ФГБУ РКНПК Министерства Здравоохранения РФ Институт
advertisement
ФГБУ РКНПК Министерства Здравоохранения РФ Институт Клинической Кардиологии им. А. Л. Мясникова На правах рукописи Сафиуллина Альфия Ахатовна ОЦЕНКА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ МИОКАРДА С ПОМОЩЬЮ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИ С КОНТРАСТИРОВАНИЕМ В СОПОСТАВЛЕНИИ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ЭНДОМИОКАРДИАЛЬНОЙ БИОПСИИ У БОЛЬНЫХ С ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ 14.01.05- кардиология 14.01.13- лучевая диагностика и терапия Диссертация На соискание ученой степени Кандидата медицинских наук Научный руководитель: дмн, профессор С.Н.Терещенко Научный руководитель: дмн, М.А.Шария Москва 2014 1 Оглавление. Оглавление ……………………………………………………………………..2-3 Список сокращений…………………………………………………………….4-5 Введение…………………………………………………………………….….6-10 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ…………………………………………….11-42 I.1.Современное представление о ДКМП: определение, эпидемиология, этиология и патофизиология 1.1 Определение ……….. …………………………………………………..11-13 1.2 Эпидемиология…………………………………………………………..13-14 1.3 Этиология…………………….………………………………………......14-19 1.4. Патогенез ………………………………………………………………..19-24 I.2.ЭМБ в диагностике ДКМП и миокардита: история метода, информативность, осложнения 2.1.История метода …………………………………………………………25-26 2.2.Осложнения……………………………………………………………...26-27 2.3.Информативность……………………………………………………….28-31 I.3. МРТ в диагностике ДКМП и миокардита 3.1. Основы визуализации воспалительных изменений при ДКМП и миокардите: принцип и методика отсроченного контрастирования……..…………………………………………………..…31-34 3.2. Возможности метода при острых и хронических воспалительных изменениях в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом…………………………………………………………………35-42 Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………….43-56 2.1 Общая характеристика обследованных больных…………………...43-47 2.2 Методы исследования………………………………………………..... 2.2.1 Клинические методы исследования………………………………..47-48 2.2.2 Инструментальные методы исследования………………………..48-56 2 2.2.3 Статистическая обработка данных……………………………….56-56 Глава III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ……………………………..57-82 Глава IV.ОБСУЖДЕНИЕ …………………………………………………..83-96 Выводы…………………………………………………………………………...97 Практические рекомендации…………………………………………………...98 Список литературы….……………………………………………….….....99-119 3 Список сокращений АРА - антагонисты рецепторов ангиотензина II БАБ – бета-адреноблокаторы ВКМП-воспалительная кардиомиопатия ВРС - вариабельность ритма сердца Вч-СРБ – высокочувствительный С-реактивный белок Вч-Тропонин Т-высокочувствительный Тропонин Т ДКМП-дилатационная кардиомиопатия ИАПФ - ингибиторы АПФ ИБС – ишемическая болезнь сердца ЖТ-желудочковая тахикардия ЖЭ –желудочковая экстрасистолия ЛЖ - левый желудочек ЛП-левое предсердие КАГ-коронароангиография КДО – конечно- диастолический объем КСО- конечно- систолический объем КДР - конечно-диастолический размер КСР- конечно-систолический размер КМЦ-кардиомиоциты КП-контрастный препарат ТМЖП–толщина межжелудочковой перегородки ТЗСЛЖ-толщина задней стенки левого желудочка ММЛЖ-масса миокарда ЛЖ МРТ – магнитно-резонансная томография ОК-отсроченное контрастирование ФВ - фракция выброса ФК - функциональный класс ХСН - хроническая сердечная недостаточность 4 ХМ-хронический миокардит ЧСС - частота сердечных сокращений ЭХОКГ – эхокардиография 6-МТ - 6- минутный тест ходьбы NT-proBNP -N-терминальный мозговой натрийуретический пептид 5 Введение Актуальность проблемы Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) - это поражение миокарда с расширением левого или обоих желудочков сердца, нарушением сократительной функции миокарда и нормальной толщиной стенок ЛЖ, не вызванное артериальной гипертонией, ИБС (ишемической болезнью сердца) или пороками сердца и характеризующиеся развитием хронической сердечной недостаточности (ХСН). ДКМП встречается во всех странах мира и в настоящее время является одной из главных причин, ведущих к трансплантации сердца. На долю ДКМП, как причины развития ХСН по данным Euro Heart Survеy Study приходится 11% наблюдений [1]. В 30 % случаев гистологически верифицированный миокардит может прогрессировать в ДКМП и имеет плохой прогноз [2-4]. Точную заболеваемость миокардитом определить сложно, так как «золотой стандарт» диагностики активности воспалительного процесса в миокарде эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ) применяется в рутинной кардиологической практике редко [2,5,6]. Ограниченное применение данного метода обусловлено его инвазивностью и риском развития серьёзных осложнений, таких как перфорация и тампонада сердца c частотой от 0,120,5% случаев [7-9]. По результатам ЭМБ частота выявления миокардита у взрослых больных с ДКМП варьирует от 9 до 64% [10,11]. Среди лиц, умерших от внезапной сердечной смерти в возрасте моложе 35 лет по данным аутопсий распространенность миокардита составляет от 2 до 42% [12,13]. С учетом вышеизложенного на современном этапе диагностики воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП на первый план выходят неинвазивные визуализирующие методы, среди которых одним из наиболее информативным и безопасным методом может считаться магнитнорезонансная томография (МРТ) сердца с контрастным усилением. МРТ с 6 контрастированием позволяет не только детально исследовать анатомию сердца, сосудов и их пространственное взаимоотношение, изучить функциональные особенности камер сердца в систолу и диастолу, но также его уникальной возможностью является характеристика тканей сердца. Использование контрастных препаратов (КП) на основе гадолиния позволяет выявить воспаление и повреждение в миокарде у больных ДКМП. Для воспалительного изменения: процесса внутриклеточный характерны и следующие интерстициальный патологические отёк, повышение проницаемости капилляров, гиперемия, и, в более тяжелых случаях, некроз клеток с последующим формированием реактивного фиброза [14]. МРТ позволяет точно оценить все перечисленные патологические изменения в сердечной мышце путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности. В 2009 году экспертами международной рабочей группы по диагностике миокардита с помощью МРТ были разработаны и изданы рекомендации, которые содержат диагностические критерии («Lake Louise Criteria») миокардита, показания и стандартный протокол МРТ исследования при подозрении на миокардит [15]. «Lake Louise Criteria» включают: 1. Локальный или диффузный отёк миокарда на Т2-взвешенных изображениях; 2.Раннее контрастирование, изображениях через 1 визуализируемое минуту после на внутривенного Т1-взвешенных ведения КП; 3.Отсроченное контрастирование, также визуализируемое на Т1-взешенных изображениях через 10-20 минут после ведения КП. При комбинированном применении всех трёх тканевых маркёров на фоне клинических проявлений миокардита и ДКМП, и при наличии, по крайней мере, двух положительных критериев, диагностическая точность, чувствительность и специфичность метода, составляют 78%, 67%, 91%, соответственно [15]. В том случае, когда выполняется только отсроченное контрастирование, диагностическая 7 точность, чувствительность и специфичность метода, составляют 68%, 59%,86% , соответственно [15]. Анализ мировой литературы помощью МРТ с последних 10-15 лет показал, что с контрастным усилением оценивалось наличие воспалительной инфильтрации в миокарде преимущественно у больных с острым миокардитом, значительно меньшее количество работ было выполнено по изучению ДКМП воспалительного генеза или у больных с хроническим миокардитом с систолической дисфункцией. Более того, в нашей стране, исследования, посвященные изучению воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с помощью МРТ с контрастированием в сопоставлении с данными гистологического и иммуногистологического анализов образцов эндомиокарда, не проводились. Таким образом, неинвазивная оценка воспалительных изменений в миокарде у больных ДКМП с помощью МРТ с контрастным усилением в сопоставлении с данными ЭМБ представляет наибольший практический интерес и является современной и актуальной задачей. Цель исследования: оценить диагностическую роль магнитно- резонансной томографии сердца с контрастированием в сопоставлении с результатами ЭМБ у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев. Задачи исследования: 1. Выявить особенности структурных изменения миокарда у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием. 2.Провести сравнительный лабораторным выявленных и анализ инструментальным изменений в больных ДКМП показателям в по клинико- зависимости от миокарде по данным магнитно-резонансной томографии с контрастированием. 8 3.Сопоставить полученные результаты магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием с результатами эндомиокардиальной биопсии у больных ДКМП воспалительного генеза с длительностью заболевания более 6 месяцев. 4.Определить чувствительность, специфичность и точность магнитнорезонансной томографии в оценке воспалительных изменений миокарда у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев. Научная новизна работы. Впервые показано, что у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев по результатам магнитнорезонансной томографии с контрастированием сердца определяются только очаги отсроченного контрастирования, не выявляется отёк и раннее контрастирование. Впервые проведен сравнительный анализ пациентов с длительным течением ДКМП по наличию и отсутствию зон отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ по данным МРТ сердца с контрастным усилением. Показано, что у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования по сравнению с больными без них достоверно ниже толерантность к физической нагрузке, статистически значимо выше уровни NT-pro-BNP и вч-Тропонина Т, и чаще выявляется желудочковая экстрасистолия и пробежки неустойчивой желудочковой тахикардии, но не обнаружено достоверных отличий по морфофункциональным параметрам ЛЖ. Впервые установлено, что очаги отсроченного контрастирования миокарда достоверно чаще наблюдались у больных с гистологически доказанным хроническим миокардитом. Впервые продемонстрировано, что наличие или отсутствие очагов отсроченного контрастирования у больных с хроническим миокардитом не зависит от вирусной персистенции в миокарде. Практическая значимость. Результаты данной работы показали целесообразность применения МРТ сердца с контрастированием у больных с сомнительным диагнозом ДКМП в сложных и неясных клинических ситуациях. Проведенное исследование продемонстрировало, что наличие 9 очагов отсроченного контрастирования у больных с ДКМП с высокой вероятностью указывает на воспалительный генез заболевания и у таких больных может быть рекомендовано проведение ЭМБ для верификации диагноза. 10 Глава I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ: I.1.Современное представление о ДКМП: определение, эпидемиология, этиология и патогенез. 1.1.Определение. Первое упоминание о воспалительном поражении сердечной мышцы относится к началу 19 века [16]. В 1837 г. I.F. Soberheim предложил термин «миокардит» и определение миокардита, как воспалительного заболевания сердца [17]. В 1899г. впервые отечественный врач С.С. Абрамов описал случай летального исхода от застойной сердечной недостаточности[18]. При макроскопическом исследовании сердца ученый обнаружил резкую дилатацию всех его отделов, тромбы в полостях, истончение и участки склероза в стенке левого желудочка. В 1900 году A. Fiedler на основании клинических данных и результатов патологоанатомического исследования описал тяжелое идиопатическое поражение миокарда [19]. Особый интерес к изучению кардиомиопатий (КМП) проявился лишь в XX веке. В 1957 году W. Brigden впервые предложил термин “кардиомиопатия” и ввел его в клиническую практику [20]. Согласно данному им определению, КМП – это группа болезней миокарда неизвестной этиологии некоронарогенного происхождения. В 1961 году J.F. Goodwin и соавт. [21], была предложена первая классификация КМП. Авторы предложили определять КМП как «острое, подострое или хроническое поражение мышцы сердца неизвестной или неясной этиологии, часто с вовлечением эндокарда или перикарда, не являющееся следствием структурной деформации сердца, гипертензии (системной или легочной) или коронарного атеросклероза» [21]. Они же впервые выделили «застойную кардиомиопатию». Для унификации и упорядочения представлений о КМП, как нозологической единице специальной группой экспертов ВОЗ в 1980 г. принята классификация КМП, совместно с Международным обществом и Федерацией кардиологов 11 предложен термин «ДКМП», которая характеризовалась как «первичное заболевание миокарда неизвестной или неясной этиологии» [22]. В настоящее время, принято следующее определение ДКМП - это поражение миокарда с расширением левого или обоих желудочков сердца, нарушением сократительной функции миокарда и нормальной толщиной стенок ЛЖ, не вызванное артериальной гипертонией, ИБС или пороками сердца и характеризующиеся развитием сердечной недостаточности. Сейчас в литературе широко распространено применение термина «воспалительная кардиомиопатия», который впервые введен комитетом экспертов Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 1995 году для обозначения заболеваний миокарда хронического течения, сопровождающихся воспалительной инфильтрацией в сердечной мышце и систолической дисфункцией миокарда левого желудочка (ЛЖ) (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy) [2,23-25]. ВКМП отнесена к специфическим КМП. В классификации выделялись идиопатическая, аутоиммунная и инфекционная формы ВКМП. Уточнение диагностических критериев по ВКМП (миокардиту) проведено на конференциях ВОЗ, которые состоялись в г. Марбурге апреле в и октябре 1997 г.[26]. Согласно принятым рекомендациям, гистологическим критерием ХМ явилось наличие в биоптатах не только диффузной или локальной лимфоцитарной (лейкоцитарной) инфильтрации, но и гипертрофии кардиомиоцитов (КМЦ), а также различных типов фиброза. Наличие хронических воспалительных клеток (лимфоциты, макрофаги или моноциты), определяемых гистологически и /или иммуногистологически в ассоциации с сердечной дисфункцией определено как ВКМП или хронический миокардит. В классификации Американской ассоциации сердца от 2006 года (American Heart Association, 2006) используются оба термина – «миокардит» и «ВКМП», которые отнесены к разряду первичных приобретенных КМП [27]. 12 В классификации Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, 2007) термин «ХМ» не употребляется, а миокардит включен в группу «негенетических КМП» [28]. Применение термина «ВКМП» необходимо, так как это упрощает понимание тяжести поражения сердца и способствует более точному пониманию патофизиологических механизмов, в то время как общепринятый термин «ДКМП» отображает только морфологические и функциональные параметры левого ЛЖ [29]. Таким образом, термины «ВКМП» и «ДКМП» не являются взаимоисключающими понятиями, в то время как дефиниции «ВКМП», «ДКМП воспалительного генеза», и «Хронический миокардит» с сердечной дисфункцией полностью тождественны и являются взаимозаменяемыми определениями [2,30-37] 1.2. Эпидемиология Данные о частоте встречаемости миокардитов достаточно противоречивы. В последние годы во многих странах мира отмечается высокая заболеваемость миокардитом, что отчасти может объясняться внедрением в клиническую практику новых более информативных методов диагностики этого заболевания, в частности ЭМБ с применением иммуногистологического исследования и полимеразно-цепной реакции (ПЦР) для верификации возможных возбудителей миокардитов [10]. Отечественные результаты, выявленные в ходе аутопсии показывают, что миокардит встречается в 4-9% случаев [38]. В кардиологических стационарах пациенты с диагнозом миокардит составляют не более 1 % от общего числа больных, что, вероятно, не соответствует истинной распространенности заболевания [39]. Неучтёнными остаются и многие случаи миокардита при вирусных и бактериальных заболеваниях [39]. По результатам зарубежных исследований частота миокардитов составляет от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний [40,41]. По патологоанатомических вскрытий воспалительное поражение данным миокарда 13 определяется в 3–5% случаев [42] Обнаружено, что у лиц, умерших в возрасте моложе 35 лет с неустановленной причиной смерти миокардит при вскрытии выявляют примерно в 42% случаев [6-7]. При острых вирусных заболеваниях миокард вовлекается в патологический процесс в 10% случаев [43]. Необходимо отметить, что в мировой практике до настоящего времени нет объективных данных, констатирующих о точной частоте выявления миокардитов. Причиной этого является относительно невысокая чувствительность диагностических методов и недавнее комбинированное применение ЭМБ, иммуногистохимического анализа и молекулярно- генетических методов исследования (ПЦР) [35]. 1.3.Этиология. Этиологической причиной миокардита могут быть как инфекционные агенты (вирусной, бактериальной или грибковой), так и неинфекционные (паразитарная, протозойная инвазии, химические, физические факторы) [37]. Кроме того, возникновение миокардита обусловлено аутоиммунными механизмами [44]. Вирусы являются наиболее частым этиологическим фактором, вызывающим миокардит. В индустриальных странах мира около в 80 % случаев миокардит вызывается вирусами [43]. Частота выявления определенных вирусов у больных миокардитом варьирует в зависимости от географической зоны проживания. Анализируя результаты исследований последнего десятилетия, можно предположить, что в Европе наиболее частым возбудителем ВКМП является парвовирус В19 [45], в Северной Америке – аденовирус[46],в Японии наиболее часто в кардиобиоптатах обнаруживается вирус гепатита С [47]. С учетом того, что ЭМБ и молекулярная диагностика вирусов редко проводится во многих регионах мира, распространенность вирусных миокардитов в большинстве стран Африки, Азии, на Ближнем Востоке, и Южной Америки, неизвестна. Кроме географических особенностей этиологии вирусного миокардита имеются и хронологические. С 1950 по 1990 годы наиболее 14 частыми возбудителями вирусного миокардита были энтеровирусы с преобладанием вируса Коксаки типа В [48-53]. Существуют данные, которые подтверждают актуальность энтеровирусного миокардита и в настоящее время [54,55]. В первоначальных исследованиях была определена взаимосвязь между ростом титра антител к вирусу Коксаки В и появлением клинических симптомов острого миокардита [56,57]. В дальнейшем геном вируса был выявлен в кардиобиоптатах у больных с миокардитом и ДКМП после внедрения в диагностику ПЦР [58-62] и были обнаружены кардиотропные штаммы вируса Коксаки В3, В4 ,В5 [63-65]. Начиная с 1995 года ведущими вирусными агентами, вызывающими ДКМП, стали аденовирусы. Так, N.E.Bowles и соавт., проанализировав образцы биопсии эндомиокарда от 624 пациентов с миокардитом, в 22,8% случаев выявили аденовирус, в 13,6% -энтеровирус и менее чем в 1,0% случаев обнаружили парвовирус B19 ,вирус гриппа, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса (ВПГ) и респираторно-синцитиальный вирус. В целом, данные ПЦР были положительными у 239 (38%) больных [46]. После 2000 года в кардиобиоптатах больных ВКМП и миокардитом наиболее часто стали выявлять парвовирус В19. Современные данные свидетельствуют о связи парвовируса В19 с воспалительными болезнями у детей и взрослых [66-69]. Данный вирус впервые обнаружен в 1973 году во время скрининга крови на вирус гепатита B у бессимптомных доноров [70]. Своё название вирус получил по номеру образца сыворотки человека, из которой он был впервые выделен — образец № 19. Человеческий парвовирус В19 принадлежит к роду Эритровирусов семейство Парвовирусов [71]. Парвовирус В19 (parvus, латин. – маленький) является ДНК-содержащим вирусом в форме двадцатигранника диаметром 18–24 нм, не имеющим оболочки [72,73]. Это один из известных мельчайших вирусов, кодирующих настолько мало генетической информации, что его 15 репликативная активность в значительной степени зависит от функций клетки-хозяина или других вирусов. В 2002 г. выявлена генетическая неоднородность парвовируса В19 и выделены его подгруппы[74].В настоящее время известны три генетических подгруппы вируса, нуклеотидная последовательность, которых отличается от 13 до 14 % [74,75]. К первому генотипу относят B19V, ко второму – штаммы Lali и А6, к генотипу 3а – штамм V9, генотипу 3b – штамм D91.1[76-79]. Генотипы 1 и 2, которые обычно встречаются в западных странах (в США и Европе), в то время как генотип 3 распространен в основном в странах Африки, южнее Сахары и Южной Америки [80]. Известно, что генотипы 1 и 2 циркулировали в Северной Европе с одинаковой частотой, однако около 50 лет назад генотип 2 исчез из популяции и обнаруживается у лиц, родившихся до 1973 г. При этом генотип 3 в этом регионе никогда не был широко распространен [81]. В исследовании распространенным генотипом и Kühl соавт, наиболее B19V в сердце пациентов с ДКМП был генотип 2 (71,5%). Пациенты с генотипом 1 B19V (28,5%) были моложе, однако, несмотря на молодой возраст, систолическая функция левого желудочка у них была статистически значимо ниже по сравнению с больными, у которых был обнаружен генотип 2 B19V (24,4 ± 10,4% против 31,0 ± 9,5%, p = 0,0001). Таким образом, по мнению авторов, персистенция генотипа 1 B19V у больных с ДКМП вызывает более тяжелую сердечную дисфункцию, чем персистенция генотипа 2 B19V [81]. Уровень инфицирования населения PV19 высокий, что подтверждается частым выявлением специфического иммуноглобулина G у детей в возрасте младше 15 лет (30-50%) , а у пожилых встречается более, чем в 90% случаев [82]. По данным литературы распространенность парвовируса В19 в сердечной ткани при различных заболеваниях сердца варьирует в широких пределах от 1% до 85%, в зависимости от критериев и методов обнаружения 16 вируса [83-88]. По результатам исследований среди больных с миокардитом и ДКМП распространенность парвовируса В19 колеблется в диапазоне от 1% до 60% [3,45,46, 89,90]. Роль парвовируса В19 при миокардите и ДКМП исследована достаточно широко за последние десятилетия. Однако на сегодняшний день существуют противоречивые данные в отношении этиопатогенетической связи между парвовирусной инфекцией и ДКМП. В своей работе Klein и соавт., используя ПЦР в режиме реального времени, выявили геном парвовируса В19 в биоптате миокарда в 11,2% случаев ( 9/80) у больных с доказанным миокардитом по результатам иммуногистологии и у пациентов с идиопатической левожелудочковой дисфункцией без воспаления, в то время как в контрольной группе, из 36 исследованных, ни в одном из случаев не было выявлено парвовируса В19 или активного воспаления. Таким образом, авторы пришли к выводу, что ДНК парвовируса В19 играет определенную роль в возникновении миокардита и идиопатической левожелудочковой дисфункции [85]. Похожие результаты получили Pankuweit и соавт. В данном исследовании, состоящем из 208 пациентов с воспалительными заболеваниями сердца, по результатам иммуногистохимии и Даласским критериям, распространенность генома парвовируса В19 была высокой у больных с ВКМП, хроническим миокардитом, ДКМП и перимиокардитом и составила, 23%, 19%, 23% и 16%,соответственно [84,91]. В то время как, в контрольной группе больных с артериальной гипертонией распространенность генома парвовируса В19 составила всего 4%. Эти данные также позволили авторам предположить о этиопатогенетической роли парвовируса В19 в развитии хронического миокардита, ДКМП и воспалительной кардиомиопатии у взрослых [84,91]. Kuhl et al., с помощью ДКМП (средняя ФВ-35%) ПЦР кардиобиоптатов у 245 пациентов с обнаружили в парвовирус случаев(126) , вирус герпеса 6 типа в 21,6% (51) В19 в 51,4% и только в 9,4%- энтеровирусы (23) , в 2 %- вирус Эпштнейна-Барр (5) , в 1,6%- аденовирус (4) 17 и в 0,8%-цитомегаловирус (2). Интересным фактом является то, что в 27,3% в биоптате было выявлено несколько вирусов. Однако ни у одного больного с ДКМП не выявлено признаков иммунновоспалительных вируспозитивных и клеток активного было вируснегативных воспаления. статистически больных. Количество незначимо Авторы, с у учетом полученных данных, пришли к заключению, что персистенция вирусов в миокарде играет важную роль в патогенезе ДКМП [45]. В одной из последних работ исследовали 498 эндомиокардиальных биоптатов на ДНК парвовируса В19 у взрослых больных с миокардитом (n=322) и ДКМП (n=176). В контрольной группе больных исследовали кардиобиоптаты, взятые во время патологоантомического исследования (n=91). Авторы обнаружили, что геном парвовируса В19 значительно чаще выявляется в биоптатах у больных с миокардитом (в 322 из 498 пациентов [64,7%]) и ДКМП (в 176 из 498 пациентов [35,3%]), чем в группе контроля (у 7 из 91 пациентов [7,7%]) (P <0,01). Вирусная нагрузка среди пациентов с острым миокардитом была статистически значимо выше ( 316 000 гэ/мкг),чем при хроническом миокардите ( 709гэ/мкг) ( p=0,001). Напротив, среди больных с ДКМП (392 гэ\мкг) и в кардиобиоптатах контрольной группы ( 84гэ/мкг) была статистически значимо ниже (р=0,001). При этом у больных с миокардитом выявлены промежуточные продукты репликации вируса в клетках эндотелия. Таким образом, авторы предположили, что уровень вирусной нагрузки более 500 гэ/мкг является пороговым значением для поддержания активного воспаления в ткани миокарда при миокардите [92]. Существуют работы, где геном парвовируса В19 был обнаружен в миокарде у здоровых доноров сердца [93] , в образцах миокарда при аутопсии у больных без миокардита [93], у пациентов с врожденными пороками сердца [94], у исследованных, которым проводилась кардиохирургическая операция на «открытом сердце»[87], у пациентов с 18 изолированной диастолической дисфункцией ЛЖ [88]. Кроме того есть исследования, где ДНК парвовируса В19 была выявлена в различных тканях у здоровых взрослых людей [95-97]. G.C. Stewart и соавт., у больных с неизвестной этиологией КМП обнаружили в кардиобиоптатах геном парвовируса В19, но ни у кого из этих больных не были выявлены Ig M к нему . Тем не менее, у всех были обнаружены Ig G к вирусу, что, по мнению авторов, свидетельствует о персистенции вируса. Клинические проявления у парвовирус- В19 - положительных больных были гетерогенными. Двое больных с признаками воспаления по МРТ и вероятным вирус-ассоцированным миокардитом, имели практически одинаковые уровни вирусной нагрузки по сравнению с результатами аутопсии в контрольной группе. Таким образом, авторы пришли к заключению, что парвовирус В19 не является причиной развития сердечной недостаточности у больных в данной работе[98]. Недавно была опубликована работа, в которой не обнаружено каких либо различий в Тклеточном иммунном ответе или в серологических показателях у пациентов с миокардитом или ДКМП и с ДНК парвовируса В19 в миокарде, по сравнению со здоровыми людьми [99], что также отрицает роль парвовируса В19 как этиологического фактора при ДКМП и миокардите. Учитывая противоречивые данные литературы о роли парвовируса В19 у больных с воспалительными заболеваниями миокада, возникает вопрос: является ли PV19 причиной миокардита и ДКМП, или он только невинный наблюдатель, вследствие ранее перенесенной инфекции, как правило, в детстве или в подростковом возрасте[100]? Таким образом, данный вопрос остается все еще открытым и требует дальнейших исследований. 1.4. Патогенез Гипотезу о том, что развитию ДКМП может предшествовать миокардит, высказывали ещё в начале 60-х годов 20 века [101,102]. Современное представление о патогенезе вирусного и аутоиммунного 19 миокардита сформировано на основании экспериментальных данных. Фундаментальные экспериментальные исследования были выполнены на мышах. В качестве инфекционного агента был использован вирус Коксаки типа В [101-103]. По современным данным решающими факторами для развития вирусного миокардита являются кардиотропность и кардиовирулентность штамма вируса [104]. Заболевание возникает лишь в том случае, когда в миокард попадает кардиовирулентный штамм вируса[104]. Известно, что кардиовирулентность – это кодируемый признак, установлены участки нуклеиновых кислот, мутации или удаление которых значительно ослабляет кардиовирулентность вируса [28,43]. Несмотря на значительный прогресс, достигнутый за последние годы, многие вопросы развития и прогрессирования миокардиального повреждения при миокардите и, соответственно, ДКМП, окончательно не выяснены. Jay W. Mason и соавт., предложили выделять в развитии ДКМП три фазы. Деление на фазы не является догмой, в каждую из трех фаз может преобладать тот или иной патогенетический механизм развития заболевания [41]. Фаза I Фаза II Фаза III Первичное миокардиальное повреждение Аутоиммунное миокардиальное повреждение ДКМП Рис.1. Схема стадийности развития ДКМП. (J.W. Mason et al., 2003). Экспериментальная Коксаки-вирус индуцированная мышиная модель миокардита легла в основу данной конструкции. В патогенезе вирусного воспалительного процесса в миокарде ключевую роль играет непосредственно повреждающее действие вируса, которое может вызвать развитие острых и/или хронических ответных аутоиммунных реакций с возможным последующим ремоделированием сердца[105]. 20 В организм человека вирус Коксаки типа В проникает через ЖКТ или дыхательную систему. В период активной виремии РНК или ДНК кардиотропных вирусов взаимодействуют со специфическими рецепторами эндотелиальных клеток, прежде чем достигают кардиомиоцитов [106,107]. В дальнейшем вирусы проникают в КМЦ через определенные рецепторы. Исследования последних лет показали, что на поверхности КМЦ имеются специфические рецепторы кардиотропность. для вирусов, чем и объясняется их Вирусы Коксаки и аденовирусы проникают в КМЦ, взаимодействуя с коксаки-аденовирусным рецептором (КАР) на поверхности КМЦ [108-112]. Механизм действия вируса Коксаки В связан с действием вирусной протеазы 2А, расщепляющей дистрофин в цитоскелете КМЦ и тем самым нарушающей его целостность[113]. КАР - это интегральный мембранный белок, который состоит из двух внеклеточных иммуноглобулиноподобных доменов [109, 114]. Некоторые штаммы вируса Коксаки В- серотипы B1, B3 и B5 могут применять для присоединения к КМЦ также рецептор CD55 (рецептор для фактора, усиливающего разрушение- decay-accelerating factor, DAF), а аденовирусы -αv интегрины, которые необходимы как корецептор для успешного входа вирусов в КМЦ [115,116 ]. КАР экспрессируется на высоком уровне в тканях головного мозга и сердца, достигая своего пика в перинатальном периоде, с последующим снижением общего уровня с возрастом [117].В незрелом сердце КАР обнаружен на всей поверхности КМЦ, а во взрослом сердце, преимущественно во вставочных дисках КМЦ [118]. Таким образом, уровень экспрессии и местоположение КАР у новорожденных и младенцев позволяет объяснить их восприимчивость к Коксаки В3-опосредованному миокардиту. Основным рецептором для парвовируса В19 являются P-антиген группы крови, который присутствует на эритроцитах, эритробластах, мегакариоцитах, эндотелиальных клетках, а также клетках печени и сердца плода, и другие гликосфинголипиды, для герпеса 6 типа - СD 46 клетки 21 [119]. Р-антиген необходим для связывания, но недостаточен для проникновения парвовируса В19 в клетки [120]. Роль корецепторов выполняют альфа-5 бета 1-итегрин Ku 80 аутоантиген [121]. Метод гибридизации in situ показал, что геном PV19 локализован в эндотелии мелких интрамиокардиальных артерий сердца у больных Повреждение эндотелиальных клеток приводит ВКМП [122]. к нарушению микроциркуляции и гибели КМЦ [122]. В недавно проведённом экспериментальном исследовании выявлено, что ликвидация КАР в сердце у взрослых мышей предотвращает развитие миокардита [112]. Ранее считалось, что миокардит в первую очередь аутоиммуно-опосредованное заболевание в связи с наличием антител направленных против кардиомиоцитов, но отсутствие повреждения КМЦ у мышей без КАР показывает, что основной механизм повреждения КМЦ вирус-опосредованный, по крайней мере, в острой фазе миокардита [123]. В одной из последних экспериментальных работ получены данные о том, что КАР индуцирует ДКМП независимо от наличия вирусной инфекции [124]. В первую фазу в результате проникновения вирусов путем эндоцитоза через специфические рецепторы внутрь КМЦ происходит активизация защитных механизмов, направленных на сдерживание попадания вирусов в другие, неповрежденные миоциты. Таким образом, проникнув в КМЦ вирусы реплицируются и вызывают миоцитолиз и активизацию синтеза микро-РНК, что в свою очередь приводит к апоптозу и некрозу [41]. В результате прямого цитопатического действия вирусов происходит выход внутриклеточных антигенов и активируется иммунная система. В итоге, развивается воспалительная нейтрофилы). клеточная Впоследствии, инфильтрация первая фаза (Т-киллеры, макрофаги, заболевания завершается элиминацией вирусов при адекватном иммунном ответе или переходом во вторую - вторичное аутоиммунное повреждение КМЦ. Определенную роль в патогенезе данной фазы заболевания играет феномен молекулярной 22 мимикрии [125-127], обусловленный сходством антигенных эпитопов вирусов и КМЦ [128]. Вследствие данного феномена, активированные вирусспецифические Т-лимфоциты могут атаковать КМЦ, оказывая непосредственное отрицательное инотропное действие на миокард [42], что, в свою очередь, приводит к дилатации полостей, увеличению объемов сердца и развитию ХСН [40,129,130-134]. У большинства больных иммунный ответ снижается по мере элиминации вирусов из миокарда и постепенно сократительная способность ЛЖ может восстанавливаться, частично или полностью. Но в ряде случаев аутоиммунный процесс независимо от наличия вирусов в миокарде ведет к развитию третьей фазы заболевания [42]. На этой стадии происходит ремоделирование внеклеточного матрикса в результате дисбаланса между экспрессиями мембранных металлопротеиназ и их тканевых ингибиторов. В итоге формируются фиброзные изменения в миокарде. В некоторых случаях при неадекватном иммунном ответе вирусы и другие возбудители способны к длительной персистенции в сердечной мышце[135,136]. В 20% случаев острый миокардит может прогрессировать с развитием дилатационной кардиомиопатии как результат персистирования вирусного генома и постоянного поддержания иммунного воспаления в кардиомиоцитах [137-139]. До сих пор остается неясным почему пациенты с молниеносным течение миокардита нередко полностью выздоравливают по сравнению с больными с подострым миокардитом, при котором часто формируется дисфункция миокарда [43]. Возможно, это обусловлено тем, что у больных с молниеносным миокардитом вирус быстро элиминируется из миокарда вследствие адекватного иммунного ответа и не происходит переход во вторую стадию. Интересно также то, что далеко не у всех больных с острым вирусным миокардитом происходит формирование ДКМП, у большинства населения кардиотропные вирусы вызывают только обычное острое респираторное заболевание. Предполагается, что для развития ДКМП вследствие 23 воздействия вирусов необходима генетическая предрасположенность. По данным метанализа, проведенного D’Ambrosio, ДКПМ развилась у 21% таких больных [140].При экспериментальных работах на животных было показано, что формирование ДКМП может наблюдаться через 3-4 месяца от дебюта заболевания и даже позже. Нередко признаки воспаления в сердечной мышце могут исчезать у некоторых больных, но при этом сохраняется дилатация полостей сердца и систолическая дисфункция. В данном случае говорят о переходе ВКМП в ДКМП, что позволяет сделать вывод, о том, что хронический воспалительный процесс в миокарде (миокардит) и ДКМП могут быть различными стадиями единого процесса. Развитие ДКМП в отдельных случаях может происходить через несколько лет после острого миокардита, когда этиологию уже трудно определить, а при формировании аутоиммунного поражения миокарда, этиологический фактор может и отсутствовать, вследствие чего этим больным в подавляющем большинстве случаев ставят диагноз “идиопатическая КМП”. У большинства таких больных формирование ХСН является итогом персистирующего иммунного ответа и аутоиммунных процессов[141]. I.2.ЭМБ в диагностике воспалительных изменений при ДКМП: история метода, информативность, осложнения. В настоящее время, несмотря на значительный прогресс в понимании патогенеза и развитии новых методов диагностики, нет патогномоничных клинических и диагностических признаков при воспалительном процессе в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом. миокардита разнообразна изменений на ЭКГ и Клиническая картина варьирует от минимальных до быстрого развития симптомов, жизнеугрожающих нарушений ритма и проводимости и/ или до тяжелой сердечной недостаточности [142]. Трудности в хронического дифференциальной миокардита с диагностике развитием возникают дилатации камер в случае сердца и 24 систолической дисфункции, иначе ВКМП. Для постановки диагноза необходимо использовать в совокупности все методы, начиная от сбора анамнеза, клинического обследования пациента и заканчивая результатами неинвазивных и инвазивных методов исследования. Актуальность проблемы также обусловлена тем, что своевременная и правильная диагностика позволяет применить вовремя этиопатогенетическое лечение и, следовательно, улучшить прогноз у таких больных. 2.1.История метода. «Золотым стандартом» процесса в миокарде диагностики активности воспалительного с использованием морфологических, иммуногистохимических и молекулярных технологий для идентификации вирусного генома является ЭМБ[143]. ЭМБ - это инвазивный метод диагностики, который позволяет получить прижизненные образцы эндокарда и миокарда. До 1958 года для получения ткани миокарда необходимо было выполнение торакотомии и перикардиотомии [144]. В 1960 году методика биопсии была усовершенствована [145]. Разработана чрескожная техника для проведения процедуры с помощью иглы с зубчато-режущим наконечником. Через несколько лет [146] появились иглы с нережущим наконечником. Однако данная методика не позволяла получать достаточное количество ткани миокарда, невозможно было получить для исследования ткань эндокарда, а также методика была сопряжена с высоким риском осложнений. Дальнейшее усовершенствование метода было связано с разработкой японскими учеными внутрисердечной эндомиокардиальной биопсии с применением небольшого гибкого катетера с острыми щипцами на конце (щипцы Konno), с помощью которых не срезали кусочки миокарда [147], а отщипывали. Исследование выполняли, используя доступ через правую наружную или внутреннюю яремные вены [148]. В 1973 году Caves et al. модифицировали щипцы Konno (биотом Stanford Caves-Shulz) [49]. 25 Многоразовый биотом Stanford Caves-Shulz и его последующие модификации стали стандартными устройствами для выполнения ЭМБ практически в течение 20 лет [50]. В настоящее время применяются одноразовые биотомы. Наиболее распространенной методикой является ЭМБ правого желудочка через правые яремную или бедренную вены, также применяется и левожелудочковая ЭМБ [151]. 2.2.Осложнения ЭМБ. Проведение ЭМБ безусловно связано с риском развития осложнений. Осложнения могут возникнуть как на этапе проведения инвазивного вмешательства, так и после исследования. К основным осложнениям, которые могут произойти во время и после ЭМБ относятся гематомы, артериовенозные свищи, вазовагальные реакции, пневмоторакс, желудочковые и наджелудочковые аритмии, блокады сердца, инфекции, повреждения трехстворчатого клапана, тромбоэмболия легочной артерии или системная эмболия во время биопсии левого желудочка, перфорация стенок камер сердца с возможным развитием гемоперикарда и тампонады сердца[152,153]. При анализе опыта работы отдельных центров или регистров [11,12,154]обнаружено, что общая частота осложнений при проведении ЭМБ низкая и составляет от 1% до 6% случаев. По данным крупнейшего регистра, состоящего из 6739 больных, общая частота развития осложнений составила 1,17%, а частота перфорации стенки сердца и летальные исходы отмечены в 0,42% и 0,03% случаев соответственно [11]. По сообщению Fowles RE и Mason JW. [155], общая частота развития осложнений не превышает 1 % при выполнении более 4000 биопсий у больных КМП или больных, перенесших трансплантацию сердца. Согласно анализу 3048 биопсий у пациентов с необъяснимой дисфункцией ЛЖ, общая частота осложнений составила 5,8 %, а частота перфорации стенки сердца и развитие полной АВ-блокады всего 0,08% и 0,04%случаев, соответственно [156]. Следует отметить, что 26 пациенты с уже существующей БЛНПГ БЛНПГ по сравнению с больными без имели значительно более высокий риск развития полной АВ- блокады, требующей временной или постоянной электрокардиостимуляции (3 против 353, р = 0,02; 8 против 75,p=0,01). В одной из последних работ проводилась сравнительная характеристика ЭМБ ПЖ и ЛЖ, частота больших осложнений при выполнении ЭМБ ЛЖ и ПЖ составила 0,64% (2 перфорации стенки ЛЖ, 2 мозговых инсульта) и 0,86% (4 перфорации с тампонадой сердца), соответственно, частота малых осложнений (боль в грудной клетке, неустойчивая ЖТ, гипотензия) при ЭМБ ЛЖ варьировала от 0,64% до 2,89%, а при ЭМБ ПЖ - от 2,24% до 5,10% [157]. Таким образом, авторы пришли к заключению, что как ЭМБ из ПЖ, так и из ЛЖ являются равноценно безопасными процедурами. Наиболее надежные данные о частоте развития осложнений ЭМБ были представлены Deckers J.W. et al [12], у 546 больных с впервые развившейся КМП неуточненного генеза. В общей сложности, во время введения биотома и выполнения самой процедуры случилось 33 осложнения (6%),из них 12 перфораций артерий (2%), 2 вазовагальные реакции (0,4%), 1 эпизод длительного кровотечения из места пункции вены (0,2%), 4 возможных перфораций стенки сердца (0,7%) и 3 доказанных (0,5%), 6 аритмий (1,1%), 5 нарушений проводимости (1%), 2 пациента из 3 с перфорацией умерли (0,4%). Смертность от осложнений при проведении ЭМБ по данным вышеизложенных исследований составляет 0,3%-0,04% случаев. Риск осложнений при выполнении ЭМБ зависит от клинического состояния больного, квалификации и опыта врача. В настоящее время безопасность выполнения ЭМБ обеспечивается с помощью рентгеноскопического контроля вмешательства. Применение рентгеноскопического контроля по сравнению с двумерной эхокардиографией считается более эффективным, поскольку предоставляет специалисту, выполняющему ЭМБ, больше 27 информации о пути введения биотома и месте выполнения биопсии [158,159]. 2.3.Диагностическая информативность ЭМБ у больных с ДКМП. ЭМБ представляет собой объективный метод, который позволяет провести прижизненную диагностику миокардита [160]. Необходимо отметить, что результаты исследований с применением ЭМБ у больных с предполагаемым диагнозом миокардита на основании клинических показателей имели крайне неоднородные результаты. Частота выявления морфологических признаков миокардита составляла от 0 до 80 % [161]. Такое различие по частоте установления диагноза миокардита по результатам ЭМБ обусловлено отсутствием единых диагностических критериев, невысокой чувствительностью метода, клиническим данным [161]. ошибочным диагнозом миокардита по Даласские критерии, принятые в 1986 году, позволили стандартизировать морфологические признаки, на которых основывается диагноз миокардита[162]. Согласно этим критериям выделяют при первичной биопсии: активный и пограничный миокардит, отсутствие миокардита Активный миокардит характеризуется воспалительной инфильтрацией и признаками некроза КМЦ, не характерными для ишемии миокарда[162]. При пограничном миокардите имеются менее выраженные признаки воспалительной клеточной инфильтрации в отсутствие признаков повреждения КМЦ. При последующей биопсии можно обнаружить: продолжающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешающийся миокардит с фиброзом или без него; разрешившийся миокардит с фиброзом или без него[162]. Следует признать, что ЭМБ с применением Даласских критериев не является абсолютно точным диагностическим методом, впрочем, как и большинство других методов исследования. Чувствительность ЭМБ варьирует в диапазоне от 9 до 64% [8,9,163]. Ограниченные диагностические возможности Даласских критериев обусловлены рядом причин. Во-первых, 28 отсутствием прицельной биопсии, то есть образцы миокарда получают из участков без учета выраженности возможного воспалительного процесса. Ввиду чего возможно получение ложноотрицательных результатов, особенно при мультифокальном, мелкоочаговом или локальном миокардите [163-165]. Другой причиной диагностических ошибок может быть различие в интерпретации гистологических препаратов согласно Далласским критериям разными врачами. Так, из 111 больных, включенных в исследование Myocarditis Treatment Trial [166], у которых диагноз миокардита был установлен на основании результатов биопсии сердца, только в 64% случаев диагноз был подтвержден всеми патологоанатомами, входившими в экспертную группу по изучению гистопатологического материала. Была также отмечена значительная вариабельность в интерпретации гистологических данных, полученных при ЭМБ у 16 больных с ДКМП [167]. При интерпретации этих данных 7 патологоанатомами– экспертами вариабельность была отмечена при выявлении выраженного фиброза (от 25 до 69%),гипертрофии (от 19 до 88%), изменении клеточного ядра (от 31 до 94%),числа лейкоцитов при микроскопии высокого разрешения (от 0 до 38%), а также в установлении диагноза миокардита. Диагноз определенного или вероятного миокардита был установлен у 11 из 16 больных хотя бы одним патологоанатомом. Но из этих 11 случаев установленного диагноза миокардита лишь в 3 мнение о диагнозе миокардита совпало у 3 из 7 исследователей, а в 5 случаях такое мнение совпадало лишь у 2 из 7 экспертов [167]. Таким образом, при анализе стандартно окрашенных гистологических препаратов имеются расхождения даже у экспертов. Информативная ценность результатов ЭМБ зависит от времени проведения исследования. Считается, что если ЭМБ выполняется в течение нескольких недель после дебюта симптомов миокардита, вероятность получения положительного результата выше, чем в тех случаях, когда исследование было сделано в более поздние сроки [168]. Кроме того, важную роль играет 29 количество взятых образцов миокарда. Чем больше образцов, тем выше вероятность обнаружения воспалительных инфильтратов. Hauck et al, [169] при анализе посмертных биоптатов сердца у больных с миокардитом, было продемонстрировано, что для точной диагностики в 80 % случаев необходимо более 17 биоптатов. диагноз При анализе 5 биоптатов миокардита на основании Далласких критериев был подтвержден в 2/3 случаев. А при получении лишь одного биоптата во время ЭМБ, гистологические признаки миокардита определяются лишь в 25% случаев[170]. С учетом того, что в рутинной клинической практике получение большого количества кардиобиоптатов, как правило, невозможно, невысокая чувствительность ЭМБ становится очевидной. В настоящее время диагностические возможности ЭМБ применения не только стали более широкими с учетом стандартного гистологического исследования биоптатов сердца, но и внедрением в практику иммуногистохимического метода и молекулярной диагностики кардиобиоптатов. В 1999 году был принят Консенсус по диагностике воспалительного процесса в миокарде у больных с миокардитом или ВКМП [35]. Согласно этим рекомендациям выделяют: 1. Острый (активный) миокардит: наличие инфильтрата (диффузного или локального) с определением не менее 14 инфильтрирующих лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Тлимфоциты и до 4 макрофагов). Количественно инфильтрат должен быть подсчитан иммуногистохимическим методом. Определяется некроз или дегенерация, учитывается фиброз, наличие которого не обязательно. 2. Хронический миокардит: наличие инфильтрата (не менее 14 лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Т-лимфоциты (CD45ro) или активированные Тлимфоциты и до 4 макрофагов), некроз и дегенерация обычно не выражены, учитывается фиброз. 30 3.Отсутствие миокардита: не обнаруживаются инфильтрирующие клетки или их количество менее 14 на 1 мм2. Согласно Консенсусу оценку фиброза проводят следующим образом: 0я степень – отсутствие фиброза; 1-я степень – начальный фиброз; 2-я степень – умеренный фиброз; 3-я степень – выраженный фиброз. В ряде случаев рекомендуют проведение повторных ЭМБ. Несмотря на все сложности, связанные с выполнением ЭМБ и анализом биоптатов, - этот метод в настоящее время остается "золотым стандартом диагностики" воспалительного процесса в миокарде. I.3. МРТ в диагностике ДКМП и миокардита 3.1.Основы визуализации воспалительных изменений при ДКМП и миокардите: принцип и методика отсроченного контрастирования. Несмотря на то, что ЭМБ остается «золотым стандартом» диагностики воспалительных изменений в миокарде, применение данного метода ограниченно узкими клиническими показаниями, высоким требованиями к учреждению, проводящему исследование, процедура должна выполнятся опытным специалистом, также метод достаточно затратный ввиду проведения иммуногистохимических и молекулярных методов исследования, а самое главное - имеет риск развития таких тяжелых осложнений, как перфорация и тампонада сердца [12,13]. В связи с этим возникает необходимость поиска современных визуализирующих методов для выявления воспаления в миокарде, среди которых на первый план выходит МРТ сердца. В настоящее время во всем мире МРТ сердца признана методом выбора при неясных результатах других методов исследования в диагностике коронаро- и некоронарогенных заболеваниий сердца. Применение контрастных препаратов (КП) позволяет значительно расширить диагностическое возможности метода. КП, применяемые в МРТ, являются парамагнетиками. На сегодняшний день в клинической практике в МРТ для контрастирования используются хелаты 31 гадолиния (Дотарем (Gerbe), Магневист (Nycomed), Омнискан (Schering AG) с концентрацией гадолиния 0,5 ммоль/л; Гадовист 1.0® (Schering AG) с концентрацией гадолиния 1 ммоль/л), которые вводятся внутривенно и выводятся из организма почками, являясь внеклеточными парамагнитными контрастными веществами. Метод отсроченного контрастирования впервые был применен у больных в диагностике очагового поражения миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) [171]. Но данный метод не является специфичным для ИБС, и позднее контрастирование может наблюдаться при ряде других патологий, таких как воспалительные или инфекционные поражения миокарда, гипертрофическая КМП, новообразования сердца, врожденные или генетические нарушения, после оперативного вмешательства на сердце. В последнее десятилетие значительное внимание уделяется применению данной методики у пациентов с воспалительными поражениями миокарда. МРТ с контрастированием позволяет неинвазивно, в ходе одного исследования продолжительностью менее 1 часа, оценить локальную и глобальную сократимость миокарда ЛЖ, вычислить объемные характеристики ЛЖ (ФВ, КДО, КСО) и массу миокарда (ММЛЖ), выявить наличие воспалительных изменений в миокарде, определить их локализацию и распространенность. МРТ сердца с контрастным усилением наиболее информативный и безопасный метод визуализации для выявления воспалительных изменений, некроза и фиброза в миокарде [15] .Особенно этот метод важен у пациентов, которым по каким-либо причинам противопоказано проведение ЭМБ или ее проведение связано с очень высоким риском осложнений, у больных с рецидивирующим течением миокардита и с впервые возникшей декомпенсацией сердечной деятельности [15]. Известно, что для воспалительного повреждения ткани миокарда характерны следующие патологические изменения: внутриклеточный и 32 интерстициальный отёк, повышение проницаемости капилляров, гиперемия, и, в более тяжелых случаях, некроз клеток с последующим формированием реактивного фиброза [14]. МРТ позволяет точно характеризовать состояние тканей сердца путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности. На T2-взвешенных изображениях отёк тканей миокарда определяется как область высокой интенсивности магнитно-резонансного сигнала [172] .Чем выше интенсивность сигнала на данных снимках, тем больше содержание воды в миокарде. Миокардиальный отёк диагностируется, если соотношение интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц равно или выше 2.0 [173-175]. Применение контрастного диагностики усиления воспалительного позволяет поражения повысить точность миокарда. Механизм контрастирующего эффекта КП заключается в том, что он укорачивает время Т1-релаксации возбужденных ядер атомов соседних тканей, таким образом, увеличивая интенсивность регистрируемого от них сигнала и повышая контрастность изображения ткани миокарда. КП на основе гадолиния являются внеклеточными веществами, в связи с этим они проникают в межклеточное пространство. Если миокард здоров, то только незначительная часть КП проникает в интерстициальное пространство, а подавляющая часть остается в кровеносном русле. Это обусловлено тем, что в неповрежденном миокарде КМЦ плотно прилегают друг к другу таким образом, что основной объем (≈85%) составляет внутриклеточное пространство [176,177]. В течение первых минут после внутривенного введения только незначительная КП часть остается в сосудистом русле за счет экскреции его почками. поврежденного миокарда Механизм отсроченного контрастирования обусловлен его патофизиологическими особенностями. КП накапливается в зоне некроза КМЦ или в зоне миокардиального фиброза ввиду увеличения в этих участках относительного объема внеклеточного пространства и замедленного выведения[178,179]. 33 Увеличение объема распределения КП вследствие острого воспалительного процесса происходит из-за нарушения целостности клеточной мембраны КМЦ. При миокардиальном фиброзе отмечается замещение КМЦ коллагеновым матриксом, что вызывает увеличение интерстициального пространства, и, в свою очередь, ведет к повышенному накоплению и замедленному вымыванию КП [179]. Для оценки раннего контрастирования необходимо выполнение иссследования сразу же в течение первых минут после введения болюса КП. Для этого оценивается интенсивность сигнала миокарда на Т1–взвешенных изображениях. Было установлено, что соотношение интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц равное или более 4,0 указывает на гиперемию и отёк, обусловленные острым воспалительным процессом в миокарде [15]. Методика отсроченного контрастирования выполняется через 10-20 минут после введения КП. Если исследование выполняется ранее чем, через 10 минут после введения КП, то снижается разница в интенсивности МРсигнала между пораженным и здоровым миокардом, причиной которого является неполное «вымывание» КП из здорового миокарда. Следовательно, можно переоценить размер поражённого миокарда. В том случае, если исследование выполняется позднее 20 минут, то происходит вымывание КП из пораженного участка и приводит к недооценке области поврежденного миокарда.Для правильного выполнения исследования и получения оптимальных изображений необходимо начинать сканирование сразу после внутривенного введения КП и повторять с интервалом 2-3 минуты. На T1взвешенных изображениях, полученных через 10-20 минут после внутривенного ведения КП, высокоинтенсивные (яркие) области отражают фиброз или некроз миокарда, а нормальный (здоровый) миокард визуализируется низкоинтенсивным. 34 3.2. Возможности метода при острых и хронических воспалительных изменениях в миокарде у больных с ДКМП и миокардитом. Впервые описание Т2-взвешенных изображений было сделано M.G. Gagliardi и соавт. в 1991 году, у 11 детей с острым миокардитом [180]. В сравнении с результатами ЭМБ, была выявлена 100% специфичность и 100% чувствительность метода. В этом исследовании, средняя интенсивность сигнала от миокарда сравнивалась с интенсивностью сигнала от скелетных мышц для выявления воспаления у пациентов с подозрением на острый миокардит. Таким образом, результаты M.G. Gagliardi и др. впервые продемонстрировали, что увеличение отношения интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц на Т2-взвешенных изображениях идентифицирует пациентов с острым миокардитом [180]. Вслед за этим небольшим сообщением, последовал второй доклад M.G. Gagliardi и соавт.[181]. Было обследовано 75 пациентов с острой сердечной недостаточностью, по данным ЭМБ 51 детей страдали острым миокардитом, у 24 была выявлена ДКМП. Вновь была определена 100% чувствительность и 90% специфичность Т2-взвешенных последовательностей при остром миокардите. Первое контролируемое клиническое исследование среди взрослых проведено M.G.Friedrich и соавт. в 1998 г. [175]. В работе всего обследовано 44 пациента соответствовали снижение с симптомами острого миокардита, 19 из которых критериям включения в протокол (изменения на ЭКГ, фракции серологические выброса, признаки положительный острой вирусной тест на инфекции, тропонин, исключение ишемической болезни сердца (ИБС). 7 из 19 больных проводилась ЭМБ, и только у 4 были обнаружены морфологические критерии острого миокардита в биоптате. Установлено, что существенной разницы в интенсивности сигналов на Т2-взвешенных изображениях между группой больных с острым миокардитом и контрольной группой из 18 здоровых добровольцев на 2, 7, 35 14, 28 и 84 день исследования не отмечалось. При оценке Т1- взвешенных изображений до и после введения 0,1 ммоль/кг гадолиния, было выявлено, что у больных миокардитом на 2-ой день характер отсроченного контрастирования был очаговым, на 7-e сутки отмечались диффузное накопление КП, которое сохранялось от 2-х до 4 недель. Изображение возвращалось к исходному (нормальному) в течение 90 дней. В группе контроля Т-1 изображения были идентичными как до, так и после введения контрастного вещества. Таким образом, авторы пришли к выводу, что на ранних стадиях острый миокардит носит локальный характер, по мере прогрессирования, воспалительный процесс становится диффузным. Это предположение подтверждается результатами, представленными J.P. Laissy [182] и соавт. которые показали, что локальное раннее накопление контраста отмечается в течение первых 7 дней после появления клинической симптоматики миокардита, а в дальнейшем оно имеет диффузный характер. Чувствительность Т1- изображений до и после введения контрастного вещества в оценке вовлечения миокарда в воспаление составила 0% и 90%, соответственно. Также был обнаружен отёк не только миокарда, но и периферических скелетных мышц при сравнении с контрольной группой исследованных, как в первые 7 дней, так и после, что, по мнению авторов, возможно, свидетельствует о наличии либо системного воспаления или вовлечения скелетных мышц в воспаление. С учётом того, что миокардиальный отёк рассчитывается отношением интенсивности сигнала от миокарда к интенсивности сигнала от скелетных мышц, то при наличии отёка последних любой этиологии, могут быть получены «псевдонормальные» результаты. В ходе исследования G.N. Roditi и соавт. [183] выявили, что очаговое усиление сигнала в раннюю фазу сопровождалось регионарным нарушением локальной сократимости у 10 из 12 больных с предполагаемым или установленным диагнозом миокардита. На основании полученных 36 результатов, авторы сделали вывод о том, что очаговое усиление сигнала от миокарда в сочетании с регионарными нарушениями локальной сократимости (гипокинез, акинез, дискинез) может быть веским основанием для постановки диагноза миокардита. F. De Cobelli и соавт. [184] показали, что области с отсроченным контрастированием миокарда были выявлены у 70 % больных (16 из 23) с гистологически доказанным миокардитом. Авторы полагают, что обнаружение позднего накопления контрастного препарата может быть показанием для выполнения ЭМБ у больных с подозрением на миокардит. H. Mahrholdt и cоавт. [185] установили взаимосвязь между типом вируса и локализацией повреждения в миокарде левого желудочка (ЛЖ), а также клиническим течением заболевания. У большинства пациентов с наличием отсроченного накопления контраста в субэпикардиальном слое боковой стенки ЛЖ был обнаружен парвовирус В19, тогда как при выявлении повреждения в средней части межжелудочковой перегородки чаще определяли вирус герпеса 6 типа [185]. По клиническому течению заболевания было выявлено, что миокардит в случае, парвовируса В19 острый протекает аналогично инфаркту миокарда с острой болью в грудной клетке, а при вирусе герпеса 6 типа возникает острая сердечная недостаточность с прогрессированием в хроническую. Таким образом, характер и локализация очагов отсроченного накопления может отличаться при разной вирусной этиологии. В другой работе H. Mahrholdt и соавт. [186], обследовали 32 больных с клинической картиной миокардита, где впервые была применена прицельная ЭМБ контрастирования. В ходе исследования из очагов отсроченного обнаружено, что у 28 больных (88%), чаще воспалительные изменения миокарда располагались в боковой стенке ЛЖ. У пациентов, которым проводилась прицельная ЭМБ из зон отсроченного накопления гадолиния, был выявлен активный миокардит в 19 случаях из 21, тогда как у 11 больных, которым не удалось провести 37 прицельную ЭМБ, миокардит был доказан только у одного [186]. Выполнение биопсии в этих специально выбранных участках миокарда привело к увеличению прогностической ценности положительного и отрицательного результата до 71% и 100%, соответственно. Таким образом, можно утверждать, что визуализация воспалительной инфильтрации с помощью МРТ с контрастированием позволяет провести прицельную ЭМБ и тем самым повышает чувствительность и специфичность метода для установления правильного гистологического диагноза. Также полученные данные в этом исследовании еще раз подтверждают мнение о том, что стандартная методика выполнения ЭМБ может быть источником диагностических ошибок. H. Abdel-Aty и соавт. [187], в соответствии с ранее выполненными исследованиями [175,197], выявили на МР- изображениях накопление гадолиниевого контраста в раннюю фазу у пациентов с острым миокардитом при сравнении с контрольной группой здоровых людей. Однако отмечалась более низкая чувствительность (80%) данного параметра, чем у JP. Laissy и соавтр [182]. По-видимому, как считают сами исследователи, две основные причины могут объяснить этот факт. Во-первых, на ранних стадиях миокардита воспаление имеет локальный характер. Во-вторых, воспалительный процесс, как уже утверждалось в одной из работ [182], может распространиться на скелетную мускулатуру, что приводит к «псевдонормальным» результатам. В данном исследовании определена высокая чувствительность и специфичность для миокардиального отёка, которая составила 84% и 74%, соответственно. Следует отметить, что в отношении позднего накопления контраста авторы обнаружили низкую чувствительность параметра - 44% и полученный результат находился в полном согласии с данными O. Rieker и соавт. [183]. Однако в работе H. Mahrholdt и соавт. чувствительность отроченного контрастирования у больных с миокардитом была в два раза выше [186]. Объяснить полученные 38 различия, по мнению исследователей можно тем, что в работе H. Mahrholdt и соавт.[186], основная часть пациентов была с хроническим миокардитом, тогда как в исследовании O. Rieker и соавт. [188], а также в их собственной работе, изучались больные в острой фазе заболевания. Необходимо отметить, что авторы впервые оценили комбинированное применение всех трёх параметров (отек, ранее и отсроченное контрастирование) и выявили, что лучшая диагностическая эффективность была получена, когда любые два из трёх были положительными и в целом дают чувствительность 76%, специфичность 95,5%, и 85% диагностическую точность. Комбинированный подход является важным и полезным, ввиду того, что тяжесть воспалительного процесса у больных с миокардитом значительно варьирует [189], следовательно, визуализация только одного параметра имеет недостаточную чувствительность. Одно из исследований показало [190], что раннее контрастирование у больных с острым миокардитом коррелирует с низкой фракцией выброса ЛЖ и с клинической симптоматикой. контрастирование у большинства А через 30 месяцев раннее больных уже сократительная функция миокарда ЛЖ возвращается не выявляется и к норме. Таким образом, авторы полагают, что результаты МРТ коррелируют со стадией и тяжестью заболевания. В 2004 году J.A. McCrohon и соавт. [191] было показано, что с помощью МРТ с отсроченным контрастированием можно дифференцировать ишемическую кардиомиопатию от неишемической. В работе обследовано 90 больных с сердечной недостаточностью и с систолической дисфункцией ЛЖ. У всех больных с ишемической кардиомиопатией наблюдалось либо субэндокардиальное, или трансмуральное накопление гадолиния. Напротив, в группе больных с ДКМП было описано три различных варианта контрастирования: отсутствие зон накопления контрастного препарата (59%); субэндокардиальное или трансмуральное накопление контрастного 39 препарата, неотличимое от контрастирования при ишемическом поражении миокарда (13%); фрагментарное накопление контрастного средней части миокардиальной стенки, препарата отличающееся в от контрастирования при ишемическом поражении миокарда (28%). С учетом полученных результатов, МРТ с отсроченным контрастированием может применяться у больных с сердечной недостаточностью для исключения ИБС, как причины систолической дисфункции ЛЖ. M. Gutberlet и соавт. [192], в ретроспективно проведенном исследовании, которое включало 83 больных с подозрением на хронический миокардит, сравнили диагностическую точность МРТ с результатами ЭМБ. Чувствительность, специфичность, и диагностическая точность МРТ параметров (отёка, раннего и отсроченного контрастирования), по сравнению с иммуногистологическими критериями воспаления, были следующими: 62%, 86%, 72% для раннего накопления гадолиния; 67%, 69%, 68% для миокардиального отёка и 27%, 80%, контрастирования. Как ранее описывали 49% для отсроченного H. Abdel-Aty и соавт. [187], наилучшая диагностическая эффективность была достигнута, когда два любые из трёх параметров были положительными у одного пациента (62% чувствительность, 89% специфичность и 74% диагностическую точность). Имеются данные о том, что МРТ может применяться не только для диагностики, но и для прогноза у больных с дилатационной кардимиопатией (ДКМП). В 2006 году опубликована работа, целью которой была оценка возможности использования методики отсроченного контрастирования для выявления субстрата внезапной сердечной смерти у больных с ДКМП. Исследователи продемонстрировали, что наличие отсроченного накопления контрастного препарата в средней части миокардиальной стенки у больных с ДКМП повышает риск внезапной сердечной смерти или желудочковой тахикардии [193]. По мнению авторов, учитывая полученные результаты, МРТ с отсроченным контрастированием может применяться в 40 стратификации риска больных с ДКМП, которым необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора. В 2009 г. был принят так называемый Консенсус по диагностике воспаления у больных с миокардитом с помощью МРТ. Согласно этим рекомендациям предложен комплексный протокол МРТ, который включает оценку миокардиального отёка, раннего и отсроченного накопления гадолиния [15]. Данные диагностические критерии были названы «Lake Louise Criteria» . При комбинированном применении всех трёх тканевых маркёров, и при наличии, по крайней мере, двух положительных критериев, определенных с помощью МРТ, диагностическая точность, чувствительность и специфичность, составляют 78%, 67%, 91% , соответственно. случае, когда учитывается только отсроченное В том, контрастирование, диагностическая точность, чувствительность и специфичность, составляют 68%, 59%,86% , соответственно. Следует отметить, что данные результаты получены при небольших клинических исследованиях на ограниченном количестве пациентов. В ходе недавно проведенных исследований, которые выполнены согласно предложенному комплексному протоколу МРТ, были получены следующие результаты. A. Voigt и соавт. [194] определили, что у 9 из 12 больных с дилатационной кардиомиопатией с иммуногистологически подтвержденным воспалением, диагностическая точность МРТ чувствительность, специфичность, составила 75%, 72,7% и 73,9%, соответственно. При сравнении с «Lake Louise Criteria» отёк миокарда был определен в качестве перспективного параметра для оценки воспалительных изменений в миокарде у больных с ДКМП (чувствительность, специфичность, диагностическая точность составила 91,7%, 81,8% и 87%, соответственно). В работе R. Röttgen и соавт. [195], проведенной у больных с острым миокардитом (общее количество больных 131, из них у 82 был подтвержден миокардит с помощью ЭМБ) установлена низкая 41 чувствительность 39,3% , но высокая специфичность 91,3% для всех трёх параметров МРТ. С учетом полученных результатов авторы пришли к выводу, что, несмотря на высокую специфичность МРТ при диагностике миокардитов, для верификации диагноза необходимо их сочетание с данными ЭМБ. Подводя итог вышеизложенному, хотелось бы отметить, что, несмотря на достаточное количество зарубежных исследований, направленных на изучение больных с диагностических возможностей МРТ с контрастированием у воспалительными изменениями в миокарде, подавляющее большинство их них имеет ряд ограничений, в виде небольшого размера выборки, различных критериев включения пациентов, проведение МРТ в разные фазы заболевания с применением различных методик, недостаточно частое использование ЭМБ для верификации воспалительных изменений в миокарде. С учетом вышеперечисленного, в настоящее время текущие данные не позволяют четко определить диагностическую роль МРТ в различных клинических, гистологических и иммуногистологических подгруппах пациентов с воспалительными заболеваниями миокарда- ДКМП и миокардитом. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования с использованием унифицированного протокола МРТ у данной категории больных. 42 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ II.1. Общая характеристика обследованных больных. С сентября 2010 по декабрь 2012 года проведено скрининговое обследование 71 пациента с предполагаемым диагнозом ДКМП в отделении сердечной недостаточности и заболеваний миокарда НИИ Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Скрининговый анализ включал опрос, сбор анамнеза и проведение двухмерной эхокардиографии. В результате проведенного скрининга в исследование были отобраны 62 пациента с ДКМП и с ХСН II-IV ФК. В анамнезе у всех пациентов дебют заболевания был связан с перенесенной вирусной инфекцией. Диагноз ДКМП был установлен в соответствии с критериями Рабочей группы по кардиомиопатиям ВОЗ (1995) (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy)[2]. В дальнейшем, с учетом полученных результатов МРТ сердца с контрастированием из исследования исключены 11 больных по разным причинам: у 4 больных во время проведения исследования развился приступ клаустрофобии, который ранее никогда не проявлялся, у 3-х был выявлен некомпактный миокард левого желудочка, обнаружены по 2 случая гипертрофической кардиомиопатии и перенесенного инфаркта миокарда в прошлом, и один пациент имел декомпенсированное гипертонические сердце. В итоге, в настоящее исследование был включен 51 пациент с диагнозом ДКМП. Согласно консенсусу Европейского общества кардиологов (ESC), Американской Ассоциации сердца (AHA), Американского колледжа кардиологов (ACC) 2007 [10] пациентам с наличием сердечной недостаточности с длительностью более 3 месяцев с расширением полости ЛЖ и впервые возникшими желудочковыми нарушениями ритмами сердца, отсутствием ответа на стандартное лечение ХСН в течение 1-2 недель выполнялась ЭМБ. Данный метод с последующим выполнением 43 гистологического и иммуногистологического анализов образцов эндомиокарда позволяет прижизненно оценить морфологические изменения и активность воспалительного процесса в миокарде. диагностической точности и верификации Для повышения возможных возбудителей миокардита выполнялась ПЦР эндомиокардиальных биоптатов. В нашем исследовании 100% (n=51) больным была выполнена коронароангиография и 49% (n=25) пациентов подверглись ЭМБ. Критериями включения в исследование явились: 1. Подписанное добровольное информированное согласие на участие в исследовании. 2. Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 70 лет. 3. Дилатационная кардиомиопатия (ФВ ЛЖ ≤40%; КДР ЛЖ >6,0 см по данным двухмерной эхокардиографии). Критериями, исключающими участие пациентов в исследовании, служили: 1. Длительность заболевания менее 6 месяцев. 2. Любые воспалительные заболевания (острые или обострение хронических заболеваний). 3. Любая другая, помимо ДКМП, причина сердечной недостаточности. 4. Гемодинамически значимые поражения клапанного аппарата сердца. 5. Артериальная гипертония. 6. Эпизоды рецидивирующей устойчивой ЖТ в анамнезе. 7. Выраженная дисфункция печени (по меньшей мере 3-хкратное превышение уровня АСТ и/или АЛТ верхней границы нормы) и/или почек (креатинин в сыворотке >180 ммоль/л), клиренс креатинина менее 30 мл/мин. 8. Злокачественные и доброкачественные новообразования. 9. Приём глюкокортикоидных гормонов менее чем за 6 месяцев до предполагаемого включения. 10.Серьезные психические или неврологические расстройства, а также 44 любые другие состояния или заболевания, которые могли бы помешать участию пациента в исследовании. 11. Абсолютные противопоказания для проведения МРТ сердца с контрастированием временных (наличие водителей искусственных ритма, а также постоянных других или имплантатов, активируемых электронным, магнитным или механическими путями (ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха, инсулиновые насосы, гемостатические клипсы на сосудах головного мозга, металлические инородные тела глаза)). Все больные получали стандартную медикаментозную терапию в соответствии с Национальными рекомендациями по лечению ХСН (2009г.) [196] . Медикаментозное лечение ХСН включало применение ИАПФ / АРА II, БАБ, диуретиков, блокаторов минералокортикоидных рецепторов, сердечных гликозидов и кордарона при необходимости. Дизайн исследования. Исследование было одноцентровым. Протокол исследования был одобрен местным этическим комитетом. Все больные были информированы о возможных осложнениях проводимых процедур и подписывали информированное согласие. В основу дизайна исследования легло наличие или отсутствие изменений в миокарде по данным МРТ сердца с контрастированием, по результатам которой было выделено две группы пациентов. В первую группу вошли больные ДКМП, у которых выявлены очаги отсроченного контрастирования (n=20), во вторую – больные ДКМП, у которых их нет (n=31). 25 больным из данных групп выполнена ЭМБ. Отёк и раннее контрастирование не было зарегистрировано ни в одном из случаев. Дизайн исследования представлен на рисунке 2. 45 Двухмерная Эхокардиография 51 пациент с ДКМП (36 мужчин/15 женщин) II-IVФК по NYHA, средний возраст 42,5 ± 11,7 лет, находящиеся на стандартной терапии ХСН МРТ сердца с контрастированием Наличие очагов отсроченного Отсутствие очагов контрастирования отсроченного 20 пациентов (13 мужчин/7 контрастирования женщин): 43,5 ± 13,6 лет, XСН 31 пациент (23 мужчин/8 II-IV ФК женщин): 41,8 ± 10,4 лет, XСН II-IV ФК КОРОНАРОАГИОГРАФИЯ с ЭМБ 25 больных с ЭМБ ЭМБ «+» ЭМБ «+» 10 15 больных больных Воспалит.измен. «+» 9 больных Воспалит.измен. «-» 1 больной Воспалит.измен. «+» 5 больных Воспалит.измен. «-» 10 больных Рисунок 2. Дизайн исследования больных ДКМП, которым выполнены МРТ сердца с контрастированием и ЭМБ 46 Общая характеристика, включенных в исследование, больных представлена в таблице 1. Таблице 1 Клинико-инструментальная характеристика пациентов, включенных в исследование Основные клинико-демографические характеристики пациентов с ДКМП, включенных в исследование (n=51) Параметр Значение Клинические данные Возраст, годы 42,5±11,7 Пол М/Ж, n (%) 36(70%)/15(30%) Длительность заболевания, годы 4,0±3,5 ФК ХСН, n(%) II/ III/ IV 43(84%)/6(12%)/2(4%) 6-МТ, м 361±60 Средний ФК ХСН 2,2±0,5 Инструментально-лабораторные данные (Эхокардиография) ФВ ЛЖ, % 32[27; 38] КДО, мл 185 [170; 230] КСО, мл 126 [106; 160] Терапия ИАПФ/АРА II,n(%) 47(92%)/4(8%) БАБ,n(%) 48 (94%) Диуретики, n(%) 45(88 %) Блокаторы минералокортикоидных 51 (100%) рецепторов, n(%) Дигоксин, n(%) 10(20%) Амиодарон,n(%) 7(14%) II.2. Методы исследования 2.2.1 Клинические методы исследования 2.1. Определение ФК ХСН. Для объективной оценки функционального класса ХСН использовался 6 –минутный тест ходьбы. В основе метода 6-МТ лежит измерение дистанции (в метрах), пройденной пациентом за 6 минут. Исследование выполнялось согласно стандартному протоколу Opasich [197]. 6-МТ проводился в специально размеченном коридоре отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности (длина коридора 35 метров). Перед 47 тестом больной был проинструктирован о порядке и смысле проведения теста. После отдыха в течение 15 минут пациенту предлагалось в обычном темпе пройти по размеченному коридору туда и обратно. Пациент за 6 минут должен был преодолеть максимально возможное расстояние (в метрах) в максимально возможном темпе ходьбы для него. При необходимости больной мог отдохнуть в любое время при проведении исследования, и эта пауза также включалась в общий хронометраж. При возникновении выраженной одышки, болевого синдрома в грудной клетке, головокружения, усталости или других симптомов исследование прекращали досрочно. Дистанция, пройденная пациентом за 6 минут, являлась критерием определения его функциональных возможностей и, соответственно, функционального класса ХСН. Пациенты, способные преодолеть за 6 минут от 426 до 550 м., соответствуют I ФК ХСН, от 300 до 425 м. – II ФК ХСН, от 150 до 300 м. – III ФК ХСН и менее 150 м.- IV ФК ХСН. 2.2.2 Инструментальные методы исследования 2.2.Эхокардиографическое исследование. Эхокардиографию выполняли по стандартным рекомендациям с оценкой систолической функции ЛЖ на приборе Vivid 9 (GE, США). Определяли конечно-систолический размер (КСР, см) и конечно- диастолический размер ЛЖ (КДР, см), конечно-систолический объем (КСО, мл) и конечно-диастолический объем (КДО, мл) объемы ЛЖ с расчетом ФВ (%). Структуры сердца визуализировались при «В»- и «М»-сканировании по общепринятой методике. «В»- режим использовали для общей оценки расположения строения и функции структур сердца, а также для измерения объемных параметров сердца и фракции выброса левого желудочка (ЛЖ). Исследование проводилось в положении пациента лежа на левом боку. Для количественной оценки объемных показателей и глобальной сократимости ЛЖ мы использовали метод Симпсона (Simpson’s). В основе метода лежит 48 реконструкция ЛЖ из 20 дисков – срезов ЛЖ на разных уровнях. Для измерения объемных показателей в обеих проекциях ЛЖ делится на 20 дисков ai и bi одинаковой высоты; площади дисков (ai × bi×π/4) суммируются, сумма умножается затем на длину левого желудочка. Метод предполагает получение взаимно перпендикулярных изображений в двух- и четырехкамерной позициях. После получения и замораживания изображения в обеих проекция в фазу систолы и диастолы внутренний контур ЛЖ выделяется курсором, после чего аппарат автоматически рассчитывает объемные показатели ЛЖ. За нарушение систолической функции принимали уровень ФВ ЛЖ менее 40 %, подсчитанный методом двухмерной ЭхоКГ по Simpson. 2.3. 24- часовое мониторирование ЭКГ. Всем пациентам проводилось мониторирование ЭКГ в течение суток с трехканальной записью ЭКГ в отведениях V1, V2 и V5. Для регистрации и анализа ЭКГ применялась установка ‘Astrocard® HF-2’ (ЗАО «Медитек», Москва). При оценке вариабельности ритма сердца проводился временной и спектральный анализ. Временной анализ основывался на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов R-R между синусовыми сокращениями. Вычислялся SDNN (стандартное отклонение от средней длительности всех синусовых интервалов R-R). При спектральном анализе определялась мощность колебаний длительности интервалов R-R в следующих диапазонах частот: высокие частоты (HF= 0,15-0,40 Гц); низкие частоты (LF=0,04-0,15 Гц); очень низкие (VLF=0,003-0,04 Гц) и сверхнизкие (ULF< 0,003 Гц) частоты; полный спектр частот (TotP<0,4 Гц). Так же определялось отношение мощностей LF/HF. 2.4. МРТ сердца с контрастированием. МРТ сердца с контрастированием выполнялось в отделе томографии ИКК ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (руководитель академик РАМН Терновой С.К.) за несколько дней до проведения коронароангиографии и ЭМБ. К 49 моменту проведения исследования все пациенты были в стабильном состоянии. Специальной премедикации исследование не требовало. МРТ сердца проводилось на томографе Magnetom Avanto 1.5Т (Siemens, Германия) с использованием поверхностной радиочастотной катушки в режиме кардиосинхронизации с задержкой дыхания на 11-18 сек. Стандартный протокол исследования включал Т1 и Т2- взвешенные изображения. Т1взвешенные изображений (10-12 срезов) применялись для оценки анатомии, при этом время TR (Repetition Time) соответствовало интервалу R-R ЭКГ; ТЕ (Echo Time)= 25 мс; толщина среза 8 мм; поле изображения 35-38 см; два усреднения. Для выявления области отёка в миокарде ЛЖ выполняли Т2взвешенные изображения (Turbo Spin Echo, TR/TE = 2210/81). Для расчета гемодинамических показателей и массы миокарда ЛЖ проводили серию исследований по методике кино-МРТ (True FISP: поле 35 см, толщина среза 8 мм, количество кадров в кино-петле от 12 до 16 в зависимости от частоты сердечных сокращений) в двух- и четырехкамерной проекциях по длинной оси и по короткой оси ЛЖ от основания до верхушки. Для оценки раннего и отсроченного контрастирования выполняли Т1-взвешенные изображения до внутривенного введения контрастного препарата (КП) (Магневист, Германия) в дозировке 0,15 ммоль/кг, через 1 минуту и через 10 минут после введения (TurboFLASH: TR=207 мc, ТЕ=4 мc, угол отклонения вектора намагниченности (FA)- 40º, матрица 128х256, поле изображения 30 и 35 см, толщина среза 8 мм, количество усреднений 8; TrueFISP TR/TE=700/1мс, FA=10º). Время инверсии (TI) подбирали с помощью специально программы TI-Scout и составляло, как правило, 240-300 мc. В результате проведенного МРТ исследования сердца оценивались следующие параметры: размеры полости ЛЖ (КДР, КСР), объемные показатели ЛЖ (КДО, КСО, ФВ), ММ ЛЖ, наличие или отсутствие отёка, раннего и отсроченного контрастирования миокарда, масса и объем участков миокарда, задержавших контрастный препарат в отсроченную фазу. 50 Анализ размеров полости, КДО, КСО и масса миокарда ЛЖ были выполнены с помощью специального программного обеспечения ARGUS (Siemens Medical Solutions) на рабочей станции томографа. Путем ручной обводки контуров эндокарда и эпикарда на серии последовательных изображений сердца по короткой оси ЛЖ вычисляли КДО, КСО, УО, ФВ, а также массу миокарда ЛЖ. Оценка отёка миокарда проводилась визуально, сравнивали интенсивность МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от сердечной мышцы с интенсивностью МР-сигнала на Т1-взвешенных изображениях от широчайшей мышцы спины, либо грудной мышцы. Оценка раннего контрастирования также проводилась визуально путем сравнения интенсивности МР-сигнала от Т1-изображений от миокарда до введения КП и через 1 минуту после введения. Выполнялся качественный и количественный анализ очагов накопления КП. Качественный анализ включал определение Количественный локализации анализ результатов и характер исследования контрастирования. с отсроченным контрастированием проводили в 17 сегментах миокарда ЛЖ на 10 срезах по короткой оси ЛЖ, а также на срезах по двум длинным осям ЛЖ: в базальном отделе (6 сегментов), на уровне папиллярных мышц (6 сегментов), на уровне верхушки (4 сегмента) и верхушечный сегмент (по Cerqueira MD. Et al) [198]. На каждом срезе в 17-сегментах в двухкамерной проекции ЛЖ вручную обводили контуры участков с отсроченным контрастированием, тем самым определяли площадь контрастированного миокарда, а затем по формуле вычисляли общий объем контрастированного миокарда: Общий объем контрастированного миокарда=Σ Площадь контрастированного участка * Толщина среза. 2.5. Коронароангиография с одномоментным выполнением ЭМБ из эндомиокарда ПЖ. Коронароангиография (КАГ) проводилась по стандартной методике в лаборатории рентгеноэндоваскулярных методов лечения ИКК ФГБУ 51 «РКНПК» МЗ РФ (руководитель, профессор, д.м.н. Самко Анатолий Николаевич). Исследование выполнялось натощак с предварительной премедикацией больного. В течение всего исследования регистрировалась ЭКГ в 12 отведениях и измерялось АД на левом плече. ЭМБ проводилась правым феморальным доступом с помощью одноразовых гибких биопсийных щипцов 7-8 F (Cordis,USA) под рентгеноскопическим контролем при условии, что не было обнаружено гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла (меньше 50 %). В среднем осуществлялся забор 4 образцов эндомиокарда размерами от 1 до 2,5 мм² из правой части межжелудочковой перегородки (верхняя, средняя и нижняя треть). Одну часть каждого образца немедленно замораживали в жидком азоте для проведения иммуногистохимического исследования и ПЦР в реальном времени на ДНК парвовируса B19, человеческого вируса герпеса 1,2,6 типов, цитомегаловируса и вируса Эпштейна-Барр. Вторую часть каждого образца фиксировали в 10% нейтральном буферном растворе формалина для выполнения гистологического исследования. Гистологическое и иммуногистологическое исследование образцов эндовмиокарда проводилось в отделе сердечно-сосудистой патологии ИКК ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (руководитель д.м.н. Постнов А.Ю.) в лаборатории патоморфологии сердечно-сосудистых заболеваний (руководитель д.м.н., профессор В. С. Жданов). 2.6. Гистологическое исследование кардиобиоптатов. Гистологические препараты готовились по общепринятой методике. Образец эндомиокарда заливали в парафин с последующим приготовлением срезов толщиной 5-7 мкм. В дальнейшем каждый срез окрашивали гематоксилином-эозином- для определения клеточного состава, трихромом по Массону- для изучения выраженности фиброза, Суданом III- для визуализации жировых клеток. Оценка воспалительных изменений в препаратах эндомиокарда проводилась согласно Далласским критериям 52 [162]. Для характеристики воспалительных изменений применялись стандартизованные показатели - отёк, клеточная инфильтрация (качественная и количественная оценка состава клеточного инфильтрата) и некроз, фиброз, которые характеризуют стадии воспаления. Также проводился полуколичественный анализ степени фиброза и гипертрофии КМЦ. 2.7. Иммуногистохимический анализ кардиобиоптатов. В работе были использованы коммерческие мышиные моноклональные антитела к активированным Т-лимфоцитам-CD 45RO, макрофагам -CD68+ , Т-клеткам-CD3 ,Т-хелперам -CD4+, Т-киллерам CD8+, (антитела к CD 45RO клон UCHL-1 и к CD68+ клон КР-1, Abcam Biochemicals, Великобритания; к CD3+ клон UCHT-1 , MP Biomedicals , Германия; CD4+ клон CLB-159, MP Biomedicals , Германия; CD8+ Сорбент, Россия). Для количественной оценки воспалительных клеток в миокарде применялись критерии Всемирной Федерации Сердца [26]. Активное воспаление в миокарде диагностируется при наличии в 1 мм²≥14 воспалительных клеток, включающие Т и Влимфоциты, их активированные формы и до 4 –х макрофагов и некроза или дегенерации КМЦ. Хронический миокардит диагностируется при наличии инфильтрата ( не менее 14 лимфоцитов на 1 мм2 (главным образом Тлимфоциты (CD45ro) или активированные Т-лимфоциты и до 4 макрофагов), некроз и дегенерация обычно не выражены, учитывается фиброз. Иммунологические методы исследования и ПЦР в режиме реального времени проводились в Отделе нейрогуморальных и иммунологических исследований ИКК ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ (руководитель д.м.н., профессор В.П. Масенко). 2.8. ПЦР в режиме реального времени (образцы эндомиокарда). Все биоптаты эндомиокарда были исследованы на наличие вирусов Эбштейна-Барр(ВЭБ), вируса 6 типа (ВГЧ6), вируса герпеса 1-2 типов (ВПГ1-2), цитомегаловируса (ЦМВ)и парвовируса В19 с помощью метода 53 полимеразной цепной реакции (ПЦР) в режиме реального времени. ПЦР для определение ДНК герпесвирусов и парвовируса B19 проводили с помощью тест-систем фирмы “Интерлабсервис”: “АмплиСенс EBV/CMV/HHV-6скрин-FL” , “АмплиСенс HSV1-2”, Использовали “АмплиСенс Parvovirus B19-FL”. прибор для ПЦР-РВ “Rotor Gene 3000” и программное обеспечение к нему - “Rotor-Gene 6.0”. Для выделения ДНК из образцов эндомиокарда использовали набор реагентов фирмы “Интерлабсервис” – “ДНК-СорбБ”. 2.9. Определение концентрации вч-СРБ в плазме крови. В основе метода измерения концентрации вч-СРБ лежит нефелометрический способ детекции. Принцип метода заключается в агрегации полиестероловых частиц, покрытых специфическими моноклональными антителами к человеческому С-реактивному белку (hsCRP Reagent), при смешивании с образцами сыворотки, содержащими данный белок. Образовавшиеся агрегаты рассеивают лазерный луч, проходящий через образец. Интенсивность рассеяния лазерного излучения пропорциональна концентрации данного белка в образце. Результат измерения сравнивается со стандартом (N Rheumatology standart SL) с известной концентрацией вч-СРБ, полученной с использованием международного референсного препарата ECR CRM 470. Измерение проводилось на анализаторе белков крови «Беринг Нефелометр» модели BN Pro Spec (Dade-Behring Marburg GmbH, Германия). За норму принимали концентрацию CRP≤3,0 мг/л. 2.10. Определение концентрации вч-Тропонина Т в плазме крови. Определение уровня вч-Тропонина Т проводилось на автоматическом анализаторе Cobas 411(Roche Diagnostics ,Швейцария). В основе метода лежит иммуноферментный анализ (принцип «сэндвича»). Общая продолжительность анализа составляет 18 минут. Анализ состоит из 54 нескольких этапов: 1-я инкубация: 50 мкл образца, биотинилированное моноклональное специфичное вч-Тропонин Т-антитело и моноклональное вч-Тропонин Т- специфичное антитело, меченое рутениевым комплексом вступают в реакцию с формированием сэндвич-комплекса. 2-я инкубация: после добавления микрочастиц, покрытых стрептавидином, образовавшийся комплекс связывается с твердой фазой посредством взаимодействия биотина и стрептавидина. Реакционная смесь аспирируется в измерительную ячейку, где микрочастицы оседают на поверхность электрода в результате магнитного взаимодействия. Затем с помощью ProCell/ProCell M удаляются не связавшиеся вещества. Далее приложенное к электроду напряжение вызывает хемилюминесцентную эмиссию, которая измеряется фотоумножителем. Результаты определяются с помощью 2х-точечной калибровочной кривой, полученной для данного инструмента, и референсной 5-точечной калибровочной кривой, данные которой сообщены в штрих-коде набора реагентов. Диапазон измерений: 3-10000 нг/л или пг/мл. Значения ниже предела измерения холостой пробы определяются как < 3 нг/л (пг/мл). Значения выше диапазона измерений определяются как > 10000 нг/л или пг/мл (или до 100000 нг/л (пг/мл) для образцов с 10-ти кратным разведением). За норму принимали концентрацию вч-Тропонина Т ≤3,0 пг/мл. 2.11.Определение концентрации NT-proBNP в плазме крови . Определение концентрации NT-proBNP проводилось на автоматическом анализаторе Cobas 411(Roche Diagnostics ,Швейцария). В основе метода лежит иммуноферментный анализ (принцип «сэндвича»). Общая продолжительность анализа составляет 18 минут. Анализ состоит из нескольких этапов: 1-ая инкубация: Антиген в образце (15 мкл), биотинилированное моноклональное NT-proBNP-специфичное антитело и моноклональное NT-proBNP-специфичное антитело, меченое рутениевым комплексом, вступают в реакцию с формированием сэндвич-комплекса. 2-я 55 инкубация: после добавления микрочастиц, покрытых стрептавидином, образовавшийся комплекс связывается с твердой фазой посредством взаимодействия биотина и стрептавидина. Реакционная смесь аспирируется в измерительную ячейку, где микрочастицы оседают на поверхность электрода в результате магнитного взаимодействия. Затем с помощью ProCell/ProCell M удаляются несвязавшиеся вещества. Далее приложенное к электроду напряжение вызывает хемилюминесцентную эмиссию, которая измеряется фотоумножителем. Результаты определяются с помощью 2х-точечной калибровочной кривой, полученной для данного инструмента, и референсной калибровочной кривой, данные которой сообщены в штрих-коде набора реагентов. Диапазон измерений: 5-35000 пг/мл или 0.6-4130 пмоль/л (определяется по значению нижнего предела обнаружения и максимальному значению референсной калибровочной кривой). Значения ниже предела обнаружения определяются как < 5 пг/мл (< 0.6 пмоль/л). Значения выше диапазона измерений определяются как > 35000 пг/мл (> 4130 пмоль/л) или до 70000 пг/мл (8277 пмоль/л) для образцов с 2-кратным разведением. За норму принимали концентрацию NT-proBNP ≤100,0 пг/мл. 3.Статистическая обработка данных. Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 7,0 и статистических программ STATISTICA 6 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Использовались следующие методы статистического анализа: двусторонний F–критерий Фишера, U-критерий Манна-Уитни. Корреляционный анализ проводился с применением рангового критерия Спирмена. Выборочные параметры, приводимые в таблице, представлены в виде M (sd) и Me [Lq;Uq], где M- среднее, sd- стандартное отклонение, Мемедиана, Lq;Uq– межквартильный размах. За минимальный уровень значимости принято р<0,05. 56 ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ III.1. Результаты магнитно-резонансной томографии сердца с контрастированием у больных ДКМП. По данным МРТ сердца с контрастированием отёк и раннее контрастирование у больных ДКМП не регистрировались ни в одном из случаев, были выявлены только очаги отсроченного контрастирования. Качественная и количественная оценка очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных ДКМП. Всего было проанализировано 867 сегментов ЛЖ, в 70 сегментах (8%) выявлено отсроченное контрастирование (таблица 2). Очаги отсроченного контрастирования регистрировались у 20 (39%) больных ДКМП. При визуальном анализе очагов отсроченного накопления КП в миокарде ЛЖ выделено несколько интрамиокардиальный типов: субэпикардиальный (рис3А), (рис 3Б, 4 Б), субэндокардиальный (рис 4А,5Б) и трансмуральный (рис 5А). Субэпикардиальный тип контрастирования обнаружен у 55% больных(11/20), интрамуральный тип - у 35 % (7/20), трансмуральный и субэндокардиальный типы встречались только в сочетании с другими вариантами (по 5% (1/20) (таблица 2). Участки отсроченного контрастирования были как единичными 70% (14/20), так и множественными 30% (6/20). При детальном сегментарном анализе выявлено, что преимущественно очаги отсроченного контрастирования были локализованы в сегментах боковой стенки 40% (28) и МЖП 24,3% (17) (таблица 3,4). Следует отметить, что у пациентов, имеющих несколько участков отсроченного контрастирования, всегда была вовлечена боковая стенка ЛЖ (30%) (таблица 4). По результатам количественного анализа медианы общей площади и общего объема контрастированных очагов у больных ДКМП составили 17,8 [8,5; 60,8] см² и 7,1 [3,4; 24,3] см³, соответственно. 57 А Б Рис.3.A. Участок субэпикардиального отсроченного контрастирования в нижнебоковой стенке ЛЖ. Б. Участок интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП. А Б Рис.4.A. Очаг отсроченного контрастирования в среднем сегменте МЖП субэндокардиальной локализации. Б. Зона интрамиокардиального отсроченного контрастирования в МЖП. А Б Рис.5.A.Участок трансмурального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ. Б. Очаги субэндокардиального отсроченного контрастирования в боковой стенке ЛЖ. 58 Таблица 2 Типы, локализация, объем и площадь очагов отсроченного контрастирования у больных ДКМП (n=20) Параметр Больные (n=20) Общее число пораженных сегментов, n 70 Среднее число пораженных сегментов у больного,n 3,5±1,8 Тип, n(%) Субэпикардиальный тип 11 (55%) Интрамуральный тип Трансмуральный +интрамуральный 7 (35%) 1(5%) Субэндокардиальный+интрамуральный+субэпикардиальный 1(5%) Локализация,n(%) Передняя стенка МЖП Нижняя стенка 1(5%) 4(20%) 2(10%) Боковая стенка Боковая+нижняя стенки Боковая+передняя стенки Боковая +МЖП+нижняя стенки Боковая+МЖП+нижняя+передняя стенки Общая площадь контрастированных участков, см2 7(35%) 3(15%) 1(5%) 1(5%) 1(5%) 17,8 [8,5; 60,8] Общий объем контрастированных участков, см3 7,1 [3,4; 24,3] Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа). Объем и площадь представлены в виде медианы (25; 75 процентиль).Mann-WhitneyU-test. 59 Таблица 3 Сегменты ЛЖ с очагами отсроченного контрастирования у больных ДКМП (n=20) № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Возраст, Пол Передняя годы м/ж стенка ЛЖ (1;7;13) 21 ж 44 м 38 ж 49 м 59 ж 35 ж 7;13 47 ж 1;7;13 51 м 54 м 42 м 42 м 18 м 48 м 66 м 45 ж 51 м 1;7 19 ж 42 м 32 м 66 м - Нижняя стенка МЖП Боковая стенка ЛЖ (4;10;15) (2;8;14;3;9) ЛЖ (6;12;16;5;11) 4;10 8;9 5;11 10;15 2;8;3;9 2;8;3;9 5;11 15 2 6;12;16;5;11 4;10 5;11 4;15 4;10 5;11 5;11 6;12;5;11 2;8;3;9 6;5 11;12 6;12;5;11 8;9 5;11 15 6;12;16 5;11 Примечание. Количественный анализ результатов исследования с отсроченным контрастированием проводили в 17 сегментах миокарда ЛЖ(по Cerqueira MD. etal. 2002 [ 198 ] ). Таблица 4 Посегментное распределение типов отсроченного контрастирования у больных ДКМП (n=20) Характеристика Сегменты ЛЖ, n (%) Типы отсроченного Передняя МЖП Нижняя Боковая контрастирования стенка стенка стенка Субэпикардиальный 5 (7%) 7 (10%) 28 (40%) Интрамуральный - 17 (24,3%) 3(4,3%) 4 (5,7%) Субэндокардиальный 2 (2,9%) - - - Трансмуральный - 2(2,9%) 2(2,9%) - Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа сегментов (% от общего числа). 60 III. 2.Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных у больных ДКМП с наличием и отсутствием зон отсроченного контрастирования в миокарде. На основании наличия или отсутствия очагов отсроченного контрастирования было выделено две группы пациентов: группа I - больные с ДКМП (n=20), у которых выявлены участки отсроченного контрастирования, группа II – больные с ДКМП (n=31), у которых их нет. III.2.1.Морфологические и функциональные характеристики ЛЖ по данным МРТ сердца При оценке морфофункциональных параметров ЛЖ у всех больных ДКМП было закономерное снижение ФВ и дилатация полости ЛЖ. При сравнительном анализе гемодинамических и морфометрических показателей ЛЖ у пациентов ДКМП с наличием и отсутствием зон накопления КП в отсроченную фазу достоверных отличий обнаружено не было. Результаты представлены в таблице 5. Таблица 5 Морфометрические и гемодинамические показатели ЛЖ у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования и без по данным МРТ Характеристик а КДР,см КСР,см ЛП,см ТМЖП,см ТЗСМЛЖ,см КДО,мл КСО,мл ФВ,% Масса миокарда ЛЖ,г Пациенты с очагами отсроченного контрастирования (n=20) 6,7[6,4;7,4] 5,7[5,2;6,3] 4,2[0,8;1,0] 0,9[0,8;1,0] 0,8[0,7;0,9] 208[190;233] 147[133;162] 30[24;35] 270[169;285] Пациенты без очагов отсроченного контрастирования (n=31) 7,0[6,3;7,6] 6,0[5,2;6,7] 4,3[4,1;5,2] 0,8[0,8;1,0] 0,8[0,8;0,9] 197[177;250] 146[110;187] 30[25;35] 273[210;334] p 0,70 0,63 0,13 0,68 0,55 0,92 0,82 0,92 0,62 Примечание. Данные представлены в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test. 61 III.2.2.Оценка дистанции 6-минутной ходьбы и ФК ХСН. Больные с наличием и отсутствием зон отсроченного контрастирования преимущественно относились ко II ФК ХСН, 80% и 87%, соответственно, и имели следующее распределение по III -15% и 10%, и IV ФК ХСН-5% и 3%, соответственно. При оценке результатов теста 6-минутной ходьбы пациенты обеих групп продемонстрировали снижение толерантности к физической нагрузке. Однако, следует отметить, что пациенты, у которых были обнаружены очаги отсроченного контрастирования, в отличие от больных без таковых очагов, статистически значимо преодолели меньшее расстояние (343±65 и 373±55 м, p=0,03) (Рис 6.). 440 420 РАССТОЯНИЕ,метры 400 380 360 340 320 300 280 Среднее ±Ошибк а с р. ±Станд. отк л. 260 1 2 Рис.6. Значения теста 6-минутной ходьбы у больных ДКМП. Примечание: 1-пациенты с наличием очагов отсроченного контрастирования (n=20); 2-пациенты без очагов отсроченного контрастирования (n=31). t-критерий Стьюдента, p=0,03. III.2.3.Оценка концентрации NT-proBNP, вч-Тропонина Т и вч-СРБ. Значение медианы уровня NT-proBNP были в несколько раз выше нормальных показателей как в I группе пациентов, так и во II. Но при сравнительном анализе обеих групп концентрация NT-pro-BNP была статистически значимо выше в группе пациентов, которые имели участки миокарда, накопившие КП, по сравнению с пациентами без них, (1292 [669; 3001] против 586 [391; 1291] пг/мл, p = 0,02). (Рис.7). 62 6000 5500 5000 NT-pro-BNP,пг/мл 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 М едиана 25%-75% М ин.-М ак с . 500 0 2 1 Рис.7. УровеньNT-proBNP у больных ДКМП с наличием участков отсроченного контрастирования,n=20(1) и без, n=31(2).Примечание:Mann-Whitney U-test, p = 0,02. Аналогичные результаты получены при анализе уровня вч-Тропонина Т. Медианы концентрации вч-Тропонина Т в плазме крови были значительно выше порогового значения в обеих группах больных. Однако значение медианы концентрации вч-Тропонина Т в группе больных с выявленными участками накопления КП была статистически значимо выше, чем у пациентов без данных участков (16,8 [12,9; 38,3] против 6,9 [4,6; 16,5] пг/мл , p =0,001). (Рис.8). 70 60 вч-Тропонин Т,пг/мл 50 40 30 20 10 М едиана 25%-75% М ин.-М ак с . 0 1 2 Рис.8.Концентрациявч-Тропонина Т у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования,n=20 (1) и с отсутствием, n=30(2). Примечание:Mann-WhitneyU-test, p= 0,001. Медиана уровня вч-СРБ в плазме крови больных ДКМП, у которых по данным МРТ сердца с контрастированием были обнаружены очаги с поздним накоплением КП, равнялась 2,3 [0,6; 5,8] мг/л, что достоверно не 63 отличалось от медианы уровня вч-СРБ у больных без данных очагов, которая составила1,2 [0,7; 3,5] мг/л(р=0,58). (Рис. 9). 9 8 7 вч-СРБ,мг/л 6 5 4 3 2 1 0 М едиана 25%-75% М ин.-М ак с . -1 1 2 Рис.9. Уровень вч-СРБ у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования, n=20 (1) и с отсутствием, n=30(2). Примечание: Mann-Whitney U-test, p= 0,57. Таким образом, больные с ДКМП с наличием участков отсроченного контрастирования продемонстрировали статистически значимо более высокие уровни NT-pro-BNP, вч-Тропонина Т и более низкую толерантность к физическим нагрузкам в сравнении с пациентами без очагов накопления КП. Полученные нами результаты свидетельствуют о более тяжелом течении ХСН у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования в отличие от пациентов ДКМП без данных очагов. Кроме этого, учитывая достоверное повышение маркера повреждения миокарда (вч-Тропонина Т) у больных I группы, чем у II, несмотря на отсутствие достоверных отличий по уровню вч-СРБ, можно предположить о наличии активного воспалительного процесса в миокарде у пациентов, имеющих очаги позднего контрастирования. III.2.4. Оценка нарушений ритма и блокад сердца у больных ДКМП с наличием и отсутствием очагов отсроченного контрастирования. По данным суточного мониторирования ЭКГ у подавляющего большинства больных ДКМП регистрировались желудочковые (n=51, 96%) и наджелудочковые ( n= 40, 78%) нарушения ритма сердца. При этом 64 желудочковая экстрасистолия встречалась достоверно чаще у больных ДКМП, имеющих очаги отсроченного контрастирования, чем у больных ДКМП без таковых очагов (20(100%) и 24 (77%), p = 0,03). Следует отметить, что среди пациентов, которые имели очаги отсроченного накопления КП, чаще выявлялись неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии, чем у больных без них (17 (85%) и 14 (45%) больных, p < 0,008), что было статистически значимо. Кроме этого, в группе больных с отроченным контрастированием достоверно больше было число неустойчивых пароксизмов (3 [2; 3,5] и 0,0 [0,0; 1,0], p=0,00001) и больше комплексов в пробежке ЖТ за сутки, чем в группе больных без участков накопления КП (8,0 [6;0; 9,0] и 0,0[0,0; 5,0], p=0,0001). Пациенты обеих групп не отличались по частоте выявления наджелудочковых экстрасистол, пробежек неустойчивой наджелудочкой тахикардии, фибрилляции предсердий и БЛНПГ. Статистически значимых различий по значениям ВРС во временной и спектральных областях между больными обеих групп обнаружено не было. Подробные результаты анализа представлены в таблицах 6,7 и 8. Таким образом, больные ДКМП , у которых были выявлены очаги отсроченного контрастирования в миокарде, имели достоверно более тяжелые желудочковые нарушения ритма сердца, чем пациенты без них. 65 Таблица 6 Сравнительный анализ пациентов ДКМП с наличием и отсутствием участков отсроченного контрастирования по желудочковым нарушениям ритма сердца Показатель Пациенты с очагами отсроченного контрастирования (n=20) ЧСС, уд/мин Общее количество ЖЭС,n 74,0 [71,0; 81,0] 665 [72;1241] Пациенты без очагов отсроченного контрастирования (n=31) 68,0[65,0; 77,0] 104 [20;611] Одиночные ЖЭС,n 467 [71;1253] 79 [17;1032] 0,09 Парные ЖЭС,n 3 [0;35] 0[0;5] 0,0001 Желудочковые бигеминии,n 13 [0;650] 0[0;30] 0,03 ЖЭС,n (%) 20 (100%) 24 (77%) 0,03 Неустойчивые пробежки ЖТ, n (%) 17(85%) 14 (45%) 0,008 Неустойчивые пробежки, ЖТ,n Мак.кол-во комплексов в пробежке ЖТ,n 3 [2;3,5] 0,0 [0,0;1,0] 0,000001 8,0 [6;0; 9,0] 0,0[0,0; 5,0] 0,0001 p 0,046 0,05 Примечание. Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа). Также в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test. 66 Таблица 7 Сравнительный анализ пациентов ДКМП с наличием и отсутствием участков отсроченного контрастирования по наджелудочковым нарушениям ритма и проводимости сердца Показатель Пациенты с очагами отсроченного контрастирования (n=20) 38[14;142] Пациенты без очагов отсроченного контрастирования (n=31) 7[0;52] Общее количество НЖЭС,n НЖЭС,n (%) 0,94 17 (85%) 22(71%) 0,32 Одиночные НЖЭС,n 37[14;133] 7[0;372] 0,89 Парные наджелудочковые,n Неустойчивые пробежки НЖТ, n Фибрилляция предсердий,n(%) 0[0;1] 0[0;0] 0,68 0[0;0] 0 [0;0] 0,73 2(10%) 5(16%) 0,69 5(25%) 3(10%) 0,24 БЛНПГ, n (%) p Примечание.Данные представлены в виде абсолютного числа пациентов (% от общего числа). Также в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test. Таблица 8 Показатели суточной вариабельности ритма сердца у больных ДКМП с наличием и отсутствием зон отсроченного контрастирования Показатель TP, ln мс2 ULF, ln мс2 VLF, ln мс2 LF, lnмс2 HF, lnмс2 LF/HF SDNN, мс SDNNi, мс Пациенты с очагами отсроченного контрастирования (n=20) 9,34 [8,66; 9,66] 9,22 [8,42; 9,40] 6,98 [6,58; 7,24] 5,88 [5,20; 6,60] 4,47 [3,84; 5,62] 3,64 [1,89; 4,64] 108,0 [77,5;125,0] 37,5 [32,5;44,0] Пациенты без очагов отсроченного контрастирования (n=31) 9,36 [8,68; 9,86] 9,23 [8,44; 9,71] 7,12 [6,72; 7,57] 6,19 [4,86; 6,73] 4,44 [3,64; 5,38] 3,40 [1,82; 5,89] 108,0 [75,0;134,0] 43,0 [33,0;56,0] p 0,60 0,49 0,28 0,64 0,77 0,49 0,74 0,40 Примечание. Данные представлены в виде медианы (25; 75 процентиль). Mann-Whitney U-test. 67 III.3. Результаты гистологического, иммунногистологического исследований и ПЦР на геномы вирусов в образцах эндомиокарда у больных ДКМП. Всем больным до проведения ЭМБ была выполнена КАГ, по данным которой выявлены начальные признаки атеросклероза коронарных артерий или интактные коронарные артерии, ни в одном из случаев не было обнаружено гемодинамически значимого стенозирования артерий коронарного русла (>50%). ЭМБ подверглись 25 больных с ДКМП, в ходе, которой получено всего 88 кардиобиоптатов из правого желудочка. В среднем осуществлялся забор 3,5 ± 0,6 образцов эндомиокарда со средними размерами 2,0±0,5 мм². От проведения исследования воздерживались при наличии истонченной стенки МЖП (менее 0,6 см) и при отказе пациента от вмешательства. У всех больных непосредственно во время прохождения кардиобиотома в полость правого желудочка и забора образцов эндомиокарда возникали неустойчивые пробежки желудочковой тахикардии, которые купировались самостоятельно после извлечения биопсийных щипцов. У одного пациента во время исследования развился гемоперикард без необходимости постановки дренажа, у второго - обратимая полная поперечная блокада на фоне имевшейся полной БЛНПГ, что потребовало временной электрокардиостимуляции. III.3.1.Результаты гистологического и иммуногистологического исследований образцов эндомиокарда у больных ДКМП. При гистологическом исследовании кардиобиоптатов ни в одном из случаев не было обнаружено нормальной гистологической картины миокарда у больных ДКМП (n=25). Результаты гистологического полуколичественного анализа показали наличие фиброза миокарда и гипертрофии КМЦ разной степени выраженности у всех 25 пациентов (100%). Степень выраженности фиброза и гипертрофии миокарда варьировала от легкого до выраженного. Распределение больных по степени 68 фиброза и гипертрофии выраженности было следующим: незначительной степени фиброз и гипертрофия КМЦ наблюдалась у 12 больных (48%), умеренной степени выраженности – у 9 (36%), выраженной степени – у 4 (16%) пациентов. По степени выраженности фиброза больные I и II групп статистически значимо отличались. В I группе больных ДКМП, которые имели очаги отсроченного контрастирования, достоверно чаще наблюдались умеренновыраженный фиброз -6 (60%) и выраженный- 4(40%) (p=0,09 и p=0,004, соответственно). В то время как, во второй группе статистически значимо преобладали пациенты с легкой степенью выраженности фиброза – 12 (85%) (p=0,0001), а больных с умеренной степенью выраженности фиброза было всего -3 (15%), и не было зарегистрировано ни одного случая выраженного фиброза. Таким образом, согласно полученным результатам, у больных ДКМП при визуализации очагов отсроченного контрастирования по данным МРТ сердца превалировала выраженная степень фиброза, при отсутствии очагов отсроченного контрастирования – легкая степень выраженности фиброза согласно гистологическому анализу. Из 25 больных ДКМП, в соответствии с общепринятыми иммуногистохимическими критериям миокардита, хронический миокардит был обнаружен у 14 пациентов (56%), а у остальных – 11-ти (44%) – данных за миокардит получено не было. В 9 из 10 наблюдений (90%) у больных с наличием очагов отсроченного контрастирования был обнаружен хронический миокардит, в то время как при отсутствии накопления контрастного препарата в отсроченную фазу, хронический миокардит был выявлен только у 5 из 15 пациентов с ДКМП (33%), что было статистически значимым (p=0,01). Подробная характеристика клеточного состава инфильтратов в кардиобиоптатах у больных ДКМП обеих групп представлена в таблице 9. Исходя из данных таблицы 5, видно, что у пациентов, которые имели участки 69 позднего накопления КП в миокарде (n=10) обнаружено достоверно более высокое количество СD3+ клеток (p=0,04), чем у больных ДКМП без таковых участков (n=15). Таким образом, у больных ДКМП, имеющих очаги позднего накопления КП активность воспалительного процесса в миокарде была выше, чем у больных без зон отсроченного контрастирования. остальным параметрам клеточный состав инфильтрата По образцов эндомиокарда у больных ДКМП обеих групп статистически значимо не отличался. Таблица 9 Качественная и количественная характеристика клеточного инфильтрата в образцах эндомиокарда у больных ДКМП с наличием и отсутствием очагов отсроченного контрастирования Результаты ЭМБ Пациенты с очагами отсроченного контрастирования (n=10) 2[2;5] 5[2;7] 4[2;12] 0[0;3] 0[0;2] CD3+ (Т-клетки) СD8+(Т-киллеры) CD4+(Т-хелперы) СD68+(макрофаги) CD45RO(активирован ные Т-клетки) Пациенты без очагов отсроченного контрастирования (n=15) p 0[0;3] 4[2;7] 2[0;8] 0[0;0] 0[0;3] 0,04 0,93 0,22 0,74 0,70 III.3.2 .Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных у больных ДКМП с наличием и отсутствием активного миокардита по данным ЭМБ. На следующем этапе исследования больные ДКМП были разделены на 2 подгруппы: I подгруппа больных, имеющих более 14 иммунновоспалительных клеток/1 мм² и II подгруппа больных, имеющих менее 14 иммунновоспалительных клеток /1 мм²в биоптате эндомиокарда 70 согласно качественным иммуногистохимическим критериям активного миокардита[]. Результаты представлены в таблице 10. Таблица 10 Сравнительный анализ клинико-инструментальных и лабораторных показателей пациентов ДКМП по наличию и отсутствию активного воспаления в миокарде по результатам иммуногистологического исследования (n=25) Показатель Результаты иммуногистохимического P анализа >14 иммунных/мм² <14 иммунных /мм² (n=14) (n=11) Клинические данные Возраст,годы 42,4±9,2 40,7±9,0 0,74 Пол М/Ж , n(%) 8/6 (57/43%) 8/3 (73/27%) 0,42 Длительность 3,0±2,7 3,5±2,9 0,70 заболевания, годы ФК ХСН,n(%) II/ III/ 7(50%)/5(36%)/2( 11(100%)/0/0 0,01/0,04 IV 14%) /0,2 Средний ФК ХСН, 2,5±0,76 2,0±0,0 0,13 баллы 6-минутный тест 307±75 394±24 0,0007 ходьбы, м Инструментально-лабораторные данные КДО,мл 204[186;242] 207[190;314] 0,59 КСО,мл 149[133;205] 148[133;185] 0,82 ФВ,% 26[18;34] 30[30;34] 0,11 Масса миокарда,г 279[265;334] 284[201;400] 0,93 вч-СРБ, мг/л 3,6[0,6;6,2] 1,1[0,6;1,9] 0,68 NT-proBNP, пг/мл 1796[1284;3339] 932[548;1283] 0,004 вч-ТропонинТ, пг/мл 30,0[14,8;39,7] 5,2[4,0;6,9] 0,0004 ЖЭС,n Неустойчивые пробежки ЖТ, n (%) Отсроченное контрастирование,n (%) 181[50;999] 13(93%) 117[57;2485] 5(45%) 0,78 0,02 9(64,3%) 1(9%) 0,01 71 Исходя из данных таблицы 6, видно, что больные ДКМП, у которых был выявлен активный миокардит, статистически значимо имели более высокий функциональный класс ХСН, прошли меньшую дистанцию по данным теста 6-минутной ходьбы, высокими уровнями характеризовались достоверно более NT-proBNP, вч-Тропонин Т, достоверно чаще встречались эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и очаги отсроченного контрастирования в миокарде. По остальным параметрам при сравнении подгрупп больных ДКМП статистически значимых отличий получено не было. Следует отметить, что медиана концентрации вч-СРБ у больных с хроническим миокардитом было выше нормальных значений и составила 3,6[0,6;6,2]мг/л, тогда как у больных без миокардита значения были 1,1[0,6;1,9]мг/л, однако статистически значимых различий между ними обнаружено не было (p=0,68) (Рис.10). Рис.10.Медиана концентрации вч-СРБ у пациентов ДКМП без миокардита (М-) и c активным миокардитом (М+) по данным иммуногистохимического анализа. Необходимо отметить, что имелась умеренная достоверная связь между иммунновоспалительными клетками и очагами позднего контрастирования в миокарде (ȹ=0,31, p=0,01), а также неустойчивыми пробежками ЖТ (ȹ= 0,27, p=0,02) у больных ДКМП с доказанным активным миокардитом. 72 Корреляционный анализ, иммунновоспалительных клеток лабораторных показателей проведенный между количеством в миокарде и рядом инструментально- лабораторно-инструментальных методов у больных с активным воспалением в миокарде выявил , что имеется прямая достоверная связь с уровнем тропонина (r=0,67,p=0,0002), NT-proBNP (r=0,56,p=0,004), с функциональным классом ХСН (r=0,39,p=0,05) и обратная корреляция с величиной дистанции, пройденной при ТШХ (r=-0,55,p=0,005). В таблице 11 представлены локализация и типы отсроченного контрастирования у больных ДКМП с доказанным активным воспалительным процессом в миокарде и без. Таблица 11 Типы и локализация очагов отсроченного контрастирования у больных ДКМП с активным миокардитом(n=10) и без (n=1) № Возраст годы Пациенты с клеток/мм2) 1 54 2 44 3 49 4 35 Пол Тип контрастирования Локализация м/ж активным воспалением по данным ЭМБ (≥14 иммунных м м м ж 5 47 ж 6 51 м 7 42 м 8 38 ж 9 59 ж Пациенты без клеток/мм2) 10 21 ж субэпикардиальный нижняя стенка ЛЖ субэпикардиальный нижняя стенка ЛЖ интрамиокардиальный МЖП субэндокардиальный+ передняя, нижняя, МЖП и боковая интрамуральный+ стенка ЛЖ субэпикардиальный субэпикардиальный передняя стенка ЛЖ субэпикардиальный нижняя и боковая стенка ЛЖ субэпикардиальный нижняя и боковая стенка ЛЖ интрамиокардиальный МЖП субэпикардиальный боковая стенка ЛЖ активного воспаления по данным ЭМБ (≤14 иммунных трансмуральный, нижняя, МЖП и боковая стенка интрамиокардиальный ЛЖ Как видно из таблицы 11,у больных ДКМП с активным миокардитом был преимущественно субэпикардиальный тип накопления КП (67%, n=6) , в 73 меньшей степени - интрамиокардиальный (22%, n=2) и у одного больного отмечался субэндокардиальный тип в сочетании с очагами интрамурального и субэпикардиального контрастирования (11%).У больше, чем половины больных очаги позднего контрастирования были локализованы в миокарде боковой и нижней стенок ЛЖ (56%, n=5), у 2 пациентов- в МЖП ( 22%), у одного- только в передней стенке ЛЖ (11%), и у одного больного были вовлечены все стенки ЛЖ (11%). III.3.3. Результаты ПЦР образцов эндомиокарда у больных ДКМП. Вирусный геном в миокарде удалось установить в 13 (52%) наблюдениях из 25 (100%) с помощью ПЦР. Во всех случаях был выявлен геном парвовируса В19 (n=13, 100%), при этом у трех больных отмечалось сочетание с геномами вирусов Эбштейн-Барр, цитомегловируса и герпеса 6 типа. Число копий парвовируса В 19 в биоптатах эндомиокарда у больных ДКМП (n=13) варьировалo в количестве от 86 до 243 на 1 мл лизата, среднее количество копий парвовируса B19 составило 142±57 на 1 мл лизата. Активный миокардит был выялен только у 6 (46%) вируспозитивных пациентов из 13 (52%) по данным иммуногистохимического анализа. В остальных случаях (n=7, 54%) наличие вируса в воспалительного процесса отсутствии активного в миокарде позволило предположить наличие вирусной кардиомиопатии. Нами был проведен сравнительный анализ больных ДКМП по клинико-инструментальным и лабораторным параметрам с наличием персистирующей парвовирусной инфекции и без нее (таблица 12). Результаты из таблицы 12 демонстрируют, что достоверных данных за наличие отличий по изучаемым показателям между подгруппами пациентов ДКМП с вирусной инфекцией в миокарде и без нее получено не было. Таким образом, в нашей работе было показано, что персистенция парвовируса B19 в миокарде у больных ДКМП не влияет на тяжесть ХСН, не отражает 74 активность воспалительного процесса в миокарде и не ассоциирована с отсроченным контрастированием (ȹ=0,001, p=1,0). Таблица 12 Сравнительный анализ по клинико-инструментальным и лабораторным данным у больных ДКМП по наличию и отсутствию парвовируса В19 в миокарде Показатель Возраст,годы Пол М/Ж , n(%) Длительность заболевания, годы ФК ХСН,n(%) II/ III/ IV Средний ФК ХСН, баллы 6-минутный тест ходьбы, м КДО,мл КСО,мл ФВ,% Масса миокарда,г вч-СРБ, мг/л NT-proBNP, пг/мл Результаты ПЦР на ДНК паровируса B19 Больные ДКМП с Больные ДКМП без парвовирусом B19 парвовирусаB19 (n=13) (n=12) Клинические данные 40,5±8,4 42,3±9,8 10/3 (77/23%) 6/6 (50/50%) 3,3±2,9 2,6±2,3 11(86%)/1(7%)/ 9(75%)/1(8%)/2(17%) 1(7%) 2,2±0,4 2,4±0,8 356±49 335±97 P 0,52 0,55 0,53 0,58/0,28/1,0 0,29 0,48 Инструментально-лабораторные данные 203[174;242] 220[190;253] 148[117;161] 174[135;205] 32[26;35] 32[28;35] 284 [238;319] 278[222;363] 1,7[1,0;6,9] 1,3[0,6;5,2] 1284[900;1367] 1254[905;3837] 0,30 0,43 0,81 0,98 0,61 0,47 вч-Тропонин Т, пг/мл 18,0[5,3;24,0] 11,2[5,1;36,6] 0,66 Неустойчивые пробежки ЖТ, n (%) 9(69%) 9(75%) 1,0 ЖЭС,n 104[20;780] 181[75;2347] Отсроченное контрастирование,n 5(38,5%) 5(42%) (%) Данные иммунногистологического анализа CD3+ (Т-клетки) 1,5[0;2,0] 2,0[0;3,0] 0,54 СD8+(Т-киллеры) 2[2,0;7,0] 6,0[4,5;6,5] 0,28 CD4+(Т-хелперы) 6,0[2,0;12] 2,5[0,5;4,0] 0,24 СD68+(макрофаги) 0[0;0] 0[0;4,0] 0,19 CD45RO(активированные Т-клетки) 0[0;4,0] 0[0;3,0] 0,68 0,24 1,0 75 Подробные результаты морфологического,иммуногистологического, вирусологического исследований образцов эндомиокарда и данные МРТ сердца с отсроченным контрастированием по каждому больному отражены в таблице 13. Таблица 13 Результаты морфологического, вирусологического исследований кардиобиоптатов у больных ДКМП (n=25) № Возраст Пол годы м/ж 3 4 5 6 7 Степень Степень ПЦР, Активн.миокардит выраженности выраженности геном (≥14 иммунных фиброза при гипертрофии вируса клеток/мм2) гистологическом КМЦ* * анализе Пациенты с наличием очагов отсроченного контрастирования (n=10) 44 м ++ + PVB19 + 42 м ++ ++ CMV+ + PVB19 38 ж ++ ++ PVB19 + 49 м ++ ++ PVB19 + 35 ж +++ +++ + 47 ж +++ +++ + 51 м +++ +++ + 8 9 10 54 59 21 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 36 33 34 46 26 43 48 34 54 41 11 44 м 12 13 14 15 40 34 50 39 ж м м м 1 2 м ж ж Пациенты без м м м ж ж м м м м ж ++ ++ ++ + +++ + PVB19 очагов отсроченного контрастирования (n=15) + +++ PVB19 + + PVB19 + + + + + ++ + ++ PVB19 + + PVB19 + + PVB19 ++ + PVB19 ++ + HHV6+ PVB19 + + EBV+ PVB19 + ++ + ++ ++ + + + - + + + + + + + - Примечание:*+ незначительная ++ умеренно-выраженная +++ выраженная. 76 III.4. Взаимосвязь отсроченного контрастирования с клиниколабораторными показателями, морфофункциональными параметрами ЛЖ, данными ЭМБ у больных ДКМП. На следующем этапе работы мы провели корреляционный анализ объема контрастированного миокарда с клинико-инструментальными и лабораторными показателями у больных ДКМП. Обнаружена достоверная прямая корреляционная связь объема контрастированного миокарда с длительностью ДКМП и концентрацией NT-proBNP, по остальным параметрам статистически значимых взаимосвязей не выявлено (таблица 14). Таблица 14 Результаты корреляционного анализа объёма контрастированного миокарда с клинико-инструментальными параметрами и лабораторными данными у больных ДКМП (n=20) Показатель Коэффициент корреляции, r P 6-МТ, метры -0,18 0,44 Длительность ДКМП, годы 0,36 0,05 КДО,мл 0,01 0,95 КСО,мл -0,19 0,44 ФВ,% 0,05 0,84 ММ ЛЖ, г 0,37 0,11 вч-СРБ, мг/л -0,08 0,72 NT-proBNP, пг/мл 0,34 0,04 вч-ТропонинТ, пг/мл -0,06 0,80 иммунооспалит.клетки в 0,25 0,52 кардиобиоптате, n=9 Был проведен детальный корреляционный анализ объема участков контрастированного миокарда с количеством желудочковых нарушений ритма сердца. Было обнаружено, что объем контрастированного миокарда достоверно коррелировал с величиной всех видов желудочковой эктопической активности, кроме численности неустойчивых эпизодов ЖТ ( рис.11,12,13,14). 77 Рис.11.График корреляции объема контрастированного миокарда и общего количества ЖЭС у пациентов, имеющих участки отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ(r= 0,60 , p=0,005). Рис.12 .График корреляции объема контрастированного миокарда и одиночных ЖЭС у пациентов, имеющих участки отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ(r= 0,66 , p=0,001). 78 Рис.13.График корреляции объема контрастированного миокарда и числом парных ЖЭС у пациентов, имеющих участки отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ(r= 0,52 , p=0,01). Рис.14. График корреляции объема контрастированного миокарда и величиной желудочковых бигеминий у пациентов, имеющих участки отсроченного контрастирования в миокарде ЛЖ(r= 0,54 , p=0,01). Несмотря на то, что взаимосвязь с неустойчивыми пробежками ЖТ была статистически незначимой (r=0,25, р=0,68), шансов развития эпизодов ЖТ при выявлении очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных ДКМП статистически значимо больше, чем без таковых: для точного метода Фишера, р =0,007. ОR= 6,88 (95%ДИ: 1,67-28,37). Результаты анализа представлены в таблице 15. 79 Таблица 15 Результаты корреляционного анализа объёма контрастированного миокарда с количеством желудочковых нарушений ритма сердца (n=20) Показатель Коэффициент корреляции, r p Общее количество ЖЭС,n 0,60 0,005 Одиночные ЖЭС,n 0,66 0,001 Бигеминии желудочковые,n 0,52 0,02 Парные ЖЭС,n 0,54 0,01 Неустойчивые пробежки ЖТ, n 0,25 0,68 На основании полученных нами данных, можно говорить о том, что наличие очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП свидетельствует об электрической нестабильности сердца и, соответственно, обуславливает более тяжелое течение заболевания у данной категории пациентов. 80 III.5. Информативность МРТ сердца с контрастированием в выявлении воспалительного процесса в миокарде у больных ДКМП. На сегодняшний день в мире ЭМБ признана «золотым стандартом» в диагностике выполнением активности воспалительного гистологического и процесса в миокарде иммуногистологического с анализов образцов эндомиокарда. Чувствительность и специфичность МРТ сердца с отсроченным контрастированием в выявлении очагов воспаления в миокарде в нашей работе оценивалась в сравнении с ЭМБ. Чувствительность и специфичность, соответственно, вычисляли по формулам ч = а/(а+с), %, с= d/(d+b), % , где а- совпадение заключений о наличии болезни (истинноположительный результат), b – гипердиагностика ( ложноположительный результат, ошибка первого рода α-ошибка), сгиподиагностика ( ложноотрицательный результат, ошибка второго рода, βошибка) и d- совпадение заключений об отсутствии болезни (истинноотрицательный результат). Результаты представлены в таблице 16. Таблица16 Информативность МРТ с отсроченным контрастированием в диагностике очагов воспаления в миокарде у больных ДКМП Диагностический Данные за миокардит, Отсутствие данных за Количество метод миокардит, n(%) больных, Истинные Ложные n(%) (d) (c) 0 11(44%) 0 25(100%) 1(4%) 10 (40%) 5(20%) 25(100%) n(%) Истинные (a) Ложные (b) ЭМБ МРТ 14(56%) с отсроч. 9 (36%) контрастир. 81 Результаты анализа показали, что чувствительность метода оказалась относительно низкой -64,3% при высокой его специфичности – 90,9%, а диагностическая эффективность составила 76 %. Таким образом, полученные нами данные позволяют говорить о том, что МРТ сердца с контрастированием у больных ДКМП при отрицательном результате исследования не может гарантировать отсутствие активного воспаления в миокарде, несмотря на несомненные достоинства данного метода - неинвазивность и безопасность по сравнению с ЭМБ. Из этого следует, что в случае отсутствия четких клинических и инструментальных данных за наличие воспалительного процесса в миокарде, сомнительного и неясного диагноза, целесообразно сочетанное выполнение МРТ сердца и ЭМБ для обнаружения воспалительной инфильтрации в сердечной мышце. 82 Глава IV. Обсуждение. В настоящее время не существует единой концепции развития, диагностики и, как следствие, выработанных подходов к лечению ДКМП. Постановка диагноза производится на основе совокупности всех методов, начиная от сбора анамнеза, клинического обследования пациента и заканчивая результатами неинвазивных и инвазивных методов исследования [199] . «Золотым стандартом» диагностики активности воспалительного процесса в миокарде с применением гистологических, иммуногистохимических и молекулярных технологий для идентификации вирусного генома является ЭМБ [6]. Однако, как уже было отмечено, применение в клинической практике данного метода ввиду инвазивности ограничено. В связи, с чем на современном этапе диагностики во всем мире ведется поиск наиболее безопасного метода визуализации воспалительных изменений в миокарде при ДКМП и миокардите. К одним из таких методов относится МРТ сердца, которая за одно исследование позволяет комплексно оценить не только строение камер сердца и сосудов и гемодинамические показатели, но и тканевые изменения в миокарде, благодаря применению контрастных препаратов на основе хелатов гадолиния. МРТ позволяет точно характеризовать воспалительные изменения в миокарде путём измерения времени релаксации Т1 и Т2 и протонной плотности. Важным достоинством МРТ является возможность дифференцировать острое и хроническое поражение, что практически невозможно сделать с помощью других методов визуализации. Анализ мировой литературы помощью МРТ с контрастным последних 10-15 лет показал, что с усилением оценивалось наличие воспалительной инфильтрации в миокарде преимущественно у больных с острым миокардитом, значительно меньшее количество работ было выполнено по изучению ДКМП воспалительного генеза или у больных с 83 хроническим миокардитом с систолической дисфункцией и с длительным течением заболевания [194]. Отдельно стоит отметить, что исследованиях во многих проводилось сравнение больных, имеющих разные фазы активности воспалительного процесса в сердечной мышце по данным иммунногистологического анализа, ограниченно применялась ЭМБ, как метод позволяющий верифицировать диагноз, много работ имели ретроспективный характер, что снижает ценность анализа. Более того, в отечественной литературе, исследований, посвященных целенаправленному изучению воспалительных изменений в миокарде у больных как с острым, и что особенно интересно, с хроническим миокардитом и ДКМП с помощью МРТ с контрастированием в сопоставлении с данными гистологического и иммуногистохимического анализов не проводилось. В связи, с чем мы попытались оценить диагностическую роль МРТ с контрастным усилением у больных ДКМП с длительным течением в сопоставлении с результатами ЭМБ. В настоящее исследование мы включили больных с ДКМП, у которых дебют болезни наступил после перенесенной острой вирусной инфекции, и обязательным условием была длительность ДКМП не менее 6 месяцев. Таким образом, мы максимально постарались исключить пациентов ДКМП с текущим острым воспалительным процессом в миокарде. Больные с ДКМП представляют большой клинической интерес, так как тяжесть их состояния определяется декомпенсацией ХСН, которая может быть вследствие активации хронического воспалительного процесса в миокарде, требующей назначения специфического лечения и/или может быть обусловлена другими причинами. МРТ сердца в нашей работе у больных с ДКМП проводилось согласно принятому в 2009 году консенсусу по диагностике миокардита [15], который включает оценку отёка, раннего и отсроченного контрастирования миокарда («Lake Louise Criteria»). По результатам проведенного МРТ сердца с 84 контрастированием из всех перечисленных выше трех критериев по диагностике воспалительных изменений в миокарде у больных с ДКМП мы выявили только отсроченное контрастирование (39%, n=20). Наличие только отсроченного контрастирования не позволяет четко разграничить острое и хроническое воспаление в миокарде, поэтому интерпретировать результат исследования необходимо совместно с клиническими данными и результатами ЭМБ. В нашей работе ЭМБ была выполнена 25 больным с ДКМП, у 14 (56%) пациентов иммуногистохимическими в соответствии с общепринятыми критериями миокардита, был обнаружен хронический миокардит. И у 9 больных из 14 с хроническим миокардитом (64,3%) были выявлены очаги отсроченного контрастирования в миокарде. Острый воспалительный процесс в миокарде у наших больных согласно иммуногистохимическим и Далласким критериям [26,162 ] не был доказан ни в одном из случаев. Соответственно, в нашей работе закономерно отсутствие отёка и раннего контрастирования по результатам МРТ сердца, которые совокупно с отсроченным контрастированием отражают острое воспаление в миокарде. Таким образом, важную роль в оценке активности воспалительного процесса в сердечной мышце с помощью МРТ с контрастным усилением играет продолжительность заболевания на момент проведения исследования. В нашем исследовании пациенты на момент включения имели уже длительный анамнез заболевания, в среднем продолжительность ДКМП была 4,0 ± 3,5 года. По данным литературы частота обнаружения очагов отсроченного контрастирования в миокарде у больных с ДКМП варьирует от 35 % до 67 % [193,194,200], а у больных с верифицированным хроническим миокардитом составляет от 27% до 87 % [184-186,192]. Столь широкий диапазон частоты выявления данного показателя, в первую очередь, обусловлен разными сроками включения больных в исследование и, соответственно, разными сроками продолжительности заболевания. 85 Полученная нами частота контрастирования, в общем, обнаружения очагов отсроченного у больных ДКМП, и, в частности, с хроническим миокардитом значительно отличалась от ряда зарубежных исследований среди данной категории пациентов. Так, De Cobelli F. et al.[184] обнаружили участки отсроченного контрастирования у 70% (16 из 23) больных с хроническим миокардитом согласно клиническим данным, что в 2 раза чаще, чем в нашем исследовании. Исследователи оценивали воспаление в миокарде с помощью МРТ у больных с хроническим миокардитом с клиникой ХСН, длительностью не менее 6 месяцев или наличием желудочковых нарушений ритма сердца III или IV класса по Лауну с систолической дисфункцией ЛЖ или без. Для верификации миокардита всем больным проводилась бивентрикулярная ЭМБ, что подтверждает надежность полученных результатов. При этом у всех 23 больных был выявлен миокардит, у 9 из них - хронический миокардит и у 14 - острый миокардит согласно Даласским критериям. Отсроченное контрастирование было у 4 из 9 больных с доказанным хроническим миокардитом (44%) , ни у одного больного не было отёка в миокарде. Таким образом, частота выявления отсроченного контрастирования у больных с хроническим миокардитом была в 2 раза реже, чем в нашем исследовании. У остальных 14 больных был острый миокардит по данным ЭМБ, среди которых у 12(84%) обнаружены зоны отсроченного контрастирования и отёк миокарда выявлен у 5(36%). Импульсная последовательность в этой работе для выявления раннего контрастирования не выполнялась. Тем не менее, учитывая, отёк, можно было косвенно судить, что у этих больных, вероятнее всего, острый миокардит. Несмотря на то, что в описанной работе больные имели длительность ХСН более 6 месяцев, основная доля пациентов с очагами отсроченного контрастирования имела острый миокардит. Средняя продолжительность заболевания, к сожалению, не указана. Но, учитывая полученные результаты в работе De Cobelli F. et al., мы полагаем, что 86 продолжительность болезни была поэтому и в 2 раза реже меньше, чем в нашем исследовании, регистрировались очаги отсроченного контрастирования. Еще более противоречивые результаты были получены в работе Voight A. et al [194], где критерии включения в исследование были схожи с нашими: длительность ДКМП не менее 3 месяцев; ФВ менее 45%, КДР ЛЖ более 5,5 см. По данным Далласких критериев ни у одного больного в этом исследовании не было выявлено острого миокардита. Интересно, что как у больных с хроническим иммуногистохимического миокардитом анализа, так (n=11) и по без результатам (n=12) продемонстрировано отсроченное контрастирование в 58,3% и было 54,5% случаев, соответственно. А в нашей работе у 64,3% (9 из 14) больных с хроническим миокардитом были обнаружены очаги позднего накопления КП, в то время как у больных без миокардита отсроченное контрастирование зарегистрировано только у одного (9%). Кроме этого , Voight A. et al., у пациентов с хроническим миокардитом выявили отёк у 11 из 12 (91,7%) , и у 7 из 12 больных (58,3%) было раннее контрастирование. Мы полагаем, что наиболее объективным объяснением полученных результатов в этом исследовании является продолжительность заболевания. В нашей работе средняя длительность, как уже было указано, составила 4,0 ± 3,5 года, что больше, чем в работе Voight A. et al . Поэтому исследователями были выявлены все три МР - маркёра воспаления у больных с хроническим миокардитом согласно консенсусу [15]. Аналогичные результаты получены в другой работе, где у больных с хроническим миокардитом были обнаружены все три МР-критерия активного воспаления, и длительность заболевания также была меньше, чем у пациентов в нашей работе. Gutberlet M. и соавт. констатировали наличие очагов отсроченного контрастирования в 24% (20 из 83) случаев с 87 клиническими признаками хронического миокардита (одышка, сердцебиение, слабость, боли в грудной клетке длительностью не менее 3 месяцев). Из них, только у миокардитом 13 из 48 (27%) больных с хроническим были выявлены очаги отсроченного накопления КП [192]. Кроме этого у этих больных также были обнаружены отёк и раннее контрастирование в 67% (32/48) и 63% (30/48) случаев, соответственно. О роли длительности заболевания в обнаружении одного или всех трех МР-критериев миокардита, говорят данные, полученные в исследовании R.Rottgen et al. , где МРТ с контрастированием проводилась больным через 2 недели с момента появления клинических симптомов миокардита [195]. Ученые обнаружили, что у пациентов с гистологически доказанным острым миокардитом имеются все три критерия и выявлена достоверная корреляция между ранним (p=0,016), отсроченным контрастированием (p=0,021) и иммуногистологическими признаками острого миокардита [195]. Также, похожие результаты получены в недавно проведенном исследовании, где у больных ДКМП с коротким анамнезом ХСН (2 [1;3,5] месяца) были обнаружены все три критерия по результатам МРТ с контрастированием [200]. Необходимо указать, что совместно раннее (p=0,03) и отсроченное контрастирование (p=0,049) статистически значимо чаще выявлялось у пациентов с острым воспалением в миокарде по результатам ЭМБ, и была показана достоверная иммуновоспалительными взаимосвязь клетками раннего в контрастирования миокарде по с данным иммуногистологии (r=0,68, p=0,049). Известно, что накопление контрастного препарата в отсроченную фазу возможно при сердечной недостаточности как ишемической, так и неишемической природы, но главной особенностью при этом является характер накопления КП. Для больных ДКМП типичным является интрамуральное отсроченное контрастирование, при ИБС характерны очаги субэндокардиального и трансмурального накопления КП, которые 88 соответствуют бассейнам кровоснабжения коронарных артерий[191]. В нашей работе у 2 пациентов с предполагаемым диагнозом ДКМП и без зон нарушения локальной сократимости по данным эхокардиографии было выявлено трансмуральное отсроченное контрастирование, типичное для ИБС, а по данным коронароангиографии у этих больных было выявлено окклюзионное поражение коронарных артерий, соответствующее очагам накопления КП. Таким образом, методика отсроченного контрастирования позволяет у больных с сердечной недостаточностью неясного генеза или при сомнительных результатах эхокардиографии провести четкий и достаточно надежный дифференциальный диагноз между систолической дисфункцией ишемической и неишемической природы. В нашем исследовании больные ДКМП в 55 % случаев (n =11) имели субэпикардиальный тип отсроченного контрастирования, у 35% больных (n=7) наблюдалось интрамуральное накопление КП в миокарде. Также было по одному случаю трансмурального и субэндокардиального отсроченного контрастирования, но при этом у этих больных были типичные для ДКМП неишемические очаги позднего накопления КП. Мы выявили, что у пациентов с гистологически доказанным хроническим миокардитом преимущественный тип контрастирования был субэпикардиальный (67%), затем - интрамиокардиальный (22%) и у одного больного наблюдалось субэндокардиальное накопление КП в сочетании с двумя вышеперечисленными вариантами (11%). В ранее проведенных исследованиях было показано, что для больных с миокардитом типичной локализацией очагов отсроченного контрастирования является миокард нижнебоковой стенки ЛЖ и МЖП [184-186,192]. Аналогичные результаты были получены в нашей работе. Миокард нижнебоковой стенки ЛЖ накопил контрастный препарат в отсроченную фазу в 60% случаев у больных ДКМП (12/20), второй по локализации был миокард МЖП - это 20% случаев (4 /20); среди пациентов с хроническим 89 миокардитом по данным ЭМБ чаще был вовлечен миокард боковой и нижней стенок, что составило 56% (5/9). В нашем исследовании впервые в отечественной практике был проведен сравнительный анализ клинико-лабораторных и инструментальных показателей у больных ДКМП с наличием (I группа) и отсутствием (II группа) зон отсроченного контрастирования в миокарде. При сопоставлении гемодинамических параметров ЛЖ в I и II группе больных статистически значимых различий не обнаружено, что согласуется с данными литературы [219]. Мы не выявили корреляции между объемом контрастированного миокарда и КСО (r=-0,19, p= 0,44) , КДО (r=0,01, p= 0,95) , ФВ (r=0,05, p= 0,84). Аналогичные данные получены в исследованиях H. Mahrholdt и соавт. (КДО, r=0,04, p=0,78; КСО , r=0,003, p=0,98; ФВ ,r=0,23, p=0,37), S. Bohl и соавт. (ФВ, r =-0,17 ,p =0,42; КДО р=0,13) и K.H. Stensaeth и соавт. [186, 201,202]. В нашем исследовании пациенты, имеющие участки отсроченного контрастирования по сравнению с больными без них статистически значимо различались по уровню NT-pro-BNP (1292 [669; 3001] и 586 [391; 1291] пг/мл, p < 0,02) и значениям теста 6-минутной ходьбы (343±65 и 373±55 м p<0,03). При анализе распределения больных по функциональным классам ХСН, согласно проведенному тесту 6-минутной ходьбы, в обеих группах не обнаружено значимых различий (II ФК 16(80%) и 27(87%), р= 0,51; III ФК 3(15%) и 3(10%), р=0,59; IV ФК 1(5%) учитывать, и 1 (3%) , р=1,0). Необходимо что на результаты теста 6—минутной ходьбы могут влиять разнообразные факторы [203], а уровень NT-proBNP, как известно, является высокочувствительным диагностическим критерием систолической дисфункции и независимым предиктором прогноза при ХСН [204]. При корреляционном анализе выявлена статистически значимая прямая связь между объемом отсроченного контрастирования и уровнем NT-pro-BNP (r= 0,34,p=0,04). Таким образом, в нашей работе больные ДКМП, которые имели 90 очаги контрастирования в миокарде, характеризовались более тяжелым течением ХСН, чем пациенты без наличия отсроченного накопления КП. Наши результаты согласуются с результатами М.Sramko et al. [200],которые выявили достоверную корреляцию между концентрацией NT-pro-BNP и отсроченным контрастированием у пациентов с ВКМП (r= 0,56, p<0,001). Также необходимо отметить, что пациенты с отсроченным контрастированием по сравнению с больными без него статистически значимо различались по уровню вч-Тропонина Т в плазме крови (16,8 [12,9; 38,3] и 6,9[4,6; 16,5] пг/мл , p <0,001). Повышение концентрации вчТропонина Т в крови у пациентов с ДКМП может быть обусловлено, как апоптозом КМЦ на фоне ремоделирования миокарда ЛЖ, так и на фоне активного воспалительного процесса в сердечной мышце и является маркёром повреждения. ТропонинаТ следует Известно, что повышение концентрации вчрассматривать как независимый предиктор неблагоприятных исходов при ХСН, вне зависимости от механизма повышения этого маркёра [205-208]. Корреляционный анализ не показал связи между объемом контрастированного миокарда и уровнем вч- Тропонина Т (r=- 0,06, p=0,80). Учитывая полученные данные, можно предположить, что отсроченное контрастирование у наших больных может отражать поствоспалительный фиброз миокарда, но также невозможно полностью исключить повреждение миокарда вследствие активного воспаления, ввиду того, что в 90% случаев у пациентов с очагами отсроченного контрастирования был хронический миокардит. Необходимо также принимать к сведению гибель КМЦ вследствие ремоделирования миокарда при ХСН. В литературе имеются данные, которые подтверждают связь отсроченного контрастирования с уровнем вч-Тропонина Т при остром миокардите. отсроченное С.D.Lydell и соавт.[209] доказали, что контрастирование статистически значимо коррелирует с концентрацией вч91 Тропонина Т (R2= 0.57, Beta coefficient= 16.8, p<0.001). Но связи между отёком, ранним контрастированием и вч-трононином Т у больных с острым миокардитом не было выявлено. Авторы пришли к выводу, что отсроченное контрастирование у больных с острым миокардитом отражает некроз, то есть необратимое повреждение миокарда, тогда как два других параметра отражают обратимые изменения (отёк и гиперемия). В одной из недавно проведенных работ выявлена корреляция между вч- тропонином Т и отсроченным контрастированием у больных ВКМП (r=0,68, p<0,001) , но исследователи не могут отчетливо разграничить повышение уровня вч- Тропонина вследствие патофизиологических механизмов ХСН и активного воспалительного процесса в сердечной мышце при миокардите [200]. В нашем исследовании по результатам гистологического исследования кардиобиоптатов, как уже было отмечено выше, данных за острый миокардит получено не было. У 14 из 25 (56%) больных ДКМП, которым была выполнена ЭМБ с дальнейшим гистологическим и иммуногистологическим исследованиями образцов эндомиокарда, были выявлены признаки активного хронического воспаления в сердечной мышце. У 9 из 10 (90%) больных с хроническим миокардитом имелись участки отсроченного контрастирования, в то время как у больных без миокардита отсроченное контрастирование обнаружено только у одного (p=0,01). Несмотря на то, что у больных ДКМП с наличием очагов отсроченного контрастирования достоверно чаще был выявлен хронический миокардит, при корреляционном анализе объема контрастированного миокарда и количества иммунновоспалительных клеток связи обнаружено не было (r=0,08, p=0,52).В нашей работе объем контрастированного миокарда не коррелировал с концентрацией вч-Тропонина Т (r=-0,06, р= 0,80) и вч-СРБ у больных ДКМП с доказанным хроническим миокардитом( r=-0,08, р= 0,72 ). Таким образом, контрастирования можно резюмировать, что в нашем исследовании у очаги отсроченного больных с хроническим 92 миокардитом отражают фиброзные изменения, которые являются исходом острого воспалительного процесса. В пользу данного утверждения также говорят данные, полученные при гистологическом полуколичественном анализе фиброзных изменений в образцах эндомиокарда. Было обнаружено, что у пациентов с ДКМП, которые имели очаги отсроченного контрастирования, достоверно чаще наблюдались умеренно-выраженный фиброз -6 (60%) и выраженный- 4(40%) (p=0,09 и p=0,004, соответственно). В то время как, у второй группе больных, без очагов контрастирования, статистически значимо преобладала легкая степень выраженности фиброза – 12 (85%) (p=0,0001). Подтверждают наши результаты также данные, полученные в работе De Cobelli et al. [ 184].Ученые показали, что фиброз по результатам гистологического анализа был более выраженным у больных с хроническим миокардитом по сравнению с пациентами с острым миокардитом (18±5% vs . 7±2%, p<0,05). А как было уже указано выше, в данной работе у больных с хроническим миокардитом было обнаружено только отсроченное контрастирование, отёк в миокарде при МРТ сердца не был выявлен. Известно, что методика отсроченного контрастирования позволяет обнаружить только очаговые фиброзные изменения в миокарде минимальной массой в 0,16 грамм [210]. Диффузный фиброз при выполнении МРТ с отсроченным контрастированием не визуализируется. Таким образом, можно предположить, что в нашей работе у 5 из 14 (35,7%) пациентов с активным миокардитом очаги отсроченного контрастирования в миокарде не были визуализированы при МРТ из-за того что их масса была менее 0,16 грамм и имели легкую степень выраженности фиброза по данным полуколичественного гистологического анализа. В нашем исследовании при сравнительном анализе клеточного состава инфильтратов в образцах эндомиокарда у больных ДКМП обеих групп, у пациентов с очагами позднего накопления КП в миокарде (n=10) было зарегистрировано достоверно более высокое содержание СD3+ клеток 93 (p=0,04) по сравнению с пациентами без участков отсроченного контрастирования (n=15). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что у пациентов ДКМП, имеющих очаги позднего накопления КП, активность воспалительного процесса в сердечной мышце была выше, чем у больных без него. По остальным параметрам ((CD68+ (макрофаги) ; СD8+(Т-киллеры); CD4+(Т-хелперы) ; CD45RO(активированные Т-клетки)) клеточный состав инфильтрата кардиобиоптата у больных ДКМП обеих групп статистически значимо не отличался. Из этого следует вывод, что при выявлении только отсроченного контрастирования у больных ДКМП, несмотря на отсутствие двух других критериев – отёка и раннего накопления КП, вероятность активного воспалительного процесса в сердечной мышце может быть достаточно высокой. В пользу данного утверждения говорят полученные нами данные при сравнительном анализе клинико-лабораторных показателей и инструментальных данных у больных ДКМП с наличием и отсутствием активного воспаления в миокарде по данным ЭМБ. Проведенный анализ показал, что пациенты с ДКМП, у которых было выявлено активное воспаление в миокарде, статистически значимо имели более тяжелый функциональный класс ХСН, и, соответственно, прошли меньшую дистанцию по данным теста 6-минутной ходьбы, чем больные без активного миокардита. Медиана вч-СРБ, маркёра воспаления, у больных с хроническим миокардитом была выше нормальных значений, но статистически значимых различий по уровню вч-СРБ у больных с хроническим миокардитом и без него не было выявлено (3,6[0,6;6,2] и 1,1[0,6;1,9] мг/л, р=0,68). Обращало на себя внимание то, что концентрация NT-proBNP и вч-Тропонин Т была значительно повышена как в группе больных с активным миокардитом, так и без. Однако определяющее значение имел тот факт, что больные ДКМП с иммуногистологически доказанным воспалением в миокарде характеризовались достоверно более высокими уровнями NT-proBNP и вч-Тропонин Т, что отражает не только 94 тяжесть хронической сердечной недостаточности, но и активность воспаления в сердечной мышце. В последние годы у больных с ДКМП и миокардитами активно изучается с помощью методики отсроченного контрастирования роль локального фиброза в прогнозировании дальнейшего течения заболевания и выявления субстрата для развития внезапной сердечной смерти. Имеются данные о том, что МРТ с отсроченным контрастированием может применяться не только для диагностики, но и для оценки прогноза у больных с ДКМП и миокардитами. По результатам Assomull R.G. et al [193], у 30% больных с ДКМП, имеющих интрамиокардиальный фиброз по данным МРТ с отсроченным контрастированием, повышен риск ВСС или желудочковой тахикардии (ОР=5,2,p=0,03). Авторы показали, что интрамиокардиальный фиброз у этих больных является независимым предиктором смертности и (ОР=3,4,p=0,01, госпитализации декомпенсации от ХСН, сердечно-сосудистых имплантация общей причин кардиовертера- дефибриллятора ИКД, трансплантации сердца). По мнению исследователей, МРТ с отсроченным контрастированием стратификации риска у больных с может применяться в ДКМП с наличием интрамурального фиброза, которым необходима имплантация кардиовертера-дефибриллятора . В другом исследовании у больных с ВКМП авторы обнаружили, что степень отсроченного контрастирования (ОР=1,1, 95% ДИ от 1,0 до 2,0 процент от массы ЛЖ, р=0,008) и высокие уровни вч-Тропонина Т (ОР=2,2, 95% ДИ от 1,4 до 3,5, нг/ л, р=0,001) являются предикторами развития комбинированной конечной точки – смерти от сердечно-сосудистых причин , ургентной трансплантации сердца и госпитализации, обусловленной декомпенсацией ХСН [200]. В нашем исследовании было выявлено достоверное отличие среди больных с наличием очагов отсроченного контрастирования и без по общему количеству ЖЭС (665 [72;1241] и 104 [20;611], р=0,05) , общему числу 95 эпизодов неустойчивой ЖТ (3 [2; 3,5] и 0,0 [0,0; 1,0],р=0,000001 ), максимальному количеству комплексов в неустойчивой пробежке ЖТ (8,0 [6;0; 9,0] и 0,0 [0,0; 5,0] ,р=0,001). По результатам корреляционного анализа выявлена положительная умеренная контрастирования миокарда с одиночными, (r=0,66, p=0,001), связь объема отсроченного общим количеством (r=0,60, p=0,005), парными ЖЭС (r=0,52, p=0,02), и желудочковыми бигеминиями (r=0,54, p=0,01). Корреляция с числом неустойчивых пробежок ЖТ была слабой и статистически незначимой (r=0,25, р=0,68). Однако шансы развития ЖТ при наличии участков отсроченного контрастирования у больных с ДКМП статистически значимо выше, чем без таковых участков: для точного метода Фишера, р =0,007. ОR= 6,88 (95%ДИ: 1,67-28,37). Таким образом, у больных с ДКМП шанс развития пробежек неустойчивой ЖТ в 6,88 раз выше, чем у больных без них. На основании полученных данных, мы считаем, что методика МРТ с отсроченным контрастированием у больных с ДКМП может применяться для выявления и мониторинга пациентов с повышенным риском развития желудочковых нарушений ритма сердца, в частности, неустойчивых пробежек ЖТ. 96 ВЫВОДЫ 1.По результатам МРТ сердца с контрастированием у больных ДКМП с длительностью заболевания более 6 месяцев выявлено только отсроченное контрастирование миокарда. 2. Больные ДКМП с выявленными очагами отсроченного контрастирования в 90% случаев имели признаки хронического миокардита по данным ЭМБ, в то время как при отсутствии зон отсроченного контрастирования, хронический миокардит был обнаружен только в 33% случаев, что является статистически значимым. 3.Наличие или отсутствие очагов отсроченного контрастирования при МРТ у больных с ДКМП не зависит от персистенции вирусов в миокарде по данным эндомиокардиальной биопсии. 4.Больные ДКМП с очагами отсроченного контрастирования по данным МРТ не отличаются по морфофункциональным параметрам ЛЖ и уровню вч-СРБ от больных без таковых очагов, но имеют достоверно более высокие уровни NT-proBNP, вч-тропонина Т, больше ЖНР, шансов развития неустойчивой ЖТ и ниже толерантность к физическим нагрузкам. 5.Отсроченное контрастирование миокарда при магнитно-резонансном исследовании у больных ДКМП в диагностике воспалительного процесса в миокарде обладает чувствительностью 64,3% , специфичностью 90% и точностью 76%. 6.Наличие отсроченного контрастирования не позволяет четко разграничить острое и хроническое воспаление в миокарде, поэтому интерпретировать результат исследования необходимо вкупе с клиническими данными заболевания и обязательно с результатами ЭМБ. 97 Практические рекомендации: 1.МРТ сердца с контрастированием является высокоинформативным, неинвазивным методом, который целесообразно проводить для оценки морфологических и функциональных изменений ЛЖ и уточнения диагноза в сложных и неясных клинических ситуациях у больных с подозрением на ДКМП. 2. Выявление очагов отсроченного контрастирования у больных ДКМП позволяет с большей вероятностью предположить воспалительный генез заболевания и рекомендовать таким больным проведение ЭМБ с целью уточнения диагноза. 3. Наличие других клинических и инструментальных признаков активного воспалительного процесса в миокарде и отсутствие отсроченного контрастирования не исключает диагноз миокардита и таким больном рекомендуется проведение ЭМБ для верификации диагноза. 98 Список литературы 1.Cleland J.G., Swedberg K., Follath F. et al. The EuroHeart Failure survey programme — a survey on the quality of care among patients with heart failure in Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J 2003;24:442— 463. 2. Richardson P., McKenna W., Bristow M. et al. Report of the 1995 World Health Organization/International Society and Federation of Cardiology Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathies. Circulation 1996; 93(5): 841– 842. 3. Caforio A.L., Calabrese F., Angelini A., et al. A prospective study of biopsyproven myocarditis: prognostic relevance of clinical and aetiopathogenetic features at diagnosis. Eur Heart J 2007;28:1326–1333. 4. Kindermann I, Barth C, Mahfoud F, Ukena C, Lenski M, Yilmaz A, Klingel K, Kandolf R, Sechtem U, Cooper LT, Bohm M. Update on myocarditis. J Am Coll Cardiol 2012;59:779–792.). 5. Leone O., Veinot J.P., Angelini A.,et al. 2011 Consensus statement on endomyocardial biopsy from the Association for European Cardiovascular Pathology and the Society for Cardiovascular Pathology. Cardiovasc Pathol 2012;21:245–274. 6.Cooper L.T., Baughman K.L., Feldman A.M et al. The Role of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. J of the American College of Cardiology 2007; 50 (19): 1914–1931. 7. Sekiguchi M, Take M. World survey of catheter biopsy of the heart. In: Sekiguchi M, Olsen EG, editors. Cardiomyopathy: clinical, pathological and theoretical aspects. Baltimore, USA: University Park Press, 1988. p. 217–25. 8. Deckers JW, Hare JM, Baughman KL. Complications of transvenous right ventricular endomyocardial biopsy in adult patients with cardiomyopathy: 99 a seven-year survey of 546 consecutive diagnostic procedures in a tertiary referral center. J Am Coll Cardiol 1992;19:43–7. 9. Holzmann M, Nicko A, Kuhl U, et al. Complication rate of right ventricular endomyocardial biopsy via the femoral approach a retrospective and prospective study analyzing 3048 diagnostic procedures over an 11-year period. Circulation 2008;118:1722–8. 10. Mason J.W., O’Connell J.B., Herskowitz A., et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis: The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 1995;333:269–275 11. Felker G.M.,HuW., HareJ.W. et al. The spectrum of dilated cardiomyopathy. The Johns Hopkins experience in 1278 patients. Medicine 1999;78:270–283. 12. Basso C., Calabrese F., Corrado D. et al. Postmortem diagnosis of sudden cardiac death victims. Cardiovasc Res 2001;50:290–300. 13. Doolan A., Langlois N., Semsarian C. (2004) Causes of sudden cardiac death in young Australians. Med. J. Aust., 180: 110–112. 14. Kishimoto C, Hiraoka Y. Clinical and experimental studies in myocarditis. Curr Opin Cardiol 1994; 9: 349–356. 15. Friedrich MG, Sechtem U, Schulz-Menger J et al. Cardiovascular Magnetic Resonance in Myocarditis: A JACC White Paper. 2009; 53 (17): 1475–1487. 16. Corvisart J.N., Gates. J. MMSS. 1812. P. 299–303. 17. Sobernheim J.F. Diagnostik der Inneren Krankheiten mit Vorzuegeleicher Ruecksicht auf Pathologische Anatomie. B., 1837. P. 1–43. 18. Абрамов С. С. О казуистике первичных миокардитов. Медицинское обозрение, Москва, 1897; 48: 889–898. 19. Fiedler K. L. A. Uber akute interstitielle Myokarditis. Dresden, 1900. Zentralblatt fUr innere Medizin, 1900; 21: 212–213. 20. Brigden W. Uncommon myocardial diseases: the noncoronary cardiomyopathies. Lancet. 1957; 273: 1179–1184. 100 21. Goodwin J.F., Gordon H., Hollman A. et al. Clinical Aspects of Cardiomyopathy // Br Med J. — 1961. — 1 (5219). — P. 69–79. 22. Report of the WHO/ISFC task force on the definition and classification of cardio myopathies // Br Heart J. — 1980. — № 44 (6). — P. 672–673. 23. Maisch B, Richter A, Koelsch K et al. Management of Patients with Suspected (Peri-) Myocarditis and Inflammatory Dilated Cardiomyopathy. Herz 2006; 31: 881–890. 24. Maisch B, Richter A, Sandmoller A et al. BMBF-Heart Failure Network: Inflammatory dilated cardiomyopathy (DCMI). Herz 2005; 30: 535-544. 25. Angelow A, Weitmann K, Schmidt M et al. The German Transregional Collaborative Research Centre «Inflammatory Cardiomyopathy – Molecular Pathogenesis and Therapy». Cardiology 2009; 113: 222–230. 26. World heart federation classification and consensus conference on the histo and immunohistopathology of myocarditis. Marburg, April 28–29, 1997 and on viral cardiomyopathy Marburg, October 3–5, 1997. 27. Maron BJ, Towbin JA, Thiene G et al. Contemporary Definitions and Classification of the Cardiomyopathies. Circulation 2006; 113: 1807-1816. 28. Elliott P., Andersson B., Arbustini E. et al. (2008) Classification of the cardiomyopathies: a position statement from the European society of cardiology working group on myocardial end pericardial diseases. Eur. Heart. J., 29(2): 270– 276. 29. Масенко В.П., Терещенко С.Н., Скворцов А.А., Нарусов О.Ю., Зыков К.А., Белявский Е.А., Щедрина А.Ю. Воспалительная кардимиопатия: современное состояние проблемы. Терапевтический архив, 2010.-N 8.-С.6271. 30. Kuhl U., Noutsias M., Seeberg B. et al. Immunohistological evidence for a chronic intramyocardial inflammatory process in dilated cardiomyopathy. // Heart. 1996. Vol. 75. P. 295-300. 101 31. Kuhl U., Pauschinger M., Schultheiss H.P. New concepts in the diagnosis of inflammatory myocardial disease (see comments). // Dtsch. Med. Wochenschr. 1997. Vol. 122. P. 690-698. 32. Pauschinger M., Kiihl U., Dorner A. et al. Detection of enteroviral RNA in endomyocardial biopsies in inflammatory cardiomyopathy and idiopathic dilated cardiomyopathy // Z. Kardiol. 1998. Vol. 87. P. 443-452. 33. Pankuweit S., Jobmann M., Crombach M. et al. Myocyte destruction in inflammatory cardiomyopathy apoptosis or necrosis? // Herz. 1999. Vol. 24. P. 211-218. 34. Parrillo J.E. Inflammatory cardiomyopathy (myocarditis) which patients should be treated with anti-inflammatory therapy? // Circulation. 2001; Vol, 104, P. 4-6. 35.Maisch В., Portig I., Ristic A. et al. Definition of inflammatory cardiomyopathy (myocarditis): on the way to consensus // Herz. 2000. Vol. 25. P. 200-209. 36.James K.B., Ratliff N., Starling R. et al. Inflammatory cardiomyopathy the controversy of diagnosis and management // Rheumatic Dis. Clin. North Am. 1997a. Vol. 23, № 2. P. 333. 37 .Cooper LT Jr: Myocarditis. N Engl J Med 360:1526, 2009. 38. Рекомендации РНМОТ и ОССН по диагностике и лечению миокардитов. 39. Сторожаков Г.И., Гендлин Г. Е., Тронина О. А. Миокардиты. Сердечная недостаточность 2009; 10 (1): 46-52. 40. Kawai C. From myocarditis to cardiomypathy: mechanisms of inflammation and cell death: learning from the past for the future. Circulation 1999; 99: 10911100. 41. Mason J.W. (2003) Myocarditis and dilated cardiomyopathy: an inflammatory link. Cardiovasc. Res., 60: 5–10. 42. Feldman A.M., McNamara D. (2000) Myocarditis. N. Engl. J. Med., 343: 1388–1398. 43. Dennert R., Crijns H.L., Heymans S. (2008) Acute viral myocarditis.Eur. Heart J., 29: 2073–2082. 102 44. Magnani J.W., Deg G.W. Myocarditis: Current Trends in Diagnosis and Treatment. Circulation.2006; 113: 876-890. 45. Kühl U, Pauschinger M, Noutsias M, et al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with "idiopathic" left ventricular dysfunction. Circulation Feb 22 2005;111(7):887–93. 46. Bowles NE, Ni J, Kearney DL, et al: Detection of viruses in myocardial tissues by polymerase chain reaction: Evidence of adenovirus as a common cause of myocarditis in children and adults. J Am Coll Cardiol 42:466, 2003. 47. Matsumori A. Hepatitis C virus and cardiomyopathy. Herz 2000; 25:249254. 48. Grist, N. R., and Bell, E. J.: A six-year study of coxsackievirus B infections in heart disease. J. Hyg. (London) 73:165-172, 1974; 49. Burch, G.E. and Giles, T.D. (1972) The role of viruses in the production of heart disease. American Journal of Cardiology, 29, 231–240. 50. Koontz, C.H. and Ray, C.G. (1971) The role of coxsackievirus B infections in sporadic myopericarditis. American Heart Journal, 82(6), 750–758.; 51. Pongpanich, B., Boonpucknavig, S., Wasi, C., et al.(1983) Immunopathology of acute rheumatic fever and rheumatic heart disease. The demonstration of Coxsackie group B viral antigen in the myocardium. Clinical Rheumatology, 2(3), 217–222.; 52. Ali, M.A. and Abdel-Dayem, T.M.K. (2003) Myocarditis: an expected health hazard associated with water resources contaminated with Coxsackie viruses type B. International Journal of Environmental Health Research, 13(3), 261–270; 53. Baboonian C, Treasure T. Meta-analysis of the association of enteroviruses with human heart disease. Heart. 1997;78:539 –543. 54. Kuhl U, Pauschinger M, Schwimmbeck PL, et al. Interferon-beta treatment eliminates cardiotropic viruses and improves left ventricular function in patients with myocardial persistence of viral genomes and left ventricular dysfunction. Circulation 2003; 107: 2793–98. 103 55. Gaaloul et al.: Sudden unexpected death related to enterovirus myocarditis: histopathology, immunohistochemistry and molecular pathology diagnosis at postmortem. BMC Infectious Diseases 2012 12:212. 56. Cambridge G, MacArthur C G, Waterson A P et al. Antibodies to Coxsackie B viruses in congestive cardiomyopathy. Br Heart J 1979; 41: 692–6. ; 57. Griffiths P D, Hannington G, Booth J C. Coxsackie B virus infections and myocardial infarction. Results from a prospective, epidemiologically controlled study. Lancet 1980; 1: 1387–9. 58. Bowles N E, Richardson P J, Olsen E G et al. Detection of Coxsackie-Bvirusspecific RNA sequences in myocardial biopsy samples from patients with myocarditis and dilated cardiomyopathy. Lancet 1986; 1: 1120–3 59. Jin O, Sole MJ, Butany JW, et al. Detection of enterovirus RNA in myocardial biopsies from patients with myocarditis and cardiomyopathy using gene amplification by polymerase chain reaction. Circulation 1990;82:8–16 60. Weiss LM, Liu XF, Chang KL, Billingham ME. Detection of enteroviral RNA in idiopathic dilated cardiomyopathy and other human cardiac tissues. J Clin Invest 1992;90:156–9 61. Grasso M, Arbustini E, Silini E, et al. Search for Coxsackievirus B3 RNA in idiopathic dilated cardiomyopathy using gene amplification by polymerase chain reaction. Am J Cardiol 1992;69:658–64 62. Muir P, Nicholson F, Jhetam M, et al. Rapid diagnosis of enterovirus infection by magnetic bead extraction and polymerase chain reaction detection of enterovirus RNA in clinical specimens. J Clin Microbiol 1993;31: 31–8. 63. Dunn J J, Chapman N M, Tracy S et al. Genomic determinants of cardiovirulence in coxsackievirus B3 clinical isolates: localization to the 5’ nontranslated region. J Virol 2000; 74: 4787–94. 64. Maisch, B., Bauer, E., Cirsi, M., Kochsiek, K. Cytolytic cross-reactive antibodies directed against the cardiac membrane and viral proteins in 104 coxsackievirus B3 and B4 myocarditis. Characterization and pathogenetic relevance. Circulation 1993. 65. Jin O, Sole MJ, Butany JW, et al:Detection of enterovirus RNA in myocardial biopsies from patients with myocarditis and cardiomyopathy using gene amplification by polymerase chain reaction. Circulation. 1990, 82:8–16. 66. Moore, T. L. 2000. Parvovirus-associated arthritis. Curr. Opin. Rheumatol. 12:289-294. 67. Dingli, D., D. H. Pfizenmaier, E. Arromdee, P.et al. 2000. Severe digital arterial occlusive disease and acute parvovirus B19 infection. Lancet 356:312-314. 68.Hillingso, J. G., I. P. Jensen, and L. Tom-Petersen. 1998. Parvovirus B19 and acute hepatitis in adults. Lancet 351:955-956. 69. Crane, J. 2002. Parvovirus B19 infection in pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. Can. 24:727-743. 70. Cossart YE, Field AM, Cant B, Widdows D. Parvovirus-like particles in human sera. Lancet 1975; 1:72. 71. Virus taxonomy update. The International Committee on Taxonomy of Viruses. Arch Virol 1993; 133:491. 72. Kaufmann, B. The structure of human parvovirus B19 / B. Kaufmann, A.A. Simpson, M.G. Rossmann // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. –2004. –V. 101. –P. 11628–11633. 73. Norja, P. Bioportfolio: lifelong persistence of variant and prototypic erythrovirus DNA genomes in human tissue / P. Norja [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. U. S. A. –2006. –V. 103. –P. 7450–745310–11]. 74. Servant A, Laperche S, Lallemand F, et al. Genetic diversity within human erythroviruses: identification of three genotypes. J Virol 2002; 76:9124. 75. Norja P, Eis-Hübinger AM, Söderlund-Venermo M, et al. Rapid sequence change and geographical spread of human parvovirus B19: comparison of B19 virus evolution in acute and persistent infections. J Virol 2008; 82:6427. 105 76. Hübschen, J.M. Phylogenetic analysis of human parvovirus B19 sequences from eleven different countries confirms the predominance of genotype 1 and suggests the spread of genotype 3b / J.M. Hübschen [et al.] // J. Clin.Microbiol. – 2009. –V. 47. –P. 3735–3738. 77. Okochi, K. Nakatani antigen and human parvovirus (B19) / K. Okochi [et al.] // Lancet. – 1984. –V. 1. –P. 160–161. 78. Anderson, M.J. Experimental parvoviral infection in humans / M.J. Anderson [et al.] // J. Infect. Dis. – 1985. –V. 152. – P. 257–265. 79. Courouce, A.M. Human parvovirus infections in France /A.M. Courouce [et al.] // Lancet. – 1984. –V. 1. –P.160.]. 80. Parsyan A, Szmaragd C, Allain JP, Candotti D. Identification and genetic diversity of two human parvovirus B19 genotype 3 subtypes. J Gen Virol 2007; 88:428 81. Kühl, U., Lassner, D., Pauschinger, M., Gross, U.M., Seeberg, B., Noutsias, M., Poller, W., Schultheiss, H.P. (2008). Prevalence of erythrovirus genotypes in the myocardium of patients with dilated cardiomyopathy. J Med Virol. 7, 1243-51. 82. Young NS, Brown KE. Parvovirus B19. N Engl J Med. 2004;350: 586–597. 83. Schenk T, Enders M, Pollak S, Hahn R, Huzly D. High prevalence of human parvovirus B19 DNA in myocardial autopsy samples from subjects without myocarditis or dilative cardiomyopathy. J Clin Microbiol. 2009;47:106 –110; 84. Pankuweit S, Moll R, Baandrup U, et al. Prevalence of the parvovirus B19 genome in endomyocardial biopsy specimens. Human Pathol. 2003;34:497–503. 85. Klein RM, Jiang H, Niederacher D, et al. Frequency and quantity of the parvovirus B19 genome in endomyocardial biopsies from patients with suspected myocarditis or idiopathic left ventricular dysfunction. Z Kardiol. 2004;93: 300– 309. 86. Schowengerdt KO, Ni J, Denfield SW, Gajarski RJ, et al. Association of parvovirus B19 genome in children with myocarditis and cardiac allograft 106 rejection: diagnosis using the polymerase chain reaction. Circulation. 1997;96:3549 –3554. 87. Kuethe F, Lindner J, Matschke K, et al. Prevalence of parvovirus B19 and human bocavirus DNA in the heart of patients with no evidence of dilated cardiomyopathy or myocarditis. Clin Infect Dis. 2009;49:1660 –1666. 88. Tschope C., Bock C.T., Kasner M. et al. High prevalence of cardiac parvovirus B19 infection in patients with isolated left ventricular diastolic dysfunction. Circulation 2005; 111: 7: 879—886.) 89. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC, et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation. 2006;114:1581-90 90. Bock CT, Klingel K, Kandolf R. Human parvovirus B19-associated myocarditis. N Engl J Med. 2010;362:1248-9 91. Pankuweit S, Lamparter S, Schoppet M, Maisch B. Parvovirus B19 genome in endomyocardial biopsy specimen. Circulation. 2004 Apr 13;109(14):e179. 92. Kühl U, Pauschinger M, Noutsias M, et al. High prevalence of viral genomes and multiple viral infections in the myocardium of adults with "idiopathic" left ventricular dysfunction. Circulation Feb 22 2005;111(7):887–93. 93. Donoso Mantke O, Meyer R, Prösch S, et al High prevalence of cardiotropic viruses in myocardial tissue from explanted hearts of heart transplant recipients and heart donors: a 3-year retrospective study from a German patients' pool. J Heart Lung Transplant 2005;24:1632-1638 94. Wang X, Zhang G, Liu F, et al. Prevalence of human parvovirus B19 DNA in cardiac tissues of patients with congenital heart diseases indicated by nested PCR and in situ hybridization. J Clin Virol 2004;31:20-24 95 . Soderlund-Venermo M, Hokynar K, Nieminen J, et al. Persistence of human parvovirus B19 in human tissues. Pathol Biol (Paris) 2002; 50:307–16.; 96. Cassinotti P, Burtonboy G, Fopp M, Siegl G. Evidence for persistence of human parvovirus B19 DNA in bone marrow. J Med Virol 1997; 53: 229–32. 107 97. SoderlundM, von Essen R,Haapasaari J, KiistalaU, et al. Persistence of parvovirus B19 DNA in synovial membranes of young patients with and without chronic arthropathy. Lancet 1997; 349:1063–5. 98.Stewart GC, Lopez-Molina J, Gottumukkala RVet al. Myocardial parvovirus b19 persistence: lack of association with clinicopathologic phenotype in adults with heart failure. Circ Heart Fail. 2011;4:71-8. 99. Lindner J, Noutsias M, Lassner D, et al. Adaptive immune responses against parvovirus B19 in patients with myocardial disease. J Clin Virol 2009; 44:27– 32.25 100. Rohrer C, Gartner B, Sauerbrei A, et al. Seroprevalence of parvovirus B19 in the German population. Epidemiol Infect 2008; 136:1564–75. 101. Kawai C. Idiopathic cardiomyopathy: a study on the infectious-immune theory as a cause of the disease. Jpn Circ J. 1971;35:765–770. 102. Kawai C, Matsumori A, Kitaura Y, Takatsu T. Viruses and the heart: viral myocarditis and cardiomyopathy. Prog Cardiol. 1978;7:141–162. 103. Gauntt, C. and Huber, S. (2003) Coxsackievirus experimental heart diseases. Frontiers in Bioscience, 8, e23–35. 104. Takeda N. (2003) Cardiomyopathy: molecular and immunological aspects. Int. J. Mol. Med. 105. Ellis CR, Di Salvo T. Myocarditis: basic and clinical aspects. Cardiol. Rev 2007 15; 170-177. 106. Lee, GH., Badorff, C., & Knowlton, KU. (2000). Dissociation of sarcoglycans and the dystrophin carboxyl terminus from the sarcolemma in enteroviral cardiomyopathy. Circ Res 87:489–495. 107. Huber SA. Animal models: immunological aspects. In: Banatvla JE, ed. Viral Infections in the Heart. London, UK: Edward Arnold; 1993: 82–109. 108. Bergelson JM, Cunningham JA, Droguett G, et al. Isolation of a common receptor for coxsackie B viruses and adenoviruses 2 and 5. Science 1997;275:1320–3.; 108 109. Bergelson JM, Mohanty JG, Crowell RL, et al. Coxsackievirus B3 adapted to growth in RD cells binds to decay-accelerating factor (CD55). J Virol 1995;69:1903–6. 110. Shafren DR, Bates RC, Agrez MV, et al. Coxsackieviruses B1, B3, and B5 use decay accelerating factor as a receptor for cell attachment. J Virol 1995;69:3873–7. 111. Coyne C, Bergelson J. CAR: a virus receptor within the tight junction. Adv Drug Deliv Rev 2005;57:869–82. 112. Shi Y, Chen C, Lisewski U, et al. Cardiac deletion of the coxsackievirus– adenovirus receptor abolishes coxsackievirus B3 infection and prevents myocarditis in vivo. J Mol Cell Cardiol 2009;53(14): 1219–26.). 113. Badorff C, Lee G H, Lamphear B J et al. Enteroviral protease 2A cleaves dystrophin: evidence of cytoskeletal disruption in an acquired cardiomyopathy. Nat Med 1999; 5: 320–6. 114. Tomko R, Xu R, Philipson L. HCAR and MCAR: the human and mouse cellular receptors for subgroup C adenoviruses and group B coxsackieviruses. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:3352–6. 115. Shafren DR, Bates RC, Agrez MV, et al: Coxsackieviruses B1, B3, and B5 use decay accelerating factor as a receptor for cell attachment. J Virol 995;69:3873-3877. 116. Wickham TJ, Filardo EJ, Cheresh DA, et al: Integrin alpha v beta 5 selectively promotes adenovirus mediated cell membrane permeabilization . J Cell Biol 1994;127:257-264.). 117. Fechner H, Noutsias M, Tschoepe C, et al: Induction of coxsackievirusadenovirus-receptor remodeling: expression identification of during a myocardial cell-to-cell tissue formation contact-dependent and regulatory mechanism. Circulation 2003;107: 876-882. 118. Kashimura T, Kodama M, Hotta Y, et al: Spatiotemporal changes of coxsackievirus and adenovirus receptor in rat hearts during postnatal development 109 and in cultured cardiomyocytes of neonatal rat. Virchows Arch 2004;444:283-292. 119. Brown KE, Hibbs JR, Gallinella G, et al. Resistance to parvovirus B19 infection due to lack of virus receptor (erythrocyte P antigen). N Engl J Med. 1994 Apr 28;330(17):1192-6. 120. Weigel-Kelley KA, Yoder MC, Srivastava A .Recombinant human parvovirus B19 vectors: erythrocyte P antigen is necessary but not sufficient for successful transduction of human hematopoietic cells. J Virol. 2001;75(9):4110. 121. Weigel-Kelley KA, Yoder MC, Srivastava A. Alpha5beta1 integrin as a cellular coreceptor for human parvovirus B19: requirement of functional activation of beta1 integrin for viral entry.Blood. 2003 Dec 1;102(12):3927-33. 122. Bültmann BD, Sotlar K, Klingel K. Parvovirus B19.N Engl J Med. 2004 May 6;350(19):2006-7. 123. Huber SA: Autoimmunity in coxsackievirus B3 induced myocarditis. Autoimmunity 2006;39:55-61. 124. Stella Yuen , Julie Smith , Laura Caruso, et al. The coxsackie–adenovirus receptor induces an inflammatory cardiomyopathy independent of viral infection, Journal of Molecular and Cellular Cardiology 50 (2011) 826–840.). 125. Davies J.M. (1997) Molecular mimicry: can epitope mimicry induce autoimmune disease? Immunol. Cell Biol., 83: 93–102. 126. Lawson C.M. (2000) Evidence for mimicry by viral antigens in animal models of autoimmune disease including myocarditis. Cell. Moll. Life, 57: 552– 560. 127. Rose N.R. (2000) Viral damage or ≪molecular mimicry≫ — placing the blame in myocarditis. Nat. Med., 6: 631–632. 128. Kytö V., Saraste A., Saukko P, et al. Apoptotic Cardiomyocite Death in Fatal Myocarditis. Am J Cardiol 2004; 94: 746-750. 110 129. Satoh M., Nakamura M., Akatsu T. et al. C-reactive protein co-expresses with tumor necrosis factor-alpha in the myocardium in human dilated сardiomyopathy. Eur J Heart Fail 2005; 7(5): 748-754. 130.Chang H.J., Chung J., Choi B.J. et al. The origin of proinflammatory cytokines in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Korean Med Sci. 2003; 8(6): 791-796. 131. Badorff C., Berkely N., Mehrotra S. et al. Enteroviral protease 2A directly cleaves dystrophin and is inhibited by a dystrophin-based substrate analogue. J. Biol. Chem 2000; 275 (15): 11191-11197. 132. Megeney L.A., Kablar B., Perry R.L. et al. Severe cardiomyopathy in mice lacking dystrophin and MyoD. Proc. Nad. Acad. Sci. USA 1999; 96: 220-225. 133.Fiers W., Beyaert R., Declercq W., Vandenabeele P. More than one way to die: apoptosis, necrosis and reactive oxygen damage. Oncogene 1999; 18: 77197730. 134.Kerr J.F., Saraste A., Pulkki K. Morphologic and biochemical hallmarks of apoptosis. Cardiovasc. Res. 2000; 45: 528-537. 135. Yeh E.T.H. Autoimmunity and the Pathogenesis of Myocarditis. Circulation 1994; 89: 1318-1319. 136 .Pankuweit S, Portig I, Maisch B, et al: Pathophysiology of cardiac inflammation: Molecular mechanisms. Herz 2002; 27: 669-676. 137. Gauntt CJ, Arizpe HM, Higdon AL et al. Molecular mimicry, anticoxsackievirus B3 neutralizing monoclonal antibodies, and myocarditis. J Immunol 1995; 154: 2983–2995. 138.Huber SA, Pfaeffle B. Differential Th1 and Th2 cell responses in male and female BALB/ c mice infected with coxsackievirus group B type 3. J Virol 1994; 68: 5126–5132. 139.Noutsias M., Pauschinger M., Kuhl U. et al. (2002) Myocarditis and dilated cardiomyopathy. New methods in diagnosis and therapy. MMW Fortscher Med., 144: 36–40. 111 140.D'Ambrosio A, Patti G, Sinagra G, Di Lenarda A, Silvestri F, Di Sciascio G. The fate of acute myocarditis between spontaneous improvement and evolution to dilated cardiomyopathy: a review. // Heart 2001;85:499-504. 141. Why HJ, Meany BT, Richardson PJ, et al: Clinical and prognostic significance of detection of enteroviral RNA in the myocardium of patients with myocarditis or dilated cardiomyopathy. Circulation 1994; 89: 2582-2589. 142.Dec G.W. Introduction to clinical myocarditis // Myocarditis: From Bench to Bedside / Cooper L.T. – Totowa, NJ: Humana Press Inc, 2003. – P. 257–281/ 143. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM et al. The Role of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. J of the American College of Cardiology 2007; 50 (19): 1914–1931. 144. Weinberg, M., Fell, E. H., and Lynfield, J. (1958). Diagnostic biopsy of the pericardium and myocardium. Archives of Surgery, 76, 825 145. Sutton, D. C., and Sutton, G. C. (I960). Needle biopsy of the human ventricular myocardium: Review of 54 consecutive cases. American Heart Jrournal, 6o, 364 146. Soubihe, N. V. (I963). Punqao-biopsia do coraqao. Archivos del Instituto de Cardiologia de Mexico, 33, I32. 147. Konno, S., and Sakakibara, S. (I963). Endo-myocardial biopsy. Diseases of the Chest, 44, 345. 148. Bulloch RT, Murphy ML, Pearce MB. Intracardiac needle biopsy of the ventricular septum. Am J Cardiol 1965;16:227–33. 149. Caves PK, Stinson EB, Graham AF, Billingham ME, Grehl TM, Shumway NE. Percutaneous transvenous endomyocardial biopsy. JAMA 1973;225:288 –91. 150. Richardson PJ. King’s endomyocardial bioptome. Lancet 1974;1: 660 –1. Kawai C, Kitaura Y. New endomyocardial biopsy catheter for the left 112 ventricle. Am J Cardiol 1977;40:63–5. 151. Anderson JL, Marshall HW. The femoral venous approach to ndomyocardial biopsy: comparison with internal jugular and transarterial approaches. Am J Cardiol 1984;53:833–7 152. Edwards WD. Endomyocardial biopsy and cardiomyopathy. CVR & R 1990;11:26–43. 153. Osterhaus AD, Vos MC, Balk AH, et al. Transmission of hepatitis B virus among heart transplant recipients during endomyocardial biopsy procedures. J Heart Lung Transplant 1998;17:158–66/ 154. Veinot JP. Diagnostic endomyocardial biopsy pathology—general biopsy considerations, and its use for myocarditis and cardiomyopathy: a review. Can J Cardiol 2002;18:55–65 155. Fowles RE, Mason JW. Endomyocardial biopsy. Ann Intern Med 1982; 97:885–94. 156. Holzmann M, Nicko A, Kuhl U, et al. Complication rate of right ventricular endomyocardial biopsy via the femoral approach a retrospective and prospective study analyzing 3048 diagnostic procedures over an 11-year period. Circulation 2008;118:1722–8. 157. Yilmaz A, Kindermann I, Kindermann M, et al. Comparative evaluation of left and right ventricular endomyocardial biopsy: differences in complication rate and diagnostic performance. Circulation 2010;122:900–9. 158. Miller LW, Labovitz AJ, McBride LA, Pennington DG, Kanter K. Echocardiography-guided endomyocardial biopsy: a 5-year experience. Circulation 1988;78:III99 –102. 159. Amitai ME, Schnittger I, Popp RL, Chow J, Brown P, Liang DH. Comparison of three-dimensional echocardiography to two-dimensional echocardiography and fluoroscopy for monitoring of endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 2007;99:864– 6. 113 160. Mason JW. Techniques for right and left ventricular endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 1978;41:887–92. 161. Lie JT. Myocarditis and endomyocardial biopsy in unexplained heart failure: a diagnosis in search of a disease. Ann Intern Med 1988; 109:5258. 162.Aretz HT, Billingham ME, Edwards WD et al: Myocarditis: A histopathologic definition and classification. Am J Cardiovasc Pathol 1:3, 1987. 163. Billingham ME. Acute myocarditis: is sampling error a contraindication for diagnostic biopsies? J Am Coll Cardiol 1989;14:921–2. 164. Baandrup U, Florio RA, Olsen EG. Do endomyocardial biopsies represent the morphology of the rest of the myocardium? A quantitative light microscopic study of single v. multiple biopsies with the King's bioptome. Eur Heart J 1982;3:171–8. 165. Calabrese F, Thiene G. Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: microbiological and molecular biological aspects. Cardiovasc Res 2003;60:11–25. 166. Mason JW, O'Connell JB, Herskowitz A et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators. N Engl J Med 1995; 333(5):269-275. 167. Shanes JG, Ghali J, Billingham ME et al. Interobserver variability in the pathologic interpretation of endomyocardial biopsy results. Circulation 1987; 75: 401- 405. 168. Magnani J.W., Dec G.W. Myocarditis: Current Trends in Diagnosis and Treatment. Circulation 2006;113;876—890. 169.Hauck AJ, Kearney DL, Edwards WD. Evaluation of postmortem endomyocardial biopsy specimens from 38 patients with lymphocytic myocarditis : implications for role of sampling error. Mayo Clin Proc. 1989; 64: 1235-1245. 170. Chow LH, Radio SJ, Sears TD, McManus BM. Insensitivity of right ventricular endomyocardial biopsy in the diagnosis of myocarditis. J Am Coll Cardiol 1989; 14: 915–920. 114 171. Dulce M.C., Duerinckx A.J., Hartiala J., et al. MR imaging of the myocardium using nonionic contrast medium: signal-intensity changes in patients with subacute myocardial infarction //AJR Am J Roentgenol.- 1993.- Vol. 160. P. 963970. 172. Abdel-Aty H, Simonetti O, Friedrich MG. T2-weighted cardiovascular magnetic resonance imaging. J Magn Reson Imaging 2007; 26:452–459. 173. Abdel-Aty H, Boye P, Zagrosek A et al. Diagnostic performance of cardiovascular magnetic resonance in patients with suspected acute myocarditis: comparison of different approaches. J Am Coll Cardiol 2005; 45:1815–1822. 174.Cocker MS, Abdel-Aty H, Strohm O, Friedrich MG. Age and gender effects on the extent of myocardial involvement in acute myocarditis: a cardiovascular magnetic resonance study. Heart 2009;95(23):1925-30. 175. Friedrich MG, Strohm O, Schulz-MengerJ et al.:Contrastmediaenhanced magnetic resonance imaging visualizes myocardial changes in the course of viral myocarditis. Circulation 1998; 97:1802–1809. 176.Kim RJ, Judd RM, Chen EL et al. Relationship of elevated 23Na magnetic resonance image intensity to infarct size after acute reperfused myocardial infarction. Circulation 1999; 100: 185-192. 177.Thomson LE, Kim RJ, Judd RM. Magnetic resonance imaging for the assessment of myocardial viability. J Magn Reson Imaging 2004; 19: 771–788 178. Innoue S., Murakami Y., Ochiai K. et al. The contributory role of interstitial water in GD-DTPA-enhancedMRI in myocardial infarction // J. Magn. Reson. Imaging. 1999. No.9. Р.215-219. 179. Lima J.A., Judd R., Bazille A. et al. Regional heterogenity of human myocardial infarcts demonstrated by contrast-enhanced MRI: potential mechanisms // Circulation. 1995. V.92. P.1117-1125. 115 180. Gagliardi MG, Bevilacqua M, DiRenzi P et al. Usefulness of magnetic resonance imaging for diagnosis of acute myocarditis in infants and children, and comparison with endomyocardial biopsy. Am J Cardiol 1991; 68: 1089 –1091. 181.Gagliardi MG, Polletta B, DiRenzi P. MRI for the diagnosis and follow-up of myocarditis. Circulation 1999; 99: 458 –459. 182. Laissy JP, Messin B, Varenne O et al. MRI of acute myocarditis: a comprehensive approach based on various imaging sequences. Chest 2002; 122: 1638–1648. 183. Roditi GH, Hartnell GG, Cohen MC. MRI changes in myocarditis— evaluation with spin echo, cine MR angiography and contrast enhanced spin echo imaging. Clin Radiol 2000; 55: 752–758. 184.De Cobelli F, Pieroni M, Esposito A et al. Delayed gadoliniumenhanced cardiac magnetic resonance in patients with chronic myocarditis presenting with heart failure or recurrent arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2006; 47: 1649 –1654. 185. Mahrholdt H, Wagner A, Deluigi CC et al. Presentation, patterns of myocardial damage, and clinical course of viral myocarditis. Circulation 2006; 114: 1581-90. 186. Mahrholdt H, Goedecke C, Wagner A et al. Cardiovascular magnetic resonance assessment of humanmyocarditis: a comparison to histology and molecular pathology. Circulation 2004; 109:1250–1258 187. Abdel-Aty H, et al. Delayed enhancement cardiac magnetic resonance imaging reveals typical patterns of myocardial injury in patients with various forms of non-ischemic heart disease. Int J Cardiovasc Imaging 2008. 188. Rieker O, Mohrs O, Oberholzer K et al. Cardiac MRI in suspected myocarditis (in German). Rofo 2002; 174: 1530–1536. 189. Lieberman EB, Hutchins GM, Herskowitz A et al. Clinicopathologic description of myocarditis. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 1617–1626. 116 190. Wagner A, Schulz-Menger J, Dietz R et al. Long-term follow-up of patients paragraph sign with acute myocarditis by magnetic resonance imaging. MAGMA 2003; 16(1): 17–20. 191. McCrohon JA, Moon JC, Prasad SK et al.Differentiation of heart failure related to dilated cardiomyopathy and coronary artery disease using gadoliniumenhanced cardiovascular magnetic resonance. Circulation 2003; 108: 54–59. 192. Gutberlet M, Spors B, Thoma T et al.Suspected chronic myocarditis at cardiac MR: diagnostic accuracy and association with immunohistologically detected inflammation and viral persistence. Radiology 2008; 246: 401–409. 193. Assomull RG, Prasad SK, Lyne J et al. Cardiovascular magnetic resonance, fibrosis, and prognosis in dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 2006; 48:1977–1985. 194. Voigt A, Elgeti T, Durmus T et al. : Cardiac Magnetic Resonance Imaging in Dilated Cardiomyopathy in Adults—Towards Identification of Myocardial Inflammation. Eur Radiol 2011; 21(5): 925-935. 195.Röttgen R, Christiani R, Freyhardt P et al. Magnetic resonance imaging findings in acute myocarditis and correlation with immunohistological parameters. Eur Radiol 2011; 21(6): 1259-1266. 196. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Журнал Сердечная Недостаточность. 2010;11 (57):1–62. 197. Opasich C., Pinna G.D., Mazza A. et al. . Six-minute walking performance in patients with moderate in severe heart failure. Eur.Heart J.,2001;22:488-496. 198. Cerqueira MD, W.N., Dilsizian V, et al, Standardized myocardial segmentation andnomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionalsfrom the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the AmericanHeart Association // Circulation. – 2002. Vol. 105, № 4. – P. 539-542. 117 199. Caforio A, Pankuweit S, Arbustini E, et al.: Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases.Eur Heart J 2013, 34(33):2636-2648 200.Šramko M, Kubánek M, Tintěra J, et al. Utility of combination of cardiac magnetic resonance imaging and high-sensitivity cardiac troponin T assay in diagnosis of inflammatory cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2013 Jan 15;111(2):258-64. 201. Bohl S, Wassmuth R, Abdel-Aty H, et al. Delayed enhancement cardiac magnetic resonance imaging reveals typical patterns of myocardial injury in patients with various forms of non-ischemic heart disease. Int J Cardiovasc Imaging 2008; 24:597–607. 202. Stensaeth K.Y., Hoffmann P., Fossum E., et al. Cardiac magnetic resonance visualizes acute and chronic myocardial injuries in myocarditis. Int J Cardiovasc Imaging 2011; 28:327–337. 203. Ingle L, Rigby AS, Nabb S et al. Clinical determinants of poor six-minute walk test performance in patients with left ventricular systolic dysfunction and no major structural heart disease.// Eur J Heart Fail. -2006.-Vol. 8(3).-P.321-5/ 204. Kubánek M, Goode KM, Lánská V et al. The prognostic value of repeated measurement of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with chronic heart failure due to left ventricular systolic dysfunction.// Eur J Heart Fail. 2009 Jan 29. 205. O’Connor Ch., Fiuzat M., Lombardi C., et al. The Impact of Serial Troponin Release on Outcomes in Patients with Acute Heart Failure: Analysis from the PROTECT Pilot Study // Circulation: Heart Failure. — 2011. — 4. — 724732 206. Kociol D., Pang S., Gheorghiаade M., et al. Troponin Elevation in Heart Failure Prevalence, Mechanisms and Clinical Implications // J. Am. Coll. Cardiol. — 2010. — 56. — 10711078. 118 207. Halley C., Houghtaling P., Khalil M. Mortality rate in patients with diastolic dysfunction and normal systolic function // Arch. Intern. Med. — 2011. — 171. — 10821087. 208.Nagarajan V, Hernandez AV, Tang WH. Prognostic value of cardiac troponin in chronic stable heart failure: a systematic review. Heart. 2012; 98(24):1778-86 209. Lydell Carmen P , Emmanuelle Vermes, Helene C Childs, et al. Relationship of troponin T to cardiac MRI criteria for acute myocarditis. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2011 13(Suppl 1):P271. . 210. Wu E, Judd RM, Vargas JD, et al. Visualisation of presence, location, and transmural extent of healed Q-wave and non-Q-wave myocardial infarction. Lancet 2001; 357: 21–8. 119