Таблица 3 - Астраханский государственный медицинский

На правах рукописи
КОПНИНА Екатерина Игоревна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
АСТРАХАНЬ – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном
учреждении высшего профессионального образования
«Астраханская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Панова Тамара Николаевна
Научный консультант:
кандидат медицинских наук
Чернова Мария Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Шварц Юрий Григорьевич
доктор медицинских наук,
профессор Попов Евгений Антонович
Ведущая организация – ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава
Защита состоится «___» ___________2009 г. в_____часов
на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Астраханской государственной медицинской академии Росздрава
Автореферат разослан «______ » ________________ 2009 г.
Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских
диссертаций Д 208.005.01,
кандидат медицинских наук, доцент
Заклякова Л.В.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Медицинская статистика свидетельствует о чрезвычайно широком распространении артериальной гипертензией
(АГ): у 30-40% взрослого населения россии артериальное
давление (АД) превышает 140/90 мм.рт.ст.(Карпов Ю.А.,
2002). Многие авторы отмечают, что одним из факторов
риска нарушения регуляции АД является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в
условиях стрессовой ситуации (Крылов А.А., Крылова П.С.,
2001). Опосредующий процесс преодоления или приспособления, который определяет, в конечном счете, степень адаптации, следующей за стрессовым событием, получил название копинг (coping)-процесса (Колбасников С.В., Бахарева
О.Н., 2006, Набиуллина Р.Р., 2006).
Поскольку психические факторы риска развития АГ
имеют существенное значение, оптимальным и безболезненным способом первичной и вторичной профилактики заболевания является психокоррекционный метод, направленный на
изменение особенностей поведения больного и его личностных установок в отношении своего здоровья.
Цель исследования
Повышение эффективности лечения больных с I и II
стадиями артериальной гипертензии путем разработки психокоррекционной программы, учитывающей психосоциальные, психофизиологические и поведенческие характеристики
пациентов.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинических проявлений и течения
артериальной гипертензии у больных с I и II стадиями забо-
3
левания в зависимости от уровня и структуры психосоциального стрессового фактора.
2. Исследовать взаимосвязь клинических проявлений и течения артериальной гипертензии на I и II стадиях заболевания с
индивидуально-психологическими особенностями пациентов
и выбираемыми ими стратегиями совладания со стрессом.
3. Разработать психокоррекционные мероприятия для больных артериальной гипертензией в зависимости от их личностных особенностей, уровня психосоциального стресса и
стратегий его преодоления.
4. Оценить влияние предложенных психокоррекционных мероприятий на психофизиологический статус больных и клинические проявления артериальной гипертензии в динамике.
Научная новизна исследования
Впервые проведена оценка влияния уровня психосоциального стресса, формирующегося в течение года до госпитализации и механизмов совладания со стрессом на клинические проявления и течение АГ.
Впервые разработана и апробирована психокоррекционная программа в комплексном лечении артериальной гипертонии, использующая элементы когнитивно-поведенческого тренинга с целью управления течением заболевания путем модификации отношения к нему пациента и его поведения.
Практическая значимость работы
Комплексное клинико-психологическое обследование
с учетом индивидуальных психосоциальных и поведенческих
характеристик больных АГ позволит дать прогноз особенностям течения заболевания.
Предложенная психокоррекционная программа, путем
модификации когнитивной и поведенческой сфер больных, повышения их личностного роста, является важным компонентом
4
вторичной профилактики артериальной гипертензии, смягчая
течение заболевания и предотвращая его прогрессирование.
Положения, выносимые на защиту
1. На клинические проявления и течение АГ у больных с I и
II стадиями заболевания оказывают существенное влияние
личностно-психологические характеристики больных и особенности их субъективного восприятия жизненных событий.
2. Клинико-функциональные характеристики больных АГ I и
II стадии, их психофизиологический статус и особенности
социальной адаптации находятся в зависимости от используемых ими механизмов совладания со стрессом.
3. Использование психокоррекционной программы в комплексном лечении улучшает клинические, функциональные и
психологические показатели больных АГ.
Апробация результатов
Основные положения и выводы работы доложены на V
Астраханской региональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» 28-30 сентября 2006 г.,
г. Астрахань; на 83-й итоговой научной конференции Астраханской государственной медицинской академии, 10-13 октября 2006 г.; на конференции молодых ученых АГМА, 8
февраля 2007 г.; на межрегиональной научно-практической
конференции «Актуальные проблемы кардиологии детей м
взрослых», 26-27 апреля 2007 г., Астрахань; на заседании областного общества кардиологов, 2007г., г.Астрахань.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 работ.
5
Структура работы
Диссертация состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований), заключения, выводов, практических
рекомендаций и списка литературы. Объем диссертации без
приложений – 129 страниц. Приложения занимают 8 страниц
и содержат вопросы тестовых психодиагностических методик. Указатель литературы включает 152 отечественных и 67
иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован
21 таблицей и 18 рисунками, 3 клиническими примерами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Нами проведено обследование 159 пациентов с АГ: 98
женщин в возрасте от 31 до 60 лет (средний возраст 52±0,7
года) и 61 мужчины в возрасте от 33 до 61 года (средний возраст 48,9±1,0 года). Исследование проводилось в терапевтическом отделении КБ № 2 «ЮОМЦ МЗ РФ» и терапевтическом отделении железнодорожной больницы г. Астрахани в
период с 2006 по 2008 годы. Отбор больных проводился на
основании верифицированного диагноза артериальной гипертензии I или II стадии.
Диагноз АГ ставился по классификации ВОЗ – Международного общества гипертензии (1999г.), дополненной
Европейским обществом по гипертонии и Европейским обществом кардиологов (2003 г., 2004 г., 2007 г., 2008 г.). Клиническое наблюдение за больными осуществлялось с 1 по 10
сутки пребывания больного в стационаре, а также через 10-12
месяцев после выписки из стационара. На всех этапах использовались следующие методы исследования: сбор анамнеза и жалоб, физикальное обследование, лабораторные и
функциональные (ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД), экспериментальнопсихологические (оценку уровня выраженности стресса в повседневной жизни проводили с помощью "Методики диагно-
6
стики стрессоустойчивости и социальной адаптации Т. Холмса и Р. Раге", влияние индивидуально-личностных особенностей больных на клинику и течение АГ изучали с помощью
методики "Диагностика индивидуально-типологических
свойств" Собчик, определение характера копинг-поведения
по методике E.Heim, тестирование цветовым тестом М. Люшера). Статистическая обработка данных проводилась при
помощи Microsoft Excell для Windows XP и статистической
программы STATISTICA 6.0.
Таблица 1
Клиническая характеристика больных группы
вмешательства и группы контроля
Характеристика
Возраст,
лет
Группа вмешательства
n=34
I стадия
II стадия
n=12
n=22
49,1±0,6
50,5±0,7
Группа сравнения
n=38
I стадия
II стадия
n=13
n=25
48,9±0,7
51,2±0,8
Степени повышения АД
7 (58%)
8 (36%)
7 (54%)
9 (36%)
4 (33%)
10 (45%)
4 (31%)
12 (48%)
1 (9%)
4 (19%)
2 (15%)
4 (16%)
Стратификация риска развития СС осложнений
Средний 8 (67%)
9 (69%)
Высокий 3 (25%)
18 (81%)
3 (23%)
21 (84%)
Очень
1 (9%)
4 (19%)
2 (15%)
4 (16%)
высокий
Длительность повышения АД
0-5 лет
7 (58%)
5 (23%)
7 (54%)
4 (16%)
6-10 лет
3 (25%)
7 (32%)
4 (31%)
7 (28%)
Более 10 2 (17%)
10 (45%)
2 (15%)
14 (56%)
лет
I
II
III
7
С целью проведения вторичной профилактики АГ
нами была разработана и применена в исследовании психокоррекционная программа, содержащая элементы когнитивно-поведенческого тренинга. Психокоррекционные мероприятия проводились на фоне медикаментозного лечения
АГП (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента,
антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики).
Методом случайного отбора из 159 пациентов было
отобрано 36 женщин (группа вмешательства), которые на
стационарном этапе лечения прошли занятия с использованием психокоррекционных методик и 38 женщин (группа сравнения), не прошедших такие занятия.
Представленные в таблице 1 данные клиникофункционального обследования демонстрируют отсутствие достоверных различий между сравниваемыми группами по всем
изученным параметрам: стадии заболевания, степени повышения АД, риска развития сердечно-сосудистых осложнений, длительности повышения АД. Таким образом, группы вмешательства и сравнения были сопоставимы по исходным клиническим
характеристикам.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с поставленными задачами все больные были поделены на две основные группы, достоверно различающиеся по уровню психосоциального стресса (УС). В
качестве условной границы между высоким и низким уровнем стресса был принят показатель, равный 150 баллам. Пациенты 1 группы - 33 (33,7%) женщины и 18 (29,5%) мужчин
к моменту поступления на стационарное лечение имели низкий уровень стресса (101,3±6,1 балла и 99,5±8,4 баллов соответственно). Во 2 группе у 65 (66,3%) женщин и 43 (70,5%)
мужчин к моменту госпитализации отмечен достоверно более
высокий УС (260,7,0±13 баллов и 253,6±13,8 баллов), чем у
пациентов 1 группы (р<0,01).
Проведенное исследование показало, что наличие УС
8
выше 150 баллов оказывало существенное влияние на клинические проявления и течение АГ.
Таблица 2
Длительность заболевания и степень повышения АД у
пациентов с различным уровнем стресса (абс.(%))
Клиническая
характеристика
УС150
УС150
Ж-ны
n=33
М-ны
n=18
6 (18,2)
10
(55,5)
16 (48,5)
5 (27,7)
9 (13,8) *
11 (33,2)
3 (16,8)
35 (54,9) * 17 (37,2)**
3 (9)
3 (16)
0
0
Степень 1
12 (36)
7 (39)
22 (33)
15 (35)
Степень 2
12 (36)
6 (33)
25 (38)
20 (47)
Степень 3
6 (18)
2 (11)
18 (38)*
8 (19)**
Длительность
АГ 0 - 5] лет
Длительность
АГ 6 - 10 лет
Длительность
АГ свыше 10
лет
Высокое нормальное АД
Ж-ны
n=65
М-ны
n=43
21 (32,3) * 25 (58,1)**
2 (4,7)**
Примечании: * - достоверность различий (р‹0,05) между группами с
высоким и низким УС у женщин
** - достоверность различий (р‹0,05) между группами с
высоким и низким УС у мужчин
При поступлении на стационарное лечение женщины
с высоким УС достоверно чаще предъявляли жалобы психического характера, чем пациентки с низким уровнем стресса
9
(14 (21%) и 5 (15%) в группах соответственно, р<0,01). У
мужчин данная закономерность не наблюдалась, что, повидимому, связано с большей чувствительностью и эмоциональностью женщин. В группе с низким УС больных достоверно большее количество пациентов имели нормальное высокое АД, 1 степень повышения АД, длительность заболевания от 6 до 10 лет, чем пациенты с высоким УС, независимо
от пола больных (р<0,05). Больные с высоким УС имели более длительную историю развития заболевания (от 5 до 10
лет) и достоверно более высокую степень повышения АД (2 и
3 степень), чем больные с низким УС (р<0,05) (табл. 2).
У пациентов с высоким УС вне зависимости от пола
достоверно чаще по данным ЭКГ встречались нарушения
ритма в виде экстрасистолии, в сравнении с больными с низким УС (р<0,05). Нарушение процессов реполяризации левого желудочка регистрировалось у пациентов, как женщин, так
и мужчин с низким УС в достоверно большем проценте случаев, чем в группе сравнения (р<0,05). Половые различия, а
так же различия по УС не оказывали влияние на развитие
ГЛЖ.
Для анализа показателей ЭхоКГ у лиц с различным
УС нами были взяты только результаты больных со второй
стадией заболевания. У пациентов с первой стадией АГ параметры ЭхоКГ в группах с различным УС не различались. Как
у мужчин, так и у женщин с высоким УС ТЗС ЛЖ была достоверно больше (11,2±0,2 см у женщин и 11,3±0,2 см у мужчин), чем у пациентов с низким УС (10,7±0,1 см и 10,8±0,2 см
соответственно) (р<0,05). Показатели ФВ в обеих группах
находились в пределах нормы, но у пациентов с высоким УС
они были достоверно ниже (61,1±1,5% у женщин и 60,2±1,8%
у мужчин), чем в группе с низким, вне зависимости от пола
(66,2±1,75% у женщин и 65,1±1,6% у мужчин) (р<0,05) (табл.
3).
10
Таблица 3
Показатели ЭхоКГ у пациентов на второй стадии
артериальной гипертензии с различным уровнем стресса
(M±m)
Показатели
КДР,
см
КСР,
см
ТЗС
ЛЖ, см
ТМЖП,
см
КДО,
мл
КСО,
мл
ФВ, %
УС < 150
ж
м
n=33
n=18
4,97±0,5
5,15±0,4
УС ≥ 150
ж
м
n=65
n=43
5,05±0,6
5,36±0,6
3,06±0,4
3,22±0,3
3,14±0,5
3,41±0,5
1,07±0,0
4
1,04±0,0
4
111,3±5,
3
37,6±2,1
1,08±0,05
1,12±0,05*
1,14±0,06**
1,06±0,4
1,05±0,05
1,08±0,05
137,1±6,7
115,2±4,9
142,3±7,1
42,7±3,2
39,1±2,3
46,2±4,0
66,2±1,7
65,1±1,6
61,1±1,5*
60,2±1,8**
Примечании: * - достоверность различий (р‹0,05) между группами с
высоким и низким УС у женщин
** - достоверность различий (р‹0,05) между группами с высоким
и низким УС у мужчин
Различались и личностные особенности пациентов
сравниваемых групп. В группе с низким УС вне зависимости
от пола в структуре личности интровертированность (5,3±0,2
балла у женщин и 5,7±0,2 балла у мужчин) преобладала над
экстравертированностью (4,8±0,2 балла и 5,3±0,2 балла соответственно) (р<0,1), а ригидность (5,6±0,2 балла у женщин и
5,8±0,2 балла у мужчин) над эмотивностью (5,0±0,2 балла и
5,1±0,2 балла соответственно) (р<0,05). У больных с высоким
УС наблюдалась обратная закономерность: экстравертированность (5,6±0,2 балла у женщин и 5,6±0,2 балла у мужчин)
11
превалировала над интровертированностью (4,9±0,2 балла у
женщин и 5,2±0,2 балла у мужчин) (р<0,05), эмотивность
(5,9±0,2 балла у женщин и 5,7±0,2 балла у мужчин) над ригидностью (5,4±0,2 балла и 5,2±0,2 балла в группах женщин и
мужчин соответственно) (р<0,05) (рис. 1 и рис. 2).
7,5
7
6,5
6
5,5
УС<150
5
УС>150
4,5
4
3,5
эк
ст
ра
ве
рс
сп
ия
он
та
нн
аг
ос
ре
ть
сс
ив
но
ст
ри
ь
ги
дн
ос
ин
ть
тр
ов
ер
се
си
нз
я
ит
ив
но
ст
тр
ь
ев
ож
но
ст
эм
ь
от
ив
но
ст
ь
3
Рис. 1. Личностные особенности женщин с разным уровнем
стресса
8
7,5
7
6,5
6
5,5
5
4,5
4
3,5
3
УС<150
эк
ст
ра
ве
рс
сп
ия
он
та
нн
аг
ос
ре
ть
сс
ив
но
ст
ри
ь
ги
дн
ос
ин
ть
тр
ов
е
се
рс
нз
ия
ит
ив
но
тр
ст
ев
ь
ож
но
ст
эм
ь
от
ив
но
ст
ь
УС>150
Рис. 2. Личностные особенности мужчин с разным уровнем
стресса
12
Для формирования более четкого представления о
психофизиологическом состоянии пациентов, использующих
взаимно противоположные модели преодолевающего поведения, из всех больных были отобраны только те, которые
использовали исключительно адаптивные копинг-стратегии
(7 женщин и 8 мужчин – группа А) и больные, использовавшие только неадаптивные копинг-механизмы (8 женщин и 8
мужчин – группа Б).
Таблица 4
Показатели СМАД у пациентов с адаптивными
и неадаптивными копинг-механизмами (M±m)
Показатель
СМАД
Группа Б
Группа А
ж
n=7
м
n=8
САД СР
ж
n=8
м
n=8
С 138,9±2,1
138,2±2,2 146,2±2,2*
145,6±2,3**
Д 142,6±2,3
140,9±1,9 149,2±2,4*
149,6±1,9**
Н 125,3±1,9
124,8±2,3 129,6±1,8*
128,7±1,6**
ДАД СР
С 84,8±1,4
85,7±1,5
87,5±1,5*
88,1±1,5**
(мм.рт.ст.)
Д 88,1±1,3
88,7±1,4
90,2±1,6
90,8±1,6
Н 78,3±1,2
78,9±1,3
84,5±1,5
85,1±1,7
ИВ САД,
Д 28,1±3,1
27,8±2,9
51,2±2,8*
49,8±2,9**
(%)
Н 23,3±2,9
22,4±2,6
34,5±3,2*
32,6±3,0**
ИВ ДАД,
Д 19,1±1,2
20,3±1,3
24,9±1,3*
24,7±1,4**
(%)
Н 13,6±1,7
14,0±1,4
16,1±1,4*
16,8±1,7**
В САД
С 15,1±0,72
14,9±0,8
17,2±1,1*
16,9±1,2**
(мм.рт.ст.)
Д 15,3±0,5
15,4±0,6
19,1±1,2*
18,5±1,3**
Н 11,0±0,8
10,9±0,7
13,9±0,8*
13,8±0,6**
В ДАД
С 12,4±1,6
12,4±1,5
13,5±1,8*
13,8±1,7**
(мм.рт.ст.)
Д 13,1±1,2
13,3±1,2
14,1±1,6*
15,0±1,6**
Н 7,9±0,7
8,1±0,9
10,1±0,9*
10,7±0,7**
Примечании: * - достоверность различий (р‹0,05) между группами А и
Б у женщин
** - достоверность различий (р‹0,05) между группами А
и Б у мужчин
(мм.рт.ст.)
13
Все пациенты группы Б имели вторую стадию АГ. В
группе А у подавляющего большинства больных (71% женщин и 88 % мужчин) диагностировали первую стадию заболевания, у остальных вторую стадию. Длительность заболевания у пациентов, использующих адаптивные стратегии
борьбы с психосоциальным стрессом, была достоверно
меньше (8,7±1,59 года у женщин, 10,6±2,8 года у мужчин),
чем в группе пациентов, использующих неадаптивные копинги (13,2±1,65 года и 18,0±2,7 лет соответственно) (р<0,05).
При поступлении на стационарное лечение пациенты,
использующие неадаптивные копинг-стратегии, имели достоверно более высокие цифры АД (162±2,8/86±2,3 мм.рт.ст.
у женщин и 159±2,6/88±1,9 мм.рт.ст. у мужчин), чем больные
пользующиеся адаптивными стратегиями (154±2,5/82±1,9
мм.рт.ст. и 152±2,2/84±2,1 мм.рт.ст. соответственно) (р<0,05).
Анализ полученных данных СМАД выявил характерные для каждой группы пациентов особенности суточного
профиля АД. В обеих группах показатели СМАД были выше
нормы. У пациентов, использующих неадаптивные копингстратегии, выявлена стойкая гипертензия: средние показатели САД и ДАД у женщин и у мужчин превышали нормальные и были достоверно выше, чем в группе больных, использующих неадаптивные механизмы совладания. ИВ – процент
измерений, превышающих нормальные показатели для каждого времени суток, у пациентов группы А вне зависимости
от пола был достоверно ниже, как для САД, так и для ДАД,
чем в группе Б. Показатели вариабельности АД за каждый
период времени в группе А находились в пределах нормы. В
группе Б показатели вариабельности АД не только выходили
за пределы нормы, но и были достоверно выше, чем в группе
Б, вне зависимости от пола (табл. 4).
В психокоррекционной программе приняли участие 34
пациентки; 38 составили группу сравнения. Группа вмешательства и группа сравнения через 10-12 месяцев наблюдения
демонстрировали достоверные различия по параметрам психосоматического статуса.
14
Через 10-12 месяцев наблюдения субъективно оценили свое состояние как хорошее в группе вмешательства 30
(88%) пациенток, в группе сравнения – 24 (63%) (р<0,05).
Больных группы вмешательства реже, чем больных группы
сравнения в течение всего срока наблюдения беспокоили головные боли, головокружение, ощущение внутреннего
напряжения, тревоги.
За время нахождения на стационарном лечении в обеих группах произошло достоверное снижение САД и ДАД. С
151,5±4,3/93,4±2,6 мм.рт.ст. до 134,3±3,2/85,6±1,9 мм.рт.ст.
(р<0,05) в группе вмешательства и с 153,6±4,9/94,5 мм.рт.ст
до 137±3,2/86,2±1,8 мм.рт.ст (р<0,05) в группе сравнения. Через 10-12 мес. наблюдения в группе вмешательства были зарегистрированы достоверно более низкие цифры АД, чем в
группе
сравнения
(143,5±3,9/87,4±2,1
мм.рт.ст.
и
149±4,3/92,4±2,2 мм.рт.ст. в группах соответственно, р<0,05).
Для исследования динамики показателей СМАД в
группах вмешательства и сравнения нами было обследовано
данным методом 15 пациенток группы вмешательства и 15
пациенток группы сравнения сначала в стационаре, а затем
повторно через 10-12 месяце после выписки. Результаты следующие: в группе вмешательства количество пациентов типа
«dipper» увеличилось с 4 (40%) до 7 (67%) пациентов, в группе сравнения так и осталось неизменным 7 (48%).
При сравнении ЭКГ-показателей выявлено, что через
10-12 месяцев после выписки из стационара в группе сравнения достоверно увеличилось количество пациенток с неблагоприятными изменениями ЭКГ (нарушение процессов реполяризации ЛЖ) с 9 (24%) до 15 (39%) человек, р<0,05. В
группе вмешаетльства количество пациентов с подобными
изменениями ЭКГ осталось тем же 6 (18%) человек.
По данным ЭхоКГ через 10-12 месяцев наблюдения у
пациентов группы вмешательства диастолическая дисфункция ЛЖ регистрировалась реже на 15% по сравнению с исходными данными, в группе сравнения данные изменения регистрировались на 13% чаще, чем при поступлении в стацио-
15
нар. Через 10-12 месяцев количество пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ в группе вмешательства было достоверно меньше, чем в группе сравнения (10 (29%) и 22
(58%) соответственно, р<0,05). Количество пациентов с ГЛЖ
в группе вмешательства не изменилось, а в группе сравнения
несколько увеличилось (табл. 5)
Таблица 5
Динамика изменений ЭхоКГ у пациентов
группы вмешательства и группы сравнения (абс.(%))
ЭхоКГ
Диастолическая
дисфункция ЛЖ
ГЛЖ
Группа вмешательства
n=34
До леЧерез
чения
10-12
месяцев
Группа сравнения
n=38
До лечения
Через 1012 месяцев
15 (44)
10 (29)
17 (45)
22 (58)*
17 (50)
17 (50)
20 (53)
23 (58)
Примечании: * - достоверность различий (р‹0,05) между показателями
группы вмешательства и группы сравнения через 10-12 месяцев.
В течение года после госпитализации в группе вмешательства у 2 (6%) пациенток были зафиксированы ГК, у 1 пациентки отмечено прогрессирование заболевания – гипертоническая ангиопатия; перехода заболевания в III стадию у
больных зарегистрировано не было.
В группе сравнения 8 (21%) пациенток обращались за
медицинской помощью для купирования ГК; 4 (11%) были
повторно госпитализированы в связи с резким ухудшением
состояния. В этой же группе у 5 пациенток было отмечено
прогрессирование АГ: у 3 (8%) заболевание из первой стадии
перешло во вторую; у 2 (5%) пациенток были диагностированы инфаркт миокарда и мозговой инсульт, что соответствует
третьей стадии развития болезни.
16
Психокоррекционная программа в комплексном лечении больных с АГ привела к следующим изменениям психофизиологического статуса.
У больных группы вмешательства отмечалось достоверное снижение тревожности с момента госпитализации до
их повторного обследования через 10-12 мес. с 6,9±0,3 балла
до 6,2±0,3 балла (р<0,01), у пациентов группы сравнения
имела место обратная закономерность: через 10-12 мес.
наблюдения выявлено достоверное увеличение по шкале тревожности с 6,8±0,3 балла до 7,4±0,3 балла(р<0,01).
У больных сравниваемых групп произошли изменения в выбираемых ими копинг-стратегиях. У пациентов
группы вмешательства увеличилось количество используемых ими адаптивных (оптимизм, сотрудничесто, обращение
за помощью) и относительно адаптивных (придача смысла,
отвлечение) копингов. В группе сравнения отмечено увеличение использования неадаптивных механизмов совладания
со стрессом (смирение, диссимуляция, активное избегание,
отступление) (рис. 6 и 7).
отв лечение
придача смысла
обращение
сотрудничеств о
41%
18%
26%
6%
9%
12%
через 10-12 мес.
29%
до лечения
29%
оптимизм
41%
53%
Рис. 6. Структура адаптивного и относительно адаптивного
копинг-поведения у пациентов группы вмешательства
17
23%
отступление
13%
37%
активное
21%
избегание
18%
диссимуляция
11%
через 10-12 месяцев
21%
смирение
до лечения
8%
Рис. 7. Структура неадаптивного копинг-поведения
у пациентов группы вмешательства
65%
50%
35%
не принимает
39%
принимает не
регулярно
11%
принимает регулярно
0%
гру ппа
в мешательств а
гру ппа
срав нения
Рис. 8. Распределение пациенток группы вмешательства и
группы сравнения в зависимости от регулярности приема
гипотензивных препаратов
18
В результате комплексного влияния различных психологических факторов у больных группы вмешательства усилилась приверженность к лечению (комплайенс), больные
данной группы относились к приему препаратов более ответственно. В группе вмешательства 65% пациенток в течение года после стационарного лечения регулярно принимали
АГП и 35% принимали рекомендованные им АГП периодически. В группе сравнения только 50% пациенток регулярно
принимали АГП, 39% - периодически и 11% не принимали
вообще.
Таким образом, исследование влияния психокоррекционной программы на соматический и психофизиологический статус больных АГ, проведенное в динамике, показало
позитивные изменения в состоянии больных, принявших участие в психокоррекционной работе.
Данные изменения затронули, в первую очередь, соматическую сферу, что подтверждалось не только уменьшением количества субъективных жалоб, но и благоприятными
результатами инструментального обследования (ЭКГ, ЭхоКГ, СМАД). Психокоррекционная программа оказала положительное влияние на такие психофизиологические и поведенческие параметры, как уровень тревоги, вегетативный коэффициент, выбор способов совладания со стрессом. Участвующие в психокоррекционной программе пациентки продемонстрировали более выраженную приверженность к лечению, в отличие от пациенток группы сравнения.
ВЫВОДЫ
1. Уровень психосоциального стресса свыше 150 баллов по
шкале Т. Холмса и Р. Раге является важным психологическим
показателем, утяжеляющим клинические проявления и течение артериальной гипертензии. По мере прогрессирования
заболевания происходит снижение социальной вовлеченности пациентов в процесс деятельности и общения, что прояв-
19
ляется в виде сужения круга происходящих с ними жизненных событий. Субъективно осознаваемый уровень психосоциального стресса и эмоциональная оценка жизненных событий у больных артериальной гипертензией находится в
тесной зависимости от их личностных особенностей, половых различий и стратегий преодоления стресса.
2. Клинические проявления артериальной гипертензии на I и
II стадиях заболевания наиболее взаимосвязаны с такими
личностными особенностями, как экстравертированность,
эмотивность, тревожность, сенситивность. У больных артериальной гипертензией отмечается преобладание неадаптивных стратегий борьбы со стрессом (копинг-механизмов) над
адаптивными и относительно адаптивными. Использование
пациентами неадаптивных стратегий преодоления стресса в
различных сферах психической деятельности (когнитивной,
эмоциональной, поведенческой) увеличивается по мере прогрессирования заболевания и обусловлено ухудшением соматического статуса больных.
3. Психокоррекционная программа для больных артериальной гипертензией способствует улучшению клинических параметров (количество предъявляемых жалоб, уровень систолического и диастолического артериального давления),
функциональных показателей по данным электрокардиографии, эхокардиографии, суточного мониторирования артериального давления и повышает приверженность пациентов к
лечению.
4. Предложенные психокоррекционные мероприятия с элементами когнитивно-поведенческого тренинга, направленные
на личностный рост пациентов с артериальной гипертензией,
приводят в динамике к улучшению не только соматического,
но и психологического статуса пациентов. Это отражается в
снижении уровня тревожности, у больных появляется позитивная оценка жизненных событий, увеличивается количество используемых ими адаптивных (оптимизм, сотрудничество, обращение за помощью) и относительно адаптивных
копинг-стратегий (придача смысла, отвлечение).
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В практическом здравоохранении с целью прогнозирования особенностей клиники и течения I и II стадии АГ может
быть использован показатель уровня психосоциального
стресса, оцениваемый по шкале Т. Холмса и Р. Раге.
2. Диагностика структуры совладющего со стрессом поведения, осуществляемая по методике Хайма, может применяться
для оценки особенностей динамики развития АГ, оценки
психофизиологического статуса больных и определения приверженности к лечению.
3. Учитывая эффективность предложенной психокоррекционной программы с элементами когнитивно-поведенческого
тренинга, рекомендуется ее использование в комплексном
лечении больных АГ с целью вторичной профилактики заболевания.
4. Психологическое вмешательство, осуществляемое с целью
предотвращения развития и прогрессирования АГ, должно
быть направлено на сознательный контроль больными своего
поведения, проработку иррациональных эмоциональных оценок событий реальности, повышение самооценки, приобретение умения ставить цели и достигать их, выработку навыков
по преодолению кризисных и других стрессовых состояний.
Список работ по теме диссертации, опубликованных в
рецензируемых научных изданиях, рекомендованных
ВАК РФ
1. Влияние степени повышения артериального давления на
особенности восприятия жизненных событий и копингстратегии у пациентов с гипертонической болезнью / Бучина
М.М., Копнина Е.И., Чернова М.А., Бучина А.В. // Вестник
новых медицинских технологий. – 2007. - № 2 – С. 98-99.
21
2. Психосоматические особенности пациентов с гипертонической болезнью / Бучина М.М., Копнина Е.И. // Вестник
новых медицинских технологий. – 2007. - № 2 – C. 194-195.
3. Оценка адаптационных возможностей пациентов с гипертонической болезнью / Копнина Е.И. // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. - № 1. – С. 67.
4. Compliance пациентов с гипертонической болезнью / Бучина М.М., Копнина Е.И., Чернова М.А., Бучина А.В. // Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - № 1. – С. 150151.
5. Влияние психологических особенностей личности на приверженность к лечению у пациентов с гипертонической болезнью / Копнина Е.И. // Вестник РГМУ. – 2008. - № 2 – С.
33.
6. Уровень стресса у пациентов с гипертонической болезнью
с различной степенью повышения артериального давления /
Копнина Е.И. // Вестник РГМУ. – 2009. - № 3 – С. 31-32.
Список остальных работ по теме диссертации
1. Влияние стадии развития заболевания на формирование
копинг-стратегий у пациентов с гипертонической болезнью /
Копнина Е.И., Панова Т.Н., Чернова М.А., Копнина М.Ю. //
– Естественные науки. – 2005. - № 3 – С. 33-36.
2. Влияние личностных особенностей на формирование стратегий борьбы со стрессом у больных гипертонической болезнью / Копнина Е.И., Панова Т.Н., Чернова М.А. // В сборнике Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Том 33 (LXII). – Астрахань, 2006. - С. 182-184.
3. Сопротивляемость стрессовым факторам у пациентов с
различными стадиями гипертонической болезни / Копнина
Е.И.
//
Материалы 9-го всероссийского научнообразовательного форума “Кардиология 2007” (12-14 февраля
2007). – Москва, 2007. - С. 146-147.
4.. Особенности вегетативного баланса у больных гипертонической болезнью / Копнина Е.И. // В сборнике Тезисы работ
22
молодых ученых Астраханской государственной медицинской академии. - Астрахань, 2007. – С. 38-39.
5.. Оценка значимости психосоциальных стрессоров у больных гипертонической болезнью, не достигающих целевого
уровня артериального давления / Копнина Е.И., Панова Т.Н.
// Материалы конгресса «Кардиология без границ». Кардиоваскулярная терапия и профилактика (Приложение 1). – 2007.
– № 6(5). – С. 152.
6.. Эффективность использования психокоррекционной программы в комплексном лечении пациентов с гипертонической болезнью второй стадии / Копнина Е.И., Чернова М.А.,
Ушаков А.А. // Материалы Международной научнопрактической конференции «Восстановительная медицина,
физическая культура, спорт и здоровье нации в XXI веке».
Экология человека (Приложение 1) – 2008. – № 1. – С. 39-40.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД
АГ
АГП
ВОЗ
ГК
ДАД
ИТО
СМАД
САД
ЭКГ
ЭхоКГ
Артериальное давление
Артериальная гипертензия
Антигипертензивные препараты
Всемирная Организация Здравоохранения
Гипертонический криз
Диастолическое артериальное давление
Индивидуально-типологический опросник Л.Н.
Собчик
Суточное мониторирование артериального давления
Систолическое артериальное давление
Электрокардиография
Эхокардиография
23
КОПНИНА Екатерина Игоревна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ
ПСИХОКОРРЕКЦИОННОЙ ПРОГРАММЫ
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 2.11.2009.
Тираж 100 экз. Заказ № 2715
Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия Росздрава»
414000 г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
24