Прогнозирование и предупреждение синдрома
advertisement
1 ВАСИЛЬЕВ Алексей Владимирович ПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СИНДРОМА ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО ХОЛЕСТАЗА ПРИ ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ У ЖЕНЩИН 2 Общая характеристика работы Актуальность темы. Одной из актуальных проблем инфектологии до настоящего времени остается проблема вирусных гепатитов (В.М. Жданов, 1986; Ш. Шерлок, 1999, К.-П. Майер, 1999). Данная патология важна не только в связи с сохраняющейся эпидемичностью вирусных гепатитов А и Е (М.И. Михайлов, 1998; В.П. Филонов, 2002), широкой распространенностью гепатитов В и С (А.А. Ключарева, 1999; И.В. Шахгильдян, 1999), особой ролью вирусного гепатита D (С.В. Жаворонок, 1998) но, что особенно важно - гигантскими социальными затратами, определяемыми этими заболеваниями (М.В. Авксентьева, 2000; Ю.Л. Шевченко, 2000). Именно актуальность вирусных гепатитов определила формирование нового раздела медицины - гепатологии (В.М. Цыркунов, 1994, 2000, В.Т. Ивашкин, 2001). Особое внимание в современной гепатологии уделяется синдрому внутрипеченочного холестаза не только как одному из ведущих синдромов в патогенезе вирусных гепатитов, но и важному проявлению поражения печени. Описана самостоятельная патология, в которой синдром холестаза (СХ) является основополагающим, хотя развитие его имеет под собой различные этио-патогенетические основы: первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, болезнь Байлера и др. (С.Д. Подымова, 1998; E.Kuntz, H-D. Kuntz., 2001). В ряде случаев в симптоматике вирусных гепатитов наблюдаются явления холестаза, приводящие к сложностям диагностического и терапевтического характера (С.Н. Соринсон, 1987; О.А. Дунаевский, 1993; Ш. Шерлок 1999). Патогенетические основы этого проявления остаются до конца неясными, что связано, вероятнее всего, с полиэтиологичностью СХ (А.Ф. Блюгер, 1975; С.Д. Подымова, 1993; Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999). Несмотря на пристальное внимание, СХ остается малоизученным, как в условиях клинического наблюдения, так и при экспериментальном моделировании (П.Я. Григорьев, 1999; М.И. Бушма, 2000). Высокая частота развития внутрипеченочного холестаза при вирусных гепатитах у женщин определяет актуальность поиска возможных факторов провоцирующих развитие СХ у данной категории больных (А.Ф. Блюгер, 1988; А.С. Логинов, 1998; В.М. Цыркунов, 2000). Наиболее привлекательной идеей, в этом плане, является поиск причин неблагоприятного течения вирусных гепатитов у женщин детородного возраста с учетом циклического колебания эстрогенов и прогестинов (А.Ф. Блюгер, 1975; А.С. Ванесян, 1990). В то же время литературные данные о влиянии женских половых гормонов на развитие СХ неоднозначны, а зачастую и противоречивы (Х.Х. Мансуров, 1981; А.С.Логинов, 1998; A. Francavilla, 1985; Van Thiel D.H., 1987). Трудности в лечении холестатических форм вирусных гепатитов определяют необходимость поиска критериев, позволяющих прогнозировать развитие СХ у женщин с целью последующего проведения превентивной терапии, предупреждающей развитие прогредиентного течения СХ у данной категории больных. Связь работы с научными программами, темами. Исследование проведено в соответствии с планом НИР Гродненского государственного медицинского университета и республиканского гепатологического центра по теме: "Совершенствование диагностики и лечения вирусных и алкогольных поражений печени", номер государственной регистрации 19983057 от 07.09.1998г (ЦГР НИОКР). Цель исследования. Целью настоящего исследования является изучение причин развития внутрипеченочного СХ при ОВГ у женщин репродуктивного возраста и разработка упреждающей СХ схемы патогенетической терапии. Для достижения поставленной цели решались следующие задачи: 1. Изучить частоту развития СХ, значение биохимических и иммунологических показателей для прогноза СХ при ОВГ у женщин репродуктивного возраста с учетом фаз овариального цикла. 2. Оценить значение стероидных производных для прогноза СХ при ОВГ у женщин репродуктивного возраста с учетом стадии болезни и фазы овариального цикла. 3. Определить роль желчных кислот в нарушении систем гидроксилирования и глюкокуроконъюгации в печени и обосновать применение новых антихолестатических средств в эксперименте. 4. Разработать алгоритм прогнозирования СХ и схему превентивной патогенетической терапии СХ при ОВГ у женщин репродуктивного возраста. Объект и предмет исследования. Объектом исследования были 130 больных ОВГ женщин репродуктивного возраста. Контрольную группу составили 17 здоровых женщин с устойчивым овариальным циклом. В эксперименте объектом были лабораторные крысы (самцы) линии «Vistar», массой 200 – 240 г. Предмет исследования – клинико-биохимические показатели у женщин репродуктивного возраста больных ОВГ, как потенциальные ранние признаки развития клинически выраженного СХ при ОВГ. В экспериментальной части исследования предметом изучения были активность биохимических показателей микросомального окисления, а также глюкуро- и глутатионконъюгирующей функции печени на модели экспериментального холестатического поражения печени дезоксихолатом (ДОХ) и при его фармакологической коррекции. Гипотеза. Частота развития СХ при ОВГ у женщин репродуктивного возраста зависит от циклического колебания уровня эстрадиола и сроков манифестации острой фазы гепатита. Наиболее вероятным периодом развития СХ является совпадение манифестации острой фазы гепатита со 2 неделей лютеиновой фазы овариального цикла. Методология и методы проведенного исследования. В настоящей работе использован комплексный подход, позволяющий оценить влияние гормонального статуса (различных фаз овариального цикла), ряда клинических, биохимических и иммунологических показателей на течение вирусного гепатита. В экспериментальной части работы проведено моделирование холестатического поражения печени и обоснование применения новых антихолестатических средств в лечении и профилактике СХ у женщин репродуктивного возраста при ОВГ. 3 Научная новизна и значимость полученных результатов. Впервые: Получены новые сведения о влиянии овариального цикла на течение ОВГ, раскрывающие механизмы формирования СХ у женщин при ОВГ. 2. Проведено исследование стероидных гормонов при ОВГ у женщин в различные фазы овариального цикла с учетом сроков манифестации болезни. 3. Изучены особенности течения ОВГ у женщин в зависимости от фазы овариального цикла. 4. Доказано, что частота развития СХ при ОВГ у женщин репродуктивного возраста зависит от циклического колебания уровня эстрадиола и сроков манифестации острой фазы гепатита. 5. Доказана роль желчных кислот в развитии холестатического поражения печени в нарушении гидроксилирующей, глюкороконъюгирующей функций гепатоцитов в эксперименте. 6. Обосновано применение производных никотиновой кислоты (никетамида) в устранении холестатического поражения печени в эксперименте и клинике. 7. Разработана методика прогнозирования и обоснована рациональная схема превентивной патогенетической терапии СХ у женщин при ОВГ. Практическая значимость работы и полученных результатов. Использование результатов исследования позволило определить диагностическую ценность ряда клиниколабораторных тестов для оценки и прогнозирования СХ при ОВГ у женщин. Детализация сведений о сроках манифестации острой фазы болезни в определенные фазы овариального цикла явились основой для разработки алгоритма прогноза и обоснования сроков проведения превентивной терапии СХ. Мониторинг показателей стероидных производных, в частности эстрадиола и прогестерона, имеет важное практическое значение для оценки выраженности СХ и прогноза его развития. Экспериментально обоснованная и клинически реализованная схема превентивной терапии СХ никетамидом позволила осуществить его профилактику, снизить вероятность неблагоприятного течения ОВГ и сократить сроки пребывания больных в стационаре. Практическая ценность заключается в том, что использование предложенного метода прогнозирования и профилактики СХ осуществляется без проведения дополнительных дорогостоящих лабораторных исследований. Проведение общеклинического исследования, включая сбор данных гинекологического анамнеза, использование общедоступных методик лабораторной диагностики, позволяют прогнозировать СХ при ОВГ на догоспитальном и раннем госпитальном этапах специалистами различного профиля. Основные положения диссертации, выносимые на защиту: 1. Частота формирования СХ при ОВГ у женщин репродуктивного возраста зависит от фазы овариального цикла и сроков манифестации острой фазы гепатита. Показатели ЩФ и протеинограммы могут быть предикторами СХ, в отличие от тестов клеточного звена иммунитета и специфического иммуногенеза. 2. Циклические колебания уровня эстрадиола и прогестерона при ОВГ у женщин определяют преимущественный вариант развития гепатита (преобладание цитолиза или холестаза). 3. Введение животным ДОХ приводит к нарушениям в системах гидроксилирования и глюкуроконъюгации в печени, устранение которых достигается применением никетамида. 4. Применение разработанного алгоритма прогноза СХ при ОВГ у женщин репродуктивного возраста позволяет своевременно провести превентивную антихолестатическую терапию никетамидом. Личный вклад соискателя. Автором диссертации проведено клиническое обследование всех больных, участвовавших в исследовании (включая сбор анамнеза, проведение клинического обследования и динамического наблюдения в течение болезни), обоснование и составление рациональных схем лечения, забор материала для лабораторного исследования и статистическая обработка полученных данных. В экспериментальной части работы: клиническое обоснование применения профилактических противохолестатических препаратов использованных в эксперименте, непосредственное введение животным препаратов; статистическая обработка данных. Апробация результатов диссертации. Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на V Съезде инфекционистов РБ (2003), на I, II, IV, V Международных симпозиумах гепатологов Республики Беларусь (Гродно, 1994, 1996, 2000, 2002); республиканской научно-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов (Гомель, 2000); на Международном Фальк-симпозиуме (Санкт-Петербург, 1996); на II конгрессе Польской ассоциации гепатологов (Щецин, 1998); на заседаниях кафедр инфекционных болезней ГрГМУ (Гродно, 2002, 2003) и Поморской медицинской академии (Щетин, 1998). Опубликованность результатов. По материалам диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них: статей - в научных журналах - 5, сборниках трудов и материалах международных конференций - 4; тезисов докладов - 12, из них в дальнем зарубежье - 2; 1 - методические рекомендации МЗ РБ. Общее количество страниц опубликованных материалов - 73. Структура и объём диссертации. Диссертация написана на русском языке и состоит из введения, общей характеристики работы, 5 глав, содержащих собственные данные, заключения, выводов, списка использованных источников литературы, приложения. Полный объём диссертации составляет 117 страниц машинописного текста, в котором содержится 47 таблиц и 9 рисунков. Библиография включает 257 наименований работ (116 отечественных и 141 зарубежных авторов), занимающих 17 страниц. 1. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования. Наблюдалось 130 женщин, находившихся на лечении в Гродненской областной клинической больнице с острым вирусным гепатитом (ОГА – 113, ОГВ – 17), в возрасте от 18 до 43 лет. У больных отсутствовала сопутствующая, клинически выраженная, острая и хроническая патология (в т.ч. 4 гинекологическая). У всех больных был устойчивый овариальный цикл, продолжительностью 28-30 дней, отсутствовали указания на применение гормональных контрацептивов. Контрольную группу составили 11 здоровых студенток в возрасте 20-22 года и 6 здоровых женщин в возрасте 35-40 лет. Все обследуемые контрольной группы имели устойчивый овариальный цикл и не имели в анамнезе указаний на применение гормональных препаратов и пероральных контрацептивов. Все больные обследовались в соответствии с требованиями приказа Минздрава Республики Беларусь №66 от 22 апреля 1993 г. «О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь» и соответствующими протоколами и инструкциями. Кроме исследования общего анализа крови и мочи проводилась оценка стандартных при ОВГ биохимических проб: общий билирубин и его фракции, активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, активность Г-ГТП, уровень тимоловой пробы, содержание общего белка, альбумина. Верификация этиологии вирусных гепатитов осуществлялась методом ИФА с использованием стандартных диагностикумов для выявления anti-HAV IgM, HВsAg, anti-HBc IgM, а также ДНК HBV. HCV–, HDV-инфекции были исключены методом ИФА и ПЦР. Определение уровня кортизола, эстрадиола, прогестерона, тестостерона проводилось методом РИА с использованием стандартных реактивов (Корт-1-3Н, Стерон- Е2- 1251, Стерон П- 1251-М, Стерон Т- 1251) в соответствии с инструкциями, утвержденными Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Минздрава СССР. Оценка монооксигеназной системы печени у больных проводилась посредством антипиринового теста (АТ) по методике В. Brodie et al., (1949). Определялись наиболее информативные показатели: период полуэлиминации, константа скорости элиминации, общий клиренс, объем распределения, площадь под фармакокинетической кривой. Оценка клеточного и гуморального иммунитета проводилась по методике, рекомендованной Институтом иммунологии Минздрава СССР (Р.В Петров, 1983). Оценка специфического иммуногенеза проведена с использованием тест-систем для выявления anti-HAV IgM (Вектогеп А – IgM). На этапе учета результатов высчитывалась относительная оптическая плотность в исследуемых лунках, определяемая как соотношение оптической плотности исследуемых проб с оптической плотностью стандартного контроля. Показатель относительной оптической плотности анализировался у больных в динамике при повторном исследовании анти-HAV IgM. Для исключения ошибки, связанной с различными показателями оптической плотности контроля, все исследования проводились одномоментно на одних и тех же планшетах (контроль и опыт). Моделирование экспериментального внутрипеченочного холестаза и оценка функции печени животных проводились на 62 крысах-самцах массой 200-240 г совместно с сотрудниками Института биохимии НАН РБ: лаборатория биохимической фармакологии (М.И. Бушма, И.В. Зверинский). ДОХ вводили внутрижелудочно (в/ж) через металлический зонд (250 мг/кг в сутки в слизи крахмала) в течение 8 сут., никетамид (по 50 мг/кг) внутрибрюшинно (в/б), L- адеметионин вводился в дозе 100 мг/кг (в/б), урсодезоксихолевая кислота (УДХК) вводилась в/ж в дозе 100 мг/кг. Крысы контрольной группы получали равные количества ДОХ или слизи крахмала (в/ж) и 0.85% раствора NaCI (в/б). Через 24 ч после последнего введения веществ животных декапитировали и выделяли микросомальную фракцию печени. Микросомальную и цитозольную фракции печени выделяли дифференциальным центрифугированием постмитохондриального супернатанта на центрифуге VAC – 602 при 105тыс. об./мин. в течение часа. Осадок микросом ресуспензировали в 100мМ трис HCL буфере рН 7,4. Микросомальную и цитозольную фракции разводили буфером в зависимости от цели опыта до концентрации 1, 10, 100 мкг белка/мл. Содержание белка в образцах определяли по методу (O.H Lowrey et al., 1951). Об активности микросомальной УДФ – глюкуронилтрансферазы судили по скорости убыли из инкубационной среды субстрата реакции n-нитрофенола (C. Irvin et. al.., 1980). При расчетах использовали коэффициент молярной экстинкции для nнитрофенола (рН 7,4) – 9,15 х 106см2/моль. О каталитической активности цитозольной и микросомальной ГТФ судили по скорости образования конъюгатов глутатиона с субстратами (W.H Habig.et. al., 1974). Активность УДФглюкозодегидрогеназы определяли по методу (J.L. Strominger et. al., 1957) Содержание цитохромов b 5 и Р-450 в микросомальной фракции определяли методом (T. Omura et. al., 1965). Скорости реакций окислительного гидроксилирования ксенобиотиков в микросомальной фракции печени определяли химическими методами по скорости образования продуктов их гидроксилирования (T. Nash et. al., 1953). Методы статистической обработки полученных результатов. Для обработки и систематизации полученных данных использовались стандартные методы статистического анализа, которые реализованы по статистическим программам для медико-биологических исследований из пакета ВМDР и STATISTICA для Windows 98 на персональной ЭВМ IВМ-АТ-486. При определении корреляции между клинико-лабораторными показателями и развитием синдрома холестаза анализ полученных данных проводился ретроспективно. Составлялись ряды, в которых клинико–лабораторные данные сравнивались с показателем развития холестаза, который в вариационных рядах обозначался как «1» при наличии признака и, как «0» при его отсутствии. По аналогичному принципу кодировались показатели, не имеющие цифрового выражения. При статистическом определении корреляции использовались коррелятивные матрицы пакета STATISTICA. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИСЛЕДОВАНИЙ. На основании данных гинекологического анамнеза, позволивших определить фазу овариального цикла, на которую пришлась манифестация болезни, все больные разделены на 4 группы. В 1 группу вошли больные, у которых заболевание началось в течение 1 недели овариального цикла (1 неделя фолликулиновой фазы); ко 2 группе были отнесены больные, у которых первые проявления заболевания были отмечены в ходе 2 недели овариального цикла (2 неделя фолликулиновой фазы и фаза овуляции); 3 группу составили больные, у которых развитие клиники гепатита отмечено на 3 неделе овариального цикла (1 неделя лютеиновой фазы); 4 группа больных представлена пациентами у которых начало клинических проявлений произошло на 4 неделе оварильного цикла (2 неделя 5 лютеиновой фазы). Изучение частоты развития клинически выраженного СХ в группах показало достоверно более высокую частоту этого синдрома в 4 группе больных. Таблица 1 Частота клинически выраженного СХ в группах ( %) Показатель Частота СХ 1 группа 30,07,380 р(1,2)0,5 р(1,3)0,5 р(1,4)0,01 2 группа 19,446,690 р(2,1)0,5 р(2,3)0,5 р(2,4)0,005 3 группа 16,677,770 р(3,1)0,5 р(3,2)0,5 р(3,4)0,0005 4 группа 63,338,949 р(4,1)0,01 р(4,2)0,005 р(4,3)0,0005 Примечание: в скобках указаны сравниваемые группы, достоверные различия выделены жирным шрифтом. Проведенный ретроспективный коррелятивный анализ сопоставления частоты развития СХ с принадлежностью к группам больных показал наличие достоверной (р0,0005) коррелятивной связи (r+0,363). Использование непараметрического коррелятивного анализа позволило выявить слабую (Kendall Tau +0,149), но достоверную (р0,05) коррелятивную связь между выраженностью астенического синдрома в преджелтушном периоде и развитием СХ в разгаре заболевания. Такие клинические параметры, как длительность желтухи, продолжительность лечения и продолжительность болезни, были наименее благополучными в 4 группе больных. Исследование показателей гемограммы в группах больных существенных различий не выявило. Однако отмечены различия лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) при гепатите с клинически выраженным СХ в отличие от ОВГ без СХ. Проведение ретроспективного коррелятивного анализа позволило выявить достоверную (р<0,0005) корреляцию (ЛИИ и холестаз - r +0,32). Таблица 2 Биохимические показатели больных в разгар болезни (Мm) Показатель Билирубин общ., мкмоль/л Прямой билирубин/ общий билирубин АлАТ, ммоль/л ЩФ, ммоль/л 1 группа, n=40 97,308,45 р(1,2) 0,5 р(1,3) 0,1 р(1,4) 0,5 0,680,014 р(1,2) 0,5 р(1,3) 0,5 р(1,4) 0,05 5,500,132 р(1,2) 0,5 р(1,3) 0,5 р(1,4) 0,5 2,74±0,448 р(1,2) 0,1 р(1,3)0,05 р(1,4) 0,5 2 группа, n=36 96,508,89 р(2,1) 0,5 р(2,3) 0,005 р(2,4) 0,5 0,700,012 р(2,1) 0,5 р(2,3) 0,5 р(2,4) 0,5 5,400,134 р(2,1) 0,5 р(2,3) 0,5 р(2,4) 0,5 1,69±0,240 р(2,1) 0,1 р(2,3) 0,5 р(2,4) 0,0005 3 группа, n=24 76,317,62 р(3,1) 0,5 р(3,2) 0,005 р(3,4) 0,01 0,670,020 р(3,1) 0,5 р(3,2) 0,5 р(3,4) 0,05 5,510,165 р(3,1) 0,5 р(3,2) 0,5 р(3,4) 0,5 1,21±0,226 р(3,1) 0,05 р(3,2) 0,5 р(3,4) 0,0001 4 группа, n=30 121,3212,77 р(4,1) 0,5 р(4,2) 0,5 р(4,3) 0,01 0,720,013 р(4,1) 0,05 р(4,2) 0,5 р(4,3) 0,05 5,260,152 р(4,1) 0,5 р(4,2) 0,5 р(4,3) 0,5 3,43±0,401 р(4,1) 0,5 р(4,2) 0,0005 р(4,3) 0,0001 Примечание: в скобках указаны сравниваемые группы, достоверные различия выделены жирным шрифтом. Исследование биохимических показателей крови в группах больных выявило более высокие показатели билирубина (при наиболее высокой степени его конъюгации) и ЩФ у больных 1 и 4 групп (табл. 2). Как видно из табл. 2, в острую фазу болезни показатели билирубина и ЩФ в 1 и 4 группах больных превышали аналогичные данные больных 2 и 3 групп, а их динамика в процессе болезни также была менее благополучной по срокам восстановления. При этом была установлена коррелятивная связь показателя ЩФ с развитием СХ (+0,685; р<0,000001). Изучение влияния овариального цикла на биохимические показатели проводилось путем перегруппировки биохимических показателей независимо от фазы заболевания, а в зависимости от фазы овариального цикла, в течение которой они получены. В ходе исследования установлено, что наибольшее значение показатели ЩФ имели больные в 1 и 4 группах, отличаясь от таковых во 2 и 3 группах (р0,05). При данной перегруппировке биохимических показателей проведенный коррелятивный анализ позволил выявить их коррелятивную связь с развитием СХ, в то время как при учете стадий заболевания такая связь выявлялась только у ЩФ. Кроме того, установлено влияние овариального цикла на динамику маркеров СХ. Так из рис. 1 видно, что уровень ЩФ в течение овариального цикла претерпевал выраженный подъем в течение 4 недели овариального цикла. Таблица 3 Корреляция биохимических показателей с частотой развития СХ. 6 Показатели Билирубин и холестаз АлАТ и холестаз ЩФ и холестаз Тимоловая проба и холестаз Корреляция, Rank (X,Y) -0,08 -0,28 0,42 0,23 P 0,5 0,005 0,00005 0,05 ЩФ (ммлоь/л) ЩФ 3 2 ЩФ 1 0 1 2 3 4 1 2 3 4 неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя неделя Недели цикла Рис. 1. Зависимость уровня ЩФ от фазы овариального цикла при ОВГ у женщин. На рис. 1 видно, что при охвате патологическим процессом (болезнью) нескольких циклов, тенденция ЩФ к повышению на 4 неделе, может повторяться. Исследование показателей липидограммы и протеинограммы с овариальным циклом не обнаружило никакой связи. Изучение показателей липидограммы в зависимости от варианта течения ОВГ (преобладание цитолиза или холестаза) также не позволило выявить существенных различий в группах больных. Изучение же показателей протеинограммы в зависимости от варианта течения ОВГ, выявило достоверное (р0,01) отличие в относительных показателях глобулинов при ОВГ с преобладанием в клинике цитолитического синдрома (43,61±1,231г/л) от таковых при ОВГ с СХ (38,17±1,069г/л). Проведенный ретроспективный коррелятивный анализ позволил установить наличие достоверной связи между несколькими показателеми протеинограммы с СХ. Коррелятивная связь этих показателей протеинограммы представлена в таблице 4. Таблица 4 Корреляция показателей протеинограммы с развитием у больных ОВГ клинически выраженного СХ Сопоставляемые показатели Общий белок и развитие СХ Альбумины и развитие СХ Глобулины и развитие СХ Альбумины (%) и развитие СХ Глобулины (%) и развитие СХ Альбумины/глобулины и развитие СХ Sperman Rank Order - 0,433 +0,232 - 0,529 +0,511 - 0,511 +0,510 P Р<0,05 Р<0,5 Р<0,01 Р<0,01 Р<0,01 р<0,05 Изученные показатели клеточного иммунитета не имели коррелятивной связи ни с овариальным циклом, ни с частотой развития СХ при ОВГ. При исследовании показателей гуморального иммунитета их связи с овариальным циклом также не обнаружено, но показатели В-лимфоцитов (как в абсолютном, так и в относительном количестве) достоверно (р0,01) отличались при ОВГ с преобладанием в клинике цитолиза (71,04±8,567 х 10 6/л; 3,82±0,456% ) от таковых при ОВГ с СХ (36,49±7,283 х 10 6/л; 1,84±0,410%). При проведении ретроспективного коррелятивного анализа между числом В-лимфоцитов и частотой развития СХ при ОВГ установлена достоверная (р0,01) обратная корреляция (Sperman Rank Order (- 0,54)). Другие показатели гуморального иммунитета в том числе и показатели специфического иммуногенеза (анти-HAV IgM) не отличались при различных вариантах течения ОВГ и не давали коррелятивной связи с развитием СХ. Исследование показателей стероидных гормонов в динамике овариального цикла позволило выявить циклические колебания лишь эстрадиола (Е2) и прогестерона (Р). При исследовании кривых Е2 в зависимости от варианта течения ОВГ установлено, что кривая Е2 при ОВГ с преобладанием цитолиза была более деформирована в сравнении с кривыми контроля и при ОВГ с холестазом. Так показатели Е 2 к концу 1 недели овариального цикла были достоверно (р0,05) различимы при различных вариантах гепатита. Судя по максимуму Е2, фаза овуляции при ОВГ с преобладанием цитолиза наступала на 4 дня раньше, чем при ОВГ с СХ, что было достоверным (р0,05). Уровень Е2 в конце лютеиновой фазы при ОВГ с преобладанием цитолиза был вдвое большим, чем при ОВГ с СХ. Динамика Е2 в течение овариального цикла у больных ОВГ и в контроле представлена на рис. 2. 7 При изучении динамики Е2 в группах больных установлено, что меньшие его показатели зарегистрированы в 1 группе больных, отличавшейся по уровню Е2 от 2 группы (р0,01) и 3 группы (р0,05), а также в 4 группе, где 2,5 2 цитолиз холестаз контроль Е2 1,5 1 0,5 0 Д1_3 Д4_7 Д8_11 Д12_16 Д17_23 Д24_28 Дни цикла различие со 2 и 3 группами также было достоверным (р0,005 и р0,05 соответственно). Таким образом была отмечена связь низких показателей Е2 с развитием СХ при ОВГ. Рис. 2. Кривые эстрадиола (Е2) у больных различными вариантами ОВГв сравнении с контролем. При втором исследовании в 4 группе отмечено снижение уровня Е2. В других группах этот показатель имел тенденцию к нарастанию, поэтому показатели Е2 у больных 4 группы достоверно отличались от таковых в 1, 2 и 3 группах (р0,00005 , р0,01 и р0,05 соответственно). Показатели Е2 в группах больных в динамике патологического процесса представлены в таблице 5. Таблица 5 Уровень Е2 (нмоль/л) в динамике у больных ОВГ с учетом фаз овариального цикла Группы 1 группа, n=25 2 группа, n=22 3 группа, n=19 4 группа, n=27 1 исследование 0,18±0,025 р(1,2)<0,01 р(1,3)<0,05 р(1,4)>0,5 0,36±0,058 р(2,1)<0,01 р(2,3)>0,5 р(2,4)<0,01 0,34±0,091 р(3,1)<0,05 р(3,2)>0,5 р(3,4)<0,05 0,17±0,017 р(4,1)>0,5 р(4,2)<0,01 р(4,3)<0,05 2 исследование 0,62±0,091 р(1,2)<0,1 р(1,3)<0,05 р(1,4)<0,00005 0,40±0,074 р(2,1)<0,1 р(2,3)>0,5 р(2,4)<0,01 0,33±0,073 р(3,1)<0,05 р(3,2)>0,5 р(3,4)<0,05 0,16±0,037 р(4,1)<0,00005 р(4,2)<0,01 р(4,3)<0,05 3 исследование 0,37±0,059 р(1,2)<0,5 р(1,3)<0,005 р(1,4)<0,5 0,28±0,059 р(2,1)<0,5 р(2,3)<0,05 р(2,4)>0,5 0,11±0,020 р(3,1)<0,005 р(3,2)<0,05 р(3,4)<0,05 0,22±0,042 р(4,1)<0,5 р(4,2)>0,5 р(4,3)<0,05 Примечание: достоверность различий между группами (скобки) выделена жирным шрифтом. Таким образом, была установлена связь тенденции Е2 к снижению с частотой развития СХ при ОВГ. При исследовании динамики уровня Р в течение овариального цикла не получено достоверных различий уровня Р у больных ОВГ как с контролем, так и в группах больных в зависимости от варианта течения ОВГ. Однако эстрадиол-прогестероновый коэффициент (Е2/Р) при его исследовании в течение овариального цикла в группах больных в зависимости от варианта течения ОВГ (цитолиз, холестаз) достоверно (р0,05) отличался в течение 1-4 дня и в течение 23-28 дня цикла, то есть в период вероятного формирования СХ. Показатели тестостерона и кортизола не обнаруживали связи ни с овариальным циклом, ни с частотой развития СХ у женщин при ОВГ. Соответственно коррелятивной связи этих гормонов с развитием СХ при ОВГ не обнаружено. Проведение ретроспективного коррелятивного анализа позволило установить коррелятивную связь Е 2, тенденции Е2 к снижению и коэффициента (Е2/Р) с частотой развития СХ при ОВГ. Результаты представлены в табл. 6. Таблица 6 8 Показатели корреляции Е2, тенденции Е2 к снижению и коэффициента (Е2/Р) с СХ при ОВГ у женщин Сопоставляемые показатели Е2 и развитие холестаза Р и развитие холестаза Е2 / Р и развитие холестаза Тенденция Е2 к нарастанию и развитие холестаза Тенденция Р к нарастанию и развитие холестаза Sperman Rank Order - 0,31 - 0,02 - 0,34 - 0,38 Р 0,01 0,5 0,01 0,01 0,17 0,5 В эксперименте установлено, что введение опытным животным ДОХ через 8 суток приводило к повышению уровня АлАТ (р0,05). Одновременно на 23-66% происходило снижение содержания цитохромов Р450 и b5, активности NADPH-цитохром Р450- и NADH-цитохром b5-редуктаз, скорости окисления NADPH, диметилирования аминопирина и гидроксилирования анилина. Активность микросомальной глутатион-S-трансферазы снижалась на 31% (р0,05), в то время как функция цитозольных 1-хлор-2.4-динитробензол- и бромсульфалеин-глутатион-Sтрансфераз существенно не изменялась. Отмечалось снижение в печени активности УДФ-глюкуронилтрансферазы, УДФ-глюкозодегидрогеназы (р0,05), а также повышением экскреции с мочой неконъюгированной глюкуроновой кислоты и снижением соотношения конъюгированной/общей глюкуроновой кислоты (р0,05). Морфологическая картина в печени соответствовала холестатическому поражению. Введение животным, подвергшимся интоксикации ДОХ, урсодезоксихолевой кислоты (УДХК), приводило к снижению (р0,05) активности АлАТ (на 46%). При этом отмечено повышение (р0,05) содержания цитохромов Р450 и b5 (на 100 и 66% соответственно), увеличение (р0,05) активность NADH-цитохром b5-редуктазы (на 54%), скорости окисления NADPH (на 64%), N-деметилирования аминопирина и р-гидроксилирования анилина (на 146 и 104% соответственно). Экскреция с мочой неконъюгированной глюкуроновой кислоты под влиянием урсофалька снижалась, а соотношение в моче конъюгированной/общей глюкуроновой кислоты возрастало. Влияние L-адеметионина на ферментные показатели печени, измененные в результате поражения паренхимы ДОХ, проявилось незначительно. На прежнем уровне сохранилась активность АлАТ, что свидетельствовало об отсутствии влияния L-адеметионина проницаемость плазматической мембраны гепатоцитов. Функция монооксигеназной и глюкуроконъюгирующей систем печени незначительно повышалась. Отмечалась тенденция к нормализации цитохрома b5, в то время как активность цитохрома Р450 оставалась неизменной. Мало изменялась скорость окисления NADPH, активность УДФ- глюкуронилтрансферазы, экскреция с мочой глюкуроновой кислоты (за счет ее конъюгированной фракции). Однако, достоверной разницы результатов, полученных при введении крысам L-адеметионина в сравнении с крысами, получавшими NaCl на фоне интоксикации ДОХ, не отмечено. Введение крысам с интоксикацией ДОХ никетамида сопровождалось нормализацией скорости окисления NADPH (р0,05), содержания цитохромов (р0,05) Р450 и b5 (на 103 и 83%), активности редуктаз (р0,05) на 20 и 55%. Возрастала (р0,05) активность микросомальной 1-хлор-2,4-динитробензол-, цитозольной 1-хлор-2,4динитробензол- и бромсульфалеин-глутатион-S-трансфераз (на 64, 72 и 38%), скорости окисления NADPН (на 69%), деметилирования аминопирина и гидроксилирования анилина (на 286 и 75%), активности микросомальной 1-хлор2,4-динитробензол-, цитозольной 1-хлор-2,4-динитробензол- и бромсульфалеин-глутатион-S-трансфераз (на 64, 72 и 38%), УДФ-глюкуронилтрансферазы (на 99%) и УДФ-глюкозодегидрогеназы (на 40%) по сравнению с контролем (р 0,05). Экскреция с мочой неконъюгированой глюкуроновой кислоты снизилась на 47%, в то время как экскреция конъюгированой глюкуроновой кислоты, а также соотношение в моче конъюгированой/общей глюкуроновой кислоты превысили соответствующие показатели нелеченных крыс на 64 и 24% (р0,05). Таким образом большую фармакологическую активность в устранении выявленных нарушений оказал никетамид, адеметионин и УДХК. Алгоритм прогнозирования СХ. В ходе клинического исследования были разработаны прогностические критерии развития СХ, позволившие создать алгоритм прогнозирования СХ при ОВГ у женщин. Алгоритм представлен на рис. 3. Верифицированный вирусный гепатит 9 Гинекологический анамнез: имеет ли место нерегулярный овариальный цикл?; есть ли в анамнезе указание на применение стероидных препаратов (контрацептивов)? Нет Сопоставление фазы овариального цикла с началом заболевания: начало заболевания совпадает со 2 неделей лютеиновой фазы овариального цикла Нет Aнамнез настоящего заболевания: преобладание астенической и диспептической симптоматики в преджелтушном периоде Нет Общеклиническое обследование: наличие кожного зуда (расчесов); интенсивная желтуха при слабо выраженном синдроме интоксикации. Нет Биохимическое исследование: высокие показатели билирубина, ЩФ и ГГТП при умеренном повышении АлАТ; уровень общего белка 70 г/л при соотношении альбумины/ глобулины 1,5. Нет Показатели эстрадиола и прогестерона: уровень эстрадиола 0,2 нмоль/л с тенденцией к снижению; коэффициент Е2 / Р 0,1. Нет Иммунограмма: ЛИИ 0,85; содержание В-лимфоцитов 71,0 х 106/л (или в относительных цифрах 2,5%). Нет Холестаз маловероятен Риск развития Да СХ существует. Да Чем больше дано положительных Да ответов в ходе Да обследования, Да тем выше риск развития СХ Да Да Рис. 3. Алгоритм прогнозирования СХ при ОВГ у женщин Проведение 8 больным из группы риска развития СХ превентивной противохолестатической терапии никетамидом в дозе 250 мг 3 раза в день позволило предотвратить у них развитие СХ на фоне ОВГ, ускорить (р0,05) темпы снижения билирубина, ЩФ (р0,01). Поведение в ходе превентивной противохолестатической терапии антипиринового (АП) теста, выявило улучшение его основных показателей: на 34% снижалась площадь под фармакокинетической кривой (р0,05), константа элиминации и клиренс увеличивались на 50% и 44%, соответственно (р0,05), на 36% уменьшалось время полувыведения АП (р0,05). Таким образом, применение стимулятора ферментов – никетамида позволило предупредить формирование СХ в группе больных с высокой вероятностью его развития. Результаты исследования позволили сделать следующие выводы: 1. Формирование СХ внутрипеченочного происхождения при ОВГ у женщин происходит при совпадении манифестации ОВГ со 2 неделей лютеиновой фазы овариального цикла (Correlation Rank +0,363; р0,00005)[3, 4, 5, 9, 10, 11, 15, 18, 20, 22]. Показатели ЩФ выше 2,4 ммоль/л (Correlation Rank +0,658; р0,00001), активность АлАТ ниже 4,0 ммоль/л (Sperman Rank Order - 0,28; р0,005), уровень общего белка 70 г/л, соотношение альбумины/глобулины 1,5 (Sperman Rank Order - 0,51; р0,05), содержание В-лимфоцитов 71,0х106/л (Sperman Rank Order - 0,54; р0,01) могут быть использованы в качестве дополнительных лабораторных критериев прогноза развития СХ у женщин репродуктивного возраста при ОВГ [4, 5, 9, 20, 22]. Показатели клеточного звена иммунитета и специфического антителогенеза (уровень и динамика anti-HAV IgM) при ОВГ не являются предикторами СХ при ОВГ [4, 9, 20]. 2. Развитие СХ при ОВГ у женщин взаимосвязано с циклическими колебаниями уровня эстрадиола и прогестерона. Показатели эстрадиола <0,2 нмоль/л (Sрerman Rank Order - 0,3; р0,01), сочетающиеся со значениями эстрадиол/прогестеронового коэффициента <0,1 (Sрerman Rank Order - 0,34; р0,05), характерные для 4 недели овариального цикла и совпадающие с началом ОВГ, ассоциированы с формированием СХ, что позволяет их 10 использовать в качестве предиктора СХ при ОВГ. Тестостерон и кортизол не оказывают существенного влияния на частоту формирования СХ, их показатели при ОВГ у женщин не являются предикторами развития СХ [4, 9, 10, 13, 14, 18, 22]. 3. Введение экспериментальным животным ДОХ приводит к холестатическому поражению печени и сопровождается ингибированием функции монооксигеназной, глюкуро- и глутатионтрансферазной систем печени. Никетамид при введении экспериментальным животным с холестатическим поражением печени, вызванным ДОХ, оказывает гепатопротективный эффект, а также стимулирует процессы микросомального окисления, глюкуро- и глутатионконъюгации в большей степени, чем L-адеметионин и УДХК [1, 2, 8, 19]. 4. Назначение никетамида по 250 мг 3 раза в день, курсом до 2 недель, с целью превентивного лечения прогнозируемого СХ при ОВГ у женщин (при совпадении начала ОВГ со 2 неделей лютеиновой фазы) позволяет предупредить его развитие. Никетамид активизирует процессы микросомального окисления при ОВГ, играющие важную роль в процессе детоксикации желчных кислот и формировании СХ внутрипеченочного происхождения [6, 7, 8, 12, 19]. 11 СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Статьи в журналах: Нарушение функционирования ферментных систем микросомального окисления, глюкуро- и глутатионконъюгации ксенобиотиков в печени крыс с интоксикацией дезоксихолатом и их коррекция/ М.И. Бушма, Л.Ф. Легонькова, И.В. Зверинский, Л.Б. Заводник, А.В. Васильев // Бюлл. экспер. биол.и мед.- 2000.№ 1.- С. 56-60. Нарушение функционирования ферментных систем микросомального окисления, глюкуро- и глутатионконъюгации ксенобиотиков в печени крыс с интоксикацией дезоксихолатом и их коррекция/ М.И. Бушма, Л.Ф. Легонькова, И.В. Зверинский, Л.Б. Заводник, А.В. Васильев // Бюлл. экспер. биол.и мед.- 2000.№ 3.- С. 297-301. Васильев А.В., Васильев В.С. Математическая обработка гемограммы – путь к повышению диагностической значимости // Мед.панорама. 2002. - № 8 (23).- С.27. Васильев А.В. Прогнозирование синдрома холестаза при вирусных гепатитах у женщин // Журнал Гродненского государственного медицинского университета, 2003. - №1. – С. 32-36. Цыркунов В.М., Васильев А.В. Алгоритм прогнозирования синдрома внутрипеченочного холестаза при вирусном гепатите у женщин // Мед. панорама, 2003. - №6 (31). – С. 10-14. Статьи в сборниках: Цыркунов В.М., Васильев А.В. Устранение холестатического синдрома у больных вирусными гепатитами // Акт. вопр. инф. патологии: Сб. научн. работ. - Нальчик, 1993.- С.91-95. Васильев А.В. Устранение синдрома внутрипеченочного холестаза у больных острым вирусным гепатитом // Мат. респ. научн.-практ. конф. инфекц. и эпидемиол.- Гомель, 13-14 декабря 2001.- Мозырь, 2001.- С. 52-55. Васильев А.В. Экспериментальное обоснование применения кордиамина при синдроме внутрипеченочного холестаза // Мат. респ. научн.-практ. конф. инфекц. и эпидемиол.- Гомель, 13-14 декабря 2001.- Мозырь, 2001.- С. 56-59. Васильев А.В. Прогноз синдрома холестаза у женщин при вирусных гепаттах// Труды Гродненского медицинского университета (к 45- летию университета).- Гродно.- 2003.- С. 277-280. Тезисы: 10. Васильев А.В., Цыркунов В.М., Слободская Н.С. К механизму синдрома холестаза при острых вирусных гепатитах// Новые направления в гепатологии/ Тез.докл. межд. Фальк – симп. № 92.- Санкт – Петербург, 1996.- С.60. 11. Васильев А.В., Цыркунов В.М., Слободская Н.С. К механизму развития синдрома холестаза при острых вирусных гепатитах// Акт.вопр. гепатологии/ Тез.докл. 2 симп.гепатологов Беларуси.- Гродно, 1996.- С. 145. 12. Pharmakokinetics of antipirine in reaferonum-treated patients with hepatitis B. V. Tsyrkunov, A. Vasilyev, M. Bogutsky, M. Bushma et al.// IX Triennial International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Diseae/ 21- 25 April 1996, Rome, Italy, 1996.- A 246. 13. Vasiljev A.V., Tsyrkunov V.M., Slobodskaya N.S. Prognostic value of estradiol level for cholestasis development in female with acute hepatitis// Cholestasis. Progress in hepatology/ Abstract book of 2 nd Congress of the Polish Association for the Study of the Liver, 21-22 May 1998, Szczecin.- P. 26-27. 14. Васильев А.В., Цыркунов В.М., Слободская Н.С. Уровень эстрадиола как прогностический критерий синдрома холестаза при остром гепатите у женщин// Тез. докл. Бел. межд. симпозиума «Актуальные вопросы гепатологии».- Гродно, 7-8 октября, 1998.- Минск, 1998.- С. 80. 15. Васильев А.В. Овариальный цикл как внутренний средовой фактор в прогнозировании течения вирусных гепатитов у женщин// Роль антропогенных и природных патогенов в формировании инфекционных и неинфекционных болезней человека: Медико- экологические аспекты проблемы/ Мат. межд. конф. Минск, 89 октября 2002 г. - Минск, НЕССИ, 2000.- С. 442. 16. Васильев А.В., Васильев В.С. Интегральные показатели гемограммы как тесты физиологической нормы// Тез.докл. Х съезда Белорусского общества физиологов, Минск, 3-4 сент. 2001 / Белорус. общ. физиол., Нац. акад. наук Беларуси.- Минск, 2001.- С. 21. 17. Васильев А.В., Васильев В.С., Лукашик С.П. Тесты цитохимической активности клеток крови в оценке физиологической нормы // Тез.докл. Х съезда Белорусского общества физиологов, Минск, 3-4 сент. 2001/ Белорус. общ. физиол., Нац. акад. наук Беларуси. - Минск, 2001.- С. 22. 18. Васильев А.В. Влияние овариального цикла на течение вирусного гепатита// Акт. вопр. совр. мед./ Сб.. науч. трудов посв. 200-летию узл. клин. больницы ст. Гродно. - Гродно, 2002.- С. 250-251. 19. Васильев А.В. Экспериментальное обоснование применения урсофалька при синдроме внутрипеченочного холестаза // Акт. вопр. совр. мед./ Сб. науч. трудов посв. 200-летию узл. клин. больницы ст. Гродно. - Гродно, 2002.- С. 251. 12 20. Васильев А.В. Оценка вероятности развития холестатического синдрома при вирусных гепатитах в зависимости от периода овуляционного цикла// Акт. вопр. совр. мед. /Мат. науч.-практ. конф.- Ташкент, 2002.- С. 109. 21. Васильев А.В. Уровень эстрадиола, прогестерона и тестостерона при вирусных гепатитах у женщин// Акт. вопр. совр. мед. /Мат. науч.-практ. конф.- Ташкент, 2002.- С. 108 - 109. Методические рекомендации 22. Внутрипеченочный холестаз: клинико-патогенетические основы, дифференциальная диагностика и лечение/ Под ред. член-корр. Бел. АМН, профессора В.М. Цыркунова : метод. рекомендации Минздрава РБ /Авторы разработчики: А.В. Васильев, В.С. Васильев, М.И. Богуцкий, С.П. Лукашик, В.М. Цыркунов. - Гродно, 2001.30 с. Рационализаторские предложения. 1. Васильев А.В., Слободская Н.С. Способ прогнозирования развития холестатического синдрома при вирусном гепатите у женщин. № 34 от 21.10. 2003 г. Гродненская областная инфекционная клиническая больница. 2. Васильев А.В. Способ прогнозирования холестаза по показателям иммунограмм и лейкограмм. № 35 от 21.10. 2003 г. Гродненская областная инфекционная клиническая больница. 3. Васильев А.В. Способ прогнозирования синдрома холестаза по показаниям углубленного сопоставительного анамнеза и липидограммы. № 36 от 21.10. 2003 г. Гродненская областная инфекционная клиническая больница. 4. Цыркунов В.М., Васильев А.В., Зверинский И.В. Способ упреждающего холестаз лечения при вирусных гепатитах. № 37 от 21.10. 2003 г. Гродненская областная инфекционная клиническая больница. РЭЗЮМЭ Васiльеў Аляксей Уладзіміравіч Прагназіраванне і прафілактыка сіндрома ўнутрыпячоначнага халестазу пры вострых вірусных гепатытах у жанчын. Ключавыя словы: востры вірусны гепатыт, халестаз, прафілактыка, прагназіраванне, стэроідныя гармоны, жанчыны. Аб’ект даследавання: хворыя ВВГ жанчыны, у эксперыменце – пацукі – самцы вагой 200-240г. Прадмет даследавання: клінічныя і біяхімічныя парушэннi у хворых ВВГ жанчын, узнiкаючыя пры развіцці сіндрома халестазу. У эксперыменце біяхімічныя парушэнні гідраксіліруючай і каньюгіруючай функцый печані, ўзнікаючыя пры інтаксікацыі дэзоксіхалатам і іх фармакалагічная карэкцыя. Мэта даследавання: вывучэнне прычын развіцця сіндрому ўнутрыпячоначнага халестазу ў жанчын рэпрадукцыйнага ўзросту і распрацоўка схемы прафілактычнай супрацьхалестатычнай тэрапіі. Метады даследавання: клініка – лабараторны, эксперыментальны. Атрыманыя вынікі: выяўлены раннія клініка – біяхімічныя парушэнні ў хворых ВВГ жанчын, узнікаючыя пры развіцці сіндрома ўнутрыпячоначнага халестазу і іх залежнасць ад стадыі авуляцыйнага цыкла; распрацаваныя прагнастычныя крытэрыі сіндрома ўнутрыпячоначнага халестазу, эксперыментальна абгрунтавана схема прафілактыкі халестазу пры ВВГ. Навуковая навізна: упершыню была даследавана роля стэроідных гармонаў у хворых ВВГ жанчын у залежнасці ад стадыі авуляцыйнага цыклу; вывучаны асаблівасці ВВГ у жанчын у залежнасці ад стадыі авуляцыйнага цыклу; даказана роля жоўцевых кіслот у парушэннях гідраксіліруючай і каньюгіруючай функцый печані і выкліканні сіндрому ўнутрыпячоначнага халестазу ў эксперыменце; распрацавана методыка прафілактыкі сіндрому ўнутрыпячоначнага халестазу пры ВВГ у жанчын; абгрунтавана схема прафілактычнай супрацьхалестатычнай тэрапіі. Рэкамендацыі па выкарыстанню: для сваечасовага прагназіравання развіцця сіндрома ўнутрыпячоначнага халестазу ў жанчын хворых ВВГ, ранняй прафілактыкі развіцця сіндрома ўнутрыпячоначнага халестазу з мэтай памяншэння выдаткаў на лячэнне хворых у стацыянарах і павелічэння эфектыўнасці выкарыстання стацыянару. Сфера выкарыстання: інфекталогія, тэрапія, гепаталогія, гастраэнтэралогія. 13 РЕЗЮМЕ Васильев Алексей Владимирович Прогнозирование и профилактика синдрома внутрипеченочного холестаза при острых вирусных гепатитах у женщин. Ключевые слова: острый вирусный гепатит, холестаз, профилактика, прогнозирование, стероидные гормоны, женщины. Объект исследования: больные ОВГ женщины; в эксперименте – крысы – самцы «Vistar» массой 200 – 240 г. Предмет исследования: клинические и биохимические нарушения у больных ОВГ женщин, возникающие при развитии синдрома внутрипеченочного холестаза. В эксперименте – биохимические нарушения гидроксилирующей и конъюгирующей функции печени, возникающие при интоксикации, вызванной дезоксихолатом, и их фармакологическая коррекция. Цель исследования: изучение причин развития внутрипеченочного СХ при ОВГ у женщин репродуктивного возраста и разработка упреждающей холестаз схемы патогенетической терапии. Методы исследования: клинико – лабораторный, экспериментальный. Полученные результаты: выявлены ранние клинико – биохимические нарушения у больных ОВГ женщин, возникающие при развитии синдрома внутрипеченочного холестаза и их зависимость от овариального цикла; разработаны прогностические критерии синдрома холестаза при ОВГ; экспериментально обоснована схема профилактики развития холестаза при ОВГ. Научная новизна: впервые была исследована роль стероидных гормонов у больных ОВГ женщин в зависимости от стадии овариального цикла; изучены особенности течения ОВГ в зависимости от овариального цикла; доказана роль желчных кислот у нарушении гидроксилирующей и конъюгирующей функций печени и развитии синдрома внутрипеченочного холестаза в эксперименте; разработана методика прогнозирования синдрома внутрипеченочного холестаза при ОВГ у женщин; обоснована схема профилактической противохолестатической терапии. Рекомендации по использованию: для своевременного прогнозирования развития синдрома внутрипеченочного холестаза у женщин больных ОВГ, ранней профилактики развития холестаза с целью уменьшения затрат на лечение больных в стационарах и повышения эффективности использования коечного фонда. Область применения: инфекционные болезни, терапия, гепатология, гастроэнтерология. 14 SUMMARY Vasiliev Aleksej Vladimirovich Prognosis and prophylaxy of intrahepatic cholestatic syndrome in women with acute viral hepatitis. Key words: acute viral hepatitis, intrahepatic cholestasis, prognosis, prophylaxy, steroid hormones, women. Object of study: women with acute viral hepatitis; the rats – male «Vistar» in experiment (200-240g in weight). Subject of study: early clinic and laboratory disorders in women with acute viral hepatitis, arising at the development of intrahepatic cholestatic syndrome. Biochemical disorders of microsomal activity and hepatic conjugation, appearing with the intoxication by deoxycholate, and their pharmacological correction were under study in the experiment/ Aim of study: study of the causes of the intrahepatic cholestatic syndrome development in acute viral hepatitis in the women of the reproductive age and working out of the pathogenic therapy scheme that could prevent cholestasis. Methods of study: clinic and laboratory, experimental. Results obtained: early clinic and biochemical disorders in women with acute viral hepatitis, appearing at the development of intrahepatic cholestatic syndrome, and their dependence on ovulation cycle were revealed; prognosis criteria of cholestatic syndrome at the acute viral hepatitis were worked out; prophylaxy scheme of cholestasis development in acute viral hepatitis in women was experimentally grounded. Scientific novelty: for the first time the role of steroid hormones in women with acute viral hepatitis depending on the ovulation cycle stage was studied; the peculiarities of the acute viral hepatitis behaviour in relation to the ovulation cycle were investigated; the role of cholic acids in the disorders of microsomal activity and hepatic conjugation and in development of intrahepatic cholestatic syndrome in the experiment was proved; the prognosis methods of intrahepatic cholestatic syndrome in women with acute viral hepatitis were developed; prophylaxy scheme of cholestasis development in acute viral hepatitis was grounded. Recommendations on application of results obtained: for timely prognosis of intrahepatic cholestatic syndrome in women with acute viral hepatitis, for early prophylaxy of cholestasis development with the aim to decrease therapy costs in hospitals and for increasing of the efficiency of in-stay in hospitals. Field of application: infectious diseases, therapy, hepatology, gastroenterology.