статью полностью с таблицами и диаграмами

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
ИМУНОФАНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ В
Малеев В.В., Змызгова А.В., Максимов С.Л., Борзунов В.М.
ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора
Как известно, развитие хронической вирусной инфекции, например хронического
гепатита В, непосредственно зависит от состояния иммунной системы организма.
Наиболее часто переход острой формы заболевания в хроническую отмечается у лиц, для
которых характерна недостаточность Т-системы иммунитета. Данное наблюдение, а также
лимфотропное действие вируса гепатита В, указывает на существование
патогенетического механизма хронизации патологического процесса, опосредованного
нарушениями клеточного иммунитета. С другой стороны, формирование иммунной
реакции на Т-зависимые антигены вируса гепатита В определяет уровень гуморального
иммунитета, то есть продукцию противовирусных антител. В этой связи и с учетом
иммунокорригирующего действия Имунофана на клеточный и гуморальный иммунитет
при хронической бактериальной инфекции (бруцеллез), представлялось целесообразным
определить его клинико-иммунологическую эффективность у больных хронической
вирусной инфекцией – гепатитом В.
Исследование проведено у 102 больных в отделении патологии взрослых ЦНИИЭ на базе
2-й Клинической инфекционной больницы г. Москвы (Зав. отделом, член-корр. РАМН,
профессор В.В. Малеев; профессор А.В. Змызгова; канд. мед. наук С.Л. Максимов) и на
кафедре инфекционных болезней Уральского медицинского института (Зав. кафедрой,
профессор В.М. Борзунов) совместно с Гепатитным центром и Городской клинической
больницей № 40, г. Екатеринбург.
С учетом выявления хронического прогрессирующего вирусного поражения печени, по
данным клинического, вирусологического и морфологического методов исследования,
снижения содержания субпопуляций иммунорегуляторных клеток, больным назначали
Имунофан один раз через трое суток, курс лечения – 8-10 инъекций. Для предотвращения
рецидива больным рекомендовано амбулаторно проводить повторные курсы через 4-6
месяцев.
Результаты иммунологического обследования пациентов при поступлении в клинику
демонстрируют умеренную лимфопению с тенденцией к снижению абсолютного
количества
В-лимфоцитов
(CD22),
Т-хелперов/индукторов
(CD4),
Тсупрессоров/цитотоксических клеток и активности естественных киллеров (NK-клеток)
при относительном увеличении количества зрелых Т-лимфоцитов (CD2). Отмеченные
нарушения имеют выраженное сходство с показателями клеточного иммунитета у
больных хроническим бруцеллезом и характеризуют наличие ИДС [1].
Непосредственно после применения Имунофана на 3 сутки у больных ХАГ отмечено
увеличение хелперных (CD4) и супрессорных (CD8) лимфоцитов, стимуляция NK-клеток
на фоне увеличения количества лимфоцитов. Положительное влияние Имунофана
отмечается в период всего срока терапии и сопровождается восстановлением баланса
субпопуляций Т-лимфоцитов. Таким образом, Имунофан вызывает коррекцию
показателей клеточного иммунитета у больных хроническим вирусным гепатитом
подобно тому, как это происходит при лечении другой хронической инфекции –
бруцеллезе.
На рис. 1 представлены результаты влияния Имунофана на показатели гуморального
противовирусного иммунитета у больных с ХАГ.
100
90
Частота, %
80
70
60
50
40
НВе-антитела
НВе-антиген
30
НВs-антитела
20
НВs-антиген
10
0
контроль 3 сутки
7 сутки
28 сутки
На 3 сутки после назначения препарата наблюдается снижение частоты экспрессии
НВе-антигена, который у всех больных исчезает к 7-м суткам наблюдения. При этом к
28-м суткам практически у всей группы больных появляются анти-НВе антитела.
Элиминирование НВе-антигена с появлением анти-НВе антител указывает на
торможение репликации вируса гепатита В. На 7-е сутки после начала терапии
Имунофаном отмечается сокращение случаев экспрессии HBs-антигена, а к 28-му дню
достигается элиминирование вирусного антигена приблизительно у половины больных
с появлением у 20% больных анти-HBs антител [1].
По результатам определения функциональной активности нейтрофилов после
назначения Имунофана отмечено усиление их адгезивной способности и кислородзависимой системы бактерицидности, что указывает на восстановление реакции
завершённого фагоцитоза.
На фоне стимуляции противовирусного иммунитета и торможения репликации вируса
гепатита В у больных отмечается улучшение биохимических показателей активности
патологического процесса. Так, уже на третьи сутки после назначения Имунофана у
больных ХАГВ наблюдается снижение активности аминотрансфераз, а к 28-му дню
активность ACT сокращается с 401±182 до 242±77 и АЛТ с 747±293 до 314±84. Наряду с
уменьшением активности аминотрансфераз сыворотки крови выявлено снижение
уровня билирубина в 1,8-3 раза по сравнению с исходными данными. Клинический
эффект выражался в снижении частоты жалоб астеновегетативного и диспептического
характера, исчезновении геморрагии, сокращении размеров печени и селезенки.
Конкретный пример лечения Имунофаном представлен в выписках из истории болезни.
Больной Х-н К. В., 18 лет, находился во 2 КИБ г. Москва с 22.01.90 г. по 17.04.90 г.
Клинический диагноз: Хронический активный гепатит, НВs АГ-положительный.
Жалобы при поступлении: жалобы на тяжесть в эпигастрии, темную мочу, плохой
аппетит, головную боль, зуд кожи, боли в голенях, в коленных суставах,
кровоточивость и припухлость десен периодически в течение 4-х лет. Заболел остро
18.01.90 г., когда исчез аппетит, появилась тяжесть в эпигастрии, зуд кожи, моча
темного цвета, температура – 37,2°С, желтуха с 22.01.90.
Анамнез заболевания: В 1985 году перенес гепатит (этиологию не знает), в классе
одновременно заболело 3 человека. Лечился, выписан на 21-й день, без осложнений. В
1987 году вновь появилась температура, желтуха, лечился 45 дней, желтуха держалась
длительно. Курит, алкоголь употребляет часто, курит анашу с 12 лет, последние 8
месяцев до призыва в армию в/в колол препараты опия. В армии с 2.12.89 г. Рост – 178
см, вес – 76 кг. Статус на момент поступления: состояние средней тяжести, желтуха,
«сосудистые звездочки» на коже лица, печень увеличена до +2 – +3 см из-под края
реберной дуги, селезенка увеличена, выступает из-под реберной дуги. При пальпации
печень и селезенка – безболезненные. АД – 115/80 мм. рт. ст., пульс – 70. Рентген
легких – без патологических изменений. Ультразвуковое исследование органов брюшной
полости – печень увеличена в основном за счет левой доли, ткань зернистая, уплотнена,
край острый, селезенка увеличена (113х47 мм). Биопсия печени от 15.03.90г. Балочная
структура печени нарушена, зернистая и жировая дистрофия гепатоцитов, ступенчатые
некрозы вокруг портальных трактов, пролиферация ретикуло-эндотелиальной системы,
мелкие некрозы в паренхиме. Заключение – умеренно выраженный хронический
активный гепатит.
Терапия заболевания: с 13.03 начат курс терапии препаратом Имунофан по 1 инъекции
через 2 дня, N=8. Динамика биохимических, иммунологических показателей и значений
напряженности противовирусного иммунитета представлены в таб. 1,2,3. Больной
выписан из клиники 17.04.90 г.
При выписке: Жалоб нет. Кожные покровы чистые, желтухи нет, аппетит хороший.
Печень и селезенка не увеличены. Кровотечения из десен нет.
Табл. 1 Биохимические анализы крови
Показатели
Дата
БИЛИРУБИН
Прямой
Непрямой
АЛТ
АСТ
Тимоловая
Сулемовая
Холестерин
До терапии
После терапии
14.02.
11.04
300
180
1930
1300
152
1,6
8,84
13
556
211
13
2,3
4,6
Табл. 2 Показатели противовирусного иммунитета
Показатели
Дата
НВsАГ
анти-HВs-AT
НВеАГ
анти- НВе-АТ
До терапии
13.03
+
+
+
После терапии
20.03
+
–
+
15.03
+
+
+
11.04
+
–
+
Табл. 3 Иммунологические показатели
Показатели
Дата
Е-Рок
ЕАС-РОК %
CD4
абс.
CD8
До терапии
21.02
77
17
27
1,1
49
13.03
61
13
23
0,68
39
После терапии
11.04
44
15
19
0,68
21
абс.
2,0
1,15
0,75
%
20
22
12
NК-клетки абс.
0,81
0,65
0,43
Таким образом, применение Имунофана у больных хроническим гепатитом В
демонстрирует достижение выраженного клинического эффекта, сокращение активности
хронического воспалительного процесса в печени, восстановление нарушенных
показателей Т-клеточного и усиление противовирусного иммунитета с достижением
частичного или полного элиминирования вирусных антигенов.
Литература
1. Лебедев В.В., Шелепова Т.М., Степанов О.Г., Тутельян А.В., Данилина А.В. Имунофан –
регуляторный пептид в терапии инфекционных и неинфекционных болезней. Москва.
1998, - с. 199.
ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ
ПРИМЕНЕНИЯ ИМУНОФАНА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С
Козько В.Н., Бондарь А.Е., Гололобова О.В., Матяш В.И., Ясеновой С.П., Шевчук В.Б.
Харьковский государственный медицинский университет,
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Институт Эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН
Украины
Вступление
Терапевтические возможности, существующие в настоящее время, пока не позволяют
решить проблему лечения больных хроническим гепатитом С (ХГС). Проведение
комбинированной терапии препаратами интерферона (ИФН) или пегилированного ИФНальфа в сочетании с рибавирином приводит к стойкому ответу на терапию лишь у части
больных и ограничено противопоказаниями к использованию одного из препаратов,
побочными эффектами, высокой стоимостью лечения [1, 3, 5].
В настоящее время считается, что одним из основных факторов, который определяет
процессы повреждения печени и элиминации вируса, следовательно, и течение HCVинфекции, является иммунный ответ организма [4-7].
Согласно современным представлениям, схема иммунного ответа при HCV-инфекции
может быть представлена следующим образом. Инфицирование вирусом сопровождается
активацией неспецифического иммунитета (система комплемента, макрофаги, NК-клетки)
и факторов специфического иммунитета, который включает клеточные и гуморальные
реакции. Активация NK-клеток опосредована секрецией цитокинов макрофагами, а
реализация функций по отношению к клеткам-мишеням обусловлена экспрессией на их
поверхности антигена CD 16, который распознает Fc порции иммуноглобулинов G3 и G1.
Конечным результатом является антителозависимый клеточно-опосредованный цитолиз
инфицированных клеток. Цитотоксические лимфоциты распознают находящиеся на
поверхности гепатоцитов антигены вируса, связанные с молекулами главного комплекса
гистосовместимости 1-го класса. Этот процесс сопровождается пролиферацией
специфических клонов цитотоксических лимфоцитов (ЦТЛ) [4].
Т-хелперы (Тх) распознают антиген вируса на поверхности антиген-представляющих
клеток (АПК) в совокупности с молекулами главного комплекса гистосовместимости 2го класса. Рецепторное взаимодействие Тх с антигеном и цитокинами, продуцируемыми
АПК, служит пусковым сигналом для начала пролиферации и дифференцировки Тлимфоцитов в Тх 1-го и 2-го типов, которые секретируют определенные наборы
цитокинов. Txl активируют ЦТЛ и макрофаги, что проявляется в усилении фагоцитоза и
разрушении инфицированных клеток. Тх2 способствуют дифференцировке Влимфоцитов в плазматические клетки, секретирующие вируснейтрализующие антитела
[4, 5].
Хроническая HCV-инфекция сопровождается развитием заметного клеточного и
гуморального иммунного ответа, что, однако, не приводит к элиминации вируса.
Ведущую роль в элиминации вируса играют реакции клеточного иммунитета (Txl и ЦТЛ)
[4, 6, 7].
В проведенных нами ранее исследованиях [2] было установлено, что:
– у больных ХГС развивается вторичный клеточный иммунодефицит; «патологические»
изменения в печени коррелируют с показателями иммунного ответа;
– эффективность терапии зависит от динамики показателей иммунного ответа.
По нашим данным, наиболее прогнотически значимым иммунологическим показателем,
который ассоциировался с биохимической и вирусологической ремиссией у больных
ХГС, является повышение на фоне терапии уровня CD4+ лимфоцитов периферической
крови [2].
Полученные результаты послужили предпосылкой для применения у больных ХГС
иммунотерапии. В последние годы внимание исследователей привлекают
синтезированные искусственным путем иммунорегуляторные пептиды, по свойствам
идентичные синтезируемым тимусом человека (тимозин-альфа, тимопоэтин) [5].
Имунофан (НПП «Бионокс», Россия) представляет собой модифицированный фрагмент
биологически активного участка молекулы тимопоэтина, сохраняющий специфическую
активность естественного гормона. Механизм действия Имунофана включает активацию
пролиферации и дифференцировки Т-лимфоцитов, регулирующее влияние на продукцию
медиаторов иммунитета, усиление образования ИЛ-2, альфа- и бета-ИФН, усиление
реакций фагоцитоза, стимуляцию продукции белков-антиоксидантов, что проявляется
иммунорегулирующим, антиоксидантным и гепатопротекторным действиями.
Целью нашего исследования явилась оценка клинической эффективности и динамики
иммунологических показателей у больных ХГС на фоне терапии препаратом Имунофан.
Объект и методы исследований
Работа выполнена в 2004–2005 гг. в клиниках кафедры инфекционных болезней
Харьковского государственного медицинского университета и института Эпидемиологии
и инфекционных болезней им. Л. В. Громашевского АМН Украины.
В исследование включено 30 больных ХГС слабой и умеренной степени биохимической
активности, из них 19 мужчин, 11 женщин в возрасте от 21 до 64 лет (средний возраст –
36,7+1,99 лет). Критериями включения в исследование являлись: выявление в сыворотке
крови больных anti-HCV-core/NS-3,-4,-5 (методом ИФА с использованием тест-систем
производства
НПО
«Диагностические
системы»
(Россия),
HCV
РНК
(полуколичественным методом с типированием генома HCV с использованием тестсистем производства ЦНИИ эпидемиологии МЗ Российской Федерации), повышенный
уровень сывороточной АлАТ, ограничение возможности терапии препаратами ИФН и
рибавирином.
Иммунологические исследования у 20 больных включали определения содержания
основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови (CD3, CD4, CD8, CD20,
CD25, CD16) методом иммунофлюоресцентной микроскопии с использованием набора
моноклональных антител производства ООО «Сорбент» (Россия) до и после завершения
месячного курса лечения.
Всем больным был назначен Имунофан в дозе 1,0 (50 мкг) мл 0,005% внутримышечно 1
раз в три дня, курс 10 инъекций.
Эффективность проведенной терапии у больных HCV-инфекцией оценивали на
основании клинических данных, достижения биохимического (нормализация уровня
АлАТ) и вирусологического (исчезновение из сыворотки пациента РНК HCV) ответа
через месяц после начала терапии. Учитывались наличие и степень выраженности
побочных эффектов.
Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики. Достоверность
различий установлена по критерию Стьюдента.
Результаты исследования и обсуждение
Основными клиническими проявлениями ХГС были астеновегетативный (28; 93,3%),
абдоминально-болевой (23; 76,7%) и диспепсический (17; 56,7%) синдромы. При
объективном обследовании у всех больных выявлялась незначительная или умеренная
гепатомегалия, реже в сочетании с увеличением селезенки (5; 16,7%). Незначительная
желтуха кожи и склер отмечалась у (8; 26,6%) больных. На фоне лечения у большинства
пациентов отмечалось улучшение общего состояния, уменьшение проявлений указанных
синдромов.
Активность сывороточной АлАТ превышала норму в 1,5-3 раза у 12 (40%) больных,
в 3-10 раз у 18 (60%) пациентов.
Генотип HCV lb выявлялся у 16 (53,3%) больных, 3а – у 9 (30%), 1b/3а – у 3 (10%),
генотипы 1а, 2 и 1b/2 определялись в единичных случаях (3,3%).
До лечения у больных регистрировалось достоверное (р<0,05) снижение, относительно
контроля, количества лимфоцитов, экспрессирующих антигены CD3+, CD4+ и CD8+,
повышение содержания CD20+ лимфоцитов (табл. 1). Таким образом, иммунные
нарушения у больных ХГС представлены недостаточностью клеточного иммунитета как
количественного, так и качественного характера в сочетании с активацией Влимфоцитов.
После курса терапии сравнительно с показателями в контроле, у больных сохранялось
достоверное (р<0,05) снижение содержания CD3+ и CD8+ лимфоцитов,
повышенный уровень CD25+ и CD20+ клеток.
Табл. 1 Содержание субпопуляций лимфоцитов периферической крови у больных
ХГС на фоне терапии Имунофаном (М±m)
Группы
До
лечения
(n = 20)
Через 1
мес. (n =
20)
Контроль
(n = 30)
CD3 (%)
56,31,61,2
CD4 (%)
CD8 (%)
CD25 (%)
32,71,391,2 23,50,711,2 15,61,082
CD20 (%)
19,31,121
CD16 (%)
13,61,51
65,11,481
39,31,26
28,11,081
19,40,491
17,61,531
17,41,36
71,52,25
422
34,52,25
132,25
13,51,25
14,52,25
Примечание:1 – р < 0,05 относительно группы контроля; 2 – р < 0,05 – на фоне лечения.
В динамике на фоне лечения достоверно (р < 0,05) повысилось содержание CD3+, CD4+,
CD8+ и CD25+ лимфоцитов. Кроме этого, отмечалась тенденция к увеличению CD16+
лимфоцитов, и уменьшению количества клеток, экспрессирующих антиген CD20+.
Увеличение на фоне лечения содержания CD3+, CD4+, CD8+ и CD25+ лимфоцитов
свидетельствует об активации клеточного иммунного ответа и, вероятно, отражает
изменение соотношения Тх1/Тх2 с преобладанием числа Txl и усиление CD4 Тклеточного пролиферативного ответа на антигены HCV. Это приводит к усилению
продукции CD4 лимфоцитами ИЛ-2, о чем свидетельствует повышение CD25+
лимфоцитов, стимуляции цитотоксических лимфоцитов. С данным предположением
согласуется и отмеченное нами уменьшение на фоне лечения экспрессии CD20
лимфоцитов.
После завершения курса терапии Имунофаном нормализация сывороточной АлАТ
отмечена у 22 (73,3%) пациента, исчезновение HCV РНК у 7 (23,3%) больных (табл. 2).
Табл. 2 Эффективность терапии Имунофаном больных ХГС
Группа больных Нормализация АлАТ
Исчезновение HCV PHK
Абс. ч.
%
Абс. ч.
%
ХГС (n = 30)
22
73,3
7
23,3
Во всех случаях терапия переносилась удовлетворительно, побочных эффектов, в том
числе гематологических сдвигов не зафиксировано.
Выводы
1. Иммунные нарушения у больных ХГС характеризуются снижением содержания
основных субпопуляций лимфоцитов периферической крови, которые определяют
клеточное звено иммунитета, и активацией гуморального иммунитета.
2. На фоне применения Имунофана у больных ХГС наблюдается достоверное повышение
содержания CD3+, CD4+, CD8+ и CD25+ лимфоцитов, что свидетельствует об активации
клеточного звена иммунитета.
3. Применение Имунофана позволяет достигнуть первичной биохимической ремиссии у
73,3% больных ХГС и вирусологической ремиссии у 23,3% больных.
4. Перспективным может быть использование Имунофана в качестве патогенетического
иммунотропного препарата в комбинации с препаратами ИФН-альфа и рибавирином.
Литература
1. Бабак О.Я. Хронические гепатиты. Блиц-Принт АО «Издательство «Блиц-Информ»,
Киев, 1999, - с. 208.
2. Бондар О.G. Клiнiко-морфологiчнi прояви та показники iмyннoi вiдповiдi у хворих на
НСV-iнфекцiю // Автореф. дис. к. мед. н. Киiв, 2003, - с. 22.
3. Вовк А.Д., Соляник I. В., Янченко В. I. Сучаснi пiдходи i перспективи лiкуавння хворих
на хронiчний гепатит С // Нова медицина. 2004, № 4 (17), - с. 26-28.
4. Ивашкин В.Т., Мамаев С.Н., Лукина Е.А. и соавт. Особенности иммунного ответа у
больных хроническим вирусным гепатитом С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол. 2001, № 3. - с. 24-29.
5. Ивашкин В.Т., Галимова С.Ф., Маевская М.В., Буеверов А.О. Задаксин в лечении
больных хроническим гепатитом В и С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол. 2003, № 4, - с. 50-57.
6. Колиуш О.И. Иммунологические механизмы в патогенезе хронического вирусного
гепатита С // Сучаснi. iфекцii. 2001, № 3, - с. 110-115.
7. Koziel M. J. Cytokines in Viral Hepatitis // Sem. Liv. Dis. 1999, Vol. 19, № 2, P. 157-169.