MEDICAL REPORT

Patient name :
Date of birth :
Insurance company :
Insurance number :
Date of issue :
MEDICAL REPORT
ICD-Dg. :
Острый гепатит , тип С
Рекомендованный протокол терапии
1.этап – до достижения состояния клинической ремиссии ( см. приложение)
1. Интрон А 3 млн. МЕ х 3 раза в неделю (пн.-среда-пт.)
2. Ребетол 200 мг. Капс 3-0-3 ( 3 капс. утром и 3 вечером)
3. Абнобв вискум Фраксини 2-20 мг. Подкожно в область правого подреберья, раз в три дня
4. Симепар 70 мг. капс 1-1-1 ( по 1 капс. 3 раза в день)
2.Этап (после достижение ремиссии – нормализации печеночных показателей АЛТ,АСТ, ГГТП
1. Абноба вискум Фраксини 20 мг. – по схеме
2. Абноба вискум Пини 20 мг. – по схеме
3. Неовир 2 мл х 48 часов по схеме
4. Гепрар композитум 2.2 мл. в.м. по схеме
5. Симепар 70 мг. капс. по схеме
6. Гапар D 6 x 1 мл. амп. По схеме
Контрольные анализы крови на первом этапе: АЛТ,АСТ, ГГТП, Ig A, Ig M, Ig G,клинический ан.крови – каждые 10
дней.
Комбинированная терапия Интроном А и
Ребетолом - современный стандарт в лечении
гепатита С
Т.В. Сологуб1 д.м.н. - проф., И.В. Волчек2 к.м.н., Н.Н. Нестеров2,
1Государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова, 2ООО "Центр Индивидуальной Медицины"
Санкт-Петербург, Россия
В России насчитывается не менее 2 млн больных хроническими формами и носителей вируса гепатита С (ГС)
(Балаян М.С., Михайлов М.И., 1999). В последние годы значительно выросла заболеваемость острым ГС: в 1998
г. по сравнению с 1994 г. (первым годом официальной регистрации ГС) она увеличилась почти в 4 раза (3,2 на
100 тыс населения в 1994 г., 9,1 - в 1997 г., 11,6 - в 1998 г.). В действительности заболеваемость ГС еще выше,
поскольку больные с безжелтушными формами, как правило, не попадают в поле зрения врачей, а соотношение
желтушных и безжелтушных форм составляет от 1/3 до 1/6 (Шахгильдян, 1999). В странах Восточной Европы
наиболее распространенным генотипом вируса ГС является 1b, в России (исследования проводились в
Ульяновске) им инфицировано - 2/3 больных ГС (N.V. Naoumov, 1999).
Лечение ГС до настоящего времени остается большой проблемой, препаратом выбора считается интерферон
альфа-2b (Интрон А, ИФН), обладающий как прямым антивирусным действием, так и опосредованной
иммуномодулирующей активностью [1].
ИФН индуцирует энзимы, которые приводят к деградации РНК вируса и ингибируют синтез вирусного протеина в
инфицированных гепатоцитах, повышает противовирусную резистентность неинфицированных гепатоцитов, что
препятствует дальнейшему распространению вируса. Кроме того, ИФН стимулирует фагоцитоз, повышает
активность цитотоксических Т-лимфоцитов и NK-клеток, выработку цитокинов, усиливает экспрессию продуктов
генов главного комплекса гистосовместимости и т.д. ИФН ингибирует фиброз и гепатоканцерогенез даже в тех
случаях, когда отсутствует устойчивый вирусологический ответ, и уменьшает риск развития гепатоцеллюлярной
карциномы [1].
1 of 4
Приходится, к сожалению, признать, что устойчивых положительных результатов лечения ХГС удается достичь
только у 13-19% больных, а при ВГС генотипа 1 - всего 7-11% [2-3].
По современным представлениям, причины несостоятельности монотерапии гепатита С ИФН заключаются в
способности протеинов ВГС блокировать действие ИФН и других цитокинов (TNF альфа и бета), а также в
наличии внепеченочных очагов инфекции [1].
Нами получены данные, подтверждающие первое положение: под влиянием ИФН in vitro в клетках крови
(эритроцитах и лейкоцитах) больных ХГС только в 48,3% случаев повышается SH/SS-соотношение, что
расценивалось как положительный ответ, при котором отмечался иммуностимулирующий эффект [4]. Больные с
генотипом 1b чувствительны к ИФН в 16,7% случаев, а с другими генотипами - в 70,6%. Таким образом, ВГС с
генотипом 1b чаще блокирует эффект ИФН, нежели ВГС других генотипов, что полностью соответствует
многочисленным клиническим наблюдениям.
Возможно, что существует еще одна причина низкой эффективности ИФН - неадекватность дозировки
препарата, так как оптимальная доза для больного должна быть индивидуальна (Волчек И.В. и соавт., 1999).
Основным очагом внепеченочной инфекции считается микроглия ЦНС, это подтверждается клиническими
данными о возникновении церебральной дисфункции у больных ГС (Foster G.R. et al., 1998). По всей
вероятности, ВГС проникает в ЦНС с циркулирующими моноцитами (Lerat Н. et аl., 1996). О поражении
моноцитов крови вирусами гепатитов мы сообщали еще в 1985 г., когда ВГС не был открыт [5].
Ребетол - капсулированный препарат, основное действующее начало которого рибавирин. Он относится к
синтетическим аналогам нуклеозидов (гуанозина) и обладает выраженным противовирусным эффектом
широкого спектра.
Рибавирина фосфат является конкурентным ингибитором инозинмонофосфатдегидрогеназы. Он уменьшает
внутриклеточный пул гуанозина три-фосфата (ГТФ), что опосредованно сопровождается снижением синтеза
вирусной РНК. Рибавирин способен избирательно накапливаться в моноцитах, лимфоцитах и эритроцитах,
воздействуя таким образом на внепеченочные очаги инфекции ВГС. Важно отметить, что рибавирин оказывает
противовирусный эффект при ГС только в присутствии ИФН (монотерапия рибавирином неэффективна) и
препятствует формированию резистентности ВГС к терапии [1].
Рис. 1. Оценка вирусологического ответа комбинированной терапии Интрон А + Ребетол у первичных больных
И+П = Интерферон альфа + плацебо; И+Р = Интрон А + Ребетол
2 of 4
Рис. 2. Влияние генотипа HCV на частоту достижения устойчивого ответа при комбинированной терапии Интрон
А + Ребетол у первичных больных
И+П = Интерферон альфа + плацебо; И+Р = Интрон А + Ребетол
Рис. 3. Оценка вирусологического ответа при комбинированной терапии у больных с рецидивами после курса
монотерапии ИФН альфа
Комбинированная терапия Интроном А и Ребетолом
Проведены два крупномасштабных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования - в США (912
пациентов [3]) и международное (832 пациента [2]) - с целью сравнения эффективности монотерапии Интроном А
и комбинированной терапии Интроном А с Ребетолом. Интрон А использовали в дозе 3 млн ME 3 раза в неделю,
одновременно назначали Ребетол в дозе 1000-1200 мг/сут.
По результатам обоих исследований установлено (рис. 1), что основной показатель эффективности лечения ХВГ
- частота устойчивого ответа - был более чем в 2 раза выше при комбинированной терапии Интроном А с
Ребетолом. У больных ВГС с генотипом 1 он при комбинированной терапии был в 4 раза выше, чем при
монотерапии Интроном А (рис. 2). Данные гистологических исследований (индекс активности гепатита по Knodell)
также достоверно подтверждали преимущества комбинированной терапии Интроном А с Ребетолом. Анализ
полученных результатов позволил сделать заключение, что при благоприятных генотипах 2 и 3 достаточно
проведения 6-месячного курса комбинированной терапии, тогда как при неблагоприятном генотипе 1 его нужно
продолжать в течение 12 мес.
Еще более впечатляющими оказались результаты лечения больных с рецидивом после курса монотерапии ИФН
[6] - отмечено почти десятикратное увеличение устойчивого ответа (рис. 3), в том числе при ХГС с генотипом 1.
3 of 4
Известно, что даже при монотерапии препаратами ИФН возникает большое количество побочных эффектов (у
72% больных ХГС) [3]. Ребетол, включенный в программу терапии привел у 8% пациентов к развитию гемолиза
эритроцитов с умеренной анемией (до 100 г/л) и увеличением количества ретикулоцитов. Это потребовало
снижения его дозы до 600 мг/сут. Такие явления чаще развивались к 4-й неделе лечения и купировались
снижением дозы Ребетола или исчезали после прекращения лечения.
В целом побочные эффекты, как правило, не препятствовали выполнению программы лечения. В ходе
клинических испытаний ни в одном случае не пришлось прекратить терапию только по причине снижения
содержания гемоглобина. Лечение было досрочно прекращено в 2-9% случаев, в основном из-за развившейся
депрессии [3].
Таким образом, комбинированная терапия Интроном А и Ребетолом является в настоящее время мировым
стандартом в лечении ХГС. Однако необходимо отметить, что эффективность лечения ХГС до сих пор не
превышает 50%, а у больных с генотипом 1 не достигает 30%. Одним из перспективных способов
совершенствования лечения ХГС является индивидуальная терапия, в которой используются оптимальные для
каждого больного дозы Интрона А и Ребетола, подобранные при тестировании его крови in vitro.
Литература
4 of 4