Осокин Михаил Владимирович «Состояние слюнных желез у
advertisement
На правах рукописи УДК 616. 316 - 02:616. 61 - 008.64 Осокин Михаил Владимирович Состояние слюнных желез у больных с хронической почечной недостаточностью в терминальной стадии 14.00.21 - «Стоматология» 03.00.04 - «Биохимия» Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2007 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медикостоматологический университет Росздрава» Научные руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Василий Владимирович Афанасьев Доктор медицинских наук, профессор Татьяна Павловна Вавилова Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Панин Андрей Михайлович Доктор биологических наук, профессор Васильев Андрей Валериевич Ведущая организация: ФГОУ «Институт повышения квалификации федерального медикобиологического агентства Росмедтехнологий» Защита состоится __ ________________2007 года в ____ часов на заседании диссертационного совета К208.041.02 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473 г.Москва, ул.Делегатская, д.20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а). Автореферат разослан __ ________________2007год. Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент О.П.Дашкова Список сокращений тХПН – терминальная стадия хронической почечной недостаточности СЖ – слюнные железы ГД - гемодиализ АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза СОД - супероксиддисмутаза ГПО - глутатионпероксидаза ИГ – индекс гигиены ОУСЖ – околоушные слюнные железы ПЧСЖ – поднижнечелюстные слюнные железы МСЖ – малые слюнные железы АКТГ – адренокортикотропный гормон СТГ – соматотропный гормон Актуальность исследования В настоящее время отмечается постоянное (до 5-8 % в год) увеличение пациентов, страдающих заболеваниями почек (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А.,2004). Среди них число больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (тХПН) неуклонно возрастает (De Rossi SS., Glick M., 1996). Все больные с тХПН нуждаются в постоянной заместительной почечной терапии, среди которой наиболее распространенным является гемодиализ. Популяция больных с тХПН насчитывает более 1,7 млн. пациентов, из них около 1,3 млн. получают гемодиализное лечение (Пушкина А.В., 2005), обеспечивающее поддержание жизни больных на достаточно высоком уровне. Основной проблемой пациентов с тХПН является анурия и, как следствие, невозможность самостоятельного избавления от продуктов катаболизма, таких как мочевина, креатинин и другие. Гемодиализ позволяет устранить гиперазотемию, осуществить коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия. Вместе с тем, при длительном лечении у таких больных выявляют анемию, поражение сердечнососудистой, нервной системы, страдает эндокринная функция (гиперпаратиреоз). Развивающиеся изменения сопровождаются вторичными проявлениями в полости рта (C.A.Ferguson, R.A.Whyman, 1998). Поэтому пациенты с тХПН, получающие гемодиализ, нуждаются в постоянном наблюдении специалистами разных областей медицины и, в том числе, и стоматологами. Состояние тканей полости рта, гомеостаз ротовой полости во многом определяется поступающими секретами из слюнных желёз. Имеются лишь единичные сообщения о состоянии слюнных желёз у пациентов с тХПН, получающих гемодиализное лечение. Авторы отмечают, что у данной группы пациентов уменьшается объём и скорость секреции слюны, и, как следствие, развивается ксеростомия. Помимо почек, продукты катаболизма могут выделяться и слюнными железами. В литературе имеются единичные сообщения о состоянии слюнных желез у больных с ХПН. Авторы отмечали, что у данных пациентов, особенно в терминальной стадии, уменьшался объем и скорость секреции слюны, развивалась ксеростомия, изменялся pH слюны (Баранников И.А., 1981; Москаленко О.А., 1995; Gavalda et all., 1999; Bagan J. et all., 1999M. Postorino et all., 2003;) и буферная ёмкость. (Kho H.S. et all., 1999 и др.). Также повышалась концентрация мочевины в слюне, выявлялись аммониевый стоматит и гиперестезия эмали, отмечалось нарушение фосфорно-кальциевого обмена, снижалась реактивность пульпы интактных зубов, имелась дистрофия пародонта с отложением оксалата кальция в периодонте, изменялось вкусовое восприятие (Баранников И.А., 1981; J.E. Fantasia et all., 1982; Москаленко О.А., 1995; Ahed Al-Wahadni et all., 2003 и др.). Патологические проявления в полости рта у больных с почечной недостаточностью вторичны и не специфичны для диагностики тХПН. ( C.A. Ferguson, R.A. Whyman, 1998). Больные, получающие программный гемодиализ, приобретают новое качество жизни. При этом возникла необходимость создания специальных программ для поддержания приемлемого уровня существования этих пациентов. В то же время в полной мере у больных с ТХПН до сих пор не исследованы клиническое состояние и функция слюнных желез, не определены некоторые аспекты патогенетических механизмов, имеющихся изменений в полости рта, что осложняет проведение у них лечебнопрофилактических мероприятий. В связи с вышеизложенным мы провели настоящее исследование. Цель исследования: Оценить состояние терминальной стадией слюнных желез и полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, на основании чего предложить комплекс мероприятий для улучшения качества их жизни. Задачи исследования 1 Провести комплексное стоматологическое обследование и оценить клинико-функциональное состояние больших и малых слюнных желёз у больных с тХПН, находящихся на амбулаторном программном гемодиализе. 2 В смешанной слюне определить активность ферментов глутатионпероксидазы, (супероксиданиондисмутазы, аспартатаминотрансферазы, ряда аланинамминотрансферазы); содержание мочевины и креатинина, иммуноглобулинов A, M, G; общего белка, кальция, фосфатов, хлоридов и магния. Определить рН. 3 Исследовать влияние процедуры гемодиализа на функциональное состояние слюнных желёз и показатели смешанной слюны. 4 На основании полученных результатов разработать практические рекомендации по проведению лечебно-профилактических мероприятий для полости рта и слюнных желёз у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе. Научная новизна 1. Впервые изучены некоторые биохимические показатели смешанной слюны (концентрация креатинина, активность АЛТ, АСТ, СОД, ГПО у пациентов с тХПН, находящихся на программном гемодиализе. 2. Впервые установлено, что программный гемодиализ улучшает секреторную активность слюнных желёз у больных с тХПН, но не восстанавливает её до нормальных величин. 3. Впервые показано, что концентрация мочевины и креатинина в смешанной слюне больных с тХПН находится в зависимости от количества отделяемой слюны и отражает функциональное состояние слюнных желёз. 4. Впервые установлено, что у 7% больных с тХПН выявляется клинически выраженный сиаладеноз. У 100% больных имеется снижение функции слюнных желёз и развитие ксеростомии. 5. Впервые показано, что у больных с тХПН происходит защелачивание смешанной слюны с достоверным увеличением количества мочевины и креатинина, хлора, общего белка и повышением активности СОД,ГПО и АсТ в смешанной слюне. Процедура гемодиализа не сопровождается нормализацией исследуемых показателей в смешанной слюне. 6. Впервые выявлена 100% нуждаемость в лечении тканей пародонта. Установлено, что 50% больных с тХПН, получающих программный гемодиализ, страдают уремическим стоматитом, хейлитом, извращением вкуса и множественным кариесом. 7. Впервые показано, что у больных с тХПН достоверно повышается уровень IgA, IgG, IgM, меняется местный иммунитет в полости рта. После программного гемодиализа уровень иммуноглобулина G достоверно снижался, однако не восстанавливался до нормальных величин. Практическая значимость Полученные результаты показали необходимость целенаправленного проведения диспансерного наблюдения и лечения врачом стоматологом больных с тХПН, проходящих лечение программным гемодиализом в специализированных учреждениях. Учитывая особенности психофизиологического состояния и отсутствие мотивации пациентов с тХПН к проведению лечения, несвязанного с заболеваниями почек, установлена постоянная необходимость проведения стоматологического просвещения у данного контингента больных. Данные мероприятия позволят предотвратить или снизить развитие заболеваний тканей полости рта у больных с тХПН, что в дальнейшем обеспечивает сокращение количества очагов хронической инфекции в полости рта и, как следствие, значительное улучшение качества жизни таких больных. Основные положения, выносимые на защиту - у больных с тХПН имеется прямая зависимость между скоростью секреции слюны и концентрацией в ней мочевины - программный гемодиализ улучшает секреторную активность слюнных желёз, но не восстанавливает её до нормальных величин. - у больных с тХПН происходит значительное снижение уровня гигиены полости рта, защелачивание смешанной слюны, достоверное увеличение в ней мочевины, креатинина, ионов хлора и общего белка. - у пациентов, находящихся на программном гемодиализе повышается активность СОД, ГПО, АCТ в смешанной слюне. - у 7% пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности выявляется клинически выраженный сиаладеноз, при том что снижение функции слюнных желёз происходит у 100% больных -у больных с тХПН выявлена 100% нуждаемость в лечении тканей пародонта; у более 50% страдают уремическим стоматитом, хейлитом, извращением вкуса и распространённым кариесом. - у больных с тХПН достоверно повышается уровень IgA, IgG, IgM, меняется местный иммунитет в полости рта. После программного гемодиализа уровень иммуноглобулина G достоверно снижался, однако не восстанавливался до нормальных величин. Личный вклад автора Автор лично провёл комплексное стоматологическое обследование 80 пациентов. У 55 больных с тХПН, получающих программный гемодиализ, определил объём и скорость слюноотделения, содержание белка, иммуноглобулинов, метаболитов азотистого обмена, активность ферментов антиоксидантной защиты, трансаминаз и ряда ионов в смешанной слюне. Полученные результаты были статистически обработаны и представлены в виде текстового материала, таблиц и рисунков. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в курсе лечения больных, получающих программный гемодиализ в гемодиализном центре «ФЕСФАРМ»(г.Москва), полученные данные использованы в лекционном курсе кафедр биологической химии и челюстно-лицевой травматологии МГМСУ. Апробация диссертации Результаты исследования докладывались на 7-ом европейском симпозиуме по слюне (Нидерланды, 2005), конференции молодых учёных МГМСУ (Москва, 2006), конференции, посвящённой 60-летию со дня рождения профессора В.В.Афанасьева (Москва, 2006), Всероссийской Научно-Практической конференции, посвящённой 105-летию со дня рождения профессора Е.Е.Платонова (Москва, 2006), совместном заседании кафедр челюстно-лицевой травматологии и биохимии МГМСУ при участии штатных сотрудников госпиталя ветеранов (Москва,2007). Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из которых 2 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Объём и структура диссертации Материалы диссертации изложены на 99 страницах машинописи. Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результаты собственных исследований, обсуждения результатов исследования; выводов, практических рекомендаций и списка литературных источников. Список литературы включает 58 источников отечественных авторов и 72 иностранных. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 5 рисунками. Материалы и методы исследования Всего обследовано 80 пациентов, из них 55 больных с терминальной стадией хронической программном почечной гемодиализе в недостаточности, Центре находящихся экстракорпоральной на терапии «Фесфарм» г. Москвы. Средний возраст больных с тХПН составил 49 ±13 лет. Из них было женщин – 30 (54,5%) , мужчин – 25 (45,5%) . Все пациенты получали амбулаторный гемодиализ по стандартной программе (3 раза в неделю по 4-4,5 часа с использованием бикарбонатного диализирующего раствора и половолоконных диализаторов). Обеспеченная доза диализа (индекс КТ/V) (Даугирдас Д.Т.,2003) составила 1,50,3, процент удаления мочевины 704 %. В группу контроля вошли 25 здоровых добровольцев (11-мужчин и 14женщин) того же возраста с санированной полостью рта, общесоматической патологии. не имеющих При изучении состояния слюнных желёз и полости рта пациентов с тХПН использовали общие, частные и специальные методы исследований. Общие методы (опрос, осмотр, пальпацию, общий клинический и биохимический анализы крови) провели всем больным. Данные заносили в специально разработанную индивидуальную анкету, предложенную В.В.Афанасьевым (1993). Осмотр осуществляли по общепринятой методике: обращали внимание на конфигурацию лица, увеличение слюнных желез (значительное, незначительное), цвет кожных покровов, состояние видимых слизистых оболочек, наличие заед, других элементов поражения, степень открывания рта (свободное регионарных или ограниченное). лимфатических Пальпаторно узлов, слюнных определяли желез состояние (околоушных и поднижнечелюстных),их консистенцию, выявляли наличие болезненности и размеры увеличения. При осмотре полости рта обращали внимание на состояние слизистой оболочки преддверия и полости рта, языка.При массировании области околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез выявляли наличие выделения секрета из их выводных протоков (струйно, по каплям, отсутствие выделения слюны), прозрачность, качество и консистенцию секрета. Частные методы включали сиалометрию больших и малых слюнных желез. Сиалометрию осуществляли путём сбора не стимулированной смешанной слюны в пробирки в течение 10 минут. Первый сбор осуществляли за 15 минут до ПГ, второй – после от отключения аппарата искусственной почки (примерно через 4 - 4.5 часа после первого получения слюны) и последний сбор - через 1час после окончания ПГ. Последний сбор слюны проводили для оценки «рикошета мочевины», то есть её выхода из тканей в плазму крови. Скорость секреции выражали в мл/мин. Подсчёт малых слюнных желез нижней губы осуществляли по методу И.Ф.Ромачёвой, (1973) Состояние тканей полости рта оценивали с использованием следующих индексов: КПУ, Green-Vermillion, пародонтального индекса CPITN. Исследование биохимических показателей слюны и крови проводили в динамике: до и после лечения с помощью программного гемодиализа на базе лаборатории кафедры биохимии МГМСУ и Центра экстракорпоральной терапии «ФЕСФАРМ». Предварительно измерив объём, определяли рН смешанной слюны, далее полученный материал центрифугировали (6000 об/мин. в течение 15 мин). При помощи фотометра Statfax в супернатанте слюны и сыворотке крови определяли концентрацию мочевины ферментативным методом по методу Talke, H., and Shubert, G.E., (1965), креатинина по Barteis, H. et al., (1971), общего белка по Weichselbaum, активность T.E.,(1946); аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) по Thefeld, W. et al., (1974), супероксиддисмутазы (СОД) по Woolliams T.A. et al.,(1983) и W.N.,(1967) глутатионпероксидазы (ГПО) по с использованием наборов Paglia D.E., реактивов фирмы Valentine «Randox» (Великобритания) и «HUNAN» (Германия).В смешанной слюне также исследовали содержание общего кальция (Pollard, F.H., Martin, J.V., 1956), фосфатов ( Daly, J.A. and Ertingshausen, G.,1972), магния (Mann, C.K. and 1956) и хлоридов иммуноглобулинов А, G Yoe, J.H., и М (Prellwitz, в W., 1976). смешанной слюне Количество оценивали турбидиметрическим методом (Becker,W. et al , 1968). Статистическую обработку результатов исследований проводили методом вариационной статистики (Реброва О.Ю.,2003) с использованием компьютерной программы Statistica 6.0. Вычисляли показатели M±m,p.(Ойвин И.А.,1960) . Результаты исследования С целью оценки состояния слюнных желёз и полости рта, мы обследовали 55 пациентов с тХПН. Все обследованные больные с тХПН, получающие программный гемодиализ, имели сопутствующие или перенесённые заболевания: со стороны центральной нервной системы токсическая энцефалопатия – (2%); сердечно-сосудистой системы артериальная гипертония, ИБС – (100%); пищеварительной системы - холецистит, гастроэнтерит – (9%); эндокринной системы - вторичный гиперпаратиреоз, сахарный диабет – (22%). Эпидемический паротит перенесли 5 больных (9%). Получение секрета из протоков СЖ у наших больных было затруднено из-за морального и физически изменённого соматического статуса. Поэтому функциональную активность слюнных желёз оценивали по количеству и показателям смешанной слюны. При внешнем осмотре было обнаружено, что околоушные слюнные желёзы были значительно увеличены у 4-х (из 55-х) больных, что составило 7%. У 2-ух из этих пациентов пальпация желёз была слабо болезненна (4%). У 51 пациента (93%) при пальпации они были не увеличены, что указывало на клинически скрыто протекающий сиаладеноз. Около половины обследованных (41%) предъявляла жалобы на наличие сухости в полости рта, особенно увеличивающуюся на вторые сутки после гемодиализа. На наличие ксеростомии также указывало отсутствие в 93% наблюдений слюнной лужицы в подъязычной области. Из протоков слюна выделялась при массировании (1-2 капли слюны у 42 пациентов - 76%). По консистенции смешанная слюна была вязкой у 37 больных (67%). Скорость секреции смешанной слюны до программного гемодиализа была низкой и в среднем составила 0,18±0,03 мл/мин. После гемодиализа скорость секреции достоверно увеличивалась и в среднем составила 0,31±0,04 мл/мин (р<0,05). Вместе с тем, процедура ГД оказывала различное влияние на увеличение отделяемой смешанной слюны. В результате все обследованные были поделены на 2 группы. В первую группу вошли пациенты, у которых скорость слюноотделения имела лишь тенденцию к повышению и составила после гемодиализа 0,24±0,01 мл/мин. У пациентов второй группы скорость саливации достоверно возрастала (p<0,01) в среднем до 0,37±0,04 мл/мин (Рис. 1). 0,5 0,45 0,4 /мин 0,35 0,3 Рис. 1 Секреция смешанной слюны у пациентов с тХПН до и после процедуры гемодиализа. Различное влияние ГД на увеличение количества отделяемой слюны, вероятно связано с разной функциональной способностью слюнных желёз и, в первую очередь, с активностью белков 3 и 5, участвующих в транспорте воды (P. Agre, D. Kozno, 2003).Однако и после процедуры ГД, скорость секреции слюны в обеих группах оставалась ниже значений в контрольной группе 0,45±0,25 мл/мин. Функциональное состояние СЖ мы оценивали также по их реакции на вкусовое раздражение. С этой целью 20 больным в преддиализный период предлагали провести ополаскивание полости рта 0,05% раствором лимонной кислоты. И обнаружили, что вкусовая стимуляция слюноотделения в течение 5 минут позволяет увеличить объём секреции смешанной слюны в преддиализный период в 2- 2,5 раза. У пациентов исчезло ощущение сухости в полости рта, которое сохранялось в течение 2-4 часов. По результатам наших исследований значение рН смешанной слюны у пациентов с тХПН было сдвинуто в щелочную сторону и в среднем составило 7,680,07, в то время как в контрольной группе рН слюны было ниже 7,0 и в среднем составило 6,94±0,04. Данные, полученные в нашей работе, совпадают с результатами других исследователей (Peterson S et al, 1985Hong-Seop Kho et al, 1999;). Полоскание 0,05% раствором лимонной кислоты позволило снизить показатель рН в слюне до 7,14±0,11. Таким образом, применение 0,05% раствора лимонной кислоты не только повлияет на скорость секреции, но и смещает рН из щелочных значений в сторону нейтральных, что по данным De Rossi SS et al. (1996г.), Малышкиной Л.Т.(1997г.), ведёт к снижению риска образования твёрдых зубных отложений у этих больных. Повышенные значения рН смешанной слюны могут быть связаны как с увеличением бикарбонатов, так и ростом количества аммиака. Освобождаемого в процессе гидролиза мочевины уреолитическими бактериями. Слюнные железы выполняют ряд функций, в том числе и экскреторную функцию. Поэтому для оценки функционального состояния слюнных желёз мы исследовали количество мочевины и креатинина в смешанной слюне до и после гемодиализа. Полученные результаты по содержанию этих конечных продуктов азотистого обмена в смешанной слюне были сопоставлены со значениями скорости секреции. Результаты биохимического исследования смешанной слюны показали, что количество мочевины в смешанной слюне у пациентов первой группы в среднем составило 55,0±4,6 ммоль/л. У больных второй группы, у которых скорость секреции слюны была достоверно выше и стремилась к показателям в норме, это количество мочевины также было достоверно выше и достигало 80,6±3,9 ммоль/л (p<0,001). После гемодиализа концентрация мочевины в смешанной слюне у больных обеих групп снижалась до примерно равных величин и составила: в первой - 39,7±6,9 и во второй - 42,8±5,6 ммоль/л, однако, не приближалась к значениям контрольной группы (5,2±0,20). Концентрация мочевины в смешанной слюне превышала таковую в плазме в 3-4 раза. Очевидно, что слюнные железы у пациентов второй группы, экскретируя мочевину, более активно работали как органы выделения. Данные свидетельствуют в пользу компенсаторной реакции со стороны слюнных желез в виде усиленного выделения этого токсина, составляющего примерно 90 % всего катаболизма азотистого обмена. Однако через 1 час после процедуры программного гемодиализа мочевина выходила в кровоток из пропитанных ею тканей по градиенту концентрации и возникал так называемый «рикошет» мочевины. Который проявлялся увеличением мочевины в плазме крови с 10,4±0.7 ммоль/л до 12,2±0,8 ммоль/л., а в смешанной слюне до 44,9±4,50 ммоль/л. (Рис. 2). Концентрация другого продукта катаболизма – креатинина - в смешанной слюне больных 1ой группы до процедуры программного гемодиализа составила 201,2±30,0 мкмоль/л. 90 80 ммоль/л 70 60 контроль 50 до ГД 40 после ГД 30 "рикошет" 20 10 0 Плазма крови СС Гр. 1 СС Гр.2 Рис. 2. Содержание мочевины (ммоль/л) в плазме крови и смешанной слюне пациентов с тХПН, получающих программный гемодиализ до и после процедуры. Во 2-ой группе его содержание было значительно ниже и составило 169,7±23,0 мкмоль/л. Показатели пациентов как 1-ой, так и 2-ой групп значительно превышали данные, полученные в контрольной группе, которые равнялись 10,5± 0,4 мкмоль/л. Хотя различия в содержании креатинина в смешанной слюне между группами не достоверны, следует отметить, что более высокая экскреция больных второй группы. креатинина слюнными железами отмечена у 700 600 мкмоль/л 500 контроль 400 до ГД 300 После ГД 200 100 0 Плазма крови СС Гр. 1 СС Гр.2 Рис. 3. Содержание креатинина (мкмоль/л) в плазме крови и смешанной слюне пациентов с тХПН до и после ГД. После процедуры гемодиализа концентрация креатинина в смешанной слюне в обеих группах достоверно снижалась, но оставалась выше значений в контрольной группе (Рис. 3). Полученные данные позволяют сделать вывод, что слюнные железы не только частично берут на себя утраченную почками, но и различаются по функциональной активности. У обследованных пациентов с тХПН, получающих программный гемодиализ, также были обнаружены выраженные изменения в тканях полости рта. При опросе было установлено, что 15% указывали на извращение вкуса, 60% больных отмечали кровоточивость дёсен при чистке зубов 33 больных. Полученные данные согласуются с исследованиями HongSeop Kho et al. (1999). У 50% больных имелись признаки хейлита: наличие чешуек и трещинок на красной кайме губ. Слизистая оболочка полости рта отличалась бледностью окраски у 25 пациентов (45%), причём в большинстве случаев с синюшным оттенком. Выявленные изменения описаны также Larato DC (1975) и Jaspers MT (1975) и рассматриваются как проявление уремического стоматита. Такое поражение слизистых оболочек C. Dawes (2003) связывает с усиленной реабсорбцией мочевины через эпителий слизистых ротовой полости. Недостаток увлажнённости слизистой оболочки полости рта выявлялся в 84% случаев. Это приводило к развитию ксеростомии, возникающей на фоне высокого содержания в смешанной слюне таких токсичных продуктов, как мочевина и креатинин. У 52-х больных была выявлена кровоточивость дёсен (индекс кровоточивости составил 2,00,2). В тканях пародонта преобладали воспалительно-дистрофические процессы, проявляющиеся снижением высоты альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей, обнажением корней зубов, подвижностью зубов. Основными причинами имеющихся симптомов являлось большое количество твёрдых зубных отложений, которые, согласно данным Epstein SR et al.1980; Fantasia JE et al.1982, образуются, в основном, благодаря основному заболеванию, а также остеопороз, который возникает у больных с тХПН на фоне вторичного гиперпаратиреоза (Fletcher P.D., 1977; Chow MH, Peterson DS, 1979). Исследование гигиенических индексов показало их достоверное различие между группой пациентов с тХПН и группой контроля. Уровень гигиены полости рта по УИГР (Green-Vermillion, 1964) в среднем равнялся 2,70,3 балла, что соответствовало плохой гигиене полости рта. Индекс гигиены по Фёдорову-Володкиной был в среднем 2,3±0,2, что также подтверждало тяжёлый стоматологический статус таких пациентов. Распространённость кариеса была 100%. Результаты нашего исследования показали наличие высокой интенсивности кариеса, при этом индекс КПУ составил 19,41,8. Таблица 1 Показатели гигиенических и стоматологических индексов у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ УИГР Группы Green- КПУ Индекс по Vermillion гигиены Фёдорову- Володкиной Больные с тХПН Контрольная 2,70±0,30 19,4±1,80 2,30±0,20 р1<0,001* р2<0,001* Р3<0,001* 0,90±0,20 4,10±0,50 1,20±0,10 *- Р1- достоверность различия между контролем и пациентами с тХПН по 1 индексу. Р2- достоверность различия между контролем и пациентами с тХПН по 2 индексу Р3- достоверность различия между контролем и пациентами с тХПН по 3 индексу В связи с тем, что слюнные железы секретируют факторы иммунной защиты, ферменты, минеральные вещества, оказывающие влияние на состояние тканей полости рта, в смешанной слюне определили содержание общего белка, иммуноглобулинов А, M, G, общего кальция, хлора, магния и неорганического фосфата, а также активность СОД, ГПО и трансаминаз. В 1981 Earlbaum AM et al. выдвинули гипотезу, согласно которой активный транспорт ионов в слюнных железах на стадии реабсорбции у больных с тХПН, повреждается, и поэтому меняется концентрация ионов в секретах. Наши исследования показали, что в смешанной слюне обследованных концентрация хлора была достоверно повышена по сравнению с нормой в более чем в два раза (р<0,001) и составила 28,9±3,1 ммоль/л до гемодиализа. Процедура гемодиализа не оказывала существенного влияния на его концентрацию, которая составила 28,4±4,3 ммоль/л. По всей вероятности, такое повышение ионов хлора в смешанной слюне связано с нарушением действия CI¯ / HCO3¯ транспортёра, участвующего в процессах реабсорбции при формировании конечного секрета слюнных желёз. Об этом же свидетельствует повышение рН слюны у этой группы пациентов. В смешанной слюне у больных с тХПН также имелось некоторое увеличение фосфатов и снижение общего кальция, но эти отличия были недостоверны (табл. 2). Таблица 2 Ионный состав смешанной слюны (ммоль/л) у пациентов с тХПН до и после процедуры гемодиализа Исследуемые Группы показатели n Кальций Фосфат Магний 55 1,30±0,17 28,93±3,10* 5,21±0,45 0,23±0,07 55 1,34±0,12 28,41±4,32* 5,73±0,36 0,34±0,08 25 1,750,51 10,40±3,85 4,030,96 0,21±0,05 обседуемых Хлориды До ГД После ГД Контрольная *р<0,001 по отношению к значению в контрольной группе Снижение количества кальция в смешанной слюне можно в определённой степени связать со 100% поражением зубов кариесом. После процедуры гемодиализа в смешанной слюне количество неорганического фосфата увеличивалось в среднем на 10%, но также достоверно не отличалось от значений контрольной группы. Повышенные значения фосфатов в смешанной слюне могут нарушать при щелочных значениях рН её мицеллярную структуру и осаждаться в виде фосфата кальция на поверхности эмали с повышенным образованием зубного налёта и зубного камня у больных с тХПН, получающих ГД. В образовании зубных поверхностных отложений помимо изменений в минеральном составе и рН слюны, большую роль играет процесс трансаминирования (Малышкина Л.Т., 1974). Исследование активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы у больных с тХПН, получающих ГД, показало, что активность АСТ была достоверно повышена в междиализный период. После процедуры ГД активность обоих ферментов имела тенденцию к снижению (р>0,05), и если активность АЛТ приближалась к значениям в контрольной группе, то активность АСТ оставалась высокой. Падение активности разведением этих исследованных слюны вследствие ферментов вероятно, увеличения её обусловлено количества после проведённого программного гемодиализа. Развитие воспаления в тканях пародонта тесно связано с изменением в активности ферментов антиоксидантной защиты (Петрович Ю.А. и соавт. 2001г.) Исследования активности СОД и ГПО в смешанной слюне показали, что у больных получающих ГД, активность обоих ферментов достоверно (р<0,001) была выше по сравнению со значениями в контрольной группе (табл. 3). Процедура ГД приводила к некоторому понижению активности ГПО и не сказывалась на активности СОД. Таблица 3 Активность трансаминаз, глутатионпероксидазы (Е/л) и супероксиддисмутазы (Е/мл) в смешанной слюне больных с тХПН, получающих программный ГД. Фермент с Группы СОД ГПО АСТ АЛТ До ГД тХПН (n=55) После ГД 6,90±0,10; 7,70±2,90 Р1<0,001 Р2>0,05 Р3<0,001 52,7±9,70; 35,1±4,80 Р1<0,001 Р2>0,05 Р3<0,001 50,5±13,0 33,6±8,30 Р1<0,05 Р2>0,05 Р3>0,05 28,7±6,30 19,9±5,80 Р1>0,05 Р2>0,05 Р3>0,05 Контрольная (n=25) 1,320,64 0,520,14 20,6±1,20 18,9±2,00 Примечание: Р1 –достоверность различия между контролем и показателем до ГД Р2- достоверность различия до и после ГД Р3- достоверность различия между контролем и показателем после ГД Выявленное повышение активности СОД и ГПО у больных с тХПН можно расценивать как свидетельство развития патологических процессов в пародонте и поступление этих ферментов как из клеток, так и плазмы крови в слюну. Вместе с тем, по нашим данным, в крови этих пациентов активность СОД и ГПО была достоверно (р<0,01) снижена, что свидетельствовало о проявлении оксидативного стресса, вызванного накоплением активных форм кислорода. Накопление активных форм кислорода приводит к преждевременному разрушению эритроцитов и развитию анемии Вероятно, с анемией, которая также обусловлена недостаточной выработкой в организме этих больных эритропоэтина, можно связать и отсутствие выраженной гиперемии поражённых тканей пародонта у этих больных. Следует также сопровождается отметить, повреждением что развитие эндотелия оксидативного сосудов, с стресса последующим расстройством микро- и макроциркуляции, что и наблюдается в тканях пародонта при развитии воспаления (Цепов А.М., 2006). Воспалительный процесс в тканях пародонта характеризуетя напряжением в местном иммунном статусе. Поэтому у больных с тХПН, получающих ГД было определено количество иммуноглобулинов A,M,G в смешанной слюне (табл. 4) Таблица 4. Количество иммуноглобулинов A,M и G (мг/дл) и общего белка (г/л) в смешанной слюне у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности до и после программного гемодиализа. Иммуноглобулины Группы Пациенты с тХПН Контрольная До ГД После ГД Ig A 326±24,8* 267±19,1* 25,2±6,67 Ig M 15,7±4,70* 6,70±1,20* 2,20±0,80 Ig G 13,6±2,70* 9,40±2,50* 2,90±1,00 Общий белок 7,58±1,19* 4,23±0,48 3,22±0,56 * - достоверное различие с контролем (р<0,01). Выявлено достоверное повышение содержания иммуноглобулина А по сравнению с контролем, 80% которого представлено sIgA, который препятствует адгезии микроорганизмов и активно участвует в процессе фагоцитоза. Обнаруженное достоверное повышение концентрации сывороточного иммуноглобулина G говорило о том, что данный класс иммуноглобулинов, вступая в реакцию с антигеном, также активно выступает в роли антитоксинов и агглютининов. Антитела «Первой реакции на антиген» - иммуноглобулины М также присутствовали в смешанной слюне этой группы больных в увеличенном количестве, что тоже свидетельствовало о наличии воспалительного процесса (Е.А.Кузнецов, 1995). Это подтверждалось и клинически выраженными изменениями на слизистых оболочках. Разница в значениях по сравнению с контрольной группой была достоверна по трём классам иммуноглобулинов A,M и G как «До» так и «После» процедуры гемодиализа. После процедуры гемодиализа содержание иммуноглобулинов в слюне недостоверно снижалось, но не приближалось к цифрам в контрольной группе. В смешанной слюне также достоверно (р<0,001) повышалось количество общего белка. Так, его количество составило 7,58±1,19 г/л до гемодиализа (норма 3,22±2,56). После гемодиализа концентрация белка падала в среднем до 4,23±0,48 г/л. Увеличение концентрации белка следует связывать с уменьшением объёма смешанной слюны у больных с тХПН, что подтверждается увеличением количества слюны, выявляемым после гемодиализа. Таким образом, результаты наших исследований показали, что у больных с тХПН, находящихся на программном гемодиализе, имеется нарушение функции слюнных желёз, что проявляется в изменении количества и качественного состава смешанной слюны, заболевании мягких и твёрдых тканей. Данные патологические изменения полости рта и слюнных желёзах связаны с нарушением работы почек и токсическим воздействием продуктов. Проводимая заместительная почечная терапия не позволяет полностью нормализовать деятельность слюнных желез и восстановить стоматологический статус пациентов Следовательно, пациентам с тХПН до нормального уровня. необходимо проводить специальную лечебную программу, включающую мероприятия по улучшению функции слюнных желез, нормализации кислотно-основного равновесия в полости рта, стоматологическую санацию. Выводы 1. У больных с тХПН отмечается поражение больших и малых слюнных желёз, которое, в ряде случаев протекает без выраженных клинических признаков. 2. У 7% больных с тХПН специальное обследование позволяет диагностировать сиаладеноз, сопровождающийся увеличением слюнных желёз. 3. У всех пациентов наблюдается выраженная ксеростомия. После проведения программного гемодиализа уровень секреции СЖ не восстанавливается до нормальных величин, полной реабилитации не наступает. 4. У больных с тХПН при обследовании стоматологом выявляется значительное снижение уровня гигиены полости рта, сопровождающееся защелачиванием смешанной слюны, достоверным увеличением мочевины и креатинина, ионов хлора, общего белка компоненты не достигают нормальных в смешанной слюне. Данные величин поле проведения гемодиализа. 5. Впервые показано, что количество мочевины и креатинина в смешанной слюне больных с тХПН зависит от функционального состояния слюнных желёз: оно тем выше, чем больше концентрация данных компонентов в смешанной слюне. 6. Повышение экскреции мочевины свидетельствует в пользу того, что слюнные железы частично берут на себя выделительную функцию, утраченную почками. 7. Повышение содержания иммуноглобулинов типа А, М, G в смешанной слюне, а также активности глутатионпероксидазы, ферментов аспартатаминотрансферазы, супероксиддисмутазы, изменении гомеостаза и о развитии свидетельствует об воспалительно-дистрофических процессов, проявляющихся выраженными изменениями со стороны слизистой оболочки полости рта и твёрдых тканей зубов. Практические рекомендации 1.Больные с тХПН, получающие программный гемодиализ, должны проходить диспансерное обследование и лечение у врача-стоматолога с целью выявления и терапии заболеваний полости рта и зубов. При показаниях, необходимо направлять их в специализированные стоматологические центры города. 2.При выявлении у больных с тХПН заболеваний слизистой оболочки полости рта, зубов и слюнных желёз им необходимо проводить комплексное стоматологическое лечение для профилактики осложнений и полноценной реабилитации. 3.С целью мотивации пациентов гемодиализных центров к сохранению собственного здоровья требуется регулярное проведение среди них стоматологического просвещения. 4. У пациентов с тХПН необходимо обеспечить комплексное лечение выявленных заболеваний для профилактики септических осложнений. 5. Работу с этим контингентом больных следует проводить в тесном практическом взаимодействии со специалистами гемодиализных центров. 6. Во время стоматологического лечения необходимо диагностическое тестирование и мониторинг за психофизиологическим состоянием больного. 7.При проведении циклов усовершенствования врачей-стоматологов разного профиля следует поднимать вопросы оказания стоматологической помощи больным с тХПН. 8. Применение 0,05% раствора лимонной кислоты позволяет добиться устранения симптома ксеростомии, а также сместить рН из щелочных значений - в сторону нейтральных, что позволяет в последующем улучшить стоматологический статус у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. T.P. Vavilova, M.V.Osokin, A.V.Pushkina, YU.G.Gaverova, T.P.Fesyuk Some saliva parameters in patients with renal failure undergoing hemodialysis / 7th European Symposium of Saliva, Netherlands, 2005 p.113 2. М.В. Осокин Исследование иммуноглобулинов смешанной слюны у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе// XXIII итоговая конференция общества молодых учёных МГМСУ. 2006. 3. М.В. Осокин, Т.П.Вавилова, В.В.Афанасьев, А.В.Пушкина, Д.Ю.Орехов Состояние тканей полости рта у больных с тХПН, получающих программный гемодиализ. Актуальные проблемы стоматологии. Материалы всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 105-летию со дня рождения проф. Платонова Е.Е. Москва, октябрь, 2006 г. С. 128-130. 4. В.В. Афанасьев, Т.П.Вавилова, М.В. Осокин, А.В. Пушкина Функциональное состояние слюнных желёз у больных с хронической почечною недостаточностью, получающих программный гемодиализ // Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 60-летию доктора медицинских наук, профессора В.В. Афанасьева. Москва, октябрь, 2006 г. С. 11-12. 5. Т.П.Вавилова В.В. Афанасьев, М.В. Осокин, А.В. Пушкина, О.Н. Гева, О.Л. Евстафьева Показатели смешанной слюны и состояние органов полости рта у больных с терминальной стадией хронической недостаточности, получающих программный гемодиализ // Материалы юбилейной научнопрактической конференции с международным участием, посвящённой 60летию доктора медицинских наук, профессора В.В. Афанасьева. Москва, октябрь, 2006 г. С. 27-29. 6. Т.П.Вавилова В.В. Афанасьев, М.В. Осокин, А.В. Пушкина Исследование электролитов в смешанной слюне рта у пациентов с терминальной стадией хронической недостаточности, получающих программный гемодиализ// Материалы юбилейной научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 60-летию доктора медицинских наук, профессора В.В. Афанасьева. Москва, октябрь, 2006 г. С. 29-30. 7. В.В.Афанасьев, Т.П.Вавилова, М.В.Осокин, А.В.Пушкина Исследование секреторной активности слюнных желёз у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, находящихся на программном гемодиализе. // Стоматология №5 2006 г. С29-31 8. Т.П. Вавилова, В.В. Афанасьев, М.В. Осокин, А.В. Пушкина, О.Н. Гева, О.Л. Евстафьева Показатели смешанной слюны и состояние тканей полости рта у больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, получающих программный гемодиализ. // Российский стоматологический журнал №1 2007 г. С 8-10