у больных псориазом - Государственный научный центр

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
НА ПРАВАХ РУКОПИСИ
ЖИЛОВА МАРЬЯННА БОРИСОВНА
ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ МНОГОКУРСОВОЙ
ФОТОТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ.
МОЛЕКУЛЯРНО-ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
КАНЦЕРОГЕННОГО РИСКА
14.01.10 – «кожные и венерические болезни»
Автореферат диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Москва 2015
1
2
Работа выполнена в отделе дерматологии, отделении физиотерапии
Федерального государственного бюджетного учреждения «Государственный
научный центр дерматовенерологии и косметологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научные консультанты:
Доктор медицинских наук, профессор
Кубанов А.А.
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор,
Доктор медицинских наук, профессор,
Доктор медицинских наук, профессор,
Ведущее научное учреждение:
Защита диссертации состоится «___»________2015 г. на заседании
Диссертационного совета (Д.208.115.01) при ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава РФ
по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д.3, корп.6
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава РФ
Автореферат разослан «_____»_________________2015 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета,
Кандидат медицинских наук
Карамова А.Э.
3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования
Методы ультрафиолетовой терапии широко применяются в лечении распространенных и тяжелых форм псориаза. Наиболее эффективными признаны ПУВА-терапия (комбинированное применение длинноволнового ультрафиолетового излучения диапазона 320-400нми фотосенсибилизаторов фурокумаринового ряда) и узкополосная средневолновая фототерапия (311 нм).
По мнению разных авторов, эффективность ПУВА-терапии составляет 7590%, УФВ-311 – 60-90% (Бочарова Е.Н, 1992, Русак Ю.Э., 1997,Бутарева
М.М. 2006, BeaniJ.C., 2010, Талыбова А., 2011, Archier E., 2012, Almutawa F.,
2013). Несмотря на высокую эффективность, проблема безопасности длительного применения методов фототерапии сегодня не решена. Кумулятивное действие ультрафиолетового излучения на кожу характеризуется развитием симптомов фотоповреждения и является одним из самых частых факторов, вовлеченных в патогенез злокачественных новообразований кожи
(Studniberg H.M, 1993, Ravanat J.L., 2001, De Gruijl F.R., 2001, Barysch M
J,2010).
Одной из возможных причин развития указанных побочных эффектов
ультрафиолетового излучения является его мутагенное действие на клеточную ДНК. При УФ-излучении средневолнового спектра в результате формирования фотопродуктов (в большей степени пиримидиновых димеров) в
молекуле ДНК нарушается синтез кодируемых белков, что приводит к возникновению мутаций. В основе фотоповреждения кожи УФА диапазоном
лежит генерация активных форм кислорода, вызывающих повреждения ДНК
(Rabe J.H., 2006, Berneburg M., 2000). Накопление мутаций приводит к запуску механизма канцерогенеза.
К наиболее агрессивно протекающим злокачественным новообразованиям кожи относят меланому кожи. Несмотря на то, что частота меланомы
кожи составляет лишь 3-5% от всех первичных злокачественных опухолей
кожи, она является главной причиной смерти в данной группе (Трапезников Н. Н. и соавт., 1998, Давыдов М.И. и соавт., 2007, Чиссов В.И с соавт..,
2008).
Анализ литературных данных указывает на неоднозначность сведений
о потенциальной канцерогенности методов ПУВА-терапии и УФВ-311 терапии у больных псориазом. Изучение отдаленных результатов лечения больных псориазом при долгосрочном применении ПУВА-терапии показало увеличенный риск развития злокачественной меланомы кожи, который повышался с каждым годом наблюдения (Stern R.S., 2001; Stern RS, 1997; Patel
R.V. 2009). В тоже время, в ряде других исследований увеличения риска меланомы кожи у больных псориазом, длительно получающих курсы ПУВАтерапии не отмечалось (Lindeloèf B.,1999, Lever L.R., 1994; Mc Kenna K.E.,
1996).
Имеющиеся данные о взаимосвязи риска развития немеланомного рака
кожи (НМРК) и продолжительности курсового лечения методом ПУВА-
4
терапии носят противоречивый характер (Lassus A, 1981; Lindskov R. 1983;
Ros AM, 1983; Reshad H, 1984;
Eskelinen A, 1985, Torinuki W, 1988;
BruynzeelI I, 1991; Stern RS, 1998,Lindeloèf B.,1999; Hannuksela - Svahn
А.,1999; Katz KA, 2002).
Результаты исследований по изучению канцерогенного риска УФВ/УФВ-311
излучения так же оказались неоднозначными. Большинство авторов не подтверждают повышения канцерогенного риска при УФВ-311, однако указывают на небольшой период наблюдения за больными, что не позволяет сделать окончательных выводов (Weischer M., 2004, Man I., 2005, Osmancevic A,
2013).
Важнейшим условием защиты организма от формирования злокачественных новообразований кожи является наличие функциональной полноценности системы репарации повреждений ДНК, которые возникают под
влиянием ультрафиолетового излучения (Василенко Н.Л., 2003, Ланцов В.А.,
1998, Сойфер В.Н., 1998, Friedberg E.C., 1995, Lehmann A.R., 1995). УФиндуцированные повреждения ДНК эффективно устраняются системой эксцизионной репарации ДНК (NER), в которую вовлечены более 20 генов
(Sancar A., 1991). Снижение функциональной способности к репарации ДНК
является одним из факторов, предрасполагающим к возникновению опухолей
кожи (Wei Q., 1993; Grossman L., 1995). По данным Rees J.L.(2004) у пациентов с УФ - чувствительной кожей снижена способность к репарации ДНК.
В доступной литературе имеется значительное количество исследований, указывающих на наличие взаимосвязи между состоянием системы эксцизионной репарации ДНК и риском развития УФ-индуцированных злокачественных новообразований кожи. Наиболее часто в качестве генов системы
эксцизионной репарации ДНК, изменения в которых влияют на развитие повреждений кожи под влиянием ультрафиолетового излучения, указываются
гены XPC, XPF, XPD, XRCC1, ERCC1 (Cleaver J.E., L.H. 1999; Sijbers A.M.,
1998, Lehmann A.R., 2001, Warnecke-Eberz U., 2004, Tse D., 2008).
В работах зарубежных исследователей полиморфизм генов эксцизионной системы репарации ДНК ассоциирован с риском развития целого ряда злокачественных новообразований, в том числе меланомы кожи (Jiali Han, 2005;
Tomescu D, 2001; Baccarelli A. 2004; Winsey 2000). В Российской Федерации
до настоящего времени исследований полиморфизма генов, кодирующих
ферменты эксцизионной системы репарации ДНК у больных псориазом и
больных злокачественными новообразованиями кожи не проводилось.
Противоречивость данных о потенциальной канцерогенности методов
фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная (311 нм) фототерапия) свидетельствует в пользу наличия фенотипических и генотипических предикторов,
определяющих индивидуальный риск развития побочных эффектов и
осложнений.
Все вышесказанное определяет актуальность изучения
вклада клинико-анамнестических факторов и полиморфизма генов эксцизионной системы репарации ДНК в риск развития побочных эффектов и онкогенеза у больных псориазом, получающих многокурсовую фототерапию.
5
Цель исследования: Выявление факторов риска развития побочных эффектов и злокачественных новообразований кожи при проведении многокурсовой фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия) больных псориазом на
основании анализа клинико-анамнестических данных и полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности однокурсового и многокурсового лечения больных среднетяжелыми и тяжелыми
формами псориаза методами ПУВА-терапии и узкополосной (311нм) фототерапии.
2. Оценить частоту развития ближайших побочных эффектов у больных
псориазом, получавших ПУВА-терапию и узкополосную (311 нм) фототерапию.
3. Провести изучение частоты развития симптомов хронического фотоповреждения кожи и злокачественных новообразований кожи при проведении многокурсовой фототерапии.
4. Изучить частоту распределения полиморфизмов генов системы эксцизионной репарации ДНК (XPD, XPC, XPF, XRCC1, ERCC1) у больных псориазом и здоровых добровольцев и осуществить поиск возможных мутаций в
коже после проведения однокурсового и многокурсового лечения методами
фототерапии.
5. Провести анализ ассоциации полиморфных вариантов генов системы
эксцизионной репарации ДНК с развитием фототоксической эритемы и
симптомов хронического фотоповреждения кожи.
6. Определить молекулярно-генетические предикторы повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом на основании изучения полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации
ДНК.
7. Разработать критерии безопасности проведения многокурсовой фототерапии больных псориазом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1 положение. У больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза высокая эффективность ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии сохраняется при многокурсовом применении.
2 положение. Метод узкополосной средневолновой фототерапии является более безопасным по сравнению с методом ПУВА-терапии. У больных среднетяжелыми формами псориаза, получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, возможна ротация на метод узкополосной (311
нм) фототерапии при сохранении высокой эффективности лечения.
6
3 положение. Установлен дозозависимый эффект развития симптомов
фотоповреждения кожи у больных псориазом, получавших многокурсовую
(60-100, 101-200 процедур и более 200 процедур) фототерапию.
4 положение. Проведение больным псориазом однократных и многократных курсов ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии не вызывает клинически значимых мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPF, XPDXRCC1, ERCC1).
5 положение. Генотип ТТ гена XPF 27945 ассоциирован с высоким
риском фототоксической эритемы у больных псориазом, получающих фототерапию, генотип СС гена XPF 27945 является протективным фактором и
ассоциирован с низким риском развития фототоксической эритемы
6 положение. Выявлены молекулярные предикторы повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом: генотип
СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945.
7 положение. Разработаны критерии безопасности многокурсового лечения методами фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная (311нм) фототерапия) у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза на основании анализа клинико-анамнестических показателей, оценки симптомов
острого и хронического фотоповреждения кожи и определения индивидуальных молекулярно-генетических факторов риска канцерогенного риска.
Научная новизна
Впервые установлено, что при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза (PASI10-56,8) эффективность методов фототерапии (ПУВА-терапия и
УФВ-311терапия) не снижается при многокурсовом применении. Высокая
эффективность лечения (∆ PASI ≥75) у больных впервые получавших метод
ПУВА-терапии установлена у 84,2%, при многокурсовом применении – у
82,3% (p=0,4). Высокая эффективность (∆ PASI ≥75) лечения у больных,
впервые получавших узкополосную (311 нм) фототерапию, отмечена у 77,3%
пациентов, при многокурсовом применении – у 75%, p=0,5.
Установлено, что у больных среднетяжелыми формами псориаза (PASI
10-19,9), ранее получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии,
возможна ротация на метод УФВ-311 при сохранении высокой эффективности лечения (82,8%). У больных среднетяжелыми формами псориаза при
многокурсовом применении узкополосной (311 нм) фототерапии сохраняется
его высокая эффективность (83,69%), что позволяет констатировать отсутствие развития адаптации к данному методу лечения.
При сравнительном анализе частоты развития отдаленных побочных
эффектов у больных псориазом, получавших многокурсовую фототерапию,
установлен дозозависимый эффект повреждающего действия фототерапии с
формированием характерных клинических проявлений: лентиго/веснушек,
диффузной гиперпигментации, крапчатой пигментации, ретикулярного себорейного кератоза, актинического эластоза и телеангиэктазий).
На основании изучения полиморфизмов генов эксцизионной системы
7
репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) выделенных из биообразцов крови и кожи у больных псориазом установлено, что проведение больным псориазом однократных и многократных курсов ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии не вызывало в коже клинически значимых
мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК.
В результате сравнительного анализа частоты встречаемости полиморфизмов генов эксцизионной репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1,
ERCC1) впервые установлены молекулярно-генетические предикторы повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом: генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945.
Впервые установлен молекулярно-генетический предиктор повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у здоровых лиц: генотип СС гена XPD 35931.
Впервые установлены молекулярные предикторы риска фототоксической эритемы у больных псориазом: предиктором высокого риска развития
фототоксической эритемы является генотип ТТ гена XPF 27945, предиктором низкого риска эритемы является генотип СС гена XPF 27945.
Впервые установлена взаимосвязь длительного применения кортикостероидных препаратов у больных псориазом с повышениeм риска фототоксических реакций (r=0,4; р<0,05), а также эффективностью фототерапии и
количеством фототоксических реакций в анамнезе (r=-0,67, p<0,05).
На основании выявления факторов риска развития ближайших и отдаленных побочных эффектов при многокурсовом применении методов фототерапии и разработаны научно-обоснованные критерии безопасного применения ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии.
Практическая значимость
На основании результатов проведенных исследований установлены
факторы риска развития ближайших и отдаленных побочных эффектов многокурсовой фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами
псориаза.
Определен комплекс мероприятий, направленных на безопасное применение многокурсового лечения методами фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, включающий клиническую
оценку состояния кожи, суммарное количество ранее проведенных курсов
и/или процедур фототерапии, кумулятивную облучения. У больных среднетяжелыми формами псориаза, получавшими многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии, показана возможность ротации на более безопасный метод узкополосной (311 нм) фототерапии при сохранении высокой эффективности.
Результаты проведенных исследований являются основой для разработки и внедрения в практическую деятельность клинических лабораторий,
медицинских организаций дерматовенерологического профиля диагностической тест-системы для идентификации полиморфизмов генов эксцизионной
системы репарации ДНК, что позволит осуществлять выявление молекуляр-
8
но-генетических предикторов развития злокачественной меланомы кожи (генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF 27945) у больных псориазом, получающих фототерапию, а также молекулярных предикторов, ассоциированных с риском фототоксических реакций (генотипы ТТ/СС гена XPF
27945).
Внедрение результатов диссертации в практику. Результаты исследований внедрены и используются в практической работе консультативнодиагностического центра и отдела лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, и дерматозов в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава
России, учебном процессе в системе дополнительного послевузовского образования по дерматовенерологии и косметологии в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России. Результаты проведенного исследования так же внедрены в
учебный процесс кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГБОУ
ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова».
Разработанные критерии безопасности многокурсового применения методов фототерапии у больных псориазом применяются в клинической практике Саратовского областного кожно-венерологического диспансера, Омского областного кожно-венерологического диспансера, Калужского областного
кожно-венерологического диспансера.
Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены наХI
Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 912 ноября 2010 г), заседание Московского обществадерматовенерологов и
косметологов имени А.И. Поспелова (20.01.2011г.), XXVIII научнопрактической конференции с международным участием Рахмановские чтения. Генодерматозы: современное состояние проблемы» (Москва, 27 - 28 января 2011 г), итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2010 год в рамках приоритетного направления «Живые системы» ФЦП
«Исследования разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России за 2007-2012 годы». (Москва, 6 декабря 2010г., Институт молекулярной биологии им. В.А.Энгельгарта РАН),
VIВсероссийском Форуме «Здоровье нации - основа процветания России»,Всероссийской научно-практической конференции «Красота и здоровье
каждый день» (Москва, 16-18 сентября 2010г.),II Континентальном конгрессе
дерматологов (Санкт-Петербург, 6-9 июля 2011г.), V Всероссийском конгрессе дерматовенерологов и косметологов(Казань,17-20 сентября 2013 г.),
ХIV Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 27
июня 2014г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 научных
работ, из них в рецензируемых научных изданиях – 11.
9
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором проведен анализ российских и зарубежных источников литературы по теме исследования, по результатам которого подготовлен аналитический обзор. Определены критерии включения и исключения пациентов в исследование, дизайн
исследования. Автором осуществлен отбор больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, проведено их обследование и лечение с применением методов фототерапии, оценена эффективность лечения, ближайшие и
отдаленные побочные эффекты; осуществлено взятие биологических образцов для проведения исследования. Полученные результаты лабораторных исследований автором систематизированы, приведены в форматы для проведения анализа (таблицы, диаграммы), проанализированы и статистически обработаны. Разработана тактика проведения многокурсовой фототерапии у
больных псориазом. Сформулированы выводы, установлены научная новизна
и практическая значимость проведенных исследований.
Структура и объем диссертации. Работа выполнена на 233 страницах
машинописного текста и состоит из введения и 6 глав, содержащих обзор литературы, описание методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации, приложение и
список литературы, который включает 363 зарубежных и российских авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 14 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Клинический раздел работы выполнен на базе ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России с 2009 г. по 2015г. Под клинико-лабораторным наблюдением
находились 147 больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза,
получавших методы фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная (311нм) терапия). Все пациенты имели среднетяжелую или тяжелую форму вульгарного псориаза. 41 больному лечение методами фототерапии проводилось
впервые, 106 больным методы фототерапии применялись многократно.
Критерием многокурсового применения методов фототерапии было проведение 3 и более курсов любой фототерапии. Среди больных, получавших
многокурсовое лечение, 11 пациентов были оценены по результатам катамнестического наблюдения.
Оценка тяжести поражения кожного покрова при псориазе проводилась на основании Индекса распространенности и тяжести поражения кожи
(PASI). 66 больных имели среднетяжелое течение (PASI 10 -19), 81 пациент –
тяжелое течение (PASI 20-57). Семьдесят больных псориазом получали лечение методом ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизатора «Аммифурин» и 66 больных получали узкополосную (311 нм) фототерапию.
В исследование были включены 2 группы сравнения (20 здоровых
добровольцев и 24 больных злокачественной меланомой кожи).
10
В зависимости от метода проводимой фототерапии больные псориазом
были разделены на группы. В группу вошли больных, впервые получавших
методы фототерапии вошли 41 больных (19 пациентов впервые получали
курс ПУВА-терапии и 22 - курс узкополосной (УФВ-311) терапии). 2 группа включала 95 больных псориазом, получавших многокурсовое лечение (51
пациент получал многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии и 44 многокурсовое лечение методом УФВ-311терапии).
В соответствии с поставленными задачами и исходя из степени тяжести
заболевания больные были распределены на следующие подгруппы: 1 подгруппа (n=20) – больные среднетяжелыми формами псориаза, получавшие
курс узкополосной (311 нм) терапии и имевшие в анамнезе многокурсовое
лечение методом ПУВА-терапии; 2 подгруппа (n=26) – больные среднетяжелыми формами псориаза, получавшие многокурсовое лечение методом
ПУВА-терапии; 3 подгруппа (n=20) – больные средне-тяжелыми формами
псориаза, получавшие многокурсовую узкополосную (311 нм) терапию; 4
подгруппа (n=25) – больные тяжелыми формами псориаза получавшие многокурсовую ПУВА-терапию.
Среди 106 больных псориазом, получавших многокурсовую фототерапию (ПУВА-терапия, УФВ-311 терапия) в соответствии с поставленной задачей оценить частоту отделенных побочных эффектов фототерапии, в зависимости от длительности применения методов фототерапии, больные были
разделены на 3 группы:1 группа - 33 больных псориазом, получившие 60100 процедур фототерапии, 2 группа – 58 больных псориазом, получившие
101-200 процедур, 3 группа- 15 больных псориазом, получившие более 200
процедур.
Для лечения больных псориазом были использованы методы узкополосной средневолновой (311нм) фототерапии и ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизатора «аммифурин».
Для исследования были отобраны фрагменты генов эксцизионной системой репарации ДНК (ХР): 16 экзон гена XPC (32724, 32864, 32828,
33343,33350), 9 экзон гена XPD (649)1, 24 экзон гена XPD (33931), 11 экзон
гена XPF( 28095,27945), 4 экзон гена ERCC1 (19007), 10 экзон гена
XRCC1(28152).
Молекулярно-генетические исследования были проведены у 80 больных псориазом, 24 больных злокачественной меланомой кожи и 20 здоровых
добровольцев. Отбор пациентов проводился в соответствии с критериями
включения/исключения.
Молекулярно-генетические исследования исследования методом секвенирования. Для проведения аплификации фрагментов генов эксцизионной
системы репарации ДНК были подобраны праймеры.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета программ: «Statistica 8.» (StatsoftInc., США), программного обеспечения MS Excel (Microsoft). Описательная статистика количественных признаков клинических данных представлена в виде среднего±стандартное отклонение с использованием критерия Стьюдента, каче-
11
ственных признаков - абсолютными и относительными частотами. Для сравнения несвязанных групп по количественным и порядковым признакам применяли тест Манна-Уитни. Сравнение несвязанных групп по качественным
признакам осуществляли с использованием теста Хи-квадрат тест и точного
критерия Фишера. Оценку корреляционных связей проводили с помощью коэффицинта ранговой корреляции Кэнделла. Рассматривали коэффицинт корреляции с учетом структуры данных с частым повторением. Различия считали статистически значимыми при p<0,05 при r>0,30. Силу ассоциаций оценивали в значениях показателя отношения шансов оddsratio (OR, оddsratio –
отношение шансов).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
Результаты лечения методами фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная (311 нм) фототерапия) при однокурсовом применении.
В группу больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза,
впервые получавших методы фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ-311) вошли
41 больных (29 мужчин и 12 женщин) в возрасте от 19 до 72 лет. Среднетяжелое течение заболевания (PASI 10-19,9) отмечалось у 20 больных, тяжелое - 21. Длительность заболевания колебалась от 3 месяцев до 25 лет, в
среднем составила 18,6±13,8 лет. В зависимости от проводимого метода фототерапии пациенты были разделены следующим образом: 19 больных получали ПУВА-терапию, 22 - узкополосную (311 нм) терапию.
Среди больных 1 группы, впервые получавших однократный курс
ПУВА-терапии (n=19) среднее количество проведенных процедур составило
18,9±3,7. Среднее значение индекса PASI до лечения составило 19,5±9,6,
PASI после лечения – 2,0±5,4.
Среднее значение ∆ PASI составило
91,2±16,8. Таб.1
Таблица 1.
Показатели динамики индекса PASI в 1 группе больных, получавших однокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВА-терапия,
УФВ-311 терапия).
Показатели
эффективности
лечения
Больные, получавшие
ПУВА-терапию
(n=19)
Индекс PASI до
лечения
Индекс PASI
после лечения
19,5±9,6
Больные, получавшие
узкополосную (311 нм) терапию
(n=22)
13,7±8,2
2,0±5,4
4,0±6,4
∆PASI среднее
91,2±16,8
77,1±18,7
∆ PASI ≥75
84,2%
77,3%
∆ PASI<75
15,8%
22,7%
12
В результате проведенной ПУВА- терапии выраженный клинический
эффект (∆ PASI ≥75) имели 84,2% больных (n=16), недостаточная эффективность метода (∆ PASI<75) была отмечена у 15,8% (n=3).
У больных 1 группы, впервые получавших однократный курс узкополосной (311 нм) фототерапии (n=22), выраженный терапевтический эффект
(∆ PASI ≥75) имели 77,3% больных (n=17), недостаточная эффективность
метода (∆ PASI<75) была отмечена у 22,7% пациентов (n=5).
Результаты лечения методами фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная (311 нм) фототерапия) при многокурсовом применении.
В 2 группу больных псориазом, получавших многокурсовое лечение
было включено 95 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза
(67 мужчин и 28 женщин) в возрасте от 21 до 70 лет, в среднем 46,3±12,5.
Тяжелое течение заболевания (PASI>20) имели 29 больных, средне-тяжелое
течение (PASI 10-19,9) – 66 пациентов.
Среди больных 2 группы, получавших многокурсовую ПУВА-терапию
(n=51), cреднее количество процедур ПУВА-терапии составило 18,2±4,1.
Среднее значение индекса PASI до лечения составило 21,8±12,2, после лечения PASI 2,5±5,8.
Эффективность терапии (∆PASI) составила 90,4±17,6.
В результате проведенной ПУВА-терапии у 51 больного 2 группы высокая терапевтическая эффективность (∆ PASI ≥75) отмечалась у 82,3%
(n=42), недостаточный эффект или отсутствие эффекта (∆ PASI<75) - у
17,6% (n=9) больных. Таб. 2.
Таблица 2.
Показатели динамики индекса PASI в 2 группе больных, получавших многокурсовое лечение методами фототерапии (ПУВА-терапия,
УФВ-311 терапия).
Показатели
эффективности
лечения
Больные, получавшие многокурсовую
ПУВА-терапию
(n=51 )
21,6±12,2
Больные, получавшие
многокурсовую УФВ-311
терапию
(n=44)
16,4±7,2
2,5±2,8
2,45±1,3
90,4±17,6
76,8±11,2
∆ PASI ≥75
82,3%
75%
∆ PASI<75
17,7%
25%
Индекс PASI до
лечения
Индекс PASI
после лечения
∆PASI среднее
Среди больных 2 группы, получавших узкополосную (311 нм) терапию,
среднее количество процедур УФВ-311 составило 20,7±2,29.
Среднее
значение PASI до лечения у больных 2 группы, получавших УФВ-311 со-
13
ставило 16,4±7,2, значение индекса PASI после лечения составило 2,45±1,3.
Средняя эффективность терапии методом УФВ-311 (∆PASI) составила
76,8±11,2.
В результате лечения методом узкополосной (311 нм) фототерапии
больных, высокий терапевтический ответ (∆ PASI ≥75) имели 75% (n=33)
больных, недостаточный эффект или отсутствие эффекта (∆ PASI<75) установлен у 25% (n=11).
Анализ эффективности многокурсового лечения методами фототерапии (ПУВА-терапия, узкополосная (311 нм) фототерапия).
При сравнительной оценке эффективности ПУВА-терапии в обеих
группах (при однокурсовом и многокурсовом лечении) с применением точного критерия Фишера, не выявлено статиcтически значимых различий
(p=0,4). Эффективность курса ПУВА-терапии (∆ PASI ≥75) у больных впервые получавших лечение методом ПУВА-терапии составила 84,2%, при многокурсовом применении – 82,3%. Недостаточный эффект от лечения (∆
PASI<75) отмечался у 15,8% и 17,7% соответственно, т.е. показатели эффективности статистически не различались, р>0,05. Рис.1.
84,2 % 82,3%
1 курс
15,8% 17,7%
много курсов
p>0,05
∆ PASI ≥75
∆ PASI <75
Рис.1.Сравнительная эффективность метода ПУВА-терапии у
больных псориазом при однокурсовом и многокурсовом применении.
Для оценки эффективности метода узкополосной (311 нм) фототерапии оценивались сопоставимость подгрупп: впервые получавших УФВ-311
терапию и длительно получавших УФВ-311. Высокая эффективность курса
УФВ-311(∆ PASI ≥75) у больных впервые получавших лечение отмечалась у
77,3%, при многокурсовом применении – 75%, p>0,05. Недостаточный эффект от лечения (∆ PASI<75) отмечался у 22,7% и 25% соответственно,
p>0,05. Рис. 2.
Резюмирую приведенные результаты в исследовании установлено, что эффективность терапии с применением метода ПУВА-терапии при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза не снижалась при длительном многокурсовом применении.
Терапевтический эффект многокурсового применения метода узкополосной (311нм) терапии был сопоставим у больных псориазом при однокурсовом применении, что свидетельствует об отсутствии развития адаптации при длительном применении.
14
77,3%
75%
23,7%
25%
1 курс
много курсов
∆ PASI ≥75
∆ PASI <75
Рис. 2. Сравнительная эффективность метода узкополосной (311
нм) фототерапии у больных при однокурсовом и многокурсовом применении.
Оценка терапевтической эффективности при ротации метода ПУВАтерапии на метод узкополосной (311 нм) фототерапии у больных среднетяжелыми формами псориаза.
Были изучены результаты лечения 20 больных псориазом, получавших
курсовое лечение методом узкополосной (311 нм) фототерапии и имевших в
анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии и 26 больных
псориазом, получавшие многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии.
Значения индекса PASI составляли от 10 до19,9. Все больные имели вульгарную форму, с умеренной выраженностью инфильтрации псориатических
высыпаний, без поражения ладоней и подошв и складок.
Сравнительный анализ клинических показателей (возраст, пол, тип кожи, длительность заболевания, значения индекса PASI до лечения предыдущих курсов ПУВА-терапии, среднего количества фототоксических реакций в
анамнезе) не выявил статистических различий (p>0.05). Таб.3.
Количество ранее проведенных процедур ПУВА-терапии среди больных 1 подгруппы (УФВ-311 после ПУВА) составило 82,9±61,92, во 2 подгруппе ( многокурсовая ПУВА-терапия) – 119,9±61,5; р=0,05. Средние показатели индекса PASI до лечения и после курса лечения 1 подгруппе и 2 подгруппах были сопоставимы (14,05±2,45 и 15,75±3,1, р=0,06 и 2,46±2,43 и
2,24±7,05, р=0,88 соответственно).
Эффективность терапии в обеих группах была высокой: после проведенной
узкополосной (311 нм) фототерапии у больных 1 подгруппы
значение ΔPASI составило 82,8±17,2%, после курса ПУВА-терапии у больных 2 группы – 91,9±20,6%, p=0,10. Выраженный клинический эффект
ΔPASI≥75 отмечался у 80% больных 1 подгруппы и 88,46% 2 подгруппы и
был сопоставим (р=0,70). Недостаточный эффект от терапии в 1 подгруппе
составил 20%, во 2 - 11,54%, статистически значимых различий так же не
отмечалось (р=0,5).
15
Для достижения терапевтического эффекта при применении узкополосной (311 нм) фототерапии у больных ранее получавшим многокурсовое
лечение методами фототерапии потребовалось большее количество процедур: 23,75±3,33, тогда как при применении ПУВА-терапии – 18,96±1,9,
р=0,001. Полученные данные свидетельствуют о необходимости более продолжительного курса лечения методом узколосной (311 нм) фототерапии у
больных, ранее получавших многокурсовую ПУВА-терапию с сохранением
высокой клинической эффективности.
Таблица 3.
Характеристика клинических показателей (M±SD) и эффективности
терапии (ΔPASI) у больных, получавших узкополосную (311 нм) фототерапию и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии и больных псориазом, получавших многокурсовую ПУВА- терапию
Клинические показатели
УФВ-311
после ПУВА
(n=20)
Многокурсовая
ПУВА-терапия
(n=26)
p
Возраст (лет)
47,85±17,2
45,0±10,62
0,49
Пол (муж/жен)*
17/3
23/3
0,92
Тип кожи*:
I и II типы кожи
III и IV типы кожи
11
10
0,41
9
16
0,44
Длительность заболевания (лет)
26,75±12,85
23,46±9,54
0,32
Кол-во предыдущих курсов ПУВА-терапии
Кол-во предыдущих
процедур ПУВА-терапии
Кол-во фототоксических
реакций в анамнезе
PASI до лечения текущего курса
PASI после лечения текущего курса
ΔPASI текущего курса
ΔPASI≥75 (%)
4,45±2,52
6,19±3,26
0,054
82,9±61,92*
119,9±61,50
0,05
0,45±0,68
1±0,84
0,12
14,05±2,45
15,75±3,1
0,06
2,46±2,43
2,24±7,05
0,88
82,8±17,2
80
91,9±20,6
88,46
0,10
0,70
20
11,54
0,72
ΔPASI≤75 (%)
16
Таблица 4.
Характеристика клинических показателей (M±SD) и эффективности терапии (ΔPASI) у больных, получавших узкополосную (311 нм) фототерапию и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии и больных псориазом, получавших многокурсовую УФВ-311 терапию
Клинические показатели
Возраст (лет)
Пол (муж/жен)*
Тип кожи*:
I и II типы кожи
III и IV типы кожи
Кол-во фототоксических
реакций в анамнезе
Общее кол-во ранее
проведенных курсов
любой фототерапии
Общее кол-во ранее
проведенных процедур
любой фототерапии
Частота фототоксических реакций на текущем курсе (%)
PASI до лечения текущего курса
PASI после лечения текущего курса
ΔPASI текущего курса
ΔPASI≥75
ΔPASI≤75
Кол-во процедур фототерапии УФВ-311 текущего курса
УФВ-311 после
ПУВА
( n=20)
47,85±17,2
17/3
11
Многокурсовая
УФВ-311
( n=20)
42,55±10,85
13/7
11
0,25
0,52
0,3
9
9
0,32
0,45±0,68
0,4±0,75
0,82
5,95±2,76
5±2,63
0,27
12,65±60,67
109,54,3
0,84
40%
35%
0,99
14,05±2,45
13,8±4,45
0,75
2,46±2,43
2,45±1,09
0,9
82,8±17,2
80
20
23,75±3,33*
85,78±10,87
80
20
20,7±2,29
0,8
1
1
0,001
p
(*) –достоверность p<0,05
Оценка терапевтической эффективности курсового лечения больных
среднетяжелыми формами псориаза методом узкополосной (311 нм) фототерапии и имевших в анамнезе многокурсовую ПУВА-терапию и многокурсового применения узкополосной (311 нм) фототерапии.
Были изучены результаты лечения 20 больных псориазом, получавших
курсовое лечение методом узкополосной (311 нм) фототерапии и имевших в
анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии и 20 больных
псориазом, получавшие многокурсовое лечение методом узкополосной (311
17
нм) фототерапии. Сравнительный анализ основных клинических показателей (возраст, пол, тип кожи, значения индекса PASI до лечения, количества
предыдущих курсов любой фототерапии, количества процедур любой фототерапии ) среди больных 1 подгруппы, получивших текущее курсовое лечение методом УФВ-311 и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии и 3 подгруппы, получивших многокурсовое лечение
только методом узкополосной (311 нм) фототерапии не выявил статистических различий (p>0.05). Таб.4.
Средние значение индекса PASI до лечения 1 подгруппе и 3 подгруппах составили соответственно (14,05±2,45 и 13,8±4,45), р=0,75. Количество
процедур УФВ-311 терапии имело статистически значимое различие: в 1
группе 23,75±3,33, во 3 группе– 20,7±2,29, р=0,001.
Эффективность лечения методом узкополосной (311 нм) фототерапии в
1 и 3 подгруппах была высокой и составляла более 80% (82,8±17,2 и
83,69±9,9; р=0,84). Индекс PASI после лечения в обеих подгруппах составил
2,46±2,43 и 2,45±1,3, р=0,9. Выраженный клинический эффект ΔPASI≥75 отмечался у 80% больных 1 подгруппы и 80% больных 3 подгруппы. Недостаточный эффект от терапии ΔPASI<75 в 1 подгруппе составил 20%, в 3 подгруппе - 20 % (р=1).
Полученные данные свидетельствуют о сохранении высокой терапевтической эффективности метода узкополосной (311 нм) фототерапии у больных среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавших многокурсовое
лечение методом ПУВА-терапии.
С целью изучения динамики терапевтической эффективности многокурсовом применении различных методов фототерапии и оценки развития
возможной адаптации к многократно проводимому методу лечения был
проведен сравнительный анализ среднего количества процедур и оценка
эффективности (ΔPASI) терапии в каждой подгруппе в течение последних 4
курсов. В 1 подгруппе больных, получивших курсовое лечение методом узкоплосной (311 нм) фототерапии и имевших в анамнезе многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии установлено статистически значимое увеличение среднего количества процедур УФВ-311 по сравнению с ранее проводимыми курсами ПУВА-терапии. Среднее значение количества процедур курса
узкополосной (311 нм) фототерапии составило 23,75±3,33, тогда как средние значения количества ранее проведенных процедур ПУВА-терапии
непревышали 18,7±2,29, 19,1±1,74- 19,9±2,08, p<0,05.
Рис.3.
18
Рис.3.
кол-во процедур
25
23,75*
20
19,1*
15
18,7*
19,9*
10
5
УФВ-311
ПУВА
0
текущий
курс
УФВ-311 после/ПУВА
1 курс
2 курс
3 курс
текущий курс
23.75
1 курс
19.1
2 курс
18.7
3 курс
19.9
ПУВА
18.96
18.88
19.15
18.7
УФВ-311
20.7
20.6
21
21.15
УФВ-311 после/ПУВА
Рис.3 Сравнительный анализ среднего количества
процедур у больных псориазом, получающих
разные методы фототерапии
(*) – достоверность p<0,05
Среди больных 2 подгруппы, получавших многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии при сравнении среднего количества процедур ранее
проведенных курсов ПУВА-терапии существенных различий не отмечалось.
Среднее количество процедур ПУВА-терапии текущего курса составило
18,96±1,9, предыдущих курсов: 18,88±1,72; 19,15±2,07; 18,7±2,2 соответственно, р>0,05.
Среди больных 3 подгруппы, получавших многокурсовое лечение методом УФВ-311 статистических различий по количеству проведенных процедур УФВ-311 текущего курса (20,7±2,29) и ранее проведенных курсов
(20,06±2,37; 21,0±2,29; 21,15±1,89) не отмечалось (р>0,05).
Сравнительный анализ эффективности методов фототерапии у больных всех
групп представлен на рис. 4.
19
эффективность
95
90
85
80
ΔPASI УФВ-311
ΔPASI ПУВА
75
текущий
курс
1 курс
ΔPASI УФВ-311 после/ПУВА
2 курс
ΔPASI УФВ-311 после/ПУВА
теку
щий
курс
82.82
ΔPASI ПУВА
91.93
3 курс
1
курс
2
курс
3
курс
90.9
91.1
89.95
93.65
93.03
91.73
ΔPASI УФВ-311
83.69
83.35
81.95
82.82
Рис.4.Сравнительный
анализ
эффективности
(ΔPASI) у больных псориазом, получающих разные
схемы фототерапии
Значение ΔPASI у больных 1 подгруппы, получивших курс узкополосной (311 нм) фототерапии составило 82,82±17,23, средняя эффективность
предыдущих курсов ПУВА-терапии составляла 90,9±6,85; 91,1±5,34 и
89,95±7,58 соответственно, р>0,05. Полученные результаты свидетельствуют
об отсутствии статистически значимых различий в эффективности УФВ-311
терапии и ПУВА-терапии в 1 подгруппе.
У больных 2 подгруппы, получающих многокурсовое лечение методом
ПУВА-терапии, так же сохранялся высокий терапевтический эффект от
проводимой терапии независимо от количества ранее проведенных курсов
ПУВА-терапии. Среднее значение ΔPASI текущего курса
составило
91,93±20,59; эффективность предыдущих курсов ПУВА-терапии составляла
93,65±7,02; 93,03±7,53; 91,7±8,48 соответственно, p>0,05.
Среди больных 3 подгруппы, получающих многокурсовое лечение методом узкополосной (311 нм) фототерапии эффективность текущего курса
составила 83,69±10,87; эффективность предыдущих курсов УФВ-311 составляла 83,35±9,69; 81,95±8,30; 82,82±8,2 соответственно, p>0,05. Полученные
результаты свидетельствуют об отсутствии статистически значимых различий в эффективности многокурсового применения узкополосной (311 нм)
фототерапии при среднетяжелом течении вульгарного псориаза.
Таким образом, анализ полученных данных показал сохранение высокой
клинической эффективности использования метода узкополосной (311 нм)
фототерапии у больных среднетяжелыми формами псориаза, ранее получавших многокурсовую ПУВА-терапию. Полученные данные свидетельствуют о
возможности ротации метода ПУВА-терапии на метод узкополосной (311
нм) фототерапии на основании оценки клинической картины и при наличии
20
показаний. При этом обязательным условием сохранения эффективности использования данной схемы является оценка клинических проявлений псориаза в период обострения (PASI от 10 до 19,9), умеренной выраженности инфильтрации псориатических высыпаний, отсутствие поражения ладоней и
подошв), хорошей переносимости спектрального диапазона.
Для достижения выраженного клинического эффекта при проведении узкополосной
(311 нм) фототерапии после использования ПУВА-терапии, необходимо
проводить большее количество процедур, чем при применении ПУВАтерапии. Оптимальным является проведение не менее 23 процедур УФВ-311
у больных, ранее получавших многокурсовое лечение методом ПУВА.
Результаты проведенного нами исследования свидетельствуют так же
о сохранении терапевтического потенциала метода узкополосной (311 нм)
фототерапии при длительном многокурсовом воздействии, что исключает
развитие адаптации данному виду лечения при многократном применении.
Оценка терапевтической эффективности курсового лечения больных
тяжелыми формами псориаза при многокурсовом применении ПУВАтерапии.
Были изучены результаты лечения 25 больных тяжелыми формами
псориазом (PASI>20), получавшими
многокурсовое лечение методом
ПУВА-терапии. Оценка эффективности терапии (ΔPASI) проводилась в течение последних 4 курсов ПУВА-терапии.У больных, имевших в анамнезе
многокурсовое лечение методом ПУВА-терапии (n=25), средние значения
количества ранее проведенных процедур ПУВА-терапии статистически не
различались, составляя 22,5±2,25, 23,1±4,54- 23,7±4,23, 21,7±2,8 соответственно p>0,05. При сравнительном анализе эффективности (ΔPASI) последних 4 курсов ПУВА-терапии у больных тяжелыми формами псориаза
статистически значимых различий не отмечалось (ΔPASI 87,6; ΔPASI 88,6;
ΔPASI86,9; ΔPASI 82,9 р>0,05). Рис. 5 .
4
82.9
3
86.9
2
88.6
ΔPASI
1
87.6
80
82
84
86
88
90
Рис. 5 Динамика ΔPASI в течении последних 4 курсов
ПУВА-терапии у больных тяжелыми формами псориаза
21
Таким образом анализ полученных данных свидетельствует о сохранении терапевтической эффективности при многокурсовом применении метода ПУВА-терапии у больных тяжелыми формами псориаза.
Характеристика клинических проявлений и частоты развития ближайших побочных эффектов многокурсовой фототерапии больных псориазом.
Оценка ближайших побочных эффектов у больных псориазом, получавших однокурсовое лечение методами ПУВА-терапию и узкополосной (311
нм) фототерапии.
Среди больных, получавших однокурсовое лечение методом ПУВАтерапии, диспепсические явления (тошнота, отрыжка), диагностировались в
3 случаях, купировались применением противорвотных препаратов и не требовали отмены терапии. Фототоксическая эритема развивалась у 26,3% (n=5)
больных. У 3 больных был 2 фототип кожи, у 2 пациентов – 3 фототип. Фототоксическая эритема развилась после 7 или 8 сеанса общей ПУВА-терапии
через 24-36 часов после процедуры и носила распространенный характер. У 3
пациентов отмечалось появление участков умеренной или выраженной гиперемии непораженной кожи шеи, туловища, бедер, у 2 больного – отмечалось
развитие выраженной эритемы кожи предплечий, туловища и бедер, в 2 случаях эритема сопровождалась появление отдельных пузырей. Интенсивность
эритемы оценивалась по бальной шкале: 0- нет, 1 – незначительная эритема,
2- умеренно выраженная, 3- интенсивная эритема и /или образование пузырей. Среднее значение интенсивности эритемы составило 2,0 ±0,7. Фототоксическая эритема разрешилась через 48-120 часов, средний срок регресса
эритемы составил 62,4±13,1 часа. В 2 случаях после регресса фототоксической эритемы отмечалось обострение псориаза.
В 1Б подгруппе (n=22) больных псориазом, получавших однокурсовое
лечение методом узкополосной (311 нм) фототерапии, частота фототоксической эритемы составила 22,7% (n=5). Фототоксические реакции развивались
на ограниченных участках кожного покрова: у 2 больных – кожи шеи и туловища, у 3 больных – кожи туловища и верхних конечностей. 4 пациента
имели 2 фототип кожи, 1 пациент – 3 тип кожи. Среднее значение интесивности эритемы составило 1,2 ±0,4. Средний период регресса эритемы составил 19,2±6,5 часа.
Оценка ближайших побочных эффектов у больных псориазом, получавших многокурсовое лечение методами ПУВА-терапии и узкополосной
(311нм) фототерапии.
У больных, получавших многокурсовое лечение методом ПУВАтерапии фототоксические реакции развивались у 23,5% (n=12). Среднее
значение интесивности эритемы составило 2,0 ±0,8. Фототоксическая эритема была купирована через 48-120 часов, в среднем составляя 66,1±30,9 часа.
У 11 больных после регресса эритемы курса ПУВА-терапии был возобновлен. У 1 больного после регресса эритемы отмечалось появление новых вы-
22
сыпаний и процедуры были отменены. Помимо фототоксических реакций у
7 больных развивались диспепсические нарушения (тошнота, отрыжка), которые купировались применением противорвотных препаратов и не требовали отмены терапии, у 3 больных отмечались явления со стороны ЦНС ( головокружение, головные боли), которые носили преходящий характер и не
требовали отмены терапии.
В 2Б подгруппе больных, получавших многокурсовое лечение методами УФВ-311, у 18,1% (n=8) отмечалось развитие эритемы. Эритема развивалась на ограниченных участках кожного покрова: у 3 больных на коже
туловища, у 4 больного на коже туловища и бедер и у 1 больного – на коже
лица, туловища и верхних конечностей. Среднее значение интесивности эритемы составило 1,3±0,5. Во всех случаях эритема ограничивалась только развитием гиперемии кожи без появления пузырей и нарушения общего состояния и разрешалась через 24-48 часов, в среднем составляя 19,5±6,2 часа.
У 6 больных был 2 фототип, у 2 больного – 3 фототип. У 2 больных данной
группы причиной неэффективности терапии стало развитие фототоксической
эритемы и обострение заболевания, в связи с чем метод был отменен.
Общая частота развития фототоксической эритемы среди больных получавших однокурсовое и многокурсовое лечение составила при проведении ПУВА-терапии
составила 24,2%, при УФВ-311 – 19,6% (p>0,05).
Среднее
значение интенсивности эритемы у 17 больных, получавших ПУВА-терапию,
составило 2,0±0,79, у 13 больных , получавших УФВ-311 терапию – 1,3±0,48
и достоверно различались (p=0,006). Сроки регресса фототоксической эритемы при проведении ПУВА-терапии в обеих группах составили в среднем
59,3±28,3 часа, при узкополосной (311 нм) фототерапии – 20,3±5,75 и достоверно различались (p=0,00003). Появление пузырей установлено у 29,4%
больных имевших фототоксическую эритему при проведении ПУВАтерапии, при проведении узкополосной (311 нм) фототерапии данных эффектов не отмечалось. Полученные результаты свидетельствуют о наличии более выраженной фототоксичности и более длительном периоде разрешения
эритемы при применении ПУВА-терапии.
Характеристика клинических проявлений и частоты развития отдаленных побочных эффектов многокурсовой фототерапии больных псориазом.
Изучение клинических проявлений и частоты развития отдаленных побочных эффектов было проведено у 106 больных псориазом, получавших
многокурсовое лечение методами фототерапии. В группу сравнения вошли
20 больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза, получавших
однократный курс фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ терапия, УФВ-311 терапия).
Анализ курсового лечения 106 пациентов длительно получавших методы фототерапии (ПУВА-терапия, УФВ/311) проводился на основании изучения выписок из историй болезни и анализа суммарного количества курсов
23
и процедур фототерапии, проведенных в ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России и в других лечебных учреждениях дермато-венерологического профиля
Российской Федерации с 1980 года по 2014 годы.
Для определения частоты встречаемости клинических проявлений фотоповреждения кожи в зависимости от количества ранее проведенных процедур фототерапии больные были разделены на следующие группы: 1 группа
- 33 больных псориазом, получившие 60-100 процедур фототерапии (ПУВАтерапия, УФВ/УФВ-311), 2 группа – 58 больных псориазом, получившие
101-200 процедур, 3 группа- 15 больных псориазом, получившие более 200
процедур. Семейных случаев злокачественных новообразований кожи не было выявлено ни в одном случае. Оценка клинических проявлений длительного фотоповреждения кожи проводилась на областях кожного покрова, закрытых от естественной инсоляции (кожа туловища, плеч, бедер, голеней).
Основными критериями фотоповреждения кожи явились следующие
признаки: веснушки/лентиго, актинический эластоз (сухость, наличие морщин, нарушение эластичности), диффузная гиперпигментация, крапчатая
пигментация, каплевидный гипомеланоз, ретикулярный себорейный кератоз,
телеангиэктазии, венозные озера, злокачественные новообразования кожи.
Характеристика клинических показателей и частоты встречаемости
симптомов фотоповреждения в общей группе больных, получавших процедуры фототерапии, и в группе сравнения представлена в таблице 5.
Результаты статистического анализа показали, что общая группа больных, получавших фототерапию, статистически значимо не отличалась по
возрасту, полу и типам кожи от группы сравнения (P>0,05). Количество курсов фототерапии, проведенных больным, варьировало от 3 до 30 (в среднем
7), количество процедур - от 60 до 630 (в среднем 141). Суммарные курсовые
дозы облучения при ПУВА-терапии колебались от 285 до 2900 Дж/см2,при
широкополосной УФВ-терапии - от 2,4 Дж/см2 до 38,4 Дж/см2, при узкополосной (311 нм) фототерапии - от 6,6 до 156 Дж/см2.
У больных, получавших фототерапию, среди клинических проявлений
фотоповреждения кожи наиболее часто встречались лентиго и веснушки,
диффузная гиперпигментация и актинический эластоз. Реже встречались ретикулярный себорейный кератоз, каплевидный гипомеланоз, телеангиэктазии, венозные сосудистые пятна и крапчатая пигментация. В группе сравнения лентиго и веснушки встречались у 20% пациентов, других каких-либо
клинических проявлений фотоповреждения не наблюдалось.
24
Таблица 5. Характеристика клинических показателей (M±SD) и частоты
встречаемости симптомов фотоповреждения кожи в общей группе больных, получавших фототерапию, и в группе сравнения (проценты)
__________________________________________________________________
Клинические показатели
Группа больных,
Группа
и симптомы фотополучавших ФТ
сравнения
повреждения кожи
(n=106)
(n=20)
__________________________________________________________________
Возраст (лет)
48,3±12,5
43,8±11,4
Пол (муж/жен)*
78/28
15/5
Тип кожи*:
I и II типы кожи/
43
12
III и IV типы кожи
63
8
Длительность
заболевания (лет)
23,7±12,4
16,8±11,1†
Лентиго/веснушки%
65,0
20,0†
Диффузная гиперпигментация %
32,0
0†
Каплевидный гипомеланоз %
3,9
0
Крапчатая пигментация
%
2,9
0
Ретикулярный себорейный
кератоз %
15,5
0
Актинический эластоз %
23,3
0†
Телеангиэктазии %
6,8
0
Венозные сосудистые
пятна %
6,7
0
____________________________________________________________________
Примечание: * - абсолютное число больных; † - P<0,05.
При сравнительном анализе в группе больных, получавших фототерапию, в отличие от группы сравнения, выявлено статистически значимое увеличение встречаемости лентиго/веснушек (P=0,0003), диффузной гиперпигментации кожи (P=0,001) и актинического эластоза (P=0,01).
При анализе зависимости частоты встречаемости фотоповреждений кожи от количества проведенных процедур фототерапии установлено, что
наблюдавшиеся группы больных не отличались статистически по возрасту и
типам кожи (p>0,05). Таб. 8. Кроме того, первая и вторая группы не отличались между собой по полу и длительности заболевания.
Анализ полученных данных показал, что частота встречаемости всех
изученных симптомов фотоповреждения увеличивается по мере увеличения
количества процедур. Статистически значимой динамике подвергались практически все симптомы, за исключением каплевидного гипомеланоза и венозных сосудистых пятен (табл. 6). Особенно выраженной динамике подвергались такие проявления, как лентиго/веснушки, диффузная гиперпигментация,
25
ретикулярный себорейный кератоз и актинический эластоз. Следует отметить, что частота встречаемости у больных лентиго/веснушек по мере увеличения количества процедур имела тенденцию к линейному росту.
В результате проведенных исследований нами установлена высокая частота развития симптомов фотоповреждения кожи у больных псориазом, неоднократно получавших курсы фототерапии. Наиболее ранними клиническими симптомами, возникающими уже после проведения 60-100 процедур
фототерапии, являлись нарушения пигментации в виде веснушек и лентиго.
Нами установлен дозозависимый эффект повреждающего действия фототерапии с формированием характерных клинических проявлений: при увеличении общего количества процедур, полученных больными в процессе лечения, до 101-200 и более 200 процедур наблюдалось статистически значимое нарастание симптомов фотоповреждения кожи (лентиго/веснушек, диффузной гиперпигментации, крапчатой пигментации, ретикулярного себорейного кератоза, актинического эластоза и телеангиэктазий).
Отсутствие в наблюдавшихся группах статистически значимых различий в возрасте и типах кожи больных позволяет сделать вывод о том, что выявленные изменения не связаны с естественным (хронологическим) старением, а обусловлены проведением длительной многокурсовой фототерапии.
Наиболее часто ПУВА-лентиго наблюдались у больных, которые получали высокие кумулятивные дозы УФА-излучения. Среди наблюдавшихся
нами пациентов лентиго и веснушки встречались у 65% пациентов.
Одним из наиболее важных симптомов хронического фотоповреждения
является актинический эластоз кожи. В нашем исследовании он встречался у
23,3% пациентов.
Развитие наиболее редко встречающего симптома – стойкой крапчатой
пигментации кожи было обнаружено нами у 2,9% больных с разным количеством процедур фототерапии (от 200 до 600).
Проведенными исследованиями установлена высокая частота развития
симптомов хронического фотоповреждения кожи у больных псориазом, получающих длительную многокурсовую фототерапию. Наиболее часто встречаются такие проявления фотоповреждения, как лентиго, диффузная гиперпигментация, актинический эластоз и ретикулярный себорейный кератоз.
Самым ранним из них являются нарушения пигментообразования в виде лентиго и веснушек, которые появляются уже после проведения 60-100 процедур.
Выявлено нарастание симптомов хронического фотоповреждения кожи
по мере увеличения количества проведенных процедур фототерапии, что
свидетельствует об их связи с кумулятивным действием ультрафиолетового
излучения.
26
Таблица 6.
Характеристика клинических показателей(M±SD) и частоты встречаемости симптомов фотоповреждения кожи в зависимости от количества
процедур фототерапии
_____________________________________________________________________________________________
Клинические показатели
и симптомы фотоповреждения кожи
1-я группа
(n=33)
2-я группа
(n=58)
3-я группа
(n=15)
_____________________________________________________________________________________________
Возраст (лет)
47,2±11,6
47,5±13,2
53,7±10,6
Пол (муж/жен)*
26/7
45/13
7/8‡§
Тип кожи*:
I и II типы кожи/
13
25
5
III и IV типы кожи
20
33
10
Длительность
заболевания (лет)
20,2±8,9
22,6±11,5
36,1±15,3‡§
Количество полученных
процедур фототерапии
66,4±17,1
132,2±26,4
342,7±142,6
Лентиго/веснушки, %
36,4
69,0†
100,0‡§
Диффузная гиперПигментация, %
0
41,4†
60,0‡§
Каплевидный гипомеланоз, %
0
3,4
13,3
Крапчатая пигментация, %
0
0
20,0‡§
Ретикулярный себорейный
Кератоз, %
0
13,8†
53,3‡§
Актинический эластоз, %
0
19,0
86,7‡§
Телеангиэктазии, %
0
6,9
20,0‡
Венозные сосудистые
пятна, %
3
6,9
13,3
_____________________________________________________________________________
__
Примечание: 1-я, 2-я и 3-я группы – группы больных, получивших соответственно 60100,101-200 и более 200 процедур фототерапии; * - абсолютное число больных; † - P<0,05
при сравнении показателей в 1-й и 2-й группах; ‡ - P<0,05 при сравнении показателей в 1й и 3-й группах; § - P<0,05 при сравнении показателей во 2-й и 3-й группах.
При сравнительной оценке частоты развития симптомов фотоповреждения кожи среди больных 1 и 2 групп, получивших 60-100 процедур фототерапии и 101-200 процедур, отмечено статистически значимое дозозависимое увеличение частоты развития таких симптомов как веснушки/ лентиго (36,4% и 69% соответственно), актинический эластоз (0% и 19%), ретикулярный себорейный кератоз (0% и 13,8%), стойкая гиперпигментация (0% и
41,4%).При сравнительной оценке клинических проявления фотоповреждения кожи среди больных 1 группы (60-100 процедур) и 3 группы (более 200
процедур) отмечалось достоверно значимое увеличение частоты следующих
симптомов: веснушки /лентиго (36,4% и 100%), актинический эластоз (0% и
86,7%), ретикулярный актинический кератоз (0%и 53,3%), диффузная гиперпигментация (0% и 60%), крапчатая пигментация (0% и 20%), телеангиэктазии (0% и 20%), P<0,05.
Клинические проявления фотоповреждения у
27
больных 2 группы (101-200 процедур ) и 3 группы (более 200 процедур) имели так же существенные различия. Так, частота развития ряда симптомов достоверно увеличивалась: веснушки и лентиго имели частоту 69% и 100%
соответственно, актинический эластоз 19% и 86,7% соответственно, ретикулярный себорейный кератоз 13,8% и 53,3%, крапчатая пигментация (0% и
20% ), ( p<0,05).
Суммарные курсовые дозы облучения при ПУВА-терапии в зависимости от количества проведенных процедур (60-100, 101-200, более 200 процедур) лечения были оценены у 82 больных, получавших многокурсовую
ПУВА-терапию : 22 пациента получили 60-100 процедур, 49 больных 101200 процедур, 13 больных – более 200 процедур ПУВА-терапии.
Отмечалась достоверно значимая разница в суммарной дозе облучения у больных
1 и 2 групп, 1 и 3 групп, 2 и 3 групп, p<0,01.Таб.7.
Таблица 7
Сравнительный анализ суммарных курсовых доз облучения при проведении многокурсового лечения методом ПУВА-терапии
у больных псориазом
1 группа
60-100 процедур
(n=22)
Кумулятивная
доза ПУВАтерапии
188,3±47,2
2 группа
101-200 процедур
(n=49)
324±122,1†
3 группа
более 200 процедур
(n=13)
1140±559‡§
† - P<0,05 при сравнении показателей в 1-й и 2-й группах; ‡ - P<0,05
при сравнении показателей в 1-й и 3-й группах; § - P<0,05 при сравнении
показателей во 2-й и 3-й группах.
У 1 больного псориазом, получившего с 1980 года по 2005 годы 22
курса ПУВА-терапии и 2 курса УФВ-311 терапии развился плоскоклеточный орговевающий рак кожи. Общее количество процедур ПУВА-терапии,
полученное пациентом составило около 500, кумулятивная доза облучения
более 1500 Дж/см2. Общее количество процедур УФВ-311 составило 45,
суммарная доза облучения – 36,9 ДЖ/см2. Полученные данные подтвержают
результаты многочисленных зарубежных исследований о повышении риска
плоскоклеточного рака кожи многокурсового применения ПУВА-терапии
при длительности наблюдении более 10 лет (Stern R., 1994, Mc Kenna, 1995).
Через год у того же пациента был диагностирован новый случай плоскоклеточного рака кожи, что согласуется с данными зарубежных авторов, отмечающих повышенный риск развития повторных случаев ПКР после многокурсовой ПУВА-терапии (Katz K.A, 2002).
28
Полученные в работе результаты подтверждают дозозависимый эффект
повреждающего действия методов ультрафиолетовой терапии и развития выраженности симптомов фотоповреждения кожи.
Анализ распределения полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) у больных псориазом.
С целью оценки частоты распределения полиморфизмов генов, ассоциированных с эксцизионной системой репарации ДНК, у больных псориазом
были проведены молекулярно-генетические исследования у 80 больных псориазом и 20 здоровых добровольцев. Таб.8.
В результате проведенных молекулярно-генетических исследований у
больных псориазом до лечения (исследование образцов крови) в функционально значимом участке гена XPD нуклеотидные замены в позиции 35931
(АС/AA/CC) были обнаружены у 8-и больных псориазом (10,0%) – (генотип
СС); у остальных пациентов генотипы в данной позиции распределялись следующим образом: гомозиготный генотип АА – у 33 пациентов (41,25%) и гетерозиготный генотип АС - у 39 (48,75%). Было установлено отсутствие нуклеотидных замен в позиции 6491 (GG/AA).
При секвенировании функционально значимого участка гена XPC у
больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замены в позициях
32724 (CC/AA), 32864 (TT/CC), 32828 (СC/GC), 33343 (TT/TA/AA) и 33350
(AA/AG/GG), в том числе:
- у 23 больных (28,75%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции
32724 С>А, соответствующая гомозиготному генотипу AA (или двум аллелям
А); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип СС
(57/80; 71,25%) .
- у 2 больных (2,5%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32864
T>C, соответствующая гетерозиготному генотипу CТ (аллели С и Т); у
остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (78/80;
97,5%)
- у 7 больных (8,75%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32828
С>G, соответствующая гетерозиготному генотипу GC (аллели С и G); у
остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип СС (73/80;
91,25%);
- у 2 больных псориазом (2,5%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 33343 Т>A, соответствующая гомозиготному генотипу АA (два аллеля
А); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (78/80;
97,5%);
- у 3-х человек (3,75%) была обнаружена замена нуклеотида в позиции 33350
A>G , соответствующая гомозиготному генотипу GG (два аллеля G); у
остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип АА (77/80;
96,25%);
При секвенировании функционально значимого участка гена XPF у
больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замены:
29
- в позициях 27945 (TT/TC/CC) и 28095 (GG/AG). При этом у 24 больных псориазом (30%) в позиции 27945 обнаружена замена нуклеотидов 27945 T>C
(гомозиготный генотип СС), у 8 больных обнаружена замена нуклеотидов
27945 T>C (гетерозиготный генотип ТС) (10%), у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (55/80; 68,75%);
- у одного больного (1,25%) обнаружена нуклеотидная замена в позиции
28095G>A, гетерозиготный генотип AG (аллели GG, AG), у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип GG (79/80; 98,75%);
При секвенировании функционально значимого участка гена ERCC1 у
32 больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замены в позиции
19007 T>C, гомозиготный генотип CC (9/80; 11,25%), гетерозиготный генотип TC (39/80; 48,75%), гомозиготный генотип TT (32/80; 40%).
При секвенировании функционально значимого участка гена гена
XRCC1 у одного пациента регистрировались нуклеотидные замены в позиции
28152 G>A, гомозиготный генотип АА (1,25%); у остальных пациентов выявлен гомозиготный генотип GG (24/80; 30%) и гетерозиготный генотип GA
(55/80; 68,75%).
В результате молекулярно-генетических исследований, проведенных у
здоровых добровольцев, было установлено,что в позиции 6491 (GG/AA) гена
XPD у 10% (n=2) диагностирован генотип АА, у 90% (n=18) – генотип GG.
Нуклеотидные замены в позиции 35931 (АС/AA/CC) были обнаружены cсо
следующей частотой: у 4-х человек (20,0%) - замена нуклеотидов 35931А>С
соответствующая гомозиготному генотипу СС (или двум аллелям С); у
остальных пациентов генотипы в данной позиции распределялись следующим образом: гомозиготный генотип АА – у 8-и пациентов (40,0%) и гетерозиготный генотип АС - у 8-и человек (40,0%).
У 7 (35,0%) добровольцев была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32724 гена XPC (генотип AA), у остальных – гомозиготный генотип СС
(13/20; 65,0%). Не обнаружено нуклеотидных замен в позиции 32864 гена
XPC.
У 5-и добровольцев была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 33343: гетерозиготный генотип TA (25,0%); у остальных – гомозиготный генотип ТТ (15/20; 75,0%). У 7-и добровольцев была обнаружена замена
нуклеотидов в позиции 33350 (у 6-и человек – гетерозиготный генотип AG;
30,0%; у 1–го человека – гомозиготный генотип GG; 5,0%).; у остальных 13и человек был зарегистрирован гомозиготный генотип АА (65,0%).
Не обнаружены нуклеотидные замена в позиции 32864 гена XРС: у 20
человек встречался генотип ТТ.
При секвенировании функционально значимого участка гена XPF у 7и добровольцев была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 27945 :у 6-и
человек – гетерозиготный генотип TC, 30,0% и у 1 человека – гомозиготный
генотип CC; 5,0%, у остальных регистрировался гомозиготный генотип ТТ
(65,0%). У одного человека была обнаружена замена нуклеотидов в позиции
28095 XPF (гетерозиготный генотип AG; (5,0%), у остальных регистрировался гомозиготный генотип GG (19/20; 95,0%).
30
При секвенировании функционально значимого участка гена ERCC1 у
8-и здоровых добровольцев были обнаружена нуклеотидные замены в позиции 19007 T>C, гомозиготный генотип CC (3/20; 15,0%); гетерозиготный генотип TC (9/20; 45,0%), остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип TT (8/20; 40,0%).
При секвенировании функционально значимого участка гена гена
XRCC1 у 4-х человек регистрировалась нуклеотидная замена в позиции
28152 G>A, гомозиготный генотип АА (20,0%); у остальных пациентов выявлен гомозиготный генотип GG (7/20; 35,0%) и гетерозиготный генотип GA
(9/20; 45,0%).
Таблица 8.
Частота (%) встречаемости полиморфных вариантов генов эксцизионной системы репарации ДНК у больных
псориазом и здоровых лиц.
Группы пациентов и
результаты
сравнения
групп
Больные
псориазом
Здоровые
добровольцы
Гены
Ген XPD
Ген XPC
Ген XPF
Ген
ERCC1
19007
Ген XRCC1
6491
GG/AA
35931
АС/AA/CC
32724
CC/AA
32864
TT/CT
32828
CC/GC
33343
TT/AA
33350
AA/GG/AG
27945
TT/CC/TC
28095
GG/AG
тт/тс/сс
28152
GG/GA/AA
GG:
80/80
100%
AC:
39/80
48,75%
CC:
57/80
71,25%
TT:
78/80
97,5%
CC:
73/80
91,25%
TT:
78/80
97,5%
AA:
77/80
96,25%
TT:
55/80
68,75%
GG:
79/80
98,75%
ТТ:
32/80
40%
GG:
24/80
30%
AA:
0/80
0%
AA:
33/80
41,25%
AA:
23/80
28,75%
CT:
2/80
2,5%
GC:
7/73
8,75%
AA:
2/80
2,5%
GG:
3/80
3,75%
CC:
24/80
30%
AG:
1/80
1,25
ТС:
39/80
48,75%
GA:
55/80
68,75%
GG:
18/20
90%
CC:
8/80
10%
AC:
8/20
40%
CC:
13/20
65%
TT:
20/20
100%
CC:
19/20
95%
TA:
0/80
0%
TT:
15/20
75%
AG:
0/80
0%
AA:
13/20
65%
TC:
8/80
10 %
TT:
13/20
65%
GG:
19/20
95%
СС:
9/80
11,25%
AA:
8/20
40%
AA:
1/80
1,25%
GG:
7/20
35%
AA:
2/20
10%
AA:
8/20
40%
AA:
7/20
35%
CT:
0/20
0%
GC:
1/20
5,0%
AA:
0/20
0%
GG:
1/20
5%
CC:
1/20
5%
AG:
1/20
5%
GA:
9/20
45%
GA:
9/20
45%
TA:
5/20
25%
AG:
6/20
30%
TC:
6/20
30%
GG:
3/20
15%
AA:
4/20
20%
CC:
4/20
20%
31
32
Статистический анализ проводился с использованием критерия Х2. связи
с наличием в исследовании множественных сравнений (до 4) и относительно
небольшой выборки,
α – уровень значимости для p был снижен до
0,05/4=0,0125 (поправка Бонферони).
В результате сопоставления данных секвенирования генов эксцизионной
системы репарации ДНК в группах больных псориазом и здоровых добровольцев не было установлено достоверных различий в частоте встречаемости генотипов АА (OR=0,05; 95% CI 0,0-1, p=0,038) и GG (OR=21,76; 95% CI 1-472,5;
p=0,038) гена XPD 6491.
Не различались и частоты генотипов гена XPD в положении 35931: генотип АА (OR=1,05; 95%CI 0,39- 2,86; р=0,44); генотип АС (OR=1,43; 95% CI
0,53-3,86), генотип СС (OR=0,44; 95%CI 0,12-1,66; р=0,44). Не установлено
различий в частоте встречаемости и генотипов гена XRCC1: генотип АА
(OR=0,05; 95%CI 0,01-0,48; р=0,50); генотип AG (OR=2,69; 95%CI 0,99; 7,31;
р=0,50); генотип GG (OR=0,8; 95%CI 0,28- 2,24; р=0,50).
Сравнительный анализ полиморфизмов гена ERCC1 19007 не выявил существенных различий в частоте встречаемости генотипов СС (OR=0,72; 95%CI 0,18-2,94); ТС
(OR=1,16; 95% CI 0,43-3,11); ТТ (OR=1,0; 95%CI 0,37-2,72), р=0,8894.
Анализ генотипа гена XPC выявил статистически значимые различия в
распределении частот генотипов между больными псориазом и здоровыми
добровольцами в двух положениях пятнадцатого экзона гена XPC: в положении
33343 и 33350. При этом у больных псориазом наблюдалось достоверно более
высокая в сравнении с лицами контрольной группы частота гомозиготного генотипа ТТ в положении 33343 гена XPC (OR=13; 95%CI 2,3-73,36; χ2=12,44;
р<0,0001). У лиц контрольной группы отмечалось достоверно значимо более
высокая частота гетерозиготного генотипа ТА в положении 33343 гена XPC, в
то время как у больных псориазом данный генотип вообще не регистрировался
(OR=0,02; 95% CI 0,02-0,33; P<0,0001). Кроме этого, у больных псориазом отмечалась достоверно более высокая в сравнении с лицами контрольной группы
частота гомозиготного генотипа АА в положении 33350 гена XPC (OR=13,82;
95%CI 3,16-60,39; χ2=17,36; р=0,00039). У лиц контрольной группы отмечено
достоверное более высокая в сравнении с больными псориазом частота генотипа AG (у больных псориазом данный генотип вообще не регистрировался)
(соответственно 30% против 0%; (OR=0;01 95%CI 0,0-0,26; р=0,00032).
Сравнительный анализ частот полиморфизмов гена XPC 32724 не выявил
существенных различий у генотипа СС (OR=1,33; 95% CI 0,47-3,77; p=0,50) и
АА генотипа (OR=0,75; 95%CI 0,27 -2,12; p=0,59).Оценка распределения частот
генотипов полиморфного локуса 32864 гена XPС также не выявила различий у
больных псориазом и здоровых лиц: по генотипу ТТ (OR=0,77; 95% CI 0,04 16,58; p=1), генотипу ТС (OR=1,31; 95% CI 0,04 -16,58; p=1). Сравнительный
анализ частот полиморфизмов гена XPC 32828 не выявил существенных различий у генотипа СС (OR=0,55; 95% CI 0,06-4,74; p=1) и GG (OR=1,82; 95% CI
0,21-1,82, p=1).
33
Оценка распределения частот генотипов полиморфного локуса
27495Т>С гена XPF между группами больных псориазом и контролем не обнаружила достоверные отличия: у больных псориазом наблюдалась частота полиморфизма 27495Т>С, соответствующего гомозиготному генотипу СС в положении 27495 гена XPF (OR=8,14; 95%CI 1,03;64,34; χ2=5,33; p=0,020). У лиц
контрольной группы частота гетерозиготного генотипа ТС в положении 27495
гена XPF (OR=0,26; 95%CI 0,08-0,86; P=0,02). Частота встречаемости генотипа
ТТ в обоих группах не различалась (OR=0,81; 95%CI 0,29-2,24; P=0,02).
Оценка распределения частот генотипов полиморфного локуса 27095 Т>С гена
XPF между группами больных псориазом и контролем не выявила различий
генотипов AG (OR=0,24; 95% CI 0,01-4,02; p=0,36), АА (OR=0,25; 95% CI 0,013,22; p=0,36).
Таким образом, при проведении анализа нуклеотидной последовательности генов XPD, XPC, XPF, ERCC1 и XRCC1, ассоциированных с эксцизионной
системой репарации ДНК, у больных псориазом и здоровых добровольцев были
обнаружены следующие полиморфные варианты: 35931 A>C XPD; 32724C>A
XPC; 32864T>C XPC, 32828C>G XPC , 33343T>A XPC, 33350A>G XPC,;
27495Т>С, 28095G>A XPF;19007G>A ERCC1 и 28152G>A XRCC1.
Проведенный анализ ассоциации полиморфных вариантов генов эксцизионной системы репарации ДНК показал, что гомозиготный генотип TТ гена
XPC 33343 гомозиготный генотип AA гена XPC 33350 достоверно чаще встречаются у больных псориазом, чем у здоровых, в то время как у здоровых отмечена более высокая частота гетерозиготного генотипа TA гена XPC 33343, гетерозиготного генотипа AG гена XPC 33350. Ввиду того, что полиморфизмы в
отмеченных областях гена XPC ассоциированы с незначимыми заменами нуклеотидов, которые не влияют на изменение структуры и функции белков (положение 33350 и 33343 гена XPC) данные полиморфизмы не рассматривались в
качестве возможных молекулярных маркеров.
Ассоциация полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК, у
больных псориазом (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) с частотой развития
ближайших и отдаленных побочных эффектов фототерапии у больных псориазом, получающих ПУВА-терапию и узкополосную (311 нм) фототерапию.
Из 80 больных псориазом, которым было проведено исследование полиморфизмов генов эксцизионной системы репарации ДНК 56 больных псориазом,
длительно получали курсы фототерапии и 34 пациента имели однокурсовое лечение. Среди больных псориазом, длительно получавших методы фототерапии
(n=56) было выделено 2 группы: больные, имевшие фототоксические реакции
при проведении различных курсов фототерапии (n=25) и больные, не имевшие
фототоксические реакции при проведении курсов фототерапии (n=31). У больных, имевших фототоксические реакции, отмечалось следующее распределение
по типам кожи: 1 тип кожи имел 1 больной, 2 тип кожи – 13, 3 тип кожи – 9, 4
тип кожи 2. У больных, не имевших фототоксические реакции отмечалось следующее распределение по типам кожи: 1 тип кожи не встречался, 2 тип кожи
34
имели 7 больных, 3 тип кожи – 17, 4 тип кожи -6.
В группе больных с фототоксическими реакциями отмечалось следующее
распределение генотипов симтомы эксцизионной репарации ДНК: генотип GG
гена XPD 6491 встречался у 100% больных (n=25), генотип СС гена XPC 32724
встречался у 76% (n=19), генотип АА у 24% (n=6). Частота встречаемости генотипа ТТ гена XPC 32864 составила 100%. Частота встречаемости генотипа ТТ
гена ХРС 333343 отмечена в 100 случаев. Генотип АА гена ХРС 33350 встречался у 100% больных. Генотип ТТ гена XPF 27945 имели 88% (n=22), генотип СС
определялся у 8% (n=2), генотип ТС – у 4% (n=1). Частота встречаемости генотипа GG гена XPF 28095 составила 96% (n=24), генотипа AG – 4% (n=1). Генотип АА гена ERCC1 (экзон4) был представлен у 48% (n=12), генотип GA у 40%
(n=10), генотип GG - у 12% (n=3). Частота встречаемости генотипа АА (экзон23) гена XPD 35931 составила 48% (n=12), генотипа АС – 40% (n=10), CC12% (n=3). Генотип GG гена XRCC1 ( экзон10) имели 16% (n=4), GA -72%
(n=18), AA -12% (n=3).
В группе больных, не имевших фототоксические реакции, частота встречаемости генотипа GG гена XPD 6431 составила 100%. Частота встречаемости
генотипа СС гена ХРС 32724 составила 71% (n=22), AA- 29% (n=9).Частота
встречаемости генотипа ТТ гена ХРС 32864 составила 100%. Генотип СС гена
ХРС 32828 имели 93,5% (n=29), GС – 6,5% (n=2). Частота встречаемости генотипа ТТ гена ХРС 33343 была 100%. Генотип АА гена ХРС 33350 так же был представлен с 100% случаев. Частота встречаемости генотипа ТТ гена XPF 27945
составила 61,3% (n=19), генотипа СС – 38,7% (n=12).
Генотип GG гена XPF 28095 имели 100% больных. Частота встречаемости генотипа ТТ гена ERCC1 (экзон4) составила 41,9% (n=13), генотипа ТС –
51,6% (n=16), генотипа СС– 6,4% (n=2). Генотип GG гена XRCC1 имели 29%
(n=9) и генотип GA – 71% (т=22) больных без фототоксических реакций.
При сравнительной оценке частот полиморфных вариантов генов XPC,
XPD, XPF, XRCC1, ERCC1 больных псориазом, имевших фототоксические реакции и не имевших фототоксические реакции при проведении фототерапии
установлено отсутствие достоверно значимых отличий в частоте встречаемости
полиморфизмов генов XPD, XPC, ERCC1, XRCC1. Установлено статистически
значимое преобладание генотипа СС гена XPF в позиции 27945 у больных без
фототоксических реакций по сравнению с больными, имевшими фототоксические реакции (38,7%; 8%); OR=13,38; 95%CI (2,61;68,57); χ2 = 12,7; p=0,0004.
Частота встречаемости генотипа ТТ гена XPF в позиции 27945 у больных с
фототоксическими реакциями была так же статистически значимо выше
(OR=0,22; 95% СI(0,05;0,88); χ2=5,03; p=0,03). Следует учитывать, что следствием полиморфизма в положении 27945 гена XPF является синонимическая аминокислотная замена серина на серин в белке XPF. Следовательно, если данный
полиморфизм достоверно ассоциирован с фототоксическим эффектом, то влияние данной замены на функцию кодируемого белка может происходить на
уровне транскрипции. Наличие достоверной ассоциации генотипа СС в положении 27945 гена XPF (полиморфизм T>С) с отсутствием развития фототоксической эритемы у больных псориазом может свидетельствовать о возможной
35
протективной роли данного генотипа в отношении развития фототоксической
эритемы у больных псориазом при проведении им фототерапии и может быть
учтено при выборе метода терапии.
С целью изучения возможной ассоциации между симптомами хронического фотоповреждения кожи и генетическим полиморфизмом системы эксцизионной репарации ДНК было проведено сопоставление данных секвенирования генов эксцизионной системы репарации ДНК у больных с симпомами хронического фотоповреждения кожи и больных, у которых эти признаки не
встречались. У больных псориазом, длительно получающих фототерапию,
наиболее часто встречающимися симптомами хронического фотоповреждения
кожи были: веснушки и лентиго (n=42), необратимая стойкая гиперпигментация (n=25), себорейный кератоз (n=8).
Ассоциаций генетического полиморфизма генов эксцизионной системы
репарации ДНК и частотой развитя лентиго и себорейного кератоза не установлено (p>0,05).
Была выявлена достоверно более высокая частота встречаемости гетерозиготного генотипа GА гена XRCC1 (еxon10) у больных не имеющих гиперпигментацию по сравнению с больными имеющими данный признак у которых
преобладал генотип GG ( 83,9%; 26/31 и 56%; 14/25) (OR=0,24; СI95% -0,070,85; χ2 = 35,27; р=0,03). Данное обстоятельство может свидетельствовать об
участии гена XRCC1 в регуляции пролиферации меланоцитов при длительном
применении методов фототерапии. Наличие ассоциации генотипа GG гена
XRCC1(еxon10) с развитием диффузной стойкой гиперпигментации у больных
псориазом, получавших в течение жизни многокурсовую фототерапию и достоверно значимого отсутствия данного признака у больных с генотипом GА, может свидетельствовать о генетической предрасположенности лиц с данным генотипом к развитию диффузной стойкой гиперпигментации.
Результаты поиска мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК
(XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) в коже больных псориазом после однократных курсов и многокурсового лечения методами ультрафиолетовой терапии
(ПУВА-терапия, УФВ-311).
С целью поиска возможных мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPD,XPF,XRCC1, ERCC1) были исследованы образцы крови
(до лечения) и биоптаты кожи после лечения у 80 больных псориазом после
однократного курса и многокурсового лечения методами ультрафиолетовой
терапии (УФВ-311, ПУВА-терапия). Впервые курс фототерапии был проведен
24 больным, многокурсовое лечение получили 56 больных.
Результаты секвенирования генов из биообразцов крови сравнивались с
биоптатами кожи без псориатических высыпаний, полученными после проведенного однокурсового или многокурсового лечения.
После курса обнаруженные нуклеотидные замены выявлялись у больных
псориазом при исследовании биоптатов кожи с той же частотой, что и до лечения, различий в частоте выявляемых полиморфизмов не было также выявлено
между группами больных псориазом, получивших однокурсовое лечение и мно-
36
гокурсовую фототерапию. Полученные данные свидетельствовали об отсутствии возникновения клинически значимых мутаций в генах эксцизионной системы репарации ДН у больных псориазом после проведенной терапии методами ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии.
Таким образом, проведение больным псориазом однократных и многократных курсов ПУВА-терапии и узкополосной фототерапии 311 нм не вызывало у них клинически значимых мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК в коже.
Сравнительный анализ частоты распределения генов эксцизионной системой
репарации ДНК (XPC, XPD, XPF, XRCC1, ERCC1) у больных псориазом, здоровых добровольцев и больных злокачественной меланомой кожи.
Исследование проводилось у 80 больных средне-тяжелыми и тяжелыми
формами псориаза, получающих методы фототерапии, 24 больных со злокачественной меланомой кожи и 20 здоровых лиц.
Среди больных псориазом было 54 мужчин и 26 женщин. Средний возраст пациентов составлял 49,1±15,6 лет. Все больные псориазом на момент
осмотра не имели признаков злокачественных новообразований кожи и семейных случаев меланомы кожи.
В исследование были включены 24 больных со злокачественной меланомой кожи, имевших различные стадии заболевания (у 5 больных - T2aN0M0, у
6 больных - T3bN0M0, у 5 больных - T3bN1M0, у 3 больных -T3aN2M0, у 5
больных - Т3bN3M0). Все пациенты находились на лечении в ФГБУ «МНИОИ
им. П.А. Герцена» Минздрава России, диагноз был подтвержден результатами
гистологического исследования. Семейных случаев меланомы кожи у наблюдаемых пациентов выявлено не было. По формам заболевания отмечалось следующее распределение: поверхностно-распространяющаяся форма – у 14, узловатая – у 3, лентиго-меланома – у 7. Локализация первичной злокачественной
опухоли была следующая: кожа лица - у 20,8% (n=5), кожа шеи - у 25% (n=6),
кожа предплечий - у 29,2% (n=7) , кожа туловища - у 8,3% (n=2), кожа голеней - у 16,7% (n=4). Все опухоли были пигментообразующими.
Среди обследуемых больных со злокачественной меланомой кожи было
15 мужчин и 9 женщин. Средний возраст пациентов составил 51,5±12,3. Преобладающими возрастными группами дебюта заболевания были группы 50-59
лет - у 6 пациентов и 60-69 лет - 9 пациентов.
В группу сравнения было включено 20 добровольцев, не имевших признаков злокачественных новообразований кожи и семейных случаев меланомы
кожи. Из них было 14 мужчин и 6 женщин в возрасте от 26 до 60 лет (средний
возраст 45,3±12,3).Достоверно значимых различий в обследуемых группах по
возрасту, полу, основным типам кожи, интенсивности солнечной инсоляции не
отмечалось (p>0,05,t-критерий Стьюдента).
Результаты изучения частоты распределения нуклеотидных замен генов эксцизионной системы репарации ДНК у больных злокачественной меланомой
кожи.
37
В результате проведенных молекулярно-генетических исследований у 24
больных злокачественной меланомой кожи нуклеотидных замен гена XPD 6491
(GG/AA) выявлено не было.
В функционально значимом участке 23 экзона гена XPD замена нуклеотидов 35931А>С соответствующая гомозиготному генотипу СС (или двум аллелям С); была обнаружена у 14 больных (58,3%) - у остальных пациентов генотипы в данной позиции распределялись следующим образом: гомозиготный
генотип АА – у 3 пациентов (12,5%) и гетерозиготный генотип АС - у 7 человек
(29,17%). При секвенировании функционально значимого участка гена XPC у
больных псориазом были обнаружены нуклеотидные замены в позициях 32724
(CC/AA), 32864 (TT/CC), 32828 (СC/GC), 33343 (TT/TA/AA) и 33350 (AA/AG/GG):
- у 7 больных (29,17%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32724
С>А, соответствующая гомозиготному генотипу AA (или двум аллелям А); у
остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип СС (17/24;
70,83%),
- у 4 больных (16,67%) была обнаружена замена нуклеотидов в позиции 32828
С>G, соответствующая гетерозиготному генотипу GC (аллели С и G); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип СС (20/24; 83,33%).
В позиции 33343 Т>A, нуклеотидная замена, соответствующая гомозиготному
генотипу ТА была выявлена у 6 больных (25%); у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ (18/24; 75%).
В позиции 32864 T>C у пациентов регистрировался гомозиготный генотип ТТ
(22/24; 91,67%) и гомозиготный генотип СС (2/24; 8,33%).
В позиции 33350 A>G нуклеотидная замена, соответствующая генотипу AG
установлена у 6 больных ( 25%), у остальных регистрировался гомозиготный
генотип АА (16/24;66,67%) и гомозиготный генотип GG – у 2(8,33%)
При секвенировании функционально значимого участка гена XPF у больных злокачественной меланомой кожи была обнаружена нуклеотидная замена
в позиции 27945 (TT/TC/CC), соответствующая гетерозиготному генотипу ТС у
15 пациентов (62,5%), у 1 (4,17%) – гомозиготный генотип СС, у остальных
больных регистрировался гомозиготный генотип ТТ (8/24; 33,33%). Нуклеотидная замена в позиции 28095G>A соответствующая гетерозиготному генотипу AG была выявлена у 3 больных (12,5%), генотип АА - у 1(4,17%), у
остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип GG (20/24;
83,33%).
При секвенировании функционально значимого участка гена ХRCC1 у 11
больных была обнаружена нуклеотидная замена в позиции 28152 А>G, гомозиготный генотип GG (5/24; 20,83%); гетерозиготный генотип GA встречался у 7
(29,17%), у остальных пациентов регистрировался гомозиготный генотип АА
(1/2/24; 50%).
При секвенировании функционально значимого участка гена ERCC1 в
позиции 19007 Т>C у 3 пациентов выявлен гомозиготный генотип CC (20,83%),
гетерозиготный генотип ТС у 6 (25%), гомозиготный генотип ТТ отмечался у
13 (54,17%).
38
Было проведено статиcтическое сравнение частот встречаемости между
группами малой выборки с использованием критерия Х2. В связи с наличием в
исследовании множественных сравнений (до 4) и относительно небольшой выборки, α – уровень значимости для p был снижен до 0,05/4=0,0125 (поправка
Бонферрони).
У больных меланомой кожи полиморфных вариантов генов XPD 6491 не
выявлено. Отмечено достоверно значимое увеличение частоты встречаемости
генотипа СС гена XPD 35931 у больных меланомой кожи по сравнению с больными псориазом (OR=12,6; (4,23-37,54); р<0,0001) и здоровыми добровольцами
OR=5,6; (1,43-21,89); р=0,006). Таб. 9.
Таблица 9
Частота аллелей и генотипов полиморфизма 35931 гена XPD у больных
псориазом, больных меланомой кожи и здоровых лиц.
Аллели и
генотипы
Частота аллелей и генотипов
полиморфизма 35931
гена XPD
Меланома
Контроль
(n=24)
(n=20)
абс.значение/частота
абс.значение/частота
Аллель A
13/0,271
24/0,6
Аллель C
Генотип
AA
Генотип
AC
Генотип
CC
35/0,729
16/0,4
3/0,125
8/0,40
7/0,292
8/0,40
Аллели и
генотипы
Аллель A
14/0,583
4/0,2
Частота аллелей и генотипов
полиморфизма 35931
гена XPD
Меланома
Псориаз
(n=24)
(n=80)
абс.значение/частота
абс.значение/частота
13/0,271
р
0,0024 (F)
0,0224 (Chisqr.t)
0,006 (KAt)
р
105/0,656
<0,0001
Аллель C
Генотип
AA
Генотип
AC
Генотип
CC
35/0,729
55/0,434
3/0,125
33/0,4125
7/0,292
39/0,4875
14/0,583
8/0,1
<0,0001
OR
[CI 95%]
0,25
[0,1-0,61]
4,04
[1,65-9,91]
0,21
[0,05-0,96]
0,62
[0,18-2,17]
5,6
[1,43-21,89]
OR
[CI 95%]
0,19
[0,1 – 0,4]
5,14
[2,51 – 10,51]
0,2
[0,06 – 0,74]
0,43
[0,16 – 1,16]
12,6
[4,23 – 37,54]
Не установлено различий в частоте встречаемости аллелей и генотипов
гена ERCC1 19007 (ТТ/ТС/CC) у больных злокачественной меланомой кожи по
сравнению с больными псориазом и здоровыми лицами.
39
Сравнительный анализ аллелей и генотипов генов ERCC1 19007, XRCC1
28152, XPC 32724, 32864, 32828, 33343, 33350, XPF 27095 не выявил существенных различий в частоте встречаемости полиморфизмов у больных меланомой кожи по сравнению со здоровыми лицами и больными псориазом.
Анализ полиморфных вариантов гена XPC 32724, 32864, 32828 не выявил статистически значимых различия в распределении частот генотипов
между больными меланомой и здоровыми, больными псориазом и меланомой
кожи.
При этом у больных меланомой кожи наблюдалось достоверно более высокая в сравнении с больными псориазом частота гомозиготного генотипа ТС в
положении 27945 гена XPF (OR=15; 95%CI 4,8-45,2; р<0,0001). Таб. 10. У здоровых лиц и больных меланомой различий в частоте данного генотипа не отмечалось (OR=3,98; 95% CI 1,1-13,6; P=0,0586).
Таблица 10
Частота аллелей и генотипов полиморфизма 27945 гена XPF у больных
псориазом, больных меланомой кожи и здоровых лиц.
Аллели и
генотипы
Частота аллелей и генотипов
полиморфизма 27945
гена XPF
Меланома
Контроль
(n=24)
(n=20)
абс.значение/частота
абс.значение/частота
Аллель C
17/0,354
8/0,2
Аллель T
Генотип
CC
Генотип
TС
Генотип
TT
31/0,646
32/0,8
1/0,042
1/0,05
15/0,625
6/0,3
Аллели и
генотипы
Аллель C
Аллель T
Генотип
CC
Генотип
TС
8/0,333
13/0,65
Частота аллелей и генотипов
полиморфизма rs27945
гена XPF
Меланома
Псориаз
(n=24)
(n=80)
абс.значение/частота
абс.значение/частота
17/0,354
56/0,35
31/0,646
104/0,65
1/0,042
24/0,3
15/0,625
8/0,1
р
0,1546 (F)
0,0586 (MWt)
р
1 (F)
<0,0001 (Chisqr.t)
OR
[CI 95%]
2,19
[0,83 – 5,81]
0,46
[0,17 – 1,21]
0,83
[0,05 – 14,11]
3,89
[1,10 – 13,76]
0,27
[0,08 – 0,94]
OR
[CI 95%]
1,02
[0,52 – 2,0]
0,98
[0,5 – 1,93]
0,1
[0,01 – 0,79]
15,0
[4,98 – 45,2]
Полученные нами результаты, свидетельствуют об ассоциации полиморфизма
А>C гена XPD в позиции 35931 (XPD /ERCC2 SNP rs13181) с риском развития
меланомы кожи, что подтверждается данными метаанализа зарубежных авто-
40
ров. При этом частота распределения полиморфизмов данного гена имеет существенные различия в разных популяционных группах.
Наиболее существенным результатом исследования явилось выявление
генотипа СС гена XPD 35931, который достоверно преобладал у больных меланомой кожи по сравнению с больными псориазом и здоровыми лицами и
генотипа ТС гена XPF 27945, который достоверно чаще встречался у больных
меланомой кожи по сравнению с больными псориазом, р<0,0001.
Установлен молекулярный предиктор повышенного риска развития злокачественной
меланомы кожи у здоровых лиц: генотип СС гена XPD 35931 (р=0,006).
Определение влияния клинических, анамнестических и молекулярногенетических факторов на риск развития ближайших и отдаленных побочных
эффектов фототерапии у больных псориазом.
В результате изучения влияния молекулярно-генетических, клинических и
анамнестических факторовна риск развития ближайших и отдаленных побочных эффектов методов ультрафиолетовой терапии (ПУВА-терапия и УФВ-311
терапия ) методом корреляционного анализа было установлено наличие обратной корреляционная зависимость типа кожи с развитием фототоксических реакций на текущем курсе лечения (r=-0,47; p<0,05), в частности отмечено повышение риска фототоксичности у больных со светочувствительной кожей (1
и 2 тип). Так же установлено прямая корреляция повышения риска фототоксических реакци у больных псориазом с длительным наружным или парентеральным применением кортикостероидных препаратов (r=0,4; р<0,05), отрицательная корреляция величины индекса PASI после лечения с количеством фототоксических реакций в анамнезе (r=-0,67, p=0,006), недостаточным эффектом фототерапии ∆PASI<75 и длительным применением наружно или парентерально
кортикостероидных препаратов (r=0,32; p<0,05).
На основании полученных данных определены факторы, влияющие на эффективность и безопасность методов фототерапии у больных псориазом. У
больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, при предшествующем длительном использовании кортикостероидных препаратов отмечается повышение риска развития фототоксических реакций.
Длительное применение кортикотероидных препаратов (наружно или парентерально) снижает эффективность фототерапии. Наличие фототоксических
реакций в анамнезе у больных средне-тяжелыми и тяжелыми формами псориаза
снижает эффективность фототерапии.
При оценке взаимосвязи длительности фототерапии и развитием симптомов фотоповреждения кожи установлена прямая корреляция между количеством процедур фототерапии и развитием симптомов фотоповреждения кожи
лентиго (r=0,41; p<0,05), диффузной гиперпигментацией ((r=0,41; p<0,05), ретикулярным себорейным кератозом (r=0,38; p<0,05), актиническим эластозом
(r=0,48; p<0,05).
Установлена прямая корреляционная связь между развитием крапчатой
пигментации кожи и плоскоклеточным раком кожи (r=0,39; p<0,05), что свидетельствует в пользу рассмотрения данного клинического симптома в качестве
41
маркера повышенного риска злокачественной трансформации при длительном
применении методов фототерапии.
Критерии безопасности многокурсового применения методов фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза.
1. Проведение менее 200 процедур ПУВА-терапии
2. Кумулятивная доза облучения ПУВА-терапии не более 1000 ДЖ/cм2
3. Ограничение длительного бесконтрольного применения глюкокортикостероидных препаратов ввиду повышения риска фототоксичности при
использовании методов фототерапии и снижения эффективности фототерапии.
4. При наличии выраженной фототоксичности при применении метода
ПУВА-терапии или узкополосной (311 нм) фототерапии целесообразно
ограничить применение методов.
5. При среднетяжелом течении псориаза у больных, ранее получавших многокурсовую ПУВА-терапию рекомендован перевод больного на лечение
методом узкополосной (311 нм) фототерапии.
6. Отсутствие признаков выраженного фотоповреждения кожи (лентиго, актинический эластоз, себорейный ретикулярный кератоз, крапчатая пигментация кожи).
7. Наличие генотипа низкого риска фототоксической эритемы: генотип СС
гена XPF 27945.
8. Отсутствие молекулярных маркеров повышенного риска злокачественной меланомы кожи (генотип СС гена XPD 35931, генотип ТС гена XPF
27945).
42
ВЫВОДЫ
1. При многократном применении методов ПУВА-терапии и узкополосной
(311нм) фототерапии у больных среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза эффективность лечения по мере увеличения количества курсов не снижается. Высокая эффективность (ΔPASI≥75) при однокурсовом и многокурсовом
применении ПУВА-терапии отмечалась у 84,2% и 82,3% больных (p>0,05), узкополосной (311 нм) фототерапии – у 77,3% и 75% соответственно (p>0,05). У
больных среднетяжелыми формами псориаза, длительно получавших ПУВАтерапию, возможна ротация на метод узкополосной (311 нм) фототерапии при
сохранении высокой эффективности лечения.
2. Частота развития фототоксической эритемы у больных псориазом при проведении ПУВА-терапии и узкополосной (311 нм) фототерапии не различается
(24,2%, 19,6%, p>0,05). Интенсивность эритемы и сроки её разрешения при
проведении узкополосной (311 нм) фототерапии достоверно ниже (р<0,05), чем
при ПУВА-терапии, что свидетельствует о большей безопасности этого метода.
3.Многокурсовая фототерапия псориаза приводит к дозозависимому повышению частоты развития симптомов хронического фотоповреждения кожи. При
проведении 60-100 процедур единственным симптомом хронического фотоповреждения кожи является развитие веснушек/лентиго (36,4%). При проведении 101-200 процедур и более 200 процедур фототерапии развитие веснушек/лентиго встречается соответственно у 69% и 100% больных, актинический
эластоз у 19% и 86,7%, ретикулярный себорейный кератоз – у 13,8% и 53,3%,
необратимая диффузная гиперпигментация – у 41,4% и 60%, крапчатая пигментация у 0% и 20%, телеангиэктазии – у 0% и 20% (р<0,05).
4. У больных псориазом и здоровых добровольцев обнаружены следующие полиморфные варианты генов эксцизионной системой репарации ДНК: 35931A>C
гена XPD; 32724C>A, 32864T>C, 32828C>G, 33343T>A, 33350A>G гена XPC;
27495Т>С, 28095G>A гена XPF;19007G>A гена ERCC1 и 28152G>A гена
XRCC1. Лечение больных псориазом методами ПУВА-терапии и узкополосной
(311 нм) фототерапии не вызывает развития клинически значимых мутаций генов эксцизионной системы репарации ДНК (XPC, XPF, XPDXRCC1, ERCC1) в
коже при однокурсовом и многокурсовом применении.
5. Генотип ТТ гена XPF 27945 ассоциирован с высоким риском фототоксической эритемы у больных псориазом, получающих фототерапию, генотип СС гена XPF 27945 является протективным фактором и ассоциирован с низким
риском развития фототоксической эритемы. Установлена ассоциация симптома
43
хронического фотоповреждения кожи: необратимой диффузной гиперпигментации с гетерозиготным генотипом GG гена XRCC1 28152(еxon10)
6. Предикторами повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у больных псориазом являются генотип СС гена XPD в позиции 35931 и генотип ТС гена XPF в позиции 27945. Молекулярным предиктором повышенного риска развития злокачественной меланомы кожи у здоровых лиц является
генотип СС гена XPD в позиции 35931.
7. На безопасность проведения многокурсовой фототерапии больных псориазом оказывают влияние общее количество полученных процедур (не более 200
процедур ПУВА-терапии), кумулятивная доза облучения ПУВА-терапии ( не
более 1000 ДЖ/ cм2), клиническая оценка фотоповреждения кожи, характер
предшествующего лечения и наличие молекулярно-генетических предикторов
повышенного риска меланомы кожи.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Перед назначением больным псориазом методов фототерапии с целью
определения предикторов риска развития побочных эффектов и злокачественной меланомы кожи рекомендуется проведение молекулярно-генетических исследований следующих полиморфизмов генов эксцизионной системой репарации ДНК: Т>C гена XPF27945 и А>C гена XPD35931.
2. В случаях выявления генотипа СС 35931 гена XPD и/или генотипа ТС
27945 гена XPF, ассоциированных с повышенным риском развития меланомы
кожи, пациенту не следует назначать ПУВА-терапию или узкополосную (311
нм) фототерапию.
3. В случаях выявления генотипа ТТ гена XPF 27945, ассоциированного с
высоким риском развития фототоксических реакций, курсовое лечение методами фототерапии необходимо проводить с осторожностью, используя невысокие
разовые дозы и щадящий режим облучения.
4. У больных среднетяжелыми формами псориаза предпочтительным является применение метода узкополосной (311 нм) фототерапии, обладающего
большей безопасностью, по сравнению с ПУВА-терапией.
5. Больных, получающих многокурсовую фототерапию, необходимо информировать о возможности развития у них симптомов хронического фотоповреждения кожи. В случаях выявления крапчатой пигментации дальнейшее
проведение фототерапии не целесообразно в связи с возможностью развития
неоплазии.
6. Для учёта общего количества процедур и кумулятивной дозы облучения
рекомендуется ведение паспорта фототерапии с указанием ФИО больного, даты
проведения курса лечения, метода фототерапии, курсового количества процедур и курсовой дозы облучения.
44
7. При проведении фототерапии необходимо учитывать данные анамнеза о
длительности предшествующего лечения глюкокортикостероидными препаратами ввиду повышенного риска развития фототоксических реакций.
ПАСПОРТ ПАЦИЕНТА, ПОЛУЧАЮЩЕГО ФОТОТЕРАПИЮ
ФИО_____________________________________________________________________
ДАТА РОЖДЕНИЯ________________________________________________________
№АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ ИЛИ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ ____________________
ДИАГНОЗ_________________________________________________________________
ДАТА НАЧАЛА ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________
КОЛИЧЕСТВО РАНЕЕ ПОЛУЧЕННЫХ КУРСОВ ФОТОТЕРАПИИ:
ПУВА-ТЕРАПИЯ ____________________________________________________________
СФТ_______________________________________________________________________
УЗКОПОЛОСНАЯ СРЕДНЕВОЛНОВАЯ ФОТОТЕРАПИЯ (311 нм)__________________
Даты
курса
фототерапии
Вид фототерапии
Количество полученных процедур
на курс
Курсовая доза облучения
Дж/см2
Развитие на курсе
лечения фототоксической эритемы
(интенсивность и
сроки регресса)
Признаки хронического фотоповреждения кожи
( веснушки/лентиго, эластоз, крапчатая
пигментация и др.)
Примечание
45
Список использованных сокращений
PASI (Psoriasis Area and Severity Index) – индекс распространенности и тяжести псориаза.
ПУВА- сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (320-400нм) и фотосенсибилизатора
УФВ-311 терапия – узкополосное средневолновое ультрафиолетовое облучение длиной волны 311 нм
НМРК- немеланомный рак кожи
ПЦР - полимеразная цепная реакция
ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота
ДЖ/см2 –джоуль на квадратный сантиметр
XP - гены эксцизионной системы репарации ДНК
ERCC1 (excision repair cross-complementing rodent repair deficiency, complementation group 1) – продукт гена ERCC1 принимает участие в работе эксцизионной
репарации и отвечает за устранение повреждений ДНК, вызванных УФоблучением либо алкилирующим агентом цисплатином.
XPC – ген, кодирующий белок, который играет важную роль в узнавании повреждений ДНК и в изменении структуры хроматина, что необходимо для последующего удаления повреждения (xeroderma pigmentosum, complementation
group C).
XPD (официальное обозначение ERCC2) – ген, кодирующий АТФ-зависимую
5'-3' ДНК-геликазу (excision repair cross-complementing rodent repair deficiency,
complementation group 2).
XPF (официальное обозначение ERCC4) – ген кодирует белок XPF, который
образует комплекс с белком ERCC1 и участвует в 5'-надрезании молекулы ДНК
при эксцизионной репарации нуклеотидов (excision repair cross-complementing
rodent repair deficiency, complementation group 4).
XRCC1 (X-ray cross-complementing group I) – белок, кодируемый геном XRCC1,
является важным регулятором системы репарации ДНК и входит в семейство
белков, участвующих в контроле прохождения клеточного цикла и стабильности генома.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:
1.
Жилова М.Б., Каганова Н.Л., Фриго Н.В., Знаменская Л.Ф., Волков И.А.,
Волнухин В.А. Выбор генов, ассоциированных с эксцизионной системой репа-
46
рации ДНК. Разработка протокола исследования для изучения прогнозирования
эффективности и безопасности ультрафиолеовой терапии больных псориазом. //
Вестник дерматологии и венерологии. - 2010. -№6 - С.59-67.
2. Жилова М.Б., Бутарева М.М., Волнухин В.А.. Современные аспекты фототерапии псориаза. //Вестник дерматологии и венерологии.- 2010. -№3. - С.27-32.
3. Жилова М.Б., Кубанов А.А., Лесная И.Н., Фриго Н.В., Волков И.А., Знаменская Л.Ф., Волнухин В.А.. Клинические и молекулярно-генетические исследования эффективности и безопасности применения ультрафиолетового излучения у больных псориазом. //Вестник дерматологии и венерологии.- 2010.-№4.С.46-51.
4. Знаменская Л.Ф., Фриго Н.В., Ротанов С.В., Волков И.А.,. Волнухин В.А,
Жилова М.Б.. Персонализированный подход к выбору терапии больных псориазом с учётом результатов молекулярно-генетических исследований. // Вестник
дерматологии и венерологии.- 2010. -№5.- С.77-83.
5. Кубанов А.А., Жилова М.Б., Кубанова А.А. Фотостарение кожи: механизмы
развития, особенности клинических проявлений. // Вестник дерматологии и
венерологии. Вестник дерматологии и венерологии. 2014. № 5.- С.53-59.
6. Кубанов А.А., Жилова М.Б. К вопросу о потенциальных рисках канцерогенности фототерапии у больных псориазом. // Вестник дерматологии и венерологии.- 2014. -№ 5.- С. 60-67.
7. Жилова М.Б., Кубанов А.А. Молекулярные маркеры риска развития злокачественных новообразований кожи у больных псориазом, получающих фототерапию. // Вестник дерматологии и венерологии.- 2014.- № 6. - С. 62-68.
8. Жилова М.Б., Волнухин В.А., Дворников А.С. Клинические проявления фотоповреждения кожи при многокурсовой фототерапии больных псориазом. //
Вестник дерматологии и венерологии.- 2014.- № 6. - С.114-120.
9.Жилова М.Б., Волнухин В. А. Фототерапия псориаза: основные механизмы
действия. Российский журнал кожных и венерических болезней.- 2014.-№6.-С.
10. Жилова М.Б., Чикин В.В. Клиническая эффективность ротации методов
фототерапии (ПУВА-терапия и УФВ-311) у больных со среднетяжелыми формами псориаза. // Вестник дерматологии и венерологии.- 2015.- №1. - С.67-75.
11. Жилова М.Б., Смольянникова В.А. Плоскоклеточный рак кожи у больного
псориазом, получавшего многокурсовую фототерапию. // Вестник дерматологии и венерологии.- 2015.- №1. - С.92-98.
47
12. А.А. Кубанова, И.Н.Лесная, А.А. Кубанов, Н.В. Фриго, М.Б. Жилова,
Л.Ф.Знаменская, В.А.Волнухин, И.А.Волков, О.С.Кожушная, С.В. Яковлева.
«Разработка метода оценки эффективности и безопасности ультрафиолетовой
терапии больных псориазом на основе изучения мутаций генов, ассоциированных с эксцизионной системой репарации ДНК». // Тезисы докладов итоговой
конференции по результатам выполнения мероприятий в 2010 году в рамках
приоритетного направления «Живые системы» ФЦП «Исследования и разработки по приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса России на 2007-2012 годы». Москва, 6 декабря 2010 г. С. 34-35.
13. М.Б. Жилова, Н.В. Фриго, И.А. Волков, В.А. Волнухин, Знаменская Л.Ф.
Молекулярные маркеры эффективности и безопасности УФ- терапии больных
псориазом. Тезисы ХI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. г. Екатеринбург 9-12 ноября 2010 г. С. 49-50.
14. Zhilova M., Frigo N. , Volnukhin V., Znamenskay L., Volkov I. Molecular genetic predictors of efficacy and safety of ultraviolet therapy in patients with psoriasis.
2ND Continental congress of dermatology / 4 TH Russian congress of dermatovenereology. ST.Petesburg, Russiam 6-9 July 2011. P. 51.
15. А.А. Кубанова, И.Н.Лесная, А.А. Кубанов, Н.В. Фриго, М.Б. Жилова,
Л.Ф.Знаменская, В.А.Волнухин, И.А.Волков, О.С.Кожушная, С.В. Яковлева.
«Разработка метода оценки эффективности и безопасности ультрафиолетовой
терапии больных псориазом на основе изучения мутаций генов, ассоциированных с эксцизионной системой репарации ДНК». // Тезисы итоговой конференции по результатам выполнения мероприятий за 2010 год в рамках приоритетного направления «Живые системы» ФЦП «Исследования разработки по
приоритетным направлениям развития научно-технологического комплекса
России за 2007-2012 годы». Москва, 6 декабря 2010г.