1 - Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В
advertisement
На правах рукописи САФИ Гассан Халед ЭНДОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА 14.01.01 – акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА – 2010 1 Работа выполнена на кафедре акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ Московской Медицинской Академии имени И.М. Сеченова и в отделении оперативной гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» Научный руководитель: доктор медицинских наук Данилов Александр Юрьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук Ведущее учреждение: Московский областной акушерства и гинекологии Яроцкая Екатерина Львовна (ФГУ «НЦАГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологий») Штыров Сергей Вячеславович (Российский государственный медицинский университет) научно-исследовательский институт Защита состоится «___» ________2010 г. в ___часов на заседании диссертационного совета Д. 208.125.01 ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова Федерального агентства по высокотехнологической медицинской помощи» по адресу 117997, Москва ул. Академика Опарина, д.4. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НЦ АГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий». Автореферат разослан «_____»_________________2009 года. Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук Е.А. Калинина 2 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. По данным мировой статистики одной из стойких демографических тенденций является увеличение средней продолжительности жизни населения планеты и рост числа лиц преклонного возраста. Это отразилось и на возрастном составе больных, нуждающихся в оперативном лечении [Воробьев Г.И., 2008]. Трудности хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста обусловлены наличием большого числа сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, определяя высокую степень риска оперативного лечения и анестезиологического пособия, что может приводить к возникновению тяжелых послеоперационных осложнений [Литвинова В.Н., 2003]. В связи с этим в последние годы вопросы лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ) и доброкачественных опухолей яичников (ДОЯ) в гериатрическом возрасте становятся все более актуальными [Адамян Л.В., 2002]. Гериатрическая хирургия привлекла к себе внимание из-за сложностей диагностики, лечения и неутешительных исходов операций у этой категории больных. Старение организма – сложный и многогранный процесс, который не может быть сведен к одному конкретному механизму и характеризуется изменением ряда сложных физиологических функций [Донцов В.И., 2007]. Старение является фактором риска, для развития рака и закономерность увеличения онкологических заболеваний с возрастом, доказана учеными [ Новикова Е.Г., 2005]. Операционная травма закономерно приводит к обострению вяло протекающих интеркуррентных заболеваний, следствием чего становятся тяжелые осложнения послеоперационного или интраоперационного периода. В связи с этим, несмотря на многолетний опыт и значительные успехи оперативной гинекологии, достижения современной анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, результаты хирургического лечения, ДОЯ и ГПЭ, не могут считаться удовлетворительными из-за большого количества послеоперационных осложнений в этой возрастной группе [Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2002]. 3 Цель исследования Оптимизация хирургического лечения больных с гиперпластическими процессами эндометрия и доброкачественными опухолями яичников в пожилом и старческом возрасте. Задачи исследования 1. Изучить характер и частоту сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и степень операционного риска у пациенток пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия и опухолей яичников. 2. Изучить преимущества и недостатки эндоскопического хирургического лечения доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия и опухолей яичников у пациенток пожилого и старческого возраста по сравнению с лапаротомическим методом. 3. Разработать принципы эндоскопического оперативного лечения с учетом сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и риска анестезиологического пособия. 4. Определить оптимальные методы подготовки к оперативному вмешательству и послеоперационного ведения больных в изучаемой возрастной группе. Научная новизна В работе показана возможность исключения злокачественных заболеваний эндометрия и яичников в процессе комплексной диагностики с использованием УЗИ, допплерографии, МРТ, определение онкомаркеров. Благодаря этому оправдана эндоскопическая хирургия у пожилых больных при доброкачественных опухолях яичников и гиперпластических процессах эндометрия. Как выяснилось в процессе исследования лапароскопия и гистерорезектоскопия являются адекватными доступами оперативного лечения у пожилых больных. Они обладают высокой степенью диагностической достоверности, сокращением времени операции и наркоза, уменьшают интраоперационную кровопотерю и травму тканей, улучают течение послеоперационного периода. Следовательно, эндоскопические операции у пожилых больных при 4 доброкачественных опухолях яичников и гиперплазии эндометрия являются фактором выбора по сравнению с лапаротомией. Практическая значимость На основании проведенных исследований определены критерии отбора больных пожилого и старческого возраста для эндоскопического хирургического лечения. Для клинической практики разработан алгоритм предоперационной подготовки, операционного лечения и послеоперационного ведения пациенток пожилого и старческого возраста, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия и доброкачественными опухолями яичников с учетом соматической патологии и возможных осложнений. Основные положения, выносимые на защиту: 1. Больные пожилого и старческого возраста с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия и опухолями яичников составляют группу высокого риска по возникновению интра- и послеоперационных осложнений из-за отягощенного соматического статуса сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. 2. Алгоритм обследования пациенток пожилого и старческого возраста должен включать не только общеклинические методы исследования, определение онкомаркеров, онкоцитологическое исследование, УЗИ, магнитно-резонансную томографию, что дает возможность исключить злокачественные заболевания, но и более детальное обследование сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, включающее консультацию специалистов смежного профиля, с определением риска анестезиологического пособия и возможных послеоперационных осложнений. 3. Эндоскопический доступ оперативного лечения доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия и опухолей яичников у женщин пожилого и старческого возраста является адекватным и предпочтительным по сравнению с лапаротомическим. Основными его преимуществами являются: уменьшение операционного риска и послеоперационных осложнений за счет минимальной травматизации ткани, снижение 5 интраоперационной кровопотери, сокращение длительности операции и, следовательно, наркоза, уменьшение медикаментозной нагрузки и продолжительности койко-дня. Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику в инновационном отделении малоинвазивных технологий ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий». Апробация диссертации Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова и апробационной комиссии ФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова Росмедтехнологий» 30 октября 2009 г. Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 2 научных работ, в том числе 1 работа в журналах, рекомендуемых ВАК. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 264 источника (174 отечественных и 90 зарубежных авторов). Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 32 таблицами. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ В основу работы положены результаты ретроспективного и сравнительного анализа результатов комплексного обследования, оперативного лечения и послеоперационного ведения 199 пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и доброкачественными опухолями яичников, находившихся в инновационном отделении малоинвазивных технологий в период с 1999 по 2007 годы. 6 Больные были распределены по группам в зависимости от локализации патологического процесса и операционного доступа: I группа – 117 больных с доброкачественными опухолями яичников: IА группа – 56 больных с доброкачественными опухолями яичников, оперированных лапароскопическим доступом. IБ группа – 61 больная с доброкачественными опухолями яичников, оперированных лапаротомическим доступом. II группа – 82 больные с гиперпластическими процессами эндометрия: IIА группа – 28 больных с гиперплазией эндометрия, которым проводилась гистерэктомия лапароскопическим доступом (ГЭЛС). IIБ группа – 30 больных с гиперплазией эндометрия, которым проведена гистерорезектоскопия. IIВ группа – 24 больные с гиперплазией эндометрия, которым проводилась гистерэктомия лапаротомическим доступом (ГЭЛТ). Критерии включения больных I и II группы: 1) пожилой и старческий возраст пациенток; 2) наличие доброкачественного образования яичника, явившееся показанием к оперативному лечению. Критерии исключения больных I и II группы: 1) наличие злокачественного характера поражения внутренних половых органов (по данным лабораторных и инструментальных методов обследования); 2) наличие злокачественных экстрагенитальных заболеваний. Всем больным, включенным в исследование, проводили хирургическое лечение. Во время нахождения больных в стационаре им были проведены полное общеклиническое, специальное гинекологическое обследование с изучением жалоб и анамнеза (менструальная, половая и детородная функции, перенесенные гинекологические, соматические заболевания и оперативные вмешательства). Общеклиническое обследование предусматривало общий осмотр по органам и системам. Перед оперативным вмешательством применяли такие инструментальнолабораторные методы исследования как клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование крови на групповую и резус принадлежность, реакция Вассермана, выявление ВИЧ-инфекции и антигенов вирусного гепатита В и С, биохимический анализ крови, 7 изучались онкомаркеры в сыворотке крови (СА 125, СЕА и СА 199), развернутая гемостазиограмма, рентгеноскопия органов грудной клетки, электрокардиограмма, УЗИ органов малого таза и брюшной полости, КТ и МРТ по показаниям, консультация специалистов смежного профиля. Всем больным проводилось определение операционноанестезиологического риска по классификации Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов, принятого в 1989 г (МНОАР-89). Большую диагностическую ценность представляло ультразвуковое исследование органов малого таза, которое осуществляли с помощью аппаратов: Aloka SSD-650, Toshiba SSA240A, Aloka SSD-2000 (Япония). Спиральную компьютерную томографию выполняли на аппарате Xpress HS-I фирмы «Toshiba» (Япония). Магнитно-резонансную томографию осуществляли на томографе Flexart (Япония). Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при динамическом наблюдении пациенток в поликлинике через 1, 3, 6, 9, 12 месяцев после операции, потом через каждые 12 месяцев в течение 3–5 лет после операции с использованием традиционного гинекологического обследования и ультразвукового исследования. Гистероскопия и лапароскопия как методы диагностики и хирургического лечения выполняли по общепринятой методике под комбинированным эндотрахеальным наркозом. Подготовку к лапароскопии проводили как и при лапаротомии. Для лапароскопии использовали оборудование фирм Karl Storz (Германия), Cabot medical corp. (США) и Circon (США). Критериями эффективности проведенного хирургического лечения в послеоперационном периоде служили общее состояние больных, выраженность послеоперационных болевых ощущений, состояние передней брюшной стенки и органов брюшной полости, динамика температурной кривой, динамика лейкоцитарной формулы, СОЭ, продолжительность нахождения больной в стационаре. Для математической обработки применяли методы описательной статистики, корреляционный анализ, Т-критерий Стьюдента для парных сравнений. 8 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия и их обсуждение Возраст пациенток с ГПЭ варьировал от 60 до 80 лет (средний возраст 67,5 ± 2,6 года). Различия между группами по среднему возрасту статистически незначимы (р > 0,05). Длительность заболевания от момента выявления (РДВ матки, УЗИ) до поступления в стационар составила в IIА группе 1,3 года; в IIБ группе – 1,5 года; в IIВ группе - 1,1 года. Длительность заболевания обусловлена отказом в оперативном лечении по месту жительства в связи с сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями у 46,4%, 63,3% и 50% больных соответственно; страхом больной перед предстоящим оперативным лечением у 14,2%, 13,3% и 16,6% больных соответственно; подготовкой к оперативному лечению у 21,4%, 23,3% и 29,1% больных соответственно. Причина задержки оперативного лечения была неизвестна у 17,8%, 0% и 4,1% больных соответственно. У больных, обследованных IIА, IIБ и IIВ групп, выявлены различные экстрагенитальные заболевания: наиболее часто пациентки всех групп страдали заболеваниями сердечнососудистой системы 64,2%, 70% и 62,5% случаев. На втором месте по частоте были заболевания опорно-двигательного аппарата – у 60,7%, 53,3% и 62,5% пациенток. На третьем месте по частоте были болезни желудочно-кишечного тракта - 33,3 – 39,2% пациенток. Обращает на себя внимание тот факт, что каждая третья пациентка страдала избыточной массой тела – 32,1%, 30% и 25% больных соответственно. Полученные нами данные соответствуют данным других авторов [Савельева Г.М., 2003; Салов И.А., 2004; Шилина Е.А., 2007]. Следует отметить, что в анамнезе у 97,3% пациенток исследуемых групп были сочетания 2 экстрагенитальных заболеваний, а у 68,3% пациенток – сочетание 3-х и более заболеваний. Наличие соматических заболеваний является важным фактором, влияющим на выбор метода лечения патологии эндометрия и на эффективность терапии [Венедиктова М. Г., 2005; Киселев С. И., 2001; Савельева Г.М., 2005]. Из сопутствующих гинекологических заболеваний у больных наиболее часто встречались доброкачественные опухоли яичников 7,1 - 16,6%; аденомиоз 0% - 8,3% пациенток, что явилось 9 основанием на расширение объема операций у пациенток IIА и IIВ групп. Пациентки IIА группы были в основном отнесены к III степени анестезиологического риска – 85,7% больных; пациентки IIБ группы были в основном (83,3%) наиболее соматически отягощенными по оценке анестезиологов и имели IV-V степень риска, так как они страдали наиболее тяжелыми сопутствующими экстрагенитальными заболеваниями. До оперативного лечения больные с ГПЭ имели сниженные показатели «качества жизни». Ощущение усталости, вялости, недостаток энергии и жизненного статуса испытывали 63,4% женщин, снижение физической силы – до 74,4% больных. Оценка психического состояния выявила у 67% пациенток подавленность, тревожность, рассеянность, эмоциональную нестабильность. Наличие депрессивных состояний наблюдалось у каждой пятой больной. Снижение показателя «качества жизни» у значительного числа больных объяснялось психо-эмоциональным напряжением, имеющим место у больных с ГПЭ, чувством неполноценности, страхом перед предстоящим наркозом и операцией [Казарян Л.С., 2001; Пашков В.М., 2002; Pinion S.B. et al., 2004]. У пациенток IIА группы, которым проводилось ГЭЛС, длительность операции составила в среднем 91,3 ± 5,1 мин., средняя кровопотеря – 188,9 ± 68,7 мл (таб. 2). У пациенток IIБ группы продолжительность гистероскопии и аблации эндометрии составила в среднем 36,2 ± 8,5 мин., а кровопотеря – 63,2 ± 36,3 мл. Пациенткам IIВ группы произведена гистерэктомия; средняя продолжительность операции 115,2 ± 29,7 мин.; кровопотеря в среднем составила 462,2 ± 87,4 мл, что согласуется с данными других авторов. [Адамян Л.В., 2001; Г. М. Савельева, 2001; Mencaglia L. et al., 2000]. Интраоперационно и в послеоперационном периоде проводили профилактактику гнойно-септических осложнений, вводя внутривенно антибиотики широкого спектра действия. Длительность терапии зависела от объема оперативного вмешательства. 10 Таблица 1 Параметры оперативного лечения у больных с гиперпластическими процессами эндометрии Параметры IIА группа IIБ группа IIВ группа оперативного лечения N=28 N=30 N=24 n % n % n % Вид наркоза: – интубационный 28 100% 1 3,3% 24 100% – в/венный – – 28 93,3% – – Длительность операции, 91,3±5,1 36,2±8,5* 115,2±29,7** (мин.) Интраоперационная 188,9±68,7 63,2±46,3* 462,2±87,4** кровопотеря, (мл) Послеоперационный 6,3±1,7 1,8±1,3* 11,1±2,4** койко-день * - р < 0,05 относительно IIА группы. ** - р < 0,05 относительно IIБ группы. Особое внимание уделяли профилактике тромбоэмболических осложнений, которая включала динамическую оценку параметров гемостазиограммы, пред-, интра- и послеоперационную венозную компрессию нижних конечностей. Медикаментозная профилактика тромбоэмболических осложнений проводилась в течение первых 4– 5 суток после операции низкомолекулярными гепаринами (фраксипарин, клексан, фрагмин) и также препаратами с антиагрегантным действием (Тромбо АСС, Аспирин). С учетом компенсаторных резервов сердечно-сосудистой системы совместно с анестезиологами проводилась послеоперационная инфузионнотрансфузионная терапия (обьем вводимой жидкости не превышал 1,5 л). При гистерэктомии длительность лечения составляла 7–10 дней. Сравнительный анализ температурных кривых показал, что имеются статистически значимые различия в сроках нормализации температуры; у пациенток IIА группы температура тела 11 нормализовалась в среднем на 2,8 ± 04 сутки послеоперационного периода; у 1 пациентки (3,3%) IIБ группы отмечался подъем температуры тела до 38,1° и нормализовался ко вторым суткам; у пациенток IIВ группы нормализация температуры тела происходила к 5,6 ± 0,7 суткам (р < 0,05). После ГЭЛС в послеоперационном периоде наблюдались такие осложнения, как нагноение шва у 1 (3,5%) пациентки; инфильтрация шва у 1 (3,5%) пациентки; у 1 (3,5%) пациентки обострились хронические экстрагенитальные заболевания. У 1 (3,3%) пациентки после внутриматочных манипуляцией (IIБ группы) наблюдали послеоперационные осложнения в виде водной интоксикации. У пациенток после ГЭЛТ были различные осложнения в послеоперационном периоде: в 1 (4,1%) случае отмечен парез кишечника; у 1 (4,1%) пациентки – инфильтрация шва; у 3 (12,5%) пациенток обострились хронические экстрагенитальные заболевания (пиелонефрит, бронхит, панкреатит), что потребовало дополнительного назначения лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков, аналгетиков и спазмолитиков, и тщательного ухода за больными, и, следовательно, продления срока пребывания пациенток в стационаре. Из вышеизложенного следует, что у пациенток IIВ группы наблюдались осложнения чаще в 2,3 раза по сравнению с пациентками IIА группы и в 10 раз по сравнению с пациентками IIБ группы (р < 0,05), что согласуется с результатами различных авторов [Саркисов С.Э., 1999; Garry R. et al., 2004; Mencaglia L. et al., 2000] Средний послеоперационный койко-день во IIА группе составил 6,2 ± 1,7 дней. Во IIБ группе послеоперационный койкодень составил в среднем 1,8 ± 0,4 дней. Во IIВ группе послеоперационный койко-день составил в среднем 11,1 ± 2,4 дней (р < 0,05), что в 7,1 раза превышает аналогичный показатель во IIБ группе и в 2 раза превышает аналогичный показатель во IIА группе [Адамян Л.В., 2002; Савельева Г.М., 2001] Эффективность эндохирургического лечения пациенток IIБ группы оказалась высокая и составила 83,3%; пациенткам, у которых был рецидив гиперпластического процесса (16,6%), проводилась пангистерэктомия, что согласуется с результатами ряд 12 отечественных и зарубежных специалистов [Азиев О.В., 2001; Харлова О.Г.,2002; Propst A.M., 2000]. Таким образом, при гистероскопической аблации эндометрия купирование болевого синдрома после операции наступает в 3,4 раза быстрее по сравнению с пациентками IIВ и в 1,9 раза быстрее по сравнению с пациентками IIА (р < 0,05); более ранняя нормализация температурной реакции в 5,6 раза по сравнению с пациентками IIВ и в 2 раза по сравнению с пациентками IIА (р < 0,05), менее выраженные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево с более быстрым возвращением к нормативным показателям. Анализ данных литературы показывает, что наши результаты не противоречат данным отечественных и зарубежных авторов [Григорьева Н.Ю., 2003; Казарян Л. С., 2002; Cooper J.M. et al., 2000; Pinion S.B. et al., 2004]. Ощущение недостатка энергии, жизненного тонуса у больных IIВ группы в первый месяц после операции усиливались и исчезали к 4 и 5 месяцу после операции, соответственно. У пациенток после проведенной ЛС данные ощущения исчезали к 2–3 месяцу после операции. Состояние рассеянности, ослабление памяти у больных после ЛТ в течение первого месяца возрастало с 0,5 до 0,6 балла и снижалось до 0,2 балла к 3,5 – 4,5 месяцу после операции. У женщин после ЛС нормализация памяти и внимания происходила ко 2–3 месяцу. До операции 70,8%–75,0% больных всех групп оценивали свое здоровье как плохое. После проведенных эндоскопических операций 82,1% больных IIА группы оценили свое здоровье как хорошее, что достоверно больше (Р < 0,05), чем в контрольной IIВ группе [Ткаченко Э.Р., 2003; Харлова О.Г., 2002]. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ пациенток с доброкачественными опухолями яичников и их обсуждение Проведен анализ исследуемых групп больных с целью выявления роли сочетанной гинекологической заболевании в выборе лапароскопического или лапаротомического хирургических доступов. Возраст обследованных больных колебался от 62 до 77 лет. Средний возраст пациенток составил 66,9 ± 2,1 года. Различия между группами по среднему возрасту статистически незначимы (р > 0,05). 13 У пациенток IА и IБ группы наблюдались различные экстрагенитальные заболевания, среди которых наиболее частыми были: заболевания сердечно-сосудистой системы в 60,7% и 52,4% случаев - гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, недостаточность кровообращения, нарушения сердечного ритма, атеросклероз крупных сосудов. Выявлен высокий процент пациенток с перенесенным инфарктом миокарда – 21,5% и 18,6% и инсультом головного мозга – 7,1% и 12,8%, соответственно. Варикозное расширение вен нижних конечностей имело место у 12,5% и 16,3% пациенток, из которых 5,3% и 11,4% пациенток подверглись операции венэктомии. На втором по частоте месте из перенесённых заболеваний были болезни желудочно-кишечного тракта – в 35,7% и 39,3%, среди которых преобладали желчнокаменная болезнь, гастродуоденит, гепатит. Обращает на себя внимание тот факт, что у 28,5% и 31,1% пациенток был нарушен жировой обмен. Следует отметить, что в анамнезе у 96,6% пациенток исследуемых групп были сочетания 2 экстрагенитальных заболеваний, а у 78,6% пациенток – сочетание 3-х и более заболеваний. Различия между группами по частоте сопутствующих экстрагенитальных заболеваний статистически незначимы (р > 0,05). Следует отметить, что на момент операции у всех пациентов с хроническими экстрагенитальными заболеваниями имелась стойкая ремиссия, и не было противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. При лапароскопическом доступе сочетание гинекологических заболеваний были у 39,2% больных при лапаротомическом доступе у 57,3% больных (миома матки, аденомиоз). При этом, сопутствующие гинекологические заболевания не являются ограничивающим фактором к лапароскопическому доступу [Адамян Л.В., 2004; Бреусенко В.Г., 2003; Dhoste K. et al., 2003;]. По степени анестезиологического риска пациентки IА группы распределялись следующим образом: наибольшее число – у 55,3% встречалась III степень риска; у 23,2% пациенток – II степень анестезиологического риска; у 14,2% больных – IV степень; у 3,5% пациенток – V степень; у 3,5% пациенток – I степень. У пациенток IБ группы тоже превалировала 59,0% III степень анестезиологического риска; у 18,0% пациенток – II степень; у 16,3% пациенток – IV степень; у 4,9% пациенток – V степень; у 14 1,6% больных – I степень. Различия между группами по степени анестезиологического риска статистически незначимы (р > 0,05). Наши данные согласуются с результатами исследований других авторов [Белоглазова С.Е., 2000; Буздум И.В., 2002; Кулаков В.И., 2001; Lane G. et al., 2004] До операции, больные с доброкачественными опухолями яичников имели сниженные показатели «качества жизни». Ощущение усталости, вялости, недостаток энергии и жизненного статуса испытывали 61,5% женщин, снижение физической силы – до 69,2% больных. Оценка психического состояния выявила 72,6% пациенток подавленность, тревожность, рассеянность, эмоциональную нестабильность. Наличие депрессивных состояний наблюдалось у каждой пятой больной. Снижение показателя «качества жизни» у значительного числа больных объяснялось психо-эмоциональным напряжением, имеющим место у больных с доброкачественными опухолями яичников, чувством неполноценности, страхом перед предстоящим наркозом и операцией [Белоглазова С.Е., 2000; Кулешов А.Н., 2007; Nardo L.G., 2003]. Лапароскопические операции у 66,07% пациенток проводились без наложения пневмоперитонеума, 71,4% пациенток были оперированы в горизонтальном положении, что во многом исключает послеоперационные осложнения со стороны экстрагенитальных органов. Интраоперационные размеры опухолей яичников составили: 14 (25%) пациенток IА группы имели образования размерами от 1,0 до 2,9 см; у 33 (58,9%) пациенток - от 3,0 до 6,9 см; у 6 (10,7%) пациенток - от 7,0 до 9,9 см; у 3 (5,3%) пациенток – размеры образования были от 10,0 см и более. У пациенток IБ группы: образования размерами от 1,0 до 2,9см у 17 (27,8%) пациенток; от 3,0 до 6,9 см у 21 (34,4%) пациентки; от 7,0 до 9,9 см у 10 (16,3%) пациенток; 10 см и более у 14 (22,9%) пациенток. Средний размер овариальных образований во IБ группе больных (6.55 ± 1.2 см) был больше, чем в IА группе (4.2 ± 0.9 см) в 1,5 раза (р < 0,05), что наряду с другими факторами определяло выбор оперативного доступа. Так, размер овариального образования 10 см и выше во IБ группе больных встречался чаще, чем в первой в 5,3 раз (р < 0,05), [Адамян Л.В., 2001; Кулаков В.И., 2000; Krissi H. et al., 2005]. 15 При лапароскопическом доступе в основном операции были в объеме аднексэктомия – 69,6% пациенток; второй по частоте операции была резекция яичников у 16% пациенток; пангистерэктомия (ПГЭ) у 14,2% пациенток. При чревосечении чаше всего тоже была произведена аднексэктомия – у 77% пациенток, но в 2,4 раза меньше была произведена резекция яичников – у 6,5% пациенток; пангистерэктомия у 16,9% (р<0,05) пациенток. Расширение объёма операции у пациенток IА и IБ группы объясняется наличием: миома матки и аденомиоза [Адамян Л.В., 2002; Цыпурдеева А. А.,2004; Krissi H. et al., 2005]. Все овариальные образования подвергались срочному гистологическому исследованию в лаборатории патоморфологии ФГУ "НЦ АГиП им. В.И. Кулакова Росмедтехнологии". В зависимости от гистологического строения овариальных образований больные исследуемых групп распределялись следующим образом: учитывая клинические особенности и ретенционный характер кист яичников последние объединены нами для удобства работы в одну группу; в группу кист яичников включены фолликулярные кисты, кисты желтого и белого тела, а также кисты, лишенные выстилающего эпителия; параовариальные кисты и серозоцеле выделены в отдельные группы. У пациенток IА и IБ групп наиболее часто были удалены: эпителиальные опухоли яичников у 57,1% и 60,6% пациенток соответственно; доброкачественные опухоли яичников были представлены: а) серозными цистаденомами у 28,5% и 26,2% пациенток, б) муцинозными цистаденомами у 19,6% и 21,3% пациенток, в) диморфными цистаденомами у 8,9% и 13,1% пациенток соответственно. На втором месте были диагностированы кисты яичников у 17,8% и 16,3% пациенток соответственно. На третьем месте были опухоли стромы полового тяжа – 14,3% и 13,1%, которые были представлены фибромами – 8,9% и 8,1% и текомами у 5,3% и 4,9% пациенток соответственно; герминогенные опухоли яичников были в виде зрелых кистозных тератом у 7,1% и 6,5% пациенток; спаечный процесс с образованием кистозных полостей (серозоцеле) у 3,5% и 3,2% (р > 0,05) пациенток соответственно. Результаты данного исследования согласуются с результатами исследований других авторов [Бреусенко В.Г., 2003; 16 Гуло Е.И., 2001; Демидов В.Н., 2001; Crayford T.J. et al., 2000; Jacobs I.J. et al., 2006] На фоне профилактики тромбоэмболии в послеоперационном периоде у 75% больных IА группы нормализация свертывающей системы крови наступила на 5–6 сутки после операции, а в группе IБ только у 52,4% больных к 8-м суткам после операции произошла нормализация свертывающей системы крови. Дозировка и длительность терапии (антибиотики, аналгетики и спазмолитики) зависели от степени тяжести сопутствующих экстрагенитальных заболеваний и объема операции. Таблица 2 Эффективность эндохирургического доступа при хирургическом лечении больных с доброкачественными опухолями яичников IА группа IБ группа N=56 N=61 Длительность операции (мин.) 52,3±12,7 83,2 ± 23,2* Объем операционной кровопотери (мл) 157,3 ± 0,4 385,4 ± 0,6* Длительность послеоперационного 2,8 ± 0,2 5,9 ± 0,9* субфибриалитета (сутки) Продолжительность болевого синдрома 1,5 ± 0,2 3,2 ± 0,6* после операции (сутки) Восстановление функции кишечника 1,2 ± 0,7 2,4 ± 0,7* (сутки) Нормализация показателей 3,2 ± 0,2 5,5 ± 0,3* лейкоцитарной формулы (сутки) Нормализация показателей 5,8 ± 0,2 8,3 ± 1,2* гемостазиограммы (сутки) Антибиотико-профилактика (суток) 2,6 ± 0,8 5,8 ± 1,1 * Послеоперационное осложнение (%) 5,3 14,5* Послеоперационный койко-день (сутки) 5,9 ± 0,6 12 ± 0,4* Время утраты трудоспособности 7,2 ± 1,7 12,1 ± 2,4* (сутки) Обострение экстрагенитальных – 9,8* заболеваний (%) * - Различия статистически значимы относительно IА группы, (р < 0,05). Показатели проведенного лечения 17 Продолжительность послеоперационного пребывания пациенток IА группы в стационаре колебалась от 4 до 11 койкодней, составляя в среднем – 5,9 ± 0,6 койко-дней (см. табл. 2); во IБ группе – от 7 до 21 койко-дней (в связи с обострением сопутствующих экстрагенитальных заболеваний у 9,8% больных), в среднем – 12 ± 0,4 койко-дней (р < 0,05). Более гладкое течение послеоперационного периода у больных IА группы способствовало сокращению пребывания больных в стационаре в 2 раза по сравнению с больными IБ группы [Кулешов А.Н., 2007; Стрижаков А.Н., 2005; Dhoste K. et al., 2003]. В раннем послеоперационном периоде общее состояние больных обеих групп было удовлетворительным. У 53 пациенток (94,6%) IА группы после лапароскопии заживление передней брюшной стенки произошло без особенностей к 5–7 суткам, у 2 пациенток (3,5%) имела место инфекция послеоперационной раны, что потребовало продления приёма антибиотиков и дополнительной обработки шва; у 1 пациентки (1,7%) возникло кровотечение из послеоперационной раны. Таблица 3 Послеоперационные осложнения больных, перенесших операции по поводу доброкачественных опухолей яичников Характер послеоперационных IА группа IБ группа N=56 N=61 осложнений n % n % Кровотечение из послеоперационной 1 1,7% 2 3,2% раны Нагноение послеоперационной раны – – 1 1,6% Инфильтрация послеоперационного 2 3,5% 1 1,6% шва Подапоневротическая гематома – – 2 3,2% Парез кишечника – – 3 4,9% Обострение экстрагенитальных – – 6 9,8% заболеваний Всего 3 5,3% 15 14,5% 18 При лапаротомическом доступе у пациенток IБ группы послеоперационные осложнения наблюдались у 15 пациенток (14,5%); в 3 случаях (4,9%) – парез кишечника, потребовавший проведение трансфузионной терапии и стимуляции кишечника; у 1 пациентки (1,6%) было нагноение шва; у 2 пациенток (3,2%) – кровотечение из послеоперационной раны; у 1 пациентки (1,6%) – инфильтрация шва; у 2 пациенток (3,2%) – подапоневратическая гематома (р < 0,05). У 6 пациенток (9,8%) послеоперационный период осложнился обострением экстрагенитальных заболеваний, в связи, с чем возникла необходимость дополнительного назначения лекарственных препаратов, в том числе антибиотиков и аналгетиков, и тщательного ухода за больными, следовательно, продления пребывания женщин в стационаре [Буздум И.В., 2002; Кулаков В.И., 2000]. Ощущение усталости, вялости у больных групп IА группы практически исчезало к 2–3 месяцу после операции, в то время как у больных контрольных групп - IБ группы эти жалобы исчезали только к 6 месяцу. Ощущение недостатка энергии, жизненного тонуса у больных IБ группы в первый месяц после операции усиливались и исчезали к 4 и 5 месяцу после операции, соответственно. У пациенток после проведенного ЛС данные ощущения исчезали к 2–3 месяцу после операции. Физическая сила у больных всех групп восстанавливалась к 6 месяцу после операции. Выносливость у женщин после ЛС групп восстанавливалась к 3 месяцу после операции, у женщин ЛТ она была сниженной в течение 3 месяцев и восстановилась только через полгода после операции. Состояние рассеянности, ослабление памяти у больных после ЛТ в течение первого месяца возрастало с 0,5 до 0,6 балла и снижалось до 0,2 баллов к 3,5 – 4,5 месяцу после операции. У женщин после ЛС нормализация памяти и внимания происходила к 2 – 3 месяцу. В первые 1–2 месяца после операции у всех больных отмечалась нетерпимость к другим людям, более выраженная у женщин после ЛТ. В этой же группе увеличилось «желание побыть в одиночестве». В более поздние сроки, к 3 – 4 месяцу после операции, проявления социального дискомфорта у пациенток исчезли. До операции 70,8% больных всех групп оценивали свое здоровье как плохое. После проведенных эндоскопических операций 80,3% больных IА группы оценили свое 19 здоровье как хорошее, что достоверно больше (Р < 0,05), чем в контрольной IБ группе [Галлямова С.В., 2008; Nardo L.G. et al., 2003]. Таким образом, полученные результаты основных клинических и лабораторных показателей позволяют судить о более благоприятном течении послеоперационного периода у больных, перенесших эндоскопические операции на яичниках по поводу доброкачественных опухолей, по сравнению с традиционным хирургическим лечением. Установлено, что более благоприятное течение послеоперационного периода при лапароскопическом доступе сопровождается быстрым купированием болевого синдрома после операции: в 2,3 раза быстрее по сравнению с лапаротомией (р < 0,05), более ранняя нормализация температурной реакции в 2,2 раза (р < 0,05), менее выраженные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево с более быстрым возвращением к норме. Более гладкое течение послеоперационного периода способствовало сокращению пребывания больных в стационаре – (в 2,1 раза) по сравнению с пациентками IБ группы (р < 0,05). Более благоприятное течение послеоперационного периода у больных, перенесших эндоскопические операции, отличается меньшей травматичностью и продолжительностью операции, снижением интраоперационной кровопотери, уменьшением длительности анестезиологического пособия. ВЫВОДЫ 1. Женщины пожилого и старческого возраста, нуждающиеся в оперативном лечении, имеют высокую частоту экстрагинетальных заболеваний. В частности заболевания сердечно-сосудистой системы выявляются у 58,7% больных, органов дыхания у 11,5%, нарушения жирового обмена у 29,6%, заболевания желудочно-кишечного тракта – 36,1%. В связи, с чем 31,3% больных имеют IV степень операционного, анестезиологического риска, 52,5% – III степень, 20,5% - II степень риска. 2. Преимущества эндоскопического доступа при оперативном лечении у больных пожилого и старческого возраста с доброкачественными гиперпластическими процессами эндометрия 20 и опухолями яичников подтверждаются быстрой нормализацией температуры тела и уменьшением послеоперационных болей на 2 – 3 суток раньше, чем у больных группы сравнения. Сокращением сроков использования медикаментозных препаратов и пребывания в стационаре в среднем в 2 раза, снижением послеоперационных осложнений с 20,8% до 10,7% и улучшением показателей качества жизни пациенток. 3. Использование эндоскопического доступа оперативного лечения позволяет уменьшить число обострений хронических экстрагенитальных заболеваний в 3,5 раза, что значительно улучшает течение послеоперационного периода у пациенток пожилого и старческого возраста. 4. Снижение риска оперативного лечения и анестезиологического пособия при лапароскопическом доступе, а так же снижение послеоперационных осложнений сопутствующих экстрагинетальных заболеваний достигается проведением лапароскопии без наложения пневмоперитонеум (у 66,1% больных) и горизонтальным положением во время операции (у 71,4% больных) или небольшим (15о) углом наклона операционного стола. 5. Пациенткам пожилого и старческого возраста с гиперластическими процессами эндометрия предпочтительно производить эндоскопическую гистерэктомию. Гистерорезектоскопия в 83,3% способствует полному излечению больных и как щадящий метод оперативного лечения рекомендуется пациенткам с выраженной экстрагенитальной патологией и высоким риском осложнений анестезиологического пособия. 6. Противопоказаниями для проведения эндоскопического хирургического лечения являются не возраст больной, не размеры опухолей и перенесенные ранее оперативные вмешательства, а степень выраженности сопутствующих экстрагенитальных заболеваний. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Многокомпонентный анализ позволяет рассматривать эндоскопию как современный доступ к оперативному лечению доброкачественных новообразований эндометрия и яичников у больных пожилого и старческого возраста и имеет значительные 21 преимущества перед традиционной хирургией, что позволяет его рекомендовать к широкому применению в оперативной гинекологии. 2. В предоперационном периоде необходимо определить характер и степень тяжести сопутствующих экстрагинетальных заболеваний совместно с соответствующими специалистами и с анестезиологом и при необходимости провести дополнительное обследование и лечение сопутствующих соматических заболеваний. 3. Предоперационное обследование больных с доброкачественными опухолями яичников должно в себя включать клинико-анамнестическое обследование, онкоцитологию и ПАПтесты, определение уровней онкомаркеров в крови и УЗИ. При необходимости следует провести трансвагинальное цветное допплеровское картирование, КТ, МРТ для исключения злокачественного характера заболевания. 4. Алгоритм пред- и послеоперационной подготовки пациенток пожилого и старческого возраста должен включать не только определение онкомаркеров, УЗИ, магнитно-резонансную томографию, ПАП-тест и онкоцитологию, но и более детальное обследование сопутствующих экстрагинетальных заболеваний, включающее консультации специалистов смежного профиля и профилактику тромбоэмболических осложнений, которая включает определение параметров гемостазиограммы (ПТИ, АЧТВ, агрегация тромбоцитов АДФ 10, Фибриноген, тромбоэластограмма, растворимые комплексы мономеров фибрина). Данная группа больных нуждается в ранней активизации больных (на 1–2 сутки) после операции, в пред- интра– и послеоперационной венозной компрессии нижних конечностей в сочетании с использованием низкомолекулярных гепаринов (Фраксипарин, Клексан, Фрагмин) и антиагригантов (Тромбо АСС, Аспирин) в послеоперационном периоде. 5. Размеры опухоли яичника, спаечный процесс в малом тазу (I-II степени), перенесенные ранее полостные операции и сопутствующие гинекологические заболевания не являются противопоказанием для эндоскопического доступа оперативного лечения доброкачественных опухолей яичников. 22 6. Принимая во внимание, что 36,2% больных пожилого и старческого возраста с доброкачественными опухолями яичников имеют III-IV степени анестезиологического риска, при наложении пневмоперитонеума давление в брюшной полости не должно превышать 10 мм рт. ст., а хирургическое вмешательство по возможности проводить в горизонтальном положении. При необходимости нахождение больной в положении Тренделенбурга, угол наклона головного конца не должен превышать 15°. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Сафи, Г.Х. Современное эндохирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия у больных пожилого и старческого возраста / Г.Х. Сафи, Т.В. Лопатина, А.Ю. Данилов // Хирург. – 2009. - № 7. – С. 22. 2. Сафи, Г.Х. Современное эндохирургическое лечение гиперпластических процессов эндометрия у больных пожилого и старческого возраста / Г.Х. Сафи, Т.В. Лопатина, А.Ю. Данилов // Антибиотики и химиотерапия. – 2009. – Т.54, 3-4. – С. 102-103. СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ ГС гистероскопия ГПЭ гиперпластический процесс эндометрия ГРС гистерорезектоскопия ГЭЛС гистерэктомия лапароскопическим доступом ГЭЛТ гистерэктомия лапаротомическим доступом ДОЯ доброкачественные опухоли яичников ЛС лапароскопия ЛТ лапаротомия ПГЭ пангистерэктомия РДВ раздельное диагностическое выскабливание УЗИ ультразвуковое исследование 23