Шептий Олег Васильевич Комбинированные лазерные технологии в восстановительном лечении постакне
advertisement
На правах рукописи Шептий Олег Васильевич Комбинированные лазерные технологии в восстановительном лечении постакне 14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия. 14. 01. 10 – Кожные и венерические болезни. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2011 Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва. Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Котенко Константин Валентинович Доктор медицинских наук Круглова Лариса Сергеевна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук Кончугова Татьяна Венедиктовна Доктор медицинских наук, профессор Масюкова Светлана Анатольевна Ведущее учреждение – ФГБУ Пятигорский государственный научноисследовательский институт курортологии ФМБА России Защита диссертации состоится «28» декабря 2011 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна по адресу: 123098, г. Москва, ул. Маршала Новикова д. 23, клиника ФМБЦ им А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна по адресу: 123182, г. Москва, ул. Живописная, д.46 Автореферат разослан « 21 » ноября 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Корчажкина Наталья Борисовна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы Вульгарные угри (акне) являются самым распространенным заболеванием кожи, которым в различных возрастных группах страдает до 90-95% населения земного шара (Fitzpatrick B., Eling D., 1999; Bellew S., 2011). В последнее время в дерматологические учреждения все чаще обращаются пациенты с разнообразными осложнениями после разрешения акне-элементов, обозначаемых как постакне. К ним относятся, прежде всего, различные виды рубцовых деформаций кожи, поствоспалительная эритема, гипо- или гиперпигментация. По данным литературы у 40% пациентов с вульгарными угрями отмечаются клинические симптомы постакне (Масюкова С.А.,2009; Монахов А.В., 2010; Dreno B. et al., 2010). Ввиду широкой распространенности дерматоза, нередко сопровождающегося дисморфофобией и социальной дезадаптацией, а также отсутствие адекватных методов коррекции у пациентов с постакне, лечение данной патологии является в настоящее время актуальной медико-социальной проблемой. Согласно современным представлениям возникновение осложнений после разрешения вульгарных угрей происходит на фоне нескольких взаимосвязанных патогенетических механизмов. Наиболее значимыми из них являются нарушение микроциркуляции, репаративных процессов и салообразования. Кроме того, одним из предикторов развития постакне считается наследственная предрасположенность, в том числе к тяжелому течению дерматоза (Мордовцев В.Н. 2003). Среди аппаратных физиотерапевтических методов, применяемых в дерматологии, по-прежнему основное место занимает лазеролечение (Корчажкина Н.Б., 2009; Кончугова Т.В., 2009; Круглова Л.С., 2011). Патогенетическая направленность различных видов лазеротерапии, возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным применительно к кожным заболеваниям. В полной мере это относится и к постакне. В связи с этим перспективным является метод высокоэнергетической импульсной лазеротерапии (ВИЛТ), который с успехом применяется в дерматокосметологии и, в частности, для коррекции рубцовых изменений, пигментных и сосудистых нарушений (Голдберг Д., 2009; Гейниц А.В., 2010). При этом относительно высокий риск возможного возникновения осложнений от применения ВИЛТ, а также длительный реабилитационный период после процедур, обуславливают поиск методов, направленных на снижение риска возникновения нежелательных явлений после воздействий лазером. В тоже время имеющиеся единичные данные об эффективности применения низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении постакне предопределяет проведение дальнейших исследований в этом направлении. Все вышеперечисленное делает обоснованным комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения в комплексе реабилитационных мероприятий при осложнениях вульгарных угрей. Цель исследования: научное обоснование целесообразности комбинированного применения высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения в восстановительном лечении постакне. Задачи исследования: 1. Выявить особенности влияния различных методов лазеротерапии на состояние микроциркуляции у пациентов с постакне методом лазерной допплеровской флоуметрии. 2. В сравнительном комбинированной аспекте лазеротерапии оценить на влияние качественные характеристики и эпидермально-дермальную структуру кожи. 3. Изучить влияние комбинированного высокоэнергетического применения импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения на функционально-метаболическую активность нейтрофильных лейкоцитов у больных постакне по данным НСТ-теста. 4. Оценить терапевтическую эффективность различных и методов профилактическую лазеротерапии у пациентов с постакне по данным непосредственных и отдаленных результатов лечения и с учетом показателей дерматологического статуса и качества жизни пациентов. Научная новизна исследования Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности комбинированного применения высокоэнергетического импульсного и инфракрасного низкоэнергетического лазерного излучения у пациентов с остаточными явлениями и осложнениями вульгарных угрей. Установлено, что комбинированное применение импульсного лазера на красителях и инфракрасного низкоэнергетического лазера у пациентов с постакне способствует более быстрому регрессу клинической симптоматики по данным индекса дерматологического статуса, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в коже. Доказано, что в основе формирования терапевтического эффекта при комбинированном применении различных видов лазерных воздействий лежит нормализация микроциркуляции в тканях и коррекция эпидермальнодермальной структуры кожи у больных с постакне, что имеет важное значение для благоприятного долгосрочного прогноза. Впервые показано, что комбинированная лазеротерапия при постакне способствует нормализации функциональной активности нейтрофильных лейкоцитов по данным НСТ-теста. Продемонстрировано выраженное положительное влияние комбинированного метода лазеротерапии на качества жизни (ДИКЖ) у пациентов с постакне. В работе впервые доказано, что применение низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения перед проведением высокоэнергетического лазерного воздействия позволяет снизить риск возникновения как ранних, так и отдаленных побочных явлений ВЛИ, а также существенно сократить сроки реабилитации. Установлена высокая профилактическая эффективность комбинированного применения различных видов лазерных воздействий за счет нормализующего действия на уровень секреции кожного сала, о чем свидетельствует сокращение количества рецидивов вульгарных угрей в 4 раза. Практическая значимость и внедрение Для практического здравоохранения разработан высокоэффективный метод лечения больных с остаточными явлениями после вульгарных угрей, основанный на комбинированном применении высокоэнергетического импульсного лазера на красителях, действие которого преимущественно направлено на сосудистый компонент постакне и фиброзные изменения, и инфракрасного низкоэнергетического лазера, обладающего противовоспалительным, регенерационным действием. Предложенный способ терапии постакне позволяет улучшить качество жизни больных, сократить сроки терапии и снизить затраты на лечение в целом. Разработанный метод безопасен, достаточно прост в осуществлении и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебнопрофилактических учреждениях дерматологического и косметологического профиля. Разработанные физиотерапевтического технологии отделения внедрены Московского в практику работы научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения, отделения физиотерапии реабилитационного комплекса ФГУ «РНЦ ВМ и К Росздрава», дерматологического отделения ОАО «Институт пластической хирургии и косметологии». Материалы диссертации используются в образовательном процессе на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России. Положения, выносимые на защиту 1. Комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и инфракрасного низкоэнергетического лазера у пациентов с постакне вызывает высокий терапевтический эффект за счет положительного влияния на состояние микроциркуляции в коже. 2. Комбинированное применение высокоэнергетического импульсного лазера на красителях и инфракрасного низкоэнергетического лазера обладает более выраженным, чем высокоэнергетическое импульсное излучение, противовоспалительным и трофическим действием, способствуя восстановлению эпидермально-дермальной структуры, барьерной функции кожи. 3. Комбинированный метод лазерных воздействий обладает выраженным профилактическим эффектом за счет нормализующего действия на уровень секреции кожного сала, что приводит к снижению риска рецидивирования вульгарных угрей. Апробация работы Материалы научной работы обсуждены и доложены на: - II Национальном конгрессе дерматологов и косметологов (Донецк, 2001); - V Международном конгрессе по пластической и реконструктивной хирургии и онкологии (С. Петербург, 2002); - VII Международном конгрессе по эстетической медицине им. Е. Лапутина (Москва, 2008); - 2-й научно-практической конференции СОФ (Москва, 2008); - 3-й научно-практической конференции СОФ (Москва, 2009); - Международном обучающем курсе-тренинге для косметологов по нехирургическим методам омоложения (Санкт-Петербург, 2011); - X Международном конгрессе по эстетической медицине имени Евгения Лапутина.- 2011; - I Московском Форуме «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011 г.). Апробация диссертации состоялась 12 сентября 2011 на совместном заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им. А.И. Бурнаязна ФМБА России. Публикации По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе 2 в журналах рекомендованных ВАК. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 130 страницах, иллюстрирована 25 таблицами и 24 рисунками. Работа состоит из введения, литературного обзора, главы, содержащей описание материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя использованной литературы, который содержит 164 источника, в том числе 77 отечественных и 87 иностранных. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Условия, объем и методы исследований Для решения задач в клинических условиях были проведены обследование и лечение 120 больных с различными признаками постакне. Среди них - 48 (40%) мужчин и 72 (60%) женщин в возрасте от 19 до 33 лет. Подавляющее число больных (78,5%) были в возрасте до 25 лет. Все больные с постакне в подавляющем большинстве переболели средней или тяжелой степенью вульгарных угрей. Все больные с постакне в подавляющем большинстве имели среднюю или тяжелую степень вульгарных угрей. Так, тяжелая степень тяжести диагностировалась у 73,2% больных – кистозная, узловатая форма вульгарных угрей. Немалую роль в возникновении торпидных форм постакне играют неадекватная терапия и позднее начало лечения, что усугубляет тяжесть и длительность воспалительного процесса. Значительная группа больных вульгарными угрями (65,8%) при появлении первых признаков заболевания испытывала выраженные психотические реакции. Это провоцировало неадекватные методы лечения в виде самостоятельного выдавливания угревых элементов, что приводило к последующему усугублению воспалительного процесса в коже. Всем больным проводили клинические методы обследования: изучение анамнеза, осмотр с оценкой индекса дерматологического статуса постакне (ИПА), изучение качества жизни больных с использованием вопросника ДИКЖ (Дерматологический Индекс Качества Жизни). В соответствии с динамикой индекса ИПА эффективность проводимого лечения оценивалась следующим образом. Клиническое выздоровление – снижение индекса более, чем на 90%. Значительное улучшение – снижение индекса на 50% - 90%. Улучшение – снижение индекса менее, чем на 50%. Без эффекта – отсутствие положительной или отрицательной динамики. Ухудшение - сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса. Специальные методы включали: - Исследование сальности кожи путем определения сального индекса на аппарате Скин-о-мат (Skin-o-mat, Cosmomed, Германия). В основе метода лежит принцип фотометрии жировых пятен, измеряющей светопроводимость с помощью синтетической пленки с нанесенным на нее кожным жиром. - Содержание влаги в роговом слое (корнеометрия) определялось с помощью аппарата Скин-о-мат (Skin-o-mat, Cosmomed, Германия). Данный метод основан на измерении электрической емкости кожи, по которой можно косвенно судить о содержании в ней воды. Исследование трансэпидермальной потери жидкости (ТЭПЖ) проводилось с помощью аппарата TEWA-meter MPA 580 Courage + Khazaka (Германия). - Определение морфо-функциональной активности нейтрофилов по данным НСТ-теста. - Оценка структуры кожи в области патологического процесса проводилась с помощью ультразвукового сканирования от аппарата «IU 22» (Philips, Германия), с расчетом в режиме А эпидермально-дермальной толщины исследуемого участка и в режиме В с оценкой эхогенности. - Исследование микроциркуляции проводилось с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) с изучением показателей пассивных и активных механизмов кровотока. Методы лазеротерапии В зависимости от проводимого лечения пациенты были распределены на три, сопоставимые по основным параметрам группы. 1-я группа - 43 пациента (35,8%), которым проводилась комбинированная лазеротерапия (КЛТ), включающая высокоэнергетическую импульсную лазеротерапию (ВИЛТ) и инфракрасную низкоэнергетическую лазеротерапию (ИК НЛТ); 2-я группа - 39 человек (32,5%) получали ВИЛТ; 3-й группа - 38 человек (31,7%), которым проводилась ИК НЛТ. Низкоэнергетическая лазеротерапия проводилась от аппарата «Узор-А2К» (Россия), генерирующего импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона с длиной волны 0,89мкм, с частотой следования импульсов 10 - 1500 Гц, при импульсной мощности 4 – 6 Вт/имп. Низкоэнергетическая лазеротерапия проводилась на частоте 1500Гц, по контактно - лабильной методике по 1-3 минуте на поле, общее время воздействия до 15 минут, на курс – по 5 ежедневных процедур, проводимых за 5 дней до применения ВИЛТ. Общий курс ИК НЛИ составлял от 5 до 15 процедур. Для проведения ВИЛТ использовался импульсный лазер на красителях VBeam Perfecta (Candela, США) генерирующий лазерное излучение в видимом спектре с длиной волны 595 нм. Длительность импульса варьирует от 0,45 мс до 40 мс; частота повторения импульса – 1,5 Гц. Протокол лечения: лазерным наконечником с диаметром пятна 10 мм производилось локальное воздействие на область поражения с применением следующих параметров: длительность импульса – 1,5 мсек; плотность энергии – 6,5 Дж/см2; динамическое охлаждение кожи – длительность воздействия хладагента 20 мсек до и после лазерного импульса с 20 мсек перерывом между ними. Совершался один проход с перекрытием импульсов не более 10%. Последующие сеансы – длительность импульса увеличивалась до 3 – 6 мсек, плотность энергии повышали на 0,5 Дж/см2. Курс лечения – 1 – 3 процедуры с интервалом 3 недели. Анализ и обработка статистических данных выполнялись на персональном компьютере c использованием пакета программ STATISTICA 6.0 и применением методов математической статистики. Для обработки фактического материала применялись общепринятые статические методы: рассчитывалась средняя арифметическая (X), квадратическое отклонение (σ), коэффициент вариации (V), доверенность различий (t - критерий Стьюдента), проводился корреляционный анализ. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Под влиянием комбинированного метода, включающего применение высокоэнергетического импульсного лазера на красителях и низкоэнергетического инфракрасного лазера (основная группа) отмечалась более выраженная положительная динамика в отношении всех клинических проявлений постакне (рис.1). Так регресс основных клинических симптомов, как свидетельствуют приведенные на рисунке 1 данные, в основной группе в среднем составил 92%, в группе сравнения – 71%, что достоверно лучше, чем в контрольной группе – 34%. 100% 80% 60% 40% 20% 0% до лечения 1 группа 2 группа 3 группа поствоспалительная эритема папулезные элементы гиперпигментация повышенное салообразование рубчики Рис. 1. Динамика снижения степени выраженности патологических клинических признаков под влиянием различных методов лазерного лечения у пациентов с постакне. Так общий индекс ИПА в первой группе улучшился в среднем на 86,6%, после применения ВИЛТ (2 группа) – на 61,3%, в целом в контрольной группе снижение составило лишь 32,8%. В соответствии с индексом ИПА у 43 пациентов после комбинированного применения ВИЛТ и ИК НЛИ клиническая ремиссия констатирована у 33 (76,7%), значительное улучшение у 4 (9,3%), улучшение у 2 человек (4,7%), у 4 больных (9,3%) – без эффекта. Таким образом, терапевтический эффект отмечался у 37 (90,7%) больных. Во 2 группе у 22 (56,4%) больных удалось достигнуть клинической ремиссии, значительного улучшения – у 4 (10,3%), улучшения у 5 (12,8%). Отсутствовал эффект от проводимого лечения у 8 (20,5%) пациентов. Таким образом, терапевтический эффект наблюдался у 31 больного (79,5%). После применения ИК НЛИ (3 группа) клинической ремиссии не было отмечено ни у одного из пациентов, значительное улучшение достигнуто у 4 (10,5%), улучшение наблюдалось у 15 (39,5%), отсутствовал эффект у 11 больных (28,9%), у 8 больных (32,0%) отмечалось дальнейшее прогрессирование процесса. Таким образом, терапевтический эффект в данной группе констатирован у 16 больных (39,1%). Также в 1 группе была отмечена наиболее высокая комплаентность проводимого лечения. Учитывая, что осложнения после разрешения вульгарных угрей провоцируются хронически протекающим воспалительным процессом, помимо этого длительное использование различных топических препаратов с целью терапии дерматоза, может приводить к нарушению гидролипидной мантии кожи, снижению барьерной функции, а это в свою очередь также может обуславливать развитие постакне. По результатам корнеометрии до лечения умеренно выраженные признаки дегидратации кожных покровов в области лица отмечались у большинства пациентов (84%) - 58,3±4,6% (р<0,001) при норме 72,0 %. После проведенной корнеометрии достоверно комбинированной значимо лазеротерапии повысились и показатели приблизились к нормальным значениям - до 74,0+1,2% (р<0,01). У пациентов 2 группы достоверно значимых изменений в отношении показателя корнеометрии не отмечалось. После проведения процедур ИК НЛИ увлажненность кожи значительно увеличивалась, так показатель корнеометрии после лечения в группе контроля составил 70,3+3,5% (р<0,01). Уровень ТЭПЖ в исходе был увеличен почти в 1,7 раза и соответствовал 22,6±1,4 г/м² ч (р<0,001) при нормальных значениях 13 г/м² ч. После лечения уровень ТЭПЖ в среднем у пациентов 1 группы снизился на 39,1% и составил 14,1±0,2 г/м²ч (р<0,01), что незначительно выше нормальных значений. В 3 группе уровень ТЭПЖ уменьшился в среднем на 43,5% и составил 13,3±0,2 г/м² ч (р<0,01), что соответствует нормальным значениям. В группе сравнения показатель ТЭПЖ не притерпел существенных изменений. Повышение увлажненности кожи и снижение уровня ТЭПЖ нами было связано с улучшением состояния микроциркуляции под действием исследования инфракрасного не выявили лазерного излучения. существенных различий Проведенные между этими показателями в 1 и 3 группах, в то время как во 2 группе отмечалась тенденция к ухудшению этих параметров. Проведенные исследования показали, что существенного снижения показателя салообразования удалось достигнуть только при применении высокоэнергетической лазерной терапии, в том числе при комбинированном использовании с ИК НЛИ. Причем такой эффект по- видимому объясняется не только значительным уменьшением продукции кожного сала, но и комедонолитическим действием ВИЛТ. Одним из признанных факторов в развитие любого воспалительного процесса является нарушение микроциркуляции. До лечения были выявлены нарушения по спастически – застойному типу: показатель амплитуды АLF волн / СКО * 100% составил 169,8±4,15% против 135,1±4,12%, при p<0,01, что подтверждает наличие гипертонуса в артериолярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды АНF волн / СКО * 100%, характеризующий высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном отделе микроциркуляторного русла, вызываемого дыхательными экскурсиями составил: 102,8±3,5% (p<0,001) против 63,7±3,6%, что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды АCF волн / СКО * 100% составил 48,84±2,64% при норме 31,56±2,3% (p<0,001), что указывает на снижение базального кровотока и застойных явлений на уровне капилляров. Показатель микроциркуляции ПМ до лечения был незначительно повышен и составил 7,2+ 0,2 (перф.Ед) при норме 6,1+0,12 (перф. Ед). После применения комбинированного метода лазерного лечения отмечалось достоверное снижение всех показателей пассивного кровотока. Так основной показатель артериолярного кровотока ALF/CKO снизился на 21% и составил - 133,2 ±3,5% (p<0,01). Общий показатель, отражающий венулярный кровоток AHF/CKO снизился на 40% и составил – 62,5±2,15% (p<0,01). Отношение ACF/CKO, отражающее состояние МЦ на уровне капилляров, снизилось на 37% и составило - 31,15±3,25% (p<0,05). Также отмечалось улучшение показателей, отражающих базальный кровоток, так ALF/М х 100% увеличился в 1,9 раза и составил 40,5±3,24 (р<0,01) против 21,3±3,12 (р<0,01), AHF/М х 100% увеличился в 2 раза и составил 25,5±2,68 (р<0,01) от исходного 12,5±1,16 (р<0,001), ACF/М х 100% увеличился в 3 раза - 9,4±0,34 при р<0,01 по сравнению с показателями до лечения (табл.1). Таблица 1. Оценка состояния микроциркуляции у пациентов с постакне под влиянием комбинированного применения ВИЛТ и ИК НЛИ. Параметры ALF/CKO ALF/М AHF/CKO AHF/М ACF/CKO ЛДФ 100% 100% 100% 100% 100% 100% Контроль 135,1 51,5 63,7 27,4 31,56 8,5 (n=15) ±4,12% ±2,25% ±3,6% ±2,3% ±2,3% ±1,5% До 169,8 21,3 102,8 12,5 48,84 3,1 лечения ±4,15% ±3,12% ±3,5% ±1,16% ±2,64% ±0,20% (n= 25) Р1** Р1** Р1*** Р1*** Р1*** Р1*** После 133,22 40,5 62,5 25,5 31,15 9,4 лечения ±3,50% ±3,24% ±2,15% ±2,68% ±3,25% ±0,34% (n= 25) Р1*, Р2** Р2** Р2** Р1*, Р2* Р1*, Р2** ACF/М Р2** Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 –сравнение с показателями до лечения; *- р<0,05; ** р<0,01; ***- р<0,001. Показатель, отражающий пассивный кровоток ПМ составил после лечения 6,08+ 0,14 (перф.Ед), что соответствует норме 6,1+0,12 (перф. Ед). В группе сравнения (2 группа) отмечалась лишь тенденция к нормализации показателей и то лишь в отношении базального кровотока. После применения ИК НЛИ отмечалось достоверно значимое, как при применение комбинированного метода, улучшение всех показателей ЛДФ. Таким образом, в ходе исследования было установлено, что комбинированный метод лазеротерапии и в меньшей степени инфракрасное низкоэнергетическое лазерное излучение улучшают микроциркуляцию, тем самым, воздействуя на одно из звеньев развития патологического процесса при постакне. Одним из важнейших механизмов пролонгации воспаления в коже является лейкоцитов. нарушение В функциональной работе было изучено активации влияние нейтрофильных различных методик лазеротерапии на морфологическую картину периферической крови с изучением функциональной активности нейтрофилов. Таблица 2. Состояние функциональной активности нейтрофилов после различных методов лазеротерапии у пациентов с постакне. Показатель активности После лечения 2 группа 3группа До лечения 1 группа 7,4 ±0,09 12,7±0,1 Р1*** 7,5±0,14 Р2*** 10,5±0,1 Р1*,Р2***, Р3* 9,1±0,15 Р1**,Р3** 6,2 ±0,05 4,4±0,2 Р1*** 6,9±0,1 Р2*** 5,8±0,3 Р1*,Р2**,Р3* 5,9±0,2 Р1**,Р3*** 49,0 ±0,17 61,3±0,7 Р1* 42,6±0,5 Р2* 49,2± 1,1 Р2* , Р3* 44,3± 1,1 Р2* Фагоцитарная активность 72,0 ±3,4 59,7±2,6 нейтрофилов (%) Р1* 69,0 ±3,1 Р2* 67,9 ±2,2 Р1*,Р2** 66,8 ±2,4 Р1*,Р2* Спонтанная активность нейтрофилов НСТ-тест (%) Индекс стимуляции нейтрофилов Индуцированная активность Норма Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 – сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение с основной группой; *- р<0,05; ** - р<0,01; ***- р<0,001. Как видно из данных, приведенных в таблице 2 данных, после комбинированного метода лазеротерапии (1 группа) значительно изменилась функциональная активность нейтрофилов. Их фагоцитарная активность по отношению к латексу увеличилась до 69,0 ±3,1% (р<0,05). По данным НСТтеста количество спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось до 7,5±0,14% (р<0,001). активированных Это сопровождалось нейтрофилов после уменьшением стимуляции количества (индуцированная активация) до 42,6 ±0,5% (р<0,05) и повышением индекса активации в 1,6 раза - 6,9 ±0,1 (р<0,001). Эти изменения приводили к нормализации спонтанной активности нейтрофилов, значительно увеличенной в исходном состоянии. Аналогичные тенденции прослеживались и во 2 группе, после применения ВИЛТ, хотя они были выражены в значительно меньшей степени. Так фагоцитарная активность по отношению к латексу увеличилась до 67,9 ±2,2% (р<0,01), при этом количество спонтанно активированных нейтрофилов уменьшилось лишь незначительно до 10,5±0,1% (р<0,001). Это сопровождалось уменьшением количества активированных нейтрофилов после стимуляции (индуцированная активация) до 49,2 ± 1,1% (р<0,05) и повышением индекса активации до 5,8 ±0,3 (р<0,001). Эти изменения приводили к снижению спонтанной активности нейтрофилов - 10,5 ±0,1 (р<0,001). Изучение воздействия ИК НЛИ терапии (3 группа) на функциональнометаболическую активность нейтрофильных лейкоцитов позволило получить данные с аналогичной динамикой в основной группе. восстановление морфо-функциональной Таким образом, активности нейтрофилов происходило под действием всех видов лазеротерапии, несколь в большей степени выраженное под влиянием комбинированной методики. Для выявления влияния различных методов лазеротерапии на эпидермально-дермальную структуру кожи проводилась ультразвуковая сонография. В сравнении с неизмененной кожей до лечения, отмечались рубцовые деформации двух типов: гипертрофические (плюс ткань); атрофические (минус ткань). При гипертрофических изменениях отмечались следующие изменения: выраженное увеличение толщины дермы при незначительном уменьшении толщины эпидермиса; снижение эхогенности дермы и некоторое повышение эхогенности эпидермиса. При этом отмечалось некоторое обеднение количества сосудистых элементов с увеличением их диаметра. При преобладании в клинической картине атрофических рубцовых изменений отмечалось уменьшение толщины, как эпидермиса, так и дермы, при этом была увеличена эхогенность лишь дермы. Также отмечалось некоторое обеднение количества сосудистых элементов. У пациентов основной группы с гипертрофическими рубцовыми изменениями после комбинированного метода лазеротерапии отмечалось достоверно значимое увеличение толщины эпидермиса: 109±15 (p<0,05) против 78±12 (p<0,01) (норма 122±26). При этом наблюдалась лишь тенденция к уменьшении эхогенности эпидермиса 93±4 (p<0,01) против 97±8 (p<0,01) (норма 76±5). В отношении дермальных изменений отмечалось достоверно значимое увеличение эхогенности: с 6,3±0,3 до 8,9±1,4 при p<0,05 и значительное уменьшение толщины дермы: 2225±64 против 3109±215(p<0,01) (норма 2021±85). После применения атрофическими увеличению комбинированного рубцовыми толщины изменениями эпидермиса, при метода у отмечалась тенденции к пациентов с тенденция к уменьшению эхогенности эпидермиса. В отношении толщины дермы наблюдалось достоверно значимое увеличение 1714±85 (p<0,01) по сравнению с показателем до лечения 1714±85 (p<0,05) (норма 2021±85). Эхогенность дермы уменьшилась в 1,5 раза и составила 11±1,5 (p<0,05) по сравнению с показателем до лечения 16±1,3 (p<0,05) (норма 10±0,8). Таким образом, был сделан вывод, что комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного лечения способствует восстановлению эпидермально-дермальной структуры кожи, как при гипертрофических, так и при атрофических рубцовых изменениях постакне, что клинически проявляется в выравнивании текстуры кожи, сглаживании рельефа. Принимая во внимание данные литературы о том, что вульгарные угри и постакне, особенно при длительном прогредиентном и рецидивирующем течении, существенно ухудшает качество жизни больных, для оценки физического, психоэмоционального состояния пациентов, а также комфортности проводимого лечения, нами использовался индекс качества жизни - ДИКЖ. До лечения 92% больных отмечали повышенную раздражительность, утомляемость, снижение трудоспособности, то есть явления, свидетельствующие о снижении качества жизни больных. Все пациенты акцентировали внимание на проблемах в личной жизни. В ходе исследований было обнаружено, что комбинированный метод лазерных воздействий значительно улучшает качество жизни пациентов. Преимущества комбинированного метода, по-видимому, основывается на значительном уменьшении сроков реабилитационного периода, высокой эффективности и отсутствием побочных эффектов ВЛИ, что может быть обусловлено более щадящей методикой ВЛИ и терапевтическими эффектами после применения низкоэнергетического лазерного излучения. До лечения интегральный индекс ДИКЖ у всех, находившихся под наблюдением больных, был значительно повышен и составил в среднем по группам 16,8±1,2 балла. У пациентов с выраженными рубцовыми изменениями ДИКЖ был в среднем на 20% выше – 21,1±0,6 балла, чем у больных с незначительными проявлениями акне. Наиболее высокие показатели ДИКЖ были отмечены у пациентов с локализацией патологического процесса на коже лица и спины. По оценке самими пациентами эффективности и комфортности проводимого лечения, метод, включающий комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и инфракрасного низкоэнергетического лазера, является наиболее эффективным, что подтверждается снижением индекса ДИКЖ на 91%, в то время, как во 2 и 3 группе он снизился на 70% и 32% соответственно. Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования, позволила с достаточной степенью объективности разработанного установить комбинированного более высокую метода, эффективность включающего высокоэнергетическую импульсную и низкоэнергетическую инфракрасную лазерную терапию, которая выражалась в том, что клиническая ремиссия была достигнута у 76,7% пациентов 1 группы, в то время, как во группе клиническая ремиссия констатирована у 56,4%. В группе контроля ремиссия не отмечалась ни в одном клиническом случае (рис.2). 100% 80% 1 группа 60% 2 группа 40% 3 группа 20% 0% Рис. 2. Количество пациентов, у которых была достигнута клиническая ремиссия. Положительные результаты лечения составили в основной группе 90,7%, во 2 и 3 группах – 79,5% и 39,1% соответственно (рис.3). Сопоставимые данные по общей терапевтической эффективности в основной и группе сравнения объясняются тем, что основным фактором в разрешении клинических симптомов постакне является высокоэнергетический лазер, применяемый в обеих группах. 100% 80% 60% 1 группа 2 группа 3 группа 40% 20% 0% Рис. 4. Терапевтическая эффективность лазеротерапии у пациентов с постакне. различных методов Такой высокий терапевтический эффект комбинированного метода лазеротерапии может противовоспалительным микроциркуляторные быть связан эффектом процессы, и что с более положительным напрямую выраженным влиянием касается на коррекции эпидермальной-дермальной структуры кожи и качественных характеристик, в частности салообразования при постакне. В работе также были проанализированы отдаленные результаты наблюдений - 36 недель - после комбинированного применения ВИЛТ и ИК НЛИ, и отдельно ВИЛТ у пациентов с постакне (табл.3). Таблица 3. Сравнительные данные о побочных эффектах после применения комбинированного метода и высокоэнергетического лазера у пациентов с постакне. Клинический признак Эритема Шелушение Отечность тканей Гиперпигментация ВИЛТ и ИК НЛИ 35% 16% 35% 14% ВЛИ 100% 25% 100% 35% Отдаленные результаты наблюдений позволили с достаточной степенью объективности установить, что помимо высокой эффективности комбинированного метода, он обладает и определенной профилактической ценностью, что подтверждается снижением количества побочных эффектов. Так у пациентов 1 группы эритема и отечность встречались в 35% случаев, что в 2,8 раза меньше, чем после применения ВЛИ. Шелушение отмечалось лишь в 16% случаев, что в 1,6 раза меньше, чем после процедур без предварительного облучения ИК НЛИ. Гиперпигментация отмечалась у 14% пациентов, что в 2,5 раза меньше, по сравнению с ВЛИ. Кроме этого, комбинированное применение ВЛИ и ИК НЛИ позволяет более чем вдвое сократить продолжительность восстановительного периода и улучшает исход в осложненных случаях. Сравнительные данные в отношении рецидивов вульгарных угрей не выявили достоверно значимых различий в 1 и 2 группах, где применялось высокоэнергетическое лазерное воздействие. Однако по сравнению с 3 группой наблюдалось достоверно снижение общего числа рецидивов по группам. 3 группа; 40% 40% 2 группа; 15% 1 группа; 10% 20% 0% Рис.5. Сравнительные данные количества рецидивов вульгарных угрей после различных методов лазеротерапии. Таким образом, результаты проведенных свидетельствуют о патогенетической направленности комбинированного метода, включающего исследований разработанного высокоэнергетическую импульсную и низкоэнергетическую инфракрасную лазерную терапию, что лежит в основе повышения эффективности восстановительного лечения больных с постакне и позволяет рекомендовать его как метод выбора при лечении данной категории больных. ВЫВОДЫ 1. Комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения способствует более выраженному регрессу клинических симптомов постакне, что подтверждается снижением индекса дерматологического статуса на 92%, по сравнению с высокоэнергетической (71%) и низкоэнергетической лазеротерапией (34%). 2. Комбинированное применение высокоэнергетического импульсного и низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения у пациентов с постакне вызывает устранение нарушений в микроциркуляторном русле в виде улучшения тонуса артериол, устранения застойных явлений в венулярном русле, усиления капиллярного кровотока. 3. Комбинированная лазеротерапия у пациентов с постакне достоверно более значимо, чем высокоэнергетическая лазерная терапия способствует улучшению качественных и морфологических характеристик, о чем свидетельствует снижение салообразования, восстановление барьерной функции и структуры эпидермально-дермальных слоев кожи. 4. Применение комбинированной лазеротерапии в восстановительном лечении постакне способствует повышению качества жизни пациентов, о чем свидетельствует улучшение индекса ДИКЖ на 91%, что достоверно выше, чем в группах сравнения и контроля – 70% и 32% соответственно. 5. Высокая профилактическая пациентов с постакне ценность комбинированного подтверждается результатами метода у отдаленных наблюдений, свидетельствующих о снижении количества осложнений в 2 раза и рецидивов вульгарных угрей в 4 раза. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработанный метод высокоэнергетического комбинированного импульсного и применения низкоэнергетического инфракрасного лазерного излучения показан пациентам с постакне вне зависимости от клинической симптоматики. 2. Реализация метода может осуществляться от аппаратов, генерирующих высокоэнергетическое импульсное лазерное излучение и оказывающего лечебный эффект, в основе которого лежит принцип селективного фототермолиза, а также от аппаратов, генерирующих низкоэнергетическое импульсное лазерное излучение инфракрасного диапазона. Низкоэнергетическая лазерная терапия (длина волны 0,89мкм) проводится с частотой следования импульсов 1500 Гц, при импульсной мощности 4-6 Вт/имп., по контактно - лабильной методике по 1-3 минуте на поле, общее время воздействия до 15 минут, на курс – 5 процедур, проводимых ежедневно, за 5 дней до применения импульсного лазера на красителях. Протокол лечения с использованием импульсного лазера на красителях: предварительная очистка кожи раствором хлоргексидина биглюконат 0,05%, затем лазерным наконечником с диаметром пятна 10 мм производится локальное воздействие на область поражения с применением следующих параметров: длительность импульса – 1,5 мсек; плотность энергии – 6,5 Дж/см2; динамическое охлаждение кожи – длительность воздействия хладагента 20 мсек до и после лазерного импульса с 20 мсек перерывом между ними. Делается один проход с перекрытием импульсов не более 10%. Последующие сеансы – длительность импульса увеличивается до 3 – 6 мсек, плотность энергии повышается на 0,5 Дж/см2. Курс лечения – 1 – 3 процедуры с интервалом 3 недели. 3. Противопоказанием для применения разработанного метода являются общие противопоказания для лазеротерапии, индивидуальная непереносимость физического фактора. Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Цепколенко В.А., Шептий О.В., Дрюк Н.Н. Лазерная дермабразия с применением СО2 и эрбиевых лазеров: подготовка, особенности технологии и техники, послеоперационное ведение// II Национальный конгресс дерматологов и косметологов. Донецк.- 2001.- С.15. 2. Цепколенко В.А., Дрюк Н.Н., Шептий О.В. Комплексный подход к коррекции возрастных изменений лица// V Международный конгресс по пластической и реконструктивной хирургии и онкологии.- С. Петербург.- 2002.-C.19-23. 3. Цепколенко В.А., Буров А.А., Шептий О.В. Лазерные технологии для коррекции возрастных и приобретенных изменений кожи лица в комплексе омолаживающих операций на лице. Анализ осложнений и побочных эффектов лазерной дермабразии// Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. - № 4. - 2002. - С.118-119. 4. Шептий О.В. Коррекция рубцовых деформаций кожи с использованием фракционного фототермолиза //Вестник эстетической медицины. – 2008. – Том 7. - № 3. – С. 25 – 32. 5. Шептий О.В. Коррекция рубцовых деформаций и полосовидных атрофий (стрий) кожи фототермолиза//VII с использованием Международный конгресс по фракционного эстетической медицине им. Е. Лапутина: Сборник тезисов. – Москва, февраль, 2008. – С. 108. 6. Шептий О.В. Коррекция рубцовых деформаций кожи с использованием фракционного фототермолиза //Современные лазерные технологии в дерматологии и фотомедицине: Тезисы докладов 2-й научно- практической конференции СОФ. – Москва, 2008. – С.20. 7. Шептий О.В. Фракционные лазерные технологии: компромисс между эффективностью и безопасностью//Эстетическая медицина. – 2009. – Том VIII. - №4. – С. 363 – 372. 8. Шептий О.В. Новый принцип ремоделирования кожи – фракционная абляция//Новое в лазерной косметологии: проблемы и достижения: Тезисы докладов 3-й научно-практической конференции СОФ. – Москва, 2009. - С. 3. 9. Шептий О.В. Новый принцип ремоделирования кожи – фракционная абляция//Пластическая хирургия и косметология. – 2010. - №3. – С. 473 – 480. 10.Шептий О.В. Лазеры в коррекции пигментных поражений кожи (краткий обзор)// Вестник эстетической медицины. – 2010. – Том 9. - № 4. – С. 54 – 58. 11. Шептий О.В. Биологические эффекты взаимодействия лазерного излучения с кожей//Вестник эстетической медицины. – 2011. – Том 10. - №2. – С.51 – 57. 12. Корчажкина Н.Б., Шептий О.В., Круглова Л.С., Ляшенко А.Ю., Стенько А.Г. Коррекция атрофических рубцов кожи лица методом фракционной абляции//Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. – 2011. - №3. – С. --13. Шахнович А.А., Шептий О.В., Ляшенко А.Ю. Влияние сочетанной фототерапии на уровень дефенсинов в сыворотке крови больных красным плоским лишаем // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2011. - №3. – С. 32 – 33. 14.Шептий О.В., Круглова Л.С., Корчажкина Н.Б. Лазеры в комплексной терапии гиперпигментации постакне: прогнозируемые сложности // KOSMETIK international. – 2011. - №5 – С. 88 – 92. 15.Шептий О.В. Лазерные фракционные технологии: алгоритм использования при коррекции возрастных изменений и эстетических недостатков кожи//Международный обучающий курс-тренинг для косметологов по нехирургическим методам омоложения. – СанктПетербург, 2011.-С.15-16. 16.Шептий О.В. Сравнительные данные применения фракционных лазеров в восстановительной коррекции возрастных изменений кожи // I Московский форум «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики. – Москва,-201.- С. 136-137.