Тема № 27: Миома матки. Эндометриоз. Диагностика. Реабилитация женщин после... кологических и акушерских операций.
advertisement
Тема № 27: Миома матки. Эндометриоз. Диагностика. Реабилитация женщин после гинекологических и акушерских операций. 1. Модель технологии обучения на учебном занятии Учебное время: 290 час. Количество обучающихся: 10-15 человек Место проведения занятия Гинекологическое отделение, приемный покой, операционная, тематический кабинет «Боль в животе», лаборатория, УЗИ кабинет Структура учебного занятия/ 1. Введение План лекции 2. Теоретическая часть 3. Практическая часть - курация больных - алгоритм практических навыков 4. Аналитическая часть ПОО - ситуационная задача - составление PICO Цель учебного занятия: Сформировать знания и умения своевременной диагностики, дифференциальной диагностики, принципам лечения в зависимости от возраста, по диспансерному наблюдению и постстационарной реабилитации женщин с данной патологией. Педагогические задачи: Результаты учебной деятельности: ВОП должен знать. • раскрыть критерии клиники, • раскрывать критерии клиники, течения, диагностики и течения, диагностики, диффе- дифференциальной диагностики при миоме матки и энренциальной диагностики. дометриозе. • закрепить и углубить знания • закрепить и углубить знания по оценки и анализу сипо оценки и анализу ситуаций и туаций и общего состояния женщин. общего состояния женщин. • раскрывать критерии консервативного и хирургиче• раскрыть критерии консерва- ского лечения женщин с миомой матки и эндометриозом; тивного и хирургического ле- • выработать умение выбора правильного алгоритма чения женщин с миомой матки действий для постановки диагноза. и эндометриоза; • развить навыки самостоятельного принятия решения • выработать умение выбора при ведении женщин СВП И ГВП правильного алгоритма дей- • обучить принципам постстационарной реабилитации ствий для постановки диагноза. после проведенного консервативного и хирургического • развить навыки самостоялечения. тельного принятия решения при ВОП должен уметь: ведении женщин СВП И ГВП Проводить необходимый стандарт обследования • обучить принципам постженщин с миомой матки и с эндометриозом; стационарной реабилитации Интерпретировать результаты лабораторных и инпри данной патологии. струментальных методов исследования; Разрабатывать тактику ведения женщин с миомой матки и эндометриозом; Оценивать эффективность консервативного лечения; Определить принципы реабилитации больных с миомой матки и эндометриозом после операции; Методы обучения Дискуссия, беседа, видеопросмотр, ПОО. Формы организации учебной Индивидуальная работа, работа в группах, коллективная. деятельности 1 Средства обучения Учебные пособия, учебные материалы, истории болезни, слайдовые презентации, раздаточные материалы, стандартные шаги по выполнению практических навыков, муляжи, работа в интернет сайтах доказательной медицины, маркеры, скотч, флипчарт. Способы и средства Наблюдение, блиц опрос, тестирование, презентация, обратной связи оценка 2. Мотивация: Миома матки и эндометриоз приводят к тяжелым органическим и функциональным расстройствам репродуктивной системы, вызывают синдром хронических тазовых болей, бесплодие, являясь при этом не только медицинской, но и социальной проблемой. В связи с чем, умение врачами общей практики определять соответствующие методы для ранней диагностики данной патологии, принципы терапии снизить частоту оперативных вмешательств, приводящих к инвалидизации женщин. 3. Межпредметная и внутрипредметная связь. Миома матки и эндометриоз очень часто встречающиеся патологии (12%-39%) и этиопатогенез этих патологий до конца не изучены. Изучение этой тематики требует от студентов базисных знаний, полученных на кафедрах биохимии, эндокринологии, анатомии, гистологии, нормальной и патологической физиологии. Полученные в ходе занятия знания будут использованы при прохождении ими терапии, хирургии и других клинических дисциплин. 4. Содержание занятия 4.1 Теоретическая часть Миома матки - доброкачественная, иммуно- и гормонально зависимая опухоль, которая развивается из миометрия (мышечные и соединительнотканные элементы). Среди гинекологических больных миома наблюдается у 10 - 27 %, при обследовании женщин в возрасте 18-60 лет миома выявлена от 12 % до 39 % женщин. В настоящее время среди факторов риска, способствующих возникновению миомы матки выделяют: позднее менархе, обильные менструации, высокую частоту медицинских абортов, наличие экстрагенитальной патологии и гинекологических заболеваний: хронические воспалительные заболевания гениталий, эндометриоз, нарушение в системе гипоталамус-гипофизяичники. Следует учесть также генетическую предрасположенность. В этиопатогенезе миомы матки одно из центральных мест занимает вопрос об особенностях гормонального статуса и функциональном состоянии репродуктивной системы по мере развития заболевания. До настоящего времени существует традиционное мнение о ведущей роли эстрогенов в патогенезе миомы матки. Развитие и рост миомы во многом обусловливаются состоянием рецепторного аппарата матки. Нарушение рецепторного аппарата может способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный). У больных с миомой матки наблюдаются выраженные изменения гемодинамики малого таза (варикозное расширение вен малого таза), что является одним из факторов, способствующих более благоприятному развитию опухоли. В генезе миомы матки играет роль изменение иммунологической реактивности организма, особенно при наличии хронических очагов инфекции. Важная роль в патогенезе миомы матки отводится нарушениям функции яичников, подтверждением чему служат обнаруживаемые мелкокистозные изменении яичников у 50-60% женщин в этой группе больных. Классификация. В большинстве случаев миомы матки бывают множественными. Миоматозные узлы чаще располагаются в теле матки (95%) и гораздо реже(5%) в шейке. По локализации различают миоматозные узлы подбрюшинные (субсерозные), межмышечные (интерстициальные), подслизистые (субмукозные). 2 Клиника. Жалобы больных зависят от многих факторов: локализации и величины опухоли, вторичных изменений в миоматозных узлах, продолжительности заболевания, наличия сопутствующих изменений в половых органах. Преобладание тех или иных факторов отражается на симптоматике заболевания. Нередко основным и наиболее ранним симптомом миомы матки является нарушением менструальной функции - маточные кровотечения в виде мено - и метроррагий. По мере прогрессирование заболевания подобные нарушения становятся более выраженными, нередко вызывают анемизацию больной и нарушение трудоспособности. Наряду с маточными кровотечениями в клинике миомы матки часто отмечается болевой синдром. Боли имеют различное происхождение и характер. Как правило, они локализуются в нижних отделах живота, пояснице и связаны с растяжением брюшины, покрывающей эти узлы, давлением миоматозных узлов на нервные сплетения малого таза. Нередко выраженные длительные боли обусловлены быстрым ростом опухоли. При нарушении кровообращения в узле, возникающим внезапно, боли носят острый характер, вплоть до развитие клинической картины острого живота. При больших размерах и медленном, постепенном росте миомы матки боли, как правило, ноющего, тянущего характера и отмечаются постоянно на протяжении всего менструального цикла. Боли могут иметь упорный, выраженный характер, особенно при расположении узлов между листками широкой связки. Схваткообразные боли во время менструации характерны для подслизистой локализации опухоли. Аналогичного характера боли возникают при рождении субмукозного узла. Важную роль в клинике миом матки играют нарушения функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки), которые чаще наблюдаются при межсвязочном, подбрюшинном, шеечном расположении узлов. Меноррагии у больных с миомой матки могут быть обусловлены увеличением внутренней поверхности, с которой происходит десквамация эндометрия во время менструации, неполноценностью миометрия и сосудов, расположенных в мышечном слое, гиперплазией эндометрия и локальным нарушением контрактильной способности миометрия. Длительные обильные менструации нередко бывают связаны с сопутствующим эндометриозом. Достаточно часто маточные кровотечения зависят от топографического расположения миоматозных узлов в матке, особенно при субмукозном расположении опухоли. Осложнения. Наиболее частым осложнением миомы матки является нарушение питания субсерозного узла с последующим некрозом последнего, реже перекрут ножки подбрюшинного узла, острое кровотечение сопровождающееся стойкой анемией больной. Такое осложнение, как выворот матки при рождающемся субмукозном узле, встречается крайне редко. Злокачественное перерождение составляет по данным некоторых авторов, до 2%. Диагностика. У большинства больных поставить диагноз миомы матки не представляет больших затруднений, так как при обычном гинекологическом исследовании определяется увеличенная в размерах , подвижная, безболезненная матка плотной консистенций с бугристой поверхностью. При наличии длительных кровянистых выделений позволяют уточнить диагноз такие дополнительные методы исследования, как зондирование матки с последующим раздельным диагностическим выскабливанием слизистой цервикального канала и слизистой полости матки, гистеросальпингография, гистероскопия. В настоящее время широко используется ультразвуковое сканирование для определения размеров матки, локализации узлов. Дифференциальный диагноз. При дифференциальной диагностике между миомой матки и беременностью следует обратить внимание на плотную консистенцию матки, узловатую поверхность опухоли, наличие длительных, обильных менструаций, что позволит исключить беременность. Кроме того, изучение анамнеза, учет вероятных и предположительных признаков беременности, положительная реакция на хорионический гонадотропин, УЗИ могут помочь в уточнении диагноза. При дифференциальной диагностике миомы матки (чаще субсерозное расположение узла) и кистомы яичника следует обратить внимание на консистенцию опу3 холи, подвижность, бугристую поверхность образования. УЗИ, диагностическая лапароскопия основные дополнительные методы исследования для уточнения диагноза. При дифференциальной диагностике миомы матки и саркомы матки обращает на себя внимание быстрый рост опухоли, возраст больной, жалобы на бели гнилостного характера, боли в нижних отделах живота, значительное похудание, анемия не связанная с кровотечением, ухудшение общего состояния. Кроме того, миому матки следует дифференцировать с забрюшинными опухолями, дистопированной почкой и опухолями яичников и кишечника. Лечение. В настоящее время существует два метода лечения миом матки: консервативный и хирургический. Консервативное лечение показано женщинам репродуктивного и пременопаузального возраста с межмышечной и подслизистй локализацие узлов опухоли и ее размерами, не прерывающими величину матки 12 нед беременности. Основой консервативной терапии миомы матки являются гормональные препараты. Противоопухолевое действие прогестагенов проявляется в снижении митатической активности клеток опухоли, что способствует торможению её роста. При сохранённом менструальном цикле применяются прималют или норколут по 10 мг с 16 по 25 день цикла, или по 5 мг с 5 по 25 день цикла в течение 4 - 6 мес. 17 – ОПК назначают по 1 мл на 14, 17, 21 день цикла на протяжении 6 месяцев. В настоящее время применяют агонисты гонадолиберина пролонгированного действия, подавляющие секрецию гонадотропинов и тем самым вызывющие менопаузу (даназол, бусерелин, золадекс, диферелин). Даназол применяют в дозе 400 мг в день в течение 6-8 месяцев, золадекс (госерелин) по 3,8 мг подкожно 1 раз в 28 дней, декапептил - депо в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней, бусерелин – эндоназальный спрей. Длительность лечения агонистами ГнРГ 3-6 месяцев. Показания для оперативного лечения следующие: - Миома матки больших размеров - больше 12 недель беременности, - Миома матки с выраженным болевым синдромом, обильными кровотечениями, вызывающими анемию и нарушение трудоспособности больной; - Быстрый рост миомы; - Миома в сочетании с эндометриозом; - Нарушение питания миоматозного узла, некроз миоматозного узла; - Злокачественное перерождение; - Миома матки с субмукозным расположением узла, рождающийся субмукозный узел; - Сочетание миомы с истинной опухолью яичник Характер и объём операции должны определяться с учётом общего состояния больной, возраста, особенностями роста и локализации опухоли. Используются следующие операции: - Консервативная миомэктомия; - Эмболизация маточных артерий - Высокая ампутация; - Надвлагалищная ампутация; - Экстирпация матки. В настоящее время эти операции выполняются и лапароскопическим доступом. Реабилитация. В последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного выявления миомы матки. В возрасте до 40 лет операции подвергается около четверти больных миомой матки. В то же время 60-95 % всех операций приходится на радикальные операции – ампутации и экстирпации матки. В связи с этим, важное значение приобретают вопросы об отрицательных последствиях удаления матки у женщин репродуктивного возраста и реабилитации женщин перенесших эти операции, а также улучшения качества жизни. 4 Имеются множественные сведения о снижении функциональной активности яичников после удаления матки, гипоэстрогения, больше в отдалённые сроки после операции, особенно экстирпации матки. Возникающие изменения исследователи связывают не только с недостаточным развитием коллатерального кровообращения и нарушением архитектоники сосудистого русла, но и с удалением одного из звеньев саморегулирующейся системы. Предполагают, что синтезируемые маткой биологически активные вещества воздействуют на различные звенья гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. Не исключается наличие APUD-системы матки, которая влияет на яичники и ЦНС. Отклонения в организме женщины после удаления матки разнообразны: 1. Появление менопаузальной симптоматики в отдалённом послеоперационном периоде; развитие нейровегетативных, эмоциональных нарушений, повышение уровня тревожности. 2. Урологические расстройства, включая дневную, ночную поллакиурию, неудержание мочи при напряжении. Эти изменения характерны для гипоэстрогении, вероятно возникающей после удаления матки. 3. Изменение влагалищного микробиоценоза – бактериальный вагиноз, неспецифический кольпит. 4. Нарушения сексуальной функции: уменьшение полового влечения, боли при половом акте, исчезновение оргазма. 5. Качество жизни женщин после гистерэктомии зависит от возраста, в котором проводилось вмешательство. Так после гистерэктомии в перименопаузальном возрасте качество прогрессивно улучшается, в то время как после аналогичного объёма операции. произведённого до 40 лет, отмечается снижение показателей качества жизни. В целом, частота встречаемости отклонений в организме женщины после указанных операций во многом зависит от возраста больной, а также объёма оперативного вмешательства. Указанные проявления нарушений в организме женщин после операций предполагает использование ряда мер, направленных на предупреждение и реабилитацию, возможно с участием смежных специалистов. Возможно воздействие на ЦНС, и весьма благоприятна консультация и рекомендации психотерапевта. Нарушения обусловленные снижением функции яичников могут быть корригированы заменой гормональной терапией, при отсутствии противопоказаний к ним. При этом следует учесть, что отсутствие матки предполагает использование чистых эстрогенов (эстрофем, прогинова, дивигель, климара). Использование гормонов, как правило, благотворно влияет и на урологические расстройства. В некоторых случаях возможно использование гормонов местно – вагинально (овестин, эстриоловые свечи). В ряде случаев возникает необходимость обследования биоценоза влагалища, противовоспалительного лечения, лечения эубиотиками. При нейровегетативных, эмоциональных нарушениях используются седативные средства, физиотерапия. Эндометриоз - это доброкачественное гормонально зависимое заболевание, характеризующееся разрастанием ткани, по строению и функции подобной эндометрию, но за пределами слизистой матки. Эндометриоз - заболевание женщин репродуктивного возраста, но может встречаться у девочек с установившейся менструальной функцией и у женщин в менопаузе, получающих ЗГТ. Эндометриоз наблюдается у 7-10 % всего женского населения, и у 70 % пациенток с жалобами на боли в малом тазу. Патогенез генитального эндометриоза сложен. Определенное значение придается наследственному фактору, учитывая наблюдения семейной предрасположенности к эндометриозу. В патогенезе эндометриоза определенную роль играют неироэндокринные нарушения — в системе гипоталамус — гипофиз яичники. При этом определяется появление допол5 нительных выбросов ФСГ и ЛГ в течение цикла, некоторое снижение стероидогенной функции яичников, проявляющееся в виде нерезко выраженной неполноценности желтого тела. Установлено снижение активности Т-клеточного иммунитета, повышение активности В лнмфоцитарной системы с увеличением количества иммуноглобулинов G и А, появление аутоантител к ткани эндометриоидных очагов. В последние годы появились сообщения об изменениях в иммунной системе у больных эндометриозом, позволяющие предположить аутоиммунную природу) заболевания. Классификация. По локализации различают: 1) генитальный (внутренний и наружный); 2) экстрагенитальный (мочевой пузырь, кишечник, почки, пупок, нервы, послеоперационные рубцы др.) Внутренний генитальный эндометриоз (аденомиоз)- это разрастание эндометриоидных гетеротопий в мышечном слое тела матки. К наружному генитальному эндометриозу относятся: - Внутрибрюшинный - яичники, маточные трубы, брюшина. - Экстраперитонеальный - наружные половые органы, влагалище, шейка матки, ретроцервикальная область. При наружном эндометриозе используется классификация, предложенная Acosta, разделяющая эндометриоз на "малые" и тяжёлые формы. К "малым" формам относятся: - единичные гетеротопии на тазовой брюшине; - единичные гетеротопии на яичниках без наличия спаек и рубцовых процессов. Тяжелыми формами эндометриоза являются: - эндометриоз одного или обоих яичников с образованием кист диаметром более 2 см; - поражение яичников с выраженным периовариальным и/или перитубарным процессом; - поражение маточных труб с деформацией, рубцеванием, нарушением проходимости; - поражение тазовой брюшины с облитерацией прямокишечно-маточного пространства; - поражение крестцово-маточных связок и брюшины прямокишечно-маточного пространства с его облитерацией; - вовлечение в процесс мочевыводящих путей и/или кишечника. Эндометриоз может иметь форму узлов, инфильтратов без четких контуров или кистозных образований, наполненных геморрагической или густой коричневой жидкостью. Эндометриоз отличается отсутствием клеточной атипии, способности к автономному безостановочному росту: беременность способствует снижению клинической активности и регрессу эндометриоза. Очаги эндометриоза могут подвергаться нагноению, злокачественному превращению, развитию воспалительной реакции вокруг очагов. Клиника эндометриоза зависит от его локализации. Внутренний эндометриоз (аденомиоз). В клинике различают следующие симптомы: - перед началом и по окончании менструации в течение 3-5 дней наблюдаются тёмно - коричневые выделения из половых путей, что объясняется опорожнением эндометриальных полостей в матку; - нарушение менструального цикла по типу гиперполименореи, причём этот симптом более выражен при диффузной форме аденомиоза; - болевой синдром перед и во время менструации, более выражен при узловой форме аденомиоза; 6 изменение величины и формы матки - перед менструацией матка увеличивается (примерно до 8-9 нед. беременности), после окончания менструации уменьшается на 2-3 нед. ( до 6-7 нед. ) матка приобретает шаровидную форму; - анемия. Эндометриоз промежности и влагалища - имеют вид синюшных округлых или неправильной формы очагов - "глазки". Перед менструацией размер этих очагов увеличивается, а во время менструации из них выделяется темная кровь. Эндометриоз влагалищной части шейки матки имеют небольшую величину (2-5 мм в диаметре), красноватый цвет на фоне бледно-розовой слизистой шейки матки. В лютеиновой фазе цикла и особенно перед менструацией очаги эндометриоза приобретают сине - багровую окраску, увеличиваются и кровоточат. Эндометриоз может иметь вид псевдоэрозий с наличием желез, заполненных геморрагическим содержимым, и хронического эндоцервицита. Болевые ощущения для данной локализации эндометриоза нехарактерны. Эндометриоз маточных труб - явление редкое. Эндометриоидные гетеротопии локализуются преимущественно а серозном слое трубы, небольших размеров, они относятся к "малым" формам эндометриоза. Эндометриоз яичников бывает в виде очагов эндометриоидной ткани в корковом слое на поверхности яичника и эндометриоидных кист. Небольшие очаги растут, в них скапливается кровь, стенки их истончаются, перегородки между очагами разрушаются, таким образом образуются кисты. Эндометриоидная киста яичника может быть односторонней или двусторонней, различной величины (от 0,5 до 10 см в диаметре). Для эндометриоидных кист характерны спайки с окружающими тканями, плотная капсула, геморрагическое содержимое, имеющее цвет шоколада ("шоколадные кисты"), постоянные боли, усиливающиеся накануне и во время менструации, с иррадиацией в поясницу, крестец, прямую кишку. Возможна микроперфорация стенки кисты, что влечёт за собой резкое обострение болевого синдрома и последующее образование плотных сращений с окружающими органами. При бимануальном исследование в области придатков матки определяется болезненное малоподвижное или неподвижное опухолевое образование, имеющее тугоэластическую консистенцию. При сращении с окружающими органами размеры и консистенция кисты становятся недостаточно отчётливыми. Ретроцервикальный эндометриоз развивается на задней поверхности шейки матки и истмической части матки, а также на уровне прикрепления крестцовоматочных связок. При гинекологическом исследовании позади шейки определяются плотные, мелкобугристые, неподвижные узлы, резко болезненные при пальпации, увеличивающиеся перед менструацией. Основным симптомом является боль, резко усиливающаяся до и во время менструации. Боль иррадиирует во влагалище, крестец, прямую кишку. Эндометриоз брюшины маточнопрямокишечного углубления и связочного аппарата возможно распознать только при лапароскопии (видны синюшные очаги- "глазки"). Этот эндометриоз относится к "малым" формам. Основной симптом- бесплодие, резкий болевой синдром. Экстрагенитальный эндометриоз может быть заподозрен при наличии у больной циклического характера болей или пальпируемой опухоли вне половых органов, а также циклических кровяных выделений. Наиболее распространенной локализацией являются толстая и прямая кишка. При этом наблюдаются циклические боли в области живота и поясницы, тенезмы, запоры, циклические кровотечения из прямой кишки. При эндометриозе мочевого пузыря клиническая картина характеризуется циклическими болями, дизурией и гематурией. Пневмоторакс, гемоторакс или кровохарканье, совпадающие по времени с менструациями, можно отнести к типичным проявлениям эндометриоза легких. - 7 Диагностика эндометриоза. Ведущее значение в плане диагностики имеют цикличность проявления заболевания и связь обострений с менструацией, перенесённые акушерскогинекологические операции; объективное исследование- бимануальное, ректовагинальное исследование, рентгенологические- гистеросальпингография, кольпоскопия, гистероскопия, УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография, ректороманоскопия, колоноскопия, цистоскопия. Лечение. Лечение эндометриоза является комплексным, дифференцированным, и включает консервативные и хирургические методы. Консервативные методы включают гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующую и симптоматическую терапию. Из гормональных препаратов используются комбинированные оральные контрацептивы в течение 6-12 месяцев Применяют "чистые" прогестины - норколут, 17-оксипрогестерон, в течение 10 дней менструального цикла, или с 5 по 25 день цикла. Норколут по 2 табл. с 16 по 25 день цикла, или по 1 табл. с 5 по 25 день цикла в течение 4 - 6 мес. 17 – ОПК назначают по 1 мл на 14, 17, 21 день цикла на протяжении 6 месяцев. Применяют антигонадотропный препарат – даназол в дозе 400 мг в день в течение 6-8 месяцев, агонисты ГнРГ – золадекс (госерелин) по 3,8 мг подкожно 1 раз в 28 дней, декапептил депо в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней, бусерелин – эндоназальный спрей. Длительность лечения агонистами ГнРГ 3-6 месяцев. Показания к хирургическому лечени: - Узловатые формы аденомиоза; - сочетание диффузной формы с миомой матки и/или гиперпластическими процессами эндометрия; - аденомиоз III степени; - эндометриоидные кисты яичников; - ретроцервикальный эндометриоз; - эндометриоз промежности, влагалища и влагалищной порции шейки матки; - при "малых" формах эндометриоза. Реабилитация. Медицинская реабилитация больных эндометриозом направлена на восстановление трудоспособности больных, сохранение или восстановлении специфических функций женского организма, устранение эндокринных и неврологических расстройств, предупреждение рецидива. Диспансерное наблюдение больных призвано обеспечить продолжение лечения больных после выписки из стационара и включает проведение общеукрепляющей терапии (лечебная физкультура, поливитамины, препараты кальция). Большинству больных после операции требуется проводить в течение 6-12 месяцев закрепляющую терапию, особенно при выполнении их в сберегательном объёме. Лечение проводят с обязательным включением гормональных препаратов и иммуномодуляторов. Закрепляющая терапия показана после двухсторонней овариэктомии, и если не удалось произвести радикальное удаление экстрагенитального эндометриоза. Проведение противорецидивного курса лечения прогестинами рекомендуется после воздействия факторов, способствующих обострению заболевания (аборты, диатермохирургические вмешательства на шейке матки, обострение воспалительных процессов и т.д.). Физиологические факторы без теплового компонента (лекарственный электрофорез, ультразвук, диадинамические токи и т.д.) назначают с целью рассасывающей и противовоспалительной терапии, профилактики «спаечной болезни». После удаления очагов эндометриоза хирургическим путём для устранения психоневрологических проявлений, рубцово-спаечных и инфильтративных изменений тканей целесообразно использовать и курортные факторы (радоновые и йодобромные воды ). 8 Лечение выраженных неврологических проявлений у больных эндометриозом позволяет не только устранить поражение периферической нервной системы, но и предотвратить развитие неврозоподобных состояний. Применение физических и курортных факторов, транквилизаторов, аналгетиков, психотерапии позволят быстрее добиться устранения неврологических расстройств. За больными эндометриозом необходимо осуществлять диспансерное наблюдение ввиду возможных бластоматозных превращений. Женщины подлежат осмотру гинекологом 1 раз в 3 месяца с выполнением мазков и аспирата из полости матки на атипические клетки, УЗИ и других исследований. 4.2. Аналитическая часть Ситуационная задача № 1 Больная 37 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на слабость, головокружение, тянущие боли внизу живота, незначительные кровянистые выделения из половых путей. В течение последних 1,5 лет у больной изменился характер менструальный цикл. Продолжительность менструации увеличилась до 7 – 8 дней, через 28 – 30 дней, они стали резко болезненными в первые 5 дней, обильными. Влагалищное исследование: Тело матки увеличено до 10 – 11 нед. беременности за счёт множественных миоматозных узлов. Матка при пальпации безболезненна. Придатки не определяются. Выделения кровянистые мажущие. Вопросы: 1. Диагноз: 2. Дополнительные методы исследования 3. Тактика врача ВОП: Ответы: 1. Симптомная миома матки. 2. Ультразвуковое обследование 3. Направление на оперативное лечение Ситуационная задача № 2 Больная 42 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные длительные менструации. В последний год она стала отмечать обильные менструации, жалуется на плохое самочувствие, слабость. Десять дней назад началась менструация, которая продолжается до настоящего времени. Влагалищное исследование: Матка увеличена до 8 нед беременности, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Выделения кровянистые, обильные. Вопросы: 1. Диагноз: 2. Дополнительные методы исследования 3. Тактика врача ВОП: Ответы: 1. Симптомная миома матки 2. Ультразвуковое обследование 3. Направление на оперативное лечение 9 Разбор ситуационной задачи с применением ПОО (раздаточный материал для преподавателя) Этап и содержание работы I этап. II этап. Технологическая карта учебного занятия, основанного на ПОО. Деятельность Преподавателя Студентов II день Наблюдает за действиями студентов Сбор все информации Обсуждение о правильности найденной информации Отвечает на вопросы студентов Задают вопросы Координирует, консультирует, направляет учеб- Представляют варианты решеную деятельность ния проблемы Оценивает результаты индивидуальной работы: Листы анализа ситуации. Организует презентации по итогам проделанной Составляют презентации работы по решению проблемы, обсуждение Таблица оценки индивидуальной работы Участники Критерии и показатели оценки Выбор спо- Детальная собов и разработка Анализ те- Обоснование средств ре- мер по реа- Общий балл кущей ситу- проблемы шения про- лизации ре- (max 2,5)* ации max 1,0 max 0,5 блемы шения max 0,5 max 0,5 1. 2. № * 2,0 – 2,5 балла – «отлично», 1,5 – 2,0 балла – «хорошо», 1,0 – 1,5 балла – «удовлетворительно», менее 1,0 балла – «неудовлетворительно» Вариант решения ситуации ПОО Обобщение случая для преподавателя: К ВОП обратилась женщина 34 лет с жалобами на боль в животе. Она обеспокоена возможностью оперативного вмешательства. Диагноз: Правосторонняя прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта. Диагностика (для исключения гинекологической патологии) 1. Больная 34 лет (РВ) с болью в животе и с нарушенным менструальным цикла, какие методы диагностики применяются для исключения беременности? P – Больная 34 лет (РВ) с сильной болью в животе с нарушенным менструальным циклом I – определение ХГЧ (качественный тест на беременность), анамнез (mensis) C – вагинальный осмотр и УЗИ O – исключение беременности (маточной, внематочной) 10 Таким образом, сформулирован вопрос по PICO: Какие методы диагностики эффективнее (определение ХГЧ, анамнеза или вагинальный осмотр и УЗИ) для исключения беременности у женщины 34 лет с нарушенным менструальным циклом? 2. Какие методы исследования необходимы для исключения апоплексии и кистомы яичника? P – Больная 34 лет (РВ) с сильной болью в животе с нарушенным менструальным циклом I – анамнез (mensis), вагинальный осмотр C – УЗИ, ОАК, O – исключение апоплексии яичника, кистомы яичника. Вопрос PICO: Какой метод для исключения кистомы или апоплексии яичника – вагинальный осмотр, сбор анамнеза или УЗИ с проведением общего анализа крови является наиболее оптимальным/информативным? 3.Больная 34 лет (РВ) с сильной болью в животе правосторонняя прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта, тактика ведения? P – Больная 34 лет (РВ) с сильной болью в животе правосторонняя прервавшаяся внематочная беременность по типу трубного аборта I – экстренная госпитализация C – наблюдение O – прогноз Вопрос PICO: При какой тактике ведения женщин с правосторонней прервавшейся внематочной беременностью по типу трубного аборта исход благополучный? Диагностика (для исключения хирургической патологии) Больная 34 лет (РВ) с сильной болью в животе исключение острой хирургической патологии (аппенцицит, холецистит) • P – Больная 34 лет (РВ) с сильной болью в животе • I – шкалы оценки острого живота (Альворадо) - (лейкоцитоз, СОЭ) • C – пальпация: перитонеальные симптомы (С-реактивный белок) • O – исключение острой хирургической патологии (аппенцицит, холецистит) Вопрос PICO: Какой метод исследования для исключения хирургической патологии является наиболее оптимальным/информативным? Диагностика (для терапевтов) Больная 34 лет (РВ) с сильной болью в животе исключить холецистит • P – Больная 34 лет (РВ) с сильной болью в животе • I – физикальная симптоматика (симптом ортнера, Мюсси и т.д.) • C – УЗИ • O – подтверждение диагноза холецистита Вопрос PICO: Какой метод исследования для других патологии является наиболее оптимальным/информативным? Данные поиска по сайтам доказательной медицины Избранные ссылки 1. Early laparoscopy versus active observation in acute abdominal pain: systematic review and meta-analysis. Maggio AQ, Reece-Smith AM, Tang TY, Sadat U, Walsh SR. Department of General Surgery, Addenbrooke's Hospital, Cambridge, UK. INTRODUCTION: Patients with acute abdominal pain account for half of acute general surgical admissions. About one-third have no clear diagnosis at the time of presentation. Traditionally, such patients were managed by active observation and repeated clinical assessment over a period of time. More recently, the use of early laparoscopy has been advocated. METHODS: The Medline and PubMed da11 tabases, trial registries and conference proceedings were searched to identify randomised controlled trials comparing early laparoscopy to active observation in patients with undifferentiated acute abdominal pain. RESULTS: The systematic review identified four eligible trials (811 patients). Early laparoscopy reduced the number of patients discharged without a final diagnosis (pooled odds ratio: 0.13; 95% CI: 0.03-0.51; p=0.003). There were no statistically significant effects on complications, readmission rates or hospital stay. There was evidence of significant heterogeneity between the trials. CONCLUSION: There is insufficient evidence to recommend routine use of early laparoscopy as the gold standard in patients with undifferentiated acute abdominal pain. Conversely, there is no evidence of harm. Further large clinical trials are required to determine the role of laparoscopy in this clinical situation. Данный обзор рассказывает о целесообразности проведения лапароскопического вмешательства у больных с отстрой болью в животе. Было проведено рандомизированное исследование на 811 пациентах. 7. RECOMMENDATIONS MAJOR RECOMMENDATIONSThe major recommendations for the emergency department management of women of childbearing age presenting with undifferentiated vaginal bleeding and/or abdominal pain suggestive of ectopic pregnancy are provided in the form of an algorithm, "Undifferentiated Vaginal Bleeding/Abdominal Pain Suggestive of Ectopic Pregnancy Clinical Pathway." The grades of the strength and consistency of evidence (A1, A2, B1, B2, C1, C2, D) are defined at the end of the "Major Recommendations" field. Definitions Quantitative beta human chorionic gonadotropin (beta-hCG): expressed in mIU/mL per the World Health Organization Third International Standard (International Reference Preparation) Clinical Evaluation Data suggest that women with normal intrauterine pregnancies rarely experience pain or vaginal bleeding at below-threshold beta-hCG levels (1,000, 1,500, or 2,000 mIU/mL) and that women who do present to the emergency department (ED) with pain and/or vaginal bleeding and low beta-hCG levels are much more likely to have ectopic or abnormal intrauterine pregnancies (Kohn et al., 2003). Therefore, a conservative approach to the evaluation of women of childbearing age presenting to the ED with abdominal pain and/or vaginal bleeding suggestive of ectopic pregnancy has been adopted. Women of childbearing age presenting to the ED with abdominal pain and/or vaginal bleeding will receive a urine test for pregnancy at triage ("Clinical policy," 2000. Evidence Grade = B1). Women with positive urine pregnancy tests who have not previously had an intrauterine pregnancy document by ultrasound will receive quantitative beta-hCG testing and a formal endovaginal ultrasound (Bloch, Baumann, & Strout, 2006; Dart, Kaplan, & Cox, 1997; Kaplan, et al., 1996. Evidence Grade = C1). Women with vaginal bleeding will also undergo blood type and screen for Rh as well as hematocrit evaluation (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, 2004; "Clinical policy," 2003. Evidence Grade = B1). Endovaginal ultrasound will not be dependent upon beta-hCG level (Gracia & Barnhart, 2001. Evidence Grade = B2) For women without intrauterine pregnancy observed by endovaginal ultrasound, an Obstetrics/Gynecology consult will be obtained (Tayal,Cohen, & Norton, 2004 Evidence Grade D) General Considerations Always consider the possibility of heterotopic gestation, particularly in women who have utilized assisted reproductive technologies such as in vitro fertilization or gamete intrafallopian transfer (Dimitry et al., "Heterotopic pregnancy," 1990; Dimitry et al., "Nine cases of heterotopic pregnancies," 1990; Molloy et al., 1990. Evidence Grade = D). 12 For women who have conceived naturally, the presence of an intrauterine pregnancy makes the likelihood of ectopic pregnancy extremely rare as the incidence of heterotopic gestation has been reported to be between 1 in 4,000 and 1 in 8,000 (Hann, Bachman, & McArdle, 1984; Reece et al., 1983; Bello et al., 1986; van Dam, Vanderheyden, & Uyttenbroeck, 1988; Vanderheyden & van Dam, 1987. Evidence Grade = D). It should be noted that several studies have shown a prevalence of normal ultrasound examination in 5% to 27% of women who actually have ectopic pregnancy (Stabile, Campbell, & Grudzinskas, 1988; Mahoney, et al., 1985; Nyberg et al., 1987. Evidence Grade = C1). Согласно этим рекомендациям женщинам с болью в животе и подозрение на беременность следует проводить тест на беременность (уровень доказательной медицины В1) и УЗИ органов малого таза (уровень доказательной медицины С1) 8. . http://medline.com/doc/8680222.htm О.Ю. Панкова, А.А. Евсеев, В.Г. Бреусенко, Ю.А. Гоова, С.В. Штыров Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой - академик РАМН, проф. Г.М. Савельева) Российского государственного медицинского университета Проведено исследование на 125 женщинах. Последнее время УЗИ используется широко в медицинской практике, однако для диагностики апоплексии яичника необходимо комплексное обследование и использование как анамнестических данных, так и лабораторно инструментальных методов исследования 9. Color and pulsed Dopler ultrasonografy imaging of tubal ectopic pregnancy: study of 100 cases Материал взят из cachranelibrary.com department de Gynecologie-Obstetrique, Centre Hospitalier Regional d”Orleans, BP 2439, 45032 Orleans Materials and methods: a prospective stidy of one hundred patient with tubal ecopic pregnancies was carried out im the emergency ward by two operators from january 1993 to march 1999/ following transabdominal and/or endovaginal sonografy of the pelvis, color Doppler of the adnexa and of any suspected latero-uterine abdormal vascularity were studied wiyh pulsed doppler. Results: sixty-six peripheral hypervascularisations, 27 irregular hypervascularisations and 7 false nagatives were found with color Doppler. The pulsed Doppler spectrum revaled a low-impedance flow in 47 cases (D/S index>or =0,35 ) and high impedance flow in 46 cases(D/S undex <0,35). The latter spectrum was found in 7 cases of tubal ruptere with massiwe hemmorhage and 39 cases of barely evolutive ectopic pregnancies. 4.3. Практическая часть Перечень практических навыков: 1. Сбор гинекологическогшо анамнеза; 2. Бимануальный осмотр; 3. Осмотр в зеркалах; 4. интерпретация данных УЗД (смотри приложение к учебному пособию практические навыки) 5. Критерии оценки ТК (смотри таблицу в начале рабочей программы) 13 6. Технологическая карта занятия Этапы занятия 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8 Форма занятия Вводное слово педагога. Обсуждение темы практического занятия, новые педагогические технологии (дисОпрос, обсуждение, дисскусия. куссия), определение исходного уровня студентов с применением контрольных вопросов. Работа в группах в тематическом кабинете «Боль в животе» разбор алгоритма диагностики и лечения (на баннере). слайды, аудио и видеокассеты, Усвоение практических навыков студентом с помощью преподавателя (курация История болезни тематического больного) Предоставление студентам задания для Истории болезни, клинические выполнения практической части занятия. и ситуационные задачи / Работа Дача объяснения и примечания для вы- с клиническими лабораторныполнения задачи. Самостоятельная кура- ми инструментами, муляжами ция. / В случае отсутствия тематических (см. приложения практических пациенток – работа на муляжах и фанто- навыков в учебном руководмах стве). Перерыв Дифференциальная диагностика, составРабота с клиническими и лаболение плана лечения и реабилитации. раторными анализами. Истории Написание рецептов и т.д. болезней Закрепление и обсуждение полученных теоретических знаний и результатов практической работы. Оценка знаний группы на основании поставленной цели занятия. Разбор ситуационной задачи ПОО Отвечает на вопросы студентов Координирует, консультирует, направляет учебную деятельность Оценивает результаты индивидуальной работы: Листы анализа ситуации. Организует презентации по итогам проделанной работы по решению проблемы, обсуждение Дискуссия, устный опрос, проверка практических навыков. (Решение ситуационных задач, тестов) Дискуссия формулирование проблемы, постановка вопросов, PICO Обсуждение о правильности найденной информации Заключение педагога по данному заня- Информация, вопросы для сатию, оценка каждого студента по 100- мостоятельной подготовки бальной шкале с объявлением задания для следующего занятия (см. по ротации) Продолжение (минуты) 15 50 60 55 30 20 30 50 10 290 14 7. Контрольные вопросы: Основные клинические проявления миомы матки Диагностика миомы матки Показания к консервативному и хирургическому лечению при миоме матки С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз у больных с миомой матки 5. Возможные осложнения у больных с миомой матки 6. Клиника эндометриоидных гетеротопий различной локализации 7. Диагностика различных форм эндометриоза 8. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать эндометриоз. 9. Методы лечения эндометриоза в зависимости от локализации 10. .Постстационарная реабилитация и принципы диспансеризации 8. Литература: Основная 1. Акушерство и гинекология/ Ч.Бекманн, Ф. Линг, Б. Баржански и др.- Перевод с английского А.Шур. – М.: Мед. лит., 2004.-548с. 2. Акушерство. Айламазян Э.К., М., 1998 г. 3. Практическая гинекология: Руководство для врачей / Лихачев В.К.- М.: ООО «медицинское информационное агенство», 2007 – 664с. 4. Гинекология: учебник / Под ред. Савельевой Г.М, Бреусенко В.Г. – 3-е изд., М.: ГЭОТАР Медицина 2008.-432с. 5. Неоперативная гинекология В.П. Сметник, Москва 2001год. Дополнительная 1. Руководство по практическому акушерству Серов В.Н., Стрижаков A.M., Маркин С.А., М., МИА1997 2. Акушерство Справочник Калифорнийского университета под ред. К. Нисвандера, А. Эванса. М., 1999 3. Справочник врача общей практики. Мерта. Англия, 1998 4. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. денисова, В.И. кулакова, Р.М. Хаитова. – 2-е изд., испр..-М.: ГЭОТАР-МЕД,2002.-1248 с. 1. 2. 3. 4. 15
