РАК ЯИЧНИКОВ Без преувеличения можно сказать, что самым
advertisement
РАК ЯИЧНИКОВ Без преувеличения можно сказать, что самым тяжелым и коварным заболеванием у женщин остается рак яичников (РЯ). Это сложная проблема онкологической патологии, и поэтому, широко обсуждается не только гинекологами, но и специалистами других областей медицины. Среди гинекологических новообразований она придатков занимают стабильно третье место после рака тела и шейки матки. Смертность от злокачественных опухолей яичников ЗОЯ продолжает оставаться на первом месте. Причем показатели летальности по различным регионам России отличаются друг от друга. Это прежде всего объясняется уровнем развития медицинской помощи по регионам и некоторыми различиями в заболеваемости злокачественными опухолями яичников. Эпидемиологические исследования показывают, что за последнее десятилетие в России, как и во всем мире, отмечается отчетливая тенденция роста заболеваемости опухолями яичников (рис. 29.2). По данным Вайткявичуса, ежегодно число больных с новообразованиями гонад возрастает на 1,5%. Не исключением является и Москва, причем в отдельных районах города, например, Пролетарском, Свердловском, Октябрьском заболеваемость значительно выше средних цифр по Москве. В других районах — значительно ниже. Конечно, эти цифры отражают выявляемость больных раком яичников, а отнюдь не истинную заболеваемость. Основными причинами роста заболеваемости являются: 1) общие факторы (влияние окружающей среды, питание, социально-экономические условия, генетическая предрасположенность); 2) изменение репродуктивного статуса (повышение возраста первой беременности, снижение числа беременностей, снижение сроков лактации, повышение периода активности яичника). Диаграммы распределения больных по возрасту свидетельствуют о довольно стабильной картине в целом по России в течение последних 5 лет, где пик заболеваемости отмечается между 60-70 годами. В то же время в Москве в последние годы отмечен настораживающий факт сдвига этого пика на 10-летие назад. В этой связи необходимо обратить внимание медицинского персонала на состояние здоровья женщин в перименопаузе. Неутешительными являются и данные о распределении больных с опухолями яичников по стадиям. Теоретически ожидаемое увеличение начальных форм злокачественных опухолей яичников на практике не подтверждается. По-прежнему преобладает Ш-IV стадия заболевания, причем эти показатели по Москве в последние годы несколько превышают таковые по России. Однако даже выявление заболевания в I стадии не всегда определяет хороший прогноз, так как опухолевый процесс неоднозначен и отличается рядом особенностей. Большое значение придается таким факторам, как возраст больной, морфологическая структура и степень дифференцировки опухоли, распространенность процесса, наличие или отсутствие отягощающих факторов. Следует подчеркнуть, что у 20-30% больных, имеющих локализованную форму злокачественной опухоли яичников, несмотря на казалось бы радикальное лечение, возникают рецидивы и метастазы опухоли. Как уже отмечалось выше, большое значение в прогнозе течения заболевания имеет морфологическая структура опухоли. В настоящее время онкогинекологи используют модифицированную гистологическяо классификацию ВОЗ (1996г.): I. Эпителиальные опухоли: серозные; муциозные; светлоклеточные; опухоли Бреннера; смешанные; недифференцированные опухоли; неклассифицированные эпителиальные опухоли. II. Опуходи стромы полового тяжа: андробластомы; гонадобластомы; гранулезоклеточные; неклассифицированные III. Липоидноклеточные опухоли. IV. Гермицогенные: дисгерминома; опухоль эндодермального синуса; полиэмбриомы; тератомы; хориокарциномы; эмбриональные карциномы; смешанные опухоли. V. Гонадобластомы. VI. Опуходи мягких тканей, неспецифичные для яичников. VII. Неклассифицированные опухоли. VIII. Метастатические опухоли. IX. Опуходи неясного генеза. X. Опухоли сети яичника. XI. Опухолевидные состояния. Разбирая гистологическую классификацию опухолей яичников, целесообразно остановиться на понятии «пограничные опухоли яичников». Как указано в пояснительных замечаниях к классификации ВОЗ, форма эпителиальной опухоли, промежуточная между морфологически явно доброкачественной и формой явно злокачественной получила название пограничной опухоли яичников. Этот тип опухоли, как правило, имеет некоторые, но не все признаки злокачественности, встречающиеся в различных комбинациях; очевидная инвазия прилегающей стромы отсутствует. Пограничные опухоли яичников, так же как и злокачественные новообразования, должны быть простадированы в соответствии с классификацией FIQ и по системе TNM. Следует также принимать во внимание и степень дифференцировки новообразования. В последние годы этот признак рассматривается как важный фактор в определении прогноза заболевания и с учетом его формируется план лечебных мероприятий. Выделяют 3 степени дифференцировки опухоли: высокодифференцированные новообразования (G1); умеренно дифференцированные (G2); низкодифференцированные опухоли (G3). Анализируя данные 5-летней выживаемости пациенток с неоплазиями разной степени дифференцировки, целесообразно отметить, что чем ниже степень дифференцировки, тем хуже прогноз заболевания и тем более агрессивной терапии требует данная опухоль. Следует отметить, что существует зависимость между частотой встречаемости различных морфологических типов опухоли и возрастом пациентки. С.С. Феоктистова еще в 1976 г. в своей работе, посвященной анализу взаимосвязей между морфологическим характером опухолевого процесса и возрастом больных, предположила, что возраст 30 лет является «критическим» в распределении новообразований яичников различных гистологических типов. Этот тезис подтвержден последующими исследованиями. Таким образом, возраст 30 лет является рубежом, который разделяет опухоли яичников на две разные группы, хотя и неоднородные в морфологическом отношении, но отличающиеся между собой особенностями патогенеза. В молодом возрасте преимущественно развиваются герми-ногенные образования. Причиной их возникновения можно предположить нарушения в развитии зародышевой клетки на различных этапах онтогенеза под влиянием неблагоприятных внешних и внутренних факторов. Среди эпителиальных опухолей у молодых в 2 раза чаще встречаются высокодифференщрованные формы неоплазий — пограничный тип (9,8% по сравнению с 4,4% в группе старшего возраста) и почти в 2,5 раза чаще опухоли муцинозного характера (6,5% против 2,8%). Можно предполагать, что одна из причин данного явления — длительность процесса малигнизации, в связи с чем более ранние стадии многоступенчатого процесса канцероге-неза приходятся на молодой возраст. В возрасте старше 30 лет чаще наблюдаются эпителиальные опухоли яичников. Эпителиальные неоплазий развиваются в уже сформировавшейся гонаде и в силу этого обстоятельства имеется различие в патогенезе от опухолей младшей возрастной группы. До настоящего времени нет четко обоснованного представления о происхождении данного вида новообразований. Однако все большее число исследователей склоняется к гипотезе возникновения опухолей гонад в условиях гиперактивности гипоталамо-гипофизарной системы, результатом чего является хроническая гиперэстрогения. Эстрогены непосредственно не приводят к опухолевой трансформации клетки, но создают условия, при которых резко повышается вероятность возникновения рака в эстрогенчувствительных тканях. Нельзя не упомянуть и о теории генеза РЯ, в основе которой важную роль играет так называемая «непрекращающаяся овуляция». По данной теории при каждой овуляции происходит травма мезотелия и при регенерации разошедшихся краев покрова могут возникнуть инвагинаты, нарушение нормальной архитектоники покрова. Именно в этих кистах-включениях, сформировавшихся из инвагинатов, и происходит процесс метаплазии, что приводит к развитию доброкачественных и злокачественных эпителиальных новообразований придатков. Важной, на наш взгляд, является и генетическая теория развития злокачественных опухолей яичников. Понятие генетической предрасположенности к гормонозависимым опухолям означает наследование по рециссивному типу конституциональных и эндокринно-метаболических особенностей, таких как нарушение овуляции и метаболизма стероидных половых гормонов, ожирение, сахарный диабет. Ретроспективные исследования позволяют отметить злокачественные опухоли яичников у кровных родственников пробандов (больных раком яичников) в 12,5-19% наблюдений. При этом относительный риск равняется 2-3. Кроме того, исследование семейного фона выявляет ассоциацию РЯ с карциномой эндометрия и молочной железы. Злокачественные опухоли яичников представляют собой одну из самых разнородных групп среди всех новообразований гонад в отношении гистогенеза и морфологического строения неоплазм. Это является одной из причин неоднородности клинических проявлений в том или ином виде опухоли яичника, что требует индивидуальной лечебной тактики и следствием чего является разный процент выживаемости больных. Отсутствие патогномоничных симптомов при ранних стадиях заболевания, широта возрастной группы заболевших женщин — все это представляет значительные трудности в диагностике рака яичников, больные чаще всего поступают в стационар на лечение в запущенных стадиях опухолевого процесса. Однако следует признать, что возможности своевременного диагноза злокачественных опухолей яичников реальны и должны быть использованы максимально как в условиях поликлиники, так и в стационаре. Понятно, что применить весь арсенал современных диагностических методик у всего контингента женщин, обращающихся за помощью в женские консультации, медсанчасти и поликлиники невозможно, уже не говоря об использовании некоторых из них на профилактических осмотрах у здорового контингента женщин. Поэтому особое значение имеет выделение так называемых групп риска по возможности заболеть раком яичников. Этих пациенток 1-2 раза в год следует обследовать по скринингпрограмме: ректо-вагинальное исследование, УЗИ малого таза, брюшной полости, определение опухолевых маркеров, при необходимости — пункция заднего свода. Многообразие морфологических форм — одна из причин неоднородности клинического течения этой патологии. Известно, что локализованные формы рака яичников, как правило, протекают бессимптомно. Можно выделить субъективные симптомы: нарушение функции ЖКТ; нарушение функции органов мочевыделительной системы (затруднение мочеиспускания, учащенное мочеиспускание, снижение суточного диуреза); симптомы общего характера (слабость, недомогание, повышенная утомляемость, снижение и извращение аппетита, повышение температуры). Объективные симптомы: боли внизу живота встречаются у 60% пациенток (характер периодически возникающих болей от слабых до «острого живота»), чаще у женщин молодого возраста (в 22% случаев); увеличение живота в объеме (за счет опухоли, асцита); нарушение менструального цикла (что чаще бывает при гормонально-активных опухолях яичников, например, при опухолях стромы полового тяжа у 71,4% больных, что требует проведения дифференциальной диагностики между раком матки и опухолью яичника). При обращении пациентки в поликлинику специалист в процессе диагностики должен решить 4 задачи: 1) определить топику процесса (какой орган поражен); 2) уточнить характер поражения (злокачественный или доброкачественный процесс); 3) определить степень распространенности процесса; 4) определить состояние организма. Современная диагностика злокачественных опухолей яичников базируется на использовании различных методов исследования, которые целесообразно разделить на визуализирующие и лабораторные. Визуализирующие в свою очередь подразделяются на лучевые и эндоскопические. В условиях поликлиники врач часто сталкивается с необходимостью дифференциальной диагностики субсерозной миомы матки и опухоли яичников. При простом гинекологическом осмотре необходимо помнить ряд приемов, позволяющих в ряде случаев отличить миоматозный узел от опухоли яичников: это движение опухоли за движением пулевых щипцов, наложенных на шейку матки, зондирование полости матки. Одним из самых распространенных в настоящее время методов лучевой диагностики является УЗИ (ультразвуковое сканирование). По сравнению с клиническим обследованием применение трансабдоминального ультразвукового сканирования позволило почти в 2 раза улучшить диагностику кистозных образований яичников. Еще более расширились возможности эхографии с внедрением трансвагинальных, ректальных и внутриматочных датчиков высокой разрешающей способности, позволяющих более четко оценить внутреннюю структуру образований придатков и с большей определенностью судить о характере патологических изменений. Точность топической диагностики составляет 85-94%, при этом нельзя не отметить достоинства метода: простота, объективность, быстрота исследования, безвредность для пациентки и врача, безболезненность, возможность многократного использова ния при динамическом наблюдении, документирование исследования. Таким образом, достоверность исследования соответствует 70-93%. Последнее в совокупности со всем вышеизложенным дает возможность использовать ультразвуковое сканирование в качестве скрининг-теста. Другим лучевым методом диагностики, позволяющим установить топику и стадию распространения процесса, является компьютерная томография (КТ). В основе ее лежит математическая обработка данных о поглощающей способности тканей при прохождении через них пучка рентгеновских лучей, т.е. изображение пироговского анатомического среза. Серийное исследование патологического очага в различных плоскостях дает возможность выявить распространение опухоли за пределы капсулы, что в сочетании с такими признаками, как неоднородная плотность, гиперваскуляризация, увеличение лимфатических узлов и асцит, служит важным критерием злокачественного процесса и позволяет определить с большой вероятностью его стадию. В связи с большой лучевой нагрузкой на пациента и дороговизну метода КТ следует применять на втором этапе обследования в тех случаях, когда эхография не дает четкого представления о характере патологического образования. Магнитно-резонансная томография (МРТ) — еще более усовершенствованный метод лучевой диагностики. В основе лежит эффект ядерно-магнитного резонанса, т.е. избирательного поглощения различными тканями электромагнитного излучения. В отличие от КТ МРТ позволяет получить изображение внутренних органов в любом сечении. Особенно высокая чувствительность проявляется в изображении мягких тканей. Низкая энергия излучения, используемая в МРТ, существенно снижает его вредное воздействие на организм. Таким образом, ограничивает его применение только высокая стоимость аппаратуры. Эндоскопические исследования, в частности лапароскопия, прочно вошли в арсенал диагностики РЯ. Однако и они сопряжены с целым рядом объективных трудностей: малая выраженность специфических изменений при некоторых формах роста опухоли, спаечный процесс в малом тазу и/или брюшной полости, связанный с ранее перенесенным оперативным вмешательством или воспалительным процессом. С помощью эндоскопического исследования можно диагностировать небольшие опухоли яичников, не поддающиеся часто пальпаторному определению, которые нередко оказываются гормонально-активными. Диагностические возможности лапароскопии значительно возрастают, если одновременно взяты мазки или проведена биопсия опухоли или подозрительных участков брюшины с последующим морфологическим исследованием. Этот же гистологический материал может быть использован для определения индивидуальной чувствительности опухоли к цитостатическим препаратам, которые в дальнейшем будут применены для лечения. Необходимо добавить, что лапароскопия позволяет оценить степень распространенности опухолевого процесса. Пункция заднего свода является инвазивным методом забора материала из позадиматочного пространства для определения клеточного состава имеющейся там, даже в малых количествах, свободной жидкости. Пункцию следует выполнять толстой иглой с мандреном для предотвращения попадания содержимого влагалища в исследуемый материал. Полученный в результате пункции материал может быть как в виде жидкости, так и в виде скудного плотного содержимого. Пункция считается проведенной правильно, если в мазках при цитологическом исследовании присутствуют клетки мезотелия, что свидетельствует о том, что оператор был в брюшной полости. При наличии клеток аденокарциномы устанавливается диагноз ЗОЯ, однако отсутствие клеток рака в исследуемом препарате еще не означает отсутствие злокачественного процесса. Информативность метода достигает 85-93%. В настоящее время большое значение в диагностике ЗОЯ отводят поиску и определению специфических для этих опухолей биологических веществ, которые можно было бы определить биохимическими и иммунологическими методами. Наибольший интерес представляют опухолевые маркеры. Наиболее хорошо изучены и широко используются в практике в настоящее время антигены Са125 и Са19-9, признанные одними из лучших маркеров эпителиальных опухолей яичников. Определенный уровень концентрации этих антигенов в крови позволяет судить о характере процесса в яичнике. Са125 обнаруживается у 78-100% больных РЯ, особенно при серозных опухолях. Уровень его, превышающий норму (35 мЕ/мл), отмечается только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у б% больных с доброкачественными опухолями. При РЯ повышение концентрации Са125 отмечается в 82%, при эпителиальных опухолях негинекологической локализации в 23% случаев, чувствительность — 73% (при III-IV стадии — 96%), специфичность — 94%. Таким образом, накопленные к настоящему времени данные позволяют рекомендовать использование этих опухолевых маркеров в динамическом наблюдении за больными с ЗОЯ в процессе лечения и после его окончания. Это обусловлено установленной корреляцией со стадией, гистологическим типом, развитием процесса (первичная опухоль, остаточная опухоль, рецидивирование, метастазирование). Все представленные методы диагностики ЗОЯ должны быть использованы в комплексе, последовательность их применения зависит от информативности каждого предыдущего. Таким образом, оптимальным сочетанием необходимых диагностических мероприятий при ЗОЯ являются: УЗИ, опухолевые маркеры в крови и моче, цитологическое исследование пунктата заднего свода влагалища. Для более точной оценки распространенности процесса — лапароскопия и КТ (или МРТ). Выделяют три основных пути метастазирования ЗОЯ: гематогенный, лимфогенный и имплантационный. Опираясь на имеющиеся данные и результаты диагностического поиска, клиницист должен в каждом конкретном случае составить индивидуальный план лечебных мероприятий, адекватный конкретному онкологическому процессу и общему состоянию данной пациентки. Прежде всего необходимо учитывать стадию процесса, морфологическую структуру новообразования, степень дифференцировки опухоли, потенциальную чувствительность данного гистологического типа опухоли к химио- или лучевой терапии, наличие или отсутствие отягчающих факторов, а также возраст пациентки, иммунологический статус, наличие или отсутствие хронических заболеваний, являющихся противопоказанием к проведению того или иного метода лечения. Лечение ЗОЯ всегда комплексное, почти всегда длительное. Причем ведущим, хотя и не самостоятельным методом является хирургический. В терапии ЗОЯ принципиально можно выделить два направления: лечение начальных и лечение распространенных форм, При использовании различных компонентов комплексного лечения большое значение имеет последовательность их применения. К оперативному вмешательству на I этапе лечения следует прибегать в тех случаях, когда с помощью различных методов диагностики, и в частности морфологического, не удалось подтвердить злокачественный характер заболевания. В тех случаях, когда имеются данные о злокачественности процесса, но опухоль имеет большой размер также целесообразно ее удаление. Это дает возможность устранить явления интоксикации, сдавления жизненно важных органов (мочевыводящие пути, кишечник), что в свою очередь улучшает условия для применения дополнительных методов терапии. Кроме того, при этом может быть точно определена гистологическая форма новообразования и степень дифференцировки процесса. Важным моментом является точное определение стадии заболевания, что также влияет на выбор дальнейшей тактики ведения больной. Точное установление стадии болезни возможно только при тщательной ревизии брюшной полости и должно сопровождаться морфологической диагностикой. Обязательно должна быть исследована перитониальная жидкость, которая, как правило, даже при отсутствии асцита в небольших количествах имеется в брюшной полости. При отсутствии ее необходимо провести цитологическое исследование смывов с брюшины из области Дугласова пространства. Необходимо обследовать парааортальные и тазовые лимфатические узлы. В случае их увеличения следует провести пункцию последних для цитологического исследования или биопсию. Очень большое значение имеет обследование диафрагмы над печенью. Нередко при отсутствии макроскопических изменений на париетальной и висцеральной брюшине имеется поражение диафрагмы, что остается незамеченным. При этом ошибочно определяется стадия заболевания как I, в то время как имеется III стадия опухолевого процесса. Большой сальник, по мнению американских авторов, является «загадочным» образованием, где перекрещиваются все пути метастазирования при ЗОЯ. Поэтому он должен быть обязательно подвергнут морфологической диагностике. По данным ряда исследователей, частота поражения большого сальника при отсутствии его макроскопических изменений составляет 22%. Хирургическое вмешательство на II этапе целесообразно предпринимать при сомнениях в операбельности больной. Предоперационная химиотерапия в этих случаях повышает резектабельность процесса и уменьшает число пробных лапаротомий. При наличии асцита и/или плеврита операцию также целесообразно выполнять после того, как с помощью лекарственных средств удается вызвать замедление или прекращение сецернации жидкости. В результате улучшаются условия для проведения операции, облегчается течение послеоперационного периода. Объем оперативного вмешательства может быть различным. Доступ в брюшную полость следует осуществлять только с помощью продольного нижнесрединного чревосечения, которое в случае необходимости может быть продолжено вверх. По данным ряда авторов, адекватная оценка стадии при поперечном доступе в брюшную полость составила всего 29% по сравнению с 58% при продольном. Кроме того, при широком доступе возможность извлечения опухоли без нарушения целостности капсулы значительно увеличивается, что уменьшает вероятность обсеменения брюшной полости опухолевыми клетками. Следует считать порочной практику извлечения опухоли из малого разреза после эвакуации из нее жидкого содержимого, так как это увеличивает риск попадания опухолевых клеток в брюшную полость. Под оперативным вмешательством типичного объема понимается надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками и резекция или экстирпация большого сальника. Циторедукгивные операции — это хирургическое вмешательство, проводимое при распространенном опухолевом процессе, основной целью которого является удаление максимального объема опухолевых масс. Имеет смысл выполнение больших комбинированных хирургических вмешательств с резекцией кишки, мочевого пузыря. При распространенной ЗОЯ операция любого объема, направленная на уменьшение объема опухолевых масс, является оправданной. При этом увеличивается эффект химиотерапии, снижается опухолевая интоксикация, улучшается общее состояние больных, т.е. улучшается «качество жизни». Следует отметить, что даже простое механическое удаление опухолевых масс и асцита может значительно улучшить общее состояние больных за счет уменьшения интоксикации, нормализации функции кишечника, что позволяет проводить активную ци тостатическую терапию. Кроме того, большие опухолевые образования часто содержат плохо васкуляризируемые участки, что затрудняет попадание в них противоопухолевых препаратов и уменьшает эффективность проводимой химиотерапии. Удаление таких узлов позволяет убрать значительное число опухолевых клеток, заведомо резистентных к цитостатической терапии. Известно, что в больших по размеру опухолевых образованиях подавляющее большинство клеток находится в фазе «покоя» (Go) и нечувствительны к цитостатикам, которые действуют на делящиеся клетки. При уменьшении размеров узлов большая часть их клеточного состава переходит в фазу деления и поэтому становится более чувствительной к химиотерапии. Особая группа больных ЗОЯ — это пациентки молодого репродуктивного возраста. Причины особого течения опухолевого процесса у этих больных следующие: морфология опухоли; начальная стадия процесса; подвижный образ жизни больных; анатомические особенности у этих пациенток. Достаточно часто у таких больных в связи с вышеперечисленными особенностями развивается болевой синдром, имеющий картину «острого живота», связанный с перекрутом или нарушением целостности опухоли. Следует отметить, что правильный диагноз в такой ситуации ставят в среднем в 62% случаев, остальным пациенткам выставляют ошибочный диагноз. При проведении анализа результатов хирургического лечения было установлено, что объем оперативного вмешательства при IA и 1C (с односторонним поражением придатков) стадиях не оказывает влияния на прогноз заболевания, что и позволило теоретически обосновать возможность проведения органосохраняющего лечения у пациенток с ЗОЯ репродуктивного возраста. При формировании послеоперационного ведения больной после органосохраняющего оперативного вмешательства (для ответа на вопрос — нужны ли еще дополнительные специфические виды воздействия?) немаловажная роль отводится наличию отягчающих прогноз заболевания факторов. К ним относят нарушение целостности капсулы, сочетание опухоли и беременности, наличие опухоли большого размера, перекрут ножки опухоли, выявление опухоли низкой степени дифференцировки. Следует помнить, что ЗОЯ — высокозлокачественная опухоль с наклонностью к диссеминации уже на начальных стадиях. Эти обстоятельства являются обоснованием для подключения системного воздействия при составлении программ лечения ЗОЯ даже на начальных стадиях. Другими словами, как правило, лечение ЗОЯ является комплексным, причем химиотерапия играет наиболее важную роль. С учетом того, что при II-IV стадии процесса циторедуктивная операция является по сути своей условно радикальной, проведение химиотерапии следует начинать как можно быстрее (в ближайшие 2-3 нед) после операции. Последовательность и интенсивность компонентов комплексного лечения определяются стадией и морфологией опухоли (рис, 29.5). Химиотерапию можно использовать в качестве компонента комплексного лечения при всех стадиях и в самостоятельном плане. В комплексном лечении химиотерапия может быть использована как: 1) дооперационная при асците, при сомнительной резектабельности, при IV стадии. Следует отметить, что диагноз обязательно должен быть морфологически верифицирован и по возможности должна быть определена онкобиограм-ма; 2) интраоперационная (внутрибрюшинное введение цитостатиков; применение полимерных лекарственных комплексов: микросферы из ацетилцеллюлозы с депонированными химиопрепаратами). Метод сочетает преимущества местного и системного воздействия, поскольку создается высокая концентрация препарата в брюшной полости и происходит его проникновение непосредственно в очаги опухолевого поражения; 3) послеоперационная: а) «лечебная» при распространенных формах, рецидивах, наличии «остаточной» опухоли; б) адъювантная (профилактическая). Основными показаниями являются: высокий риск метаста-зирования, наличие отягчающих прогноз факторов, низкая степень дифференцировки опухоли, особенности гистологического строения. Естественно, что у адъювантной терапии есть такие недостатки, как снижение чувствительности; иммунодепрессивное действие; токсичность; развитие другой опухоли. 4) самостоятельная химиотерапия — при распространенных стадиях, когда по сути дела оказать существенное влияние на прогноз заболевания невозможно. Нередки случаи, когда у ослабленных больных с распространенным опухолевым процессом оперативное вмешательство первоначаль но вообще не планировалось. Однако опухоль может оказаться чувствительной к лекарственному лечению. Состояние больной значительно улучшается, опухоль приобретает более четкие контуры и подвижность, уменьшается в размерах. В этих случаях следует пересмотреть свою первоначальную позицию и обязательно прибегнуть к хирургическому вмешательству. Существует несколько групп цитостатиков, которые применяют при лечении злокачественных опухолей яичников. Хлорэтиламины Препараты группы платины Таксаны (таксол, таксотер). Основные пути совершенствования химиотерапии ЗОЯ: 1. Проведение химиотерапии с учетом индивидуальной чувствительности к цитостатикам на основании оценки лекарственного патоморфоза и экспериментальных тест-систем. 2. Уменьшение токсических реакций при проведении химиотерапии с помощью препаратов, направленных на восстановление органов и систем, гипербарической оксигена-ции, гемосорбции, депонированных полимер-лекарственных комплексов. При лечении РЯ используют гормонотерапию: гестагены — чаще при эндометриоидных опухолях, тамоксифен — у больных с наличием рецепторов эстрогенов в опухоли. Лучевую терапию редко используют в лечении ЗОЯ. Для ее применения должны быть определенные показания (прежде всего это определенная морфологическая структура опухоли, а также наличие солитарных рецидивов или остаточных опухолей, химиотерапия которых оказалась неэффективна). Существуют следующие методики лучевой терапии для лечения больных ЗОЯ: 1) облучение малого таза; 2) облучение брюшной полости по методу смещающихся полос; 3) прицельное облучение парааортальных и других групп лимфатических узлов; 4) введение радиоактивного коллоидного золота 198Аи в брюшную полость. Важным фактором является мониторинг за пациентками, который включает в себя: двуручноеобследование, определение опухолевых маркеров в динамике, УЗИ, при необходимости — лапа-роскопию и операции типа «second-look». Цели операции «second-look»: решить — продолжить или прекратить химиотерапию; удаление остаточной опухоли; прицельная биопсия из наиболее опасных участков. Следует отметить, что в последнее время хирургические вмешательства типа «second-look» стали выполнять значительно реже, что отчасти можно объяснить более широким использованием лапароскопии на фоне совершенствования эндоскопической техники. Поскольку риск развития рецидива или прогрессирования заболевания наиболее велик в первые 2 года после окончания специфического лечения, то интервал между контрольными осмотрами должен составлять не более 3 мес. Затем он может быть увеличен до 6 мес на протяжении 3-го и 4-го года после окончания лечения и далее — 1 раз в год.