phis_reab_pulmonology_valeev_ivanova

МИНИСТЕРСТВО СПОРТА, ТУРИЗМА И МОЛОДЁЖНОЙ ПОЛИТИКИ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ФИЗИЧЕСКОЙ
КУЛЬТУРЫ, СПОРТА И ТУРИЗМА
Утверждено и рекомендовано
Экспертно-методическим советом
ГЦОЛИФК
Н.М. Валеев, Н.Л. Иванова
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Учебно-методическое пособие
для специальности 032102.65 «Физическая культура для лиц с отклонениями
в состоянии здоровья (адаптивная физическая культура)»
МОСКВА - 2009
2
Рецензенты:
Попов Сергей Николаевич – кандидат медицинских наук, профессор
Смоленский Андрей Вадимович – доктор медицинских наук, профессор
Валеев Н.М., Иванова Н.Л
Физическая реабилитация больных с заболеваниями органов дыхания: Учебно-методические пособие. – М.: 2009. – 105с.
Представленное пособие пополняет методическое обеспечение процесса реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания (ЗОД). В него
включены материалы, касающиеся этиологии, патогенеза, клинических проявлений и комплексной физической реабилитации больных с различными заболеваниями органов дыхания.
Приведены примерные комплексы занятий лечебной гимнастикой, методики: постурального дренажа, флаттер-терапии, лечебного массажа, физиотерапии, фитотерапии и др. Раскрыты современные методы врачебнопедагогического контроля за адекватностью и эффективностью физической
реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.
Предназначено для методистов и инструкторов по ЛФК, студентов, аспирантов и преподавателей специальности 032102 «Физическая культура для
лиц с отклонениями в состоянии здоровья (Адаптивная физическая культура)».
© ГЦОЛИФК, 2009
© Валеев Н.М., Иванова Н.Л.
3
СОДЕРЖАНИЕ
Стр.
Анатомо-физиологические основы дыхания…………………………………..4
Физическая реабилитация при заболеваниях органов дыхания……………...7
Физическая реабилитация при бронхиальной астме……………………………..17
Физическая реабилитация при пневмонии……………………………………….26
Физическая реабилитация при плевритах………………………………………...34
Физическая реабилитация при эмфиземе лёгких…………………………………40
Физическая реабилитация при бронхите………………………………………….43
Физическая реабилитация при хронической обструктивной болезни лёгких…...56
Физическая реабилитация при бронхоэктатической болезни……………………61
Физическая реабилитация при пневмосклерозе…………………………………..67
Физическая реабилитация при туберкулёзе лёгких………………...…………69
Постуральный (позиционный) дренаж при ЗОД……………………………..75
Флаттер-терапия в реабилитации больных с ЗОД……...……………………..77
Элементы Хатха-Йоги………………………..…………………………………81
Лечебный массаж при ЗОД……………………………………………………..84
Физиотерапия при ЗОД…………………………………………………………88
Фитотерапия при ЗОД………………………………………………………….91
Аутогенная тренировка…………………………………………………………93
Контроль за переносимостью физической нагрузки и эффективностью
занятий ЛФК при ЗОД………………………………………………………......97
Контрольные вопросы (для студентов)…………………………………..…….. 102
Список литературы……………………………………………………………….104
4
АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДЫХАНИЯ
Система дыхания состоит из следующих отделов: верхние дыхательные
пути (полость носа, носоглотка, гортань), трахея и бронхи, легкие, плевра,
грудная клетка с дыхательными мышцами, нервы и нервные окончания.
Рис.1. Анатомическое строение лёгких.
В носовой полости находится орган обоняния. Стенки носовой полости
и носовая перегородка покрыты изнутри слизистой оболочкой, которая выстлана специальными клетками с ресничками (они называются мерцательным эпителием). Реснички этих клеток колеблются против движения вдыхаемого воздуха, удаляя наружу вместе со слизью пылевые частицы, таким образом, очищается вдыхаемый воздух. Пройдя через носовую полость, воздух
согревается, увлажняется, очищается и попадает сначала в носоглотку, затем
в ротовую глотку и, наконец, в ее гортанную часть. Воздух может сюда попасть также при дыхании через рот. Однако в этом случае он не очищается и
не согревается, поэтому наиболее правильным и физиологичным является
носовое дыхание.
5
Из гортанной части глотки воздух направляется в гортань (здесь осуществляется и голосообразование), затем в трахею и бронхи.
Бронхи, пройдя некоторое расстояние, входят в легкие и последовательно делятся на более мелкие бронхи. Стенка бронхов снабжена гладкой мускулатурой. Внутренняя оболочка бронхов выстлана мерцательным
эпителием и снабжена клетками, выделяющими слизь. Мельчайшие бронхи
носят название бронхиол и составляют переходное звено между бронхами и
собственно легочной тканью. Легкие, помимо бронхиального дерева, состоят
из крохотных пузырьков, или альвеол, окружающих мельчайшие бронхи. У
человека приблизительно 700 млн. альвеол, поверхность которых доходит до
1300 м2. Каждая бронхиола образует около 15-20 легочных пузырьков, которые составляют так называемый ацинус. В среднем 15 ацинусов, прилегающих друг к другу и имеющих каждый свой мельчайший бронх, образуют
легочную дольку. Доля легкого состоит из множества долек. Левое легкое
имеет две доли: верхнюю и нижнюю; правое легкое - три доли: верхнюю,
среднюю и нижнюю. Доли полностью разделены между собой, и каждая доля
как бы «закреплена» на своем бронхе, рядом с которым проходят соответствующие кровеносные сосуды и нервы.
Легкие покрыты плеврой, которая состоит из двух листков: внутреннего и
наружного. Внутренний листок называется висцеральным, он плотно охватывает
легкое. Внешний листок плевры называется пристеночным или париетальным: он
выстилает внутреннюю поверхность грудной клетки, верхнюю поверхность диафрагмы и охватывает значительную часть средостения. Между обоими листками
плевры имеется щель, в которой находится небольшое количество жидкости, выполняющей роль смазки между трущимися листками плевры.
Аппарат дыхательных мышц состоит из межреберных мышц, лестничных мышц и диафрагмы, которая при вдохе сокращается и уплощается, а при
выдохе - расслабляется и поднимается вверх.
Сосудистая система органов дыхания построена двояким образом. Легкие снабжаются кровью как из малого, так и из большого круга кровообраще-
6
ния. Малый круг кровообращения состоит из правого желудочка сердца, легочной артерии, выходящей из него и распадающейся на капиллярную сеть,
которая оплетает альвеолы. Так как через малый круг проходит вся масса крови, то, следовательно, и через систему легочных альвеол протекает вся кровь,
циркулирующая в организме. Другая кровеносная система легких начинается от
большого круга кровообращения и через бронхиальную артерию питает стенки
бронхов, а также строму легких и бронхиальные железы. Двойная система кровообращения легких определяется их функциональным предназначением. Кровь
мощной легочной артерии является венозной и поступает в легкие для газообмена, а артериальная кровь из большого круга кровообращения поступает в
легкие по бронхиальной артерии для питания аппарата дыхания. Интересно
знать, что ежесекундно через капилляры легких проходит около 200-300 мл
крови, а площадь поверхности капиллярного русла легких человека сравнима с
площадью теннисного корта.
Регуляция процессов дыхания осуществляется специальным отделом центральной нервной системы - дыхательным центром, расположенным в продолговатом мозгу. Он состоит из двух частей: центра вдоха и центра выдоха. Углекислота, накапливающаяся в крови в процессе жизнедеятельности клеток
организма при активном использовании кислорода, и молочная кислота, попадающая в кровь в больших количествах при интенсивной мышечной работе,
возбуждают дыхательный центр мозга, вследствие чего частота и глубина
дыхания увеличиваются. В регуляции дыхания большую роль играют также
блуждающие нервы, а проходящие по ним импульсы от легких оказывают
тормозящее влияние на центр вдоха.
Повышение концентрации углекислого газа в крови и понижение концентрации кислорода приводит к возбуждению дыхательного центра, к учащению дыхания и увеличению вентиляции легких. Понижение концентрации углекислого газа угнетает дыхательный центр, вентиляция легких при этом
уменьшается. В покое человек вдыхает и выдыхает 609л воздуха в минуту. За
это время через сосуды легких проходит примерно такой же объем крови.
7
Кровь, попадая в капилляры, оплетающие альвеолы, отдает избыток углекислого газа, который выходит через тончайшие стенки альвеол. Концентрация
кислорода в воздухе выше, чем в крови, притекающей к легким по легочным
капиллярам, поэтому кислород диффундирует и переходит в кровь. Напротив,
концентрация углекислоты в крови всегда выше, чем в атмосферном воздухе.
Поэтому углекислый газ в легочных капиллярах будет выходить из крови в
альвеолы, а из них в окружающую атмосферу. Кислород, попадающий в кровь,
связывается специальным белком гемоглобином, который содержится в эритроцитах. Кислород входит в плазму крови легочных капилляров и переходит
из нее в эритроциты. Содержащийся в эритроцитах гемоглобин соединяется с
кислородом - и образуется оксигемоглобин. В результате этого концентрация кислорода в эритроцитах резко снижается, однако она высока в капиллярной крови,
и эритроциты как бы притягивают свободный кислород. Затем кислород, соединенный с гемоглобином, переносится эритроцитами к различным органам
и тканям организма. Отдавая кислород тканям, эритроциты забирают на себя
углекислый газ и вновь отдают его в легкие. Таким образом, цикл повторяется.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ
ДЫХАНИЯ
ЗОД в настоящее время занимают 4-ое место в структуре основных причин смертности населения, а их «вклад» в снижение трудоспособности и инвалидизацию населения еще более значителен. Этому способствуют и возросшие
темпы загрязнения воздуха и масштабы применения химических продуктов на
производстве, в сельском хозяйстве и быту. Положение усугубляется тем, что
под влиянием внешних и внутренних факторов изменился характер течения
воспалительных заболеваний, и возросло число лиц с повышенной бронхиальной
реактивностью. Для воспалительных заболеваний бронхолегочной системы
стала более характерна наклонность к затяжному хроническому течению,
8
раннее присоединение аллергических осложнений. ЗОД, характеризующиеся
подобным затяжным течением, периодически обостряющиеся, не поддающиеся
полному излечению и полному восстановлению функциональных возможностей
дыхательной системы, специалисты объединяют под общим названием «хронические неспецифические заболевания легких» (ХНЗЛ). К ним относят: хронический бронхит, бронхиальную астму, эмфизему легких, пневмосклероз, бронхоэктатическую болезнь.
Схема 1. Хронические неспецифические заболевания лёгких.
В последние 10-15 лет получило распространение поэтапное восстановление
больных с ХНЗЛ: пульмонологическая клиника (стационар) - отделение реабилитации (поликлиника) - санаторий - пульмонологический диспансер.
Схема 2. Поэтапное восстановление больных с ХНЗЛ.
9
Задачи и принципы реабилитации пульмонологических больных.
Общими задачами реабилитации являются: достижение регрессии обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких; восстановление и
улучшение функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы, психологического статуса и трудоспособности. Реализация этих задач может различаться в зависимости от нозологической формы, особенностей и характера течения заболевания, индивидуальных особенностей пациента, формы и степени поражения дыхательной системы.
К частным задачам реабилитации можно отнести: ликвидацию воспалительного очага; улучшение бронхиальной проходимости; увеличение вентиляции легких; устранение несоответствия между альвеолярной вентиляцией и легочным кровотоком; улучшение дренажной функции легких; экономизацию
работы дыхательных мышц путем усиления их мощности и содружественности.
Этиология и патогенез бронхо-легочной патологии. При различных заболеваниях дыхательного аппарата функция его нарушается, вследствие этого развивается дыхательная недостаточность. Дыхательная недостаточность
может быть обусловлена различными патологическими явлениями как в аппарате внешнего дыхания, так и вне его.
Изменение функции внешнего дыхания (ФВД) может возникать вследствие: ограничения подвижности грудной клетки и легких, уменьшения дыхательной поверхности легких, нарушения проходимости воздухоносных путей, ухудшения эластичности легочной ткани, снижения диффузионной способности легких и нарушения регуляции дыхания и кровообращения в легких.
Ограничение подвижности грудной клетки и легких может произойти
по причине слабости дыхательной мускулатуры и поражения иннервирующих ее нервов. Подвижность грудной клетки и легких может быть и следствием воспаления плевры (плеврит), накопления при этом жидкости (выпота) в плевральной полости и образования плевральных спаек. К нарушению
10
подвижности грудной клетки может привести и деформация грудной клетки
и позвоночника.
Уменьшение дыхательной поверхности легких происходит: а) при воспалительных процессах в легочной ткани (пневмония, туберкулез, абсцесс и
др.), когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом; б) при опухолях; в) при разрастании соединительной ткани (пневмосклероз).
Нарушение проходимости воздухоносных путей может произойти либо
вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов и бронхиол (бронхиальная
астма), либо при воспалительных процессах с образованием обильной мокроты (бронхит, бронхоэктатическая болезнь), либо вследствие сдавливания дыхательных путей (трахеи или бронхов) опухолями или рубцовыми сращениями.
Ухудшение эластичности легочной ткани (эмфизема) происходит в результате длительно протекающих, хронических заболеваний органов дыхания (хр. пневмония, хр. бронхит, бронхиальная астма), а также при возрастных изменениях в тканях легкого.
Снижение диффузионной способности легких возникает при морфологических изменениях альвеолярно-капиллярных мембран - в результате снижается газообмен в легких.
Изменение регуляции дыхания и кровообращения в легких могут наступать при нарушениях центральной регуляции, при изменениях в интерорецепторах, обеспечивающих рефлекторную регуляцию дыхания. Причиной же
изменения легочного кровообращения являются застойные явления в малом
кругу кровообращения.
Весьма часто при ЗОД наступает дискоординация дыхательного акта,
что связано с нарушением его механики. В результате нарушается ритм и частота дыхания, глубина дыхания заметно снижается и оно становится поверхностным, выдох укорачивается, особенно сильно нарушается пауза, она
сокращается до минимума.
11
Основные клинические проявления заболеваний органов дыхания
1. Изменение частоты и ритма дыхания - учащение дыхания как компенсаторное приспособление: при уменьшении дыхательной поверхности, при
лихорадочных состояниях (высокая температура), при резких болях, не позволяющих дышать глубоко.
2. Одышка - сложное нарушение дыхания. Субъективно одышка ощущается как недостаток воздуха, поэтому у больного возникает потребность дышать глубже и чаще. При заболеваниях системы дыхания различаются три типа
одышки: 1) испираторная (затруднен вдох) - преимущественно наблюдается при
сужениях верхних дыхательных путей; 2) экспираторная (затруднен выдох) наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани, а также при
сужении мелких бронхов; 3) смешанная - затруднены обе фазы дыхания. Дыхание обычно учащается. Такая форма одышки встречается при многих заболеваниях легких, вызывающих уменьшение дыхательной поверхности, обширном
воспалении легких и других заболеваниях, и наблюдается наиболее часто. Сильная степень одышки, при которой больной задыхается, носит название удушья.
Удушье, возникающее приступами, называется астмой.
3. Кашель - рефлекторный акт, наиболее частой причиной которого является раздражение слизистой дыхательных путей попавшими туда посторонними телами или патологическими продуктами (мокрота, кровь). Благодаря
кашлю дыхательные пути освобождаются от этих продуктов. Различают кашель
сухой и влажный, если он сопровождается отделением мокроты.
4. Болезненные ощущения в груди - это резкие колющие боли, иногда более
слабые и длительные; характерна их связь с дыханием (боль при глубоком
вдохе, при кашле); боли чаще бывают в боку. Помимо этих основных проявлений могут быть также: чувство жара, иногда озноб, разбитость, головные боли, упадок сил и т.п.
При первичном поражении легких возникающую дыхательную недостаточность называют недостаточностью легочного дыхания. Можно выделить две
формы недостаточности легочного дыхания: вентиляционную и альвеолярно-
12
респираторную. Вентиляционная форма делится на обструктивную, зависящую от
нарушения проходимости бронхов, реструктивную, вызванную ограничением подвижности и емкости легких, и смешанную. Альвеолярно-респираторная форма
связана с нарушением распределения воздуха в лёгких и ухудшением их диффузионной способности.
Основным клиническим признаком легочной недостаточности является
одышка, а функциональным признаком – неспособность органов дыхания обеспечить ту или иную физическую нагрузку. Как правило, при дыхательной недостаточности
обнаруживаются
признаки
нарушения
функции
сердечно-
сосудистой системы, т.е. к дыхательной недостаточности присоединяется сердечно-сосудистая недостаточность.
Клинико-физиологическое обоснование применения средств лечебной
физической культуры (ЛФК)
Физические упражнения, возбуждая дыхательный центр рефлекторным
и гуморальным путем, способствует улучшению механики дыхания, легочной вентиляции и газообмена, тем самым, ликвидируя либо уменьшая дыхательную недостаточность.
Под влиянием занятий ЛФК повышается общий тонус организма и его
сопротивляемость к неблагоприятным факторам, улучшается нервнопсихическое состояние больного.
Физические упражнения динамического характера в сочетании с дыхательными действуют тонизирующе и являются рефлекторными раздражителями дыхательной системы. В занятиях ЛФК используется способность человека произвольно управлять компонентами дыхательного акта, изменяя
ритм, частоту, глубину и тип дыхания, соотношения фаз вдоха и выдоха и
тем самым дает ему возможность выработать по механизму условных рефлексов полноценное дыхание.
Физические упражнения, укрепляя дыхательные мышцы, увеличивают
подвижность грудной клетки и диафрагмы.
13
Систематические и целенаправленные упражнения способствуя усилению крово- и лимфообращения в легких и грудной клетке, способствуют более быстрому рассасыванию воспалительного инфильтрата и экссудата.
Итак, использование физических упражнений способствует ликвидации или уменьшению патологических процессов в органах дыхания (предупреждение образования плевральных спаек, сохранение эластичности легочной ткани, улучшение проходимости дыхательных путей и т.д.), а также может способствовать развитию компенсаторных механизмов, улучшающих
дыхание при необратимых морфологических изменениях аппарата внешнего
дыхания.
Занятия ЛФК, развивая функцию внешнего дыхания (ФВД), стимулируют тканевое дыхание и способствуют тем самым борьбе с проявлениями
кислородного голодания тканей.
Основы методики ЛФК при заболеваниях органов дыхания
Методика ЛФК при ЗОД предусматривает применение как общеразвивающих (ОРУ), так и специальных упражнений (СУ).
ОРУ улучшают функцию всех органов и систем, оказывают благоприятное воздействие и на дыхательный аппарат. В зависимости от состояния
органов и степени патологических изменений в них применяются упражнения малой, умеренной и большой интенсивности. Следует помнить, что выполнение необычных физических упражнений может привести к нарушению
ритма дыхания; выполнение же упражнений в быстром темпе может вызвать
увеличение частоты дыхания и гипервентиляцию, что неблагоприятно сказывается на самочувствии больных.
СУ направлены на улучшение функции дыхания в покое и при мышечной деятельности, увеличение подвижности грудной клетки и диафрагмы,
укрепление дыхательной мускулатуры, растягивание плевральных спаек,
очищение дыхательных путей от патологического содержимого (слизи, мокроты, гноя).
14
При поражении легких довольно часто возникает необходимость в избирательной (локальной) вентиляции определенных участков легкого.
Для улучшения вентиляции верхушек легких целесообразно использовать углубленное дыхание в положении - сидя на низкой скамейке, при котором ограничивается диафрагмальное дыхание и компенсаторно усиливается
«ключичное» или верхнегрудное дыхание. При таком дыхании расширяется
главным образом верхняя часть грудной клетки и связано это с работой
мышц, поднимающих вверх плечи, ключицы, лопатки и ребра. При этом
грудная клетка вытягивается вверх, но расширяется незначительно, только в
своей верхней части. Поэтому расширение легких при вдохе минимально и
только их верхние части заполняются воздухом. Тренировка верхнегрудного
типа дыхания выполняется из исходного положения - сидя, откинувшись на
спинку стула, ноги вытянуты. На вдохе грудная клетка поднимается вверх, на
выдохе опускается.
Реберное или нижнегрудное дыхание характеризуется тем, что грудная
клетка расширяется преимущественно в стороны. В силу этого в дыхании
участвуют главным образом срединно-расположенные сегменты легких.
Тренировать его следует из исходного положения, сидя на краешке стула или
стоя, кисти рук плотно охватывают нижнебоковые отделы грудной клетки,
пальцы вперед. На вдохе нижнебоковые отделы грудной клетки расширяются
в стороны, на вдохе грудная клетка спадается, возвращается в и.п., при этом
кисти рук сдавливают её. Вдох через нос, выдох через губы, сложенные трубочкой. Вентиляция нижних отделов легких осуществляется с помощью
диафрагмального дыхания, которое происходит при сокращении диафрагмы
и опускании её вниз в брюшную полость, при этом грудная клетка расширяется лишь в нижней части и эти участки вентилируются лучше других. Диафрагмальное дыхание осуществляется в и.п. - лежа на спине, с согнутыми ногами (под колени валик). На вдохе брюшная стенка поднимается вверх, на
выдохе живот втягивается, лежащая на нем рука надавливает на живот. Вдох
через нос, выдох через губы, сложенные трубочкой.
15
Первые из указанных типов дыхания: верхнегрудное («ключичное») и
нижнегрудное («реберное») не физиологичны для организма и могут быть
использованы либо для вентиляции слабо вентилируемых участков легкого
(после бронхо-легочных заболеваний), либо для тренировки полного дыхания.
Дыхательные фазы - вдох и выдох - должны последовательно сменять
одна другую без задержки дыхания или с минимальной паузой между ними,
обычно с удлинением выдоха. Акцент на удлиненный выдох позволяет
уменьшить количество остаточного воздуха и улучшить легочную вентиляцию при пониженной эластичности легочной ткани и при ухудшенной проходимости бронхиального дерева.
Дыхание должно производиться через нос. При дыхании через нос
наряду с очищением и увлажнением вдыхаемого воздуха раздражение им рецепторов верхних дыхательных путей рефлекторно приводит к расширению
бронхиол и углублению дыхания.
В методике занятий ЛФК применяются статические (СДУ) и динамические (ДДУ) дыхательные упражнения. К СДУ относятся упражнения, выполняемые в покое, без движений конечностей и туловища. СДУ направлены на
тренировку отдельных фаз дыхательного цикла: продолжительность вдоха,
выдоха; пауза на вдохе, на выдохе; уменьшение глубины дыхания; удлинение
выдоха, сопротивление на выдохе, толчкообразный выдох, упражнения в
ровном, ритмичном дыхании, упражнения в урежении дыхания. Так же к статическим дыхательным упражнениям относятся звуковые упражнения – произнесение звуков и звукосочетаний на выдохе, они позволяют удлинить фазу
выдоха, а при произношении вибрирующих звуков (ммм, ррр и т.п.) и звукосочетаний (брак, брр, жук и т.п.) вызывают расслабление спазмированных
бронхов и бронхиол.
Для тренировки дыхательных мышц и увеличения внутрибронхиального давления и, тем самым, увеличения просвета бронхов используется доба-
16
вочное сопротивление (выдох через сжатые губы, зубы, в воду, надувание резиновых игрушек.
Скопление мокроты при воспалительных заболеваниях нарушает проходимость бронхов и возникает необходимость освобождения дыхательных
путей от патологического секрета, это достигается с помощью дренажа бронхов при различных положениях тела, способствующих выделению секрета за
счет собственной массы (постуральный дренаж). Сочетание постурального
дренажа с физическими упражнениями (дренажная гимнастика) весьма эффективна для удаления мокроты из просвета бронхов.
ДДУ – при их выполнении дыхание сочетается с различными физическими упражнениями. Цель ДДУ – облегчение дыхания при движении и
наоборот. Так, например, подъем рук вверх и прогибание туловища назад
способствует большой полноте и глубине вдоха; повороты и наклоны туловища с одновременным подъем руки, противоположный наклону, - растяжению плевральных спаек. ДДУ способствуют формированию навыков рационального сочетания дыхания с движением. Обучение дыхательным упражнениям надо начинать в покое. Навыки ритмичного, ровного дыхания при двигательной деятельности лучше прививать во время ходьбы и бега.
Реабилитация больных с ЗОД средствами ЛФК проводится поэтапно. В
подостром периоде заболевания ЛФК проводиться по двигательным режимам стационарного этапа и в основном используются гимнастические и ДУ.
Дальнейший процесс реабилитации осуществляется на санаторном или поликлиническом этапах, где заметно расширяется круг применяемых средств и
форм ЛФК, среди которых наиболее эффективны циклические упражнения.
Показания к назначению ЛФК: подострый период, период выздоровления после острой пневмонии, плеврита, бронхита, межприступный период
бронхиальной астмы.
Противопоказания: обострение хронических заболеваний легких, острый период бронхолегочных заболеваний, легочно-сердечная недостаточность III степени.
17
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
Бронхиальная астма (БА) – хроническое воспалительное заболевание
дыхательных путей, сопровождающееся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной
бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоспазмом, отеком бронхов и
гиперсекрецией слизи.
Рис. 2. Бронх на поперечном разрезе (а – нормальный бронх, б – при бронхиальной астме).
Термин «бронхиальная астма» происходит от греческого слова asthma –
«тяжелое дыхание, удушье». Несмотря на многочисленные исследования,
астма остается до конца не изученной и в настоящее время. В мире от бронхиальной астмы страдает 100 миллионов человек, в России от 7 до 10%
взрослого населения, обнаруживается тенденция постоянного роста этого заболевания.
Этиология и патогенез БА. Наследственная предрасположенность рассматривается как основополагающий фактор формирования бронхиальной
астмы.
Этиологические факторы могут быть распределены на несколько
групп: неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные,
18
пищевые, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных, табачный дым); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы); химические
воздействия (пары кислот, щелочей и т.п.); физические и метеорологические
факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля Земли); нервно-психические воздействия.
В большинстве случаев возникновению астмы предшествуют многократно повторяющиеся инфекции органов дыхания – респираторные заболевания, бронхиты, пневмония и т.д., вызывающие нарушение барьерной
функции бронхов и облегчающие проникновение через их стенку аллергенов.
Многие исследователи склонны выделять как самостоятельный следующий вариант бронхиальной астмы: «астма физической нагрузки» – это состояние, при котором обструкции дыхательных путей, развившаяся после
физической нагрузки, самостоятельно ликвидируется в течение 30-45 минут
после физической активности.
В патогенезе бронхиальной астмы важное значение отводится функциональным нарушениям в центральной и нервной вегетативной системе.
Под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов в головном мозге
формируется застойный доминантный очаг патологического возбуждения,
который преобразуется затем в условный рефлекс, этим и объясняется повторяемость приступов астмы.
Ведущим механизмом патогенеза при БА является хронический воспалительный процесс в бронхиальном дереве. Важной патофизиологической
стадией является спазм гладких мышц бронхов и бронхиол, отек слизистой
оболочки за счет резкого повышения проницаемости капилляров и гиперсекреции слизистообразующих желез. При этом формируются основные клинические симптомы болезни.
Клиническая картина. В течение заболевания выделяют период
обострения межприступный период (период ремиссии).
19
Основным клиническим проявлением астмы считается одышка экспираторного характера, сопровождающаяся ощущением заложенности бронхов
и хрипами в грудной клетке.
При возникновении приступа удушья больной не может выдохнуть
воздух, грудная клетка расширена и приподнята, дыхание шумное, зрачки
расширены, кожные покровы бледные, умеренный цианоз, пульс учащен, часто бывает сухой мучительный кашель.
При тяжелых приступах удушья все перечисленные симптомы выражены резче. Больной принимает исходное положение - сидя, опираясь на локти
или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной
мускулатуры. Кожа бледная, влажная. Грудная клетка фиксирована в положении глубокого вдоха. Дыхание вначале учащено, затем происходит его
урежение, хрипы в легких слышны на расстоянии.
Признаки нарушения ФВД обнаруживаются не только при приступе, но
и в межприступном периоде, хотя и менее выраженные. Они заключаются в
снижении ЖЕЛ, объема выдоха, нарушении газообмена, развивается дыхательная недостаточность. Частые приступы неблагоприятно сказываются на
функции сердечно-сосудистой системы и могут быть причиной сердечнососудистой недостаточности. Возможны следующие осложнения – ателектаз
и эмфизема легких.
В течение астмы различают: легкую, среднетяжелую и тяжелую степени тяжести течения заболевания.
Клинико-физиологическое обоснование лечебного действия физических
упражнений. Физические упражнения в лечении БА применяются в связи с
нормализующим действием мышечной работы на ЦНС и аппарат внешнего
дыхания. Под влиянием СУ достигается снижение повышенного тонуса
гладкой мускулатуры бронхов и уменьшение отечности слизистой оболочки,
т.е. устраняются основные патофизиологические механизмы нарушения
бронхиальной проходимости. При этом восстанавливаются и закрепляются
20
нормальные моторно-висцеральные и висцеро-висцеральные рефлексы, ликвидируются источники патологической импульсации.
Так, действие ряда дыхательных упражнений связано с действием «рино-бронхиального рефлекса». При дыхании через нос раздражение рецепторов в верхних дыхательных путях рефлекторно приводит к расширению
бронхов и бронхиол, а последнее к уменьшению или прекращению удушья.
При выполнении дыхательных упражнений с произнесением звуков
вибрации от голосовых связок передается на легкие, трахею и от них на
грудную клетку, способствуя расслаблению гладкой мускулатуры спазмированных бронхов и бронхиол, по так называемому «принципу вибромассажа».
Как известно, при БА наблюдается экспираторная одышка – затруднение фазы выдоха дыхательного цикла. Поэтому особо важно применять динамические дыхательные упражнения с удлиненным выдохом, при этом тренировать необходимо именно удлиненный нефорсированный выдох.
Во время приступа БА увеличенное сопротивление воздушному потоку, особенно на выдохе, вызывает задержку воздуха в легких и рост функциональной остаточной емкости. Происходит уплощение диафрагмы, которое
сопровождается увеличением работы дыхания, так как мышечные волокна
уплощенной диафрагмы функционируют не в оптимальном режиме (дыхание
становится «верхнегрудного типа»).
В связи с этим необходимо включение диафрагмального дыхания в занятия лечебной гимнастикой. Диафрагмальное дыхание тренирует диафрагму, оказывает помощь сердцу, снижает артериальное давление, стимулирует
пищеварение, регулирует деятельность органов брюшной полости и малого
таза.
При БА рефлекторный механизм кашля снижен. Поэтому необходимо
использовать дренажные упражнения, которые обеспечивают полноценный
дренаж бронхов, очищение слизистой дыхательных путей от патологического экссудата, укрепление дыхательной мускулатуры и, прежде всего мышц,
21
производящих выдох. Мокрота, достигая бифуракции трахеи, рефлекторно
вызывает непроизвольный кашель.
Методика ЛФК. Курс лечебной гимнастики в стационарных условиях
имеет различную продолжительность и включает в себя подготовительный и
тренировочный периоды ЛФК.
Подготовительный период ЛФК. Подготовительный период ЛФК
обычно непродолжителен (2-3 дня).
Задачи подготовительного периода ЛФК:
1. Исследовать состояние больного и его функциональные возможности.
2. Ознакомить больного со специальными упражнениями для восстановления механизма правильного дыхания.
Методика ЛФК строится индивидуально в зависимости от состояния
кардиореспираторной системы больного, возраста, степени тяжести заболевания, физической подготовленности и др.
На занятиях лечебной гимнастикой упражнения выполняются в различных исходных положениях: лежа на спине с приподнятым головным концом кровати или сидя на стуле, лицом к спинке, положив голову на предплечья рук на спинке стула, что обеспечивает свободную экскурсию грудной
клетки; сидя на стуле, свободно откинувшись на его спинку.
Занятие начинают и заканчивают легким массажем или самомассажем
лица, плечевого пояса и грудной клетки. Даются дыхательные упражнения с
удлиненным выдохом, упражнения с произнесением звуков, диафрагмальное
дыхание, упражнения на расслабление мышц верхнего плечевого пояса и
грудной клетки. Продолжительность занятия 5-10 минут (в зависимости от
состояния больного). Темп выполнения упражнений медленный, количество
повторений каждого упражнения от 3-х до 5-ти раз.
Тренировочный период ЛФК. Продолжительность тренировочного периода 2-3 недели.
22
Задачи тренировочного периода ЛФК:
1. Нормализовать тонус ЦНС (ликвидация застойного патологического
очага) и снизить общую напряженность.
2. Уменьшить спазм бронхов и бронхиол, улучшить вентиляцию легких.
3. Развить механизм полного дыхания с преимущественной тренировкой выдоха.
4. Укрепить мышцы, участвующие в акте дыхания, а также увеличить
подвижность диафрагмы и грудной клетки.
5. Обучить произвольному расслаблению и навыкам аутогенной тренировки.
6. Обучить больного управлять своим дыханием для того, чтобы владеть им во время приступа.
В межприступном периоде при лечении больных с бронхиальной астмой используются разнообразные средства и формы ЛФК: утренняя гигиеническая гимнастика, занятие лечебной гимнастикой, самостоятельно выполняемые индивидуальные задания, занятия с дыхательными тренажерами, велоэргометрия, дозированная ходьба, плавание, лыжи, спортивные игры и др.).
Вся нагрузочная часть упражнения: наклоны туловища, бросок мяча и т.д.
осуществляется на выдохе, после нескольких повторений упражнений больному предлагается обязательно расслабиться.
Комплекс специальных упражнений при бронхиальной астме
1. И.п. – основная стойка. Медленное поднимание рук в стороны – вдох,
опускание рук вниз – продолжительный выдох с произношением звука
«шшш».
2. И.п. – стоя, руками обхватить нижнюю часть грудной клетки. Вдох, на выдохе, слегка сжимая грудную клетку, тянуть «жжж».
3. И.п. – стоя, ноги на ширине плеч, кисти рук на грудной клетке, пальцами
вперед. Отведение локтей с толчкообразными нажимами кистями рук на ребра с произношением звука «оо-оо-оо».
23
4. И.п. – тоже. Равномерно отвести оба плеча назад – вдох, свести плечи –
выдох.
5. И.п. сидя, руки на поясе. Отвести правую руку в сторону назад с поворотом туловища в ту же сторону – вдох, возврат в и.п. – продолжительный выдох. То же в левую сторону.
6. И.п. – стоя, ноги на ширине плеч, руки в стороны на уровне плеч, максимально отведены назад: «1» – вдох, на «2» – руки молниеносно скрестить перед грудью, чтобы локти оказались под подбородком, а кистями сильно
хлестнуть по лопаткам – выдох.
7. И.п. – лежа на спине, руки согнутые в локтях лежат под поясницей. На
вдохе прогнуться в спине с опорой на затылок и локти, на выдохе вернуться в
и.п.
8. И.п. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Развести руки в стороны –
вдох, подтянут колено к груди, обхватить его руками – медленный выдох.
Тоже другой ногой.
9. И.п. – то же. Вдох, наклон вперед – медленный выдох, лбом коснуться колен, руками тянуться к пальцам ног.
10. И.п. – то же. Поднять прямые ноги вверх – вдох. Опуская ноги вниз, сесть
– выдох.
11. И.п. – лежа на спине. Кисти рук плотно обхватывают нижнюю часть
грудной клетки – вдох, на выдохе – сжать грудную клетку руками.
12. И.п. – лежа на спине, ноги согнуты в коленях. «Диафрагмальное дыхание». Одна рука лежит на груди, другая на животе. На вдохе брюшная стенка
поднимается вверх вместе с рукой, другая рука, лежащая на груди, остается
неподвижной. На выдохе живот втягивается, лежащая на нем рука надавливает на живот. Вдох через нос, выдох через губы, сложенные трубочкой.
13. И.п. – лежа на животе, руки вдоль туловища. Поочередное приподнимание прямых ног вверх: поднять ногу – вдох, опустить – выдох. То же другой
ногой.
24
14. И.п. – лежа на животе, руки (согнутые в локтях), в упоре на уровне груди.
Разгибая руки, приподнимаем верхнюю часть туловища, прогибаемся в спине
– вдох. Вернуться в и.п. – выдох.
15. И.п. – лежа на животе, руки вытянуты вперед. Приподнять вверх прямые
руки и ноги – вдох, задержать дыхание, вернуться в и.п. на медленном выдохе.
16. И.п. – основная стойка. Поднять надплечья, затем, расслабив мышцы
надплечья, опустить их.
17. И.п. – стоя, ноги на ширине плеч. Соединить лопатки, затем расслабить
мышцы плечевого пояса и спины, слегка наклониться вперед.
18. И.п. – сидя, руки на поясе. Расслабить правую руку. Расслабить и опустить левую руку. Расслабить мышцы шеи, наклонить голову.
Для детей с БА в занятие лечебной гимнастикой включают подвижные
игры и упражнения с большими гимнастическими мячами.
Продолжительность занятия лечебной гимнастикой от 20 минут и более (1 раз в день), темп выполнения упражнений медленный и средний, количество повторений каждого упражнения 4-5 раз, постепенно увеличивая до
8-10 раз.
Помимо занятий лечебной гимнастикой больной должен ежедневно (2
раза в день) самостоятельно выполнять комплекс специальных физических
упражнений.
Больным с БА можно заниматься дозированной ходьбой. При ходьбе
обращать внимание на удлиненный выдох, который должен быть в 1,5-2 раза
длиннее вдоха, постепенно увеличивать дистанцию ходьбы. Дозированной
ходьбой рекомендуется заниматься ежедневно.
Возможно также применение дозированного бега. На первых этапах
тренировки выполнять бег на месте с невысоким подниманием бедра в медленном и среднем темпе. Начинать бег с 30 сек. – 1 мин. (3 раза в день:
утром, после сна, в обед – за полчаса до еды и вечером – за 2 часа до сна),
ежедневно прибавляя по 10-15 секунд, постепенно доводя бег до 15 минут (3
25
раза в день). Важным условием бега является сочетание ее с дыханием. Так,
вдох – через нос, удлиненный выдох – через рот, губы «трубочкой». Желательно проводить занятия дозированным бегом на свежем воздухе.
Показано также дозированное плавание (больным с легкой и средней
степенью тяжести заболевания), к плаванию приступать через 2-3 недели после обострения. Выдох во время плавания осуществлять в воду, преодолевая
сопротивление воды (при этом происходит тренировка дыхательной мускулатуры).
Спортивные игры (волейбол, баскетбол, настольный и большой теннис,
бадминтон) рекомендуют для больных бронхиальной астмой с редкими приступами, несколько облегчая условия и правила игры, продолжительностью
от 15 до 60 минут (индивидуально), чередуя игру с отдыхом.
В практике лечения БА применяются дыхательные тренажеры. Элементарными дыхательными тренажерами могут быть воздушные шары и
надувные игрушки, выдох необходимо осуществлять в медленном темпе.
В реабилитации детей с БА важное место занимает закаливание и ежедневные прогулки на свежем воздухе.
Помимо традиционных методик лечебной гимнастики для реабилитации больных с бронхиальной астмой используют методику волевой ликвидации глубокого дыхания К.П.Бутейко и парадоксальную гимнастику
А.Н.Стрельниковой.
Основным методическим приемом методики К.П.Бутейко является поверхностное дыхание через нос с задержками дыхания на выдохе, что, по
мнению автора, снижает дефицит углекислого газа в легких.
В парадоксальной гимнастике А.Н.Стрельниковой акцент делается на
вдох, который должен быть коротким и активным с большим количеством
повторений в высоком темпе. Вдох выполняется при сжатии грудной клетки,
а выдох при разведении рук (в традиционной методике все наоборот), такое
выполнение упражнений способствует развитию и укреплению дыхательных
мышц, а также мышц грудной клетки и верхних конечностей.
26
При выписке больного из стационара больному рекомендуют продолжать занятия лечебной гимнастикой под наблюдением врача по ЛФК в поликлинике или ВФД.
Противопоказания к занятиям ЛФК: легочно-сердечная недостаточность III степени, резко выраженное обострение заболевания, частые приступы удушья.
В специализированных санаториях для лечения бронхиальной астмы
используется бальнеотерапия (грязевые аппликации, нарзанные ванны). Одним из факторов терапевтического воздействия при лечении больных бронхиальной астмой на курортах является климатотерапия.
Санаторное лечение проводится как в специальных пульмонологических санаториях, расположенных на юге страны, так и в местных санаториях.
Основными лечебными факторами, используемыми для восстановления здоровья больных во время пребывания в санатории, являются воздушные и
солнечные ванны, занятия лечебной гимнастикой, массаж, закаливание и др.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПНЕВМОНИИ
Пневмония – воспаление легких. Пневмония - общее название воспалительных заболеваний легкого, возникающих самостоятельно или как
осложнение других болезней. По течению болезни различают острую и хроническую пневмонию, по клинической картине – очаговую и крупозную. При
острой пневмонии, как правило, поражается в основном паренхима легких, а
при хронической пневмонии – не только паренхиматозная, но и интерстициальная (промежуточная) ткани.
При крупозной пневмонии воспалительный процесс захватывает всю
долю легких или ее значительную часть.
Отличительной особенностью очаговой пневмонии является вовлечение в воспалительный процесс отдельных участков легких - сегментов или
долек. Возникает она в разных участках легких, часто начинаясь с поражения
бронхов, а затем легочной ткани.
27
Рис. 3. Пневмония (воспаление лёгких): крупозная и очаговая.
В клинической картине острых пневмоний выделяют следующие синдромы:
- интоксикационный - общая слабость, бледность, снижение аппетита;
- общие воспалительные изменения - жар, озноб, резкое повышение
температуры до 39-40°С, лейкоцитоз, увеличение СОЭ;
- воспалительные изменения легочной ткани - появление кашля и мокроты, изменение частоты и характера дыхания, появление влажных хрипов;
- вовлечение других органов и систем - изменения со стороны сердечно-сосудистой, нервной и других систем.
К этому следует добавить возникновение сильной колющей боли в груди, усиливающейся при дыхании, нарушение механизма правильного дыхания. Рефлекторное нарушение функций дыхательного аппарата приводит к
возникновению у больного поверхностного дыхания и недостаточной вентиляции легких. Слабая экскурсия грудной клетки, недостаточная глубина дыхательных движений приводит у больных, особенно тяжелобольных, к развитию застойных явлений в легких. При воспалении больших участков легких в
патологический процесс может вовлекаться и миокард, где происходят дистрофические процессы, что, ведет к снижению сократительной способности
миокарда.
Крупозная и очаговая пневмония характеризуется образованием в просвете альвеол легких экссудата. Экссудат в легочной ткани может полностью
28
рассасываться или осложниться нагноением. Под влиянием медикаментозного лечения, с падением температуры, уменьшением лейкоцитоза усиливается
кашель с отделением мокроты. С этого момента необходимы элементарные
дыхательные упражнения, способствующие отделению мокроты.
Хроническая пневмония в значительной степени искусственно может
быть выделена в самостоятельное заболевание, поскольку представляет собой хроническое течение или исход самых различных основных заболеваний
в случае особой реактивности организма. В последние годы такой диагноз
ставится редко и заменяется диагнозами обструктивная болезнь лёгких, хронический бронхит, пневмосклероз, эмфизема и т.д. Тем не менее, для специалистов по реабилитации представления о хронической пневмонии могут
иметь сугубо практическое значение.
Хроническая пневмония - воспалительный процесс в легочной и межуточной тканях, являющийся результатом неизлеченной острой пневмонии с
повторными вспышками воспалительного процесса в поражённом участке
легкого, с исходом в очаговый пневмосклероз. Хроническая пневмония может приводить к развитию хронического бронхита или бронхиальной астмы.
Течение хронической пневмонии - длительное, затяжное, с периодами
обострений и ремиссий.
Лечение. Лечение при всех видах пневмонии комплексное, которое
включает в себя: антибактериальную, противовоспалительную терапию,
применяют жаропонижающие и отхаркивающие средства,
при снижении
температуры и остроты воспалительного процесса назначают физиотерапию
и ЛФК.
Лечение острых пневмоний и обострений хронических пневмоний
должно быть, как правило, стационарным. В этих случаях назначают строгий
постельный режим. Больному показана щадящая диета с достаточным количеством витаминов. Пища должна быть калорийной, полужидкой. Необходимо обильное питье: клюквенный морс, фруктовые соки, чай с лимоном,
минеральные воды.
29
В основе антибактериальной терапии лежит назначение антибиотиков
или сульфаниламидных препаратов. В целях улучшения освобождения дыхательных путей от мокроты широко используются отхаркивающие средства
(термопсис, мукалтин, щелочное питье и др.), эффективны горчичники и
банки, аппликации парафина. После нормализации температуры тела можно
назначать коротковолновую диатермию, электрическое поле УВЧ. Обязательным методом лечения и восстановления здоровья больных при пневмонии является ЛФК.
Противопоказания носят временный характер, к ним относятся: общее
тяжелое состояние больного, температура тела 37,5°С и выше, сильные боли,
кровотечение, абсцесс легкого, полный ателектаз легкого, дыхательная недостаточность III степени, а также тахикардия (ЧСС свыше 100 уд/мин).
Основные задачи физической реабилитации при пневмонии:
1. Усиление крово-, лимфообращения в легких для ускорения рассасывания
воспалительного экссудата и предупреждения осложнения.
2. Способствование более полному выведению мокроты, профилактика развития бронхоэктазов.
3. Укрепление дыхательных мышц, увеличение экскурсии легких и ЖЕЛ.
4. Нормализация механики дыхания: урежение и углубление дыхания.
5. Восстановление адаптации дыхательного аппарата и всего организма к физической нагрузке.
6. Реабилитирующее воздействие на сердечно-сосудистую, дыхательную,
нервную и другие системы организма для повышения их функции и поддержания общей физической работоспособности.
Методика реабилитации на стационарном этапе. При пневмонии в
условиях стационара больному рекомендуется один из перечисленных двигательных режимов: строгий постельный (редко при необходимости), постельный, расширенный постельный (палатный) и свободный. Назначение двигательного режима зависит от тяжести болезни, ее течения и других факторов.
30
При улучшении клинической картины заболевания больной последовательно
переводится на следующий двигательный режим.
Постельный двигательный режим. ЛФК чаще всего назначается на 3-4й день пребывания больного в стационаре, при улучшении самочувствия пациента и уменьшения температуры тела ниже 37,5°С. Средства ЛФК: гимнастические упражнения, дыхательные упражнения, лечебный массаж. Формы
занятий: УГГ (5-7 мин.), ЛГ (10-15 мин).
Метод проведения - гимнастический, способ - индивидуальный (в палате) или малогрупповой (если в одной палате 3-5 больных). Исходное положение: лежа на спине, боку, сидя на кровати, спустив ноги. Применяются
простые гимнастические упражнения, которые охватывают мелкие и средние
мышечные группы верхних и нижних конечностей, выполняются повороты и
наклоны туловища для предупреждения плевральных спаек. На выдохе больной кашляет, а методист может сдавливать грудную клетку синхронно с
кашлевыми толчками, помогая выведению мокроты и, с этой же целью используется и толчкообразный выдох. При кашлевом толчке кратковременно
повышается внутригрудное давление, что способствует более полному расправлению легкого. Дозировка каждого упражнения 2-4 раза, темп выполнения - медленный, для мелких мышечных групп - средний, соотношение дыхательных упражнений к гимнастическим - 1:1, 1:2.
Сначала выполняются статические упражнения, а затем динамические.
В конце занятия пульс увеличивается на 8-12 уд/мин по сравнению с исходным. После окончания занятия рекомендуется массаж (особенно лицам пожилого возраста) конечностей и грудной клетки (поглаживание, растирание,
ударные приемы - для отхождения мокроты) в течение 8-10 мин.
Расширенный постельный (палатный) двигательный режим. Средства
ЛФК: дыхательные и гимнастические упражнения, воздушные ванны в палате, лечебный массаж. Формы занятий: УГГ (8-10 мин), ЛГ (15-20 мин), дозированная ходьба на месте и по палате.
31
Последовательно используются исходные положения - лежа на спине,
боку, сидя и стоя. В комплексе ЛГ преобладают гимнастические упражнения
для плечевого пояса и верхних конечностей в сочетании с дыхательными.
Включаются упражнения с предметами: гимнастической палкой, медицинболом. Дозировка упражнений 4-6 раз. Темп - для мелких мышечных групп быстрый, для средних и больших - средний. Соотношение ДУ к ГУ - 1:1; 1:2.
Дыхательным упражнениям на этом этапе уделяют большое внимание, они
призваны увеличивать силу дыхательной мускулатуры и подвижность диафрагмы, способствовать отхождению мокроты и восстановить правильный
механизм внешнего дыхания. После окончания занятия рекомендуется массаж плечевого пояса, грудной клетки и нижних конечностей.
Свободный двигательный режим. При благоприятном течении пневмонии больной с остаточными явлениями в легочной ткани на 10-14-й день
пребывания в стационаре переводится на свободный режим. Средства физической реабилитации позволяют восстановить структуру органов дыхания и
их функцию, адаптировать организм больного к постоянно возрастающим
физическим нагрузкам и подготовить его к бытовой и профессиональной деятельности.
Средства ЛФК: физические упражнения, естественные факторы природы, лечебный массаж, по возможности механотерапия. Формы ЛФК: УГГ
(10-15 мин), ЛГ (20-25 мин), самостоятельные занятия физическими упражнениями, тренировочная ходьба по ступенькам лестницы, дозированная
ходьба и др. Занятия проводятся в положении больного - сидя и стоя, упражнения охватывают все мышечные группы, используются различные предметы и снаряды. Так, часть упражнений проводится у гимнастической стенки наклоны туловища в сочетании с ДУ в соотношении с гимнастическими 1:2,
1:3. Занятия включают также подвижные игры и ряд общеразвивающих и
дыхательных упражнений, выполняемых при ходьбе. Лечебный массаж
назначается по показаниям и после занятий физическими упражнениями.
32
Тренировочная ходьба по ступенькам лестницы начинается с освоения
9-11 ступеней, с каждым занятием увеличиваясь на 3-5 ступеней. Скорость
подъема - 1 ступень за 1-2с. Дозированная ходьба назначается больному на
территории парковой зоны стационара (если она имеется). В первый день ему
рекомендуют пройти 300-500 м со скоростью 50-60 шагов/мин. Расстояние
ежедневно следует увеличивать на 100-200 м, а скорость ходьбы - на 5-7 шагов/мин. Во время занятий необходим контроль за состоянием больного.
После выписки из стационара больным, перенесшим пневмонию, рекомендуется продолжить занятия ЛФК по месту дальнейшего восстановительного лечения: либо в поликлинике (в домашних условиях под контролем методиста ЛФК), либо в санаторно-курортных условиях.
Комплекс специальных упражнений при пневмонии (II период ЛФК)
1. И.п. — сидя, ноги на ширине плеч, руки опущены. Поднимая руки, положить кисти на колени и скользить к носкам. Повторить 2-4 раза. Темп медленный. Дыхание свободное.
2. И.п. — то же, руки на поясе. Повернуть туловище направо и без остановки
- налево; затем наоборот. По 2-4 раза в каждую сторону. Темп медленный.
3. И.п. — то же. Поднять плечи вверх - вдох, опустить выдох. Повторить 3
раза. Темп медленный.
4. И.п. — то же, руки в стороны. Поднять согнутую в колене правую ногу и
руками прижать ее к груди; вернуться в и.п. То же левой ногой. По 2-4 раза
каждой ногой. Темп средний. Дыхание свободное.
5. И.п. — то же, руки опущены. Максимально свести лопатки и как можно
больше развести. Повторить 4-6 раз. Темп медленный. Дыхание свободное.
6. И.п. — то же, согнутые руки к плечам. Поднять локти вверх - вдох, опустить — выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.
7. И.п. — то же, руки над головой, пальцы сцеплены в «замок». Наклонившись вперед-вправо, коснуться руками правого голеностопного сустава; вер-
33
нуться в и.п. То же с наклоном вперед-влево. По 2-4 раза в каждую сторону.
Темп средний. Дыхание свободное.
8. И.п. — то же, руки опущены. Наклониться максимально вперед, сгибаясь в
тазобедренных суставах и одно временно поднимая руки назад-вверх; вернуться в и.п. Повторить 2-6 раз. Темп средний. Дыхание свободное.
9. И.п. — то же. Поднять руки через стороны вверх, соединив ладони тыльными сторонами, - вдох; опустить руки - выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.
10. И.п. — стоя, ноги на ширине плеч, в опущенных руках резиновый мяч.
Поднять мяч над головой, прогнуться и опустить к носкам ног. Повторить 2-4
раза. Темп медленный. Дыхание свободное.
11. И.п. — стоя, руки с мячом над головой. Круговые движения туловищем
по часовой и против часовой стрелки. По 4-6 раз в каждую сторону. Темп
средний.
12. И.п. — то же. Опустить руки с мячом к правому колену, наклонив туловище вправо, — выдох; вернуться в и.п. - вдох. То же в левую сторону. По 2
раза в каждую сторону. Темп медленный.
13. И.п. — то же. Одновременно присесть и опустить руки с мячом на правое
колено; вернуться в и.п. То же к левому колену. По 2-4 раза к каждой ноге.
Темп средний. Дыхание свободное.
14. И.п. — то же, руки вдоль туловища. Наклониться вправо, скользя правой
рукой по туловищу вниз, а левой - вверх, к подмышечой впадине. То же с
наклоном влево. По 2-4 раза в каждую сторону. Темп средний. Дыхание свободное.
15. И.п. — то же, в опущенных руках гимнастическая палка. Присесть, поднимая палку перед грудью, - выдох; встать – вдох. Повторить 2-4 раза. Темп
медленный.
16. И.п. — то же удерживая палку сзади, на локтевых сгибах. Безостановочно
наклоняться вправо-влево и наоборот. По 4-6 раз в каждую сторону. Темп
средний. 17. И.п. — то же, палка стоит вертикально на полу (между ногами),
34
ладони лежат на ее верхнем конце. Опираясь на палку вытянутыми руками,
выполнять круговые движения туловищем по часовой и против часовой
стрелки. По 2-4 раза в каждую сторону. Темп медленный, дыхание свободное.
18. Спокойная ходьба, полностью расслабив мышцы рук и туловища. 1-2
мин.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПЛЕВРИТАХ
Плеврит - воспаление листков плевры, покрывающих легкие, внутреннюю часть грудной клетки, диафрагму и органы средостения. Кроме дыхательного аппарата в патологический процесс вовлекаются ряд других систем
и органов: сердечно-сосудистая система, органы пищеварения, печень.
Этиология, патогенез. По этиологии все плевриты можно разделить на
две группы: плевриты инфекционной природы могут вызываться возбудителями неспецифических (пневмококки, стрептококки, стафилококки, вирусы,
грибы и др.) и специфических (микобактерии, туберкулез и др.) инфекций,
проникающих в плевру контактным путем, лимфогенно и гематогенно.
Плевриты инфекционной группы развиваются чаще всего у больных острой
пневмонией, туберкулезом и пр., они могут развиваться и как результат оперативных вмешательств, травм, тромбоэмболии легочной артерии и пр.
Основная причина развития плевритов неинфекционной природы –
опухоли (первичные опухоли плевры, а также метастазы в плевру злокачественных опухолей иной локализации), в том числе лимфомы, лимфогранулематоза.
Способствовать развитию плеврита может понижение сопротивляемости организма после тяжелых заболеваний, недостаточное питание, значительное переутомление, охлаждение.
Клиническая картина и течение плевритов определяются локализацией, распространенностью, характером воспаления плевры, изменением функции соседних органов. Основные формы плевритов:
35
Основные формы плеврита: сухой или фибринозный; выпотный (свободный или осумкованный) или экссудативный (серозный, гнойный, геморрагический, смешанный).
Сухой, или фибринозный плеврит - воспаление плевры с образованием
на ней фибринозного налета, с минимальной продукцией жидкости. Бывает
следствием пневмонии, туберкулёза лёгких, ревматизма. У больного имеется
острая колющая боль в боку, усиливающаяся при глубоком вдохе и кашле.
Экссудативный плеврит - воспаление плевры с выпотом в плевральную
полость жидкого экссудата, чаще серозно-фиброзного. Большое количество
экссудата делает положение больного тяжелым, появляется одышка, цианоз,
вынужденное полусидячее положение.
Гнойный плеврит бывает следствием поражения легочной ткани (абсцесс легкого, туберкулез легких, ранение грудной клетки).
Скопление экссудата, как правило, происходит в нижнебоковых участках грудной клетки, он может располагаться и в междолевой щели или задерживаться спайками. В результате скопления экссудата в полости плевры и
изменения соотношения эластичных сил внутри грудной клетки, последняя
принимает инспираторное положение с выбуханием грудной стенки на больной стороне.
Рис. 4. Схема расположения осумкованных плевритов: а - верхушечный; б - пристеночный; в - медиастинальный; г - диафрагмальный; д - междолевой.
36
Ограничение экскурсии, оттеснение диафрагмы экссудатом книзу, болезненность при дыхании и сдавливание экссудатом легкого - все это приводит к поверхностному дыханию, уменьшению ЖЕЛ. У больного возникает
одышка, особенно при движении.
С выздоровлением у больного наблюдается обратное развитие экссудата, сопровождаясь его рассасывание и образованием плевральных сращений
(спаек). Последние могут вызвать нарушение функций дыхательного аппарата и кровообращения, что отражается на функциональном состоянии всего
организма, а распространенный спаечный процесс часто становится причиной развития сколиоза, перетягивания средостения в больную сторону, западения соответствующей половины грудной клетки.
Лечение плеврита комплексное: 1) антибиотикотерапия при инфекционно-аллергических плевритах и целенаправленная химиотерапия при плевритах другой этиологии; 2) санация плевральной полости путем эвакуации
экссудата, при необходимости промывание полости антисептическими растворами; 3) высококалорийное питание с достаточным содержанием белков
и витаминов; 4) болеутоляющие, жаропонижающие и успокаивающие средства; 5) тепловые процедуры и др.
Показания к назначению ЛФК: снижение температуры, уменьшение
экссудата, улучшение общего состояния. Боли на пораженной стороне грудной клетки при вдохе и движении не являются противопоказанием к началу
занятий.
Задачи ЛФК:
1. Активизация крово- и лимфообращения, способствующая рассасыванию экссудата и ликвидации воспалительного процесса;
2. Предупреждение образования плевральных сращений, либо их растягивание;
3. Восстановление нормальной подвижности легких и правильного механизма дыхательного акта;
4. Повышение общего тонуса и эмоционального состояния больного.
37
Занятия в стационаре строятся по трем двигательным режимам: постельному, палатному и свободному. Большое место в методике лечебной
гимнастики занимают специальные упражнения, направленные на ускорение
рассасывания экссудата, либо воспалительного инфильтрата и на профилактику образования плевральных спаек, либо на их растяжение.
Это упражнения для туловища: разгибание туловища назад с одновременным подниманием рук вверх; наклоны и повороты туловища в стороны и
вращения туловища с различными положениями рук; те же упражнения с
предметами: с палками, с набивными (1-2 кг); упражнения у гимнастической
стенки и на ней (висы, подтягивания в висе, выгибания). Все они используются в сочетании с дыхательными упражнениями, расширяющими грудную
клетку преимущественно в нижних отделах, с наибольшим скоплением экссудата. В последующем дыхательные упражнения способствуют восстановлению механизма правильного дыхания.
При постельном режиме упражнения начинают в положении - на больном боку, чтобы уменьшить боль и дыхательные движения. Помимо этого
применяются элементарные упражнения для мелких и средних мышечных
групп верхних и нижних конечностей, без углубления дыхания. Специальные
упражнения в начале режима не используются. Лишь к концу режима (на 4-5й день) больной (в и.п. – сидя) начинает выполнять упражнения для туловища в сочетании с дыхательными, амплитуда движений - малая. Дозировка: 24 повторения каждого упражнения. Во второй половине режима начинает использоваться легкий массажа грудной клётки, но больной бок не массируется. Длительность занятия 8-10 мин.
Находясь на палатном режиме, больной начинает упражнения - лежа на
здоровом боку, чтобы активизировать дыхание на больной стороне, после чего переходит к упражнениям для всех мышечных групп в различных исходных положениях. Активно используются специальные упражнения: наклоны,
повороты туловища с предметами и без в сочетании с углубленным вдохом и
обязательно с продолжительным, акцентированным выдохом. Ряд упражне-
38
ний выполняется с движениями рук, эффективны наклоны у гимнастической
стенки в сочетании с дыханием. Длительность занятий увеличивается до 2025 мин. Массаж грудной клетки обязателен с активным растиранием пораженной стороны.
В свободном режиме больной выполняет в основном специальные
упражнения, направленные на увеличение подвижности грудной клетки и
диафрагмы, шире используя упражнения с предметами и на снарядах (гимнастическая скамейка и стенка) в самых различных исходных положениях. Повышается интенсивность занятий, применяются маховые движения и увеличивается их амплитуда, особенно для верхних конечностей, рывковые движения, но все в сочетании с дыханием. Дозировка упражнений 6-8 раз, продолжительность - 35-40 мин. Применяется массаж грудной клетки, межреберных промежутков, верхних конечностей. В целях повышения адаптации
аппарата внешнего дыхания к физической нагрузке можно использовать прогулки и дозированную ходьбу.
Комплекс специальных упражнений при экссудативном плеврите (II
период ЛФК)
1. И.п. — стоя, руки на голове. Наклоны туловища вправо и влево без остановки. По 4-6 раз в каждую сторону. Дыхание свободное.
2. И.п. — то же, руки опущены. Поднять правую руку через сторону вверх и
достать ею левое ухо. То же левой рукой к правому уху. По 4-6 раз каждой
рукой. Темп средний.
3. И.п. — то же. Подняты руки вверх над головой - вдох; опустить руки и завести их за спину - выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.
4. И.п. — то же, согнутые в локтях руки скрещены перед грудью (правая
сверху левой). На счет «раз» развести согнутые руки; на «два» - свести; на
«три» - разогнуть на весу и развести в стороны; на «четыре» - вернуться в
и.п. (левая рука сверху правой). Повторить 2-6 раз, меняя положение рук.
Темп средний. Дыхание свободное.
39
5. И.п. — то же, руки опущены. Одновременно поднять правую руку впередвверх, а левую — назад-вверх и наоборот. Повторить 4-6 раз. Темп средний.
Дыхание свободное.
6. И.п.— то же, руки вытянуты вперед, ладони соединены. Развести руки в
стороны на уровне плеч - вдох, вернуться в и.п. – выдох. Повторить 3-4 раза.
Темп медленный.
7. И.п. — то же, руки спущены. Поднять правую руку вперед и выполнить ею
круговое движение назад с большой амплитудой; поднять левую руку и выполнить ею круговое движение вперед с большой амплитудой; затем поменять положение рук. По 2-4 раза в каждую сторону. Темп медленный, дыхание свободное.
8. И.п. — то же, расслабленные руки опущены, туловище наклонено вперед,
подбородок приподнят. Маховые движения руками в стороны и впередскрестно с максимальной амплитудой (левая рука перед правой и наоборот).
По 4-6 раз каждой рукой. Темп средний. Дыхание свободное.
9. И.п. — то же, руки на поясе. Свести локти за спиной - вдох, вернуться в
и.п. - выдох. Повторить 3 раза. Темп медленный.
10. И.п. — то же, в руках резиновый мяч. Ударить мячом о стенку (на уровне
груди) и поймать его. Повторить 6-8 раз. Темп средний, дыхание свободное.
11. И.п. — то же. Поднять правую ногу, согнутую в колене, бросить из-под
колена мяч вверх и поймать. То же левой ногой. По 4-6 раз каждой ногой.
Темп средний. Дыхание свободное.
12. И.п. — то же, руки опущены. Развести руки в стороны - вдох; свести руки
на груди, положив ладони на нижние ребра и слегка нажимая на них, - выдох.
Повторить 3-4 раза. Темп медленный.
13. Спокойная ходьба с опущенными и расслабленными руками. 1-2 мин.
14. Отдых. 1-2 мин.
15. Ходьба на носках, руки на голове - 0,5 мин; обычная ходьба - 0,5 мин;
ходьба с ускорением - 0,5 мин; Ходьба с замедлением - 0,5 мин; обычная
ходьба - 0,5-1 мин.
40
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ЭМФИЗЕМЕ ЛЕГКИХ
Эмфизема легких характеризуется стойким расширением легких, увеличением их воздушности вследствие понижения эластичности легочной
ткани, трофическими изменениями альвеол и их увеличением.
Классификация эмфиземы легких:
I.
По патогенезу:
- первичная (идиопатическая, генуинная, эссенциальная),
- вторичная (развивающаяся на фоне других заболеваний легких).
II. По распространенности:
- диффузная,
- локализованная.
III. По морфологическим признакам:
 Панацинарная (панлобулярная) - с поражением всего ацинуса.
 Центрилобулярная (центриацинарная) - с поражением центральной части ацинуса (респираторных бронхиол).
 Периацинарная (перилобулярная, парасептальная) - с поражением преимущественно периферии ацинуса.
 Иррегулярная (околорубцовая )- неравномерно распределённая в лёгочной ткани эмфизема, установить отношение которой к ацинусам невозможно, она чаще развивается при пневмосклерозе рядом с рубцовоизмененными участками легочной ткани.
 Буллезная - сопровождается формированием булл - воздушных полостей диаметром более 1 см (по некоторым источникам более 2 см).
Буллы диаметром более 10 см принято называть гигантскими.
Ряд исследователей для определения эмфиземы лёгких с множеством
крупных булл пользуются термином «буллезная болезнь».
41
Рис. 5. Эмфизема легких (а - нормальный ацинус, б - центрилобулярная эмфизема, в - панацинарная эмфизема).
Как самостоятельная форма болезни встречается крайне редко, чаще
являясь следствием хронических заболеваний легких, таких как хроническая
пневмония, хронический бронхит, БА, пневмосклероз, туберкулез легких.
Другими причинами эмфиземы легких могут быть постоянные механические
перерастяжения легких при тяжелой физической работе, связанные с
натуживанием и, следовательно, задержкой воздуха; длительное переполнение альвеол воздухом (музыканты, стеклодувы) и, наконец, возрастные изменения, поэтому чаще всего эмфизема легких наблюдается у пожилых лиц.
При эмфиземе легких ухудшается альвеолярная вентиляция, нарушается диффузия газов, развивается гипоксемия, все это сначала ведет к легочной,
а в последующем - к сердечно-сосудистой недостаточности.
В результате увеличения объема легких и малой подвижности диафрагмы снижается дыхательная экскурсия грудной клетки. У больного появляется одышка, вначале экспираторного типа, т.е. затруднен выдох, а позже,
когда развивается сердечная недостаточность, и инспираторная, т.е. смешан-
42
ная. Довольно рано появляется и некоторая «сплюснутость» лица и конечностей, зависящая вначале от дыхательной, а затем от сердечной декомпенсации, грудная клетка принимает бочкообразную форму.
Специальными задачами ЛФК при эмфиземе являются:
1) сохранение эластичности легочной ткани;
2) развитие подвижности грудной клетки;
3) тренировка диафрагмального дыхания;
4) укрепление дыхательных мышц, в первую очередь участвующих в выдохе;
5) обучение навыкам правильного дыхания с удлиненным выдохом.
Удлиненный выдох уменьшает количество остаточного воздуха и тем
самым способствует улучшению газообмена. Увеличение же подвижности
грудной клетки и экскурсии диафрагмы создает условия, облегчающие работу сердца. В целом же физические упражнения наряду с улучшением процессов газообмена и функции кровообращения обеспечивают тонизирующее
воздействие на ЦНС и другие органы и системы. ЛФК назначается вне фазы
обострения, при отсутствии выраженной сердечно-сосудистой недостаточности. В занятиях используются упражнения малой и умеренной интенсивности. Широко используются упражнения для сохранения подвижности грудной клетки, упражнения в наклонах, поворотах и вращения туловища.
Упражнения скоростно-силового характера применяются ограниченно с вовлечением в движения небольших мышечных групп. Недопустимы натуживания и задержки дыхания.
В случаях, когда в легочной ткани наступают необратимые изменения,
развивается пневмосклероз, упражнения должны быть направлены на формирование компенсаций, улучшающих вентиляцию и повышающих газообмен. С этой целью осуществляется тренировка диафрагмального дыхания и
даются дыхательные упражнения с удлиненным выдохом (упражнения с
произношением звуков на выдохе). Для уменьшения остаточного воздуха в
легких, особенно в его нижнебоковых участках, часть упражнений заверша-
43
ется сдавливанием грудной клетки на выдохе самим больным, либо с помощью инструктора.
Плотность нагрузок невелика, включаются паузы для отдыха, что особенно важно для больных с изменениями сердечно-сосудистой системы, темп
выполнения упражнений должен быть медленным, по мере улучшения адаптации организма к физической нагрузке увеличивается количество повторений и число самих упражнений. В последующем больным назначается ходьба, вначале в медленном темпе (60-70 шагов/мин) в сочетании с удлиненным
выдохом, в последующем темп и расстояние увеличиваются, хорошо воздействуют прогулки на свежем воздухе, лыжные прогулки, малоподвижные игры с паузами для дыхательных упражнений.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БРОНХИТЕ
Бронхит - воспаление слизистой оболочки бронхов, различают острое и
хроническое течение болезни.
Острый бронхит - диффузное острое воспаление трахеобронхиального
дерева, составляет 1,5% в структуре общей заболеваемости и 34,5% - по отношению к болезням системы дыхания. Слизистая бронхов поражается в результате инфекции (бактерии, вирусы), под действием физических и химических факторов. Предрасполагают к заболеванию переохлаждение, курение
табака, употребление алкоголя, хроническая очаговая инфекция в верхних
дыхательных путях и др. Острый бронхит проявляется саднением за грудиной, сухим, реже - влажным кашлем, чувством разбитости, слабости. В последующем кашель усиливается, возникает одышка, постепенно появляется
мокрота. При сильном кашле возникают боли в груди, верхней части живота.
Хронический бронхит - прогрессирующее длительное повторно рецидивирующее воспаление бронхов, самая распространенная форма ХНЗЛ).
Хронический бронхит может быть следствием неизлечимого острого бронхита, но чаще всего формируется как первично-хроническое заболевание под
44
влиянием воздействия на слизистые оболочки бронхов летучих вредных веществ производственного и бытового характера. При хроническом бронхите
патологический процесс поражает не только стенку бронха, но и окружающую перибронхиальную ткань.
Заболевание имеет периодичность, т.е. периоды обострения сменяются
периодами ремиссии. Обострения связаны, как правило, с инфекционным
фактором. При хроническом бронхите основным функциональным признаком является степень обструкции бронхов (т.е. их непроходимость), нарушается дренажная функция бронхов. При выраженной обструкции воздух задерживается в легочной ткани и в сочетании с бронхоспазмом может привести к формированию (обструктивной) эмфиземы легких. Это ведет к нарушению легочной вентиляции, газообмена, наступает дыхательная недостаточность.
Реабилитационные мероприятия (РМ) при бронхите можно начинать
проводить при стихании острого процесса при острых бронхитах и после фазы обострения при хроническом бронхите. РМ направлены прежде всего на
повышение общей и местной резистентности (сопротивляемости) бронхиального дерева, сопротивляемости организма к простудным и инфекционным
заболеваниям в верхних дыхательных путях. Помимо этого РМ способствуют
усилению крово- и лимфообращения, уменьшению воспалительных изменений в бронхах, восстановлению дренажной функции бронхов и механизма
правильного дыхания.
Клинико-физиологическое действие физических упражнений.
При развитии патологического процесса в организме, как известно, самопроизвольно формируются некоторые приспособительные механизмы (вовлечение дополнительной дыхательной мускулатуры в акт дыхания, изменение биомеханики дыхания, работы сердечно-сосудистой системы, морфологического состава крови и др.), направленные на удовлетворение кислородных запросов. Одна из задач ЛФК — стимулировать развитие тех компенса-
45
торных механизмов, которые для данного больного с конкретной болезнью и
стадией ее развития будут наиболее эффективны.
Известно, что в состоянии покоя человек использует лишь 20–25% дыхательной поверхности легких, остальные 75–80% включаются только в случае предъявления к организму повышенных требований. Это указывает на
наличие больших резервов аппарата внешнего дыхания, которые могут быть
задействованы в патологических условиях.
Постоянная тренировка мышечной ткани физическими упражнениями
способствует увеличению силы мышц, нормализации их эластических
свойств после патологического процесса. Все это имеет большое значение в
регуляции функции дыхательного аппарата, так как гладкая мускулатура дыхательной системы играет существенную роль как в акте внешнего дыхания,
так и в самоочищении воздухоносных путей от вредных элементов при осуществлении так называемой моторной функции бронхов. Следовательно,
движения бронхов неотделимы от акта дыхания. Сокращение мускулатуры,
укорочение и сужение бронхов начинаются с мельчайших бронхов и распространяются по направлению к крупным бронхам и трахее, это способствует
выталкиванию воздуха (выдоху) и удалению вредных частиц из легких и
глубоко расположенных бронхов по направлению к трахее. При форсированном дыхании указанные движения бронхов более энергичны, а при ослабленном — менее выражены. Учитывая это, при составлении методики лечебной гимнастики необходимо руководствоваться правилом: добиваться у
больного глубокого ритмичного дыхания с акцентом на максимальный выдох. Без достаточного увеличения силы дыхательной мускулатуры, как показывают динамические спирометрические исследования ФВД, невозможно
добиться значительного улучшения функционального состояния дыхательного аппарата.
Регулярное выполнение дыхательных упражнений в комплексе с
упражнениями общеразвивающего характера способствует профилактике образования слизистых, гнойных пробок, ателектазов и гиповентиляции легких.
46
У больных ХБ в результате патологического процесса нарушена чувствительность нервных окончаний, заложенных в слизистой оболочке бронхиального дерева. Обучение в процессе занятий ЛФК правильному глубокому
ритмичному дыханию и искусству кашлять на выдохе приводит к тому, что
при помощи кашля содержимое бронхов мощным потоком воздуха выносится к трахее. Кроме того, сотрясение грудной клетки, вызванное кашлем и
поддерживаемое путем надавливания на грудную клетку синхронно с кашлевыми толчками, способствует ускорению тока мокроты из бронхов. В этих
условиях легко отделяются прилипшие к стенкам бронхов частицы густого
патологического содержимого, и проходимость бронхов улучшается. Помимо сокращения мускулатуры бронхолегочных сегментов, при кашле рефлекторно сокращаются мышцы грудной клетки, что также способствует усилению и углублению дыхания, а, следовательно, улучшению вентиляции легких и самоочищению бронхов.
Действие ЛФК при ХБ направлено на максимальное восстановление
функциональной способности бронхов путем освобождения их от слизистогнойного содержимого, а также на активизацию крово- и лимфообращения и
увеличение резервов аппарата внешнего дыхания. Кроме специального влияния дыхательных и физических упражнений, занятия ЛФК оказывают психотерапевтическое воздействие, положительно влияют на настроение и эмоциональное состояние больного; они способны не только изменять общую реактивность организма, но и повышать сопротивляемость и стойкость системы органов дыхания к неблагоприятным условиям внешней среды.
Прежде чем перейти к описанию методики занятий ЛФК при ХБ, необходимо отметить следующее:
- ФР должна проводиться длительно, непрерывно, целенаправленно
воздействуя на основные патогенетические механизмы заболевания, как правило, на протяжении всей жизни больного ХБ;
- выбор методики, средств и форм ЛФК зависит от формы ХБ, уровня
поражения бронхов, степени нарушения бронхиальной проходимости, харак-
47
тера заболевания, наличия хронического легочного сердца, степени и типа
нарушений ФВД, толерантности к физической нагрузке, индивидуальных
особенностей пациента;
- необходимо строго дифференцировать назначение двигательного режима, переходя к каждому последующему лишь при хорошей (адекватной)
переносимости больным физической нагрузки предыдущего режима;
- восстановление нарушенных функций дыхания не является устойчивым процессом и требует постоянной тренировки; понимание этого пациентом (после разъяснений лечащего врача) во многом стимулирует его активное участие в лечении и обеспечивает успех реабилитационных мероприятий.
Противопоказаниями к назначению ЛФК являются: тяжелое общее состояние больного; температура тела выше 38°С; ЧСС более 100 уд./мин;острая дыхательная недостаточность; нарастание дыхательной, сердечнососудистой недостаточности; легочно-сердечная недостаточность III степени;
кровотечения и кровохарканье; выраженные признаки перегрузки правых отделов сердца на электрокардиограмме (ЭКГ).
Методика ЛФК.
На поликлиническом этапе реабилитации больных ХБ в стадии ремиссии
применяются
три
двигательных
режима:
щадящий,
щадяще-
тренирующий и тренирующий. Задачи, стоящие перед ЛФК на каждом из
них, представлены далее.
Щадящий двигательный режим. Полное самообслуживание. Посещение кинотеатров, просмотр телепередач, игры в шахматы, шашки, бильярд. Прогулки, воздушные ванны, закаливающие процедуры. Обязателен послеобеденный отдых, а также отдых после физической нагрузки.
Задачи ЛФК:
- сохранение стабильности функциональных возможностей и нервнопсихического статуса больного после выписки из стационара (реабилитационного центра или реабилитационного отделения санатория);
48
- дальнейшее совершенствование механизмов дыхательного акта, дренирование бронхов, улучшение показателей внешнего дыхания;
- увеличение резервов сердечно-сосудистой системы, повышение физической работоспособности больного;
- улучшение трофики и функционального состояния нейромоторного
аппарата;
- восстановление сил и эмоционального тонуса пациента, подготовка
его к трудовой деятельности.
Средства и формы ФР.
1. Утренняя гигиеническая гимнастика с элементами аутотренинга и
самомассажа (20 мин).
2. Занятия ЛГ в зале (30 мин). Упражнения на все мышечные группы,
статические и динамические дыхательные, общеразвивающие. Гимнастика с
использованием снарядов, тренажеров (гребной станок, велоэргометр, бегущая дорожка), элементы подвижных игр.
3. Ходьба по ровной местности по 5-10 км в день, подъем по лестнице
на 3-4 этаж, темп медленный и средний.
4. Ходьба по пересеченной местности - терренкур (угол подъема 0-5°) назначают индивидуально.
5. Массаж по показаниям или с заменой методики массажа.
Методические указания.
1,2. И.п. любое. Темп средний и быстрый. Соотношение ДУ:ОРУ = 1:2,
сохраняются элементы активной мышечной релаксации. При наличии бронхоэктазов специальные упражнения выполняют в постуральных положениях
соответственно локализации поражения, включают паузы для отдыха и выделения мокроты.
3. Скорость ходьбы 3,5-4 км/ч, возможны участки ускорения до 300 м
(скорость до 5 км/ч). Допустим следующий вариант построения нагрузки:
ходьба – занятие ЛГ - дозированная ходьба.
4. Два-три участка подъема, с остановками для отдыха.
49
5. Не более 20 сеансов непрерывно, включая и стационарный этап реабилитации.
Щадяще-тренирующий двигательный режим. Полное самообслуживание. Посещение кинотеатров, просмотр телепередач, малоподвижные игры.
Прогулки, воздушные ванны, широкое использование закаливающих процедур.
Задачи ЛФК:
- дальнейшая активизация резервных возможностей аппарата внешнего
дыхания и сердечно-сосудистой системы;
- сохранение и увеличение физической работоспособности;
- совершенствование произвольного управления дыханием во время
нагрузки, закрепление навыков полного дыхания;
- укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение подвижности
грудной клетки, позвоночника, улучшение осанки;
- дальнейшее повышение толерантности к физической нагрузке, увеличение экономичности работы дыхательного аппарата;
- повышение устойчивости организма к действию неблагоприятных
факторов внешней среды, низких температур, влажности и т.п.;
- стабилизация психоэмоционального состояния больного.
Средства и формы ФР. 1. Утренняя гигиеническая гимнастика с элементами аутотренинга и самомассажа (20 мин).
2. Занятия ЛГ в зале (35-40 мин). Упражнения на все мышечные группы, статические и динамические дыхательные, дренирующие, ОРУ. Гимнастика с использованием снарядов, тренажеров (гребной станок, велоэргометр, бегущая дорожка, эспандер), элементы подвижных игр. Возможны
упражнения с усилием и напряжением с обязательной последующей релаксацией участвующих мышц.
3. Занятия ЛГ в бассейне, дозированное плавание (20 мин).
4. Ходьба по ровной местности до 8-10 км в день, подъем по лестнице
на 4-й этаж.
50
5. Терренкур (угол подъема 5-10°).
6. Велопрогулки.
7. Массаж по показаниям.
Методические указания.
1, 2. И.п. - любое. Темп средний и быстрый, амплитуда движений полная. Число повторений до 10-12 раз. Соотношение ДУ к ОРУ= 1:3. Все
наиболее нагрузочные упражнения следует выполнять на выдохе, следить за
сохранением правильного соотношения дыхательных и двигательных фаз
при нагрузке. При наличии бронхоэктазов занятия начинают и заканчивают
постуральными положениями, сочетающимися со специальными ДУ, облегчающими выделение мокроты.
3. Упражнения в воде для укрепления мышц рук, плечевого пояса,
грудной клетки, спины и живота, для увеличения подвижности грудной клетки и позвоночника. Тренировка дыхания с элементами сопротивления на выдохе. Релаксация мышц рук и плечевого пояса, элементы аутотренинга - расслабление на пенопластовых кругах.
4. Скорость ходьбы 4,5-5 км/ч с переменным ускорением. При ходьбе
по лестнице скорость произвольная.
5. Три-четыре участка подъема.
6. Только в хорошую погоду при отсутствии встречного ветра (не более
30 мин), с остановками для отдыха и релаксации мышц рук, плечевого пояса
и ног.
Тренирующий двигательный режим. Прогулки по ровной и пересеченной местности в любую погоду. Гимнастика на производстве. Закаливающие процедуры
Задачи ЛФК:
- дальнейшая тренировка и интенсификация ФВД, газообмена, кровообращения в малом круге и организме в целом;
- закаливание организма;
51
- укрепление адаптационных механизмов, повышение резистентности
организма, снижение метеолабильности;
- полная стабилизация состояния и увеличение продолжительности ремиссии.
Средства и формы ФР.
1. Утренняя гигиеническая гимнастика (25–30 мин).
2. Занятия ЛГ в зале. Комплекс ЛГ дополняется упражнениями с включением сопротивлений и отягощений.
3. Занятия ЛГ в бассейне, дозированное плавание (30 мин).
4. Дозированная ходьба по ровной и пересеченной (угол подъема 10–
15°) местности до 8–10 км в день при условии сохранения правильного ритма
и глубины дыхания.
5. В зависимости от сезона: велопрогулки или ходьба на лыжах.
6. Массаж грудной клетки и плечевого пояса по показаниям.
Методические указания.
1, 2. И.п. любое. При выполнении ДУ и упражнений на расслабление
темп медленный, для ОРУ - средний и быстрый. Соотношение между ними
1:4. Широкое использование различных снарядов, тренажеров.
3. См. щадяще-тренирующий режим.
4. Скорость ходьбы 5 км/ч с переменным ускорением без элементов соревнования. Допускается построение нагрузки по схеме: ходьба — физические упражнения — ходьба — бег — ходьба с пробежкой 2–3 отрезков по
100–150 м.
5. Занятия на лыжах следует проводить в диапазоне температур 3–
20°С. В условиях плохой видимости (снегопад, туман, изморозь и т.д.), при
сильном ветре занятия запрещены.
Среди средств ЛФК, используемых в терапии ХБ, важное место отводится дыхательным упражнениям (ДУ):

Статические:
заключаются в ритмичном дыхании, заключа-
ются в урежении дыхания; заключаются в изменении типа дыхания (грудное
52
(верхнегрудное, нижнегрудное), брюшное (диафрагмальное), смешанное
(полное)); заключается в изменении структуры дыхательного цикла (ДУ с
толчкообразным выдохом; ДУ, удлиняющие и тренирующие выдох; ДУ, заключающиеся в дифференцированном дыхании; ДУ с задержкой дыхания на
вдохе; ДУ с задержкой дыхания на выдохе).

Динамические:
облегчающие дыхание, улучшающие вентиля-
цию отдельных частей легкого, противоспаечные.

Дренажные .
Статические ДУ. Они выполняются только мышцами, непосредственно
участвующими в акте вдоха и выдоха, при полном расслаблении всей другой
мускулатуры.
К статическим ДУ, удлиняющим и тренирующим выдох (изменение
структуры дыхательного цикла), относится звуковая гимнастика. Произношение на выдохе вибрирующих звуков (Р, Ж, З) уменьшает спазм бронхов и
бронхиол, способствует более полному и глубокому выдоху. К этой же цели
приводит произношение шипящих и свистящих звуков (Ш, Щ, С, Ф, Ч). Звуки «М», «Н» (сонанты) могут произноситься в отличие от других звуков с закрытым ртом — «закрытый стон». Действуя по принципу вибромассажа, они
широко применяются в занятиях ЛГ при ХБ. Некоторые авторы рекомендуют начинать и заканчивать звуковые упражнения произнесением сочетания
звуков «ПФФ» — «очистительный выдох».
Произвольно удлинить выдох можно на счет про себя (вдох на 2 счета,
выдох - на 4). Удлинить выдох можно также, создавая препятствие: вдох носом, выдох ртом через сжатые губы, вытянутые трубочкой, через нос, через
одну ноздрю.
Для тренировки удлиненного выдоха в занятия можно включать произнесение скороговорок: вдох, на выдохе произносится фраза: «Как на горке,
на пригорке жили 33 Егорки — раз Егорка, два — Егорка… и т.д. (на сколько
хватит выдоха)».
53
Динамические ДУ производятся с привлечением в акт дыхания дополнительно мышц верхнего плечевого пояса, туловища, нижних конечностей и
т.д. Они способствуют улучшению подвижности ребер, позвоночника, диафрагмы, увеличивают глубину вдоха и выдоха, усиливают лимфо- и кровоток
в легких, повышая эффективность вентиляции.
Среди ДУ в терапии ХБ прежде всего используют облегчающие дыхание. Вдох облегчается движениями верхних конечностей в стороны, вверх за
голову, разгибанием туловища, что способствует расширению грудной клетки, опусканию диафрагмы.
Дыхательные упражнения, способствующие усилению вдоха:
1. И.п. — лежа на спине. А) вдох — поднять руку, выдох — опустить;
б) вдох — развести руки в стороны, выдох — скрестить руки на груди; в)
вдох — надавить руками на боковые поверхности грудной клетки.
2. И.п. — сидя на стуле. г) вдох — отвести руку в сторону; д) вдох —
развести руки с гантелями (до 2 кг) в стороны.
3. И.п. — стоя. е) вдох — поднять руки вверх с максимальным прогибанием туловища назад; ж) то же с мячом в руках; з) то же с гимнастической
палкой в руках; и) вдох — поднять гимнастическую палку вверх с поворотом
туловища в сторону, выдох — наклонить туловище вперед.
Выдох облегчается во время приведения рук к туловищу, скрещивания
их на груди, сгибания туловища, подтягивания согнутых ног к животу, так
как эти упражнения уменьшают объем грудной клетки и поднимают диафрагму.
Дыхательные упражнения, способствующие усилению выдоха.
1. И.п. — лежа на спине. а) сесть и наклониться вперед на выдохе (облегченный вариант: из и.п. сидя на полу на выдохе наклониться вперед).
2. И.п. — лежа на боку. б) на выдохе подтянуть ногу к груди, наклоняя
голову к колену.
3. И. п. — сидя на стуле. в) на выдохе поочередно подтягивать ноги к
груди; г) ноги широко расставлены, на выдохе поочередно наклоняться к но-
54
гам, стремясь достать кончики пальцев ног кистями рук; д) ноги вытянуты, в
руках гантели массой не более 2 кг, на выдохе максимально наклонить туловище вперед.
4. И.п. — стоя. е) ноги шире плеч, на выдохе максимально наклонить
туловище вперед; ж) то же с мячом в руках; з) ноги вместе, на выдохе поочередно подтягивать ноги к грудной клетке; и) на выдохе присесть и обхватить
руками колени; к) на выдохе надавить руками на нижние и средние отделы
боковой поверхности грудной клетки с наклоном туловища вперед.
Упражнения, улучшающие вентиляцию отдельных частей легкого,
также являются разновидностью динамических ДУ. Верхние отделы легкого
лучше вентилируются в исходном положении «руки на поясе», так как при
этом верхняя апертура грудной клетки частично освобождается от плечевого
пояса и лучше развертывается на вдохе, нижние отделы — при поднимании
на вдохе рук вверх, так как при этом расширяется нижняя апертура и уплощается диафрагма за счет сокращения ее собственной мускулатуры и растяжения ребер. Правое легкое лучше вентилируется при наклоне корпуса на
вдохе влево с поднятой вверх правой рукой; левое легкое — при наклоне
корпуса на вдохе вправо с поднятой вверх левой рукой.
Дренажные ДУ способствуют оттоку мокроты из бронхов в трахею, откуда она удаляется во время откашливания. При проведении этих упражнений телу придают особые положения («дренаж положением тела», «постуральный дренаж»), при которых зона поражения находится выше бифуркации трахеи. Достигая (в силу тяжести) бифуркации трахеи, где чувствительность кашлевого рефлекса выражена наиболее сильно, мокрота рефлекторно
вызывает непроизвольный кашель, сопровождающий ее удаление.
Общим для всех форм ХБ является использование в процедуре ЛГ статических и динамических ДУ, дренирующих, общеукрепляющих и корригирующих упражнений, применение лечебного массажа и закаливающих процедур.
55
В случаях обструкции крупных и средних бронхов особое внимание
необходимо уделять активной мышечной релаксации рук и плечевого пояса,
использованию аутогенной тренировки, при поражении мелких бронхов —
звуковой гимнастике.
Отличительной особенностью методики ЛГ при гнойном ХБ является
лечение положением, применение дренирующих упражнений и локализованного дыхания (соответственно области поражения бронхов). У больных
гнойно-обструктивным ХБ ЛГ проводят с учетом основных принципов методик при обструктивных и гнойных бронхолегочных заболеваниях.
В лечении необструктивного ХБ используют основные положения методики ЛФК, характерные для обструктивного ХБ, так как главной задачей
ФР в этих случаях является предупреждение развития обструктивного синдрома.
Лечебный массаж. Важное значение имеет применение массажа на
грудной клетке, который способствует лучшему выделению мокроты, облегчает дыхание. Указанные меры будут способствовать очищению бронхов,
улучшению их дренажной функции, нормализации дыхания, они же помогают мобилизовать компенсаторные механизмы вентиляции.
Больным с умеренными изменениями ФВД массаж грудной клетки
можно проводить сначала по сегментарно-рефлекторной, а затем по классической методике в положении лежа. При значительных изменениях легочной
вентиляции массаж назначают только по сегментарно-рефлекторной методике в положении сидя, а для ослабленных больных — лежа с приподнятым головным концом кровати. У больных с сопутствующей ИБС массаж спины
проводят только в положении сидя. Процедура не должна вызывать какихлибо болевых ощущений, а также появления одышки или ее усиления. В период проведения массажа целесообразно обучение больных элементам самомассажа грудной клетки и плечевого пояса, которые в дальнейшем показано
сочетать с самостоятельными занятиями ЛГ.
56
Закаливание. Закаливающие процедуры у больных ХБ следует начинать постепенно и осторожно, в теплое время года, в фазе полной ремиссии
заболевания. По общепринятой методике воздействия холодовых нагрузок
назначают воздушные ванны: сначала в дневное время, затем круглосуточно
(на веранде, открытом воздухе). Постепенно переходят к бальнеотерапии
(обтирания, ванны, души, купание в закрытых и открытых водоемах). Параллельно рекомендуют дозированную гелиотерапию с учетом противопоказаний. Наибольшая осторожность требуется при проведении закаливающих
процедур у больных обструктивным ХБ.
Закаливание организма больных ХБ следует проводить в течение всей
жизни, а не только после периодов обострения. Перерывы в климатолечении
срывают созданную адаптацию к холодовым нагрузкам, а восстановление ее
требует больших усилий.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ
БОЛЕЗНИ ЛЁГКИХ
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – термин, имеющий
двойное содержание.
Во-первых, хронические обструктивные болезни легких – это собирательное
понятие, объединяющее группу хронических болезней респираторной системы,
характеризующихся прогрессирующей необратимой бронхиальной обструкцией и
нарастанием хронической дыхательной недостаточности. В эту группу входят хронический обструктивный бронхит (ХОБ) и эмфизема легких (ЭЛ).
Во-вторых, ХОБЛ как самостоятельное заболевание (нозологическая форма)
является конечной стадией прогрессирующего течения ХОБ и ЭЛ, т.е. той стадии,
при которой вследствие прогрессирования болезни утрачивается обратимый компонент бронхиальной обструкции, и болезни, приведшие к ХОБЛ, теряют свою
индивидуальность.
57
У больных ХОБЛ есть как минимум 2 основных признака – диффузный характер поражения респираторной системы и прогрессирующая дыхательная недостаточность по обструктивному типу.
Эпидемиология. ХОБЛ занимают ведущее место среди причин заболеваемости и смертности взрослого населения. В России, по подсчетам с использованием
эпидемиологических маркеров, должно быть около 11 млн. больных хроническим
обструктивным бронхитом. Однако в официальной медицинской статистике числится около полумиллиона больных ХОБ, т.е. налицо диагностика в поздних стадиях заболевания, когда самые современные лечебные программы не в состоянии
тормозить неуклонное прогрессирование болезни. Это является основной причиной высокой смертности больных ХОБЛ.
Этиология и патогенез. ХОБЛ проявляется хроническим воспалительным
процессом с преимущестенным поражением дистального отдела дыхательных путей. Для этой категории больных характерно снижение максимальной скорости
выдоха и медленное постепенное ухудшение газообменной функции легких, что
отражает необратимый характер обструкции дыхательных путей. Основными клиническими проявлениями ХОБЛ являются кашель различной степени выраженности, выделение мокроты и одышка. ХОБЛ относится к группе мультигенетических
заболеваний.
Внешне и внутренне этиологические факторы ХОБЛ (факторы риска) разделяют в зависимости от значимости. Главный фактор риска (в 80–70% случаев)
ХОБЛ – курение. Курящие имеют максимальные показатели смертности, у них
быстрее развиваются необратимые обструктивные изменения функции дыхания и
все известные признаки ХОБЛ. Считается, что демография ХОБЛ отражает распространенность курения.
Наиболее часто причиной ХОБЛ является ХОБ. Выделение ХОБ в отдельную нозологическую форму имеет принципиальное значение с позиций ранней диагностики и лечения на стадии сохранного обратимого компонента бронхиальной
обструкции, т.е. тогда, когда болезнь еще не утратила свою индивидуальность и
58
существует реальная возможность торможения прогрессирования болезни путем
воздействия на обратимый компонент бронхиальной обструкции.
Хронический обструктивный бронхит - заболевание, характеризующееся
хроническим диффузным неаллергическим воспалением бронхов, ведущее к прогрессирующему нарушению вентиляции по обструктивному типу и проявляющееся кашлем, одышкой и выделением мокроты, не связанными с поражением других
систем и органов.
Вследствие суммации факторов риска окружающей среды и генетической
предрасположенности разивается хронический воспалительный процесс, в который вовлекаются все морфологические структуры бронхов разного калибра, интерстициальная (перибронхиальная) ткань и альвеолы. Главным следствием действия этиологических факторов (факторов риска) является хроническое воспаление. Локализация воспаления и особенности пусковых факторов определяют специфику патологического процесса.
Клиническая картина. Клиническая картина ХОБЛ зависит от стадии заболевания, скорости прогрессирования болезни и преимущественного уровня поражения бронхиального дерева. ХОБ как основная составная часть ХОБЛ развивается в условиях действия факторов риска медленно и прогрессирует постепенно. Так,
в стандартах Американского торакального общества подчеркивается, что появлению первых клинических симптомов у больных ХОБ обычно предшествует курение, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет. Скорость
прогрессирования и выраженность симптомов ХОБ зависит от интенсивности воздействия этиологических факторов и их суммации.
Первыми признаками, с которыми пациенты обычно обращаются к врачу,
является кашель и одышка, иногда сопровождающиеся свистящим дыханием с выделением мокроты. Эти симптомы наиболее выражены по утрам. Наиболее ранним
симптомом, появляющимся к 40-50 годам жизни, является кашель. К этому же
времени в холодные сезоны начинают возникать эпизоды респираторной инфекции, не связываемые вначале в одно заболевание. Одышка, ощущаемая вначале
при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.
59
Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сутки)
утром, имеет слизистый характер и приобретает гнойный характер лишь во время
инфекционных эпизодов, которые обычно расцениваются как обострения.
По мере прогрессирования ХОБ промежутки между обострениями становятся короче.
Результаты физического исследования пациентов ХОБ зависят от степени
выраженности бронхиальной обструкции, тяжести легочной гиперинфляции и телосложения. По мере прогрессирования болезни к кашлю присоединяется свистящее дыхание, наиболее ощутимое при ускоренном выдохе. Нередко при аускультации выявляются сухие разнотембровые хрипы. Одышка может варьировать в
очень широких пределах: от ощущения нехватки воздуха при стандартных физических нагрузках до тяжелой дыхательной недостаточности. По мере прогрессирования бронхиальной обструкции и нарастания гиперинфляции легких переднезадний
размер грудной клетки нарастает. Подвижность диафрагмы ограничивается,
аускультативная картина меняется: уменьшается выраженность хрипов, выдох
удлиняется.
Чувствительность физических методов для определения степени тяжести
ХОБЛ невелика. Среди классических признаков можно назвать свистящий выдох и
удлиненное время выдоха (>5 сек), которые могут свидетельствовать о бронхиальной обструкции.
Таким образом, развитие и прогрессирование ХОБЛ происходит в условиях
действия факторов риска, характеризуется медленным постепенным началом. Первым (наиболее ранним) признаком ХОБЛ является кашель. Остальные признаки
присоединяются позже по мере прогрессирования болезни, при этом происходит
постепенное ускорение прогрессирования болезни.
Лечение. Целями лечения являются: снижение темпов прогрессирования
диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение
качества жизни.
60
При формировании стратегии и тактики лечения больных ХОБЛ принципиально важно выделять 2 схемы лечения: лечение вне обострения (поддерживающая
терапия) и лечение обострения ХОБЛ.
Подавляющее большинство больных должно лечиться в амбулаторных
условиях, по индивидуальной программе, разработанной лечащим врачом.
Госпитализация подобных больных показана лишь при обострении ХОБЛ,
которое не контролируется в амбулаторных условиях, при нарастании гипоксемии,
возникновении или нарастании гиперкапнии, декомпенсации легочного сердца.
Пребывание в стационаре должно быть краткосрочным, направленным на
купирование обострения и установление нового режима амбулаторного лечения.
Методика физической реабилитации при ХОБЛ. В реабилитации больных
с ХОБЛ физическая тренировка рассматривается как основное мероприятие
по улучшению физических возможностей.
Задачи реабилитации: улучшить функции периферической мускулатуры, способствовать улучшению психо-эмоционального состояния больного,
уменьшить
симптомы
болезни
и
улучшить
деятельность
сердечно-
сосудистой системы.
Методика тренировок. Для тренировок нижней группы мышц применяются упражнения на велоэргометре или бегущей дорожке, для верхней
группы - тренировки с легкими гантелями, утяжелителями на запястьях или
эспандерами.
Тренировки с интенсивной нагрузкой приводят к большему успеху, однако у больных ХОБЛ, никогда прежде не проходивших физических тренировок, имеется выраженная мышечная слабость и нарушение функции суставов, что серьезно препятствует внедрение интенсивных тренировок. В связи
с этим тренировки низкой интенсивности с постепенным увеличением времени и объема нагрузок более предпочтительны.
Не рекомендуется применять в качестве тренировочного упражнения
подъем тяжестей.
61
Телемониторирование функций сердечно-сосудистой системы рекомендуется при начале занятий и в случае возникновения опасности нарушения ритма.
Обычно тренировки проводят 2-3 раза в неделю продолжительностью
до 7 недель. Одно занятие длится от 20 до 40 минут в зависимости от исходных физических возможностей пациента и сопутствующих состояний.
Общей проблемой является то, что приверженность к самостоятельным
тренировкам в домашних условиях без инструктора у больных ХОБЛ крайне
низка.
Для больных, развивающих гипоксемию во время тренировок или получающих длительную кислородотерапию, должно быть предусмотрено
обеспечение ингаляций кислорода. В литературе имеются указания на то, что
даже у больных без гипоксемии инагляции кислорода улучшают переносимость физических нагрузок во время тренировок. В связи с этим следует рекомендовать всегда сочетать физические тренировки с ингаляцией кислорода.
Эффективность тренировки дыхательных мышц остается предметом
интенсивного изучения. В недавних исследованиях показана высокая эффективность возрастающей пороговой нагрузки на вдохе и выдохе, которая приводит к улучшению переносимости физических нагрузок и улучшению
функционального состояния легких.
При полной невозможности применения физических тренировок
вследствие крайней детренированности или у больных в крайне тяжелом состоянии имеются сведения о положительном влиянии нейромышечной электростимуляции периферических мышц.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ БРОНХОЭКТАТИЧЕСКОЙ
БОЛЕЗНИ (Бб)
Бб - хроническое заболевание, одним из основных проявлений которого служат бронхоэктазы - патологическое расширение бронхов.
62
Бб возникает у взрослых чаще при хроническом бронхите и хронической пневмонии, у детей - после гриппа, коклюша, кори. Происходящие при
этом патологические изменения в бронхолегочной системе ведут к понижению эластичности в стенке бронхов и возникновению веретенообразных, цилиндрических, мешотчатых формообразований, заполненных мокротой и
гноем. Веретенообразные и цилиндрические бронхоэктазы характерны для
поражения более крупных бронхов, а мешотчатые – для мелких.
Рис. 6. Бронхоэктатическая болезнь (схематическое изображение).
Клиническая картина сводится в основном к упорному, стойкому
кашлю с выделением большого количества гнойной мокроты, лихорадочным
подъемами температуры при задержке мокроты. Наиболее характерен кашель, главным образом в сырые холодные месяцы (зимний кашель), в виде
приступов по утрам с выделением застоявшейся за ночь мокроты, а также
при перемене положения тела. Мокрота гнойная, трехслойная, иногда до 1 л
и более в сутки, часто с примесью крови. Наличие гноя в бронхоэктазе может
привести к абсцессу легкого. У больного появляются слабость, быстрая
утомляемость, одышка, что в дальнейшем может привести к развитию эмфиземы легких, затем легочно-сердечной недостаточности.
Лечение. Постельный режим в период обострения, хорошо вентилируемая, светлая комната, высококалорийная пища, богатая животным белком и
витаминами.
63
В период обострения бронхо-легочной инфекции основное внимание
должно быть уделено санации (очистке) бронхиального дерева, подавлению
активности воспалительного процесса, восстановлению проходимости бронхов. Эффективно введение антибиотиков через бронхоскоп, внутритрахеально с помощью гортанного шприца или путем аэрозольтерапии. Для лучшего
отхождения мокроты назначают отхаркивающие препараты, предпочтительно из трав, а также щелочное питье до 2-х литров внутрь. Эффективен и лечебный массаж: массаж грудной клетки в сочетании с занятиями дыхательной гимнастикой.
Задачи ЛФК: общее укрепление организма, стимуляция более полного
выделения мокроты, улучшение вентиляции и газообмена в легких, тренировка дыхательных мышц, укрепление миокарда.
В методике ЛФК при Бб главное место занимают дренажные упражнения и дренажные положения тела («постуральный дренаж»), все это способствует более эффективному удалению из легких патолотического секрета. В
зависимости от локализации патологического процесса существуют различные положения и упражнения.
Для создания лучшего оттока патологического секрета из пораженной
верхней доли правого легкого необходимо, чтобы больной - сидя на стуле
или лежа наклонял туловище влево с одновременным поворотом его на 45°
вперед, при этом рука с больной стороны должна быть поднята вверх. В этом
положении, откашливаясь, он задерживается на несколько секунд, а инструктор (или при самостоятельных занятиях другой больной) надавливает синхронно с кашлевыми толчками на верхнюю часть грудной клетки, механически способствуя выведению мокроты.
Дренирование полости, находящейся в верхней доле, производится, когда больной лежит на здоровом боку. При этом головной конец кровати опущен на 25-30 см, рука со стороны поражения поднята вверх (вдох). На выдохе, чтобы предупредить затекание мокроты в здоровое легкое, больной медленно поворачивается на живот; в этом положении он находится несколько
64
секунд и кашляет. Инструктор в это время синхронно с кашлевыми толчками
надавливает на верхнюю часть трудной клетки.
С учетом топографии бронхов средней доли для ее дренирования больному, сидящему на кушетке (ножной конец кушетки или кровати приподнят
на 20-30 см), необходимо медленно полностью откинуться назад. Инструктор
при этом легко надавливает на переднюю поверхность грудной клетки, способствуя продвижению мокроты на выдохе; покашливая, больной делает повороты туловища влево и вперед. Поднимаясь с кушетки, он наклоняется
вперед, стремясь руками коснуться стол. Во время наклонов вперед больной
выделяет мокроту. Инструктор во время покашливания больного надавливает
на область средней доли (переднебоковая поверхность грудной клетки) синхронно с кашлевыми толчками. Затем следует пауза от 30 с до 1 мин и повторение упражнения до 3-4 раз.
Дренирование правой нижней доли легкого осуществляется из и.п.
больного - лежа на животе с опущенным головным концом кровати на 30-40
см, руки опущены иногда до пола. При отведении правой руки в сторону
больной делает медленный полуповорот на левый бок, глубокий вдох, затем
на медленном выдохе с покашливанием воз вращается в и.п. Инструктор
синхронно с кашлевыми толчками надавливает руками на нижние отделы
грудной клетки.
Также хорошо мокрота отделяется при поражении правой нижней доли
легкого из положения больного - на левом боку (ножной конец кровати поднят). На вдохе больной поднимает вверх правую руку, на выдохе - с покашливанием он надавливает ею на боковой и нижний отделы грудной клетки
«толчкообразно», синхронно с кашлем. Инструктор в это время слегка поколачивает по заднесреднему отделу грудной клетки между лопатками, способствуя тем самым отделению мокроты от стенок бронхов.
Выполнение больным динамических ДУ, стоя на четвереньках, способствует дренированию бронхов при двустороннем поражении бронхов. Рекомендуется следующее упражнение: на выдохе, сгибая руки, опустить верх-
65
нюю часть туловища, таз поднять как можно выше (имитация подлезания). В
конце выдоха, покашливая, больной возвращается в и.п. - вдох. Из основного
положения на вдохе больной поочередно поднимает правую руку в сторону и
вверх, одновременно опуская здоровую сторону туловища. На выдохе наклон верхней части грудной клетки как можно ниже, таз поднять как можно выше (имитация подлезания). В конце выдоха - покашливание.
Особенно важно следить за улучшением вентиляции и со стоянием
бронхиального дерева нижних долей легких, поскольку это самые активные в
функциональном отношении отделы и именно нижнедолевые бронхоэктазы
чаще всего встречаются при гнойных заболеваниях легких. Регулярное выполнение больным 4-5 упражнений сразу после ликвидации острого воспалительного процесса способствует быстрейшему удалению мокроты, восстановлению ФВД. Улучшению вентиляции нижних отделов легких и подвижности диафрагмы способствует выполнение больным упражнений из и.п. сидя на стуле или лежа на кушетке, разводя руки в сторону, он делает глубокий вдох, затем на выдохе поочередно подтягивает к грудной клетке ноги,
согнутые в коленях, в конце выдоха - покашливание и выведение мокроты. В
этом же положении (или в и.п.- сидя или лежа) обучению больного правильному вдоху и выдоху способствует упражнение, когда, глубоко вдохнув, он
делает медленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы
грудной клетки.
ЛФК противопоказана в поздние периоды Бб, когда возможны легочные кровотечения, распространение гноя и ухудшение состояния больного.
Комплекс упражнений для больных бронхоэктатической болезнью.
1.
Ходьба мелким шагом со сменой направлений, в течение 1 минуты.
2.
И.п. - стоя, ноги на ширине плеч; повороты туловища вправо и влево,
сопровождаемые свободными маховыми движениями рук. Повтор 3-4 раза в
каждую сторону.
66
3.
И.п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки вдоль туловища, кисти сжаты в
кулаки, поднять руки вверх (вдох), наклониться вперед, опустить руки вниз
(выдох), повтор 3-4 раза.
4.
И.п. - стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища, поднять руки через сто-
роны вверх (вдох), присесть, руки опустить вниз (выдох), повтор 4-5 раз.
5.
И.п. - сидя на полу, ноги согнуты в коленях, ладони упираются в пол,
не меняя положение рук, перекатиться на спину, подняв, согнутые в коленях
ноги. Подтянуть ноги к животу (выдох), вернуться в и.п. (вдох), повтор 4-5
раз.
6.
И.п. - сидя на стуле, кисти у плеч, поднять локти в стороны (вдох),
опустить их вниз и прижать к груди (плавный выдох), повтор 3-4 раза
7.
И.п. - сидя на стуле, руки согнуты в локтях, пальцы сжаты в кулаки,
медленные круговые движения руками от себя, повтор 8-10 раз.
8.
И.п. - сидя на стуле, руки вдоль туловища, поднять руки в стороны, об-
хватить себя руками, сжимая грудную клетку (выдох), вернуться в и.п.
(вдох), повтор 3-4 раза.
9.
И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, поднять руки вверх, потя-
нуться (вдох), опустить руки вниз (плавный выдох) повтор 5-6 раз.
10.
И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, развести руки в стороны
(вдох), согнуть ноги в коленях и, обхватить их руками (наклонить голову
вперед, медленный выдох), повтор 3-4 раза.
11.
И.п. - стоя на четвереньках, отвести левую руку в сторону с поворотом
туловища влево, посмотреть на руку (вдох), вернуться в и.п. - выдох, то же
выполнить в правую сторону, повтор 2-3 раза в каждую сторону.
12.
И.п. - стоя, ноги вместе, руки вдоль туловища, поднять правую руку
вверх (вдох), опустить руку (выдох), то же выполнить левой рукой, повтор 45 раз каждой рукой.
13.
И.п. - сидя на стульчике или невысокой табуретке, ноги вместе, руки
вдоль туловища, наклониться вправо, одновременно разводя обе руки в стороны, затем то же в левую сторону, повтор 3-4 раза в каждую сторону.
67
14.
И.п. - сидя на стуле или невысокой табуретке, ноги вместе, руки опу-
щены вниз, наклоняться вправо и влево, стараясь достать до пола, повтор 2-3
раза в каждую сторону.
15.
И.п. - сидя на стуле или невысокой табуретке, ноги вместе, руки согну-
ты в локтях, ладони на животе, вытянуть руки вперед, затем опять прижать
ладони к животу, имитируя движения гребца, повтор 4-5 раз.
16.
Медленная ходьба в течение 1-2 минут.
Регулярное выполнение этого комплекса упражнений позволяет суще-
ственно улучшить отхождение мокроты, уменьшить утренний кашель и избежать частых простудных заболеваний.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПНЕВМОСКЛЕРОЗЕ
Пневмосклероз - разрастание соединительной ткани в легких вследствие
влияния ряда факторов. Многие полагают, что в основе этого состояния лежит
хронический воспалительный процесс, преимущественно в соединительной ткани
легких (хроническая интерсциальная пневмония). Некоторые рассматривают
пневмосклероз как результат таких болезненных состояний дыхательного аппарата, как эмфизема легких, бронхоэктазия, хронический бронхит. Поражение бронхов, особенно если оно сопровождается некрозами стенки и образованием в ней
микроабсцессов, также приводит к склерозу.
Пневмосклероз - обычное следствие абсцессов легких, а также пневмокониозов. Пневмокониозы - заболевание, характеризующееся пылевым загрязнением
легких, что впоследствии может привести к силикозу. Существует также кардиогенная форма пневмосклероза, связанная с хроническим застоем в малом кругу
кровообращения. Характерной чертой для всех форм выраженного пневмосклероза является наличие легочной недостаточности, разрастание соединительной
ткани в легких, что в свою очередь приводит к гипоксемии. Как правило, больные жалуются на кашель, по мере развития болезни появляется одышка, а иногда
и приступы удушья, сочетающиеся с кашлем.
68
В основе действия физических упражнений при пневмосклерозе - постоянная дозированная тренировка по произвольной регуляции дыхания для восстановления механизма правильного дыхания. Поскольку при пневмосклерозе происходит уменьшение легочной ткани, весьма актуален вопрос о развитии компенсаторно-приспособительных механизмов в работе аппарата внешнего дыхания.
В процессе реабилитации должны решаться следующие задачи:
1) установление нормального соотношения дыхательных фаз;
2) укрепление дыхательной мускулатуры, увеличение подвижности грудной клетки и позвоночника;
3) развитие равномерного, ритмичного дыхания с тренировкой углубленного вдоха и удлиненного выдоха;
4) развитие диафрагмального дыхания;
5) улучшение функции сердечно-сосудистой системы;
6) повышение адаптации аппарата внешнего дыхания к физической
нагрузке.
В методике занятий используется преимущественно лечебная гимнастика
в различных исходных положениях, выбор которых в большей степени зависит
от степени дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, возраста
больного и его приспособленности к физической нагрузке. Используются статические и динамические дыхательные упражнения, при этом должно четко
выполняться следующее методическое правило: лишь после закрепления
правильного выполнения задания по дыханию в статическом режиме можно
переходить к выполнению этих упражнений в динамических условиях. Много времени на занятиях уделяется произвольной регуляции самим больным
как дыхательного акта в целом, так и его отдельных фаз. Особенно возрастает роль произвольного управления дыханием самим больным во время физических усилий.
Динамические дыхательные упражнения больные начинают выполнять
во время ходьбы по ровной местности. Овладев навыком полного равномер-
69
ного дыхания, больной может переходить к тренировке дыхания в других
условиях: при ходьбе по лестнице в условиях стационара, а также по пересеченной местности в санаторных и поликлинических условиях. Постепенно
включаются упражнения, требующие большей координации или физического
усилия и строгого соблюдения постепенности и последовательности при увеличении физической нагрузки.
Занятия лечебной гимнастики в стационаре длятся 15-20 мин. в первой
половине курса лечения (7-10 дней) и 30- 40 мин. - во второй (15-20 дней).
Занятия проводятся индивидуальным способом. Кроме занятий ЛФК можно
применять простые приемы массажа на грудной клетке, спине и верхних конечностях.
ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ТУБЕРКУЛЁЗЕ ЛЁГКИХ
Туберкулез - хроническое инфекционное заболевание, поражающее
различные органы и системы человеческого организма, но наиболее часто
вызывающее стойкие патологические очаги в легких. Для заболевания, помимо специфического воспаления пораженной ткани, характерна выраженная общая реакция организма.
Возбудителем являются бактерии туберкулеза - палочки Коха, заражение ими происходит в основном аэрогенным путем при вдыхании с воздухом
выделяемых больными мельчайших капелек мокроты, в которых содержатся
бактерии.
Инфекция распространяется гематогенным, лимфогенным или бронхогенным путем, затем в легочной ткани образуются туберкулезные бугорки
или более крупные очаги.
Основные формы туберкулеза легких:
 очаговая,
 инфильтративная,
 кавернозная.
70
Очаговая форма характеризуется ограниченным участком поражения –
это наиболее частая форма.
Рис.7. Очаговый туберкулёз верхней доли правого лёгкого.
Затем следует инфильтративная форма – в основе экссудативное перифокальное воспаление вокруг старых или вновь образованных туберкулезных
очагов в легких.
А.
Б.
Рис. 8. Инфильтративный туберкулёз: А. правого лёгкого (круглый инфильтрат), Б. верхней доли правого легкого.
При прогрессировании различных форм туберкулеза легких происходит распад легочной ткани, и образуются полости (каверны) – кавернозная
форма.
Рис. 9. Кавернозная форма туберкулёза легких.
71
Возможно, и благоприятное течение процесса, когда происходит рассасывание экссудата с разрастанием соединительной ткани – возникает уплотнение, в котором в последующем могут откладываться соли кальция.
Для туберкулеза легких характерен общий токсикоз организма и это
отрицательно влияет на деятельность различных систем организма: центральную нервную систему, сердечно-сосудистую систему, функцию желез
внутренней секреции, в частности на образование адреналина и т.д.
Но главные нарушения будут иметь место в органах дыхания. Уменьшение легочной вентиляции в связи с уменьшением дыхательной поверхности, а также жизненной емкости легких до 25-50% по сравнению с нормой,
заметно ограничивают ФВД.
У многих больных под влиянием интоксикации уменьшается содержание кислорода в артериальной крови и вследствие гипоксии снижается физическая работоспособность.
Больные так же жалуются на общую слабость, субфебрильную температуру, кашель с мокротой, повышенную потливость, тахикардию. При прогрессировании патологического процесса температура тела становится стабильно выше 38, слабость нарастает, наступает кровохарканье, похудание и
полная потеря трудоспособности.
В системе лечебно-профилактических мероприятий при туберкулезе
легких активно используют ЛФК. Это обусловлено способностью метода
ЛФК оказывать не только местное, но и общее воздействие на макроорганизм, изменять его реактивные свойства и повышать сопротивляемость организма.
Регулярное применение физических упражнений оказывает всестороннее воздействие на больного, а так же десенсебилизирующее влияние на него.
ЛФК усиливает процессы дезинтоксикации организма, развивает механизм правильного дыхания, увеличивает жизненную емкость легких.
72
ЛФК применяется при всех формах туберкулеза в период стихания
острого процесса.
Задачи ЛФК:
1. Улучшение общего состояния здоровья больного, совершенствование координации деятельности всех систем и органов.
2. Повышение защитных свойств организма, усиление его резистентности.
3. Улучшение функции внешнего дыхания: усиление легочной вентиляции, нормализация газообмена.
4. Восстановление механизма правильного дыхания.
5. Улучшение функции сердечно-сосудистой системы.
Методика ЛФК при туберкулезе легких. К занятиям к ним можно приступать после нормализации температуры тела, снятия симптомов интоксикации, исчезновения ночных потов, ознобов, повышенной утомляемости.
Больным можно рекомендовать активный двигательный режим с постепенным увеличением физических нагрузок.
Большие нагрузки исключаются даже для физически подготовленных
лиц.
Наиболее подходящими формами ЛФК для больных будут: утренняя
гигиеническая гимнастика, дозированная ходьба, позже – терренкур, в условиях санатория – подвижные игры, а так же городки, настольный теннис, волейбол и бадминтон по облегченным правилам. В зимний период – ходьба на
лыжах, катание на коньках – не допускать переохлаждения.
Этим больным нежелательны упражнения, связанные со значительным
повышением внутригрудного давления, а также с повышенной эмоциональной возбудимостью.
Противопоказанием к активным формам занятий являются признаки
обострения – появление или сохранение симптомов интоксикации, недомогания, чувства переутомления, снижения аппетита, появление или усиление
кашля, тем более кровохарканье.
73
Противопоказано также продолжение занятий ЛФК при случаях острого инфильтративного воспаления.
Занятия трудом при лечении этих форм так же показаны как элементы
физической тренировки, нагрузки должны быть дозированы и не превышать
1,5-2 часов в день.
Очень важно закаливание, которое необходимо начинать одновременно
с назначением ЛФК, наиболее эффективен – контрастный душ – смена горячего душа – холодным.
При диссеменированном туберкулезе легких или диффузном пневмосклерозе, осложненным туберкулезным процессом ЛФК также назначают
на ранних этапах лечения при отсутствии проявлений интоксикации в условиях стационара.
В начале занятий назначают специальные дыхательные упражнения, по
мере улучшения состояния присоединяются упражнения общеразвивающего
характера, еще позже дозированная ходьба. Противопоказаны упражнения
сопряженные с натуживанием – висы, упражнения в упоре, поднятие тяжести, сложнокоординационные, нежелательны прыжки и ускорения.
Поскольку при этих видах туберкулеза легких в легочной ткани развивается диффузный пневмосклероз и эмфизема легких и, как следствие, нарушается легочная вентиляция и газообмен, то в занятиях необходимо использовать элементы методики ЛФК при этих заболеваниях. Чем более выражены
нарушения вентиляции и газообмена, тем больше места в методике ЛФК
должны занимать специальные дыхательные упражнения на тренировку
удлиненного выдоха, диафрагмального дыхания и на укрепление дыхательной мускулатуры.
Лица, излеченные от туберкулеза, с наличием остаточных изменений в
виде пневмосклероза и неактивных очагов бывшего туберкулезного воспаления могут заниматься лечебной гимнастикой в соответствующих группах в
кабинетах ЛФК поликлиник или врачебно-физкультурных диспансеров, в
здравницах общего типа.
74
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких является противопоказанием
и назначению ЛФК во всех его формах, так как в легких происходит либо
распад легочной ткани, либо развитие грубой рубцовой ткани и любая активизация больного может ускорить эти процессы. Лечебная гимнастика назначается в предоперационном периоде больным, направляемым на хирургическое лечение. Их обучают упражнениям, которые им будут необходимы в послеоперационном периоде - это откашливание, скапливающееся после операции бронхиального секрета; диафрагмальное дыхание в целях улучшения гемодинамики в грудной и брюшной полостях. Важны и корригирующие
упражнения как средство профилактики возможного развития скалиоза в послеоперационном периоде, вследствие развивающейся атрофии грудных
мышц.
Туберкулезные плевриты (серозные). Туберкулезное поражение плевры
характеризуется тем, что выпот в плевральной полости сохраняется дольше,
чем при экссудативном (не туберкулезном) плеврите и он склонен к осумкованию, образованию вначале фибринозных наслоений, а затем к развитию
соединительной ткани в полости плевры, в результате структура плевры существенно меняется, что не может не сказаться на ее функции. В последующем это приводит к плевро-пневмосклерозу с обызвествлением плевры и
цирротической деформацией легкого, следствием этого является резкое снижение вентиляционной способности легких, снижение газообмена, дыхательная недостаточность.
Задачи ЛФК сводятся к тому, чтобы способствовать более быстрому
всасыванию застоявшегося экссудата и, тем самым, предотвратить вышеописанный ход патологических процессов.
На первом этапе развития плеврита рекомендуется лечение положением – больному предлагается менять положение в постели: лежать на «больном» боку, затем с полуповоротом вперед и назад, в каждом из этих положений больному следует находиться по 20 мин., затем повторно, несколько раз
в сутки. Этим самым достигается расслоение внутреннего (висцерального) и
75
пристеночного (паристального) листков плевры накопившейся в ее полости
экссудатом. Это не позволит осумкованию полости плевры и образованию
вращений между плевральными листками, а будет способствовать всасыванию экссудата. По мере улучшения состояния больного режим его активизируется и можно приступать к специальным упражнениям на увеличение экскурсии грудной клетки на стороне плеврита.
В тех же случаях, когда все же осумкование экссудата произошло, специальные упражнения назначаются с целью увеличить всасывание через мало проницаемую плевру. С этой целью применяют упражнения – на «парадоксальное» дыхание – резко увеличивают внутригрудное, а, следовательно,
и внутриплевральное давление, что способствует проникновению жидкой части экссудата сквозь плевральные оболочки. Эффект их действия возрастает
при частом повторном их выполнении. Затем их должен сменить комплекс
упражнений на растягивание, чтобы восстановить нормальные экскурсии ребер и диафрагмы на стороне плеврита.
ПОСТУРАЛЬНЫЙ (ПОЗИЦИОННЫЙ) ДРЕНАЖ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
В комплексной реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания используют оптимальные положения для стимуляции дренажной функции каждого сегмента лёгких.
Позиционный дренаж выполняется 2-4 раза в сутки. Время пребывания
в дренажном положении зависит от его переносимости: 10-30 минут.
Для улучшения отхождения мокроты во время позиционного дренажа
применяют вибрационный массаж и поколачивание по грудной клетке. Во
время пребывания в дренажном положении производится откашливание
мокроты.
76
Рис. 10. Схема дренажных положений для сегментов верхней доли лёгкого.
Цифрами обозначены бронхи, для которых создаются лучшие дренажные
условия в указанном положении больного.
Рис. 11.Схема дренажных положений для сегментов средней доли лёгкого.
77
Рис. 12. Схема дренажных положений для сегментов нижней доли лёгкого.
ФЛАТТЕР-ТЕРАПИЯ В РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ
С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИИЯ
Регулярное очищение трахеобронхиального дерева от вязкого, инфицированного секрета, т.е. дренаж, составляет значительную часть комплексной терапии больных различными хроническими заболеваниями легких.
Группа наиболее эффективных методов дренажа, основанных на одинаковом принципе дыхания, называется «техника дыхания с преодолением
сопротивления», или «дыхание с положительным давлением на выдохе», или
«ПЕП - терапия» (ПЕП от англ. «РЕР» - Positive Expiratory Pressure).
Чтобы создать положительное давление на выдохе, применяют различные приборы и приспособления или специальную технику дыхания. Существует много различных аппаратов, например «свисток Зильбера», а за рубежом – это PEP-mask (рис.13), флаттер (рис. 14), Pari - PEP –sistema (рис.15),
Aeolus и др. В 1997 году в Германии сконструирован новый прибор «Cornet».
78
Интересно отметить, что в разных странах имеются свои пристрастия к
приборам, например в Дании и Швеции - это практически всегда ПЕП-маска,
в Германии – флаттер, Pari - PEP - sistem и Cornet, в Бельгии - флаттер и Aeolus.
Рис. 13. PEP-маска.
Рис. 14. Флаттер.
Рис. 15. PEP- система.
В последние годы в нашей стране начинают успешно применяться занятия с флаттером. Флаттер является карманным, индивидуальным приспособлением, которое увеличивает эффективность дренажа бронхиального дерева у пациентов с хроническими заболеваниями легких различной этиологии. Простое устройство флаттера, легкость и удобство в его применении, и,
главное, высокое дренажное воздействие помогли ему прочно завоевать лидирующее место среди вспомогательных приборов, которые используют при
занятиях кинезитерапией у больных с ЗОД.
79
Методика работы с флаттером называется «Колеблющееся ПЕП» или
«Флаттер-терапия». ПЕП - это техника дыхания с преодолением положительного давления на выдохе, когда повышается и внутрибронхиальное давление, как описывалось выше.
Устройство флаттера (рис.16). По своей конструкции флаттер напоминает свисток, размером 10 х 6 см, легкий по весу и помещающийся на ладони. Он состоит из пластмассового корпуса (мундштука), отдельной пластмассовой воронки с отверстием для выдоха, металлического шарика и крышкой
с 12-ю отверстиями для выдыхаемого воздуха. Угол наклона воронки по отношению к горизонтальной поверхности составляет 30°.
Обычно металлический шарик весит 26 гр. Имеются более маленькие легкие и более тяжелые шарики (до 28 гр.), которые используются для подбора различных индивидуальных нагрузок. Выдох производится во флаттер
на металлический шарик, действующий как сопротивление. Он начинает
двигаться по стенке воронки вверх - вниз открывая и закрывая выходное отверстие.
Рис. 16. Устройство флаттера (дыхательного тренажера).
80
Принцип работы флаттера.
- Флаттер создает модуляции давления в дыхательных путях с частотой
от 6 до 26 Гц, которые попадают в резонанс с собственной физиологической
частотой колебаний легких. Это способствует очищению мелких дыхательных путей, где и наблюдается наиболее выраженные изменения.
- Флаттер автоматически поддерживает колебания положительного
давления. Это очень важно, с одной стороны, так как предотвращается коллапс бронхов, а, с другой - устраняется опасность возникновения постоянного избыточного положительного давления, которое наблюдается при несоблюдении соответствующих инструкций, при многократном повторении
форсированного выдоха, при неправильном дыхании через ПЕП- маску или
другие вспомогательные приборы.
- Флаттер воздействует благодаря колебаниям давления в бронхах и
изменению потока воздуха, которые возникают во время одного выдоха против сопротивления шарика. За один выдох шарик несколько раз поднимается
и опускается в быстром темпе по воронке. В момент подъема шарика бронхиальные стенки расширяются, в момент падения - сужаются, прилипшая к
ним слизь разрыхляется, отлипает и легче эвакуируется.
Оптимально занятие с флаттером должно длиться в течение 3-5 минут,
не более, т.к. ухудшения функциональных показателей: насыщение гемоглобина кислородом (SatO2, %), пикфлоуметрия (л/мин), пульс (уд/мин), частота
дыхания (ЧД) в минуту и артериальное давление (мм рт. ст.) наступают в
конце пятой минуты дыхания во флаттер.
В конце 10-й и 15-й минут могут присоединяться такие субъективные
ощущения, как плохое самочувствие, усталость, головокружение, тошнота,
рвота, раздражение.
Методика занятий. И.п. больного - сидя, спина прямая, необходимо
общее расслабление. Мундштук флаттера зажать зубами и плотно охватить
губами, язык не должен закрывать выходное отверстие мундштука. Флаттер
расположить горизонтально полу.
81
Вдох через нос – медленный спокойный, глубокий на счет «1-3». После
вдоха – пауза 2-4 секунды, выдох – средней интенсивности во флаттер (не
форсировать), максимально до конца, примерно на счет «4-10».
Техника дыхания: вдох – работают мышцы живота и диафрагма, выдох
– живот втягивается в себя, грудная клетка сужается. Щеки при выдохе –
наряжены (не должны вибрировать).
Главная цель - всегда добиваться ощутимой вибрации в грудной клетке. Создаваемые вибратором колебания воздуха способствуют проникновению воздуха во все легочные стволы и производят бронхорасширяющее действие. В результате улучшается вентиляция легких, обеспечивается эвакуация мокроты, увеличивается жизненная емкость легких. Кроме того, сопротивление выдоху, создаваемое вибратором способствует увеличению силы и
выносливости дыхательной мускулатуры.
Во время выполнения первых 5-6 дыхательных движений попробуйте
изменить угол наклона вашего туловища и тренажера, т.о. вы найдете оптимальный режим проведения процедуры. Если выдох будет достаточно сильным, то вибратор автоматически предотвратит возникновение избыточного
положительного давления.
Режим тренировки. Число повторяющихся циклов различно: 5-10 или
10-15, или 20-25. Время одного занятия 5 минут.
ЭЛЕМЕНТЫ ХАТХА-ЙОГИ
Элементы Хатха-Йоги эффективно применяются в комплексной реабилитации больных с ЗОД. Умело, используя комплексы отработанных (на протяжении многих веков) асан и пранаямы, можно научиться лучше управлять
своим телом, психикой, положительно воздействовать на деятельность внутренних органов, применяя указанное в системе ФР.
Далее, мы предлагаем на наш взгляд наиболее эффективные упражнения из Хатха-Йоги для лечения больных с ЗОД.
82
1. “Кобра”. И.п. - лежа на животе, ладони в упоре на уровне груди, локти прижаты к туловищу. Ноги прямые, сведены вместе, носки вытянуты. “1”сделать вдох, выпрямляя руки, прогнуться в пояснице, приподнимая верхнюю часть туловища (нижняя часть тела и таз прижаты к полу); голову откинуть назад, смотреть вверх. “2, 3” - задержать дыхание. “4, 5, 6” - медленно
выдохнуть и возвратиться в и.п.
2. “Саранча”. И.п. - лежа на животе, подбородок касается пола, руки
вдоль туловища, ноги выпрямлены. “1” - сделать вдох и одновременно поднять правую ногу как можно выше. “2, 3” - задержать дыхание. “4, 5, 6” - затем опустить ногу во время медленного выдоха. То же для левой ноги. Затем
одновременно двумя ногами, перенося массу тела на грудь.
3. “Лук”. И.п. - лежа на животе, ноги согнуты в коленях, руками взяться
за лодыжки. “1” - сделать вдох и потянуть обе ноги вверх, выгибая спину. “2,
3” - в этом положении задержать дыхание. “4, 5, 6” - затем на выдохе медленно опустить ноги. Упражнение усложняется при раскачивании тела на
животе в этой позе.
4. “Лодочка”. И.п. - лежа на животе, руки вытянуты вперед. Одновременно приподнять прямые руки и ноги вверз, прогнувшись в пояснице. Качнуться вперед, назад.
5.“Качалка”. И.п. - упор присев, ноги обхватить руками ниже колен,
нагнуться вперед и качнуться назад. Затем вернуться в и.п. Качаться туда и
обратно без остановки, не распрямляя спины. Дыхание произвольное.
6. “Складной нож”. И.п. - лежа на спине, руки вдоль туловища, ноги
вытянуты. “1” - в и.п. сделать вдох. “2, 3, 4” - на выдохе согнутуть правую
ногу в колене, обеими руками плотно прижать ногу к животу. “5, 6” - задержать дыхание. Затем на вдохе медленно возвратиться в и.п. То же для другой
ноги, а затем обеими ногами вместе.
7. “Полуберезка”. И.п. - лежа на спине. Поднять ноги, поддерживая себя руками, положенными на бедра. Ноги прямые, носки вытянуть. Дыхание
83
произвольное. Этим упражнением больной подготавливается к выполнению
более сложного упражнения “березки”.
8. “Березка”. И.п. - лежа на спине. Сделать вдох и на выдохе поднимать
ноги и позвоночник вверх до тех пор, пока подбородок не упрется в грудь.
“Стоять” на плечах и основании шеи, поддерживая туловище руками. Спина
и ноги должны находиться в вертикальном положении. Дышать спокойно,
оставаясь в таком положении столько, сколько можно. Сгибая колени и позвоночник, вернуться в и.п. Противопоказано больным с нарушениями функций щитовидной железы.
9. “Растяжение”. И.п. - сидя на полу, туловище держать прямо, ноги
вытянуты. “1” - сделать вдох. “2, 3, 4” - наклониться на выдохе вперед, руками стараться коснуться больших пальцев ног, а лбом - колен. “5,6” - задержать дыхание. Затем вернуться в и.п. Повторить не менее 3-х раз подряд.
10. “Мостик”. И.п. - лежа на спине. Подтянуть пятки ближе к телу,
приподнять ягодицы, спину и одновременно сделать вдох, дыхание задержать, спину выгнуть как можно сильнее. На выдохе возвратиться в и.п.
11. “Неполная поза верблюда”. И.п. - стоя на коленях, ноги вместе. Со
вдохом медленно наклонить туловище назад, ладонями коснуться пяток.
Взяться руками за пятки и прогнуться в спине. Затем вернуться в и.п.
12. “Поза треугольника”. И.п. - стоя, ноги врозь. Вдох, поднять руки в
стороны на высоту плеч, ладонями вверх. Делая выдох, наклон туловища
вправо, пальцами правой руки коснуться правого носка. В этом положении
вертикально вытягиваем руки и поднимаем лицо вверх. Выпрямляясь, делаем
вдох и после секундной паузы с выдохом медленно наклоняемся влево.
13. “Втягивание живота”. И.п. - стоя, ноги врозь, грудь несколько
наклонена вперед, руки на полусогнутых коленях. После полного вдоха медленно выдохнуть и втянуть при этом брюшную стенку как можно больше. На
паузе после выдоха выпячивать и втягивать брюшную стенку как можно чаще и больше. Повторить это упражнение не менее 3-х раз, стараясь по мере
84
тренировки увеличить число движений брюшной стенки до 15-20 раз и увеличить их глубину.
14. “Поза спокойствия”. И.п. - лежа на спине, руки положить ладонями
вверх, глаза закрыть, ноги слегка раздвинуты. Стараться расслабить все
мышцы. Дыхание диафрагмальное, ритмичное, сосредоточить на нем внимание.
ЛЕЧЕБНЫЙ МАССАЖ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Массаж по классической методике
П о к а з а н и я : эмфизема легких, пневмосклероз, бронхиальная астма (в
межприступный период), хроническая пневмония, дыхательная недостаточность, вызванная хроническим бронхитом, плеврит в период выздоровления.
П р о т и в о п о к а з а н и я : экссудативный плеврит в острой стадии,
острые лихорадочные состояния, бронхоэктатическая болезнь в стадии распада тканей, легочно-сердечная недостаточность III степени, гнойные заболевания кожи, туберкулез легких в острой и подострой стадиях, новообразования, проникающие ранения, сопровождающиеся кровоизлияниями в полость плевры, гемоторакс с переходом в гнойный плеврит или развитие
пневмонии.
О б щ и е з а д а ч и массажа:
1. укрепить дыхательную мускулатуру;
2. увеличить подвижность ребер;
3. увеличить крово- и лимфообращение в легких;
4. улучшить общее состояние больного.
Пневмония.
Массаж назначают при остаточных явлениях пневмонии, а также при
ее хронической форме.
М е т о д и к а . Исходное положение больного - сидя или лежа. Воздействие начинают с паравертебральных зон L5-1, D 9-3, С 4-3. Применяют при-
85
емы: поглаживание, растирание; разминание; вибрация. Затем производят
массаж широчайших мышц спины и трапециевидных мышц. Применяют все
приемы, но поперечное разминание широчайших мышц начинают с поясничного отдела и доходят до подмышечных впадин, а трапециевидных мышц
- начинают от затылка до плечевых суставов. После этого массируют грудиноключично-сосцевидные мышцы. Производят поглаживание, разминание,
непрерывистую вибрацию. Воздействуют на точку да-чжуй (С 7) - пунктирование, поколачивание. Массируют межлопаточную область и надлопаточные
зоны (поглаживание, растирание, вибрация), над- и подключичные зоны (поглаживание, растирание, пунктирование), акромиально-ключичные и грудино-ключичные
суставы
(поглаживание,
растирание, пунктирование),
большие грудные мышцы и передние зубчатые мышцы
межреберья
(граблеобразное
(все приемы),
поглаживание, растирание), диафрагму
(непрерывистая вибрация, ритмичные надавливания ладонями по ходу X-XII
ребер от грудины к позвоночнику). Время массажа 12-18 мин., курс 12-18
процедур, через день.
Бронхит.
Массаж п о к а з а н в период стихания явлений острого бронхита.
М е т о д и к а массажа - как при пневмонии. Кроме того, применяется
сегментарный массаж средней интенсивности с вибрацией. Длительность
процедуры – 10-20 мин. Курс лечения - 12 процедур, ежедневно или через
день.
Бронхиальная астма и эмфизема лёгких.
М е т о д и к а . Исходное положение больного - лежа на животе, руки
вытянуты вдоль туловища. Массаж спины начинают с приема поглаживания
в направлении от нижнего края ребер к затылку, плечам и подмышечным
впадинам. Затем растирают кожу и разминают мышцы спины, плечевого пояса. После этого выполняются ударные приемы (поколачивание, похлопывание и рубление). Заканчивают массаж поглаживанием. Длительность массажа
спины 8-10 минут.
86
Массаж передней стенки грудной клетки проводится, когда больной
лежит на спине. Направление массажных движений от нижнего края реберных дуг к ключице, плечам и подмышечным ямкам, особенно тщательно
проводится массаж груди в над- и подключичной области. Используют приемы поглаживания, кругового растирания, продольного разминания. Затем
массажист выполняет толчкообразное сжатие грудной клетки больного, 5-6
раз во время выдоха. Повторить 3-4 раза (пациент находится в и.п. - сидя).
Длительность массажа груди - 5-6 минут.
Продолжительность
процедуры - 12-15 минут. Курс лечения 16-18
процедур, ежедневно.
Плеврит.
Массаж п о к а з а н в период выздоровления; в острой стадии и при
экссудативном плеврите массаж п р о т и в о п о к а з а н .
З а д а ч и м а с с а ж а : предупредить и уменьшить спаечный процесс;
повысить защитные силы организма; улучшить крово- и лимфоснабжение
легких; способствовать ускорению рассасывания экссудатов и инфильтратов;
восстановить подвижность грудной клетки.
М е т о д и к а . Больной сидит или лежит на больном боку. Воздействуют на паравертебральные зоны L5-1, D
9-3,
С
4-3,
применяя поглаживание, рас-
тирание, разминание, вибрацию. Затем массируют широчайшие мышцы спины, трапециевидные и грудиноключично-сосцевидные мышцы. Производят
массаж межлопаточной области, надлопаточных зон (поглаживание, растирание концами пальцев, локтевым краем кисти, непрерывистая вибрация, похлопывание); над- и подключичных зон (поглаживание, растирание концами
пальцев, штрихование, пунктирование, непрерывистая вибрация); больших
грудных мышц, передних зубчатых мышц, межреберных промежутков, растирание реберных дуг; массаж диафрагмы (непрерывистая вибрация и ритмичные надавливания над легочными полями сзади и спереди); сдавливание
грудной клетки по аксиллярным линиям на уровне V-VII ребер.
87
Заканчивают процедуру дыхательными упражнениями. Продолжительность процедуры – 12-20 мин. Курс - 12 - 15 процедур, ежедневно или через
день.
Сегментарный массаж
П о к а з а н и я : функциональные нарушения дыхания, неподвижность
грудной клетки, хронический трахеобронхит, бронхоэктазы, бронхиальная
астма в межприступный период, эмфизема легких, хроническая бронхопневмония, остаточные явления после пневмонии, сухого или экссудативного
плеврита.
М е т о д и к а . Положение больного - лежа на животе или сидя. Начинают процедуру с массажа паравертебральных зон от L2 до Сз (поглаживание
плоскостное, поясное сегментарное, растирание широко расставленными
пальцами всей спины). Паравертебрально производят сверление 1-м и 2-м
способами, массаж остистых отростков, прием «пилы», перемещения - все
приемы чередовать с поглаживанием плоскостным. Затем производят массаж
межреберий справа и слева - поглаживание, растирание, разминание. Все
движения производят по направлению к позвоночнику с акцентом воздействия на нижние края ребер.
Массаж лопаток (поочередно) начинают с поглаживания по латеральному краю, медиальному, переходя на ость лопатки. При достаточной подвижности лопаток проникают в подлопаточную область, применяя растирание, надавливание. Осуществляют общий массаж спины (поглаживание, растирание, разминание и вибрация), выделяя крупные мышечные группы - широчайшие, трапециевидные, грудиноключично-сосцевидные. Массаж грудины производят в положении больного лежа на спине или сидя. Применяют
поглаживание, растирание, разминание, вибрацию непрерывистую лабильную. Растяжение грудной клетки (3 раза) - по команде «вдох» руки массажиста фиксируют боковые поверхности грудной клетки и на выдохе производят
надавливание на грудную клетку пациента сбоку.
88
Затем одна кисть основанием ладони помещается на области нижнего
края грудины (мечевидного отростка), другая кисть - на области спины.
При выдохе надавливают на область ключицы то правой, то левой рукой поочередно, передвигаясь по грудной клетке вверх обеими руками одновременно (повторить 3-4 раза к каждой ключице).
Продолжительность процедуры – 15-20 мин. Курс лечения - 8-10 процедур, через день или 2-3 раза в неделю.
Криомассаж
В последние годы всё большее внимание уделяют применению криомассажа, который проводят в основном с помощью поглаживающих приёмов
с применением специальных пластиковых пакетов с наполнителем, предварительно замороженным до –18-24ºС.
Криомассаж грудной клетки вызывает активную гиперемию кожи, усиление кровообращения в лёгких, бронхолитический и отхаркивающий эффект. Перестройка кровообращения, массивное рефлекторное воздействие, и
вероятно, изменение проницаемости клеточных мембран, в конечно счёте
приводят к нормализации местного и системного иммунитета, что немаловажно для более быстрой и полноценной ликвидации воспалительного процесса и восстановления адекватной вентиляции.
ФИЗИОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
При лечении и реабилитации больных с ЗОД применяются практически
все виды физиотерапии. Учёт биофизических механизмов действия физических факторов позволяет дифференцированно подходить к назначению физиотерапевтических процедур.
Постоянный электрический ток применяют для стимуляции обменных
процессов в патологическом очаге, усиления крово- и лимфообращения, а
также для введения лекарственных препаратов методом электрофореза.
89
Импульсные токи применяют для стимуляции дыхательных мышц,
усиления обменно-трофических процессов, снижения тонуса гладкой мускулатуры бронхов, улучшения отхождения мокроты. Электросон применяют
для уменьшения психогенных влияний на аппарат внешнего дыхания и
улучшения работы дыхательного центра. Чрескожная электростимуляция
диафрагмальной мышцы способствует коррекции нарушений легочной вентиляции, гемодинамики, газообмена и применяется при дыхательной недостаточности I-III степени.
Ультрафиолетовые облучения целесообразны, главным образом, как
способ неспецифического снижения реактивности организма.
Назначение тепловых процедур с применением различного рода теплоносителей (парафин, озокерит, грязи, глина, песок) применяют как способ
снижения реактивности бронхов, усиления кровообращения в лёгких, стимуляции отхождения мокроты и для противовоспалительного действия. К тепловым процедурам относят также облучение видимым светом и инфракрасными лучами. Лазерное облучение применяют для стимуляции биологически
активных точек.
Большое значение для пульмонологических больных имеет ионизация
воздуха. Показано, что преобладание лёгких отрицательно заряженных ионов
вызывает не только улучшение общего самочувствия, но и оказывает положительное влияние на мукоцилиарный транспорт, реактивность бронхов,
иммунологические процессы и ФВД.
Ультразвуковые колебания применяют для улучшения кровообращения
в лёгких, стимуляции отхождения мокроты, профилактики спаечных процессов в плевральной полости, склерозирования ткани лёгких, а также рефлекторного воздействия на аппарат внешенего дыхания.
Механические колебания используют в основном в форме вибромассажа, который проводят, как правило, в сочетании с другими видами воздействий (тепловые процедуры, элетромагнитные воздействия, постуральный
дренаж). У больных с преобладанием обструктивных нарушений, в основе
90
которых лежат воспалительный процесс или его сочетание с неаллергическим бронхоспазмом, обтурацией бронхов мокротой. При проведении процедур вибромассажа необходимо учитывать механику дыхания, т.е. последовательность работы дыхательных мышц. Вибрацию верхней трети груди надо
проводить на вдохе, а нижней трети – на выдохе.
Сочетание элементов механического и рефлекторного раздражения и
положительного эффекта аутогемотерапии от внутритканевых кровоизлияний достигается применением вакуумного массажа. При этом не только
улучшается дренирование лёгких, но и уменьшаются воспалительные изменения, снижается бронхиолоспазм, улучшается легочный кровоток.
Широко используют электромагнитные поля (ЭМП) высокой частоты
(СВЧ, УВЧ). При этом ЭМП применяют двояко: для непосредственного воздействия на патологический очаг или грудную клетку в целом и для воздействия на патологический процесс через регуляцию работы эндокринных желёз и системы иммунитета.
В пульмонологической практике для стимуляции репаративных процессов, нормализации крово- и лимфообращения, местного метаболизма
применяют магнитотерапию.
Аэрозольная терапия занимает особое место в реабилитации больных
с ЗОД. Для снятия обструктивных нарушений со стороны бронхов с успехом
применяются аэрозоли или электроаэрозоли бронхоспазмолитических препаратов.
Непосредственно к аэрозольной терапии примыкает лечение в соляных
(хлоридных натриевых, сильвинитовых) карстовых пещерах – спелеотерапия
или в искусственных камерах, имитирующих соляные пещеры по аэрозольному составу, степени отрицательной ионизации воздуха и микроклимату
(галотерапия). Для микроклимата соляных пещер характерен высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия, который обладает антибактериальным и
противовоспалительным действием, положительно влияет на дренажную
функцию легких. Благодаря применению спелеотерапии у пациентов с БА
91
уменьшается частота и тяжесть приступов удушья, снижается количество
употребляемых препаратов, улучшаются показатели ФВД, вегетативная регуляция.
Cреди методов бальнеотерапии при ЗОД применяют родоновые, скипидарные, хлоридные натриевые и углекислые ванны. Применение всех видов ванн связано с воздействием гидростатического давления, облегчающего
экскурсию лёгких, вызывающего перестройку гемодинамики. Особенности
влияния ванн на организм больного зависят от их химического состава.
ФИТОТЕРАПИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Фитотерапия при ЗОД применяется для решения следующих задач:
уменьшить воспаление, аллергическую настроенность; снять спазм бронхов,
улучшить условия для отхождения мокроты, при необходимости улучшить
деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
При ЗОД применяются растения, которые относят к группе препаратов,
обладающих противовоспалительными свойствами: алтей лекарственный,
девясил высокий, зверобой продырявленный, календула лекарственная, подорожник большой и др.
Солодку голую (корневище и корни) издавна применяли в народной
медицине почти во всех лечебных сборах. За последнее время интерес к солодке значительно повысился в связи с изучением обнаруженных в ней тритерпиновых соединений, близких по строению к кортикостероидам. Корень и
корневище солодки обладают выраженным отхаркивающим, разжижающим
мокроту, спазмолитическим, противовоспалительным действием. Противовоспалительные свойства растения заключаются в своеобразном купировании воспалительных реакций, вызываемых гистамином, серотонином, брадикардином. Противопоказанием к фитотерапии служит пыльцевая сенсибилизация.
92
Так, в реабилитации больных с БА главное в лечении - добиться урежения приступов астмы и уменьшения степени их тяжести. Фитотерапия
наиболее действенна в межприступном периоде. Фитотерапию при бронхиальной астме проводят фитосборами курсами по 6-8 недель 3-4 раза в год, а
также применяют ее при предвестниках обострения и в периоды их угрозы (в
весеннее и осеннее время).
Фитотерпапию при хронических ЗОД в домашних условиях пациентам
предлагается проводить (по 2 месяца 2 раза в год) следующими фитосборами:
1. Плоды аниса - 3 части (ч.), плоды фенхеля, семена льна, трава чабреца - по 2 ч. 6 г измельченного до порошка сбора залить 250 мл кипятка,
настаивать в тепле (термосе) 2 часа, процедить. Принимать по 1/4 стакана 4
раза в день после еды, можно добавить сахар.
2. Корневище валерианы - 1 ч., трава эфедры - 2 ч., листья березы - 3 ч.,
цветы ромашки - 5 ч. Готовить и принимать как №1.
3. Цветы ромашки, листья подорожника, корневище девясила, плоды
аниса, трава мяты перечной, трава чабреца - поровну. 8 г измельченного до
порошка сбора залить 250 мл кипятка, нагревать на водяной бане в закрытой
посуде 20 мин., настаивать в тепле 1 час, процедить. Принимать по 2-3 столовых ложки каждые 2-3 часа.
4. Побеги багульника, цветы календулы, плоды тмина, трава душицы по 1 ч., цветы ромашки, листья крапивы, трава череды - по 2 ч., листья матьи-мачехи - 3 ч. Готовить и принимать как №3.
5. Побеги багульника, плоды фенхеля, листья подорожника, цветы тысячелистника, листья березы, трава мяты перечной, трава череды - поровну.
Готовить и принимать как №3.
Лекарственные растения при соблюдении всех правил заготовки и
применения редко дают аллергические реакции. Однако для предупреждения
их возникновения целесообразно в течение 2-3 дней апробировать отдельно
93
каждое новое для больного растение. Только убедившись в отсутствии аллергических реакций, можно применять сбор.
Для улучшения и нормализации бронхиальной проходимости и дренажной функции бронхиального дерева непосредственно после сеансов галлотерапии и фитотерапии для больных с ЗОД рекомендуется проводить занятия лечебной гимнастикой.
АУТОГЕННАЯ ТРЕНИРОВКА
В программу физической реабилитации больных с ЗОД целесообразно
включать занятия аутогенной тренировки (АТ). АТ - система самовнушения,
осуществляемая с одновременным успокоением нервной системы и расслаблением мышц всего тела.
Считается, что автором этого метода является немецкий врач Иоганн
Шульц. Свое название “Аутогенная тренировка” (“аутогенная” - сделанная
для себя) этот метод получил в 1932 году в связи с выходом монографии
Шульца “Аутогенная тренировка”.
При применении как средств и форм физической реабилитации, так и
АТ необходимо учитывать, что современный человек на всех этапах своей
жизни осуществляет движения, характеризующиеся различной степенью
напряжения. Этот процесс - напряжение мышц - за счет частой повторяемости стал привычным для ЦНС и поэтому более легким. В противовес ему
процесс расслабления мышц, менее используемый в жизни человека (помимо
сна), более труден как мало подвергающийся процессу тренировки. В связи с
этим АТ целесообразно применять как метод, дополняющий действие процедур ФР.
К процессу АТ следует относиться серьезно, так как только вера в самовнушение и регулярные тренировки помогают больным расслабить мускулатуру (релаксация), вызвать тепло в разных частях тела, создавать для себя
94
спокойное состояние, снижать нервное напряжение, способствовать засыпанию.
Помещение для занятий АТ должно быть хорошо проветрено. Во время
АТ исходное положение:
 Сидя в позе “кучера на дрожках” (Занимающийся сидит на стуле. Поясница при этом выпрямлена, а верхняя часть туловища слегка согнута. Голова расслаблена и опущена. Ноги на ширине плеч, руки без упора лежат на
коленях, кисти свобоно опущены вниз. Глаза закрыты.).
 Лежа на спине (Голова лежит на подушке, ноги вытянуты, руки вдоль
туловища ладонями вниз и слегка согнуты в локтях.) или
 Полулежа (В кресле в высокой спинкой, голова откинута назад. Руки
слегка согнуты в локтевых суставах и лежат на подлокотниках, кисти рук
опущены вниз и расслаблены.). Желательно, чтобы одновременно звучала
незнакомая успокаивающая музыка.
Продолжительность каждого занятия АТ - 10-15 минут. Каждую фразу
занимающийся повторяет 5-6 раз. Основной формой может являться самостоятельное выполнение АТ в домашних условиях. Помимо этого элементы
АТ используют в заключительной части занятия ЛГ. Далее предлагается
стандартная схема занятий АТ.
Занятие 1.
Программа занятия: 1. Достижение чувства успокоения. 2. Выработка
ощущения чувства тяжести. 3. Выход из аутогенного погружения.
Методика: Глаза закрыть. Повторяя фразу: “Я совершенно спокоен”,
необходимо полностью расслабиться. Формула “Я совершенно спокоен” не
является упражнением для тренировки. Она служит для насторойки собственного “Я”. Она может открывать упражнение или появляться между
упражнениями, но в любом случае представлять отдельную формулу.
Выработка чувства тяжести является первым упражнением в ходе АТ.
Для этого используется формула “Моя правая рука тяжелая” (левши исполь-
95
зуют формулу “Моя левая рука тяжелая”). Фразу произнести 5-6 раз подряд.
Затем повторить фразу “Я совершенно спокоен” (1 раз). Затем вновь 5-6 раз
произнести “Правая рука тяжелая”, затем вновь формулу успокоения.
Интенсивность формулы должна быть достаточной для того, чтобы не
дать подавить себя посторонним мыслям, которые возникают в ходе каждого
упражнения.
Для выхода из аутогенного погружения применяется формула: “Руки
напряжены” и далее “Вытянуть руки, согнуть руки. Дышать глубоко. Открыть глаза!” Эта команда выполняется в последовательности дейстсвий, соответствующей формуле: 1. Несколько раз плавно рапрямить и согнуть руки.
2. Произвести глубокий полный вдох. 3. Открыть глаза. При такой последовательности человек возвращается в нормальное бодрствующее состояние.
Занятие 2.
Следующая ступень - выработка ощущения чувства тепла. Это упражнение направлено на улучшение притока крови к органам вследствие расширения кровеносных сосудов. При этом используется формула “Правая рука
теплая”.
Все упражнение, учитывая и первую формулу приобретает следующий
вид: “Я совершенно спокоен (1 раз). Правая рука тяжелая (6 раз). Я совершенно спокоен (1 раз). Правая рука теплая (6 раз). Я совершенно спокоен (1
раз). Правая рука теплая (6 раз)” и далее формула выхода.
В дальнейшем можно заменить детализированные формулы АТ более
общими: “Руки тяжелые. Руки теплые”, а в конце курса формула сокращается
до фразы “Покой - тяжесть - тепло”.
Занятие 3.
Через 1-2 недели, в течение которых отрабатывалось чувство тепла в
конечностях и во всем теле, приступают к третьему упражнению, выражаемому формулой “Сердце бьется спокойно и ровно”. Расслабление мышц и
сосудов ведет к нормализации работы сердца.
96
Все упражнение формулируется таким образом: “Я абсолютно спокоен
(1 раз). Правая рука тяжелая (6 раз). Я абсолютно спокоен (1 раз). Правая рука теплая (6 раз). Я абсолютно спокоен (1 раз). Сердце бьется спокойно и
ровно (6 раз). Я абсолютно спокоен (1 раз)”, далее формула выхода из аутогенного погружения.
Занятие 4.
Отрабатывается формула “Дыхание спокойное и ровное”. Формулу
дыхания следует произносить, сконцентрировавшись на работе органов дыхания, представив себе, как легко и приятно дышится в сосновом бору. Эта
формула имеет следующий вид: “Я абсолютно спокоен (1 раз). Правая рука
тяжелая (6 раз). Я абсолютно спокоен (1 раз). Правая рука теплая (6 раз). Я
абсолютно спокоен (1 раз). Сердце бьется спокойно и ровно (6 раз). Мне хорошо дышится (1 раз). Дыхание спокойное и ровное (6 раз).”, далее формула
выхода.
Занятие 5.
Отрабатывается упражнение “Солнечное сплетение излучает тепло”.
Ребенку предлагается представить, что на месте солнечного сплетения лежит
грелка, тепло которой проникает глубоко внутрь тела.
Комплексная формула АТ: “Я совершенно спокоен (1 раз). Правая рука
тяжелая (6 раз). Я совершенно спокоен (1 раз). Правая рука теплая (6 раз). Я
совершенно спокоен (1 раз). Дыхание спокойное и ровное (6 раз). Я совершенно спокоен (1 раз). Солнечное сплетение излучает тепло (дважды по 6
раз).”
Занятие 6.
Через 1-2 недели начинается освоение формулы “Лоб приятно прохладен”. Детям предлагалось представить, что в жаркий день они ополоснули
лицо холодной водой из ручья и т.п.
Формула АТ: “ Я совершенно спокоен (1 раз). Правая рука тяжелая (6
раз). Я совершенно спокоен (1 раз). Правая рука теплая (6 раз). Я совершенно
спокоен (1 раз). Сердце бьется спокойно и ровно (6 раз). Я совершенно спо-
97
коен (1 раз). Дыхание спокойное и ровное (6 раз). Мне легко дышится (1 раз).
Солнечное сплетение излучает тепло (6 раз). Я совершенно спокоен (1 раз).
Лоб приятно прохладен (6 раз). Я совершенно спокоен (1 раз). Лоб приятно
прохладенн (6 раз).” Затем формула выхода.
Занятие 7-10.
Приведенную выше комплексную формулу можно использовать до тех
пор, пока аутогенное погружение не превратиться в устойчивый автоматизированный навык. Тогда можно переходить к сокращенному варианту формулы: “Покой - тяжесть - тепло. Сердце и дыхание совершенно спокойны. Солнечное сплетение излучает тепло. Лоб приятно прохладный.” Формула выхода “Руки сжать - дыхание глубокое - открыть глаза - расслабить руки”.
КОНТРОЛЬ ЗА ПЕРЕНОСИМОСТЬЮ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ И
ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ ЗАНЯТИЙ ЛФК ПРИ ЗОД
Эффективность проводимых занятий по ЛФК определяется как в целом
по реакции организма на физическую нагрузку и основными показателями,
характеризующими переносимость нагрузки являются: ЧСС, ЧД (частота
дыхания) и АД, так и по изменению показателей той функции, которая нарушена и на восстановление которой направлены занятия ЛФК. При ЗОД таковыми являются спирометрические и спирографические исследования и тесты. В первую очередь производится оценка легочной вентиляции, с этой целью определяется ЧД, ДО (дыхательный объем) и минутный объем дыхания
(МОД). Затем выявляются адаптационные возможности аппарата внешнего
дыхания - ЖЕЛ, проба Штанге, проба Генчи.
Пробы Штанге и Генчи
Проба Штанге заключается в регистрации продолжительности задержки дыхания после максимального вдоха. Проба проводится в положении сидя. У детей проба Штанге может проводиться после трех глубоких вдохов. У
98
взрослых людей, не занимающихся спортом, в норме результаты пробы
Штанге составляют 40-60 с, у спортсменов - 90-120 с.
Проба Генчи заключается в регистрации продолжительности задержки
дыхания после максимального выдоха (нос при этом зажимается пальцами).
У взрослых людей, не занимающихся спортом, в норме результаты пробы
Генчи составляют 20-40 с, у спортсменов - 40-60 с. При снижении устойчивости организма к гипоксии продолжительность задержки дыхания на вдохе
и выдохе уменьшается.
Таблица 1
Ориентировочные показатели проб Штанге и Генчи (в секундах)
Возр аст
5
6
7
8
9
10
Мужчины
Женщины
Штан Генчи Штан Генге
ге
чи
24
12
22
12
30
14
26
14
36
14
30
15
40
18
36
17
44
19
40
18
50
22
50
21
Возр аст
11
12
13
14
15
16
Мужчины
Штан Генге
чи
51
24
60
22
61
24
64
25
68
27
71
29
Женщины
Штан Генге
чи
44
20
48
22
50
19
54
24
60
26
64
28
Таблица 2
Оценка общего состояния обследуемого по параметру пробы Штанге
Оценка состояния испытуемого
Отличное
Хорошее
Среднее
Плохое
Время задержки вдоха
(сек.)
больше 60
40 - 60
30 - 40
меньше 30
Пикфлоуметрия
При помощи прибора пикфлоуметра (рис.17) определяется пиковая
скорость выдоха (ПСВ), которая хорошо коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Благодаря пикфлоуметрии можно выявить обострение
99
БА заранее, часто падение ПСВ наблюдается за несколько дней до появления
симптомов.
Рис. 17. Прибор пикфлоуметр.
Основное правило при проведении пикфлоуметрии заключается в том,
что необходимо сделать максимально быстрый, полный и резкий выдох. Выдох делается стоя или (что несколько хуже) сидя. Из трех попыток фиксируется лучшее значение ПСВ.
Нормальные значения ПСВ (л/мин) зависят от возраста пациента, его
физического развития. Тяжесть течения БА и эффективность лечения оценивается по величине ПСВ и ее суточным колебаниям. См. таблицу 3.
Таблица 3
Оценка тяжести течения БА по величине ПСВ и ее суточным
колебаниям
ПСВ,
Суточные колебания
в % от должн.знач.
ПСВ, %
- норма
>90
<10
- легкое
>80
<20
- средней тяжести
60-80
20-30
- тяжелое
<60
>30
Компьютерная спирометрия
Спирометрия - наиболее важный способ оценки легочной функции у
больных с ЗОД. Спирометрические показатели ФВД позволяют оценить степень нарушения вентиляционной способности легких, а также наличие обструкции бронхов (рис. 18).
Так, оценка состояния ФВД у больных с БА осуществляется по следующим показателям форсированного выдоха:
1) ФЖЕЛ – форсированная жизненная ёмкость лёгких;
100
2) ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду, является наиболее демонстративным показателем при бронхиальной обструкции;
3) Индекс Тиффно - это отношение форсированного выдоха за 1 сек к
ЖЕЛ в %;
4) МОС 25, МОС 50, МОС 75 - максимальная объемная скорость на
уровне 25, 50, 75 % форсированного выдоха, характеризует изменения на
уровне крупных, средних и мелких бронхов.
Рис. 18. Спирометрия.
Оценка показателей ФВД проводится по степени их отклонения от
должных значений (см. таблицу 4).
Таблица 4
Процентные показатели форсированного выдоха
Показатель форсированного
Норма
Умеренное
Значительное
выдоха, в % от должного знанарушение
нарушение
чения
ФЖЕЛ
>80
60-80
<60
ОФВ1
>80
80-67
<67
Индекс Тиффно (ОФВ1/ФЖЕЛ)
>70
55-64
40-54
МОС25
>73
73-50
<50
МОС50
>71
71-47
<47
МОС75
>61
61-26
<26
При контроле за реакцией организма больного на нагрузку следует
придерживаться следующих ориентиров. Если ЧД увеличивается на 2-3 дыхания в минуту, либо уменьшается, на 1-2 дыхания, то это свидетельствует о
нормальной реакции, то есть физическая нагрузка соответствует функцио-
101
нальным возможностям больного. Пульс не должен учащаться более чем на
10-15 уд/мин. Максимальное АД должно повыситься не более чем на 15-20
мм.рт.ст., а минимальное оставаться без изменений. К 5-7-й минуте после
нагрузки исследуемые показатели должны прийти к исходным величинам.
Если показатели реакции организма превышают указанные величины, то
нагрузку следует снизить.
Необходимо отметить, что даже применение простейших и доступных
методов, таких как ЧСС, ЧД, ЖЕЛ проводимых в динамике, т.е. периодически на протяжении всего курса ЛФК дают достаточно объективной информации о рациональности и эффективности разработанной и осуществляемой на
больных методика ЛФК.
102
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ (для студентов)
1. Раскройте анатомо-физиологические основы дыхания.
2. Назовите основные причины и клинические проявления заболеваний органов дыхания.
3. Клинико-физиологическое обоснование применения средств ФР при ЗОД.
4. Основы методики ЛФК при заболеваниях органов дыхания. Физические
упражнения (общеразвивающие, дыхательные), виды дыхания.
5. Бронхиальная астма. Понятие о заболевании, этиопатогенез, клинические
проявления.
6. Физическая реабилитация при бронхиальной астме на стационарном этапе.
Задачи и методика ЛФК.
7. Специальные упражнения при бронхиальной астме.
8. Пневмония. Этиопатогенез. Клинические проявления.
9.Задачи, средства и методика физической реабилитации при пневмонии на
стационарном этапе.
10.Виды плеврита. Механизмы лечебного действия средств физической реабилитации при плевритах.
11.Методика ЛФК при плевритах (стационарный этап). Специальные упражнения.
12. Понятие об эмфиземе лёгких. Этиология и патогенез заболевания. Клинические проявления.
13. Задачи, средства и методика физической реабилитации при эмфиземе
лёгких.
14.Специальные упражнения при эмфиземе лёгких.
15. Бронхиты. Этиология, патогенез и клиническая картина бронхитов.
16.Средства и формы физической реабилитации при остром и хроническом
бронхитах.
103
17. Роль специальных упражнений при реабилитации больных с бронхитами.
Дренажные положения и упражнения.
18. Физическая реабилитация при хронической обструктивной болезни лёгких.
19.Понятие о бронхоэктатической болезни, задачи и методика ЛФК.
20. Физическая реабилитация при пневмосклерозе.
21. Физическая реабилитация при туберкулёзе лёгких.
22.Дренажные положения («постуральный дренаж») при реабилитации больных с ЗОД.
23.Методика флаттер-терапии при заболеваниях органов дыхания.
24. Лечебный массаж при пневмонии и бронхите.
25. Лечебный массаж при бронхиальной астме и эмфиземе лёгких.
26. Лечебный массаж при плеврите.
27. Методика сегментарного массажа при заболеваниях органов дыхания.
28. Физиотерапия при заболеваниях органов дыхания.
29. Врачебно-педагогический контроль за адекватностью и эффективностью
физической реабилитации больных с заболеваниями органов дыхания.
104
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Белевский А.С. Реабилитация в пульмонологии // Consilium Medicum. 2006. - Т. 8. - № 10.
2. Бронхиальная астма. Библиотека врача общей практики. Том 2/ Под ред.
проф. Федосеева Г.Б.- СПб.: Медицинское информационное агентство,
1996.- 464с.
3. Васичкин В.И. Справочник по массажу. – Л.: Медицина, 1991. – 192с.
4. Восстановительное лечение в педиатрии: Практическое руководство по
детским болезням. Под ред. Б.А. Поляева, О.А. Лайшевой. – М.: ИД
«МЕПРАКТИКА-М», 2008, 492с.4.
5. Гриппи М.А. Патофизиология лёгких. М.: Восточная книжная компания,
1997. – 344с.
6. Зайцев В.П., Чуча Н.И. Лечебная физическая культура при хронических
неспецифических заболеваниях легких: Учебное пособие.- Харьков: Основа, 1992.- 180с.
7. Кокосов А.Н., Черемнов В.C. Астматический бронхит и бронхиальная
астма. Физическая и медицинская реабилитация больных.- Минск: Беларусь, 1995.- 185c.
8. Кочеткова И.Н. Парадоксальная гимнастика Стрельниковой.- М.: Советский Спорт, 1989.- 32с.
9. Лисовский В.А., Голофеевский В.Ю. Частная патология (внутренние болезни): Учебное пособие. – М.: Советский спорт, 2004. – 280с.
10. ЛФК: Учебник для студ.высш.уч.зав./С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасёва и др.; Под. ред. С.Н. Попова .- М. Издательский центр «Академия»,
2009. – 416с., С.84-116.
11. Медицинская реабилитация: руководство. Под ред. Акад. РАМН, проф.
В.М. Боголюбова, в 3-х томах. – Т.3. - М., 2007. С.217-278.
105
12. Попова Н.М., Харламов Е.В. Дыхательная гимнастика для детей в домашних условиях. – М. ИКЦ «МарТ», Ростов н/Д издательский центр
«МарТ», 2004. – 160с.
13. Транквиллитати А.Н.. Восстановить здоровье. М., ФиС, 1999.- 256с.
14. Физическая реабилитация: Учебник для академий и институтов физической культуры/ Под общей ред. проф. С.Н. Попова.- Ростов-на-Дону: Феникс, 2008.- 603с., С.294-325.
15. Хрущёв С.В., Симонова О.И Физическая культура детей с заболеваниями
органов дыхания6 учебное пособие для студентов высш.уч.зав. . – М.: Издательский центр «Академия», 2006.- 304с.
16. Частная патология: Учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений /
С.Н. Попов, Н.М. Валеев, Т.С. Гарасеева и др.; Под ред. С.Н. Попова. –
М.: ИЦ «Академия», 2004. – 256с.
17. Arbeitskreis Physiotherapie des Mukoviszidose e.V. Mukoviszidose e.V.,
Bonn.
Mukoviszidose Service GmbH. Satz und Druck Kammel. - 1994.
(http://www.medpoisk.ru/cf/index.html#content)
18. Celli BR, Cote CG, Marin JM, et al. The body-mass index, airflow obstruction,
dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease.
N Engl J Med. 2004; 350(10): 1005-12.
19.Gosselink R, Troosters T, Decramer M. Exercise training in COPD patients: the
basic questions. Eur Respir J. 1997; 10(12): 2884-91.
20.Puhan MA, Schunemann HJ, Frey M, Scharplatz M, Bachman LM. How should
COPD patients exercise during respiratory rehabilitation? Comparison of exercise modalities and intensities to treat skeletal muscle dysfunction. Thorax.
2005; 60(5): 367-75.
21.Coppoolse R, Schols AM, Baarends EM, et al. Interval versus continuous training in patients with severe COPD: a randomized clinical trial. Eur Respir J.
1999; 14 (2):258-63.
22. Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic
obstructive pulmonary disease. Chest. 1988; 93(4):688-92.