2012-09-13 ХОБЛ лечение 2012
advertisement
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА [2] Нозология – хроническая обструктивная болезнь легких. Тяжесть течения (стадия болезни): Легкое течение (стадия I), среднетяжелое течение (стадия II), тяжелое течение (стадия III), крайнетяжелое течение (стадия IV). Клиническая форма (при тяжелом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная. Фаза течения: обострение (указать тяжесть обострения) или стабильное течение. Частыми считаются обострения 3 и более в год. Осложнения: хроническая дыхательная недостаточность, острая дыхательная недостаточность на фоне хронической, бронхоэктазы с указанием локализации, легочное сердце, степень сердечной недостаточности. Указывается степень одышки (0-4) по шкале MRC (табл. 14), и индекс курящего человека (пачка/лет). Таблица 14. Шкала тяжести одышки (Medical Research Council Dyspnea Scale) Степень Тяжесть Критерии 0 Нет одышки Одышка не беспокоит, за исключением очень интенсивной нагрузки 1 Легкая Одышка при быстрой ходьбе или подъеме на небольшое возвышение 2 Средняя Одышка приводит к более медленной ходьбе по сравнению с лицами того же возраста или появляется необходимость делать остановки при ходьбе в своем темпе по ровной поверхности 3 Тяжелая Одышка заставляет делать остановки при ходьбе на расстояние около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности 4 Очень Одышка делает невозможным выход за пределы тяжелая дома или появляется при одевании и раздевании ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ 5.1. ВВЕДЕНИЕ Лечение пациентов с ХОБЛ включает 3 основных компонента: уменьшение воздействия факторов риска, лечение ХОБЛ стабильного течения и лечение обострения ХОБЛ. Несмотря на то, что важнейшей задачей является профилактика заболевания, как только диагноз ХОБЛ установлен, целями эффективного лечения должны быть: 1. Облегчение симптомов; 2. Предупреждение прогрессирования болезни; 3. Улучшение толерантности к физической нагрузке; 4. Предупреждение и лечение осложнений; 5. Предупреждение и лечение обострений; 6. Снижение уровня смертности. Необходимо выявление пациентов с ХОБЛ на самых ранних стадиях, в этом случает отказ от курения и контроль других факторов риска может существенно замедлить прогрессирование бронхиальной обструкции (рис. 6), предотвратить развитие тяжелой и терминальной ХОБЛ с инвалидизацией пациента. Пациенты, врачи и другие медицинские работники должны понимать, что кашель, выделение мокроты и, особенно, одышка являются серьезными симптомами у пациентов с факторами риска ХОБЛ. Спирометрия, как ключевой инструмент ранней диагностики ХОБЛ, должна быть доступна всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХОБЛ. Уменьшение объема терапии при достижении контроля над симптомами при ХОБЛ обычно невозможно. Дальнейшее нарастание бронхиальной обструкции и развитие осложнений требует расширения лечебных мероприятий. 5.2. УМЕНЬШЕНИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФАКТОРОВ РИСКА Прекращение воздействия факторов риска является ключевым моментом в профилактике и лечения ХОБЛ. Поскольку курение сигарет повсеместно является самым распространенным фактором риска при ХОБЛ, необходимо внедрение антитабачных программ, причем программы отказа от курения должны быть легкодоступны и должны предлагаться для всех курильщиков. Для предупреждения начала и прогрессирования ХОБЛ также является важным снижение общего воздействия профессиональной пыли, паров и газов, а также поллютантов внутри помещений и в атмосфере. Табачный дым Всеобъемлющие антитабачные программы, содержащие ясную, содержательную и повторяющуюся информацию о вреде курения, должны предоставляться любым доступным путем, включая медицинских работников, общественные мероприятия, через школы, радио, телевидение и с помощью печатных материалов. Необходимо формировать национальные и местные кампании по уменьшению воздействия табачного дыма в публичных местах. Такие кампании и запреты доказали свою работоспособность и действенность в отношении ощутимого улучшения респираторного здоровья. Придание статуса школам, публичным местам и местам работы, как свободным от табачного дыма, должно развиваться и внедряться правительствами и организаторами здравоохранения и поддерживаться обществом. Антитабачные программы должны быть направлены на все возрастные группы, включая маленьких детей, подростков, юношей и беременных. Мероприятия с целью предотвращения курения и повышения частоты отказа от курения должны осуществляться на всех уровнях системы здравоохранения. Важный шаг в направлении формирования коллективного международного ответа на обусловленные употреблением табака смертность и заболеваемость был предпринят в 1996 г. Всемирной организацией здравоохранения, когда была предложена Международная рамочная конвенция по контролю за табачной продукцией. Отказ от курения – единственный клинически и экономически эффективный путь уменьшить воздействие факторов риска развития ХОБЛ. Прекращение курения может предупредить или отсрочить развитие ограничения скорости воздушного потока или замедлить его прогрессирование и может оказывать существенное влияние на последующую смертность. Всем курильщикам – включая тех, кто находится в группе риска по развитию ХОБЛ, а также уже имеющих эту болезнь – должны быть предложены все возможные наиболее интенсивные программы по отказу от курения. Во многих странах созданы специализированные клиники для лечения табачной зависимости. В России подобного опыта не существует. Доказана эффективность следующих мероприятий: рекомендации врача или другого медицинского работника (с дополнительным применением или без применения никотинзамещающей терапии); никотинзамещающая терапия с использованием накожных аппликаторов, жевательных резинок и назальных спреев; групповые программы и программы самопомощи; формирование общественного мнения в пользу отказа от курения. Роль медицинских работников в отказе от курения. Медицинские работники должны побуждать каждого курильщика бросить курить, даже если он пришел в медицинское учреждение по не связанным с курением причинам и не имеет симптомов ХОБЛ, признаков ограничения скорости воздушного потока или других заболеваний, обусловленных курением. Консультация по поводу отказа от курения. Беседа, проведенная врачом или другим медицинским работником, значительно увеличивает степень отказа от курения по сравнению с попытками, сделанными самим курящим. Даже короткая (3-минутная) беседа увеличивает частоту отказа от курения на 5–10%. По крайней мере, такая беседа должна проводиться с каждым курильщиком во время каждого посещения медицинского работника. Фармакотерапия. В настоящее время существует ряд фармакотерапевтических подходов для отказа от курения, и, если беседа недостаточно эффективна, рекомендуется фармакотерапия. Никотинзамещающие препараты. Ряд исследований показывает, что никотинзамещающая терапия в любой форме (никотиновые жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, накожный аппликатор, подъязычные таблетки) надежно на долгое время уменьшает степень абстиненции. Никотинзамещающая терапия более эффективна, если она сочетается с беседой и поведенческой терапией. Противопоказаниями для никотинзамещающей терапии являются: нестабильная ИБС, нелеченая пептическая язва желудка и недавно перенесенный инфаркт миокарда или инсульт. Специальные исследования не рекомендуют проведение никотинзамещающей терапии более 8 недель. Все формы никотинзамещающей терапии значительно более эффективны, чем плацебо. Обычно предпочтение отдается аппликаторам по сравнению с жевательными резинками, так как это требует меньше обучения для эффективного использования. Во всех случаях более обоснованным считается начало лечения аппликатором с высокой дозой. При использовании большинства аппликаторов, которые представлены в трех различных дозировках, пациент должен применять высокую дозу в течение первых 4 недель с дальнейшим снижением дозы до минимальной в течение 8 недель. Если имеются аппликаторы только с двумя дозами, то в течение первых 4 недель применяют высокую дозу, а в течение последующих 4 недель низкую. 5.3. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ СТАБИЛЬНОГО ТЕЧЕНИЯ Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения должно быть постепенное усиление терапии в зависимости от тяжести заболевания и клинического статуса пациента, поскольку бронхиальная обструкция обычно прогрессирует, несмотря на проводимое лечение. В отличие от БА, при ХОБЛ практически невозможно уменьшить объем терапии. Если отказ от курения может привести к остановке прогрессирования ХОБЛ или значительно замедлить этот процесс, то для медикаментозного лечения ХОБЛ не доказана возможность изменения долговременного ухудшения легочной функции. Тем не менее, фармакотерапия при ХОБЛ позволяет уменьшить выраженность клинических симптомов и снизить риск осложнений. Начальная ступень терапии зависит от исходной клинической тяжести ХОБЛ (см. табл. 12). Обучение больных является необходимым компонентом лечения. Обучение должно затрагивать все аспекты лечения. Существуют различные типы обучения: от предоставления печатных материалов до образовательных занятий и семинаров. Наиболее эффективно обучение в небольших группах. К обучению необходимо привлекать и членов семьи. Всем пациентам с ХОБЛ необходимо предоставлять информацию и рекомендации по уменьшению воздействия факторов риска. Образовательные программы, направленные на отказ от курения, имеют наибольшее влияние на течение заболевания. Также пациентов информируют о сущности заболевания, обучают правильному использованию различных типов ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, необходимости поддержания программ физической тренировки после прохождения курса реабилитации. Пациентов информируют о распознавании и действиях при возникновении обострений. Больным с крайнетяжелой ХОБЛ предоставляют дополнительную информацию об осложнениях, оксигенотерапии, необходимости предварительных распоряжений и вопросах, связанных с окончанием жизненного пути. Образовательные программы для пациентов с ХОБЛ являются компонентом полноценной специальные программы легочной обучения реабилитации. улучшают Показано, следование что больного медикаментозному и общему лечебному режиму. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Фармакологическое лечение позволяет предупреждать и контролировать симптомы ХОБЛ, уменьшать частоту и тяжесть обострений и улучшать переносимость физической нагрузки. Большинство исследований показало, что существующая медикаментозная терапия не изменяет долговременного падения легочной функции, что является отличительной чертой ХОБЛ. Но в последнее время появились ограниченные доказательства, что постоянная терапия длительно действующими β2агонистами, ингаляционными глюкокортикоидами и их комбинацией может замедлить степень падения функции легких [9]. Тем не менее, основная цель фармакотерапии при ХОБЛ – уменьшение симптомов и осложнений. Медикаментозное лечение пациентов с ХОБЛ требует увеличения объема терапии по мере прогрессирования заболевания. Регулярное лечение должно проводиться на одном и том же уровне длительное время, если не появляются значимые побочные эффекты и не ухудшается течение болезни. Ниже приводятся лекарственные препараты в том порядке, в котором их обычно назначают, основываясь на тяжести течения болезни и клинических симптомах. Однако лечение каждого пациента должно быть индивидуально, с учетом не только тяжести симптомов и выраженности ограничения воздушного потока, но и с учетом других факторов, таких как частота и тяжесть обострений, наличие осложнений, ДН, сопутствующих состояний (сердечно-сосудистые заболевания, синдром сонного ночного апноэ и др.). Ингаляционные препараты, применяющиеся при лечении ХОБЛ, представлены в таблице 15. Бронхолитики Лекарства, которые повышают ОФВ1 за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов, обозначаются как бронхолитики. При расширении дыхательных путей увеличивается скорость воздушного потока на выдохе, что приводит к улучшению выведения воздуха из легких, уменьшению динамической гиперинфляции в покое и во время физической нагрузки и улучшению переносимости физической нагрузки. Бронхолитики играют центральную роль в симптоматическом лечении ХОБЛ. Они могут назначаться как по потребности для облегчения персистирующих или ухудшающихся симптомов, так и на регулярной основе для предупреждения или уменьшения симптомов болезни. Основные положения применения бронхолитиков при стабильной ХОБЛ: - бронхорасширяющие препараты – основные средства для лечения симптомов ХОБЛ; - ингаляционная терапия является предпочтительной; - выбор между β2-агонистами, антихолинергическими препаратами, теофиллином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата, индивидуального ответа на лечение и побочных действий; - бронхолитики назначаются по потребности или в качестве регулярной терапии для предупреждения или уменьшения симптомов ХОБЛ; - длительнодействующие ингаляционные бронхолитики более эффективны и удобны; - комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика. При назначении ингаляционных препаратов необходимо уделять внимание обучению технике ингаляции. Для большинства лекарственных препаратов существует альтернатива в виде ингаляторов, активируемых вдохом, или дополнительное использование спейсеров. В стабильную фазу ХОБЛ регулярное использование небулайзеров не рекомендуется. Показано, что все категории бронхолитиков увеличивают физические возможности больных ХОБЛ, хотя при этом могут не наблюдаться существенные изменения ОФВ1. Лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно, чем короткодействующими. Регулярное использование длительнодействующих β2-агонистов либо короткодействующих или длительнодействующих антихолинергических препаратов улучшает состояние здоровья. Лечение длительнодействующими антихолинергическими препаратами снижает частоту обострений ХОБЛ. Теофиллин эффективен при ХОБЛ, однако вследствие его потенциальной токсичности преимущество отдается ингаляционным бронхолитикам. Таблица 15. Ингаляционные препараты, применяемые при ХОБЛ Препарат Ингалятор, Раствор для небулайзера 1 доза, мкг Длительность действия, ч β2-агонисты Короткодействующие Сальбутамол ДАИ, ПИ* 100, 200 Фенотерол ДАИ 100 1 мг/мл 4-6 Флаконы 2,5, 5, 10 и 50 мл Разовая доза для ингаляции 2,5-5 мг 1 мг/мл 4-6 Флаконы 20, 40 и 100 мл Разовая доза 0,5-1 мл (10 капель развести до 4 мл физ. раствором) до 4 раз в сутки Длительнодействующие Сальмотерол ДАИ 50 Формотерол ПИ (турбухалер) 4,5, 9 ДАИ 12 12 12 Антихолинергические препараты Короткодействующие Ипратропия ДАИ бромид 40 0,25 мг/мл 6-8 Флакон 20 мл Разовая доза 0,1-0,5 мг (0,4-2 мл) до 4 раз в сутки Длительнодействующие Тиотропия ПИ (хандихалер) 18 24 бромид Комбинация β2-агониста и антихолинергического препарата в одном ингаляторе Фенотерол+ ДАИ 100/40 Флаконы 20 мл 6-8 ипратропия Разовая доза 1-4 мл (20-80 бромид капель) с разведением физ. раствором до 4 мл. С интервалами >2 часов, 3-6 раза в сутки Ингаляционные кортикостероиды Будесонид ПИ 200 250, 500 мкг/мл Флаконы (контейнеры) 2 мл Флютиказон ДАИ 125, 250 Беклометазон ДАИ 250 Комбинации ингаляционных кортикостероидов и β2-агонистов Будесонид+ ПИ (турбухалер) Формотерол 160/4,5, 320/9 Флютиказон +сальмотерол ПИ (мультидиск) 250/50, 500/50 ДАИ 125/50, 250/50 β2-агонисты (β2-адреномиметики). Принципом действия β2- агонистов является расслабление гладкой мускулатуры бронхов путем стимуляции β2-адренергических рецепторов, что приводит к повышению уровня ц-АМФ и бронходилатации. Ингаляционные β2-агонисты обладают относительно быстрым началом действия, хотя возможно, что при ХОБЛ это происходит медленнее, чем при БА. Бронхолитический (сальбутамол, эффект фенотерол) β2-агонистов обычно длится короткого в течение действия 4–6 ч. Длительнодействующие β2-агонисты (сальметерол, формотерол) действуют в течение 12 ч и более, не теряя эффективности в течение ночи или при регулярном применении у больных ХОБЛ. Применение β2-агонистов длительного действия уменьшает клинические проявления, улучшает качество жизни больных, сокращает число обострений ХОБЛ. Побочные эффекты. Стимуляция β2-адренергических рецепторов может вызывать синусовую тахикардию в покое, а у особо чувствительных людей – нарушения сердечного ритма, хотя при ингаляционной форме препаратов такое осложнение появляется очень редко. Пожилых лиц, получающих высокие дозы β2-агонистов, может беспокоить тремор при любом способе введения, и это ограничивает дозу, которую может переносить больной. Противопоказания: - тахиаритмии; - гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; - повышенная чувствительность к компонентам препарата. С осторожностью следует назначать препарат при сахарном диабете, недавно перенесенном инфаркте миокарда, тяжелых заболеваний сердечнососудистой системы, артериальной гипертензии, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, гипокалиемии. Антихолинергические препараты (М-холиноблокаторы). Наиболее важным эффектом антихолинергических препаратов (таких как ипратропия бромид, тиотропия бромид) у больных ХОБЛ является блокада действия ацетилхолина на уровне М3-рецепторов. Длительнодействующий антихолинергический препарат тиотропий имеет фармакокинетическую селективность к М3- и М1-рецепторам. Бронхолитический эффект короткодействующих антихолинергических препаратов длится дольше, чем у короткодействующих β2-агонистов, причем бронхолитический эффект после приема обычно продолжается до 8 ч. Тиотропий имеет продолжительность терапевтического эффекта более чем 24 ч. Побочные эффекты. Антихолинергические препараты имеют крайне низкую всасываемость со слизистой бронхов, поэтому не вызывают системных побочных эффектов. Основным побочным эффектом является сухость во рту. Применение растворов для небулайзерной терапии может вызывать острый приступ глаукомы, возможно из-за прямого действия на глаза. Показано, что применение этих препаратов в широком спектре дозировок и клинических ситуаций является безопасным. У антихолинергических препаратов отсутствует кардиотоксическое действие, что позволяет их применять у пациентов с заболеваниями сердечнососудистой системы. В отличие от β2-агонистов у пациентов с дыхательной недостаточностью антихолинергические препараты не вызывают вазодиляции легочных артериол и дополнительного снижения РаО2. Противопоказания: - I триместр беременности; - повышенная чувствительность к атропину и его производным. С осторожностью следует назначать при закрытоугольной глаукоме, обструкции мочевыводящих путей (в т.ч. гиперплазии предстательной железы), в период лактации. Метилксантины. Производные бронхолитический эффект фосфодиэстеразы. Все за счет исследования, ксантина оказывают неселективного ингибирования показывавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, были проведены с препаратами медленного высвобождения. Теофиллин эффективен при ХОБЛ, однако в связи с его потенциальной токсичностью ингаляционные бронхолитики предпочтительны. Добавление к комбинированной терапии длительными бронхолитиками препарата теофиллина уменьшает клинические проявления заболевания. Побочные эффекты. Токсичность зависит от дозы, что является особой проблемой для производных ксантина, так как их терапевтическое окно небольшое, и наибольший эффект достигается только тогда, когда даются дозы, близкие к токсичным. Метилксантины являются неспецифическими ингибиторами всех подтипов фермента фосфодиэстеразы, что объясняет широкий круг их токсических эффектов. Последние включают в себя предсердные и желудочковые аритмии (которые могут быть фатальными) и большие эпилептические припадки (которые могут возникать независимо от отсутствия таковых в анамнезе). Более частыми и менее тяжелыми побочными действиями являются головные боли, бессонница, тошнота, чувство жжения в сердце, причем эти проявления могут возникать при терапевтической концентрации теофиллина в сыворотке крови. В отличие от других классов бронхолитиков при использовании производных ксантина имеется риск передозировки (как намеренной, так и случайной). Теофиллин – метаболизируется оксидазами, функционально соединенными с цитохромом Р450. Клиренс препарата уменьшается с возрастом. Многие другие физиологические обстоятельства, а также лекарства изменяют метаболизм теофиллина; некоторые из потенциально важных взаимодействий представлены в таблице 16. Таблица 16. Лекарства и состояния, влияющие на метаболизм теофиллина при ХОБЛ Увеличивает Уменьшает • Курение табака • Пожилой возраст • Антисудорожные препараты • Артериальная гипоксемия (PaO2 <6 кПа, • Рифампицин или 45 мм рт. ст.) • Алкоголь • Дыхательный ацидоз • Застойная сердечная недостаточность • Цирроз печени • Эритромицин • Хинолоновые антибиотики • Вирусные инфекции • Растительные лекарственные средства (зверобой) Противопоказания: - эпилепсия; - язвенная болезнь в фазе обострения; - недавнее кровотечение из ЖКТ; - тяжелая артериальная гипертензия; - тяжелые тахиаритмии; - геморрагический инсульт; - ретинальные кровоизлияния; - повышенная чувствительность к теофиллину и к другим производным ксантина (кофеину, пентоксифиллину, теобромину). С осторожностью гипертрофической экстрасистолии, применять обструктивной при почечной теофиллин при кардиомиопатии, или печеночной ИБС, ХСН, желудочковой недостаточности, некомпенсированном тиреотоксикозе или гипотиреозе, гастроэзофагеальном рефлюксе, беременности и лактации, у пациентов пожилого возраста. Комбинированная бронхолитическая терапия. Комбинация бронхолитиков с различными механизмами и длительностью действия может увеличивать степень бронходилатации с равными или меньшими побочными эффектами. Например, комбинация короткодействующих β2-агонистов и антихолинергического препарата вызывает большее и более длительное увеличение ОФВ1, чем каждое из лекарств в отдельности, и не вызывает тахифилаксию при длительном лечении. Комбинация β2-агониста, антихолинергического препарата и/или теофиллина может приводить к дополнительному улучшению функции легких, а также общего состояния здоровья. Ингаляционные глюкокортикостероиды При тяжелом и крайнетяжелом течении ХОБЛ становится важным не допускать развитие обострений, которые у таких пациентов протекают тяжело, с проявлениями острой дыхательной недостаточности, требуют госпитализации пациента и нередко аппаратной респираторной поддержки. Поскольку ведущим механизмом нарастания бронхиальной обструкции при обострении ХОБЛ является активация воспаления в бронхиальном дереве (не только бактериального происхождения), возможность предотвращать новую волну воспаления позволяет не допускать развития обострения у пациентов с ХОБЛ. Таким эффектом у пациентов с ХОБЛ обладают ингаляционные ГКС при их длительном плановом применении. Хотя клинический эффект ингаляционных ГКС при ХОБЛ стабильного течения гораздо менее заметен, чем при БА, и их доказанная возможность предотвращать обострения является главным показанием для назначения при тяжелом течении ХОБЛ. Системные глюкокортикостероиды (таблетированные или инъекционные) применяются только при лечении обострений ХОБЛ коротким курсом, когда необходимо быстро достигнуть противовоспалительного эффекта, а значительные побочные эффекты ГКС не успевают проявиться. Длительное лечение таблетированными ГКС при ХОБЛ не рекомендуется, учитывая значительное число серьезных побочных эффектов и отсутствие данных об их эффективности у таких пациентов. В большинстве исследований было показано, что плановое лечение ингаляционными ГКС не изменяет долговременного падения ОФВ1 у пациентов с ХОБЛ. Но недавно были опубликованы результаты большого исследования TORCH, в котором показано, у пациентов с ОФВ1с<60% регулярное лечение ингаляционными ГКС может замедлять падение легочной функции [9]. В более ранних исследованиях было показано, что ингаляционные ГКС могут уменьшать частоту обострений и улучшать качество здоровья у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (ОФВ1 < 50%) с повторяющимися обострениями (например, 3 обострения за последние 3 года). Отмена ингаляционных ГКС может привести к развитию обострения у некоторых пациентов. Лечение ингаляционными ГКС повышает вероятность развития пневмонии, но в целом не влияет на общую смертность. Ингаляционные ГКС не назначаются при ХОБЛ в виде монотерапии, поскольку пациенты обязательного с тяжелой назначения и крайнетяжелой комбинированной ХОБЛ терапии требуют длительно действующими бронхолитиками. Ингаляционные ГКС в сочетании с β2-агонистами длительного действия были более эффективны, чем каждый отдельный компонент, в предупреждении обострений, улучшении функции легких (увеличение ОФВ1) и качества жизни. Тем не менее, в большом проспективном исследовании TORCH комбинированная терапия ингаляционными ГКС и β2агонистами длительного действия не привела к статистически значимому снижению смертности у пациентов с ХОБЛ в сравнении с плацебо. В клинических исследованиях применялись только умеренные и высокие дозы препаратов ингаляционных ГКС у пациентов с ХОБЛ (например, эквивалентные более 400 мкг будесонида или более 500 мкг беклометазона или более 250 мкг флутиказона). Таким образом, длительная терапия ингаляционными ГКС (или комбинацией ингаляционного ГКС с длительнодействующим β2агонистам) показана больным с клинически значимыми симптомами при ОФВ1 <50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (например, три за последние 3 года). Фармакологическое лечение в зависимости от степени тяжести На схеме 3 представлена схема рекомендуемого лечения на каждой стадии ХОБЛ. Для больных с невыраженными интермиттирующими симптомами (стадия I – легкая ХОБЛ) достаточно назначения короткодействующего ингаляционного бронхолитика по потребности для контроля одышки. Многие больные с легким течением ХОБЛ не отмечают значительного клинического эффекта от бронхолитиков. Но даже у таких пациентов при значительной нагрузке будут формироваться воздушные ловушки и нарушаться механика дыхания, поэтому бронхолитики в такой ситуации оказываются эффективными, позволяют улучшить переносимость больших нагрузок и уменьшить одышку на значительных нагрузках. При небольших нагрузках и небольшом учащении дыхания воздушные ловушки могут не формироваться, такие нагрузки пациентом переносятся хорошо, не вызывая значимой одышки, и в этом случае бронхолитики дополнительного эффекта могут не оказать. Те виды нагрузок, которые вызывают одышку, должны “прикрываться” бронхиальной обструкции применения бронхолитиков. бронхолитиками. все меньшие По нагрузки мере будут утяжеления требовать I - легкая II - среднетяжелая III - тяжелая IV – крайне тяжелая Отказ от курения и уменьшение воздействия других факторов риска. Вакцинация от гриппа. Добавить короткодействующий бронхолитик (по потребности). Добавить плановое лечение одним или более длительнодействующими бронхолитиками (по потребности). Добавить легочную реабилитацию. Добавить ингаляционные ГКС при повторяющихся обострениях. Добавить длительную кислородотерапию при хронической ДН. Рассмотреть необходимость хирургического лечения. Схема 3. Лечение ХОБЛ в зависимости от тяжести У больных, находящихся на стадиях среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ, у которых одышка при повседневной деятельности не купируется с помощью применяемых по потребности короткодействующих бронхолитиков, рекомендуется добавление плановой терапии длительнодействующими бронхолитиками. Плановое лечение длительнодействующими бронхолитиками более эффективно и удобно, чем лечение короткодействующими бронхолитиками. Доказательств, позволяющих предпочесть какой-либо препарат другим препаратам этого класса, недостаточно. У больных, которые регулярно принимают длительно действующие бронхолитики и нуждаются в дополнительном контроле симптомов, добавление к текущей терапии теофиллина медленного высвобождения может дать дополнительный терапевтический эффект. Некоторые пациенты могут требовать лечения высокими дозами бронхолитиков с помощью небулайзера, особенно если они испытывали субъективное улучшение при применении такой терапии во время обострения. Точных научных доказательств эффективности такого подхода недостаточно, однако одной из возможностей проверить эффективность является измерение ПСВ в течение 2 недель лечения – если имеются значительные положительные сдвиги, рекомендуется продолжить небулайзерную терапию на регулярной основе. В целом небулайзерная терапия для больного в стабильном состоянии не рекомендуется, если только не доказана ее большая эффективность по сравнению с терапией обычными дозами лекарств. У больных с постбронходилатационным показателем ОФВ1 менее 50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и повторяющимися обострениями (например, три за последние 3 года) лечение ингаляционными ГКС уменьшает количество обострений и улучшает состояние здоровья. В этих случаях к длительнодействующим бронхолитикам должно быть добавлено плановое лечение ингаляционными ГКС. В таблице 17 представлены возможные варианты медикаментозного лечения пациентов с ХОБЛ в зависимости от стадии заболевания. Другое фармакологическое лечение Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ на 50%. Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ, начиная с 65 лет и старше. Кроме того, показано, что эта вакцина снижает частоту внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 менее 40% от должного. Таблица 17. Варианты медикаментозного лечения при стабильной ХОБЛ Стадия Плановая терапия По требованию Сальбутамол 200-400 мкг или I фенотерол 200-400 мкг или ипратропия бромид 40 мкг или фенотерол/ипратропия бромид 100/40 II, III стадия Тиотропия бромид 18 мкг 1 р/сут без частых обострений Сальмотерол 50 мкг 2 р/сут Сальбутамол 200-400 мкг Ипратропия бромид 40 мкг (или фенотерол/ипратропий) Формотерол 12-24 мкг 2 раза в Ипратропия бромид 40 мкг (или сутки фенотерол/ипратропий) Тиотропия бромид 18 мкг 1 р/сут + Фенотерол/ипратропий сальмотерол 50 мкг 2 р/сут Тиотропия бромид 10 мкг 1 р/сут + Фенотерол/ипратропий сальмотерол 50 мкг 2 р/сут + теофиллин 200-300 мг 2 раза в сут III стадия с Беклометазон частыми 1000-2000 мкг/сут Фенотерол/ипратропий или будесонид 800-1600 мкг/cут обострениями, или флютиказон 500-1000 мкг/сут + IV стадия тиотропия бромид + сальмотерол ± теофиллин ЗВ Фиксированная комбинация Фенотерол/ипратропий флютиказон/сальмотерол или будесонид/формотерол + тиотропия бромид ± теофиллин ЗВ Муколитические (мукокинетические, мукорегуляторные) средства (амброксол, карбоцистеин, йодированный глицерол). Регулярное применение муколитических препаратов при ХОБЛ изучалось во многих долговременных исследованиях, и были получены противоречивые результаты. Хотя у некоторых больных с вязкой мокротой может наступать улучшение от муколитиков, общий положительный терапевтический эффект, по-видимому, очень невелик. Таким образом, широкое применение этих препаратов в настоящее время не может быть рекомендовано. Однако появились доказательства, что у пациентов, которые не могут получать ингаляционные ГКС, использование муколитика карбоцистеина может уменьшать обострения. Противокашлевые препараты. Кашель у пациентов с ХОБЛ обладает значительным защитным эффектом, поэтому применение противокашлевых препаратов при ХОБЛ не рекомендуется. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Реабилитация Компоненты реабилитационная программ программа легочной реабилитации. включает физические Полноценная тренировки, консультацию по питанию и обучение. Исходный уровень переносимости физических нагрузок может оцениваться как при проведении велоэргометрии или тредмил-теста, так и при проведении теста с 6-минутной ходьбой. В программах физических тренировок рекомендуются ежедневные занятия продолжительностью от 10 до 45 мин. При возможности рекомендуется тренировка физической выносливости на уровне нагрузки, соответствующей 60–80% ограничиваемого симптомами максимума. Минимальная продолжительность эффективной реабилитации составляет 6 недель; чем дольше продолжается программа, тем больший эффект наблюдается. Многиз врачи советуют пациентам, которые не могут принимать участие в структурированных программах, заниматься самим (например, ежедневно ходить в течение 20 мин). Результаты таких рекомендаций не проверялись, однако считается разумным предлагать такие программы в случаях, когда формальные программы недоступны. Положительные эффекты легочной реабилитации у пациентов с ХОБЛ заключаются в следующем: - увеличение физической выносливости; - уменьшение тяжести одышки; - улучшение качества жизни; - снижение числа госпитализаций и сроков госпитализаций; - уменьшение тревожности и депрессивных нарушений; - увеличение выживаемости; - психосоциальная поддержка. В среднем реабилитация увеличивает максимальную физическую нагрузку на 18%, максимальное потребление кислорода на 11%, время выносливости на 87% по сравнению с исходным уровнем. Кислородотерапия Кислородотерапия является принципиальным методом лечения для пациентов с крайнетяжелой ХОБЛ. При крайнетяжелой ХОБЛ бронхиальная обструкция и разрушение легочной ткани настолько велики, что, несмотря на компенсаторые реакции и проводимую терапию, будет развиваться тяжелая гипоксемия, повреждающая жизненно важные органы (в первую очередь ЦНС), приводящая к развитию легочной гипертензии и полицитемии и связанным с ними осложнениям. Коррекция тяжелой гипоксемии с помощью кислорода – наиболее патофизиологически обоснованный метод лечения тяжелой ДН. Использовать кислород у пациентов с хронической гипоксемией необходимо постоянно, длительно, и обычно в домашних условиях, поэтому такую форму лечения называют длительной кислородотерапией (ДКТ). Длительная кислородотерапия – единственный метод лечения, способный снизить смертность пациентов с крайнетяжелой ХОБЛ. По данным двух рандомизированных контролируемых исследований (МRC trial и NOTT) кислородотерапия, проводимая не менее 15 ч в сутки, снижает летальность у больных с РаО2 менее 55 мм рт.ст. В то же время у больных с умеренной гипоксемией (РаО2 56-65 мм рт.ст.) ДКТ не приводит к повышению выживаемости больных. Кроме увеличения выживаемости ДКТ обладает другими благоприятными эффектами: - уменьшение выраженности одышки и повышение толерантности к физическим нагрузкам; - снижение уровня гематокрита (коррекция полицитемии); - улучшение работы дыхательных мышц и легочной механики; - улучшение нейропсихологического статуса пациентов; - предупреждение прогрессирования легочной гипертензии. Задачей ДКТ является коррекция гипоксемии и достижение значений базального уровня РаО2 не менее 60 мм рт.ст. и SaO2 не менее 90%, чтобы обеспечить защиту жизненно важных органов путем доставки адекватного количества кислорода. Оптимальным уровнем РаО2 считается 60-65 мм рт.ст. Показания к ДКТ приведены в таблице 18. Таблица 18. Показания к длительной кислородотерапии и у пациентов с ХОБЛ IV стадии Вариант ДКТ Показания Постоянная • РаО2 < 55 мм рт. ст. или SaО2 ≤88% в сочетании с кислородотерапия гиперкапнией или без нее; • РаО2 55-60 мм рт. ст. или SaО2 ~88% при наличии признаков легочной гипертензии, ХЛС, или полицитемии (гематокрит >55%). “Ситуационная” кислородотерапия Снижение РаО2 <55 мм рт.ст. или SaO2 <88% при физической нагрузке; Снижение РаО2 <55 мм рт.ст. или SaO2 <88% во время ночного сна Для принятия решения о проведении ДКТ необходимым является оценка газового состава артериальной крови в стабильную фазу течения заболевания (через 3-4 недели после обострения, так как за этот период восстанавливаются газообмен и кислородный транспорт после периода острой ДН). Кроме того, для определения показаний к ДКТ рекомендуется уровень РаО2, измеряемый утром после пробуждения. В настоящее время для проведения домашней ДКТ наиболее доступным является использование концентраторов кислорода (рис. 13). Режим кислородтерапии подбирается во время покоя, при физической нагрузке и во время сна. Непосредственный мониторинг адекватности кислоротерапии проводится с помощью пульсоксиметра и показателя SaO2. Также исследуется кислотно-щелочное состояние дважды в течение 3 недель. При использовании носовых канюль большинству больных ХОБЛ достаточно потока О2 1-2 л/мин. Увеличение FiO2 (процент содержания кислорода в кислородно-водушной смеси) на 3% приводит к повышению РаО2 на 10 мм рт.ст. (если нет выраженного альвеолярно-капиллярного блока или внутрилегочного шунта). Расчет FiO2 проводится следующим образом: [FiO2 (%) = 20 + 4 х (скорость потока О2 л/мин)]. При скорости потока О2 1 л/мин FiO2 составит 24%, что по сравнению с дыханием комнатным воздухом (FiO2 21%) увеличит РаО2 на 10 мм рт.ст. (например, с 50 до 60 мм рт.ст.); при скорости О2 2 л/мин FiO2 составит 28%, что приведет к повышению РаО2 на 20 мм рт.ст. Таким образом, учитывая, что оптимальным уровнем коррекции РаО2 у пациентов с ХОБЛ является уровень 60-65 мм рт.ст. и не выше, им рекомендуется низкопотоковая кислородотерапия. Рисунок 10. Концентратор кислорода для проведения длительной домашней кислородерапии Применение лицевой маски позволяет более тщательно титровать объем кислорода, что особенно важно у пациентов со склонностью к задержке CO2. Однако лицевые маски часто смещаются, мешают приему пищи и разговору, поэтому многие пациенты предпочитают кислородотерапию через носовые канюли, что требует дополнительного контроля. У пациентов с ХОБЛ является недопустимым бесконтрольное использование высокой скорости потока О2. Быстрое повышение РаО2 до высоких значений может привести к угнетению дыхательного центра (который длительное время функционировал в условиях гипоксемии) и снижению вентиляции легких с быстрым нарастанием гиперкапнии с развитием отека головного мозга и гиперкапнической комы. Продолжительность кислородотерапии должна составлять не менее 15 ч, а оптимальным режимом считается ДКТ до 20 ч в сутки. Перерывы между сеансами кислородотерапии не должны превышать 2 ч. Для эффективного лечения необходим полный отказ от курения. Не получено благоприятного эффекта ДКТ у больных, продолжающих курить и имеющих повышенный уровень карбоксигемоглобина. При использовании кислорода запрещается курение в помещении из-за взрывоопасности. В ночное время, при физической нагрузке и при воздушных перелетах пациенты должны увеличивать поток О2 в среднем на 1 л/мин по сравнению с оптимальным дневным потоком. У наиболее тяжелых пациентов даже низкопотоковая контролируемая кислородотерапия может привести к нарастанию гиперкапнии, особенно во время сна, таким пациентам кроме ДКТ может потребоваться респираторная поддержка. Вентиляционная поддержка Гиперкапния у пациентов с ХОБЛ является маркером снижения вентиляционного резерва при терминальной стадии заболевания. Во время ночного сна гиперкапния нарастает, что приводит к изменению чувствительности дыхательного центра к СО2 (ресеттинг) и более высокому уровню РаСО2 в дневное время. Кислородотерапия может усугублять тяжесть гиперкапнии. Коррекция гиперкапнии проводится с помощью респираторной поддержки (вентиляции легких). Сейчас становятся доступными респираторы для неинвазивной (масочной, без интубации трахеи или трахеостомы) длительной домашней вентиляции легких. Рекомендуемым методом коррекции газовых нарушений для пациентов с терминальной ХОБЛ и гиперкапнией является комбинация ДКТ и неинвазивной интермиттирующей вентиляции с положительным давлением. Основным показанием для проведения длительной домашней вентиляции легких является уровень гипоксемии, требующий проведения ДКТ и гиперкапния с РаСО2 более 55 мм рт.ст. Параметры вентиляции подбирают в условиях стационара. Приблизительное число больных с хронической ДН, требующей проведения ДКТ или респираторной поддержки в домашних условиях, составляет 8-10 человек на 10 тысяч населения (большинство из них – это пациенты с ХОБЛ, реже – с легочными фиброзами, заболеваниями грудной клетки, дыхательных мышц и др.). Для Республики Коми такое число пациентов может составлять до 1000 человек, в 2010 году только несколько пациентов получали ДКТ, что отражает недоступность этого метода лечения для большинства пациентов. Хирургическое лечение Буллэктомия при буллезной эмфиземе позволяет убрать большую буллу, не участвующую в газообмене, и провести декомпрессию функционирующей легочной паренхимы. У таких больных операция приводит к снижению одышки и улучшению функции легких. Трансплантация легких улучшает качество жизни и функциональные показатели у пациентов с очень тяжелой ХОБЛ. Существуют значительные ограничения этого метода лечения: отсутствие донорских легких, высокая операционная отторжение смертность, в трансплантата, послеоперационном периоде облитерирующий – острое бронхиолит, оппортунистические инфекции, лимфопролиферативные заболевания. Также ограничением является высокая стоимость операции (например, в США - от 100 000 до 200 000$ долларов) и послеоперационного ведения (лечение осложнений и проведение иммунносупрессивной терапии). В таблице 19 представлена сравнительная характеристика основных методов лечения ХОБЛ по влиянию их на функциональные показатели, качество жизни и смертность. Таблица 19. Сравнительная характеристика эффективности основных Отказ от курения Вакцинация от гриппа Легочная реабилитация Бронхолитики короткого действия Бронхолитики длительного действия Теофиллины Да Да Да Да Да Да Да Да Побочные эффекты Да Да Да Снижение смертности Уменьшение числа обострений Замедление прогрессирующего падения ОФВ1 Увеличение ОФВ1 Качество жизни Увеличение переносимости физических нагрузок Уменьшение одышки методов лечения пациентов с ХОБЛ Да Да Да Да Нет Нет Иногда Да Да Нет Нет Редко Да Да Нет Нет Выраже - ны ИнгаляционДа Да Да Возможно Да Да* Иногда ные ГКС Длительная Да Да Нет Да кислородотерапия при ХДН Примечание: * - ингаляционные ГКС снижают риск смерти от всех причин на 54% в течение 1 года у пациентов с крайнетяжелой ХОБЛ, требующей длительной кислородотерапии. Ведение больных ХОБЛ с развитием легочного сердца Под ХЛС понимают ремоделирование правого желудочка (гипертрофию и дилатацию) с развитием его дисфункции, возникающее в ответ на легочную гипертензию, развивающуюся при некоторых заболеваниях легких или легочных сосудов и не связанную с первичным поражением левых отделов сердца или врожденными пороками сердца. Попытка лечить легочную гипертензию при ХОБЛ вазодиляторами с целью снизить постнагрузку на правый желудочек приводит к ухудшению cоотношения VA/Q и усугублению гипоксемии. Поэтому, таким больным не рекомендованы препараты с вазодилатирующими эффектами: антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, α-адреноблокаторы [7]. Также не рекомендуются специфические вазодилатирующие препараты с выраженным действием на легочные артериолы, используемые в лечении идиопатической легочной артериальной гипертензии, такие как силденафил и бозентан. Патогенетически обоснованное лечение легочной гипертензии у пациентов с ХОБЛ заключается в увеличении доставки кислорода к альвеолам (адекватная бронходилатирующая терапия и при значимой гипоксемии – ДКТ). Чем раньше назначена ДКТ (по показаниям), тем больше вероятность предупреждения нарастания тяжелой легочной гипертензии и развития клинически значимого ХЛС. При симптомах правожелудочкового застоя на фоне ХЛС обычно в ответ на повышение оксигенации крови и улучшение функции легких резко увеличивается диурез, уменьшается легочная гипертензия и выраженность отеков. При сохранении отечного синдрома, несмотря на адекватную оксигенацию крови, возможно назначение диуретической терапии (гипотиазид, фуросемид, верошпирон). Необходимо знать, что использование фуросемида у таких пациентов может осложниться развитием гипокалиемического гипохлоремического метаболического алкалоза с угнетением дыхательного центра. Поэтому при проведении диуретической терапии с использованием петлевых диуретиков требуется тщательный контроль за уровнем калия крови и кислотнощелочным состоянием (КЩС). Сердечные гликозиды не рекомендуются для лечения правожелудочковой недостаточности при ХЛС (за исключением случаев фибрилляции предсердий). Многие пациенты с ХОБЛ имеют сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, такие как артериальную гипертензию или ИБС (курение – общий фактор риска для ХОБЛ и ИБС). При проведении дифференциального диагноза правожелудочковой недостаточности (как следствие ХЛС при ХОБЛ или легочной гипертензии при дисфункции левого желудочка) необходимо учитывать тяжесть обструктивных нарушений, выраженность гипоксемии, данные аускультации легких и рентгенографических изменений (признаки левожелудочкового застоя), степень дисфункции левого желудочка, ответ на проводимую терапию. У ряда больных легочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность могут быть как следствием дыхательных нарушений, так и следствием дисфункции левого желудочка. Динамическое наблюдение В таблице 20 представлена схема амбулаторного наблюдения пациентов с ХОБЛ (участковым терапевтом, врачом общей практики). Таблица 20. Схема амбулаторного наблюдения пациентов с ХОБЛ [7] Стадия Частота Исследования Консультация пульмонолога Клинический осмотр 1 раз в год; спирометрия 1 раз в год; при обострении: ОАК и рентгенография органов грудной клетки Клинический осмотр 2 раза в год; спирометрия 1 раз в год; при обострении: ОАК и рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ – 1 раз в год Для подтверждения диагноза при отсутствии эффекта от лечения в течение 7-14 дней посещений I, II 1 раз в год 1 раз в год III, IV 2 раза в год 2 раза в год При обострении; при прогрессировании ДН для подтверждения диагноза; при признаках застойной сердечной недостаточности для подтверждения диагноза; для определения стойкой утраты трудостпособности. SpO2 – 1-2 раза в год 5.4. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ ДИАГНОСТИКА ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ Для течения ХОБЛ характерно развитие обострений, частота обострений увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. Частое развитие обострений у пациентов с ХОБЛ приводит к быстрому прогрессированию заболевания, значимому снижению качества жизни и сопровождается значительными расходами на лечение. Обострения оказывают выраженное влияние на состояние пациента; может потребоваться несколько недель для того, чтобы состояние пациента и функция легких вернулись к исходному уровню до обострения. Тяжелое обострение ХОБЛ, приводящее к острой дыхательной недостаточности (ОДН), становится основной причиной смерти пациентов с ХОБЛ. Обострения ухудшают прогноз больных ХОБЛ. У больных ХОБЛ, госпитализированных с обострением ХОБЛ и гиперкапнией, внутрибольничная смертность составляет примерно 10%, отдаленный прогноз неблагоприятный. Если пациенту потребовалась искусственная вентиляция легких, смертность в течение 1 года достигает 40%. Обострение ХОБЛ характеризуется усилением выраженности клинических проявлений: одышки, кашля, нарастанием числа свистящих хрипов, увеличением продукции мокроты и повышением ее гнойности, появлением периферических отеков (как из-за нарастания легочной гипертензии при развитии гипоксемии, так и из-за увеличения внутригрудного давления). Предложено следующее определение: обострение ХОБЛ – относительно длительное (не менее 24 ч) ухудшение состояния пациента, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности клинических проявлений, характеризующееся острым началом и требующее изменение обычной схемы лечения. Наиболее частыми причинами обострений являются инфекция трахеобронхиального дерева и загрязнение воздуха, однако причины примерно одной трети случаев тяжелых обострений установить не удается. Исследования с использованием бронхоскопии показали, что не менее чем у 50% больных с обострением можно выявить бактерии в нижних дыхательных путях в высоких концентрациях. У значительной части этих пациентов бактериальная колонизация нижних дыхательных путей отмечается и в стабильную фазу заболевания, но в период обострения степень бактериальной колонизации возрастает и появляются новые для пациента штаммы бактерий. Чаще всего из нижних дыхательных путей больных с обострением ХОБЛ выделяют H. influenzae, S. pneumoniae и M. catarrhalis. Оценка состояния пациентов с обострением ХОБЛ Клиническая диагностика К классическим признакам обострений ХОБЛ относят усиление одышки (диспноэ), усиление кашля, увеличение количества и степени гнойности мокроты. Одышка при тяжелом обострении может доходить до степени удушья, длительно сохраняющегося, с минимальной эффективностью бронхолитиков (ведущий механизм нарастания бронхиальной обструкции при обострении ХОБЛ – значительное усиление воспаления в бронхах, поэтому таким пациентам необходимо назначение системных ГКС). Усиление кашля, увеличение количества и гнойности мокроты наблюдают, как правило, при инфекции дыхательных путей. Однако по мере нарастания обструкции клиренс мокроты снижается, что отражает ухудшение течения заболевания. Гнойная (зеленоватая) мокрота служит надежным индикатором бактериальной инфекции при обострении ХОБЛ. Центральный цианоз отражает артериальную гипоксемию (цианоз появляется при РаО2 менее 60 мм рт.ст. и SaO2 менее 90%) Важным является выявление признаков дисфункции дыхательной мускулатуры, таких как тахипноэ и изменение дыхательного паттерна (стереотипа). Повышение частоты дыхания более 25 в минуту может являться признаком начинающегося утомления дыхательных мышц, брадипноэ (менее 12) является более серьезным прогностическим признаком, чем тахипное, так как может быть предвестником остановки дыхания. При осмотре и пальпации надключичных областей у пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ обнаруживают синхронное с дыханием напряжение лестничных мышц – так называемый “респираторный пульс”. Также можно обнаружить активное сокращение мышц передней брюшной стенки во время выдоха. Слабость дыхательных мышц, особенно диафрагмы, заслуживает особого внимания. Клиническим признаком слабости диафрагмы считается парадоксальное (направленное внутрь) движение верхней части передней брюшной стенки на вдохе (парадоксальное дыхание). При тяжелых нарушениях газообмена проявляются признаки поражения сердечно-сосудистой системы (аритмии, ортопное, пароксизмы ночного диспноэ, отеки ног, боль в грудной клетке) и ЦНС (нарушение сна, утренние головные боли, нарушение поведения, тремор, снижение уровня сознания, судороги). Причиной комы может быть как тяжелая гипоксемия (РаО2 менее 35 мм рт.ст.), так и быстрое нарастание гиперкапнии. Дополнительные методы обследования Газы артериальной крови. Наиболее важные показатели газового состава артериальной крови – РаО2, РаСО2, рН и уровень бикарбонатов НСО3¯, большое значение имеет серийное исследование этих показателей и сравнение с исходным уровнем (если газы крови исследовались до обострения). Признаком ОДН считается быстрое снижение РаО2 не менее чем на 10-15 мм рт.ст. (например с 75 мм рт.ст. (привычное) до 50 мм рт.ст. или с 55 мм рт.ст. (привычное) до 40 мм рт.ст.). Увеличение РаСО2 всегда сопровождается снижением рН артериальной крови, но при хронической гиперкапнии это снижение компенсируется задержкой бикарбонатов почками (уровень НСО3¯ становится более 26 ммоль/л), поэтому рН приблизительно соответствует норме. На метаболическую компенсацию респираторного ацидоза требуется не менее 3 суток. У пациентов с ОДН и острой гиперкапнией будет наблюдаться некомпенсированный респираторный ацидоз со снижением рН. Признаком ОДН следует считать любую гиперкапнию со снижением рН менее 7,35. У больных с ХОБЛ и ОДН уровень РаСО2 редко превышает 80 мм рт.ст., так как такие значения при дыхании воздухом, не обогащенным кислородом, ассоциированы с гипоксемией, несовместимой с жизнью. Пульсоксиметрия может быть скрининговым методом для выявления ОДН при обострении (SрO2 < 90%). У госпитализированных больных требуется анализ газов артериальной крови. Рентгенография легких. При обострении ХОБЛ обычно рентгенологические изменения в легких не отличаются от таковых в стабильную фазу. Можно обнаружить признаки пневмонии, ателектазов, застойных явлений в легких, инфаркт-пневмонии при тромбоэмболии легочной артерии, которые не выявляются при физикальном обследовании. Функциональные тесты (спирометрия) не рекомендуются при обострении ХОБЛ, поскольку их выполнение затруднительное для пациента и полученные результаты будут неточны. Общий анализ крови. Полицитемия (гематокрит более 55%, или гемоглобин более 160 г/л у женщин и более 180 г/л у мужчин) свидетельствует о длительной гипоксемии. Выявление лейкоцитоза – дополнительный аргумент в пользу инфекционного обострения ХОБЛ. Оценка тяжести обострения ХОБЛ Тяжесть обострения ХОБЛ может значительно различаться. Как правило, более тяжелые обострения развиваются у пациентов с более тяжелым течением заболевания, так как даже небольшое нарастание обструкции на фоне уже имеющейся критической обструкции может привести к развитию ОДН у пациента в период обострения ХОБЛ. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют следующие степени тяжести обострения ХОБЛ [7]: Легкая – незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии. Среднетяжелая – требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях. Тяжелая – безусловно требует стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением или усугублением осложнений. Крайнетяжелая – у пациента при обострении ХОБЛ развивается ОДН и требуется госпитализация пациента в отделение интенсивной терапии Дифференциальная диагностика У 10–30% пациентов с признаками обострения ХОБЛ ответ на терапию отсутствует. В таких случаях необходимо дообследование с целью выявления других заболеваний, имеющих сходные с ХОБЛ симптомы или способных утяжелять обострение ХОБЛ. К таким заболеваниям относятся пневмония, застойная сердечная недостаточность, пневмоторакс, выпот в плевральную полость, тромбоэмболия легочной артерии и сердечные аритмии. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии часто служит причиной ОДН при ХОБЛ и может быть осложнением обострения заболевания. При аутопсии признаки тромбоэмболии обнаруживают в 20-51% случаев обострений ХОБЛ. предрасполагают К ХЛС развитию с тромбоэмболии наличием тромбов в у больных правом ХОБЛ желудочке, полицитемия, повышение агрегации тромбоцитов, нарушение фибринолиза. Вследствие тромбоэмболии повышается давление в легочной артерии, постнагрузка на правый желудочек, увеличивается “мертвое” пространство (вентилируемые, но не перфузируемые альвеолы), развивается генерализованная шунтирование бронхоконстрикция, крови, что отек приводит к легких, внутрилегочное ухудшению вентиляционно- перфузионного баланса и дальнейшему нарастанию гипоксемии с развитием ОДН. Диагностика тромбоэмболии легочной артерии основывается на данных эхокардиографии, анализе D-димера, выявлении источника тромбоэмболии и визуализации тромбов в легочной артерии по данным мультиспиральной КТ. Для профилактики тромбоэмболии легочной артерии пациентам с обострением ХОБЛ назначается гепарин. Роль дисфункции левого желудочка в генезе ОДН у больных ХОБЛ изучена недостаточно. Основной механизм развития ОДН в этом случае – повышение резистентности перибронхиального отека. дыхательных По данным путей крупного вследствие проспективного исследования, левожелудочковая сердечная недостаточность была причиной развития ОДН у больных ХОБЛ в 26% всех случаев обострений. Повышение уровня мозгового натрийуретического пептида в сыворотке крови в сочетании с другими клиническими признаками позволяет выявить пациентов, у которых остро возникшая одышка обусловлена застойной сердечной недостаточностью, и дифференцировать это состояние от обострения ХОБЛ. ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ Поскольку обострения ХОБЛ, особенно у пациентов с исходно тяжелой и крайнетяжелой ХОБЛ, часто протекают с ОДН и могут стать жизнеугрожаемыми, необходима госпитализация таких пациентов. Показания к госпитализации в стационар при обострении ХОБЛ: - значительное усиление клинических проявлений, таких как внезапное развитие одышки в покое; - исходно тяжелая или крайнетяжелая ХОБЛ; - появление новых симптомов (например, цианоза, отеков); - отсутствие улучшения на начальную терапию обострения; - тяжелые сопутствующие заболевания; - впервые возникшие аритмии; - частые обострения; - диагностическая неопределенность; - пожилой возраст; - невозможность адекватного лечения в домашних условиях. Лечение обострения ХОБЛ в домашних условиях В последних версиях рекомедаций GOLD (2008 и 2009 гг.) уделяется внимание возможности проведения лечения обострения ХОБЛ в домашних условиях. Пациенты с нетяжелым обострением ХОБЛ при отсутствии показаний для госпитализации могут начать лечение обострения в домашних условиях под наблюдением врача (рис. 11). Обострение ХОБЛ, которое не требует госпитализации Начало или усиление бронхолитической терапии Антибиотики по показаниям Оценка состояния в течение нескольких часов Уменьшение симптомов Отсутствие улучшения Добавить пероральные ГКС (преднизолон 30-40 мг) Повторная оценка в течение нескольких часов Продолжение лечения Ухудшение симптомов Плановая терапия Госпитализация Рисунок 11. Алгоритм лечения обострения ХОБЛ в домашних условиях Лечение обострения ХОБЛ в стационаре Первые действия, которые надо осуществить при госпитализации, – обеспечить пациента кислородотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим. При признаках жизнеугрожаемого обострения пациент немедленно направляется в отделение интенсивной терапии (ОИТ). Показания для направления пациентов в ОИТ: - тяжелая одышка, не поддающаяся начальному неотложному лечению; - нарушения сознания (оглушение, летаргия, кома); - сохраняющаяся или нарастающая гипоксемия (РаО2 < 40 мм рт.ст.) и/или выраженная/нарастающая гиперкапния (РаСО2 >60 мм рт.ст.) и/или выраженный/нарастающий респираторный ацидоз (рН<7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких; - гемодинамическая нестабильность и необходимость в введении вазопрессоров. Пошаговый алгоритм ведения пациентов с тяжелым обострением ХОБЛ в стационаре представлен в таблице 21. Контролируемая кислородотерапия. Гипоксемия представляет реальную угрозу для жизни больного, поэтому кислородотерапия – приоритетное направление лечение ОДН при обострении ХОБЛ. Поскольку резкое устранение гипоксемии чревато угнетением дыхания, нужно использовать минимальную FiO2, позволяющую вначале поддерживать РаО2 на уровне 55 мм рт.ст. Целью кислородотерапии является достижение РаО2 60-65 мм рт.ст., SaO2 90-93%. Начинают кислородотерапию с небольшого повышения FiО2 (с 24%, что позволяет увеличить РаО2 на 10 мм рт.ст.) или с 1-2 л/мин при использовании носовых канюль. Использование маски при обострении ХОБЛ предпочтительнее, так как позволяет обеспечивать довольно точные значения FiO2, не зависящее от минутной вентиляции и инспираторного потока. Таблица 21. Алгоритм ведения пациентов обострением ХОБЛ в стационаре Оценка симптомов, газы артериальной крови, рентген Начало кислородотерапии и повторная оценка газов артериальной крови через 30-60 мин Бронхолитики; - увеличение дозы и/или частоты ингаляций - комбинация β2-агониста и ипратропия бромида - использование спейсеров или небулайзера - при необходимости рассмотреть в/в введение эуфиллина Системные ГКС (перорально или в/в) Антибиотики при признаках бактериальной инфекции Неинвазивная вентиляция легких по показаниям Во время всего лечения: - коррекция дегидратации - подкожное введение гепарина - выявление и лечение ассоциированных состояний (например, сердечной недостаточности, аритмий) - тщательное наблюдение за состоянием пациента Одно из хорошо известных осложнений кислородотерапии – так называемая “кислород-индуцированая гиперкапния”. Раньше при отсутствии четких рекомендаций и контроля кислородетапии, тяжелая гиперкапния после назначения кислорода развивалась у 90% пациентов, причем в 30% случаев сопровождалась нарушением сознания. Концепция контролируемой кислородотерапии (строгий контроль потока или фракции кислорода во вдыхаемой смеси – FiO2) позволила значительно уменьшить риск развития кислород-индуцируемой гиперкапнии. Риск развития гиперкапнии значительно повышается у пациентов с ХОБЛ и тяжелой гипоксемий (РаО2 < 49 мм рт.ст.) и респираторным ацидозом (рН<7,35). Опасный уровень накопления углекислоты может произойти при минимальном изменении симптомов. Для своевременного выявления задержки углекислоты рекомендуется провести повторную оценку газов артериальной крови в течение 30-60 мин для контроля показателей РаСО2 и рН. Важно помнить, что при развитии кислород-индуцированной гиперкапнии прекращение кислородотерапии - грубая ошибка, поскольку при такой гиперкапнии в альвеолярном воздухе очень высокое парциальное давление СО2 (РАСО2), которое в отсутствие кислородотерапии приведет к очень низкому парциальному давлению O2 в альвеолярном воздухе (РАО2) (в соответствии с уравнением альвеолярного газа) и жизнеугрожаемому падению РаО2. В подобной ситуации необходимо принять меры для улучшения механики дыхания (бронходиляторы, мобилизация и удаление мокроты) и начать респираторную поддержку. Бронхолитическая терапия. Несмотря на то, что ХОБЛ в отличие от БА характеризуется не полностью обратимой обструкцией дыхательных путей, бронходиляторы остаются препаратами первой линии лечения обострения ХОБЛ. Даже небольшое повышение проходимости дыхательных путей у пациентов с ХОБЛ приводит к существенному снижению сопротивления дыхательных путей, динамической легочной гиперинфляции и уменьшению работы аппарата дыхания. Основные бронхолитики, используемые в лечении обострения ХОБЛ – короткодействующие β2агонисты и антихолинергические препараты. При обострении ХОБЛ эффективность препаратов этих групп одинакова, однако β2-агонисты быстрее начинают действовать, а антихолинергические препараты более безопасны и хорошо переносятся. Препараты теофиллина менее эффективны и обладают значительным числом побочных эффектов, тем не менее эуфиллин в/в остается бронхолитиком второй линии, когда назначение комбинированной терапии короткодействующими ингаляционными бронхолитиками и системных ГКС не достаточно эффективно. Короткодействующие β2-агонисты обычно предпочтительнее при лечении обострения ХОБЛ. При использовании дозированного ингалятора сальбутамол назначается в дозе 400 мкг (или фенотерол 200 мкг) с использованием спейсера или в дозе 2,5 мг (или фенотерол 1,0 мг) при небулайзерной терапии. Ингаляции повторяются каждые 4-6 часов в течение первых 24-48 часов лечения или до стабилизации состояния пациента. Ответ на применение ингаляционного β2-агониста наблюдается обычно в течение 10-15 мин, если облегчения состояния не наступает, назначают повторные ингаляции. При тяжелом обострении ХОБЛ возможно применение препаратов каждые 30-60 мин до достижения клинического эффекта. Применение ингаляционных β2-агонистов может быть ограничено развитием побочных эффектов вследствие системной абсорбции препаратов. Наиболее часто лечение β2-агонистами осложняется появлением тахикардии, гипоксемии и гипокалиемии. Основной механизм нарастания гипоксемии β2-индуцированая легочная вазодилатация, в том числе в зонах с низким VA/Q, что приводит к перфузированию плоховентилируемых альвеол и нарастанию гипоксемии. Этот эффект может оказаться значимым у больных с РаО2 менее 60 мм рт.ст., поэтому ингаляции β2-агонистов необходимо проводить по контролем насыщения крови кислородом. Ипратропия бромид при лечении обострения ХОБЛ используется по 80-160 мкг (4-8 ингаляций при использовании дозированного ингалятора со спейсером), при использовании небулайзера – 250-500 мкг. Частота использования – не менее 4 раз в сутки. Ипратропия бромид обладает безопасным клиническим профилем. Если лечение обострения было начато с β2-агонистов и наблюдается недостаточный бронхолитическая эффект, терапия с то рекомендуется комбинированная добавлением ипратропия бромида. Для комбинированной терапии могут использоваться как отдельные препараты, так и фиксированная комбинация фенотерола и ипратропия бромида (Беродуал). Оптимальной ингаляционной техникой доставки препаратов при обострении ХОБЛ считают дозированные аэрозольные ингаляторы в комбинации со спейсером либо небулайзеры. Оба эти метода не требуют выполнения форсированного маневра (сильного вдоха) и четкой координации вдоха и высвобождения вещества. Использование небулайзеров имеет преимущества при лечении тяжелых больных с выраженным диспноэ, так как ингаляционная техника не зависит от усилия больного. Глюкокортикостероиды. В лечении обострения ХОБЛ системные ГКС играют важную роль, и их эффективность в этой клинической ситуации к настоящему времени хорошо доказана. При обострении ХОБЛ воспалительная реакция в дыхательных путях значительно усилена по сравнению со стабильной фазой и может быть подавлена ГКС. Основные положения в отношении системных ГКС при обострении ХОБЛ: - лечение ГКС (в таблетках или внутривенно) необходимо назначать всем госпитализированным больным с ХОБЛ; - использование системных ГКС значительно улучшает функциональные легочные показатели к 3-5-му дню лечения и снижает риск “неудач” лечения; - длительность лечения ГКС составляет 7-10 дней, и не должна превышать 2 недель; - средние дозы ГКС (30-40 мг преднизолона при приеме внутрь) являются эффективными для лечения обострения ХОБЛ и достаточно безопасными. Пациентам, у которых даже короткий курс системных ГКС нежелателен (декомпенсированый сахарный диабет, обострение язвенной болезни, неконтролируемая гипертензия), может альтернативно назначаться будесонид через небулайзер (1000-2000 мкг/сут) [10]. Антибиотики назначаются не всем пациентам с обострением ХОБЛ, а только при признаках бактериальной инфекции или при обострениях, протекающих с ОДН. Появление или нарастание гнойности мокроты является основным клиническим критерием бактериального обострения ХОБЛ и служит показанием для назначения антибиотиков. Также антибиотики показаны пациентам с тяжелым обострением ХОБЛ, протекающей с ОДН и требующей проведения вентиляционной поддержки. Инфекционными возбудителями обострения ХОБЛ могут быть вирусы и бактерии. Степень тяжести ХОБЛ определяет особенности бактериальной колонизации дыхательных путей. У больных легкой ХОБЛ при обострениях чаще всего высевается S. pneumoniae. По мере снижения ОФВ1 и учащения обострений чаще выявляют H. influenzae и M. catarrhalis, а при тяжелом ограничении скорости воздушного потока возможна инфекция, вызванная P. аeruginosа. Факторами риска инфицирования P. aeruginosa являются недавняя госпитализация, частое назначение антибиотиков (4 курса за последний год), тяжелые обострения ХОБЛ и выделение P. aeruginosa в период предшествующего обострения или колонизация микроорганизмом в стабильную фазу заболевания. В таблице 22 представлен эмпирический подход к выбору антибиотика в зависимости от тяжести обострения ХОБЛ. Путь введения (пероральный или внутривенный) зависит от способности пациента принимать пищу и от фармакокинетики антибиотика. Предпочтителен пероральный прием препаратов; в случае необходимости внутривенного введения рекомендуется перейти на пероральный прием антибиотика сразу после стабилизации клинического состояния пациента. При обострении ХОБЛ антибиотики назначаются в течение 3–7 дней (у стационарных больных не менее 5-10 дней). Легкое Тяжесть обострения Таблица 22. Выбор антибиотиков при обострениях ХОБЛ [1] Пероральные антибиотики Возбудители H. influenzae Препарат выбора S. pneumoniae β-лактам (амоксициллин) M. catarrhalis Альтернативные Chlamydia • β-лактам/ингибитор pneumoniae β-лактамаз (амоксиклав) В/в терапия • Макролиды •Цефалоспорины Умеренное 2- или 3-го поколения плюс Препарат выбора • β-лактам/инги- резистентные • β-лактам/ ингибитор β-лактамаз битор β-лактамаз микроорганизмы (амоксиклав) • Цефалоспорины (S. pneumoniae, Альтернативные 3-го поколения резистентный • Респираторные фторхинолоны • Респираторные к пенициллину), (левофлоксацин, фторхинолоны энтеробактерии моксифлоксацин) (K. pneumoniae, Тяжелое E. coli, Proteus) плюс Пациентам с риском инфекций • Фторхинолоны P. aeruginosa Pseudomonas: (ципрофлоксацин, • Фторхинолоны левофлоксацин – (ципрофлоксацин, высокие дозы) левофлоксацин – • β-лактам с активностью высокие дозы) против P. aeruginosa или Респираторная поддержка. У наиболее тяжелых пациентов, несмотря на адекватную кислородотерапию и консервативное лечение, ОДН прогрессирует, в таком случае показано проведение вентиляционной или респираторной поддержки. В последнее время распространение получила неинвазивная вентиляция легких (НВЛ), которая во многих случаях успешно заменила традиционную инвазивную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Неинвазивная вентиляция проводится через маску, не требуется применение седативных и миорелаксирующих препаратов, больной находится в сознании. Неинвазивная вентиляция позволяет в 3 раза снизить смертность больных с тяжелым обострением ХОБЛ (с 30 до 9%) по сравнению со стандартным лечением. Показаниями для проведения НВЛ являются следующие симптомы и признаки ОДН: - выраженная одышка в покое с включением дополнительной дыхательной мускулатуры или парадоксальным дыханием; - частота дыхания более 25 в мин; - ацидоз (рН<7,35) и/или гиперкапния (РаСО2 > 45 мм рт.ст.) Однако НВЛ можно применять не для всех больных - НВЛ противопоказана при остановке дыхания, нарушениях гемодинамики, угнетения сознания, высоком риске аспирации. Традиционная ИВЛ проводится через интубационную или трахеостомическую трубку. Традиционная ИВЛ является жизнеспасающим методом лечения для пациентов с тяжелой ОДН, но, являясь инвазивной процедурой, сопряжена с развитием инфекционных осложнений (вентиляторассоциированные пневмонии с мультирезистентными возбудителями) и баротравмы. По мере накопления опыта повсеместного клинического применения НВЛ при ХОБЛ, ряд клинических ситуаций с показаниями к ИВЛ успешно разрешаются с помощью НВЛ. Показания к проведению ИВЛ при обострении ХОБЛ: - остановка дыхания; - нарушения сознания (сопор, кома); - нестабильность гемодинамики; - неэффективность НВЛ; - частота дыхания более 35 в мин; - жизнеугрожаемая гипоксемия (РаО2 < 45 мм рт.ст.) - тяжелый ацидоз (рН< 7,25) и/или гиперкапния (РаСО2 > 60 мм рт.ст.). Цель ИВЛ – обеспечить достаточный для поддержания жизни уровень газов крови и избежать гипервентиляции и баротравмы. Дыхательный объем и частоту вдувания подбирают так, чтобы постепенно снизить РаСО2 лишь до привычного для данного больного уровня (допустима даже умеренная гиперкапния). Ни в коем случае нельзя снижать РаСО2 до нормального уровня или ниже, поскольку у пациентов с хронической гиперкапнией активизированы почечные механизмы компенсации респираторного ацидоза (задержка бикарбонатов). Чрезмерное снижение РаСО2 приведет к тяжелому алкалозу с развитием тяжелых тахиаритмий и эпилептических припадков. Учитывая, что большинство пациентов ХОБЛ до развития ОДН имели хроническую гиперкапнию, альвеолярную вентиляцию при ИВЛ контролируют не по уровню РаСО2, а по уровню рН. Длительное использование традиционного контролируемого режима ИВЛ при полном отсутствии спонтанного дыхания ведет к атрофии дыхательной мускулатуры, поэтому данный режим используют только в течение времени, необходимого для разрешения утомления дыхательных мышц – около 24 ч, после чего показан перевод на вспомогательные режимы (со спонтанным дыханием). Перевод на самостоятельное дыхание необходимо начинать как можно раньше, хотя у некоторых пациентов это может оказаться особенно трудным и опасным процессом. Наиболее значимым обстоятельством, обусловливающим зависимость от вентиляции, является баланс между респираторной нагрузкой и возможностью респираторных мышц справляться с этой нагрузкой. В отличие от этого легочный газообмен сам по себе не является основной проблемой у больных ХОБЛ. Другие обострением мероприятия. ХОБЛ, Всем особенно госпитализированным с полицитемией, больным с дегидратацией, тромбоэболиями в анамнезе и не имеющим противопоказаний к лечению прямыми антикоагулянтами, могут быть назначены низкие дозы нефракционированного гепарина или низкомолекулярные гепарины с целью предупреждения венозных тромбозов. Гиперсекреция, нарушение мукоцилиарного клиренса и затруднение удаления мокроты из дыхательных путей – частые проявления у пациентов с обострением ХОБЛ, поэтому мероприятия направленные на улучшение клиренса мокроты, могут обеспечить дополнительный клинический эффект. К числу таких методов относятся перкуторный массаж, вибрация грудной клетки, постуральный дренаж и “кашлевые” приемы. Нет доказательств эффективности муколитиков в фазу обострения заболевания. Противокашлевые и седативные препараты противопоказаны больным с обострением ХОБЛ.
