2. Кейс боль в груди русx

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПО
ПОДГОТОВКЕ ВОП С КЛИНИНИЧЕСКОЙ
АЛЛЕРГОЛОГИЕЙ
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Синдром: боль в грудной клетке
связанная с заболеваниями лёгких»
ТАШКЕНТ – 2012
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ ПО
ПОДГОТОВКЕ ВОП С КЛИНИНИЧЕСКОЙ
АЛЛЕРГОЛОГИЕЙ
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Синдром: боль в грудной клетке
связанная с заболеваниями лёгких»
КЕЙС
решает проблему: изучение структуры и оформление
истории болезни
ТАШКЕНТ – 2012
ОСНОВНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ РАЗРАБОТЧИКА: Ташкентская Медицинская
Академия
CОСТАВИТЕЛИ:
Бендингер М.Н., доцент кафедры внутренних болезней по подготовке ВОП с
клинической аллергологией лечебного факультета ТМА
Хидоятова М.Р., ассистент кафедры внутренних болезней по подготовке
ВОП с клинической аллергологией лечебного факультета ТМА
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Хамраев А.А., д.м.н, заведующий кафедрой Внутренних болезней по
подготовке ВОП с эндокринологией лечебного факультета ТМА
Фозилов А. В., д.м.н., профессор кафедры переподготовки ВОП ТашИУВ
Рассмотрено на кафедральном заседании № 4 от 29.11.12 года
На заседании проблемной комиссии № 3 от 12.12.12 года и заседании
ЦМК протокол №4 от 18.12.2012 года.
Утверждено на Ученом совете ТМА протокол № 5 от 26.12.12 года.
Учёный секретарь ТМА
доц. Нуриллаева Н.М.
Данная кейс-технология предназначена для врачей общей практики,
студентов медицинских ВУЗов для правильного оформления и введения
необходимой документации (амбулаторных карт, истории болезни) в
стационарных условиях.
Учебный предмет: «Внутренние болезни для подготовки ВОП»
Тема: «Боль в грудной клетке, связанная с заболеваниями в лёгких»
Место проведения занятия: отделение стационара, палата.
Цель данного кейса:выработать у студента умение работать с историей
болезни. Развить способности оценки и анализа ситуации при поступлении
больных с болью в грудной клетке,связанной с заболеваниями в лёгких.
Умение и навыки выбора тактики ведения, дифференциальной диагностики,
оказания неотложной помощи, лечение на уровне госпитального звена.
Планируемые учебные результаты:
 Изучение структуры документа (истории болезни)
 Оформление истории болезни.
 Выбор правильного алгоритма действия для написания истории болезни и
постановки диагноза.
 Самостоятельно уметь оказать первую помощь и назначить патогенетическое
лечение
 Уметь назначать квалифицированную постстационарную реабилитацию
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
 Круг распространённых и опасных заболеваний, сопровождающихся болью в
грудной клетке связанными с заболеваниями лёгких
 Провести дифференциальную диагностику и определить наиболее вероятные
причины возникновения боли в грудной клетке связанную с заболеваниями
лёгких.
 Перечислить методы диагностики, составить и обосновать план
обследования на уровне стационара.
 Обосновать
необходимость
консультаций
узких
специалистов,
госпитализации и профиль лечебного учреждения.
 Определить
степень
необходимости
последующего
наблюдения
(медикаментозного и немедикаментозного лечения)
Данный кейс отражает реальную ситуацию в стационарных условиях
Источники информации кейса: история болезни больного
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
 Данный кейс относится к категории сюжетный-описание истории болезни.
Кейс-вид обучения студентов правильному оформлению истории болезни по
данной патологии.
 По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в
реальной клинической ситуации.
Боль в грудной клетке связанная с заболеваниями в лёгких
Введение
Боль в грудной клетке зачастую встречаются в практике врачей первичного
звена здравоохранения. В этой ситуации усилие врача общей практики (ВОП)
направляется на диагностику заболеваний, обусловленных различными
причинами. В случае выявления боли в грудной клетке связанной с
заболеваниями в лёгких, осложненных плевритом ВОП должен не только
диагностировать его, но ему нужно определить причину, обусловившую
данное заболевание для оказания медицинской помощи в условиях СВП или
СП, или для направления в специализированные стационары. Эти и другие
обстоятельства являются основанием для правильного ведения и оформления
истории болезни больных с данным синдромом.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
В СВП поступил вызов от пациента 32 лет. Предъявляет жалобы на
повышение температуры тела, кашель с затрудненным отделением мокроты,
колющие боли в правой половине грудной клетки и области сердца,
сердцебиение, чувство нехватки воздуха. Из анамнеза:заболевание
связывает с переохлаждением, заболевание началось внезапно 5дней назад,
самостоятельно начатое лечение неэффективно. Отец 3 детей, хлопкороб.
Употребляет насвой.
ВОП проводит объективный осмотр больного:Состояние больного
тяжелое, кожа влажная, щеки гиперемированы ,правая половина грудной
клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии- справа спереди с Vмежреберья и сзади с угла лопатки-притупление, здесь же прослушиваются
сухие и звонкие влажные хрипы ,шум трения плевры. Тоны сердца
приглушены, аритмичные за счет экстрасистолии. ЧСС и пульс 110 в 1 мин.
А\Д 120\70 мм рт.ст. Остальные системы без особенностей.
Проводит ЭКГ исследование и интерпретирует: Синусовая тахикардия,
ЧСС 110 в 1мин., ЭОС не смещена, низковольтажность, единичные
желудочковые экстрасистолы. Проводит забор крови, мочи, мокроты для
общего анализа. Интерпретация полученных результатов: ОАК: лейкоцитоз,
увеличение СОЭ. ОАМ: диурез1600, р-1010, цвет-св.желтый,прозрачный,
белок - abs.Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, лейкоциты-20-24/1,
эрит-2-3/1.
Выставляет диагноз: Основной: Внебольничная правосторонняя
нижнедолевая пневмония. Осложнение: Сухой плеврит справаи по 2
категории услуг направляет больного для дальнейшего стационарного
лечения.
Указания для студентов:

Учитывая тяжесть течения заболевания и наличие осложнений у данного
больного ВОП должен направить больного на стационарное лечение.

Для правильной тактики определения постстационарной реабилитации
необходимо знание ведения больного на госпитальном звене (оформление
амбулаторных карт, истории болезни в стационаре)
Решение данного кейса
Оформление амбулаторных карт в консультативной поликлинике
стационара.
1. При поступлении больного в приёмный покой стационара на основании
паспортных данных оформляется амбулаторная карта (с указанием номера
амбулаторной карты, Ф.И.О пациента, пола, возраста, адреса и даты
поступления в стационар)(приложение.1). Если больной поступает в
экстренном порядке, то сразу без оформления амбулаторной карты, больной
после осмотра врача приёмного отделения направляется в отделения
интенсивной терапии.
Приложение.1
УзбекистонРеспубликаси
СогликниСаклашВазирлиги
_________________________
(Муассасаноми)
КТУТ буйичамуассасакоди
Уз.РССВ 2000 йил 29 майда 283буйрукбилантасдикланган
025/х ШАКЛДАГИ ТИББИЙХУЖЖАТ
Беморнинг шифохонадаги
тиббий варакаси №
Фамилияси, исми, отасинингисми__________________ ___________________________________________
Жинси:Э/А__Тугилганкуни____________телефон:(уйники, хизмат)__________________________________
Беморнингтураржойи: вилоят, туман, куча, уй №_______________________________________ хона________
Хизмат: ишжойи________________булим______________________
Касби, лавозими_________________карамогида_____________________
Хисобгаолинган кун
Хисобданчикарилган кун
2. В амбулаторной карте пишется осмотр больного терапевтом (при
необходимости невропатолога, реаниматолога, окулиста).
3. Проводятся необходимые лабораторно-инструментальные исследования
(ОАК, ОАМ, ЭКГ, Эхо КГ, УЗИ)
4. Терапевт выставив диагноз отправляет амбулаторную карту для оформления
истории болезни.
ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
(в условиях приемного покоя)
Титульный лист
Дата и время поступления в стационар________02.11.2012_______10:40
мин_____
Дата и время выписки______________12.11.2012_______11:30 мин_________
Отделение(указывается отделение, в которое госпитализируется больной)
___пульмонологии_______палата №__5_
Переведён в отделение- дата и время -__________(здесь указывается
отделение в который переводится больной, после получения лечения в
реанимационных или в других отделениях)
Длительность лечения (дни)______________10 дней_____________
Способ передвижения
(подчеркнуть)
:на
каталке,
коляске,
собственным
ходом
Группа крови_______I______________резус совместимость _______-______
Непереносимость лекарственных средств (указать
непереносимости)_____________не наблюдалось________
лекарство,
вид
1.Ф.И.О_____________Жумаев Довронбек__________2.пол__муж__
3.возраст___32_
4.Постоянное
место
жительство
(подчеркнуть)______________
и
тел.:
город,
село
Место работы, должность______дехканин (хлобкороб)_______________
5.Для
инвалидов,
группа;
войны_________________________________
инвалид
6.Откуда
направлен
больной
(название
лечебного
учреждения)
_____консультативная поликлиника 12 Бектемирского района____
7.Экстренное
поступление:да,
______________________________
нет
На каком транспорте____________личный________________
(подчеркнуть)
8.Направительный диагноз (здесь указывается диагноз направительного
учреждения или врача скорой помощи, в данном случае диагноз
поставленный ВОП)___ Основной:
Внебольничная правосторонняя
нижнедолевая пневмония .Осложнение: Сухой плеврит справа.
9. Диагноз приёмного покоя (данный диагноз ставиться, после осмотра врача
приёмного
отделения
стационара)_Основной:
Внебольничная
правосторонняя нижнедолевая пневмония .Осложнение: Сухой плеврит
справа. Токсический миокардит с нарушением ритма.
Приложение 2
Осмотр врача приёмного покоя
Жалобы:__повышение температуры тела,кашель с затрудненным отделением
мокроты, колющие боли в правой половине грудной клетки, чувство нехватки
воздуха, боли в области сердца,сердцебиение, слабость.
Anamnesismorbi (кратко, основные моменты начала заболевания, течения,
лечения-если было проведено) ___заболевание связывает с переохлаждением,
заболевание началось внезапно 5дней назад, самостоятельно начатое лечение
неэффективно.
Anamnesisvitae: за последние 3 мес. болел, не болел инфекционными
заболеваниями; был не был в контакте с инфекционными больными; получал не
получал инъекции. (подчеркнуть); препараты крови получал, не получал; за
границу выезжал, не выезжал.
Statuspraesensobaktivus.
Состояние: относительно удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне
тяжёлое.
Сознание: ясное, сопорозное, глубокий сопор, кома
Кожные покровы_бледные, обычной окраски____________
Температура
тела___37.6______Конституция__(гиперстеник,
астеник,
нормостеник)
Костно-сустовная система (с деформацией, без)________________
Лимфотические узлы: увеличены, не увеличены_______подчелюстные__
Дыхательная система
Дыхание__самостоятельное___, ЧДД
__26 в мин____При перкуссии в
легких___справа спереди с V-межреберья и сзади с угла лопатки-притупление.
При аускультации___ справа спереди с V-межреберья и сзади с угла лопатки
прослушиваются сухие и звонкие влажные хрипы ,шум трения плевры.
Сердечно-сосудистая система
Границы сердца: увеличены, не увеличены_____________________
Сердечные тоны: приглушены, ясные
АД_____120/70 мм.рт.ст. Пульс____110 в мин__
Пищеварительная система
Язык чистый, обложен__________живот: мягкий, уплотнён: болезненный, без
болезненный___________
Печень не увеличена, увеличена_______Селезёнкане увеличена, увеличена
Стул регулярный, склонный к запорам_________
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются, пальпируются_________
Диурез самостоятельный, адекватный
Симптом поколачивания: отрицательный, положительный.
Первичный диагноз: Основной: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая
пневмония.
Осложнение: Сухой плеврит справа. Токсический миокардит с нарушением
ритма.
После регистрации и оформления истории болезни в приёмном покое
больной направляется в отделение, где полностью проводится осмотр по
системам, интерпретируются исследования проведённые в консультативной
поликлинике и выставляется предварительный диагноз, составляется план
дальнейшей диагностики и лечения. (Приложение 3)
Приложение 3
Число и время
Осмотр в отделении пульмонологии
заведующим и/или ординатором
Жалобы при поступлении (с указанием основных и сопутствующих):
Основные: повышение температуры тела до 39,1◦С, кашель с затрудненным
отделением слизисто-гнойной мокроты, колющие боли в правой половине
грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании, чувство
нехватки воздуха.
Сопутствующие: боли в области сердца, ноющие,
длительные, сердцебиение, слабость.
Anamnesismorbi: заболевание связывает с переохлаждением, заболевание
началось внезапно 5дней назад с повышения температуры до 39◦С,
самостоятельно начал лечение: принимал парацетамол, эритромицин.
Появился кашель с трудно отделяемой мокротой. На 4 день начали беспокоить
боли в правой половине грудной клетки, боли в области сердца
и
сердцебиение. Больной обратился в консультативную поликлинику по месту
жительства откуда по 2 категории услуг был направлен для стационарного
лечения.
Anamnesisvitae: Рос и развивался в удовлетворительных условиях. Отец 3
детей, хлопкороб. Вредные привычки: употребляет насвой. Наследственный
анамнез не отягощён. Эпид. анамнез: гепатитом не болел, в контакте с
инфекционными больными не был, препараты крови не получал, за последние
6 месяцев у стоматолога, лор врача не был, за границу не выезжал.
Аллергоанамнез: аллергию на лекарства, пищевые продукты не отмечал.
Status praesens. Состояние больного тяжёлое. Сознание: ясное, на вопросы
отвечает адекватно. Положение активное. Кожные покровы_бледные, на
ощупь влажные. Больной астенического телосложения. Температура тела
38.2.Костно-сустовная
система
без
деформации.
Подчелюстные
лимфатические узлы увеличены. Периферических отёков нет.
Дыхательная система. Дыхание самостоятельное, через нос. Грудная клетка
без деформации. ЧДД 24 в мин. Болезненность при пальпации справа в
нижних отделах. При перкуссии в легких справа спереди с V-межреберья и
сзади с угла лопатки-притупление. При аускультации справа спереди с Vмежреберья и сзади с угла лопатки прослушиваются сухие и звонкие влажные
хрипы ,шум трения плевры.
Сердечно-сосудистая система. Границы сердца: справа по lin.
рarasternalisdextraпо 4 межреберью, сверху по lin.medioclavicularis sinistra 3
м\р, слева на 1,0 см внутрь от lin. medioclavicularis sinistra 5 м\р. Сердечные
тоны приглушены. АД120/70 мм.рт.ст. Пульс110 в мин, ритмичный.
Пищеварительная система. Язык чистый. Живот мягкий, при пальпации без
болезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул регулярный.
Мочевыделительная система. Почки не пальпируются. Отёков, деформаций в
области поясницы нет. Диурез самостоятельный, адекватный. Симптом
поколачивания: отрицательный с обеих сторон.
Выписка из амбулаторной карты № (описываются результаты лабораторноинструментальных исследований, проведённых и вложенных в амбулаторную
карту консультативной поликлиники стационара)
ЭКГ: Синусовая тахикардия.
ЭОС не смещена. ЧСС 110 в 1мин.,
,низковольтажность, единичные желудочковые экстрасистолы.
Рентгенография грудной клетки: отмечается инфильтрация нижнего
легочного поля справа интенсивная неоднородная четко отграниченная от
здоровой ткани, прилежащая плевра подчеркнута, сердце и аорта без
особенностей.
Предварительный диагноз:
Основной: Правосторонняя внебольничная
нижнедолевая (крупозная)
пневмония.
Осложнение: Сухой плеврит справа. Токсический миокардит с нарушением
ритма.
План обследования и лечения составлен по 452 приказу МинЗдрава.
План обследования:
Rw, HBsAg
ОАК, ОАМ
АЛТ, АСТ, билирубин, мочевина, креатинин, общий белок.
Сахар крови
Коагулограмма (фибриноген, ТТ, ПТИ, эталоновый тест)
Время свёртываемости
Общий анализ мокроты, бак.посев мокроты и определение чувствительности к
антибиотикам
ЭКГ в динамике, ЭХО КС
Холтеровское мониторирование.
Рентгенография ГК.
План лечения:
Диета стол № 10 (диета, обеспечивающая достаточное количество белков,
жиров, углеводов, витаминов)
Антибиотики (широкого спектра действия) -цефотаксим по 1гр. 2 раза в
день в\м после пробы. Амоксиклав 1000 мг 1 таб х 2 раза в день.
НПВС-ортофен по 0,25 г 2-3раза вдень после еды, ГКС- 20-30мг сут с
последующим переходом на антигистаминные препараты.
Симптоматическое лечение:
-Витамин С, никотиновая к-та
-Метаболики,дезинтоксикационная терапия-раствор 5 % -200 мл глюкозы и
6 мл аскорбиновой кислоты.
-Муколитики:- бромгексин по 5 мл х 3 раза в день, амброксол по 1 таб. Х 3
раза вдень
-Антиаритмики-амиодарон по 200мг 3 раза в день, снижать по схеме.
С больным проведена беседа о внутреннем режиме больницы, диете и
активности.
Врач___________
Для лекарственных средств, которых должен приобрести сам больной,
выписываются рецепты и клеются в историю болезни. Каждый день
врач ординатор осматривает больного, определяет необходимые методы
исследования, корректирует лечение и ведёт дневник в истории болезни.
Больной в течение 3-х дней стационарного лечения должен быть осмотрен
доцентом или профессором кафедры, консультирующих данное отделение
(приложение 4).
Приложение 4
Дата и время
Осмотр в отделении пульмонологии профессором
(доцентом) кафедры Ф.И.О.
Жалобы при поступлении: Основные: повышение температуры тела до 39,1◦С,
кашель с затрудненным отделением слизисто-гнойной мокроты, колющие боли в
правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком
дыхании, чувство нехватки воздуха. Сопутствующие: боли в области сердца,
ноющие, длительные, сердцебиение, слабость.
Жалобы в момент осмотра: кашель сохраняется, колющие боли в правой
половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании,
чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, ноющие, длительные,
сердцебиение, слабость.
Из анамнеза: заболевание связывает с переохлаждением, заболевание началось
внезапно 5дней назад с повышения температуры до 39◦С, самостоятельно начал
лечение: принимал парацетамол, эритромицин. Появился кашель с трудно
отделяемой мокротой. На 4 день начали беспокоить боли в правой половине
грудной клетки, боли в области сердца и сердцебиение. Больной обратился в
консультативную поликлинику по месту жительства откуда по 2 категории услуг
был направлен для стационарного лечения.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание: ясное, на вопросы отвечает
адекватно. Положение активное. Кожные покровыбледные, на ощупь влажные.
Больной астенического телосложения. Температура тела 36.6.Костно-сустовная
система без деформации. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены.
Периферических отёков нет.Дыхание самостоятельное, через нос. Грудная
клетка без деформации. ЧДД 22 в мин. Болезненность при пальпации справа в
нижних отделах. При перкуссии в легких справа спереди с V-межреберья и
сзади с угла лопатки-притупление. При аускультации справа спереди с Vмежреберья и сзади с угла лопатки прослушиваются сухие и звонкие влажные
хрипы ,шум трения плевры. Границы сердца: справа по lin. рarasternalisdextraпо 4
межреберью, сверху по lin.medioclavicularissinistra 3 м\р, слева на 1,0 см внутрь
от lin. medioclavicularissinistra 5 м\р. Сердечные тоны приглушены.
АД120/75мм.рт.ст. Пульс95 в мин, ритмичный.Язык чистый. Живот мягкий, при
пальпации без болезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул
регулярный.Почки не пальпируются. Отёков, деформаций в области поясницы
нет. Диурез самостоятельный, адекватный. Симптом поколачивания:
отрицательный с обеих сторон.
ЭКГ: Синусовая тахикардия.
ЭОС не смещена. ЧСС 110 в 1мин.,
низковольтажность, единичные желудочковые экстрасистолы.
Рентгенография грудной клетки: отмечается инфильтрация нижнего легочного
поля справа интенсивная неоднородная четко отграниченная от здоровой ткани,
прилежащая плевра подчеркнута, сердце и аорта без особенностей.
ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ОАМ: диурез1600, р-1010, цветсв.желтый,прозрачный, белок - abs.Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная,
лейкоциты-20-24/1, эрит-2-3/1. Биохимический анализ крови (без изменений)
Холтеровское мониторирование: Ведущий ритм синусовый, максимальная
ЧСС 104 уд в мин., минимальная 89 уд в мин., левожелудочковые экстрасистолы
– 204, изменений сегмента STне выявлено.
Диагноз:
Основной: Правосторонняя внебольничная
нижнедолевая (крупозная)
пневмония.
Осложнение: Сухой плеврит справа. Токсический миокардит с нарушением
ритма -желудочковая экстрасистолия 1 класс по Лауну.
Рекомендовано: При нормализации картины крови и ритма сердца,
рекомендовать физиотерапевтические методы лечения.
На 3 день стационарного лечения, после проведения лабораторноинструментальных исследований, осмотра консультанта ставится
клинический диагноз
Дата и время
Обоснование клинического диагноза.
Жалобы при поступлении: Основные: повышение температуры тела до 39,1◦С,
кашель с затрудненным отделением слизисто-гнойной мокроты, колющие боли в
правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком
дыхании, чувство нехватки воздуха. Сопутствующие: боли в области сердца,
ноющие, длительные, сердцебиение, слабость.
Жалобы в момент осмотра: кашель сохраняется, колющие боли в правой
половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании,
чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость.
Из анамнеза: заболевание связывает с переохлаждением, заболевание началось
внезапно 5дней назад с повышения температуры до 39◦С, самостоятельно начал
лечение: принимал парацетамол, эритромицин. Появился кашель с трудно
отделяемой мокротой. На 4 день начали беспокоить боли в правой половине
грудной клетки, боли в области сердца и сердцебиение. Больной обратился в
консультативную поликлинику по месту жительства откуда по 2 категории услуг
был направлен для стационарного лечения.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание: ясное, на вопросы отвечает
адекватно. Положение активное. Кожные покровыбледные, на ощупь влажные.
Больной астенического телосложения. Температура тела 36.6.Костно-сустовная
система без деформации. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены.
Периферических отёков нет.Дыхание самостоятельное, через нос. Грудная
клетка без деформации. ЧДД 22 в мин. Болезненность при пальпации справа в
нижних отделах. При перкуссии в легких справа спереди с V-межреберья и
сзади с угла лопатки-притупление. При аускультации справа спереди с Vмежреберья и сзади с угла лопатки прослушиваются сухие и звонкие влажные
хрипы ,шум трения плевры. Границы сердца: справа по lin. рarasternalisdextraпо 4
межреберью, сверху по lin.medioclavicularissinistra 3 м\р, слева на 1,0 см внутрь
от lin. medioclavicularissinistra 5 м\р. Сердечные тоны приглушены.
АД120/75мм.рт.ст. Пульс95 в мин, ритмичный.Язык чистый. Живот мягкий, при
пальпации без болезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул
регулярный. Почки не пальпируются. Отёков, деформаций в области поясницы
нет. Диурез самостоятельный, адекватный. Симптом поколачивания:
отрицательный с обеих сторон.
ЭКГ: Синусовая тахикардия.
ЭОС не смещена. ЧСС 110 в 1мин.,
низковольтажность, единичные желудочковые экстрасистолы.
Рентгенография грудной клетки: отмечается инфильтрация нижнего легочного
поля справа интенсивная неоднородная четко отграниченная от здоровой ткани,
прилежащая плевра подчеркнута, сердце и аорта без особенностей.
ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ОАМ: диурез1600, р-1010, цветсв.желтый,прозрачный, белок - abs.Биохимический анализ крови: без
изменений. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, лейкоциты-2024/1, эрит-2-3/1. Биохимический анализ крови (без изменений). Бак.посев
мокроты –высеян Streptococcusviridians.
Холтеровское мониторирование: Ведущий ритм синусовый, максимальная
ЧСС 104 уд в мин., минимальная 89 уд в мин., левожелудочковые экстрасистолы
– 204, изменений сегмента STне выявлено.
Клинический диагноз:
Основной: Правосторонняя внебольничная
нижнедолевая (крупозная)
пневмония.
Осложнение: Сухой плеврит справа. Токсический миокардит с нарушением
ритма -желудочковая экстрасистолия 1 класс по Лауну.
Рекомендовано: лечение по плану
При оформлении выписки из истории болезни пишется окончательный
диагноз (клинический), состояние больного в динамике, изменения в
лабораторно-инструментальных исследованиях до и после лечения и
дальнейшие рекомендации (приложение 5).
Приложение 5
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
ВЫПИСКА ИЗ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ №…
Больной Жумаев Давронбек, 1980 года рождения, получал стационарное лечение
в отделении пульмонологии со 02.12.2012 г по 12.12.2012 г с клиническим
диагнозом:
Основной: Правосторонняя внебольничная
нижнедолевая (крупозная)
пневмония.
Осложнение: Сухой плеврит справа. Токсический миокардит с нарушением
ритма -желудочковая экстрасистолия 1 класс по Лауну.
Жалобы при поступлении: Основные: повышение температуры тела до 39,1◦С,
кашель с затрудненным отделением слизисто-гнойной мокроты, колющие боли в
правой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком
дыхании, чувство нехватки воздуха. Сопутствующие: боли в области сердца,
ноющие, длительные, сердцебиение, слабость.
Из анамнеза: заболевание связывает с переохлаждением, заболевание началось
внезапно 5дней назад с повышения температуры до 39◦С, самостоятельно начал
лечение: принимал парацетамол, эритромицин. Появился кашель с трудно
отделяемой мокротой. На 4 день начали беспокоить боли в правой половине
грудной клетки, боли в области сердца и сердцебиение. Больной обратился в
консультативную поликлинику по месту жительства откуда по 2 категории услуг
был направлен для стационарного лечения.
Объективно: Состояниетяжелое, в динамике с улучшением. Сознание: ясное, на
вопросы отвечает адекватно. Положение активное. Кожные покровыбледные, на
ощупь влажные. Больной астенического телосложения. Температура тела 38.2.
при выписке 36.6.Костно-сустовная система без деформации. Подчелюстные
лимфатические узлы
увеличены. Периферических отёков нет.Дыхание
самостоятельное, через нос. Грудная клетка без деформации. ЧДД 22 в мин.
Болезненность при пальпации справа в нижних отделах, в динамике болей нет.
При перкуссии в легких справа спереди с V-межреберья и сзади с угла лопаткипритупление. При аускультации справа спереди с V-межреберья и сзади с угла
лопатки прослушиваются сухие и звонкие влажные хрипы,шум трения плевры
(впри выписке единичные сухие хрипы). Границы сердца: справа по lin.
рarasternalis dextra по 4 межреберью, сверху по lin.medioclavicularissinistra 3 м\р,
слева на 1,0 см внутрь от lin. medioclavicularis sinistra 5 м\р. Сердечные тоны
приглушены. АД120/75мм.рт.ст. (в динамике стабильное). Пульс 110в мин (74 в
мин.), аритмичный (ритмичный).Язык чистый. Живот мягкий, при пальпации
без болезненный. Печень и селезёнка не пальпируются. Стул регулярный. Почки
не пальпируются. Отёков, деформаций в области поясницы нет. Диурез
самостоятельный, адекватный. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих
сторон.
Лабораторно-инструментальные исследования.
ЭКГ: Синусовая тахикардия.
ЭОС не смещена. ЧСС 110 в 1мин.,
низковольтажность, единичные желудочковые экстрасистолы.
ЭКГ (в динамике): Синусовый ритм. ЭОС не смещена. ЧСС 76 в 1мин.
Рентгенография грудной клетки: отмечается инфильтрация нижнего легочного
поля справа интенсивная неоднородная четко отграниченная от здоровой ткани,
прилежащая плевра подчеркнута, сердце и аорта без особенностей.
ОАК: лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ОАМ: диурез1600, р-1010, цветсв.желтый,прозрачный, белок - abs. Биохимический анализ крови: без
изменений. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойная, лейкоциты-2024/1, эрит-2-3/1. Биохимический анализ крови (без изменений). Бак.посев
мокроты –высеян Streptococcusviridians.
Холтеровское мониторирование: Ведущий ритм синусовый, максимальная
ЧСС 104 уд в мин., минимальная 89 уд в мин., левожелудочковые экстрасистолы
– 204, изменений сегмента STне выявлено.
Полученное лечение: ортофен по 0,25 г 2-3раза вдень после еды,ГКС
(преднизолон)- 20мг сут; амброксол по 1 таб. х 3 раза вдень; либексин по 0,1г 3-4
раза в день; амиодарон по 200мг 3 раза в день, снижено по схеме; парацетамол по
0,5г 3 раза в день.
Инъекции: цефтриаксон по1гр. 2 раза в день в\м после пробы.
раствор 5 % -200 мл глюкозы и 6 мл аскорбиновой кислоты в\в капельно;
тималин по 10 мг в\м
Больной осмотрен профессором (доцентом) кафедры, лечение согласованное.
Выписывается домой (состояние в динамике стабильное, с улучшением) для
дальнейшего наблюдения у участкового врача, кардиолога и пульмонолога.
Рекомендовано:
Диета стол №10
Амброксол по 1таб х 2раза в день (1 нед).
Амиодарон по 1 таб х 1 раз в день (1нед)
Лечебная гимнастика.
Леч. врач__________
Зав. отд.___________
Глав.врач_________
После возвращения больного из стационара ВОП повторно оценивает
состояние больного и определяет дальнейшую тактику ведения:
-Рекомендации по продолжению немедикаментозного лечения:
Лечебное питание (легко усвояемая, обогащенная витаминами и
белками пища). Лечебная дыхательная гимнастика. Позиционный
дренаж, массаж грудной клетки. Оксигенотерапия.
Запрещается курениенасвая и приём алкоголя.
Диспансерное наблюдение
Состояние после пневмонии (Д III)
2. 3 раза в 6 месяцев, терапевт
3. Пульмонолог - по показаниям; аллерголог - 1 раз; ЛОР, стоматолог 1 раз в год; фтизиатр, онколог - по показаниям
4. Анализ крови клинический - 3 раза; спирография - 3 раза;
флюорография - 2 раза (через 1 и 6 месяцев); общий анализ мокроты и
на ВК, анализ крови биохимический - 2 раза; ЭКГ - 2 раза;
бронхоскопия, бронхография, томография - по показаниям
5. Режим, витаминотерапия, закаливание, ЛФК, сауна, санация очагов
инфекции, санаторно-курортное лечение.
6. Выздоровление, нормализация показателей вентиляционной
способности легких. Перевод в группу Д I диспансерного наблюдения
Профилактика пневмонии
Первичная профилактика – проведение ряда мероприятий для
предупреждения заболевания: пропаганда ЗОЖ среди населения (занятия
спортом, активные прогулки на свежем воздухе и т.д); активное раннее
выявление ФР (курение, неблагоприятные условия труда и отдыха, домашние
и бытовые условия), предопределяющих возможность развития заболевания
и их коррекция.
Вторичная профилактика активное выявление заболеваний на ранних
стадиях развития (профосмотры, скрининг); немедикаментозная коррекция и
своевременное адекватное медикаментозное лечение вновь выявленного
заболевания препаратами доказанной эффективности.
Третичная
профилактика:
продолжениелечения и качественная
осложнения.
динамическое
наблюдение;
реабилитация уже имеющегося
Боль в грудной клетке – характерный симптом острого
сухого плеврита
Остро
возникающая
боль,
м.б
незначительная
при
постепенном
развитии
заболевания
Локализуется
в
соответствующей
половине грудной
клетки
Появляется
при
глубоком
вдохе
Усиливается
при кашле
Симптом
ШепельманаДегио: усиление
боли при наклоне
туловища
в
здоровую сторону
Диафрагмальный плеврит
Боль локализуется в нижнепередних отделах грудной клетки, чаще
справа и иррадиирует по диафрагмальному нерву в область плеча, по
нижним межрёберным нервам не переднюю брюшную стенку.
Верхушечный плеврит
Боли локализуются в области плеч и лопаток и в связи с вовлечением в
воспалительный процесс плечевого сплетения
Парамедиастенальный плеврит
Боль локализется в области сердца, усиливается при пальпации
прекардиальной области.
Пристеночный (костальный) плеврит
Боль в грудной клетке (в проекции фибринозных наложений)