Острая почечная недостаточность

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Причины и механизм ОПН
Показания для начала заместительной почечной терапии в отделении интенсивной терапии
Доступы к циркуляции при ОПН
Способы медленного постоянного очищения крови
Гемодиализ при ОПН
Как быть с уретральным катетером?
Давайте приготовим концентрат для острого гемодиализа
Питание при ОПН
Причины и механизм ОПН
Многообразие причин ОПН нередко приводит к тому, что в клинической практике конкретную причину назвать невозможно,
хотя ее надо постоянно искать. Прежде всего хотелось бы остановиться на тех случаях ОПН, которые обусловлены
назначением фармакопрепаратов. По сообщению A. Baraldi (1998), из 109 случаев ОПН в г. Модена (Италия) за период с
1995 по 1997 г. в 39 случаях (37%) поражение почек было обусловлено медикаментами (рис. 13-1).
Рис. 13-1. Причины ОПН у пожилых больных в г. Модена (Италия) за 1995-1997 гг.
Среди факторов, предрасполагающих к ОПН, вызванной контрастными веществами называют:
диабет;
миелому;
предсуществующую ХПН;
гипертензию;
болезни печени;
гипоперфузию почек по причине:
заболевания сосудов;
обезвоживания;
сниженного сердечного выброса;
применения сосудосуживающих препаратов;
гипоальбуминемию и протеинурию;
гиперурикемию при лейкемии и лимфоме;
реакцию гиперчувствительности.
В особую этиологическую группу выделяют так называемые пигментные нефропатии, нередко переходящие в ОПН. Их
вызывают лекарства и химические вещества, приводящие к появлению в моче:
гемоглобина;
миоглобина;
метгемоглобина.
Самым крупным "поставщиком" ОПН являются кардиоторакальная хирургия, сепсис и сосудистая хирургия, которые дают
около 50% от всех случаев ОПН (рис. 13-2).
Рис. 13-2. Главные причины ОПН по данным анализа 544 случаев за период с 1982 по 1996 г.
Надо полагать, что в кардиохирургической клинике непременно должна быть хорошая служба замещения функции почек.
Более того, в кардиоторакальной хирургии случаи ОПН - самые тяжелые, осложненные полиорганной недостаточностью.
Чаще всего источником сепсиса как причины ОПН в отделениях интенсивной терапии являются:
инфекция нижних дыхательных путей;
интраабдоминальная инфекция;
инфекция мочевых путей;
инфекция мягких тканей;
внутрисосудистые катетеры.
Сообщают даже об эпидемических инфекциях в отделениях интенсивной терапии. Среди источников инфекции называют:
кровяные трансдьюсеры;
мембранные трансдьюсеры;
внутрисердечный баллон;
персонал;
аппаратуру ИВЛ.
Нередко честно признаются, что достоверно определить источник инфекции невозможно.
Механизм развития олигурии и анурии при ОПН представлен на рис. 13-3.
Рис. 13-3. Механизм олигоанурии при ОПН.
Факторами олигоанурии при ОПН являются:
спазм приводящей артериолы;
нарушение проницаемости капилляров клубочка;
обратная протечка фильтрата в кровеносные сосуды;
закупорка канальцев погибшим почечным эпителием.
Показания для начала заместительной почечной терапии в отделении интенсивной терапии
R. Bellomo и C. Ronco в журнале "Kidney International" за 1998 г. (Vol. 53. - Suppl. 66. - P. S106-109) предлагают следующие
показания для начала заместительной почечной терапии у больных в критическом состоянии:
1. Олигурия (скорость выделения мочи менее 200 мл/12 ч).
2. Анурия или тяжелая олигурия (выделение мочи менее 50 мл/12 ч).
3. Гиперкалиемия (К+ 6,5 ммоль/л).
4. Тяжелый ацидоз (рН 7,1).
5. Азотемия (мочевина 30 ммоль/л).
6. Значительные отеки тканей и, особенно, отек легких.
7. Уремическая энцефалопатия.
8. Уремический перикардит.
9. Уремическая невропатия/миопатия.
10. Тяжелая дизнатриемия (115 Na+ 160 ммоль/л).
11. Гипертермия.
12. Отравление лекарствами или токсинами, которые можно отдиализировать.
По мнению авторов, при наличии хотя бы 1 из перечисленных критериев надо начинать заместительную почечную терапию.
При наличии 2 критериев заместительная терапия становится неотложной.
Доступы к циркуляции при ОПН
Основным доступом к циркуляции при ОПН является установка в подключичную, яремную или бедренную вену двухходового
катетера. Но в последние годы вспоминают и рекомендуют порядком подзабытые нами артериовенозные шунты КвинтонаСкрибнера (рис. 13-4)
Рис. 13-4. Шунт Квинтона - Скрибнера в нижней трети голени.
и Базельмайера (рис. 13-5).
Рис.13-5. Шунт Базельмайера в нижней трети голени.
Возврат к шунтам, вероятно, обусловлен немалым числом осложнений от катетеризации крупных сосудов.
Катетеризацию бедренной артерии и вены (рис.13-6)
Рис. 13-6. Постоянная артериовенозная гемофильтрация.
для проведения постоянной детоксикации считают рискованной и предпочитают вено-венозный доступ, хотя в последнем
случае необходим насос крови.
Гораздо проще, надежней и безопасней использовать для артериовенозной гемофильтрации артериовенозный шунт (рис. 137).
Рис. 13-7. Использование артериовенозного шунта для постоянной гемофильтрации.
Когда есть основания полагать, что ОПН за 1 мес не разрешится, доктор В.С. Тимохов в некоторых случаях создает больным
артериовенозную фистулу.
Способы медленного постоянного очищения крови
Способы медленного постоянного очищения крови используют преимущественно при критическом состоянии больного,
который нуждается в замещении функции почек. Классификация этих способов очень проста. По доступу к циркуляции они
разделяются на артериовенозный и вено-венозный. В связи с широким внедрением в практику двухпросветных катетеров
предпочтение отдают вено-венозному доступу через подключичную или бедренную вену, а кровь очищают с помощью
хорошо известных нам гемодиализа, гемофильтрации, гемодиафильтрации, ультрафильтрации. Только параметры очищения
существенно ниже, поэтому его и называют постоянным и медленным, т.е. длится намного дольше, чем обычно.
Номенклатура и аббревиатуры:
SCUF - медленная постоянная ультрафильтрация;
CAVH - постоянная артериовенозная гемофильтрация;
CVVH - постоянная вено-венозная гемофильтрация;
CAVHD - постоянный артериовенозный гемодиализ;
CVVHDF - постоянная вено-венозная гемодиафильтрация;
CVVHD - постоянный вено-венозный гемодиализ;
CVVHDF - постоянная вено-венозная гемодиафильтрация.
Какому способу отдать предпочтение? R.L. Mehta (1997) из Сан-Диего считает так (табл. 13-1):
Таблица 13-1. Выбор способа очищения крови по R.L. Mehta
Показания
Клиника
Предпочтение
Неосложненная ОПН
Нефротоксичность антибиотиков
Обычные HD и PD
Удаление избыточной жидкости
Кардиогенный шок
SCUF, CAVH
Уремия
Осложненная ОПН в отделении
СVVHDF, CAVHDF, HD
интенсивной терапии
Повышение внутричерепного давления
Субарахноидальное кровотечение,
CVVHD, CAVHD
гепаторенальный синдром
Шок
Сепсис
CVVH, CVVHDF, CAVHDF
Питание
Ожоги
CVVHDF, CAVHDF, CVVH
Отравление
Теофиллин, барбитураты
Гемоперфузия, обычный HD, CVVHDF
Электролитные нарушения
Гиперкалиемия
Обычный HD, CVVHDF
ОПН при беременности
Уремия II-III триместра беременности
Обычный PD
Сравним наиболее важные параметры медленных постоянных способов по данным того же R.L. Mehta (табл.13-2).
Таблица 13-2. Характеристика медленных постоянных вено-венозных способов очищения крови (только вено-венозный
доступ)
Параметр
SCUF
CVVH
CVVHD
CVVHDF
Фильтрация, мл/ч
100
1000
300
800
Фильтрат, л/сут
2,4
24
7,2
19,2
Поток диализата, л/ч
0
0
1
1
Заместительный
0
21,6
4,8
16,8
раствор, л/сут
Клиренс мочевины,
1,7
16,7
21,7
30
мл/мин
Из табл. 13-2 очевидно, что SCUF пригодна только для контроля гидробаланса, а для очищения крови совершенно не
годится.
Читатель, вероятно, в практической работе уже отдал предпочтение какому-либо способу. Но все же почитаем наш любимый
учебник Дж. Догирдаса:
"Накопленный клинический опыт применения всех этих методов позволяет отдать предпочтение постоянному гемодиализу
перед постоянной гемофильтрацией".
Преимущества постоянного гемодиализа:
хорошая гемодинамическая переносимость и минимальные изменения осмолярности плазмы;
наилучший контроль азотемии, электролитных расстройств и кислотно-щелочного баланса;
высокая эффективность удаления избыточной жидкости (при отеке легких);
возможность осуществления адекватного парентерального питания без риска перегрузки кровообращения;
техническая простота (рис.13-8).
Рис. 13-8. Медленный постоянный гемодиализ с использованием 3 инфузионных насосов.
Постоянный гемодиализ позволяет без проблем получить клиренс мочевины до 18-20 мл/мин, что обеспечивает дозу
гемодиализа (Kt/V) примерно 0,7/сут; это вполне сравнимо с обычным гемодиализом.
Скорость перфузии крови составляет 100-150 мл/мин.
Поток диализата - около 15 мл/мин, или 900 мл/ч.
Ультрафильтрация осуществляется за счет синхронизации насосов притока и оттока диализата. Например, если насос
притока устанавливаем на 1000 мл/ч, а насос оттока на 1200 мл/ч, то скорость ультрафильтрации составит 200 мл/ч, или 4,8
л/сут.
При использовании гемодиализаторов хай-флакс хорошо бы применять стерильный диализат в готовых мешках. Состав
диализата подбирается в зависимости от ситуации, но обязательно - с глюкозой.
О, сколько отличных аппаратов "искусственная почка" без вести и без толку сгинули в реанимационных отделениях, которые
в своей непомерной гордыне непременно возжелали среди прочего оборудования иметь искусственную почку! Они напрасно
полагали, что любой реаниматолог сможет провести острый гемодиализ как бы между прочим, походя. Гемодиализ в
реанимации может существовать, если в больнице есть нормально работающее отделение хронического гемодиализа, И
только так!
Реаниматологам мы советуем искусственную почку не приобретать, но настоятельно рекомендуем обзавестись системой типа
"Diapact" (рис. 13-9).
Рис. 13-9. Аппарат "Diapact" для проведения постоянного гемодиализа при ОПН у больных в критическом состоянии.
И все-таки при лечении ОПН с применением интермиттирующего гемодиализа выживаемость выше, чем при использовании
медленного постоянного гемодиализа.
Остается ответить на вопрос: где взять диализат для проведения медленного постоянного гемодиализа? В Америке,
например, для проведения гемодиализа в нефрологии критических состояний используют обычный перитонеальный диализат
с лактатным буфером. У нас с вами такой возможности нет и в обозримом будущем не будет. Доктор M. Leblanc предлагает
для получения диализата использовать обычную искусственную почку (рис.13-10).
Рис. 13-10. Получение диализата для медленного постоянного гемодиализа в нефрологии критических состояний по M.
Leblanc.
Представленный рисунок настолько ясен, что читатель избавит меня от подробного описания способа. Полученный
бикарбонатный диализат сливают в стерильный пластмассовый контейнер и используют ex tempore. Позволю себе
напомнить, что полученный раствор - все-таки диализат, а не субституат, и в вену его вводить не надо. Таким же способом
можно получить и ацетатный диализат для постоянного гемодиализа.
Проведен ретроспективный анализ выживаемости 231 больного при ОПН. Медленный постоянный гемодиализ выполняли 83
больным, а интермиттирующий гемодиализ - 148. Результаты представлены на рис. 13-11.
Рис. 13-11. Результаты выживаемости при ОПН в зависимости от способа замещения функции почек.
Надо полагать, что медленный постоянный гемодиализ у больных в критическом состоянии хорош тогда, когда другой
гемодиализ не проведешь. Рискованно! Но если состояние больного стабилизировалось, можно не применять способы
медленной постоянной детоксикации.
Сива Амбалаванан (1995) считает, что при полиорганной недостаточности постоянная гемофильтрация абсолютно
несерьезна. В его сообщении из 57 человек с ОПН, которым он применял постоянную гемофильтрацию, выжили всего 6 (рис.
13-12).
Рис. 13-12. Результаты применения постоянной гемофильтрации при лечении ОПН у больных в критическом
Из тех больных, которых лечили более 5 дней, не выжил никто. Ну, что же, г-н Амбалаванан из Калифорнии дорогой ценой,
но пришел к правильному выводу.
Способы постоянного замещения функции почек только на первый взгляд кажутся простыми и безопасными. При их
использовании тоже возникают проблемы.
Технические:
проблемы сосудистого доступа, начиная от сужения внутреннего просвета катетера и кончая простым перегибом;
тромбоз;
расстыковка кровяных линий;
воздушная эмболия;
нарушение водного и электролитного баланса при десинхронизации введения и выведения жидкости;
снижение эффективности действия гемодиализатора; со временем ухудшаются и клиренс, и просеивание.
Клинические:
кровоточивость;
инфекция и сепсис;
аллергические реакции;
гипотермия от несоблюдения термобаланса при обмене больших объемов жидкости;
потеря с фильтратом аминокислот и белков до 40-60 г в неделю; при этом у больного с ОПН и так сильнейший катаболизм.
Напрасно некоторые уверяют, что любой реаниматолог без проблем осуществит любой способ детоксикации крови.
Гемодиализ при ОПН
При лечении ОПН решающую роль играет не метод очищения крови, а врач. Если хронический гемодиализ в значительной
степени - технология, то острый гемодиализ и лечение ОПН - искусство и кооперация с врачами других специальностей.
Однако проведение гемодиализа при лечении ОПН имеет общие закономерности, которые рекомендует нам Дж. Догирдас в
своем учебнике по гемодиализу, являющимся на сегодняшний день самым лучшим (Handbook of Dialysis / Eds J.T. Daugirdas,
T.S. Ing. - 2nd ed. - Little, Broun, 1994). Откроем книгу на с. 78, глава 5, "Прескрипция острого гемодиализа" (Acute
Hemodialysis Prescription).
Все пациенты - разные, и обстоятельства, возникающие при необходимости проводить гемодиализ, также весьма
разнообразны. Поэтому прескрипция гемодиализа меняется в соответствии с ситуацией. Для примера представляем
"типичную" прескрипцию для вводного гемодиализа у пациента весом 70 кг:
Продолжительность гемодиализа: примерно 2 ч.
Скорость перфузии крови: 200 мл/мин.
Мембрана: по вашему выбору.
Коэффициент ультрафильтрации: по вашему выбору.
Эффективность диализатора:
обычно К0А гемодиализатора менее чем 400-500;
гемодиализаторы с большим К0А также можно использовать, но тогда надо уменьшить скорость перфузии крови и время
гемодиализа.
Состав диализата (рис. 13-13).
Рис. 13-13. Состав диализата для лечения ОПН.
Что принципиально важно в составе диализата для лечения ОПН?
калий в диализате должен быть нестандартным в отличие от такового при ХПН. Его концентрация подбирается в
соответствии с обстоятельствами. Основная задача - не вызвать гипокалиемию и устранить гиперкалиемию. Если у больного
имеется гипокалиемия (3,0-3,5 ммоль/л), то проводить гемодиализ с концентрацией калия в диализате 2,0 ммоль/л нельзя,
концентрацию калия надо повысить;
наличие декстрозы (правовращающий оптический изомер глюкозы) в диализате обязательно;
о фосфоре (по Дж. Догирдасу): фосфат в норме отсутствует в составе диализата, так как у больных с ХПН обычно уровень
фосфора повышен. Но у больных с ОПН, с нарушением питания, особенно у находящихся на парентеральном питании,
преддиализный уровень фосфата может быть низким вследствие гемодиализа, проведенного с использование
высокоэффективного диализатора. У таких больных гипофосфатемия усиливается при проведении гемодиализа на
бесфосфатном диализате. Тяжелая гипофосфатемия может вызвать слабость дыхательных мышц и нарушение оксигенации
гемоглобина. Все это приводит к остановке дыхания во время гемодиализа. В подобной ситуации необходимо иметь
концентрацию фосфата в диализате около 1,3 ммоль/л (глава 23, с. 413).
Поток диализата: 500 мл/мин.
Удаление избыточной жидкости (если она есть в значительном количестве): 2,2 л за 2 ч при постоянной скорости
фильтрации.
Скорость перфузии крови можно ориентировочно выбрать по рекомендации Дж. Догирдаса (рис. 13-14).
Рис. 13-14. Выбор скорости перфузии крови при лечении ОПН в период вводного гемодиализа.
Итак, вводные гемодиализы при лечении ОПН не должны быть слишком интенсивными: уровень мочевины в результате
гемодиализа - примерно 60-70% от исходного.
Например, если исходный уровень мочевины - 30 ммоль/л, то в конце гемодиализа он должен составлять 18-21 ммоль/л.
Не путайте этот показатель со степенью снижения уровня мочевины при хроническом гемодиализе, при котором он должен
снижаться на 65% от исходного значения.
Вводные гемодиализы при лечении ОПН очень напоминают по прескрипции вводные диализы при лечении ХПН. Принцип
одинаков: не подстегивай загнанную лошадь (курсив мой).
И еще: питание при лечении ОПН является не менее важным фактором выживания, чем замещение функции почек. При
парентеральном питании посоветуйтесь с реаниматологом, как обеспечить достаточное поступление больному белков и
калорий. Как только восстановился пассаж по желудочно-кишечному тракту, немедленно начинайте энтеральное питание по
зонду. И уж совсем хорошо, если больной может питаться самостоятельно. Кроме всего прочего, энтеральное питание
является лучшей профилактикой желудочно-кишечных кровотечений.
Причина возникновения ОПН на практике ясна далеко не всегда, поэтому А.А. Ярмагомедов настоятельно рекомендует:
постоянно думайте и ищите причину ОПН. Устранение причины ОПН может быть решающим фактором восстановления
функции почек.
И последнее: борьба с инфекцией. В тяжелых случаях лучше пригласить специалиста в области антибактериальной терапии.
Как быть с уретральным катетером?
Уретральный катетер в "сухом" мочевом пузыре гарантирует инфицирование. С целью уменьшения риска инфекции от
уретрального катетера рекомендуют следующее:
устанавливайте уретральный катетер только тогда, когда это совершенно необходимо;
строжайшим образом соблюдайте асептику;
сразу, как только станет возможно, удалите катетер;
используйте закрытые дренажные системы;
располагайте дренажный мешок ниже уровня мочевого пузыря;
регулярно опорожняйте мешок;
смените или удалите катетер, если появилась инфекция или обструкция.
Давайте приготовим концентрат для острого гемодиализа
Наверняка в вашем центре хронического гемодиализа диализат имеет следующий состав:
натрий 140 ммоль/л;
калий 2 ммоль/л;
кальций 1,75 ммоль/л;
магний 0,5 ммоль/л;
ацетат 35-38 ммоль/л;
глюкоза 0 г/л.
Сначала поговорим о калии. Во время первых сеансов гемодиализа у больного, вероятно, была гиперкалиемия и уровень
калия 2 ммоль/л в диализате вас вполне устраивал. Но после нескольких сеансов гемодиализа калий крови пришел в норму,
а затем его уровень стал вас беспокоить, так как снизился до 3-4 ммоль/л. К тому же больной - на парентеральном питании
или питается очень плохо. Мало того, может происходить потеря калия вследствие диареи. Короче, если у больного уровень
калия крови, к примеру, 3,2 ммоль/л, то проводить гемодиализ с калием в диализате 2 ммоль/л опасно, так как пациент
может просто погибнуть во время гемодиализа от гипокалиемии. Иные скажут: мол, во время гемодиализа можно вводить
калий внутривенно. Да, можно, но это очень неточно, хлопотно и опасно. Надежнее повысить уровень калия в диализате
хотя бы до 3,5 ммоль/л и проводить гемодиализ, будучи уверенным в том, что уровень калия снижаться не будет, а может
быть, и немного повысится.
Как это сделать практически? Наверняка в больничной аптеке имеется хлористый калий или у вас где-нибудь завалялся
пакет с хлористым калием ещё с тех времен, когда вы готовили концентрат самостоятельно. В любой лаборатории имеются
весы и набор разновесов. Теперь вычислим, сколько граммов хлористого калия нам надо дополнительно растворить в нашей
10-литровой канистре со стандартным концентратом (рис. 13-15).
Рис. 13-15. Расчет дополнительной навески хлористого калия.
Итак, нам требуется 39 г хлористого калия. Отвесить это количество, полагаю, не составит труда. Отвешенный калий лучше
растворится, если будет без комков. Из 10-литровой канистры с концентратом отольем в чистую емкость часть концентрата и
в этой емкости самым примитивным способом, как бармен, встряхивая, растворим нашу навеску хлористого калия.
Внимательного визуального контроля за растворением вполне достаточно. То, что получилось, вольем обратно в канистру и,
плотно закрыв крышкой, хорошенько встряхнем её. Далее включаем искусственную почку и подставляем наш новый
концентрат. После того как почка вошла в режим диализа, берем пробу диализата. Уровень калия в диализате должен быть
3,5±0,1 ммоль/л. Это то, что требовалось. Аналогичным образом можно приготовить любую концентрацию калия в диализате
в зависимости от конкретной ситуации. Чтобы не ошибиться еще раз, убедитесь, что в базовом концентрате уровень калия
составляет 2 ммоль/л.
Мне бы хотелось, чтобы врачи сами могли рассчитать требуемую дополнительную навеску калия. Но некоторых специалистов
эта простая задача ставит в тупик. Поэтому предлагаю шпаргалку. Если базисный концентрат в 10-литровой канистре дает в
диализате 2 ммоль/л калия, то, чтобы получить в диализате требуемый уровень калия, следует дополнительно растворить в
канистре следующее количество хлористого калия (табл. 13-3).
Таблица 13-3. Расчет дополнительной навески калия
Требуемая концентрация калия (ммоль/л) в диализате Дополнительная навеска на 10-литровую канистру, г
при базисной концентрации 2 ммоль/л
2,5
13
3,0
26
3,5
39
4,0
52
И неплохо бы добавить в концентрат глюкозы или декстрозы, чтобы в диализате уровень ее составил 2 г/л. Вычислим,
сколько граммов глюкозы надо дополнительно растворить в 10-литровой канистре безглюкозного концентрата, чтобы в
диализате получилась концентрация глюкозы 2 г/л (рис. 13-16).
Рис. 13-16. Расчет навески глюкозы.
Растворить глюкозу в концентрате можно таким же способом, как и хлористый калий, ведь небольшого миксера у нас нет и
не будет. Если есть возможность, проверьте уровень глюкозы в диализате, хотя глюкоза - не калий.
Питание при ОПН
Катаболизм при ОПН страшен. Распад белка практически неконтролируем. Чтобы удержать азотистый баланс хотя бы на
нуле, Bellomo и Ronco (1996) полагают, что потребление белка должно составлять около 3 г/кг/день (рис. 13-17).
Рис. 13-17. Зависимость азотистого баланса от потребления белка при ОПН.
Обеспечить такое потребление белка при парентеральном питании практически невозможно - ведь в пересчете на мясо это
почти 1 кг в день. Белломо и Ронко этого и не делали. Но 1,5-2,0 г/кг/день старались дать, чтобы отрицательный азотистый
баланс не был слишком большим. А что будет с больным, если по старой традиции не давать ему белка из страха перед
ростом уровня мочевины?
Массивное парентеральное питание не так уж безопасно. К сожалению, при нем встречаются минеральные и электролитные
расстройства, дисбаланс КЩС, гиперлипидемия, осложнения от катетера в центральной вене. Нередко при ОПН наблюдали
гипомагниемию, а дефицит магния мешает нормальному синтезу белка. При гипофосфатемии приходится добавлять в
диализат фосфат. При парентеральном введении жиров может возникнуть гиперлипидемия. Поэтому как только появляется
пассаж по желудочно-кишечному тракту, надо начинать энтеральное питание хотя бы по зонду.
Калорийность парентерального питания зависит в основном от глюкозы. При необходимости добавляют инсулин. Липиды
должны обеспечивать 30-40% калорийности, но не более. При очень сильном катаболизме поступление белка и белкового
эквивалента незаменимых и заменимых аминокислот может составлять до 1,5 г/кг. Витаминная добавка при ОПН
необходима. Витамины D и А не требуются. Исчерпывающее описание витаминной добавки при ОПН дано в статье H. Sponsel
and J. Conger (Am. J. Kidney Dis. - 1995. - Vol. 25, No 1. - P. 96-102).
По правде сказать, все компоненты парентерального питания давно уже выпускаются зарубежными фирмами в
сбалансированном виде с полным описанием всех ингредиентов. Только бери и начинай инфузию. Но, как и везде, в
парентеральном питании главное - не перестараться.
Восстановление функции почек
Если уж больной выжил после ОПН, то функция почек у него, вероятнее всего, восстановится. Лишь у 5% больных
сохраняется почечная недостаточность.