На правах рукописи УДК: 618.14-002-07 ПОДДУБНАЯ ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА
advertisement
На правах рукописи УДК: 618.14-002-07 ПОДДУБНАЯ ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА ПОКАЗАТЕЛИ ОКИСЛИТЕЛЬНОГО СТРЕССА У ЖЕНЩИН С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ 14.00.01 – «Акушерство и гинекология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2009 -2- Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научный руководитель: Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Адамян Лейла Владимировна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Хашукоева Асият Зульчифовна доктор медицинских наук, профессор Балан Вера Ефимовна Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» Защита состоится «____»___________2009 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06. ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан «____»____________ 2009г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М. -3- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Актуальность исследования наружного генитального эндометриоза определяется не только высокой частотой встречаемости этого заболевания в популяции – от 12 до 60% женщин репродуктивного возраста [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Sajal Gupta, 2005; Agarwal, Ashok, 2006; J.Belaich, 2003, Velkeniers B., 2003], но и его ассоциацией с бесплодием – в 20-80% случаев [Адамян Л.В., Кулаков В.И., 2006; Айламазян Э.К. и др., 2002; Sinaii N. et al., 2002; Geber S., 2002], а также нарушением качества жизни [Рухляда Н.Н., Цвелев Ю.В., 2002]. Несмотря на многочисленные работы, посвященные изучению этиологии и патогенеза данного заболевания, в настоящее время все же не существует единой концепции происхождения эндометриоза. Некоторые авторы указывают, что эндометриоз развивается в результате нарушений гормональной регуляции в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-органы-мишени, снижения иммунитета [Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н., 2006; Стрижаков А.Н., 2006; Сидорова И.С., 2006], наличия выраженных сдвигов в системе местного иммунитета [Посисеева Л.В., Шор А.Л., 1998; Barlow D.A., 1996], изменений в гормональном и цитокиновом обменах [Barlow D.A., 1999; Oosterlynck G., 1999; Badawy S., 2000]. В последние годы появились публикации о возможной роли нарушений баланса между образованием активных форм кислорода и работой антиоксидантной системы защиты (оксидативный стресс) в патогенезе многих заболеваний, в том числе репродуктивной системы [Кулинский В.И., Баранов В.С., 2000]. Выявлено существенное повышение ТБК (тиобарбитуровая кислота) - реагирующих продуктов и снижение показателей общей антиоксидантной активности и супероксиддисмутазы у женщин с первичным бесплодием [Исхакова Г.М., 2007]; показано влияние оксидативного стресса на развитие и повышение частоты осложнений беременности, в частности, преэклампсии и эклампсии [Сидорова И.С., 2007; Agarwal A., GuptaS., Sharma R., 2005], антифосфолипидного синдрома [Т.А. Лисицина, Т.М.Решетняк, 2004] и т.д. По данным ряда авторов, оксидативный стресс играет значительную роль и в развитии эндометриоза. В многоцентровом исследовании американских ученых [Agarwal A., Gupta S., Sharma R., 2005], изучавших роль оксидативного стресса в -4- развитии различных заболеваний репродуктивной системы, показано, что наибольшее значение при эндометриозе имеют NO-синтаза и цитокины. Авторы обнаружили у пациенток, страдающих эндометриозом, значительное снижение общей антиоксидантной способности организма и уровня антиоксидантных ферментов, в частности, супероксиддисмутазы в перитонеальной жидкости, в то время как уровень оксида азота, липидных пероксидов был значительно увеличен. Ими также было выявлено ингибирование NO-синтазы и, как следствие, снижение уровня оксида азота после применения ГнРГ у женщин с аденомиозом. В работах Oner-Iyidosan, Kocak H. etc (2004), в которых сравнивались показатели оксидативного стресса в эутопическом и эктопическом эндометрии, определено, что содержание глутатионпероксидазы (показателя антиоксидантной защиты) было значительно ниже в эктопическом эндометрии, чем в эутопическом при эндометриозе, а показатели активных форм кислорода в исследуемых материалах не отличались. Приведенные данные об изменении отдельных показателей оксидативного стресса при эндометриозе и возможной роли этого фактора в развитии заболевания, связи его со степенью тяжести заболевания подчеркивают актуальность исследования особенностей окислительного стресса при генитальном эндометриозе. Цель исследования: Повышение эффективности диагностики и лечения наружного генитального эндометриоза на основании определения роли окислительного стресса в патогенезе заболевания. Задачи исследования: 1. Оценить состояние соматического и репродуктивного здоровья женщин с наружным генитальным эндометриозом. 2. Изучить соотношение концентрации активных центров церулоплазмина и трансферрина и NO-связывающую способность белков крови как показателей антиоксидантного статуса крови на системном уровне у больных наружным генитальным эндометриозом. 3. Определить концентрацию лактоферрина в перитонеальной жидкости как показателя антиоксидантного статуса на локальном уровне у женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом. -5- 4. Выявить значимость окислительного стресса в патогенезе наружного генитального эндометриоза в зависимости от степени тяжести заболевания. 5. Оценить направленность действия антиоксидантной терапии на параметры окислительного стресса в периферической крови у больных наружным генитальным эндометриозом и обосновать патогенетическую целесообразность включения антиоксидантных и противовоспалительных средств в комплексную терапию наружного генитального эндометриоза. Научная новизна Определены особенности окислительного стресса и его участие в патогенетических механизмах развития наружного генитального эндометриоза. Расширены представления о роли железотранспортных белков крови в антиоксидантной защите организма на системном и локальном уровнях и патофизиологии наружного генитального эндометриоза. Предложены дополнительные критерии для диагностики наружного генитального эндометриоза и обосновано применение антиоксидантных и противовоспалительных средств с целью оптимизации комплексного лечения заболевания. Практическая значимость Выявленные нарушения в системе антиоксидантной защиты организма при наружном генитальном эндометриозе позволили расширить возможности эффективной диагностики и лечения больных. Показана диагностическая значимость изменения соотношения активных центров церулоплазмина и трансферрина, NO-связывающей способности крови и содержания лактоферрина в перитонеальной жидкости при наружном генитальном эндометриозе. Отмечено нормализующее влияние антиоксидантной терапии с включением противовоспалительных средств на показатели антиоксидантной защиты организма у женщин, страдающих наружным генитальным эндометриозом. Основные положения, выносимые на защиту 1. При наружном генитальном эндометриозе отмечается нарушение антиоксидантной системы организма на системном и локальном уровнях, способствующее развитию окислительного стресса. -6- 2. Нарушение эндометриозе антиоксидантной происходит системы как в при наружном генитальном результате изменения соотношения железосвязывающих белков (церулоплазмин, трансферрин), так и, в большей степени, снижения NO-связывающей способности белков крови, а также снижения концентрации лактоферрина в перитонеальной жидкости. 3. Включение в комплексное лечение (хирургическое и медикаментозное) наружного генитального эндометриоза антиоксидантных и противовоспалительных средств является патогенетически обоснованным и позволяет повысить эффективность терапии. Личный вклад. Автором было проведено обследование и лечение 115 пациенток репродуктивного возраста. Выбор методов исследования, планирование и проведение различных исследований, выполнение расчетов, статистическая обработка полученных клинико-инструментальных данных, обсуждение результатов, оформление диссертации и автореферата выполнены автором самостоятельно. Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебно-профилактической работе гинекологического отделения ГКБ №15 им. О.М. Филатова, в педагогической практике кафедры репродуктивной медицины и хирургии МГМСУ. Апробация работы состоялась на совместной конференции кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФПДО и кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета МГМСУ 21 ноября 2008 года. Основные положения работы доложены на: - XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (март 2008); - XV международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов – 2008» (апрель, 2008); - III Международном конгрессе по репродуктивной медицине (январь, 2009). Публикации По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 2 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах текста, -7- содержит 15 таблиц, 19 диаграмм и 11 рисунков. Список литературы включает 186 источников, из них – 87 на русском и 99- на английском языках. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для решения поставленных задач обследовано 115 женщин с наружным генитальным эндометриозом (НГЭ) I-IV стадии в возрасте от 22 до 46 лет, средний возраст составил 32,6±3,2 лет. Степень тяжести заболевания определялась согласно классификации Американского Общества Фертильности (R-AFS), 1985. Основную группу составили 48 женщин, у которых до и после (через 1, 3 и 6 месяцев) оперативного лечения определялись показатели окислительного стресса: NO- связывающая способность белков сыворотки крови, соотношение белков крови церулоплазмина к трансферрину, лактоферрин в перитонеальной жидкости. Критерии включения пациенток в исследование: наличие подтвержденного диагноза эндометриоза, отсутствие сопутствующей генитальной, тяжелой экстрагенитальной патологии, острых воспалительных процессов, злокачественных новообразований, отсутствие гормонального лечения на протяжении последних 6 месяцев. Эффективность проводимой терапии оценивалась на основании характеристики болевого синдрома, диспареунии, менструального цикла, репродуктивной функции (у заинтересованных в этом женщин). Обследование больных включало в себя комплекс клинико-лабораторных исследований: сбор анамнеза, заполнение индивидуальной карты, индивидуальное планирование обследования с заполнением анкет для балльной оценки болевого синдрома, предложенной MacLaverty C., Shew P. (1995) и Адамян Л.В. (2006), гинекологический осмотр. Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось на аппаратах Echoview 80 L Di и Aloka SSD – 636 и 650, относящихся к системам контактного сканирования с конвексными и линейными датчиками частотой 2,25 и 3,5 Мгц (для исследования по методике наполненного мочевого пузыря) и 7,5 Мгц (при вагинальном сканировании). Исследование гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрадиол, тестостерон, прогестерон) осуществлялось на 5-7 и 20-22 день менструального цикла радиоиммунологическим методом с использованием -8- коммерческих наборов. Для определения концентрации онкомаркеров СА 125, СА 199 и РЭА использовали стандартные наборы реактивов для иммуноферментного анализа (ИФА), выпускаемых фирмой «Рош-Москва». Непосредственным материалом для исследования служила периферическая венозная кровь, в которой оценивались показатели окислительного стресса – церулоплазмин, трансферрин, оксид азота, и перитонеальная жидкость, в которой определяли концентрацию лактоферрина. Забор периферической венозной крови осуществлялся в день операции непосредственно перед проведением хирургического вмешательства. Для определения показателей окислительного стресса (соотношение церулоплазмина к трансферрину, лактоферрин, NO-связывающая способность белков крови) был использован метод электронной парамагнитной резонансной (ЭПР) – радиоспектроскопии. Сигналы ЭПР белков трансферрина и церулоплазмина сыворотки крови регистрировали на спектрометре фирмы "Брукер" (ФРГ) ECS-106, имеющего резонатор ТЕ-102 , H = 336 mT, развертка поля 20 мТ P-мощность СВЧ источника - 10-20 mW, усиление 103-105, амплитуда модуляции 0,5 мТ, τ = 0,163 с, Хдиапазон, температура записи спектров 77 К. Количество накоплений спектров оценивалось максимальной конкретной интенсивностью чувствительности методики ЭПР сигнала. использовали до Для достижения 30 накоплений. Обработка спектров производилась с помощью программного обеспечения ЭПР спектрометра, реализованного на базе компьютера Motorola. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием прикладной программы Statistica-6.0 (StatSoft - Russia). Использовали методику сравнения групп по качественному бинарному признаку (Х2 с поправкой Йетеса). Сравнение выборок, не связанных напрямую друг с другом, по количественному признаку проводилось непараметрическим методом - по U-критерию Манна-Уитни. Для сравнения двух зависимых (связанных) групп нами использовался непараметрический метод – вычисление Т-критерия Вилкоксона. Также определялся доверительный интервал для средней разности. Для сравнения трех независимых (несвязанных) групп нами использовался параметрический дисперсионный анализ вариаций (ANOVA). В автореферате приводятся и обсуждаются только статистически значимые различия при величине р≤0,05. -9- Всем 115 больным, по показаниям, были произведены операции лапароскопическим доступом с помощью оборудования фирмы KARL STORZ (Германия): резекция яичников в пределах здоровых тканей, адгезиолизис, сальпингоовариолизис, иссечение и коагуляция очагов наружного эндометриоза. После оперативного лечения все пациентки были объединены нами в 4 группы в зависимости от характера терапии. По возрасту, степени тяжести генитального эндометриоза, соматическому статусу женщин все сравниваемые группы были сопоставимы. В I группу вошли 20 женщин, которым после оперативного вмешательства была назначена только стандартная послеоперационная терапия (купирование болевого синдрома, антибактериальная и витаминотерапия). II группу составили 34 женщины, получавшие в послеоперационном периоде антиоксидантную и противовоспалительную терапию в течение 1 месяца. В III группе 20 пациенткам проводилась комбинированная терапия – гормональная, антиоксидантная и противовоспалительная. 41 женщина, вошедшая в IV группу, получала гормональную терапию. Длительность одного курса гормономодулирующей терапии агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (лейпрорелин) составила 4 месяца. Препарат вводился в дозе 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней, №4. В качестве антиоксидантной терапии нами были использованы следующие препараты в стандартных дозировках: трентал, витамины Е и С, а также иммуномодулирующий препарат с противовоспалительным действием – галавит. Всем женщинам с поражением яичников производили резекцию яичников (односторонняя резекция была произведена у 33 - 28,69%, двусторонняя – у 61 53,04%) или аднексэктомию (у 9 - 7,83% больных). Иссечение и коагуляцию очагов эндометриоза на брюшине и адгезиолизис произвели у 94 (81,74%) женщин - как при изолированном поражении перитонеальной брюшины эндометриозом (у 12 больных), так и при сочетании перитонеального эндометриоза с поражением одного (21) или обоих яичников (62). Все операции производились лапароскопическим доступом. По объему оперативного лечения группы больных были сопоставимы. О значимости лапароскопии в диагностике эндометриоза свидетельствуют исследования Л.В. Адамян и соавт. (2006), Г.М. Савельевой и соавт. (1996), А.Н. Стрижакова и соавт. (1996), P.Koninckx, D.Barlow (1998), H.Reich (2001). По их мнению, лапароскопию следует использовать не столько с диагностической целью, сколько для - 10 - хирургического лечения наружного эндометриоза как основной метод лечения данной патологии. Послеоперационный период у всех женщин протекал без осложнений, послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Диагноз генитального эндометриоза у всех больных был подтвержден морфологическим исследованием материала, полученного во время операции. Результаты исследований и их обсуждение На момент обследования возраст больных колебался от 22 до 46 лет; средний возраст составил 32,6±3,2 лет, причем подавляющее большинство женщин с НГЭ – 47 (40,87 %) человек находились в раннем репродуктивном возрасте (20-29 лет). Наиболее часто - у 61 (53,04%) больной имело место поражение эндометриозом обоих яичников с вовлечением брюшины. Одностороннее поражение яичников обнаружено у 21(18,2%) больной, сочетание кисты яичника с эндометриозом тазовой брюшины отмечено у такого же числа обследованных. Изолированное поражение брюшины эндометриозом встречалось в 12 (10,4%) случаях. При изучении семейного анамнеза у 75 (65,41%) больных НГЭ выявлена отягощенная наследственность. Наиболее часто (26,08% - 30 человек) родственники наблюдаемых нами больных страдали опухолевыми процессами экстрагенитальной локализации (ЖКТ, дыхательная, мочевыделительная и костная системы) и опухолевыми заболеваниями половых органов – 21 (18,25%) женщина. У родственников 9 (7,82%) пациенток наблюдался эндометриоз. Эти результаты совпадают с данными Л.В. Адамян, Е.Н. Андреевой (1997, 2006). Нормальные показатели индекса массы тела (ИМТ) обнаружены у 88 (76,52%) пациенток (ИМТ 26-30), 14 (12,17%) имели повышенную массу тела (ИМТ более 30) и 13 (11,3%) массу тела меньше нормы (ИМТ до 26). Период полового созревания характеризовался своевременным менархе у 92 (80%) женщин. Средний возраст наступления менархе составил 13,2 ±0,26 года. Раннее становление менструальной функции выявлено у 11 (9,56%), позднее наступление менархе наблюдалось у 12 (10,03%) пациенток. Менструации установились сразу только у 35% женщин, у 65% (75) пациенток отмечено позднее, в течение 1,5-2 лет с момента менархе, установление менструального цикла, что может свидетельствовать о функциональной неполноценности механизмов регуляции менструального цикла, прежде всего в системе гипоталамус – гипофиз – яичники уже в период созревания - 11 - репродуктивной системы. На момент обследования у 110 (95,62%) больных характеризовали менструальный цикл как регулярный длительностью 27,6±0,83 дня с колебаниями от 21 до 35 дней. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи имело место у 5 (4%) больных. Длительность менструального кровотечения не превышала 7 дней у всех обследованных женщин и составила, в среднем, 5,12±0,27 дня. Для обследованных больных характерна высокая частота инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте, наиболее частыми были: корь - 20 (17,39%), краснуха – 31 (26,95%) и ветряная оспа – 27 (23,47%), острыми респираторными инфекциями страдали 54 (46,95%) девушки, грипп перенесли в детстве 46 (40%) пациенток. Инфекционный индекс составил более 3 инфекционных заболеваний в детстве на 1 девочку. Хронические воспаления носоглотки были настолько частыми и тяжелыми, что 8 (6,95%) девочкам произведена тонзиллэктомия. 19 (16,52%) больных перенесли аппендэктомию. Ослабление общих и местных реакций вследствие этих заболеваний могло вызвать инфицирование гениталий патогенной или активизировать условно-патогенную флору, а хроническая тонзиллогенная инфекция способствовала развитию «гипоталамо-тонзиллярного синдрома», проявляющегося различными нарушениями в репродуктивной системе, на что указывают многие исследователи (Коколина В.Ф., 1998; Ткаченко Л.В., 2000; Антипина Н.Н., 2004; Евсеева М.М., 2008). (60%) пациенток с наружным эндометриозом наблюдались У 69 заболевания, обусловленные нарушением нейрогуморальной регуляции: дискинезия желудочнокишечного тракта и желчевыводящих путей (15%), нейроциркуляторная дистония (45%), которая протекала чаще по гипертоническому типу. На момент оперативного вмешательства обострения хронических экстрагенитальных отмечалось. Известно, что метаболизм стероидных заболеваний не гормонов и белково- гормональных компонентов происходит в гепатоцитах. Возможно, что замедление метаболизма хроническими биологически активных заболеваниями веществ пищеварительной и гормонов, системы, обусловленное провоцирует их активирующее влияние на органы мишени с последующим накоплением в циркулирующей крови гистамина, простагландинов и недоокисленных продуктов распада белковых соединений. Относящиеся к настоящему заболеванию нарушения самочувствия, заставившие больных обратиться за медицинской помощью, сводились - 12 - к следующим жалобам: боль внизу живота и в области поясницы, значительное усиление болей во время полового акта и в период менструаций, различные нарушения менструального цикла, отсутствие беременностей. Наиболее частой жалобой у 100 (86,95%) женщин были боли во время менструации, причем каждая третья женщина жаловалась на сильные боли – 36 (31,3%), каждая пятая – 21 (18,26%) женщина отмечала умеренную боль и только 15 (13,04%) больных испытывали незначительную болезненность во время менструации. 52 пациентки (45,21%) указали на боль постоянного характера, 28 (24,34%) - периодического. Практически все больные отмечали усиление боли с течением времени. Часто боли в нижних отделах живота сопровождались рвотой, похолоданием конечностей, слабостью, головной болью и головокружением, тогда боль являлась одним из симптомов болевого синдрома. 71 (61,74%) женщина отмечали болевой синдром при менструации, степень выраженности которого определялась с помощью системы для оценки выраженность болей и дисменореи, предложенной MacLaverty C., Shew P. (1995). Каждая пятая женщина жаловалась на короткий менструальный цикл – 21 (18,26%), а также менометроррагию – 20(17,38%) пациенток и скудные кровяные выделения из половых путей до и после менструации – 20 (17,39%) женщин. Анализ характера генеративной функции у больных НГЭ свидетельствует о ее нарушении у многих из них. Среднее количество беременностей на одну женщину составило 3,0±1,1, физиологические роды были у 12 (10,43%) женщин. Медицинские аборты в анамнезе отмечали 38 (33,04%) женщин, среднее количество абортов составило 3,16±0,5, самопроизвольные выкидыши наблюдались у 11(9,56%) женщин. Бесплодием страдали 47 (40,86%) женщин, причем первичным бесплодием 32 (27,82%), вторичным 15 (13,04%). У 8 (6,95%) больных наружным эндометриозом бесплодие наступило после искусственного прерывания беременности, которое осложнилось воспалением матки или придатков, или после родов, осложнившихся кровотечением с последующим ручным обследованием стенок полости матки. Эти данные позволяют считать, что наличие воспалительного процесса в матке или придатках создает дополнительный «благоприятный» фон для развития наружного эндометриоза. Наши данные совпадают с таковыми в исследованиях Л.В. Адамян и др. (2006), С.А. Гаспарян (2002), А.Н. Стрижакова (1996), A. Agarwal (2006). Также выявлен высокий уровень патологии шейки матки: у каждой третьей больной - 13 - наблюдались цервициты и полипы - 31 (26,95%), деформации - 42 (36,52%) и эрозии шейки матки - 44 (38,26%) пациентки. Каждая третья женщина страдала мастопатией - 35 (30,43%), что согласуется с данными литературы (Адамян Л.В. и др., 2006; Сидорова И.С., 2006) и еще раз подтверждает мнение о нарушениях в гормональном и иммунном статусе больных НГЭ. Следовательно, у обследованных женщин часто встречались нарушения менструального цикла, как в период его становления, так и в момент обследования; им свойственны снижение генеративной функции и специфические, характерные для наружного эндометриоза, клинические проявления. 13 (11,30%) больных ранее уже были прооперированы по поводу эндометриоза – им была выполнена резекция или удаление яичника по поводу эндометриоидной кисты. До поступления на настоящее оперативное лечение 78 (67,82%) пациенток получали длительно гормональную терапию (антигонадотропины, агонисты ГнРГ, синтетические прогестины с гестагенами) с целью коррекции менструального цикла, профилактики рецидивов и восстановления генеративной функции. Однако это не избавило их от необходимости последующего оперативного вмешательства. Применение гормональной терапии было прекращено женщинами за 6-9 месяцев до лапароскопии. По данным различных авторов, частота рецидивов наружного эндометриоза колеблется от 20 до 50% (Адамян Л.В. и др., 2006; Пазычев А.А., 1996; Agarwal A., 2006; Barlow et al., 1995). Приведенные данные свидетельствуют о том, что только гормональное лечение эндометриоза различной степени тяжести является малоэффективным, т.к. прогрессировало и им различных авторов у всех больных заболевание в конечном итоге потребовалось хирургическое вмешательство. Мнения о назначении дооперационного лечения гормональными препаратами противоречивы. Одни (Silverberg K.M., 1992, Agarwal A., 2006) авторы указывает на необходимость проведения такой предоперационной подготовки, аргументируя тем, что уменьшение количества и размеров гетеротопий склерозирование позволяет снизить интраоперационную и их кровопотерю и травматичность операции. Другие исследователи (Гаспарян С.А., 2002; Evers J.L.H., Dunselman G.A.J., Land et al., 1990) считают проведение гормональной дооперационной подготовки нецелесообразной, т.к. это может привести к тому, что очаги эндометриоза станут невидимыми (происходит «маскировка» очагов эндометриоза и дальнейшие трудности в вылущивании капсулы кисты), увеличится - 14 - риск прогрессирования заболевания за счет активации очагов эндометриоза после операции при возобновлении функции яичников. Показатели клинического анализа крови, биохимического анализа крови, коагулограммы, анализа мочи и мазков на флору у больных значительно не отличались от нормальных, что объясняется отсутствием тяжелой экстрагенитальной патологии на момент обследования и достаточно молодым возрастом больных. Исходный гормональный статус пациенток до операции не показал значительных отличий от общепопуляционных значений. Уровни всех исследуемых гормонов находились в пределах нормы. В литературе имеются многочисленные сообщения о предполагаемой роли онкоантигенов в патогенезе эндометриоза. В настоящее время исследование опухолевых маркеров сыворотки крови является одним из дополнительных методов диагностики наличия эндометриоидных гетеротопий (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Андреева Е.Н., 1997). В нашем исследовании среднее значение маркера CA125 составило 37,4±4,45. Уровень CA125 достоверно коррелировал со степенью тяжести процесса (R=0,37; р=0,05), жалобами на болезненные менструации (R=0,3; р=0,03), перенесенными воспалительными заболеваниями придатков матки (R=0,3; р=0,03), наследственной отягощенностью по заболеванию раком матки (R=0,4; р=0,002), что совпадает с данными ряда исследователей (Адамян Л.В. и соавт., 2006; Гаспарян С.А., 2002; Андреева Е.Н., 1997). Показатели других исследованных онкомаркеров (РЭА, CA199) находились в предоперационного пределах нормы. обследования Таким больных с образом, для наружным более точного эндометриозом и дальнейшего мониторинга течения заболевания целесообразно использование опухолевого маркера. Согласно полученным нами данным эхографических исследований эндометриоидные кисты были выявлены у 103 (89,6%) больных, одностороннее поражение яичника встречалось у 42 (36,4%) больных, двустороннее – у 61 (53,04%) женщины. При одностороннем поражении яичников у 10 женщин кисты локализовались справа, у 31 женщины – слева от матки. На эхограмме кисты представляли собой круглые или овоидные образования размером от 1,3 до 12 см, наиболее часто - у 91 женщины (88% больных с эндометриоидными кистами) размер кист колебался от 2,5 до 6,0 см. Отмечался двойной контур капсулы кисты с заметным внутренним слоем повышенной эхогенности толщиной 0,1-0,15 см. У 15 женщин (14,6% больных с эндометриоидными кистами) выявлены плотные - 15 - пристеночные гиперэхогенные включения размером 0,5-2,0 см овальной формы, однородной структуры. Полученные нами эхографические данные совпадают с представлениями в литературе (Адамян Л.В., 2002, 2006; Демидов В.Н., 1999, 2006; Савельева Г.М., 2000; Стрижаков А.Н., 1996; Гаспарян С.А., 2002). Учитывая данные литературы о том, что при различных патологических состояниях, сопровождающихся воспалением, имеется снижение антиоксидантной защиты организма и, как следствие, развитие окислительного стресса, мы уделили этой проблеме особое внимание в своем исследовании. Изучение показателей церулоплазмина, трансферрина, лактоферрина и NO-связывающей способности белков крови, связанных непосредственно с обменом железа в организме человека и образованием токсичных свободных радикалов, позволило выявить нарушения в системе антиоксидантной защиты организма при наружном генитальном эндометриозе. Определение показателей окислительного стресса на системном уровне – отношение церулоплазмина к трансферрину и NO–связывающая способность крови - осуществлено у 48 пациенток основной группы в возрасте от 22 до 46 лет. Группу сравнения составили 20 практически здоровых женщин с нормальной репродуктивной функцией. У всех обследованных пациенток выявлено повышение в крови концентрации активного центра ЦП и снижение концентрации активной формы ТФ. Соотношение ЦП\ТФ в группе больных эндометриозом составило 2,58±0,17 усл.ед. В контрольной группе этот показатель был в 2,5 раза меньше - 1,1±0,06 усл.ед. При сравнении соотношения ЦП\ТФ в зависимости от степени тяжести заболевания статистически значимых различий не выявлено: у больных НГЭ I ст. этот показатель равен 2,54 ±0,13, II ст. – 2, 62±0,15 (p>0,05). Следует отметить, что кроме снижения концентрации в крови активных центров ТФ, у больных НГЭ наблюдается также и изменение формы сигнала (специфическая реакция). По нашим данным, дефект структуры трансферрина обнаружен у 36 (75%) обследованных больных. Другой показатель окислительного стресса - NO-связывающая способность белков крови - у больных НГЭ составил 17.5 нМ\л±0,9, что значительно ниже, чем в группе контроля (29.21±1,6 нМ\л). При сравнении NO-связывающей способности крови в зависимости от степени тяжести заболевания статистически значимых различий также не выявлено (17,5±0,10 и 17, 6 ±0,15 у женщин с НГЭ I и II ст. - 16 - соответственно, p>0,05). Различия по данному показателю между основной и контрольной группами являются статистически достоверными (U=0, Z=3,67 для p<0,001). Определение показателей окислительного стресса на локальном уровне – концентрации лактоферрина в перитонеальной жидкости - нами проведено у тех же 20 пациенток основной группы в возрасте от 22 до 46 лет. ЭПР-спектры нативных образцов перитонеальной жидкости человека характеризуются сигналами негемового железа (Fe3+) железотранспортного белка лактоферрина в области g=4,3. Для больных с эндометриозом концентрация этих центров в перитонеальной жидкости колебалась от 4 до 6х10 6 спинов/мл и была снижена по сравнению с показателями контрольной группы в 3,5-4 раза (18х106 спинов/мл, различия статистически значимы, p<0,001). Важно отметить, что кроме уменьшения концентрации активных центров нами было обнаружено изменение формы сигнала в спектре перитонеальной жидкости больных эндометриозом в виде расширения и сглаживания кривой по сравнению сигналом, зарегистрированным обусловленные в контрольной группе. Воспалительные процессы, присутствием эндометриоидных гетеротопий в ткани брюшины, уменьшают концентрацию активной (связанной с железом) части лактоферрина. Как правило, такого рода изменение свидетельствует о нарушении конфигурации активного центра, ответственного за связывание трехвалентного железа в N- или Сконце полипептидной цепи лактоферрина (Меньшикова Е.Б. и соавт, 2006; Agarwal A., 2006). Форма сигнала также может изменяться из-за неспецифического связывания железа с полипептидной цепью лактоферрина и в результате наложения сигнала комплекса альбумина с железом. Поскольку гены трансферрина и лактоферрина являются наиболее эстрогензависимыми железотранспортной системе организма, из всех, относящихся к эндометриоз, сопровождающийся значительными изменениями в гормональном фоне всего организма, позволяет выявить дефекты в молекулярной структуре этих белков. Следствием изменения структуры лактоферрина и нарушения в передаче железа являются конгломераты нетрансферрин - связанного железа, регистрирующиеся в ткани, окружающей эндометриоидные гетеротопии. Возможно, именно эти конгломераты (не регистрирующиеся в здоровой ткани) являются источником, провоцирующим окислительный и нитрозативный стрессы при генитальном эндометриозе, поскольку в перитонеальной жидкости больных наблюдается повышенный уровень продуктов - 17 - свободнорадикального окисления и нарушения баланса окислитель/ антиоксидант. Полученные в ходе работы результаты позволили патогенетически обосновать включение в комплексную терапию НГЭ антиоксидантных и противовоспалительных средств. Как указывалось выше, после хирургического лечения 115 пациенток были разделены нами в зависимости от типа лечения на 4 сопоставимые группы. Эффективность проведенного лечения оценивалась как клинически, так и на основании контрольных биохимических исследований. Динамическое наблюдение (вагинальное или ректо-вагинальное и ультразвуковое исследования) за пациентками осуществлялось в ходе терапии при ежемесячных визитах и по окончании курса – через 6 месяцев после проведенного оперативного лечения. Клиническую эффективность проводимого лечения оценивали на основе анализа динамики субъективных симптомов (болевого синдрома, диспареунии), состояния менструальной, половой, сексуальной и генеративной функции, частоты наступления беременности, возникновения рецидивов заболевания. Динамика изменения выраженности боли в процессе и после лечения представлена в таблице 1. Таблица1 Интенсивность боли у больных наружным генитальным эндометриозом до и после хирургического лечения (по шкале Мас Laverty C., Shaw P. ,1995; Адамян Л.В., 2006) I группа II группа До лечения III группа IV группа 7,2±0,4 После хирургического лечения 1 месяц 3,6±0,4 2,6±0,4 2,8±0,4 3,2±0,2 3 месяца 2,4±0,4 1,6±0,2 1,0±0,2 1,2±0,2 6 месяцев 3,8±0,4 1,0±0,2 1,0±0,2 1,2±0,2 Через месяц после хирургического лечения все пациентки отмечали снижение болевого синдрома (в среднем, на 4-5 баллов), что косвенно свидетельствует об эффективности проведенного оперативного вмешательства. Обращает на себя внимание тот факт, что снижение уровня боли через 1 месяц после операции отметили в одинаковой степени пациентки всех групп. Оценка результатов к концу 6го месяца показала отчетливое снижение выраженности боли (на основании балльной - 18 - системы оценки) в группах, получающих комплексное лечение с включением антиоксидантных средств, в отличие от группы, получавшей только гормональное лечение или не получавшей ни гормональной, ни комплекса антиоксидантнопротивовоспалительной терапии (p<0,05). Это может указывать на то, что включение антиоксидантных и противовоспалительных средств, видимо, снижает проявление клинических симптомов возврата болезни, характеризующегося возобновлением или усилением боли. В послеоперационном периоде (через 1 месяц после операции) нами оценивались жалобы на диспареунию; если до лечения 16 (14%) женщин отмечали выраженные боли при половых контактах, то после лечения их количество уменьшилось - в первой группе 1 из 20 женщин жаловалась на диспареунию (5%), во второй – 1 пациентка из 34 (2,94%), в третьей – 1 из 20 женщин (5%), в четвертой – 2 из 41 женщины (4,87%). Изменения до и после лечения являются статистически достоверными (р<0,05). Анализ характера становления менструального цикла после хирургического вмешательства показал, что у подавляющего большинства пациенток I и II групп (85%) цикл нормализовался сразу после операции, у 5 (15%) пациенток после операции сохранились нарушения по типу перименструальных кровотечений, обильных менструаций. На фоне комплексной терапии с применением ГнРГ у всех пациенток наступила временная транзиторная аменорея: после однократного введения препарата аменорея наступила у 83 (72,17%) женщин, после двух инъекций – у 100%. В третьей группе женщин восстановление менструальной функции после терапии а-ГРГ наблюдалось, в среднем, спустя 26,2±3,0 дней после последней инъекции препарата, и в четвертой группе, применявшей только гормональное лечение, через 30,3±2,2 дня (р>0,05). В течение года после проведенного хирургического и медикаментозного лечения частота наступления беременности по группам колебалась от 38 до 57 % среди женщин, желавших иметь беременность. Так, в первой группе, не получавшей после хирургической операции ни гормональной, ни антиоксидантной и противовоспалительной терапии, беременность наступила у 3 (38%) больных; во второй группе их количество было больше - 6 (40%) пациенток; в третьей – у 4 (57%) женщин наступила беременность и в четвертой группе – у 7 (44%) женщин. Таким образом, наибольший процент наступления беременности (57%) отмечен в третьей - 19 - группе – у женщин, получавших после оперативного лечения наряду с гормональной антиоксидантную и противовоспалительную терапию. Частота рецидивов заболевания прослеживалась в течение 12 месяцев после хирургического лечения. У женщин I группы через 6 месяцев рецидив НГЭ отмечался в 1 (5%) случае, через 12 месяцев – у 2 (10%) больных. Во II группе женщин рецидив возник только спустя 12 месяцев после оперативного вмешательства также у 2 (5,88%) женщин. В III группе больных рецидив диагностирован спустя 12 месяцев после операции, но только у 1 (5%) женщины. И в IV группе, рецидив возник у 1 (2,43%) женщины через 6 месяцев и у 2 (4,87%) - женщин через 12 месяцев после операции. Наличие рецидива подтверждено клиническими обследованиями, лабораторными (СА-125) показателями и данными ультразвукового исследования. У всех 48 пациенток (9 пациенток I группы, 12 пациенток - II, 11 женщин - III и 16 - IV группы), которым определялись показатели окислительного стресса до лечения, провели их оценку NO-связывающей способности белков крови и соотношения ЦП\ТФ через 1, 3 и 6 месяцев после операции. Полученные результаты представлены на рисунке 1. 2,7 2,6 2,58 2,58 2,58 2,53 2,5 2,47 2,45 2,41 2,4 2,37 2,33 2,33 2,31 2,3 2,29 I II III IV К 2,25 2,2 2,16 2,15 2,1 2,0 ЦП\ТФ до лечения ЦП\ТФ через 1 мес ЦП\ТФ через 3 мес ЦП\ТФ через 6 мес Рисунок 1. Соотношение ЦП/ТФ у больных эндометриозом (I-IV групп) до и после лечения (p<0,05). В I группе больных через 1 месяц после операции соотношение ЦП\ТФ снизилось на 11,24% по сравнению с исходным (2,58) и составило 2,29, но через 3 и 6 месяцев вновь повысилось, соответственно, до 2,37 (на 8,14%) и до 2,53 (на 1,94%), что приблизилось к показателю до лечения. Во II группе женщин данный показатель - 20 - снизился через месяц на 17% по сравнению с исходным и составил 2,15. Через 3 и 6 месяцев после операции отмечалась тенденция к его повышению – ЦП\ТФ составило 2,25 и 2,33, что, однако, ниже исходного значения на 13% и 10%, соответственно. В III группе женщин соотношение ЦП\ТФ через 1 месяц после лечения снизилось на 17% (2,15) по сравнению с исходным. Через 3 и 6 месяцев после операции также отмечалась тенденция к его повышению - ЦП\ТФ составило 2,31 и 2,41, что ниже показателя до лечения на 10,5% и 7%, соответственно. В IV группе женщин через 1 месяц после операции данный показатель снизился только на 5,4% (2,45), через 3 и 6 месяцев - на 10% и 4,3% и составил, соответственно, 2,33 и 2,47. Отмечена статистически значимая разница данного показателя во всех группах до лечения и после лечения – через 1, 3 и 6 месяцев по сравнению с группой контроля. Несмотря на выявленную тенденцию роста показателя ЦП\ТФ через 6 месяцев после операции у всех женщин, важно отметить, что во II и III группах больных, получавших комплексную терапию с применением антиоксидантных и противовоспалительных средств, его значения были достоверно ниже, чем у женщин, получавших только стандартную и гормональную терапию. Показатель NO-связывающей способности белков крови после проведенного лечения также изменился. Результаты представлены на рисунке 2. 26 25,48 25 24 23,63 23,13 23 22,18 22 21,66 21,57 I II III IV К 21 20,58 20,44 20 20,01 19,58 19,12 19 18,73 18 18,70 17,68 17,06 17 16,20 16 15 NO до лечения Рисунок 2. NO через 1 мес NO-связывающая NO через 3 мес способность белков NO через 6 мес крови у больных эндометриозом (I-IV групп) до и после лечения (p<0,05). В I группе больных через 1 месяц после операции показатель NO- связывающей способности белков крови повысился на 27,03% по сравнению с исходным и составил 20,58 усл.ед., но к 3 и 6 месяцам вновь начал снижаться до - 21 - 19,58 усл.ед. и 18,70 усл.ед., соответственно, что приблизилось к значению показателя до лечения. Во II группе женщин данный показатель повысился через месяц на 26,16% по сравнению с исходным и составил 23,63 усл.ед. Через 3 и 6 месяцев после операции также отмечается тенденция к его снижению, но менее выраженная – он составил 22,18 усл.ед. и 21,57 усл.ед. соответственно, что достоверно выше, чем исходный на 11,8% и 15% (р<0,05). В III группе обследованных данный показатель через 1 месяц после лечения значительно повысился – на 44,11% и составил 25,48 усл.ед. Через 3 и 6 месяцев после операции отмечается тенденция к его снижению, но в меньшей степени, чем в предыдущих группах; этот показатель составил 23,13 усл.ед. и 21,66 усл.ед., что выше исходного на 30,8% и 22,5% соответственно (р<0,001). В IV группе женщин через 1 месяц после операции показатель NO-связывающей способности белков крови повысился на 12,54% и составил 19,12 усл.ед.; через 3 и 6 месяцев он составил 20,44 усл.ед. и 20,01 усл.ед., соответственно, что выше, чем до лечения на 19,8% и 17,3%, соответственно. Изменения NO-связывающей способности белков крови до и после лечения и в сравнении с группой контроля являются статистически достоверными (р < 0,05). Следует подчеркнуть, что, как через 3 месяца, так и через 6 месяцев после операции, значение NO-связывающей способности белков крови, как показателя оксидативного стресса, у больных II и III группы были существенно выше, чем у женщин I и IV групп, что обусловлено действием антиоксидантных и противовоспалительных средств. Таким образом, включение в комплексную терапию эндометриоза в течение 1 месяца после операции наряду с гормональным лечением антиоксидантных и противовоспалительных средств оказало положительное влияние на показатели окислительного стресса – общую антиоксидантную защиту белков крови (достоверное снижение показателя ЦП\ТФ и повышение NO – связывающей способности белков крови), что, безусловно, играет важную роль в оптимизации течения послеоперационного периода и улучшении отдаленных результатов лечения больных НГЭ. Однако, учитывая тенденцию к возвращению изучаемых показателей к дооперационному (исходному) уровню лечения, можно предположить через 6 месяцев после хирургического целесообразность антиоксидантной и противовоспалительной терапии. повторных курсов - 22 - Выводы 1. У больных неблагоприятный наружным генитальным преморбидный фон, эндометриозом характеризующийся отмечен отягощенной наследственностью, высоким индексом перенесенных инфекционно-воспалительных заболеваний, у 53% женщин имело место нарушение менструального цикла, у 40% больных - нарушение репродуктивной функции. 2. Наружный генитальный эндометриоз сопровождается изменением концентрации активных центров церулоплазмина и трансферрина с повышением показателя ЦП/ТФ в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой, снижением NOсвязывающей способности белков сыворотки крови в 1,6 раза, а также уменьшением концентрации лактоферрина в перитонеальной жидкости в 3,5-4 раза, что свидетельствует о подавлении антиоксидантной защиты организма на системном и локальном уровнях. 3. Выявленные нарушения свидетельствуют о развитии баланса в системе оксидант\антиоксидант окислительного стресса у пациенток с наружным генитальным эндометриозом. 4. Зависимость между уровнем изменения соотношения ЦП\ТФ, NO- связывающей способности белков сыворотки крови и степенью тяжести эндометриоза отсутствует. 5. больных Широкие сигналы, регистрируемые в ЭПР-спектрах образцов крови у эндометриозом, свидетельствуют о нарушении структурно- функционального состояния железосвязывающих белков и позволяют предположить важное значение нарушения связывания железа в срыве антиоксидантной защиты и формировании окислительного стресса при генитальном эндометриозе. 6. Применение в комплексной терапии больных наружным генитальным эндометриозом антиоксидантных и противовоспалительных средств патогенетически обоснованно и позволяет улучшить качество жизни женщин, снизить количество рецидивов данного беременности до 57%. заболевания до 5% и повысить процент наступления - 23 - Практические рекомендации 1. Женщинам, страдающим наружным генитальным эндометриозом различной степени тяжести, помимо общепринятых клинических методов исследования, целесообразно определять наличие показателей окислительного стресса. 2. Для установления характера нарушений в системе оксидант/антиоксидант, с целью улучшения диагностики и повышения эффективности лечения целесообразно определять показатели антиоксидантной защиты – соотношение церулоплазмина к трансферрину и NO-связывающую способность белков крови, лактоферрин в перитонеальной жидкости. 3. У женщин с наружным генитальным эндометриозом при выявлении показателей окислительного стресса для улучшения течения послеоперационного периода и снижения вероятности рецидива заболевания целесообразно включать в комплексное лечение курсы антиоксидантной и противовоспалительной терапии под контролем параметров антиоксидантной защиты организма. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Л.В.Адамян, Е.Н.Бургова, Лактоферрин и М.М.Сонова, генитальный эндометриоз А.А.Осипова, // О.Н.Поддубная. Проблемы репродукции. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва – 2008. - С.261. 2. Л.В.Адамян, М.М.Сонова, Д.В.Залетаев, А.А.Осипова, О.Н.Поддубная. Связь генов детоксикации с развитием эндометриоза // Проблемы репродукции. Материалы второго международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва – 2008. - С.261-262. 3. О. Н. Поддубная, М.М. Сонова. Антиоксидантный статус и его роль в патогенезе наружного генитального эндометриоза // Материалы 11 Международной научной конференции молодых ученых-медиков 21-22 февраля 2008г. – Курск. - С. 177-178. 4. М.М. Сонова, О.Н. Поддубная. Роль лактоферрина в генезе генитального эндометриоза // Материалы 11 Международной научной конференции молодых ученых-медиков 21-22 февраля 2008г.- Курск. - С. 182-183. - 24 - 5. М.М. Сонова, О.Н. Поддубная. Отношение церулоплазмина к трансферрину как показатель антиоксидантной защиты у больных наружным генитальным эндометриозом // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 24-28 марта 2008 г. – Москва - С. 315-316. 6. О. Н. Поддубная, М.М. Сонова. Показатели NO – связывающей способности крови у больных наружным генитальным эндометриозом // Труды XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ 24-28 марта 2008 г. - Москва - С. 255-256. 7. О. Н. Поддубная. Показатели антиоксидантной защиты у больных наружным генитальным эндометриозом // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». – 2008. - №2. - С.125-129. 8. О. Н. Поддубная. Особенности показателей окислительного стресса при наружном генитальном эндометриозе. // Материалы докладов XV Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых МГУ 8-11 апреля 2008г. - Москва - С. 22-23. 9. Л.В.Адамян, Е.Н.Бургова, М.М.Сонова, А.А.Осипова, К.Н. Арсланян, О.Н.Поддубная. Окислительный стресс и генитальный эндометриоз (обзор литературы) // Проблемы репродукции. – 2008. - №4. - С. 6-10. 10. Л.В.Адамян, Е.Н.Бургова, М.М.Сонова, К.Н. Арсланян, О.Н.Поддубная. Применение антиоксидантных и противоспалительных средств в комплексной терапии наружного генитального эндометриоза // Проблемы репродукции. Материалы третьего международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи». Москва – 2009. - С.162.