Онкологический больной в семье
advertisement
ТЕМА: ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ В СЕМЬЕ ВОПРОСЫ ТЕМЫ. 1. Оценка психического состояния онкологических больных и членов их семей 1. 1. Как сообщить диагноз? 1.2.Психологические проблемы семьи. 1.3.. Отношения с религией. 1.4. Как лечить? 1.5.Какова роль семьи при выборе терапии? 1.6.Музыкотерапия. 1.7.Деликатный вопрос. 1.8.Стадия постельного режима. 1.9.За опасной чертой. Победа!? 2.Принципы взаимоотношений онкологическими больными. семейного фельдшера с 3.Если онкологическое заболевание только подозревают. Дополнительная информация по теме для самостоятельного изучения учащимися 1.Самообследование своего тела. 2.Решение коллегии ВАК Беларуси от 15 февраля 2006 г. № 4/28 3. Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 марта 2006 г. №164 "О создании центральной экспертной комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний" ТЕМЫ РЕФЕРАТОВ: Клинические проявления предуопухолевых состояний и опухолей. Организация сестринского ухода за онкологическим больным Роль семейного фельдшера в профилактике онкозаболеваний Реакция семьи на онкологическое заболевание Особенности работы семейного фельдшера с семьями, имеющими онкологических больных. Темы бесед: Профилактика рака груди Профилактика рака репродуктивной системы женщины Профилактика рака репродуктивной системы мужчины Профилактика рака полости рта Профилактика рака лимфатических узлов Профилактика рака прямой кишки ИНСТРУКЦИЯ для самостоятельной работы учащихся с методическим комплексом по теме «Онкологический больной в семье» 1.Прежде чем приступить к изучению темы внимательно изучите вопросы, входящие в неё. 2.Ознакомтесь с основным материалом темы (прочитайте, останавливая внимание на тех абзацах или отрывках, которые вас больше всего заинтересовали) 3.Разбейте весь материал на части, удобные для более детального изучения. 4.Разделите вопросы темы соответственно выделенным вами частям. 5.Составте краткий конспект по вопросам темы. 6.Внимательно прочитайте тему ещё раз. 7.Ответьте на вопросы домашнего задания. 8.Выборочно постарайтесь воспроизвести ответы на вопросы вслух. 9.В случае, если воспроизведение затруднительно, внимательно прочитайте материал ещё раз . 10. Ознакомьтесь с темами рефератов. 11. Если какая-то из предложенных тем вас заинтересовала, просмотрите материалы темы ещё раз, выберите те материалы, которые соответствуют выбранной теме. 12.Ознакомьтесь с дополнительными материалами темы. 13.Кратко законспектируйте заинтересовавшие вас вопросы. 1. Оценка психического состояния онкологических больных и членов их семей Клиническая картина онкологического заболевания не исчерпывается симптомами, отражающими влияние собственно патогенного фактора, но также обязательно включает в себя явное или скрытое отношение больного к своей болезни. Это позволяет говорить, что у онкологических больных соматическое страдание сочетается с реакцией личности, т. е. страданием нравственным. Удельный вес и место каждого из двух названных компонентов может быть различным, однако они обязательно бывают представлены вместе. Ряд специальных психологических исследований, проведённых в онкологической клинике, показал, что у больных наблюдается почти вся гамма психогенных расстройств, по механизмам развития являющихся реактивно (ситуативно) обусловленными и достигающих в ряде случаев психотического уровня . При этом к факторам стресса помимо самого факта наличия злокачественной опухоли следует относить мысли о предстоящей операции, её возможных калечащих последствиях, отсутствии каких-либо гарантий полного выздоровления и др. Само слово «рак» подразумевает неизбежный фатальный исход заболевания и субъективно непереносимые условия жизни. Причём смерть представляется особо мучительной. Однако степень выраженности психогенных реакций может отличаться не только у разных больных, но и варьировать у одного и того же пациента на определённых этапах контактирования с онкологической службой. Психологическое состояние человека, впервые услышавшего от медицинских работников, что у него, возможно, онкологическое заболевание, описано в классических работах Е. Коблер-Росс Она установила, что большинство больных проходит через пять основных стадий психологической реакции: 1) Отрицание или шок. 2) Гнев. 3) «Торговля». 4) Депрессия. 5) Принятие. Первая стадия очень типична. Человек не верит, что у него есть потенциально смертельная болезнь. Он начинает ходить от специалиста к специалисту, перепроверяя полученные данные, делает анализы в различных клиниках. В другом варианте он может испытывать шоковую реакцию и вообще больше не обращается в больницу. Вторая стадия характеризуется выраженной эмоциональной реакцией, обращённой на врачей, общество, родственников. Третья стадия — это попытки «выторговать» как можно больше дней жизни у самых разных инстанций. На четвёртой стадии человек понимает всю тяжесть своей ситуации. У него опускаются руки, он перестаёт бороться, избегает своих привычных друзей, оставляет свои обычные дела, закрывается дома и оплакивает свою судьбу. Пятая стадия — это наиболее рациональная психологическая реакция, но до неё далеко не каждый доходит. Больные мобилизуют свои усилия, чтобы несмотря на заболевание продолжать жить с пользой для близких. Следует отметить, что вышеперечисленные стадии не всегда идут в установленном порядке. Больной может остановиться на какой-то стадии или даже вернуться на предыдущую. Однако знание этих стадий необходимо для правильного понимания того, что делается в душе человека, столкнувшегося со смертельной болезнью и соответствующей психологической коррекции. Существует также ряд основных психопатологических симптомов, которые наиболее характерны для онкологических больных. К ним относятся: тревога, депрессия, астения, ипохондрия, апатия и дисфория . Именно эти симптомы и состояния, как основные в том или ином клиническом синдроме, служат ориентиром и для оценки степени выраженности психогенной реакции, и для выбора купирующего воздействия. Как видно из вышеизложенного, перед больным стоит чрезвычайно трудная задача: справиться с эмоциональным потрясением, подготовиться к разрешению многочисленных психологических проблем сначала на этапе приспособления к болезни, а затем — и в роли реконвалесцента. Лечебно-диагностический процесс, состоящий порой из сложных диагностических процедур хирургического и лучевого компонентов и иных методов лечебных воздействий, очень часто оставляет больного в своеобразном «психологическом вакууме», где он, по сути дела, предоставлен сам себе. Опыт клинической практики свидетельствует о том, что значительная часть пациентов справляется с возникшими эмоциональными трудностями и, пройдя различные фазы состояний — тревоги, беспокойства, страха, депрессии, наконец, достигает той или иной степени адаптации . Однако далеко не каждый больной сможет самостоятельно выработать для себя адекватную систему психологической компенсации, без которой ему трудно возобновить нормальный (подобный прежнему) образ жизни, вернуться к труду. Именно в этом случае они особенно нуждаются в эмоциональной поддержке со стороны семейного фельдшера, в целом специально ориентированного в вопросах общения с онкологическими больными. Ещё одна важная проблема касается психологического состояния семей онкологических больных, поскольку от них напрямую зависит готовность больного продолжать начатое лечение, его настрой, оценка своих возможностей. Ощущение беспомощности, невозможности помочь близкому заставляет родственников психологически отстраняться от онкобольного, который и так чувствует, что к нему относятся по-особому другие люди, включая медицинских работников. Друзья и члены семьи больного могут испытывать иррациональные страхи, думая, что онкологические болезни заразны и передаются контактным путём. Очень часто члены семьи чересчур заняты вниманием, которое оказывается онкобольному и также нуждаются во внимании и поддержке. Родственники могут испытывать трудно скрываемый гнев от чувства бессилия и отсутствия контроля над ситуацией. Как правило, под этим лежит чувство вины и ощущение, что они сделали в жизни что-то неправильно. В таких случаях сами родственники нуждаются в индивидуальной помощи психотерапевта или психолога. В свете приведённых положений представляется особенно важной психотерапевтическая подготовка врачей онкологической службы. Несмотря на очевидность, а иногда и яркие проявления вышеуказанных патопсихологических расстройств, их правильная квалификации удаётся лишь небольшому числу врачей, что обусловлено их узкой специализацией в пределах клинических дисциплин, а также отсутствием возможности обмена опытом между врачами различных специальностей. Между тем оптимальную эффективность терапии может обеспечить только такой подход, при котором терапевтическое воздействие направлено на соматический, психологический, микросоциальный компоненты клинической картины заболевания . Значительная распространённость, особая личностная значимость и высокая смертность вследствие онкологических заболеваний диктуют необходимость междисциплинарного подхода к подготовке специалистовонкологов. Коррекция своевременно распознанных психических расстройств у онкобольных и членов их семей улучшает качество жизни больного, а в ряде случаев, наряду с другими формами терапии в онкологической клинике, способствует реконвалесценции. Особые надежды в этой связи могут быть возложены на подготовку семейных фельдшеров, в чью компетенцию по определению входит оценка состояния здоровья и коррекция имеющихся расстройств не только у больного, но и у членов его семьи. В случае с онкологическим заболеванием как нельзя более верным является утверждение, что больной и его семья - это одно целое. Семья заполняет собой потери, наносимые больному его недугом, и из общей семейной чаши как никогда более полно пьет каждый, нуждающийся в поддержке и ободрении. 1.1. Как сообщить диагноз. Сложнейшая задача стоит перед родственниками и врачами – сообщить диагноз больному. Сегодня диагноз от больного обычно не скрывают. Хорошо, если врач может определить степень готовности пациента к принятию тяжелой для него информации и постараться смягчить психологический удар. Но нередко всю ответственность приходится брать на себя близкому человеку или семейному фельдшеру. Считается, что в большинстве случаев диагноз должен быть известен больному, так как это является мощным стимулом к началу активных действий в борьбе с недугом. В большинстве случаев это верно. Но следует серьезно подготовиться к такому разговору. Сложность заключается в том, что семейный фельдшер сам не является онкологом и не имеет достаточной информации о болезни, ее возможных последствиях. Поэтому чтение доступной медицинской литературы и консультация специалиста в этом случае принципиально важны. Информация о болезни и методах лечения, собранная членами семьи, дает внутреннюю уверенность в положительных результатах борьбы с недугом, которая передается больному. Надо сказать, что первая реакция больного на услышанный им диагноз может быть самой различной. Но, зная особенности характера и темперамент своего больного, можно заранее продумать линию своего поведения. Желательно, чтобы в беседе участвовал еще кто-либо из родных или близких. Причин этому несколько. Во-первых, несмотря на готовность родственника начать непростой разговор, стрессовой ситуации не избежать все равно никому, поэтому для своеобразной страховки нужен «ассистент».Присутствие еще одного родного человека смягчит удар и для говорящего, и для самого больного. «Ассистент» берет на себя часть ответственности, потому что он тоже подготовлен и в нужный момент может дополнить основного говорящего. Его роль необходима в качестве своеобразного “громоотвода”. Во – вторых - это возможные крайние реакции больного в шоковом состоянии. Известны случаи, когда при сообщении диагноза больные вели себя агрессивно по отношению к себе или окружающим. Не следует приглашать к разговору в качестве “ассистентов” людей, известных своим неуравновешенным характером, потому что агрессивные реакции больного могут являться не только следствием шока, но и быть спровоцированы поведением родственников. Желательно, чтобы именно в семье нашлись желающие на эту относительно второстепенную роль. В ходе беседы надо деликатно подвести вашего близкого человека к пониманию серьезности ситуации, и, когда больной сам приходит к выводу о наличии у него онкологического заболевания, мягко подтвердить эту догадку. Даже если человек до болезни имел репутацию спокойного уравновешенного, нужно позаботиться о том, чтобы во время разговора: и 1. обстановка была уютной, так как это является смягчающим обстоятельством. Не нужно стремиться создавать что-то необычное к моменту разговора, пусть просто все будет на своих местах. Ваша одежда должна быть неяркой, лучше в гамме зеленого цвета, традиционно успокаивающего; 2. место разговора - подальше от балкона и окон - по причине возможных шоковых реакций. Постарайтесь посадить больного так, чтобы пейзаж за окном был в поле его зрения. Это позволит “разбавить” тяжелый разговор; 3. в радиусе 3-5 метров не должно быть колюще-режущих предметов. Время разговора нужно выбрать таким образом, чтобы после разговора больной не находился в одиночестве в течение как минимум 2-3-х часов, конечно, если он сам того не попросит. Но и тогда к подобной просьбе нужно отнестись очень внимательно и осторожно. Желательно найти какойнибудь разумный предлог, чтобы одиночество больного было относительным и находиться поблизости, даже если он хочет уединиться от тех, кто невольно нанес ему эту рану. Время дня в этой ситуации тоже играет не последнюю роль. Специалисты считают, что лучший период для такого разговора с 10 до 16 часов, хотя здесь тоже могут быть индивидуальные решения. Не следует начинать разговор, который может затянуться на несколько часов, вечером, так как к этому времени организм уже устал и реагирует более остро на негативную информацию. К тому же в вечернее время имеется меньше шансов для контроля за больным. Раннее утро – также не слишком подходящее время, так как еще не проснувшийся организм заторможено реагирует на любую информацию и время адаптации к ней будет длиннее. Члены семьи больного постоянно нуждаются в психологической и иной поддержке друг друга. Обязанности в семье лучше разделить между ее членами. Допустим на семейном совете выбирается член семьи, главной задачей которого отныне является забота о больном человеке. Другие родственники берут на себя основные хозяйственные заботы и, в случае необходимости, помогают “ведущему”. Этот расклад не всегда осуществим, но очень желателен. В течение всех периодов болезни членам семьи, особенно задействованным в постоянном контакте с больным, может потребоваться профессиональная психологическая помощь. К такой помощи всегда можно прибегнуть и в отношении больного. 1.2.Психологические проблемы семьи. Настрой больного и его близких - вот решающее условие, от которого зависит течение болезни. На что же должна быть настроена семья? Только на терпение и на успех. Такой настрой мобилизует внутренние резервы больного и его близких. К прежнему образу жизни пока возврата нет, но и руки опускать ни к чему. Оптимистический настрой должен присутствовать в семье, но ситуацию не надо доводить до состояния, напоминающего карнавал - все в масках веселья, хотя под маской больного слезы и обида. Вы можете спросить - о какой обиде и на кого идет речь? Чувство обиды является одной из наиболее часто встречающихся психологических особенностей онкологического больного. Она у него почти безотчетна. Обида на самого себя, на семью (вспоминаются прошлые обиды, доведшие до болезни), на судьбу (почему это случилось со мной и за что?). Психика человека устроена так, что ему свойственно искать причины своего страдания на стороне. Защитные системы психики больного могут вызывать у него эгоцентрические реакции типа – “Почему вам не так же плохо, как и мне?”. Агрессивность по отношению к близким может сохраняться в течение длительного периода времени. Вам обидно, вы бросаете ему упреки в неблагодарности. Не спешите! Перестройте свое отношение к этим проявлениям. Пусть всегда в вашем сердце будет уверенность, что он злится и кричит не на вас. Просто так ему становится легче. Подсознательно больной понимает, что только родные, любящие люди смогут простить ему эту агрессивность, которая к тому же обычно является временным явлением. Понаблюдайте за больным после того, как он “выкричался”, только без собственной обиды на него. Вы увидите, что почти сразу же после выплеска эмоций его психика возвращается в относительно устойчивое состояние и с вами он общается так, как будто ничего не произошло. Это кажется верхом несправедливости по отношению к вам, но такие реакции могут иметь место у больного. Помните, что душа и тело находятся в неразрывной связи и не могут не влиять друг на друга. Правильно выстроенная линия поведения родных может смягчать эти агрессивные реакции больного и сводить их до минимума. Главное - не отвечать агрессией. Не огрызаться - ведь это не имеет к вам никакого отношения! Иногда следует напомнить ему, но только очень деликатно, что вы не виноваты в его болезни. В некоторых случаях это может вызвать еще большую агрессивность больного, но все равно ваш спокойный и рассудительный ответ заставит его призадуматься. Терпение и забота не могут оставить его равнодушным, и не удивляйтесь, когда через некоторое время, наряду с уже нечастыми вспышками злости, вы будете слышать: “доченька”, “Людочка”, “маленькая моя”, “мамочка” и т.п. Еще одной особенностью психики больного является развивающийся у него комплекс “обузы для семьи". Да, жизнь семьи перестраивается, и многое теперь приходится планировать в соответствии с течением болезни одного из ее членов. Но будьте внимательны и осторожны в выражениях по отношению к больному, ведь мнительность человека в состоянии болезни возрастает! Часто близкие сталкиваются с еще одним психологическим комплексом больного – его желанием собственной смерти, но обычно эти стремления неустойчивы, подавляемые инстинктом жизни и надеждой на успех лечения. Больной может чувствовать и говорить, что близкие его “не понимают”. И хотя это преувеличенное обобщение, в какой-то мере так оно и есть. Болезнь может протекать таким образом, что не всегда близкие могут сразу адаптироваться к быстро изменяющейся ситуации. Побуждайте больного напрямую говорить о том, как члены семьи должны вести себя по отношению к нему. Пусть договоренность об этом будет с самого начала. Но семья, конечно, тоже должна стараться тонко определять нужную линию поведения и даже при наличии прямых указаний со стороны больного корректировать их таким образом, чтобы это входило в рамки здравого смысла. Как известно, одной из основных потребностей человека является желание быть значимым. Чувствительность больного в этом вопросе высока, поэтому необходимо поддерживать с ним во время болезни такую же модель взаимоотношений, какая была и раньше. Больной не может и не должен быть исключен из общей жизни семьи. Не думайте, что все его существование теперь связано только с собственными проблемами. Советуйтесь с ним по всем ключевым вопросам, совместно создавайте семейные планы. Это положительно сказывается на его общем настрое и укрепляет в нем уверенность в завтрашнем дне. Если болезнь находится на ранних стадиях, больной может продолжать вести активный образ жизни и даже работать. Но если силы его ограничены, близкие заранее должны продумать свои действия, чтобы и в этой ситуации человек, на неопределенное время вынужденный вести менее активный образ жизни, не замыкался на своей болезни. Хорошим вариантом решения данной проблемы могли бы быть нетяжелые, созвучные душе занятия, которыми раньше человек занимался как хобби. Если же таковых не имелось, то близкие могут сами предложить больному какие-либо занятия, интересные ему и нужные семье. Например, это может быть: систематизация домашних фотоальбомов с составлением обширных комментариев к фотографиям (может быть, в специальных тетрадях); создание каталога домашней библиотеки, видеотеки, аудиотеки, кулинарной книги семейных рецептов и т.п.; вязание; переводческая и литературная деятельности, например, создание мемуаров с подробным изложением семейных преданий и легенд пращуров, запомнившихся впечатлений детства и юности, из жизни семьи; ежедневное ведение дневника с занесением в него впечатлений, трогающих сердце и оживляющих собственное восприятие мира вокруг и внутри себя. 1.3.Отношения с религией. Религия в жизни больного и его семьи может играть как положительную, так и отрицательную роль. Это зависит от многих факторов, ключевым из которых является отношение человека к религии до болезни. Иногда к вере во время недуга приходит сам больной или кто-то из его близких. Верующему человеку, возможно, легче переносить свое заболевание, так как религия учит терпению и проповедует смиренное несение скорбей. Если же человек является убежденным атеистом, не следует его принуждать к вере насильственно, так как часто это имеет обратный результат. В медицинских учреждениях нередко можно встретить представителей различных религиозных конфессий, проводящих беседы с больными. Если вы чувствуете, что ваш близкий не настроен на подобные беседы, деликатно, но решительно, оградите его от этого, потому что у каждого в мире свой путь. То же самое касается и религиозно настроенных гостей, приходящих навестить больного. 1.4.Как лечить? Собрав максимум информации, больной и его близкие сразу же стараются оценить все способы борьбы с недугом. Список традиционных и нетрадиционных методов лечения онкологических заболеваний огромен, и не наша задача анализировать их. Если это возможно, лучше самому больному предоставить право выбора метода лечения, наше мнение для него должно быть практически нейтральным. Почти каждый метод лечения сопряжен с побочными эффектами и может иметь отдаленные последствия. Как парашютист должен складывать свой парашют сам, так и больной должен принять решение по этому вопросу самостоятельно. Помимо этого, нейтральная позиция близких смягчает их душевные переживания в случае отсутствия результата лечения. 1.5.Какова же роль семьи при выборе терапии? Как это ни печально, но зачастую лечение онкологических заболеваний сопряжено с огромными финансовыми затратами. Желательно, чтобы предлагаемые методы лечения были оценены первоначально родственниками без участия больного. Самое главное - все взвесить, не принимая поспешных, плохо обдуманных решений, потому что на карту поставлено не только здоровье близкого человека, но и финансовая безопасность семьи. К тому же, как ни банально это звучит, деньги, как всегда, решают не все. Поэтому финансы, особенно скромные, лучше распределять таким образом, чтобы риск от лечения был минимален, успех более вероятен, и семья не осталась без гроша. Финансовое геройство здесь неуместно. “Последнюю копейку” лучше оставить на достойное питание больному, чем отдать на сомнительное, но дорогостоящее лечение. Иногда больной, находясь в состоянии растерянности, медлит с началом лечения. При его нерешительности иногда кажется оправданной скрытая форма воздействия на него, даже с применением одного из запрещенных приемов. Заключается он в произнесении вслух жесткой, но емкой фразы: “Нам уже больше нечего терять!” Иногда шок от подобных заявлений оказывает мобилизующее влияние на больного. Но кто из близких возьмет такую ответственность на себя? Слушайте свое сердце… В процессе лечения важным моментом являются взаимосвязанные отношения больного и его семьи с врачом. Если избирается путь самолечения, семья берет на себя двойную психологическую нагрузку. Практически нет простых методов лечения онкологических заболеваний, и это необходимо уяснить и больному, и его близким. Не нужно уверять больного, что лечение пройдет быстро, легко и все будет в конце концов хорошо. Лучше правда - полная или немного прикрытая. В отношении групп поддержки онкологических больных хочется сказать следующее. Пусть каждый решает сам – общаться ему или нет с теми, кто перенес или переносит подобное. Особенности онкологических заболеваний таковы, что больные с одним и тем же диагнозом могут реагировать на одинаковое лечение по-разному. Получая информацию о том или ином случае, ваш родственник как бы программируется, настраивается на чужую волну. Это не всегда правильно, так как организм этого конкретного больного может отреагировать на такое же лечение не так как другой больной. А если лечение, назначенное вашему пациенту , отличается от лечения знакомых ему онкологических больных, то могут возникать необоснованные сомнения в его правильности. Опыт показывает, что не всегда стоит опираться на мнение окружающих. Слушайте себя и поступайте так, как советует ваш здравый смысл и интуиция! Важным моментом в процессе лечения является наблюдение за изменением состояния больного. Для этой цели желательно вести дневник. Помимо общей информации о питании, сне, температуре, артериальном давлении, стуле и мочеиспускании, в нем надо отмечать особые изменения, а именно: эффективность обезболивания, появление или исчезновение отеков, описание кризисных ситуаций и т.п. Данная информация служит нескольким целям: во-первых, семейный фельдшер, который регулярно посещает онкологического больного, может на основании данной информации планировать терапевтическое лечение для облегчения тех или иных симптомов, сопровождающих основное заболевание; во-вторых, близкие могут по вашим записям обнаружить некоторые закономерности и скорректировать свои действия в отношении больного; в-третьих, данные записи позволяют улавливать моменты улучшений, о которых обязательно нужно сообщать больному для поддержания его духа. 1.6.Музыкотерапия. Как отмечалось выше, сама болезнь накладывает ощутимый отпечаток на психику больного, что может быть усилено еще и применением сильнодействующих обезболивающих препаратов. Сколь угодно часто даже без применения наркотических анальгетиков у больного могут возникать нарушения сна или тревожные сновидения, он может начать жаловаться на неупорядоченность мыслей и временную потерю ориентации во времени и пространстве в моменты пробуждения. Музыка включается во время сна или в период засыпания. Репертуар избирается в соответствии со вкусами больного, но существуют некоторые правила: одно из условий при выборе мелодий – они должны оказывать успокаивающее действие, следовательно, не иметь резких музыкальных переходов и ярких инструментальных партий - такие мелодии воспринимаются психикой как внешний неагрессивный импульс; композиция должна иметь логичный сюжет, ведь ее задача упорядочение мыслей, а если она сама будет нестройной импровизацией, то и задачу свою не выполнит; желательное, хотя и необязательное условие - отсутствие голосовой партии, потому что голос может иметь самостоятельное от музыки воздействие, но в этом вопросе подход индивидуален. естественно, музыка должна звучать тихо, чтобы не разбудить человека. Рекомендуются инструментальные композиции Энио Морриконе, Поля Мориа, вальсы Штрауса, французскую лирическую музыку, мелодии из репертуара Демиса Русоса и т.п. Кстати, в качестве “лечебного средства” могут использоваться не только мелодии, но и другие композиции со звуками природы (шум леса, дождя и т.п.), они хорошо сочетаются с релаксирующей музыкой. Время музыкального лечения не ограничено. Но, как показывает опыт, для нормализации сна обычно бывает достаточно 5-10 сеансов музыкотерапии. 1.7.Деликатный вопрос. Вследствие болезни или лечения могут возникнуть проблемы, связанные с сексуальной жизнью больного человека. Для людей, имевших активную половую жизнь до заболевания, это воспринимается как дополнительная психологическая травма. Что может делать половой партнер для смягчения данной проблемы? Важным в этой ситуации является усиление тактильного общения с больным. Поглаживания, нежные прикосновения не только дают ему чувство защищенности, но являются отчасти заменителем полового общения. По реакции больного вы поймете, какие из способов тактильного контакта ему наиболее приятны. Массаж является одним из самых популярных способов тактильного контакта. Простейшие его элементы – поглаживание и растирание. Подобные действия желательны не только со стороны супруга или супруги, но и всех близких членов семьи. Для человека, столкнувшегося с проблемами потенции, желательно не создавать провокационных ситуаций, когда наступает психологическое возбуждение, а тело не может ответить на этот импульс. Надо стараться избегать разговоров на интимные темы при больном, не появляться при нем в открытом нижнем белье и т.п. Как правило, проблемы с потенцией у мужчин и женщин, имеющих онкологическое заболевание, успешно решаются после окончания лечения. 1.8.Стадия постельного режима. Вынужденный переход на постельный режим у онкологического больного может носить временный характер, но может быть и длительным. При этом часто роли в семье распределяются таким образом, что больной становится “ребенком”, и не удивляйтесь, если тех, кто за ним ухаживает (и даже собственных детей), он начинает звать “мамочка”. Включитесь в эту “игру” и тоже придумывайте для него ласковые имена. Даже взрослые дети при определенном стечении обстоятельств могут звать старшего члена семьи: “малыш”, “солнышко”, “лапочка”, “мой мальчик” и т.п. Этот прием в данной ситуации сближает родных. В этой стадии приходится много времени проводить рядом с больным. Посоветуйте составить своеобразный график домашних дежурств, но желательно не приучать больного к тому, что рядом с ним постоянно кто-то находится, иначе члены семьи не смогут сделать ни по дому, ни для себя. Можно положить рядом с ним колокольчик или свисток, чтобы в случае необходимости он мог позвать. Даже если дома всегда может находиться кто-нибудь из близких, это не означает, что надо постоянно быть рядом с больным. Если за ним ухаживает только один человек, последний должен ради восстановления своих физических и психических сил при малейшей возможности выходить на улицу, что-то делать для себя, с благодарностью принимая даже кратковременную помощь родственников, друзей семьи и соседей. Этот период может также характеризоваться такими особенностями, как негативное восприятие больным громких звуков, его желание ограничить общение только узким кругом близких людей. Помимо повышенной утомляемости, причиной отказа от приема гостей может быть критическое отношение больного к своему изменившемуся внешнему облику. Те люди, которые видят больного постоянно, легко адаптируются к его постепенным изменениям внешности; по этой же причине не стоит убирать зеркала и из поля его зрения. Потеря сил, приведшая к необходимости постельного режима, приносит с собой ограничение возможностей самообслуживания. Питание, гигиена тела могут стать для больного трудновыполнимой задачей. Поэтому, близким нужно быть готовыми к тому, что со временем может возникнуть необходимость помощи в этих делах. Возможно, понадобятся судно и утка (последнее - для мужчин), памперсы и/или памперсные пеленки. Если существует возможность вставания с постели, используется биотуалет или сделанный в домашних условиях “ночной“ стул с ведерком под отверстием в сиденье. Возможно, для обеспечения приватности при отправлении естественных надобностей стоит использовать ширму или занавеску около кровати. Если семья летом обычно живет на даче, то не стоит отказываться от заведенного порядка, если больному не планируется проведение каких-либо больничных методов лечения. Опыт показывает, что если на даче условия достаточно комфортные, то больному и его семье летом будет удобнее именно там. Свежий воздух, овощи и ягоды с грядки, радующая глаз картина живой природы, - вот лишь начало перечня тех достоинств, которые при определенных условиях помогают принять семейное решение по вопросу пребывания семьи на даче. Уезжая, возьмите с собой мобильный телефон, по которому вы можете связываться с ближайшими медицинскими учреждениями при необходимости консультации. 1.9.За опасной чертой. Победа!? Итак, лечение дало устойчивый положительный результат, и можно праздновать победу. Но полностью успокаиваться теперь нельзя никогда. Раз болезнь побывала в гостях, она может вернуться. Жизнь семьи постепенно возвращается в свои берега, хотя в течение нескольких лет остается необходимость в регулярных обследованиях, возможных профилактических мероприятиях. В отсутствии выздоравливающего желательно провести семейное собрание, на котором надо подтвердить линию полного взаимопонимания и терпимости. Все это звучит банально, но имеет большое значение. По мнению многих ученых, ключевым импульсом для развития болезни может явиться какая-либо сильная стрессовая ситуация. В период после успешного окончания лечения психика еще долгое время не может прийти в стабильное состояние, и в этом случае может быть достаточно не столь сильного стресса, чтобы болезнь снова начала прогрессировать. В идеале следует создать щадящие условия для психики близкого человека, перенесшего тяжелое лечение. Она еще остается расстроенной, и какое-то время человек может продолжать вести себя агрессивно (но это уже больше по инерции). Не полагайте, что теперь-то вы можете говорить ему все, что думаете о его поведении. И в этот период нужно деликатно гасить вспышки его агрессивности без собственной обиды и упреков. Еще одной особенностью поведения больного в период выздоровления является стремление скорее вернуться к прежним занятиям. Это является своеобразным вызовом самому себе и проверкой – “смогу ли я?” Особенно это заметно, например, в желании побыстрее сесть за руль. Обычно не острая необходимость вынуждает человека к таким действиям, а почти спортивный азарт – “насколько я здоров?” В этой ситуации семья может оказать мягкое давление на близкого, если имеются сомнения в целесообразности вождения автомобиля, но не нельзя переусердствовать. Ведь на другой чаше весов - счастье от того, что к нему снова возвращаются радости жизни. 2.Принципы взаимоотношений онкологическими больными. семейного фельдшера с 1. Больной - понятие отвлеченное. Есть, например, Семен Яковлевич или Инесса Павловна, определенные и конкретные лица, которых настигла болезнь, в данном случае - злокачественная опухоль. И лечению будут подвергаться не абстрактные больной желудок, легкое, молочная железа, а конкретные люди, страдающие каждый по-своему, каждый со своей собственной реакцией, различной от других сопротивляемостью, различным взглядом на болезнь и на медицинских работников. 2.От взаимоотношений этих конкретных лиц с медицинскими работниками и близкими ему людьми в процессе лечения, от особенности нервной системы и сопротивляемости заболевших, от квалификации и искусства медицинских работников зависят процесс лечения, эффективность и лучевой терапии, и произведенной радикальной операции. Имеют значение не только индивидуальные качества человека, подвергающегося лечению, но и его окружающих. 3.Какими должны быть эти взаимоотношения, чтобы создалась самая благоприятная обстановка на все время лечения больного, а если необходимо - и на все время дальнейшего наблюдения и ухода за больным? Этим вопросом занимается специальная наука - деонтология (от греческого деон - должное), наука о поведении медицинского персонала. Замечательный врач древней Сирии Абуль Фарадж предложил даже математическую формулу взаимоотношений врача с больным. Он говорил своему больному: "Нас трое - я, ты и болезнь; если ты будешь на моей стороне, нам двоим будет легче одолеть болезнь". Неплохая формула, доказывающая необходимость союза против общего врага - болезни. Но всякий союз действителен, когда он основан на взаимном уважении и стремлении защищать интересы партнера. 4.Зависимость онкологического больного от семейного фельдшера всегда есть. Он часто не может обойтись и без помощи родственников. Часто больные чувствуют себя неполноценными и униженными болезнью. Своим отношением к больному окружающие должны сглаживать эту зависимость и строить отношения с больным на взаимном уважении. 5.Но есть и другая опасность несоблюдения правильных взаимоотношений с больными, особенно если больной с сильным, но неуравновешенным типом нервной системы, признающими лишь авторитетных лиц и относящихся без необходимого уважения к окружающим. Такие больные требуют для себя особого, повышенного внимания. При всем уважении к больному и искренней доброжелательности неуважительного отношения к себе допускать нельзя. Это вредно для процесса лечения, снижает эффективность наблюдения и ухода. При первых признаках неуважения со стороны больного необходимо сразу же изменить тон во взаимоотношениях с ним. Они должны быть четкими и лаконичными, лишенными недомолвок, сомнений, не допускающими дискуссий по проводимым манипуляциям. При необходимости следует прибегнуть и к повелительным наклонениям, не допускать пререканий, не вовлекаться в спор с больным. 6.Если решительно не восстановить правильных взаимоотношений с больным, можно из союзника в борьбе с болезнью превратиться в союзника больного по нарушению предписанного врачом режима или в молчаливого соучастника совершения действий и приема средств, не рекомендованных врачом и без его ведома. Потакание больному или фамильярность с ним так же недопустимы, как бессердечие и грубость. 7.При любых сомнениях в правильности взаимоотношений с больным или при возможных конфликтах необходимо посоветоваться с врачом онкологам. 8.Семейный фельдшер обязан понимать заболевших и ориентироваться в изменениях их психики. Изменения в психике заболевшего злокачественной опухолью могут наступить задолго до проявления болезни. Заболевший еще не чувствует боли, а кора головного мозга уже получает сигналы с места начинающегося опухолевого процесса. 9.Всякое заболевание отражается на психике больного. При онкологических заболеваниях это выражено более четко. Симптоматика развивающегося опухолевого процесса не кратковременная, а длительная и нарастающая. Это вызывает тревогу. Длительные боли или нарушения функции важных органов (тошнота, отсутствие аппетита, тяжесть в области патологического процесса и др.) делают человека раздражительным, капризным, трудным для семьи и коллектива. Л. Н. Толстой в повести "Смерть Ивана Ильича" художественно и верно нарисовал картину постепенного изменения характера человека, заболевшего злокачественной опухолью желудка. Спокойный и выдержанный Иван Ильич Головин, заболев, стал ощущать неприятный вкус во рту, дурное расположение духа, которое все усиливалось, стало портить установившуюся было в семействе Головиных приятную, легкую и приличную жизнь. 10.Скрытое, незаметное для больного воздействие на центральную нервную систему очага злокачественного роста вызывает у многих заболевших беспричинную психическую депрессию. Этот факт давно подмечен клиницистами. Он учитывается ими при диагностике рака внутренних органов. Психическая депрессия является одним из признаков начальной стадии рака желудка, легких, кишечника, шейки матки и входит в синдром "малых признаков рака", предложенный академиком А. И. Савицким для ранней диагностики рака. Психическую депрессию больных должны иметь в виду и члены семьи при взаимоотношениях с онкологическими больными. Это облегчит понимание многих поступков больного. Не менее важными, вызывающими глубокие изменения психики больного, являются раздражители, поступающие в кору головного мозга через вторую сигнальную систему посредством слова. Слово оказывает непосредственное воздействие на кору головного мозга, на высшую нервную деятельность человека, являясь в одних случаях мощным лечебным фактором, а в других причиной психической травмы. 12. Больной, 55 лет, в послеоперационном периоде перенес острое психическое расстройство от случайно услышанной им оценки произведенной ему операции: "мартышкин труд". Другой больной, адвокат Г., при очередных контрольных осмотрах всегда подбадривал онколога: "Чувствую себя хорошо. Почти не худею. Еще пару курсов и выздоровею, я - двужильный, не поддамся!". Почему такая разница в поведении больных? Первый, по классификации И. П. Павлова, принадлежит к категории людей со слабым типом высшей нервной деятельности. Второй - представитель сильного типа высшей нервной деятельности. Онкологические больные со слабым типом высшей нервной деятельности легко ранимы неосторожным словом. Они часто подвержены страху заболевания, нуждаются в моральной, психической поддержке, охотно выслушивают успокаивающие слова онколога и близких. Подход к ним должен быть осторожным. Любое заключение нужно высказывать после предварительного выяснения степени имеющейся у него информации. Более благоприятны в этом отношении больные сильного типа нервной деятельности с некоторой инертностью нервных процессов, медлительностью их. Они труднее выводятся из равновесия, не дают бурных реакций. 13.Абсолютно чистых типов высшей нервной деятельности человека нет. В каждом имеется лишь преобладание того или другого типа. Об этом надо помнить, это предупредит нанесение психической травмы заболевшему, позволит лучше понять больного. 1. Злокачественные заболевания тревожат всех. Несколько десятков лет назад население сельских и отдаленных районов не знало подробностей о них. Слово "рак" не вызывало тяжелых переживаний. Культурный уровень теперь высок. Все знают об этом заболевании и, к сожалению, преувеличивают его опасность. Теперь опасаться травмирующего влияния диагноза надо у всех. Разница лишь в силе и продолжительности травмирующего влияния, в характере ответной реакции. У одних эта реакция выражена резко и видна во встревоженных и перепуганных глазах. У других не заметно никакой реакции во внешнем проявлении за счет умения владеть собой, за счет сильного уравновешенного типа высшей нервной деятельности. В. А. Ромасенко и К. А. Скворцов в своей монографии приводят выдержку из дневника педагога М., заболевшей раком молочной железы: "...случайно нашла на груди довольно большую опухоль и сразу появилась какая-то уверенная мысль - это рак. Эту ночь я не спала. Это даже не был страх, а какая-то тупая сильная боль в голове, угнетение, растерянность и вопрос неизвестно к кому: почему на меня свалилось еще и это? За что? Пять суток я пролежала как во сне, оглушенная". Инженер В., 66 лет, ветеран воины, руководитель крупного учреждения с несомненно сильным и уравновешенным темпераментом, казалось, спокойно перенесший диагноз и тяжелое радиохирургическое лечение по поводу рака языка, спустя три года после излечения рассказал, как он перенес первые дни заболевания, какие мысли и чувства владели им. Вот его рассказ: "Снимая зубной протез, случайно пальцем задел какое-то уплотнение языка. Долго рассматривал в зеркало - ничего не обнаружил, а под пальцем совершенно отчетливо чувствую твердость края языка. Решил показаться врачу. Этой ночью - тяжелый сон. Чувствую, как наяву: язык во рту растет, растет, уже не помещается во рту, душит меня. В голове кто-то внушает: рак, рак, рак. Проснулся в поту. Ощупал язык. Ничего нет. Через неделю, выступая на совещании, почувствовал что-то неладное с языком. Неловко повернул и ощутил - в нем опухоль. С этого дня начал часто осматривать и ощупывать язык, носить с собой зеркальце. Убеждался - опухоль есть, она даже увеличивается. Решал каждый день пойти к врачу. Но каждый раз откладывал. Внутренне был почему-то уверен - это рак. Спасения нет, мне конец и мучительный". 14.Семейный фельдшер и близкие должны ориентироваться в особенностях психики онкологического больного. Под внешней оболочкой спокойного уравновешенного человека может скрываться и его внутренняя озабоченность, настороженность или растерянность. Требуют внимания и понимания не только впервые заболевшие, проходящие обследование. В нем нуждаются и закончившие радикальное лечение из III клинической группы. Они практически здоровы физически. Состояние же нервной системы и психики их имеет ряд особенностей. Они пережили тревогу заболевания, опасения возможного диагноза, госпитализацию в онкологическом стационаре. Перенесли тяжелое оперативное вмешательство, лучевое или комплексное лечение. Их тревожит вопрос о стойкости излечения (надолго ли?), перспектива предстоящей инвалидности, изменения социального и семейного положения. 15.Н. Н. Симонов и А. В. Гнездилов изучили 195 больных, закончивших радикальное лечение в онкологическом институте. У всех исследуемых больных были обнаружены изменения о психической сфере в виде тревожно-депрессивного, тревожпо-ипохондрического, дисфорического, астенодепрессивного симптомов. Особенно выражены изменения в психическом статусе больных, подвергшихся операции экстирпации гортани, прямой кишки, ампутации конечности, тотального удаления желудка и у молодых женщин после ампутации молочной железы, интенсивной гормональной терапии. Проверка состояния этих излеченных каждые 3 мес. (в первые годы после лечения, реже в последующие годы) сопряжена всегда с тяжелыми переживаниями и страхом возможного обнаружения рецидива или метастаза. 16.В первые годы после радикального лечения всех больных беспокоит опасность рецидива и метастаза. Они - постоянные слушатели лекций о раке, читатели онкологической популярной и часто специальной литературы. Проявляют интерес к всевозможным народным "противораковым" средствам и диетам. Многие сохраняют связь с соседями по палате или с больными подобным заболеванием, следят за их состоянием, тяжело переживают их неудачи. 17.С течением времени, когда опасность рецидива и метастаза все более отдаляется и затем исчезает совсем, у больных появляется мысль, не стали ли они жертвой профилактики, чрезмерной врачебной бдительности и перестраховки. Они часто конфликтуют с онкологическими работниками, отрицательно действуют на вновь заболевших. Больная Т., 27 лет, после обследования онкологом была направлена в онкологический диспансер для радикального лечения по поводу рака правой молочной железы. На госпитализацию явилась через 3 мес. Выяснилось, что на приеме в онкологическом кабинете она познакомилась с больной С., оперированной несколько лет тому назад по поводу рака молочной железы и убежденной, что является жертвой бдительности врачей, их перестраховки. Она уговорила больную не спешить на операцию, принимать пилюли тестостерона, которые будто бы спасли ей другую грудь. Убедившись, что рекомендованные пилюли не излечивают, опухоль не уменьшается, больная Т. явилась за повторным направлением на операцию. 18.Неизмеримо чаще излечившиеся больные оказывают положительное влияние на других, вселяют уверенность в излечение, в могущество лучевого или хирургического лечения. Многие из них являются активными и незаменимыми помощниками онкологов в их профилактической деятельности, в проведении профилактических осмотров и, особенно, в убеждении отказавшихся от оперативного лечения своим собственным примером - самым действенным средством агитации. В особенности ценны больные, закончившие лечение 10, 15 или 20 лет назад, состояние которых и общий вид хорошие. 19.Неизлечимые больные IV клинической группы, в которую перешли в связи с выявленной генерализацией процесса, после перенесенного оперативного вмешательства или радикального лучевого лечения, стремятся уйти от истинного понимания своего положения, сравнительно легко поддаются убеждению о случайности появившегося осложнения и отсутствия связи его с ранее перенесенным заболеванием. Их в этом убедить не представляет большого труда. Взаимоотношения с онкологическими больными имеют много специфического. Довлеет необходимость маскировки диагноза, заставляющая быть всегда начеку, в состоянии постоянного самоконтроля: не сказать лишнего, не забыть сказанного ранее. Вопрос о диагнозе является одним из центральных в онкологической деонтологии. Ведь с этим диагнозом население связывает понятие неизлечимость, обреченность, безнадежность. Это не всегда соответствует действительности. Злокачественные новообразования в ранней стадии излечиваются полно и надежно. Несмотря на пропаганду излечимости, слово "рак" действует угнетающе. Поэтому в онкологической практике принято во взаимоотношениях с больными диагноз "злокачественная опухоль" не употреблять и не сообщать. 20.Не все больные находятся в неведении относительно своего диагноза. Многие знают его. Не всем больным необходима маскировка диагноза. Многие стойкие люди могут принять его и принимают без тяжелых психических переживаний. Для многих неуверенность, подозрение хуже определенности. Но эти особенности больных могут быть известны только врачу-специалисту, ведущему данного больного. Только он может отступить от общепринятых правил ограждения больного от травмирующего влияния диагноза злокачественной опухоли. Медицинской сестрам и родственникам больного этого делать не рекомендуется. Демобилизованный офицер С. заболел опухолью Юинга и через онкологический кабинет в Москве был направлен на лучевое лечение, которое он принимал амбулаторно, переносил хорошо, опухоль стала заметно уменьшаться. Он часто посещал онкологический кабинет поликлиники, был в хороших отношениях с онкологической патронажной сестрой. Ему удалось узнать от сестры, что у него саркома. Через несколько дней больной запил, бросил лечение и уехал к себе на родину. Многие больные знают и сравнительно легко переносят диагноз, свыкаются с ним. Но это не должно притупить бдительность. В отношении диагноза надо быть особенно осторожным, не давать втягивать себя в разговоры о нем. "Вопросы диагноза и прогноза находятся в компетенции врача",- вот ответ, который может и должен оградить от ненужного разговора. 21.Ограждать больного от травмирующих психику факторов - обязанность тех, кто ухаживает за больным. Отвлекать его от болезни, стараться переключить его психику на другие впечатления, интересы оздоровляющий фактор. Отвлекать, но не представлять болезнь как легко преодолимое временное заболевание. Эта тактика не достигает успеха. Больные этому не верят и раздражаются, видя, что их принимают за доверчивых простаков. Грубый обман раздражает больного. Чтобы искусно отводить его от диагноза, надо знать и помнить все сказанное ранее. Больные помнят ранее сказанное врачом или родственниками, а те часто забывают. Обман раскрывается и ведет к стрессовым реакциям. В отношениях с больными необходимо быть правдивым. Правда способствует взаимному уважению, пониманию и благодетельному действию психотерапии. Но речь идет лишь о правде, полезной больному. 22.Все сведения, которые могут и должны оказывать положительное влияние на больного, должны ему сообщаться. Все то, что в какой-либо степени может оказать отрицательное действие, больному сообщать нельзя. Нельзя входить в детали. Больным они не нужны. Например, снижение гемоглобина в пределах допустимых ошибок подсчета может расстроить больного; снижение количества лейкоцитов на число, вполне допустимое при лучевой терапии, может вызвать панику. Такую правду незачем сообщать больному. 23.Но при всех состояниях больных, при любом их настроении благожелательность, бескорыстие, искреннее участие и любовь к больному всегда находят путь к его сердцу. Любовь к больному помогает установить самые благоприятные взаимоотношения с ним и делает наиболее эффективными все лечебные мероприятия и манипуляции, но не заменяет их. Онкологический больной требует часто повседневного, тяжелого, иногда неэстетического труда по уходу, часто энергичных организационных действий, санитарно-профилактических мероприятий. 3.Если онкологическое заболевание только подозревают. Врачи направляют к онкологу больных, у которых диагностируют или подозревают злокачественную опухоль. Это общеизвестно. Направление к онкологу тревожит всех. Поэтому первичные больные нуждаются в особом охранительном отношении к ним. Это связано с тем, пишет академик Н. Н. Блохин, что онкологические заболевания относятся к числу наиболее опасных для жизни, среди населения особенно велик страх перед злокачественными опухолями, и, следовательно, больные, с которыми приходится иметь дело онкологу, часто принадлежат к числу лиц с тяжело травмированной психикой. Во многих случаях данные, имеющиеся в направлении и полученные при обследовании больного (анамнез, объективные исследования), позволяют диагностировать злокачественную опухоль или отвергнуть подозрение врача, направившего больного. Вопрос о диагнозе решается при первой консультации у следующих больных: 1) при визуальной (видимой на глаз) локализации опухолевого процесса опухоль кожи, нижней губы, слизистой оболочки полости рта. В выраженных случаях онколог ограничивается осмотром (с помощью лупы, зеркала), пальпацией, не прибегая к цитологическому или гистологическому подтверждению, которое будет произведено в том лечебном учреждении, куда больной направлен для лечения; 2) когда опухолевый процесс уже в III-IV стадиях заболевания, доступен осмотру и пальпации - опухоль молочной железы, щитовидной железы, гортани, шейки матки, желудка, прямой кишки; 3) когда, у направляемого на консультацию больного имеются на руках все необходимые данные рентгеновского, цитологического и клинического обследований. Но у значительного числа больных однократная консультация онколога не позволяет сделать окончательного заключения. Достоверных данных о наличии злокачественной опухоли нет или они недостаточно специфичны, четки. Но нет и полной уверенности в отсутствии подозреваемого процесса, нужны дополнительные исследования. Таким образом, в результате консультации онколога все первичные больные разделяются на три группы: первая - больные, у которых диагностирована злокачественная опухоль; вторая - больные, у которых признаков злокачественной опухоли не обнаружено, подозрение на это заболевание снято; третья - больные, у которых достоверные признаки злокачественной опухоли не обнаружены, но подозрение на это заболевание не снято, они остаются подозрительными на злокачественную опухоль. Эти больные, которым необходимо произвести ряд диагностических исследований, подлежат взятию на диспансерный учет онкологического кабинета по клинической группе Iа. Они требуют самого пристального внимания и заботы. Тревожные дни ожидания консультации онколога для больных этой клинической группы остались позади. Первоначальные надежды на благоприятное заключение не осуществились, опасность тяжелого заболевания осталась. Ожидание опасности, неизвестность часто тяжелее самой болезни. Все это ставит перед онкологами и родственниками больного сложную задачу правильных взаимоотношений с больным, они должны помочь своевременному и качественному выполнению назначенных онкологом исследований и консультаций. Только активное, в темпе проведенное и полное обследование больных этой группы может обеспечить своевременную диагностику ранних стадий злокачественных опухолей. Примером этому может служить выписка из истории болезни больной К., 32 лет. Больная была направлена к онкологу врачом-терапевтом, случайно обнаружившим у нее небольшое уплотнение и левой молочной железе. Онколог заподозрил злокачественное новообразование и предложил диагностическую пункцию. Больная на пункцию не явилась. Связь с ней установить было трудно, несмотря на попытки патронажной сестры. Все же онкологическая сестра застала больную дома в вечерние часы. Состоялся откровенный и дружеский разговор, из которого выяснилось, что больная и ее родственники слышали отрицательные суждения о диагностической пункции и обратились за повторной консультацией к нескольким специалистам. Один из них рекомендовал предварительный курс лечения микродозами йодистого калия. Это лечение больная проводит. Квалифицированная, деонтологически правильная беседа патронажной сестры убедила больную в том, что диагностическая пункция для цитологического исследования совершенно безвредна и безболезненна, что лечение уплотнения в молочной железе без уточнения диагноза опасно, что онколог, назначивший пункцию, является прекрасным специалистом и следовать надо только его советам. Искренность и доброжелательность всегда доходят до больных. Пункция была произведена. Цитологи обнаружили комплексы злокачественных клеток. Больная была подвергнута радикальному лечению. Жива и здорова более десяти лет. При ежегодном контрольном осмотре на вопрос онколога о состоянии здоровья она отвечает неменяющейся фразой: "Благодаря вашей сестре - отлично". Определенная доля правды в ее словах есть. Появившийся очаг злокачественного роста прогрессирует. Деление и рост опухолевых клеток происходит непрерывно. Если бы лечение больной началось на 3-4 недели позже, процесс мог бы выйти за пределы досягаемости, и исход лечения мог быть не таким успешным. Поэтому максимальный срок для уточнения диагноза у больных, подозреваемых на наличие у них злокачественной опухоли, не должен превышать 10 дней. За этот период онкологи должны произвести все необходимые диагностические исследования и консультации специалистов для уточнения диагноза и окончательного снятия подозрения на злокачественную опухоль или, при обнаружении ее, направить больного на стационарное или амбулаторное лечение в специализированное онкологическое учреждение. Если в процессе обследования больного, подозреваемого на злокачественную опухоль, выяснится необходимость исследовании, осуществляемых только в условиях специализированного стационара, онкологический кабинет госпитализирует больного в стационар. Наиболее распространенным методом исследования больных, подозрительных на опухоль внутренних органов, является рентгенологический. Эффективность этого исследования зависит от подготовки больного. Некоторые исследования (в основном эндоскопические) плохо переносятся больными из-за неприятных ощущений, болезненности, неэстетичности. Родственники должны учитывать это и должны поддержать больного морально, убедить его в необходимости и безопасности исследований, в их обыденности. Не следует говорить, что необходимость данного исследования связана с подозрением на опасное заболевание или стремление обнаружить опухолевой процесс. Это не успокаивает. Часто наоборот. Если ищут, значит, что-то есть. Объяснение предстоящего исследования необходимостью исключить опухолевой процесс, снять подозрения - звучит уже иначе, не так тревожит. Лучше всего не вступать в уточнение конкретной цели данного исследования, если больной или больная не задают вопроса на эту тему. Но молчание не всегда гарантирует от деонтологических ошибок. Неоднократно наблюдали депрессивное состояние у больных, которые получали в ответ на свои вопросы - "не спрашивайте!". Значит, есть что-то, о чем нельзя проговориться. Больные, которым онколог после первичного осмотра не дал заключения, назначил ряд исследований и анализов, насторожены, нервы их напряжены. Окружающие обязаны сделать все возможное, чтобы процесс дополнительных исследований не травмировал их психику, а успокаивал ее, отвлекал от болезни. Это не всегда удается. Об этом свидетельствует реакция больных на заключение онколога об отсутствии признаков опухолевого заболевания. Некоторые со слезами радости бросаются к онкологу, выражая благодарность. Значит, процесс обследования больного протекал в условиях напряженного ожидания ими беды. ВОПРОСЫ. 1.Как оценить психическое состояния онкологических больных и членов их семей?2.Как сообщить диагноз онкологическому больному? 3.Каковы психологические проблемы семьи онкологического больного? 4.Как подойти к вопросу отношений онкологического больного с религией?5.Какова роль семьи при выборе терапии? 6.Роль музыки в лечении онкологических заболеваний? 7.Как разрешить проблемы сексуальных отношений при онкозаболевании ? 8.Какие вы знаете стадии постельного режима при онкозаболевании? 9.Каковы правила поведения членов семьи после выздоровления онкобольного или достижения стадии ремиссии? 10.Каковы принципы взаимоотношений семейного фельдшера с онкологическими больными ? 11. Каковы правила поведения при подозрении на онкозаболевание? ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ПО ТЕМЕ «ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ БОЛЬНОЙ В СЕМЬЕ» Самостоятельное обследование своего тела 1.Разнообразные уплотнения и бугорки на теле, как правило, появляются и исчезают. Сохраняющиеся в течение длительного времени уплотнения требуют диагностики, так как в редких случаях они могут служить проявлением какого-либо серьезного заболевания. 2.Уплотнения, по большей части, совершенно безвредны. Они возникают вследствие спровоцированного травмой образования кисты или рубцовой ткани. Кроме того, это явление может быть гормонально обусловленным так, например, уплотнения в молочных железах образуются под влиянием дисбаланса женских половых гормонов. Если Вы что-то обнаружили. 1.Если на любом участке тела по непонятным для вас причинам образуется уплотнение или если уплотнение не проходит несмотря на давность события, после которого она появилась, следует обратиться к врачу практикующему заболевания в данной анатомической области (маммологу, гинекологу, урологу, проктологу, стоматологу, дерматологу, общему хирургу и т. д.). 2.Если вы боитесь рентгеновского обследования, прежде чем делать снимки, пройдите обследование с применением ультразвука (УЗИ) или методики получения изображений с помощью магнитно-ядерного резонанса (ЯМР). Ни в коем случае не отказывайтесь от обследования. 3.Если вас направят на консультацию или более детальное обследование в онкологическое учреждение, ни в коем случае не пренебрегайте такой консультацией и обследованием. Направление в онкологическое лечебное учреждение еще не означает наличие у вас рака. Оно поможет его исключить или принять своевременные меры профилактики. 4.Если вы прошли обследование, исключили опасные для здоровья заболевания, а уплотнения и опухолевидные образования появляются часто, возможно следует проконсультироваться у грамотного специалистатерапевта, практикующего комплиментарный подход в медицине, с тем чтобы проанализировать образ жизни, питание и физические нагрузки. Такая консультация может помочь сориентироваться в ситуации. 5.Если не действуют прочие средства, прибегают к хирургическому вмешательству. Это выход на крайний случай, но от него не стоит отказываться, особенно если опухоль образовалась на грудной железе или половых органах. Самообследование молочных желез Техника самообследования включает осмотр молочных желез перед зеркалом, прощупывание молочных желез в положении стоя и лежа. Его рекомендуется проводить женщинам старше 20 лет один раз в 2 - 4 недели. Самое удобное - делать это в один и тот же день менструального цикла, после ванны. 1.Осмотр молочных желез проводится при хорошем освещении, стоя перед зеркалом, в трех положениях: руки опущены, подняты вверх за голову, на поясе. Следует установить, не появились ли патологические признаки: втяжение или выбухание участка кожи, втяжение или отклонение в сторону соска, укорочение или деформация радиуса ареолы (пигментированный участок кожи вокруг соска), изменение размера и обычной формы одной из молочных желез, желтоватые или кровянистые выделения из соска, корочки, намокание или изъязвление на соске, покраснение, раздражение и отек кожи молочных желез. 2.Прощупывание молочных желез производится в положении стоя или лежа на спине. Лучше проводить самоощупывание в положении лежа, при этом грудные мышцы расслабляются, в молочных железах можно более четко нащупать уплотнения. Под лопатку обследуемой стороны можно подложить небольшой валик или подушечку, чтобы половина грудной клетки была немного приподнята. Исследование проводится в тех положениях: рука с обследуемой стороны поднята вверх за голову, в сторону, вдоль тела. 3.Осторожно и мягко прощупывают каждый участок молочной железы подушечками пальцев противоположной руки. Сначала проверяют наружную половину, начиная от соска и продвигаясь кнаружи и снизу вверх. Затем проверяется внутренняя половина, начиная от соска и продвигаясь внутрь к грудине и сверху вниз. При прощупывании определяют, нет ли узлов и уплотнений в ткани молочных желез. Далее, умеренно сдавливая между пальцами ареолу и сосок, следует определить, нет ли выделений из соска. И последними прощупывают подмышечные впадины, над- и подключичные области, чтобы выявить увеличенные лимфатические узлы. Если Вы что-то обнаружили. Не пугайтесь, нащупав уплотнения, они могут иметь естественный характер, появляться в груди женщины за неделю до менструации. В это время грудь увеличивается, тяжелеет, может появиться боль, и в ней прощупываются маленькие бугорки, похожие на зернышки апельсина. Это разбухшие молочные железы, и они рассосутся, как только начнется менструация. Появление уплотнений в молочной железе может быть связано с увеличением ткани молочной железы под действием гормона эстрогена. Это могут быть так называемая фиброаденома или кистозно-фиброзная мастопатия. Обычно они неопасны и имеют тенденцию к перерождению в рак не больше, чем сама ткань молочной железы, но необходимо обследоваться, чтобы наверняка исключить рак. Подозрение на рак возникает при следующих отличительных признаках: неожиданно появившееся уплотнение, часто более плотное, чем остальные, и порой неподвижное; втяжение соска или отклонение от обычного положения; выделения или просачивание крови из соска; увеличение регионарных лимфоузлов (подмышечных, нади подключичных). При любом из перечисленных признаков необходимо обратиться к врачу. Не ждите, что изменения пройдут сами собой. Врач сам обследует уплотнение и, если что-либо вызовет у него сомнения,- отправит вас на консультацию к специалисту. Если специалисту оно покажется подозрительным, он проведет тщательное обследование, в том числе возьмет биопсию (если это осуществимо) и, возможно, посоветует вам его удалить. Подобная операция должна быть проведена очень быстро. После гистологического исследования удаленного образования вам поставят окончательный диагноз относительно природы опухоли. Четыре из пяти опухолей оказываются совершенно безопасными. Даже если опухоль окажется злокачественной, при раннем обнаружении рака многие хирурги не видят необходимости в полном удалении груди. Обычно для обследования удаляют еще и один или несколько лимфатических узла под мышкой, чтобы удостовериться, что болезнь не распространилась дальше. Если все в порядке, то тогда просто удаляют опухоль в груди и затем проводят курс радиотерапии. Своевременное обращение к врачу (как только вы обнаружили уплотнение) - это шанс на полное излечение и возможность избежать операции, с которой любой женщине так трудно примириться и психологически, и эмоционально.Если врач решит, что удаление молочной железы - это единственный для вас выход, не падайте духом и попросите его обсудить с вами все подробности операции. Хирурги с пониманием относятся к подобным страхам и тревогам и смогут рассеять большинство из них. Можно также поговорить с кем-то из женщин, кто уже перенес подобную операцию, это придаст вам уверенности в своих силах. Протезы (искусственная грудь), которые вы сможете носить после удаления молочной железы, отличаются очень хорошим качеством, не заметны под одеждой, а некоторые даже можно надевать под купальник. Решение коллегии ВАК Беларуси от 15 февраля 2006 г. № 4/28 I. Отрасль науки, по которой присуждаются ученые степени Медицинские науки. II. Формула специальности Онкология — фундаментальная и прикладная медицинская наука, изучающая в эксперименте и клинике проблемы канцерогенеза, патогенеза, биохимии опухолей, генетики рака, эпидемиологии, скрининга, профилактики и диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований, разработки и совершенствования хирургических, лекарственных, комбинированных и комплексных методов лечения, медицинской реабилитации и диспансеризации онкологических больных. «Онкология» — одна из наиболее обширных областей медицинской науки, включающая изучение онкозаболеваний от доклинического его проявления до терминального состояния. III. Области исследований 1. Исследование сущности опухолевого процесса, включает изучение факторов и причин возникновения опухолей, механизмов опухолевой трансформации клеток и опухолевой прогрессии, апоптоза, генетических, иммунологических, биохимических, биофизических, патоморфологических и патофизиологических изменений в опухоли и организме-опухоленосителе в процессе развития болезни и ее лечения. 2. Эпидемиология и статистика злокачественных новообразований, разработка методов первичной и вторичной профилактики развития новообразований, раннего и своевременного выявления их, диспансерное наблюдение за контингентами больных с новообразованиями. 3. Клинические проявления опухолевой болезни, диагностика новообразований с использованием клинических, лабораторных, биохимических, цитологических, патоморфологических, иммунологических, иммуногистохимических, цитогенетических, рентгенологических, эндоскопических, радиоизотопных и других методов исследования; дифференциальная диагностика опухолевой и неопухолевой природы заболеваний. 4. Лечение опухолей в эксперименте и клинике: разработка и усовершенствование способов хирургического вмешательства, изучение эффективности применения новых лекарственных противоопухолевых препаратов, разработка схем и вариантов лекарственной противоопухолевой терапии, методов комбинированного лечения с использованием лучевой терапии, общей и локальной гипертермии, гипергликемии, гипоксирадиотерапии, электронакцепторных соединений, антиоксидантных комплексов, фотодинамической терапии, магнитотерапии, иммунотерапии и других модифицирующих факторов. 5. Разработка методов медицинской реабилитации онкологических больных (реконструктивно-восстановительные операции, консервативное лечение). IV. Шифры и наименование смежных специальностей 14.00.01 — акушерство и гинекология 14.00.03 — эндокринология 14.00.04 — болезни уха, горла, носа 14.00.08 — глазные болезни 14.00.15 — патологическая анатомия 14.00.16 — патологическая физиология 14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия 14.00.21 — стоматология 14.00.22 — травматология и ортопедия 14.00.26 — фтизиатрия 14.00.27 — хирургия 14.00.29 — гематология и переливание крови 14.00.31 — химиотерапия и антибиотики 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение 14.00.35 — детская хирургия 14.00.36 — аллергология и иммунология 14.00.40 — урология 14.00.41 — трансплантология и искусственные органы 14.00.43 — пульмонология 14.00.46 — клиническая лабораторная диагностика 14.00.51 — восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 03.00.04 — биохимия 03.00.25 — гистология, цитология, клеточная биология V. Разграничения со смежными специальностями Решение поставленных задач в научных исследованиях по специальности 14.00.14 — «онкология» требует привлечения других смежных дисциплин как «патологическая анатомия» (14.00.15), «патологическая физиология» (14.00.16), «химиотерапия и антибиотики» (14.00.31), «аллергология и иммунология» (14.00.36), «гистология, цитология, клеточная биология» (03.00.25), «биохимия» (03.00.04), «клиническая лабораторная диагностика» (14.00.46). В онкологии все перечисленные специальности помогают в верификации диагноза или прогнозировании исхода лечения доброкачественных и злокачественных новообразований. Специальность «Онкология» отличается от специальностей «Акушерство и гинекология», «Эндокринология», «Болезни уха, горла и носа», «Глазные болезни», «Фтизиатрия», «Урология», «Пульмонология» тем, что в ней рассматриваются вопросы специального комбинированного и комплексного лечения доброкачественных и злокачественных опухолей этих болезней с использованием лекарственных и ионизирующих излучений с лечебной и диагностической целью. В отличие от специальности «Детская хирургия», «Хирургия» специальность «Онкология» рассматривает патологические процессы в детском и взрослом контингенте больных, связанных с развитием опухоли в организме. Хирургические методы лечения в онкологии имеют свои жесткие требования при проведении оперативных вмешательств онкологических больных. От специальностей «Травматология и ортопедия» (14.00.22), «Трансплантация и искусственные органы» (14.00.41) онкология рассматривает вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний организма. Специальность «Онкология» отличается от специальности «Фтизиатрия» (14.00.26), «Пульмонология» (14.00.43) тем, что она рассматривает методы хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения злокачественных новообразований органов дыхания. Специальность «Онкология» в онкоэпидемиологических исследованиях использует методы санитарной статистики и организации противораковой борьбы («Общественное здоровье и здравоохранение» — 14.00.33). Диссертации, выполняемые по вопросам особенностей специального (хирургического, химиотерапевтического) лечения онкологических больных с различными локализациями опухолей, подвергшихся диагностическим или лечебным мероприятиям с использованием ионизирующих излучений, защищаются по специальности 14.00.14 «Онкология». Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 марта 2006 г. №164 "О создании центральной экспертной комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний" По состоянию на 16 января 2007 года ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 7 марта 2006 г. № 164 О СОЗДАНИИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Во исполнение Национальной программы демографической безопасности Рес публики Беларусь на 2006 - 2010 годы, утвержденной постановлением Совета Министров Республики Бе от 22 сентября 2005 года № 1049, приказов Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27 августа 2004 г. № 205 "О мерах по совершенствованию работы онкологической службы Республики Беларусь", от 28 января 2006 г. № 48 "О диспансеризации больных онкологическими заболеваниями", в целях дальней-шего совершенствования ранней диагностики онкологических заболеваний ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Утвердить Положение о центральной экспертной комиссии по раннему ыявлению онкологических заболеваний согласно приложению. 2. Директору государственного учреждения "Научно-иследо-вательский институт онкологии и медицинской радиологии им.Н.Н.Александрова" Залуцкому И.В.: в срок до 15 марта 2006 г. организовать работу центральной экспертной комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний на базе государственного учреждения "Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова"; предоставлять отчет о работе центральной экспертной комиссии по раннему выявлению онкологических заболеваний в Министерство здравоохранения Республики Беларусь ежеквартально до 15 числа следующего за кварталом месяца. 3. Начальникам управлений здравоохранения облисполкомов,председателю комитета по здравоохранению Мингорисполкома обеспечить контроль за: работой первичных экспертных комиссий в организациях здравоохранения и организацией работы по ранней диагностике онкологических заболеваний; предоставлением ежемесячно, до 15 числа следующего месяца,первичной медицинской документации, информации (истории болезни) в центральную экспертную комиссию по раннему выявлению онкологических заболеваний. 4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить наначальника управления организации медицинской помощи Цыбина А.К. Первый заместитель Министра В.В.Колбанов Приложение к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь 07.03.2006 № 164 ПОЛОЖЕНИЕ О ЦЕНТРАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ (ДАЛЕЕ - ПОЛОЖЕНИЕ) Глава 1 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Центральная экспертная комиссия по раннему выявлению онкологических заболеваний (далее - Комиссия) организуется на базе государственного учреждения "Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова". Состав Комиссии определяется директором базовой организации здравоохранения, осуществляющим непосредственный контроль за ее работой. Работа комиссии проводится по плану и графику, утвержденным директором базовой организации. Комиссия несет ответственность за выполнение функций и возложенных на нее задач. Комиссия в своей работе руководствуется нормативными правовыми актами Республики Беларусь, приказами и постановлениями Министерства здравоохранения Республики Беларусь, приказами базовой организации здравоохранения. Глава 2 ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ И ФУНКЦИИ КОМИССИИ Основными задачами комиссии являются: организация работы по выявлению онкологических больных на ранних стадиях заболевания в Республике Беларусь; организация проведения санитарно-просветительной работы по профилактике онкозаболеваний. Основными функциями Комиссии являются: активный, систематический учет всех больных с онкологическими заболеваниями III IV стадии, обратившихся самостоятельно и направленных организациями здравоохранения в государственное учреждение "Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.Александрова"; изучение основных причин поздней диагностики онкологических заболеваний в организациях здравоохранения; проведение анализа медицинской документации, систематизации полученной информации; анализ дефектов направления больных на консультацию, обследование и лечение на всех уровнях оказания медицинской помощи, разработка эффективных мер по устранению недостатков; контроль и анализ работы первичных экспертных комиссий по раннему выявлению онкологических заболеваний в областях и г.Минске; подготовка аналитических справок, отчетов, иных документов по данному вопросу; изучение жалоб и предложений, поступающих в организации здравоохранения от населения по вопросам качества и доступности оказания специализированной медицинской помощи; изучение причин отказов больных с онкологическими заболеваниями от предложенного им лечения; организация проведения санитарно-просветительной работы по профилактике онкозаболевания и контроль за ее проведением в организациях здравоохранения; разработка комплекса мер, направленных на улучшение преемственности и совершенствование работы организаций здравоохранения на всех уровнях оказания медицинской помощи по раннему выявлению онкологических заболеваний. Глава 3 ПРАВА И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ КОМИССИИ Комиссия имеет право: получать необходимую информацию от всех организаций здравоохранения республики, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями; осуществлять контроль за организацией работы по раннему выявлению онкологических заболеваний в организациях здравоохранения путем проведения плановых и внеплановых проверок; привлекать в установленном порядке специалистов базовой организации здравоохранения для решения экспертных вопросов; давать поручения главным специалистам областей, районов и председателям первичных экспертных комиссий по раннему выявлению онкологических заболеваний, связанные с выполнением возложенных на них обязанностей; участвовать в разработке мероприятий, планов, программ по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний; вносить предложения администрации базовой организации здравоохранения по раннему выявлению онкологических заболеваний. Комиссия несет ответственность: за выполнение возложенных на нее функций, предусмотренных действующим законодательством Республики Беларусь, приказами и постановлениями Министерства здравоохранения Республики Беларусь, приказами базовой организации здравоохранения и настоящим Положением. ЛИТЕРАТУРА 1.Дудниченко А. С., Дышлевая Л. Н., Дышлевой А. Ю. О важности оценки психического состояния онкологических больных и членов их семей // Проблеми медичної науки та освіти. — 2003. — № 3 2. РодинаЛ.А., ОрловаТ.В. журнал "Вместе против рака", №3, 2004 3. Реабилитация онкологического больного / Под ред. Н. П. Напалкова. — Л.: Ленуприздат, 1979. — С. 62–63, 72–73. 4.Руководство по медицине. Диагностика и терапия: В 2 т. / Пер. с англ.; Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. — М.: Мир, 1997. — Т. 2. — С. 3–7; 61–66, 73– 76. 5.Руководство по профилактической медицине. Рекомендации по психической помощи онкобольным / Пер. с англ. И. В. Левандовского. — М.: Медицина, 1995. — С. 49–55. 6.Саймонтон К., Саймонтон С. Психотерапия рака. — СПб: Питер, 2001 — 288 с. 7. сайт: Yauza.com РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ УЧАЩИХСЯ: 1.Дуда В.И.Основы семейной медицины:Уч.пос./В.И.Дуда, В.И.Дуда, И.В.Дуда-Минск:Адук.1вых.,2006. 2.Джамбекова А.К.Справочник по уходу за больными/А.К.Джамбекова, В.И.Шилов,-М:Изд-во «Экзамен»,2005. 3. Лопатенков Г.Я. Права пациента. Практические рекомендации. – СПб.: БХВ-Петербург, 2005. – С. 23. 4.Лопатенков Г.Я. Человек и здравоохранение: правила игры. Пособие для пациентов и их родственников. - СПб., 2002 г . - 288 с. 5. Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебник. – СПб., 2004. – С.165-166. 7. РодинаЛ.А., ОрловаТ.В. журнал "Вместе против рака", №3, 2004 8. Реабилитация онкологического больного / Под ред. Н. П. Напалкова. — Л.: Ленуприздат, 1979. — С. 62–63, 72–73.
