Профилактическая работа с семьями больных шизофренией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
УПРАВЛЕНИЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАНННОИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР
ТОМСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР
НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ
ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ ТОМСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
«УТВЕРЖДАЮ»
Начальник Управления специализированной
медицинской помощи Минздрава СССР
_____________А. Н. ДЕМЕНКОВ
«30»
XI 1989 г.
ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА
С СЕМЬЯМИ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Томск - 1990
Настоящие рекомендации подготовлены на основе материалов комплексного клиникоэпидемиологического и психологического исследования с учетом опыта профилактической работы с семьями больных шизофренией в Томском научно-учебно-практическом объединении психиатров.
Информация предназначена руководителям психоневрологических учреждений, врачам, медицинским психологам и социальным работникам стационарных и амбулаторных служб здравоохранения.
Составители: докт. мед. наук Е. Д. Красик, докт. психол. наук Г. В. Заленский, докт. мед.
наук Г. В. Логвнновнч, докт. мед. наук А. А. Чуркин, канд. психол. наук И. Я. Стоянова, канд. мед.
наук Е. Н. Попова, канд. мед. наук Л. А. Горбацевич.
Рецензенты: член-корр. АМН СССР В. Я. Семке, канд. мед. наук М. И. Петров
ВВЕДЕНИЕ
В настоящее время установлено многообразие влияния семьи на особенности социального и
трудового восстановления больных шизофренией и некоторые стороны проявления болезни (Воловик В. М., 1987; Мягер В. К., 1985). Психическое заболевание члена семьи вызывает (или усиливает имеющуюся ранее) дисгармонию семейных взаимоотношений. Складывающаяся при этом
структура связей в семье может препятствовать процессу реабилитации больного. Кроме того, заболевание шизофренией создает сложную ситуацию в семье пациента и может быть декомпенсирующим фактором для членов его семьи. Этими обстоятельствами и определяется значимость
изучения семейного окружения больных шизофренией, степени их участия в судьбе больного, переживания кризисной ситуации в семье.
Настоящее исследование проводилось на эпидемиологической выборке больных шизофренией одного из типичных по структуре населения районов Томска, что позволило получить достоверные данные о семейном положении пациентов и рассчитать объем и направленность реабилитационной и профилактической работы.
С учетом того, что различия в клинических проявлениях шизофрении могут сказываться на
отношении к больным их близких, были изучены две группы семей. Первую группу составляли
семьи пациентов обоих полов с непрерывным и приступообразным течением процесса, в клинической картине заболевания которых преобладали галлюцинаторно-бредовые расстройства на всем
протяжении болезни (параноидная шизофрения). У больных отмечались выраженные специфические изменения личности.
Во вторую группу входили семьи больных с медленным течением заболевания и постепенным развитием изменений личности, не достигающих глубокого эмоционального опустошения.
Клинически были представлены позитивные синдромы неглубокого ранга, ограниченные кругом
неврозоподобных, ипохондрических, психопатоподобных, аффективных и паранойяльных расстройств (малопрогредиентная шизофрения). Все больные были в возрасте старше 18 лет.
С целью получения новой информации о семье больного применялись клиникоэпидемиологический, клинлко-биографический, социально-психологические методы исследования.
В результате были получены новые данные 6 семьях, в которых проживают больные шизофренией, об отношении родственников к заболевшему члену семьи, степени их участия в судьбе
больного, переживания близкими сложной ситуации, связанной с психическим заболеванием члена семьи,
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЕМЕЙ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Анализ семейного положения пациентов показывает, что 77% больных параноидной и 92%
малопрогредиентной шизофренией проживают вместе с родственниками. В родительских и супружеских семьях находятся 54% «больных первой группы и 76% малопрогредиентной шизофренией.
55% пациентов из второй группы имеют собственные (супружеские) семьи, тогда как больные параноидной шизофренией проживают вместе с супругами лишь в 27% случаев.
Часть родительских семей больных (43% случаев из первой и 37% из второй групп) были неполными. В этих семьях функции обоих родителей выполнялись преимущественно матерями
больных. 10% и 3% больных параноидной и малопрогредиентной шизофренией проживали только
с собственными детьми, а 13% и 14% соответственно — в семьях других родственников, куда попали в силу случайных обстоятельств или из-за отсутствия родителей и супругов. Не имели семьи
23% больных первой группы и 7% больных второй группы.
Данные сравнительного анализа свидетельствуют о более высоких адаптивных возможностях больных малопрогредиентной шизофренией, что проявилось, в частности, в показателях создания и сохранения супружеских семей, меньшего числа одиноких. У больных параноидной шизофренией чаще распадались браки. Большинство больных из обеих групп проживают вместе с
родителями, менее половины — с супругами и небольшая часть — с другими родственниками.
Данные о различных по составу и типологическим особенностям семьях больных необходимо
учесть при планировании профилактической работы с ними.
Для организации внебольничной помощи семьям больных нужна информация о наличии в
семейных группах других родственников с психическими расстройствами. Как отмечают Днепровская С. В. (1976), Мягер В. К. (1985), психическое заболевание у членов семьи является противопоказанием к их участию в семейной психотерапии. Поэтому семьи, имеющие других больных, нуждавшихся в индивидуализированных реабилитационных программах, были исключены из
нашего исследования.
У родственников больных обеих групп отсутствовали грубые патохарактерологические расстройства. У половины из них отмечались акцентуации шизоидных, эксплозивных, истерических
или психастенических черт. Эти лица из ближайшего окружения больных шизофренией составляли абсолютное большинство изучаемой эпидемиологической выборки, на них были ориентированы профилактические мероприятия.
ОТНОШЕНИЕ СЕМЕЙНОГО ОКРУЖЕНИЯ К БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Для успешного решения задач реабилитации работникам психиатрических служб необходимо проводить психокоррекционную работу с родственниками, направленную на формирование
адекватного отношения к больному. Такое отношение включает:
1. Правильное понимание сущности психического заболевания;
2. Готовность к сотрудничеству с психиатрами;
3. Личное участие в судьбе больного.
Степень понимания близкими характера болезненных проявлений у члена семьи во многом
зависит от уровня их психиатрической грамотности. Анкетирование, которое было проведено среди родственников, касалось предполагаемой оценки заболевания пациентов, источников медицинской информации, отношения к душевнобольным и к контактам семьи с медицинскими работниками. Исследование проводилось в семьях больных с давностью заболевания свыше 10 лет. Получены данные о том, что только в 53% случаев родственники больных параноидной шизофренией
состояние 'больного оценивали как проявление психического заболевания. В 28% случаев психоз
расценивался как соматическое или, что бывало чаще, нервное расстройство. Остальные близкие
(18%) не считали пациентов заболевшими и нуждающимися в помощи психиатров, усматривали в
состоянии больных проявления особенностей характера.
Иная оценка сущности заболевания у члена их семьи наблюдалась у родственников больных
малопрогредиентной шизофренией. Только в 30% случаев представители семейной группы считают, что их родственник болен психическим заболеванием; в 36% предполагают, что это симптомы другого заболевания, чаще всего определяя его как нервное расстройство; в 32% — оценивают
больного практически здоровым, а его отклоняющееся от норм поведение объясняют характерологическими особенностями.
Более низкие показатели понимания характера психического заболевания родственниками
таких больных, по-видимому, связаны с особенностями течения заболевания, когда изменения
личности больных незначительны, а адаптационные возможности относительно высоки.
На понимание особенностей психического заболевания окружением больного показывает
степень родства с пациентом, принадлежность больного к семейной группе. При этом чем ближе
для членов семьи психически больной, тем чаще допускаются ошибочные суждения. Эти закономерности характерны для родственников больных обеих групп. Родители больных чаще, чем другие близкие, оценивают шизофренический процесс как другую болезнь в 42% случаев, а в 29%—
на полное отсутствие заболевания. Неадекватное представление о сущности заболевания составляет у родителей 71%.
Супруги больных неправильно оценивают характер заболевания в 61% случаев (в качестве
другой болезни — в 36% и как проявления особенностей характера — в 25% случаен). Более точное представление отмечается у родственников, проживающих с больным в силу внешних обстоятельств. У таких родственников неправильное представление о психическом заболевании их близкого наблюдается лишь в 45% случаев.
Неодинаковое понимание характера психического расстройства у представителей разных семейных групп больных, очевидно, обусловлено различной степенью переживания семейной ситуации и связано с образованием психологических защитных реакций, снижающих правильность
оценки.
Для профилактической работы с семейным окружением необходимо также иметь информацию о том, как меняется оценка родственниками состояния больного в связи с давностью заболевания. Для этого членам семьи больного было предложено оценить характер болезненных проявлений в начале заболевания и на момент исследования. Большинство родственников больных параноидной шизофренией (62% случаев) в первые годы заболевания не воспринимали их как пациентов психиатрических стационаров. Родители и супруги в 30% и 39% случаев соответственно
были склонны думать о соматическом или нервном заболевании, а в 41% и 29% случаев считали,
их практически здоровыми.
Среди остальных родственников отмечается большое число лиц, правильно оценивающих
состояние больного: 60% опрашиваемых усматривали в состоянии больных проявления психической болезни. В целом лишь у половины обследуемых родственников имелась адекватная оценка
состояния заболевших членов семьи.
Давая ретроспективную оценку своим взглядам на болезнь члена семьи, большинство опрошенных отметили, что их представления в связи с давностью заболевания изменились незначительно. Установлена взаимосвязь представлений о заболевании с семейно-ролевым положением
родственников. На эти представления не оказывают значительного влияния возраст и образовательный уровень членов семьи больного.
Представления о психических заболеваниях у окружения заболевших формируются под воздействием получаемой информации. Полнота и правильность этих сведений оказывают определенное влияние на отношение к душевнобольным.- Результаты опроса свидетельствуют о том, что
в большинстве случаев родственники больного в выборе источников информации пользуются
случайными сведениями о психических заболеваниях, всего 69% случаев. Из научно-популярной
литературы эти сведения были получены в 16% случаев, из медицинских изданий, а также благодаря санитарно-просветительной работе — в 14% случаев.
Выбор источников информации о сущности психических заболеваний родственниками больных был связан с их образовательным уровнем: лица с высшим образованием в два раза чаще
пользовались научно-популярной и специальной литературой, посещали лекции по медицинской
тематике, нежели лица с образованием ниже 8 классов.
Таким образом, выявленный низкий уровень информированности членов семьи больного о
психических расстройствах снижает эффективность реализации реабилитационных программ.
Косвенным показателем уровня психиатрической грамотности родственников является
стремление скрыть свои контакты с психиатром в связи с болезнью члена семьи от окружающих.
Установлено, что половина родителей и супругов больных параноидной шизофренией и треть
других их родственников скрывают от соседей, знакомых, а иногда от родных факт психического
заболевания члена семьи.
Среди причин, побуждающих скрывать свои контакты с работниками психиатрических
служб, указываются желание оградить больного от недоброжелательного отношения, сохранить
репутацию благополучной семьи или избежать осуждения за родство с психически неполноценным. Тенденции к сокрытию психического заболевания у членов семьи чаще отмечаются у лиц с
высшим и средним образованием по сравнению с родственниками, у которых образовательный
уровень ниже.
Около 45% опрошенных стремятся скрыть от окружающих контакты с медицинскими службами по поводу заболевания шизофренией их родственника. Наличие у близких больного правильной оценки сущности психического заболевания отмечено лишь в половине случаев. Низкая информированность о проявлениях болезни, случайный характер этой информации отражается как
на сотрудничестве с психиатрическими службами, так и на отношении к больному в семье. Только
в 42% случаев в семьях больных параноидной шизофренией было обнаружено адекватное (благоприятное) отношение к больному со стороны родственников. В этих семьях родные правильно
оценивали, состояние больного, чаще других советовались с психиатрами по поводу лечения и его
трудоустройства. Члены таких семей старались создать спокойную, доброжелательную обстановку. Больные, проживающие в этих семьях, чаще всего выполняли посильную работу по ведению
домашнего хозяйства. Даже при наличии II группы инвалидности пациенты занимались трудовой
деятельностью на одном предприятии в индивидуально созданных условиях.
В 58% случаев отношение ближайшего окружения к больным было неадекватным (неблагоприятным). Чаще всего родственники принимали незначительное участие в судьбе больного. В
таких семьях наблюдались выраженные или скрытые конфликты между членами, в которые во-
влекались и больные. Иногда при совместном проживании родственников с пациентами хозяйство
велось раздельно. Зачастую родственники использовали любые отклонения в поведении пациента
с целью его отделения от семьи и госпитализации. Они избегали сотрудничества с медицинскими
работниками, поддерживали контакты лишь на формальном уровне, плохо выполняли лечебные
рекомендации, не заботились о трудоустройстве больных. В результате лечение больных было несистематическим. Пациенты часто меняли места работы либо подолгу совсем не работали.
Несколько реже среди ближайшего окружения больных отмечались анозогностическое и гиперопекающее отношение к больным, также относившиеся к неблагоприятным вариантам. При
инозогностическом отношении к больному у родственников отсутствовало понимание сущности
психического расстройства у члена семьи. Отклоняющееся поведение больного трактовалось как
особенность характера. Наблюдалась полная или частичная некритичность к бредовым высказываниям пациента. Родственники с недоверием относились к рекомендациям психиатров. Они
предъявляли к больным завышенные требования, переоценивали их возможности, отказывались
принимать участие в рациональном трудоустройстве больного. В результате в этих семьях не было
ни одного больного, продолжающего трудовую деятельность. В отличие от больных, проживающих в семьях с благоприятным к ним отношением, эти пациенты со II и даже III группами инвалидности нигде не работали.
В семьях с гиперопекающим отношением близких также не было больных, которые бы трудились в индивидуально созданных условиях. При таком типе отношения родственники не только
неправильно расценивали состояние больного, но и излишне опекали его. В некоторых случаях,
имея фактически сохранную
трудоспособность, больные также не работали. Родственники стремились освободить больных от обязанностей по ведению домашнего хозяйства. Близкие этих больных поддерживали контакты с участковым психиатром, но в то же время не учитывали их рекомендации. Они произвольно меняли лечение, назначенное пациентам, стремились убедить врачей в наличии у их родственника тяжелого соматического заболевания.
Можно утверждать, что неадекватное отношение к больным среди их семейного окруженияделает реабилитационные усилия медицинских работников менее эффективными. Повышение
психиатрической грамотности родственников, коррекция их отношения к больным способствует
улучшению социального восстановления психически больных.
ОТНОШЕНИЕ РОДСТВЕННИКОВ К СЕМЕЙНОЙ ПРОБЛЕМАТИКЕ
Медико-психологическая помощь семейному окружению больных шизофренией, имеющая
целью повышение эффективности ресоциализации пациентов, включает и профилактическую работу с членами его семьи. Семья не может не реагировать на факт психического заболевания одного из ее членов, болезнь которого вызывает (или усиливает) дисгармонию семейных взаимоотношений, способствует повышению нервно-психического напряжения у окружающих. Для представителей семьи больного складывается кризисная ситуация, по-разному переживаемая ими.
Опрос родственников больных обеих групп показал, что основным психотравмирующим фактором для большинства является факт психического заболевания одного из них. В результате сложившейся семейной ситуации возникают проблемы у членов семьи, которые можно условно разделить на личные, межперсональные и связанные с заботой о больном. Значимость тех или иных
семейных проблем для родственников обусловлена их семейно-ролевым положением, типом и составом семьи.
Из всех проблем, отражающих кризисную ситуацию, для членов родительской семьи наиболее значимым является факт психического заболевания сына или дочери. Для матерей полных семей высокую значимость имеют проблемы, связанные с оказанием помощи больному, с недостаточностью опыта общения с ним. У матерей из неполных семей к таким проблемам добавляется
недостаточная поддержка родственниками внесемейного окружения.
Для мужей больных наиболее значимым является факт психического заболевания супруги и
помимо этого — ухудшение из-за больной семейных отношений, а также — недостаточная поддержка родственниками, проживающими вне семьи.
У жен первое место занимают проблемы ухудшения из-за больного семейных отношений, а
также семейно-бытовых условий для других представителей. Другие родственники наиболее зна-
чимым считают ухудшение бытовых условий для остальных, отсутствие опыта общения с больным.
Если родителей и мужей в большей степени тревожит судьба заболевшего, то для жен и других родственников самыми важными являются проблемы, связанные с другими членами семьи
(судьбы их собственных детей, семейные условия для других, исключая больного). Разная степень
заинтересованности в судьбе больного у его родных также находится в прямой зависимости от
степени родства с ним.
Отношение близких, больного к семейным проблемам отражает и реальные трудности кризисной ситуации, характерные для данной семьи. Таковы вопросы понимания характера болезни у
родственника, отношение к его лечению, оценка состояния больного и его возможностей, динамика межперсональных отношений, взаимодействия семьи с родственниками внесемейного окружения. Эти проблемы семьи пациента становятся объектом психологической коррекции в процессе
семейной психотерапии.
В профилактической работе с семейным окружением больных шизофренией необходимо
учитывать различные особенности индивидуального реагирования членов семей на психическое
заболевание родственника. Проведенное исследование показало, что у родственников больного в
кризисной ситуации резко возрастает нервно-психическое напряжение, которое проявляется в повышенном уровне тревоги. Высокая тревога, сохраняющаяся длительное время, становится декомпенсирующим фактором, вызывающим или усиливающим проявления невротической симптоматики у родственников больного.
Изучение проявлений тревоги у семейного окружения больных показывает, что ее уровень
резко возрастает в начале процессуального заболевания у члена семьи. Наиболее высокие показатели отмечаются у матерей и жен больных параноидной и малопрогредиентной шизофренией,
средние показатели — у отцов и мужей больных, самые низкие — у других родственников. Различия в проявлении тревоги у семейного окружения связаны как с половыми характеристиками
членов семьи, так и с ролевой принадлежностью. По сравнению с другими родственниками матери
больных наиболее остро реагируют на факт психического заболевания сына или дочери. Но если у
матерей больных второй группы уровень тревоги со временем несколько снижается, то у матерей
больных параноидной шизофренией показатели тревоги несколько возрастают. Эти тенденции характерны и для других членов семьи больного. Усиление тревоги у родственников больных первой группы и снижение этого показателя у родственников малопрогредиентной шизофренией связано с клиническими особенностями заболевания и более высокими адаптивными проявлениями у
больных второй группы.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ОБЯЗАННОСТЕЙ ПО УХОДУ ЗА БОЛЬНЫМ ШИЗОФРЕНИЕЙ
СРЕДИ ЧЛЕНОВ СЕМЬИ
Важным условием успешной реабилитации психически больных является привлечение семьи
к продуктивному участию в процессе восстановительного лечения. Медицинским работникам
необходимо иметь представление о том, кто из членов семьи заботится о больном, как распределяются семейные обязанности, связанные с болезнью представителя семьи.
Результаты проведенного исследования показали, что самое активное участие в судьбе больного принимают один или несколько представителей данной группы либо родственники внесемейного окружения. Наиболее оптимальным вариантом является участие двух близких пациента. Такие члены семьи были 'названы «опекунами» и их «помощниками».
Опекуны — родственники больного, занимающие ведущие позиции в семье в отношении
больного и организующие других членов для участия в его судьбе.
Помощники — близкие, содействующие опекунам в отношении больного.
К обязанностям опекуна относится формирование семейного климата, благоприятствующего
больному, продуктивное сотрудничество с психиатрами, готовность выполнять их рекомендации,
т. е. создание условий в семье, способствующих успешной реабилитации. Помощники оказывают
поддержку опекунам, помогают заботиться о больном.
В семьях изучаемой выборки при распределении обязанностей по уходу за больным его родственников наблюдалась взаимосвязь с семейно-ролевой принадлежностью, степенью родства с
больным, характером внутрисемейных отношений.
В большинстве родительских семей больных параноидной шизофренией (98% случаев) опекунами являлись матери больных. Их основными помощниками в полных семьях были отцы — в
36% случаев; взрослые дети—15%; родственники из внесемейного окружения — 18%. Не имели
помощников 27% матерей. В неполных семьях все матери выполняли обязанности опекунов. Их
помощниками были: отцы, проживающие отдельно — в 4% случаев; дети — 41%; другие родственники — 23!; помощники отсутствовали— 14%. Высокий показатель числа матерей, выполняющих обязанности в отношении заболевших, свидетельствует об участливом отношении к
больному, об ответственности за его судьбу.
Очевидны различия в положении матерей из полных и неполных семей, касающиеся родственников, которые помогают заботиться о пациенте. Матери, проживающие.вдвоем только с
больным, чаще прибегают к услугам близких, живущих отдельно. Хотя и в полной родительской
группе отцы не всегда являлись основными помощниками, положение опекунов относительно оказываемой им поддержки было более высоким.
Низкий уровень взаимодействия между опекунами и их помощниками отмечался во многих
семьях. В частности, среди родителей удовлетворенность опекунов деятельностью помощников
составляла 58% случаев.
В собственных семьях больных распределение обязанностей у супругов мужского и женского полов было неодинаково. Мужья чаще, чем жены выполняют обязанности опекунов (78% и
40% соответственно) последние в большинстве становятся помощниками (в 22% и 53% случаев).
Значительное влияние на супружеские семьи больных шизофренией оказывают родители
больного, независимо от совместного или раздельного проживания с ним. Степень участия родителей в судьбе больного и выполнения обязанностей опекуна более высока в семьях с супругами
женского пола. В таких семьях родители занимают ведущие роли в отношении заботы о больном
— 53% случаев. Мужья больных чаще отводят родителям роли своих помощников — в 37%; основная забота о больном осуществляется в этих семьях родителями лишь в 26% случаев. Помогают супругам и другие родственники внесемейного окружения.
Показатели широкого взаимодействия с супругами больных других близких необходимо
учесть при организации профилактической работы с родственниками. О важности укрепления
межсемейных связей, уровень которых остается невысоким, свидетельствует низкая удовлетворенность супругов-опекунов деятельностью помощников — 30% случаев.
Матери больных проявляют высокую активность в ролях опекунов и помощников как в родительских, так и в супружеских семьях — 95% случаев. Большинство из них добровольно берут
на себя заботу о больном, они более активны по сравнению с другими представителями семьи при
сотрудничестве с медицинскими работниками при осуществлении реабилитационных программ.
При распределении обязанностей по уходу за больными малопрогредиентной шизофренией
между близкими характерны тенденции, свойственные родным первой группы. При этом родственникам свойственна меньшая осознанность нужности выполнения функций опекуна и помощника в семье душевнобольного. Поэтому профилактические программы для членов таких семей должны включать работу с родственниками, направленную на более активное участие в судьбе заболевшего.
В случаях проживания пациентов обеих групп вместе с другими родственниками последние
принимали на себя обязанности опекунов. Но в отличие от родителей или супругов больных забота э нем осуществлялась по необходимости, а не по доброй воле, что отрицательно сказывалось на
больном. О невысоком участии в судьбе больных этих родственников свидетельствует отсутствие
у них помощников, как в кругу собственной семьи, так и вне его.
Нередко отсутствие близких, помогающих опекунам заботиться о больных, в силу разных
причин встречается и в родительских, и в супружеских семьях. Опекуны, не имеющие поддержки
в лице помощников, испытывают повышенное нервно-психическое напряжение. Им приходится
выполнять повышенные нагрузки, обычно распределяемые между несколькими членами семьи.
Для этого профилактическая работа с семейным окружением больных шизофренией должна содержать направление по организации помощи одиноким родственникам больных, а также коррекцию взаимодействия между членами семьи и родными из внесемейного окружения.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ
С СЕМЕЙНЫМ ОКРУЖЕНИЕМ БОЛЬНЫХ
Результаты изучения отношения близких к заболевшему психическим заболеванием члену
семьи, а также к сложным семейным обстоятельствам, вызванным этим фактом, позволили обосновать формы и методы профилактической работы с родственниками. Профилактика осуществляется в структуре внебольничной помощи (психоневрологический диспансер) в кабинете медикопсихологического консультирования членов семьи больного. Наш опыт работы показал, что в состав такой службы должны входить психотерапевт, медицинский психолог и социальный работник, которые занимаются вопросами семейной диагностики и психопрофилактической помощи
близким, ведут соответствующую документацию. Непосредственные сотрудники консультативной
службы работают в тесном контакте с участковыми психиатрами, с реабилитационными бригадами, решающими проблемы трудоустройства больных, с представителями стационаров.
С помощью участковых психиатров, которые также являются сотрудниками семейной консультации, совместно разрабатываются программы профилактической работы с семьями больных.
Такие программы включают индивидуальные и групповые формы работы с родственниками.
При индивидуальной работе врач имеет возможность инструктировать родственников, как
им следует реагировать на те или иные семейные события, разрешать частные проблемы и конфликты. Однако при такой форме положительный эффект, выражающийся в изменении поведения
родственников в семье, основывается только на авторитете врача.
Уже накоплен опыт работы психотерапевтов с группой, состоящей из родителей и других
родных разных пациентов, так называемые «родительские собрания» (Воловик В. М. с соавт.,
1978; Штыпель А. М., 1984). Эти и другие формы работы с семьями больных получили название
семейной психотерапии. Под этим понимается система методов направленного изменения взаимосвязанных отношений, складывающихся в семье и обнаруживающих значимую связь с болезнью,
лечением и социальным восстановлением больного (Воловик В. М., 1973—1984).
Семейная психотерапия включает анализ структуры семьи, особенностей взаимодействия,
причин семейного конфликта. В первой стадии, получившей название семейной диагностики, анализируются вышеназванные факторы, создавая необходимые условия для построения психотерапии, .реализующейся во второй— коррекционной стадии.
Суть психологической коррекции заключается в анализе и перестройке характера установок
и ожиданий в отношении больного со стороны членов семьи. Поэтому одной из задач психолога
является представление врачу сведений о дезадаптирующих проявлениях в семье, снижение их
актуальности и выработка у родственников мотивации для формирования позитивных взаимоотношений.
Длительность общения психотерапевта с семьей может быть различной: от единичной консультации до продолжительного контакта, включающего поддерживающую психотерапию.
Профилактические программы работы с семейными группами содержат несколько направлений. Этот сбор информации о семьях больных, формирование групп для оказания психотерапевтической помощи. Показателями для включения родственников в группу являются низкая эффективность реабилитационных мероприятий у больного, связанная с нарушениями взаимоотношений в семье, конфликтные отношения между близкими, неблагоприятное отношение родственников к больному, проявления дезадаптации у членов семьи, обусловленные психическим заболеванием одного из них.
Другое направление составляют семьи, нуждающиеся в периодической консультативной помощи в связи с возникающими проблемами межперсонального общения и воспитания.
К функциям медицинского психолога кабинета семейного консультирования относится диагностика и коррекция семейных отношений, что осуществляется с помощью психологических методов, а также координация деятельности медицинских работников, направленной на профилактическую работу с семьями психически больных.
Участковые врачи в специально отведенное время (дни профилактики) вместе с другими
представителями службы семейного консультирования коллегиально решают вопросы, связанные
с объемом и направленностью необходимой профилактической помощи семьям больных.
ПРОГРАММЫ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ
СЕМЕЙНЫМ ГРУППАМ БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
С учетом особенностей отношения семейного окружения пациентов к кризисной ситуации
(осведомленность родственников о характере заболевания, отношения к больному, особенностям
взаимоотношений между членами семьи, индивидуального реагирования в сложной ситуации)
строится профилактическая работа.
Помимо психокоррекционной работы с семьями больных, которая проводится в кабинете
семейного консультирования, такие программы включают патронаж (консультативную помощь в
домашних условиях), а также привлечение родственников из внесемейного окружения к осуществлению помощи семьям психически больных. В такой помощи больше всего нуждаются одинокие родственники, особенно пожилого возраста (матери, супруги, другие родственники).
Предлагаемые программы составлены с учетом семейно-ролевого положения близких больного. Эффективность профилактической работы определяется снижением эмоционального напряжения у членов семьи и повышением их активного участия в судьбе больного.
Для матерей больных из неполных семей проводится весь комплекс мероприятий, который
содержит консультативную помощь в домашних условиях и психокоррекционную работу. К нему
относятся:
1. Улучшение взаимодействия матерей с родственниками, повышение действенности оказываемой поддержки опекунам больных.
2. Обучение матерей общению с больным. Ознакомление с особенностями проявления шизофрении.
3. В случаях отсутствия других родственников, проживающих в той же местности, рекомендуется улучшение консультативной помощи на дому.
В полных родительских семьях профилактическая работа направлена на усиление взаимодействия между родителями, создание благоприятного семейного климата, обучение общению с
психически больными. Профилактика содержит следующие направления;
1. Ориентация матери на роль опекуна.
2. Обучение отцов общению с больным и ориентация на роль помощника.
3. Консультативная помощь по вопросам воспитания, общения в семье.
В супружеских семьях больных важный аспект работы заключается в формировании сочувственного отношения к больному, улучшении его положения в собственной семье.
1. Обучение супругов общению с больным.
2. Улучшение взаимодействия с родителями или лицами вне-, семейного окружения, помогающими семьям больных.
3. Усиление активности близких в плане помощи супругам больных.
4. Консультативная помощь по вопросам воспитания детей. Работа с другими родственниками прежде всего связана с активизацией их участия в судьбе больного, благоприятного к нему
отношения, изменения положения пациента в семье.
1. Обучение выполнению обязанностей опекуна.
2. Привлечение других близких к оказанию помощи опекуну.
3. Консультативная помощь по значимым для членов семьи проблемам.
Эти программы профилактической работы с семейным окружением больных шизофренией
являются ориентировочными для сотрудников медико-психологической службы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Профилактическая работа с семьями больных шизофренией требует объединения всех медицинских работников, осуществляющих реабилитационные программы. Развитие амбулаторных
форм медицинского обслуживания психически больных предполагает понимание врачами особенностей социального окружения пациентов, а также умение управлять внутрисемейными процессами в целях реабилитационного лечения и профилактической помощи близким. Такие возможности
повышения эффективности работы психиатрических служб появляются в связи с организацией
новой формы медико-психологической помощи семьям больных — кабинета семейного консультирования.
Создание консультативной службы в структуре психоневрологического диспансера способствует улучшению медицинского обслуживания психически больных, снижению эмоционального
напряжения у родственников больного.
Приложение
ОПРОСНИК УЧАСТИЯ В СУДЬБЕ БОЛЬНОГО
1. Кто из членов Вашей семьи или других родственников больше других заботится о больном?
2. Кто из родственников помогает заботиться о больном?
3. Нуждаетесь ли Вы в помощнике?
4. Удовлетворены ли Вы своей деятельностью по оказанию помощи больному?
5. Удовлетворены ли Вы деятельностью Вашего помощника?
6. Назовите основную причину, побуждающую Вас заботиться о больном?
МЕТОДИКА ОЦЕНКИ ОТНОШЕНИЯ К СЕМЕЙНЫМ ПРОБЛЕМАМ
Инструкция: Какие из перечисленных проблем являются для Вас наиболее значительными?
Распределите их по степени значимости в порядке ее убывания. Дайте количественную оценку
каждой из проблем по трехбалльной системе (максимальная оценка — 3 балла, минимальная — 1
балл).
1. Психическое заболевание члена семьи.
2. Ухудшение собственного самочувствия.
3. Ухудшение из-за больного семейных отношений.
4. Неправильное поведение других членов семьи по отношению к больному.
5. Нарушенные отношения между членами семьи, из-за которых страдает больной.
6. Отсутствие (или недостаточность) помощи со стороны членов семьи по уходу за больным.
7. Неудовлетворенность проявлением собственной заботы о больном.
8. Недостаточность собственного опыта общения с больным.
9. Недостаточная поддержка родственниками из внесемейного окружения.
10. Ухудшение семейно-бытовых условий для других членов семьи в связи с появлением
больного.
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
1. Воловик В. М., Гайда Л. В., Коцюбинский А. П. Исследование семьи и семейная психотерапия при шизофрении. — В кн.: Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях. Л., 1978, с. 20—31.
2. Горбунова Л. Н., Варламов Э. В., Ломаченков А. С. Нарушения внутрисемейных отношений у больных шизофренией и пути их коррекции. — В кн.: Социально-психологические исследования в психоневрологии. Л., 1980, с. 42—47.
3. Амбрумова А. Г., Постовалова Л. И. Семейная диагностика в суицидологической практике. Метод, рекомендации. М., 1983, 50 с.
4. Штыпель А. М., Коцюбинский А. П. «Родительские собрания» как форма семейной психотерапии в системе ранней реабилитации больных шизофренией. В кн.: Ранняя реабилитация,
психически больных. Л., 1984, с. 104—109.
5. Логвинович Г. В. Социально-трудовая адаптация больных приступообразной шизофренией. — Дис. .д. м. и. — М., 1987.
6. Профилактическая работа с семьями больных шизофренией. Методические разработки. —
Томск, 1987, 18 с.
Сдано в набор 15.01.90.
Подписано к печати 28.05.90. Формат 60x84
усл. пл. 1,16. Заказ 5017. Тираж 500.
Типография издательства «Красное знамя», г. Томск, пр. Фрунзе, 103,