Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. М. И. Пирогова
advertisement
Министерство здравоохранения Украины Винницкий национальный медицинский университет им. М. И. Пирогова Методические рекомендации для самостоятельной работы студентов при подготовке к практическому занятию Учебная дисциплина Акушерство и гинекология Модуль № 4 Содержательный модуль № 12 Тема занятия Фоновые и предраковые заболевания женских половых органов. Злокачественные новообразования гениталий и трофобластические заболевания. Диагностика, лечение и профилактика. Курс 6 Факультет Медицинский 1 1. Конкретные цели 1 .1. Студент должен знать: 1). Определение основных этиологических и патогенетических факторов фоновых, предраковых заболеваний и злокачественных опухолей женских половых органов и молочной железы. 2). Классификации фоновых, предраковых заболеваний и злокачественных новообразований женских половых органов и молочной железы. 3). Этапы составления плана обследований, уметь анализировать данные лабораторных и инструментальных обследований при фоновых, предраковых заболеваниях и рака женских половых органов и молочной железы. 4). Методики проведения дифференциальной обоснования и формулирования предварительного диагноза. диагностики, 5). Тактику ведения больных (принципы оперативных вмешательств, консервативного лечения, реабилитационные мероприятия) при фоновых, предраковых заболеваниях и злокачественных новообразованиях женских половых органов и молочной железы. 1 .2 Студент должен уметь: 1). Проводить гинекологическое обследование мануальное, ректальное, ректовагинальное). (в зеркалах, би 2). Собирать специальный гинекологический анамнез, оценивать результаты лабораторного обследования (общего и биохимического анализов крови, мочи, коагулограммы и др.). 3). Проводить забор материала цервикального канала и уретры. из влагалища, шейки матки, 4). Оценивать результаты кольпоцитологического исследования. 2 5). Оценивать результаты цитологического, бактериологического исследований. гистологического и 6). Оценивать результаты рентгенологических исследований женских половых органов. 7). Оценивать результаты УЗ Д. 8). Составить план обследования больной нозологических видах гинекологической патологии. при различных 2. Базовый уровень подготовки Название предыдущей дисциплины Полученные навыки Нормальная анатомия Применять знания строения женских половых органов, молочных желез. Гистология Морфологическое строение женских половых органов, молочных желез. Нормальная физиология Физиология менструального цикла, физиология гормональных аспектов функционирования молочных желез. Патологическая анатомия Морфологическое строение всех видов доброкачественных опухолей женских половых органов и молочных желез. Патологическая физиология Патофизиологические изменения гормонального цикла, влияние на циклические изменения в ткани молочной железы. 3 Оперативная хирургия Основные виды операций на женских половых органах и молочной железе. Фармакология Фармакокинетика лекарственных препаратов, применяемых для коррекции менструального цикла, гормональные препараты, гемостатические препараты, противовоспалительные препараты. 3. Организация содержания учебного процесса Подается содержание темы. 3.1. Фоновые и предраковые заболевания наружных женских половых органов Фоновые заболевания характеризуются нарушением обмена нуклеиновых кислот и дифференцировкой многослойного плоского эпителия. Они являются предшественниками рака. Но сравнительно долгий латентный период стабильного существований фоновых заболеваний, обеспечивает возможность их своевременного выявления и лечения. 3 .1.1. Фоновые и предраковые заболевания вульвы. Остроконечные кондиломы - это образование на коже, вирусной этиологии, которые имеют вид бородавчатых выступлений, могут сливаться между собой. Встречаются чаще в молодом возрасте. Возможна их малигнизация. Для проведения грамотного лечения необходимо обследование больного с обязательным проведением вульвоскопии и биопсии. При единичных остроконечных кондиломы возможно проведение консервативного лечения с использованием антивирусных препаратов внутримышечно и местно, обработка кондилом 0,5% раствором подофилоксу или 0,25% раствором подофиллина, 10-20% трихлоруксусною 4 кислотой. Длительное консервативное лечение, при отсутствии эффекта, не целесообразно. Необходимо применение хирургических методов лечения, а именно: криодеструкции, диатермокоагуляции, лазерной вапоризации и хирургической эксцизии. Невус - это пигментные образования, построенное из измененных меланоцитов. Клинически невус представляет собой коричневый, темносерый или черный узелок с гладкой поверхностью без стержневого или пушковых волос. На вульве невусы встречаются редко. Значение невусов для клинической практики определяется высокой частотой их малигнизации (30%). Признаками возможного малигнизации невуса является - увеличение его размеров, изменение формы, изменение интенсивности пигментации, образование сателлитов, гиперемия и инфильтрация по периферии образования, наличие боли, зуда, увеличение регионарных лимфатических узлов. Рекомендуется динамическое наблюдение за больными невусом вульвы на протяжении всей жизни с периодическими осмотрами 2-3 раза в год с обязательным проведением вульвоскопии. При подозрении на диспластический невус или возникновения хотя бы одного из представленных признаков малигнизации невуса, обязательное гистологическое исследование опухоли для определения дальнейшей тактики лечения больного. Склеротический лишай (крауроз) - это инволютивносклеротическое состояние вульвы. Манухин И.Б. и др..(2002) характеризуют его как доброкачественное воспалительное поражение кожно-слизистых покровов. Склеротический лишай имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. Ведущим симптомом заболевания является зуд, наиболее выраженный в области клитора и промежности, усиливающийся в ночное время. Больных может беспокоить диспареуния, вульводиния (изжога, сухость, болезненность, напряжение в области наружных половых органов). Очень редко наблюдается дизурия и нарушения дефекации. В 2% случаев отмечается бессимптомное течение болезни. 5 Для поражения склеротическим лишаем характерна симметричность и этапность. Сначала поражается верхняя треть влагалища. Постепенно покровный эпителий вульвы становится тонким, блестящим, сухим, депигментированными. Патологическое состояние распространяется с клитора, малых и больших половых губ на всю вульву, перианальную область, паховобедренную складку и внутреннюю поверхность бедер. Макроскопически это выглядит как сморщивание больших и малых половых губ, атрофией клитора, сужением внешнего отверстия уретры и влагалища. В последующем, когда склероз и атрофия наиболее выражены, клитор и малые половые губы практически не определяются, большие половые губы в виде валиков ограничивают резко сужен вход во влагалище. Кожа очень тонкая, со многими морщинами (симптом смятой пергаментной бумаги) и множественными телеангиэктазиями. Существует много методов лечения склеротического лишая, это связано с их малой эффективностью и рецидивирующим характером заболевания. Комплексное лечение включает: гигиену тела, диету, общеукрепляющие и седативные препараты, гормональную терапию (эстрогены, тестостерон, кортикостероиды), спиртово-новокаиновые блокады нервных окончаний вульвы и промежности. Прогрессивным методом лечения склеротического лишая считается низкоинтенсивная лазерная терапия. В клинической практике наибольшее распространение получили гелийнеоновые и полупроводниковые лазеры. Кроме того, надежными видами лечения является хирургический и криохирургический. Важно отметить, что риск малигнизации склеротического лишая колеблется от 10 до 35%. Гиперпластические дистрофия вульвы (лейкоплакия). Этиология и патогенез гиперпластической дистрофии вульвы неизвестны. Считается, что это неадекватная пролиферативная дирекции эпителия вульвы на ряд раздражающих факторов. Заболевание характеризуется рецидивирующим характером, сопровождается зудом, но меньшей интенсивности, чем при склеротическом лишае. Клинически гиперпластическая дистрофия вульвы выглядит как белый утолщенный эпителий с неровной поверхностью без процессов 6 сморщивания и склероза. Патологические изменения, как правило локализируются в области больших половых губ, преддверия входа во влагалище, клитора и складки между большими и малыми полыми губами. В зависимости от выраженности гиперкератоза существуют следующие формы плоскоклеточной гиперплазии: - плоская (пораженный эпителий не возвышается над поверхностью кожи); - гипертрофическая (эпителий возвышается над поверхностью кожи); - веррукозна (бородавчатая). Лечение гиперпластической дистрофии вульвы проводится только после получения результатов вирусологического, бактериологического и гистологического исследований, подтверждающих диагноз. На сегодня имеет место четкая тенденция консервативного лечения данной категории больных. Основными методами лечения являются назначение кортикостероидов в виде мазей, седативные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие препараты. В целях борьбы с зудом, используется лазерная терапия полупроводниковыми и гелийнеоновыми установками. А.С. Прозоров с соавт. (1999) предложил фотодинамической терапии для улучшения торофики тканей и дегенерации очагов плоскоклеточной гиперплазии. Длительная консервативная терапия гиперпластической дистрофии нецелесообразна, так как приводит к временному эффекту. Поэтому, при отсутствии результатов от консервативного лечения, необходимо использовать хирургическую эксцизия, криодеструкцию и лазерную вапоризацию. Несмотря на то, что еще в 1975 году Международное общество по изучению патологии вульвы предложило отказаться от терминов "крауроз" и "лейкоплакия", они не утратили своего клинического значения и широко используются в определении патологии вульвы в клинике. Истинным предраком вульвы является дисплазия. Дисплазия вульвы - это атипия многослойного плоского эпителия вульвы с нарушением нормального порядка расположения слоев эпителия, но 7 без вовлечения в патологический процесс поверхностного слоя, без распространения за базальную мембрану эпидермиса. Международное общество по изучению патологии вульвы класифицировало указанные изменения как вульварная интраепителиальная неоплазия (VIN). Вульварная интраэпителиальная неоплазия связана с нарушением дифференцировки клеток, патологией ядер в виде потери полярности и появлению полиморфизма, конденсации хроматина, неравенства ядерной мембраны, а также наличия на разных уровнях эпителия митозов, в том числе патологических. Вульварная интраэпителиальная неоплазия по степени тяжести и спектра впечатление разделяют на 3 гистологические категории: VIN I соответствует легкой степени дисплазии, характеризуется умеренной пролиферацией клеток базального и парабазального слоя плоского эпителия (до1 / 3 епителиального пласта). Верхние слои сохраняют нормальное строение. VIN II умеренная дисплазия. Патологические изменения распространяются до 2/3 утолщенного многослойного плоского эпителия. VIN III - тяжелая дисплазия характеризуется дезорганизацией более чем 2/3 утолщенного многослойного плоского эпителия с ядерно-клеточным атипизмом. Если этот процесс распространяется на всю толщу эпителия, то такие изменения называются Ca in situ. Вульварная интраэпителиальная неоплазия не имеет специфичных признаков, что создает значительные трудности при диагностике. У половины больных VIN выглядит как отдельные или сливающиеся безболезненные бляшки бело-серого эпителия, они выступают над окружающими тканями, имеют неровные края. При вульвоскопии определяется ацетобелый эпителий, оказывается мозаика, пунктация, лейкоплакия, йоднегативные участки.Окончательный диагноз в большинстве случаев ставится только после вульвоскопии, цитологического и гистологического исследований. В группу вульварной интраэпителиальной неоплазии относят болезнь Боуэна, эритроплакии Кейра и болезнь Педжета. 8 Для лечения больных вульварной интраэпителиальной неоплазией разработано несколько методов, суть которых заключается в удаленные патологически измененного многослойного плоского эпителия. К ним относятся: криодеструкция; лазерная вапоризация; хирургическая эксцизия. При обнаружении локальной дисплазии в репродуктивном возрасте, показано иссечение в пределах здоровых тканей, криодеструкция или лазерная вапоризация, это позволяет получить хороший лечебный и косметический эффект. В дельнейшем необходимо диспансерное наблюдение. При диффузных формах вульварной интраэпителиальной неоплазии, а также при всех видах VIN у больных в пре-и постменопаузальном периоде, методом выбора в лечении является простая вульвэктомия. Развитие рака отмечается у 20-30% больных предрак вульвы. Своевременное выявление преинвазивного и начального рака вульвы возможно только при применении современных методов клиникоморфологической диагностики. Симптоматическое лечение больных с патологией вульвы без тщательного обследования и биопсии недопустимо. 3.1.2. Фоновые и предраковые заболевания влагалища. Фиброма, миома, фибромиома влагалища встречаются редко. Чаще наблюдаются ретенционных образования, возникающие из остатков гартнеровських ходов, в основном у молодых женщин. Доброкачественные опухоли влагалища и кисты, как правило бессимптомные и выявляются при профосмотрах. Симптомы появляются только при значительном увеличении опухоли или опухолевидного образования, когда они препятствуют половой жизни, или возникает их воспаление с нагноением. Очень редко большие опухоли могут стать причиной нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки. Доброкачественные опухоли влагалища имеют вид одиночного узла, который расположен на широкой основе или на ножке под слизистой 9 оболочкой влагалища, при пальпации они плотные, безболезненные и подвижные. Кисты влагалища - это округлые единичные тугоэластичной или мягкой консистенции, безболезненные. Окончательный диагноз определяется исследования удаленного образования. после образования, гистологического Лечение доброкачественных опухолей и кист влагалища только хирургическое - удаление образования с подслизистого слоя влагалища. Предраковым заболеванием влагалища является дисплазия. В зависимости от выраженности патологического процесса дисплазия вульвы распределяется на легкую, умеренную и тяжелую. По аналогии с дисплазией вульвы, в литературе часто фигурирует термин "интраэпителиальная неоплазия влагалища" (VAIN): VAIN I - слабая дисплазия; VAIN II - умеренная дисплазия; VAIN III - тяжелая дисплазия или Ca in situ. Патогенетической макроскопической картины дисплазии не существует - она может выглядеть как эритроплакия, лейкоплакия или возникать на фоне визуально неизмененной слизистой оболочки влагалища. Преинвазивным рак (Ca in situ) оказывается в среднем на 10-12 лет раньше инвазивного. Он чаще локализируется в верхней части влагалища и более чем в 50% наблюдений характеризуется мультицентрическим ростом. Не все больные с интраэпителиальной неоплазией влагалища подлежат радикальному лечению. В частности, при VAIN I и II можно ограничиться терапией сопутствующих заболеваний, таких как трихомонадная инфекция, гипоэстрогенемия в постменопаузе и др. В этих случаях обязательно цитологический и кольпоскопический контроль. 10 При гистологически подтвержденной тяжелой дисплазии и интраэпителиальному раку влагалища возможно хирургическое лечение: иссечение патологически изменения эпителия при локализации процесса на ограниченном участке. Кроме того, эффективными методами лечения является криодеструкция, лазерная, лучевая терапия, аппликации 5фторурациловои мази. Лучевая терапия преинвазивного рака влагалища используется главным образом в тех случаях, когда предварительное лечение (хирургическое иссечение, локальная химиотерапия, лазерная или криодеструкция) были неэффективными, или при возникновении рецидива заболевания. 3 .2. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки 3 .2.1. Фоновые заболевания шейки матки: эрозия, полип, эктропион, эндоцервицит. Эрозия (по МКБ-10) - это заболевание шейки матки, для которого характерно наличие участка цилиндрического эпителия с зоной трансформации в различных сочетаниях. Чаще встречается в детородном возрасте. Жалобы при заболевании отсутствуют. При осмотре шейки матки, вокруг наружного ячейки цервикального канала имеет место ярко-пятно с отеком, без четких контуров, с множественными сосочками, покрытые слизью, кровоточащий при прикосновении. Кольпоскопически - зона трансформации цилиндрического эпителия, в зоне перехода в сквамозный эпителий возможна плоскоклеточная метаплазия. При цитологическом исследовании в препаратах - клетки плоского и цилиндрического эпителиев, группы клеток пролиферирующего цилиндрического эпителия. Возможно консервативное лечение, включающее противовоспалительные препараты, препараты, направленные на усиление регенерации плоского эпителия. При эрозиях шейки матки, которые долго не заживают возможно применение криодеструкции шейки матки, диатермокоагуляции, лазерной вапоризации и диатермоконизация при значительной деформации шейки матки. Полип - одиночное доброкачественное образование шейки матки, представляющее собой разрастание тканей эндоцервикса и стромы на ножке 11 или широком основании, что выходит из цервикального канала или расположено на поверхности влагалищной части шейки матки. Жалобы отсутствуют. При осмотре шейки матки в области наружного ячейки или на поверхности шейки матки образование размерами от 5 мм и более, красного цвета, иногда кровоточит при прикосновении. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием цилиндрического эпителия, покрывающего полип, иногда, с очагами метаплазии в плоскоклеточный эпителий. Цитологическая картина аналогичная эрозии шейки матки. Методом лечения является удаление полипа и обязательное фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки. Эндоцервицит - это воспаление шейки матки. Этиология заболевания связана с микробной инфекцией. Течение эндоцервицита, возникающее после разрывов шейки матки во время абортов, родов, чаще проходит острую фазу и наблюдается в подострой и хронической формах. При этом воспаление распространяется на циркулярные волокна внешнего зев, нарушается округлая форма влагалищной части шейки матки, передняя и задняя губа в области разрыва расходятся и слизистая оболочка цервикального канала выворачивается наружу - образуется эктропион. Основной жалобой является значительные выделения из влагалища слизистого или гнойного характера. При осмотре шейки матки определяется ее деформация , изнанку слизистой цервикального канала с ярко-слизистой оболочкой его, наличием значительных выделений. Кольпоскопически определяется цилиндрический и сквамозный эпителий с пролиферацией на фоне значительного воспаления, нередко специфического характера. Лечение проводится противовоспалительными препаратами с последующим хирургическим методом (диатермоконизация, лазерная ваперизация, ампутация шейки матки и др. ..) 3 .2.2. Предраковые заболевания шейки матки. Предраковым заболеваниям шейки матки считается дисплазия шейки матки. Дисплазия шейки матки - это атипия эпителия шейки матки с нарушением его слоев, но без вовлечения в процесс стромы. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией атипичных клеток с нарушением нормально расположенных слоев эпителия шейки 12 матки. Особенностью заболевания является значительное опоздание клинической симптоматики по сравнению с морфологическими изменениями. Даже при наличии патологического процесса на шейке матки, больные не представляют никаких жалоб. На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии, вместо термина «дисплазия» предложили термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» (CIN - [цин]). ЦИН распределяется на 3 степени тяжести: ЦИН I - отвечает слабой дисплазии шейки матки; ЦИН II - умеренная; ЦИН III - тяжелая дисплазия. Основными методами обследования при дисплазии шейки матки является клинический, кольпоскопический, цитологический, морфологический, бактериологический, молекулярно-биологический, иммуноферментный анализ. Для диагностики дисплазий большое значение имеет клиническое обследование, а именно: характер менструальной функции, количество и исход беременностей, наличие в анамнезе фоновых заболеваний шейки матки, давность заболевания. При кольпоскопическом обследовании шейки матки, обследуется состояние поверхностного эпителия шейки матки при увеличении в 7-28 раз. Поэтому, можно обнаружить патологию даже на визуально не измененной шейке матки. При кольпоскопии определяются подозрительные участки для цитологического исследования и прицельной биопсии. Проводится простая кольпоскопия и расширенная кольпоскопия. При расширенной кольпоскопии шейка матки обрабатывается 3% раствором уксусной кислоты и 2% раствором Люголя. При проведении кольпоскопии определяется наличие патологических очагов на шейке матки, но определить характер процесса, глубину поражения и распространенность невозможно. Существует ряд классификаций и терминологий, используемых при кольпоскопическом исследовании. Особое значение для диагностики патологических состояний шейки матки имеет цитологическое исследование. С целью ранней диагностики патологии шейки матки, в частности, дисплазий, проводится цитологический скрининг женского населения. Частота определения диспластических 13 изменений при этом составляет 30-90%. Цитологический метод исследования доступен, безболезненный, безопасный, не требует сложной обработки препаратов, особой аппаратуры. Самое главное условие успешного проведения цитологического обследования - правильно взят мазок. Правильно взятым мазком считается мазок из шейки матки, содержащий многослойный плоский эпителий и цилиндрический эпителий. Существует шесть типов цитологических мазков: I тип - цитограмма без особенностей; II тип - цитограмма воспалительного характера; III тип - дисплазия: ИИИ а - легкая дисплазия; ИИИ бы - умеренная; III в - тяжелая; И V тип - подозрение на рак; V тип - рак; V I тип - мазок неинформативный. Врачебная тактика зависит от типа мазка. При II и IIIа типах, пациентки обследуются и лечатся в женских консультациях в акушеровгинекологов. При III б, в и т.д., больные направляются в специализированное учреждение для дообследования и лечения. Конечным этапом диагностики дисплазий шейки матки является гистологическое исследование. Для качественного его выполнения необходимо проводить прицельную ножевую биопсию под контролем кольпоскопа. Взятие материала для биопсии оптимально проводить скальпелем или острым конхотомом. При необходимости, для более детального уточнения характера процесса, проводится выскабливание цервикального канала. Таким образом, для правильного установления диагноза и дальнейшего адекватного лечения дисплазий шейки матки необходим поэтапный подход с использованием комплекса диагностических исследований. Лечение легкой дисплазии включает комплекс мероприятий, направленных на консервативное преодоление болезни, а именно: этиопатогенетическое противовоспалительное лечение инфекций, 14 передающихся половым путем; нормализация функционирования желудочно-кишечного тракта, нормализация состояния иммунной системы, лечение обоих партнеров. Преобладающим методом лечения умеренной и тяжелой дисплазии шейки матки - является электрохирургическое лечения - диатермоконизация. Контроль лечения дисплазии шейки матки осуществляется путем цитологического исследования каждые три месяца. Больная снимается с диспансерного учета после трех отрицательных заключений. 3 .3. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия 3 .3.1. Фоновые заболевания эндометрия. К фоновых процессов эндометрия относятся: железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и полипы эндометрия. По сути железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия - это качественно однозначный процесс, отличается лишь наличием кистозно-расширенных желез. Возникновения данной патологии связано с нарушением гормонального гомеостаза. Общепринятым непосредственным фактором считается гиперэстрогения, особенно на фоне измененной рецепторной функции эндометрия. Для клинической картины заболевания характерны дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие, как правило, после задержки менструации. Иногда возникают межменструальные кровянистые выделения. С целью диагностики проводится диагностическое выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием выскобу. В последнее время применяют гистероскопию полости матки, УЗИ. Лечение железистой гиперплазии эндометрия зависит от возраста больной, клинических проявлений, причин гиперплазии эндометрия, наличия сопутствующих заболеваний. Лечение проводится в два этапа. I - остановка кровотечения (диагностическое выскабливание) II профилактика рецидива гиперпластического процесса. 15 У женщин репродуктивного возраста, основной целью лечения является установление овуляторного менструального цикла, для этого широко применяются эстроген-гестагенные препараты в режиме контрацепции, или гестагены с 5-го, 11-го или 16-го дня менструального цикла. Возможен прием антиэстрогенных препаратов (томоксифен). При лечении больных пременопаузального возраста, терапия направлена на подавление менструальной функции. Для этого применяют гестагены в постоянном режиме в течение 6-ти месяцев. При неэффективности лечения, и при непереносимости препаратов, рецидиве заболевания или обнаружения железистой гиперплазии в постменопаузальном возрасте, методом выбора - является хирургическое лечение. Полипы эндометрия представляют очаг гиперплазии эндометрия. Существуют следующие формы полипов: - Железистые, развивающихся из базального слоя эндометрия, построенные из стромы и желез, некоторые из желез могут быть кистозно расширенными (железисто-кистозные полипы эндометрия); - Железисто-фиброзные, они построены из соединительной ткани и небольшого количества желез; - Фиброзные полипы, соединительнотканные образования, желез очень мало, или они вовсе отсутствуют. Большинство исследователей и клиницистов считают, что в патогенезе полипов ведущую роль играют те же факторы, что и при железистой гиперплазии, однако, в последнее время появилось много работ о фиброзных полипах эндометрия. Считается, что причиной их являются воспалительные заболевания матки, придатков. Клиническая картина зависит от возраста, гормональной и репродуктивной функции, наличия сопутствующей патологии (миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, воспалительные заболевания). Характерным симптомом полипов эндометрия является нарушение менструального цикла скудные межменструальные кровянистые выделения, увеличение менструальной кровопотери, сукровичные выделения на фоне нормального 16 менструального цикла. У женщин перименопаузальном возраста отмечается мено-и метроррагии. В постменопаузе - умеренные кровянистые выделения. Диагностика - см. диагностику железистых гиперплазий эндометрия. Лечение больных зависит от возраста, клинических проявлений, наличия сопутствующих заболеваний. Женщинам репродуктивного и предменопаузального возраста, у которых обнаружены железистые и железисто-фиброзные полипы, на фоне гиперпластических процессов эндометрия, показано удаление полипов, диагностическое выскабливание эндометрия с последующим гормональным лечением гестагенными препаратами. При наличии обменно-эндокринных нарушений у женщин предменопаузального возраста, альтернативой лечения является операция (удаление матки с шейкой и придатками). Наличие полипов эндометрия в постменопаузальном возрасте является показанием к оперативному лечению. 3 .3.2. Предраковые заболевания эндометрия. Предраковым заболеванием эндометрия - есть атипичная гиперплазия эндометрия (аденоматоз эндометрия). Наиболее характерными клиническими симптомами для данной патологии считаются: нарушение менструального цикла, увеличение менструальной кровопотери, межменструальные, предменструальные сукровичные или кровянистые выделения в постменопаузальном периоде умеренные кровянистые выделения. Основными методами диагностики аденоматоза эндометрия есть УЗИ, гистерография, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки. Морфологически атипичная гиперплазия может быть локальной и диффузной. В гистологических препаратах отмечается преимущество железистого компонента над стромальным. Железы имеют неправильную, причудливую форму, близко расположеные между собой (но строма в виде тонкой полоски присутствует обязательно). Эпителий желез состоит из крупных, иногда, полиморфных клеток, ядра которых гиперхромные, цитоплазма бледная. По данным литературы атипичная железистая гиперплазия эндометрия в 20 -50% может прогрессировать в рак. 17 Лечение больных атипичной железистой гиперплазией эндометрия зависит от возраста и состояния менструальной функции женщины. У больных молодого возраста лечение принято начинать с введения прогестагенов, при отсутствии эффекта лечения, предпочтение отдается оперативному вмешательству. У женщин пред- и постменопаузального возраста - основным методом лечения считается хирургический, а гормонотерапия назначается при общих противопоказаний к операции. Гормональное лечение атипичной железистой гиперплазии эндометрия направлено на предупреждение прогрессии процесса в инвазивный рак. Лечение больных репродуктивного возраста проводится в два этапа: I - остановка атипичной пролиферации эндометрия (17-ОПК, МПА - Депо Провера) II - формирование нормального менструального цикла (СПП по противозачаточной схеме). Женщинам пред- и постменопаузального возраста на втором этапе лечения назначаются андрогены (метилтестостерон, тестэнат). И этап лечения проводится не менее 6 месяцев с последующим контролем эффекта: УЗИ, аспирационное цитологическое исследование, диагностическое выскабливание. При отсутствии результатов рекомендовано оперативное лечение. Объем оперативного лечения у больных репродуктивного возраста - экстирпация матки без придатков, у больных пред- и пост менопаузы - экстирпация матки с придатками. 3 .4. Фоновые и предраковые заболевания яичников Для возникновения рака яичников, фоновыми заболеваниями считаются все доброкачественные опухоли яичников и опухоли подобные образования. Доброкачественные опухоли яичников составляют 75-80% от всех опухолей яичников. К доброкачественным опухолям яичников относятся такие понятия как кисты и кистомы яичников. Кисты яичников это опухолевидные образования, характеризуются скоплением жидкости среди нормальной ткани яичников, окруженной четкой капсулой. К ним относятся: фолликулярная киста яичника, киста желтого тела, параовариальная 18 киста. Кистома - это настоящая опухоль яичника, которой присущи все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). В одном из органов не встречается такого количества гистологического разнообразия опухолей как в яичнике. Согласно Международной гистологической классификации, составленной экспертами ВООЗ (1973), опухоли яичников разделяются на восемь групп. Учитывая ее сложность для восприятия не только студентом, но и практическим врачом, С.К. Серов (1978) предложил более упрощенный вариант этой классификации. I. Эпителиальные опухоли А. Серозные, муцинозные , эндометриоидные, (светлоклеточные), смешанные; мезонефроидные а). доброкачественные – цистаденома, аденофиброма, поверхностная папиллома; б). пограничные - промежуточные формы цистаденом и аденофибром у). злокачественные папиллярная карцинома. - аденокарцинома, цистаденокарцинома, Б. Опухоль Бренер. а). доброкачественная; б). пограничные; у). злокачественная. II. Опухоли стромы полового тяжа. А. гранулезотекаклеточные опухоли: гранулезоклеточные, группа теком-фибром, опухоли, не классифицируются. Б. Андробластома, опухоли с клеток Сертоли и Лейдига (дифференцированные, промежуточные, низкодифференцированные В. Гинандробластомы. 19 Г. Опухоли, не класифицированые. III. Липидно-клеточные опухоли. IV. ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ. А. Дисгерминома. Б. Опухоль эндодермального синуса. В. Эмбриональная карцинома. Р. Полиембринома. Д. Хорионэпителиома. Е. Тератомы (зрелая, незрелая). Ж. Смешанные герминогенные опухоли. V. ГОНАДОБЛАСТОМА. VI. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ (неспецифические для яичников). VII. Опухоли, которые не классифицируются. VIII. Вторичные (метастатические) ОПУХОЛИ. IX. Опухолеподобные и предопухолевые процессы: лютеома беременности, гипертекоз, фолликулярные кисты, киста желтого тела, эндометриоз, воспалительные процессы, параовариальные кисты. 3 .4.1. Эпителиальные опухоли яичников состоят из одного или нескольких типов эпителия стромы в различных комбинациях. 3 .4.1.1. Серозная эпителиальная кистома яичников. Клетки серозных опухолей продуцируют серозную жидкость или муцин. Серозные опухоли бывают одно- или многокамерные, крупных размеров. Стенки их плотные, содержание прозрачное, светлое, внутренняя поверхность капсулы - гладкая. При вагинальном исследовании определяется гладкость и движение образования округлой или овоидной формы сбоку или сзади от матки. 20 Довольно часто встречаются папиллярные серозные цистаденомы, которые характеризуются наличием папиллярных разрастаний на внутренней поверхности капсулы кисты. Они чаще двусторонние. Основными жалобами пациенток при этой патологии являются: боль внизу живота, при перекруте ножки опухоли острая, бывают дизурические расстройства, увеличение живота в объеме, бесплодие. Диагноз устанавливают на основании клинического течения заболевания, данных бимануальном и ультразвукового исследования. 3. 4 .1.2. Муцинозные или псевдомуцинозные опухоли. Это кисты, эпителиальный компонент которых похож с эпителием цервикального канала. Это многокамерные округлые или овальной формы опухолевидные образования с неровной поверхностью. Они содержат тягучую мутную жидкость, чаще бывают односторонними. Размер варьирует от небольших размеров до гигантской опухоли. Клинически проявляются болями, запорами, чувством тяжести внизу живота, дизурическими расстройствами, увеличением живота. Наиболее частая жалоба - тупая, ноющая, тянущая боль внизу живота, иногда и приступообразная, острая. При вагинальном исследовании пальпируется толстостенная опухоль плотноэластичной консистенции сбоку или сзади от матки, поверхность опухоли неровная за счет многокамерности, редко поражаются оба яичника, как правило,есть хорошо выражена ножка, в связи с чем, бывает ее перекрут Разновидностью муцинозной опухоли яичников есть псевдомиксома. 3. 4 .1.3. Эндометриоидные опухоли. Происходят из остатков Мюллерова эпителия. Это одно- или многокамерное опухолевое образование, содержащее шоколадного цвета густую жидкость. Внутренняя поверхность капсулы покрыта эндометриоидным эпителием, который функционирует циклически, как и эпителий полости матки. Чаще это односторонняя опухоль, хотя встречается и двусторонняя локализация. 21 Основная жалоба - это боли внизу живота, в основном, во время или после менструации. 3.4.1.4. Мезонефроидные и светлоклеточные опухоли встречаются редко. 3.4.1.5. Опухоль Бренера - новообразования, редко встречается, состоящее из эпителиальных компонентов, расположенных в виде включений среди соединительной ткани яичников. Опухоль имеет овальную или округлую форму, гладкую внешнюю поверхность и небольшие размеры. 3.4.2. Опухоли стромы полового тяжа. Это группа гормонопродуцирующих и гормональноактивных опухолей. Гормональноактивными опухолями яичников называют новообразования, происходящие из гормонально активных структур «женской» и «мужской» части гонады, секретирующих соответственно эстрогены и андрогены, обусловливая соответственно развитие тех, что феминизируюют или вириллизируют симптомов. Их возникновение связывают с наличием эмбриональных остатков и нарушением гормонального баланса в организме. В отличие от всех других опухолей яичников, гормонопродуцирующие опухоли характеризуются клинически выраженной картиной заболевания. 3.4.2.1. Гранулёзоклеточная опухоль. Бывает преимущественно односторонней, редко достигает больших размеров. Источник ее - рост гранулезы фолликулов и мозговые тяжи. Клинические проявления обусловлены гормональной активностью опухоли, вызывает изменения внешнего вида больной, что обусловлено производством клетками опухоли эстрогенных гормонов. У девочек отмечается преждевременное половое созревание, увеличение молочных желез, появление вторичных половых признаков. У женщин периода менопаузы возобновляются менструации, часто метроррагии. В детородном возрасте нередки кровотечения, иногда аменорея, бесплодие, частые выкидыши. Пожилые больные выглядят моложе своих лет. Вместе с признаками гиперэстрогении отмечается повышение тургора кожи, нагрубание молочных желез. При этом яичники могут быть немного увеличены. 3.4.2.2. Текома . Развивается из клеток внутренней оболочки фолликула или из стромы яичников. Клинические проявления ее примерно такие же как и при гранулёзоклеточной опухоли и обусловленные повышенной продукцией эстрогенов. При вагинальном исследовании определяется несколько 22 увеличенная матка и образование яичника подвижное, безболезненное, одностороннее. плотной консистенции, 3.4.2.3. Фиброма . Развивается из стромы яичника, - односторонняя опухоль солидного строения. Отличается медленным ростом, плотной консистенцией, может протекать бессимптомно. При вагинальном исследовании фиброма яичников располагается сзади или сбоку от матки. В диагностике помогает ультразвуковое исследование. 3.4.2.4. Андробластома. Развивается из элементов мужской гонады. В клиническом течении преобладают признаки дефеминизации и маскулинизации женского организма. Заболевание в большинстве случаев начинается с аменореи, постепенного падения либидо, рост волос по мужскому типу, медленного облысения, уплощенный молочных желез, огрубление голоса. При обследовании определяется опухоль в области придатков матки, безболезненная, эластичной консистенции, подвижная, как правило, односторонняя. 3.4.2.5. Гинандробластома. Это комбинированная опухоль, в которой с одной стороны являются структуры, характерные для гранулёзоклеточной опухоли, с другой - типичные канальцы, покрытые клетками типа сустеноцитов . Клиника этой опухоли может характеризоваться небольшой эстрогенизацией. 3.4.3. Липидноклеточные опухоли. Это опухоли, редко встречающиеся с дистопированого коркового слоя надпочечников - гипернефромы, лютеомы. Клинически проявляются дефеминизация, маскулинизацией, наличием синдрома Кушинга, бесплодием, ановуляцией, аменореей, ростом волос на верхней губе и подбородке. 3.4.4. Герминогенные опухоли. Возникают из элементов недифференцированной гонады в связи с генетическими нарушениями и пороками развития. 3.4.4.1. Дисгерминома. Это опухоль, которая встречается чаще всего. Некоторые специалисты относят ее к доброкачественным, однако данная опухоль отличается быстрым ростом и рано дает лимфогенные метастазы. Опухоль имеет гормональную активность. Основной признак заболевания боли внизу живота. 23 3.4.4.2. Опухоль эндодермального синуса и эмбриональные карциномы. Это опухоли, редко встречающиеся отличаются высокой степенью злокачественности. Метастазируют лимфогенным, гематогенным и имплантационной. 3.4.4.3. Тератома. Есть производной зародышевых листков. Бывает кистозной и солидной. Большую часть зрелых тератом яичников составляют кистозные, к которым относятся дермоидные кисты. Это однокамерные образования с гладкой поверхностью. Незрелая тератома - злокачественная опухоль. Клинически проявляются болями в животе. Менструальная функция не нарушается. 3.4.5. Гонадобластома. Есть гомолог разных стадий развития половой железы. Опухоль очень редкая, встречается у больных с дисгинезией гонад. Клинические проявления - симптомы вирилизации. Опухоль чаще односторонняя. 3.4.6. Опухоли мягких тканей, неспецифические для яичников. Эти опухоли диагностируются согласно гистологической классификации опухолей мягких тканей. 3.4.7. Опухоли,которые не классифицируются. К этой группе относят опухоли, которые не могут быть отнесены к тем видам новообразований, упомянутых выше. 3.4.8. Вторичные (метастатические) опухоли. Они составляют 20% от всех опухолей яичников, возникают в результате метастазирования злокачественных опухолей различной локализации лимфогенным, гематогенным и имплантационно-трансперитонеальным путем. 3.4.9. Опухолевидные образования яичников. К ним относятся кисты яичников, которые возникают в результате накопления жидкости в предыдущей полости, без эпителиальной выстилки. Результатом данных образований может быть: обратное развитие, превращение в настоящую опухоль, искажение ножки опухоли. 3.4.9.1. Наиболее часто встречаются фолликулярные кисты яичников. Накопление жидкости происходит за счет транссудации ее из кровеносных 24 сосудов, фолликулярный эпителий в накоплении жидкости участия не принимает. Фолликулярная киста является однокамерной, тонкостенным кистозным образованием со светлым прозрачным содержимым. Больные жалуются на боль внизу живота, нарушения менструального цикла. Размер фолликулярной кисты редко превышает 8-10 см. 3.4.9.2. Кисты желтого тела. Причиной их образования могут быть воспалительные изменения яичников. По величине, консистенции, форме и клиническим проявлениям, они аналогичны фолликулярным кистам. 3.4.9.3. Параовариальные киста. Как правило, возникает из эмбрионального остатка Вольфового канала. Есть ретенционным образованием. Яичник участия в ее образовании не принимает. Капсула ее тонкостенная, содержание прозрачное, размер - небольшой. Протекает бессимптомно и, как правило, являются случайной находкой при профосмотре. Основные методы диагностики опухолей яичников: клинические методы (анамнез, жалобы, ректовагинальное исследование) УЗИ; КТ; МРТ, определение онкомаркеров (СА-125); исследование желудочно-кишечного тракта (фиброколоно-, фиброгастроскопия) цитологический метод исследования выпота в полостях и др.. Основным методом лечения всех действительных опухолей яичников является хирургический. Объем операции зависит от: вида опухоли (патоморфологии), возраста женщины, распространенности процесса (эндометриоидные опухоли яичника). Предраком яичников является пограничные опухоли. Пограничные опухоли яичников - это опухоли низкой степени злокачественности. Для них характерна значительная пролиферация эпителия, которая может пойти по двум путям: с образованием сосочков или дивертикулоподобным погружением в строму. Внешне эти опухоли могут не отличаться от доброкачественных, но иногда очень похожи со злокачественными опухолями. Основной отменой пограничных опухолей от злокачественных считается отсутствие митозов. Промежуточные формы цистаденом встречаются в 34,2% случаев всех цистаденом яичников. Опухоли чаще многокамерные, размеры средние, на внутренней капсуле опухолей - обильные папиллярные разрастания. 25 Папиллярные разрастания могут прорастать капсулу кисты наружу вызвать обсемененности дуглассова пространства. Данные опухоли встречаются у больных от 20 до 40 лет. В анамнезе характерно первичное или вторичное бесплодие, воспалительные процессы. Основные жалобы на тяжесть и боль внизу живота. Размеры опухоли небольшие, часто расположены интралигаментарно или спаечный процесс с соседними органами. Опухоль овоидной формы, тугоэластичной консистенции, содержание – муциноподобная жидкость. При эвертирующем росте, пальпируется шероховатость или плотные образования. Подвижность опухоли может быть ограничена из-за интралигаментарного расположения. Лечение - хирургическое. Радикальность операции зависит от возраста, характера опухоли, двусторонности расположения. В большинстве случаев проводится тотальная экстирпация матки с придатками. 3.5. Злокачественные новообразования гениталий 3.5.1. Рак наружных половых органов. 3.5.1.1. Рак вульвы - четвертая по уровню заболеваемости и смертности злокачественная опухоль женских половых органов. В мире среди всех злокачественных гинекологических опухолей удельный вес рака вульвы колеблется от 2 до 8%. По данным канцерреестру Украины в структуре онкогинекологической заболеваемости в 2004 году рак вульвы составлял 3,8%. Несмотря на то, что заболевание вульвы относятся к наружной локализации, более половины больных (70-75%) обращаются к врачу с местнораспространенным раком вульвы. Этиопатогенетических концепцию рака вульвы можно представить следующим образом: возрастная инволюция кожи и слизистых оболочек (на фоне абсолютного дефицита эстрадиола, снижение уровня стероидных рецепторов) - развитие инволютивно-атрофических процессов - изменение микробиоценоза вульвы (развитие условно патогенной и патогенной флоры) - формирование воспалительных и дистрофических изменений - индукция пролиферативных процессов - вмешательство на этом этапе вирусов 26 развитие дисплазии - прогрессия дисплазии в преинвазивным и инвазивный рак. Классификация заболеваний вульвы [Бохман Я.В., 1989] I. Фоновые процессы. II. Дисплазии. III. Преинвазивная карцинома (Ca in situ) - развивается на фоне дистрофии, болезни Боуэна и эритроплакия Кейра. IV. Микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм). V. Болезнь Педжета вульвы. VI. Инвазивный рак: - Плоскоклеточный ороговевающий рак; - Плоскоклеточный неороговевающий рак; - Аденокарцинома; - Базальноклеточный рак; - Низкодифференцированный рак. VII. Неэпителиальные злокачественные опухоли: - Злокачественная меланома; - Саркома. Диагностика патологии вульвы основывается в первую очередь на специфических жалобах, данных осмотра и дополнительных методах исследований. Жалобы. Наиболее характерными жалобами, которые предъявляют больные с патологией вульвы, является зуд, жжение, покалывание, боль различной интенсивности. Эти жалобы нельзя считать патогномоничными, характерными только для поражений данной локализации. Они сопровождают также вагиниты, цервициты, циститы, недержание мочи и др. Анамнез. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Особое внимание надо обращать на давность заболевания, особенности его течения, 27 наличие сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологии, психоэмоционального состояния пациентки и уровень интеллекта. Обзор. Осмотр наружных половых органов проводят при хорошем освещении, оценивают как измененные, так и не измененные участки кожных и слизистых покровов вульвы. Начинают осмотр с лобка, отмечают его форму, выраженность подкожно-жировой клетчатки, тип оволосения. При оценке больших и малых половых губ, обращают внимание на размеры, степень оволосения, цвет, влажность, наличие патологических изменений кожи. Важное значение имеет изменения клитора. Уменьшение клитора в размерах вплоть до исчезновения его наблюдается при склеротическом лишае в стадии склероза. Увеличение головки клитора на фоне гипоплазии малых половых губ, увеличение расстояния между клитором и наружным мочевыводящим каналом более 2 см указывает на врожденный адреногенитальный синдром. Необходимо оценить преддверия влагалища, ее влажность, цвет, наличие патологических изменений кожи, выделения из влагалища, их характер. Пальпаторно исследуются крупные железы преддверья, устье протоков. Визуально оценивается уретра, парауретральные железы. Патологические процессы могут распространяться и за пределы внешних полых органов, поэтому обязательно осматривается кожа паховобедреной складки, внутренняя поверхность бедер, анус и перианальный участок. Кольпоскопия вульвы. При визуальном обнаружении патологических изменений на коже и слизистых оболочках вульвы, обязательно необходимо проводить вульвоскопию (вариант кольпоскопии). Это особенно необходимо и важно для своевременной диагностики вульварной неоплазии, ранних стадий рака вульвы. Вульвоскопия проводится в два этапа: простая, для определения структуры многослойного плоского эпителия и расширенная. Дополнительная вульвоскопия проводится после обработки патологического очага в течение 2-3 минут 3% уксусной кислотой. При этом в кольпоскопе более подробно определяются характер изменений плоского эпителия, границы процесса. Рекомендуется также проведение проб Шиллера (использование раствора люголя для обработки) и Деражне (использование 0,1% раствора 28 гемотоксилина или метиленовой синьки). Участки кожи, сохранили сочную окраску, считаются подозрительными на малигнизации. Цитологическая диагностика. Забор материала для цитологического исследование проводится путем скарификации хирургическим скальпелем или специально разработанным скальпелем (Т.Е. Ткачук, 1995) с поверхности патологического очага. Предварительно необходимо обязательно выделить скопления поверхностных ороговевших клеток. При локализации патологического процесса в глубоких слоях эпидермиса указанная методика диагностики не будет достоверной. Гистологический метод. Гистологическое исследование материала патологического очага вульвы имеет решающее значение в диагностике процесса, определении тактики лечения и прогнозировании. Забор материала рекомендуется проводить ножевым способом, потому что биопсия с помощью конхотома часто бывает неинформативной (берутся только поверхностные слои эпидермиса, ткани расходятся). Радиоизотопная диагностика. При подозрении предраковой патологии и преинвазивного рака, информативным методом диагностики является радиоизотопная диагностика с индикатором дозой изотопа фосфора Р32. Метод позволяет установить не только процесс малигнизации, но и четко определить его распространение. Методика проста, но результаты ее совпадают с данными гистологических исследований в 98% случаев. При определении наличия злокачественного процесса на вульве вышеперечисленными методами, для установления стадии процесса или его распространения, больной необходимо провести УЗИ паховых, бедренных и подвздошных лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза, рентгенологические исследования органов грудной клетки. По показаниям, при увеличенных лимфатических узлах проводится тонкоигольчатая пункционная биопсия под контролем УЗИ. При подозрении на местнораспространенный рак вульвы проводится цистоскопия и ректороманоскопия. Если возникли трудности при уточнении распространения процесса указанными методами исследования, можно провести компьютерную или магнитно-резонансную томографию. 29 В современных концепциях диагностики и лечения рака вульвы особое значение придается точному определению степени местного, регионарного и отдаленного распространения. Стадирование рекомендуется проводить дважды: до начала лечения и после лечения и получения гистологического заключения - для уточнения дальнейшей тактики и прогноза. Классификации (FIGO и TNM, 2002г.) Для стадирования пользуются классификация FIGO и TNM. Для оценки стадии FIGO учитываются данные хирургического вмешательства. У пациенток, которые не подлежали хирургическому лечению используется клиническое стадирование. TNM стадии основаны на клинической и / или патологической классификации. Обязательное гистологическое подтверждение диагноза. По системе TNM: Т - это первичная опухоль: TNM категории FIGO стадии Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Тis 0 Преинвазивная карцинома Т1 I Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и меньше в крупнейшем размере Т1а I А Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и меньше в большом размере и инвазией в подлежащие ткани до 1 мм Т1в Iв Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, 2 см и меньше в большом размере с инвазией в подлежащие ткани более 1 мм Т2 II Опухоль ограничена вульвой или вульвой и промежностью, более 2 см в наибольшем размере 30 Т3 III Опухоль распространяется на какое-либо из следующих образований: нижняя часть уретры, влагалище, анальное кольцо Т4 IV Опухоль распространяется на какое-либо из следующих образований: слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки или фиксированная к лобковой кости, верхнюю часть уретры. N - регионарные лимфоузлы (регионарными лимфатическими узлами для вульвы считаются бедра и паховые лимфатические узлы): Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - существует поражение регионарных лимфатических узлов на одной стороне. N2 - существует двустороннее поражение регионарных лимфвтичних узлов. М - отдаленные метастазы: Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - существуют отдаленные метастазы (включая метастазы в тазовых лимфоузлах). Симптоматика рака вульвы отличается значительным разнообразием. Основными жалобами больных являются наличие опухоли, боль, гнойные или кровянистые выделения, зуд, раздражение вульвы и др. Большинство больных неоднократно обращаются к гинекологам или дерматологам по поводу зуда и дискомфорта в области наружных половых органов. К сожалению, врачи проводят консервативное лечение по поводу "лейкоплакии и крауроза вульвы" на протяжении значительного времени без гистологического уточнения диагноза. Определить преинвазивный и 31 начальный рак вульвы можно только путем применения современных методов клинико-морфологических исследований. Анатомическая локализация рака вульвы может быть четко определена лишь при начальных стадиях заболевания. Распространенность процесса обычно "маскирует" место первичного возникновения опухоли вульвы. Чаще всего рак вульвы поражает большие половые губы (44-52%), на втором месте клитор (12-27%), на третьем - малые половые губы 7-18%). В 2,2% отмечено впечатление бартолиниевой железы, в 8% всей вульвы. Наиболее агрессивным клиническим течением отличаются опухоли, расположенные в области клитора. Из-за особенностей кровоснабжения и лимфооттока рак клитора отличается быстрым ростом, распространением процесса на уретру, ранним лимфогенным метастазированием с привлечением бедреннопаховых и подвздошных групп лимфатических узлов. Только при локализации первичной опухоли в области клитора можно определить изолированные (без поражения лимфатических узлов) гематогенные метастазы. При опухолях, ограниченных малыми половыми губами, течение болезни считается относительно благоприятным из-за небольших размеров опухоли. Рак вульвы, локализованный на больших половых губах встречается чаще, а за степенью тяжести занимает промежуточное место между крайне агрессивным раком клитора и медленно прогрессирующим раком малых половых губ. Наиболее неблагоприятные по клиническому течению считаются опухоли, поражающие всю вульву. Как правило, это опухоли распространены как местно так и со значительным регионарным поражением. По характеру роста опухоли отличают экзофитную, эндофитную и инфильтративно-отечную формы роста. Чаще всего встречается экзофитная форма роста, когда опухоль имеет вид "цветной капусты" или грибовидный форму. Она может иметь ножку, но чаще широким основанием инфильтрирует подлежащие ткани. При эндофитной форме роста, опухоль имеет вид язвы и не выступает над поверхностью кожно-слизистых покровов вульвы. Глубокая инфильтрация подлежащих тканей, инвазия лимфатических сосудов определяют неблагоприятный ход эндофитный опухолей по сравнению с экзофитными. Клиническая картина еще 32 ухудшается при инфильтративно-отечных формах роста опухоли вульвы. При этом кожа и подкожно-жировая клетчатка инфильтрированы, с признаками отека, воспаления и ракового лимфангоита. Часто инфильтраты неподвижные, переходят за пределы органа на бедренно-паховую область или клетчатку лона, фиксированную к костям. Всегда имеют место регионарные метастазы. По мере местного распространения процесса, могут поражаться уретра, влагалище, кожа промежности, анус. Рак вульвы метастазирует преимущественно по лимфатическим коллекторам. Первый этап лимфогенного распространения - узлы пахово-бедренного коллектора. Метастазы локализуются в поверхностных (паховых) и глубоких (бедренных) группах. Второй этап лимфогенного метастазирования рака вульвы - подвздошные лимфатические узлы, чаще наружные подвздошные и запирающие. Третий этап - впечатление поясничных лимфатических узлов. В современной классификации рака вульвы, метастазы в подвздошные и поясничные лимфатические узлы считаются отдаленными. Почти у половины больных раком вульвы до начала лечения паховобедренные лимфоузлы поражены метастазами. Частота метастазирования зависит от размеров первичной опухоли: при размерах до 2-х см метастазы определяются в 25-33% наблюдений; 2-3 см - 60-68%; 4-7 - 90%. На частоту метастазирования имеет прямое влияние глубина инвазии. Окончательный диагноз выставляется только после хирургического лечения и получения данных гистологического исследования удаленного материала. Ведущими методами лечения рака вульвы является хирургический и комбинированный. Главным фактором при планировании лечения больных раком вульвы является степень распространенности опухолевого процесса. К основным принципам тактики ведения больных раком вульвы относятся: - Хирургическое лечение при I стадии заболевания; - Комбинированное (хирургический метод, лучевая и химиотерапия) при IIIII стадиях; - Индивидуальный подход (сочетание лучевых методов лечения, химиотерапии и хирургического вмешательства) при IV стадии. При невозможности оперативного лечения применяются лучевая и химиотерапия. 33 Радикальная вульвэктомия предусматривает тотальную вульвэктомию с удалением больших и малых половых губ, клитора с подкожно-жировой клетчаткой, включая участок лобка, к тазовой фасции. • При наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (Т1-3, N1, 2, М0) рекомендуется дополнительное выполнение тазовой лимфодисекции или облучения зоны пахово-бедренных и тазовых лимфоузлов. • В случаях рака вульвы II стадии больших размеров, расположенного в области клитора, задней спайки или / и промежности, а также распространение рака на анус, или нижние отделы прямой кишки и / или наличия нерезектабельных метастатических образований в паховобедренных лимфатических узлах (рак вульвы III-IV стадий) показано комбинированное лечение с предоперационным облучением первичного очага и зон регионарного метастазирования с целью уменьшить размеры опухоли для следующей операции. В случаях распространения опухоли на влагалище или уретру, дистанционное облучение дополняется внутриполостной гамма-терапией (эндовагинально и / или эндоуретрально). При больших размерах остаточной опухоли возможно выполнение вульвэктомия с резекцией прямой кишки, наложением anus preter naturalis или задняя экзентерация (экстирпация матки, влагалища и прямой кишки) в сочетании с пахово-бедренной и тазовой лимфодисекцией. Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью предотвращения местно-регионарных рецидивов рака вульвы, при нерадикальности операции. Комбинированное лечение рака вульвы позволяет добиться самых высоких и стабильных результатов, однако не всем больным оно может быть выполнено. Это связано с распространением опухоли, с общими противопоказаниями к хирургическому вмешательству. Среди больных раком вульвы, средний возраст которых составляет 68 лет, часто встречаются тяжелые сопутствующие заболевания. В таких условиях лучевая терапия является единственным и самостоятельным методом лечения. Химиотерапия проводится больным с запущенным или рецидивирующим раком вульвы. Все шире используют регионарные пути введения химиотерапии (эндолимфальное, лимфотропный), интратуморальное введения химиопрепарата применяют изолированно в общей схеме химиотерапии и как радиомодификатор во время лучевой терапии. 34 Применение неоадъювантной химиотерапии приводит к уменьшению размеров опухоли и метастатических поражений регионарных лимфоузлов или устраняет паратуморальную инфильтрацию, благодаря чему при местно распространенном раке вульвы позволяет достичь резектабельности первично неоперабельной опухоли, улучшить условия абластики при проведении оперативного вмешательства. Наибольший эффект при лечении больных раком вульвы полученный в результате комбинированного лечения содержащего хирургический компонент, пред- и послеоперационное облучение и химиотерапию. При таком лечении средняя пятилетняя выживаемость составляет: при I стадии 68-75%, при II - 42-49%, при III - 27-35%, при IV - 3-12%. 3.5.1.2. Рак влагалища - это относительно редкая патология, которая составляет лишь 1-2% от всех злокачественных новообразований женских половых органов. Гораздо чаще встречаются метастатические опухоли. Условно рак влагалища имеет три возрастных пика заболеваемости. Первичные опухоли влагалища у детей до 5-ти лет, как правило представлены батриоидными эмбриональными рабдомиосаркома, с 14 по 20 лет – светлоклеточные аденокарциномы, а в более старших возрастных группах 95% случаев составляют плоскоклеточный и низкодифференцированный рак. Поэтому при определении у взрослого второго гистотипа опухоли влагалища, надо думать о метастатическом похождении новообразования. Средний возраст больных раком влагалища составляет около 62 лет. Патогенез рака влагалища остается малоизученным, но известно, что в патогенезе рака влагалища могут сочетаться ряд факторов: инфицирование в репродуктивном возрасте HPV, HSV-2, инволютивные и дистрофические процессы, радиоиндукция и иммунодепрессия. Классификации рака влагалища (FIGO и TNM, 2002г.) По правилам, принятым FIGO, если одновременно определяется плоскоклеточный рак шейки матки и влагалища, то опухоль относят к патологии шейки матки. При поражении раковой опухолью одновременно вульвы и влагалища, ставится диагноз "рак вульвы". 35 Диагноз обязательно должен быть подтвержден гистологически. По системе TNM: Т - это первичная опухоль: TNM категории FIGO стадии Характеристика распространения опухоли Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Тis 0 Преинвазивная карцинома Т1 I Опухоль ограничена влагалищем Т2 II Опухоль распространена на паравагинальные ткани, но не доходит до стенок таза Т3 III Опухоль распространена на стенки таза Т4 IV A Опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и / или распространяется за пределы таза Примечание: наличие буллезного отека недостаточно для классификации опухоли как Т4 М1 IV B Отдаленные метастазы N - регионарные лимфатические узлы (регионарными для верхней трети влагалища является тазовые лимфатические узлы, а для нижней трети паховые лимфатические узлы): Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; N0 - нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; N1 - метастазы в тазовые или паховые лимфатические узлы 36 М - отделены метастазы: Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 - нет признаков отдаленных метастазов; М1 - существуют отдаленные метастазы. Клиническая картина рака влагалища на первичных этапах его развития характеризуется появлением слизистых, гнойных или кровянистых выделений. Позже могут появиться боль, дизурия, нарушение дефекации. Отеки нижних конечностей, нарушение функции почек, как результат инфильтрации параметрия или метастазирование в лимфатические узлы таза - проявления терминальной стадии болезни. Инвазивный плоскоклеточный рак влагалища макроскопически может быть экзофитным, эндофитным или смешанным. Поверхность опухоли хрупкая, ломкая, кровоточащая , с инфильтрацией подлежащих тканей. Аденокарциномы влагалища встречаются редко и выглядят как полипообразные разрастания или подслизистые узелки. Саркомы влагалища имеют разнообразный вид: полиповидного разрастания, плотные неподвижные подслизистые узлы инфильтрируют ректовагинальную перегородку. Распространение рака влагалища проходит лимфогенным путем. Направление метастазирования определяется локализацией опухоли. При расположении опухоли в верхней трети влагалища, метастазирования проходит по пути рака шейки матки, а именно в подвздошные и запирающие лимфатические узлы. Опухоли нижней трети влагалища метастазируют подобно рака вульвы - в пахово-бедренные лимфатические узлы. Относительно редко встречается рак средней трети влагалища, который может метастазировать как в лимфатические узлы таза, так и в паховобедренные. Указанные пути метастазирования не является закономерностью. Во влагалище очень выражена сетка внутриорганных анастомозов, поэтому наблюдаются случаи метастазирования опухолей верхней трети влагалища в паховые лимфоузлы, а нижней - в клубу. О частоте определения лимфогенных метастазов при злокачественных новообразованиях влагалища судить трудно, так как большинство больных получают лучевую терапию. 37 По данным Wharton и соавт. (1981), при опухоли соответствии символам Т12, частота метастазирования в среднем составляет 20%. Диагностика клинически выраженного рака влагалища не вызывает трудностей при внимательном гинекологическом осмотре. Причиной ошибок при определении диагноза может быть использование зеркала Куско, так как оно ограничивает тщательный осмотр стенок влагалища. Для уточнения степени распространения опухоли необходимо провести цистоскопию, радиоизотопную ренографию, экскреторную урографию, ректороманоскопию, ренгенографию грудной клетки. В последние годы УЗИ, компьютерная и магнитно-резонансная томографии значительно помогают в оценке местного и регионарного распространения опухолей влагалища. Основным методом лечения больных инвазивным раком влагалища является лучевая терапия, главный компонент которой - внутриполостное облучения. Дистанционное облучение у больных раком влагалища используется преимущественно при II-III стадиях заболевания. В случаях локализации опухоли в верхних отделах органа, облучаются тазовые лимфатические узлы. Показания к хирургическому лечению больных раком влагалища возникают крайне редко. При локализации опухоли в верхней трети влагалища у больных молодого и среднего возраста может выполняться расширенная гистерэктомия с удалением половины влагалищной трубки. Или в случаях выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах после окончания лучевой терапии первичной опухоли и уверенности в ее полном излечении показана регионарная лимфаденэктомия. Химиотерапия как самостоятельный метод лечения рака влагалища не имеет значения. Регионарная химиотерапия является существенным дополнением лучевой терапии. Применение радиомодификаторов, особенно местное, значительно улучшает результаты выживаемости больных раком влагалища, это реальный резерв повышения эффективности лечения. Эффективность лечения больных раком влагалища прежде всего зависит от степени начального распространения опухоли. Только хирургическое лечение эффективно при I стадии заболевания и локализации опухоли в верхних отделах влагалища. В этих случаях расширенная гистерэктомия с удалением верхней половины влагалища обеспечивает показатели 38 выживаемости порядка 80-85%. В случаях местно-распространенным рака хирургическое вмешательство не обеспечивает радикального удаления опухоли. 5-летняя выживаемость после лучевой терапии при I стадии составляет 6570%, при II - 60-65%, при III - 25-37%, при IV стадией - 0-3%. 3.5.2. Рак шейки матки (РШМ). В структуре онкогинекологической заболеваемости в Украине рак шейки матки занимает третье место, уступая раку грудной железы и раку эндометрия, и, до последнего времени, был основной причиной смерти среди женщин репродуктивного возраста. По данным канцерреестра Украины, за последнее десятилетие зафиксирован рост заболеваемости РШМ у женщин до 40 лет. Основными факторами риска заболевания РШМ являются: начало половой жизни до 15 лет; частая смена половых партнеров; большое количество абортов и родов; вирусная инфекция, инфекции, передающиеся половым путем и др. Одним из основных симптомов РШМ является кровянистые выделения из влагалища различной интенсивности (55-60%). В репродуктивном возрасте в виде ациклических мажущих выделений, в период перименопаузы беспорядочные, иногда, обильные кровянистые выделения по типу нарушений менструального цикла. Характерны контактные кровянистые выделения. Вторым по частоте симптомом РШМ является бели (25-30%). Бели могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, с примесью крови («мясные помои»), с неприятным запахом. Данный симптом связан с открытием межтканевых щелей и лимфатических сосудов при отторжении некротизированных частей опухоли. В 10-15% отмечается боль внизу живота, пояснице, в прямой кишке. Боль наблюдается при втягивании в процесс параметральной клетчатки, сдавлении нервных стволов инфильтратами, поражении лимфатических узлов, костей таза и позвоночника. При запущенных случаях заболевания появляются признаки поражения мочевого пузыря и прямой кишки. 39 Классификация РШМ. В настоящее время распространенность РШМ определяется стадируя по FIGO и TNM. Стадии по FIGO базируются на хирургическом стадирования, TNM - на клинической и патологической классификации. TNM FIGO Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Тis Преинвазивная карцинома Т1 Рак шейки матки ограничен шейкой матки Т1а Инвазивная карцинома, которая диагностируется только микроскопически Т1а1 Инвазия стромы не более 3 мм в глубину и горизонтальное распространение не более, чем на 7мм Т1а2 Инвазия стромы более 3 мм, но не более 5 мм в глубину и горизонтальное распространение не более 7 мм Т1в Клинически виды поражений шейки матки или микроскопическое поражение более, чем Т1а2/ИА2 Т1в1 Клинически виды поражений шейки матки или микроскопическое поражение более, чем Т1а2/ИА2 Т1в2 Клинически видимое поражение размерами более 4см в наибольшем измерении Т2 Опухоль распространяется за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища Т2а Без инвазии параметрия Т2в С инвазией параметрия 40 Т3 Опухоль распространяется на стенку таза и / или нижнюю треть влагалища, и / или приводит к гидронефроза, или не функционирующей почки Т3а Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенки таза Т3в Опухоль распространяется на стенку таза и / или приводит к гидронефроза или не функционирующей почки Т4 Опухоль прорастае в слизистый слой мочевого пузыря или прямой кишки и / или распространяется за пределы малого таза М1 Отдаленные метастазы N - регионарные лимфатические узлы Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов N1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальной, параметральной, гипогастральных, общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральном, латеральные сакральные. М - отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - отдаленные метастазы не определяются М1 - имеются отдаленные метастазы Гистологическая классификация РШМ (ВОЗ, 1992 г.) Плоскоклеточный рак: - Ороговевающий; - Не ороговевающий; - Бородавчатый; 41 - Кондиломатозный; - Переходно-клеточный; Лимфоэпителиальноподобный. Аденокарцинома: - Муцинозная; - Эндометриоидная; - Светлоклеточная; - Железисто-папиллярная; - Серозная; - Мезонефроидная; Вторичные эпителиальные опухоли: - Аденоплоскоклеточная карцинома; - Светлоклеточный рак; - Аденоидно-кистозный рак; - Аденоидно-базальный рак; - Мелкоклеточный рак; - Недифференцированный рак. Данные объективных методов обследования. Осмотр в зеркалах рекомендуется проводить ложкообразными зеркалами. Определяется форма шейки матки, которая зависит от клинического течения заболевания. Различают эндофитную, экзофитную, кратероподобную, язвенную и смешанную формы поражения шейки матки. При эндофитной форме РШМ, шейка матки плотная, гипертрофированная, темно-багрового цвета, иногда с очагами некроза. Экзофитная форма характеризуется наличием разрастаний на поверхности шейки матки в виде цветной капусты, мелко или крупнобугристых разрастаний. 42 При кратероподобной форме практически вся шейка матки разрушена опухолью, отмечаются значительные зловонные сукровичные выделения. При вагинальном бимануальном обследованы необходимо обратить внимание на консистенцию шейки матки - она уплотняется, теряет эластичность, подвижность. При распространении процесса за пределы шейки отмечается уплотнение сводов. При любой стадии РШМ необходимо проводить ректальнобрюшностеночное исследования для определения наличия инфильтрации параметральных пространств, состояние крестцово-маточных связок для определения стадии заболевания. Для диагностики РШМ используются кольпоскопические и цитологические методы исследование, но наиболее весомым является гистологический метод, т.е. биопсия шейки матки. Для определения гистологической формы опухоли, возможного распространения на цервикальный канал шейки матки, проводится выскабливание слизистой оболочки цервикального канала. С целью уточнения стадии заболевания, рекомендуется проводить ультразвуковое исследование органов малого таза, печени, почек, параметральных и парааортальных лимфоузлов. В алгоритм обследования больных РШМ входят цистоскопия, экскреторная орография, компьютерная или магнитно-резонансная томография, все общеклинические и лабораторные исследования (ренгенография легких, общий анализ крови, мочи и др.). Основными методами лечения больных РШМ являются: хирургический, лучевая терапия, комбинированное лечение. Хирургическое лечение преинвазивного рака шейки матки предусматривает конизацию (ножевую, лазерную, микроволновую, диатермическим), ампутацию, простую экстирпацию матки. Ампутация показана при отсутствии технических условий для конизации - коническая шейка матки, сглажены своды, атрофическая или деформирована шейка. Простая экстирпация матки проводится при локализации преинвазивной карциномы шейки матки в цервикальном канале, при соединении опухоли шейки матки с миомой матки или кистой яичника. У женщин репродуктивного возраста в таких случаях допустимо сохранения яичников. 43 Хирургическое лечение микроинвазивного РШМ Т1а1 стадии при отсутствии лимфососудистой инвазии предусматривает экстирпацию матки, у женщин репродуктивного возраста - без придатков. При настаивании молодой женщины для сохранения детородной функции, возможно провести ампутацию шейки матки или чрезвагинальную тракельектомию. При общесоматических противопоказаниях к хирургическому лечению у больных РШМ in situ и микроинвазивной раком проводится внутренне полостное облучение. При РШМ Т1а1 стадии в случаях наличия лимфососудистой инвазии и Т1а2 стадии показана расширенная гистерэктомия по Вертгейму (тотальная экстирпация матки, тазовая лимфодисекция). Хирургическое лечение больных РШМ Т1в1, Т1в2, Т2а стадий предусматривает выполнение радикальной гистерэктомии (по Вертгейму), биопсию парааортальных лимфоузлов. При этом удаляется матка с паметральной клетчаткой и тазовыми лимфоузлами, общими, внешними, внутренними подвздошными, затульнимы, параметральной и парацервикальной клетчаткой. Общие подвздошные лимфоузлы удаляются на 2 см выше бифуркации общей подвздошной артерии. В случае наличия метастазов в подвздошных лимфоузлах, уровень лимфодесекциии ограничивается бифуркацией аорты. Комбинированный метод лечения назначают с учетом риска развития местно-регионарных рецидивов. Больным РШМ Т1в2, Т2а, Т2в (в некоторых случаях) стадий показан комбинированный метод лечения с предоперационной сочетанной лучевой терапией для абластики оперативных вмешательств и профилактики местных рецидивов. Больным РШМ Т2в, Т3 стадий показана сопряжено-лучевая терапия с дополнением радиомодификатора. Стандартных методов лечения РШМ IV стадии и его рецидивов не существует. Используются индивидуальные схемы лучевого и химиолучевого лечения по паллиативной программе. Показатели пятилетней выживаемости не зависят от метода радикального лечения и у больных РШМ ИА стадии приближается к 100%, ИС стадии составляет 75-85%; II стадии - 62-84%; III стадии - 30-50%; IV стадии - ) 11%. 44 3.5.3. Рак эндометрия. По данным канцерреестру Украины рак эндометрия занимает первое место среди онкогинекологических опухолей и составляет 20-22 случаи на 100000 населения. Рак эндометрия относится к опухолям, заболеваемость на которые растет. Рак эндометрия относится к гормонозависимых новообразований. Причиной возникновения его является персистирующая пролонгированная эстрогенная стимуляция эндометрия при отсутствии прогестинов воздействия на него. Постоянное повышение концентрации эстрогенов в крови наблюдается при гипоталамо-гипофизарно-яичниковых расстройствах, при феминизирующих опухолях яичников, ановуляторных циклах, ожирении. В менопаузе яичники и надпочечники производят андростендион, который в жировой ткани превращается в эстрон. Повышенная заболеваемость раком эндометрия наблюдается у женщин с ожирением, бесплодием, поздней менопаузой и поликистозом яичников. Средний возраст больных раком эндометрия в Украине - 55 лет, только 5% больных моложе 40 лет. Бессимптомно рак тела матки диагностируется редко. Частой жалобой больных раком тела матки является кровянистые выделения, кровотечения в менопаузе и нерегулярные маточные кровотечения у женщин репродуктивного возраста. Другим симптомом - есть лимфоррея. Жалобы на боли при раке тела матки встречаются редко, преимущественно при запущенных случаях болезни. Нарушения функции смежных органов отмечаются при прорастании опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку. У больных с первыми стадиями рака тела матки физикальные методы исследования изменений не обнаруживают. У некоторых больных при осмотре в зеркалах наблюдаются сукровичные выделения из цервикального канала, кровянистые выделения могут появиться после пальпации матки. Увеличение матки определяется при II-IV стадиях заболевания. Принципиально диагноз рака тела матки базируется на морфологическом исследовании биоптатного материала из полости матки. Необходимо проводить фракционное выскабливание полости матки и цервикального канала. 45 С помощью лимфографии выявляются метастазы в параметральные и парааортальные лимфоузлы. Ультрасонография с допплерометрией позволяет совершенно определить локализацию и размеры ракового процесса в полости матки, определить глубину инвазии в параметрий. Для стадирования рака тела матки используют классификации по TNM и FIGO. TNM FIGO Тх Недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т1 Первичная опухоль не определяется. Т1а Преинвазивная карцинома. Т1б Опухоль ограничена телом матки. Т1с Опухоль ограничена эндометрием Т2 Опухоль поражает не более половины толщины миометрия. Т2а Опухоль поражает более половины толщины миометрия. Т2б Опухоль распространена на шейку матки, но не за пределы матки. Т2с Захватывает лишь эндоцервикальная железы. Т3 и / или N1 Цервикальная стромальная инвазия. Т3а Локальное и / или регионарное распространение, как описано ниже. Т3б Опухоль прорастае серозный слой и / или придатки и / или раковые клетки в асцитической жидкости или перитонеальных смывах. Т3с и / или N1 Распространение на влагалище (прямое или метастатическое). Метастазы в тазовые и / или парааортальные лимфоузлы. Опухоль прорастает слизистый слой мочевого пузыря и / или прямой кишки. М1 Отдаленные метастазы. N - регионарные лимфатические узлы Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфоузлов. 46 N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 - имеются метастазы в регионарные лимфоузлы. М - отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов. М0 - отдаленные метастазы не определяются. М1 - имеются отдаленные метастазы. Гистологическая классификация рака эндометрия: 1. Аденокарцинома. 2. Светлоклеточный рак. 3. Серозная аденокарцинома. 4. Муцинозные аденокарцинома. 5. Плоскоклеточная аденокарцинома. 6. Смешанный рак. 7. Анапластический рак. 8. Недиферринцированный рак. Хирургический метод лечения рака эндометрия является основным на ранних стадиях, поскольку чувствительность его к лучевому лечению невысока. При ИА, ИС стадии высокодифференцированного рака эндометрия осуществляется простая экстирпация матки с придатками. При ИА, ИС стадии Низкодифференцированные рака эндометрия и при ИС стадии любого степени дифференциации вероятность поражения регионарных лимфоузлов увеличивается почти в 6 раз. Вот почему в таких случаях выполняют простую экстирпацию матки с придатками и удалением подвздошных лимфоузлов. Если опухоль захватывает всю полость матки, в том числе с переходом на цервикальный канал, применяется расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму. 47 В целях профилактики местных рецидивов применяется предоперационное облучение. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению, методом выбора может стать сочетанный-лучевой способ лечения. Суть его заключается в дистанционном облучении параметрия и контактном внутриполостной облучении опухоли в матке. В дополнение к комбинированному лечению, а в некоторых случаях, как самостоятельное, применяются синтетические производные прогестерона (17-ОПК) по схеме. Отдаленные результаты лечения рака тела матки зависят от глубины инвазии в миометрий, стадии процесса и степени дифференцировки опухоли, наличия метастазов. 3.5.4. Саркомы матки. К саркомам матки относятся все неэпителиальные злокачественные опухоли матки. Они составляют 4-5% по отношению ко всем злокачественных опухолей матки. Одним из патогенетических факторов развития саркомы матки является изменения эндокринного статуса, связанные с нарушением менструальной и репродуктивной функции, неполноценность соединительной ткани, атрофические процессы в половом аппарате во время гормональной перестройки организма. Классификация сарком матки. I стадия - опухоль ограничена телом матки. Iа стадия - опухоль ограничена эндометрием или фиброматозных узлов Iб - опухоль занимает эндометрий и биометрий. II стадия - опухоль поражает тело и шейку матки, но не выходит за пределы матки. ІІІ стадия - опухоль выходит за пределы матки но ограничена малым тазом. IIIа стадия - прорастание серозного слоя матки или метастазы в пределах матки. 48 ІІІб - инфильтраты в параметрия и / или метастазы в лимфоузлах таза, и / или метастазы во влагалище. IV стадии - опухоль прорастает в смежные органы и / или распространяется за пределы таза. ІVа стадия - прорастание в смежные органы IVб - отдаленные метастазы. Гистологическая классификация (Бохман Я.В. и соавт., 1982): 1. Лейомиосаркома. 2.Стромальная саркома эндометрия. 3. Карциносаркома. 4. Гетерологическая мезодермальная опухоль. 5. Другие виды сарком. Клиника сарком матки. В 62-86% случаев отмечаются кровотечения по типу метроррагии, чаще при саркомах слизистой оболочки матки, реже при саркомах в миоматозных узлов. Боли отмечаются в 42% случаев при всех гистотипах опухолей. Они схваткообразные, ноющие боли внизу живота. В 12% случаев встречаются жалобы на бели, жидкие, водянистые, окрашенные кровью в виде «мясных помоев». К общим симптомам относятся слабость, потеря веса, анемия, кахексия и т.д. Саркому матки на ранних стадиях диагностировать трудно, но учитывая следующие симптомы ее можно заподозрить: рост опухоли в менопаузе; кровотечения или кровянистые выделения в менопаузе; анемия без предварительного кровотечения, ощущение тяжести внизу живота; быстрый рост опухоли матки и ее размягченне; рост опухоли в культе шейки матки после надвлагалищной ампутации матки. Метастазирования зависит от локализации саркомы и формы роста. При саркоме шейки матки чаще поражается параметрий, тазовые лимфатические 49 узлы, реже встречаются отдаленные метастазы. При саркоме тела матки метастазы в легкие, печень, яичники. Основные виды лечения сарком матки - радикальное хирургическое лечение, в зависимости от морфологической структуры, лучевая и химиотерапия. 3.5.5. Рак яичников. Рак яичников занимает третье место по заболеваемости среди гинекологических раков и первое как причина смерти среди женщин репродуктивного возраста. Основной причиной низкой выживаемости данной категории больных - является бессимптомное течение заболевания ранних его этапах, отсутствие патогномонических признаков. Бедность клинических проявлений, наличие скрытых форм заболевания значительно затрудняют раннюю диагностику рака яичников. Даже в тех случаях, когда больные обращаются к врачу в течение первого месяца после возникновения симптомов, заболевания в 70% случаев диагностируется на III-IV стадии болезни. Такой симптом как боль, возникает уже при значительных размерах опухоли, при наличии диссеминированного метастазирования в брюшной полости. Клинические проявления заболевания имеют стертый характер и проявляются в виде дискомфорта со стороны желудочно-кишечного тракта, увеличении живота в объеме за счет асцита. Но 70% больных Неэпителиальные раки яичников выявляются в I-II стадиях за счет солидного строения опухоли, натяжения связочного аппарата или перекрута ножки опухоли, вызывают болевой синдром. Вовремя могут диагностироваться опухоли стромы полового тяжа за счет их гормонопродуцирующих свойств. Основным источником диагностики является бимануальное обследования больных, эффективно дополняется ультразвуковым сканированием органов малого таза и брюшной полости. УЗ метод исследования опухолей яичников характеризуется высокой информативностью: чувствительность, специфичность и точность его достигают 80-90%. Кроме того, преимуществом его является простота, объективность, безвредность, безболезненность, возможность документировать и возможность проводить несколько раз. Более углубленная диагностика злокачественных опухолей яичников, дифференциальная диагностика асцита и гистотипа опухоли проводится 50 путем лапароскопии, ренгеновской компьютерной томографии, магнитноядерного резонанса, фибро-и колоноскопии. На сегодня большое значение придается определению опухолевых маркеров - специфических биологических веществ, продуцируемых опухолью. Для рака яичников наиболее изученный ассоциированный антиген СА-125. Это гликопротеиновый антиген, который вырабатывается клетками серозных злокачественных опухолей яичников. СА-125 не является строго специфичным, он может быть повышен при других локализациях серознопапиллярных опухолей, а также при циррозе печени, при панкреатите, эндометриозе, фибромиоме и др. Многокомпонентное строение гонад обусловливает значительный спектр гистологических форм новообразований данного органа, что подтверждается гистологическим классификации опухолей яичников - наиболее сложной по количеству типов, видов, подвидов опухолей (см. доброкачественных опухолей яичников). Классификация раков яичников по системе TNM и FIGO: TNM FIGO Тх Мало данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется Т1 Рост ограничен только яичниками Т1а Опухоль поражает только один яичник, капсула интактная, отсутствуют признаки опухоли на наружной поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки Т1б Опухоль поражает оба яичника, капсула интактная отсутствуют признаки опухоли на наружной поверхности яичника, в асцитической жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки Т1с Опухоль ограничена одним или двумя яичниками с любой из следующих характеристик: разрыв капсулы, признаки опухоли на поверхности одного или обоих яичников, наличие злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины Т2 Опухоль захватывает один или оба яичника с распространением на таз 51 Т2а Распространение и / или метастазирование в матку и / или одну или обе трубы, в асцитической жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки Т2б Распространения на другие органы таза, в асцитической жидкости или смывах с брюшины отсутствуют злокачественные клетки Т2с Распространение на таз, но с наличием злокачественных клеток в асцитической жидкости или смывах с брюшины Т3 и / или N1 Опухоль захватывает один или оба яичника с микроскопически подтвержденными перитонеальными метастазами вне таза и / или с поражением регионарных лимфатических узлов Т3а Микроскопические перитонеальные метастазы вне таза Т3б Макроскопические перитонеальные метастазы вне таза, ни один из них не превышает 2 см в наибольшем измерении Т3с и / или N1 Перитонеальные метастазы вне таза, размерами более 2 см в наибольшем измерении и / или метастазы в регионарные лимфоузлы М1 Отдаленные метастазы N - регионарные лимфатические узлы Nx - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов; N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов; N1 - имеются метастазы в регионарные лимфатические узлы. М - отдаленные метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов; М0 - отдаленные метастазы не определяются; М1 - имеются отдаленные метастазы. Рак яичников - это заболевание, диагноз которого устанавливается на основании хирургических и морфологических находок. Результаты лечения больных раком яичников напрямую зависят от распространения опухолевого процесса. 52 Диссеминация рака яичников происходит путем эксфолиации раковых клеток с поверхности пораженной яичниковой ткани по всей брюшной полости, поражая париетальную и висцеральную брюшины, диафрагму, поверхность печени. Сальник является излюбленным местом метастазирования. В парааортальные лимфоузлы метастазирования происходит лимфогенно через подвешивающие связки, в тазовые - через широкую связку и параметрий, в паховые - через круглую. Гематогенные метастазы встречаются в 2-3% случаев в виде метастазов в печень, кости, головной мозг. Хирургическое изучение должно учитывать все возможные места метастазирования рака яичников. Срединная лапаротомия, распространяющейся выше пупка обеспечивает достаточно полный объем брюшной полости. Процедура хирургического изучения состоит из: цитологического исследования асцитической жидкости или смывов, мазковотпечатков с диафрагмы, вернет печени, боковой стенки таза, переднего и заднего Дугласа; биопсии сальника, брюшины фланками таза, диафрагмы и спаек, исследования парааортальных и тазовых лимфоузлов. При лечении рака яичников, отдается предпочтение оперативному лечению как самостоятельному методу, так и важному этапу в комплексе лечебных средств. При злокачественных опухолях яичников операцией выбора является экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника. При распространенном процессе, наличия метастазов в сальник, оментэктомия должна проводиться на уровне большой кривизны желудка, при необходимости проводится аппендэктомия, спленэктомия, резекция пораженных отделов кишечника, а также забрюшинная лимфаденэктомия. Максимальное удаление опухолевых масс во время оперативного вмешательства при раки яичника называется циторедукция. Оптимальной считается циторедукция, при которой диаметр остаточных очагов рака не превышает 1 см. Наиболее эффективным лечением больных раком яичников является комбинированное лечение, состоящее из хирургического (циторедуктивные операции) и химиотерапевтического лечения. Выбор схемы химиотерапевтического лечения зависят от возраста больных, гистотипу опухоли, стадии и последовательности лечения. Химиотерапия может 53 назначаться как после оперативного вмешательства (адъювантная химиотерапия), так и до операции (неоадъювантная химиотерапия). В некоторых случаях используют лучевую терапию, особенно, когда возможности хирургического и химиотерапевтического лечения исчерпаны. К сожалению, пятилетняя выживаемость больных раком яичников не превышает 30%. 3.5.6. Рак маточной трубы. Встречается редко, составляет лишь 0,5-1,4% всех злокачественных опухолей гениталий. Опухоль чаще односторонняя, распространение происходит имплантационным путем на соседние органы, брюшину малого таза, дальше за пределы малого таза по брюшине и по сальнику, сопровождается асцитом по типу рака яичников. Гистологическое строение опухолей маточных труб: папиллярная, железисто-папиллярная, папиллярные-солидная и солидная. Клиническая картина не имеет специфических симптомов, поэтому к операции правильный диагноз установить трудно. Однако, примерно в 70% наблюдений первой жалобой таких больных есть кровянистые выделения из влагалища, что побуждает больную обратиться к врачу. Больным проводится диагностическое выскабливание полости матки, но в 70% случаев опухолевую ткань не получают. Наряду с выделениями, у некоторых больных имеют место боли внизу живота схваткообразного характера. Иногда отмечается подъем температуры тела. В плане обследования для своевременной правильной диагностики заболевания, кроме определения анамнеза, осмотра больной, необходимо ультразвуковое обследование, компьютерная томография, иногда лапароскопия. Вспомогательным методом обследования является цитологическое исследование аспирата брюшной полости. Лечение комплексное. При I стадии рекомендуется радикальная операция экстирпация матки с придатками, резекция большого сальника с последующей полихимиотерапией, как при раке яичников. При II, III 54 стадиях - радикальная операция с последующим облучением малого таза и полихимиотерапией. 3.5.7. Трофобластическая болезнь. Современная концепция трофобластической болезни рассматривает пузырный занос, пролиферирующий пузырный занос и хорионкарциному как патогенетически связаную цепь заболеваний. Особенностью трофобластической болезни есть связь с беременностью, потому заболеваемость определяется на количество беременностей. В Украине частота трофобластической болезни составляет 1: 4000 беременностей. Пузырный занос может быть полным и частичным. Полный занос характеризуется отсутствием плода, выраженным отеком и увеличением плацентарных ворсин с четкой гиперплазией обоих слоев и потерей васкуляризации. Частичный пузырный занос отличается наличием плода, который имеет тенденцию к ранней гибели. Ворсины помета частично отекают, что приводит к образованию цистерн с очаговой гиперплазией трофобласта, главное - синцитиотрофобласта. Неповрежденные ворсины выглядят нормальными, а васкуляризация исчезает со смертью плода. Инвазивный (пролиферирующий) пузырный занос - это опухоль с инвазией в миометрий, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин. Хорионкарцинома образована анапластической тканью трофобласта с цитотрофобласта и элементами синцитиотрофобласта без идентификации ворсин, т.е. возникает с обоих слоев трофобласта. Хорионкарцинома обычно развивается в области имплантации плодного яйца в форме узла, подобного сгустка крови. Преимущественно хорионкарцинома локализуется в теле матки, реже в других отделах. Клиника. В начальных стадиях заболевания основная жалоба - кровянистые выделения из половых органов. Больные, как правило связывают их с окончанием беременности. Продолжительность кровотечений различна. Их особенностью является наличие "светлых" промежутков и отсутствие терапевтического эффекта от лечения, даже от выскабливания полости матки. 55 При пузырном заносе кровянистые выделения бывают у всех больных, а при хорионкарциноме - у 80%, у каждой четвертой больной этот симптом проявляется непосредственно, или в ближайшее время после родов, аборта, выкидыша, почти у половины - после длительной задержки менструации, в остальных - в межменструальный период. Наряду с кровянистыми выделениями можем наблюдать серозные и гнойные выделения, обусловленные некрозом опухолевых узлов и их инфицированием. Второй характерный симптом - боль внизу живота, пояснице, которая нарастает с прогрессированием болезни в матке. При наличии метастазов в легкие - боль в грудной клетке с кашлем с кровянистой мокротой. Головная боль, ухудшение зрения, появление парезов и других неврологических симптомов свидетельствуют о метастазах в головной мозг. Диагностика трофобластической болезни включает определения наличия предыдущих беременностей. При гинекологическом осмотре оценивают цианоз слизистой оболочки шейки матки и влагалища, форму, размеры, консистенцию матки, состояние яичников и параметрия. Если размеры матки не соответствуют сроку беременности, в 50-80% случаев следует думать о пузырном заносе. В 50% случаев при пузырном заносе случаются лютеиновые кисты, чаще двусторонние. После удаления пузырного заноса, они исчезают в течении 3-х месяцев. Ультразвуковое исследование, гистерография, морфологическое исследование - основные методы диагностики трофобластической болезни. Опухоль трофобласта, как плацента, секретирует хорионический гонадотропин (ХГ). Для улучшения диагностики трофобластической болезни определяется ХГ и трофобластический β-глобулина, что дает возможность выявить потенциально прогрессирующие формы заболеваний трофобласта. Клиническая классификация. TM FIGO Тх не достаточно данных для оценки первичной опухоли Т0 Первичная опухоль не определяется 56 Т1 Опухоль ограничена маткой Т2 Опухоль захватывает другие гениталии: влагалище, яичник, широкую связи, трубы путем метастазирования или непосредственного распространения М1а Метастазы в легкие М1в Другие отдаленные метастазы с или без поражения легких При этих опухолях категория N не применяется. М - метастазы Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов М0 - нет признаков отдаленных метастазов М1 - имеются отдаленные метастазы М1а - метастазы в легкие М1в - другие отдаленные метастазы с или без поражения легких Лечения. Планирование лечения трофобластической болезни зависит от морфологической структуры, выраженности клинических проявлений, распространения процесса, уровня ХГ. Существуют следующие методы эвакуации пузырного заноса: 1) медикаментозный, который осуществляется с помощью окситоцина и простагландинов, 2) инструментальный - кюретаж или вакуум-аспирация, 3) иногда - экстирпация матки. Предпочтение следует отдавать вакуум аспирации. Показания к химиотерапии после эвакуации пузырного заноса: - Высокий показатель титра ХГ в течение 4-8 недель после удаления пузырного заноса или хорионкарциномы (в сыворотке крови 20.000 МЕ / л, в моче - более 30.000 МЕ / л), поскольку у больных возникает угроза перфорации при прогрессирующем пузырном заносе или развивающейся хорионкарциноме; 57 - Постоянное повышение уровня ХГ после эвакуации пузырного заноса при трехразовом исследовании на протяжении месяца; - Гистологическое подтверждение хорионкарциномы после эвакуации пузырного заноса и / или выявления метастазов. Хирургическое лечение при хорионкарциноме применяется главным образом по жизненным показаниям, как угроза кровотечения, резистентности опухоли к химиотерапии. Плановая экстирпация матки, как первый этап лечения, оправдана у больных старше 40 лет, при отсутствии метастазов. Если в течение двух курсов лечения уровень ХГ не снижается или проявляются новые метастазы, то следует изменить схему химиотерапии и проводить ее, пока уровень ХГ не нормализуется. Затем на фоне нормального титра ХГ проводится еще один курс химиотерапии. 5.6. Гинекологические аспекты заболеваний молочной железы. Морфофункциональной единицей молочной (МЖ) железы является альвеола. Альвеолы выстланы одним слоем железистых клеток (лактоцитов). В основании альвеолы расположены миоэпителиальные клетки, которые обладают способностью сокращаться и выбрасывать через проток секрет, скопившегося в них, и тем самым регулировать объем альвеол. МЖ взрослой женщины состоят из 15-20 долей, каждая из которых является сложной альвеолярной железкой с мышечным протоком, который открывается на вершине соска. Доли состоят из 20-40 долек, каждая частичка - с 10-100 альвеол. Регуляция роста и развития молочной железы происходит под сложным гормональным контролем. Основная роль принадлежит эстрогенам, прогестерону, пролактину. В I фазе пубертатного периода до менархе на развитие МЖ влияет эстроген, во II - эстроген и прогестерон. Эстроген ответственный за рост и развитие протоков и соединительной ткани, прогестерон - за рост и развитие железистой ткани, увеличение количества альвеол, рост долек. В репродуктивном периоде, что касается фаз менструального цикла: в фолликулярной фазе под действием эстрогенов происходит пролиферация клеток в терминальных отделах протоков. В лютеиновой фазе за счет действия прогестерона обеспечивается альвеолярное развитие и клеточная 58 дифференцировка. Таким образом, пик пролиферации эпителия МЖ происходит во время фолликулиновой фазы под влиянием ФСГ, ЛГ и повышенного уровня эстрогена, а II пик - в середине лютеиновой фазы при максимальной концентрации прогестерона. Очень важно отметить, что прогестерон стимулирует рост, но не стимулирует клеточную пролиферацию молочной железы. Основная роль пролактина - это стимуляция секреции молока в лактоцитах; под влиянием пролактина увеличивается число рецепторов эстрогенов в молочной железе. В регуляции развития МЖ участвует СТГ, похожий по физиологическому действию с пролактином. Доказано опосредованное действие инсулина, кортизола, гормонов щитовидной железы и катехоламинов на функцию МЖ. Во время беременности интенсивный рост и развитие желез происходит под влиянием возрастающего количества гормонов плаценты: эстрогена, прогестерона и лактогена, а также пролактина гипофиза. После родов происходит исключение влияния фетоплацентарного комплекса в основном за счет уменьшения уровня прогестерона, повышается образование и выделение пролактина и его секреторная активность. После прекращения лактации в молочной железе происходят инволютивные процессы. Т.о. под гормональные влияния подпадают паренхима, на которую вне беременности непосредственно действуют эстрогены, прогестерон, пролактин и СТГ; во время беременности - эстроген плацентарный, прогестерон, лактоген и пролактин. Хотя этиология и патогенез дисгормональных заболеваний молочной железы (ДЗМЖ) до настоящего времени окончательно не выяснены, на сегодня неопровержимым есть факт гормональной обусловленности этой патологии. По данным исследований большинства ученых, решающая роль отводится прогестерондефицитному состоянию, а именно относительной или абсолютной гиперэстрогении, которая возникает в результате нарушения функции яичников или состояния рецепторов стероидных гормонов в ткани МЖ. Кроме того, в последние годы появляется все больше данных о значении простогландинов в возникновении ДЗМЖ. Уровень ПрЕ2 у больных 59 мастопатией в 7-8 раз превышает уровень у здоровых женщин. Под влиянием избытка простогладинов изменяется просвет сосудов проницательность сосудистой стенки, нарушается гемодинамика и водно-солевые соотношения в ткани МЖ, а вследствие гипоксии отмечается повышение ИФР-1, стимулирующего пролиферативные процессы. По определению Л.Н. Сидоренко (1991) группу дисгормональных доброкачественных заболеваний МЖ, которые характеризуются гиперплазией тканей, принято обозначать термином «мастопатия». По определению ВОЗ (1984) мастопатия - это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений в тканях МЖ. Существует большое число классификаций ДЗМЖ. Наиболее простая и удобная в клинической практике следующая классификация (Министерства здравоохранения РСФСР 1985). КЛАССИФИКАЦИЯ мастопатий. Диффузная форма Диффузная мастопатия 1) с преобладанием кистозного компонента 2) с преобладанием фиброзного компонента 3) смешанная форма 4) склерозирующий аденоз (предпочтение железистого компонента) Узловая форма. Основными клиническими проявлениями мастопатии являются: 1. масталгия; 2. мастодиния. Эти симптомы имеют циклический характер, зависят от фазы менструального цикла и обусловлены теми анатомическими изменениями, 60 которые происходят в ткани МЖ: отек, кистообразование, сдавливание нервных окончаний и так далее. Учитывая, что частота РМЖ резко возрастает после 35 лет, то у молодых женщин (до 35) с наличием объемных образований МЖ целесообразно применение видоизмененного «тройного теста», а именно: - Клиническое обследование МЖ; - УЗИ; - Тонкоигольчатая аспирационная биопсия с цитологическим исследованием аспирата. Консервативной терапии подлежат больные с некоторыми формами диффузной мастопатии (с преобладанием железистого, фиброзного компонентов, смешанные формы). При мастопатии с преобладанием кистозного компонента, после проведения биопсии, пункции и убедительных доказательств отсутствия пролиферативных изменений в эпителиальных структурах можно проводить консервативное лечение но только под наблюдением онколога. Современная терапия ДЗМЖ предполагает многокомпонентное, этапное лечение и определяется исходя из возраста, степени выраженности, особенности клинической симптоматики, формы ДЗМЖ, гормонального гомеостаза пациентки, а также зависит от имеющихся факторов риска развития рака молочной железы и сопутствующих заболеваний. В обязательном порядке должны проводиться курсы комплексной патогенетической терапии, направленные на стабилизацию гормонального и иммунного гомеостаза, функции ЖКТ, состояния ЦНС, и так далее. В консервативной терапии мастопатий используются: - Гестагены; - Андрогены; - Антиэстрогены; - Антипролактинови препараты; - Микродозы препаратов йода; 61 - Витамины А, Е, В1, В2; - Пищевой режим. Наиболее патогенетически обоснованным в лечении пациенток с ДЗМЖ является применение гестагенов. Поступая в кровяное русло, прогестагены оказывают биологическое действие прямым путем связываясь с рецепторами к прогестерону. Опосредованное влияние гестагенов заключается в торможении циклической секреции гонадотропинов, что ведет к уменьшению выработки эстрогена яичниками, то есть опосредованно обеспечивается антиэстрогенный эффект. Терапия андрогенами издавна применяется для лечения мастопатий, однако в настоящее время не является терапией выбора, в связи с таким побочным эффектом, как вирилизация. Иногда женщинам после 45 лет назначают метилтестостерон, тестобромлецид, даназол. В настоящее время широко используются антиэстрогенные препараты: тамоксифен, фаристон, Нольвадекс. Механизм действия их основан на конкурентном связывании с рецепторами эстрадиола в клетках ткани МЖ, что патогенетически обосновано, учитывая значение эстрогенов в генезе опухолевого роста и наиболее показано при кистозных формах гиперплазии молочной железы. 4. План и организационная сторона учебного занятия по дисциплине № п / п Этапы занятия Распределение времени (мин.) Виды контроля Средства обучения 1. Подготовительный этап 20 1.1. Организационные вопросы 1.2. Формирование мотивации 1.3. Контроль начального уровня подготовки - письменное, компьютерное тестирование; - Устный опрос по стандартизированным перечнем вопросов - учебник гинекологии; 62 - Руководство по онкогинекологии; - Методические рекомендации; - Стандарты диагностики и лечения онкобольных. 2. Основной этап - Определение понятия доброкачественных и злокачественных опухолей; - Доброкачественные и злокачественные опухоли вульвы; - Доброкачественные и злокачественные опухоли влагалища; - Доброкачественные и злокачественные и злокачественные опухоли матки; - Доброкачественные и злокачественные опухоли яичников; - Трофобластической болезни; - Опухоли маточных труб; - Гормональные аспекты заболеваний молочных желез - Курация больных; - Сбор анамнеза; - Влагалищное исследование (с преподавателем); - Определение плана обследования и лечения; - Изучение данных лабораторных исследований; - Демонстрация основных этапов оперативного вмешательства при доброкачественных опухолях. 120 - практические задачи: опросов студентов; - Практические навыки: у постели больной, в обзорной, в операционной. - Больные доброкачественные и злокачественные опухоли женских половых органов и молочных желез. 63 3 заключительных этап 40 3.1. Контроль конечного уровня знаний - ситуационные задачи; - Структурированная письменная работа. 3.2. Общая оценка учебной деятельности студента. 3.3. Информирование студентов о теме следующего занятия. 5. Методика организации учебного процесса на практическом 5.1.Подготовительный этап Раскрыть значение темы занятия для дальнейшего изучения дисциплины и профессиональной деятельности врача с целью формирования мотивации для целенаправленной учебной деятельности. Курация в гинекологическом отделении дает возможность студенту реализовать на практике знания, полученные из курса гинекологии и других клинических дисциплин. Умение собрать анамнез, провести клиническое обследование больных опухоли женских половых органов и молочных желез, а также интерпретировать полученные данные позволяют студенту установить диагноз, провести дифференциальную диагностику, разработать план обследования и лечения, прогнозировать течение болезни. Ознакомить студентов с конкретными целями и планом занятия. Провести стандартизированный контроль начального уровня подготовки студентов. 5.2. Основной этап 1. Провести разъяснения по теме занятий. 2. Привести примеры лечения больных опухолевую патологию женских половых органов. 3. Собрать анамнез заболевания у больных. 4. Изучить данные лабораторных исследований. 5. Провести больным гинекологический осмотр. 6. Оценить данные обследования. 64 7. Выставить предварительный диагноз. 8. Разработать план дополнительного обследования и лечения. 9. Ознакомиться с основными этапами оперативного лечения. 5.3. Заключительный этап Оценка текущей деятельности каждого студента на протяжении занятия и стандартизированного конечного контроля. Проводится анализ успеваемости студентов, объявляется оценка деятельности каждого студента. Староста группы одновременно заносит оценки в ведомость учета успеваемости и посещаемости занятий студентами, преподаватель заверяет их своей подписью. 6. Средства контроля 6.1. Тестовые задания 1. Что такое фоновые заболевания в онкологии? А. Заболевания, характеризующиеся наличием воспалительного компонента, увеличением или уменьшением клеточных элементов тканей, без признаков пролиферации. Б. Заболевания, характеризующиеся наличием воспалительного компонента, увеличением или уменьшением клеточных элементов тканей, с признаками пролиферации. В. Заболевания, характеризующиеся наличием выраженной пролиферации, атипии, метаплазии клеточных элементов тканей. 2. Перечислить основные фоновые заболевания вульвы. А. * Остроконечные кондиломы, невус, склеротический лишай, гиперпластические дистрофия вульвы. Б. Остроконечные кондиломы, невус, склеротический лишай, гиперпластические дистрофия вульвы, болезнь Боуэна, эритроплакии Керна, болезнь Педжета. В. Фиброма, липома, миома. 65 3. Какие основные методы лечения вульварной интраэпителиальной неоплазии? А. * этиопатогенетическое лечение, криодеструкция, лазерная ваперизация, простая вульвэктомия. Б. Только хирургические методы лечения. В. Консервативное лечение. 4. Основные фоновые заболевания шейки матки. А. * эрозия полип, эктропион, эндоцервицит. Б. Дисплазия шейки матки. В. Твердый шанкр шейки матки. 5. Сколько степеней тяжести дисплазии шейки матки, сколько типов цитологических мазков? А. * 3 - 6. Б. 3 - 7. В. 3 - 3. 6. Основные методы лечения интраэпителиальной неоплазии шейки матки. А. * этиопатогенетических лечения, диатермоконизация, ампутация шейки матки, операция Штурмдорфа. Б. Криодеструкция шейки матки, диатермоконизация, ампутация шейки матки, операция Штурмдорфа. В. симптоматическое лечение. 7. Какие основные гиперпластические болезни эндометрия, методы диагностики вы знаете ? А. * Железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и полипы эндометрия. УЗИ, гистерография, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки, диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием соскоба. 66 Б. Железистая гиперплазия эндометрия, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия и полипы эндометрия. УЗИ, гистерография, гистероскопия, диагностическое выскабливание полости матки, цитологическое исследование аспирата полости матки. 8. Какое заболевание считается предраком эндометрия? А. * Атипичная железистая гиперплазия эндометрия. Б. * аденоматоз эндометрия. В. Полипоз эндометрия. 9. Что такое киста яичника? А. * Киста яичника - это опухолевидное образование, характеризующихся скоплением жидкости, среди нормальной ткани яичников, окруженной четкой капсулой без выстилающего эпителия. Б. Киста яичника - это истиная опухоль яичника, которой присущи все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). В. Соединительнотканная опухоль. Г. Отек ткани яичника. 10. Что такое кистома яичника? А. * кистома яичника - это истина опухоль яичника, которой присущи все характеристики опухолевого роста (доброкачественного). Б. кистома яичника - это опухолевидное образование, характеризующихся скоплением жидкости, среди нормальной ткани яичников, окруженной четкой капсулой без выстилающего эпителия. В. Злокачественная опухоль яичника. Г. Незрелая опухоль, состоящая из эмбриональных зачатков. 11. Основные методы лечения рака вульвы. А. Хирургическое лечение при I стадии заболевания; комбинированное (хирургический метод, лучевая и химиотерапия) при II-III стадиях, индивидуальный подход (сочетание лучевых методов лечения, химиотерапии 67 и хирургического вмешательства) при IV стадии. При невозможности оперативного лечения применяются лучевая и химиотерапия. Б. Только хирургическое лечение. В. Только комбинированное лечение. 12. Пути метастазирования рака шейки матки. А. * парацервикальные, параметральные, гипогастральныые, общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные. Б. Общие наружный, внутренние подвздошные лимфоузлы. В. парацервикальные, параметральные, гипогастральные, общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные, паховые. 13. Кто автор радикальной операции при раке шейки матки? А. * Вертгейм. Б. Я.В. Бохман. В. Крукенберг. 14. Какие основные методы используются при лечении больных раком шейки матки? А. * хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Б. Хирургический, лучевой. В. Только хирургический. 15. Основные хирургические вмешательства при лечении больных раком тела матки. А. * При ІА, ІС стадии высокодифференцированного рака эндометрия осуществляется простая экстирпация матки с придатками. При ІА, ІС стадии низкодифференцированного рака эндометрия и при ІС стадии любой степени дифференциации выполняют простую экстирпацию матки с придатками и подвздошной лимфаденэктомией. Если опухоль захватывает всю полость 68 матки, в том числе с переходом на цервикальный канал, применяется расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму. Б. Экстирпация матки с придатками. В. Экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и подвздошная лимфодисекция. 16. Какие основные гистологические формы сарком матки вы знаете? А. * Лейомиосаркома, эндометрия стромальная саркома, карциносаркома, мезодермальная опухоль. Б. Лейомиосаркома, фибросаркома. В. мезодермальная опухоль. 17. Какие основные виды применяются при лечении рака яичников? А. * хирургический, химиотерапевтический. Б. Хирургический, лучевой. В. Только хирургический. 18. Что такое циторедуктивные операции? А. * Максимальное удаление опухолевых масс во время оперативного вмешательства при раке яичника называется циторедукция. Б. Все оперативные вмешательства при онкогинекологическая заболеваниях. В. Паллиативное оперативное вмешательство. 19. В любом случае циторедукция считается оптимальной? А. * Оптимальной считается циторедукция, при которой диаметр остаточных очагов рака не превышает 1 см. Б. Оптимальной считается циторедукция, при которой диаметр остаточных очагов рака не превышает 2 см. В. Оптимальной считается циторедукция, при которой диаметр остаточных очагов рака не превышает 3 см. 20. Какие трофобластические заболевания вы знаете? 69 А. * Пузырный занос, Пролиферирующий пузырный занос и хорион карциному. Б. Пузырный занос. В. хорионэпителиому. 6.2. Ситуационные задачи. 1. Женщина 54 лет обратилась с жалобами на кровотечение с половых путей после 2-летней аменореи. Во время ультразвукового и бимануального исследования - патологии со стороны гениталий не выявлено. Тактика? A. * Фракционное выскабливание шейки и полости матки B. Кровоостанавливающие препараты C. Сокращающие препараты D. Эстрогенный гемостаз E. Гистерэктомия 2. Больная 43 лет жалуется на контактные кровотечения в течение последних 6 месяцев. Бимануально: шейка матки увеличена в размере, ограничена в подвижности. В зеркалах - шейка матки в виде цветной капусты. Пробы Шиллера и с уксусной кислотой - положительные. Какой наиболее вероятный диагноз? A. * Рак шейки матки B. Полип шейки матки C. Шеечная беременность D. Фиброид, который рождается E. Лейкоплакия 3. Больная 52 лет обратилась к гинекологу с жалобами на боли ноющего характера и тяжесть внизу живота, общую слабость, плохой аппетит, значительную потерю веса за последние полгода. Менструальная функция не нарушена. При бимануальном исследовании: шейка и тело матки без 70 патологических изменений. С обеих сторон от матки определяются опухолевидные образования, ограничены в подвижности, без четких контуров, с бугристой поверхностью, размерами с женский кулак. Выделения из влагалища - белые. Какой наиболее вероятный диагноз? A. * Рак яичников B. Обострение хронического аднексита C. Туберкулез женских половых органов D. Эндометриоз E. Кистома яичников 4. Больная 59 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Постменопауза 12 лет. При вагинальном обследовании: наружные половые органы с признаками возрастной инволюции, шейка матки не эрозированна, из цервикального канала незначительные кровянистые выделения. Матка обычных размеров, придатки не пальпируются. Своды глубокие, безболезненные. Какие дополнительные исследования нужно провести для уточнения диагноза? A. * Раздельное диагностическое выскабливание B. Лапароскопия C. Пункция брюшной полости через задний свод D. Расширенная кольпоскопия E. Кульдоскопия 5. Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Менопауза 8 лет. При гинекологическом исследовании: матка несколько увеличена, плотная на ощупь, ограничена в движении, придатки матки не определяются, параметрии свободные. При фракционном выскабливании из полости матки получен значительный мозгообразный соскоб. Какой наиболее вероятный диагноз? A. * Рак тела матки B. Аденомиоз 71 C. Хорионепителиома D. Рак шейки матки E. Гормонопродуцирующая опухоль яичников 6. Больная, 60 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на незначительные кровянистые выделения из половых путей, которые появились после 4-х лет менопаузы. При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрической формы, эпителий цел. Матка в антефлексио, несколько увеличена в размерах, подвижная. Придатки матки не пальпируются, выделения кровянистые. При диагностическом выскабливании полости матки получено мозкоподобный зскрiб. Какой диагноз наиболее вероятно? A. * Рак тела матки. B. Климактерическое кровотечение. C. Фибромиома матки. D. Дисфункция яичников. E. Аденомиоз матки. 7. Женщина 70 лет жалуется на мажущие кровянистые выделения из половых путей на фоне 15-летней менопаузы. Вагинально: шейка матки не изменена, матка нормальных размеров, придатки - без патологии. Какой вероятный диагноз? A. * Рак эндометрия B. Гормонпродуцирующая опухоль яичника C. Миома матки D. Рак шейки матки E. Аденомиоз 8. Больная 64 лет поступила в отделение с маточным кровотечением и анемией. После 12-летнего отсутствия менструации 7-8 месяцев назад сначала появились серозно-водянистые выделения из влагалища, затем 72 серозно-кровянистые, типа "мясных помоев", появились боли внизу живота. Какая патология наиболее вероятная? A. * Рак матки. B. Неполный аборт. C. Пузырный занос. D. Хорионэпителиома. E. Внутренний генитальный эндометриоз. 9. Больная 56 лет жалуется на общую слабость, тупые боли внизу живота, метеоризм, увеличение живота. Менопауза 5 лет. При осмотре отмечается асцит. При бимануальном исследовании: матка небольших размеров смещена вправо, слева и сзади от нее пальпируется бугристое, плотное, малоподвижное опухолевое образование, размером 10х12 см. Какой более вероятный диагноз? A. * Рак яичника B. Субсерозная миома матки C. Опухоль толстого кишечника D. Тубоовариальный абсцесс E. Генитальный эндометриоз 10. У больной 70 лет в постменопаузальном периоде появились кровянистые выделения из половых ходов. Больная находится на диспансерном учете по поводу гипертонической болезни. При осмотре артериальное давление было 160/90 мм рт ст. При гинекологическом осмотре патологии не выявлено, кроме кровянистых выделений. Какой метод исследования следует применить в данном случае? А. * Фракционное выскабливание с гистологическим исследованием соскоба. В. Кольпоскопия. С. Ултразвуковое исследование органов малого таза. 11. Больная 48 лет жалуется на боли ноющего характера, тяжесть в нижних отделах живота, значительное увеличение живота за последние 4 месяца. 73 Менструации без отклонений от нормы. При гинекологическом обследовании обнаружено: шейка матки без отклонений от нормы, матка нормальных размеров, безболезненная, подвижная. С обеих сторон от матки пальпируются опухоли размером 10-12 см, плотной консистенции, неровной поверхности, неподвижные. В брюшной полости определяется значительное количество свободной жидкости. Какой наиболее вероятный диагноз? A. * Рак яичников B. Цирроз печени C. Доброкачественные опухоли яичников D. Тубоовариальный абсцесс E. Генитальный эндометриоз 12. Больная 45 лет жалуется на контактные кровотечения в течение последних 5 месяцев. При осмотре в зеркалах: шейка матки гипертрофирована, имеет вид «цветной капусты», кровоточит при прикосновении зондом. Бимануальное исследование: шейка плотной консистенции. Тело матки не увеличены, ограничено подвижное. Придатки не пальпируются. Параметрии свободны. Своды глубокие. Какой наиболее вероятный диагноз? A. * Рак шейки матки B. Рак тела матки C. Рождающийся фиброматозный узел D. Шеечная беременность E. Полипоз шейки матки 13. У больной 58 лет после 10 лет менопаузы началась маточное кровотечение. При бимануальном исследовании и осмотре с помощью зеркал, кроме обильных кровянистых выделений, патологии не найдено. О каком заболеваний следует думать в первую очередь? А. * Рак тела матки. B. Геморрагическая метропатия Шредера 74 C. Миома матки E. Нарушение менструального цикла климактерического характера 14. Женщина 60 лет жалуется на ноющие боли в левой подвздошной области и в ноге, особенно ночью. В моче и кале присутствует кровь. Вагинально: влагалище укорочено, на месте шейки матки видно кратер с некротическими массами. Выделения цвета мясных помоев. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, доходит до костей таза, неподвижный, болезненный. Какой наиболее вероятный диагноз? A. * Рак шейки матки IV стадии B. Рак шейки матки II стадии C. Рак шейки матки III стадии D. Рак прямой кишки E. Хорионэпителиома 15. У беременной женщины при первом обследовании в сроке 28 недель установлен диагноз рак шейки матки II ст. Какая тактика врача? A. Хирургическое лечение в объеме расширенной пангистерэктомии после кесарева сечения B. Сочетанная-лучевая терапия C. Химиотерапия D. Пролонгация беременности до срока родов E. Срочное родоразрешение через естественные родовые пути 16. Больная 70 лет, много лет жалуется на зуд вульвы, на большой половой губе расположена язва с плотными краями и некротическим дном. Проба Червя положительная. Для какого заболевания характерна такая картина? A. * Рак вульвы B. Инфицированное раздражение при краурозе C. Сифилис D. Лейкоплакия 75 E. Туберкулез кожи 17. У 30-летней женщины на шейке матки найдена багровое пятно размерами до 1 см, не окрашивается раствором Люголя, при прикосновении не кровоточит. Какое дополнительное обследование нужно? A. * Кольпоскопия, биопсия с гистологическим исследованием B. Обследование не требуется C. Бактериологическое и бактериоскопическое исследование D. Диагностическая эксцизия шейки матки E. Кольпоскопия 18. Больная, 42 года, обратилась с жалобами на тупую боль внизу живота, слабость, ухудшение аппетита и снижение массы тела за последние 3 месяца на 18 кг, увеличение живота. При обследовании обнаружено: асцит, на стороне правых придатков пальпируется плотная, бугристая, ограничена в подвижности опухоль. В клиническом анализе крови - повышение ШОЕ до 50 мм в час. Предположительный диагноз? A. * Рак яичника B. Внематочная беременность C. Фибромиома матки D. Кистома яичников E. Правосторонний аднексит 19. Больная, 51 год, жалуется на постоянные кровянистые выделения из половых путей мажущего характера в течении последних 3 месяцев, контактные кровотечения. При бимануальном обследовании: шейка матки увеличена, ограничена в подвижности, плотная на ощупь. При зеркальном осмотре кратерообразна язва по центру. Проба Червя положительная. Какой из следующих диагнозов наиболее вероятный? A. * Рак шейки матки B. Эрозия шейки матки C. Полип шейки матки 76 D. Шеечная беременность E. Лейкоплакия шейки матки 20. Женщина, 50 лет, жалуется на значительное кровотечение из половых путей в течение 8 суток, возникшее после 2 - летней аменореи, слабость. При бимануальном исследовании: шейка матки без изменений, тело матки обычных размеров, безболезненное. Придатки без особенностей с обеих сторон. Из влагалища - значительные кровянистые выделения. Какая тактика наиболее целесообразна? A *. Фракционное выскабливание полости матки B. Надвлагалищная ампутация матки C. Экстирпация матки D. Гормональная терапия E. Криокоагуляция эндометрия. 21. Женщина, 59 лет, жалуется на ноющую боль в левой подвздошной области и в ноге, особенно ночью. В моче и кале присутствует кровь. При гинекологическом исследовании: влагалище укорочено, на месте шейки матки кратер с некротическими массами. Выделения цвета мясных помоев. В малом тазу определяется конгломерат опухоли плотной консистенции, который доходит до костей таза, неподвижный, болезненный. Какой вероятный диагноз? A. * Рак шейки матки I V стадии B. Рак шейки матки II стадии C. Рак прямой кишки D. Рак шейки матки III стадии E. Рак мочевого пузыря 22. Больная 18 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на невозможность половой жизни, отсутствие менструаций. При внешнем осмотре: пациентка правильного телосложения, вторичные половые признаки соответствуют возрасту. При осмотре половых органов установлено: наружные половые органы развиты правильно, влагалище 77 отсутствует. При ректоабдоминальном обследовании: матка не определяется, на ее месте пальпируется поперечный тяж. Придатки матки не изменены. A. * Аплазия влагалища и матки B. Аплазия яичников C. Тестикулярная феминизация D. Дисгенезия гонад E. Атрезия гимена 23. Больная 45 лет, жалуется на неупорядоченные частые кровотечения, которые усиливаются после полового акта. При бимануальном обследовании определяется увеличение плотности шейки матки, ограничение ее подвижности. Имеет место гипертрофия шейки матки, и инфильтрация верхней трети влагалища. В анамнезе хронический эндоцервицит и наличие рецидивующих псевдоэрозий и полипов цервикального канала. Предполагаемый диагноз? A. * Рак шейки матки. B. Полип цервикального канала. C. Дисплазия шейки матки. D. Подслизистая фибромиома матки. E. Эрозия шейки матки. 24. В гинекологическое отделение поступила больная, 65 лет с жалобами на боль в левом бедре, особенно ночью. В моче и кале присутствует кровь. Впервые обратилась к врачу 3 месяца назад. Вагинально: влагалище узкое, инфильтрировано, шейку матки осмотреть не удается. Ректально: стенка влагалища и прямой кишки инфильтрированы. Тело матки увеличено до 11 недель беременности, плотное. В параметриях с обеих сторон пальпируются инфильтраты, которые достигают стенок таза. Какой диагноз? A. * Рак тела матки IV стадии. B. Рак тела матки I стадии. C. Рак тела матки II стадии. 78 D. Рак тела матки III стадии. E. Рак тела матки "in situ". 25. Больная 52 лет госпитализирована в гинекологическое отделение с жалобами на общую слабость, боль внизу живота. Постменопауза 2 года. При осмотре установлено увеличение размеров живота, признаки асцита. При бимануальном исследовании: шейка матки цилиндрическая, чистая. Тело матки небольших размеров, отклонено вправо. Слева и позади матки пальпируется бугристое, безболезненное, неподвижное образование, плотной консистенции, размером 12х15 см. Какой наиболее вероятный диагноз? A. * Рак яичников B. Фибромиома матки C. Киста левого яичника D. Тубоовариальный абсцесс E. Генитальный эндометриоз 26. Больная 44 года, жалуется на появление кровянистых выделений из влагалища после половых контактов. Бимануально: шейка матки гипертрофирована. На передней губе шейки - опухоль в виде цветной капусты 2х2 см., которая кровоточит при прикосновении к ней инструментами. Тело матки обычных размеров, придатки не определяются. Ректально: влагалищная часть шейки матки несколько уплотнена, но не увеличена. В малом тазу опухолевые образования и инфильтрат не определяются. Какой диагноз? A. * Рак шейки матки I стадии. B. Эрозия шейки матки. C. Полип шейки матки. D. Дисплазия шейки матки. E. Цервицит. 27. К гинекологу обратилась женщина 37 лет с жалобами на кровянистые мажущие выделения последние 2 недели, боль в животе. 3 месяца назад был искусственный аборт. Объективно: матка увеличена до 12 недель 79 беременности, мягкая при пальпации, умеренно болезненна. С обеих сторон от матки определяются опухолевые образования, размерами 5х6 см, чувствительные при пальпации. Сывороточный уровень хориогонического гонадотропина больше, чем 1000 мм / л. Ваш диагноз? A. * Трофобластическая болезнь. B. Рак яичников C. Миома матки. D. Беременность 12 недель. E. Внематочная беременность 28. Женщина, 26 лет жалуется на кровянистые выделения из половых путей в течение последних 14 дней, боль внизу живота, общую усталость, слабость, похудание, повышение температуры тела, боль в груди, затрудненное дыхание. Больная бледная, вялая. В клиническом анализе крови: Гемоглобин - 72 г / л. 5 недель назад перенесла операцию искусственного прерывания беременности в сроке 6-7 недель. При бимануальном исследовании: матка увеличена до 8-9 недель беременности. Исследование мочи на ХГ резко положительное. В крови повышены показатели (-фетопротеин и трофобластического γ-глобулина). Установить диагноз. A. * Хориоэпителиома B. Метроэндометрит C. Перфорация матки D. Фибромиома матки E. Рак тела матки 29. В больной хорионэпителиомой матка имеет величину, соответствующую 12-13 недельной беременности, больная жалуется на сильное маточное кровотечение, гемоглобин 52 г / л. Какой метод лечения следует выбрать для этой пациентки? A. * Экстирпация матки с придатками с последующей химиотерапией. B. Ампутацию матки. 80 C. Химиотерапию. D. Дистанционную гамма-терапию E. Гормонотерапию. 31. У беременной на 12-й неделе выявлено и гистологически подтверждено рак шейки матки I в. Какова дальнейшая тактика ведения больной? A. Провести расширенную экстирпацию матки с придатками. B. Доносить беременность, после родов провести биопсию шейки матки. C. Провести прерывания беременности. D. Провести диатермоконизацию шейки матки. E. Прервать беременность и провести курс химиотерапии. 32. Больная 62 года. Жалуется на значительный зуд и чувство сухости в области наружных половых органов. При гинекологическом исследовании: наружные половые органы атрофичны, кожа больших половых губ сморщенная, сухая, вход во влагалище значительно сужен. Диагноз? A. * Крауроз B. Бактериальный вагиноз C. Алергический дерматит D. Синильный кольпит E. Глистная инвазия 33. У женщины 32 лет при осмотре шейки матки в зеркалах обнаружено гиперемию цервикального канала и влагалищной части шейки матки. С помощью которого метода можно установить патологию шейки матки? A. * Кольпоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием B. Кульдоскопия C. Кольпоцитология D. Диагностическое выскабливание матки и шейки 81 E. Ультразвуковое исследование 6.3. Ответы на ситуационные задачи 1. Фракционное выскабливание цервикального канала и полости матки. 2. Рак шейки матки. 3. Рак яичников. 4. Раздельное диагностическое выскабливание. 5. Рак тела матки. 6. Рак тела матки. 7. Рак эндометрия. 8. Рак матки. 9. Рак яичников. 10. Фракционное выскабливание с последующим гистологическим исследованием соскоба. 11. Рак яичников. 12. Рак шейки матки. 13. Рак тела матки. 14. Рак шейки матки IV стадии. 15. Хирургическое лечение в объеме пангистерэктомии после кесарева сечения. 16. Рак вульвы. 17. Кольпоскопия, биопсия с гистологическим исследованием. 18. Рак яичника. 19. Рак шейки матки. 20. Фракционное выскабливание. 21. Рак шейки матки IV стадии. 82 22. Аплазия влагалища и матки. 23. Рак тела матки. 24. Рак шейки матки. 25. Рак тела матки IV стадии. 26. Рак яичников. 27. Рак шейки матки I стадии. 28. Трофобластическая болезнь. 29. Хорионэпителиома. 30. Экстирпация матки с придатками с последующей химиотерапией. 31. Расширенная экстирпация матки с придатками. 32. Крауроз. 33. Кольпоскопия с биопсией и последующим гистологическим исследованием. 6.4. Контрольные вопросы. 1. Фоновые и предраковые заболевания вульвы. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 2. Рак вульвы. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 3. Фоновые и предраковые заболевания влагалища. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 3. Рак влагалища. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 4. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 5. Рак шейки матки. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 6. Фоновые и предраковые заболевания эндометрия. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 7. Рак эндометрия. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 83 8. Кисты и кистомы яичников. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 9. Рак яичников. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 10. Рак маточных труб. 11. Трофобластические заболевания. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 12. Дисгормональные заболевания и рак молочной железы. Этиология, патогенез, методы диагностики и лечения. 6.5. Практические задания, которые выполняются на занятии 1. Курация больных предраковые заболевания и рак женских половых органов, молочных желез. 2. Ознакомиться с утвержденной документацией на онкологических больных. 3. Поставить диагноз и классифицировать его по TNM и FIGO, обосновать. 4. Принимать участие в заборе материала у больных. 5. Принимать участие в оперативных вмешательствах. 6. Разработать план лечения. 7. Разработать план обследования для обоснования диагноза у больных, подлежащих курации. Рекомендуемая литература 1. 2. 3. 4. 5. Базовая Акушерство і гінекологія : Підруч. для сімейних лікарів: В 2 т./ Мазорчук Б.Ф., Жученко П.Г. – Київ, 2005. – Т.1. – 448с. Т.2. – 464с. Гінекологія: Підруч. для акушерів – гінекологів, лікарів-інтернів, студ. вищ. мед. навч. закл. освіти ІІІ-IV рівнів. Голота В.Я., Бенюк В.О. – Київ, «Поліграфкнига», 2004. – 504 с. Хміль С.В., Романчук Л.І., Кучма З.М. Акушерство.Тернопіль , 2008.618с. Акушерство Підручник Автор: Грищенко В.І., Щербина М.О. Видавництво: Медицина, Київ Рік видання: 2009 Сторінок: 410 Довідник студента з курсу акушерства та гінекології / Під ред професора 84 В. О. Потапова. Дніпропетровськ: цмк ддма, 2008. 40 с 6. Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии / Галина Константиновна Степанковская (ред.). — К. : Здоров'я, 2000. — 672с. 7. Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.1. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.472с. 8. Запорожан В.М. Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. Акушерство і гінекологія. Підручник : у 2-х томах. Т.2. – Одеса.Одес.держ.мед.ун-т, 2005.420с. Дополнительная 1. Чернуха Е.А. Родовой блок. Руководство для врачей. Москва, 2003. – 708с. 2. Методичні вказівки для викладачів щодо організації навчального процесу з гінекології на медичному факультеті - Венцківський Б.М. 2010 3. Шехтман М.М Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных.-М.:триада-Х,2010.- 812с. 4. Грищенко В.И. и соавт. Течение беременности и родов при экстрагенитальных заболеваниях.-Харьков, 2005.-190с. 5. Грищенко В.И., Щербина Н.А., Гузь С.В. Перинатальная гипоксия.Харьков,2008.-123с. 6. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология. Перевод с английского под редакцией Кулакова В.И. 2005.-649 с. 85