На правах рукописи Галкина Ольга Анатольевна ПРИМЕНЕНИЕ ШИРОКОПОЛОСНОГО ИНТЕНСИВНОГО

На правах рукописи
Галкина Ольга Анатольевна
ПРИМЕНЕНИЕ ШИРОКОПОЛОСНОГО ИНТЕНСИВНОГО
ИМПУЛЬСНОГО СВЕТОВОГО ИЗЛУЧЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ПАЦИЕНТОВ С РОЗАЦЕА
14.00.11 – кожные и венерические болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2007
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего
профессионального образования «Российский государственный медицинский
университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному
развитию»
Научный руководитель: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор
Юрий Константинович Скрипкин
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Ольга Сергеевна Панова
доктор медицинских наук, профессор
Геннадий Иванович Суколин
Ведущее научное учреждение:
Российский Университет Дружбы народов, г. Москва
Защита диссертации состоится «18» июня 2007 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного Совета К 208.072.03 при Государственном образовательном
учреждении
высшего
профессионального
образования
«Российский
государственный медицинский университет Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 127997, г. Москва, ул.
Островитянова, д.1
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава
Автореферат разослан « 17 » мая 2007 года
Ученый секретарь диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
И.В. Хамаганова
Общая характеристика работы
Актуальность темы. Проблемы этиопатогенеза и лечения больных
розацеа приобретают все большее значение в современной дерматологии,
несмотря на длительную историю изучения заболеваемости и патоморфогенеза
данного дерматоза. За последние годы отмечается рост заболеваемости розацеа
до 5% среди других дерматозов [Потекаев Н.Н., 2000]. Особенностью
заболевания является локализация процесса преимущественно в центральной
части лица, что негативно влияет на психо – эмоциональный статус человека.
До настоящего времени нет единого взгляда на этиологию и патогенез
розацеа. Общепризнанно, что в патогенезе заболевания имеют значение
следующие факторы: алиментарные; конституциональная ангиопатия и вегетососудистая дистония [Шапошников О.К., 1974; Рыжкова Е.И., 1976; Thibouton
D.M., 1994]; заболевания желудочно-кишечного тракта [Ашмарин Ю.Я., 1975;
Сницаренко О.В., 1990; Иконникова Н.А., 2005]; иммунологические нарушения
[Гребенников В.А., 1991; Georgala S., 1992]; неврологические нарушения и
эмоциональные переживания [Черкасова М.В., 1995]; фокальная инфекция,
демодикоз [Ашмарин Ю.Я., 1975; Hoeksema R., 1995]; сосудистая дисплазия, а
также нарушение регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи в
зоне иннервации тройничного нерва [Brinnel H., 1989; Grosshans D.E., 1993;
Потекаев Н.Н., 2000].
Несмотря на разнообразные экзогенные или эндогенные причины,
характер патоморфологических изменений обусловлен сосудистой патологией.
В настоящее время для лечения розацеа используется широкий спектр
медикоментозных средств местного и общего характера, направленных на
купирование
воспалительных
процессов
в
коже.
Однако,
удаление
расширенных и новообразованных сосудов, ведущих к «окислительному
стрессу», снижению местного иммунитета и нарушению гомеостаза кожи,
остается трудноразрешимой задачей. Широко используемые в настоящее время
в дерматологии методы разрушения сосудов с помощью криодеструкции,
электрокоагуляции, дермабразии вызывают травму кожи и ее рубцовые
изменения, это диктует необходимость разработки более атравматичных,
высоко эффективных методов деструкции сосудов.
Среди методов лечения сосудистой патологии в последние годы
фототерапия
с
помощью
широкополосного
интенсивного
импульсного
излучения получает все большее признание. Научной основой этого метода
является
принцип
селективного
фототермолиза,
заключающийся
в
избирательном поглощении светового излучения основными хромофорамигемоглобин и оксигемоглобин с последующей облитерацией сосуда. Вместе с
тем, возможности широкополосного интенсивного импульсного излучения для
практического применения еще должны изучаться и доказать свою клиническую
эффективность.
Цель исследования.
Научное
обоснование
применения
широкополосного
интенсивного
импульсного светового излучения в лечении пациентов с розацеа.
Задачи исследования:
1.
Проанализировать морфометрические характеристики биоптатов кожи
лица при различных формах розацеа.
2.
Оценить
состояние
микроциркуляции
кожи
лица
до
и
после
фотодеструкции сосудов у пациентов с розацеа.
3.
Разработать
алгоритм
выбора
оптимальных
параметров
светового
излучения соответственно формы и характера сосудистой патологии.
4.
Оценить
эффективность
разработанного
метода
по
данным
непосредственных и отдаленных результатов.
5.
Выявить возможные побочные эффекты и осложнения широкополосного
интенсивного импульсного светового излучения.
Научная новизна работы.
Впервые дано научное обоснование применения метода фототерапии с
помощью широкополосного интенсивного импульсного излучения для лечения
пациентов с розацеа.
2
Результатами
проведенных
исследований
установлено,
что
широкополосное интенсивное импульсное излучение обеспечивает коррекцию
микроциркуляторных
патологических
нарушений
сосудов
и
за
счет
фотодеструкции
обуславливает
благоприятные
расширенных
условия
для
формирования противовоспалительного и трофико-регенерирующего эффектов.
Установлено, что фототерапия способствует повышению эффективности
лечения на 95,0% при эритематозно – телеангиэктотической, на 71,4% –
папулезной,
65,2%
при
пустулезной
и
54,0%
инфильтративно
–
пролиферативной форм заболевания по сравнению с традиционной терапией
(47,0%, 43,2%, 39,6% и 33,0% соответственно).
Практическая значимость.
По
результатам
исследования
для
практического
здравоохранения
разработан и предложен новый, высоко эффективный, патогенетически
обоснованный метод лечения пациентов с розацеа.
При
применении
разработанного
метода
отмечается
значительное
сокращение сроков разрешения клинических проявлений заболевания и
предупреждение рецидивов. Выявленное увеличение процента излеченности и
удлинение периода ремиссии способствуют улучшению качества жизни
пациентов.
Использование
допплеровской
оценки
флоуметрии,
микроциркуляции
позволило
с
провести
помощью
лазерной
объективный
анализ
полученных результатов.
Разработка
оптимальных
параметров
фототерапии
с
помощью
широкополосного интенсивного импульсного излучения с учетом формы и
характера сосудистой патологии обеспечивает повышение минимизации
возможных осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. В основе изменений кожи лица при розацеа сосудистая патология играет
одну из ключевых ролей.
3
2. Разработанный метод лечения пациентов с розацеа с помощью
широкополосного
интенсивного
импульсного
светового
излучения
способствует более эффективному купированию основных клинических
проявлений по сравнению со стандартной медикаментозной терапией.
3. Под влиянием широкополосного интенсивного импульсного светового
излучения отмечается выраженная коррекция микроциркуляторных расстройств
во всех звеньях микроциркуляторного русла (МЦР).
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы доложены на юбилейной
научно-практической
конференции памяти
профессора М.М. Желтакова
«Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции,
передаваемые половым путем». (Москва, 2005, 2006 гг.); на заседании Ученого
совета Института пластической хирургии и косметологии МЗ СР РФ (Москва,
2006 г.).
Апробация работы проведена на научно-методическом заседании кафедры
кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский
государственный
медицинский
университет
Федерального
агентства
по
здравоохранению и социальному развитию», КВКД № 1 Департамента
здравоохранения г. Москвы.
Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ
ВПО РГМУ Росздрава.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты диссертационной работы используются в работе отделения
дерматокосметологии ФГУП Института пластической хирургии и косметологии
МЗ
СР
РФ,
Медицинского
центра
(г.
Москва),
Санкт-Петербургской
Государственной Медицинской академии им. И.И. Мечникова, а также в
образовательном процессе на кафедре кожных и венерических болезней
лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
4
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы и двух глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,
указателя литературы. Библиографический указатель включает 292 источника:
107 на русском и 185 на иностранных языках. Работа изложена на 135 страницах
компьютерного текста, содержит 21 рисунок, 18 таблиц, 6 фотографий и 2
схемы.
Методы исследования.
Для выбора оптимальных параметров светового излучения и объективной
оценки
его
результатов
дерматологического
наряду
статуса
с
в
общеклиническим
работе
обследованием
применялись
контрольно-
диагностические исследования: морфометрическое исследование и оценка
микроциркуляции.
Морфометрическое исследование проводилось в Санкт-Петербургской
Государственной Медицинской академии им. И.И. Мечникова, совместно с
к.м.н., ассистентом кафедры кожных и венерических болезней С.М. Никоновой.
Морфометрическое исследование включало в себя оценку количества
сосудов в дерме и долю площади, занимаемой сосудами в гистологическом
препарате; долю площади периваскулярных инфильтратов и клеточный состав
инфильтратов; соотношение площадей эпидермиса и дермы.
Методика взятия биопсийного материала – панч–биопсия, диаметр панча
составил
3
мм.
Предварительное
обезболивание
–
с
использованием
инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина. Забор биопсийного
материала, как здоровой кожи, так и патологических высыпных элементов
производился
со
щечной
области
для
морфометрически
значимой
сопоставимости результатов. Всего было проведено 37 морфометрических
исследований (у пациентов женского пола с различными стадиями розацеа). Из
них, 5 исследований (контрольная группа) составили люди ранее не имевшие в
анамнезе каких – либо дерматологических заболеваний, со здоровой кожей для
уточнения средних показателей и 32 у пациентов с диагнозом розацеа.
5
Морфометрический анализ проводился с использованием системы
компьютерного
микроскопа
анализа
Nikon
микроскопических
Eclipse
E400,
изображений,
цифровой
камеры
состоящей
Nikon
из
DXM1200,
персонального компьютера на базе Intel Pentium 4, программного обеспечения
АСТ-1, версия 2.12 и «Видеотест-Морфология 4.0». Все абсолютные показатели
были измерены в пикселях
Изучение состояния микроциркуляции кожи в очагах поражения
осуществлялось методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с
помощью аппарата «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия). В ее основе лежит
изменение допплеровской компоненты в спектре отраженного лазерного
сигнала, рассеянного на движущихся по микрососудам эритроцитах. Этот метод
позволяет оценить функциональное состояние кровотока на капиллярном
уровне, выявить уровень и характер поражения звеньев микроциркуляторного
русла, дифференцировать фазы воспалительного процесса, контролировать
эффективность лечения. Исследования проводились до и после курса лечения.
Оценка состояния микроциркуляции в коже методом лазерной допплеровской
флоуметрии проведена у 96 пациентов с розацеа и у 30 практически здоровых
добровольцев (контрольная группа).
Весь
полученный
фактический
материал
обрабатывали
методами
вариационной статистики с использованием пакета программ Microsoft Excel
(2000) на IBM PC с вычислением t – критерия Стьюдента–Фишера. Различия
между двумя средними величинами считали достоверными при значении р <
0,05.
Общая характеристика больных розацеа.
Под нашим наблюдением находилось 148 пациентов с диагнозом розацеа,
из них количество мужчин в исследуемой группе составило 32 человека (21,6%),
женщин – 116 человек (78,4%), в возрасте от 26 до 57 лет. Подавляющее число
больных 39,2% были в возрасте от 30 до 40 лет. Пациенты в возрасте до 30 лет
составили 12,8%, от 40 до 50 лет – 31,8%, старше 50 лет – 16,2%.
6
Согласно клинической формы заболевания были сформированы 4 группы
пациентов,
включая
эритематозно–телеагиэктатическую
(32,4%
случаев),
папулезную (35,8% случаев), пустулезную (26,4% случаев), инфильтративно–
пролиферативную (5,4% случаев).
Анализ анамнестических данных, позволил установить ряд провоцирующих
заболевание факторов: погрешности в диете – 41 человек (27,7%), стресс и
эмоциональное перенапряжение – 35 (23,6%), солнечная инсоляция – 21 (14,2%),
низкие температуры – 15 (10,1%). Установить провоцирующие факторы у 36
(24,4%) пациентов не представилось возможным.
Субъективные ощущения выявлены у 104 пациентов (70,3%), из них у 37
(25,0%) отмечено наличие зуда различной интенсивности. Чувство стягивания
кожи было замечено в 49 случаях (33,1%), чувство приливов – у 18 (12,2%). 44
(29,7%) пациента субъективных ощущений не отмечали.
В проведенном нами исследовании D.folliculorum был выявлен у 54
(36,5%) пациентов. Наибольшее преобладание (31,1%) D.folliculorum отмечалось
при пустулезной форме розацеа, что вероятнее всего связано с нарушением
клеточного иммунитета и созданием благоприятных условий для активной
деятельности. Все пациенты с выявленным D.folliculorum отмечали зуд
различной
интенсивности.
применявших
ранее
Следует
отметить,
кортикостероидные
что
у
препараты
всех
был
пациентов
обнаружен
D.folliculorum.
Среди сопутствующих заболеваний у большинства пациентов (47, что
соответствует 31,7%) наблюдалась патология нервной системы. Общее
количество больных с патологией органов ЖКТ составило 59 случаев (39,9%),
что является наибольшим числом наблюдений пациентов с интеркуррентными
заболеваниями. Заболевания сердечно–сосудистой системы зафиксированы – у
25 (16,9%) пациентов. Патология эндокринной системы отмечена у 21 пациента,
что составило 14,2% от общего числа больных. Очаги хронической инфекции
выявлены у 9 пациентов (6,1%) с преобладанием заболеваний ЛОР–органов. У
11 (7,4%) женщин имелись нарушения менструального цикла.
7
Из всех обследованных нами больных с розацеа 47 пациентов (31,8%)
применяли ранее на имеющиеся высыпания кортикостероидные препараты. При
этом эффективность данного метода лечения имела недолговременный
клинический результат. Через короткий промежуток времени (от 1,5 до 3
месяцев) все пациенты отмечали резкое ухудшение кожного процесса.
Оценка гистологических препаратов с применением качественных и
количественных методов исследования позволила определить, что сосудистый
фактор является основополагающим в развитии заболевания.
Таблица 1.
Морфометрические характеристики биоптатов кожи лица. 
формы
параметры
количество
сосудов в дерме
площадь
МЦР
контроль
эритематознотелеангиэктатическая
папулезная
пустулезная
2,3 ± 0,6
4,8 ± 1,2
7,2 ± 0,8
6,4 ± 1,0
2,2 ± 0,2
4,3 ± 0,1
4,7 ± 2,1
3,0 ± 0,5
площадь
клеточных
–
1,46 ± 0,1
11,52 ± 0,23
21,73 ± 0,51
инфильтратов
клеточный
лимфоциты
лимфоциты
состав
–
гистиоциты нейтрофилы
гистиоциты
инфильтратов
плазматич.кл.
соотношение
эпидермиса и
1:19,3
1:16,8
1:8,8
1:10,8
дермы
Примечание: p < 0,05 для всех показателей представленных в таблице.
Как видно из таблицы 1., эритематозно-телеангиэктатическая форма
характеризовалась увеличением количества сосудов 4,8±1,2 (р<0,05) и площади
МЦР 4,3±0,1 (р<0,05) по сравнению с контрольной группой (2,3±0,6 (р<0,05),
2,2±0,2
(р<0,05)
периваскулярные
соответственно).
клеточные
Выявлены
инфильтраты
небольшие
1,46±0,1
по
(р<0,05),
площади
состоящие
преимущественно из лимфоцитов, среди которых встречались единичные
гистиоциты. Толщина эпидермиса незначительно увеличена: 1:16,8 (р<0,05) по
8
сравнению с контрольной группой (1:19,3) (р<0,05), в основном за счет рогового
слоя.
При папулезной форме отмечено увеличение количества сосудов 7,2±0,8
(р<0,01) по сравнению с эритематозно-телеангиэктатической формой 4,8±1,2
(р<0,05), при этом площадь МЦР достоверно не изменялась 4,7±2,1 (р<0,05).
Значительные по площади инфильтраты, 11,52±0,23 (р<0,05) локализовались не
только вокруг сосудов, но и в области волосяных фолликулов и сальных желез.
В составе инфильтратов преобладали лимфоциты, встречались единичные
гистиоциты и плазматические клетки. Отчетливо определялось утолщение
эпидермиса 1:8,8 (р<0,05), за счет увеличения толщины шиповатого и рогового
слоев.
При пустулезной форме степень развития сосудов дермы изменялась не
значительно 6,4±1,0 (р<0,05), по сравнению с папулезной формой 7,2±0,8
(р<0,05), однако за счет разрастания эндотелиоцитов и склерозирования стенок
уменьшалась
площадь
просвета
сосудов
3,0±0,5
(р<0,05).
В
составе
инфильтратов преобладали нейтрофилы, встречались перифолликулярные
микроабсцессы. Эпидермис оказался еще более утолщенным 1:10,8 (р<0,05).
Таким образом, оценка гистологических препаратов с применением
качественных и количественных методов исследования позволила определить
характерные признаки для эритематозно-телеангиэктатической, папулезной и
пустулезной форм розацеа как результат стадийной эволюции в развитии
заболевания. Степень васкуляризации и состояние микроциркуляторного русла
соответствовали выраженности эритематозного компонента в клинической
картине различных форм розацеа, а выраженность клеточной инфильтрации
соответствовали тяжести течения заболевания.
Учитывая важную роль микроциркуляторных нарушений в поддержании
длительного воспалительного процесса при розацеа, одним из направлений
нашей работы явилось изучение состояния МЦ кожи лица в зонах поражения у
наблюдаемых больных. Результаты исследований показали, что до лечения у
обследованных больных по данным ЛДФ были выявлены 3 типа нарушений
9
МЦ: вазодилятационный тип МЦ встречался в 30,2 случаев и наблюдался
преимущественно при эритематозно–телеагиэктатической форме; спастически–
застойный тип МЦ отмечался в 61,5 случаев и являлся характерным для
папулезной и пустулезной форм; атонически–застойный тип нарушения МЦ
выявлен в 8,3 случаев, что было наиболее характерно для инфильтративно–
пролиферативной формы заболевания.
При вазодилятационном типе МЦ показатель амплитуды АLF волн / СКО
*
100%,
характеризующий
низкочастотные
колебания,
обусловленные
состоянием гладкомышечного аппарата сосудистой стенки и колебаниями
градиента давления между артериолами и венулами составил (143,6%+1,7) (при
норме
139,28%+2,3)
p<0,01;
при
спастически–застойном
типе
МЦ
–
(155,42%+1,8) против (139,28%+2,3) p<0,01, что подтверждало наличие
гипертонуса артериол. При атонически–застойном типе МЦ показатель
амплитуды АLF волн / СКО * 100% составил (98,%+2,1) (при норме
139,28%+2,3) p<0,01. Это свидетельствовало о снижении тонуса артериол и
градиента давления между артериолами и венулами.
Показатель амплитуды АНF волн / СКО * 100%, характеризующий
высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном
отделе МЦР, вызываемого дыхательными экскурсиями составил: (71,4%+1,3)
против (60,7%+1,2) p<0,01 – при вазодилятационном типе; (86,5%+2,5) против
(60,7%+1,2) p<0,01 – при спастически–застойном типе, что свидетельствовало об
увеличении давления в артериолах; при атонически–застойном типе МЦ –
(62,4%+2,3) (при норме 60,7%+1,2) p<0,01, что подтверждало наличие
выраженных застойных явлений в венулярном отделе МЦР.
Показатель амплитуды АCF волн / СКО * 100%, характеризующий
участие сердечных компонентов в МЦ гемодинамику и внутрисосудистое
сопротивление, у больных с спастически–застойным типом МЦ составил
(51,2%+2,7) (при норме 42,85%+1,4) p<0,01 указывая на явление стаза на уровне
капилляров. Показатель амплитуды АCF волн / СКО * 100% при атонически–
10
застойном типе МЦ составил: (59,0%+3,1) против (42,85%+1,4) p<0,01также
свидетельствуя о наличии застойных явлений в капиллярном звене (таблица 2).
Таблица 2.
Оценка состояния микроциркуляции кожи лица по данным ЛДФ (М + m).
ALF/CKO/*
AHF/CKO/*
ACF/CKO/*
100%
100%
100%
139,28 + 2,3
60,7 + 1,2
42,85 + 1,4
143,6 + 1,7
p < 0,01
71,4 + 1,3
p < 0,01
43,1 + 2,9
p < 0,01
спастически-застойный тип
(n=59)
155,42 + 1,8
p < 0,01
86,5 + 2,5
p < 0,01
51,2 + 2,7
p < 0,01
атонически-застойный тип
(n=8)
98,6 + 2,1
p < 0,01
62,4 + 2,3
p < 0,01
59,0 + 3,1
p < 0,01
параметры ЛДФ
здоровые
(n=30)
вазодилятационный тип
(n=29)
Таким образом, при вазодилятационном типе МЦ отмечалось повышение
тонуса артериол; спастически–застойный тип МЦ характеризовался повышенным
тонусом артериол, дистонией венулярных сосудов, обеспечивая формирование
стаза на уровне капилляров; атонически–застойный тип МЦ – обусловлен
снижением миогенного и нейрогенного тонуса артериол и развитием застойных
явлений в капиллярном звене МЦР.
Методы лечения.
Все больные в зависимости от способа лечения были разделены на 2
сопоставимые по основным клинико-функциональным характеристикам группы.
Основную группу составили 98 пациентов, которым проводился курс
фототерапии с применением интенсивного импульсного света широкого спектра
действия в диапазоне 550 – 1100 нм на фотосистеме «Luminette», фирмы Lynton
Lasers Ltd, Великобритания. Регистрационное удостоверение МЗ РФ №
2003/1175 от 6 августа 2003 года. Курс лечения составлял 5-6 сеансов с
периодичностью один раз в 21+3 день.
11
Предварительно проводилась фотопроба – индивидуальная оценка
фоточувствительности и фотодеструкции сосудов, впервые 24 часа. Критерии
оценки фотопробы представлены в таблице 3.
Таблица 3.
Критерии оценки фотопробы при фотодеструкции телеангиоэктазий.
клинические
проявления
потемнение
сосуда
кровоизлияние
в кожу
морфологические
изменения
технические
параметры
аппарата
фотокоагуляция крови и Ен= 30-32 Дж\см2
образование тромба
ти =90-110 мс
разрыв сосуда
Ен = 36-40 Дж\см2
ти =90-110 мс
эффективность
процедуры
++
+–
исчезновение
сосуда
схлопывание
стенок Ен= 34-40 Дж\см2
сосуда (уменьшение его ти =50-70 мс
сечения) с последующим
восстановлением
кровотока в сосуде в
течение 24 часов
расширение
увеличение
Ен= 18-24 Дж\см2
сосуда
кровенаполнения за счет ти =50-110 мс
недостаточного прогрева
Примечание: степень эффективности: + + выраженная
+ – слабая
– отсутствует
–
–
В зависимости от индивидуальной чувствительности, формы розацеа и
выраженности сосудистой патологии применялись различные характеристики
светового
излучения:
при
эритематознотелеангиэктатической
форме
с
поражением поверхностных капилляров и артериол достаточным условием
фотокоагуляции сосудов является плотность энергии от 28 до 32 Дж/см 2 при
продолжительности импульса 90 мс; при папулезной форме плотность энергии
от 32 до 34 Дж/см2 при продолжительности импульса 100110 мс; при
пустулезной
форме
плотность
энергии
от
34
до
36
Дж/см 2
при
продолжительности импульса 110 мс; при инфильтративнопролиферативной
форме
необходимо
повышение
плотности
12
энергии
до
38
Дж/см2
и
продолжительности импульса до 150 мс, что обусловлено более глубоким
поражением сосудистого матрикса и расширением венул.
Контрольная группа состояла из 50 больных, которым проводили
общепринятое медикаментозное лечение. Наружно: крем Розамет 1% 1 – 2 раза в
день на протяжении 1 – 1,5 месяца, Дюфалак по 10 мл утром натощак,
тетрациклин в дозировке 100 мг 2 раза в день до достижения эффекта, далее
снижение дозы до 50 мг 2 раза в день в течение 2 – 3 дней, затем 50 мг 1 раз в
день в течении 2–3 дней [Barbara A. Burrall, 2001]. В стадии регресса назначался
крем Розалиак.
Распределение пациентов в зависимости от клинической формы и метода
лечения представлены в таблице 4.
Таблица 4.
Распределение пациентов в зависимости от клинической формы
и метода лечения.
метод лечения
основная
контрольная
группа
группа
клинические формы
всего абс. (%)
эритематозно–
телеангиэктатическая
папулезная
28(28,6%)
34(34,7%)
18(36%)
17(34%)
46(31,1%)
51(34,5%)
пустулезная
31(31,6%)
12(24%)
43(29%)
инфильтративно–
пролиферативная
итого
5(5,1%)
98(100%)
3(6%)
50(100%)
8(5,4%)
148(100%)
Результаты лечения.
Критериями оценки эффективности лечения, у больных с розацеа помимо
дерматологического
статуса,
являлись
такие
показатели,
как
процент
выздоровления и стойкой ремиссии, длительность лечения, потребовавшаяся
для достижения последних, а также нормализация МЦ в очагах поражения.
Оценка результатов лечения проводилась по следующим критериям: 1)
клиническое
выздоровление
–
разрешение
13
клинических
проявлений
и
нормализация показателей МЦ в очагах поражения; 2) значительное улучшение
констатировали при отсутствии новых высыпаний, уменьшении площади
поражения и количества высыпных элементов и нормализации МЦ более, чем на
50%; 3) улучшением считалось изменение вышеупомянутых клинических
критериев менее, чем на 50%; 4) без динамики – отсутствие улучшения
клинической картины и функционального состояния исследуемых систем.
В
результате
проведенного
комплексного
анализа
динамики
дерматологического статуса и показателей функциональных исследований было
выявлено следующее: в группе больных с эритематозно–телеангиэктотической,
папулезной, пустулезной, инфильтративно–продуктивной формами розацеа,
получавших курс фототерапии значительное улучшение – в 28,6%; 41,2%; 48,4%
и 50,0%. Улучшение наблюдалось у 3,6% больных с эритематозно–
телеангиэктотической, у 5,9% больных с папулезной, у 12,9% с пустулезной
формами. Лечение было без существенной динамики у 1 больного с
инфильтративно–пролиферативной формой (25%) с длительным анамнезом
заболевания и резистентностью к предшествующему лечению (более 7 лет).
Эффективность лечения в контрольной группе существенно отличалась от
таковой в основной группе: значительное улучшение – в 22,2%; 29,4%; 25% у
пациентов с эритематозно–телеангиэктатической, папулезной и пустулезной
формами.
Улучшение
отмечено
у
22,2%
больных
с
эритематозно–
телеангиэктатической формой, у 64,7 % с папулезной, у 75% с пустулезной и
75% с инфильтративно-продуктивной. Без эффекта лечение наблюдалось 38,9%
с
эритематозно–телеангиэктатической
и
25%
с
инфильтративно-
пролиферативной формами.
Терапевтический эффект у больных с розацеа обусловлен воздействием
фототерапии на МЦР кожи за счет разрушения расширенных, патологических
сосудов, оптимизации тканевого кровотока и нормализации тонуса сосудов,
обеспечивая противовоспалительный эффект и более благоприятные условия
для течения репаративного процесса в тканях.
В этой связи в трактовке констатируемых эффектов фототерапии
представляется значимой динамика показателей ЛДФ исследования кожи
14
больных с розацеа.
Было установлено, что широкополосное интенсивное импульсного
излучения оказывало наиболее выраженное коррегирующее влияние на
показатели МЦ по сравнению с медикаментозным лечением.
Показано, что при вазодилятационном типе отмечалось снижение тонуса
артериол на 0,8% (р<0,01), обеспечивая нормализацию кровотока в капиллярах.
Установлено,
что
при
спастически-застойной
разновидности,
исходно
повышенный тонус артериол снизился в 1,1 раза (на 11,57%) р<0,01, приводя к
устранению ликвидации ишемических и застойные явлений в тканях и в
венулярном звене на 8,1%, достигая пределов нормы (р<0,01), обеспечивая
разрешение стазических явлений в капиллярах. При атонически-застойном типе,
под влиянием терапии наблюдалось повышение тонуса артериол на 3,3% от
исходного уровня (р<0,01), что приводило к улучшению базального кровотока и
тканевой перфузии. Снижение внутрисосудистого сопротивления на 11,2%
р<0,01, способствовало разрешению застойных явлений в капиллярном звене
МЦР, что клинически проявлялось исчезновением отечности и уменьшением
степени инфильтрации.
В контрольной группе достоверной позитивной динамики не наблюдалось.
Таким
образом,
метод
фототерапии
оказывает
благоприятное,
корригирующее влияние на одно из важных звеньев патогенеза розацеа,
обуславливая выраженный противовоспалительный и трофико –регенерирующий
эффект.
Отдаленные результаты лечения показали, что в среднем достигнутые
положительные эффекты сохранялись: до года у 74,1% больных с эритематозно–
телеангиэктатической формой розацеа (против 7,0% в контрольной группе), у
69,7% – папулезной (против 7,0% в контрольной группе), у 51,7% – пустулезной
(против 4,6% в контрольной группе). У остальных больных, с эритематозно–
телеангиэктатической стадией розацеа – 14,8% ремиссия сохранялась от 6 до 9
месяцев (против 20,0% в контрольной группе), при папулезной – в 21,2%
случаев (против 9,3% в контрольной группе) и при пустулезной 34,5% (против
15
4,6% в контрольной группе). При этом клиническая картина в основной группе
была представлена более легким течением заболевания.
Рисунок 1.
Отдаленные результаты лечения.
основная группа
эритематозно-телеангиэктатическая
форма
14,8%
контрольная группа
эритематозно-телеангиэктатическая
форма
26,7%
74,1%
11,1%
53,3%
20,0%
контрольная группа
папулезная форма
основнаяная группа
папулезная форма
31,7%
21,2%
69,7%
9,1%
основнаяая группа
пустулезная форма
23,1%
46,2%
контрольнаяая группа
пустулезная форма
отсутствие
рецидива
16,7%
51,7%
34,5%
рецидив до 6
месяцев
16,7%
13,8%
рецидив от 6
месяцев до года
16
66,6%
Одной из задач данного исследования явилась тщательная констатация и
анализ побочных эффектов данного типа светового излучения. В результате
лечения не было зарегистрировано ни одного случая образования рубцов.
Единственным побочным эффектом у единичных пациентов в процессе
фототерапии были ожоги 1 степени, и как следствие, временные нарушения
пигментации кожи (5,2%). Наиболее часто эти осложнения развивались у
пациентов с инфильтративно-пролиферативной формой и I-IV фототипами по
Фитцпатрику. Все осложнения носили временный характер и разрешались в сроки
от 1 до 2 недель без образования рубцов. Восстановление нормальной
кожной пигментации происходило без какого-либо лечения в сроки 5,1  0,82
месяцев. Несколько большее количество побочных эффектов у пациентов с
инфильтративно-продуктивной формой розацеа может объясняться применением
статистически достоверно большей плотности энергии светового излучения
(р<0,01). Наиболее же значимым является тот факт, что все имевшие место
осложнения
носили
местный, транзиторный
характер
и
не требовали
специального лечения.
Таким образом, разработанный и апробированный в процессе иследования
метод фототерапии является эффективным и патогенетически обоснованным
методом лечения больных с розацеа.
Выводы.
1. Оценка гистологических препаратов с применением качественных и
количественных методов исследования позволила определить, что сосудистые
изменения являются основополагающим патогенетическим звеном при всех
стадиях розацеа.
2. Под влиянием фототерапии выявлена более выраженная компенсация
исходных микроциркуляторных нарушений (р0,01) при вазодилятационном
типе, и при спастически-застойном типе, что выражалось в достоверном
уменьшении всех измененных показателей микроциркуляции до значений
физиологической нормы, в то время как при атонически-застойном типе хотя и
отмечалась выраженная позитивная динамика всех изучаемых показателей, но
17
лишь показатель сосудистого сопротивления указывающий на стазические
явления в капиллярах достиг нормальных значений.
3. Оптимальными параметрами лечения пациентов с розацеа с помощью
интенсивного импульсного светового излучения являются: плотность энергии
от 28 до 38 Дж/см2 , продолжительность импульса от 90 до 150 мс. Выбор
конкретных
параметров
излучения
осуществляется
в
каждом
случае
индивидуально с учетом стадии и чувствительности кожи пациента.
4. Разработанный метод фототерапии обладает высокой терапевтической
эффективностью: 95,0% при эритематозно-телеангиэктотической форме, 71,4%
- папулезной, 65,2% при пустулезной и в 54,0% при инфильтративнопролиферативной, что подтверждается данными отдаленных результатов,
свидетельствующих о предупреждении развития рецидивов в течение года в
21,3% случаев при эритематозно-телеангиэктотической, 24,5% при папулезной
и в 15,9% при пустулезной формах.
5. Корректный подбор излучения практически исключает вероятность
структурных повреждений кожи и образования рубцов, а возможные нарушения
пигментации (5,2%) носят временный характер 5,1  0,82 месяцев.
Практические рекомендации.
1. Лечение пациентов с розацеа должно быть комплексным, учитывающим
все патогенетические звенья в развитии заболевания у каждого конкретного
больного.
2. Учитывая то, что сосудистый компонент является ведущим в патогенезе
заболевания, применение фототерапии с помощью интенсивного импульсного
светового излучения (IPL  излучения) широкого спектра действия в диапазоне
550  1100 нм может быть рекомендовано в качестве метода выбора для
деструкции
расширенных
патологических
сосудов
и
купирования
воспалительных процессов в дерме при розацеа.
3. Для фотодеструкции сосудов целесообразно использовать следующие
параметры IPL  излучения: плотность энергии от 28 до 38 Дж/см 2,
продолжительность импульса от 90 до 150 мс, размер светового пятна 1 см2,5
18
см или 1 см3,5 см (зависит от размера использованного кристалла). Подбор
конкретных параметров излучения должен осуществляться в каждом случае
индивидуально на основании тестовой пробы, фототипа кожи и стадии розацеа.
Критериями их эффективности являются изменение цвета сосуда или
разрушение его на треки.
4. При
эритематознотелеангиэктатической
форме
с
поражением
поверхностных капилляров и артериол достаточным условием фотокоагуляции
сосудов является плотность энергии от 28 до 32 Дж/см2 при продолжительности
импульса 90  100 мс; при папулезной форме плотность энергии от 32 до 34
Дж/см2 при продолжительности импульса 100  110 мс; при пустулезной форме
плотность энергии от 34 до 36 Дж/см2 при продолжительности импульса 100 
110 мс; при инфильтративнопролиферативной форме необходимо повышение
плотности энергии до 38 Дж/см2 и продолжительности импульса до 150 мс, что
обусловлено более глубоким поражением сосудистого матрикса и расширением
венул.
5. Общий курс фототерапии составляет 5  6 процедур с периодичностью
через 21  3 день. При необходимости курс можно повторить через 4 месяца.
6. Для объективной оценки состояния микроциркуляторного русла кожи
лица и эффективности лечения рекомендуется использовать метод лазерной
допплеровской флоуметрии.
7. Электронная фотосъемка пациентов до и после лечения наглядно отражает
его результаты и необходима для составления фотоархива.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Галкина О.А. Клиническая оценка селективной фототерапии розацеа //
Материалы научно-практической конференции памяти профессора М.М.
Желтакова. Москва, 2004. с. 68 – 69.
2. Скрипкин Ю.К., Галкина О.А. Оценка эффективности лечения розацеа с
помощью
IPL-фототерапии
//
Материалы
дерматовенерологов. Москва, 2005, том 1, с. 113.
19
IХ
Всероссийского
съезда
3. Галкина О.А. Фотодеструкция сосудов при розацеа и оценка ее
эффективности с помощью оптических методов исследования // Материалы V
научно-практической конференции. Москва, 2005, с. 25-26.
4. Галкина О.А. Опыт лечения розацеа с помощью широкополосного
импульсного
излучения
//
Современные
проблемы
дерматовенерологии,
иммунологии и врачебной косметологии. - 2006. -№1 - с. 73-74.
5. Скрипкин Ю.К., Галкина О.А. Современные аспекты лечения розацеа //
Клиническая дерматология и венерология.-2006.-№4 – с.4-6.
6. Скрипкин Ю.К., Галкина О.А. Особенности микроциркуляции кожи лица
у
пациентов
с
розацеа
//
Материалы
Х
Всероссийского
съезда
дерматовенерологов. Москва, 2006, с. 35 - 36.
7. Галкина О.А., Скрипкин Ю.К. Анализ эффективности фототерапии
розацеа с помощью широкополосного импульсного источника света //
Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и
врачебной
косметологии. - 2006. -№2-с.29-34.
8. Галкина О.А. Морфологические изменения кожи лица у пациентов с
розацеа // Материалы научно-практической конференции. Москва, 2006. - с.18.
Список сокращений.
D.folliculorum - Demodex folliculorum
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия
МЦ – микроциркуляция
МЦР – микроциркуляторное русло
Ен - плотность потока энергии
ти - длительность серии импульсов в одной вспышке.
20