Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность

ПЕРВЫЙ ОПЫТ ОЦЕНКИ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
ВНЕДРЕНИЯ ОСТ «ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ» В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ
ПРАКТИКЕ
С.Г. Горохова, Е.Р. Гареева, А.Ю. Лапин, О.А. Акимова, С.Г. Сбоева, А.К.
Благообразова
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, Центральная поликлиника ФСБ,
Москва
* Статья опубликована в журнале «Проблемы стандартизации в здравоохранении»,
выпуск № 7, 2005
В работе приведены данные проспективного исследования экономической
эффективности федерального стандарта "Протокол ведения больных. Сердечная
недостаточность" (утвержден Приказом Минздрава России от 27.06.2002 № 164),
проведенного на этапе первого года его внедрения в амбулаторно-поликлинических
условиях (с 2000 по 2003 г.). Изучаемая выборка составила 200 больных с сердечной
недостаточностью, которые были разделены на две сопоставимые группы: 1-я - 100,
получавшие медицинскую помощь до внедрения стандарта, 2-я - 100, лечившиеся на
этапе первого внедрения стандарта. Согласно результатам, внедрение стандарта
привело к снижению общих затрат на ведение больных сердечной недостаточностью в
1,3 раза в сравнении с типичной практикой, их перераспределению, а именно - изменению
соотношения "диагностические услуги/лекарственные средства", и также к сокращению
общего перечня используемых препаратов на 15,2%, увеличению затрат на препараты
группы V, при сокращении расходов на второстепенные, что свидетельствует об
оптимизации лекарственной терапии. Таким образом, показана возможность
эффективного внедрения данного стандарта в амбулаторно-поликлинической практике
оказания медицинской помощи.
Ключевые слова: сердечная недостаточность, стандарты, медицинская помощь,
качество, АВС-анализ, VEN-анализ.
Одна из целей осуществляемой сегодня реформы здравоохранения - достижение
баланса между расходами на гарантированную государством медицинскую помощь и
показателями медицинской эффективности.
Используемые для этого технологии
различны, но особое внимание привлекают медицинские стандарты или протоколы
ведения больных - документы, регламентирующие процесс оказания медицинской
помощи пациентам и объемы медицинских услуг, с одной стороны, и с другой возможные исходы с учетом определенных характеристик заболевания и этапов
диагностики и лечения [2, 6].
Важным
здравоохранения
условием
является
реализации
их
протоколов
экономическая
ведения
актуальность
больных
и
в
практике
обоснованность.
Применительно к хронической сердечной недостаточности вопрос о затратах на лечение
стоит очень остро, так как средства, расходуемые на пациентов с этим видом патологии,
по данным зарубежных исследователей, составляют в среднем 1-2% от суммы всех
выделяемых на здравоохранение и имеют тенденцию к росту в связи с непрерывным
увеличением заболеваемости 7-9. Это стало причиной того, что «Протокол ведения
больных. Сердечная недостаточность» (далее по тексту Протокол), утвержденный
Приказом Минздрава России от 27.06.2002 № 164 [5], стал, по сути, первым документом
подобного типа, определяющим требования к выполнению медицинской помощи
больному при определенной болезни.
На этапе апробации Протокола была проведена первичная оценка экономической
обоснованности перечней простых медицинских услуг и лекарственных средств
обязательного ассортимента, а также затрат, которые несут амбулаторные и стационарные
медицинские учреждения при оказании медицинской помощи больным с сердечной
недостаточностью [3, 4].
Целью настоящей работы является анализ затрат на амбулаторное ведение больных
с сердечной недостаточностью на этапе первого года внедрения данного нормативного
документа.
Материал и методы
Работа выполнялась в период с 2000 по 2003 г. на базе терапевтического отделения
№ 6 Центральной поликлиники ФСБ, которая определена как учреждение, в котором
осуществляется мониторирование Протокола [5].
Тип исследования: проспективное, организованное как «поперечный срез» (англ.
cross-sectional study).
Изучаемая выборка составила 200 человек. Это пациенты, которые в период
январь-июнь 2000 и январь-июнь 2003 г. обратились в указанное отделение Центральной
поликлиники ФСБ за медицинской помощью в связи с симптомами сердечной
недостаточности. Характер выборки в указанный интервал времени - сплошной.
По времени обращения и, соответственно, этапу работы с Протоколом пациенты
были разделены на две группы: 1-я - 100 пациентов, которые получали медицинскую
помощь до внедрения Протокола (группа «типичной практики»), 2-я - 100 пациентов,
которые проходили лечение на этапе первого внедрения Протокола (группа «по
Протоколу»).
Изучались данные о пациентах, зафиксированные в официальной медицинской
документации (амбулаторных картах пациентов). Для учета объемов медицинской помощи
при сердечной недостаточности использовали разработанную матрицу (карту) 1, которая
включала демографические (пол, возраст, трудоспособность), клинические (основное
заболевание, приведшее к сердечной недостаточности, функциональный класс сердечной
1
в последующем эта матрица легла в основу карты, предложенной для мониторинга ПВБ СН.
недостаточности, осложнения, сопутствующие заболевания и пр.) показатели, данные о
всех элементах лечебно-диагностического процесса, в том числе о продолжительности
лечения, проведенных лабораторно-инструментальных исследованиях, консультациях
специалистов с учетом кратности выполнения услуг, дозах и способах введения
лекарственных препаратов и т. д. Наложение на данную карту тарифов медицинских услуг
и стоимости лекарственных препаратов позволило определить затраты на оказанную
медицинскую помощь при разных стадиях сердечной недостаточности и, соответственно,
разных моделях пациента, определенных в Протоколе.
Сравнительный анализ практики оказания медицинской помощи при сердечной
недостаточности на этапах до и после внедрения Протокола включал сопоставление
ассортимента медицинских услуг и лекарственных препаратов, проведение АВС/VENанализа.
Расчет стоимости медицинской помощи проводился по формуле:
V = (Су1·N1 + Су2·N2 + Су3·N3 +. . . + Суi·Ni ) + (Сл1·N1 + Сл2·N2 + Сл3·N3 +. . . + Слi·Ni ),
где V - стоимость выполненного объема медицинской помощи,
Су - стоимость простой медицинской услуги,
Сл - стоимость лекарственного препарата (разовой дозы),
N
-
кратность
выполнения
простой
медицинской
услуги,
приема
дозы
лекарственного препарата.
При расчетах в обеих группах использовались тарифы на услуги в системе
Московского городского фонда обязательного медицинского страхования, введенными в
действие с 01.02.2000 г., стоимость лекарственных препаратов определялась по данным
тарифов московских аптек, полученным из сети Интернет на 26.08.2000 г.
АВС-анализ - это распределение лекарственных препаратов по трем группам в
зависимости от объемов их потребления на протяжении определенного периода: группа
А - препараты, на которые расходуется 70-80% средств, предназначенных для закупок
лекарств; группа В - препараты среднего уровня потребления (15-20% объема
финансирования); группа С - большинство препаратов, на приобретение которых
выделяют 5-10% бюджета. АВС-анализ позволяет получить точную и объективную
картину бюджетных расходов на лекарственные средства.
VEN-анализ подразумевает распределение лекарственных средств на жизненно
важные (Vital), необходимые (Essential) и второстепенные (Nonessential). В ходе данной
работы VEN-анализ проводился по отношению к лечению определенного заболевания
(синдрома), а именно - сердечной недостаточности. Оценка лекарственных препаратов
всего ассортиментного перечня по категориям VEN проводилась методом экспертной
оценки, причем в группу V вносились все лекарственные средства для лечения сердечной
недостаточности, включенные в Протокол.
Для статистической обработки материала использовался редактор электронных
таблиц MS Excel в Windows 98, программа медицинской статистики BIOSTAT.
Результаты исследования
В результате анализа демографических показателей 200 пациентов, включенных в
исследование,
были
получены
данные,
свидетельствующие
о
сопоставимости
сравниваемых групп (табл. 1).
Обращает внимание то, что в обеих группах преобладали пациенты пожилого и
старческого возраста: средний возраст - 74 и 75 лет соответственно. Это обусловлено
спецификой терапевтического отделения: оно гериатрическое, обслуживает пациентов
старше 60 лет.
Основной причиной сердечной недостаточности в обеих группах больных была
ишемическая болезнь сердца.
Таблица 1
Характеристика больных, включенных в исследование
Показатель
Группа пациентов
«типичная практика»
«по Протоколу»
100
100
мужчин
74
77
женщин
26
23
Средний возраст, годы
74,0
75,0
Ишемическая болезнь
97
98
хронический бронхит
14
15
хронический гастрит
8
12
язвенная болезнь
3
6
10
6
Число больных, абс.
из них:
сердца как причина
сердечной
недостаточности, абс.
Сопутствующие
заболевания, абс.:
желудка
язвенная болезнь 12-
перстной кишки
хронический
15
15
холецистит
Распределение больных с сердечной недостаточностью по стадиям (рис. 1)
показало, что в 1-й группе большую долю составляли больные IIа (43%) и IIб-III стадии
(36%). При оказании медицинской помощи по Протоколу соотношение между ними
изменилось: доля больных с IIа стадией сердечной недостаточности достоверно
увеличилась до 65% (р = 0,003), в то время как IIб-III стадии - уменьшилась до 15% (р =
0,001).
Это можно оценить как положительную динамику структуры заболеваемости:
лечение больных с IIа стадией заболевания проводится более эффективно и у меньшего их
числа сердечная недостаточность прогрессирует, в связи с чем меньшее число больных со
IIб-III стадией обращается за амбулаторной помощью. Можно предположить, что данный
факт будет способствовать в дальнейшем более эффективному лечению и улучшению
прогноза жизни больных.
Доля пациентов, %
100
80
60
40
20
0
1
2а
2б-3
Стадии сердечной недостаточности
типичн практика
по Протоколу
Рис. 1. Распределение больных сердечной недостаточностью в изучаемых группах по
стадиям заболевания
Далее был проведен анализ ассортимента лекарственных препаратов, применяемых
при ведении больных с сердечной недостаточностью.
При проведении анализа все лекарственные средства, назначаемые больным с
сердечной недостаточностью, были условно разделены на две подгруппы: а) средства для
лечения собственно сердечной недостаточности, б) средства для лечения основного, то
есть вызывавшего сердечную недостаточность, и сопутствующих заболеваний. Если
лекарственное средство
назначалось
одновременно для
лечения как
сердечной
недостаточности, так и основного заболевания (например, ингибитор АПФ), то его
относили к первой группе.
К средствам для лечения собственно сердечной недостаточности были отнесены
ингибиторы АПФ, диуретики, сердечные гликозиды, антагонисты альдостерона, βблокаторы (заметим, что этот перечень включает лекарства как обязательного, так и
дополнительного ассортимента Протокола).
Согласно полученным данным, внедрение Протокола привело к небольшому
сокращению (на 7,4%) общего перечня используемых препаратов: в первой группе
больных число назначаемых лекарств - 176, во второй - 163 (р > 0,05) (табл. 2).
При этом произошло количественное и качественное изменение лекарственных
средств, используемых для лечения собственно сердечной недостаточности.
Ассортимент лекарственных средств, назначаемых пациентам в связи с сердечной
недостаточностью, в первой группе составили 17, в то время как во второй - 21 средство.
К назначаемым лекарствам в группе «типичной практики» при работе «по Протоколу»
добавился ингибитор АПФ квинаприл, β-блокатор бисопролол. Однако по-прежнему не
использовались обозначенные в Протоколе ингибиторы АПФ фозиноприл и лизиноприл,
β-блокатор карведилол.
Сравнительный анализ частоты назначения основных групп лекарственных средств
для лечения собственно сердечной недостаточности в группах показал достоверно более
частое использование ингибиторов АПФ, диуретиков. Полученные данные сопоставимы
со средними показателями, полученными в других исследованиях, в частности в
исследовании IMPROVEMENT [1]. Это свидетельствует о произошедшей оптимизации
выбора лекарственной терапии.
Таблица 2
Распределение лекарственных препаратов в изучаемых группах больных с
сердечной недостаточностью
Группа пациентов
Показатель
«типичная практика»
«по Протоколу»
176
163
17 (9,66)
21 (12,88)
Число назначенных
лекарственных средств, абс.
из них, абс. (%):
для лечения сердечной
недостаточности
для лечения основного
(вызвавшего сердечную
159 (90,34)
142 (87,12)
недостаточность) и
сопутствующих
заболеваний
Примечание. Статистические различия между группами не выявлены
Таблица 3
Частота применения основных групп лекарственных препаратов при
лечении сердечной недостаточности в изучаемых группах больных, %
Группа лекарственных средств
«Типичная практика»
«По Протоколу»
Ингибиторы АПФ *
52,6
75,0
Сердечные гликозиды
67,9
59,0
Диуретики *
45,0
64,6
β-блокаторы
58,7
54,0
Примечание. * Различия между группами статистически достоверны (р < 0,05)
Значительная доля ассортимента лекарственных средств приходится на лечение
сопутствующей патологии. Она составляет почти 90% назначений: 90,3 и 87,1% в обеих
группах. Этот полученный результат закономерен, так как возраст больных в
исследуемых нами группах был старше 60 лет, и абсолютное большинство этих пожилых
и старых людей страдали одновременно 3-5 заболеваниями.
Интересно,
что
из
назначаемых
лекарственных
средств
для
лечения
сопутствующей патологии соотносились с Перечнем жизненно необходимых и
важнейших лекарственных средств в группе типичной практики - лишь 13, в то время как
по Протоколу - 22 препарата.
В рамках настоящего исследования был проведен
лекарственного
обеспечения
при
сердечной
ABC- и VEN-анализ
недостаточности,
который
широко
используется в фармакоэпидемиологических исследованиях для оценки структуры затрат.
В табл. 4 представлены препараты, занявшие первые позиции в соответствующих
группах при ABC-анализе.
Таблица 4
Распределения лекарственных препаратов по группам при ABC-анализе
Группа
лекарственных
«Типичная практика»
«По Протоколу»
средств
А
Арифон ретард, верошпирон,
кордарон, нитросорбид,
Верошпирон, капотен, кардикет,
норваск, мономак, эналаприл,
перлинганит, предуктал, и др.
В
С
и др.
Амловаз, маалокс, коринфар,
Дигоксин, гипотиазид, лазикс,
нитронг форте, трентал и др.
престариум и др.
Винпоцетин, гастал, ксантинола
Аспаркам, пиридоксин,
никотинат, энам и др.
рибоксин, эуфиллин и др.
В типичной практике наибольшие затраты в группе А составили: верошпирон 49%; 10,4% - предуктал; 5,6% - кордарон; в группе В: амловаз - 1,9%, коринфар -1,5%,
нитронг форте -1,96%.
При ведении больных согласно Протоколу наибольшие затраты в группе А
составили: кардикет - 10,95%; мономак - 9,6%; норваск - 5,05% от общих затрат на группу.
В группе В 50,6% от общих затрат на класс пришлось на лазикс.
Результаты VEN-анализа (табл. 5) показали, что до внедрения Протокола
наибольший процент затрат приходился на препараты из группы Е (необходимые) - 69,4%
от общих затрат на лекарственную терапию, затраты на группу V (жизненно важные) и N
(второстепенные) были 16,8 и 13,66% соответственно. Внедрение Протокола не оказало
существенного влияния на долю средств, затрачиваемых на группу Е: на них, попрежнему, расходовалась большая доля отпускаемых средств - 52,7%, но одновременно с
этим достоверно значимо сократились затраты на препараты группы N - до 2,3%. В связи
с этим увеличение расходов на группу V до 45,3% можно оценивать как положительный
факт в рационализации расходов на лекарственное обеспечение.
Таким образом, внедрение Протокола привело к статистически достоверному
увеличению доли затрат на жизненно необходимые и важнейшие лекарства, при
сокращении доли расходов на второстепенные, что свидетельствует об оптимизации
лекарственной терапии.
Таблица 5
Затраты на жизненно важные, необходимые и второстепенные
лекарственные средства по результатам АВС- и VEN-анализа, %
Группа
лекарственных
«Типичная практика»
«По Протоколу»
средств*
V
16,8
45,3
E
69,4
52,4
N
13,8
2,3
Итого:
100
100
Примечание. *Различия между группами статистически достоверны (р < 0,05).
Анализ структуры затрат на диагностику и лечение сердечной недостаточности был
проведен для пациентов с IIа и IIб стадиями, то есть относящихся к 2 и 4 моделям
пациентов по Протоколу.
Было выявлено, что на этапе до внедрения Протокола соотношение затрат на
диагностические услуги и лекарственные средства составляло 1 : 4 при IIа стадии и 1 : 3 при IIб стадии сердечной недостаточности. При работе по Протоколу затраты на
диагностические медицинские услуги существенно сократились и стали составлять - 9,51
и 5,11%, соответственно. Это привело к преобладанию затрат на лекарственное
обеспечение
и
изменению
соотношения
«диагностические
услуги/лекарственные
средства» (табл. 6).
Таблица 6
Затраты на амбулаторное лечение одного больного при разных стадиях сердечной
недостаточности в изучаемых группах пациентов
Доля расходов, %
Вид расходов
Стадия IIа (модель 2)
«типичная
практика»
«по протоколу»
Стадия IIб (модель 4)
«типичная
практика»
«по протоколу»
Лабораторноинструментальные
25,2
9,51*
33,3
5,11*
Лекарственная терапия
74,8
90,49*
66,7
94,89*
Всего
100
100
100
100
исследования
Примечание. *Различия между группами статистически достоверны (р < 0,01).
Проведенный анализ показал возможность эффективного внедрения Протокола в
амбулаторно-поликлинической практике оказания медицинской помощи больным с
сердечной недостаточностью. Работа с применением основных положений данного
документа приводит как к оптимизации выбора лекарственной терапии, так и к
рационализации
затрат
в целом. Продолжение исследования позволит
оценить
стабильность полученных результатов.
Литература
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. // Consilium medicum. - 2001. - Т. 3, № 2. - С. 65-72.
2. Воробьев П.А., Горохова С.Г. // Пробл. станд. в здравоохр. - 2000. - № 3. - С. 3-8.
3. Горохова С.Г. Хроническая сердечная недостаточность в пожилом возрасте (клиникоэкономические аспекты). Дис. … докт. мед. наук. - 2001. - 292 с.
4. Горохова С.Г., Воробьев П.А., Сбоева С.Г., Ряженов В.В. // Пробл. станд. в здравоохр.
- 2001. - № 1. - С. 153.
5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 27 мая 2002 г. № 164 «Об утверждении
отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Сердечная недостаточность». - М.,
2002.
6. Протоколы ведения больных // Основы стандартизации в здравоохранении / Под ред.
А.И. Вялкова и П.А. Воробьева. - М.: «Ньюдиамед», 2002.
7. Cleland J.G.F., Khand A., Clark A. // Europ Heart J. - 2001. - 2. - P. 623-626.
8. McMurray J.J., Petrie M.C., Murdack D.R., Davie A.P. // Ibid. - 1998. - Vol. 19 (Suppl. P). P. 9-16.
9. Remme W.J. // Ibid. - 2000. - Vol. 21 (Suppl. 1). - P. I15-I21.