Психозы, возникающие при сочетании шизофрении и

На правах рукописи
Орлова Мария Алексеевна
ПСИХОЗЫ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ СОЧЕТАНИИ ШИЗОФРЕНИИ
И РАССТРОЙСТВ ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО СПЕКТРА
СО ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕМ АЛКОГОЛЕМ
14.01.06 – психиатрия (медицинские науки)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2012
2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении
«Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Гофман Александр Генрихович
Официальные оппоненты:
Дмитрий Иванович Малин, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное
государственное бюджетное учреждение «Московский научно-исследовательский
институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской
Федерации,
ведущий
научный
сотрудник
отделения
психофармакотерапии
Майя Леоновна Рохлина, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное
государственное бюджетное учреждение
«Национальный научный центр
наркологии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, главный научный сотрудник отделения клинических исследований
наркоманий.
Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии
им. В.П. Сербского» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации.
Защита диссертации состоится «23» мая 2012 года в 12 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.044.01 при Федеральном государственном
бюджетном учреждении «Московский научно-исследовательский институт
психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального
государственного бюджетного учреждения «Московский научно-исследовательский
институт психиатрии» Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации по адресу: 107076, г. Москва, ул. Потешная, д. 3.
Автореферат разослан « ___ » ______________ 2012 года.
Ученый секретарь
Диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор
Т.В. Довженко
3
Общая характеристика исследования
Актуальность исследования.
Проблема коморбидности шизофрении и алкоголизма обусловлена
существованием достаточно большой гетерогенной группы расстройств,
образованной двумя заболеваниями, сочетание которых не отражено в
современных классификациях психических расстройств (МКБ-10 и DSM-4).
Однако, частота (от 10 до 60%) и социальная значимость сосуществования этих
расстройств таковы, что в последние годы в разных странах были
опубликованы клинические руководства, специально посвященные диагностике
и лечению сочетанной патологии (Minkoff K., 2001; NICE, 2011). Еще раньше, в
2000 году в 7-ом издании руководства по психиатрии (под ред. Г.И.Каплан,
Б.Дж.Сэдок) уже подчеркивалось, что «коморбидность между различными
диагностическими категориями скорее правило, чем исключение», «пациенты,
злоупотребляющие ПАВ, прежде всего обращаются за наркологической
помощью, тогда как психические расстройства просматриваются и не
корректируются терапией».
В многочисленных зарубежных исследованиях (Tsuang J.W., Lohr J.B.,
1994; Selzer J.A., Lieberman J. A., 1993; Buckley P.F., 1998; Dixon L., 1999;
Soyka M. et al., 2001; Buhler В. et al., 2002; Negrete J.C., 2003; Xie H. et al., 2005;
Carol L.M. et al., 2006; Gregg L. et al., 2007; Jones R.M. et al., 2011) показано, что
диагностика заболевания у данной категории пациентов достаточно трудна.
Больные отличаются низкой комплаентностью, более высоким суицидальным
риском, криминогенностью, высокой частотой госпитализаций, низким
уровнем социального функционирования.
Одним из первых, кто отметил зависимость влияния алкогольной
интоксикации от стадии шизофренического процесса, был В.А. Гиляровский;
он писал, что «до начала шизофренического процесса реакция на алкоголь
такая же, как и у здоровых. Проявляется она обычно в симптоматических
психозах или в белой горячке. Когда же наступают первые изменения,
вызванные шизофреническим процессом, реакция на алкогольную
интоксикацию становится атипичной. Атипичность углубляется все больше по
мере прогрессирования процесса». Что касается «установившейся
шизофрении», то В.А. Гиляровский считал, что в этих случаях реакция на
алкогольную интоксикацию "дается в шизофренной форме с примесью
4
экзогенных симптомов или без них". Подход к шизофрении как к непрерывно
развивающемуся патологическому процессу был основан на изучении В.А.
Гиляровским, помимо клиники, морфологического строения мозга больных в
начале 20-го века. На современном этапе по данным нейровизуализационных
исследований (Van Haren N.E., Schnack H.G. et al., 2011) на всем протяжении
заболевания происходит прогрессирующая редукция мозговой ткани.
В отечественной литературе существуют описания и упоминания
отдельных случаев возникновения алкогольных психозов у больных
параноидной шизофренией (Снежневский А.В., 1964, Подольный Ф.С., 1973).
Алкогольные психозы при вялотекущей шизофрении изучали О.А.Малков
(1978) и C.А. Извольский (1981). Во многих публикациях (Вишнякова Ю.С.,
1972; Маслов Н.Н., 1973; Малков К.Д., 2001; Шлемина И.В., 2009) имеются
указания на возможность возникновения алкогольных психозов на том или
ином этапе течения шизофрении. Отсутствуют систематизированные данные о
частоте возникновения психозов
в зависимости от этапа, формы и
прогредиентности расстройств шизофренического спектра, сочетающихся с
зависимостью от алкоголя. Вместе с тем, правильная диагностика заболевания
у больного, госпитализированного после периода алкоголизации в связи с
возникшим психозом, крайне важна для выработки тактики лечения и
реабилитации.
Цель исследования – установление особенностей клинической
картины психозов, возникающих при сочетании шизофрении и расстройств
шизофренического спектра со злоупотреблением алкоголем.
1.
2.
3.
4.
Задачи исследования:
Установить клинические особенности психотических состояний,
возникающих
при
сочетании
шизофрении
и
расстройств
шизофренического спектра со злоупотреблением алкоголем.
Изучить динамику психотических состояний, возникающих при
сочетании шизофрении и расстройств шизофренического спектра со
злоупотреблением алкоголем.
Установить взаимосвязь основных характеристик шизофренического
процесса с возникновением алкогольных психозов.
Установить взаимосвязь основных характеристик злоупотребления
алкоголем с возникновением психотических состояний.
5
Научная новизна
Научная новизна исследования заключается в том, что впервые
проведено
подробное
клинико-психопатологическое,
клиникопсихометрическое исследование больных шизофренией и расстройствами
шизофренического спектра, злоупотребляющих алкоголем, находящихся на
стационарном лечении после возникновения психотических состояний.
Установлено, что картина психотических состояний, возникающих при
сочетании двух заболеваний, зависит от прогредиентности и особенностей
течения шизофренического процесса. При малой прогредиентности
преобладают алкогольные психозы, при средней прогредиентности
преобладают эндогенные психозы, при грубопрогредиентном течении
возникают только эндогенные психозы. Показано, что алкогольные психозы у
больных шизофренией встречаются не только при хроническом алкоголизме
(зависимости от алкоголя), но и при хронической алкогольной интоксикации
(ХАИ). Алкоголизм чаще встречается при шизотипическом расстройстве, чем
при параноидной шизофрении. ХАИ чаще встречается при параноидной
шизофрении. Толерантность к алкоголю у больных шизотипическим
расстройством выше, чем у больных параноидной шизофренией. Уровень
социально-бытовой и профессиональной дезадаптации примерно одинаков у
всех групп пациентов.
Практическая значимость
Результаты
исследования
позволяют
усовершенствовать
терапевтическую
тактику
при
лечении
больных
расстройствами
шизофренического спектра, сочетающимися с алкоголизмом, и таким образом
повысить эффективность лечебных мероприятий. Помимо этого, различные
формы психообразовательной работы с родственниками больных, а также
включение этой информации в программы обучения, будут способствовать
лучшему распознаванию шизофрении и реабилитации больных.
Апробация работы и внедрение результатов исследования в практику
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместном
заседании
отделения
психических
расстройств,
осложненных
патологическими
формами
зависимости,
отделения
расстройств
аффективного спектра с группой исследования депрессий, отделения
6
экзогенно-органических расстройств и эпилепсии, отделения суицидологии и
проблемной комиссии « Клинико - патогенетические проблемы психиатрии»
Московского НИИ Психиатрии Минздравсоцразвития России от 21.03.2012 г.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность врачей
Московской клинической психиатрической больницы №4 им.П.Б.Ганнушкина
и Федерального государственного бюджетного учреждения «Московский
научно-исследовательский институт психиатрии» Минздравсоцразвития
России.
Публикация материалов исследования
Результаты исследования отражены в 7 печатных работах, список
которых приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 260 страницах машинописного текста и
состоит из введения, трех глав (1 глава – обзор литературы; 2 глава –
материалы и методы исследования, 3 глава – результаты исследования),
заключения, выводов и списка литературы. Список цитируемых в работе
публикаций включает 379 источников (249 на русском и 130 на иностранных
языках). Работа проиллюстрирована 42 таблицами и 6 рисунками.
Приложение содержит 3 истории болезни и список обследованных больных.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. При сочетании шизофрении и заболеваний шизофренического спектра
(параноидная
шизофрения,
шизоаффективное
расстройство,
шизотипическое расстройство) со злоупотреблением алкоголем
(хронический алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация)
среди психотических состояний преобладают психозы эндогенной
структуры.
2. Структура психотических состояний при сочетании шизофрении и
заболеваний шизофренического спектра со злоупотреблением алкоголем
(хронический алкоголизм или хроническая алкогольная интоксикация)
зависят от стадии и прогредиентности шизофренического процесса.
3. При
малопрогредиентном
течении
эндогенного
процесса
(шизотипическое расстройство) психотические состояния имеют
металкогольную структуру и протекают в виде типичных, абортивных
делириев,
галлюцинозов
и
промежуточных
психозов.
При
7
неблагоприятном течении шизофрении преобладают эндоформные
психозы (вербальный псевдогаллюциноз, депрессивно-параноидный
синдром и галлюцинаторно-параноидный синдром).
4. Алкогольные психозы у больных шизофренией возникают не только при
зависимости от алкоголя (хроническом алкоголизме), но и при
хронической алкогольной интоксикации.
5. Частота возникновения и клиническая картина алкогольных психозов у
больных шизофренией не связана с перенесенными ранее черепномозговыми травмами.
Материалы и методы исследования
В исследование включено 107 больных шизофренией и расстройствами
шизофренического спектра, сочетающимися с алкоголизмом или хронической
алкогольной интоксикацией, находившихся на стационарном лечении в связи с
возникновением после периода алкоголизации психотического состояния.
Критерием отбора являлось наличие периода алкоголизации непосредственно
перед поступлением, а также злоупотребление алкоголем в течение как
минимум последних 5 лет до госпитализации. Под злоупотреблением
алкоголем понималось употребление 2-3 раза в неделю и чаще алкоголя в
дозах, вызывающих опьянение второй-третьей степени.
Характер алкоголизации у 69 больных соответствовал критериям
алкоголизма (имелись главные признаки наркоманического синдрома –
патологическое влечение к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром) или
хронической алкогольной интоксикации (38 больных). Под хронической
алкогольной интоксикацией понималось многодневное непрерывное
злоупотребление спиртными напитками в течение нескольких лет без
сформированного алкогольного абстинентного синдрома.
Отбор больных производился с учетом диагностических критериев МКБ10. Распределение больных по формам шизофрении осуществлялось также в
соответствии с классификацией, разработанной Всесоюзным научным центром
психического здоровья АМН СССР. Клиническая квалификация состояния
проводилась
с использованием ряда
методических
инструментов.
Использовались «Глоссарий психопатологических синдромов и состояний
(Ануфриев А.К., Либерман Ю.И., 1990), рекомендации «Стандартизированные
синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией»
8
(Жариков Н.М., Либерман Ю.И., 1970), методическое пособие «Глоссарий по
квантифицированной оценке основных проявлений алкоголизма» (Гофман А.Г.
с соавт., 1991).
Из исследования исключались больные тяжелыми органическими
поражениями ЦНС, эпилепсией, аффективными расстройствами, страдающие
тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, а также
больные, злоупотребляющие, помимо алкоголя, различными психоактивными
веществами. Процедура обследования включала оценку психического статуса,
получение анамнестических сведений (субъективных и объективных), анализ
медицинской документации, катамнестическое прослеживание. Для проведения
исследования была разработана специальная карта, которая включала социодемографические,
анамнестические
сведения,
данные
обследования
(соматический, неврологический статус, психическое состояние). Также
применялся специально разработанный самоопросник для выявления
особенностей злоупотребления алкоголем. Во время стационарного лечения
пациенты
обследовались
терапевтом,
невропатологом
и
другими
специалистами, регулярно проводились лабораторные и инструментальные
обследования. Каждый больной прошел процедуру
стандартного
патопсихологического обследования. Для формализованной оценки состояния
использовались следующие шкалы: валидизированная русскоязычная версия
Шкалы Позитивных и Негативных симптомов шизофрении (PANSS); Шкала
Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), Шкала Гамильтона для оценки
тревоги (HARS); Шкала Калгари для оценки депрессии у больных
шизофренией (CDSS). Статистический анализ проводился с использованием
программ «Excel 2007»,
«STATISTICA 9», «SPSS 16». Качественные
переменные и неправильно распределенные количественные признаки
анализировались с использованием непараметрических статистик - критерия χ2,
критерия Спирмена, критерия Мана-Уитни, критерия Краскела-Уоллиса.
Параметрические методы использовались для нормально распределенных
количественных переменных.
Результаты исследования
По формам шизофрении и расстройств шизофренического спектра
больные распределились так: 40,2% (n=43) страдали параноидной шизофренией
с эпизодическим типом течения (F20.01), 38,3% – шизотипическим
9
расстройством (n=41) (F21), 18,7% (n=20) – параноидной шизофренией с
непрерывным типом течения (F20.00), 3 пациента (2,8%) – шизоаффективным
расстройством (F25).
Таблица 1. Форма шизофрении, расстройств шизофренического спектра и возраст
больных
Шизотипическое Шизоаффекти
Возраст, Параноидная Параноидная
Всего
шизофрения,
шизофрения,
расстройство
вное
лет
непрерывный
тип течения
(n=20)
21-30
31-40
41-50
51-60
Итого
8
8
4
20
эпизодический
тип течения
(n=43)
расстройство
(n=3)
(n=41)
8
16
6
13
43
9
17
9
6
41
1
2
3
Абс
%
17
42
25
23
107
16,8%
38,3%
23,4%
21,5%
100%
Возраст больных колебался от 23 до 59 лет (средний возраст – 40,6±9,3
лет), все больные - мужчины.
Распределение пациентов соответственно
возрасту и диагностической категории отражено в табл. 1.
У 69 больных ко времени обследования злоупотребление алкоголем
имело форму хронического алкоголизма, у 38 – хронической алкогольной
интоксикации (ХАИ).
Большинство пациентов (92,5%; n=99) находились в трудоспособном
возрасте (от 25 до 55 лет), однако только 17,8 % (n=19) из них были
трудоустроены (табл.2). График работы у всех пациентов был сменным или
свободным, так что они имели возможность употреблять спиртное вне рабочего
времени. 82,2% (n=88) не работали от 1 года до 25 лет, из них 8 пациентов
никогда не работали. Учитывая, что 74,8% больных (n=80) имели среднее или
высшее образование, отсутствие у большинства из них трудовой деятельности
свидетельствует о снижении продуктивности, редукции энергетического
потенциала, пассивности. Средний балл по подшкале негативной симптоматики
PANSS для всех больных составил 25±4,5.
10
Таблица 2. Трудовая занятость и инвалидность на момент обследования
Инвалидность
N=107 (100%)
Абс.
%
35
32,7%
10
9,3%
62
58,0%
Инвалиды 2 группы
Инвалиды 3 группы
Не имеют группу инвалидности
Трудоустройство
Работает
Не работает
Не работает, имея группу инвалидности
Не работает, не имея группу инвалидности
Род деятельности (для работающих лиц)
Неквалифицированный рабочий
Специалист со средним/начальным
Специалист
с высшим
образованием
профессиональны
образованием
N=107 (100%)
Абс
%
19
17,8%
88
82,2%
44
41,1%
44
41,1%
N=19
10
7
2
Значительная часть больных (44,9%; n=48) проживала с родителями;
30,8% (n=33) – в одиночестве и 24,3% (n=26) – в собственной семье. На
иждивении
находились
41,1%
(n=44)
пациентов.
Таким
образом,
обследованные больные представляют собой группу с низким уровнем
профессиональной и социально-бытовой адаптации. Они не искали помощи, не
соблюдали режим терапии и в большинстве случаев контактировали с врачом
только при госпитализации, вызванной возникшим психотическим состоянием.
У
59,8% (n=64) больных
злоупотребление алкоголем во
время
инициального периода шизофрении и на начальных этапах заболевания
выходило на первый план и определяло клиническую картину. У меньшей
части больных (17,8%, n=19) злоупотребление алкоголем приобрело характер
хронической алкогольной интоксикации или алкоголизма после манифестации
шизофрении. У 22,4% (n=24) больных манифестация процесса, выражавшаяся
в проявлениях гебоидного синдрома различной типологии и степени
выраженности (наряду с другими синдромами дебюта), сопровождалась
массивной алкоголизацией с быстрым (от 2 до 4 лет) формированием
алкогольного абстинентного синдрома. В этих случаях можно было считать,
что алкоголизм присоединился к шизофрении.
11
Давность
шизофренического
процесса
к
моменту
обследования
колебалась от 4 до 46 лет (в среднем – 24,3±8,5 лет). Давность злоупотребления
алкоголем колебалась от 4 до 35 лет (в среднем – 17,0±7,4 лет). Средний
возраст инициальных проявлений расстройств шизофренического спектра у
всех больных (n=107) составил – 16,1±5,7 лет (с 7 до 40 лет), средний возраст
манифестных проявлений расстройств составил – 27,1±8,6 лет (с 11 до 45 лет).
В таблице 3 показан возраст появления инициальных и манифестных
проявлений шизофрении и расстройств шизофренического спектра по группам
расстройств.
Таблица 3. Средний возраст появления инициальных и манифестных расстройств
шизофренического спектра и шизофрении
Средний возраст
признаков расстройств
шизофренического
спектра (n=107)
Средний возраст
манифестации
расстройств
шизофренического
спектра (n=107)
17,0±6,8 (7 – 30)
32,8±7,3 (19 – 44)*
17,7±6,9 (10 – 40)
25,9±7,7 (11 – 45)**
14,4±4,2 (7 – 25)
25,3±9,2 (12 – 42)
4 Шизоаффективное расстройство
19±3 (16 – 22)
32±3,4 (30 – 36)
Всего
16,1±5,7 (7 – 40)
35,2±10,8 (11 – 47)
Показатель появления первых
Расстройства шизофренического спектра
Параноидная шизофрения,
непрерывный тип течения
2 Параноидная шизофрения,
эпизодический тип течения
3 Шизотипическое расстройство
1
Различия между группами статистически значимы –*между группой 1 и 3(p=0,013); **
между группой 2 и 3 (p=0,022).
Средний возраст первого употребления алкоголя у всех больных
(n=107) составил 13,5±2,9 лет (с 6 до 20 лет), средний возраст начала
систематической алкоголизации – 19,1±5,2 лет (с 12 до 40 лет). В случаях
ХАИ (35,5%, n=38) вычислялся возраст начала многодневной алкоголизации; в
случаях алкоголизма (64,5%, n=69) вычислялся возраст формирования ААС.
Средний возраст формирования ААС (n=69) составил – 25,0±5,5 лет (с 15 до
40 лет). Средний возраст установления ХАИ (n=38) составил 23,5±8,6 лет (с
12 до 47 лет). Как показано в табл.4, статистически значимых различий по этим
показателям между группами не было, только при параноидной шизофрении с
непрерывным типом течения установлен статистически значимо более поздний
возраст формирования ААС.
12
Таблица 4. Средний возраст начала систематической алкоголизации, формирования
абстинентного синдрома или установления ХАИ.
Средний возраст
Средний возраст
Показатель Средний возраст
Расстройства
шизофренического спектра
1 Параноидная шизофрения,
непрерывный тип течения
2 Параноидная шизофрения,
эпизодический тип течения
3 Шизотипическое
расстройство
4 Шизоаффективное
расстройство
Всего
начала
систематической
алкоголизации
(n=107)
формирования
абстинентного
синдрома при
хроническом
алкоголизме (n=69)
установления
ХАИ (n=38)
19,2±3,9 (14-31)
28,1±4,3 (22-35)*
26,0±9,5(16-40)
19,8±7,1 (12-40)
24,7±5,4 (17-35)
22,8±8,1 (13-47)
18,2±3,8 (13-25)
24,3±5,9 (15-40)
22,0±9,7 (12-36)
22,6±2,5 (20-25)
27± 1,7 (25-28)
-
19,1±5,2( 12-40)
25,0±5,5 (15- 40)
23,5±8,6 (12-47)
*статистически значимые отличия группы 1 от групп 2 и 3 (p=0,017 и 0,013)
Ко времени обследования 64,5% больных страдали алкоголизмом (табл.
5). Статистически значимым оказалось преобладание алкоголизма в группе
малопрогредиентной шизофрении (87,8% по сравнению с 46,5%; p<0,05). В
группе шизоаффективного расстройства все больные страдали алкоголизмом. В
группах параноидной шизофрении с эпизодическим и непрерывным течением
частота ХАИ и алкоголизма оказалась практически одинаковой.
Таблица 5. Характер злоупотребления алкоголем
Форма злоупотребления алкоголем
Расстройства шизофренического спектра
1 Параноидная шизофрения, непрерывный тип
течения
2 Параноидная шизофрения, эпизодический тип
течения
3 Шизотипическое расстройство
4 Шизоаффективное расстройство
Всего
Алкоголизм
Хроническая
алкогольная
интоксикация
Всего по группам
n=107 (100%)
Абс
%
Абс
%
Абс
%
10
50,0%
10
50,0%
20
100%
20
46,5%
23
53,4%
43
100%
36
3
69
87,8%
*
100%
5
38
12,2%
35,5%
41
3
107
100%
100%
100%
64,5%
*p<0,05
Все пациенты на момент обследования находились на стационарном лечении в
связи с психотическим состоянием, развившимся после злоупотребления
спиртным (табл.6).
13
Параноидная шизофрения,
непрерывный тип течения
Параноидная шизофрения,
эпизодический тип течения
Шизотипичеcкое
расстройство
Шизоаффективное
расстройство
Таблица 6. Психотические состояния, возникшие при сочетании шизофрении и
заболеваний шизофренического спектра со злоупотреблением алкоголем.
Абортивный делирий
-
1
11
-
Алкогольный делирий типичный
-
-
2
-
Атипичный алкогольный делирий
-
-
3
1
Фантастический делирий
-
-
1
1
Абортивный алкогольный галлюциноз
-
-
1
-
Алкогольный галлюциноз
-
-
3
-
Атипичный алкогольный галлюциноз с преобладанием бреда
-
-
2
-
Алкогольный галлюциноз с преобладанием депрессивных расстройств
-
1
-
-
Алкогольный галлюциноз с преобладанием параноидных расстройств
-
-
1
Чередование вербального галлюциноза и делирия
1
-
4
-
Смена вербального галлюциноза делирием
-
-
2
-
Смена верб. галлюциноза делириозно-онейроидным помрачением сознания
-
-
1
-
Вербальный галлюциноз с делириозными включениями
-
-
5
-
Абортивный алкогольный психоз с делириозной и галлюцинаторной
симптоматикой
Острый алкогольный параноид
-
-
2
-
-
-
1
-
Смена параноида вербальным галлюцинозом и алкогольным делирием
Итого по группам
Психозы шизофренической структуры
Аффективно-бредовый синдром
1
2
2
41
2
-
1
-
1
Паранойяльный синдром
2
-
-
-
Полиморфный синдром бредовой структуры
-
1
-
-
Вербальный псевдогаллюциноз
8
8
-
-
Галлюцинаторно-бредовый синдром
1
-
-
-
Параноидный острый синдром
-
1
-
-
Депрессивно-параноидный синдром
2
4
-
-
Параноидный хронический синдром
-
9
-
-
Галлюцинаторно-параноидный синдром
2
6
-
-
Парафренный хронический синдром
2
4
-
-
Итого по группам
17
34
-
1
Психозы смешанной структуры
Вербальный псевдогаллюциноз с вкл. истинных слуховых и/или зрит.галл-й.
1
2
-
-
Аффективно-бредовый с. с вкл. истинных слуховых и/или зрит.галл-й.
1
2
-
-
Галлюцинаторно-параноидный с. с вкл. истинных зрит.галл-й.
-
2
-
-
Смена абортивного делирия депрессивно-параноидным синдромом
-
1
-
-
Итого по группам
2
20
7
43
41
3
Форма шизофрении
Синдром
на момент
госпитализации
Психозы металкогольной структуры
Всего пациентов по группам
Всего пациентов
107
14
Как следует из таблицы, на момент обследования психозы алкогольной
структуры составили 43% (n=46), психозы эндогенной структуры – 48,6%
(n=52), психозы смешанной структуры – 8,4% (n=9). Большая часть
алкогольных психозов (41 из 46) возникла у больных малопрогредиентной
шизофренией (шизотипическим расстройством).
При анализе особенностей злоупотребления алкоголем в течение 12
месяцев, предшествующих психозу, было установлено, что в случаях
хронического алкоголизма (64,4%; n=69) преобладал смешанный тип пьянства,
запойное и псевдозапойное пьянство наблюдалось с одинаковой частотой (17,4
и 14,5%). При ХАИ
(35,5%; n=38)
характер пьянства можно было
охарактеризовать как смешанный. На фоне многодневного пьянства с
постоянной толерантностью возникали периоды массивной алкоголизации с
употреблением больших дозировок спиртного.
Длительность
предпсихотического
периода
злоупотребления
алкоголем при запойной форме пьянства не превышала 14 дней.
При
смешанном характере пьянства, преобладавшем у больных, длительность
предпсихотического периода алкоголизации варьировала от 1 месяца до
полугода (табл. 8). У 9 пациентов период предпсихотической алкоголизации
был кратким и не превышал 5 дней. В группе малопрогредиентной шизофрении
отмечался самый продолжительный период предпсихотической алкоголизации,
хотя это различие в сравнении с другими формами не достигло статистической
значимости.
Таблица 8. Длительность предпсихотического периода злоупотребления алкоголем на
момент обследования
25%
75%
Показатель Медиана*
квартиль
квартиль
17,5
10,0
30,0
Параноидная шизофрения, эпизодический тип
2 течения
25,5
10,0
52,5
3 течения
Шизотипическое расстройство
30,0
21,0
90,0
4,0
3,0
10,0
30,0
10,0
60,0
Расстройства шизофренического спектра
1
4
Параноидная шизофрения, непрерывный тип
Шизоаффективное расстройство
Всего
*распределение отличалось от нормального,
непараметрического распределения
была
использована
медиана
и
квартили
для
15
Количество дней алкоголизации за последние 12 месяцев,
предшествовавших психотическому состоянию, отражено в таблице 9. В группе
параноидной шизофрении с непрерывным типом течения и в группе
шизотипического расстройства ежедневное употребление спиртного
встречалось в 30% (n=6) и 39% (n=16) соответственно. В группе параноидной
шизофрении с эпизодическим типом течения режим пьянства был наиболее
хаотичным, определялся, прежде всего, частотой госпитализаций, вне
стационара пациенты употребяли спиртное при любой возможности.
Статистически значимых различий между группами по этому показателю не
было.
Таблица 9. Количество дней алкоголизации за последние 12 месяцев
Показатель Среднее Стандартное Min,
Расстройство шизофренического спектра
Параноидная шизофрения, непрерывный тип
1
течения
Параноидная шизофрения, эпизодический тип
2 течения
3 Шизотипическое расстройство
4
Шизоаффективное расстройство
Max, дней
отклонение
дней
164,7
5,4
7
ежедн.
102,5
45,5
40
180
175,9
120
7,8
30
5
90
ежедн.
150
Уровень толерантности к этанолу (табл. 10) у 50% пациентов (n=54)
колебался от 600 мл до 1000 мл крепких спиртных напитков. Среди пациентов с
суточной толерантностью от 600 до 1000 мл крепких спиртных напитков преобладали
больные параноидной шизофренией с эпизодическим типом течения (52%, n=28).
Среди больных с толерантностью более 1 литра преобладали больные
шизотипическим расстройством (55%; n=17).
Таблица 10. Уровень толерантности к этанолу
психотического состояния (на момент обследования).
Показатель
Расстройства шизофренического спектра
До 500 мл
накануне
возникновения
От 600 до 1
литра
Более 1
литра
Абс
%
Абс
%
Абс
%
6
27%
7
13%
7
22,5%
8
36%
28
52%*
7
22,5%
Шизотипическое расстройство
7
32%
17
31%
17
55%*
Шизоаффективное расстройство
1
5%
2
4%
0
0
Всего
22
100%
54
100%
31
100%
Параноидная шизофрения, непрерывный
тип течения
Параноидная шизофрения,
эпизодический тип течения
Примечание:* p<0,05 при попарных сравнениях между группами по толерантности
16
Для дальнейшего анализа пациенты были распределены на 3 группы в
соответствии с синдромом-приступом на момент обследования (табл. 6): в
группу №1 вошли больные, перенесшие алкогольный психоз на момент
обследования (n=46); в группу №2 – больные, перенесшие психоз смешанной
структуры (n=9); в группу № 3 – больные, перенесшие эндогенный психоз
(n=52). Распределение больных (абсолютные величины) по группам показано в
табл.11
Таблица 11. Психотические состояния у больных с расстройствами шизофренического
спектра и шизофренией, злоупотребляющих алкоголем на момент обследования(n=107).
Расстройства Параноидная
Шизотип Шизоафф
Всего в
Параноидная
шизофренического шизофрения,
ическое
ективное
шизофрения,
группе
спектра
Группа
Группа №1.
Группы
Алкогольные психозы
Группа №2.
Смешанные психозы
Группа №3.
Эндогенные психозы
Всего по формам
шизофрении
непрерывный
тип течения
эпизодический
тип течения
расстройс
тво
расстройс
тво
Абс.
%
1
2
41
2
46
43,0%
2
7
0
0
9
8,4%
17
34*
0
1
52
48,6%
20
43
41
3
107
100,0%
Из таблицы 11 следует, что наиболее многочисленной была группа
эндогенных психозов (48,6%; n=52), меньше наблюдений составили группу
алкогольных психозов (43%; n=46), самой немногочисленной оказалась группа
смешанных психозов (8,4%; n=9). В
группе №1 (алкогольные психозы)
преобладали больные шизотипическим расстройством (n=41; 89,1%). В группе
№2 (психозы смешанной структуры) преобладали больные приступообразнопрогредиентной шизофренией (n=7). В группе №3 (эндогенные психозы)
преобладали больные приступообразно-прогредиентной шизофренией (n=34;
64,2%). Это различие было статистически значимым (p<0,001).
В группе больных, перенесших алкогольные психозы, преобладает
хронический алкоголизм (n=40; 87,0%) . В группе больных эндогенными
психозами преобладает ХАИ (n=30; 57,7%). В группе алкогольных психозов в
15% случаев психозы возникли при наличии ХАИ. В таблице 12 показано
распределение трех групп больных по формам злоупотребления алкоголем (в
виде ХАИ или хронического алкоголизма).
17
Таблица 12 . Формы злоупотребления алкоголем у больных, перенесших разные виды
психозов
Форма злоупотребления алкоголем Хроническая
Хронический
Всего по
алкогольная
алкоголизм
группам
интоксикация
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Группа №1. Алкогольные психозы
6
13,0%
40
87,0%
46
100%
Группа №2. Смешанные психозы
2
22,2%
7
77,8%
9
100%
Группа №3. Эндоформные психозы
30
57,7%
22
42,3%
52
100%
Всего по формам злоупотребления
алкоголем
38
35,5%
69
64,5%
107
100%
Группа психозов
Группа №1 и группа №3 статистически значимо различались между
собой по длительности 2 стадии алкоголизма (p<0,005). Отсутствовали
статистически значимые различия между группами по частоте наследственной
отягощенности, типам преморбида, количеству черепно-мозговых травм.
Статистически значимые различия между группами №1 и №3 были получены в
отношении распределения степеней прогредиентности шизофренического
процесса (табл. 13). Так, в группе алкогольных психозов преобладали пациенты
с низкой степенью прогредиентности шизофрении (91,3%), а в группе
эндоформных психозов преобладали пациенты с умеренно- и высоко
прогредиентным течением эндогенного заболевания (50 и 32,7%).
Таблица 13. Прогредиентность эндогенного заболевания в группах больных.
Прогредиентность
шизофренического
процесса
Группа психозов
Группа №1. Алкогольные
психозы
Группа №2. Смешанные
психозы
Группа №3. Эндоформные
психозы
Всего по степени
прогредиентности
Малопрогредие
нтное течение
Прогредиентн
ое течение
Грубопрогредие
нтное течение
Абс
%
Абс
%
Абс
%
Абс
%
42
91,3%*
4
8,7%
0
0%
46
100%
2
3,8%
7
18,9%
0
0%
9
100%
9
17,3%
26
50,0%*
17
32,7%*
52
100%
53
100,0%
37
100%
17
100%
107
100%
Всего
*p<0,05
Различия между группами, полученные в результате применения шкал
PANSS, CDCC, HAM-A и HAM-D, представлены в таблице 14.
18
Таблица 14. Оценка симптоматики в баллах по шкалам PANSS, HAM-A, HAM-D, CDSS (n=107)
Группа психозов
Показатели
Группа №1
Алкогольные
психозы (n=46)
Группа №2
Смешанные
психозы (n=9)
Группа №3
Эндогенные
психозы (n=52)
Всего
Ср.балл
СО
Ср.бал
л
СО
Ср.балл
СО
Ср.бал
л
СО
19,88*
2,98
22,33
5,36
24,14*
6,28
22,13
5,35
24,44
3,92
23,33
4,06
25,92
5,68
25,00
4,7
Сумма баллов по подшкале
общей психопатологической
симптоматики PANSS
50,09*
6,11
51,22
5,40
54,32*
6,63
52,18
6,54
Общая сумма баллов по шкале
PANSS
94,72*
10,3
96,89
11,96
104,68*
17,16
99,49
14,64
Анергия
12,56
2,40
11,67
2,74
12,89
3,01
12,61
2,73
Нарушения мышления
11,88*
1,97
13,33
4,00
14,95*
3,71
13,46
3,41
Возбуждение
8,91*
1,54
9,33
1,58
10,32*
1,99
9,61
1,87
8,59
1,69
8,44
1,51
9,27
1,98
8,89
1,83
11,71
2,26
11,56
3,47
11,92
2,35
11,79
2,43
Средний балл по шкале CDSS
7,78
4,52
6,00
2,31
6,32
3,59
6,98
2,97
Средний балл по шкале HАMA(соматич)
12,62
5,53
12,60
2,97
11,04
4,60
11,88
4,88
Средний балл по шкале HAM-A
(психич)
6,95
4,81
8,20
2,68
6,27
4,38
6,77
4,39
Средний балл по шкале HAM-A
(общий)
18,96
9,35
19,00
6,26
16,95
8,12
18,10
8,43
Средний балл по шкале HAM-D
13,28
7,27
12,17
5,91
11,60
6,27
12,49
6,66
Ср.балл по факторам
шкалы PANSS
Сумма баллов по подшкале
позитивной симптоматики
PANSS
Сумма баллов по подшкале
негативной симптоматики
PANSS
Параноидное поведение
Депрессия
Примечание: знаком* указаны статистически значимые различия, полученные при сравнении 1 и 3
групп (p<0,05)
Между группами №1 и №3 были получены статистически значимые
различия по баллам позитивной, общепсихопатологической симптоматики
подшкал PANSS, по общему баллу PANSS (табл.14), и также по факторам
«нарушение мышления» и «возбуждение».
Негативная симптоматика в
среднем (для всех больных) составила 25±4,87 баллов, что соответствует
средней степени выраженности. (Максимальная выраженность негативной
симптоматики по шкале PANSS составляет 49 баллов.) Это соотносится с
данными отечественных и зарубежных исследователей о том, что лица с
относительно благоприятным течением шизофрении (или же в случае
зарубежных исследований – с невысоким уровнем негативной симптоматики по
шкале PANSS) чаще злоупотребляют алкоголем, чем больные с более
неблагоприятным течением шизофрении. Статистически значимых различий
19
между группами по шкалам CDSS, HAM-A и HAM-D не установлено. Это
означает, что глубина депрессивных расстройств в этих группах примерно
одинакова.
Среди всех перенесенных больными психотических состояний (n=591)
преобладали психозы эндоформной структуры (69,5%; n=411). Металкогольные
психозы (29,3%; n=173) встречались реже. Психозы смешанной структуры
наблюдались в 1,9% (n=11) случаев, преимущественно при параноидной
шизофрении с эпизодическим типом течения (табл. 15)
Таблица 15 . Структура перенесенных больными психозов (n=591)
Вид психоза Алкогольны Смешанные Эндогенные
е психозы
психозы
психозы
Расстройства
Абс
%
Абс
%
Абс
%
шизофренического спектра
Шизотипическое
113 65,3%
0
0,0%
0
0,0%
расстройство
Параноидная шизофрения,
36
20,8%
2
18,2% 72 17,5%
непрерывный тип течения
Параноидная шизофрения,
22
12,7%
9
81,8% 330 81,1%
эпизодический тип течения
Шизоаффективное
2
1,2%
0
0,0%
5
1,2%
расстройство
Всего по видам психозов
173 100,0%
11
100,0% 407 100,0%
Всего
29,3%
1,9%
68,8%
Всего
Абс
%
113
19,1%
110
18,6%
361
61,1%
7
1,2%
591 100,0%
100,0%
Структура психозов в зависимости от этапа шизофренического процесса
представлена на Рис.1.
Рисунок 1. Перенесенные психозы на разных этапах шизофренического процесса,
осложненного алкоголизмом .
Количество психотических состояний (n=591)
350
300
250
200
Алкогольные психозы
150
Шизофренические
психозы
Смешанные психозы
100
50
0
Инициальный Этап активного
этап
течения
Этап
стабилизации
20
Среди
всех
алкогольных
психозов,
встречавшихся
у
больных,
преобладали алкогольный галлюциноз (22,5%), абортивный делирий (22%),
психоз промежуточной между делирием и галлюцинозом структуры (20,2%).
Также в 12,1 и 13,3% случаев встречались атипичный алкогольный галлюциноз
и абортивный алкогольный галлюциноз. Среди психотических состояний
эндогеной
(15,0%),
структуры
вербальный
преобладали
депрессивно-параноидный
псевдогаллюциноз
(23,8%)
и
синдром
галлюцинаторно-
параноидный синдром (19%). Наиболее часто среди 591 психотического
состояния
(100%)
встречался
вербальный
псевдогаллюциноз
(16,6%).
Остальные синдромы-приступы встречались с меньшей частотой. При
шизотипическом расстройстве чаще всего возникали абортивные формы
алкогольных
психозов
(абортивные
делирии
–
28,3%
и
абортивный
алкогольный галлюциноз – 11,5%). Острые алкогольные галлюцинозы
встречались в
10,6%. В 27,4% наблюдений возникали промежуточные
своей
психозы.
форме
При
параноидной
шизофрении
по
преобладали
эндогенные психозы, но встречались и смешанные (1,9%). В одних случаях
наблюдалось одновременное присутствие эндогенного синдрома и алкогольных
проявлений в виде истинных слуховых или зрительных галлюцинаций.
Психозы возникали на отдаленных этапах шизофренического процесса при
стабилизации клинической картины. Они протекали в виде вербального
псевдогаллюциноза с включением истинных слуховых и/или зрительных
галлюцинаций, аффективно-бредового синдрома с включением истинных
слуховых и/или зрительных галлюцинаций, парафренного синдрома с
включением истинных слуховых и/или зрительных галлюцинаций
и
галлюцинаторно-параноидного синдрома с включением истинных зрительных
галлюцинаций. В других случаях наблюдались двухфазные подострые психозы,
когда экзогенные психозы сменялись стойким эндогенным синдромом.
Отмечалась смена абортивного делирия депрессивно-параноидным синдромом,
трансформация алкогольного галлюциноза в псевдогаллюциноз. Эти психозы
встречались на этапе смены инициального этапа шизофрении манифестным.
21
Последовательная смена состояний выражалась в развитии эндогенного
синдрома по мере редукции металкогольного. Смена состояний могла занимать
срок от 2 недель до 2 месяцев. Чаще всего двухфазные психозы встречались в
рамках приступообразно-прогредиентной шизофрении. Также встречались
транзиторные психотические состояния, которые нельзя отнести ни к
алкогольным ни к шизофреническим психотическим состояниям. Обладая
свойствами вербального псевдогаллюциноза (сделанность, идеи воздействия,
фантастическая фабула), они длились не более 3-4 дней, бред не формировался,
поведение оставалось упорядоченным.
Выводы
1. При сочетании параноидной шизофрении, шизотипического
расстройства, шизоаффективного расстройства со злоупотреблением алкоголем
(зависимость от алкоголя, а также хроническая алкогольная интоксикация)
возникают психозы эндогенной (68,8%), металкогольной (29,3%) и смешанной
структуры (1,9%). Чаще других наблюдается алкогольный галлюциноз (22,5%),
абортивный делирий (22%), промежуточный между делирием и галлюцинозом
психоз (20,2%). Реже возникает атипичный алкогольный галлюциноз (12,1%) и
абортивный алкогольный галлюциноз (13,3%). Эндогенные психозы протекают
в форме вербального псевдогаллюциноза (23,8%),
галлюцинаторнопараноидного синдрома (19%) и депрессивно-параноидного синдрома (15,8%).
2. Структура психотических состояний при сочетании двух заболеваний
определяется формой, типом течения, этапом, степенью прогредиентности
эндогенного заболевания и особенностями злоупотребления алкоголем.
а) При шизотипическом расстройстве и злоупотреблении алкоголем
развиваются металкогольные психозы. Они возникают после многодневного
периода алкоголизации, отличаются кратковременностью, протекают в форме
делириев, галлюцинозов и промежуточных психозов, а также сложных по
структуре состояний. Металкогольные психозы не влияют на синдромальную
динамику и стереотип течения шизофрении. Несмотря на многолетнее
пьянство, алкогольные изменения личности отсутствуют, всегда имеются
изменения эмоционально-волевой сферы и мышления, характерные для
22
шизофрении. При сохраняющемся уровне алкоголизации и нарастании
прогредиентности эндогенного заболевания возникают эндогенные психозы.
б) При средней прогредиентности шизофрении и злоупотреблении
алкоголем преобладают эндогенные психозы.
При непрерывнотекущей параноидной шизофрении
алкогольные
психозы возникают только на инициальном и конечном этапах эндогенного
заболевания. Возможно возникновение повторных алкогольных психозов во
время растянутого инициального этапа заболевания. Алкоголизм в период
активного течения параноидной шизофрении провоцирует возникновение
эндогенных психозов или утяжеляет их симптоматику. На конечном этапе
(стойко сохраняющаяся симптоматика и наличие дефекта) пьянство может
привести к возникновению абортивных делириев, промежуточных и
смешанных психозов.
в) При параноидной шизофрении с эпизодическим течением во время
длительной ремиссии могут возникать в результате пьянства алкогольные
делирии или промежуточные психозы. Во время ремиссии с остаточной
продуктивной симптоматикой массивная алкоголизация приводит к
возникновению транзиторных психозов, которые, обладая свойствами
вербального
псевдогаллюциноза
(сделанность,
идеи
воздействия,
фантастическая фабула), длятся не более 3-4 дней.
г) При грубопрогредиентном течении шизофрении (параноидная
шизофрения, непрерывный или эпизодический тип течения, перешедший в
непрерывный) возникают только эндогенные психозы. Массивная
алкоголизация может лишь привести к появлению отдельных элементарных
зрительных или слуховых галлюцинаций в структуре эндогенных синдромов.
3. Психотические состояния смешанной структуры встречаются редко
(1,9%). Они бывают 2 типов.
1 тип - одновременное присутствие эндогенного синдрома и алкогольных
проявлений в виде истинных слуховых или зрительных галлюцинаций.
Психозы возникают на отдаленных этапах шизофрении, при стабилизации
клинической картины. Они протекают в виде вербального псевдогаллюциноза,
аффективно-бредового синдрома, парафренного синдрома с включением
истинных слуховых и/или зрительных галлюцинаций, а также галлюцинаторнопараноидного синдрома с включением истинных зрительных галлюцинаций.
23
2 тип – двухфазные подострые психозы, когда экзогенные синдромы
сменяются стойким эндогенным синдромом. Эти психозы встречаются на этапе
смены инициального этапа шизофрении манифестным. Последовательная
смена состояний, занимающая срок от 2 недель до 2 месяцев, выражается в
развитии эндогенного синдрома по мере редукции металкогольного. Чаще
всего двухфазные психозы встречаются при приступообразно-прогредиентной
шизофрении.
4. При манифестации шизофрении у больных алкоголизмом первые
психозы могут протекать в виде металкогольных, которые затем сменяются
эндогенными. Клиническая картина в дальнейшем зависит от характера
злоупотребления алкоголем и особенностей шизофрении. Если формируется
ремиссия и нарастает алкоголизация, то возможно возникновение абортивных
алкогольных психозов. Если течение шизофрении становится непрерывным,
возникают эндогенные психозы вне зависимости от массивности
алкоголизации. Алкоголизм может лишь спровоцировать обострение
эндогенного процесса.
При манифестации шизофрении до формирования хронического
алкоголизма (или установления режима хронической алкогольной
интоксикации) отсутствует влияние пьянства на синдромальную структуру
манифестных приступов. Период активного течения шизофрении, даже если он
сопровождается массивной алкоголизацией, характеризуется возникновением
типичных для данной формы шизофрении психотических синдромов.
5. Частота возникновения и клиническая картина алкогольных психозов у
больных шизофренией не связана с перенесенными ранее черепно-мозговыми
травмами.
Практические рекомендации.
Результаты и выводы диссертационной работы могут быть использованы
в деятельности лечебно-диагностических учреждений наркологического и
психиатрического
профиля.
Результаты
исследования
позволяют
скорректировать диагностический подход к пациентам, госпитализирующимся
в стационар в связи с психотическими состояниями, возникающими после
периода алкоголизации. Своевременное выявление, диагностика и адекватная
терапия (как фармакологическая, так и психотерапевтическая) будут
способствовать
скорейшему
восстановлению
больных.
Материалы
24
исследования рекомендуется использовать в учебном процессе для студентов
медицинских
ВУЗов
и
слушателей
ФПК;
при
подготовке
психообразовательных программ для больных и их родственников.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Гофман А.Г., Кудинова М.А. Алкогольные психозы: проблемы клиники и
терапии // Материалы I Российского национального конгресса по
наркологии, М., 2009. С. 65-66.
2. Гофман А.Г., Кожинова Т.А., Кудинова М.А., Яшкина И.В., Шлемина
И.В. Совместная работа психиатров и наркологов в выявлении и лечении
больных шизофренией, сочетающейся с алкоголизмом // Материалы
общероссийской конференции «Взаимодействие специалистов в оказании
помощи при психических расстройствах». М., 2009. С. 294.
3. Гофман А.Г., Орлова М.А. Клиника психозов, возникающих при
сочетании шизофрении и заболеваний шизофренического спектра с
алкоголизмом // Материалы XV съезда психиатров России. М., 2010. С.
262.
4. Лошаков Е.С., Орлова М.А., Гофман А.Г. О выявлении психических
расстройств в наркологической практике // Материалы XV съезда
психиатров России. М., 2010. С. 256-257.
5. Гофман А.Г., Орлова М.А., Меликсетян А.С. Алкогольные психозы:
клиника, классификация // Социальная и клиническая психиатрия.
2010. № 1. С. 5-12.
6. Гофман А.Г., Орлова М.А. Особенности алкоголизма у больных
шизотипическим расстройством, перенесших алкогольные психозы //
В соавторстве с А.Г. Гофманом // Наркология. 2012. № 1. С. 34-42.
7. Гофман А.Г., Орлова М.А. Клиника психотических состояний,
возникающих при сочетании расстройств шизофренического спектра
со злоупотреблением алкоголем // Психическое здоровье. 2012. № 1. С.
25-36.