8 - Туберкулез кожи и слизистыхx

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования «Красноярский государственный медицинский университет имени
профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения
Российской Федерации
ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава
России
Кафедра дерматовенерологии с курсом косметологии и ПО
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ
по дисциплине «Дерматовенерология»
для специальности 060105 – Стоматология (очная форма обучения)
К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 7
ТЕМА: «Туберкулез кожи и слизистой оболочки полости рта. Клиника. Принципы
диагностики и лечения».
Утверждены на кафедральном заседании
протокол №
от « »
Заведующий кафедрой:
д.м.н., профессор ____________________________ Прохоренков В.И.
Составитель:
к.м.н., ассистент _____________________________ Мисенко Д.Н.
Красноярск
2014
1. Тема занятия: Туберкулез кожи и слизистой оболочки полости рта. Клиника.
Принципы диагностики и лечения.
2. Значение темы: знания по теме занятия помогут научить диагностировать туберкулез
с поражением кожи и слизистых оболочек, что приведет к правильной постановке
диагноза и лечения пациентов, и в конечном итоге к снижению заболеваемости, что
соответствует решениям правительства в свете требований Национального проекта по
здравоохранению.
3. Цели занятия:
- способность и готовность анализировать социально значимые проблемы и процессы,
использовать на практике методы гуманитарных, естественнонаучных, медикобиологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной
деятельности (ОК 1);
- способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в
обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и
нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять
врачебную тайну (ОК 8);
- способность и готовность реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной
деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим персоналом,
взрослым населением и подростками, их родителями и родственниками (ПК 1);
- способность и готовность к формированию системного подхода к анализу медицинской
информации, опираясь на всеобъемлющие принципы доказательной медицины,
основанной на поиске решений с использованием теоретических знаний и практических
умений в целях совершенствования профессиональной деятельности (ПК 3);
- способность и готовность анализировать результаты собственной деятельности для
предотвращения врачебных ошибок, осознавая при этом дисциплинарную,
административную, гражданско-правовую, уголовную ответственность (ПК 4);
- способность и готовность проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр,
клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных
исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного
материала, написать медицинскую карту амбулаторного и стационарного больного (ПК
5);
- способностью и готовностью проводить патофизиологический анализ клинических
синдромов, обосновывать патогенетически оправданные методы (принципы) диагностики,
лечения, реабилитации и профилактики среди взрослого населения и подростков с учетом
их возрастно-половых групп (ПК 6);
- способность и готовность использовать методы оценки природных и медико-социальных
факторов среды в развитии болезней у взрослого населения и подростков, проводить их
коррекцию, осуществлять профилактические мероприятия по предупреждению
стоматологических, инфекционных, паразитарных и неинфекционных болезней,
проводить санитарно-просветительную работу по гигиеническим вопросам (ПК 12);
- способность и готовность к сбору и записи полного медицинского анамнеза пациента,
включая данные состояния полости рта (ПК 19);
- способность и готовность к постановке диагноза на основании результатов
биохимических исследований биологических жидкостей и с учетом законов течения
патологии по органам, системам и организма в целом (ПК 20);
- способность и готовность анализировать закономерности функционирования отдельных
органов и систем, использовать знания анатомо-физиологических основ, основные
методики клинико-иммунологического обследования и оценки функционального
состояния организма человека различных возрастных групп для своевременной
диагностики заболеваний и патологических процессов (РК 21);
- способность и готовность анализировать и интерпретировать результаты современных
диагностических технологий по возрастно-половым группам пациентов с учетом их
физиологических особенностей организма человека для успешной лечебнопрофилактической деятельности, провести диагностику физиологической беременности,
участвовать в проведении судебно-медицинской экспертизы (ПК 25);
- способность и готовность изучать научно-медицинскую информацию, отечественный и
зарубежный опыт по тематике исследования (ПК 50);
4. План изучения темы.
4.1. Исходный контроль знаний.
После курации больных студенты собираются на кафедре и пишут тесты по
изучаемой теме.
001. ДЛЯ ПОРАЖЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ
ВОЛЧАНКОЙ ХАРАКТЕРНО
1) чаще поражается слизистая неба
2) костная ткань не поражается
3) чаще поражается слизистая альвеолярных отростков
4) первичным элементом является узелок
5) первичным элементом является папула
002. В ТЕЧЕНИИ ЛЮПОИДНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА СЛИЗИСТОЙ РТА НЕ ВЫДЕЛЯЮТ
СТАДИЮ
1) инфильтративную
2) острую
3) бугорковую
4) язвенную
5) рубцовую
003. ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ НА КРАСНОЙ КАЙМЕ ГУБ НЕ
ХАРАКТЕРНО
1) увеличение губы в размере
2) застойно-красный цвет поражения
3) симптом «яблочного желе»
4) иногда отечность губы по типу элефантиаза
5) быстрый распад инфильтрата
004. ДЛЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ НЕ ХАРАКТЕРНО
1) длительное течение
2) локализованность
3) осложняется рожистым воспалением
4) симптом «яблочного желе»
5) симптом Ядассона
005. СКРОФУЛОДЕРМА НЕ ЛОКАЛИЗУЕТСЯ
1) на щеках
2)
3)
4)
5)
около ушной раковины
в над- и подключичных ямках
на слизистой рта
в области шеи
006. ДЛЯ УЗЛОВ СКРОФУЛОДЕРМЫ НА КОЖЕ НЕ ХАРАКТЕРНО
1) плотноватые
2) безболезненные
3) разрешаются бесследно
4) изъязвляются
5) спаиваются между собой
007. ДЛЯ ЯЗВ, ОБРАЗУЮЩИХСЯ ПОСЛЕ ВСКРЫТИЯ СКРОФУЛОДЕРМЫ, НЕ
ХАРАКТЕРНО
1) имеют неправильную форму
2) поверхностные
3) глубокие
4) склонны к рубцеванию
5) оставляют мостовидные рубцы
008. КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМОЙ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) плоская
2) веррукозная
3) опухолевидная
4) трихофитоидная
5) мутилирующая
009. ИЗЛЮБЛЕННАЯ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ
1) нижние конечности
2) лицо, слизистая рта, губ
3) туловище
4) волосистая часть головы
5) паховая область
010. ПРОЯВЛЕНИЕМ СКРОФУЛОДЕРМЫ НЕ ЯВЛЯЮТСЯ
1) плотноватые узлы
2) язвы
3) папулы
4) бугорки
5) обезображивающие рубцы
011. К ЛОКАЛИЗОВАННЫМ ФОРМАМ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ НЕ
ОТНОСИТСЯ
1) туберкулезная волчанка
2) папулонекротический туберкулез
3) колликвативный туберкулез
4) бородавчатый туберкулез
5) милиарно-язвенный туберкулез
012. МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) гистологический
2) культуральный
3)
4)
5)
проба Ядассона
бактериоскопический
кожные пробы с туберкулином
013. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
1) везикулы
2) бугорки
3) волдыри
4) экскориации
5) трещины
014. ХАРАКТЕРНЫМ ПРИЗНАКОМ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ БУГОРКОВ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ
1) склонны к слиянию
2) ярко-красный цвет
3) «+» с-м Поспелова
4) «+» с-м «яблочного желе»5) величиной до горошины
015. К ЛОКАЛИЗОВАННЫМ ФОРМАМ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ НЕ ОТНОСИТСЯ
1) бородавчатый туберкулез
2) колликвативный туберкулез
3) туберкулезная волчанка
4) лихеноидный туберкулез
5) верно 1,2,3.
016. КЛИНИЧЕСКИМИ РАЗНОВИДНОСТЯМИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ НЕ
ЯВЛЯЕТСЯ
1) плоская
2) опухолевидная
3) язвенная
4) папулонекротическая
5) верно 1,2,3
017. К ДИССЕМИНИРОВАННЫМ ФОРМАМ ТУБЕРКУЛЕЗА НЕ ОТНОСИТСЯ
1) острый диссеминированный милиарный
2) лихеноидный
3) папулонекротический
4) колликвативный
5) верно 1,2,3
018. ПРИ ИЗЪЯЗВЛЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ВОЛЧАНКИ
1) края язвы мягкие
2) края язвы плотные
3) дно язвы гладкое, чистое
4) дно язвы зернистое
5) верно 1 и 4
019. ВОЛЧАНКА ТУБЕРКУЛЕЗНАЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ОБРАЗОВАНИЕМ
1) бугорков (люпом)
2) папул
3) пятен (геморрагическая сыпь)
4) пустул
5)
волдырей
020. НЕ БЫВАЕТ СЛЕДУЮЩЕЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА КОЖИ
1) туберкулезная волчанка
2) бородавчатый туберкулез
3) колликвативный туберкулез
4) язвенно-вегетирующий туберкулез
5) индуративная эритема Базена
4.2. Самостоятельная работа (курация больных, 45 минут).
Данное занятие следует проводить в стационаре мужского и женского отделения
кожно-венерологического
диспансера. Студенты получают тематических больных (1
больного на 1- 2 студентов) с туберкулезом кожи и лепрой (при наличии больных) для
самостоятельной работы.
Студенты собирают анамнез, выясняя ряд факторов, влияющих на развитие
туберкулеза (окружающая среда, социальные факторы, состояние макроорганизма и
факторы, снизившие его резистентность), выясняют эпидемические районы.
Студенты осматривают больного, изучают эпиданамнез, условия быта, уход,
питание, наличие эпидемических очагов в доме или подъезде, в котором проживает
больной. Студенты уточняют данные лабораторных исследований (проба Манту), Rлогическакие снимки легких, костей, данные гистологического исследования кожи.
При
осмотре
больных
студенты
обращают
внимание
на
степень
распространенности патологического процесса, локализацию и подробно описывают
клинические проявления туберкулеза.
Разбирая
больных
туберкулезной
волчанкой,
студенты
распознают
три
характерных признака бугорка: мягкая консистенция, определяемая при пальпации;
положительный симптом Поспелова, определяемый при надавливании на бугорок
пуговчатым зондом; симптом яблочного желе, определяемый методом диаскопии. При
осмотре больного туберкулезной волчанкой,
студенты обращают внимание на
изъявившиеся бугорки и отмечают характерный вид язвы: незначительная глубина,
зернистость дна, мягкие края. Студенты так же обращают внимание на характер рубца –
тонкий белесоватый рубец с новыми бугорками на поверхности. Это важно при
дифференциальной диагностике туберкулезных бугорков с сифилитическим бугорками.
При осмотре больных
колликвативным туберкулезом студенты обращают
внимание на особенности изъязвленных
узлов. Язва имеет неправильные очертания,
мягкие нависающие подрытые края. Рубцы, сформировавшиеся на месте язвенных
дефектов, неровные, покрыты сосочками. Могут быть мостикообразные рубцы.
При осмотре больных язвенным туберкулезом кожи и слизистых, студенты
обращают внимание на локализацию кожных высыпаний вокруг естественных отверстий.
Студенты акцентируют внимание на том, что эта форма туберкулеза чаще встречается у
лиц с открытыми формами туберкулеза легких, почек, кишечника.
Студенты фиксируют внимание на первичных и вторичных морфологических
элементах сыпи, распространенности и особенностях кожных проявлений; описывают
локальный статус по курируемым больным в практических тетрадях.
4.3.
Самостоятельная
работа
по
теме
(разбор
больных,
заслушивание рефератов).
После детального ознакомления с больными, студенты разбирают все клинические
случаи в учебной комнате. Занятие проходит в виде клинической конференции.
4.4. Итоговый контроль знаний.
После
разбора
изучаемой
темы
студентам
предлагаются
для
решения
ситуационные задачи.
Ситуационная задача №1.
На прием к врачу обратилась женщина 40 лет с жалобами на появление высыпаний
на коже лица.
ИЗ АНАМНЕЗА. Высыпания на лице появились 2.5 года назад. Сначала они были
единичные, затем их число увеличилось. Высыпания сливались между собой. После
разрешения на месте высыпаний оставались рубчики. Мать и старшая сестра болеют
туберкулезом.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС. Высыпания располагаются на коже левой щеки, крыльев
носа, ушных раковин. Основным элементом является бугорок размером с булавочную
головку, выступающий над уровнем кожи, мягкой консистенции, красно-розового цвета.
При диаскопии предметным стеклом бугорок приобретает буро-желтую окраску. При
надавливании зондом последний легко проникает в ткань, вызывая кровотечение. Бугорки
сливаются между собой. На левой щеке сплошной атрофический рубец по типу
«папиросной бумаги».
ВОПРОСЫ:
1. Ваш предположительный диагноз.
2. Какие симптомы характерные для данного заболевания, наблюдаются у больной?
3. План обследования больной.
4. Проведите дифференциальную диагностику данного заболевания с другими
дерматозами.
Ситуационная задача №2
На прием к врачу обратился мужчина 49 лет с жалобами на появление кольцевидных
образований на коже правой щеки, выпадение волос на этом месте.
ИЗ АНАМНЕЗА: Считает себя больным в течение 2 месяцев. Вначале появились мелкие
красноватые папулы, которые постепенно слились, образовав фигуру в виде кольца. 2
назад начали выпадать волосы на этом месте.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: На коже правой щеки имеются мелкие красновато-синюшные
плоские, полигональные, шелушащиеся папулы, слившиеся в виде кольца. На месте
образования
заметно
выпадение
волос.
Болевая,
тактильная,
термическая
чувствительность на этом месте снижена.
1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование;
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного
больного?
3. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий, выпишите рецепты.
Ситуационная задача №3
На прием к врачу обратился мужчина 45 лет с жалобами на появление на лице
красноватых пятен, повышение температуры до 390 С.
ИЗ АНАМНЕЗА: считает себя больным в течение 1 недели, когда на коже лица появились
красноватые пятна, окруженные безболезненными бугорками, повысилась температура.
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС: на коже лица имеются округлые эритематозные пятна с
блестящей поверхностью. Вокруг пятен безболезненные, плотноэластические бугорки.
Подчелюстные лимфатические узлы увеличены, безболезненны.
1. Ваш предположительный диагноз, его обоснование;
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать дерматоз у данного
больного?
3. Наметьте план лечебно-профилактических мероприятий, выпишите рецепты.
5.Аннотация (краткое содержание темы):
Туберкулез кожи – это хроническое инфекционное заболевание, вызванное
микобактериями
туберкулеза,
характеризующееся
выраженной
клинической
гетерогенностью и образованием специфических гранулем в коже.
Возбудитель – туберкулезная палочка, относящаяся к роду микобактерий.
Факторы, способствующие развитию туберкулеза кожи –снижение иммунитета,
сопутствующие
хронические инфекции, сахарный диабет.
Длительный контакт
и
проживание с больным открытой формой туберкулеза .
Пути заражения туберкулезом кожи:
-лимфогенный
-гематогенныый
-экзогенный
-per contituitatem
-аутоиннокуляция
Для туберкулеза кожи характерно специфическое гранулематозное воспаление,
характеризующееся формированием туберкулезных гранулем из эпителиоидных клеток,
клеток Пирогова-Лангханса и воспалительного лимфоцитарного инфильтрата.
Первичные морфологические элементы сыпи при туберкулезе кожи –бугорки и
узлы.
Классификация туберкулеза кожи:
1. Туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных лиц;
2. Туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных лиц.
Туберкулез кожи, развившийся у ранее не инфицированных лиц :
-первичный аффект (комплекс);
-милиарный туберкулез;
-колликвативный туберкулез (первичная, гематогенная скрофулодерма);
-первичный аффект на месте прививки БЦЖ.
Туберкулез кожи, развившийся у ранее инфицированных лиц:
а) локальные формы:
-туберкулезная волчанка;
-бородавчатый туберкулез;
-скрофулодерма (вторичная по отношению к туберкулезу лимфатических узлов и
реже других подлежащих тканей);
-язвенный (периорифициальный) туберкулез.
б) диссеминированные формы:
-папулонекротический туберкулез;
-лишай золотушных;
-эритема Базена;
волчанка милиарная диссеминированная лица.
Лечение туберкулеза кожи
стрептомицин,
тубазид,
фтивазид,
включает
ПАСК,
туберкулостатические препараты:
рифампицин.
Лечение
проводится
в
специализированном стационаре.
7. Список по УИРС, УИР студентов, предлагаемый кафедрой.
1.Лейшманиоз. Возбудитель.
Эпидемиология. Клинические формы. Диагностика.
Лечение. Профилактика.
8. Карта обеспечения учебно-методической литературой
№
п/п
Наименование
Издательство
Год
выпуска
Обязательная
1.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
Скрипкин, Ю.К., Кубанова А.А., Акимов
М.: ГЭОТАР-Медиа.
В.Г. Кожные и венерические болезни:
учебник для медицинских ВУЗов
Дополнительная
Прохоренков, В.И. Аллергодерматозы в
Красноярск: ЛИТЕРАсхемах, таблицах и рисунках: учебное
принт
пособие для студ. мед. вузов / В.И.
Прохоренков
Прохоренков, В.И. Наружная терапия в
Красноярск: ЛИТЕРАлечении дерматологических больных:
принт
учебное пособие / В.И. Прохоренков
Клиническая дерматовенерология: в 2-х
М: ГЭОТАР-Медиа
томах: руководство / ред. Ю.К.Скрипкин
Самцов, А.В. Дерматовенерология:
СПб.: Спецлит
учебник / А.В. Самцов
Уайт, Г. Атлас по дерматологии / Г. Уайт
М.: ГЭОТАР-Медиа
Электронные ресурсы
БД MedArt
ЭБС Консультант студента
ЭБС КрасГМУ
БД Ebsco
2012
2009
2009
2009
2008
2009
5.
Дерматовенерология. Стандарты
Красноярск, КрасГМУ
практических умений: (для самостоятельной
работы студентов 4 курса, обучающихся по
специальности 060105 – Стоматология)/
сост. В.И.Прохоренков, Т.А.Яковлева, Р.Т.
Казанбаев и др.
2012