Document 291877

На правах рукописи
Мимов Алексей Викторович
Комбинированное применение импульсного лазерного излучения и
ультразвукового воздействия в лечении больных розацеа
14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная
медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2013
Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной
медицины, курортологии и физиотерапии ИППО ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А. И.
Бурназяна ФМБА России, г. Москва
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор
генеральный директор ФГБУ ФМБЦ
им. А.И. Бурназяна ФМБА России
Котенко Константин Валентинович
доктор медицинских наук,
заведующая отделением физиотерапии
Московского научно-практического Центра
дерматовенерологии и косметологии ДЗМ
Круглова Лариса Сергеевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
Кончугова Татьяна Венедиктовна
заведующий отделом физиотерапии ФГБУ
«Российский научный центр
медицинской реабилитации и курортологии»
Минздрава РФ
доктор медицинских наук, профессор Мордовцева Вероника Владимировна
кафедры кожных и венерических болезней
с курсом косметологии Медицинского института
усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО
Московского государственного
университета пищевых производств
Ведущее учреждение – ФГБУ «Пятигорский государственный научноисследовательский
институт
курортологии
Федерального
медикобиологического агентства».
Защита диссертации состоится « 25 »
ноября 2013г. в 10-00 часов на
заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при ФГБУ ГНЦ ФМБЦ
им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала
Новикова, д.23., Клиника ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА
России, 2-й этаж, конференц-зал.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И.
Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д.46.
Автореферат разослан «25» октября 2013г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Корчажкина Наталья Борисовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность работы
Многочисленные способы лечения розацеа определяются многообразием
этиологических и патогенетических факторов, а также разнообразием
клинических форм заболевания (Монахов К.Н., Якубовский A.B., 2009;
Потекаев Н.Н., 2011; Powell F.C., 2005; Kawana S., 2007). Несмотря на большое
количество используемых методов лечения розацеа, по-прежнему, существуют
трудности в достижении стойкого терапевтического эффекта, что
обуславливает актуальность разработки и научного обоснования новых
методик, в том числе физиотерапевтических, обладающих высокой
терапевтической и профилактической эффективностью.
На основе морфологических и лабораторных исследований установлено,
что одним из важных звеньев патогенеза заболевания является ангионевроз с
преимущественным
поражением
сосудов
лица
как
проявление
вегетососудистой дистонии (Рыжкова Е.И., 1976; Середнякова, Н.И., 1987;
Ежков Г.А., 1991). Предполагается, что кровеносные и лимфатические сосуды
первично не вовлекаются в воспалительный процесс, а дилатация сосудов, повидимому, происходит опосредованно и обусловлена актиническим эластозом
и нарушением вегетативной инервации. Вследствие этого развиваются
замедление перераспределения кровотока и венозный стаз в области оттока
venae facialis sive angularis, соответствующие наиболее частой топографии
розацеа. Механизм воздействия физиотерапевтических методик на
парасимпатические узлы (чаще посредством воздействия на nervus vagus)
способствует уменьшению возбудимости центральных и периферических
адренергических и холинергических систем организма, опосредованно
влияющих на микроцикуляторное русло в зависимости от выраженности
клинических симптомов при розацеа, что обосновывает целесообразность
применения этих методик у данной категории больных (Боголюбов В.М., 2008;
Пономаренко Г.Н., 2008; Орехова Э.М., 2009).
Таким образом, исследования, направленные на изучение вегетативной
дисфункции при розацеа являются весьма актуальными, в том числе и в плане
научного обоснования новых физиотерапевтических методов, обладающих
вегетокорригирующим потенциалом.
С целью воздействия на сосудистый компонент при розацеа
перспективными являются методы лазеротерапии однако, сведения об их
эффективности неоднозначны (Москвин С.В. 2010; К. Aydogan, 2008; В. Engin,
2008; L.Kircik, 2008).
Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего
исследования.
Цель исследования:
Разработать
и
дать
научное
обоснование
целесообразности
комбинированного применения импульсного лазерного излучения и
ультразвуковой терапии у пациентов с эритематозной и папулопустулезной
формой розацеа.
Задачи исследования
1. Исследовать корригирующее влияние применения импульсного
лазерного излучения и ультразвуковой терапии на вегетативную дисфункцию у
пациентов с различными клиническими формами розацеа.
2. В сравнительном аспекте изучить влияние применения импульсного
лазерного излучения и ультразвуковой терапии на степень выраженности
сосудистого компонента при эритематозной и папулопустулезной форме
розацеа по данным ЛДФ и с учетом показателей медиаторов воспаления.
3. Провести сравнительный анализ влияния комбинированного метода на
качественные характеристики кожи с учетом показателей сальности,
трансэпидермальной потери воды и увлажненности.
4. Изучить влияние комбинированного применения импульсной
лазеротерапии и ультразвуковой терапии на неспецифические факторы защиты
у пациентов с эритематозной и папулопустулезной формой розацеа.
5. Оценить терапевтическую эффективность и
профилактическую
ценность применения разработанного комбинированного метода у больных
розацеа по данным непосредственных и отдаленных результатов, с учетом
показателей индексов дерматологического статуса и качества жизни.
Научная новизна исследования.
Впервые
в
работе
научно
обоснована
целесообразность
комбинированного применения неодимового импульсного лазера на очаги
поражения и ультразвуковой терапии при воздействии на парасимпатические
нервные узлы у пациентов с начальными стадиями формирования розацеа.
Результатами работы установлено, что комбинированное применение
импульсного лазера и ультразвуковой терапии у пациентов с розацеа вне
зависимости от степени тяжести способствует более быстрому купированию
клинических симптомов заболевания по сравнению с применением
составляющих метода, что подтверждается динамикой дерматологического
индекса шкалы симптомов 83,1%, 51,2% и 68,1% соответственно.
Доказано, что в основе формирования высокого терапевтического
эффекта комбинированного метода лежит вегетокорригирующее действие в
виде устранения парасимпатикотонии и нормализации типа реагирования ВНС
по данным кардиоинтервалографии, а также выраженное положительное
влияние на процессы микроциркуляции в виде устранения спастическизастойных явлений на уровне артериол, венул и капилляров.
Впервые показано, что комбинированное применение импульсного лазера
и ультразвуковой терапии при эритематозной и папулопустулезной розацеа
способствует нормализации функциональной активности нейтрофильных
лейкоцитов по данными НСТ-теста, что имеет важное значение для
благоприятного долгосрочного прогноза.
В работе убедительно продемонстрировано выраженное положительное
влияние комбинированного метода на качество жизни у больных розацеа, что
лежит в основе повышения комплаентности пациентов.
Установлена высокая профилактическая эффективность комбинированного
применения неодимового импульсного лазера и ультразвуковой терапии у
пациентов с розацеа за счет восстановления барьерной функции кожи, о чем
свидетельствует сокращение количества рецидивов дерматоза более, чем в 3
раза.
Практическая значимость исследования и внедрение.
Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный
метод лечения больных с эритематозной и папулопустулезной формой розацеа,
основанный на комбинированном применении неодимового импульсного
лазера, действие которого преимущественно направлено на сосудистый
компонент розацеа и воспаление, и ультразвуковой терапии, обладающей
вегетокорригирующим действием.
Предложенный способ терапии розацеа позволяет значительно улучшить
качество жизни больных, сократить сроки терапии и снизить затраты на
лечение в целом.
Разработанный метод безопасен, достаточно прост в осуществлении и
может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебнопрофилактических учреждениях дерматологического и косметологического
профиля.
Разработанные технологии внедрены в практику работы отделения
физиотерапии и аппаратной косметологии Филиала «Центральный»
Московского
научно-практического
Центра
дерматовенерологии
и
косметологии Департамента здравоохранения, отделения физиотерапии ФГБУ
«РНЦ МР и К» Минздрава РФ, а также в образовательном процессе на кафедре
восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и
физиотерапии Института последипломного профессионального образования
Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна ФМБА
России.
Положения, выносимые на защиту
1. Комбинированное применение импульсного лазерного излучения на очаги
поражения и ультразвуковой терапии при воздействии на парасимпатические
нервные узлы у пациентов с эритематозной и папулопустулезной розацеа
вызывает высокий терапевтический эффект, который базируется на
вегетокорригирующем и трофическом эффектах.
2. Комбинированное применение импульсного лазерного излучения и
ультразвуковой терапии положительно влияет на процессы микроциркуляции в
коже и по сравнению с применением составляющих метода характеризуется
более выраженным противовоспалительным действием, способствуя
повышению неспецифических защитных свойств организма.
3. Комбинированный метод обладает выраженным профилактическим
эффектом за счет нормализующего действия на уровень трансэпидермальной
потери воды, увлажненности и секреции кожного сала, что приводит к
восстановлению барьерных функций кожи и снижает риск рецидивирования
дерматоза.
4. Разработанный метод лечения начальных стадий формирования розацеа в
значительной степени улучшает качество жизни пациентов и повышает их
комплаентность к проводимой терапии.
Апробация работы.
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
- V Международном конгрессе по пластической и реконструктивной
хирургии и онкологии (С. Петербург, 2009);
- VII Международном конгрессе по эстетической медицине им.
Е.Лапутина (Москва, 2010);
- Международном обучающем курсе-тренинге для косметологов по
нехирургическим методам омоложения (Санкт-Петербург, 2012);
- XI Международном конгрессе по эстетической медицине им.
Е.Лапутина. (Москва, 2012);
- VI Международном Форуме дерматовенерологов и косметологов
(Москва, 2013);
- II Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез
науки и практики (Москва, 2013).
Апробация
диссертации
проведена
на
заседании
кафедры
восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и
физиотерапии Института последипломного профессионального образования
ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 17 мая 2013г.
Публикации.
По теме диссертации опубликован 9 печатных работ, в том числе 2 в
журналах рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора
Автором подготовлен обзор данных отечественных и зарубежных
источников литературы по теме исследования. Проведено углубленное
клинико-анамнестическое обследование и непосредственное лечение
пациентов. Автором разработан дизайн исследования, проанализированы
результаты клинических и лабораторных методов обследования, проведен
статистический анализ полученных данных. Разработаны практические
рекомендации.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах, иллюстрирована 17 таблицами,
32 рисунками и 4 фотографиями. Работа состоит из введения, литературного
обзора, главы, содержащей описание материалов и методов, двух глав
собственных исследований, заключения, выводов и указателя использованной
литературы, который содержит 167 источников, в том числе 79 отечественных
и 88 иностранных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Условия, объем и методы исследований.
Для решения задач в клинических условиях были проведены
обследование и лечение 91 пациента с диагнозом розацеа. Среди них 18 (19,8%)
мужчин и 73 (80,2%) женщины в возрасте от 25 до 65 лет (средний возраст
составил 37,3±2,1 года). Анализ возрастной периодизации наблюдаемых
пациентов показал, что большинство пациентов, было среднего возраста от 35
до 45 лет – 71,5%. У наблюдаемых пациентов были диагностированы
следующие стадии розацеа (клинические формы). У 38 пациентов (41,8%)
отмечалась 1 стадия (эритематозная форма), которая характеризовалась
персистирующей эритемой и телеангиэктазиями. С развитием заболевания
эритема сохраняется от нескольких часов до нескольких дней (застойная
эритема). При этом добавляются телеангиэктазии, которые расположены
главным образом назолабиально и на щеках. У 53 пациентов (58,2%)
отмечалась 2 стадия розацеа (папулопустулезная форма), характеризующаяся
папулами, папулопустулами, умеренно выраженным отеком. Кожа в этих зонах
характеризовалась усиленным кровообращением и была утолщена.
Всем больным проводились клинические методы обследования,
соответствующие стандартам при данной патологии и включающие осмотр с
оценкой дерматологического статуса c использованием дерматологического
индекса шкалы симптомов (ДИШС) с бальной оценкой степени выраженности
клинических признаков дерматоза и дерматологического индекса качества
жизни - ДИКЖ с оценкой самими пациентами влияния заболевания на
повседневную деятельность. В соответствии с динамикой индексов
эффективность терапии оценивалась следующим образом: клиническая
ремиссия - снижение индексов более, чем на 95%; значительное улучшение -
снижение индексов 94% - 75%; улучшение - снижение индексов на 74% - 50%;
незначительное улучшение - снижение индексов на 49% - 30%; без эффекта снижение индексов менее, чем на 29%; ухудшение - сохранение отрицательной
динамики.
Специальные методы включали:
- Исследование качественных характеристик кожи: себуметрия и
корнеометрия проводились с помощью аппарата Скин-о-мат (Skin-o-mat,
Cosmomed, Германия), уровень ТЭПВ изучали с помощью аппарата TEWAmeter MPA 580 Courage + Khazaka (Германия).
- Исследование состояния вегетативной нервной системы проводилось
методом КИГ с интерпретацией данных по Баевскому.
- Исследование микроциркуляции – лазерная доплеровская флуометрия
(ЛДФ) – проводилось с использованием лазерного анализатора капиллярного
кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА»).
- Биохимические исследования включали определение медиаторов
воспаления (серотонина, гистамина) и постановку НСТ-теста с изучением
функциональной активности нейтрофилов.
Критерии включения: пациенты в возрасте от 25 до 65 лет с
подтвержденным диагнозом розацеа 1-2 степень тяжести, подписание
информированного согласия, высокая комплаентность пациента.




Критерии невключения:
Противопоказания для проведения лазерной и ультразвуковой терапии;
Отягощенный аллергоанамнез;
Аутоиммунные заболевания;
Прием иммунодепрессантов, глюкокортикоидов, ретиноидов.
Методы лечения
Все пациенты, находившиеся под наблюдением в соответствии с
проводимым лечением были разделены на три группы, сопоставимые по
основным морфо-функциональным параметрам.
I группа (основная) - n=34 - получали комбинированное лечение,
включающее импульсную лазеротерапию и ультразвуковую терапию.
II группа (сравнения 1) - n=29 - получали ультразвуковую терапию.
III группа (сравнения 2) - n=28 - импульсную лазеротерапию.
В качестве наружного лечения все пациенты использовали адьювантные
топические средства.
У пациентов 1 и 3 групп процедуры лазеротерапии проводились с
помощью лазерной насадки Nd: YAG с длиной волны 1064 нм для лазерной
модульной системы Palomar (Medical Technologies, США, регистрационный
номер ФСЗ 2008/02106). Параметры воздействия: длительность импульса - 60
мс, интенсивность импульса 0,2 кВт/см2, мощность 60-70 Дж/см². Время
воздействия – 30-40 минут. На курс 2 процедуры лазерного воздействия с
интервалом в 2 недели.
Ультразвуковая терапия проводилась после процедур лазеротерапии с
помощью отечественного сертифицированного аппарата - «УЗТ- 1.01 Ф»
(Мед.ТеКо, регистрационный номер 29/06030403/5427-03). Локализация
воздействия – область эпигастрия (проекция парасимпатического нервного узла
– nervus vagus), режим импульсный, методика лабильная контактная. Мощность
воздействия составила 0,4 Вт/см2, время воздействия - 5 минут на поле, на курс
– 6 - 8 процедур, проводимых через день. Перед процедурой пациенты
принимали 1-2 стакана жидкости для вытеснения газового пузыря в верхние
отделы желудка.
Анализ и обработка статистических данных выполнялись на
персональном компьютере c использованием пакета программ STATISTICA 6.0
и BMDP для IBMPC с применением методов математической статистики. Для
обработки фактического материала применялись общепринятые статистические
методы: рассчитывалась средняя арифметическая (X), квадратическое
отклонение (σ), коэффициент вариации (V), доверенность различий (t критерий Стьюдента), проводился корреляционный анализ.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Наиболее выраженная положительная динамика в отношении
клинических
симптомов
розацеа
в
соответствии
с
индексом
дерматологического статуса отмечалась после применения комбинированной
физиотерапевтической методики, при этом эффективность была сопоставимой
и при легкой степени тяжести и при среднетяжелой. Так индекс ДИШС с
исходного 8,7 [Q1=7,3; Q3=9,7] при эритематозной форме и 14,3 [Q1=12,1;
Q3=16,5] при папулопустулезной форме к концу курса терапии снизился и
составил - 1,2 [Q1=0,6; Q3=2,3] у больных с легким течением розацеа и 2,6
[Q1=2,3; Q3=2,8] со среднетяжелым течением соответственно. Таким образом,
редукция индекса ДИШС в 1 группе при эритематозной форме составила
84,6%, при папулопустулезной форме – 81,3%. В среднем по группе индекс
снизился на 83,1%.
В группе сравнения 1 индекс ДИШС с исходного 7,2 [Q1=6,9; Q3=8,1]
при эритематозной форме и 12,8 [Q1=11,5; Q3=13,5] при папулопустулезной
форме к концу курса терапии снизился и составил - 3,8 [Q1=2,6; Q3=4,3] у
больных с легким течением розацеа и 5,8 [Q1=4,9; Q3=7,1] со среднетяжелым
течением соответственно. Таким образом, редукция индекса ДИШС во 2 группе
при эритематозной форме составила 47,2%, при папулопустулезной форме –
54,7%. В среднем по группе индекс снизился на 51,2%.
В группе сравнения 2 индекс ДИШС с исходного 7,6 [Q1=7,0; Q3=8,0]
при эритематозной форме и 12,6 [Q1=12,1; Q3=12,9] при папулопустулезной
форме к концу курса терапии снизился и составил - 2,8 [Q1=2,5; Q3=3,2] у
больных с легким течением розацеа и 3,9 [Q1=3,7; Q3=4,1] со среднетяжелым
течением соответственно. Редукция индекса ДИШС в 3 группе при
эритематозной форме составила 73,5%, при папулопустулезной форме – 66,2%.
В среднем в 3 группе индекс снизился на 68,1% (рис.1).
14,3
16,8
8,7
7,9
1,2
1 группа
2,6
3,8
13,1
5,8
8,1
2 группа
2,8
3,9
3 группа
эритематозная форма до лечения
эритематозная форма после лечения
папулопустулезная форма до лечения
папулопустулезная форма после лечения
Рис. 1. Динамика суммарного индекса дерматологического статуса ДИШС
(баллы) у пациентов с различными клиническими формами розацеа в процессе
лечения с применением различных методов физиотерапевтического лечения.
Таким образом, динамика индекса дерматологического статуса, регресс
основных клинических симптомов и количество пациентов с достигнутой
клинической ремиссией или значительным улучшением позволяют с
достаточной степенью объективности утверждать о преимуществах
разработанного
комбинированного
физиотерапевтического
метода,
включающего применение импульсного неодимового лазера на очаги
поражения и ультразвуковой терапии при локализации воздействий на область
проекции парасимпатического нервного узла у пациентов с розацеа вне
зависимости от клинической формы заболевания и степени тяжести. В тоже
время у пациентов с эритематозной формой розацеа возможно назначение моно
лазеротерапии, так как эффективность ее при данной форме составляет более
73%. Применение ультразвуковой терапии при локализации воздействий на
область эпигастрия обладает умеренно выраженной эффективностью в
отношении клинических симптомов розацеа вне зависимости от степени
тяжести.
Проградиентное, постоянно рецидивирующее течение розацеа,
высыпания на лице, субъективные ощущения, в значительной степени
отрицательно влияют на качество жизни пациентов. Эти симптомы
усиливаются при воздействии низких и высоких температур, алкоголя, острой
пищи и психоэмоционального напряжения, что тоже в свою очередь также
снижает качество жизни и ограничивает социальную активность пациентов.
Анализ данных показал, что до проведения восстановительного лечения
дерматологический индекс качества жизни не зависел от степени тяжести или
формы заболевания и в среднем в 1 группе составил 15,4±2,3 балла; во 2группе
составил 13,8±2,1 балла; в 3 группе ДИКЖ соответствовал 15.9 ± 1,9 баллам.
После лечения наиболее выраженная положительная динамика индекса ДИКЖ
была констатирована у пациентов основной группы: к концу лечения ДИКЖ в
среднем по группе уменьшился на 89,6% и составил 1,6±0,3 балла (р<0,05), в то
время как во 2 и 3 группах снижение составило лишь 54,2% и 70,4%: 5,4±1,1
балла (р<0,05) и 4,7± 1,3 баллов (р<0,05).
Безусловно, улучшение качества жизни в значительной степени
повлияло на комплаентность (приверженность данному виду терапии)
пациентов, что отразилось на результатах дальнейшего лечения. Так в 1 группе
по данным анкетирования пациентов комплаентность составила 96%, в то
время как во 2 и 3 группе 57% и 68% соответственно.
По мнению ряда авторов, немаловажное значение в механизмах
развития розацеа играет дисбаланс вегетативной нервной системы, которая
участвует в регуляции резервных и адаптивных возможностей организма. В
связи с данным обстоятельством в работе в сравнительном аспекте было
изучено состояние вегетативной системы у больных розацеа под влиянием
лазерного излучения и ультразвука. До лечения исследование КИГ не выявило
достоверных отличий в зависимости от клинической формы дерматоза, в связи
с чем, данные исследования ВНС были объединены по группам без
подразделения на эритематозную и папулопустулезную формой.
В исходе большинство пациентов – 71 (78%) находились в состоянии
ваготонии (ИН=36,4±4,5) с гиперсимпатическим типом реагирования
(К=3,6±0,6), 7 (7,7%) пациентов пребывали в состоянии эйтонии с
преобладанием
симпатических
влияний
(ИН=115,4±4,3)
и
асимпатикотоническим типом реагирования (К=0,5±0,3), у остальных 13
пациентов
(14,2%)
регистрировалась
эйтония
(ИН=92,8±8,5)
с
нормотоническим типом реагирования (К=1,9±0,7) (рис.2).
Парасимпатикотонический
реагирования
Нормотонический
тип реагирования
Гиперсимпатикотонический тип
тип реагирования
140,0
120,0
100,0
80,0
60,0
40,0
20,0
0,0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
Рис. 2. Распределение пациентов с розацеа в зависимости от исходного тонуса
ВНС и типа реагирования до начала лечения.
Полученные данные показателей КИГ еще раз доказывают, что при
розацеа
вегетативная
дисфункция
(парасимпатикотония
с
гиперсимпатикотоническим и с асимпатикотоническим типом реагирования)
приводит к усилению чувствительности холинергических рецепторов и
способствует высвобождению медиаторов, вызывающих клинические
проявления заболевания. Эти факты обуславливают патогенетическую
направленность воздействий на рефлексогенные зоны ВНС при лечении
розацеа.
Парасимпатикотонический
реагирования
150,0
Нормотонический
тип реагирования
Гиперсимпатикотонический тип
тип реагирования
100,0
50,0
0,0
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
3,5
4,0
4,5
Рис. 3. Распределение пациентов по группам в зависимости от исходного
тонуса ВНС и типа реагирования после лечения с применением различных
физиотерапевтических методик (1 группа – фиолетовый цвет, 2 группа –
красный цвет, 3 группа – черный цвет).
Как показано на рисунке 3 в 1 группе после курса лечения у всех
обследованных пациентов регистрировалась эйтония (102,8±11,5) с
нормотоническим типом реагирования (2,3±0,6). Во 2 группе
эйтония
(117,5±7,4) с нормотоническим и гиперсимпатикотоническим типом
реагирования (1,3±0,8) регистрировалась у 68,9% больных. У остальных
пациентов сохранялась парасимпатикотония. В 3 группе у всех пациентов с
парасимпатикотоний сохранялась исходная дисфункция ВНС. При эйтонии
существенных сдвигов в показателях кардиоинтервалографии получено не
было ни при одном из применяемых методов воздействия, в связи с тем, что в
исходном состоянии отклонений от нормы не выявлялось.
Таким образом, комбинированное применение лазерного и
ультразвукового воздействия обеспечивает повышение резервов вегетативной
нервной системы, что проявляется в устранении явлений парасимпатикотонии,
подтверждаемое нормализацией основных показателей КИГ, и может
рассматриваться как немедикаментозный вегетокорригирующий лечебный
метод при розацеа.
Немаловажным фактором в поддержании длительно протекающего
воспалительного процесса в коже является нарушение функциональной
активации нейтрофильных лейкоцитов. В работе в сравнительном аспекте было
изучено влияние лазеротерапии и ультразвуковой терапии на функциональную
активность нейтрофилов по данным общепринятого НСТ-теста.
До лечения у пациентов с розацеа отмечались различной степени
выраженности нарушения основных функций нейтрофилов, которые зависели
от клинической формы заболевания. Так у пациентов с эритематозной формой
розацеа отмечалось повышение количества спонтанно активированных
нейтрофилов 11,6±1,0% (р<0,01), против нормы - 6,7±0,7%. При этом
индуцированная активность нейтрофилов была снижена не в столь
значительной степени - 66,3±2,2% (р<0,05), против нормы - 74,8±2,5%. Индекс
активации нейтрофилов, отражающий их ответную реакцию на внешний
стимул был снижен более чем в 1,4 раза по сравнению с нормой - 5,8±0,2 и
8,3±0,5 соответственно (р<0,05). Нарушение функциональной активности
нейтрофилов подтверждалось достоверным снижением
фагоцитарной
активности - 59,8±2,1%, при норме 72,3±3,2 % (р<0,05).
После применения комбинированной физиотерапевтической методики в
большей степени, чем ее составляющих отмечалась нормализация показателей
НСТ-теста. Так спонтанная активность нейтрофилов снизилась в 1,6 раза и
составила 6,9±0,4% (р<0,01). Индуцированная и фагоцитарная активность
увеличились в 1,2 раза и составили 75,2±3,1% (р<0,05) и 69,9±2,7% (р<0,01). В
результате чего интегральный показатель функциональной активности
нейтрофилов ИА улучшился в 1,4 раза и соответствовал нормальным
значениям – 8,6±0,5 (р<0,01).
Во 2 группе отмечались однонаправленные сдвиги, но выраженные в
значительно меньшей степени. Фагоцитарная активность нейтрофилов по
отношению к латексу увеличилась до 67,5 ±2,0% (р<0,01), количество
спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось до 8,5±0,2% (р<0,01).
Это сопровождалось тенденцией к увеличению количества активированных
нейтрофилов после стимуляции (индуцированная активация) - 69,2 ±2,1% и
достоверным увеличением индекса активации в 1,3 раза - 7,8 ±0,4 (р<0,01).
После применения импульсной лазеротерапии в отношении основных
показателей НСТ-теста достоверно значимые изменения отмечались лишь в
отношении спонтанной активности, которая снизилась и составила 8,1±0,2
(р<0,01).
До лечения у пациентов с папулопустулезной
формой розацеа
нарушения в системе адаптивного иммунитета были выражены в более
значительной степени. После комбинированного применения лазеротерапии и
ультразвуковой терапии фагоцитарная активность по отношению к латексу
увеличилась до 70,9 ±1,7% (р<0,05), количество спонтанно активированных
нейтрофилов уменьшилось до 6,9±0,2% (р<0,01). Это сопровождалось
увеличением количества активированных нейтрофилов после стимуляции до
76,1±2,6% (р<0,05) и индекса активации в 1,5 раза - 8,3 ±0,3 (р<0,01). Эти
изменения приводили к нормализации спонтанной активности нейтрофилов
(6,9±0,2 при р<0,01), значительно повышенной в исходном состоянии.
Во 2 группе хотя и отмечалась положительная динамика, однако
показатели НСТ-теста еще достоверно отличались от нормы. В 3 группе
отмечалась однонаправленная с основной группой положительная динамика в
отношении всех показателей НСТ-теста, но выраженный в меньшей степени.
Так, наблюдалось увеличение индуцированной и фагоцитарной активности, при
этом индекс ИА еще достоверно отличался от нормальных значений.
В исходном состоянии уровень лизоцима в сыворотке крови зависел от
формы розацеа и при эритематозной форме составил 13,9±0,4 ед. (р<0,05), а
при папулопустулезной форме - 11,2±0,2 ед. (р<0,05) при норме 16,3±0,5 ед..
После проведенного лечения при эритематозной и папулопустулезной
форме в 1 группе отмечалась стимуляция неспецифической резистентности
организма, что подтверждалось увеличением содержания лизоцима сыворотки
крови до нормальных значений -16,7±0,4 ед. (р<0,05). Во 2 группе хотя и было
отмечено достоверное повышение, однако показатель еще достоверно
отличались от физиологической нормы 13,7±0,5 (р<0,05).
В 3 группе
количество лизоцима в сыворотке крови достоверно не отличалось от
исходного показателя 11,9±0,3 ед.
Таким образом, применение комбинированного метода способствует
повышению адаптивных возможностей организма за счет улучшения его
неспецифической защиты, тем самым обеспечивая высокий терапевтический
эффект при различных клинических формах розацеа.
Одним из основных факторов в патогенезе розацеа является нарушение
процессов микроциркуляции. В работе в сравнительном аспекте исследовалось
состояние МЦ русла до и после применения различных видов физиолечения с
использованием ЛДФ и с расчетом основных показателей активного и
пассивного кровотока. До лечения у подавляющего большинства пациентов с
эритематозной формой и у всех пациентов папулопустулезной формой розацеа
были выявлены нарушения МЦ по спастически-застойному типу.
Таблица 1.
Оценка показателей ЛДФ-граммы у пациентов с эритематозной
папулопустулезной формой розацеа до и после различных методов терапии.
Параметры ЛДФ
Контроль
(n=20)
До лечения
эритематозная
форма розацеа
(n=37)
До лечения
папулопустулезная
форма розацеа
(n=54)
1 группа
папулопустулезная
форма розацеа
(n=20)
2 группа
эритематозная
форма розацеа
(n=11)
2 группа
папулопустулезная
форма розацеа
(n=18)
3 группа
эритематозная
форма розацеа
и
ACF/М
100%
ALF/CKO
ALF/М
AHF/CKO
AHF/М
ACF/CKO
100%
100%
100%
100%
100%
136,72
±3,55
55,12
±2,46
61,88
±2,41
28,23
±2,12
27,65
±1,95
12,48
±1,51
161,28
±3,55
Р1**,
Р2**
169,12
±3,22
Р1*,
Р2**
141,16
±2,82
Р2**
28,42
±3,28
Р1**,
Р2**
21,35
±3,05
Р1*
14,29
±1,66
Р1***,
Р2**
14,43
±2,04
Р1*
45,04
±3,12
Р2*
82,24
±3,65
Р1***,
Р2**
93,23
±3,55
Р1*,
Р2**
63,29
±3,22
Р2*
21,35
±4,14
Р2*
39,24
±2,05
Р1***,
Р2**
46,26
±2,15
Р1*,
Р2*
26,88
±2,15
Р2*
7,49
±0,22
Р1***,
Р2**
5,36
±0,38
Р1*,
Р2**
11,78
±0,56
Р2***
140,15
±3,16
Р2***
38,22
±2,04
Р1**
68,13
±3,05
Р2**
16,55
±2,04
Р1*
39,28
±2,02
Р1*
10,05
±0,44
Р2**
141,16
±2,82
Р2**
41,04
±3,12
Р1*
79,22
±2,16
Р1*
17,83
±2,35
Р1*
41,15
±2,06
Р1**
9,98
±0,43
Р2**
149,22
±3,05
Р1**
48,83
±2,16
Р2**
69,24
±3,11
Р2**
21,04
±2,55
Р1*,
35,35
±2,81
Р1*
10,24
±0,68
Р2**
(n=12)
Р2**
3 группа
148,06
50,12
75,09
20,24
39,67
папулопустулезная
±2,35
±2,66
±2,18
±2,68
±2,12
форма розацеа
Р1**
Р2*
Р1*
Р1*,
Р1**
(n=16)
Р2**
Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 –сравнение с показателями до лечения;
*- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001.
9,22
±0,66
Р2**
После комбинированного физиотерапевтического лечения отмечалась
нормализация всех исходно измененных показателей ЛДФ-граммы у пациентов
с розацеа вне зависимости от клинической формы заболевания. Так,
наблюдалось достоверное снижение показателей пассивного кровотока с
увеличением показателей активных механизмов МЦ. После применения
ультразвуковой терапии отмечалась тенденция к нормализации всех исходно
измененных показателей ЛДФ-граммы у пациентов с розацеа вне зависимости
от клинической формы заболевания, однако отдельные показатели еще
достоверно значимо отличались от нормальных значений.
После применения лазеротерапии
отмечалась нормализация всех
показателей ЛДФ-граммы, отражающих активные механизмы МЦ у пациентов
с розацеа вне зависимости от клинической формы заболевания, однако
показатели пассивных механизмов МЦ имели лишь тенденцию к улучшению,
но еще достоверно значимо отличались от нормальных значений (табл.1).
Таким образом, в большей степени комбинированный метод и в меньшей
степени составляющие методики, улучшают микроциркуляцию, что
подтверждается динамикой показателей активных и пассивных механизмов
МЦ. В процессе лечения происходит воздействие на одно из основных звеньев
развития патологического процесса при розацеа, что лежит в основе высоко
терапевтического эффекта разработанного метода.
Одними из основных биохимических маркеров воспаления являются
медиаторы гистамин и серотонин. До лечения, у находившихся под
наблюдением пациентов с розацеа содержание серотонина было повышено в
1,7 раза, гистамина в 1,8 раза по сравнению с нормальными значениями и не
зависело от клинической формы дерматоза, что обусловлено хроническим
воспалительным процессом и постоянным прогредиентным течением розацеа.
После применения комбинированного метода отмечалось достоверно
значимое снижение уровня медиаторов воспаления до нормальных значений
серотонина – 0,62±0,03 мкмоль/л (р<0,01) и гистамина - 0,76±0,05 мкмоль/л
(р<0,01). После ультразвуковой терапии также отмечалась выраженная
позитивная динамика, однако содержание серотонина хотя и значительно
уменьшилось, но еще отличалось от значений нормы. Под влиянием
импульсной лазеротерапии наблюдалась лишь тенденция к уменьшению
содержания медиаторов воспаления в сыворотке крови, а их значения еще
достоверно значимо отличались от нормальных значений.
По данным литературных источников при розацеа отмечается нарушение
барьерной функции кожи, что обусловлено повышением синтеза липидов,
уменьшением выработки филаггрина и повышенной трансэпидермальной
потерей воды.
Так, до проведения комплексного лечения у пациентов с розацеа отмечался
жирный тип кожи. После терапии в 1 группе показатель себометрии достоверно
значимо снизился и составил при эритематозной форме - 45,318±2,04 µg/см2
(р<0,05), и 46,2±1,54 µg/см2 (р<0,05) при папулопустулезной форме и
приблизился к нормальным значениям - 45,12±1,85 µg/см2. После курса
ультразвуковой терапии данный показатель лишь имел тенденцию к
нормализации и еще достоверно отличался от нормальных значений: 58,24±1,65
µg/см2 при эритематозной форме и 57,08±2,12 µg/см2 при папулопустулезной
форме. После импульсной лазеротерапии у большинства пациентов уровень
сальности кожи достоверно значимо снижался: 47,35±1,58 µg/см2 (р<0,05) и
49,88±1,65 µg/см2 (р<0,05) соответственно.
Состояние увлажненности кожи в ходе исследования оценивалось по
данным корнеометрии в 5 стандартных точках (лоб, щеки в верхней и нижней
области). До лечения показатель корнеометрии был значительно снижен,
причем в большей степени у пациентов с папулопустулезной формой розацеа 51,8±2,1% (р<0,05) при норме 72,0 ±3,0%, у пациентов с эритематозной формой
розацеа увлажненность составила - 59,4±2,3% (р<0,05). После комплексного
лечения при эритематозной форме розацеа у пациентов 1 группы отмечалось
восстановление увлажненности кожи до 73,6±1,5% при р<0,05. Во 2 и 3
группах при эритематозной форме после лечения показатель корнеометрии
увеличился, но еще достоверно отличался от нормальных значений: 58,4±1,9%
(р<0,05) и 62,3±1,7% (р<0,05). У пациентов с папулопустулезной формой
розацеа отмечались однонаправленные сдвиги. Так, показатель корнеометрии в
1 группе достоверно значимо повысился и приблизились к нормальным
значениям 72,3±1,6% при р<0,05. Во 2 и 3 группах при данной клинической
форме после лечения показатель корнеометрии увеличился, но еще достоверно
отличался от нормальных значений: 54,7±2,5% (р<0,05) и 62,9±1,8% (р<0,05).
Повышение увлажненности кожи, на наш взгляд, напрямую связано с
коррекцией нарушений в микроциркуляторном русле, что подтверждается
прямой тесной корреляционной связью с интегральным показателем ЛДФ ИЭМ
– r=+0,87.
Уровень ТЭПВ до лечения был значительно (в 1,7 раза) повышен по
сравнению с нормальным значением и составил 19,7±1,3 г/м²ч (р<0,01) при
эритематозной форме и 24,3±1,1 г/м² ч (р<0,01) при папулопустулезной форме
против нормы – 13,2±1,0 г/м²ч. После комбинированной терапии отмечалось
снижение уровня ТЭПВ как при эритематозной форме (13,6±1,3 г/м²ч, р<0,05),
так и при папулопустулезной форме (14,1±1,2 г/м²ч, р<0,05). После курса
ультразвуковой терапии отмечалась тенденция к нормализации показателя
ТЭПВ, который при эритематозной форме составил - 16,2±1,5 г/м²ч (р<0,05),
при папулопустулезной форме - 18,7±1,4 г/м²ч (р<0,05). После курса
импульсной лазеротерапии наблюдалась такая же тенденция, но выраженная в
меньшей степени, чем в основной группе: при эритематозной форме ТЭПВ
составил - 15,3±1,5 г/м²ч (р<0,05), при папулопустулезной форме - 17,2±1,5г/м²ч
(р<0,05).
Отдаленные результаты наблюдений в период до 1 года также выявили
преимущество комбинированного применения импульсной лазеротерапии и
ультразвуковой терапии. Положительные результаты (клиническая ремиссия
или значительное улучшение), полученные непосредственно после основного
курса лечения в 1 группе сохранялись у 73,5% больных (25 пациентов) год и
более. После курса ультразвуковой терапии положительные результаты
сохранялась у 48,3% больных (14 пациентов) в течение года. Эти данные
говорят о профилактической направленности ультразвуковой терапии при
воздействии на область проекции парасимпатических узлов и обуславливают
возможность применения данного вида воздействий для профилактики
рецидивов заболевания. После импульсной лазеротерапии период ремиссии у
подавляющего большинства пациентов (57,1%) составил полгода, что
свидетельствует о необходимости проведении повторных курсов лазеротерапии
для сохранения постигнутых положительных результатов.
Результаты отдаленных наблюдений также свидетельствовали о снижении
количества обострений у пациентов после применения комбинированного
метода терапии, так количество обострений в 1 группе при эритематозной
форме дерматоза снизилось в 3,5 раза, во 2 группе в 1,8 раза и в 3 группе в 1,3
раза. У пациентов с папулопустулезной формой розацеа после применения
комбинированного метода терапии количество обострений снизилось в 3,2 раза,
во 2 группе и в 3 группе в 1,4 раза.
Полученные данные об увеличении периода ремиссии в основной группе
позволяют рассматривать разработанный метод как эффективный метод
вторичной профилактики обострений розацеа.
ВЫВОДЫ
1. Комбинированное применение лазерного и ультразвукового воздействия
у больных розацеа с эритематозной и папулопустулезной формой обеспечивает
повышение резервов вегетативной нервной системы, что проявляется в
устранении явлений парасимпатикотонии, восстановлением типа реагирования,
и
подтверждается
нормализацией
основных
показателей
кардиоинтервалографии.
2. В большей степени комбинированный метод и в меньшей степени
составляющие методики улучшают микроциркуляцию у пациентов с розацеа
вне зависимости от клинической формы заболевания, о чем свидетельствует
улучшение показателей активных и пассивных механизмов тканевого
кровотока, что подтверждается достоверно значимым снижением гипертонуса в
артериолах (ALF/CKO, ALF/М), устранением застойных явлений в венулярном
отделе (AHF/CKO, AHF/М) и улучшением микроциркуляции на уровне
капилляров (ACF/CKO, ACF/М).
3. Комбинированная терапия у пациентов с розацеа достоверно более
значимо, чем лазеротерапия и ультразвуковая терапия способствует улучшению
качественных и морфологических характеристик кожи, о чем свидетельствует
снижение салообразования и восстановление барьерной функции кожи.
4. Комбинированное применение лазеротерапии и ультразвуковой терапии
в большей степени, чем ее составляющих, обладает выраженным
противовоспалительным действием, повышает неспецифические факторы
защиты у больных розацеа, что подтверждается повышением функциональной
активности нейтрофилов: спонтанная активность снизилась в 1,6 раза,
индуцированная и фагоцитарная активность увеличились в 1,2 раза, а
интегральный показатель функциональной активности нейтрофилов улучшился
в 1,4 раза и нормализацией содержания лизоцима, а также снижением, исходно
повышенного уровня серотонина и гистамина в 1,7 и 1,8 раза соответственно.
5. Применение комбинированной методики способствует более
выраженному регрессу клинических симптомов розацеа, что подтверждается
снижением индекса ДИШС на 83,1%, по сравнению с ультразвуковой терапией
(51,2%) и импульсной лазеротерапией (68,1%) и сопровождается более
значимым улучшением качества жизни пациентов: редукция индекса ДИКЖ на
89,6%, 54,2% и 70,4% соответственно. Высокая профилактическая
эффективность разработанного метода подтверждается снижением количества
рецидивов заболевания более чем в 3 раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Разработанный метод комбинированного применения импульсной
лазеротерапии на очаги поражения и ультразвуковой терапии с локализацией
воздействия на область эпигастрия целесообразно назначать больным розацеа с
эритематозной и папулопустулезной формой.
2. Для проведения лазеротерапии используется импульсный неодимовый
(Nd:YAG) лазер с длиной волны 1064 нм. Параметры воздействия длительность
импульса - 60 мсек и мощность - 60-70 Дж/см². Время воздействия 30 – 40
минут. На курс 2 процедуры, проводимые с интервалом в 2 недели.
Ультразвуковая терапия на область эпигастрия (проекция парасимпатического
нервного узла – nervus vagus) в импульсном режиме проводится по лабильной
контактной методике, мощность воздействия - 0,4 Вт/см2, время воздействия - 5
минут, на курс - 6-8 процедур, проводимых через день. Перед процедурой
пациенты принимают 1-2 стакана жидкости для вытеснения газового пузыря в
верхние отделы желудка.
3. Ультразвуковая терапия при воздействии на область эпигастрия показана
пациентам с розацеа в межрецидивный период с целью пролонгации периода
ремиссии.
4. Противопоказаниями для разработанного метода являются общие
противопоказания для лазеротерапии и ультразвуковой терапии.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Мимов А.В. «Аппаратный лифтинг: метод Паломар». // Эстетическая
Медицина.- 2011.-том X.- №3.- С. 423-424.
2. Мимов А.В. «Удаление телеангиэктазий на лице с помощью
оптимизированных технологий импульсного света». // Пластическая хирургия и
косметология.-2012.- № 2.-С.54-57.
3. Мимов А.В. «Использование модульной лазерной системы Palomar ICON
для решения проблемы выраженного купероза на лице. Клинический случай». //
Пластическая хирургия и косметология.-2012.- № 3.-С.103-108.
4. Мимов А.В., Круглова Л.С., Котенко К.В. «Реабилитационные мероприятия
после поведения различных лазерных процедур». // Пластическая хирургия и
косметология.-2013.- № 3.-С.103-108.
5. Мимов А. А., Круглова Л.С. К вопросу ведения пациентов после лазерных и
фотопроцедур. //Кosmetik internetional .М.-2013.-№4.-С.102-110.
6. Круглова Л.С., Жукова О.В., Мимов А.В., Померанцев О.Н., Шустов
С.А. Коррекция телеангиэктазий с использованием современных лазерных
технологий. // Вестник последипломного образования.-2013.-№1.-С.20-27.
7. Жукова О.В., Мимов А.В., Круглова Л.С., Померанцев О.Н., Шустов
С.А. Лазерные технологии в коррекции сосудистых изменений. // Вестник
последипломного образования.-2013.-№1.-С.5-16.
8. Котенко К.В., Круглова Л.С., Мимов А.В. Реабилитационные мероприятия
после проведения различных лазерных процедур. // Пластическая хирургия. –
2013.- №3.- С.353-355.
9. Мимов А. А. «Клинический случай использования модульной лазерной
системы Palomar ICON для устранения поствоспалительной гиперпигментации
кожи ». // Пластическая хирургия. – 2013.- №4.- С.126-131.