полугодовая выживаемость и качество жизни больных с опп в оит.

ПОЛУГОДОВАЯ
ВЫЖИВАЕМОСТЬ
БОЛЬНЫХ С ОПП В ОИТ.
И
КАЧЕСТВО
ЖИЗНИ
Сара низула, Суви Т Ваара, Кирси-Мария Каоконен и др.
Аннотация
Введение
Среди тяжелобольных пациентов наибольшая заболеваемость принадлежит
ОПП, что зачастую ассоциируется с негативным исходом. От качественного ухода
за такими пациентами зависит не только долгосрочное выживание, но также и
качество жизни (КЖ) больных. Целью нашего исследования стало изучение
отдаленных результатов и качества жизни ОПП пациентов, находящихся в ОИТ.
Методы
С помощью проспективного, наблюдательного, многоцентрового исследования
FINNAKI мы провели предварительное шестимесячное наблюдение за взрослыми
пациентами
в
отделении
интенсивной
терапии
(ОИТ).
КЖ
выживших было оценено нами посредством использования EuroQol (EQ-5D)
анкеты. В данном анализе мы учли всевозможные факторы, влияние которых на
оценку КЖ достигало почти 70%.
Результаты
Из 1568 исследованных пациентов, у 635 [40,5%, 95% доверительный интервал
(ДИ) 38.0-43.0%] было диагностировано ОПП по критериям (KDIGO). В течение
первых шести месяцев умерло 224 (35,3%) из 635 пациентов с ОПП и 154/933 (16,5%)
пациентов без него. EQ-5D анкетирование прошло 959 (80,6%) из 1190 выживших
пациентов. Среднее качество жизни (с ВО), измеренное с индексом EQ-5D и
соотнесенное с возрастом и полом общего числа больных, составило: 0.676
(0.520-1.00) против 0.826 (0.812-0.859) для ОПП пациентов и 0,690 (0.533-1.00)
против 0,845 (0.812-0.882) у пациентов без ОПП (Р < 0,001 в обоих случаях). На
момент поступления в ОИТ EQ-5D было доступно для 774 (80,7%) респондентов.
Мы обнаружили среднее увеличение EQ-5D индекса на 0,017 для не-ОПП и 0,024
для ОПП пациентов (р = 0,728). Результаты визуальной аналоговой оценки EQ-5D
(средняя с ВО) пациентов с ОПП [70 (50-83)] и без ОПП [75 (60-87)] не
отличаются от возраста и пола больных [69 (68-73) и 70 (68-77)].
Выводы
Во время пребывания в ОИТ общее качество жизни пациентов с ОПП и без него
было ниже, по сравнению с больными, дифференцированными по половому и
возрастному признакам, и не подвергалось значительным изменениям во время
критических заболеваний. Субъективно, несмотря на более низкий индекс
качества жизни по оценкам EQ-5D, здоровье пациентов с и без ОПП, находилось
на том же уровне, что и у группы, дифференцированной по возрастному и
половому признаку.
Введение
Среди тяжелобольных пациентов наибольшая заболеваемость, до 30-40% [1-3],
принадлежит ОПП, что зачастую ассоциируется с негативным исходом. В течение
90 дней умирают почти 40% пациентов, страдающих тяжелым ОПП
(KDIGO, заболевания почек: 3 стадия, повышенное влияние на весь организм)
Кроме того, через 5 лет после госпитализации в отделение интенсивной терапии
(ОИТ) выживают только 30% ОПП пациентов, получающих заместительную
почечную терапию (ЗПТ). Помимо этого, ОПП ассоциируется с постоянным
ухудшением функции почек и хронической зависимостью от диализа. У пациентов,
прошедших курс ЗПТ, всегда остается риск развития терминальной стадии
почечной
недостаточности,
несмотря
на
исходное
функциональное
восстановление.
Большинство исследований, ориентированных на долгосрочное выживание и
связанное со здоровьем качество жизни (КЖ) ОПП пациентов, сосредоточены на
больных, прошедших ЗПТ, но причины высокой смертности и ассоциация со
значительной заболеваемостью не ограничиваются лишь тяжелой стадией ОПП.
На сегодняшний день существует немного исследований долгосрочных
результатов и КЖ после ОПП, диагностированного по любому общепринятому
критерию (KDIGO, AKIN или RIFLE). Большинство этих исследований являются
ретроспективными или ограничиваются определенной подгруппой пациентов.
Соответственно, мы обследовали гетерогенную группу тяжелобольных пациентов,
вошедших в проспективное обсервационное многоцентровое исследование
FINNAKI. Здесь мы стремились оценить шестимесячное выживание, качество
жизни и исследовать факторы, связанные с хорошим КЖ после ОПП. По нашим
предположениям, качество жизни у пациентов с ОПП было значительно ниже, чем
без него, а также ниже, чем качество жизни рандомизированного по возрасту и
полу среднестатистического финского населения.
Материалы и методы
Пациенты
В период 1.9.2011 - 1.2.2012 нами было проведено наблюдение 2901 ОИТ
пациента, вошедшего в проспективное многоцентровое исследование FINNAKI . В
общем, исследование включало тяжелобольных пациентов ОИТ и элективных
(послеоперационных) пациентов, которые находились в ОИТ 24 часов. Раньше
подобное исследование FINNAKI уже публиковалось, и целью нынешнего стало
измерение качества жизни выживших больных через шесть месяцев.
Было заведомо решено включить ОИТ пациентов, составивших почти 70% от
общего количества наблюдаемых в итоговом анализе. Было получено письменное
информированное согласие на исследование от каждого пациента или его
представителя. Помимо этого, было получено разрешение в комитете по этике
кафедры хирургии в больнице хельсинского университета.
Описания и сбор данных FINNAKI
С помощью ежедневного измерения уровня креатинина (Кр) и ежечасного объема
мочи мы диагностировали ОПП согласно руководящим принципам KDIGO. Если
исходный уровень креатинина (последнее значение за предыдущий год, за
исключением предыдущей недели) не был доступен, мы использовали уравнение
модификации диеты при заболеваниях почек (MDRD) с предположительной
скоростью клубочковой фильтрации 75мл/1.73 м2. Нами были собраны
демографические данные пациентов, истории болезни, степень ее тяжести,
длительность госпитализации, физиологические данные и ответы EuroQol (EQ-5D)
анкеты из проспективной базы данных финского консорциума Интенсивной
терапии (Tieto Ltd, Хельсинки, Финляндия), а также отчеты по изучению
специфических случаев заболевания. Данные о полугодичном выживании были
предоставлены нам финским центром регистрации населения. Мы собрали
физиологические данные и провели скрининг пациентов на наличие ОПП и
тяжелого сепсиса в течение пяти дней после поступления в ОИТ.
Качество жизни, связанное со здоровьем
Согласно EQ-5D анкетированию, была проведена оценка КЖ пациентов при
поступлении в отделение интенсивной терапии и спустя шесть месяцев. EQ-5D
является стандартизированным, многомерным инструментом, подходящим для
тяжелобольных пациентов. В EQ-5D входит 5 измерений ( мобильность,
самообслуживание, обычная деятельность, боль / дискомфорт и беспокойство /
депрессия), оцениваемых по шкале от 1 до 3. Все эти пять измерений содержатся
в расчете единого показателя индекса. Это значение может быть
использовано в сравнениях между разными популяциями. Для записи
собственной оценки здоровья респондента в анкету входит визуальная
аналоговая шкала (ВАШ) (значения от 0 до 100). Согласно предыдущим отчетам
значительное изменение EQ-5D индекса составляет 0,08 , а для оценки ВАШ 7.
Во время сбора данных медсестра ОИТ предоставила EQ-5D анкеты для
пациентов или их представителей. Надежность информации последних была
подтверждена. Через полгода аналогичные анкеты были распространены по
почте или опрос проводился по телефону.
Статистические анализы
На сегодняшний день мы готовы представить среднестатистические данные с
вероятным отклонением, абсолютные значения и проценты с 95%
доверительными интервалами (ДИ). Для сравнения непрерывных переменных мы
использовали двусторонний U тест Манна-Уитни или тест Крускала – Уоллиса, а
также хи-квадрат тест на категориальные переменные. Мы сравнили индекс EQ5D и эталонное значение с согласованной парой тестов Уилкоксона. Анализ
изменений EQ-5D индексов был выполнен как парный анализ образцов. Мы
исследовали потенциал независимых факторов, связанных с хорошим КЖ
(близким к рандомизированной по возрасту и полу контрольной группе) через
шесть месяцев. Сначала, мы сравнили вероятные факторы в инвариантных
моделях и затем получили значимые переменные (P < 0,20) в многомерной
модели
(логистическая
регрессия).
Все
полученные
переменные
проиллюстрированы в дополнительном файле №1. Мы рассмотрели P значения
меньше 0,05, если не было указано иных. Все анализы были проведены по
версии SPSS 20 (SPSS, Чикаго, штат Иллинойс, США).
Результаты
Пациенты
На рисунке 1 представлена диаграмма прошедшего исследования. Из 1568
пациентов десяти отделений интенсивной терапии, в окончательный анализ
вошли, по крайней мере, 70% КЖ ответов. Характеристики данного исследования
показаны в таблице 1 и его сравнение с когортой испытуемых FINNAKI отражено
в дополнительном файле 2. ОПП было диагностировано у 635/1568 (40,5%, 38.043.0%) пациентов (95% доверительный интервал). Из всех пациентов (95% ДИ), 1
стадия ОПП была у 280 (17,9%, 15.9-19.8%) человек, вторая у 119 (7,6%, 6.38.9%) и третья у 236 (15,1%, 13.2-16.9%). В течение первых пяти дней лечения в
ОИТ, ЗПТ потребовалось 162/1568 (10,3%, 8.8-11.9%) пациентам.
Полугодовая смертность
За полгода общая смертность (95% ДИ) составила 378/1568 (24,1%, 21.9-26.3%).
Из 635 ОПП пациентов умерло 224 (35,3%, 95% ДИ 31.5-39.1%) человека, а без
ОПП - 154/933 (16,5%, 95% ДИ 14.1-18.9%). За шесть месяцев умерло 63/162
(38,9%, 95% ДИ 31.2-46.5%) пациентов, прошедших ЗПТ.
Качество жизни, связанное со здоровьем
Через полгода 959 (80,6%) из 1190 пациентов прошли EQ-5D анкетирование.
В среднем, на ответ давалось 232 дня. В результате были получены вполне
сопоставимые характеристики пациентов и их представителей (данные не
показаны).
В таблице 2 представлено распределение EQ-5D ответов о состоянии здоровья в
различных группах пациентов спустя полгода. Таблица 3 иллюстрирует EQ-5D
индекс и визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) через шесть месяцев после ОИТ
для различных групп пациентов по сравнению с рандомизированной по
возрастному и половому признаку контрольной группой.
Через полгода 774 (80,7%) из 959 респондентов прошли EQ-5D анкетирование.
Из них 615 (79,4%) ответивших являлись пациентами, 139 (18,0%) их
представителями, а остальные 20 (2,6%) респондентов были неизвестны.
Среднее увеличение индекса EQ-5D в течение данного периода составило 0,017
(без ОПП) и 0,024 (ОПП). Средняя разница (95% ДИ) показателей ОПП и не ОПП
пациентов была 0,007 (-0,314 - 0,045) (р = 0,728). На рисунке 2 показаны
изменения индекса EQ-5D в течение шести месяцев ОИТ в различных группах
пациентов.
Из 1568 исследуемых пациентов, 390 (24,9%) не проходили анкетирование EQ-5D.
На момент поступления в ОИТ эти не-респонденты имели более высокие
показатели тяжести [день 1 оценка 8 (6-10) против 7 (5-9) по SOFA и 40
(31-55) против 35 (26-47) по SAPS II].
Из 378 умерших больных, 223 (59,0%) предварительно ответили на вопросы EQ5D анкеты. В течение шести месяцев средний индекс EQ-5D умерших больных с
момента поступления в ОИТ был значительно ниже (Р <0,001) по сравнению с
аналогичными результатами выживших [0.533 (0.356-0.690) против 0,676 (0.5200788)].
Через полгода 311 (32,4%) из 959 респондентов достигли хорошего качества
жизни, что определялось более высоким индексом EQ-5D. Также хорошего
качества жизни достигли 96 (29,4%) из 327 ОПП пациентов. В качестве
потенциальных предикторов хорошего качества жизни ОПП пациентов через
шесть месяцев после поступления в ОИТ можно рассматривать: (1) EQ-5D оценку
при поступлении [ОШ (95% ДИ) 1.042 (1.024-1.060) / 0,001 пунктов] и (2) отсутствие
гипертонии [ОШ 2,561 (1.141-5.750)]. Для пациентов без ОПП предиктором
хорошего качества жизни становился только индекс EQ-5D [ОШ 1,039 (1.0281.049) / 0,01 пунктов]. В дополнительном файле 1 представлены переменные,
которые
были
использованы
в
многомерных
моделях.
В
этом
исследовании населения большая длительность госпитализации (ДГ) была
связана с более низким КЖ (P < 0,001) (см. Дополнительный файл 3).
Обсуждение
Как было обнаружено в данном крупном проспективном, многоцентровом
обсервационном исследовании финских пациентов, через шесть месяцев после
поступления в ОИТ выжило две трети больных с ОПП. Качество жизни ОПП
пациентов было ниже по сравнению со среднестатистической контрольной
группой, но в то же время его показатели не отличались от аналогичных данных
тяжелобольных пациентов без ОПП.
Полугодовая смертность
За полгода умерло 35,3% ОПП пациентов и 16,5% больных без него. Судя по
единственному предыдущему проспективному исследованию смертность ОПП
пациентов (по критериям RIFLE, AKIN или KDIGO) составила 46,5%. А по
результатам двух других одноцентровых ретроспективных исследований
смертность ОПП пациентов достигала 58,5% и 38,0%.
Лучше изученными оказались результаты пациентов, прошедших ЗПТ. В нашем
исследовании через полгода умерло 38,9% ЗПТ пациентов. Однако, по другим
ретроспективным ОИТ исследованиям, показатели смертности ЗПТ пациентов
были выше: 49,4%, 59,9% и 74,6%.
Качество жизни, связанное со здоровьем
Через полгода измерения качества жизни выживших после ОИТ существенно не
отличались друг от друга, независимо от того, развивалось ли ОПП у пациента
или же нет. Кроме того, в течение данного периода качество жизни не изменялось
для любой наблюдаемой группы. Однако, КЖ пациентов на момент поступления в
ОИТ было значительно ниже, по сравнению с контрольной группой, и не
изменялось в течение всего периода наблюдения (табл. 3). Недавно Хофхьюис и
др., обнародовали сопоставимые результаты, полученные при различных видах
КЖ анкетирования. В противоположность этому, другое исследование,
проводимое с 2009 года, показало более низкое КЖ у ОПП пациентов по
сравнению с больными без ОПП спустя полгода.
Другие исследования КЖ больных с ОПП включали только ЗПТ пациентов, и все
они, согласно нашим результатам, отмечали ослабление здоровья по сравнению
с контрольной группой. Очередное рандомизированное контролируемое
исследование, сравнившее различную интенсивность ЗПТ, отмечало низкие
показатели качества жизни для ЗПТ пациентов в первые два месяца. Однако, по
сравнению с нашим исследованием, это имело иные показатели КЖ (HUI против
EQ-5D), другие время наблюдения (60 дней против 180 дней) и популяцию
пациентов (ОПП пациенты после ЗПТ против всех остальных), и не сообщало о
каких-либо
принятых
КЖ
данных
или
ВАШ
баллов.
Еще
два
финских исследования, использующих аналогичную анкету, сообщали, что КЖ
пациентов после ЗПТ было ниже, по сравнению с остальной группой
респондентов.
Несмотря на нарушения в работе почек, ЗПТ пациенты приравнивают свое КЖ к
показателям контрольной группы или изъявляют желание пройти повторное
лечение. Было высказано предположение, что выживание после перенесения
тяжелого заболевания влияет на оценку собственной жизни, что в свою очередь
касается и здоровья, которое по объективным меркам оказывается хуже, чем у
среднестатистического населения. В нашем исследовании обнаружилось, что
ОПП пациенты были так же довольны своим КЖ как и здоровые люди, а больные
без ОПП в ОИТ оценивали его выше по критериям ВАШ в сравнении с
населением в целом. Тем не менее, оценка ВАШ у ЗПТ пациентов была
значительно ниже, по сравнению с общими показателями (табл. 3).
В соответствие с предыдущими данными, уже на момент поступления в ОИТ КЖ
пациентов с ОПП и без него было значительно ниже общего. Кроме того,
изменение качества жизни у переживших критические заболевания больных было
минимальным. Это указывает на то, что критические заболевания сами по себе не
могут повлиять на качество жизни, но у пациентов, перенесших их, отмечается
плохое состояние здоровья. Кроме того, при поступлении в ОИТ КЖ
тяжелобольных пациентов, не справившихся с патологическими процессами,
было значительно ниже, чем у тех, кто смог выжить.
Через полгода треть выживших, и треть ОПП пациентов имели равное или более
высокое КЖ по сравнению с контрольной группой. Нам удалось выявить только
два независимых предиктора хорошего качества жизни через шесть месяцев
после ОПП: более высокий индекс EQ-5D в ОИТ, а также отсутствие гипертонии
как хронического состояния повышали вероятность хорошего КЖ. Удивительно,
но до поступления в ОИТ ни возраст, ни какие-либо иные хронические процессы,
за исключением гипертонии, не влияли на КЖ у ОПП пациентов через шесть
месяцев. Для сравнения, у пациентов без ОПП только индекс EQ-5D был
независимым предиктором хорошего качества жизни через полгода в этом
исследовании. По данным систематического обзора, который проводится с 2005
года, увеличение возраста и тяжести болезни могут ассоциироваться с более
низкими
результатами
КЖ,
согласно
некоторым
измерениям
EQ5D (физические функции и общее восприятие здоровья). Согласно данным одного
из проведенных исследований, через полгода качество жизни наиболее
подверженных риску пациентов было одним из самых низких. Однако данный
обзор не обнаружил связи между пребыванием в ОИТ и КЖ. Кроме того, LOS не
является нормальным распространенным явлением в больнице, которое влияет
на другие факторы, связанные с пациентом. Полученные данные отражают
трудности в поиске отдельных маркеров, которые помогут нам предсказать, у
каких пациентов будет благоприятный исход в виде хорошего качества жизни
после лечения ОИТ.
Ограничения и преимущества.
Наше исследование имеет некоторые ограничения. Во-первых, несмотря на
полноценные данные национального реестра о смертности через шесть месяцев,
мы ожидали, что в некоторых случаях данных о качестве жизни будет
недостаточно. Таким образом, для обеспечения надежного анализа мы решили
включить в него только те положения, которые обеспечивают, по крайней мере,
70% ответов по КЖ. Такое решение привело к исключению 7 положений из 17.
Во-вторых, только 80% выживших пациентов, в рамках 10 установленных
положений, ответили на вопросы EQ-5D анкеты через шесть месяцев. Наконец,
невозможно было оценить КЖ до госпитализации у 19% респондентов. Таким
образом, наш анализ КЖ изменений между этими двумя временными точками
оказывается не полным. Тем не менее, можно предположить, что среди пациентов
без ОПП состояние тех, кто прошел анкетирование, было чуть лучше, чем у тех,
кто не отвечал на вопросы. В самом деле, это действительно может быть
причиной, по которой мы отмечали незначительную разницу качества жизни
тяжелобольных пациентов с ОПП и без него, что позволяет сделать результаты
более обнадеживающими.
Очевидным преимуществом нашего исследования является проспективный
многоцентровой характер и последовательное вовлечение большого числа
пациентов с ОПП и без него в отделениях интенсивной терапии, а также
возможность анализа данных КЖ. Кроме того, мы стремились тщательно изучить
неизбежные вероятные отклонения, часто наблюдаемые в исследованиях
качества жизни в условиях реанимационных отделений.
Заключение
Мы пришли к выводу, что через шесть месяцев после ОИТ может выжить две
трети тяжелобольных пациентов с ОПП. Спустя полгода было проведено
сравнение качества жизни выживших ОПП пациентов с тяжелобольными
пациентами без ОПП. На момент поступления в ОИТ КЖ пациентов уже было
ниже, по сравнению с контрольной группой и к концу лечения сохранилось на том
же уровне. Тем не менее, КЖ выживших пациентов было сопоставимо с
контрольной группой, за исключением пациентов, прошедших ЗПТ.