3.6.3. Вариант В. Группы с продолжительностью комплекса QRS
advertisement
Филиал Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт кардиологии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр» На правах рукописи ВИНОГРАДОВА ТАТЬЯНА ОРЕСТОВНА ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫЖИВАЕМОСТИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ НА ФОНЕ СЕРДЕЧНОЙ РЕСИНХРОНИЗИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ 14.01.05 – кардиология Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.А. Кузнецов Тюмень – 2014 2 ОГЛАВЛЕНИЕ СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ........................................................... 4 ВВЕДЕНИЕ .............................................................................................................. 6 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ...................................................................... 15 1.1. Представление о диссинхронии сердца. Сердечная ресинхронизирующая терапия с точки зрения доказательной медицины. ..................... 15 1.2. Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от пола и возраста. ................................................................................................................. 20 1.3. Сердечная ресинхронизирующая терапия при ишемическом и неишемическом поражении миокарда. ............................................................... 22 1.4. Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий. .................................................................................. 24 1.5. Роль ширины и морфологии комплекса QRS при отборе больных с хронической сердечной недостаточностью для сердечной ресинхронизирующей терапии. ........................................................................... 25 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................ 29 2.1. Протокол исследования. .............................................................................. 29 2.1.1. Организация исследования ........................................................................ 30 1. Группы исследования в зависимости от тактики проводимого лечения ХСН......................................................................................................................... 30 2. Группы исследования с СРТ в зависимости от пола. .............................. 30 3. Группы исследования с СРТ в зависимости от возраста. ........................ 30 4. Группы исследования с ХСН в зависимости от этиологии КМП. ......... 30 5. Группы исследования с СРТ в зависимости от характера ритма сердечных сокращений. ........................................................................................ 31 6. Группы исследования с СРТ в зависимости от продолжительности и морфологии комплекса QRS по данным ЭКГ. ................................................... 31 2.2. Клиническая характеристика обследованных больных. ............................ 34 2.2.1. Основная группа исследования. ................................................................ 34 2.2.2. Контрольная группа исследования............................................................ 40 2.3. Методы исследования. ................................................................................... 42 3 2.3.1. Электрокардиография. ................................................................................ 42 2.3.2. Эхокардиография. ....................................................................................... 42 2.3.3. Тест 6-минутной ходьбы. ........................................................................... 43 2.4. Методы статистического анализа. ................................................................ 44 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ .................................................... 45 3.1. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на общую выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка. ................................................... 45 3.2. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от гендерных различий. ............................................................................................. 51 3.3. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от возраста. ................................................................................................................. 55 3.4. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с кардиомиопатией ишемического и неишемического генеза. ..... 59 3.5. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией в зависимости от характера ритма сердца. ........... 67 3.6. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией в зависимости от продолжительности и морфологии комплекса QRS электрокардиограммы......................................... 74 3.6.1. Вариант А. Группы с продолжительностью комплекса QRS < 120 мс и ≥ 120 мс. ...................................................................................... 74 3.6.2. Вариант Б. Группы с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс и ≥ 130 мс. ...................................................................................... 78 3.6.3. Вариант В. Группы с продолжительностью комплекса QRS < 150 мс и ≥ 150 мс. ...................................................................................... 81 3.6.4. Группы в зависимости от наличия БЛНПГ по данным ЭКГ. ................. 84 ЗАКЛЮЧЕНИЕ ..................................................................................................... 92 ВЫВОДЫ ............................................................................................................... 95 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ............................................................... 97 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ..................................................................................... 98 4 СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ХСН хроническая сердечная недостаточность СРТ сердечная ресинхронизирующая терапия СРТ-Д сердечная ресинхронизирующая терапия в сочетании с кардиоверсией-дефибрилляцией МТДР медикаментозная терапия в соответствии с действующими рекомендациями КМП кардиомиопатия ИБС ишемическая болезнь сердца СН стенокардия напряжения ИМ инфаркт миокарда ФП фибрилляция предсердий АГ артериальная гипертония АД артериальное давление СД сахарный диабет NYHA сердечная недостаточность по классификации НьюЙоркской кардиологической ассоциации ФК функциональный класс КАГ коронароангиография ЧКВ чрескожные коронарные вмешательства АКШ аортокоронарное шунтирование РЧА АВС радиочастотная абляция атриовентрикулярного соединения БВЖС бивентрикулярная желудочковая стимуляция ВСС внезапная сердечная смерть ЭКГ электрокардиография БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса НВЖП нарушение внутрижелудочковой проводимости 5 ЭхоКГ эхокардиография ЛП левое предсердие ЛЖ левый желудочек ПЖ правый желудочек КДД ЛЖ конечный диастолический диаметр левого желудочка КДО ЛЖ конечный диастолический объем левого желудочка КСО ЛЖ конечный систолический объем левого желудочка ФВ ЛЖ фракция выброса левого желудочка ИМТ индекс массы тела ОР отношение рисков ДИ доверительный интервал 6 ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является важнейшей эпидемической и социальной проблемой, поскольку характеризуется высокими показателями распространенности, инвалидности и смертности [54, 18, 14, 25, 51, 22]. В России у 38,6% больных, наблюдавшихся в лечебных учреждениях, была диагностирована ХСН [6]. Среди лиц трудоспособного возраста в европейской части Российской Федерации (РФ) ХСН составляет 43,5% [56]. Клинически выраженная ХСН, соответствующая II-IV функциональному классу (ФК), имеет место у 4,5% населения, распространенность терминальной ХСН (III-IV ФК) достигает 2,1-2,3% случаев [42, 7]. Ежегодная смертность больных с клинически выраженной ХСН в РФ достигает 26-29%, что составляет 880-986 тысяч пациентов [2, 23]. При этом однолетняя выживаемость коррелирует с ФК ХСН, составляя при II ФК - 9095%, при III ФК - 80-90%, а при IV ФК - 50-70% [60]. Одним из современных и перспективных методов лечения больных с ХСН является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) в сочетании с постоянной медикаментозной терапией в соответствии с действующими рекомендациями (МТДР) [28, 27]. Эффективность СРТ доказана в многоцентровых контролируемых исследованиях, в которых было показано улучшение качества жизни и уменьшение смертности больных ХСН [79, 87, 85, 153, 69]. Метод официально разрешен к применению в РФ с 2003 г. [26]. Согласно литературным данным, позитивные эффекты СРТ были реализованы как у пациентов с ишемической, так и неишемической кардиомиопатией (КМП) [126, 135, 109]. Однако было отмечено, что пациенты с неишемической КМП отвечают на СРТ лучше, чем пациенты с ишемической болезнью сердца выживаемости [133, 78, 125]. (ИБС) и имеют лучший прогноз 7 Фибрилляция предсердий (ФП) является фактором, отягощающим прогноз больных с ХСН, поскольку ассоциируется с повышением общей и сердечно-сосудистой смертности, а также внезапной сердечной смерти (ВСС) [81], при этом установлено, что смертность выше среди тех пациентов, у которых ФП является следствием ХСН [84]. В настоящее время СРТ является важным методом лечения больных с ХСН и ФП [27, 91]. Данные литературы свидетельствуют о том, что выживаемость пациентов с ХСН, находившихся на СРТ с синусовым ритмом, была достоверно выше, чем у больных с ФП [77, 149, 148]. Тем не менее, в ряде исследований позитивные эффекты СРТ были продемонстрированы и у больных с ХСН и ФП [40], причем с большей степенью эффективности среди тех пациентов, кому дополнительно была выполнена в радиочастотная абляция (РЧА) атриовентрикулярного (АВ) соединения [58, 96, 92, 44]. Значимая клиническая роль у больных с ХСН отводится блокаде левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ). Доказано, что БЛНПГ является маркером тяжести и неблагоприятного исхода у больных с ХСН, поскольку приводит к развитию сердечно-сосудистой и ВСС [3, 38]. Неблагоприятная предикторная значимость ширины комплекса QRS и БЛНПГ у пациентов с ХСН была подтверждена и рядом других исследований [152, 103]. Однако результаты мета-анализов свидетельствуют о том, что лучшая выживаемость достигалась среди больных с ХСН и СРТ при выраженном увеличении продолжительности комплекса QRS (≥ 150 мс) и наличии БЛНПГ [137, 136]. Однако важно отметить, что данные, полученные в специально организованных многоцентровых, рандомизированных исследованиях, могут отличаться от клинической практики, прежде всего это связано с несопоставимостью многих клинико-демографических характеристик у больных с ХСН и имплантированными устройствами для СРТ и СРТ-Д (с функцией кардиоверсии-дефибрилляции) в России и за рубежом [34]. Знание некоторых особенностей российских пациентов с ХСН позволит более 8 дифференцированно и эффективно подходить к вопросу имплантации устройств для СРТ. В настоящее время в отечественной практике выживаемость больных с умеренной и выраженной ХСН и СРТ в более отдаленном периоде наблюдения изучена недостаточно [52, 36], в связи с чем, научный интерес представляет оценка влияния СРТ в сочетании с постоянной МТДР на выживаемость больных с ХСН при длительных сроках наблюдения. Цель исследования Изучить воздействие СРТ в сравнении с МТДР и влияние различных клинико-демографических характеристик и структурно-функциональных параметров сердца на отдаленную выживаемость больных с ХСН. Задачи исследования 1. Изучить и сравнить выживаемость пациентов с умеренной и выраженной ХСН, получавших СРТ+МТДР или только МТДР, в отдаленном периоде наблюдения. 2. Оценить отдаленные умеренной и результаты выраженной ХСН, выживаемости получавших пациентов с СРТ+МТДР, в зависимости от пола и возраста. 3. Провести анализ отдаленных результатов выживаемости пациентов с умеренной и выраженной ХСН, находившихся на СРТ+МТДР или МТДР, в зависимости от этиологии КМП. 4. Изучить и сравнить отдаленные результаты выживаемости пациентов с умеренной и выраженной ХСН, получавших СРТ+МТДР в комбинации с РЧА АВ соединения или без нее, в зависимости от наличия ФП. 5. Проанализировать отдаленные результаты выживаемости пациентов с умеренной и выраженной ХСН получавших СРТ+МТДР, в зависимости от продолжительности комплекса QRS и наличия БЛНПГ по данным электрокардиограммы (ЭКГ). 9 Научная новизна Впервые в России на основании данных «Регистра проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии"©, отражающего клиническую практику, была продемонстрирована долгосрочная (до 95 месяцев) выживаемость больных с умеренной и выраженной ХСН, в том числе и у женщин, находившихся на СРТ+МТДР. Было показано отсутствие достоверных различий в выживаемости у больных с ХСН и имплантированными устройствами для СРТ в возрастных группах < 65 лет и ≥ 65 лет при длительном наблюдении. Было выявлено, что выживаемость пациентов с ИБС и ХСН, получавших комбинированную терапию (СРТ+МТДР) была выше в сравнении с пациентами, находившимися на изолированной МТДР в отдаленном периоде наблюдения (до 95 месяцев). У пациентов с неишемической КМП при анализе тактики проводимого лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР), в том же сроке наблюдения, такого эффекта получено не было. Кроме того, было выявлено, что отдаленная выживаемость больных с ХСН, находившихся на СРТ+МТДР, с КМП ишемического и неишемического генеза не различалась. Получены новые данные, указывающие на лучшую отдаленную выживаемость больных с ХСН и ФП получавших СРТ+МТДР+РЧА АВ соединения в сравнении с пациентами с СРТ и ФП без РЧА АВ соединения и с синусовым ритмом. Продемонстрировано важное значение применения СРТ у больных с ХСН при наличии БЛНПГ, а также возможность эффективного использования СРТ у пациентов с продолжительностью комплекса QRS менее 120 мс, менее 130 мс и менее 150 мс. Практическая значимость исследования Выполнение СРТ может быть рекомендовано больным с умеренной и выраженной ХСН и низкой ФВ ЛЖ (≤ 35%) в дополнение к МТДР независимо от возраста. В клинической практике, больные с ИБС, 10 осложненной ХСН, не должны иметь ограничений в проведении СРТ. Продемонстрировано очень важное значение проведения РЧА АВ соединения у больных с умеренной и выраженной ХСН и тахисистолической формой ФП, резистентной к МТДР. Продолжительность комплекса QRS у больных с умеренной и выраженной ХСН не должна быть определяющей в проведении СРТ, в тоже время наличие БЛНПГ у таких пациентов, должно быть использовано в качестве критерия отбора на СРТ. Положения, выносимые на защиту 1. Применение СРТ в сочетании с постоянной МТДР у больных с умеренной и выраженной ХСН и низкой ФВ ЛЖ обеспечивает более высокую выживаемость при длительном наблюдении (до 95 месяцев) по сравнению с пациентами, находящимися только на МТДР. 2. Эффективность СРТ+МТДР у женщин с умеренной и выраженной ХСН выше в отдаленном периоде наблюдения (до 95 месяцев), чем у мужчин. 3. СРТ+МТДР является эффективным методом лечения больных с умеренной и выраженной ХСН при длительном наблюдении независимо от возраста. 4. Этиология КМП (ишемического и неишемического генеза) не продемонстрировала достоверного влияния на выживаемость больных с ХСН на фоне СРТ+МТДР, но в сравнении СРТ+МТДР с изолированной МТДР, достоверные различия были выявлены только у больных с ИБС. 5. В клинической практике, СРТ в сочетании с РЧА АВ соединения у пациентов с ХСН и ФП ассоциируется с более высокой выживаемостью в отдаленном периоде наблюдения, в сравнении с пациентами с ФП без РЧА АВ соединения и с синусовым ритмом. 6. При оценке взаимосвязи различной продолжительности комплекса QRS (120, 130, 150 мс) с выживаемостью, достоверных различий в 11 группах не выявлено, в тоже время наличие БЛНПГ ассоциируется с лучшей выживаемостью больных на фоне СРТ. Внедрение в практику Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы консультативного и клинических отделений, отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения №2, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции филиала ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» для использования в выборе тактики лечения больных с ХСН, отбора пациентов на СРТ. Личный вклад Автор лично проводила обследование пациентов до и после проведения операции – имплантации устройств для СРТ и СРТ-Д, программирование устройств после операции, осуществляла ведение электронной базы данных «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии», получившей государственную регистрацию 1 февраля 2010 года № 2010620077, проводила обработку полученных результатов с использованием современных статистических методов, а также оформление научных публикаций. Публикации и апробация работы По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ, в том числе 3 публикации в изданиях, рекомендованных ВАК. В результате проведенного исследования была сформирована электронная база данных «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии», получившая государственную регистрацию 1 февраля 2010 года № 2010620077. Результаты исследований были доложены на VIII научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (г. Красноярск, 2-3 июня 2010 г.); Международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций» 12 (г. Томск, 24-25 июня 2010 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 5-7 октября 2010 г.); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 28 ноября – 1 декабря 2010 г.); V съезде кардиологов Уральского Федерального Округа (г. Екатеринбург, 1718 февраля 2011 г.); Научно-практической конференции «Новая эра высоких технологий в диагностике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний» (г. Ташкент, Узбекистан, 22-23 февраля 2011 г.); II Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VI Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 18-20 мая 2011 г.); VI Всероссийской научнопрактической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани» (г. Омск, 2-3 июня 2011 г.); IV Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 16-18 июня 2011 г.); XVI Всемирном конгрессе по кардиологии, эхокардиографии и смежным технологиям (г. Дели, Индия, 30 сентября – 2 октября 2011 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 11-13 октября 2011 г.); XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (г. Москва, 27-30 ноября 2011 г.); ЕВРОЭХО-2011 (г. Будапешт, Венгрия, 7-10 декабря 2011 г.); I Научно-практической конференции «Достижения и перспективы в кардиологии» (г. Казань, 15 декабря 2011 г.); X Международном славянском Конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ» (г. Санкт-Петербург, 16-18 февраля 2012 г.); Материалы отчетной научной сессии ФГБУ НИИ кардиологии» СО РАМН (г. Томск, 1314 марта 2012 г.); World Congress of Cardiology Scientific Sessions 2012 (г. Дубаи, ОАЭ, 18-21 апреля 2012 г.); III Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 16-18 мая 2012 г.); Московском международном 13 форуме кардиологов (г. Москва, 14-15 июня 2012 г.); Европейском конгрессе кардиологов-2012 (г. Мюнхен, Германия, 25-29 августа 2012 г.); XIII Национальном Конгрессе кардиологов Украины (г. Киев, Украина, 26-28 сентября 2012 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов «Интеграция знаний в кардиологии» (г. Москва, 3-5 октября 2012 г.); 2 Московском международном форуме кардиологов (г. Москва, 26-28 марта 2013 г.); IV Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VIII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 22-24 мая 2013г.); V Всероссийском съезде аритмологов (г. Москва, 13-15 июня 2013 г.); Европейском конгрессе кардиологов-2013 (г. Амстердам, Нидерланды, 31 августа – 4 сентября 2013 г.); Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Санкт-Петербург, 25-27 сентября 2013 г.); V Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа «Сибирская наука Российской практике» (г. Барнаул, 10-11 октября 2013 г.); XI Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца «КАРДИОСТИМ-2014» (г. Санкт-Петербург, 27 февраля-1 марта 2014 г.); Всемирном конгрессе кардиологов-2014 (г. Мельбурн, Австралия, 4-7 мая 2014 г.); V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с IX Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХXI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 21-23 мая 2014 г.). Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами, рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и рекомендаций. обсуждения, заключения, выводов и практических 14 Список использованной литературы включает 163 источника, в том числе 98 на иностранном языке. Настоящее Федерального исследование было государственного исследовательский институт выполнено бюджетного кардиологии» на базе филиала учреждения Сибирского «Научноотделения Российской академии медицинских наук «Тюменский кардиологический центр». Научный руководитель инструментальных методов - заведующий исследований научным филиала ФГБУ отделом «НИИ кардиологии» СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки РФ - В.А. Кузнецов. 15 ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Представление о диссинхронии сердца. Сердечная ресинхронизирующая терапия с точки зрения доказательной медицины. Диссинхрония сердца – это временное разобщение сокращения различных участков миокарда, в результате нарушения проведения электрического импульса [143]. Механическая диссинхрония влечет за собой систолическую и/или диастолическую дисфункцию, митральную и трикуспидальную регургитацию и приводит к неэффективной работе сердца [49]. Принято различать межпредсердную, предсердно-желудочковую, межжелудочковую, внутрижелудочковую диссинхронию [118, 144]. Желудочковая диссинхрония проявляется в виде электрической диссинхронии, связанной с внутрижелудочковой или межжелудочковой задержками проведения, и реализуется на ЭКГ в виде БЛНПГ. При повреждении миокардиального коллагенового матрикса возникает структурная диссинхрония, которая приводит к нарушению электрического проведения и механической деятельности миокарда. Механическая диссинхрония проявляется в виде регионального нарушения движения сердечной стенки с увеличением миокардиальной нагрузки и стресса, приводящей к нарушению желудочковой механики [28]. Современным общепризнанным и высокоэффективным методом в лечении больных с умеренной и выраженной ХСН, наличием электрической и/или механической диссинхронии, является СРТ в сочетании с постоянной МТДР [28, 27]. СРТ представляет бивентрикулярную собой стимуляцию, предсердно-синхронизированную позволяющую устранять нарушение внутрисердечного проведения, и, тем самым, синхронизировать сокращение камер сердца и внутрижелудочковую, отдельных участков межжелудочковую миокарда. и СРТ улучшает предсердно-желудочковую 16 синхронность, что влечет за собой увеличение фракции выброса (ФВ) и улучшение структуры диастолы левого желудочка (ЛЖ), а также способствует увеличению градиента давления между ЛЖ и левым предсердием (ЛП), уменьшению митральной регургитации. В результате увеличивается ударный объем правого желудочка (ПЖ), уменьшается давление в ЛП, увеличиваются пульсовое давление и минутный объем, уменьшаются конечный систолический (КСО) и диастолический объемы (КДО) ЛЖ, все это приводит к обратимости ремоделирования сердца [28, 33, 90, 61]. Таким образом, СРТ приводит к улучшению работы сердца и выраженность симптомов ХСН снижается [47]. Эффективность СРТ доказана в ряде многоцентровых, международных контролируемых исследований, в которых было показано достоверное улучшение клинико-гемодинамических показателей, качества жизни, уменьшение частоты связанных с ХСН госпитализаций и смертности. В частности, MIRACLE Trial - 2002 год – первое крупное многоцентровое, рандомизированное, двойное слепое исследование, посвященное СРТ (n=453; ХСН III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ≤ 35%, QRS ≥ 130 мс, конечный диастолический диаметр (КДД) ЛЖ ≥ 55 мм; период наблюдения с ноября 1998 г. по декабрь 2000 г.). Полученные результаты свидетельствовали об улучшении клинико-гемодинамических показателей, качества жизни (Миннесотский опросник больных с ХСН), об уменьшении смертности или частоты госпитализаций по поводу ХСН (отношение рисков (ОР) 0.60; доверительный интервал (ДИ) 95%; 0.37–0.96; р=0.03), в том числе госпитализаций требующих медикаментозного лечения (ОР 0,61; ДИ 0.40-0.93); р=0.02) у пациентов с СРТ, в сравнении с группой контроля [66]. Одним из крупных многоцентровых исследований оценивающих эффективность СРТ, было исследование COMPANION (n=1520, синусовый ритм, ХСН III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ≤ 35%, QRS ≥ 120 мс, PR ≥ 150 мсек; период наблюдения - 12 месяцев). Полученные результаты 17 продемонстрировали снижение количества госпитализаций по поводу ХСН в группе СРТ на 35,8%, в группе СРТ-Д на 39,5%. Отмечалось снижение общей смертности в группе СРТ на 24% (p=0.059), в группе СРТ-Д на 36% (p=0.003). По сравнению с МТДР СРТ и СРТ-Д снизила риск развития комбинированной точки «смертность или госпитализация по поводу сердечно-сосудистых причин» на 25% (р=0.002) и на 28% (p<0.001) соответственно. Уменьшился риск комбинированной конечной точки «смерть или госпитализация по поводу сердечной недостаточности» на 34% у пациентов с СРТ и на 40% у пациентов с СРТ-Д в сравнении с группой МТДР (p=0.002 и p<0.001 соответственно). Таким образом, было показано, что СРТ снижает комбинированный риск «смерть или госпитализация от всех причин» у пациентов с тяжелой ХСН и удлиненным комплексом QRS, а СРТ-Д значительно уменьшает общую смертность [79]. Результаты другого международного, многоцентрового, рандомизированного исследования CARE-HF (n=813, синусовый ритм, ХСН III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ≤ 35%, QRS ≥ 150 мс или QRS 120149 мс на ЭКГ + механическая диссинхрония, подтвержденная данными эхокардиографии; период наблюдения: январь 2001 г. – март 2003 г.) продемонстрировали снижение риска смерти и госпитализации по поводу сердечно-сосудистых событий на 34% (р<0.001) в группе СРТ+МТДР. В конце наблюдения в группе СРТ+МТДР риск смерти снизился на 36% (р=0.002), риск смерти или госпитализаций по поводу ХСН снизился на 46% (р<0.001) [87, 86]. Результаты дополнительной фазы CARE-HF (средний срок наблюдения после имплантации – 37.4 месяца) показали, что смерть от всех причин в группе СРТ+МТДР была достоверно ниже, в сравнении с группой МТДР (24.7% и 38.1% соответственно (ОР 0,60; 95% ДИ 0,47-0,77; р<0.0001), смерть от ХСН (9,3% и 15.8% соответственно (ОР 0,55; 95% ДИ 0,37-0,82; р=0.003) и внезапная смерть (7.8% и 13.4% соответственно (ОР 0,54; 95% ДИ 0,35-0,84; р=0.006) так же были ниже. Авторы сделали вывод о том, что 18 положительные эффекты СРТ, наблюдаемые в основном исследовании, сохранялись или усиливались в отдаленном периоде наблюдения [85]. Многочисленные многоцентровые рандомизированные исследования, доказавшие эффективность СРТ+МТДР в сравнении с изолированной МТДР, в отношении улучшения работы сердца, качества жизни и увеличения продолжительности жизни, были обобщены и опубликованы в ряде метаанализов. В частности, результаты девяти рандомизированных контролируемых исследований, вошедшие в мета-анализ (n=3216, синусовый ритм, 85% больных имели III-IV ФК ХСН по классификации NYHA, ФВ ≤ 40%, QRS ≥ 120 мс) показали, что у больных с СРТ+МТДР отмечалось достоверное улучшение ФК ХСН по классификации NYHA, ФВ ЛЖ и качества жизни (Миннесотский опросник больных с ХСН). Число госпитализаций в стационары по поводу ХСН уменьшилось на 32%, общая смертность снизилась на 21%, причем в основном за счет уменьшения смертности от прогрессирования ХСН [124]. Другой мета-анализ, проведенный по очень жестким критериям, включивший пять рандомизированных многоцентровых исследований (n=2371, ХСН III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ≤ 35%, QRS ≥ 120 мс), показал у больных с СРТ+МТДР достоверное снижение общей смертности от всех причин на 29% и снижение смертности вследствие ХСН на 38% [132]. Мета-анализ, объединивший двенадцать исследований (n=7538, ХСН IIV ФК по классификации NYHA, ФВ ≤ 35%, QRS ≥ 120 мс), показал снижение риска смертности на 27% у пациентов с СРТ+МТДР в сравнении с МТДР и снижение риска смерти на 17% у пациентов с СРТ-Д+МТДР в сравнении с ИКД+МТДР [153]. Результаты девятнадцати рандомизируемых контролируемых исследований (n=4510, ХСН III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ≤ 40%, QRS ≥ 120 мс) продемонстрировали, что у больных с СРТ+МТДР уменьшилось число связанных с ХСН госпитализаций на 35% и на 22% 19 снизилась общая смертность, причем в основном за счет уменьшения смертности от прогрессирования ХСН [69]. Таким образом, на основании данных многоцентровых, международных, рандомизированных, контролируемых исследований, а также целой серии мета-анализов, эффект СРТ доказан в отношении улучшения сердечных функций и эффективности работы сердца [13, 53]. В то же время, краткосрочная и долгосрочная эффективность СРТ была подтверждена и продемонстрирована отечественными исследованиями у российских больных с ХСН, однако они выполнены на небольшом количестве пациентов [44, 52, 36, 41, 32, 46, 2, 10, 1, 16, 63, 11, 62, 35, 65]. В частности, Стенин И.Г. и соавт., проанализировали эффективность СРТ в условиях клинической практике (n=170, ХСН III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ≤ 35%, QRS ≥ 120 мс и БЛНПГ или механическая диссинхрония; средний возраст 62,1±9,5 лет; период наблюдения: май 20042010 гг.). Было показано улучшение клинико-гемодинамических показателей как через 6 месяцев, так и в более отдаленные сроки наблюдения (до 79 месяцев). Снизилась частота госпитализаций и уменьшилось количество дней пребывания в стационаре в группе «респондеров». Общая выживаемость через 3 года после имплантации составила 88%, в группе «респондеров» - 93% [52]. Согласно данным регистра PANORAMA, российская когорта больных с ХСН и имплантированными устройствами для СРТ и СРТ-Д существенно отличалась по многим клинико-демографическим характеристикам от популяций пациентов, вошедших в основные многоцентровые исследования и регистры за рубежом. Так, российские пациенты были существенно моложе (средний возраст 53±13,5 лет), с преобладанием мужчин (83,5%), КМП неишемического генеза (61,1%) и ФП (39,9%), реже имели в анамнезе сахарный диабет (СД) (11,4%), артериальную гипертонию (АГ) (43,7%) и инфаркт миокарда (ИМ) (39%). Российским больным реже выполнялось аортокоронарное шунтирование (АКШ) (15,4%) и чрескожные коронарные 20 вмешательства (ЧКВ) (8,7%). Российские пациенты чаще имели IV ФК ХСН по классификации NYHA (27%), но при этом ФВ ЛЖ у них была выше (28,2±8,1%) и более узкий комплекс QRS (151,9±34,3 мс) на ЭКГ [34]. Таким образом, учитывая некоторые особенности больных с ХСН и имплантированными устройствами для СРТ в нашей стране, необходимость изучения эффективности СРТ в отечественной практике представляется очевидной. 1.2. Эффективность больных с сердечной хронической ресинхронизирующей сердечной терапии у недостаточностью в зависимости от пола и возраста. Результаты многочисленных исследований показали, что женщины лучше отвечают на СРТ и имеют более высокую выживаемость в сравнении с мужчинами. По данным литературы это связано с тем, что у лиц женского пола чаще встречается КМП неишемического генеза [127, 159, 162] и БЛНПГ [122]. В частности, исследование MADIT-CRT (n=1820: 453-женщин (72% с неишемической КМП и 87% с БЛНПГ) и 1367-мужчин (36% с неишемической КМП и 65% с БЛНПГ); I-IV ФК по классификации NYHA, QRS ≥ 130 мс, ФВ ЛЖ < 30%) показало, что эффективность СРТ-Д у женщин была выше, чем у мужчин со снижением смерти или прогрессирования ХСН на 69% (ОР 0.31, р<0.001), снижением прогрессирования ХСН на 70% (ОР 0.30, р<0.001) и снижением смерти от всех причин на 72% (ОР 0.28, р=0.02) [70]. В ряде исследований было показано, что пациенты с ХСН и неишемической КМП, лучше отвечают на СРТ и имеют меньшую смертность в сравнении с пациентами с ИБС [133, 78, 125]. Кроме того, было выявлено, что БЛНПГ у больных с ХСН являлась предиктором хорошего ответа на СРТ [137]. 21 Таким образом, данные проведенных исследований свидетельствуют о том, что большая эффективность СРТ у женщин с ХСН обусловлена как генезом КМП, так и преобладанием у них БЛНПГ. В немногочисленных публикациях была проведена оценка эффективности СРТ в зависимости от возраста больных с ХСН [115, 67, 94]. В частности, в многоцентровых, рандомизированных исследованиях: MIRACLE и MIRACLE-ICD (n=470 и n=369 соответственно, ХСН III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ЛЖ ≤ 35%, QRS ≥ 130 мс) были представлены пациенты трех возрастных групп: < 65 лет, 65-75 лет и > 75 лет. Было показано, что у всех больных, независимо от возраста на фоне СРТ отмечалось уменьшение ФК ХСН по классификации NYHA и увеличение ФВ ЛЖ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) [115]. Однако данные исследования не изучали влияния СРТ на выживаемость больных с ХСН. В то время как, в итальянском регистре InSync/InSync ICD (n=1181, III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ЛЖ ≤ 35%, QRS > 130 мс, период наблюдения – 14 месяцев [8-23] месяцев) анализировались не только изменения клиникогемодинамические параметров у больных с ХСН на фоне СРТ, но и оценивалась смертность пациентов < 80 лет и ≥ 80 лет. В обеих группах было показано улучшение клинико-функциональных показателей сердца, однако смертность больных с СРТ была выше у больных старше 80 лет (р=0.015) с тенденцией к более высокой ВСС в данной группе (p=0.057) в сравнении с пациентами моложе 80 лет [67]. В последующем, при разделении больных с СРТ и СРТ-Д на три группы: < 65 лет (n=571), 65-74 года (n=740), ≥ 75 лет (n=476) (средний период наблюдения 19±13 месяцев), авторами также было показано улучшение эхокардиографических показателей и уменьшение ФК ХСН по классификации NYHA во всех группах независимо от возраста. При этом, смертность от всех причин была выше у пациентов в более старшем возрасте (≥ 75 лет) по сравнению с пациентами моложе 65 лет (р=0.005). Основными причинами летального исхода явились нереспондеры, наличие ФП и неадекватность приема МТДР [94]. 22 В России, исследования оценивающие выживаемость больных с СРТ в зависимости от возраста не проводились, в связи с чем, актуальность этой темы значимо увеличивается. Результаты ранее проведенных исследований свидетельствуют о том, что СРТ в сочетании с постоянной МТДР, является эффективным методом лечения пациентов с ХСН в любом возрасте, поскольку приводит к улучшению клинико-функциональных показателей сердца. Однако было отмечено, что смертность больных с СРТ существенно увеличивается с возрастом. 1.3. Сердечная ресинхронизирующая терапия при ишемическом и неишемическом поражении миокарда. Результаты ранее проведенных исследований показали, что СРТ в сочетании с постоянной МТДР, оказывает положительный эффект на отдаленную выживаемость и клиническое течение ХСН у пациентов с КМП ишемического и неишемического генеза [126, 135, 109]. Однако было отмечено, что больные с ХСН и неишемической КМП отвечают на СРТ лучше, чем пациенты с ИБС и имеют лучший прогноз выживаемости [133, 78, 125]. В частности, исследование CARE-HF продемонстрировало эффективность СРТ в отношении улучшения клинико-гемодинамических показателей у больных с ХСН с КМП ишемического и неишемического генеза. Однако, было выявлено, что пациенты с СРТ с неишемической КМП имели тенденцию к снижению риска смерти от всех причин или госпитализациям по поводу сердечно-сосудистых событий (ОР 0,48; 95% ДИ 0,35-0,65) в сравнении с пациентами с КМП ишемического генеза (ОР 0,72; 95% ДИ 0,54-0,95) (р=0.06); статистически значимых различий по общей смертности между группами получено не было (ОР 0,59; 95% ДИ 0,37-0,92 и ОР 0,60; 95% ДИ 0,42-0,86 соответственно, р=0.86) [156]. 23 По данным многоцентровых исследований, большая эффективность СРТ у пациентов с ХСН и неишемической КМП связана с тем, что больные с данной нозологией были существенно моложе (CARE-HF, MADIT-CRT, REVERSE, MIRACLE), имели меньше сопутствующих заболеваний в анамнезе (MADIT-CRT, REVERSE), более низкие показатели NT-proBNP (CARE-HF) и получали более интенсивную МТДР (MADIT-CRT, REVERSE, CARE-HF), в сравнении с пациентами с КМП ишемического генеза [156, 72, 120, 145]. Кроме того, большинство больных с неишемической КМП были женщины (MADIT-CRT) [72]. Проведенные ранее исследования свидетельствуют о том, что эффективность СРТ у женщин выше, чем у мужчин [127, 159, 162, 122, 70]. Также было отмечено, что у пациентов с неишемической КМП, в отличие от больных с ишемической КМП, чаще встречалась БЛНПГ (MADIT-CRT, REVERSE) [72, 120], что непосредственно является предиктором хорошего ответа на СРТ [137]. Более низкая эффективность СРТ у больных с ХСН и ишемической КМП, может быть связана с наличием рубцовых зон в миокарде [160]. Причем важно не только наличие рубца и площадь поражения, но и его локализация, так, в случае, если рубец находится в задне-латеральной стенке ЛЖ, эффекта от СРТ не будет [76, 89]. Тем не менее, в ряде работ было показано, что у больных с ХСН с ишемической КМП, СРТ является достаточно эффективным методом лечения [109], особенно среди тех пациентов, кому дополнительно была проведена реваскуляризация миокарда [12, 93]. Таким образом, учитывая как мировой, так и отечественный опыт лечения больных с ХСН и ишемической КМП, подход к лечению таких пациентов должен реваскуляризации быть миокарда комплексным, при наличии включающим показаний выполнение по данным коронароангиографии (КАГ). Именно такой комбинированный подход в лечении больных с ИБС может обеспечивать большую эффективность СРТ. 24 Однако имеются данные о том, что СРТ даже без реваскуляризации миокарда, приводит к уменьшению приступов стенокардии, вероятно за счет увеличения эффективности работы сердца и уменьшения потребности миокарда в кислороде [100, 129]. 1.4. Эффективность сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий. СРТ является эффективным методом лечения больных с ХСН [153, 69]. В большей степени этот эффект наблюдается у больных с синусовым ритмом [77, 149, 148]. Однако, данные литературы и опыт ведущих центров, свидетельствуют о положительном эффекте СРТ и у пациентов с ФП. У больных с ФП было показано улучшение клинико-гемодинамических показателей, качества жизни и выживаемости, особенно среди тех пациентов, кому дополнительно проводилась РЧА АВ соединения [40, 58, 96, 92, 44, 9, 138, 112, 113, 107, 48, 97, 110, 130]. В частности, результаты мета-анализа (23 исследования: n=7495, III-IV ФК по классификации NYHA, 25,5% были с ФП, средний срок наблюдения – 33 месяца) показали, что пациенты с ХСН и ФП имеют более высокий риск плохого ответа на СРТ в сравнении с пациентами с синусовым ритмом (34,5% против 26,7%; ОР 1,32; 95% ДИ 1,12-1,55; р=0,001) и более высокую общую смертность (10,8% против 7,1% в год; ОР 1,50; 95% ДИ 1,08-2,09; р=0,015). Проведение РЧА АВ соединения у таких больных ассоциируется с лучшим ответом на СРТ и меньшей общей смертностью [157]. По данным другого мета-анализа (6 исследований, n=768 с СРТ с ХСН и ФП (339 пациентов с РЧА АВ соединения и 429 пациентов находившихся на МТДР), также было показано, что СРТ в сочетании с РЧА АВ соединения приводит к снижению смертности от всех причин (ОР 0,42; 95% ДИ 0,260,68) и сердечно-сосудистой смертности (ОР 0,44; 95% ДИ 0,24-0,81) [95]. 25 Вероятно, большая эффективность комбинированной терапии (СРТ+РЧА АВ соединения) у больных с ХСН и ФП обусловлена эффективной бивентрикулярной желудочковой стимуляцией (БВЖС). В настоящее время, БВЖС принято считать эффективной, если процент захвата превышает 95% от всех сердечных циклов [27]. Однако, согласно данным последних рекомендаций Европейского общества кардиологов, лучший эффект СРТ достигается среди тех пациентов с ФП, у кого процент захвата при БВЖС близок к 100% [91]. Тем не менее, в некоторых исследованиях последних лет не были доказаны преимущества РЧА АВ соединения у больных с ХСН и ФП на фоне СРТ [150, 111], в связи с чем, эта тема вызывает дискуссию. В частности, Tolosana J.M. и соавт. показали, что общая и сердечно-сосудистая смертность не различались в группах СРТ+РЧА АВ соединения и СРТ без РЧА АВ соединения (ОР 0,85; 95%; ДИ 0.51-1.39, р=0.51 и ОР 0,94; 95% ДИ 0.52-1.68, р=0.82 соответственно) [150]. Кроме того, в литературе поднимается вопрос: превышает соединения, ли потенциальное проблемы, преимущество связанные с проведения необратимой РЧА АВ зависимостью от кардиостимулятора [119]. Тем не менее, большинство работ показали, что сочетание СРТ и РЧА АВ соединения является наиболее эффективной комбинацией в лечении больных с ХСН и ФП. Учитывая противоречивость мнений по применению РЧА АВ соединения, интерес к данной проблеме значительно повышается. 1.5. Роль ширины и морфологии комплекса QRS при отборе больных с хронической сердечной недостаточностью для сердечной ресинхронизирующей терапии. Согласно современным рекомендациям, при отборе больных с ХСН для СРТ, необходимо учитывать не только длительность комплекса QRS, но и его морфологию [27, 91]. Установлено, что существует корреляция между расширением комплекса QRS и БЛНПГ, однако эти два понятия нельзя 26 отождествлять. Увеличение продолжительности комплекса QRS на ЭКГ возникает вследствие нарушения проведения электрического импульса, основной причиной которого, является органическое поражение сердца (КМП ишемического и неишемического генеза, миокардиты, АГ и др.), вызывая нарушение внутрижелудочковой проводимости (НВЖП), которое чаще всего проявляется в виде БЛНПГ [3, 45, 50]. Принципиальное различие между БЛНПГ и расширением QRS заключается в том, что при БЛНПГ импульс не проводится по системе ГисаПуркинье, а идет в обход по миокарду: возбуждение сначала охватывает ПЖ, а затем передне- и заднесептальную стенки ЛЖ и в последнюю очередь заднюю и боковую стенки ЛЖ [50, 15]. Такое прохождение волны электрического импульса может приводить к развитию внутри- и межжелудочковой механической диссинхронии [57, 17]. Многими авторами описаны достаточно четкие электрокардиографические критерии диагностики полной БЛНПГ, прежде всего это расширение (более 120 мс) и деформация комплекса QRS с появлением зазубрины зубца R в отведениях I, AVL, V5, V6, QS или rS в V1 и V2, зубец Q в V5 и V6 отсутствует, зубец Т в V5, V6 отрицательный и ассиметричный [142, 141]. Strauss D.G. и соавт. предложили более строгие критерии БЛНПГ (продолжительность комплекса QRS более 140 мс у мужчин и более 130 мс у женщин), расширение QRS в диапазоне от 120 мс до 140 мс является признаком НВЖП [140]. В многочисленных исследованиях предикторная значимость ширины комплекса QRS и БЛНПГ была четко обозначена. Считается, что оба фактора являются прогностически неблагоприятными, так как способствуют развитию сердечно-сосудистой и ВСС у больных с ХСН [38, 152, 71, 123, 117, 37, 108, 39]. В частности, в многоцентровом исследовании VEST (n=3654, ХСН II-IV ФК по классификации NYHA) было показано, что в течение одного года смертность у больных с ХСН с длительностью комплекса QRS ≥ 220 мс была в пять раз выше, в сравнении с пациентами с 27 QRS ≤ 90 мс. Так, при продолжительности комплекса QRS 120–170 мс выживаемость составила примерно 78%, при QRS 170–220 мс – 74%, а при QRS более 220 мс – 62% [103]. Однако, несмотря на отрицательную прогностическую значимость широкого комплекса свидетельствуют о QRS том, и что БЛНПГ, результаты выживаемость больных мета-анализов с ХСН и имплантированными устройствами для СРТ, была выше среди пациентов с более выраженным увеличением продолжительности комплекса QRS (более 150 мс) и наличием БЛНПГ [137, 136]. В частности, мета-анализ, объединивший пять рандомизированных исследований (n=6501, ХСН I-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ≤ 30%), изучил эффективность СРТ в отношении снижения смертности и госпитализации по поводу ХСН у пациентов с продолжительностью QRS < 150 мс и QRS ≥ 150 мс в сравнении с группой контроля. Было выявлено, что только у пациентов с продолжительностью QRS ≥ 150 мс уменьшилась первичная конечная точка (смерть или госпитализация по поводу ХСН) в сравнении с группой контроля (ОР 0.58; 95% ДИ 0.50-0.68; р<0.00001), при этом в группах с продолжительностью QRS < 150 мс достоверных различий получено не было (ОР 0.95; 95% ДИ 0.83-1.10; р=0.51) [139]. Кроме того, было отмечено, что больные с БЛНПГ отвечают на СРТ и СРТ-Д лучше и имеют лучшую выживаемость, в сравнении с пациентами с блокадой правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) и НВЖП [68, 158, 163, 104, 74]. В настоящее время опубликованы работы, в которых было показано, что СРТ оказывает положительное влияние на клиническое течение и выживаемость и у больных с узким комплексом QRS (менее 120 мс) [57, 29, 101, 31, 161, 75]. Однако стоит отметить, что в отличие от одноцентровых работ, в проведенных многоцентровых исследованиях не было обнаружено эффекта от СРТ при узком QRS (менее 120 мс) и наличии механической диссинхронии по данным эхокардиографии [147, 88, 73]. Кроме того, 28 результаты международного, многоцентрового, рандомизированного исследования EchoCRT с участием 115 центров (n=809, ХСН III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ЛЖ ≤ 35%, QRS < 130 мс, КДД ЛЖ ≥ 55 мм, наличие механической диссинхронии по данным эхокардиографии, период наблюдения 19.4 месяца) показали, что СРТ у пациентов с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс не приводит к снижению смертности или госпитализациям, связанным с ХСН в сравнении с группой контроля (28.7% и 25.2% соответственно, ОР 1.20; 95% ДИ 0.92–1.57, р=0.15). Более того, было выявлено, что общая смертность была достоверно выше в группе СРТ в сравнении с группой контроля (11.1% и 6.4% соответственно, ОР 1.81; 95% ДИ 1.11–2.93, р=0.02) [134]. Результаты многочисленных исследований продемонстрировали эффективность СРТ у больных с ХСН как при «узком, так и при «широком» комплексе QRS. Однако современные рекомендации свидетельствуют о том, что именно «широкий» QRS и наличие БЛНПГ являются предикторами хорошего ответа на СРТ [27, 91]. 29 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Протокол исследования Основными критериями отбора были: 1. Ишемическая и неишемическая КМП, осложненная ХСН II-IV ФК по классификации NYHA; 2. Сниженная ФВ ЛЖ ≤ 35% по данным ЭхоКГ; 3. Постоянная МТДР (вклющая: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА), β-адреноблокаторы, верошпирон, диуретики, сердечные гликозиды (по показаниям) и др. препараты) [42]. Имплантацию устройств для СРТ и СРТ-Д проводили при наличии: ХСН II-IV ФК по классификации NYHA, низкой ФВ ЛЖ ≤ 35%, внутрижелудочковой и/или межжелудочковой диссинхронии, выявляемой по ЭхоКГ, прогнозируемом сроке жизни пациентов с хорошим функциональным статусом более 1 года [28, 27]. Критериями исключения являлись: 1. Острый инфаркт миокарда; 2. Септические состояния; 3. Онкологические заболевания; 4. Тяжёлые психические заболевания; 5. Острые инфекционные заболевания и обострения системных заболеваний; 6. Терминальная печёночно-почечная недостаточность. Всего в исследование было включено 228 пациентов, из них основную группу составили 130 пациентов с имплантированными устройствами для СРТ (83 больным (64%) были имплантированы СРТ-Д), 98 пациентов вошли в группу контроля. Исходно все пациенты обследовались клинически, анализировались данные ЭКГ, ЭхоКГ, результаты теста 6-минутной ходьбы с определение ФК 30 ХСН по классификации NYHA, характер проводимой МТДР. Конечные точки в группе СРТ устанавливались согласно датам последнего визита пациентов в клинику Тюменского кардиологического центра, в группе МТДР – по данным телефонного опроса. У всех пациентов, вошедших в исследование, было получено письменное информированное согласие. 2.1.1. Организация исследования Для оценки влияния СРТ на выживаемость пациентов с ХСН, мы разделили больных на несколько видов групп: 1) Группы исследования в зависимости от тактики проводимого лечения ХСН. Основная группа - СРТ+МТДР (n=130: 114 мужчин (88%) и 16 женщин (12%), средний возраст 55±9 лет) и группа контроля - МТДР (n=98: 85 мужчин (87%) и 13 женщин (13%), средний возраст 57±8 лет). 2) Группы исследования с СРТ в зависимости от пола. Первую группу составили мужчины – 114 человек (88%) (средний возраст 54±9 лет), вторую - женщины - 16 человек (12%) (средний возраст 60±9 лет). 3) Группы исследования с СРТ в зависимости от возраста. В первую группу вошли больные до 65 лет – 111 человек (100 мужчин (90%) и 11 женщин (10%); средний возраст 53±7 лет), во вторую группу вошли пациенты от 65 лет и старше – 19 человек (14 мужчин (74%) и 5 женщин (26%); средний возраст 69±4 года). 4) Группы исследования с ХСН в зависимости от этиологии КМП. Неишемическая КМП - 56 человек (25%) (47 мужчин (84%) и 9 женщин (16%); средний возраст 519 лет) и ИБС - 172 человека (75%) (152 мужчины (88%) и 20 женщин (12%), средний возраст 578 лет). В последующем пациенты обеих групп были разделены на подгруппы в зависимости от метода лечения ХСН: СРТ+МТДР или только МТДР. 31 а) Неишемическая КМП – СРТ+МТДР - 49 человек (42 мужчины (86%) и 7 женщин (14%); средний возраст 519 лет) б) Неишемическая КМП – МТДР - 7 человек (5 мужчин (71%) и 2 женщины (29%); средний возраст 507 лет) в) ИБС – СРТ+МТДР - 81 человек (72 мужчины (89%) и 9 женщин (11%); средний возраст 578 лет) г) ИБС – МТДР - 91 человек (80 мужчин (88%) и 11 женщин (12%); средний возраст 587 лет). 5) Группы исследования с СРТ в зависимости от характера ритма сердечных сокращений. а) Первую группу составили пациенты с синусовым ритмом – 63 человека (52 мужчины (83%) и 11 женщин (17%), средний возраст 549 лет). б) Вторую группу – пациенты с ФП без РЧА АВ соединения - 28 человек (25 мужчин (89%) и 3 женщины (11%), средний возраст 5711 лет). в) В третью группу вошли пациенты с ФП+РЧА АВ соединения – 39 человек (37 мужчин (95%) и 2 женщины (5%), средний возраст 557 лет). 6) Группы исследования с СРТ в зависимости от продолжительности и морфологии комплекса QRS по данным ЭКГ. а) QRS < 120 мс - 48 человек (46 мужчин (96%) и 2 женщины (4%), средний возраст 53±9 лет) и QRS ≥ 120 мс - 82 пациента (68 мужчин (83%) и 14 женщин (17%), средний возраст 56±9 лет). б) QRS < 130 мс – 56 человек (54 мужчины (96%) и 2 женщины (4%), средний возраст 54±9 лет) и QRS ≥ 130 мс – 74 человека (60 мужчин (81%) и 14 женщин (19%), средний возраст 56±9 лет). 32 в) QRS < 150 мс – 74 пациента (71 мужчина (96%) и 3 женщины (4%), средний возраст 53±8 лет) и QRS ≥ 150 мс – 56 человек (43 мужчины (77%) и 13 женщин (23%), средний возраст 57±10 лет). г) есть БЛНПГ – 71 пациент (57 мужчин (80%) и 14 женщин (20%), средний возраст 57±9 лет) и нет БЛНПГ – 59 человек (57 мужчин (97%) и 2 женщины (3%), средний возраст 53±8 лет). 33 228 пациентов с ХСН Общеклиническое и инструментальное исследование (сбор анамнеза, физикальный осмотр, ЭКГ, ЭхоКГ, тест 6-минутной ходьбы) СРТ+МТДР - Основная группа (n=130) Мужчины (n=114) Женщины (n=16) МТДР - Группа контроля (n=98) До 65 лет (n=111) 65 лет и старше (n=19) Синусовый ритм (n=63) ФП без РЧА АВ соединения (n=28) ФП+РЧА АВ соединения (n=39) Неишемическая КМП (n=56) ИБС (n=172) QRS < 120 мс и QRS ≥ 120 мс (n=48 и n=82) QRS < 130 мс и QRS ≥ 130 мс (n=56 и n=74) QRS < 150 мс и QRS ≥ 150 мс (n=74 и n=56) есть БЛНПГ и нет БЛНПГ (n=71 и n=59) Оценка выживаемости Анализ результатов, формулирование выводов и практических рекомендаций 34 2.2. Клиническая характеристика обследованных больных. 2.2.1. Основная группа исследования. В исследование вошли 130 пациентов, включенные в "Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии"© [30], кому в клинике филиала ФГБУ НИИ Кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр» с 2003 по 2012 гг. были имплантированы устройства для СРТ и СРТ-Д (114 мужчин (88%) и 16 женщин (12%) в возрасте от 33 до 83 лет (средний возраст 55±9 лет). Средний период наблюдения составил – 30 месяцев [интерквартильный размах 16-49 месяцев]. Клинико-функциональная характеристика пациентов представлена в таблицах 1, 4. Таблица 1 Клиническая характеристика больных с ХСН и СРТ+МТДР Показатель Мужчины/Женщины Основной диагноз Неишемическая КМП ИБС СН ИМ в анамнезе Пароксизмальная ФП Персистирующая Постоянная АГ СД 2 тип Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) Ожирение Гиперхолестеринемия КАГ ЧКВ Количество больных, n=130 114/16 49 81 60 53 19 1 47 84 11 34 78 18 290±105 57 68 89 21 % от общего количества 88/12 38 62 46 41 15 1 36 65 9 26.2 60.0 13.8 44 52 69 16 35 АКШ РЧА АВ соединения 6 39 5 30 Неишемическая КМП была диагностирована у 49 человек (38%), ИБС – у 81 пациента (62%). В группу с неишемической КМП вошли пациенты с установленным диагнозом дилятационной кардиомиопатии (ДКМП) (n=25), а также больные страдающие ХСН на фоне АГ (более 160/100 мм.рт.ст.) (n=24). Диагноз неишемической КМП устанавливался при снижении ФВ ЛЖ менее 45% и/или при фракции укорочения менее 25% по данным ЭхоКГ; по данным КАГ, а так же при увеличении КДД ЛЖ более 117% от предполагаемого, скорректированного в зависимости от возраста и площади поверхности тела [82]. Диагноз ИБС выставлялся на основании: анамнеза (наследственность, перенесенные ранее инфаркты миокарда), жалоб (наличие ангинозных болей и/или их эквивалентов, возникающих при физической нагрузке и/или в покое), данных триглицериды, лабораторных маркеры (общий острого холестерин повреждения и его фракции, миокарда) и инструментальных методов исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные пробы, стресс-визуализирующие исследования, КАГ) [21]. Фибрилляция предсердий была выявлена у 67 больных (52%), из них 47 пациентов (36%) имели постоянную форму ФП. Диагноз и форма ФП устанавливались в соответствии с клиническими рекомендациями по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантирумых антиаритмических устройств. Пароксизмальная форма ФП характеризуется самопроизвольным прекращением, обычно в течение первых 48 часов, либо устраненная с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии в первые 7 суток после ее возникновения. Персистирующая ФП, самопроизвольно не прекращается, продолжается более 7 дней и для ее устранения необходима 36 медикаментозная или электрическая кардиоверсия. Постоянная ФП диагностировалась в тех случаях, когда пациент и врач считали возможным сохранение аритмии, или когда предшествующие попытки кардиоверсии или кардиохирургического лечения были безуспешными [27]. Артериальная гипертония и сахарный диабет 2 типа были диагностированы у 84 (65%) и 11 (9%) больных соответственно. Диагноз АГ выставлялся в соответствии с национальными клиническими рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению АГ. Степень АГ устанавливалась в соответствии с уровнем повышения артериального давления (АД) (табл. 2), стратификация риска АГ устанавливалась в соответствии с рекомендациями ВНОК [20]. Таблица 2 Классификация уровня артериального давления Категория Систолическое АД Диастолическое АД Оптимальное < 120 < 80 Нормальное 120-129 80-84 Высокое нормальное 130-139 85-89 Степень 1 140-159 90-99 Степень 2 160-179 100-109 Степень 3 180 110 Изолированная систолическая АГ < 90 140 Диагноз СД 2 типа выставлялся: 1. При повышении глюкозы в цельной венозной крови ≥ 10.0 ммоль/л, цельной капиллярной крови ≥ 11.1 ммоль/л, плазмы венозной ≥ 11.1 ммоль/л, плазмы капиллярной ≥ 12.2 ммоль/л, взятой в любое время суток при случайном определении, либо через 2 часа после орального глюкозотолерантного теста; 2. При повышении глюкозы в цельной венозной или капиллярной крови ≥ 6.1 ммоль/л, плазмы венозной или капиллярной крови ≥ 7.0 ммоль/л взятой натощак; 37 3. При повышении гликированного Hb ≥ 6.5% [64]. Ожирение и гиперхолестеринемия имели место у 57 (44%) и 68 (52%) больных соответственно. Степень ожирения определяли по индексу массы тела (ИМТ = Масса тела (кг) / рост (м)2) в соответствии с классификацией ВОЗ (табл. 3) [43]. Таблица 3 Классификация ожирения по индексу массы тела Степень ожирения Нормальный вес Избыточный вес 1 степень 2 степень 3 степень ИМТ, кг/м2 18.5-24.9 25.0-29.9 30.0-34.9 35.0-39.9 40.0 Гиперхолестеринемия устанавливалась в соответствии и Российскими рекомендациями по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза [19]. Коронароангиография была выполнена 89 (69%) больным. Операции ЧКВ, АКШ и РЧА АВ соединения выполнялись 21 (16%), 6 (5%) и 39 (30%) больным соответственно. Диагноз ХСН выставлялся в соответствии с национальными рекомендациями ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр) при наличии характерных жалоб, возникающих при физической нагрузке и/или в покое (одышка, быстрая утомляемость, сердцебиение, кашель, ортопноэ), данных физикального обследования (периферические отеки, тахикардия > 90-100 уд в мин, гепатомегалия, кардиомегалия, набухание яремных вен, хрипы в легких) и объективных признаков дисфункции сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенография грудной клетки и др.) [42]. 38 Недостаточность кровообращения оценивалась по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) [42]. I ФК ХСН – Имеется заболевание сердца, но оно не ограничивает физическую активность. Обычная физическая нагрузка не вызывает сильной усталости, сердцебиения и одышки. II ФК ХСН – Заболевание сердца приводит к легкому ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Обычная физическая нагрузка вызывает усталость, сердцебиение или одышку. III ФК ХСН – Заболевание сердца приводит к значительному ограничению физической активности. В покое симптомов нет. Активность менее обычной вызывает усталость, сердцебиение или одышку. IV ФК ХСН – Заболевание сердца приводит к тяжелому ограничению любой физической активности. Симптомы сердечной недостаточности и стенокардия появляются в покое. При любой активности симптомы усиливаются. Таблица 4 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры больных с ХСН и СРТ+МТДР Показатель Продолжительность комплекса QRS (мс) БЛНПГ (%) БВЖС (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) Количество больных (% от общего количества) n=130 142±37 71 (55%) 95 244±61 173±50 30±4.5 Все пациенты, вошедшие в исследование, получали МТДР: ßадреноблокаторы принимали 105 пациентов (81%), ингибиторы АПФ или АРА - 93 (72%) и 3 (2%) пациента соответственно. Верошпирон получали 103 39 человека (79%), диуретики – 100 больных (77%). Дезагреганты принимали 73 пациента (56%), варфарин – 41 человек (32%), статины - 22 (17%) человека, антиаритмики и сердечные гликозиды (дигоксин) – 22 (17%) и 62 (78%) пациента соответственно. 40 2.2.2. Контрольная группа исследования. Для оценки выживаемости пациентов с ХСН, ретроспективно, случайным образом из архива были отобраны истории болезни. В контрольную группу вошли больные, которые получали только на МТДР, 98 человек, 85 мужчин (87%) и 13 женщин (13%) в возрасте от 40 до 79 лет (средний возраст 57±8 лет). Средний период наблюдения составил – 43 месяца [интерквартильный размах 20-56 месяцев]. Клинико-функциональная характеристика пациентов представлена в таблицах 5, 6. Таблица 5 Клиническая характеристика больных с ХСН и МТДР Показатель Мужчины/Женщины Основной диагноз Неишемическая КМП ИБС СН ИМ в анамнезе Пароксизмальная ФП Персистирующая Постоянная АГ СД 2 тип Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) Ожирение Гиперхолестеринемия КАГ ЧКВ АКШ Количество больных n=98 85/13 7 91 63 76 11 1 31 84 19 20 69 9 296±71 49 55 48 14 5 % от общего количества 87/13 7 93 64 78 11 1 32 86 19 20.4 70.4 9.2 50 56 49 14 5 Неишемическая КМП была диагностирована у 7 человек (7%), ИБС – у 91 пациента (93%). 41 В группу с неишемической КМП вошли пациенты с установленным диагнозом ДКМП (n=4) и пациенты с КМП на фоне подтвержденной АГ (более 160/100 мм.рт.ст.) (n=3). Фибрилляция предсердий была выявлена у 43 больных (44%), из них у 31 пациента (32%) была диагностирована постоянная форма ФП; АГ и СД 2 типа встречались у 84 (86%) и 19 (19%) больных соответственно. Ожирение и гиперхолестеринемия имели место у 49 (50%) и 55 (56%) больных соответственно. Коронароангиография была выполнена 48 (49%) пациентам. Операции ЧКВ и АКШ выполнялись 14 (14%) и 5 (5%) больном соответственно. Таблица 6 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры больных с ХСН и МТДР Показатель Продолжительность комплекса QRS (мс) БЛНПГ (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) Количество больных (% от общего количества) n=98 114±23 21 (21%) 209±46 144±35 32±4.4 Все пациенты получали МТДР: ß-адреноблокаторы принимали 75 пациентов (77%), ингибиторы АПФ - 74 человека (76%), верошпирон - 52 человека (53%), диуретики - 67 больных (68%). Дезагреганты получали – 68 пациентов (69%), варфарин – 22 человека (22%), статины - 60 (61%) больных, антиаритмики и сердечные гликозиды (дигоксин) – 3 (3%) и 44 (45%) пациента соответственно. 42 2.3. Методы исследования. 2.3.1. Электрокардиография. Запись ЭКГ проводилась в 12 (стандартных и грудных) отведениях (I, II, III, AVR, AVL, AVF, V1-V6) на базе отделения функциональной диагностики №2 филиала ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр" с использованием аппарата CardioSoft версия cardio.exe («GE Medical Systems Information Technologies GmbH», Германия) с автоматическим математическим анализом продолжительности комплексов и интервалов и последующей врачебной интерпретацией данных [131]. 2.3.2. Эхокардиография. Эхокардиографическое исследование проводилось в отделении ультразвуковой диагностике филиала ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр" и выполнялось на аппарате «IE 33» фирмы Philips (производство США) с использованием трансторакального датчика S5-1. Применялись стандартные (М и В режимы) ЭхоКГ изображения с одновременной регистрацией ЭКГ во II стандартном отведении [106]. Локализация и площадь поражения миокарда оценивались по схеме сегментарного строения миокарда по Widimskiy P. с соавт. [155]. Конечно-диастолический диаметр ЛЖ измеряли в диастолу на уровне вершины зубца R на ЭКГ, конечно-систолический диаметр ЛЖ - в систолу в конце зубца Т на ЭКГ или в точке максимального сближения стенок ЛЖ. КДО ЛЖ и КСО ЛЖ автоматически рассчитывались при помощи аппатара. ФЖ ЛЖ вычисляли, рассчитывая объемы ЛЖ с использованием метода дисков (модифицированный алгоритм Симпсона) [55, 59]. Для определения диссинхронии внутрижелудочковой использовались и импульсно-волновая тканевая допплерография и трехмерная ЭхоКГ [28, 33]. межжелудочковой допплерография, 43 2.3.3. Тест 6-минутной ходьбы. Толерантность к физической нагрузке определяли посредством теста 6-минутной ходьбы, который проводился на базе отделения функциональной диагностики №2 филиала ФГБУ НИИ кардиологии СО РАМН "Тюменский кардиологический центр" в коридоре длинной 30 м. До и после исследования пациентам измерялось АД и частота сердечных сокращений. С учётом результата теста оценивался ФК ХСН по классификации NYHA. Пациенты, способные пройти за 6 минут расстояние от 426 до 559 метров, соответствовали лёгкой ХСН (I ФК); от 301 до 425 метров – умеренной ХСН (II ФК); от 151 до 300 метров – средней ХСН (III ФК); 150 метров и менее – тяжёлой ХСН (IV ФК) [5]. 44 2.4. Методы статистического анализа. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета статистических программ SPSS 12.0. Нормальность распределения количественных данных оценивали по критерию Колмогорова–Смирнова. При нормальном распределении данных, результаты представлены как среднее значение ± стандартное отклонение, если данные имели не нормальное распределение, результаты представлены как медиана и интерквартильный размах Ме [25%;75%]. Для выявления различий между группами по количественным данным при нормальном распределении использовался непарный критерий t Стьюдента, при при множественных сравнениях - метод ANOVA с поправкой Бонферрони, в случае, отличном от нормального, - непараметрический тест Манна-Уитни. Качественные переменные сравнивали критерием χ2 и точным критерием Фишера. При множественных сравнениях применяли поправку Бонферрони. Выживаемость оценивали по методу Каплана-Мейера с использованием Fкритерия Кокса. Для оценки влияния факторов на выживаемость использовали анализ пропорциональных рисков Кокса. Значимым считались различия при уровне p<0.05. 45 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ 3.1. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на общую выживаемость пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка. В таблице 7 представлены основные демографические и клинические характеристики всех пациентов с умеренной и выраженной ХСН находившихся СРТ+МТДР или получавших изолированную МТДР. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, ФК ХСН по классификации NYHA и по факторам риска. Однако имелись некоторые межгрупповые различия, так у больных первой группы, достоверно чаще встречалась неишемическая КМП, во второй – ИБС, стенокардия напряжения (СН), ИМ в анамнезе, АГ и СД 2 типа (табл. 7). Пациентам первой группы достоверно чаще выполнялась КАГ в сравнении с пациентами второй группы. Статистически значимых различий между группами по проведению других инвазивных вмешательств не наблюдалось (табл. 7). Таблица 7 Клиническая характеристика больных с ХСН Показатель Средний возраст, годы Пол, n (%) Основной диагноз, n (%) Мужчины Женщины Неишемическая КМП ИБС СН, n (%) ИМ в анамнезе, n (%) ФП, n (%) Пароксизмальная Персистирующая Постоянная АГ, n (%) СД 2 тип, n (%) Недостаточность ФК II кровообращения (NYHA), ФК III n (%) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) СРТ+МТДР (n=130) 55±9 114 (88%) 16 (12%) 49 (38%) 81 (62%) 60 (46%) 53 (41%) 19 (15%) 1 (1%) 47 (36%) 84 (65%) 11 (9%) 34 (26.2%) 78 (60.0%) 18 (13.8%) 290±105 МТДР (n=98) 57±8 85 (87%) 13 (13%) 7 (7%) 91 (93%) 63 (64%) 76 (78%) 11 (11%) 1 (1%) 31 (32%) 84 (86%) 19 (19%) 20 (20.4%) 69 (70.4%) 9 (9.2%) 296±71 р 0.069 нд <0.001 <0.001 <0.001 нд <0.001 0.009 нд нд 46 Ожирение, n (%) Гиперхолестеринемия, n (%) КАГ, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%) РЧА АВ соединения, n (%) 57 (44%) 68 (52%) 89 (69%) 21 (16%) 6 (5%) 39 (30%) нд нд 0.001 нд нд - 49 (50%) 55 (56%) 48 (49%) 14 (14%) 5 (5%) - При анализе электрокардиографических параметров было выявлено, что у пациентов первой группы комплекс QRS был достоверно шире и соответственно чаще встречалась БЛНПГ в сравнении со второй группой (табл. 8). При сопоставлении эхокардиографических параметров было выявлено, что у пациентов первой группы КДО ЛЖ и КСО ЛЖ были достоверно больше чем у пациентов второй группы. Фракция выброса ЛЖ была достоверно ниже у пациентов первой группы в сравнении со второй (табл. 8). Таблица 8 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры больных с ХСН Показатель Продолжительность комплекса QRS (мс) БЛНПГ, n (%) БВЖС (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) СРТ+МТДР (n=130) МТДР (n=98) р 142±37 114±23 <0.001 71 (55%) 95 244±61 173±50 30±4.5 21 (21%) 209±46 144±35 32±4.4 <0.001 <0.001 <0.001 0.001 Основные группы лекарственных препаратов, применяемые для лечения ХСН, назначались в группах примерно с одинаковой частотой, за исключение верошпирона, который достоверно чаще назначался пациентам первой группы, дезагреганты и статины чаще назначались пациентам второй группы в связи с преобладанием у них ИБС (табл. 9). 47 Таблица 9 Медикаментозная терапия больных с ХСН Препараты СРТ+МТДР (n=130) 105 (81%) 93 (72%) 3 (2%) 103 (79%) 100 (77%) 73 (56%) 41 (32%) 22 (17%) 22 (17%) 62 (78%) ß-адреноблокаторы, n (%) Ингибиторы АПФ, n (%) АРА, n (%) Верошпирон, n (%) Диуретики, n (%) Дезагреганты, n (%) Варфарин, n (%) Статины, n (%) Антиаритмики, n (%) Дигоксин, n (%) МТДР (n=98) 75 (77%) 74 (76%) 52 (53%) 67 (68%) 68 (69%) 22 (22%) 60 (61%) 3 (3%) 44 (45%) р нд нд <0.001 нд 0.045 нд <0.001 нд нд Кривая Каплана-Мейера, характеризующая общую выживаемость больных с ХСН, представлена на рисунке 1. Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие 1,0 Кумулятивный процент выживаемости 0,9 0,8 0,7 0,6 р<0.001 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Врем я наблюдения (м есяцы) СРТ+МТДР МТДР Рис. 1. Сравнение выживаемости больных с ХСН получавших СРТ+МТДР или МТДР (объяснение в тексте). При анализе кривых Каплана-Мейера было выявлено, что выживаемость больных находившихся на СРТ+МТДР была достоверно выше на всем периоде наблюдения (до 95 месяцев), в сравнении с пациентами получавшими только МТДР (74% против 22%; р<0.001) (рис. 1). 48 Поскольку, по ряду клинических, электро- и эхокардиографических параметров, а также по приему МТДР, сравниваемые группы исходно различались, мы применили анализ регрессии Кокса для оценки влияния каждого фактора на риск смерти. В анализ были включены следующие варианты: метод лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР), основная нозология (неишемическая КМП или ИБС), ИМ в анамнезе, АГ, СД 2 типа, продолжительность комплекса QRS, БЛНПГ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, верошпирон, дезагреганты, статины. При построении модели использовался пошаговый метод оценки регрессии с введением на каждом шаге по одной переменной. Из всех вариантов достоверное влияние на риск смерти продемонстрировали: метод лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР) и СД 2 типа. У пациентов получавших только МТДР риск смерти увеличивался в 4 раза (ОР 3.726; 95% ДИ 1.811-7.667; р<0.001), у пациентов с СД 2 типа, риск смерти увеличивался в 2 раза (ОР 1.811; 95% ДИ 1.093-3.001; р=0.021). Результаты многоцентровых рандомизированных исследований свидетельствуют о том, что у больных с ХСН, СРТ в сочетании с постоянной МТДР улучшает качество жизни, приводит к уменьшению числа госпитализаций связанных с ХСН и уменьшает смертность [79, 87, 85, 153, 69, 124, 132]. Наши результаты соответствуют данным, полученным в многочисленных многоцентровых, международных исследованиях и в практике ведущих зарубежных клиник, которые свидетельствуют о положительном влиянии СРТ на выживаемость больных с умеренной и выраженной ХСН. Однако следует отметить, что отдаленная выживаемость больных с СРТ в нашем исследовании была несколько выше, чем во многих зарубежных исследованиях [79, 87, 85, 66, 116]. Очевидно, что это связано с несопоставимостью клинико-демографических характеристик российских и зарубежных больных и, прежде всего, с существенно более молодым возрастом больных ХСН и имплантированными устройствами для СРТ в нашей стране [34]. В связи с чем, результаты, полученные в специально 49 организованных многоцентровых исследованиях, могут отличаться от клинической практики. Мы считаем, что слепо переносить зарубежный опыт на нашу почву было бы опрометчиво. Тем актуальнее представляются полученные нами результаты, и это диктует необходимость изучения результатов СРТ в отечественной клинической практике. В настоящее время в отечественной литературе опубликовано достаточно большое количество работ, посвященных оценке результатов СРТ в клинической практике, однако все они выполнены на небольшом количестве пациентов [44, 52, 36, 41, 32, 46, 2, 10, 1, 16, 63, 11, 62, 35, 65]. В то же время нами сформирован «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии», получивший государственную регистрацию от 1 февраля 2010 года № 2010620077 [30], куда вошли пациенты с СРТ и СРТ-Д устройствами, представляющие собой репрезентативную выборку. Особенностью нашего исследования является то, что мы в клинической практике продемонстрировали более высокую долгосрочную (до 95 месяцев) выживаемость пациентов с умеренной и выраженной ХСН и низкой ФВ ЛЖ получивших СРТ в сочетании с постоянной МТДР, в сравнении с пациентами, находящимися только на консервативном лечении. Безусловно, было бы корректнее так сформировать группу сравнения, чтобы исключить исходные межгрупповые различия по ряду признаков, но мы оценивали больных, отобранных случайным образом, что отображает клиническую ситуацию. Кроме того, использованный нами математический анализ, подтвердил независимое влияние СРТ+МТДР на выживаемость больных с ХСН. Относительно низкая доля больных, принимавших ингибиторы АПФ/АРА и β-адреноблокаторы, может быть связана с непереносимостью лекарственных препаратов, социальным статусом больных, недостаточной осведомленностью пациентов о своем заболевании и пренебрежительным отношением к своему здоровью. Отметим, что в клинической практике, не 50 всегда удается достигать оптимальности консервативной терапии у больных с ХСН. Тем более, что ранее было показано, что в нашей стране в амбулаторных условиях лишь 37% больных с ХСН принимают ингибиторы АПФ, а β-адреноблокаторы – 15% [4]. В г. Тюмени 61,9% больных с ХСН, наблюдающихся в первичном звене муниципального здравоохранения, принимают ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы – 25,4%, антагонисты альдостерона – 4,8% [24]. Все пациенты наблюдались и получали лечение в общей лечебной сети. Больные с имплантированными устройствами для СРТ и СРТ-Д, дополнительно наблюдались в клинике Тюменского кардиологического центра, где им проводился осмотр и программирование системы электрокардиостимуляторов под контролем эхокардиографии, давались рекомендации по приему лекарственных препаратов. Проведенное нами исследование иллюстрирует не столько изолированное влияние СРТ, сколько положительное влияние сочетания СРТ и МТДР на выживаемость больных с ХСН. Учитывая ограниченные возможности в хирургической коррекции ХСН (в первую очередь речь идет о сердечной трансплантации), в нашей стране имплантация устройств для СРТ является одним из немногих реально осуществимых методов, имеющих доказательную базу, который позволяет продлить и улучшить качество жизни, а так же уменьшить частоту госпитализаций у больных с умеренной и выраженной ХСН. Таким образом, применение СРТ в сочетании с МТДР у больных с ХСН и низкой ФВ ЛЖ обеспечивает более высокую выживаемость при отдаленном наблюдении, по сравнению с пациентами, находящимися только на консервативной терапии. Обобщая данные многочисленных публикаций, отражающих как опыт отдельных клиник, так и обширный пласт многоцентровых исследований, можно смело сегодня говорить о высоком уровне доказательств эффекта СРТ при лечении ХСН. Этот эффект реализовывается не только уменьшением 51 симптомов ХСН, но и улучшением прогноза, то есть увеличением продолжительности и качества жизни. СРТ необходимо рассматривать как часть обычной терапии у пациентов с умеренной и выраженной ХСН в дополнение к МТДР. 3.2. Влияние сердечной выживаемость ресинхронизирующей пациентов с терапии хронической на сердечной недостаточностью в зависимости от гендерных различий. Клиническая характеристика мужчин и женщин представлена в таблице 10. Статистически значимых различий между группами не наблюдалось по основной нозологии, ФК ХСН по классификации NYHA и по факторам риска. Однако было выявлено, что средний возраст мужчин был достоверно меньше в сравнении с женщинами, при этом мужчины чаще имели в анамнезе постоянную форму ФП, перенесенный ИМ и соответственно им чаще выполнялась КАГ (из них 5% мужчин было выполнено АКШ). Статистически значимых различий между группами по проведению других инвазивных вмешательств не наблюдалось (табл. 10). Таблица 10 Клиническая характеристика пациентов в зависимости от пола Показатель Средний возраст, годы Основной диагноз, n (%) Неишемическая КМП ИБС СН, n (%) ИМ в анамнезе, n (%) ФП, n (%) Пароксизмальная Персистирующая Постоянная АГ, n (%) СД 2 тип, n (%) Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA), n (%) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) Мужчины (n=114) 54±9 42 (37%) 72 (63%) 54 (47%) 50 (44%) 16 (14%) 1 (1%) 45 (39%) 70 (61%) 10 (9%) 31 (27%) 67 (59%) 16 (14%) 294±105 Женщины (n=16) 60±9 7 (44%) 9 (56%) 6 (38%) 3 (19%) 3 (19%) 2 (13%) 14 (88%) 1 (6%) 3 (19%) 11 (69%) 2 (12%) 265±107 р 0.032 нд нд 0.043 0.041 0.065 нд нд нд 52 Ожирение, n (%) Гиперхолестеринемия, n (%) КАГ, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%) РЧА АВ соединения, n (%) 50 (44%) 57 (50%) 82 (72%) 20 (18%) 6 (5%) 37 (32%) нд нд 0.014 нд нд 7 (44%) 11 (69%) 7 (44%) 1 (6%) 2 (13%) При анализе электрокардиографических параметров было выявлено, что женщины имели более выраженную продолжительность комплекса QRS и соответственно у них чаще встречалась БЛНПГ (табл. 11). Статистически значимых различий между группами по данным ЭхоКГ и по приему лекарственных препаратов получено не было (табл. 11, 12). Таблица 11 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры пациентов в зависимости от пола Показатель Продолжительность комплекса QRS (мс) БЛНПГ, n (%) БВЖС (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) Мужчины (n=114) Женщины (n=16) р 138±35 57 (50%) 95 246±62 175±50 30±4 170±35 14 (88%) 92 230±52 163±43 30±5 0.002 0.005 нд нд нд нд Талица 12 Медикаментозная терапия пациентов в зависимости от пола Препараты ß-адреноблокаторы, n (%) Ингибиторы АПФ, n (%) АРА, n (%) Верошпирон, n (%) Диуретики, n (%) Дезагреганты, n (%) Варфарин, n (%) Статины, n (%) Антиаритмики, n (%) Дигоксин, n (%) Мужчины (n=114) 93 (82%) 82 (72%) 2 (2%) 89 (78%) 87 (76%) 63 (55%) 37 (32%) 20 (18%) 18 (16%) 56 (49%) Женщины (n=16) 12 (75%) 11 (69%) 1 (6%) 14 (88%) 13 (81%) 10 (63%) 4 (25%) 2 (13%) 4 (25%) 6 (38%) р нд нд нд нд нд нд нд нд нд нд 53 Кривая Каплана-Мейера, характеризующая выживаемость мужчин и женщин ХСН на фоне СРТ, представлена на рисунке 2. Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие Кумулятивный процент выживаемости 1,0 0,9 0,8 p=0.03 0,7 0,6 0,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Врем я наблюдения (м есяцы) женщины м ужчины Рис. 2. Сравнение выживаемости больных с СРТ в зависимости от пола (объяснение в тексте). Было выявлено, что выживаемость женщин на всем периоде наблюдения (до 95 месяцев) была значительно выше в сравнении с мужчинами (94% против 57%; р=0.03) (рис. 2). Поскольку сравниваемые группы исходно различались по ряду параметров, мы применили мультивариантный анализ регрессии Кокса для оценки влияния каждого фактора на риск смерти. В анализ были включены следующие варианты: пол, возраст, ИМ в анамнезе, ФП, продолжительность комплекса QRS, БЛНПГ. При построении модели использовался метод исключение. Значимую связь с более высоким риском смерти продемонстрировали отсутствие БЛНПГ у больных с СРТ (ОР 4.046; 95% ДИ 1.477-11.082, р=0.007) и продолжительность комплекса QRS (ОР 1.016; 95% ДИ 1.004-1.029; р=0.009). Результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что выживаемость женщин с ХСН на фоне СРТ выше, чем мужчин [127, 159, 162, 122, 70, 127], поскольку, было показано, что мужской пол является независимым предиктором смертности [102]. Кроме того, Mooyaart E.A.Q. и 54 соавт., при помощи мультивариантного анализа Кокса продемонстрировали, что женский пол и неишемическая КМП независимо связаны с лучшей выживаемостью на фоне СРТ [127]. Помимо этого, одной из версий лучшей выживаемости женщин на фоне СРТ, является преобладание у них в анамнезе неишемической КМП и БЛНПГ [127, 159, 162, 122, 70, 127]. Согласно данным многочисленных исследований, в которых оценивалась эффективность СРТ у больных с ХСН с различной этиологией КМП, было показано, что выживаемость пациентов с неишемической КМП на фоне СРТ выше, чем у пациентов с ИБС [133, 125]. Кроме того, при оценке взаимосвязей длительности комплекса QRS и смертности было выявлено, что у больных с ХСН с имплантированными устройствами для СРТ выживаемость была значительно выше в группах с более выраженным увеличением продолжительности комплекса QRS (более 150 мс) и наличием БЛНПГ [137, 136, 139]. Наши данные согласуются с ранее представленными результатами. Вероятно, лучшая выживаемость женщин с ХСН на фоне СРТ в нашем исследовании обусловлена большей частотой встречаемости у них БЛНПГ. Тем более, проведенный нами мультивариантный анализ регрессии Кокса подтвердил независимое влияние БЛНПГ на выживаемость. Более худшая выживаемость мужчин, несмотря на их более молодой средний возраст в сравнении с женщинами (54±9 лет против 60±9 лет, р=0.032), вероятно связана с преобладанием у них ФП (54% против 32%, р=0.041) и ИМ в анамнезе (44% против 19%, р=0.043). Установлено, что наличие рубцовых зон в миокарде приводит к худшему ответу на СРТ [160]. Также известно, что ФП является отягощающим фактором в прогрессировании ХСН и ассоциируется с повышением общей, сердечнососудистой и внезапной сердечной смерти [81]. Таким образом, было показано, что преобладание у женщин БЛНПГ и ассоциируется с их лучшей выживаемостью на фоне СРТ. 55 3.3. Влияние сердечной выживаемость ресинхронизирующей пациентов с терапии хронической на сердечной недостаточностью в зависимости от возраста. Клиническая характеристика пациентов в зависимости от возраста представлена в таблице 13. Статистически значимых различий между группами не наблюдалось по основной нозологии, ФК ХСН по классификации NYHA, сопутствующей патологии и по частоте проведения инвазивных вмешательств. Однако было выявлено, что в группе 65 лет и старше чаще встречались женщины, пациенты чаще имели СН и реже страдали ожирением, в сравнении с пациентами моложе 65 лет (табл. 13). Таблица 13 Клиническая характеристика пациентов в зависимости от возраста Показатель Средний возраст, годы Пол, n (%) Мужчины Женщины Основной диагноз, Неишемическая КМП n (%) ИБС СН, n (%) ИМ в анамнезе, n (%) Пароксизмальная ФП, n (%) Персистирующая Постоянная АГ, n (%) СД 2 тип, n (%) Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA), n (%) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) Ожирение, n (%) Гиперхолестеринемия, n (%) КАГ, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%) РЧА АВ соединения, n (%) до 65 лет (n=111) 53±7 100 (90%) 11 (10%) 45 (41%) 66 (59%) 46 (41%) 43 (39%) 13 (12%) 1 (1%) 41 (37%) 69 (62%) 8 (7%) 31 (28%) 66 (59%) 14 (13%) 297±106 53 (48%) 58 (52%) 78 (70%) 19 (17%) 5 (5%) 34 (31%) 65 лет и старше (n=19) 69±4 14 (74%) 5 (26%) 4 (21% ) 15 (79%) 14 (74%) 10 (53%) 6 (32%) 6 (32%) 15 (79%) 3 (16%) 3 (16%) 12 (63%) 4 (21%) 244±92 4 (21%) 10 (53%) 11 (58%) 2 (11%) 1 (5%) 5 (26%) р <0.001 0.045 нд 0.026 нд нд нд нд нд 0.065 0.014 нд нд нд нд нд При сопоставлении электро- и эхокардиографических параметров было выявлено, что в группе 65 лет и старше комплекс QRS был достоверно шире 56 и наблюдалась тенденция к большей частоте встречаемости БЛНПГ, в сравнении с пациентами моложе 65 лет, КСО ЛЖ, напротив, был более выраженным в группе до 65 лет (табл. 14). Таблица 14 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры пациентов в зависимости от возраста Показатель Продолжительность комплекса QRS (мс) БЛНПГ, n (%) БВЖС (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) до 65 лет (n=111) 65 лет и старше (n=19) р 139±34 57 (51%) 95 246±63 175±52 30±5 160±45 14 (74%) 92 236±43 163±30 31±4 0.042 0.072 нд нд 0.026 нд Статистически значимых различий между группами по приему лекарственных препаратов получено не было (табл. 15). Таблица 15 Медикаментозная терапия пациентов в зависимости от возраста Препараты ß-адреноблокаторы, n (%) Ингибиторы АПФ, n (%) АРА, n (%) Верошпирон, n (%) Диуретики, n (%) Дезагреганты, n (%) Варфарин, n (%) Статины, n (%) Антиаритмики, n (%) Дигоксин, n (%) до 65 лет (n=111) 91 (82%) 79 (71%) 3 (3%) 88 (79%) 84 (76%) 60 (54%) 35 (32%) 20 (18%) 19 (17%) 54 (49) 65 лет и старше (n=19) 14 (74%) 14 (74%) 15 (79%) 16 (84%) 13 (68%) 6 (32%) 2 (11%) 3 (16%) 8 (42%) р нд нд нд нд нд нд нд нд нд Кривая Каплана-Мейера, характеризующая выживаемость пациентов с ХСН и СРТ в группах до 65 лет и 65 лет и старше, представлена на рисунке 3. 57 Анализ выживаемости (Каплан-Мейер) Умершие Выжившие 1,05 Кумулятивный процент выживаемости 1,00 0,95 0,90 0,85 0,80 р=0.15 0,75 0,70 0,65 0,60 0 10 20 30 40 50 60 Время наблюдения (месяцы) 70 80 до 65 лет 65 лет и старше Рис. 3. Сравнение выживаемости больных с СРТ в зависимости от возраста (объяснение в тексте). При анализе кривых, в отдаленном периоде наблюдения, достоверных различий в выживаемости между группами моложе и старше 65 лет получено не было (71% и 68% соответственно; р=0.15) (рис. 3). Поскольку по ряду параметров сравниваемые группы больных с СРТ исходно различались, мы применили анализ регрессии Кокса для оценки влияния каждого фактора на риск смерти. В анализ были включены следующие варианты: возрастные группы, пол, СН, ожирение, продолжительность комплекса QRS, БЛНПГ, КСО ЛЖ. При построении модели использовался пошаговый метод оценки регрессии с введением на каждом шаге по одной переменной. Было выявлено, при увеличении КСО ЛЖ на 1 мл, риск смерти увеличивался на 1% (ОР 1.010; 95% ДИ 1.0051.016; р<0.001). Результаты ряда исследований свидетельствуют о высокой эффективности СРТ в отношении улучшения клинико-гемодинамических показателей у больных с ХСН независимо от возраста [115, 67, 94]. Однако, несмотря на улучшение клинико-функциональных параметров сердца у больных с ХСН на фоне СРТ, было выявлено, что смертность у таких пациентов значительно увеличивается с возрастом [67, 94, 114]. 58 В частности, в итальянском регистре InSync/InSync ICD (n=1181, IIIIV ФК по классификации NYHA, ФВ ЛЖ ≤ 35%, QRS > 130 мс, период наблюдения – 14 месяцев [8-23] месяцев), при разделении больных на группы: < 80 лет и ≥ 80 лет, было показано, что смертность больных с СРТ была выше у пациентов старше 80 лет (р=0.015) с тенденцией к более высокой ВСС в данной группе (p=0.057) в сравнении с пациентами моложе 80 лет [67]. В последующем, авторами была проанализирована выживаемость пациентов с СРТ и СРТ-Д в трех группах: < 65 лет (n=571), 65-74 года (n=740), ≥ 75 лет (n=476). Было выявлено, что смертность от всех причин также была выше у пациентов старше 75 лет по сравнению с больными моложе 65 лет (р=0.005) [94]. По данным нашего исследования, при анализе зависимости возраста больных с СРТ и выживаемости, достоверных различий в группах моложе и старше 65 лет получено не было. Хорошие результаты выживаемости больных старше 65 лет, вероятно, обусловлены наличием у них более широкого комплекса QRS и большей частотой встречаемости БЛНПГ. По данным мета-анализов, при оценке взаимосвязей продолжительности комплекса QRS и смертности было показано, что у больных с ХСН и СРТ выживаемость была существенно выше в группах с QRS более 150 мс и БЛНПГ [137, 136, 139]. На результаты нашего исследования могло повлиять и преобладание лиц женского пола в группе 65 лет и старше. Согласно данным литературы, выживаемость женщин с ХСН на фоне СРТ выше, чем у мужчин [127, 159, 162, 122, 70]. Нельзя исключить и влияние на выживаемость относительно небольшого количества больных в группе 65 лет и старше. Кроме того, важно отметить, что в целом российская когорта больных с ХСН и имплантированными устройствами для СРТ является на 14-16 лет моложе в отличие от пациентов, вошедших в основные зарубежные многоцентровые исследования и регистры, где средний возраст больных 59 составлял 67-70 лет [34]. В нашем исследовании средний возраст больных с ХСН и СРТ составил 55±9 лет. Таким образом, учитывая отсутствие достоверных различий в выживаемости больных с ХСН на фоне СРТ, в различных возрастных группах, пожилой возраст пациентов не должен являться критерием исключения при отборе на СРТ. 3.4. Влияние сердечной ресинхронизирующей терапии на выживаемость пациентов с кардиомиопатией ишемического и неишемического генеза. Клиническая характеристика групп представлена в таблице 16. Статистически значимых различий в группах с ИБС и КМП неишемического генеза по возрасту, полу, ФК ХСН по классификации NYHA, ФП, СД 2 типа и факторам риска выявлено не было. Однако, в группе с ИБС, у больных, находившихся на МТДР, достоверно чаще встречались ИМ и АГ. КАГ и ЧКВ достоверно чаще выполнялись в подгруппе СРТ+МТДР у больных с ИБС (табл. 16). Таблица 16 Клиническая характеристика пациентов в зависимости от этиологии КМП Неишемическая КМП Показатель Средний возраст, годы Пол, n (%) Мужчины Женщины СН, n (%) ИМ в анамнезе, n (%) Пароксизмальная ФП, n (%) Персистирующая Постоянная АГ, n (%) СД 2 тип, n (%) Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA), n (%) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) СРТ+МТДР (n=49) 51±9 42 (86%) 7 (14%) 6 (12%) 17 (35%) 27 (55%) 1 (2%) 15 (31%) 28 (57%) 6 (12%) 305±101 МТДР (n=7) 50±7 5 (71%) 2 (29%) 2 (29%) 4 (57%) 3 (43%) 1 (14%) 2 (29%) 5 (71%) - ИБС р нд нд нд нд нд нд - СРТ+МТДР (n=81) 57±8 72 (89%) 9 (11%) 60 (74%) 53 (65%) 13 (16%) 1 (1%) 30 (37%) 57 (70%) 10 (12%) 19 (23%) 50 (62%) 12 (15%) 280±108 МТДР (n=91) 58±7 80 (88%) 11 (12%) 63 (69%) 76 (84%) 9 (10%) 1 (1%) 27 (30%) 81 (89%) 18 (20%) 18 (20%) 64 (70%) 9 (10%) 296±71 р нд нд нд 0.006 нд 0.002 нд нд нд 60 Ожирение, n (%) Гиперхолестеринемия, n (%) КАГ, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%) РЧА АВ соединения, n (%) 24 (49%) 23 (47%) 28 (57%) 13 (27%) нд нд нд - 3 (43%) 3 (43%) 2 (29%) - 33 (41%) 45 (56%) 61 (75%) 21 (26%) 6 (7%) 26 (32%) 46 (51%) 52 (57%) 46 (51%) 14 (15%) 5 (6%) - нд нд <0.001 0.022 нд - При сопоставлении электрокардиографических параметров было выявлено, что у пациентов, получавших СРТ+МТДР в группах с ишемической и неишемической КМП, комплекс QRS был достоверно шире, в сравнении с пациентами находившимися на МТДР. БЛНПГ достоверно чаще встречалась в подгруппе СРТ+МТДР у больных с ИБС, в отличие от пациентов получавших только МТДР (табл. 17). При анализе эхокардиографических параметров (табл. 17) у пациентов с ИБС и неишемической КМП в подгруппах СРТ+МТДР КДО ЛЖ и КСО ЛЖ были достоверно больше, в сравнении с пациентами находившимися только на МТДР. Фракция выброса ЛЖ была достоверно ниже в подгруппе СРТ+МТДР у пациентов с ИБС (табл. 17). Таблица 17 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры пациентов в зависимости от этиологии КМП Неишемическая КМП СРТ+МТДР МТДР (n=49) (n=7) Показатель Продолжительность комплекса QRS (мс) БЛНПГ, n (%) БВЖС, n (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) 137±38 27 (55%) 95 259±57 184±47 29±5 109±20 1 (14%) 215±38 151±28 30±6 Р 0.046 0.083 0.025 0.038 Нд ИБС СРТ+МТДР (n=81) 144±36 44 (54%) 94 235±62 166±50 30±4 МТДР (n=91) р 114±24 20 (22%) 209±47 143±35 32±4 <0.001 <0.001 0.007 0.002 0.011 Основные группы медикаментов у пациентов с КМП неишемического генеза назначались примерно с одинаковой частотой. У пациентов с ИБС в 61 подгруппе СРТ+МТДР достоверно чаще назначался верошпирон, у больных с МТДР – статины (табл. 18). Таблица 18 Медикаментозная терапия пациентов в зависимости от этиологии КМП Препараты β-адреноблокаторы, n (%) Ингибиторы АПФ, n (%) АРА, n (%) Верошпирон, n (%) Диуретики, n (%) Дезагреганты, n (%) Варфарин, n (%) Статины, n (%) Антиаритмики, n (%) Дигоксин, n (%) Неишемическая КМП СРТ+МТДР МТДР (n=49) (n=7) 43 (88%) 7 (100%) 36 (74%) 4 (57%) 43 (88%) 5 (71%) 39 (80%) 6 (86%) 24 (49%) 2 (29%) 15 (31%) 3 (43%) 3 (6%) 1 (14%) 10 (20%) 1 (14%) 26 (53%) 4 (57%) р нд нд нд нд нд нд нд нд нд ИБС СРТ+МТДР (n=81) 62 (77%) 57 (70%) 3 (4%) 60 (74%) 61 (75%) 49 (61%) 26 (32%) 19 (24%) 12 (15%) 36 (44%) МТДР (n=91) 68 (75%) 70 (77%) 47 (52%) 61 (67%) 66 (73%) 19 (21%) 59 (65%) 2 (2%) 40 (44%) р нд нд 0.002 нд нд 0.084 <0.001 нд нд Однако, при сопоставлении характера назначения МТДР в целом между группами у больных с ишемической и неишемической КМП, было выявлено, что пациентам с КМП неишемического генеза достоверно чаще назначались: верошпирон (86% против 62%; р=0.002), пациентам с ИБС – дезагреганты (67% против 46%; р=0.004) и статины (45% против 7%; р<0.001). Кривые Каплана-Мейера, характеризующие выживаемость пациентов с ХСН, представлены на рисунках 4, 5, 6, 7, 8. 62 Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие Кумулятивный процент выживаемости 1,0 0,9 0,8 p=0.12 0,7 0,6 0,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Неишемическая КМП СРТ ИБС СРТ Врем я наблюдения (м есяцы) Рис. 4. Сравнение выживаемости больных с неишемической КМП и ИБС получавших СРТ+МТДР (объяснение в тексте). Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие 1,05 Кумулятивный процент выживаемости 1,00 0,95 0,90 0,85 р=0.3 0,80 0,75 0,70 0,65 0 10 20 30 40 50 60 70 Врем я наблюдения (м есяцы) 80 90 100 Неишем ическая КМП СРТ Неишем ическая КМП МТДР Рис. 5. Сравнение выживаемости больных с неишемической КМП получавших СРТ+МТДР или МТДР (объяснение в тексте). 63 Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие 1,0 Кумулятивный процент выживаемости 0,9 0,8 0,7 0,6 р<0.001 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Врем я наблюдения (м есяцы) ИБС СРТ ИБС МТДР Рис. 6. Сравнение выживаемости больных с ИБС получавших СРТ+МТДР или МТДР (объяснение в тексте). Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие 1,0 Кумулятивный процент выживаемости 0,9 0,8 0,7 0,6 p=0.002 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Врем я наблюдения (м есяцы) 90 100 110 ИМ СРТ ИМ МТДР Рис. 7. Сравнение выживаемости больных с ИБС перенесших ИМ в анамнезе и находившихся на СРТ+МТДР или МТДР (объяснение в тексте). 64 Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие 1,0 Кумулятивный процент выживаемости 0,9 0,8 p=0.019 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Врем я наблюдения (м есяцы) без ИМ СРТ без ИМ МТДР Рис. 8. Сравнение выживаемости больных с ИБС без ИМ в анамнезе, находившихся на СРТ+МТДР или МТДР (объяснение в тексте). При анализе выживаемости больных с КМП неишемического и ишемического генеза находившихся только на СРТ+МТДР было выявлено, что в первые 70 месяцев наблюдения, пациенты с неишемической КМП имели тенденцию к более лучшей выживаемости в отличие от больных с ИБС (76% против 69%; р=0.09), затем кривые перекрещивались, и на более поздних сроках наблюдения (до 95 месяцев) достоверных различий в выживаемости между группами выявлено не было (47% и 71% соответственно; р=0.12) (рис. 4). Анализ характера кривых Каплана-Мейера свидетельствует о том, что достоверных различий в выживаемости у пациентов с КМП неишемического генеза получавших СРТ+МТДР или только МТДР получено не было (79% и 70% соответственно; р=0.3) (рис. 5). При этом, у больных с ИБС, лучшая выживаемость наблюдалась в подгруппе СРТ+МТДР на всем периоде наблюдения (до 95 месяцев) в сравнении с пациентами получавшими только МТДР (71% против 20%; р<0.001) (рис. 6). Поскольку у пациентов с ИБС внутри группы имелись различия по частоте перенесенного ИМ в анамнезе, мы провели анализ выживаемости Каплана-Мейера у этих больных. Было выявлено, что выживаемость пациентов находившихся на СРТ+МТДР была достоверно выше, в 65 сравнении с пациентами, получавшими только МТДР и в конце периода наблюдения составила 66% против 22% (р=0.002) (рис. 7). Кроме того, мы проанализировали выживаемость пациентов с ХСН и ИБС без ИМ в анамнезе. Было выявлено, что выживаемость больных получавших СРТ+МТДР была достоверно выше, чем у пациентов находившихся на МТДР (85% и 59% соответственно; р=0.019) (рис. 8). Так как, у больных с неишемической КМП и ИБС внутри группы имелись различия по ряду признаков, мы применили анализ регрессии Кокса для оценки влияния каждого фактора на риск смерти. У пациентов с неишемической КМП в анализ были включены: метод лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР), продолжительность комплекса QRS, КДО ЛЖ и КСО ЛЖ. У пациентов с ИБС в анализ были включены следующие показатели: метод лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР), ИМ, АГ, ЧКВ, продолжительность комплекса QRS, БЛНПГ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ, верошпирон, статины. При построении модели использовался пошаговый метод оценки регрессии с введением на каждом шаге по одной переменной. Было выявлено, что у больных с неишемической КМП влияние на выживаемость оказывал КСО ЛЖ, т. е. при увеличение КСО ЛЖ на 1 мл, риск смерти увеличивался на 1% (ОР 1.011; 95% ДИ 1.000-1.021; р=0.048). У пациентов с ИБС влияние на выживаемость оказывали: метод лечения ХСН, АГ и продолжительность комплекса QRS. У больных получавших только МТДР риск смерти увеличивался в 4 раза (ОР 4.302; 95% ДИ 2.090-8.859; р<0.001), при наличии АГ – риск смерти увеличивался в 2 раза (ОР 2.247; 95% ДИ 1.209-4.175; р=0.01), при увеличении комплекса QRS на 1 мс – риск смерти возрастал на 1% (ОР 1.009; 95% ДИ 1.000-1.018; р=0.048). По результатам ряда исследований было показано, что сочетание СРТ с постоянной МТДР приводит к улучшению клинических показателей и выживаемости у пациентов ХСН и КМП ишемического и неишемического генеза [126, 135, 109]. При этом отмечалось, что пациенты с неишемической 66 КМП отвечают на СРТ лучше, чем пациенты с ИБС и имеют лучший прогноз выживаемости [133, 78, 125]. По данным нашего исследования, достоверных различий в выживаемости у пациентов с неишемической КМП и ИБС, находившихся на СРТ+МТДР, в отдаленном периоде наблюдения получено не было. Однако при анализе тактики проводимого лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР) внутри групп, было выявлено, что у больных с ИБС получавших СРТ+МТДР, выживаемость была достоверно выше, в сравнении с больными, находившимися только на МТДР. Кроме того, было показано, что вне зависимости от наличия ИМ в анамнезе, СРТ улучшает выживаемость больных. У пациентов с неишемической КМП в подгруппах СРТ+МТДР или МТДР, не было выявлено достоверных различий в выживаемости. Возможно, это связно с тем, что пациенты с неишемической КМП были существенно моложе (51±9 лет и 57±8 лет, р<0.001) и получали более интенсивную МТДР в отличие от больных с ИБС. Пожилой возраст больных с ИБС сочетается с большим количеством сопутствующих заболеваний, что может увеличить количество противопоказаний к применению некоторых лекарственных средств. На результаты нашего исследования могло повлиять и относительно небольшое количество пациентов находившихся на МТДР в группе с КМП неишемического генеза. Нельзя исключить и влияние различий в приверженности к медикаментозной терапии у больных с ХСН с различной этиологией кардиомиопатий. Хорошие результаты выживаемости больных с ИБС в подгруппе СРТ+МТДР, вероятно, связаны с комплексным подходом в лечении больных данной подгруппы, включавшим сочетание СРТ+МТДР+ЧКВ+РЧА АВ соединения. В ряде работ было показано, что именно комбинированный 67 подход в лечении ИБС может обеспечивать большую эффективность СРТ [12, 93]. Указанные ограничения заставляют осторожно интерпретировать полученные нами данные. Однако ценность нашего исследования состоит в том, что мы представили данные регистра «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии», получивший государственную регистрацию от 1 февраля 2010 года № 2010620077, куда вошли пациенты с СРТ, представляющие собой репрезентативную выборку [30]. Таким образом, по результатам нашего исследования, отдаленная выживаемость больных с ХСН с ишемической и неишемической КМП, находившихся на СРТ+МТДР не различалась. Однако, при сравнении СРТ+МТДР с изолированной МТДР, достоверные различия в выживаемости были выявлены только у больных с ИБС. 3.5. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией в зависимости от характера ритма сердца. Всех пациентов, находившихся на СРТ+МТДР, мы разделили на три группы в зависимости от характера ритма сердечных сокращений. В первую группу вошло 63 пациента (48%) с синусовым ритмом, во вторую группу – 28 пациентов (22%) с ФП без РЧА АВ соединения, в третью группу вошли пациенты с ФП, которым была выполнена РЧА АВ соединения - 39 человек (30%). Среди больных с ФП, 19 пациентов (28.5%) были с пароксизмальной формой, 1 человек (1.5%) - с персистирующей формой ФП и 47 пациентов (70.0%) – с постоянной формой ФП. Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 19. Статистически значимых различий по клинико-демографическим параметрам между группами не отмечалось (табл. 19). Однако ЧКВ достоверно чаще выполнялись больным III группы по сравнению со II группой (табл. 19). 68 Таблица 19 Клиническая характеристика пациентов в зависимости от ритма сердца Показатель Средний возраст, годы Пол, n (%) Мужчины Женщины АГ, n (%) Неишемическая КМП, n (%) ИБС, n (%) СН, n (%) ПИКС, n (%) СД 2 тип, n (%) Гипотиреоз, n (%) Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA), n (%) ФК IV тест 6-минутной ходьбы (м) Гиперхолестеринемия, n (%) Курение, n (%) Ожирение, n (%) КАГ, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%) Группа I (n=63) 54±9 52 (83%) 11 (17%) 35 (56%) 26 (41%) 37 (59%) 27 (43%) 26 (41%) 4 (6%) 21 (33%) 34 (54%) 8 (13%) 291±111 34 (54%) 13 (21%) 23 (37%) 46 (73%) 9 (14%) 4 (6%) Группа II (n=28) 57±11 25 (89%) 3 (11%) 21 (75%) 10 (36%) 18 (64%) 15 (54%) 13 (46%) 4 (14%) 1 (4%) 4 (14%) 18 (64%) 6 (22%) 251±114 15 (54%) 7 (25%) 12 (43%) 15 (54%) 1 (4%) 2 (7%) Группа III (n=39) 55±7 37 (95%) 2 (5%) 28 (72%) 13 (33%) 26 (67%) 18 (46%) 14 (36%) 3 (8%) 9 (23%) 26 (67%) 4 (10%) 114±83 19 (49%) 12 (31%) 22 (56%) 28 (72%) 11 (28%) - р (I-II) p (II-III) p (I-III) нд нд нд нд нд нд нд нд нд - нд нд нд нд нд нд нд нд нд - нд нд нд нд нд нд нд нд нд - нд нд нд нд нд нд нд нд нд нд 0.096 нд нд нд нд 0.027 - нд нд нд нд нд нд - При анализе электрокардиографических параметров (табл. 20) было выявлено, что у пациентов I и II групп комплекс QRS был достоверно шире, в сравнении с пациентами III группы, БЛНПГ достоверно чаще встречалась у больных I группы в сравнении с пациентами III группы. Процент эффективной БВЖС был достоверно выше у больных III группы, по сравнению с пациентами II группы (табл. 20). Частота сердечных сокращений по данным ЭКГ была достоверно выше у больных III группы, в сравнении с пациентами I и II групп (табл. 20). При сопоставлении эхокардиографических параметров (табл. 20) было выявлено, что ФВ ЛЖ у больных III группы была достоверно выше в сравнении с пациентами I группы. 69 Таблица 20 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры пациентов в зависимости от ритма сердца Показатель Продолжительность комплекса QRS (мс) БЛНПГ, n (%) БВЖС (%) ЧСС (уд/мин) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) Группа I (n=63) Группа II (n=28) Группа III (n=39) р (I-II) p (II-III) p (I-III) 151±30 41 (65%) 95 73±15 250±55 179±46 29.0±4 154±46 17 (61%) 88 77±24 257±76 182±60 29.4±4 117±28 14 (36%) 97 109±41 226±54 158±44 31.2±5 нд нд нд нд нд нд нд 0.0004 нд 0.036 0.008 нд нд нд <0.001 0.012 нд 0.001 0.081 нд 0.048 Основные группы лекарственных препаратов, применяемые для лечения ХСН, назначались в группах примерно с одинаковой частотой, за исключение дезагрегантов, варфарина и дигоксина. Дезагреганты достоверно чаще назначались пациентам с синусовым ритмом, дигоксин – больным с ФП в обеих группах, варфарин – преимущественно назначался больным с ФП, кому была выполнена РЧА АВ соединения (табл. 21). Таблица 21 Медикаментозная терапия пациентов в зависимости от ритма сердца Препараты ß-блокаторы, n (%) Ингибиторы АПФ, n (%) АРА, n (%) Верошпирон, n (%) Диуретики, n (%) Дезагреганты, n (%) Варфарин, n (%) Статины, n (%) Антиаритмики, n (%) Дигоксин, n (%) Группа I (n=63) 49 (78%) 47 (75%) 2 (3.2%) 47 (75%) 49 (78%) 42 (67%) 9 (14%) 14 (22%) 11 (17%) 14 (22%) Группа II (n=28) 22 (79%) 18 (64%) 22 (79%) 19 (68%) 17 (61%) 8 (29%) 5 (18%) 18 (64%) Группа III (n=39) 34 (87%) 28 (72%) 1 (2.5%) 34 (87%) 32 (82%) 14 (36%) 24 (62%) 8 (21%) 6 (15%) 30 (77%) р (I-II) p (II-III) p (I-III) нд нд нд нд нд нд нд <0.001 нд нд нд нд нд 0.024 нд нд нд нд нд нд нд 0.003 <0.001 нд нд <0.001 Кривая Каплана-Мейера, характеризующая выживаемость больных с ХСН и СРТ в сочетании или без РЧА АВ соединения представлена на рисунке 9. 70 Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие Кумулятивный процент выживаемости 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Врем я наблюдения (м есяцы) 90 100 III гр. I гр. II гр. III-I p=0.00007 110 III-II p=0.0005 I-II p=0.47 Рис. 9. Сравнение выживаемости больных с ХСН получавших СРТ+МТДР в зависимости от характера ритма сердца (объяснение в тексте). При анализе кривых Каплана-Мейера было выявлено, что за весь период наблюдения (до 95 месяцев), у больных, кому была проведена РЧА АВ соединения, выживаемость была достоверно выше в сравнении с пациентами с ФП без РЧА АВ соединения и с синусовым ритмом. В конце периода наблюдения выживаемость пациентов с ФП+РЧА АВ соединения составила 97%, с синусовым ритмом - 64%, с ФП без РЧА АВ соединения 46%. Достоверные различия в выживаемости были получены между следующими группами: синусовый ритм - ФП+РЧА АВ соединения (р=0.00007) и ФП без РЧА АВ соединения - ФП+РЧА АВ соединения (р=0.0005), при этом, различий в выживаемости между пациентами с синусовым ритмом – ФП без РЧА АВ соединения получено не было (р=0.47) (рис. 9). Поскольку по ряду параметров сравниваемые группы исходно различались, мы применили метод регрессии Кокса для оценки влияния каждого фактора на риск смерти. В анализ были включены следующие варианты: основной ритм (синусовый ритм или ФП), операция РЧА АВ соединения, ЧКВ, длительность комплекса QRS, БЛНПГ, ФВ ЛЖ. При построении модели использовался пошаговый метод оценки регрессии с введением на каждом шаге по одной переменной. Значимую связь с более 71 высоким риском продемонстрировали отсутствие выполнения РЧА АВ соединения (ОР 12.79; 95% ДИ 1.72-95.21; р=0.013) и отсутствие БЛНПГ (ОР 2.615; 95% ДИ 1.205-5.671; р=0.015) у больных с СРТ. В то же время при увеличении ФВ ЛЖ на 1% риск смерти уменьшался на 11% (ОР 0.887; 95% ДИ 0.808-0.973; р=0.011). Несмотря на проведенные исследования, свидетельствующие об эффективности комбинированной терапии (СРТ+РЧА АВ соединения) у больных с ХСН и ФП [96, 157, 95, 99], вопрос о влиянии РЧА АВ соединения на выживаемость остается предметом дискуссий, поскольку существуют данные, указывающие на то, что РЧА АВ соединения влияния на выживаемость не оказывает [150, 111]. Было показано, что выживаемость пациентов в группе с ФП и РЧА АВ соединения была достоверно ниже в сравнении с пациентами с синусовым ритмом (30% и 74% соответственно; р=0.03), при этом у больных с ФП без РЧА АВ соединения и с синусовым ритмом различий в выживаемости получено не было (70% и 74% соответственно; р=0.34) [111]. Также не было выявлено положительного эффекта РЧА АВ соединения у больных с ХСН и ФП без БЛНПГ [83]. По данным проспективного, международного исследования CERTIFY, объединившего 95 центров Европы (n=7384), в условиях клинической практики лишь трети больных с ХСН и ФП была выполнена РЧА АВ соединения [99]. Кроме того, существуют данные, свидетельствующие о высокой эффективности СРТ у больных с ХСН и ФП без РЧА АВ соединения [40]. Тем не менее, считается, что СРТ в сочетании с РЧА АВ соединения ассоциируется с лучшим клиническим ответом и снижением смертности, вероятно, за счет эффективной БВЖС [92, 97, 157, 105]. Ранее полагали, что БВЖС является эффективной, если процент захвата превышал 90% [138], тогда как в настоящее время рекомендовано более 95% от всех сердечных циклов [27]. Однако в ряде исследований было показано, что наименьшая смертность наблюдалась среди больных с БВЖС близкой к 100% [105, 98]. 72 Именно эти данные легли в основу современных рекомендаций Европейского общества кардиологов [91]. В нашем исследовании у больных с ФП+РЧА АВ соединения уровень БВЖС был достоверно более высоким, по сравнению с пациентами с ФП без РЧА АВ соединения (97% против 88%, р=0.036), что может быть одной из причин лучшей выживаемости больных с РЧА АВ соединения. Кроме того, проведенный нами анализ регрессии Кокса подтвердил независимое влияние РЧА АВ соединения на выживаемость больных, и отсутствие влияния при этом основного ритма (синусового ритма или ФП). Особенностью нашей работы является то, что пациенты с ФП и РЧА АВ соединения, продемонстрировали более лучшую выживаемость в сравнении с пациентами с синусовым ритмом. Безусловно, данный факт является достаточно необычным и требует дальнейшего, более детального изучения. Наши данные подтверждают полученные ранее результаты об эффективности СРТ+РЧА АВ соединения у больных с ФП, но при этом противоречат данным о том, что пациенты с синусовым ритмом имеют схожую выживаемость с больными с ФП+РЧА АВ соединения [96, 99]. Несмотря на отсутствие достоверных различий в выживаемости между пациентами с синусовым ритмом и ФП без РЧА АВ соединения, выживаемость больных в данных группах, при длительном наблюдении, остается достаточно высокой, что, прежде всего, связано с эффективностью СРТ+МТДР. В противном случае, смертность пациентов с ХСН без СРТ была бы значительно выше, что было показано нами ранее [36]. Кроме того, Khadjooi K. и соавт. так же показали отсутствие достоверных различий, связанных с сердечно-сосудистой смертностью или незапланированными госпитализациями по поводу ХСН у пациентов с синусовым ритмом и ФП без РЧА АВ соединения на фоне СРТ за период наблюдения до 6,8 лет (33% и 31% соответственно; р>0.05) [112]. Проведенное нами исследование продемонстрировало важное влияние 73 комбинированной стратегии применения СРТ+РЧА АВ соединения на выживаемость пациентов с ХСН. Это может иметь особое значение для российских условий, имплантированными поскольку устройствами популяция для СРТ больных в России с ХСН с существенно отличается более высокой частотой ФП - 39,9% (в нашем исследовании 52%), что практически в два раза больше в сравнении с больными, вошедшими в основные многоцентровые исследования и регистры за рубежом [34]. Исходя из этого, значимость выполнения РЧА АВ соединения российским больным может быть существенно выше, чем у зарубежной популяции. Таким образом, применение РЧА АВ соединения может быть ключевой процедурой обеспечивающей лучшую эффективность СРТ у большой когорты больных с ХСН и ФП. Кроме того, учитывая, что одной из ведущих причин развития ХСН в Европейской части РФ является ИБС (59% случаев) [8], подход к лечению таких пациентов должен быть комплексным, включающим проведение КАГ и при наличии показаний, выполнение реваскуляризации миокарда. В ряде работ было показано, что именно комбинированный подход в лечении ИБС (АКШ+СРТ или ЧКВ+СРТ+РЧА АВ соединения) может обеспечивать большую эффективность СРТ [12, 93]. Безусловно, было бы корректнее группы сформировать таким образом, чтобы исключить исходные межгрупповые различия по ряду признаков, но мы оценивали больных по данным регистра, то есть без специального отбора, что отображает клиническую ситуацию. При этом исходные различия были учтены при проведении мультивариантного анализа. В клинической практике, СРТ в сочетании с РЧА АВ соединения ассоциируется с более высокой выживаемостью у пациентов с ФП, в сравнении с пациентами с ФП без РЧА АВ соединения и с синусовым ритмом. 74 3.6. Отдаленные результаты выживаемости пациентов с сердечной ресинхронизирующей продолжительности терапией и в морфологии зависимости комплекса от QRS электрокардиограммы. Для оценки влияния СРТ+МТДР на выживаемость пациентов с умеренной и выраженной ХСН в отдаленном периоде наблюдения, мы разделили всех больных на группы в зависимости от продолжительности комплекса QRS и наличия БЛНПГ по данным электрокардиограммы. Разделение на группы осуществлялось исходя из того, что различные критерии длительности комплекса QRS были использованы во многих исследованиях. В частности, в исследования: COMPANION, CARE HF, REVERSE, RAFT вошли пациенты с длительностью комплекса QRS ≥ 120 мс [79, 87, 121, 146], в исследования MIRACE и MADIT-CRT включались больные с QRS ≥ 130 мс [66, 128], в исследование Echo CRT – пациенты с QRS < 130 мс [134]. Однако в ряде мета-анализов было показано, что пациенты с продолжительностью комплекса QRS ≥ 150 мс и БЛНПГ лучше реагируют на СРТ [137, 136, 139]. Представлено три варианта групп. 3.6.1. Вариант А. Группы с продолжительностью комплекса QRS < 120 мс и ≥ 120 мс. Клиническая характеристика групп представлена в таблице 22. Статистически значимых различий между группами не отмечалось по среднему возрасту, основной нозологии, ФК ХСН по классификации NYHA, сопутствующей патологии (исключение ФП) и по факторам риска. Однако в группе с продолжительностью комплекса QRS < 120 мс чаще встречались мужчины, пациенты чаще страдали постоянной формой ФП, и соответственно им чаще выполнялась РЧА АВ соединения, в сравнении с пациентами с QRS ≥ 120 мс. По частоте проведения других инвазивных вмешательств группы не различались (табл. 22). 75 Таблица 22 Клиническая характеристика пациентов Показатель Средний возраст, годы Пол, n (%) Мужчины Женщины Основной диагноз, Неишемическая КМП n (%) ИБС СН, n (%) ИМ в анамнезе, n (%) Пароксизмальная ФП, n (%) Персистирующая Постоянная АГ, n (%) СД 2 тип, n (%) Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA), n (%) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) Ожирение, n (%) Гиперхолестеринемия, n (%) КАГ, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%) РЧА АВ соединения, n (%) QRS < 120 мс (n=48) 53±9 46 (96%) 2 (4%) 21 (44%) 27 (56%) 17 (35%) 16 (33%) 4 (8%) 32 (67%) 32 (67%) 5 (10%) 12 (25%) 32 (67%) 4 (8%) 307±100 25 (52%) 22 (46%) 33 (69%) 10 (21%) 2 (4%) 27 (56%) QRS ≥ 120 мс (n=82) 56±9 68 (83%) 14 (17%) 28 (34%) 54 (66%) 43 (52%) 37 (45%) 15 (18%) 1 (1%) 15 (18%) 52 (63%) 6 (7%) 22 (27%) 46 (56%) 14 (17%) 282±108 32 (39%) 46 (56%) 56 (68%) 11 (13%) 4 (5%) 12 (15%) р нд 0.031 нд 0.061 нд <0.001 нд нд нд нд нд нд нд нд нд <0.001 При анализе электрокардиографических параметров (табл. 23) было выявлено, что у больных с продолжительностью комплекса QRS ≥ 120 мс БЛНПГ встречалась достоверно чаще, в сравнении с больными с QRS < 120 мс (табл. 23). При оценке эхокардиографических параметров было выявлено, что в группе с QRS ≥ 120 мс, КСО ЛЖ и КДО ЛЖ были достоверно больше по сравнению с пациентами с QRS < 120 мс. Фракция выброса ЛЖ была выше у пациентов с продолжительностью комплекса QRS < 120 мс (табл. 23). Таблица 23 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры пациентов Показатель Продолжительность комплекса QRS < 120 мс (n=48) 104±10 QRS ≥ 120 мс (n=82) 164±28 р <0.001 76 QRS (мс) БЛНПГ, n (%) БВЖС (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) 7 (15%) 94 223±44 156.2±34.1 30.7±4.4 64 (78%) 95 257±66 183.0±54.3 29.2±4.5 <0.001 нд 0.005 0.003 0.048 Статистически значимых различий по приему МТДР между группами не отмечалось, за исключением варфарина и дигоксина, которые чаще назначался пациентам с QRS < 120 мс в виду преобладания у них постоянной формы ФП (табл. 24). Таблица 24 Медикаментозная терапия пациентов Препараты ß-адреноблокаторы, n (%) Ингибиторы АПФ, n (%) АРА, n (%) Верошпирон, n (%) Диуретики, n (%) Дезагреганты, n (%) Варфарин, n (%) Статины, n (%) Антиаритмики, n (%) Дигоксин, n (%) QRS < 120 мс (n=48) 41 (85%) 32 (67%) 1 (2%) 41 (85%) 39 (81%) 23 (48%) 21 (44%) 8 (17%) 8 (17%) 32 (67%) QRS ≥ 120 мс (n=82) 64 (78%) 61 (74%) 2 (2%) 62 (76%) 61 (74%) 50 (61%) 20 (24%) 14 (17%) 14 (17%) 30 (37%) р нд нд нд нд нд нд 0.028 нд нд 0.001 Кривая Каплана-Мейера, характеризующая выживаемость больных с ХСН и СРТ с продолжительностью комплекса QRS < 120 мс и ≥ 120 мс, представлена на рисунке 10. 77 Анализ выживаемости (Каплан-Мейер) Умершие Выжившие Кумулятивный процент выживаемости 1,0 0,9 p=0.08 0,8 0,7 0,6 0,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Время наблюдения (месяцы) 90 100 110 менее 120 мс 120 мс и более Рис. 10. Сравнение выживаемости больных с СРТ с продолжительностью комплекса QRS < 120 мс и ≥ 120 мс (объяснение в тексте). При анализе кривых Каплана-Мейера было выявлено, что на всем периоде наблюдения (до 95 месяцев), достоверных различий в выживаемости между группами QRS < 120 мс и ≥ 120 мс получено не было. В конце периода наблюдения выживаемость больных составила 77% и 57% соответственно (р=0.08) (рис. 10). Поскольку, между группами имелись статистически значимые различия по ряду признаков, мы применили мультивариантный анализ регрессии Кокса для оценки влияния каждого параметра на риск смерти. При построении модели использовался пошаговый метод оценки регрессии с введением на каждом шаге по одной переменной. В анализ были включены следующие варианты: группы по продолжительности QRS, пол, ФП, РЧА АВ соединения, БЛНПГ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ, ФВ ЛЖ. Статистически значимое влияние на риск смерти продемонстрировали РЧА АВ соединения, БЛНПГ и КСО ЛЖ. Было выявлено, что у больных с СРТ при отсутствии БЛНПГ риск смерти увеличивался в 3 раза (ОР 2.949; 95% ДИ 1.327-6.556; р=0.008), однако при выполнении РЧА АВ соединения этим больным, риск смерти у них уменьшался на 91.4% (ОР 0.086; 95% ДИ 0.011-0.644; р=0.017). При 78 увеличении КСО ЛЖ на 1 мл, риск смерти возрастал на 1% (ОР 1.010; 95% ДИ 1.003-1.016; р=0.003). 3.6.2. Вариант Б. Группы с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс и ≥ 130 мс. Статистически значимых различий между группами не отмечалось по среднему возрасту, основной нозологии, ФК ХСН по классификации NYHA, количеству перенесенных ИМ в анамнезе, АГ и СД 2 типа. Однако в группе с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс чаще встречались мужчины, у больных реже выявлялась СН, но при этом пациенты данной группы чаще страдали ожирением, постоянной формой ФП, и соответственно им чаще выполнялась РЧА АВ соединения, в отличие от пациентов с QRS ≥ 130 мс. По частоте проведения других инвазивных вмешательств группы не различались (табл. 25). Таблица 25 Клиническая характеристика пациентов Показатель Средний возраст, годы Пол, n (%) Мужчины Женщины Основной диагноз, Неишемическая КМП n (%) ИБС СН, n (%) ИМ в анамнезе, n (%) Пароксизмальная ФП, n (%) Персистирующая Постоянная АГ, n (%) СД 2 тип, n (%) Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA), n (%) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) Ожирение, n (%) Гиперхолестеринемия, n (%) КАГ, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%) РЧА АВ соединения, n (%) QRS < 130 мс (n=56) 54±9 54 (96%) 2 (4%) 26 (46%) 30 (54%) 19 (34%) 19 (34%) 4 (7%) 34 (61%) 36 (64%) 6 (11%) 12 (21%) 38 (68%) 6 (11%) 301.4±94.5 31 (55%) 25 (45%) 39 (70%) 10 (18%) 3 (5%) 28 (50%) QRS ≥ 130 мс (n=74) 56±9 60 (81%) 14 (19%) 23 (31%) 51 (69%) 41 (55%) 34 (46%) 15 (20%) 1 (1%) 13 (18%) 48 (65%) 5 (7%) 22 (30%) 40 (54%) 12 (16%) 282.6±112.3 26 (35%) 43 (58%) 50 (68%) 11 (15%) 3 (4%) 11 (15%) р нд 0.009 0.075 0.015 нд <0.001 нд нд нд нд 0.022 нд нд нд нд <0.001 79 При оценке электрокардиографических параметров (табл. 26) было выявлено, что у больных с продолжительностью комплекса QRS ≥ 130 мс БЛНПГ встречалась достоверно чаще, в сравнении с больными с QRS < 130 мс (табл. 26). При анализе эхокардиографических параметров было выявлено, что в группе с QRS ≥ 130 мс, КСО ЛЖ и КДО ЛЖ были достоверно больше по сравнению с пациентами с QRS < 130 мс. Фракция выброса ЛЖ достоверно между группами не различалась (табл. 26). Таблица 26 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры пациентов Показатель QRS < 130 мс (n=56) QRS ≥ 130 мс (n=74) р 106±11 169±25 <0.001 11 (20%) 95 225.4±44 158.7±35 30.1±4.5 60 (81%) 95 258.5±68 184.1±56 29.3±4.5 <0.001 нд 0.006 0.004 нд Продолжительность комплекса QRS (мс) БЛНПГ, n (%) БВЖС (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) Статистически значимых различий по приему лекарственных препаратов между группами не отмечалось, за исключением варфарина и дигоксина, которые чаще назначался пациентам с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс в виду преобладания у них постоянной формы ФП (табл. 27). Таблица 27 Медикаментозная терапия пациентов Препараты ß-адреноблокаторы, n (%) Ингибиторы АПФ, n (%) АРА, n (%) Верошпирон, n (%) Диуретики, n (%) QRS < 130 мс (n=56) 47 (84%) 36 (64%) 1 (2%) 48 (86%) 46 (82%) QRS ≥ 130 мс (n=74) 58 (78%) 57 (77%) 2 (3%) 55 (74%) 54 (73%) р нд нд нд нд нд 80 Дезагреганты, n (%) Варфарин, n (%) Статины, n (%) Антиаритмики, n (%) Дигоксин, n (%) 27 (48%) 24 (43%) 8 (14%) 9 (16%) 37 (66%) 46 (62%) 17 (23%) 14 (19%) 13 (18%) 25 (34%) 0.08 0.021 нд нд <0.001 Кривая Каплана-Мейера, характеризующая выживаемость больных с ХСН и СРТ с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс и ≥ 130 мс, представлена на рисунке 11. Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие Кумулятивный процент выживаемости 1,0 0,9 p=0.1 0,8 0,7 0,6 0,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Врем я наблюдения (м есяцы) м енее 130 м с 130 м с и более Рис. 11. Сравнение выживаемости больных с СРТ с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс и ≥ 130 мс (объяснение в тексте). При анализе кривых Каплана-Мейера было выявлено, что на всем периоде наблюдения (до 95 месяцев), достоверных различий в выживаемости между группами с продолжительностью комплекса QRS < 130 мс и ≥ 130 мс получено не было. В конце периода наблюдения выживаемость больных составила 74% и 57% соответственно (р=0.1) (рис. 11). Поскольку, между группами имелись статистически значимые различия по ряду признаков, мы применили мультивариантный анализ регрессии Кокса для оценки влияния каждого параметра на риск смерти. 81 При построении модели использовался пошаговый метод оценки регрессии с введением на каждом шаге по одной переменной. В анализ были включены следующие варианты: группы по продолжительности QRS, пол, ФП, РЧА АВ соединения, БЛНПГ, КДО ЛЖ, КСО ЛЖ. Статистически значимое влияние на риск смерти продемонстрировали РЧА АВ соединения, БЛНПГ и КСО ЛЖ. Было выявлено, что у больных с СРТ при отсутствии БЛНПГ риск смерти увеличивался в 3 раза (ОР 2.949; 95% ДИ 1.327-6.556; р=0.008), однако при выполнении РЧА АВ соединения, риск смерти у таких пациентов уменьшался на 91.4% (ОР 0.086; 95% ДИ 0.011-0.644; р=0.017). При увеличении КСО ЛЖ на 1 мл, риск смерти возрастал на 1% (ОР 1.010; 95% ДИ 1.003-1.016; р=0.003). 3.6.3. Вариант В. Группы с продолжительностью комплекса QRS < 150 мс и ≥ 150 мс. Группы были сопоставимы по основной нозологии, ФК ХСН по классификации NYHA, сопутствующей патологии (исключение постоянная форма ФП) и по факторам риска. Однако пациенты в группе с QRS < 150 мс были моложе, с преобладанием мужчины, больные чаще страдали постоянной формой ФП и соответственно им чаще выполнялась РЧА АВ соединения, в сравнении с пациентами с QRS ≥ 150 мс. По частоте проведения других инвазивных вмешательств группы не различались (табл. 28). Таблица 28 Клиническая характеристика пациентов Показатель Средний возраст, годы Пол, n (%) Мужчины Женщины Основной диагноз, Неишемическая КМП n (%) ИБС СН, n (%) QRS < 150 мс (n=74) 53±8 71 (96%) 3 (4%) 31 (42%) 43 (58%) 29 (39%) QRS ≥ 150 мс (n=56) 57±10 43 (77%) 13 (23%) 18 (32%) 38 (68%) 31 (55%) р 0.021 0.001 нд 0.07 82 ИМ в анамнезе, n (%) 30 (41%) 7 (10%) 1 (1%) 37 (50%) 46 (62%) 7 (10%) 15 (20%) 50 (68%) 9 (12%) 295±96 37 (50%) 34 (46%) 52 (70%) 13 (18%) 4 (5%) 32 (43%) Пароксизмальная Персистирующая Постоянная ФП, n (%) АГ, n (%) СД 2 тип, n (%) Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA), n (%) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) Ожирение, n (%) Гиперхолестеринемия, n (%) КАГ, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%) РЧА АВ соединения, n (%) нд 23 (41%) 12 (21%) 10 (18%) 38 (68%) 4 (7%) 19 (34%) 28 (50%) 9 (16%) 285±116 20 (36%) 34 (61%) 37 (66%) 8 (14%) 2 (4%) 7 (13%) 0.001 нд нд нд нд нд нд нд нд нд <0.001 При оценке электрокардиографических параметров (табл. 29) было выявлено, что у больных с продолжительностью комплекса QRS ≥ 150 мс БЛНПГ встречалась достоверно чаще, в сравнении с больными с QRS < 150 мс (табл. 29). При анализе эхокардиографических параметров статистически значимых различий между группами выявлено не было (табл. 29). Таблица 29 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры пациентов Показатель Продолжительность комплекса QRS (мс) БЛНПГ, n (%) БВЖС (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) QRS < 150 мс (n=74) QRS ≥ 150 мс (n=56) р 114±17 178±20 <0.001 21 (28%) 95 235±51 166±40 30±4 50 (89%) 94 256±70 182±58 29±5 <0.001 нд нд 0.069 нд Статистически значимых различий по приему МТДР между группами не отмечалось, за исключением диуретиков и дигоксина, которые чаще назначался пациентам с продолжительностью комплекса QRS < 150 мс (табл. 30). 83 Таблица 30 Медикаментозная терапия пациентов Препараты QRS < 150 мс (n=74) 61 (82%) 51 (69%) 1 (1%) 63 (85%) 62 (84%) 41 (55%) 27 (37%) 11 (15%) 12 (16%) 43 (58%) ß-адреноблокаторы, n (%) Ингибиторы АПФ, n (%) АРА, n (%) Верошпирон, n (%) Диуретики, n (%) Дезагреганты, n (%) Варфарин, n (%) Статины, n (%) Антиаритмики, n (%) Дигоксин, n (%) QRS ≥ 150 мс (n=56) 44 (79%) 42 (75%) 2 (4%) 40 (71%) 38 (68%) 32 (57%) 14 (25%) 11 (20%) 10 (18%) 19 (34%) р нд нд нд 0.057 0.033 нд нд нд нд 0.006 Кривая Каплана-Мейера, характеризующая выживаемость больных с ХСН и СРТ с продолжительностью комплекса QRS < 150 мс и ≥ 150 мс, представлена на рисунке 12. Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие Кумулятивный процент выживаемости 1,0 0,9 р=0.3 0,8 0,7 0,6 0,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 Врем я наблюдения (м есяцы) м енее 150 м с 150 м с и более Рис. 12. Сравнение выживаемости больных с СРТ с продолжительностью комплекса QRS < 150 мс и ≥ 150 мс (объяснение в тексте). При анализе кривых Каплана-Мейера было выявлено, что на всем периоде наблюдения (до 95 месяцев), достоверных различий в выживаемости между группами с продолжительностью комплекса QRS < 150 мс и ≥ 150 мс получено не было. В конце периода наблюдения 84 выживаемость больных составила 70% и 54% соответственно (р=0.3) (рис. 12). Поскольку, между группами имелись статистически значимые различия по ряду признаков, мы применили мультивариантный анализ регрессии Кокса для оценки влияния каждого параметра на риск смерти. При построении модели использовался пошаговый метод оценки регрессии с введением на каждом шаге по одной переменной. В анализ были включены следующие показатели: группы по продолжительности QRS, возраст, пол, ФП, РЧА АВ соединения и БЛНПГ. Из всех вариантов статистически значимое влияние на риск смерти продемонстрировали РЧА АВ соединения и БЛНПГ. У пациентов с СРТ, кому была выполнена РЧА АВ соединения, риск смерти уменьшался на 93.2% (ОР 0.068; 95% ДИ 0.009-0.505; р=0.009), при этом риск смерти у больных с СРТ без БЛНПГ увеличивался в 2.5 раза (ОР 2.475; 95% ДИ 1.148-5.336; р=0.021). 3.6.4. Группы в зависимости от наличия БЛНПГ по данным ЭКГ. Для оценки влияния СРТ+МТДР на выживаемость больных с умеренной и выраженной ХСН, в отдаленном периоде наблюдения, мы разделили всех пациентов на группы в зависимости от наличия БЛНПГ (табл. 31, 32, 33). Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 31. Группы были сопоставимы по основной нозологии, ФК ХСН по классификации NYHA, факторам риска и сопутствующей патологии, за исключением постоянной формы ФП, которая достоверно чаще встречалась у больных без БЛНПГ и соответственно им чаще выполнялась РЧА АВ соединения. В группе с БЛНПГ, пациенты были значительно старше, с преобладанием женщин, в сравнении с группой без БЛНПГ. По частоте проведения других инвазивных вмешательств группы не различались (табл. 31). 85 Таблица 31 Клиническая характеристика пациентов в зависимости от наличия БЛНПГ Показатель Средний возраст, годы Пол, n (%) Мужчины Женщины Основной диагноз, Неишемическая КМП n (%) ИБС СН, n (%) ИМ в анамнезе, n (%) Пароксизмальная ФП, n (%) Персистирующая Постоянная АГ, n (%) СД 2 тип, n (%) Недостаточность ФК II кровообращения ФК III (NYHA), n (%) ФК IV Тест 6-минутной ходьбы (м) Ожирение, n (%) Гиперхолестеринемия, n (%) КАГ, n (%) ЧКВ, n (%) АКШ, n (%) РЧА АВ соединения, n (%) есть БЛНПГ (n=71) 57±9 57 (80%) 14 (20%) 26 (37%) 45 (63%) 36 (51%) 29 (41%) 13 (18%) 1 (1%) 17 (24%) 48 (68%) 5 (7%) 20 (28%) 40 (56%) 11 (16%) 293±107 26 (37%) 42 (59%) 50 (70%) 9 (13%) 3 (4%) 14 (20%) нет БЛНПГ (n=59) 53±8 57 (97%) 2 (3%) 23 (39%) 36 (61%) 24 (41%) 24 (41%) 6 (10%) 30 (51%) 36 (61%) 6 (10%) 14 (24%) 38 (64%) 7 (12%) 287±103 31 (53%) 26 (44%) 39 (66%) 12 (20%) 3 (5%) 25 (42%) р 0.013 0.005 нд нд нд 0.008 нд нд нд нд 0.07 нд нд нд нд 0.005 При анализе электрокардиографических параметров (табл. 32) было выявлено, что у больных с БЛНПГ комплекс QRS был достоверно шире, в отличие от пациентов без БЛНПГ (табл. 32). При анализе эхокардиографических параметров было выявлено, что КСО ЛЖ был достоверно больше в группе с БЛНПГ, при этом КДО ЛЖ и ФВ ЛЖ достоверно между группами не различались (табл. 32). Таблица 32 Электрокардиографические и эхокардиографические параметры пациентов в зависимости от наличия БЛНПГ Показатель Продолжительность комплекса QRS есть БЛНПГ (n=71) 162±32 нет БЛНПГ (n=59) 118±27 р <0.001 86 (мс) БВЖС (%) КДО ЛЖ (мл) КСО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) 95 255±69 182±56 29±5 Статистически значимых различий 95 231±46 163±38 30±4 по приему нд 0.08 0.024 нд лекарственных препаратов между группами не отмечалось (табл. 33). Таблица 33 Медикаментозная терапия пациентов в зависимости от наличия БЛНПГ Препараты есть БЛНПГ (n=71) 57 (80%) 53 (75%) 3 (4%) 55 (78%) 55 (78%) 42 (59%) 19 (27%) 13 (18%) 11 (16%) 29 (41%) ß-адреноблокаторы, n (%) Ингибиторы АПФ, n (%) АРА, n (%) Верошпирон, n (%) Диуретики, n (%) Дезагреганты, n (%) Варфарин, n (%) Статины, n (%) Антиаритмики, n (%) Дигоксин, n (%) нет БЛНПГ (n=59) 48 (81%) 40 (68%) 48 (81%) 45 (76%) 31 (53%) 22 (37%) 9 (15%) 11 (19%) 33 (56%) р нд нд нд нд нд нд нд нд нд Кривая Каплана-Мейера, характеризующая выживаемость больных с ХСН и СРТ, в зависимости от наличия БЛНПГ, представлена на рисунке 13. Анализ выживаем ости (Каплан-Мейер) Ум ершие Выжившие Кумулятивный процент выживаемости 1,0 0,9 0,8 p=0.1 0,7 0,6 0,5 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Врем я наблюдения (м есяцы) 90 100 110 есть БЛНПГ нет БЛНПГ Рис. 13. Сравнение выживаемости больных с СРТ в зависимости от наличия БЛНПГ (объяснение в тексте). 87 При сравнении выживаемости пациентов с СРТ с БЛНПГ и без БЛНПГ, было выявлено, что кривые Каплана-Мейера шли параллельно друг другу в первые 30 месяцев наблюдения, затем они резко расходись, и выживаемость пациентов в группе с БЛНПГ была несколько выше. Однако в конце периода наблюдения, достоверных различий в выживаемости между группами не отмечалось (64% и 62% соответственно; р=0.1) (рис. 13). Поскольку, между группами имелись статистически значимые различия по ряду признаков, мы применили анализ регрессии Кокса для оценки влияния каждого параметра на риск смерти. При построении модели использовался пошаговый метод оценки регрессии с введением на каждом шаге по одной переменной. В анализ были включены следующие показатели: группы, возраст, пол, ФП, РЧА АВ соединения, продолжительность QRS, КСО ЛЖ. Было выявлено, что у пациентов с СРТ при отсутствии БЛНПГ риск смерти увеличивался в 5 раз (ОР 5.029; 95% ДИ 2.008-12.598; р=0.001), однако при выполнении больным с СРТ РЧА АВ соединения, риск смерти уменьшался на 93% (ОР 0.073; 95% ДИ 0.010-0.552; р=0.011). В тоже время, при увеличении КСО ЛЖ на 1 мл, риск смерти возрастал на 1% (ОР 1.012; 95% ДИ 1.006-1.018; р<0.001), а при увеличении возраста больных на 1 год, риск смерти возрастал на 6% (ОР 1.064; 95% ДИ 1.015-1.115; р=0.01). В настоящее время доказано, что широкий комплекс QRS и БЛНПГ являются независимыми предикторами сердечно-сосудистой смертности у больных с ХСН [38, 45, 71, 123, 117, 37, 108, 39]. В ряде исследований было показано, что чем шире комплекс QRS у больных с ХСН, тем хуже прогноз выживаемости. В частности, исследование VEST (n=3654, ХСН II-IV ФК по классификации NYHA) продемонстрировало увеличение смертности в 5 раз у больных с длительностью комплекса QRS ≥ 220 мс, в сравнении с пациентами с QRS ≤ 90 мс в течение одного года наблюдения [103]. Исследование EVEREST (n=2962, ХСН III-IV ФК по классификации NYHA, ФВ ≤ 40%) показало, что через 3 месяца и через 9,9 месяцев наблюдения, 88 смертность от всех причин была выше у больных с продолжительностью комплекса QRS ≥ 120 мс, в сравнении с пациентами у которых QRS был < 120 мс (11,6% и 6,6% соответственно и 28,1% и 18,7% соответственно). Доля сердечно-сосудистой смертности или госпитализации связанные с ХСН, также были выше у пациентов с продолжительностью QRS ≥ 120 мс, в сравнении с больными с QRS < 120 мс (21,1% и 14,6% соответственно и 41,6% и 32,4% соответственно) в те же сроки наблюдения [152]. Кроме того, ранее было отмечено, что продолжительность комплекса QRS является независимым предиктором и ВСС. Так, у пациентов с QRS > 110 мс риск ВСС был в 2,5 раза выше, чем у больных с QRS < 96 мс (ОР 2,50; 95% ДИ 1,38 - 4,55; р = 0,002) [117]. Однако, по данным мета-анализа (COMPANION ≥ 120 мс, CARE-HF ≥ 120 мс, MADIT-CRT ≥ 130 мс, REVERSE ≥ 120 мс, RAFT ≥ 120 мс – n=5813), при оценке взаимосвязи длительности комплекса QRS с эффективностью СРТ, было показано, что только у больных с широким комплексом QRS (более 150 мс) уменьшилось количество комплексных клинических точек (смерть или госпитализации связанные с ХСН) на 40% (р<0.001). При этом у больных с умеренным увеличением продолжительности комплекса QRS (120-149 мс), СРТ достоверного влияния на клинические события не продемонстрировала [136]. Подобные результаты были отражены и в другом мета-анализе [139]. В мета-анализе, объединившим 6 рандомизированных (n=6647, средний возраст 66 лет, ХСН II-IV ФК по классификации NYHA, средняя ФВ ЛЖ 23%, QRS ≥ 120 мс) и 38 обсервационных исследований (n=4715, средний возраст 66 лет, 52% с ишемической КМП, ХСН II-IV ФК по классификации NYHA, средняя ФВ ЛЖ 24%, диапазон продолжительности комплекса QRS от ≤ 120 мс до ≥ 100 мс), также было показано преимущество СРТ у больных с QRS более 150 мс, при этом отмечалось, что у пациентов с ХСН и продолжительностью комплекса QRS 120-150 мс, необходим индивидуальный подход к решению вопроса об имплантации СРТ, учитывая 89 морфологию комплекса QRS, ритм сердца, этиологию ХСН и др. параметры [80]. Для оценки влияния морфологии QRS на эффекты СРТ были проанализированы результаты четырех многоцентровых исследований (COMPANION, CARE-HF, MADIT-CRT, RAFT – n=5356). Было выявлено, что только пациенты с БЛНПГ достигли снижения частоты комплексной клинической точки (смерть или госпитализации связанные с ХСН), при этом у больных с БПНПГ и другими НВЖП такого эффекта получено не было [137]. Таким образом, результаты, полученные в многоцентровых исследованиях, свидетельствуют о том, что большая эффективность СРТ достигалась у больных с ХСН с продолжительностью комплекса QRS более 150 мс и наличием БЛНПГ. Именно эти данные легли в основу современных рекомендаций Российского и Европейского общества кардиологов [27, 91]. Однако существуют исследования, указывающие на эффективность и хорошую выживаемость больных с СРТ при «узком» комплексе QRS (менее 120 мс) [57, 29, 101, 31, 151, 29]. Так, в частности Gasparini M. и соавт. (n=376, средняя ФВ ЛЖ 29%, средний период наблюдения 28 месяцев) показали, что смертность от ХСН на фоне СРТ была ниже в группе с продолжительностью QRS ≤ 120 мс, в отличие от пациентов с QRS > 120 мс (р=0.04) [101]. Учитывая противоречивость вызывает вопрос, при какой результатов, определенный продолжительности комплекса интерес QRS, выживаемость больных с умеренной и выраженной ХСН и СРТ выше в условиях клинической практике? Как влияет БЛНПГ на выживаемость больных с ХСН и СРТ? Данные нашего исследования свидетельствуют об отсутствии достоверных различий в выживаемости между группами с различной продолжительностью комплекса QRS и наличием БЛНПГ. Хорошая выживаемость пациентов с более «узким» QRS, при 90 различных вариантах разделения и в группе без БЛНПГ, вероятно связана с тем, что этим больным в сочетании с СРТ чаще выполнялась РЧА АВ соединения, в связи с преобладанием у них постоянной тахисистолической формы ФП, резистентной к МТДР [27]. Есть данные о том, что сочетание СРТ и РЧА АВ соединения у больных с ХСН и ФП, ассоциируется с лучшим клиническим ответом на СРТ и способствует уменьшению смертности [96, 92, 97, 157, 95, 99, 105]. Тем более, проведенный нами мультивариантный анализ регрессии Кокса подтвердил независимое влияние РЧА АВ соединения на выживаемость больных с СРТ. Несомненно, более корректно было бы так сформировать группы, чтобы исключить исходные межгрупповые различия по ряду признаков, но мы оценивали больных по данным регистра, то есть отобранных случайным образом, что отражает клиническую ситуацию. Имплантация устройств для СРТ в клинике Тюменского кардиологического центра выполняется с 2003 г. С 2003-2008 гг. нами за основу отбора больных с ХСН для оперативного вмешательства использовались критерии госпиталя святой Марии (Лондон) [28], в которых с 2005 г. длительность комплекса QRS не учитывалась [154]. Анализируя выживаемость больных с СРТ в различных группах по длительности комплекса QRS и в зависимости от наличия БЛНПГ, результаты, полученные в группах с более «узким» QRS и без БЛНПГ были не хуже, что свидетельствует об эффективности применения эхокардиографических критериев при отборе больных для СРТ. Таким образом, при оценке различных отрезных уровней длительности комплекса QRS (120, 130, 150 мс), взаимосвязи с выживаемостью не выявлено. Кроме того, при помощи анализа регрессии Кокса было показано, что выживаемость больных с ХСН и СРТ не зависит от продолжительности комплекса QRS в отдаленном периоде наблюдения. В тоже время, наличие БЛНПГ и/или проведение РЧА АВ соединения у больных с СРТ, 91 ассоциируется с более лучшей выживаемостью. 92 ЗАКЛЮЧЕНИЕ В нашем исследовании была проведена оценка выживаемости пациентов с умеренной и выраженной ХСН и низкой ФВ ЛЖ в отдаленном периоде наблюдения (до 95 месяцев) в зависимости от метода лечения больных: СРТ+МТДР или изолированная МТДР. Результаты многочисленных многоцентровых, международных, рандомизированных исследований свидетельствуют о высокой эффективности СРТ+МТДР в отношении улучшения клинико-гемодинамических показателей, качества жизни, уменьшения числа госпитализаций и смертности у больных ХСН [79, 87, 85, 153, 69, 66, 124, 132]. Наши данные согласуются с результатами, полученными в зарубежных исследованиях. Было выявлено, что отдаленная выживаемость пациентов (до 95 месяцев) с ИБС и ХСН, находившихся на СРТ+МТДР, была достоверно выше в сравнении с больными, получавшими изолированную МТДР. У пациентов с неишемической КМП, при анализе тактики проводимого лечения ХСН (СРТ+МТДР или МТДР), в том же сроке наблюдения, такого эффекта получено не было. Кроме того, было выявлено, что отдаленная выживаемость больных с ХСН находившихся на СРТ+МТДР с КМП ишемического и неишемического генеза не различалась. Данные литературы свидетельствуют о том, что выживаемость больных с СРТ с неишемической КМП была выше, чем у пациентов с ИБС [125]. Однако существуют исследования, указывающие на положительные эффекты СРТ у больных с ХСН и ИБС [109], особенно среди тех пациентов, кому дополнительно была выполнена реваскуляризация миокарда [12, 93]. Таким образом, ранее проведенные исследования продемонстрировали эффективность СРТ как у больных с неишемической КМП, так и у пациентов с ИБС [126, 135, 109]. При анализе эффективности СРТ у больных с ХСН в зависимости от пола, было выявлено, что выживаемость у женщин была выше на всем периоде наблюдения в сравнении с мужчинами, что подтверждает данные других исследований [127, 159, 162, 122, 70, 127]. Однако, при разделении 93 пациентов с ХСН, находившихся на СРТ на группы по возрасту (моложе и старше 65 лет), достоверных различий в выживаемости нами выявлено не было. Результаты, полученные в других исследованиях, указывают на то, что смертность больных с СРТ выше в более старших возрастных группах [67, 94]. В ходе проведенного нами исследования было выявлено, что выживаемость пациентов с ХСН и ФП, находившихся на СРТ и РЧА АВ соединения, была достоверно выше в сравнении с пациентами с СРТ с синусовым ритмом и ФП без РЧА АВ соединения. Безусловно, данный факт является достаточно необычным и требует дальнейшего, более детального изучения. Анализ данных литературы свидетельствует о том, что сочетание СРТ с РЧА АВ соединения у больных с ХСН и ФП способствует улучшению выживаемости у пациентов с ФП наряду с больными с синусовым ритмом [96, 99]. Однако мнение о большей эффективности комбинированной терапии (СРТ+РЧА АВ соединения) является неоднозначным, поскольку в ряде работ не было продемонстрировано положительного влияния РЧА АВ соединения на выживаемость [150, 111]. При оценке взаимосвязей продолжительности комплекса QRS и БЛНПГ с выживаемостью больных с ХСН и СРТ, было показано, что длительность QRS не влияет на выживаемость. Эти данные были подтверждены при помощи анализа регрессии Кокса. В группах больных с СРТ в зависимости от наличия БЛНПГ также не было выявлено достоверных различий в выживаемости, однако анализ регрессии Кокса показал, что у больных с СРТ без БЛНПГ риск смерти значимо увеличивался. Результаты ряда мета-анализов указывают на то, что эффективность СРТ у больных с ХСН и продолжительностью комплекса QRS (более 150 мс) и наличием БЛНПГ выше, в сравнении с пациентами с QRS менее 150 мс и БПНПГ или НВЖП [137, 136, 139]. Таким образом, СРТ+МТДР является высокоэффективным методом лечения больных с умеренной и выраженной ХСН. Эффект СРТ 94 реализовывается не только уменьшением симптомов ХСН, но и улучшением прогноза, то есть увеличением продолжительности и качества жизни. Сочетание СРТ с РЧА АВ соединения у больных с ХСН и ФП приводит к лучшим результатам. 95 ВЫВОДЫ 1. Сердечная ресинхронизирующая терапия в сочетании с медикаментозной терапией у больных с умеренной и выраженной ХСН обеспечивает более высокую выживаемость при отдаленном наблюдении по сравнению с пациентами, находящимися только на консервативной терапии. 2. Лучшая выживаемость ресинхронизирующей женщин терапии с в ХСН на фоне сравнении с сердечной мужчинами ассоциирована с большей частотой встречаемости у них блокады левой ножки пучка Гиса. 3. Сердечная ресинхронизирующая терапия оказывает положительное влияние на отдаленную выживаемость больных с ХСН независимо от возраста. 4. У больных с ишемической и неишемической кардиомиопатией, осложненной ХСН, находившихся на сердечной ресинхронизирующей терапии не выявлено достоверных различий в выживаемости. Однако при сравнении сердечной ресинхронизирующей терапии с изолированной медикаментозной терапией, достоверные различия в выживаемости были получены только у больных с ИБС. 5. У больных с ХСН, осложненной тахисистолической формой фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии, сочетание сердечной ресинхронизирующей терапии и радиочастотной абляции атриовентрикулярного соединения обусловливает лучшую отдаленную выживаемость в сравнении с пациентами с фибрилляцией предсердий без радиочастотной абляции атриовентрикулярного соединения и с синусовым ритмом. 6. При оценке взаимосвязи различной продолжительности комплекса QRS (120, 130, 150 мс) с выживаемостью, достоверных различий в группах не выявлено, в то же время наличие блокады левой ножки 96 пучка Гиса ассоциируется с лучшей выживаемостью больных с ХСН на фоне сердечной ресинхронизирующей терапии. 97 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Возраст больных с ХСН не должен являться противопоказанием для сердечной ресинхронизирующей терапии, поскольку даже у лиц более старшего возраста наблюдалось улучшение выживаемости. 2. Отбор больных с умеренной и выраженной ХСН для сердечной ресинхронизирующей терапии должен осуществляться вне зависимости от этиологии кардиомиопатии. 3. Пациентам с ХСН, осложненной тахисистолической формой фибрилляции предсердий, резистентной к медикаментозной терапии, при отсутствии стимуляции на рекомендовано эффективной фоне бивентрикулярной сердечной выполнение ресинхронизирующей операции атриовентрикулярного соединения. желудочковой радиочастотной терапии, абляции 98 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Ардашев А.В. Влияние ресинхронизирующей электрокардиостимуляции на качество жизни пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Ардашев А.В., Желяков Е.Г., Кузнецов Ю.В. [и др.] // Кардиология. – 2007. - № 2. – С. 31-38. 2. Базаев В.А. Клиническая эффективность кардиоресинхронизационной терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Базаев В.А., Ступаков С.И., Ковалев А.С. // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. – Т. 5, № 3. - С. 531-535. 3. Барт Б.Я. Блокада левой ножки пучка Гиса при хронической сердечной недостаточности: клинико-прогностическая значимость / Барт Б.Я., Ларина В.Н. // Российский кардиологический журнал. – 2009. - № 6. – С. 56-61. 4. Беленков Ю.Н. Влияние специализированных форм активного амбулаторного ведения на функциональный статус, качество жизни и показатели гемодинамики больных с выраженной сердечной недостаточностью. Результаты Российской программы «ШАНС» / Беленков Ю.Н., Агеев Ф.Т., Банщиков Г.Т. [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2007. – Т. 8, № 3. – С. 112-117. 5. Беленков Ю.Н. Хроническая сердечная недостаточность. Избранные лекции по кардиологии / Беленков Ю.Н, Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 432 с. 6. Беленков Ю.Н. Первые результаты национального эпидемиологического исследования – эпидемиологическое обследование больных ХСН в реальной практике (по обращаемости) – ЭПОХА-О-ХСН / Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Даниелян М.О. // Сердечная недостаточность. – 2003. – Т. 4, № 3. – С. 116-120. 7. Беленков Ю.Н. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап) / 99 Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2011. – Т. – 12, № 2 (64). - С. 63-68. 8. Беленков Ю.Н. Этиологические причины формирования ХСН в Европейской части Российской Федерации (госпитальный этап) / Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2011. - № 6. – С. 333-338. 9. Бокерия Л.А. Результаты бивентрикулярной стимуляции у пациентов с хронической формой фибрилляции предсердий / Бокерия Л.А., Базаев В.А., Филатов А.Г. [и др.] // Анналы аритмологии. – 2008. - № 1. – С. 7175. 10. Бокерия Л.А. Результаты применения ресинхронизирующей терапии для лечения сердечной недостаточности у детей и лиц молодого возраста в НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Базаев В.А. [и др.] // Анналы аритмологии. - 2011. - № 2. – С. 10-16. 11. Бокерия Л.А. Ретроспективный анализ результатов применения хронической ресинхронизирующей терапии у пациентов с сердечной недостаточностью / Бокерия Л.А. Бокерия О.Л., Базарсадаева Т.С. [и др.] // Анналы аритмологии. - 2012. - № 1. – С. 32-36. 12. Бокерия О.Л. Случай эффективности ресинхронизирующей терапии хронической сердечной недостаточности у пациента с ишемической кардиомиопатией / Бокерия О.Л., Берсенева М.И. Базаев В.А. [и др.] // Анналы аритмологии. – 2011. - № 1. – С. 39-43. 13. Бокерия Л.А. Метаанализ современных клинических исследований и отдаленные результаты применения хронической ресинхронизирующей терапии / Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Глушко Л.А.// Анналы аритмологии. - 2012. - № 1. – С. 44-55. 14. Бокерия О.Л. Мониторинг хронической сердечной недостаточности на дому / Бокерия О.Л., Испирян А.Ю. // Анналы аритмологии. - 2012. - № 2. – С. 14-22. 100 15. Бокерия О.Л. Роль прогнозировании электрокардиографических эффективности сердечной параметров при ресинхронизирующей терапии / Бокерия О.Л., Калысов К.А. //Анналы аритмологии. – 2012. - № 2. – С. 22-31. 16. Бокерия Л.А. Застойная медикаментозной сердечная терапии, недостаточность: применение электрокардиостимуляторов или имплантируемых кардиовертеров-дефибрилляторов? / Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Ломидзе Н.Н. [и др.] // Анналы аритмологии. – 2006. № 1. – С. 27-33. 17. Бокерия Л.А. Значение длительности QRS и полной блокады левой ножки пучка Гиса в развитии и течении застойной сердечной недостаточности / Бокерия Л.А., Ступаков С.И // Анналы аритмологии. – 2012. – Т. 9, № 1. – С. 20-24. 18. Голухова Е.З. Оценка эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии у больных с хронической сердечной недостаточностью / Голухова Е.З., Машина Т.В., Какучая Т.Т. [и др.] // Креативная кардиология. - 2011. - № 2. - С. 5-18. 19. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации V пересмотр // Российский кардиологический журнал (приложение 1). – 2012. - № 4. – С. 5-28. 20. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Раздел IX // Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г. Оганова. – 3-е издание. – М.: Изд-во Сицилия-Полиграф. - 2010. – С. 463-500. 21. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Раздел X // Национальные клинические рекомендации / под ред. Р.Г. Оганова. – 3-е издание. – М.: Изд-во Сицилия-Полиграф. - 2010. – С. 503-554. 22. Димов А.С. К обоснованию системного подхода в превенции внезапной сердечной смерти как возможного пути решения проблемы сверхсмертности в России (обзор литратуры) Часть I. Кардиоваскулярные 101 аспекты сверхсмертности в России: анализ ситуации и возможности профилактики / Димов А.С., Максимов Н.И. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2013. – Т. 2, № 12. – С. 98-104. 23. Димов А.С. Сверхсмертность в России как медико-философская проблема / Димов А.С., Максимов Н.И. // Российский кардиологический журнал. – 2011. – Т. 87, № 1. – С. 90-97. 24. Зыбина Н.В. Хроническая сердечная недостаточность: вопросы распространенности и лечения в первичном звене муниципального здравоохранения: автореф. дис. … к-та. мед. наук. / Зыбина Н.В. - Омск, 2007. 25. Камалов Г.М. Показатели общей смертности в Республике Татарстан в период 2002-2007 годов. Результаты проспективного когортного исследования / Камалов Г.М., Шакирова Р.М., Галявич А.С. // Сердечная недостаточность. – 2012. – Т. 13, № 5 (73). – С. 274-278. 26. Киютина М.В. Сердечная ресинхронизирующая терапия: некоторые аспекты патофизиологии диссинхронии и измененний гемодинамики / Киютина М.В., Гордеев И.Г., Самойленко И.В., Самойленко В.И. // Российский кардиологический журнал. - 2012. – Т. – 94, № 2. - С. 79-84. 27. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств. - М. 2013. – 596 с. 28. Кузнецов В.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия: избранные вопросы. - М.: Абис, 2007. – 128 с. 29. Кузнецов В.А. Отдаленные результаты выживамости пациентов с сердечной ресинхронизирующей терапией в зависимости от продолжительности комплекса QRS электрокардиограммы / Кузнецов В.А., Виноградова Т.О., Енина Т.Н. [и др.] // Вестник аритмологии. – 2013. - № 71. – С. 45-49. 30. Кузнецов В.А. «Регистр проведенных операций сердечной ресинхронизирующей терапии» / Кузнецов В.А., Колунин Г.В., Харац 102 В.Е. [и др.] // Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2010620077, зарегистрировано в Реестре базы данных 1 февраля 2010 г. 31. Кузнецов В.А. Ресинхронизирующая сердечная терапия у больного с хронической сердечной недостаточностью без расширения комплекса QRS электрокардиограммы / Кузнецов В.А., Колунин Г.В. Харац В.Е. [и др.] // Терапевтический архив. – 2005. - № 3. – С. 77-79. 32. Кузнецов В.А. Эффект сердечной ресинхронизирующей терапии в лечении хронической сердечной недостаточности / Кузнецов В.А., Колунин Г.В., Харац В.Е. [и др.] // Кардиология. – 2005. - № 9. – С. 29-31. 33. Кузнецов В.А. Значение трехмерной эхокардиографии в оценке ответа на ресинхронизирующую терапию пациентов с хронической сердечной недостаточностью / Кузнецов В.А., Криночкин Д.В., Мельников Н.Н. [и др.] // Медицинская визуализация. – 2012. - № 3. – С. 93-99. 34. Кузнецов В.А. хронической Клинико-демографическая сердечной характеристика недостаточностью с больных имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии: данные регистра PANORAMA в России / Кузнецов В.А., Покушалов Е.А., Чудинов Г.В. [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2011. – Т. 12, № 3 (65). – С. 149-152. 35. Кузнецов В.А. Биомаркеры воспаления у больных с хронической сердечной недостаточностью и с имплантированными устройствами для сердечной ресинхронизирующей терапии / Кузнецов В.А., Солдатова А.М., Енина Т.Н. [и др.] // Кардиология 2012. - № 8. – 38-43. 36. Кузнецов В.А. Отдаленные ресинхронизирующей терапии результаты на влияния выживаемость сердечной пациентов с хронической сердечной недостаточностью и низкой фракцией выброса левого желудочка / Кузнецов В.А., Чуркевич Т.О., Колунин Г.В. [и др.] // Сердечная недостаточность. - 2010. - Т. 4, № 11. - С. 203-205. 37. Куприянова О.Г. Клиническое и прогностическое значение полной блокады левой ножки пучка Гиса у больных с тяжелой хронической 103 сердечной недостаточностью / Куприянова О.Г., Преображенский Д.В. // Кардиология. – 2009. - № 9. – С. 57-58. 38. Ларина В.Н. выживаемость Структурно-функциональные особенности сердца у хронической сердечной пожилых больных с и недостаточностью и блокадой левой ножки пучка Гиса / Ларина В.Н., Барт Б.Я. // Кардиология. - 2009. - № 5. – С. 16-21. 39. Мареев Ю.В. Факторы, определяющие прогноз при хронической сердечной недостаточности: роль ширины и морфологии комплекса QRS / Мареев Ю.В., Герасимова В.В., Горюнова Т.В. [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2012. - № 5. – С. 255-266. 40. Мареев Ю.В. Сердечная ресинхронизирующая терапия при постоянной форме мерцательной аритмии / Мареев Ю.В., Шитов В.Н., Киктев В.Г. [и др.] // Кардиология. – 2013. - № 5. - С. 57-63. 41. Митрофанова С.А. Предикторы эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии / Митрофанова С.А., Соколов А.А., Антонченко И.В. [и др.] // Вестник аритмологии. – 2008. - № 50. – С. 1620. 42. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр). – М.: 2013. – 312 с. 43. Овчинников А.Г. Ожирение и сердечно-сосудистая система // Сердце. – 2005. – Т. 4, №5. – С. 243-253. 44. Павлов А.В. Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности: отдаленный период наблюдения / Павлов А.В., Колунин Г.В, Кузнецов В.А. [и др.] // Анналы аритмологии. - 2011. - № 1. - С. 68-71. 45. Полякова И.П. Блокада левой ножки пучка Гиса: литературная справка и клиническое наблюдение / Полякова И.П., Феофанова Т.Б., Табина А.Е., Голухова Е.З. // Креативная кардиология. – 2010. - № 2. – С. 87-98. 46. Попов С.В. ресинхронизирующей Сердечная терапии недостаточность: у пациентов, применение резистентных к 104 медикаментозному лечению / Попов С.В., Савенкова Г.М., Антонченко И.В. [и др.] // Вестник аритмологии. – 2005. - № 40. – С. 13-18. 47. Ревишвили сердечной А.Ш. Ресинхронизирующая терапия при хронической недостаточности / Ревишвили А.Ш. // Сердечная недостаточность. - 2009. – Т. 10, № 6. – С. 349-357. 48. Ревишвили А.Ш. Постоянная форма фибрилляции предсердий и застойная сердечная недостаточность: радиочастотная абляция атриовентрикулярного узла, имплантация электрокардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора или оптимальная фармакологическая терапия? / Ревишвили А.Ш., Григорьев А.Ю., Воробьева В.М., Ломидзе Н.Н. // Вестник аритмологии. – 2009. - № 57. – С. 52-56. 49. Ревишвили А.Ш. Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности / Ревишвили А.Ш., Неминущий Н.М. // Вестник аритмологии. – 2007. - № 48. – С. 47-57. 50. Саидова М.А. Отбор пациентов на сердечную ресинхронизирующую терапию: электрическая или механическая диссинхрония? Современный взгляд на роль эхокардиографических методов диагностики / Саидова М.А. // Кардиологический вестник. – 2009. – Т. 4, № 1. – С. 45-50. 51. Смирнова Е.А. Выживаемость больных хронической сердечной недостаточностью (данные когортного исследования репрезентативной выборки населения Рязанской области) / Смирнова Е.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А. // Сердечная недостаточность. – 2011. – Т. 12, № 4 (66). – С. 218-221. 52. Стенин И.Г. Шестилетний опыт использования кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с застойной сердечной недостаточностью / Стенин И.Г., Шабанов В.В, Туров А.Н. [и др.] // Вестник аритмологии. - 2010. - № 61. – С. 68-74. 53. Сычев О.С. Применение ресинхронизирующей терапии сердца у больных с сердечной недостаточностью / Сычев О.С., Бородай А.А., Волков Д.Е // Серцева недостатнiсть. – 2011. - № 1. – С. 34-43. 105 54. Терещенко С.Н. Хроническая сердечная недоста¬точность в XXI веке / Терещенко С.Н., Жиров И.В. // Терапевтический архив. – 2011. – № 9. – С. 60-66. 55. Фейгенбаум Х. Эхокардиография / пер. с англ. / под ред. В.В. Митькова. изд. 5-е. - М.: Видар, 1999. - 512 с. 56. Фомин И.В. Распространенность хронической сердечной недостаточности в европейской части Российской Федерации – данные ЭПОХА-ХСН / Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. [и др.] // Сердечная недостаточность. – 2006. – Т. 7, № 3. – С. 112-115. 57. Чапурных А.В. Кардиоресинхронизирующая терапия при узком комплексе QRS / Чапурных А.В., Мочалова О.В., Соловьева Н.В. [и др.] // Кардиология 2011. - № 9. – С. 82-88. 58. Чистюхин О.М. Анализ ближайшей и отдаленной эффективности ресинхронизирующей терапии у пациентов с синусовым ритмом и фибрилляцией предсердий / Чистюхин О.М., Кудрявцева И.А., Хоменко Е.А. [и др.] // Вестник аритмологии. – 2010. – № 62. – С. 21-25. 59. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н. Шиллер, М.А. Осипов / изд. - 2-е. - М.: Практика, 2005. - 344 с. 60. Шляхов С.О. Применение равновесной радионуклидной вентрикулографии для оценки межжелудочковой задержки при бивентрикулярной электрокардиостимуляции / Шляхов С.О., Зенин С.А., Казека Б.В. // Вестник аритмологии. – 2005. - № 39. - С. 71-74. 61. Шнейдер Ю.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия: от истоков до наших дней / Шнейдер Ю.А., Красноперов П.В., Рогачева Н.М. // Вестник аритмологии. – 2010. - № 59. – С. 75-80. 62. Шнейдер Ю.А. Сердечная ресинхронизирующая терапия: пятилетний результат / Шнейдер Ю.А., Красноперов П.В., Рогачева Н.М. [и др.] // Креативная кардиология. - 2011. - № 1. – С. 119-129. 63. Шумаков стадии Д.В. Кардиоресинхронизирующая хронической сердечной терапия недостаточности терминальной как «мост» к 106 трансплантации сердца / Шумаков Д.В., Слободяник В.В. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2009. Т. 11, № 4. – С. 7-12. 64. Эндокринология. Национальное руководство / под ред. акад. РАН и РАМН И.И. Дедова, член.-кор. РАМН Г.А. Мельниченко. – 2010. – С. 1064. 65. Якоб О.В. сердечной Электрокардиостимуляция недостаточности: в коррекции хронической клинико-инструментальная оценка эффективности, качества жизни, стратификации осложнений и исходов по данным 5 летнего проспективного исследования: Автореф. дис. …. дра. мед. наук. – М.: 2007. – 38 с. 66. Abraham W.T. Cardiac resynchronization in chronic heart failure / Abraham W.T., Fisher W.G., Smith A.L. [et al.] // New England Journal of Medicine. – 2002. – Vol. 346, № 24. – Р. 1845-1853. 67. Achilli A. Efficacy of cardiac resynchronization therapy in very old patients: the Insync/Insync ICD Italian Registry / Achilli A., Turreni F., Gasparini M. [et al.] // Europace. – 2007. – Vol. 9. – P. 732-738. 68. Adelstein E.C. Usefulness of baseline electrocardiographic QRS complex pattern to predict response to cardiac resynchronization / Adelstein E.C., Saba S. // The American journal of cardiology. – 2009. – Vol. 103, № 2. – Р. 238 – 242. 69. Al-Majed N.S. Meta-analysis: Cardiac-resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure / Al-Majed N.S., McAlister F.A., Bakal J.A., Ezekowitz J.A. // Annals of internal medicine. – 2011. - Vol. 154, № 6. – Р. 401-412. 70. Arshad A. Cardiac resynchronization therapy is more effective in women than in men: the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) trial / Arshad A., Moss A.J., Foster E. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. – 2011. Vol. 57, № 7. – Р. 813-820. 107 71. Baldasseroni S. Intraventricular conduction defects in patients with congestive heart failure: left but not right bundle branch block is an independent predictor of prognosis. A report from the Italian Network on Congestive Heart Failure (IN-CHF database) / Baldasseroni S., Gentile A., Gorini M. [et al.] // Italian Heart journal: official journal of the Federation of Cardiology. – 2003. – Vol. 4, № 9. – P. 607-613. 72. Barsheshet A. Response to preventive cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic and nonischaemic cardiomyopathy in MADIT-CRT / Barsheshet A., Goldenberg I., Moss A.J. [et al.] // European Heart Journal. – 2011. - Vol. 32. – Р. 1622–1630. 73. Beshai J.F. Cardiac-resynchronization therapy in heart failure with narrow QRS complexes / Beshai J.F., Grimm R.A., Nagueh S.F. [et al.] // The New England journal of medicine. – 2007. – Vol. 357, № 24. – Р. 2461- 2471. 74. Bilchick K.C. Bundle-branch block morphology and other predictors of outcome after cardiac resynchronization therapy in Medicare patients / Bilchick K.C., Kamath S., DiMarco J.P., Stukenborg G.J. // Circulation. 2010. – Vol. 122, № 20. Р. 2022–2030. 75. Bleeker G.B. Cardiac resynchronization therapy in patients with a narrow QRS complex / Bleeker G.B., Holman E.R., Steendijk P. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. – 2006. – Vol. 48, № 11. – Р. 2243-2250. 76. Bleeker G.B. Effect of posterolateral scar tissue on clinical and echocardiographic improvement after cardiac resynchronization therapy / Bleeker G.B., Kaandorp T.A., Lamb H.J. [et al.] // Circulation. – 2006. – Vol. 113, № 7. – P. 969-976. 77. Bogale N. The European CRT Survey: 1 year (9–15 months) follow-up results / Bogale N., Priori S., Cleland J.G.F. [et al.] // European journal of heart failure. – 2012. – Vol. 14, № 1. - P. 61–73. 78. Boriani G. Effectiveness of cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with valvular heart disease: comparison with patients affected by ischaemic heart disease or dilated cardiomyopathy. The InSync/InSync ICD 108 Italian Registry / Boriani G., Gasparini M., Landolina M. [et al.] // European Heart Journal – 2009. – Vol. 30, № 18. – Р. 2275-2283. 79. Bristow M.R. Cardiac resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure / Bristow M.R., Saxon L.A., Boehmer J. [et al.] // New England Journal of Medicine. - 2004. Vol. 350, № 21. – Р. 2140–2150. 80. Bryant A.R. Association between QRS duration and outcome with cardiac resynchronization therapy: A systematic review and meta-analysis / Bryant A.R., Wilton S.B., Lai M.P. [et al.] // Journal of Electrocardiology. – 2013. – Vol. 46. – P. 147-155. 81. Camm A.J. Atrial fibrillation and risk / Camm A.J. // Clinical cardiology. – 2012. – Vol. 35. - Suppl 1. – P. 1–2. 82. Camm A.J. The ESC Textbook of Cardiovascular Medicine. Myocardial Disease / Camm A.J., Lüscher T.F., Serruys P.W. – 2006. – Р. 453-515. 83. Cay S. Atrial fibrillation node ablation and clinical outcomes in cardiac resynchronization therapy (ABLATE-CRT) trial / Cay S., Ucar F., Demir A.D. // Journal of the American College of Cardiology. – 2013. – Vol. 62, № 18. – Suppl С. – Р. C45. 84. Chamberlain A.M. Atrial fibrillation and mortality in heart failure: a community study / Chamberlain A.M., Redfield M.M., Alonso A. [et al.] // Circulation. Heart failure. - 2011. – Vol. 4, № 6. – Р. 740-746. 85. Cleland J.G.F. Longer-term effects of cardiac resynchronization therapy on mortality in heart failure [the Cardiac REsynchronization-Heart Failure (CARE-HF) trial extension phase] / Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E. [et al.] // European Heart Journal. – 2006. - Vol. 27, № 16. – Р. 1928–1932. 86. Cleland J.G.F. The CARE-HF study (Cardiac Resynchronisation in Heart Failure study): rationale, design and end-points / Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E. [et al.] // European journal of heart failure. – 2001. – Vol. 3, № 4. – Р. 481-489. 109 87. Cleland J.G.F. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure / Cleland J.G.F., Daubert J.C., Erdmann E. [et al.] // New England Journal of Medicine. – 2005. – Vol. 352. - № 15. - P. 1539-1549. 88. Donahue T. Acute and chronic response to CRT in narrow QRS patients / Donahue T., Niazi I., Leon A. [et al.] // Journal of Cardiovascular Translational Research. - 2012. – Vol. 5, № 2. – Р. 232-241. 89. Durante A. A critical reappraisal of differences in cardiac resynchronization therapy defibrillator effectiveness between men and women in the MADITCRT trial / Durante A., Cianflone D., Camici P.G. // Journal of the American College of Cardiology. – 2011. - Vol. 58, № 4. – P. 442-443. 90. Eickolt C. Improvement of left ventricular function under cardiac resynchronization therapy goes along with a reduced incidence of ventricular arrhythmia / Eickolt C., Siekiera M., Kirmanoglou K. [et al.] // PloS ONE. – 2012. – Vol. 7, № 11. – Р. 1-7. 91. ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy // European Heart Journal. – 2013. - Vol. 34. – Р. 2281-2329. 92. Ferreira A.M. Benefit of cardiac resynchronization therapy in atrial fibrillation patients vs. patients in sinus rhythm: the role of atrioventricular junction ablation / Ferreira A.M., Adragao P., Cavaco D.M. [et al.] // Europace. – 2008. – Vol. 10. – P. 809–815. 93. Fox D.J. Biventricular pacing in a patient with ventilator and inotropic dependant heart failure following coronary artery by-pass surgery / Fox D.J., Petkar S., Davidson N.C., Fitzpatrick A.P. // Europace. – 2005. – Vol. 7, № 5. – Р. 490-491. 94. Fumagalli S. Comparison of the usefulness of cardiac resynchronization therapy in three age-groups (<65, 65-74 and ≥75 Years) (from the InSync/InSync ICD Italian Registry) / Fumagalli S., Valsecchi S., Boriani G. [et al.] // The American journal of cardiology. 2011. – Vol. 107, № 10. – Р. 1510-1516. 110 95. Ganesan A.N. Role of AV nodal ablation in cardiac resynchronization in patients with coexistent atrial fibrillation and heart failure a systematic review / Ganesan A.N., Brooks A.G., Roberts-Thomson K.C. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. – 2012. – Vol. 59, № 8. - P. 719–726. 96. Gasparini M. Long-term survival in patients undergoing cardiac resynchronization therapy: the importance of performing atrio-ventricular junction ablation in patients with permanent atrial fibrillation / Gasparini M., Auricchio A., Metra M. [et al.] // European Heart Journal. – 2008. – Vol. 29. – P. 1644–1652. 97. Gasparini M. AV junction ablation in heart failure patients with atrial fibrillation treated with cardiac resynchronization therapy / Gasparini M., Galimberti P. // Journal of the American College of Cardiology. – 2012. - Vol. 59, № 8. – Р. 727–729. 98. Gasparini M. The importance of increased percentage of biventricular pacing to improve clinical outcomes in patients receiving cardiac resynchronization therapy / Gasparini M., Galimberti P., Ceriotti C. // Current opinion in cardiology. - 2013. – Vol. 28, № 1. – Р. 50-54. 99. Gasparini M. Cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation. The CERTIFY Study / Gasparini M., Leclercq C., Lunati M. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology heart failure. - 2013. – Vol. 1, № 6. – P. 1-8. 100. Gasparini M. Relief of drug refractory angina by biventricular pacing in heart failure / Gasparini M., Mantica M., Galimberti P. [et al.] // Pacing and Clinical Electrophysiology 2003. – Vol. 26, № 1рt2. – Р. 181-184. 101. Gasparini M. Three years of cardiac resynchronization therapy: could superior benefits be obtained in patients with heart failure and narrow QRS? / Gasparini M, Regoli F, Galimberti P. // Pacing and clinical electrophysiology: PACE. – 2007. – Vol. 30, № 1. – Р. 34-39. 102. Gold M.R. Reverse remodeling with cardiac resynchronization therapy predicts long-term survival in mildly symptomatic heart failure / Gold M.R., Daubert J- 111 C., Abraham W. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. – 2013. - Vol. 61, № 10. – Р. E569. 103. Gottipatty V.K. The resting electrocardiogram provides a sensitive and inexpensive marker of prognosis in patients with chronic congestive heart failure / Gottipatty V.K., Krelis S.P., Lu F. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. – 1999. – Vol. 33. – Suppl. A. – Р. 145А. 104. Hara H. The relationship of QRS morphology and mechanical dyssynchrony to long-term outcome following cardiac resynchronization therapy / Hara H., Oyenuga O.A., Tanaka H. [et al.] // European Heart journal. - 2012. – Vol. 33, № 21. – Р. 2680-2691. 105. Hayes D.L. Cardiac resynchronization therapy and the relationship of percent biventricular pacing to symptoms and survival / Hayes D.L., Boehmer J.P., Day J.D. [et al.] // Heart rhythm: the official journal of the Heart Rhythm Society – 2011. – Vol. 8, № 9. – P. 1469-1475. 106. Henry W.L. Report of the American Society of Echocardiography Committee on Nomenclature and Standarts in Two-dimentional Echocardiography / Henry W.L., DeMaria A., Gramiak R. [et al.] // Circulation. – 1980. – Vol. 62, № 2. – P. 212-217. 107. Himmel F. A strategy to achieve CRT response in permanent atrial fibrillation without obligatory atrioventricular node ablation / Himmel F., Reppel M., Mortensen K. [et al.] // Pacing and Clinical Electrophysiology. – 2012. – Vol. 35, № 8. – Р. 943-947. 108. Hofmann M. Prognostic value of the QRS duration in patients with heart failure: a subgroup analysis from 24 centers of Val-HeFT / Hofmann M., Bauer R., Handrock R. [et al.] // Journal of cardiac failure. – 2005. – Vol. 11, № 7. – Р. 523-528. 109. Hua W. Short-term effect of cardiac resynchronization therapy in patients with ischaemic or nonischaemic cardiomyopathy / Hua W., Niu H.X., Wang F.Z. [et al.] // Chinese Medical Journal. – 2006 – Vol. – 119, № 18. - Р. - 1507-1510. 112 110. Huegl B. New therapy concept for heart failure patient with permanent AF: Status of the ResyncAF Europe study / Huegl B., Minden H.H., Wright T. [et al.] // European Heart journal. – 2006. – Vol. 27, Abstract Suppl. - P. 607. 111. Jedrzejczyk-Patej E. Long-term outcomes of cardiac resynchronization therapy are worse in patients who require atrioventricular junction ablation for atrial fibrillation than in those with sinus rhythm / Jedrzejczyk-Patej E., Lenarczyk R., Pruszkowska P. [et al.] // Cardiology journal. – 2013. – [Электронный ресурс]. doi:10.5603/CJ.a2013.0110. 112. Khadjooi K. Long-term effects of cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation / Khadjooi K., Foley P.W., Chalil S. [et al.] // Heart. 2008. – Vol. 94. – Р. 879–883. 113. Kies P. Cardiac resynchronisation therapy in chronic atrial fibrillation: impact on left atrial size and reversal to sinus rhythm / Kies P., Leclercq C., Bleeker G.B. [et al.] // Heart. – 2006. – Vol. 92, № 4. – Р. 490-494. 114. Killu A.M. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in the elderly / Killu A.M., Wu J.H., Friedman P.A. [et al.] // Pacing and clinical electrophysiology. – 2013. – Vol. 36, № 6. – P. 664-672. 115. Kron J. Benefit of cardiac resynchronization in elderly patients: results from the multicenter InSync randomized clinical evaluation (MIRACLE) and multicenter InSync ICD randomized clinical evaluation (MIRACLE-ICD) trials / Kron J., Aranda J.M., Miles W.M. [et al.] // Journal of interventional cardiac electrophysiology: an international journal of arrhythmias and pacing. – 2009. - Vol. 25, № 2. – Р. 91-96. 116. Kronborg M.B. Very long term follow-up of cardiac resynchronization therapy: clinical outcome and predictors of mortality / Kronborg M.B., Mortensen P.T., Kirkfeldt R.E., Nielsen J.C. // European journal of heart failure. – 2008. - Vol. 10, № 8. – P. 796-801. 117. Kurl S. Duration of QRS complex in resting electrocardiogram is a predictor of sudden cardiac death in men / Kurl S., Makikallio T., Rautaharju P. [et al.] // Circulation. – 2012. – Vol. 125, № 21. – P. 2588-2594. 113 118. Leyva F. Cardiac resynchronization therapy guided by cardiovascular magnetic resonance / Leyva F. // Journal of cardiovascular magnetic resonance: official journal of the Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. – 2010. - Vol. 12, № 64 [Электронный ресурс]. doi: 10.1186/1532-429X-12-64. 119. Lim S. Atrioventricular nodal ablation in heart failure: the picture is clear but incomplete / Lim S. // Journal of the American College of Cardiology. - 2012. - Vol. 60, № 16. – P. 1578-1579. 120. Linde C. Cardiac Resynchronization Therapy in Asymptomatic or Mildly Symptomatic Heart Failure Patients in Relation to Etiology. Results from the REVERSE (resynchronization reverses remodeling in systolic left ventricular dysfunction) study / Linde C., Abraham W.T., Gold M.R., Daubert C. // Journal of the American College of Cardiology. – 2010. – Vol. 56, № 22. – Р. 1826–1831. 121. Linde C. Randomized trial of cardiac resynchronization in mildly symptomatic heart failure patients and in asymptomatic patients with left ventricular dysfunction and previous heart failure symptoms. REVERSE (REsynchronization reVErses Remodeling in Systolic left vEntricular dysfunction) Study Group / Linde C., Abraham W.T., Gold M.R. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. – 2008. - Vol. 52, № 23. – Р. 1834-1843. 122. Loring Z. Left bundle branch block predicts better survival in women than men receiving cardiac resynchronization therapy: long-term follow-up of ~145,000 patients / Loring Z., Caños D.A., Selzman K. [et al.] // The journal of the American College of Cardiology Heart Failure. – 2013. – Vol. 1. – Р. 237-244. 123. Lund L.H. Prevalence, correlates, and prognostic significance of QRS prolongation in heart failure with reduced and preserved ejection fraction / Lund L.H., Jurga J., Edner M. [et al.] // European Heart journal. – 2013. – Vol. 34, № 7. – P. 529-539. 114 124. McAlister F.A. Systematic review: cardiac resynchronization in patients with symptomatic heart failure / McAlister F.A., Ezekowitz J.A., Wiebe N. [et al.] // Annals of internal medicine. – 2004. – Vol. 141, № 5. - Р. 381-390. 125. McLeod C.J. Differential outcome of cardiac resynchronization therapy in ischemic cardiomyopathy and idiopathic dilated cardiomyopathy / McLeod C.J., Shen W-K., Rea R.F. [et al.] // Heart Rhythm. – 2011. - Vol. 8, № 3. – Р. 377–382. 126. Molhoek S.G. Comparison of benefits from cardiac resynchronization therapy in patients with ischemic cardiomyopathy versus idiopathic dilated cardiomyopathy / Molhoek S.G., Bax J.J, van Erven L. [et al.] // The American journal of cardiology. – 2004. – Vol. - 93, № 7. – Р. 860-863. 127. Mooyaart E.A. Comparison of long-term survival of men versus women with heart failure treated with cardiac resynchronization therapy / Mooyaart E.A., Marsan N.A., van Bommel R.J. [et al.] // The American journal of cardiology. – 2011. – Vol. 108, № 1. – Р. 63-68. 128. Moss A.J. Cardiac resynchronization therapy for the prevention of heart-failure events / Moss A.J., Hall W.J., Cannom D.S. [et al.] // The New England journal of medicine. - 2009. - Vol. 361, № 14. – Р. 1329-1338. 129. Nelson G.S. Left ventricular or biventricular pacing improves cardiac function at diminished energy cost in patients with dilated cardiomyopathy and left bundle-branch block / Nelson G.S., Berger R.D., Fetics B.J. [et al.] // Circulation. – 2000. – Vol. 102, № 25. – Р. 3053-3059. 130. Pelosi F.Jr. CRT-D therapy in patient with left ventricular dysfunction and atrial fibrillation / Pelosi F.Jr., Morady F. // Annals of noninvasive electrocardiology. – 2005. – Vol. 10, Suppl. 4. – Р. 55-58. 131. Rautaharju P.M. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram / Rautaharju P.M., Sarawicz B., Gettes L.S. [et al.] // Circulation. – 2009. – Vol. 119. – P. e241-250. 132. Rivero-Ayerza M. Effects of cardiac resynchronization therapy on overall mortality and mode of death: a meta-analysis of randomized controlled trials / 115 Rivero-Ayerza M., Theuns D.A., Garcia-Garcia H.М. [et al.] // European Heart Journal. – 2006. - Vol. 27, № 22. – Р. 2682–2688. 133. Rosman J. Non-ischemic cardiomyopathy patients derive superior mortality benefit from cardiac resynchronization therapy / Rosman J., Dhillon S., Mayer A. [et al.] // Indian Pacing Electrophysiology Journal – 2007. – Vol. 7, № 4. – Р. 215–217. 134. Ruschitzka F. Cardiac-Resynchronization Therapy in Heart Failure with a Narrow QRS Complex / Ruschitzka F., Abraham W.T., Singh J.P. [et al.] // The New England journal of medicine. – 2013. – Vol. 369. – P. 1395-1405. 135. Saeid A.K. Comparison of benefits from cardiac resynchronization therapy between patients with ischemic cardiomyopathy and patients with idiopathic dilated cardiomyopathy / Saeid A.K., Bozorgi A., Davoodi G. [et al.] // The journal of Tehran University Heart Center. – 2009. - Vol. 2. - Р. 115-118. 136. Sipahi I. Impact of QRS duration on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials / Sipahi I., Carrigan T.P., Rowland D.Y. [et al.] // Archives of internal medicine. - 2011. - Vol. – 171, № 16. – Р. 1454-1462. 137. Sipahi I. Effect of QRS morphology on clinical event reduction with cardiac resynchronization therapy: meta-analysis of randomized controlled trials / Sipahi I., Chou J.C., Hyden M. [et al.] // American heart journal. 2012. - Vol. 163, № 2. – Р. 260-267. 138. Schütte F. Atrioventricular node ablation is not a prerequisite for cardiac resynchronization therapy in patients with chronic atrial fibrillation / Schütte F., Lüdorff G., Grove R. [et al.] // Cardiology journal. – 2009. – Vol. 16, № 3. – Р. 246–249. 139. Stavrakis S. The benefit of cardiac resynchronization therapy and QRS duration: a meta-analysis / Stavrakis S., Lazzara R., Thadani U. J. // Journal of cardiovascular electrophysiology. - 2012. – Vol. 23, № 2. – Р. 163-168. 140. Strauss D.G. The QRS complex—a biomarker that “images” the heart: QRS scores to quantify myocardial scar in the presence of normal and abnormal 116 ventricular conduction / Strauss D.G., Selvester, R. H. // Journal of Electrocardiology. - 2009. – Vol. 42. – P. 85–96. 141. Strauss D.G. Defining left bundle branch block in the era of cardiac resynchronization therapy / Strauss D.G., Selvester R.H., Wagner G.S. // The American journal of cardiology. – 2011. – Vol. 107, № 6. – P. 927–934. 142. Strik M. Cardiac Resynchronization Therapy – Refocus on the Electrical Substrate / Strik M., Ploux S., Vernooy K., Prinzen F.W. // Circulation journal. – 2011. – Vol. 75, № 6. – Р. 1297–1304. 143. Strik M. Electrical and mechanical ventricular action during left bundle branch block and resynchronization / Strik M., Regioli F., Auricchio A. [et al.] // Journal of cardiovascular translation research. – 2012. – Vol. 5. – P. 117-126. 144. Strik M. Animal models of dyssynchrony / Strik M., van Middendorp L.B., Vernooy K. // Journal of cardiovascular translation research. – 2012. - Vol. 5, № 2. - Р. 135-145. 145. Sutton M.G.St.J. Sustained reverse left ventricular structural remodeling with cardiac resynchronization at one year is a function of etiology / Sutton M.G.St.J., Plappert T., Hilpisch K.E. [et al.] // Circulation. – 2006. – Vol. 113. – P. 266-272. 146. Tang A.S. Cardiac-resynchronization therapy for mild-to-moderate heart failure / Tang A.S., Wells G.A., Talajic M. [et al.] // The New England journal of medicine. - 2010. - Vol. 363, № 25. – Р. 2385-2395. 147. Thibault B. Cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and a QRS complex < 120 milliseconds: the evaluation of resynchronization therapy for heart failure (LESSER-EARTH) trial / Thibault B., Harel F., Ducharme A. [et al.] // Circulation. – 2013. – Vol. 127, № 8. – P. 873-881. 148. Tolosana J.M. Cardiac resynchronization therapy in patients with permanent atrial fibrillation. Is it mandatory to ablate the atrioventricular junction to obtain a good response? / Tolosana J.M., Arnau A.M., Madrid A.H. [et al.] // European journal of heart failure. 2012. - Vol. 14. – Р. 635–641. 117 149. Tolosana J.M. Comparison of benefits and mortality in cardiac resynchronization therapy in patients with atrial fibrillation versus patients in sinus rhythm (Results of the Spanish Atrial Fibrillation and Resynchronization [SPARE] Study) / Tolosana J.M., Hernandez Madrid A., Brugada J. [et al.] // The American journal of cardiology. 2008. – Vol. 102, № 4. – Р. 444–449. 150. Tolosana J.M. Complete atrioventricular block does not reduce long-term mortality in patients with permanent atrial fibrillation treated with cardiac resynchronization therapy / Tolosana J.M., Trucco E., Khatib M. [et al.] // European journal of heart failure. - 2013. – Vol. 15, № 12. – Р. 1412-1418. 151. van Bommel R.J. Association of intraventricular mechanical dyssynchrony with response to cardiac resynchronization therapy in heart failure patients with a narrow QRS complex / van Bommel R.J., Tanaka H., Delgado V. [et al.] // European Heart journal. – 2010. – Vol. 31, № 24. – Р. 3054-3062. 152. Wang N.C. Clinical implications of QRS duration in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction / Wang N.C., Maggioni A.P., Konstam M.A. [et al.] // Journal of the American Medical Association. – 2008. – Vol. 299, № 22. – Р. 2656–266. 153. Wells G. Cardiac resynchronization therapy: a meta-analysis of randomized controlled trials / Wells G., Parkash R., Healey J.S. [et al.] // Canadian Medical Association Journal. - 2011. – Vol. 183, № 4. – Р. 421-429. 154. Whinnett Z.I. Echocardiographic methods for selecting patients suitable for biventricular pacing therapy / Whinnett Z.I., Davies J.E., Lane R.E. [et al.] // Minerva Cardioangiologica. – 2005. – Vol. 53, № 3. – P. 211-220. 155. Widimsky P. The role of echocardiography in a coronary care unit / Widimsky P., Gregor P., Cervenka V., Visek V. // Cor et vasa. - 1985. - Vol. 27, № 4. - P. 272-279. 156. Wikstrom G. The effects of aetiology on outcome in patients treated with cardiac resynchronization therapy in the CARE-HF trial on behalf of the CARE-HF study investigators / Wikstrom G., Blomstrom-Lundqvist C., Andren B. [et al.] // European Heart Journal. – 2009. – Vol. 30. – Р. 782–788. 118 157. Wilton S.B. Outcomes of cardiac resynchronization therapy in patients with versus those without atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis / Wilton S.B., Leung A.A., Ghali W.A. [et al.] // Heart Rhythm. – 2011. - Vol. 8. – P. 1088 –1094. 158. Wokhlu A. Upgrade and de novo cardiac resynchronization therapy: impact of paced or intrinsic QRS morphology on outcomes and survival / Wokhlu A., Rea R.F., Asirvatham S.J. [et al.] // Heart Rhythm. – 2009. – Vol. 6, № 10. – Р. 1439 –1447. 159. Xu Y-Z. Cardiac Resynchronization Therapy: Do Women Benefit More Than Men? / Xu Y-Z, Friedman P.A., Webster T. [et al.] // Journal of cardiovascular electrophysiology. - 2012. - Vol. 23. – Р. 172-178. 160. Ypenburg C. Impact of viability and scar tissue on response to cardiac resynchronization therapy in ischaemic heart failure patients / Ypenburg C., Schalij M.J., Bleeker G.B. [et al.] // European Heart Journal. – 2007. – Vol. 28. – P. 33–41. 161. Yu C.M. Benefits of cardiac resynchronization therapy for heart failure patients with narrow QRS complexes and coexisting systolic asynchrony by echocardiography / Yu C.M., Chan Y.S., Zhang Q. [et al.] // Journal of the American College of Cardiology. – 2006. – Vol. 48, № 11. – P. 2251-2257. 162. Zabarovskaja S. Women have better long-term prognosis than men after cardiac resynchronization therapy / Zabarovskaja S., Gadler F., Braunschweig F. [et al.] // Europace 2012. - Vol. 14, № 8. – Р. 1148-1155. 163. Zareba W. Investigators Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) / Zareba W., Klein H., Cygankiewicz I. // Circulation. – 2011. – Vol. 123, № 10. – Р. 1061-1072.