е.Г. Новикова, Ю.Ю. Андреева, А.С. Шевчук [и др.] //
Вопр. онкологии : материалы VIII Всероссийского съезда онкологов. –
Санкт-Петербург, 2013. – С. 772-773 ; Т.2.
140
72. Организация и проведение скрининга на наличие онкогенных
вирусов папилломы человека в целях профилактики злокачественных
новообразований органов репродуктивной системы : методические
рекомендации / Л.В. Лялина, Ф.С. Носков, А.Б. Жербун [и др.]. – СанктПетербург, 2005. – 27 с.
73. Оценка деятельности онкологического стационара : пособие для
врачей / под ред. проф. В.М. Мерабишвили, проф. В.В. Старинского ; НИИ
онколонии им. Н.Н. Петрова МЗ РФ, Моск. науч.-исслед. онколог. ин-т им.
П.А. Герцена МЗ РФ. – Санкт-Петербург, 2004. - 40 с.
74. Папилломавирусная инфекция у здоровых женщин СанктПетербурга / Ю.Н. Александрова, А.А. Лыщев, Н.Р. Сафронникова [и др.] //
Вопр. онкологии. – 2000. – Т.46, №2. – С.175-179.
75. Папилломавирусная инфекция. Клиника-диагностика-лечение :
пособие для врачей / В.А. Молочков, В.И. Киселев, И.В. Рудых [и др.] ;
Московский областной научно-исследовательский клинический институт. –
Москва, 2005.
76. Петрова, Г.В. Методы расчета показателей выживаемости / Г.В.
Петрова, О.П. Грецова, Н.В. Харченко // Злокачественные новообразования в
России в 2003 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова,
В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – Москва, 2005. – С. 246-254.
77. Прилепская, В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы
/ под ред. В.Н. Прилепской. – Москва : МЕДпресс-информ, 2005. – 432 с.
78. Применение методов статистического анализа для изучения
общественного здоровья и здравоохранения / под ред. В.З. Кучеренко. –
Москва, 2007. – 245 с.
79. Проблемы и перспективы в ранней диагностике рака эндометрия
/ Л.А. Ашрафян, В.Л. Огрызкова, М.Ю. Соболь [и др.] // Скрининг и новые
подходы к лечению начального и гинекологического рака : материалы
Российского симп. с междунар. участием (Новгород, 23-24 июня 1994 г.). –
Санкт-Петербург, 1994. – С. 27-28.
80. Простов, Ю.И. Эксплуатация информационной системы «Канцеррегистр» / Ю.И. Простов // Состояние онкологической помощи населению
России в 2000 году. – Москва, 2001. – С. 273-277.
81. Регистрация рака. Принципы и методы / [ред. O.M. Jensen, D.M.
Parkin, R. Maclennan, C.S. Muir, R.G. Skeet]. – Таллин, 1997. – 95 с.
82. Резникова, Т.В. Новые подходы к оценке эффективности
противораковой борьбы на уровне районного звена крупного города :
автореферат дис. на соискание учен. ст. канд. мед. наук / Т.В. Резникова. –
Санкт-Петербург, 1998. – 23, [1] с.
83. Роль вирусологических факторов и развития рака шейки матки у
молодых женщин / Л.А. Евстигнеева, Е.В. Бахидзе, В.В. Семиглазов [и др.] //
Журнал акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. LVII. - С. 153-154.
141
84. Сафронникова, Н.Р. Оптимизация профилактики ранней
диагностики гинекологического рака : докт. дис. / Н.Р. Сафронникова. –
Санкт-Петербург, 2003. – 47 с.
85. Сафронникова, Н.Р. Превентивная онкогинекология / Н.Р.
Сафронникова. – Санкт-Петербург : Коста, 2008. – 207 с.
86. Сафронникова,
Н.Р.
Профилактика
вирусозависимых
онкологических заболеваний. Диагностика и лечение папилломавирусной
инфекции : пособие для врачей / Н.Р. Сафронникова, В.М. Мерабишвили ;
НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова. – Изд. 2-е, доп. – Санкт-Петербург,
2006. – 46, [1] с.
87. Сафронникова, Н.Р. Факторы онкологического риска при
папилломавирусной инфекции / Н.Р. Сафронникова, М.И. Зарайский, А.Б.
Чухловин // Вопр. онкологии. – 2003. – Т.49, №4. – С.450-454.
88. Совершенствование
форм
федеральной
статистической
отчетности по онкологии / В.В. Старинский, Г.В. Петрова, О.П. Грецова [и
др.] // Поволжски й онкологический вестник. Научно-практический журнал. –
2011. - №1. – С.88-89.
89. Состояние онкологической помощи населению России в 2000
году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского. – Москва, 2001. – 191 с.
90. Состояние онкологической помощи населению России в 2005
году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – Москва,
2006. – 186 с.
91. Состояние онкологической помощи населению России в 2010
году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – Москва,
2011. – 187, [1] с.
92. Состояние онкологической помощи населению России в 2012
году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – Москва,
2013. – 230 с.
93. Сохранение фертильности при начальном раке яичников :
методические рекомендации / Е.В. Бахидзе, С.Я. Максимов, О.Ф. Чепик [и
др.] ; Гос. учреждение науки НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Моск.
науч.-исслед. онкол. ин-т им. П.А. Герцена. – Санкт-Петербург : Н-Л, 2003. –
12, [1] с.
94. Сохранение функций яичников у пациенток репродуктивного
возраста при комбинированном лечении рака шейки матки / Е.Г. Новикова,
Л.В. Демидова, А.С. Шевчук [и др.] // Вопр. онкологии : материалы VIII
Всероссийского съезда онкологов. – Санкт-Петербург, 2013. – Т.2. - С. 769770.
95. TNM классификация злокачественных опухолей / [ред. Л.Х
Собин, М.К. Господарович, К. Витткинд ; перевод. с англ. и науч. ред. А.И.
Щеглов, Е.А. Дубова, К.А. Павлов]. – Изд. 7-е. – Москва, 2011. – 245 с.
96. TNM классификация злокачественных опухолей / под ред. Н.Н.
Блинова ; Международный противораковый союз. – Изд. 6-е. – СанктПетербург : Эскулап, 2003. – 243 с.
142
97. Урманчеева, А.Ф. Рак шейки матки и беременность / А.Ф.
Урманчеева // Практическая онкология. – 2002. – Т.3, №3. – С. 183-193.
98. Урманчеева, А.Ф. Эпидемиология рака вульвы. Факторы риска и
прогнозы / А.Ф. Урманчеева // Практическая онкология. – 2006. – Т.7, №4. –
С. 62-68.
99. Филатов, В.Н. Принципы и методы изучения выживаемости как
критерия
эффективности
лечения
больных
злокачественными
новообразованиями : докт. дис. / В.Н. Филатов. – Ленинград, 1991. – 311 с.
100. Чепик, О.Ф. Статистическая классификация гистологических
типов злокачественных новообразований : методические рекомендации /
О.Ф. Чепик, Л.С. Серова, В.М. Мерабишвили. – Ленинград, 1979. – 36 с.
101. A review of the demographic and screening histories of 437 cases seen
from 1985-1988 / Y.H. Anderson, J.L. Benedet, J.C. le Riche [et al.] // Invasive
cancer of the cervix in British Columbia, 1992. – 80.1. – P. 1-4.
102. Advanced ovarian cancer correlation of histology grade with response
to therapy and survival / R.F. Ozols, J. Garvin, J. Costa [et al.] // Cancer. – 1980. –
Vol. 45. – P. 572.
103. Advances in fertility-sparing surgery for cervical cancer / L. Rob, M.
Pluta, P. Skapa [et al.] // Expert Rev Anticancer Ther. – 2010. - Jul №10 (7). – P.
1101-1104.
104. Analysis of prognostic variables, development of predictive models,
and stratification of risk group in surgically treated FIGO early-stage (IA-IIA)
carcinoma cervix / P. Singh, L. Tripcony, J. Nicklin // Int. J. Gynecol. Cancer. –
2012. – Vol. 22, № 1. – P. 115-122.
105. Asian-American Variants of Human Papillomavirus 16 and Risk for
Cervical Cancer : a Case-Control Study / J. Berumen, R. Ordonez, E. Lazcano [et
al.] // J.Natl. Cancer Int. – 2001. – Vol. 93, №.17. – P. 1325-1330.
106. Ayer, B. Symptoms and HVC infection of the vulvar: clinical
manifestations or mere coincidence / B. Ayer // Eurogin 2000 : materials 4th
International Multidisciplinary Congress (Paris, France, 5-9 April 2000), 2000. –
P. 68.
107. Berrino, F. Results of the Eurocare 4 study survival for eight major
cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-1999 / F.
Berrino [et al.] // The lancet oncology. - 2007. – V.8, issue 9 September. - P. 773783.
108. Bertlsen, K. Tumor reduction surgery and long-term survival in
advanced ovarian cancer : Dakova study / K. Bertlsen // Gynecol oncol. – 1999. –
Vol. 40, № 2. – P. 103-106.
109. Bornstein, J. The vulvar ulcer: differential diagnosis / J. Bornstein //
Eurogin 2000 : materials 4th International Multidisciplinary Congress (Paris,
France, 5-9 April 2000). – 2000. – P. 30.
110. Bosch, F. X. The causal relation between human papillomavirus and
cervical cancer / F.X. Bosch, A. Lorincz, N. Munoz // Journal of Clinical
Pathology. – 2002. – Vol. 55. – P. 244-265.
143
111. Cancer in Victoria. In situ cancers 2003 // Canstat. - 2001. – № 41. P.11.
112. Cancer incidence in Five Continents / ed by J. Waterhouse, C. Muir,
P. Correa [et al.]. – Lyon, 1976. – Vol.III, №15. - 584 p.
113. Cancer incidence in Five Continents / ed by J. Waterhouse, C. Muir,
K. Shanmugaratnam [et al.]. – Lyon, 1982. - Vol.IV, №42. - 811 p.
114. Cancer incidence in Five Continents / ed by R. Doll, C. Muir, J.
Waterhouse. - Switzerland, 1970. – Vol.II. - 388 p.
115. Cancer incidence in Five Continents / ed by R. Doll, J. Waterhouse. Switzerland, 1966. – 244 p.
116. Cancer incidence in Five Continents : monograph / ed by C. Muir, J.
Waterhouse, T. Mack [et al.]. – Lyon, 1987. - Vol.V, №88. - 1004 p.
117. Cancer incidence in Five Continents : monograph / ed by D. Parkin, S.
Whelan, T. Gao [et al.]. – Lyon, 1992. - Vol.VI, №120. - 1033 p.
118. Cancer incidence in Five Continents : monograph / ed by D. Parkin, S.
Whelan, J. Ferlay [et al.]. – Lyon, 1997. - Vol.VII, №143. - 1240 p.
119. Cancer incidence in Five Continents : monograph / ed by D. Parkin, S.
Whelan, J. Ferlay [et al.]. – Lyon, 2002. - Vol.VIII, №155. - 781 p.
120. Cancer incidence in Five Continents : monograph / ed by M.P. Curado
[et al.]. – Lyon, 2007. – Vol.IX, №160. - 896 p.
121. Cancer incidence in Five Continents [Electronic resource] / D.
Forman, F. Bray, D.H. Brewster [et al.]. – Lyon. – 2013. - Vol.X, №164. - Access
mode : http://ci5.iarc.fr.
122. Cancer incidence in the USSR : monograph / ed by N.P. Napalkov,
G.F. Tserkovny, V.M. Merabishvili [et al.]. – Lyon, 1983. - №48. - 81 p.
123. Cancer Registration Principles and Methods / ed by O.M. Jensen,
D.M. Parkin, R. Maclennan [et al.]. - Lyon. – 1991. - №95. – 296 p.
124. Claver, C. Role of HPV testing in Cervical cancer screening with
hybrid capture II: an experience on 3778 women / C. Claver // Eurogin 2000 :
materials 4th International Multidisciplinary Congress (Paris, France, 5-9 April
2000), 2000. – P. 19.
125. Cutler, S. Maximum utilization of the fife table method in
analizingsurvival / S. Cutler, F. Ederer // J.Chrjn Dis. – 1958. - №8. – P.699-712.
126. Cuzick, J. Overview of the European and North American studies on
HPV testing in primary cervical cancer screening / J. Cuzick, C. Clavel, K. Petry //
Int. J. Cancer. – 2006. – Vol. 119. – P. 136-143.
127. Delection of multiple human papillomavirus types in the lower genital
tract correlates with cervical dysplasia / K.H. Fife, H.M. Cramer, J.M. Schroeder
[et al.] // J. Med. Virol. – 2001. – Vol. 64. – P. 550-559.
128. Deletion of the FHIT gene in neoplastic and invasive cervical lesions
is related to high-risk HPV infection but is independent of histopathological
features / D. Butler, C. Collins, M. Mabruk [et al.] // J. Pathol. – 2000. – Vol. 192,
№ 4. – P. 502-510.
144
129. Determinants of clearance of human papillomavirus infections in
colombian women with normal cytology: a population-based, 5-Year follow-up
study / M. Molano, A. van den Brulle, M. Plummer [et al.] // Am. J. Epidemiol. –
2003. – Vol. 158, № 158. – P. 486-494.
130. Distribution of HPV genotypes in 282 women with cervical lesions:
evidence for three categories of intraepithelial lesions based on morphology and
HPV type / R.E. Zuna, R.A. Allen, W.E. Moore [et al.] // Modern Pathology. –
2007. – Vol. 20. – P. 67-174.
131. Ederer, F. A simple method for determining standard errors of
survival rates with tables / F. Ederer // J. Chron Dis. – 1960. - №11. – P. 632-645.
132. Ederer, F. The relative survival rate : a statistical methodology / F.
Ederer [et al.] // Nat Cancer Instit. - 1961. - № 6. – P. 101-121.
133. Edwards, B.K. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer,
1975-2002, Featuring Population-Based Trends in Cancer Treatment / B.K.
Edwards, M.L. Brown, Ph.A. Wingo // J. Natl. Cancer Inst. – 2005. – Vol. 97, №
19. – P. 1407-1427.
134. Epidemiologic classification of human papillomavirus types
associated with cervical cancer / N. Munoz, F.X. Bosch, Silvia de Sanjose [et al.] //
N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348, № 6. – P. 518-527.
135. Eurocare-4. Survival of Cancer patients diagnosed in 1995-1999.
Results and commentary / M. Sant, C. Alleman, M. Santaquilani [et al.] //
European journal of Cancer 45 (2009). – P. 931-991.
136. European guidelines for quality assurance in Cervical Cancer
screening in European communities : thesis, 2008. – 291 p.
137. Evolution and Taxonomic Classification of Human Papillomavirus 16
(HPV) – Related Variant Genomes: HPV31, HPV33, HPV35, HPV52, HPV58 and
HPV 67 // PLoS One. – 2011. – Vol.6, №5.
138. Faure, M. Vulvar erosions ans ulcerations / M. Faure // Eurogin 2000 :
materials 4th International Multidisciplinary Congress (Paris, France, 5-9 April
2000), 2000. – P. 30.
139. Faure, M. Vulvar IGA cicatricial pemphigoid / M. Faure // Eurogin
2000 : materials 4th International Multidisciplinary Congress (Paris, France, 5-9
April 2000), 2000. – P. 82.
140. Global cancer statistics, 2002 / D.M. Parkin, F. Bray, J. Ferlay [et al.]
// CA Cancer J. Clin. – 2005. - № 55. – P. 74.
141. GLOBOCAN 2008. Estimated cancer Incidence, Mortality,
Prevalence and Disability-adjusted life years (DALYs). Worldwide in 2008
[Electronic resource]. - Access mode : http://globocan.iarc.fr.
142. Gray, H.J. Primary management of early stage cervical cancer (IA1IB) and appropriate of adjuvant therapy / H.J. Gray // J. Natl. Compr. Canc. Netw.
– 2008. – Vol.6, № 1. – P. 47-52.
143. Gusberg, S.B. Estrogen and endometrial cancer: an epilogue a la
recherché du temps perdu / S.B. Gusbrrg // Cynecol. Oncol. – 1994. - № 52(1). –
P. 3-9.
145
144. Hakulinen, T. A computer program package for relative survival
analysis / T. Hakulinen, K.H. Abeywichkrama // Comput. Program. Biomed. –
1985. - № 19. – P. 197-207.
145. Hakulinen, T. On long-term relative survival rates / T. Hakulinen // J.
Chtonic Dis. – 1977. - № 30. – P. 431-443.
146. Hollwith, B. Vulvar and Vaginal intraepithelial high-grade-neoplasia
in HIV-positive women with multilocular HPV-infection / B. Hollwith // Eurogin
2000 : materials 4th International Multidisciplinary Congress (Paris, France, 5-9
April 2000), 2000. – P. 68.
147. Human Papillomavirus and Related Cancer [Electronic resource]. –
2010, Jun 22. - Access mode : http://www.who.int/hpvcentre.
148. Katki, H.A. How might HPV testing be integrated into cervical
screening? / H.A. Katki, N. Wentzensen // Lancet Oncol. – 2012. – Vol. 13, №1. –
P. 8-10.
149. Key, T.J. The dose-effect relationship between ‘unopposed’
oestrogens and endometrial mitotic rate: its central role in explaining and
predicting endometrial cancer risk / T.J. Key, M.C. Pike // Br. J. Cancer. – 1988. № 57. – P. 205-212.
150. Lawrence, W.D. Histopathology of Ovarian Neoplasia / W.D.
Lawrence, P. Papas ; ed by H.M. Shingleton, W.C. Fowler, J.J. Jordan [et al.] //
Gynecologic Oncology: Current Diagnosis and Treatment. – London, 1996. – P.
174.
151. Lui, F.S. Molecular carcinogenesis of endometrial cancer / F.S. Lui //
J. Obstet. Gynecol. – Taiwan. – 2007. - Mar № 46(1). – P. 26-32.
152. McGuire, W.P. Current aspects of adjuvant therapy of early stage
ovarian cancer / W.P. McGuire // Zentralbl. Gynecol. – 1998. - № 120. – P. 93.
153. Multiple HPV infection in cervical cancer screened by HPV DNA
Chip / S.A. Lee, D. Kang, S.S. Seo [et al.] // Cancer Lett. – 2003. – Vol. 198. – P.
187-192.
154. National cancer control programmes. Policies and managerial
guidelines / World health organization. – 2-th ed, 2002. – 152 p.
155. Of survival cancer resistration: principles and Methods / D. Parkin, T.
Hakulinen, T. Analusis. – Lyon, 1999 (№ 95). – P. 159-176.
156. Parkin, D.M. Death from cervical cancer / D.M. Parkin // Lancet. –
1999. - № 8484. – P. 797.
157. Pathology and genetics of tumours of the breast and female genital
organs / ed by F.A. Tavassoli, P. Devilee ; World health organization classification
of tumours, 2003. – 432 p.
158. Patnick, J. Organisation of cervical screening in the UK / J. Patnick //
Eurogin 2000 : materials 4th International Multidisciplinary Congress (Paris,
France, 5-9 April 2000), 2000. – P. 49.
159. Patnick, J. Screening programmes in the European Union / J. Patnick
// Eurogin 2000 : materials 4th International Multidisciplinary Congress (Paris,
France, 5-9 April 2000), 2000. – P. 11.
146
160. Peitsaro, P. Integrated human papillomavirus type 16 is frequently
found in cervical cancer precursors as demonstrated by a novel quantitative realtime PCR technique / P. Peitsaro, B. Johansson, S. Syrjanen // J. Clin. Microbiol. –
2002. – Vol. 40. – P. 886-891.
161. Population-based prevalence, type- and age-specific distribution of
HPV in women before introduction of an HPV-vaccination program in Denmark /
S.K. Kjar, G. Breugelmans, Ch. Munk [et al.] // Int. J. Cancer. – 2008. - № 123. –
P. 1864-1870.
162. Pre-and post conization high-risk HPV testing predicts residual
recurrent disease in patients treated for cin 2-3 / Y. Alonso, A. Torne, L.M.
Puigtuntore [et al.] // Gynecol. Oncol. – 2006. – Vol.103. – P.631-636.
163. Prevalence of single and multiple infection with human
papillomaviruses in various grades of cervical neoplasia / D.Y. Chang, R.J. Chen,
S.C. Lee [et al.] // J. Med. Microbiol. – 1997. – Vol.46, №1. – P. 54-60.
164. Profile of cervical cancer in England. Incidence mortality and survival
// Trent cancer registry. – 2012. – P. 17.
165. Recent cancer survival in Europe: a 2000-2002 period analysis of
Eurocare-4 data / A. Verdecchia, S. Francisci, H. Brenner [et al.] // The lancet
oncology. – 2007. - Vol. 8, issue 9 September. – P. 784-796.
166. Richards, M. Eurocare-4 studies bring new data on cancer survival /
M. Richards // The lancet oncology. – 2007. – Vol. 8, issue 9 September. - P. 752753.
167. Risk of invasive cervical cancer associated with polymorphic HLA
DR/DQ haplotypes / M. Ghaderi, K.L. Wallin, F. Wiklund [et al.] // Int. J. Cancer.
– 2002. – Vol.100, №6. – P. 698-701.
168. Safe Criteria for Less Radical Trachelectomy in Patients with EarlyStage Cervical Cancer: A Multicenter Clinicopathologic Study / H.S. Kim, C.H.
Choi, S.J. Chang [et al.] // Ann Surg Oncol. – 2011. - Dec 20.
169. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2008 [Electronic resource] / N.
Howlader, A.M. Noone, M. Krapcho [et al.] ; ed by B.K. Edwards // National
Cancer
Institute.
Bethesda,
MD.
Access
mode
:
http://seer.cancer.gov/csr/1975_2008.
170. Statistical Methods in cancer research. The analysis of case-control
studies / ed by N.E. Breslow, N.E. Day. – Lyon, 1980. – Vol. 1, № 32. - 343 p.
171. Stephen, C.R. Cervical cancer: successes and failures / C.R. Stephen //
CA Cancer. J. Clin. – 2001. – Vol. 51, № 2. – P. 89-91.
172. Survay of cancer patients in Europe: the Eurocare-3. Study / ed by F.
Berrino [et al.] // Annals of Oncology : Oxford press. – 2003. – Vol. 14,
Supplement 5.
173. The development of priority cervical cancer trials: a Gynecologic
Cancer InterGroup report / H.C. Kitchener, W. Hoskins, W. Small [et al.] // Int. J.
Gynecol. Cancer. – 2010. – Vol. 20, № 6. – P. 1092-1100.
147
174. The Interaction Between HPV and estrogen Metabolism in Cervical
Carcinogenesis / K.J. Auborn, C. Woodworth, Di Paolo [et al.] // Int. Cancer. –
1991. – Vol.49, №.6. – P.867-869.
175. The management of women with apparent early ovarian cancer in the
south-west region of England / A. Olaitan, J. Murdoch, J. James [et al.] // J. Obstet.
Gynaecol. – 2002. – Vol. 22, № 4. – P. 394-398.
176. Weiderpass, E. Alcoholism and risk for cancer of the cervix uteri,
vagina and vulva / E. Weiderpass, W. Ye, R. Tamimi [et al.] // Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. – 2001. – Vol. 10, № 8. – P. 899-901.
177. Weiderpass, E. Hormonal risk factors of cancer in humars point of
cancer epidemiologist international conference. Hamonal carcinoseneses / E.
Weiderpass. - St. Petersburg, 2000. – P. 22-23.
178. zur Hausen, H. Papillomavirus infections a major cause of human
cancer / H. zur Hausen // Biochim Biophys Acta. – 1996. – P. 1288.
148