На правах рукописи БОГДАНОВА СВЕТЛАНА МИХАЙЛОВНА
advertisement
На правах рукописи БОГДАНОВА СВЕТЛАНА МИХАЙЛОВНА ИЗУЧЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВКЛАДА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В ЕЕ РАЗВИТИЕ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ 14.00.06 – Кардиология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2008 1 Работа выполнена в ФГУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии" (Москва) и ГОУ ВПО «Российский государственный социальный университет», филиал в г. Чебоксары Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук Шальнова С.А. Макарова Н.В. Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Аронов Д.М. Сидоренко Б.А. Ведущая организация: НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Росмедтехнологии» Защита состоится «___» ______________ 2008 г. в ____ час. на заседании Диссертационного Совета Д 208.016.01 при ФГУ "Государственном научноисследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологии" (101990, Москва, Петроверигский пер., 10) С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины Автореферат разослан «____»__________________2008 г. Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук Киселева Н.В. 2 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ АГ – артериальная гипертония АД – артериальное давление АК– антагонисты кальция АКС – ассоциированные клинические состояния АЛТ – аланинаминотрансфераза А-пик – максимальная скорость наполнения левого желудочка во время систолы предсердий АСТ – аспартатаминотрансфераза БАБ – бета-адреноблокаторы ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ВИВР – время изоволюмического расслабления ЛЖ ГНИЦ ПМ – Государственный научноисследовательский центр профилактической медицины ДАД – диастолическое артериальное давление Д – диуретики Е-пик – максимальная скорость раннего диастолического наполнения ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка ИА – индекс атерогенности ИАПФ–ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС – ишемическая болезнь сердца ИМТ – индекс массы тела КДО ЛЖ – конечно-диастолический объем ЛЖ КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер ЛЖ Кк – коэффициент корреляции КСO ЛЖ – конечно-систолический объем ЛЖ КСР ЛЖ – конечно-систолический размер ЛЖ КСР ЛП – конечно-систолический размер левого предсердия ЛЖ – левый желудочек ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение МЗ и СР РФ – Министерства здравоохранения и социального развития МЖП – межжелудочковая перегородка ММЛЖ – масса миокарда ЛЖ МУЗ – муниципальное учреждение здравоохранения ОБ – общий белок ОИМ – острый инфаркт миокарда ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ОР – относительный риск ОССН – общество специалистов сердечной недостаточности ОТЛЖ – относительная толщина ЛЖ ОХС – общий холестерин РКД – Республиканский кардиологический диспансер рис. – рисунок РФ – Российская Федерация САД– систолическое артериальное давление СД – сахарный диабет СВ – сердечный выброс СН – сердечная недостаточность СРБ– среактивный белок ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ТГ – триглицериды ТШХ – тест шестиминутной ходьбы УО – ударный объем ФВ – фракция выброса ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка ФК – функциональный класс ФР – факторы риска ФУВ – фракция укорочения волокон ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности ХС ЛОНП – холестерин липопротеидов очень низкой плотности ХСН – хроническая сердечная недостаточность ЦРБ – центральная районная больница ЧР – Чувашская Республика ЧСС – частота сердечных сокращений ЩФ – щелочная фосфатаза ЭКГ – электрокардиография Эхо-КГ – эхокардиография ЭПОХА- ХСН – ЭПидемиологическое Обследование больныХ европейской чАсти России ШОКС – шкала оценки клинического состояния NYHA – Нью – Йоркская ассоциация сердца 1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. ХСН в XXI веке остается актуальной медицинской и социальной проблемой общества в связи с широкой распространенностью, неуклонно прогрессирующим, прогностически неблагоприятным течением и высокими экономическими потерями (Беленков Ю.Н. с соавт., 1999; Агеев Ф.Т. с соавт., 2004). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ХСН в странах Европы и США варьирует от 0,4 % до 2,5 %.(Dargie HJ, 1997; Гиляревский С.Р. с соавт., 2002). В РФ по результатам исследования ЭПОХА распространенность ХСН в 2002г. составила в среднем 5,5 % (Мареев И.Ю с соавт. 2002). Несмотря на значительные достижения медицины в вопросах диагностики и лечения ХСН в большинстве индустриально развитых стран мира отмечается неуклонный рост заболеваемости и по самым оптимистическим расчетам абсолютный прирост числа больных с ХСН к 2010г может достигнуть 20% (Беленков Ю.Н. с соавт., 2006). АГ является частой причиной ХСН. По данным Фремингемского исследования, АГ в «чистом» виде или в комбинации с ИБС составляет 70% всех причин ХСН у мужчин и 78% у женщин. Исследователями выявлен постоянный рост удельного веса пациентов с ХСН, развивающейся при сохраненном СВ (диастолическая форма), имеющей особенности течения и трудности в лечении. Неадекватная терапия, отсутствие современной и правильной диагностики ХСН на ранних стадиях у больных АГ, приводит к высокому риску формирования осложнений заболевания и увеличению числа тяжелых пациентов с критическим прогнозом в этой когорте больных (Терещенко С.Н. с соавт., 2006, Gillman, M.W.et al 1993). Сложившаяся ситуация обуславливает постоянный растущий интерес к данной проблеме. 1 Отсутствие четких сведений по распространенности ХСН в популяции ЧР определило цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования. Изучить этиологическую структуру и демографические особенности ХСН среди населения ЧР. Задачи: 1.Изучить распространенность клинических признаков ХСН среди населения ЧР в зависимости от пола, возраста и места проживания. 2.Определить этиологическую структуру ХСН среди населения ЧР. 3.Оценить клинические симптомы и эхокардиографические показатели в зависимости от этиологии и ФК ХСН. 4.Уточнить частоту распространения ХСН с сохраненной систолической функцией и возможности ее ранней диагностики в амбулаторных условиях. 5.Изучить проблемы лечения и прогноза жизни, больных с ХСН в реальной клинической практике. Научная новизна. распространенности Впервые клинических представлены признаков ХСН в данные по неорганизованной популяции населения ЧР в зависимости от пола, возраста, этнической принадлежности и социального положения. Впервые среди населения ЧР показана ведущая роль артериальной гипертензии и ее сочетание с ИБС в этиологии ХСН. Впервые в ЧР проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных ХСН. Впервые в ЧР дана оценка состоянию лечения ХСН, а также структуре смертности в группе больных ХСН. Практическая этиологической значимость. структуре, Полученные клинической инструментального обследования ХСН среди данные картине населения о и результатов ЧР позволяют определить объемы необходимой лечебно-профилактической реальной клинической практике. частоте, помощи в 2 Значительный вклад АГ в развитие ХСН и выявленные особенности ее течения должны учитываться при разработке мероприятий по ранней диагностике заболевания и акцентировать внимание практикующих врачей на ее профилактику. Учитывая неспецифичность клинической картины и преобладание диастолической формы ХСН у пациентов в амбулаторной практике, основным методом ее ранней диагностики является ЭхоКГ, выполненная по стандартизированному протоколу. Внедрение в практику. Материалы исследования используются в работе врачей общей практики и терапевтических участков амбулаторно- поликлинических подразделений муниципальных учреждений здравоохранения г. Чебоксары: Городской клинический центр, МУЗ «Комсомольская ЦРБ» для ранней диагностики ХСН у больных АГ; АГ в сочетании ИБС и другими ССЗ. Использованный в настоящем исследовании стандартизированный протокол ЭхоКГ по ранней диагностике ХСН внедрен в работу отделений функциональной диагностики РКД и указанных выше муниципальных лечебных учреждений. Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ. Основные материалы диссертационного исследования доложены на республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена» (г. Чебоксары, 2006г.), на I конгрессе ОССН «Сердечная недостаточность 2006» (г. Москва, 2006г.), на ежегодной (XIV) научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (г. Тюмень, 2007г.). Апробация. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на межотделенческой конференции ГНИЦ ПМ по апробациям кандидатских диссертаций 17 января 2008г. Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования, обсуждение, выводов, практических рекомендаций, 3 двух приложений и указателя литературы, содержащего 57 отечественных и 129 зарубежных источников. Работа изложена на 107 страницах, иллюстрирована 37 таблицами и 9 рисунками. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Работа основана на результатах исследования и проспективного наблюдения за выборкой населения ЧР, сформированной для изучения АГ и ХСН в Европейской части РФ в рамках кооперативной научно-практической программы «ЭПОХА-ХСН». Случайная представительная выборка из неорганизованного населения республики в возрасте > 15 лет, проживающих в 10 административных образованиях, была сформирована в 2002г и включала 3090 человек. Работа проводилась в два этапа: эпидемиологический и клиникоинструментальный. На первом этапе исследования была сформирована репрезентативная выборка, анкетирование и обследование которой выполняли по стандартной методике. Этап включал выявление пациентов с АГ, ХСН, другими ССЗ, программу здравоохранения вмешательства на специально обученными уровне территориального медицинскими работниками. Анкета, разработанная совместно с ГНИЦПМ МЗ, включала 136 вопросов: паспортные данные, социально-демографические характеристики, анамнез перенесенных заболеваний, блоки вопросов по выявлению АГ и ХСН, других ССЗ, АКС, информацию о ФР, вредных привычках и лечении. Выявление ХСН осуществляло по мягким и жестким критериям, согласно протоколу исследования. Мягкими критериями ХСН считали наличие у больных ССЗ одышки, слабости, сердцебиения; жесткие критерии - одышка, слабость, сердцебиение и отеки. Всем обследованным измеряли АД и определяли антропометрические показатели по стандартному протоколу. Второй этап исследования (клинико-инструментальный, 2005) включал углубленное стационарное клинико-инструментальное обследование по стандартному протоколу в условиях специализированного кардиологического учреждения больных ХСН, выявленных при первичном скрининге. На каждого 4 больного заполнялась карта, которая содержала вопросы о клинических признаках ХСН: одышка, приступы удушья, кашель, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки. Степень тяжести одышки определялась в зависимости от наличия ее при быстрой (I) или спокойной ходьбе (II), при которой необходимо остановиться и при одевании (III), а также при малейшей нагрузке или в покое (IV). Отмечали наличие отёков стоп, голеней, а также асцита или анасарки. Тахикардию диагностировали при ЧСС > 80 ударов в минуту в покое после 15 минутного отдыха. Клиническое состояние тяжести пациентов оценивалось по шкале В.Ю. Мареева ШОКС в модификации 2002г. Определяли ФК ХСН по ТШХ согласно Национальным Рекомендациям по диагностике и лечению ХСН, 2003. Критериями тяжести ХСН являлись: прохождение пациентом за 6 минут ≤ 150м (IV ФК); 151 – 300м - III ФК; 301 – 425м – II ФК; 426 – 550м – I ФК. Нулевой ФК проходившие расстояние ≥ 551 м. составили пациенты, АД измеряли в соответствии с утвержденными правилами в положении сидя, на правой и на левой руках трехкратно после 5-минутного отдыха, обычным ртутным сфигмоманометром. Результаты регистрировались с точностью до 2 ммрт.ст., в анализ включали средние значения из трех измерений. ЧСС оценивали по пульсу на лучевой артерии правой руки в течение 30с. Всем больным инструментальное исследования было обследование, выполнено включавшее комплексное в себя лабораторно- общеклиническое крови и мочи классическими методами, уровня гликемии ферметативно-оксидазным методом, биохимический анализ крови (определение ОБ, ХС, ТГ, АЛТ, АСТ, ЩФ, СРБ, калия, натрия, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, билирубина). Забор крови для биохимических исследований производили натощак (через ≥ 12 часов после последнего приема пищи) из локтевой вены левой руки. Содержание в сыворотке крови ОХС и ТГ определяли на авто-анализаторе ALOCYON (Франция). Концентрацию ХС ЛВП оценивали на том же анализаторе в надосадочной жидкости после осаждения фосфорно-вольфрамовой смесью. ХС ЛНП, ТГ - на 5 том же анализаторе и рассчитывались по формулам: ХС ЛОНП = ТГ/2,2; ХС ЛНП = ОХС- (ХС ЛВП +ХС ЛОНП); ИА =(ОХС – ХС ЛВП)/ХС ЛВП (Kessler G, et al. 1965; Block WD, et al. 1966; Burnstein M, et al. 1970). При исследовании мочевой кислоты в сыворотке крови, креатинина крови и мочи использовались вышеуказанным анализатором согласно технологии. Концентрации К + и Na+ в плазме крови определяли на анализаторе фирмы AMDEV LYTNING 1 (США) в соответствии с протоколом. Исследования были выполнены, в аккредитованной клинико-диагностической лаборатории РКД (руководитель кан.мед.наук Е.В.Юрьева), стандартизация и контроль качества проводились в Федеральной службе внешней оценки качества лабораторных исследований (г.Москва) с соблюдением требований регулярного внутреннего контроля качества. Инструментальное исследование включало регистрацию ЭКГ покоя в 12 отведениях с клиническими характеристиками, ЭКГ мониторирование по Холтеру, рентгенографию органов грудной клетки. ЭхоКГ полостей сердца проводили на аппарате АCUSON 128 с секторальным датчиком 2,5 МГц-4МГц в 2-мерном, одномерном, постоянно-волновом и импульсном доплеровских режимах. Определяли КСР ЛЖ и КДР ЛЖ, КСO и КДО, УО и ФВ ЛЖ, ФУВ, толщину ЗСЛЖ и МЖП, ОТЛЖ, ММЛЖ и КСР ЛП. кровоток оценивали четырехкамерной Трансмитральный в режиме импульсного допплера из верхушечной позиции. Определяли параметры, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ: пик Е, пик А, их соотношение (Е/А), ВИВР ЛЖ, ДТ. Признаками нарушения диастолической функции считалось увеличение ВИВР ≥ 100мс и / или уменьшение соотношения Е/А ≤ 1,0. Все инструментальные исследования проводились в отделении функциональной диагностики в РКД специально подготовленными специалистами по стандартному протоколу при регулярном контроле качества в центре исследования. На второй этап были отобраны 309 больных с признаками ХСН. Статистическая обработка данных выполнена с использованием системы статистического анализа и извлечения информации - SAS (Версия 6.12 6 для Windows), SPSS (Версия 13,0 для Windows) и использованием системы Microsoft Access 97 в лаборатории биостатистики ГНИЦ ПМ. Применяли стандартные методы описательной статистики (вычисление средних, средних квадратичных отклонений) и известные критерии значимости: парный t- критерий Стьюдента, χ2 и критерий Фишера. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. Частота признаков ХСН в зависимости от пола, возраста, места проживания и тяжести заболевания. Средний возраст больных – 66,2 ± 0,80 года, из них мужчины – 62, средний возраст 66,2±0,8 года и женщины – 169 человек, средний возраст 67,1±0,1 года. В группе преобладали женщины, которые были на 1,8 года старше, чем мужчины. Распределение обследованных лиц, с признаками ХСН, в различных возрастных группах отражено на рисунке 1. Согласно полученным данным, частота ХСН увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений к периоду 65-74 лет (32,9%). Снижение распространенности ХСН в возрастных группах старше 75 лет определяется низким фактором дожития. 32,9% 80 число обследованных 70 60 22,5% 50 19,5% 40 15,6% 30 20 10 6,5% 3,0% 0 25-34 35-44 АГ+ИБС 45-54 55-64 возрастные категории 65-74 АГ Другие ИБС Другие ССЗ Рис.1 Распределение ХСН по возрастным категориям. 75+ 7 Следует отметить, что с возрастом увеличивается не только частота ХСН, но и ее тяжесть и, соответственно, ФК ХСН. Так, у больных 25-44 лет преобладала ХСН 0 ФК и I ФК (72,7%), у пациентов 45-54 лет и 55-64 лет число больных со II ФК и III ФК составляло 44,4% и 53,3 %, соответственно. В более старших возрастных категориях (65 лет и старше) ХСН II, III, IV ФК превысила 80,0%. Оценка клинического состояния пациентов исследуемой группы по классификации ШОКС также подтвердила увеличение тяжести ХСН с возрастом. Минимальное количество баллов = 1,0, было зарегистрировано у пациентов в возрасте 25-34 лет. В старших возрастных группах количество баллов постепенно нарастает, достигая максимума 3,6 у больных ≥ 75 лет. Этиология ХСН в популяции ЧР. Исследование этиологической структуры формирования ХСН репрезентативной выборке населения ЧР в показало, что ведущей причиной развития ХСН в популяции явилось сочетание АГ с ИБС, что составило 58%, в т.ч. 62,9% мужчин и 56,2% женщин. Изолированная АГ стала причиной ХСН у 71 пациента, (30,7%), в т.ч. 22,6% мужчин и 33,7% женщин. ИБС как самостоятельное заболевание, привела к развитию ХСН у 3,5% обследованных, в т.ч. у 5 (2%) мужчин и у 3 (1,3%) женщин. Другие ССЗ были причиной развития ХСН у 14 пациентов (таблица. 1). Только в 4 случаях причинами ХСН были не ССЗ: сахарный диабет, хронические заболевания легких и профессиональное заболевание. 8 Таблица 1 Этиологическая структура ХСН у обследованных лиц Мужчины Женщины Всего N= 62 N=169 N=231 Этиологическая группа абс. % абс. % абс. % АГ+ИБС 39 62,9 95 56,2 134 58,0 АГ 14 22,6 57 33,7 71 30,7 ИБС 5 8,1 3 1,8 8 3,5 Другие ССЗ 4 6,4 10 5,9 14 6,1 Другие причины 0 0,0 4 2,4 4 1,7 Изучение распределения исследуемых больных по степени тяжести ХСН в зависимости от этиологии выявило, что больные АГ имели более легкую ХСН по сравнению с больными АГ в сочетании с ИБС. Наиболее часто они имели 0 ФК заболевания – 66,7%, несколько меньше - I и II ФК- 51,8% и 26,0 % и имели III ФК только 8,5% больных. Пациенты с ИБС имели преимущественно II ФК ХСН – 5,2%, несколько меньше (4,2%) – I и III ФК ХСН. При сочетании АГ с ИБС, в группе значительно нарастало число пациентов с ХСН более тяжелой (II-III ФК) – 62,3 % и 84,5% соответственно. В данной группе, наблюдаемых амбулаторно пациентов, выявлены лица с IV ФК тяжести ХСН, составившие 100%. Больные с другими ССЗ имели преимущественно 0 (25%) и I ФК (7,1%), а респонденты без ССЗ были с II ФК ХСН – 3,9% (таблица 2). Таблица 2 Распределение функциональных классов ХСН в зависимости от этиологии Этиология АГ+ИБС АГ ИБС Другие ССЗ Другие причины ФК 0 ФК I ФК II ФК III ФК IV абс. % абс. % абс. % абс. % абс. % 1 4,2 22 39,3 48 62,3 60 84,5 3 100 16 66,7 29 51,8 20 26,0 6 8,5 0 0 1 4,2 0 0 4 5,2 3 4,2 0 0 6 25 4 7,1 2 2,6 2 2,6 0 0 0 0 1 1,8 3 3,9 0 0 0 0 9 По классификации ШОКС максимальный балл (2,98) имели пациенты с сочетанием АГ и ИБС. Несколько ниже (2,65) он был у пациентов с изолированной ИБС. Респонденты с изолированной АГ имели меньшее количество баллов (2,16). Таким образом, в 88,7% случаев развитие ХСН среди населения ЧР, представляющую амбулаторную группу пациентов, было связано с АГ, как изолированной, так и чаще при сочетании с ИБС. Частота ИБС определяла развитие ХСН в 61,5% исследуемой популяции. Клинические симптомы и ЭхоКГ показатели ХСН у исследованных больных. В реальной практике для ранней диагностики ХСН большое значение имеет определение клинических симптомов данной патологии. В таблице 3 представлен анализ наиболее типичных симптомов ХСН в обследуемой выборке, выявленных в соответствии с протоколом исследования. Таблица 3 Распространенность основных симптомов ХСН у исследованных больных Симптомы Количество больных абс. % Одышка 229 99,1 Утомляемость 227 98,3 Сердцебиение 98 42,4 Перебои в работе сердца 71 30,7 Кашель 41 17,7 Хрипы в легких 34 14,7 Отеки на ногах 21 9,1 Увеличение печени 11 4,8 10 Наиболее распространенными симптомами ХСН являются одышка (99,1%) и повышенная утомляемость (98,3%). Сердцебиение наблюдалось в 42,4 % случаев. Классические симптомы застоя: кашель, хрипы в легких, отеки на ногах и увеличение печени в изучаемой популяции были распространены значительно реже (p<0,001). При изучении показателей САД и ДАД у больных ХСН оказалось, что средние цифры САД составили 146,9 мм рт.ст., в частности: у мужчин - 144,4 мм рт.ст., у женщин - 147,8 мм рт.ст. Среднее по группе ДАД – 87,3 мм рт.ст., причем у мужчин – 86,9 мм рт.ст., у женщин - 87,4 мм рт.ст. При анализе величины САД обнаружены наибольшие показатели в в различных возрастных группах категории лиц ≥ 85 лет. В отличие от этого, наиболее высокие средние цифры ДАД были зарегистрированы в группе 45-54 лет (p<0,001). Среди мужчин превышение нормальных показателей САД наблюдалось уже в возрасте 35-44 лет (p<0,05), а у женщин – 45-54 лет (p<0,001). При изучении уровней САД и ДАД в зависимости от ведущего этиологического фактора отмечено, что при сочетании АГ с ИБС имеют место более высокие цифры данных показателей (p<0,001) по сравнению с другими пациентами, в т.ч. и у больных с изолированной АГ (рисунок 2). 11 160 *** 140 АД, мм.ртст 120 100 80 60 40 20 0 АГ+ИБС АГ ИБС САД Другие ССЗ Другие причины ДАД Примечание: * ** -p<0,001 - достоверность различий АД в этиологических группах Рис. 2 Уровни САД и ДАД в различных этиологических группах у больных ХСН. Это отражается и в характеристике АД у лиц с различными ФК ХСН. Наиболее высокие показатели регистрировались у больных ХСН III ФК – 148,9 и 88,07 мм рт ст. соответственно. В группах больных ХСН 0 и IV ФК имели место самые низкие цифры САД – 142,9 и 144,6 мм рт.ст, соответственно. Наименьшие показатели ДАД наблюдались в группе больных IV ФК ХСН. В остальных группах показатели САД и ДАД были сопоставимы. Изучая данные ЭхоКГ, у больных ХСН установлено, что основные параметры, характеризующие систолическую функцию миокарда – ФВ, КСО, КДО оставались в пределах допустимых норм в 97,1% случаях. ФВ ЛЖ в среднем по группе составила 64,1%. Масса миокарда ЛЖ- 129,4г. Выявлено статистически достоверные различия зависимости от ФК ХСН (рисунок 3). ФВ ЛЖ у мужчин и женщин в ФВ, % 12 68 66 64 62 60 58 56 54 52 50 *** ФКI ФКII Мужчины ФКIII Женщины Примечание: * ** -p<0,001- достоверность различий показателей мужчин и женщин Рисунок. 3 Распределение показателя ФВ ЛЖ больных с ХСН. Корреляционный анализ между уровнем САД, ДАД и эхокардиографическими параметрами у больных ХСН показал прямую корреляционную связь уровня САД со следующими показателями: с ММЛЖ (rs=0,28, p<0,01),ТЗСЛЖ (rs=0,28,p<0,003) и ТМЖП(rs=0,19,p <0,03)(таблица.4). Таблица 4 Статистически значимые корреляции между уровнем САД*, ДАД** и показателями ММЛЖ Показатели ММ ЛЖ, (г)* ТЗСЛЖ, (см)* ТМЖП, (см)* ТЗСЛЖ, (см)** ТМЖП, (см)** Кк +0,28 +0,26 +0,19 +0,22 +0,18 Достоверность, p rs< 0,05 0,01 0,05 0,05 0,05 При оценке диастолической функции ЛЖ отмечено увеличение ВИВР, снижение пика Е и в большей степени пика А, и, как следствие, снижение их соотношения у 150 (68,71%) респондентов (таблица.5). У 7 (3,4%) человек 13 показатель пик Е/пик А > 2,0 (рестриктивный тип). ВИВР превышало норму (70-100 мс) у 115 (52,38%) больных ХСН, при чем его увеличение наблюдалось за счет больных II-III ФК ХСН как у мужчин, так и у женщин. У больных тех же ФК, определяется снижение соотношения пик Е/пик А. Показатели диастолической дисфункции, в большей степени отличаются от нормы в группе больных АГ + ИБС. Таблица 5 Характеристика основных морфо-функциональных параметров миокарда Количество больных Показатели (n=219) абс % < 45 6 2,8 > 45 213 97,1 < 1,0 150 68,7 1,0 - 2,0 61 27,9 > 2,0 7 3,4 < 70 18 8,1 70 - 100 86 39,5 > 100 115 52,4 ФВ, % Пик Е/пик А, ед ВИВР, мс Превалирование диастолической дисфункции ЛЖ у больных исследуемой группы, вероятно связано с преобладанием в этиологической структуре ХСН АГ, которая сопровождается нарушением диастолической функции, и должно учитываться в амбулаторной диагностике данной патологии. это 14 Полученные результаты свидетельствуют о преимущественной распространенности ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ. Медикаментозная терапия больных с ХСН. Анализ организации ЛП мероприятий, утвержденных в соответствии стандартами Национальных Рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр 2004) у обследованных больных выявил, что наиболее используемыми группами препаратов являются ИАПФ (рисунок.5). Его принимают 73,6% всех больных ХСН. Далее по частоте использования следуют: дезагреганты, их принимали 61,4% всех исследованных лиц, b-АБ – 48,9%, Д – 46,8%, нитраты – 40,7%, АК – 23,8%, статины – 20,4%, сердечные гликозиды – 6,5%, спиронолактон –2%. Лечение пациентов с ХСН различной этиологии проводили согласно рекомендациям на базе патогенетической терапии основного заболевания, приведшего к развитию осложнений. У больных изолированной АГ преимущественно назначались ИАПФ и Д, больным ИБС – b-АБ, дезагреганты, и нитраты, а у больных АГ + ИБС – ИАПФ, Д и b-АБ. Однако недостаточная дозировка назначаемых препаратов не позволяла достичь целевого АД, особенно в группе пациентов, с АГ + ИБС. Большинство больных, принимавших ИАПФ, использовали эналаприл (71,7%). Другие препараты из группы ИАПФ (фозиноприл, принимали 15,6% пациентов. Средние дозировки принимаемых лизиноприл) ИАПФ не достигали рекомендованных. БАБ занимают вторую позицию по частоте приема из основной группы препаратов для лечения ХСН. Большая часть больных с ХСН принимали короткодействующий препарат - метопролола тартрат, не входящий в перечень БАБ, рекомендованных для лечения ХСН. Кардиоселективные БАБ (карведилол, бисопролол, метопролола сукцинат) использовали только 13,8% больных, от всех принимаемых БАБ. На третьем месте по частоте приема из основных групп препаратов для лечения ХСН находились мочегонные средства, принимали которые 46,8% 15 больных с ХСН. В большинстве случаев использовались тиазидные диуретики в адекватных дозах. Сердечные гликозиды и антагонисты альдостерона применялись больными в 6,5% и 2,0% случаях соответственно. Принимали в качестве лекарственной терапии ХСН прочие средства, не имеющие отношения к лечению ССЗ, 17,3 % больных с ХСН. 0 10 20 30 40 50 60 70 73,6 % ИАПФ 61 Дезагреганты 48,9 Бета-блокаторы 46,7 Диуретики 40,7 Нитраты 23,8 Антагонисты кальция 20,4 Статины 6,5 Сердечные гликозиды Спиронолактон 80 2 Рис. 4 Медикаментозная терапия больных с ХСН Показатели смертности больных с ХСН в реальной клинической практике. За период наблюдения за больными, с признаками ХСН, выявленными в популяции ЧР 2002г, к 2006г умерли 49, что составило 15,8% выборки; из них - 29 (59,2%) мужчин и 20 (40,8%) женщин. Средний возраст умерших в среднем по группе составил 72,3 ± 9,81 года. Было отмечено, что смертность среди коренного населения ЧР несколько выше, чем у лиц другой этнической принадлежности, несмотря на обусловлено меньшей приверженностью преобладание, более информированностью о легких ФК ХСН, что, патологии и низкой лечению пациентов (p<0,001). По данным исследования самой частой причиной смерти явилась ХСН – 18 (36,7%) человек, ОНМК – 17 (34,7%) , ОИМ – 4 (8,2%), другие заболевания, включая онкологические – 6 (12,2%) человек, несчастные случаи и отравления – 4 (8,2%) человека. Таким образом, смертность от сердечно-сосудистой патологии составила 79,6 % . 16 Из всех умерших сочетание АГ + ИБС в анамнезе имели более двух трети обследованных, ИБС – 7 (14,3%) человек, изолированную АГ – 5 (10,2%) и др. ССЗ – 3 (6,1%). Преобладающее большинство пациентов имели АКС: цереброваскулярные заболевания и (или) ОНМК в анамнезе – 12,2%, перенесенный ОИМ –18,4%, заболевания периферических артерий – 10,2 %. СД страдали 7 человек (14,3%), заболеваниями желчного пузыря и печени – 14(28,6%). 63,3% умерших респондентов имели различную степень ожирения. C целью изучения прогностического влияния ФР на выживаемость наблюдаемых пациентов с ХСН была применена регрессионная модель пропорционального риска Кокса, изучались следующие факторы: выраженная слабость, выраженная одышка, выраженные отеки, пол (мужской), возраст больных (> 55 лет для мужчин и > 65 лет для женщин), ИБС, АГ, СД, ЧСС > 80 уд/ мин, курение, ИМТ >25 кг/м.2 Анализ указанных переменных обнаружил наибольшую прогностическую значимость для риска смертности больных ХСН таких показателей, как выраженная слабость и выраженные отеки(рисунок.5). Примечание: ** -p<0,01 , * **-p<0,001 Рис. 5 Риск смертности в зависимости от признаков ХСН 17 Таким образом, прогноз жизни больных преимущественно с диастолической формой ХСН в нашем исследовании, определяется степенью тяжести ХСН. Учитывая высокую распространенность АГ в популяции и значимость ее в этиологии диастолической СН, необходимо уделять большее внимание ее ранней диагностике и адекватному лечению. ВЫВОДЫ 1. Распространенность клинических признаков хронической сердечной недостаточности в неорганизованной популяции Республики Чувашии в возрасте ≥15 лет составляет 10%. Частота сердечной недостаточности увеличивается с возрастом, достигая максимальных значений в 65-74 г (32,9%); наблюдается в 2,7 раза чаще у женщин, в 1,2 раза чаще у сельских жителей (p <0,001). 2.Ведущим этиологическим фактором развития хронической сердечной недостаточности среди населения Чувашии, является артериальная гипертензия в сочетании с ишемической болезнью сердца (58%) независимо от пола, места проживания и этнической принадлежности. 3.Наиболее распространенными клиническими симптомами хронической сердечной недостаточности служат одышка (99,1%), утомляемость (98,3%) и сердцебиение (42,4%). В исследуемой группе преобладают больные с 0-I (34,55%) и II (33,34%) функциональными классами заболевания по классификации NYHA. Основные изменения ультразвуковых показателей отражают преимущественное нарушение диастолической функции левого желудочка первого типа (нарушения релаксации миокарда). 4.Качество терапии артериальной гипертензии недостаточно высокое, вследствие неадекватной дозировки назначаемых препаратов, что, способствует прогрессированию хронической сердечной недостаточности и обусловливает неблагоприятный прогноз. 18 5.Анализ вклада показателей факторов на риск смерти от всех причин показал, что выраженные слабость, сердечная недостаточность являются независимым предикторами преждевременной смерти больных с хронической сердечной недостаточностью. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Для своевременной диагностики ХСН в амбулаторной практике у пациентов с АГ, АГ+ ИБС, необходимо использовать стандартный алгоритм выявления клинических признаков данной патологии. 2.С целью профилактики развития ХСН в популяции осуществлять адекватную диспансеризацию больных АГ с необходимостью достижения целевого АД. 3.Учитывая неспецифичность клинической преобладание диастолической дисфункции ЛЖ, картины необходимо ХСН и в качестве основного метода ранней ее диагностики использовать ЭхоКГ. 4. Для снижения смертности больных ХСН в популяции необходимо выделять данную категорию пациентов в самостоятельную группу диспансерного наблюдения. СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты динамического наблюдения репрезентативной выборки жителей Чувашии на здравоохранения. Материалы уровне первичного звена республиканской научно-практической конференции «Оказание помощи населению на этапе первичного медицинского звена», г. Чебоксары, 2006: 45-7. 2. Макарова Н.В., Богданова С.М. Результаты эпидемиологического 19 исследования АГ в неорганизованной популяции жителей Чувашии. Материалы I конгресса ОССН «Сердечная недостаточность- 2006г. Москва, 68 декабря 2006:80-1. 3. Богданова С.М., Макарова Н.В., Бушуев В.И. Роль эхокардиографии в ранней диагностике хронической сердечной недостаточности у больных артериальной гипертонией. Материалы докладов XIV научно-практической конференции с международным участием кардиологии» с III Международным симпозиумом «Актуальные вопросы по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 21-23 ноября 2007:24-5. 4. Макарова Н.В., Богданова С.М., Бушуев В.И. Состояние миокарда левого желудочка у больных артериальной гипертонией мужчин и женщин с начальными стадиями хронической сердечной недостаточности. Материалы докладов XIV научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, Тюмень, 21-23 ноября 2007:136. 5. Макарова Н.В., Богданова С.М., Софронова Е.В., Сапожников М.Ю. Прогноз жизни больных артериальной гипертонией с признаками хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике. Ж. «Общественное здоровье и здравоохранение», 2008; 2: 9-11. 6.Богданова С.М., Макарова Н.В. Хроническая сердечная недостаточность в амбулаторной практике: вопросы этиологии. Ж. «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», 2008;7(4):64-7.