Клинико-функциональная диагностика васкулитов инфекционной этиологии САДРЕТДИНОВ РЕНАТ АЖИМАХМУДОВИЧ

На правах рукописи
САДРЕТДИНОВ
РЕНАТ АЖИМАХМУДОВИЧ
Клинико-функциональная диагностика васкулитов
инфекционной этиологии
14.01.10 – кожные и венерические болезни
14.01.09 – инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Астраханская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию РФ».
Научные руководители:
кандидат медицинских наук
Рассказов Дмитрий Николаевич
доктор медицинских наук, профессор
Галимзянов Халил Мингалиевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
Кочергин Николай Георгиевич
доктор медицинских наук, профессор
Шабалина Светлана Васильевна
Ведущая организация:
Российский Университет Дружбы Народов (г. Москва)
Защита диссертации состоится « 21 » февраля 2011 года в 14.00
часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.10 при
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального
образования «Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по
адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ
Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан « 9 » декабря 2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
И.В.Хамаганова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Несмотря на известные достижения в борьбе с инфекционными
заболеваниями в Российской Федерации, в последнее время на территории
ряда регионов, в том числе и в Астраханской области, наблюдается
активизация природных очагов лихорадки Западного Нила (ЛЗН), лихорадки
Ку (ЛК), Астраханской риккетсиозной лихорадки (АРЛ). Эти заболевания
имеют сходные механизмы передачи и сходную клиническую картину,
особенно
в
начальном
периоде
и
сопровождаются
выраженным
интоксикационным синдромом и диссеминированной полиморфной кожной
сыпью. [Василькова В.В., Кабачек Н.И., Галимзянов Х.М. и соавт., 2009].
Считается общепризнанным, что одним из важных звеньев в
патогенезе кожных проявлений лихорадок инфекционного генеза является
нарушение микроциркуляции кожи вследствие развития продуктивного
васкулита за счет внутриклеточного паразитирования возбудителя и его
тропности к эндотелиальным клеткам преимущественно мелких сосудов
[Галимзянов Х.М., Малеев В.В., Тарасевич И.В., 1999].
Сосудистые заболевания кожи являются наиболее частой патологией
кожи, отличающейся хроническим рецидивирующим течением и трудно
поддающейся
классической
терапии.
Микроциркуляторные
нарушения
наблюдаются уже в самом начале заболевания и поэтому неинвазивные
методы оценки этих изменений могут помочь исследовать степень
гемодинамических сдвигов, выявить необходимость более детального
обследования для раннего выявления сосудистых осложнений [Шор Н.А. и
соавт., 2004].
Наличие
4
в применении существующих методов
ограничений
делает актуальным поиск новых информативных неинвазивных методов
изучения сосудистой перфузии [Козлов В.И., Морозов М.В., 2004]. К
таковым
можно
отнести
сравнительно
новый
метод
изучения
микроциркуляции (МЦ) – лазерную допплеровскую флоуметрию (ЛДФ)
[Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2005]. Будучи неинвазивным и доступным в
применении, он позволяет получить достоверную информацию о состоянии
микроциркуляторного русла (МЦР).
Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению
микроциркуляторных расстройств в коже, отсутствует единый подход к их
оценке,
а
исследование
функционального
состояния
капиллярного
кровообращения в коже имеет большой клинический и теоретический
интерес.
Таким образом, совершенствование ранней диагностики, изучение
патогенетических механизмов и выработка диагностических критериев
васкулитов инфекционной этиологии является актуальной проблемой для
современной медицины и требует дальнейшего изучения.
Цель исследования:
Разработка диагностических критериев васкулитов инфекционной
этиологии
с
использованием
лазерной
допплеровской
флоуметрии,
характеризующей состояние микроциркуляторного русла кожи.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительное изучение кожных проявлений лихорадки
Западного Нила, лихорадки Ку.
2. Оценить выраженность нарушений микроциркуляции кожи у
больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку в зависимости от пола,
возраста и особенностей течения заболеваний.
5
3. На основании полученных данных
выработать
критерии
диагностики нарушений микроциркуляции кожи у больных лихорадкой
Западного Нила, лихорадкой Ку, применимые для клинической практики.
4. Обосновать значимость показателей функциональной (тепловой)
пробы
в
диагностике
микроциркуляторных
расстройств
у
больных
лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку после разрешения клинических
проявлений.
Научная новизна
- впервые исследовано состояние капиллярного кровотока в коже у
больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку с использованием
метода лазерной допплеровской флоуметрии;
- впервые установлены наиболее часто встречающиеся сосудистые
нарушения у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку;
- впервые определены функциональные возможности сосудистого
звена у больных лихорадкой Западного Нила, лихорадкой Ку на основе
лазерной допплеровской флоуметрии;
-
впервые
разработаны
критерии
диагностики
сосудистых
нарушений при лихорадке Западного Нила и лихорадки Ку и обоснована
целесообразность их применения в клинической практике.
Практическая значимость
- впервые показано, что инструментальное обследование больных
лихорадкой Западного Нила и лихорадкой Ку при помощи метода лазерной
допплеровской флоуметрии позволяет выявить ранние гемодинамические
изменения и прогнозировать осложнения со стороны капиллярного звена;
- впервые показано, что метод лазерной допплеровской флоуметрии
с проведением тепловой пробы и определением уровня резерва капиллярного
кровотока является эффективным методом диагностики микрососудистых
нарушений
в
коже
у
6
больных лихорадкой
Западного
Нила,
лихорадкой Ку на раннем этапе заболевания, что позволяет выявлять
скрытые
микроциркуляторные
расстройства
и
определять
тактику
превентивного лечения.
Положения, выносимые на защиту:
Предлагаемый метод диагностики позволяет определить
1.
степень изменений сосудистого русла и установить, что показатели
капиллярного кровотока страдают в большей степени у больных лихорадкой
Западного Нила, чем при лихорадке Ку.
Уменьшение величины резерва капиллярного кровотока при
2.
тепловой пробе в 1,5 раза при лихорадке Западного Нила и в 1,25 раз при
лихорадке
Ку
является
диагностическим
критерием
формирования
васкулопатии.
3.
Оценка микроциркуляторного русла кожи у больных
лихорадкой Западного Нила и лихорадкой Ку с помощью лазерной
допплеровской
флоуметрии
является
высокоинформативным
методом
диагностики сосудистых нарушений. Показатели лазерной допплеровской
флоуметрии могут быть использованы в оценке микрососудистых нарушений
для целенаправленного наблюдения и своевременной их коррекции.
Внедрение результатов исследования
Результаты проведённого исследования внедрены в практику работы
государственного
учреждения
Астраханской
областной
инфекционной
клинической больницы им. А.М. Ничоги, Астраханского областного кожновенерологического диспансера. Материалы
исследования
учебный процесс кафедр дерматовенерологии и
АГМА.
внедрены в
инфекционных болезней
7
работа являлась фрагментом комплексной
Диссертационная
темы «Патогенетическое значение тканевых антигенов HLA и некоторых
факторов неспецифической резистентности в клинике АРЛ», (шифр работы
01.2.007 07 166, № гос. регистрации 0120. 1 002047).
Апробация работы
Основные
положения
доложены и обсуждены на
и
фрагменты
диссертационной
работы
XII научно-практической конференции
дерматовенерологов (Астрахань, 2008), II международной конференции
«Современные аспекты инфекционной патологии» (Астрахань, 2009), VIII
межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье
человека»
(Астрахань,
2009),
86-й
итоговой
научно-практической
конференции сотрудников академии, врачей города Астрахани и области
(Астрахань, 2009), VIII международной научно-практической конференции
«Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем
медицины»
(Астрахань,
2010),
юбилейной
научно-практической
конференции, посвященной 85-летию кафедры инфекционных болезней
Казанского государственного медицинского университета (Казань, 2010),
Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы
клинической медицины. Онкоурология» (Тамбов, 2010), IX межрегиональной
научно-практической
(Астрахань,
2010),
конференции
87-й
«Лекарство
итоговой
и
здоровье
научно-практической
человека»
конференции
сотрудников академии, врачей города Астрахани и области (Астрахань,
2010).
Результаты исследования в процессе выполнения научной работы
докладывались на ежегодных итоговых научных конференциях АГМА,
заседаниях
Астраханского
областного
научного
общества
дерматовенерологов (2008-2010 гг.), на научно-практических конференциях
8
врачей-инфекционистов
Работа
прошла
Астраханской области (2008-2010гг.).
апробацию
на
совместном
заседании
кафедр
дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА, областного кожновенерологического диспансера и областной инфекционной клинической
больницы им. А.М. Ничоги г. Астрахани.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе
4 – в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Подготовлено методическое
письмо «Клинико-функциональная диагностика инфекционных васкулитов».
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и
состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования,
результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы, который включает 171 источник (129
отечественных и 42 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 43
таблицами, 24 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследования
по
теме
диссертации
проводились
на
базе
Астраханской областной инфекционной клинической больницы им. А.М.
Ничоги, кафедр дерматовенерологии и инфекционных болезней АГМА.
В период с 2007 по 2010 годы проведено клинико-лабораторное и
инструментальное обследование 126 больных (42 больных ЛЗН, 42 больных
ЛК,
а
также
42
больных
АРЛ,
составивших
группу
сравнения).
Находившиеся под наблюдением лица были в возрасте от 17 до 85 лет,
средний возраст больных – 47,5±1,08 лет. Контрольная группа состояла из 30
клинически
здоровых
лиц
9
без хронических
кожных
или
соматических заболеваний в анамнезе.
Больные обследовались при поступлении в стационар и в динамике в
процессе лечения.
Проводились следующие лабораторные исследования: общий анализ
периферической капиллярной крови на клеточный состав с развернутой
лейкограммой и подсчетом тромбоцитов, коагулограмма венозной крови
(толерантность
плазмы
к
гепарину,
протромбиновый индекс, фибриноген Б,
время
рекальцификации,
концентрация фибриногена,
фибринолитическая активность, тромботест), биохимическое исследование
крови: мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, общий билирубин, тимоловая проба;
общий анализ мочи, верификация диагноза методом ПЦР, ИФА.
При оценке объективного статуса учитывались тяжесть течения
заболевания, характер кожных высыпаний: локализация, количество и
распространенность, а также наличие осложнений.
имелись
сопутствующие
заболевания
У 21 больного (25%)
(ишемическая
болезнь
сердца,
атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь I-II степени,
бронхопневмония, хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь).
Характер периферического кровотока в коже оценивался методом
ЛДФ. Исследование проводилось на лазерном анализаторе капиллярного
кровотока (ЛАКК-01), для неинвазивного измерения скорости движения
крови в капиллярах и диагностики состояния микроциркуляции в тканях и
органах при различных патологических процессах (НПП «ЛАЗМА», Москва).
Состояние периферического кровотока оценивалось нами в четырех точках
на поверхности кожи. Первая точка – на коже груди, вторая точка – на коже
средней трети предплечья, третья точка – в области нижней трети голени,
четвертая точка располагалась на
10
коже живота на 3 см. выше пупка.
Для проведения термопробы была выбрана наружная поверхность нижней
трети голени.
Различие величин показателей микроциркуляции в разных точках, по
всей видимости, связано с анатомическими особенностями строения МЦР
различных
областей
кожного
покрова:
плотностью
расположения
микрососудов, их диаметром, интенсивностью МЦ, наличием артериоловенулярных анастомозов, местным набором физиологически активных
веществ, на что указывают ряд исследователей [Позин А.А., 1991, Крупаткин
А.И. и соавт., 2005].
При обработке допплерограмм определялись средние величины,
характеризующие уровень базального кровотока: среднеарифметическое
значение величины перфузии (М), среднеквадратичное отклонение (СКО).
Поскольку регистрация ЛДФ-граммы ведется в режиме мониторинга, то
регистрируемое
среднеарифметическое
значение
величины
перфузии
характеризует поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема
ткани, измеряемый в относительных или перфузионных единицах (пф.ед.).
После регистрации показателей ЛДФ для получения более точной
информации о состоянии капиллярного кровотока и его функциональных
резервов
выполнялась
термопроба.
После
удаления
артефактов
допплерограмма подвергалась компьютерной обработке с использованием
программы Lakk 2.2.0.507 (2003) (НПП «Лазма», Москва). В результате
обработки термопробы определялись: исходный М (Мисх); максимальный М
(Mmax); М, восстановленный после прекращения нагревания (Мвосст);
коэффициент прироста М (Мувелич); время от начала подъема М до
достижения максимального уровня (Т2-Т4); время восстановления
кровотока
(Т4-Т6);
резерв
11
капиллярного
кровотока
(РКК),
вычислявшийся по формуле: Мmах/Мисх ×100%.
Полученные данные ЛДФ-грамм, клинических и параклинических
методов исследований заносились в систему управления базами данных
Microsoft Access 2002. Статистическая обработка проводилась с помощью
компьютерной программы Microsoft Ехcel 2002. Использовались стандартные
методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М),
стандартной ошибки, стандартного отклонения от среднего. Производился
корреляционный анализ и вычисление критерия Стьюдента (t) с оценкой
достоверности различий для коррелированных выборок. Различия считались
достоверными при t≥2, статистически значимыми при Р≤0,05 [Гублер Е.В.,
1978; Гланц С.,1999].
Результаты работы и их обсуждение
Клиническое наблюдение и обследование проведено больным в
возрасте от 17 до 85 лет. Большинство больных составили мужчины – 65,5%
(55 человек), меньше – женщины 34,5% (29 человек). Отмечено, что среди
обследованных преобладали мужчины трудоспособного возраста 69,56%
(64 человека).
Диагноз заболевания основывался на комплексе эпидемиологических
(сезонность, пребывание в эндемичной зоне, контакт с животными, укусы
клещей, комаров), клинических (высокая лихорадка, выраженный симптом
интоксикации, интенсивные артралгии, миалгии), а также лабораторных
данных.
Одним из ведущих симптомов являлась лихорадка, которая
начиналась остро с быстрого повышения температуры тела до 38-40оС и
сопровождалась ознобом. Лихорадочный период продолжался в среднем 5-7
дней.
12
лихорадки зависела в большей части
Продолжительность
от сроков госпитализации, наличия осложнений со стороны сердечнососудистой системы (ССС), а также от возраста и была самой длительной при
тяжелом течении заболевания. Температурная кривая носила ремитирующий
характер с периодическими ознобами и повышенной потливостью, не
приносящей больным улучшения самочувствия. Вместе с повышением
температуры тела появлялась головная боль (77,4%) различного характера,
разной интенсивности в течение 8 дней, головокружение (36,9%) в течение 6
дней и бессонница (44%) в течение 5,7 дней. У 75% больных отмечались
ломящие боли в теле и миалгии (70,2%).
В период разгара болезни на фоне интоксикации у больных
появлялся дополнительный признак – кожные высыпания. Сыпь в среднем
появлялась на 4 сутки.
Кожная сыпь при ЛЗН была представлена пятнисто-папулезными
элементами в 71,5%, геморрагическими – в 28,5% случаев, а при ЛК носила
преимущественно пятнистый характер (64%).
Тяжелое течение отмечено у 8 больных (9,5%), среднетяжелое – у 74
больных (88,1%), легкое течение – у 2 больных (2,4%). Осложнения
развились у 20 больных – (23,8%).
Наличие сопутствующего заболевания ССС являлось одним из
главных факторов утяжеления течения и возникновения осложнений. С
другой стороны, у ряда лиц наблюдались осложнения или системные
расстройства,
обусловленные
возможным
влиянием
возбудителей
на
предшествующую патологию. Комплексное лечение больных включало
постельный
режим,
диету,
этиотропную,
патогенетическую
симптоматическую терапию.
Для выявления лабораторных критериев, прогнозирующих развитие
и
осложнений
со
стороны
13
микроциркуляторного
русла,
был
проведен анализ показателей гемостаза, патогенетически сопряженных со
степенью эндотелиальной реакции сосудов и характеризующих обширность
васкулопатии. Для этого изучались изменения в содержании тромбоцитов
периферической крови и коагуляционные нарушения.
При лабораторном обследовании
в разгар заболевания чаще
регистрировали лейкоцитоз – у 64 больных (76,2%), который затем, в период
ранней реконвалесценции, сменялся на лейкопению – у 55 больных (64,5%).
Анемия была зарегистрирована у 20 больных (23,8%). В динамике
заболевания компенсаторный тромбоз сменял тромбоцитопению. Детальное
изучение нарушений в коагулограмме выявило изменение не менее одного ее
параметра у больных до лечения. Чаще всего отмечались признаки
гиперкоагуляции, особенно в период выздоровления. У 15,5% больных при
разрешении
клинических
проявлений
сохранялись
изменения
в
лабораторных показателях (тромбоцитопения).
Исследование кожной микроциркуляции проведено методом ЛДФ на
аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА») у больных ЛЗН, ЛК, АРЛ до начала
лечения,
а
также
при
выписке
из
стационара
в
период
ранней
реконвалесценции.
Нами был проведен анализ допплерограмм 42 больных ЛЗН, 42
больных ЛК. Проводилось сравнение данных в контрольной группе (n=30) и
в группе больных АРЛ (n=42).
При анализе ЛДФ-грамм у больных ЛЗН, ЛК во всех четырех точках
наблюдались
достоверно
высокие (р<0,01) показатели величины
М.
Выраженные изменения показателя М зарегистрированы в точке 2 на коже
предплечья (16,02±0,81 пф.ед.) и в точке 3 на коже голени (16,73±0,89 пф.ед.)
при ЛЗН, а при ЛК соответственно 15,11±0,51 пф.ед. и 14,83±0,67 пф.ед.
В
контрольной
группе
этот
14
показатель
составил
12,41±0,37
прф.ед. и 9,22±0,46 пф.ед. (табл.1). Повышение показателя М обусловлено
более интенсивным функционированием механизмов активного контроля
микроциркуляции. В наших исследованиях высокий уровень показателя М
указывает на преобладание спазма микрососудов, причем более выраженного
в группе ЛЗН, чем у больных ЛК. В то же время чрезмерно высокая
колеблемость потока эритроцитов, которую отражает показатель СКО,
свидетельствует о патологических процессах в микроциркуляторном русле.
Нами был оценен уровень базального кровотока в подгруппах
больных в зависимости от возраста, пола, тяжести течения заболевания и
наличия осложнений. При анализе средних значений величин перфузии
тканей кровью среди лиц мужского и женского пола были
выявлены
изменения только показателя М в точке 2 на коже предплечья и в точке 3 на
коже голени, который был достоверно ниже у женщин (р<0,05).
У больных как ЛЗН, так и ЛК в целом во всех возрастных
подгруппах регистрировались
высокие показатели М в сравнении с
контрольной
выраженная
группой,
более
положительная
динамика
показателя М отмечалась в возрастной подгруппе 30-50 лет, что, на наш
взгляд, было связано с лучшим функционированием у них системы
регуляции МЦ по сравнению с пациентами более старшей возрастной
группы.
Это
утверждение
было
справедливо
как
для
основной
характеристики базального кровотока – М, так и для величины СКО.
Наиболее выраженная динамика показателя М наблюдалась в
подгруппе больных со среднетяжелым течением, где величина показателя М
достоверно повышалась в точке 2 на коже предплечья до 15,63±1,32 пф.ед.
при ЛЗН и 14,42±0,64 пф.ед. при ЛК, а в контрольной группе составил
12,41±0,37 пф.ед. У больных с тяжелым течением показатель М в данной
точке увеличивался до 17,49±1,24
15
пф.ед. при ЛЗН и до 15,95±1,31
пф.ед. у больных ЛК.
Таблица 1
Среднее значение величины перфузии тканей кровью у больных
ЛЗН, ЛК
Показатели
Больные ЛЗН
(n=42)
Больные ЛК
(n=42)
Больные
АРЛ (n=42)
Контрольная
группа
(n=30)
Точка 1 (кожа груди)
ПМ, пф.ед.
СКО, пф.ед
19,21±1,09
♦♦
0,91±0,12
16,61±0,89
♦♦
25,08±1,39
0,89±0,62
♦♦
1,15±0,16
13,48±0,36
0,80±0,11
Точка 2 (кожа предплечья)
ПМ, пф.ед.
СКО, пф.ед
16,02±0,81
♦♦
1,01±0,03
15,11±0,51
♦♦
18,07±0,88
0,95±0,12
♦♦
1,13±0,06
12,41±0,37
0,91±0,06
Точка 3 (кожа голени)
ПМ, пф.ед.
СКО, пф.ед
16,73±0,89
♦♦
0,94±0,06
14,83±0,67
♦♦
18,97±1,11
0,81±0,04
♦♦
1,04±0,08
9,22±0,46
1,01±0,08
Точка 4 (кожа живота)
ПМ, пф.ед.
18,56±0,93
СКО, пф.ед
1,73±0,29
♦
16,06±0,13
1,51±0,17
♦
20,70±1,03
1,91±0,32
♦
11,18±0,28
1,10±0,07
Примечание. Знаком «♦» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с
контрольной группой ♦- P < 0,05; ♦♦ - Р< 0,01; ♦♦♦ Р < 0,001
Таким
образом,
отмечалось
нарастание
микроциркуляторных
расстройств (М, СКО) у больных в связи с утяжелением общего состояния
пациентов, причем более выраженное в группе больных ЛЗН, чем ЛК.
Важным этапом при обработке допплерограмм явился амплитудночастотный анализ (АЧА) гармонических составляющих тканевого кровотока,
который позволил выявить более
16
существенные изменения функции
механизмов регуляции МЦ у больных ЛЗН, ЛК.
Более
наглядным
было
изменение
амплитуд
ритмических
составляющих ЛДФ-сигнала. В целом, даже при отсутствии статистической
достоверности, у больных с васкулитами инфекционного генеза были
выявлены существенные изменения в амплитудно-частотном спектре (АЧС)
ЛДФ-граммы. Значительное снижение амплитуды миогенных (AmaxМ) и
нейрогенных
(AmaxН)
колебаний
свидетельствовало
о
подавлении
механизма активной модуляции тканевого кровотока.
Базальная перфузия, то есть кровоток в покое, при ЛДФ существенно
различается между собой, поэтому в ЛДФ ведущую роль играют
функциональные пробы, позволяющие оценивать резерв МЦР. Значимыми в
результате обработки данных термопробы являлись: Мисх, Мmах, Мувел,
Т2-Т4, Т4-Т6, РКК.
Наиболее выраженными у больных ЛЗН, ЛК были изменения
показателя РКК, демонстрирующего снижение резервов МЦР (табл. 2, рис.
1).
У больных ЛЗН отмечено существенное снижение величины РКК,
практически в 1,5 раза (р<0,01) до 324,51±27,16%, у больных ЛК в 1,25 раз
(р<0,01) 386,7±26,12% против 456,75±34,43% контрольной группы.
В
процессе
лечения
происходила
стабилизация
показателей
функциональной пробы: увеличивались показатели РКК МЦ, уменьшались
время достижения М максимального и время полувосстановления кровотока.
В процессе лечения у больных происходило достоверное увеличение
показателя РКК. Однако у 15,5% (13 больных) после проведенной терапии
сохранялось снижение резерва капиллярного кровотока.
17
Таблица 2
Результаты термопробы у больных ЛЗН, ЛК (на коже голени)
Показатели
Контрольная
группа
(n=30)
Больные ЛЗН
(n=42)
Больные ЛК
(n=42)
Больные АРЛ
(n=42)
Точка 3 кожа голени
Мисх
10,71±0,27
15,2±0,11
13,8±0,27
Мувел
18,16±0,91
11,44±0,55
М max
20,98±0,82
17,4±0,61
Мвосст
14,89±0,58
16,2±0,96
♦
14,1±0,43
♦
16,28±0,13
♦
♦
10,36±0,57
18,91±0,86
♦
♦
16,25±0,62
15,3±0,22
♦
T2-T4
98,54±5,5
T4-T6
84,56±5,01
96,05±3,55
РКК
456,75±34,43
324,51±27,16
110,16±2,10
17,62±0,97
101,05±2,32
♦♦
♦♦
94,11±3,02
386,7±26,12
♦
112,06±2,11
♦♦
♦♦
♦
♦♦
98,06±3,56
251,08±27,17
♦♦
Примечание. Знаком «♦» обозначены статистически достоверные различия по сравнению с
контрольной группой ♦- P < 0,05; ♦♦ - Р< 0,01; ♦♦♦ Р < 0,001
контроль
Лихорадка Ку
ЛЗН
АРЛ
0
100
200
300
400
500
Рис. 1. Показатель РКК (%) у больных ЛЗН, ЛК
Нами были сопоставлены
диагностики микрососудистых
результаты традиционных методов
нарушений
в коже
с данными ЛДФ-
исследования. При анализе историй болезни исследуемой группы
18
заключение о наличии у больных ЛЗН, ЛК осложнений, протекающих с
клинической картиной васкулита и наличием геморрагических высыпаний
при использовании традиционных
методов диагностики, было выявлено
лишь в 17 случаях (20,24%), а при анализе допплерограмм тепловой пробы
при ЛДФ, где в качестве одиночного критерия была взята величина РКК,
патологические изменения обнаруживались в 36 случаях (42,86%), то есть
эффективность диагностики осложнений была более чем в 2 раза выше.
Величина РКК была принята в качестве основного критерия,
наиболее наглядно отражающего микрососудистые изменения в коже и
достоверно изменяющаяся при наличии осложнений, протекающих по типу
васкулитов.
Наблюдалось значимое снижение РКК у больных с клиническими
проявлениями васкулита почти в 1,5 раза ниже уровня РКК контрольной
группы (р<0,01) при ЛЗН и в 1,25 раза – при ЛК. Однако у больных без
наличия осложнений по типу васкулитов или наличия каких-либо других
осложнений показатель РКК был несколько выше, но ниже, чем показатель в
контрольной группе (р<0,01).
Следовательно, снижение величины РКК почти в 1,5 раза при ЛЗН
и в 1,25 раз при ЛК может быть принято в качестве пороговой для выявления
васкулитов
у больных данными заболеваниями на ранних стадиях
заболевания.
Полагаем, что разница была связана с тем, что при традиционных
методах установления наличия осложнения при ЛЗН, ЛК в виде васкулитов,
использовались только клинические методы оценки.
Исходя из вышеописанного, следует, что наибольшему риску
развития
микрососудистых
осложнений
подвергаются
больные
преобладанием на коже геморрагических высыпаний, поскольку с помощью
с
19
применяемых традиционных клинических методов оценки осложнений
можно выявить уже развернутую клиническую картину микрососудистых
нарушений по типу васкулита.
Указанное свидетельствует о том, что метод ЛДФ с тепловой пробой
позволяет выявлять неопределяемые традиционными методами, скрытые
микроциркуляторные расстройства,
чаще на раннем этапе развития
заболевания, что не проявляется не только субъективно, но и в результатах
иных методов исследований (рис. 2,3).
Таким образом, можно утверждать, что метод ЛДФ является
неинвазивным, доступным и необременительным для больных и позволяет
получить высокоинформативные результаты. Показатели ЛДФ-тестирования
могут быть использованы для ранней диагностики, прогноза, профилактики
осложнений, а также для оценки эффективности проводимой терапии при
ЛЗН и ЛК. Выявленные нарушения в системе МЦ в коже у ряда больных при
их выписке из стационара, указывающие на отсутствие восстановления МЦ,
требуют дальнейшего наблюдения и целенаправленного восстановительного
лечения в амбулаторных условиях.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
наличие
осложнений
отсутств ие
осложнений
Рис 2. Частота заключений о наличии микрососудистых осложнений с
использованием традиционных методов диагностики (в %)
20
52
50
48
46
44
42
40
38
наличие
осложнений
отсутств ие
осложнений
Рис 3. Частота заключений о наличии микрососудистых осложнений с
использованием ЛДФ и тепловой пробы (в %)
ВЫВОДЫ
1.
Проведено клинико-функциональное исследование течения
лихорадок инфекционного генеза. Показано, что поражение кожи носило
характер васкулитов. Кожная сыпь при лихорадке Западного Нила была
представлена пятнисто-папулезными элементами в 71,5%, геморрагическими
– в 28,5% случаев, а при лихорадке Ку носила преимущественно пятнистый
характер (64%). Установлено, что у 20% больных при отсутствии кожных
проявлений выявлены изменения в показателях микроциркуляции.
2.
При обследовании больных лихорадкой Западного Нила,
лихорадкой Ку методом лазерной допплеровской флоуметрии наиболее
выраженные изменения показателей микроциркуляции наблюдались у
пациентов с тяжелым течением и в возрастной группе старше 50 лет.
3.
флоуметрии
Выявлено,
могут
диагностических
что
показатели
быть
использованы
критериев
состояния
в
лазерной
качестве
допплеровской
дополнительных
микроциркуляции
и
раннего
выявления микрососудистых нарушений у больных лихорадкой Западного
21
Нила,
лихорадкой Ку.
Это является высокоинформативной оценкой
мониторинга эффективности проводимого лечения.
4.
В качестве прогностического критерия несостоятельности
сосудистого звена и возможности развития осложнений может быть
использовано проведение функциональной тепловой пробы, при которой
было установлено снижение резерва капиллярного кровотока при лихорадке
Западного Нила в 1,5 раза, при лихорадке Ку в 1,25 раз.
5. Сопоставление результатов лабораторных исследований
и
лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствовало об имеющейся
взаимосвязи показателей гемодинамики
кожного кровотока и показателей
гемостаза. После проведенного лечения у 15,5% больных при разрешении
клинических проявлений сохранялись изменения показателей лазерной
допплеровской флоуметрии (снижение резерва капиллярного кровотока) и
лабораторных показателях (тромбоцитопения), что свидетельствует о начале
формирования васкулопатии на микроциркуляторном уровне и требует
продолжительного наблюдения, клинико-лабораторного обследования и
нередко лечения больного в амбулаторных условиях.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Показано применение лазерной допплеровской флоуметрии для
более полного выявления сосудистых нарушений в микроциркуляторном
русле кожи.
2. При исследовании особенностей капиллярного кровотока методом
лазерной допплеровской флоуметрии необходимым является проведение
функциональной тепловой пробы с определением резерва капиллярного
кровотока
для
оценки
реактивности
микрососудов
и
сохранности
регуляторных механизмов микроциркуляторного русла.
3. Уменьшение величины резерва капиллярного кровотока при
22
тепловой пробе у больных лихорадкой Западного Нила в 1,5 раза, а при
лихорадке Ку в 1,25 раз можно расценивать как формирование васкулопатии.
Рекомендуется учитывать эти результаты для динамического контроля
состояния микрососудов кожи, проведение целенаправленного лечения
ранних микроциркуляторных расстройств и профилактики осложнений.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Никулина
Л.Н., Садретдинов Р.А.
Динамика
показателей
микроциркуляции у больных Астраханской риккетсиозной лихорадкой. //
Мат.
науч.-практ.
конф.
с
межд.
участием
«Современные
аспекты
инфекционной патологии», Астрахань, 2009. – С.68-69.
2. Никулина Л.Н., Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов
Н.И. Применение препарата «дипиридамол» в комплексном лечении больных
инфекционными васкулитами. // Мат. VIII межрегион. науч.-практ. конф.
«Лекарство и здоровье человека», Астрахань, 2009. – С.130-133.
3. Никулина Л.Н., Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов
Н.И.
Динамика
показателей
гемостаза
у
больных
Астраханской
риккетсиозной лихорадкой. // Труды АГМА.-т.40(LXIV) «Актуальные
вопросы современной медицины», Астрахань, 2009. – С.164.
4. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Ранняя
диагностика кожных проявлений и сосудистых нарушений у больных
инфекционными васкулитами. // Мат. Росс. науч. заочной конференции
«Актуальные вопросы дерматовенерологии», посв. 75-летию КГМУ, Курск,
2010. – С.6-10.
5. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М. Клинико-функциональная
характеристика
больных
Астраханской риккетсиозной
лихорадкой.
Актуальные вопросы инфектологии: мат. юбилейной науч.- практ. конф.,
//
23
посв. 85-летию кафедры инфекционных болезней КГМУ, Казань, 2010. –
С.112-113.
6. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Коррекция
микроциркуляторных нарушений у больных Астраханской риккетсиозной
лихорадкой. // Бюллетень СГМУ №1 (выпуск XXIV), Архангельск, 2010. –
С.267-268.
7. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Диагностика
васкулитов
инфекционной
природы.
//
Вестник
российской
военно-
медицинской академии, 2(30), Санкт-Петербург, 2010. – С.257-258.
8. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Особенности
гемостаза у больных инфекционными васкулитами. // Вестник РГМУ,
специальный выпуск №2, Москва, 2010. – С.83.
9. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Особенности
микроциркуляции в коже у больных ЛЗН. // Мат. I межд. (VIII итоговой)
науч.-практ. конф. молодых ученых. Челябинск, 2010. – С.214-216.
10. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Оценка
эффективности антибиотикотерапии у больных инфекционными васкулитами
кожи. // Мат. 3-й Всеросс. междисципл. науч.-практ. конф. «Урогенитальные
инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и
терапия», Санкт-Петербург, 2010. – С.78-80.
11. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Ранняя
диагностика кожных проявлений лихорадки Западного Нила. // Науч.-практ.
журнал «Дерматовенерология и эстетическая медицина», №1-2, 2010,
Узбекистан, С. – 76-77.
12. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М.
микроциркуляции
у
больных
Гемодинамические типы
инфекционными
Фундаментальные исследования, №7, 2010. – С.63-66.
васкулитами.
//
24
13. Садретдинов Р.А., Галимзянов Х.М., Рассказов Д.Н. Оценка
микроциркуляции в коже
у больных инфекционными васкулитами. //
Астраханский медицинский журнал. Том 5, №3, 2010. – С.46-48.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
AmaxД – максимальная амплитуда дыхательных колебаний капиллярного
кровотока
AmaxМ – максимальная амплитуда миогенных колебаний капиллярного
кровотока
AmaxН – максимальная амплитуда нейрогенных колебаний капиллярного
кровотока
AmaxС – максимальная амплитуда сердечных колебаний капиллярного
кровотока
АРЛ – Астраханская риккетсиозная лихорадка
АЧА – амплитудно-частотный анализ
АЧС – амплитудно-частотный спектр
ЛАКК – лазерный анализатор капиллярного кровотока
ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия
ЛЗН – лихорадка Западного Нила
ЛК – лихорадка Ку
Мmax – максимальный показатель перфузии при термопробе
Мвосст. – восстановленный после термопробы показатель перфузии
Мисх. – исходный показатель перфузии при термопробе
Мувел. – коэффициент прироста показателя перфузии
МЦ – микроциркуляция
МЦР – микроциркуляторное русло
М – показатель микроциркуляции (среднеарифметическое значение
величины перфузии)
пф. ед. – перфузионная единица
РКК – резерв капиллярного кровотока
СКО – среднеквадратическое значение величины перфузии
ССС – сердечно-сосудистая система