Document 292619

На правах рукописи
Лапочкин
Андрей Владимирович
ФЕРМЕНТАТИВНЫЙ ТРАБЕКУЛОКЛИНИНГ В СОЧЕТАНИИ С
ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРВИЧНОЙ
ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ И СОПУТСТВУЮЩЕЙ
КАТАРАКТЕ
14.01.07 – глазные болезни.
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
1
Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно – исследовательский
институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор
– Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В. В. Нероев)
Научный руководитель:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор,
Нероев Владимир Владимирович
Официальные оппоненты:
Степанов Анатолий Викторович - доктор медицинских наук, профессор,
ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней
им.
Гельмгольца»
Минздрава
России,
отдел
травматологии,
реконструктивной, пластической хирургии и глазного протезирования,
главный научный сотрудник
Свирин Александр Васильевич - доктор медицинских наук, профессор,
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, кафедра
глазных болезней им. академика А.П. Нестерова лечебного факультета,
профессор кафедры
Ведущая
организация:
ГБОУ
ВПО
«Санкт-Петербургский
государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова»
Минздрава России
Защита диссертации состоится «04» июня 2013 года в 14.00 часов на
заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ
глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062 г. Москва,
ул. Садовая – Черногрязская, 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Московский
научно – исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца»
Минздрава России (105062 г. Москва, ул. Садовая – Черногрязская, 14/19).
Автореферат разослан «30» апреля 2013 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
2
Т.Н. Киселёва
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время одной из основных
причин слепоты и инвалидности по зрению продолжает оставаться
сочетание таких заболеваний, как глаукома и катаракта. По данным
различных авторов, комбинация этих заболеваний в одном глазу
наблюдается в 17-76% случаев (Астахов С.Ю., 1998; Малов И.В., 2005).
В структуре первичной инвалидности глаукома занимает в России
одну из первых позиций среди заболеваний органов зрения. Ее удельный
вес варьирует от 8% до 30%, в среднем составляя 20,7 % (Либман Е.С. и
соавторы, 1998).
Патологические изменения в хрусталике, радужке и дренажном
аппарате глаза во многом являются взаимосвязанными и отражают степень
трофических нарушений в тканях, приводящих к нарушению зрительных
функций. Так, увеличение катарактального хрусталика в размерах может
способствовать
повышению
внутриглазного
давления
вследствие
затруднения перехода внутриглазной жидкости из задней камеры глаза в
переднюю. Параллельно при этом происходит уменьшение глубины
передней камеры и изменение профиля угла на более узкий, что закрывает
доступ к дренажной зоне глаза (Нестеров А.П., 1995; Филиппова О.М.,
2002). Основной целью в лечении больных с сочетанием глаукомы и
катаракты является повышение остроты зрения вследствие удаления
катарактального хрусталика с одновременной имплантацией ИОЛ, а также
снижение внутриглазного давления в целях стабилизации показателей
гидродинамики и замедления прогрессирования глаукомной нейропатии.
Выделяют три основных тактических подхода в хирургическом
лечении больных с данной патологией: 1) выполнение на 1-м этапе
антиглаукомной операции, на 2-м этапе – факоэмульсификация катаракты
с имплантацией ИОЛ (Антонюк Т.Н., 2001; Леванова О.Г., 2010; CollignonBrach J., 1998; Gosiengfiao D.H., 2002); 2) комбинированные операции,
3
включающие
факоэмульсификацию
с
антиглаукомной
операцией
(Анисимова С.Ю., 2006; Ерошевская Е.Б., 1997; Малюгин Б.Э., 2002;
Guggenbach M., 1999; Mogilevsky S., 1999);
3) факоэмульсификация с
имплантацией ИОЛ в качестве единственной операции с дальнейшим
применением медикаментозной гипотензивной терапии или проведением
антиглаукомной операции вторым этапом в случае декомпенсации ВГД
(Сапежинский К.Г., 2007; Першин К.Б., 2003; Vu M.T., 1988; Tong J.T.,
1998).
Эффективной альтернативой комбинированным вмешательствам в
ряде
случаев
становятся
операции,
сочетающие
в
себе
факоэмульсификацию катаракты и антиглаукомный компонент «ab
interno», выполненный через парацентезы роговицы или через основной
тоннельный разрез. Преимущества данных операций очевидны, так как
отсутствуют элементы вмешательства на конъюнктиве и склере, что
минимизирует операционную травму, а также способствует скорейшей
реабилитации больных (Монгуш А.Х., 2000; Малюгин Б.Э. и соавт., 2004;
Jacobi P.C. et al., 1998).
В связи с этим целью настоящей работы явилась разработка и
изучение гипотензивной эффективности нового комбинированного метода
лечения
первичной
катарактой
открытоугольной
–
ферментативного
глаукомы
при
сочетании
с
трабекулоклининга
с
факоэмульсификацией.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие
задачи:
1. Разработать
метод
комбинированного
лечения
открытоугольной глаукомы (ПОУГ) при сочетании с
основе
первичной
катарактой
на
эндоокулярного применения протеолитических ферментов с
гидродинамической очисткой трабекул в ходе факоэмульсификации.
2. Экспериментально изучить влияние протеолитического фермента
гемазы на фибронектин трабекулярного аппарата глаз человека «in vitro».
4
3. Изучить динамику гидродинамических показателей глаз у больных
компенсированной
и
субкомпенсированной
ПОУГ
до
и
после
ферментативного трабекулоклининга с факоэмульсификацией.
4. Определить показания к клиническому применению разработанного
комбинированного метода лечения ПОУГ при сочетании с катарактой.
5. Изучить интра- и послеоперационные осложнения предложенного
комбинированного метода лечения.
Научная новизна
1. Разработана техника новой комбинированной операции для лечения
ПОУГ на глазах с катарактой, включающая
факоэмульсификацию с
имплантацией ИОЛ, создание интраоперационного медикаментозного
миоза, использование разновеликих аспирационно-ирригационных канюль
с целью гидромеханического воздействия на трабекулу
и введение в
переднюю камеру протеолитического фермента гемазы (Патент на
изобретение №2438628 от 10 января 2012 г.).
2.
Впервые
больным
ПОУГ
применено
эндоокулярное
введение
протеолитического фермента гемазы с целью деструктивного воздействия
на фибронектин и другие адгезивные белки, локализующиеся в дренажном
аппарате глаза.
3. Современными экспериментальными исследованиями «in vitro» с
помощью методов иммунофлуоресценции и электронной микроскопии
подтверждено
наличие
значительного
количества
фибронектина
в
дренажной зоне глаза у больных ПОУГ.
4. Экспериментально
с помощью методов иммунофлюоресценции,
электронной микроскопии, SDS-электрофореза и иммунодот-метода,
доказано деструктивное действие протеолитического фермента гемазы на
фибронектин изолированных фрагментов трабекулы глаз человека и
фибронектин «in vitro».
5
Практическая значимость
Разработана
1.
технология
хирургического
лечения
больных
компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ начальной и развитой
стадий
в
сочетании
гидродинамические
с
катарактой,
показатели
глазного
позволяющая
яблока
с
улучшить
одновременным
повышением остроты зрения.
2.
Предложен новый подход в комбинированном хирургическом
лечении
ПОУГ
эндоокулярного
и
катаракты
введения
гидромеханической
на
основе
факоэмульсификации
протеолитического
очисткой
трабекул.
фермента
Определена
и
гемазы
с
этапность
и
особенности микрохирургической техники метода.
3.
Проведение ферментативного трабекулоклининга «ab interno» с
факоэмульсификацией больным, имеющим в сочетании ПОУГ и катаракту,
не
требует
специфических
дополнительных
осложнений,
разрезов
тканей
характерных
глаза
для
и
лишено
комбинированных
вмешательств. Возможно выполнение данной операции в амбулаторных
условиях.
4.
Разработанный
метод
хирургического
лечения
позволяет
минимизировать сроки реабилитации больных компенсированной и
субкомпенсированной ПОУГ и катарактой, уменьшить или полностью
отменить
капельный
гипотензивный
режим,
что
дает
значимый
экономический и эргономический эффект.
Положения, выносимые на защиту
1.
Предложена новая комбинированная операция – ферментативный
трабекулоклининг «ab interno» с факоэмульсификацией для лечения глаз с
компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ начальной и развитой
стадий при сочетании с катарактой.
2.
Доказано экспериментальными исследованиями влияние гемазы на
фибронектин дренажной зоны угла передней камеры (УПК) «in vitro» с
помощью методов электронной микроскопии, иммунофлуоресценции,
6
SDS-электрофореза и иммунодот-метода.
3.
Выявлены
особенности
микрохирургической
техники
ферментативного трабекулоклининга на глазах с катарактой.
4.
Доказана безопасность эндоокулярного применения гемазы с целью
воздействия на гидродинамические показатели глаз с ПОУГ.
5.
Подтверждена
гипотензивная
эффективность
предложенной
комбинированной операции по лечению ПОУГ при сочетании с катарактой
в ранние и отдаленные сроки наблюдения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на конференции, посвященной
185-летию Офтальмологической клинической больницы г. Москвы (2012);
межотделенческой
конференции
МНИИ
ГБ
им.
Гельмгольца
(Москва,2013).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них
3 - в журналах, входящих в перечень ВАК. Получен патент РФ,
разработана 1 медицинская технология.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику Офтальмологической
клинической
больницы
г.
Москвы,
отделения
глаукомы
ФГБУ
«Московский научно – исследовательский институт глазных болезней им.
Гельмгольца» Минздрава России, Республиканской офтальмологической
клинической
больницы
Министерства
здравоохранения
Удмуртской
Республики.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста,
состоит из введения, 7 глав, включающих обзор литературы, материал и
методы исследования, экспериментальные исследования, результаты
собственных
исследований,
заключения,
выводов,
практических
рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит 11
7
таблиц, 41 рисунок. Список литературы включает 234 источника, в том
числе 128 отечественных и 106 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Диссертационная работа состоит из 2 частей: экспериментальной и
клинической.
Экспериментальная часть работы выполнялась в Институте биологии
развития РАН. Современными методами исследования изучалось наличие
фибронектина в дренажном аппарате глаз больных ПОУГ, а также
деструктивное
действие
протеолитического
фермента
гемазы
на
фибронектин.
Клинические
исследования
проводились
на
базе
Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.
Материал и методы экспериментальных исследований
Исследованы блоки тканей, включающие зону склеры, трабекулы и
шлеммова канала размером 2-2,5×1 мм у 12 пациентов со 2-й стадией
ПОУГ методами электронной микроскопии и иммунофлуоресценции. В
исследованиях применялись следующие материалы: OCT («Tissue Tek»,
CA, США), жидкий азот, криостат «Leica CM1900» («Leica», Германия),
кроличьи поликлональные антитела к фибронектину («Имтек», Россия),
антитела козы к IgG кролика, бычий сывороточный альбумин (БСА,
«Хеликон», Россия – «Amresco», OH, США), гистологические стекла
«SuperFrost
Plus»
(«Амтео»,
Россия
–
«Menzel»,
Германия),
флуоресцентный краситель «AlexaFluor» (США), краситель «Хехст 33258»
(«Sigma-Aldrich», США).
На втором этапе экспериментальных исследований изучалось
деструктивное
действие
протеолитического
фермента
гемазы
на
фибронектин дренажной зоны УПК больных ПОУГ с помощью метода
иммунофлуоресценции
и
электронной
микроскопии,
а
также
изолированное деструктивное воздействие гемазы на фибронектин «in
vitro» методами SDS- электрофореза и иммунодот-методом. Во всех
8
экспериментальных исследованиях использовались дозировки гемазы
500ЕД.
Дополнительными
фильтры,
реагентами исследований были: нитроцеллюлозные
пероксидаза
хрена
(«Sigma-Aldrich»,
США),
10
%
полиакриламидный гель, краситель кумасси ярко-синий R-250 («Хеликон»,
Россия), установка «Gel Doc XR» («BioRad Labs», США), конфокальный
микроскоп «Leica DM RXA2» («Leica», Германия).
Подробное описание иммунодот-метода представлено в диссертации.
Материал и методы клинических исследований
Критерием отбора пациентов в группы наблюдения служило наличие
компенсированной или субкомпенсированной неоперированной ПОУГ
начальной и развитой стадий в сочетании с катарактой различной степени
зрелости.
Все больные, в зависимости от вида
проведенного оперативного
лечения, были разделены на две группы: основную (I) и контрольную (II).
В I (основную) группу были включены 90 пациентов (90 глаз) с
медикаментозно компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ I-II
стадий и катарактой различной степени зрелости, которым была проведена
факоэмульсификация
катаракты
в
сочетании
с
ферментативным
трабекулоклинингом. Основная группа также была подразделена на две
подгруппы: IА подгруппа 44 пациента (44 глаза) – больные с катарактой и
компенсированной глаукомой (средний уровень ВГД – 17,07±1,77
мм.рт.ст., по Гольдману); I В подгруппа 46 пациентов (46 глаз) – больные
с катарактой и субкомпенсированной глаукомой (средний уровень ВГД –
23,67±1,33 мм.рт.ст., по Гольдману).
Во II (контрольную) группу
вошел 51 пациент (51 глаз) с
медикаментозно компенсированной и субкомпенсированной ПОУГ I-II
стадий и катарактой различной степени зрелости. Всем больным этой
группы была проведена стандартная факоэмульсификация катаракты. В
9
свою очередь контрольная группа также подразделялась на две подгруппы:
II А подгруппа 27 пациентов (27 глаз) – больные с катарактой и
компенсированной глаукомой (средний уровень ВГД – 17,48±1,05
мм.рт.ст., по Гольдману); II В подгруппа 24 пациента (24 глаза) – больные
с катарактой и субкомпенсированной глаукомой (средний уровень ВГД –
23,71±1,33 мм.рт.ст., по Гольдману). Больные основной и контрольной
групп были сопоставимы по полу и возрасту. В I группе было 34 мужчины
(37,78%) и 56 женщин (62,22%); во II группе - 16 мужчин (31,37%) и 35
женщин (68,63%). Возраст больных составлял от 57 до 84 лет. Наибольшее
количество больных находилось в возрастной категории 66 – 75 лет.
Средний возраст больных по основным группам и подгруппам был
следующим: I А подгруппа – 70,67±1,75 лет, I В подгруппа – 72,69±1,98
лет, II А подгруппа – 72,4±2,52 лет, II В подгруппа – 71,35±2,27 лет.
Обследование больных перед операцией, а также динамическое
наблюдение в раннем и позднем послеоперационном периоде проводилось
с
использованием
стандартных
офтальмологических
методов
обследования: определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией,
измерение
фотосъемка
ВГД,
биомикроскопия,
УПК,
периметрия,
офтальмометрия,
тонография,
прямая
гониоскопия,
и
обратная
офтальмоскопия, определение критической частоты слияния мельканий,
ультразвуковое исследование
(А,В-сканирование),
эндотелиальная
микроскопия, компьютерная кератотопография, авторефрактометрия.
Все оперируемые пациенты получали местный гипотензивный режим
разной степени интенсивности от одного до трех препаратов: бетаблокаторы,
ингибиторы
карбоангидразы,
простагландины
или
их
компенсированная
и
комбинации.
Показанием
к
операции
служили
субкомпенсированная глаукома начальной и развитой стадий в сочетании
с катарактой. Распределение пациентов по стадиям глаукомы представлено
в таблице 1.
10
Таблица 1.
Распределение пациентов в основной и контрольной группах по стадиям
глаукомы.
Группы
пациентов
Стадия глаукомы
I A (основная)
I
II
Всего:
I B (основная)
I
II
Всего:
II A (контрольная) I
II
Всего:
II B (контрольная) I
II
Всего:
Число глаз
( % от числа
глаз группы
20 (45,4%)
24 (54,6%)
44 (100%)
20 (43,5%)
26 (56,5%)
46 (100%)
12 (44,4%)
15 (55,6%)
27 (100%)
10 (41,7%)
14 (58,3%)
24 (100%)
Больные основной и контрольной групп имели различную степень
зрелости катаракты: начальная, незрелая, зрелая и набухающая (табл.2).
Соответственно интенсивности помутнений хрусталика варьировала и
острота зрения больных от pr.l.certa до 0,4 – 0,5.
Таблица 2.
Распределение пациентов по степени зрелости катаракты в основной и
контрольной группах.
Группы
Количество
пациентов глаз
Степень зрелости катаракты
IA
44
начальная
5 (11,36%)
незрелая зрелая
набухающая
30 (68,2%) 7 (15,9%) 2 (4,54%)
IB
46
6 (13,04%)
32 (69,6%) 7 (15,2%) 1 (2,17%)
II A
27
2 (7,4%)
20 (74,1%) 5 (18,5%) _
II B
24
4 (16,7%)
16 (66,7%) 3 (12,5%) 1 (4,16%)
Данные
клинических
исследований
пациентов
основной
контрольной групп подвергались математической обработке.
11
и
Для
определения достоверности различий применялся t-критерий Стьюдента,
критерий Колмогорова-Смирнова. Для случаев, когда распределение
данных не подчинялось закону нормального распределения, использовался
Манна-Уитни.
U-критерий
Расчеты
проводились
в
статистической
программе SPSS.
Техника ферментативного трабекулоклининга в сочетании с
факоэмульсификацией
Всем пациентам основной группы была выполнена операция ферментативный трабекулоклининг ab interno с факоэмульсификацией
катаракты.
Техника операции: выполняли факоэмульсификацию катаракты по
стандартной технологии. После имплантации ИОЛ удаляли вискоэластик
из капсульного мешка и передней камеры. Важным этапом проведения
трабекулоклининга являлось введение в переднюю камеру препарата
миотического действия (миохол) с целью получения медикаментозного
миоза и
максимально
полного
открытия
угла передней
камеры,
необходимого для свободной и эффективной манипуляции аспирационноирригационными наконечниками в этой зоне. С помощью ирригационного
наконечника диаметром 0,8 мм с отверстием на торце (прямая ирригация)
и аспирационного наконечника диаметром 0,6 мм, проводят аспирационноирригационную очистку трабекулы во всех 4 сегментах УПК с
попеременной сменой положения наконечников в парацентезах. Цель
данной процедуры - максимально возможное удаление с наружной
поверхности
трабекулярного
аппарата
пигментных
отложений
и
псевдоэксфолиаций, а также остатков вискоэластика, эритроцитов и
микрофрагментов катарактального хрусталика, остающихся
выполнения
факоэмульсификации.
Использование
после
ирригационного
наконечника большего диаметра было необходимо для увеличения
воздействия струи физиологического раствора на дренажный аппарат
глаза. Избыточный ирригационный поток (вследствие разных по диаметру
12
аспирационно-ирригационных наконечников) способствовал лучшему
очищению структур УПК от вышеуказанных отложений и эвакуировался
из передней камеры глаза через аспирационный наконечник, парацентезы
и тоннельный разрез роговицы. После завершения аспирационноирригационного воздействия (трабекулоклининга), в переднюю камеру
вводили 500 МЕ гемазы для ферментативной очистки трабекулы от
фибронектина. Операцию заканчивали введением под конъюнктиву
раствора дексаметазона и гентамицина и наложением на глаз стерильной
повязки.
В
послеоперационном
периоде
всем
пациентам
назначали
противовоспалительную и антибактериальную терапию в виде препарата
макситрол
и
индоколлир,
а
также
корректировался
местный
гипотензивный режим.
Результаты экспериментальных и клинических исследований
Методами
подтверждено
электронной
наличие
микроскопии
значительного
и
иммунофлуоресценции
количества
фибронектина
в
дренажной зоне глаза у больных первичной глаукомой, а также
способность фермента гемазы в дозе 500 ЕД оказывать деструктивное
воздействие на фибронектин (рис. 1 и 2).
Рис 1
Рис 2
Рис 1 и 2. Иммунофлуоресцентная реакция на фибронектин на замороженных срезах трабекулярной
зоны, удаленной из глаз больных глаукомой.
Рис 1 – срез без обработки (контроль), Рис 2 – обработка смесью гемазы (500 ед/мл) и плазмы крови в
течение 1 ч. Фиксация смесью ацетон-метанол. Красный – фибронектин (показано стрелками), синий –
ядра (окраска Хехстом).
Менее яркое красное окрашивание препарата на рис. 2 с помощью
красителя «Alexa Fluor», специфичного к фибронектину, свидетельствует о
13
значительной деструкции данного гликопротеина под воздействием
гемазы.
Методом
электрофореза
SDS-
подтверждено
изолированное
деструктивное действие «in vitro» фермента гемазы на фибронектин.
При
выполнении
SDS-электрофореза
фибронектин
(черная
дисковидная фракция вверху колонок 1-3, указано стрелкой) в разных
электрофоретических
колонках
был
смешан:
с
физиологическим
раствором (1-я колонка), гемазой (2-я колонка), плазминогеном (3-я
колонка), гемазой и плазминогеном (4-я и 5-я колонки) (рис. 3). В
результате эксперимента было доказано, что гемаза
плазминоген и превращает
активирует
его в плазмин, который в свою очередь
разрушает фибронектин (в колонках 4-й и 5-й в результате биохимической
реакции исчезла фракция фибронектина).
Рис 3. SDS-электрофорез (стрелка вверху указывает на фибронектин).
В раннем послеоперационном периоде мы не отмечали каких - либо
клинически значимых отличий состояния глаз после ферментативного
трабекулоклининга с факоэмульсификацией по сравнению с состоянием
глаз, прооперированных методом
факоэмульсификации в качестве
единственной операции. Более того, реактивная послеоперационная
гипертензия у пациентов основной группы наблюдалась значительно реже,
чем у пациентов контрольной группы. Данный факт можно объяснить тем,
что ферментативный трабекулоклининг «ab interno» у больных основной
группы является патогенетически ориентированным антиглаукомным
компонентом операции.
14
Улучшение гидродинамических показателей было одной из важнейших
задач в хирургическом лечении пациентов основной группы. Динамика
показателей ВГД представлена в таблице 3 и на рисунке 4.
Таблица 3.
Среднее значение ВГД в основной и контрольной группах до и после операции
ВГД
После операции
Группы
до
операции
IA
17,07±1,77
IB
3 дня
1 мес
3 мес
6 мес
12 мес
18 мес
24 мес
11,02±1,90*
11,32±2,0*
11,34±1,85*
11,68±1,72*
12,11±1,35*
13,11±1,46*
13,64±1,51*
23,67±1,33
13,41±2,0*
13,17±1,74*
13,35±1,98*
13,57±1,94*
14,02±1,95*
14,61±2,29*
15,54±2,29*
II A
17,48±1,05
16,22±1,97*
14,96±1,26*
14,78±1,22*
14,96±1,22*
15,01±2,0
15,2±1,82
15,35±1,80
II B
23,71±1,33
22,5±2,19
20,5±1,93*
21,0±1,74*
21,04±1,83
21,13±1,94
21,21±1,74
21,33±1,74
Примечание : *р<0,05 – достоверно относительно показателей до операции.
Рис 4. Среднее значение ВГД в основной и контрольной группах до и после
операции.
Как видно из таблицы 3
и на рис.4, после операции снижение
показателей ВГД отмечалось в обеих группах. Однако
имели место
статистические значимые отличия по степени снижения ВГД в пользу
основной группы, где использовался ферментативный трабекулоклининг
(р<0,05).
В отдаленные сроки
ВГД в I А подгруппе
основной группы
снизилось с 17,07±1,77мм.рт.ст до 12,11±1,35 мм.рт.ст к концу первого
года наблюдения. К концу второго года наблюдения ВГД в этой подгруппе
15
в среднем составляло 13,64±1,51 мм.рт.ст., наблюдались статистически
достоверные отличия от дооперационных значений (р<0,05). В подгруппе
II А контрольной группы также имелась тенденция к умеренному
снижению ВГД в послеоперационном периоде. К концу первого года
наблюдения было отмечено снижение показателей офтальмотонуса от
17,48±1,05 мм.рт.ст до 15,01±2,0 мм.рт.ст., а в конце второго года
наблюдения показатель офтальмотонуса в среднем составлял 15,35±1,80
мм.рт.ст.,
однако
отличия
от
дооперационных
показателей
были
недостоверны (р>0,05).
Гипотензивная эффективность ферментативного трабекулоклининга с
факоэмульсификацией у больных с компенсированной ПОУГ в сочетании
с катарактой (подгруппа I А основной группы) в среднем на 14,93 % и
7,92% была выше гипотензивной эффективности факоэмульсификации в
качестве единственной операции (подгруппа II A контрольной группы) в
позднем послеоперационном периоде (12 и 24 месяца наблюдения).
В отдаленные сроки ВГД в I В подгруппе основной группы снизилось
с 23,67±1,33 мм.рт.ст до 14,02±1,95 мм.рт.ст к концу первого года
наблюдения. К концу второго года наблюдения у этих больных значение
ВГД в среднем составляло 15,54±2,29 мм.рт.ст. и статистически значимо
отличалось от дооперационных значений (р<0,05). В подгруппе II В
контрольной группы также имелась тенденция к умеренному снижению
ВГД в послеоперационном периоде. К концу первого года наблюдения
было отмечено снижение показателей офтальмотонуса от 23,71±1,33
мм.рт.ст до 21,13±1,94 мм.рт.ст., а в конце второго года показатель ВГД в
среднем составил 21,33±1,74 мм.рт.ст., однако отличия от дооперационных
показателей были недостоверны (р>0,05).
При сравнительной оценке показателей офтальмотонуса в подгруппах
IВ
и
IIВ
установлено,
факоэмульсификации
в
что
гипотензивная
сочетании
с
эффективность
ферментативным
трабекулоклинингом, в том числе в отдаленном послеоперационном
16
периоде (12 и 24 месяца наблюдения)
гипотензивной
эффективности
оказалась в среднем выше
факоэмульсификации
в
качестве
единственной операции на 29,89% и 24,3% соответственно.
Нами проведено исследование коэффициента легкости оттока (С) в
основной и контрольной группах.
Таблица 4.
Средние значения коэффициента легкости оттока С до операции и в различные сроки
послеоперационного периода в I (основной) и II (контрольной) группах
Коэффициент легкости оттока С
Группа
пациентов
до
операции
1 мес
3 мес
после операции
6 мес
12 мес
18 мес
24 мес
IА
0,15±0,03
0,26±0,03*
0,26±0,04*
0,26±0,02*
0,25±0,03*
0,25±0,04*
0,23±0,03*
IВ
0,14±0,03
0,25±0,04*
0,26±0,03*
0,25±0,04*
0,24±0,03*
0,23±0,03*
0,21±0,02*
II А
0,15±0,03
0,20±0,03*
0,21±0,04*
0,20±0,04*
0,19±0,04*
0,19±0,04
0,18±0,03
II В
0,14±0,03
0,20±0,03*
0,20±0,03*
0,19±0,03*
0,18±0,03
0,18±0,03
0,17±0,03
Примечание : *р<0,05 – достоверно относительно показателей до операции
Рис.5 Средние значения коэффициента легкости оттока С до операции и в
различные сроки послеоперационного периода в I (основной) и II (контрольной)
группах.
Динамика коэффициента легкости оттока, представленная в
таблице 4 и на рис. 5, свидетельствует об улучшении данного показателя в
обеих группах в различные сроки послеоперационного периода. Однако
статистически значимые отличия наблюдались в основной группе после
ферментативного трабекулоклининга.
17
Увеличение оттока камерной влаги обеспечивало снижение ВГД в
исследуемых группах больных. Большое внимание уделялось местному
гипотензивному режиму. Антиглаукомные препараты, которые назначали
пациентам различных групп были следующие: арутимол 0,5 %, бетоптик
0,5%, азопт (дорзопт, трусопт), фотил (фотил-форте), ксалатан (траватан),
пилокарпин, косопт, ксалаком, дуотрав. Как в основной (I), так и в
контрольной (II) группах, больные использовали от одного до трех
местных гипотензивных препаратов до операции. Среднее количество
гипотензивных препаратов, применяемых пациентами до операции и в
различные сроки послеоперационного периода в подгруппах основной и
контрольной групп представлено в таблице 5.
Таблица 5
Среднее количество местных гипотензивных препаратов до операции и в различные
сроки послеоперационного периода у пациентов основной (I) и контрольной (II) групп.
Группы
больных
IА
IВ
II А
II В
количество гипотензивных препаратов
после операции
до операции
1 месяц
12 месяцев
24 месяца
1,79±0,79
0,75±0,61
0,8±0,67
0,85±0,71
2,05±0,74
0,78±0,59
0,86±0,73
1,12±0,75
1,75±0,72
1,17±0,83
1,32±0,90
1,55±0,87
1,93±0,80
1,21±0,92
1,8±0,81
2,0±0,88
В зависимости от того насколько менялось количество гипотензивных
капель,
необходимых
для
компенсации
офтальмотонуса
в
послеоперационном периоде мы условно ввели три степени гипотензивной
эффективности проведенной операции. I степень - полная отмена
гипотензивного режима после операции или снижение количества
антиглаукомных капель от трех до одного препарата. II степень –
снижение количества гипотензивных капель на один препарат (от 3 до 2
капель или от 2 до 1 вида капель). III степень – незначительный
гипотензивный эффект – случаи, когда гипотензивный режим после
операции
полностью
сохранялся.
Результаты
гипотензивной
эффективности к концу второго года наблюдения представлены на рис. 6.
18
Подгруппа 1 А
Подгруппа 2 А
Усиление
режима
6,82%
Усиление
режима
18,5%
III степень
20,45%
I степень
7,4%
II степень
22,2%
I степень
38,63%
III степень
51,85%
II степень
34,1%
Подгруппа 1 В
Подгруппа 2 В
Усиление
режима
2,17%
III степень
23,9%
I степень
32,6%
Усиление
режима
33,3%
III степень
66,6%
II степень
43,1%
Рис.6
Степени
гипотензивной
эффективности
ФЭК
с
ферментативным
трабекулоклинингом (группы 1А и 1В) и ФЭК (группы 2А и 2В) к концу второго года
наблюдения.
Из рисунка 6 видно, что гипотензивная эффективность ФЭК с
ферментативным трабекулоклинингом значительно превышает данные
показатели в контрольной группе больных.
Всем больным до операции и в различные сроки послеоперационного
периода выполняли гониоскопию для оценки степени пигментации
трабекул по баллам. При наблюдении пациентов основной группы в
послеоперационном периоде мы отмечали снижение степени пигментации
(по А.П Нестерову) различных секторов УПК (нижний, верхний, боковые)
по сравнению с предоперационными значениями. По мере увеличения
сроков наблюдения за больными степень пигментации УПК имела
тенденцию
к
дистрофическими
небольшому
процессами
увеличению,
что
переднего
отдела
можно
объяснить
глазного
яблока,
характерными для больных глаукомой. Однако к концу второго года
наблюдения средние значения данного показателя оставались меньше
дооперационных значений. Снижение степени пигментации УПК мы
19
наблюдали также и в контрольной группе больных. Данный факт можно
объяснить
циркулирующими в передней камере ирригационными
потоками во время проведения факоэмульсификации катаракты, частично
смывающими пигментные
структур
УПК.
и псевдоэксфолиативные отложения из
Результаты
гониоскопии
у
больных
основной
и
контрольной групп представлены в таблице 6.
Таблица 6
Пигментация УПК до операции и в различные сроки послеоперационного периода
Степень пигментации УПК
Группа
пациентов
до операции
1 месяц
после операции
12 месяцев
24 месяца
IА
2,51±0,73
1,38±0,55
1,42±0,66
1,82±0,81
IВ
2,60±0,74
1,47±0,51
1,50±0,55
1,78±0,84
II A
2,54±0,83
2,30±0,78
2,44±0,85
2,59±0,84
II B
2,58±0,88
2,33±0,87
2,42±0,88
2,50±0,88
Результаты послеоперационной остроты зрения в различные сроки
наблюдения пациентов основной и контрольной групп представлены на
диаграмме (рис.7).
1
0.8
1 А группа
0.6
1 В группа
0.4
2 А группа
2 В группа
0.2
0
до операции
1 мес
12 мес
24 мес
Рис. 7. Острота зрения до и после операции в основной (1) и контрольной (2) группах.
Как видно из диаграммы, удалось достичь равнозначно высокой
остроты зрения в обеих группах.
Прогрессирование или стабилизация глаукоматозного процесса
оценивалась по динамике полей зрения. Границы периферического поля
зрения определялись по 8 меридианам (по Армали-Дрансе), а также
применялись
компьютерные
методы
20
обследования.
Регулярный
мониторинг уровня ВГД и его поддержка на нормальном уровне, а также
периодическое
назначение
пациентам
курсов
сосудистой
и
антиоксидантной терапии позволило нам сохранить подавляющему
большинству больных на стабильном уровне границы периферических
полей зрения в различные сроки послеоперационного наблюдения.
Следует отметить, что в позднем послеоперационном периоде суммарные
границы полей зрения у больных основной группы в среднем на 5-15
градусов превышали таковые у больных контрольной группы.
Исследована безопасность ферментативного трабекулоклининга в
отношении эндотелия роговицы. По данным микроскопии, средняя
плотность эндотелиальных клеток роговицы
до операции составляла
2150±142,6 кл/мм². Потери эндотелия после операции как в основной, так и
в контрольной группах были сопоставимы и находились в пределах от 5 до
8%.
Количество интра- и послеоперационных осложнений в обеих группах
больных было минимальным и сопоставимым (табл. 7 и 8).
Таблица 7.
Интраоперационные осложнения в основной и контрольной группах
Интраоперационные
осложнения
Группы пациентов
I группа
(основная)
II группа
(контрольная)
Разрыв задней капсулы
1,1 %
1,96 %
Выпадение стекловидного тела
1,1 %
1,96 %
Интраоперационный подъем ВГД
2,2 %
5,88 %
Микрогеморрагии из УПК
2,2 %
1,96 %
Такие послеоперационные осложнения, как гифема, отслойка
сосудистой оболочки, гипотония, мелкая передняя камера – отсутствовали
в обеих группах.
21
Таблица 8.
Послеоперационные осложнения в основной и контрольной группах
Послеоперационные
осложнения
Группы пациентов
I группа
II группа
Десцеметит в сочетании с отеком эпителия
7,7 %
9,8 %
Взвесь эритроцитов во влаге передней камеры
4,4 %
-
Длительная (до 7 дней) офтальмогипертензия
3,3 %
15,68 %
Таким
образом,
разработанный
способ
лечения
ПОУГ-
факоэмульсификация с ферментативным трабекулоклинингом «ab interno»
характеризуется отсутствием любых дополнительных разрезов тканей
глаза для антиглаукоматозного компонента, минимальным количеством
интра
и
послеоперационных
осложнений
и
технически
прост
в
исполнении. Новый метод позволяет достичь стойкого гипотензивного
эффекта с одновременным быстрым восстановлением зрительных функций
и может применяться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
ВЫВОДЫ
1.
Разработан новый метод лечения ПОУГ при сочетании с катарактой ферментативный
трабекулоклининг
с
факоэмульсификацией,
позволяющий проводить гидромеханическую и ферментативную очистку
дренажного аппарата глаза с одновременным повышением остроты зрения.
2.
Экспериментальные исследования «in vitro» с помощью методов
иммунофлуоресценции, иммунодот-метода и SDS-электрофореза показали
деструктивное воздействие гемазы на фибронектин трабекулярного
аппарата больных первичной открытоугольной глаукомой.
3.
При изучении гидродинамических показателей гипотензивный эффект
ферментативного
трабекулоклининга
с
факоэмульсификацией
отдаленные сроки наблюдения был на 19,24% выше, а
22
в
количество
используемых гипотензивных препаратов меньше на 45,7 % по сравнению
со стандартной факоэмульсификацией.
4.
Показаниями к применению ферментативного трабекулоклининга с
факоэмульсификацией
являются
компенсированная
и
субкомпенсированная первичная открытоугольная глаукома начальной и
развитой стадии при сочетании с катарактой.
5.
Анализ интра- и послеоперационных осложнений хирургического
лечения
показал
трабекулоклининга
их
с
идентичность
в
группах
факоэмульсификацией
и
ферментативного
факоэмульсификации
катаракты в отдельности. В основной группе с меньшей частотой
встречалась длительная послеоперационная офтальмогипертензия (3,3%), в
отличие от контрольной группы – 15,68 %. Потеря эндотелиальных клеток
роговицы после операции в основной и контрольной группах были
сопоставимы и составляли 5-8%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. У больных компенсированной и субкомпенсированной первичной
открытоугольной глаукомой начальной и развитой стадий при сочетании с
катарактой целесообразно проводить ферментативный трабекулоклининг с
факоэмульсификацией, так как он позволяет снизить внутриглазное
давление с одновременным повышением остроты зрения, а также
характеризуется
отсутствием
осложнений,
характерных
для
антиглаукоматозных операций.
2. Новая комбинированная операция проводится под эпибульбарной
анестезией, легко переносится больными и может быть рекомендована к
применению как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
3. Ферментативный трабекулоклининг с факоэмульсификацией позволяет
уменьшить или отменить местный гипотензивный режим, что несет в себе
положительный экономический и эргономический эффект для пациента.
23
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Список публикаций:
Лапочкин А.В., Нероев В.В. Ферментативный трабекулоклининг – новый
способ хирургического лечения глаукомы на глазах с катарактой.//
Вестн.РГМУ. – 2010. - №6. - С. 50-54.
Лапочкин А.В., Нероев В.В., Симирский В.Н., Лапочкин В.И.
Экспериментальные
доказательства
деструктивного
воздействия
рекомбинантной проурокиназы (гемазы) на фибронектин дренажной зоны
больных первичной глаукомой методом иммунофлюоресценции и SDSэлектрофореза.//Российский офтальмол. журн., 2013. - №1.- С.73-77.
Лапочкин А.В., Нероев В.В., Лапочкин В.И. Новый способ хирургического
лечения первичной глаукомы на глазах с катарактой – ферментативный
трабекулоклининг. Техника операции// Катарактальная и рефракционная
хирургия. - 2012. - Т. 9, № 4. - С. 23-26.
Лапочкин А.В. Ферментативно-гидродинамическое воздействие на трабекулу в
ходе факоэмульсификации катаракты на глазах с открытоугольной глаукомой.//
Матер. Всеросс. научн.-практ. конф «Новые технологии в офтальмологии».Казань, 2011. - С.202-208.
Лапочкин А.В., Лапочкин В.И. Клинические результаты применения
рекомбинантной проурокиназы в качестве антиглаукомного компонента ab
interno при факоэмульсификации катаракты на глазах с первичной глаукомой//
Сб. тез. научн-практ. конф. офтальмологов Южн. Ф.О. «Инновационные
технологии в офтальмологической практике регионов» – Астрахань, 2012 С.96-100.
Лапочкин А.В., Лапочкин В.И. Факоэмульсификация катаракты с
ферментативным трабекулоклинингом – новая комбинированная операция для
лечения глаукомы и катаракты.// Сб. научн. работ «ОКБ.185 лет на страже
здоровья москвичей». - Москва, 2011. - С.41-44.
Лапочкин.
А.В.
Клинико-морфологические
аспекты
взаимосвязи
катарактального хрусталика и течения глаукомы (обзор литературы)// Сб.
научн. работ «ОКБ 185 лет на страже здоровья москвичей». – Москва, 2011 С.44-48.
Лапочкин А.В., Нероев В.В., Симирский В.Н., Лапочкин В.И. Влияние
протеолитического фермента гемаза на фибронектин дренажной зоны больных
первичной глаукомой в эксперименте. // Сб. тез. научн-практ. конф.
офтальмологов Южн. Ф.О. «Инновационные технологии в офтальмологической
практике регионов» – Астрахань, 2012 - С.265-268.
Патент по теме диссертации
Нероев В.В., Лапочкин В.И., Лапочкин А.В. Способ хирургического лечения
первичной глаукомы на глазах с катарактой – ферментативный трабекулоклининг.
Патент РФ № 2438628 от 10.01.2012.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома
УПК – угол передней камеры
ИОЛ – интраокулярная линза
ВГД – внутриглазное давление
ФЭК – факоэмульсификация катаракты
24