Внеаудиторная самостоятельная работа студентов

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
Государственное образовательное учреждение высшего
профессионального образования
РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.
ВНЕАУДИТОРНАЯ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ
НА КАФЕДРЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.
/учебно-методическое пособие для
студентов медицинских ВУЗов/
Под редакцией профессора А.С. Мелентьева
и профессора А.В. Струтынского.
Москва- 2004.
1
Внеаудиторная самостоятельная работа студентов на кафедре пропедевтики внутренних
болезней. Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов /под редакцией
профессора А.С. Мелентьева и профессора А.В. Струтынского/. Москва. РГМУ. 2004 г.. 43
стр.
Рекомендуется в качестве учебного пособия для самостоятельной работы студентов II-IV
курсов медицинских ВУЗов во время обучения на кафедре пропедевтики внутренних
болезней. В большей своей части и с определёнными дополнениями пособие может быть
использовано и на других кафедрах терапевтического профиля. Учебно-методическое пособие
разработано на основе коллективного опыта преподавания на кафедрах терапии Российского
государственного медицинского университета.
Составители: проф. Мелентьев А.С., проф. Струтынский А.В., проф. Виноградов А.В.,
доц. Струтынский Д.А., доц. Мелентьев И.А., доц. Жемерикина Е.В., доц. Новиков Ф.Е., доц.
Халёв Ю.В., асс. Вершинин А.А., асс Лобзева В.И., асс. Колесникова Е.А., асс. Муравлёва
В.Л., асс Пиленицын А.Ю., асс. Журавлёва Е.В., асс. Воронцова Л.Н., асс. Лияскина А.В., асс.
Покровский Ю.А..
Российский государственный медицинский университет, 2004.
2
СОДЕРЖАНИЕ:
Вопросы для самоподготовки студентов к экзамену на кафедре
пропедевтики внутренних болезней педиатрического и
Московского факультетов РГМУ___________________________________________ 4 стр.
Клинические ситуационные задачи_________________________________________ 9 стр.
Схема контрольной итоговой истории болезни_______________________________ 19 стр.
Приложение I /нормальные величины важнейших
лабораторных показателей/_______________________________________________ 40 стр.
Приложение II /эталоны ответов к клиническим ситуационным задачам/_________ 43 стр.
3
Вопросы для самоподготовки студентов к экзамену на кафедре
пропедевтики внутренних болезней.
Физические методы исследования больного (практические навыки) 1
1. Методика расспроса больного. Жалобы, история развития заболевания (anamnesis morbi),
история жизни пациента (anamnesis vitae),- их диагностическое значение.
2. Методика общего осмотра. Оценка сознания. Положение больного. Конституциональные
типы. Цвет кожных покровов в норме и при патологии.
3. Методика термометрии тела. Типы температурных кривых и их диагностическое значение.
4. Методика исследования периферических отеков. Диагностическое значение.
5. Методика осмотра и пальпации периферических лимфоузлов; диагностич.значение.
6. Методика осмотра и пальпации грудной клетки. Нормальные и патологические формы
грудной клетки. Голосовое дрожание и его изменение при патологии.
7. Методика сравнительной перкуссии легких. Изменения перкуторного звука над легкими
при различной патологии.
8. Методика топографической перкуссии легких. Границы легких в норме и их изменения при
патологии. Методика определения подвижности нижнего края легких. Диагностическое
значение.
9. Методика аускультации легких. Основные и побочные дыхательные шумы,
диагностическое значение.
10. Методика определения бронхофонии и ее диагностическое значение.
11. Методика осмотра и пальпации области сердца. Верхушечный и сердечный толчок.
Эпигастральная пульсация. Осмотр и пальпация сосудов шеи. Диагностич. значение.
12.Методика определения относительной сердечной тупости. Конфигурация сердца в норме и
ее изменение при патологии.
13.Методика определения абсолютной сердечной тупости. Перкуссия по грудине.
Диагностическое значение этих методов.
14.Физикальные и инструментальные методики определения размеров различных отделов
сердца. Сравнительная диагностич. ценность различных методов исследования.
15.Методика аускультации сердца. Зоны аускультации клапанов сердца. Диагностич.
значение.
16.Методика осмотра и пальпации периферических артерий. Исследование свойств
артериального пульса. Диагностическое значение.
17.Методика осмотра и пальпации периферических вен. Положительный и отрицательный
венный пульс. Диагностическое значение.
1
Практические навыки демонстрируются студентом у постели больного. В процессе демонстрации
навыков студент должен быть готов ответить на вопрос о сущности демонстрируемой методики, ее
диагностическом значении, а также - уметь интерпретировать моделируемые экзаменатором
клинические ситуации.
4
18.Осмотр системы органов пищеварения. Поверхностная ориентировочная пальпация живота.
Диагностическое значение.
19.Глубокая методическая скользящая пальпация желудка и кишечника по ОбразцовуСтражеско. Диагностическое значение метода.
20.Методика определения асцита. Причины значительного увеличения живота и способы их
выявления.
21.Методики перкуссии и аускультации живота. Их диагностическое значение.
22.Методика перкуссии печени по Курлову. Размеры печени по Курлову в норме и их
изменение при патологии.
23.Методика пальпации печени и ее диагностическое значение.
24.Методика выявления болезненности желчного пузыря.
25.Методики пальпации и перкуссии селезенки. Диагностическое значение методов.
26.Методика определения симптома Пастернацкого. Методика пальпации почек.
Диагностическое значение методов.
27.Методика осмотра и пальпации щитовидной железы; ее диагностическое значение.
Симптоматология (основные симптомы)
1. Жалобы больных с заболеваниями органов дыхания и их диагностическое значение.
2. Форма грудной клетки в норме и при патологии. Диагностическое значение.
3. Изменения легочного перкуторного звука при патологии. Механизмы и диагностическое
значение.
4. Голосовое дрожание: механизм образования, диагностическое значение.
5. Везикулярное дыхание: механизм образования, диагностическое значение.
6. Бронхиальное дыхание: механизм образования, места аускультации в норме,
диагностическое значение. Амфорическое дыхание.
7. Жесткое дыхание: механизм образования, диагностическое значение. Саккадированное
дыхание.
8. Смешанное дыхание: механизм образования, диагностическое значение.
9. Побочные дыхательные шумы: классификация, способы различения, диагностическое
значение.
10.Сухие хрипы: механизм образования, классификация, способы отличения от других
побочных дыхательных шумов, диагностическое значение.
11.Влажные хрипы: механизм образования, классификация, способы отличения от других
побочных дыхательных шумов, диагностическое значение.
12.Крепитация: механизм образования, способы отличения от других побочных дыхательных
шумов, диагностическое значение.
13.Жалобы больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
14.Гидростатические (“сердечные”) отеки: механизм образования, идентификация.
15.I и II тоны сердца: механизмы образования, диагностическое значение их усиления или
ослабления.
16.III и IV тоны сердца в норме и патологии: механизмы образования, диагностическое
значение. Ритмы галопа.
5
17.Тон открытия митрального клапана (ТОМК) и “ритм перепела”: механизмы возникновения,
диагностическое значение. Способы отличения ТОМК от расщепления II тона сердца и
патологического III тона сердца.
18.Патологические систолические экстратоны: механизмы образования, диагностическое
значение.
19.Расщепление I и II тонов сердца: механизмы, диагностическое значение. Способы
отличения от других трехчленных ритмов сердца.
20.“Невинные” систолические шумы: классификация, механизмы образования, принципы
отличения от органических шумов.
21.Длительные шумы: механизмы образования, диагностическое значение.
22.Органические систолич. шумы митральной недостаточности и аортального стеноза:
механизм образования, свойства, отличия, способы отличения от “невинных” шумов.
23.Органические диастолические шумы митрального стеноза и аортальной недостаточности:
механизмы образования, свойства, отличия, способы отличения от функциональных
диастолических шумов.
24.Местные венозные и лимфатические отеки: механизмы образования, способы выявления и
отличения от других отеков.
25.Жалобы больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
26.Причины возникновения и признаки кровотечения из различных отделов ЖКТ.
27.Констипация (запор) и диарея (понос): причины и диагностическое значение.
28.Жалобы больных с заболеваниями печени.
29.Желтухи
с
неконъюгированной
гипербилирубинемией:
механизмы
развития,
диагностическое значение.
30.Желтухи с конъюгированной гипербилирубинемией: механизмы развития, диагностическое
значение.
31.Жалобы больных с заболеванием желчного пузыря.
32.Жалобы больных с заболеванием почек.
33.Отеки при заболеваниях почек: механизмы развития, признаки, способы выявления,
отличия от отеков при заболеваниях сердца, печени и ЖКТ. Диагностическое значение
“почечных” отеков.
34Жалобы больных с заболеваниями системы органов кроветворения.
Нозологические формы и клинические синдромы 2
1. Бронхопневмония (очаговая пневмония).
2. Долевая (крупозная) пневмония.
2
По всем нозологическим единицам и синдромам студент должен знать:
а) кратко - этиологию и основные звенья патогенеза;
б) развернуто - клиническую картину (симптоматику), основные клинические формы;
в) развернуто - методы лабораторно-инструментальной диагностики;
г) возможные осложнения и исходы болезни или данного состояния;
д) элементы дифференциальной диагностики (для синдромов - их диагностическое значение);
е) принципы лечения (перечислить).
6
Синдром полости в легком. Абсцесс легкого. Бронхоэктатическая болезнь.
Бронхиты (острый и хронический).
Бронхиальная астма.
Синдром эмфиземы легких.
Синдром обтурационного ателектаза (на примере центрального рака легких).
Синдром пневмоторакса.
Синдром скопления жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит и
гидроторакс). Компрессионный ателектаз.
10.Недостаточность митрального клапана.
11.Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия.
12.Недостаточность клапанов аорты.
13.Стеноз устья аорты.
14.Недостаточность трехстворчатого клапана.
15.Синдром стенокардии.
16.Инфаркт миокарда.
17.Сердечная астма. Отек легких.
18.Правожелудочковая и бивентрикулярная сердечная недостаточность.
19.Синдром артериальной гипертонии.
20.Гастриты (острый и хронический).
21.Язвенная болезнь желудка и 12-ти-перстной кишки.
22.Синдром “острого живота”.
23.Синдром недостаточности всасывания (синдром мальабсорбции).
24.Синдром недостаточности дисахаридаз.
25.Хронические гепатиты и циррозы печени.
26.Синдром портальной гипертензии.
27.Желчекаменная болезнь.
28.Хронический холецистит.
29.Гломерулонефрит (острый и хронический).
30.Пиелонефрит (острый и хронический).
31.Нефротический синдром.
32.Синдром почечной колики.
33.Синдром уремии.
34.Железодефицитная анемия.
35.В-12-(фолиево-)дефицитная анемия (анемия Аддисона-Бирмера).
36.Гемолитические анемии.
37.Лейкозы (острый и хронический).
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
1. Клинический анализ крови, диагностическое значение.
2. Анлиз крови при железодефицитной анемии.
7
3. Анализ крови при В-12-(фолиево-)дефицитной анемии.
4. Анализ крови при гемолитической анемии.
5. Анализ крови при апластической анемии.
6. Анализ крови при остром лейкозе.
7. Анализ крови при хроническом лейкозе.
8. Клинический анализ мочи.
9. Анализ мочи при хроническом пиелонефрите.
10.Анализ мочи при хроническом гломерулонефрите.
11.Анализ мочи при нефротическом синдроме.
12.Проба мочи по Зимницкому: методика выполнения, диагностическое значение.
13.Исследование содержания в моче глюкозы и кетоновых тел. Диагностич. значение.
14.Зондирование желудка: методика выполнения, диагностическое значение.
15.Дуоденальное зондирование: методика выполнения, диагностическое значение.
16.Диагностическое значение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС).
17.Лабораторная диагностика желтух.
18.Диагностическое значение исследования мокроты при заболеваниях легких.
19.Электрокардиография:
определение,
принцип
метода,
методика
проведения,
диагностическое значение.
20.Нормальная ЭКГ: механизмы формирования, нормальные величины и соотношения зубцов
и интервалов. Соотношение с фазами механической деятельности сердца.
21.ЭКГ-признаки гипертрофии различных отделов сердца.
22.ЭКГ при атриовентрикулярных блокадах.
23.ЭКГ при блокадах ножек пучка Гиса.
24.ЭКГ при наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии. Аллоритмии.
25.ЭКГ при мерцательной аритмии и трепетании предсердий.
26.ЭКГ при наджелудочковой тахикардии.
27.ЭКГ при желудочковой тахикардии и фибриляции желудочков.
28.ЭКГ при приступе стенокардии и инфаркте миокарда (в динамике).
29.Фонокардиография (ФКГ) и ее диагностическое значение.
30.Эхокардиография (ЭхоКГ) и ее диагностическое значение.
31.Методика измерения артериального давления.
32.Диагностическое значение определения венозного давления.
33.Исследование плевральной жидкости и его диагностическое значение.
34.Диагностическое значение радиоизотопных методов исслед-я внутренних органов.
35.Рентгенологическое исследование органов грудной клетки, его диагностич.значение.
36.Рентгенологическое исследование органов брюшной полости, его диагностическое
значение.
8
Клинические ситуационные задачи.
Задача 1
Больного К., 42 лет, в течение длительного времени беспокоит кашель с выделением
небольшого количества слизисто-гнойной мокроты. В последние три дня, после
охлаждения присоединилась одышка, субфебрильная температура. При поступлении в
приемное отделение состояние относительно удовлетворительное. Перкуторный звук над
легкими не изменен. Дыхание жесткое. Справа и слева выслушивается значительное
количество низких басовых сухих хрипов. Голосовое дрожание и бронхофония не
изменены- Температура тела при поступлении 37,4°. Больной направлен на
рентгенологическое исследование легких.
Поставьте предварительный диагноз.
Обоснуйте необходимость рентгенологического исследования легких
Выберите из предложенных вариантов 4 метода исследования, которые вы проведете в
описанной ситуации
Задача 2
Больной К., 79 лет, доставлен в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на резкую
слабость, одышку, кашель с трудноотделяемой ржавой мокротой. Заболел остро 3 дня тому
назад, когда после переохлаждения появился озноб, температура повысилась до 39,3°,
появились одышка и кашель. Через 12 часов развились боли в правой половине грудной
клетки, усиливавшиеся на вдохе. Предпочитал лежать на правом боку. На 3 сутки появилась
мокрота ржавого цвета. При поступлении в клинику: акроцианоз, одышка до 42 дыхательных
движений в минуту, вынужденное положение на правом боку. Справа ниже угла лопатки
определяется тупой перкуторный звук, там же голосовое дрожание резко усилено,
выслушиваются бронхиальное дыхание и мелкопузырчатые звонкие влажные хрипы,
периодически появляется шум трения плевры. При рентгенологическом исследовании интенсивное затемнение в нижней доле правого легкого, правый корень расширен. В анализе
мокроты: лейкоциты покрывают все поле зрения, эритроциты 50-60 в поле зрения.
О каком заболевании можно подумать?
Как Вы объясните вынужденное положение больного?
Какие 2 исследования вы проведете
Задача 3
Больного С, 55 лет, в течение 3 суток беспокоят одышка, субфебрильная
температура, боль в правой половине грудной клетки при дыхании. При осмотре: правая
половина грудной клетки отстает при дыхании, в нижних отделах правого легкого тупой
перкуторный звук, между правой лопаткой и позвоночником на уровне IV-V грудных
позвонков (Т4-Т5) перкуторный звук с тимпаническим оттенком, над верхушкой правого
легкого ясный легочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония справа в нижних
отделах не определяются. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 в минуту, ритм правильный,
АД 140/90 мм.рт.ст.
Какова наиболее вероятная причина изменений в легких?
Как Вы объясните тимпанический оттенок перкуторного звука справа у позвоночника?
Выберите из предложенных вариантов 3 аускультативных симптома, характерных
для данной ситуации.
9
Задача 4
Больной К., 28 лет, играя в волейбол, внезапно почувствовал боль в правой половине
грудной клетки, одновременно появились одышка и сухой кашель. При осмотре было
отмечено выбухание межреберных промежутков справа, отставание правой половины
грудной клетки при дыхании. Над всем правым легким определялся тимпанический
перку торный звук, дыхание справа не выслушивалось. Больной был направлен в
рентгенологический кабинет для исследования легких Какой предварительный диагноз Вы бы поставили?
Как изменится проведение голосового дрожания и бронхофонии при описанной
ситуации?
Выберите из предложенных 2 наиболее вероятные причины, которые могли бы
привести к развитию описанного синдрома.
Задача 5
Больного С, 27 лет, в течение 9 лет периодически беспокоят приступы удушья при
работе в библиотеке или при уборке помещения. При обследовании в аллергологической
лаборатории выявлена положительная реакция на домашнюю и книжную пыль. В
межприступный период чувствует себя хорошо. При поступлении в клинику положение
больного вынужденное (фиксирован плечевой пояс), одышка с затрудненным выдохом,
частота дыхательных движений28 в мин. Дыхание везикулярное, ослабленное, выдох
удлинен. В анализе крови: лейкоциты - 4700, эозинофилы - 8%, СОЭ - 8 мм/час. 272).
О каком заболевании можно подумать?
Какой побочный дыхательный шум должен выслушиваться в описанной ситуации?
Выберите из предложенных 3 наиболее ярких признака, которые можно
обнаружить при описанной ситуации в анализе мокроты
Задача 6
В течение последних пяти лет больной дважды болел пневмонией, после чего
периодически появлялся кашель со скудно отделяемой мокротой, отмечалось затруднение
выдоха. Приступы удушья продолжались от нескольких минут до получаса. Во время
приступа садился на край кровати, фиксируя плечевой пояс. Поступил в состоянии средней
тяжести. Кожные покровы бледновато-сероватого цвета, слизистые цианотичны. Грудная
клетка бочкообразной формы, над всеми легкими выслушивается большое количество
высоких свистящих сухих хрипов, которые заглушают основной дыхательный шум.
О каком заболевании можно подумать?
Какой перкуторный звук над легкими вы ожидаете в описанной ситуации?
Выберите из предложенных 4 метода исследования, которые в первую очередь вы
проведете для обоснования диагноза.
Задача 7
Больной С., 46 лет, в прошлом неоднократно переносил воспалительные заболевания
легких. В последние годы стал отмечать постепенно нарастающую одышку при физической
нагрузке. При обследовании отмечается бочкообразная форма грудной клетки,
коробочный перкуторный звук. Нижняя граница легких опущена по всем опознавательным
линиям на одно межреберье. Дыхание везикулярное, равномерно ослаблено справа и слева.
Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Дайте заключение о причине обнаруженных изменений
Выберите из предложенных 5 признаков
Как изменятся голосовое дрожание и бронхофония в описанной ситуации?
10
Задача 8
Школьник К. страдает хроническим компенсированным тонзиллитом. В течение
последнего года неоднократно обращался к врачу с жалобами на боли в области сердца.
При обследовании у него выявлен систолический шум во II межреберье у правого края
грудины. Справа на шее выслушивается систолический шум такой же интенсивности. При
прижатии пальцем подключичной артерии шумы исчезают. Форма и размеры сердца не
изменены. Тоны громкие.
Дайте заключение о характере выслушиваемого шума.
Назовите шум.
Нужно ли освобождать школьника от занятий физкультурой?
Задача 9
Студент С., 20 лет, жалоб не предъявляет. Во время диспансерного обследования
у него обнаружен систолический шум во II м/р у правого края грудины, хорошо
проводящийся на сонную артерию. На верхушке сердца так же выслушивается слабый
систолический шум. II тон сердца над аортой ослаблен. I тон на верхушке громче II тона.
Верхушечный толчок несколько усилен, пальпируется в V м/р на 1 см. кнаружи от
среднеключичной линии.
Ваш предварительный диагноз
Из приведенных методов исследования выберите 2 наиболее информативных для
обоснования вашего диагноза.
Выберите 4 признака органического шума выраженного аортального стеноза
Задача 10
Школьник Н., 8 лет, часто страдает простудными заболеваниями, хроническим
тонзиллитом. Год назад перенес «свинку». Физическое развитие соответствует возрасту.
При профосмотре у него обнаружен систолический шум во II м/р у левого края грудины. Во
время выдоха шум несколько усиливается, в положении сидя исчезает. В прекардиальной
области выслушивается трехчленный ритм. Форма и размеры сердца не изменены. При
исследовании пульса выявлена дыхательная аритмия. АД 90/60 мм.рт.ст. На ФКГ
обнаружено расщепление II тона, расстояние между компонентами тона неодинаковое в
различных циклах. Шум мезосистолический. среднечастотный, имеет веретенообразную
форму. Патологии со стороны других органов не выявлено.
Дайте заключение о характере шума.
Может ли у здоровых людей выслушиваться расщепление II тона?
Укажите 4 признака типичного невинного систолического пульмонального шума.
Задача 11
Школьник К., 15 лет, в физическом развитии от сверстников не отставал. Хорошо
учился. Изредка болел респираторными заболеваниями. При профилактических осмотрах у
него выслушивался систолический шум во II межреберье у левого края грудины.
Сердечный ритм трехчленный. Пульс ритмичный, 82 удара в минуту, АД 100/70 мм.рт.ст.
Форма и размеры сердца- на рентгенограмме не изменены. На ЭхоКГ обнаружено небольшое
увеличение правого предсердия. На ФКГ - расщепление II тона, расстояние между
компонентами тона всегда одинаковое. Систолический шум над легочной артерией
начинался от I тона, имел веретенообразную форму, фиксировался на средних частотах,
заканчивался не доходя до II тона.
11
Решите, какой это шум - органический, функциональный или абсолютно невинный у
здорового человека?
Решите, каким является расщепление II тона.
Поставьте предварительный диагноз.
Задача 12
У 10-летнего ребенка, страдающего железодефицитной анемией, в I и II межреберье
у края грудины выслушивается длительный «завывающий» шум. Такой же шум
выслушивается на шее. Диастолический компонент шума несколько громче
систолического. В положении на спине шум исчезает, в положении стоя - становится более
длительным и громким. При надавливании пальцем на яремную вену шум исчезает. Сердце
слегка расширено, на верхушке выслушивается громкий систолический шум. В
прекардиальной области выслушивается трехчленный ритм. При задержке дыхания
выслушиваются два тона сердца.
Назовите шум, выслушиваемый на основании сердца
Решите, каким является расщепление II тона.
Назовите причину систолического шума на верхушке сердца, Задача 13
Больной К., 23 лет, в детстве часто болел ангинами. Пять лет назад проведена
тонзиллэктомия. В течение последнего года стал отмечать одышку при физической
нагрузке. Во время обследования обнаружен грубый пансистолический шум на верхушке,
проводящийся в левую подмышечную область. I тон на фоне шума выслушивается плохо. II
тон над легочной артерией акцентирован. Верхушечный толчок пальпируется хорошо,
несколько левее среднеключичной линии. Сердечный толчок не
пальпируется. Со стороны других органов при клиническом исследовании больного
существенной патологии не обнаружено.
Назовите ваш предварительный диагноз.
Выберите из предложенных шумов наиболее характерный для выраженной
органической митральной недостаточности.
Какие изменения вы ожидаете получить при перкуссии сердца?
Задача 14
Больная М., 16 лет, в течение 8 лет наблюдается ревматологом. Неоднократно болела
ангиной. 4 года назад проведена тонзиллэктомия. Последние 3 года отмечает постепенно
нарастающую одышку при физической нагрузке, несколько раз возникало кровохарканье.
При осмотре: на лице «митральная бабочка», умеренный акроцианоз. Прекардиальная
область не изменена. Вдоль левого края грудины пальпируется сердечный толчок. На
верхушке сердца пальпируется «кошачье мурлыканье». Пульс ритмичный, 86 ударов в
минуту, АД 120/70 мм.рт.ст. Нижний край печени пальпируется на 1 см ниже края реберной
дуги. Селезенка не пальпируется. Отеков нет.
О каком заболевании можно подумать?
Укажите 3 признака диастолического шума митрального стеноза на верхушке сердца.
Какие 2 функциональных шума могут у выслушиваться при тяжелом митральном
стенозе?
12
Задача 15
Больная С, 36 лет, с 14-летнего возраста страдает ревматическим митральным
стенозом. 5 лет назад в связи с часто наступающей одышкой и сердцебиением, частыми
приступами сердечной астмы больной предлагалась комиссуротомия, от которой она
отказалась. В последние 3-4 года стала отмечать постепенно нарастающие отеки нижних
конечностей, почти постоянную тяжесть в правом подреберье, дважды за последние два
года диагностировался асцит. При физикальном исследовании хорошо пальпируется
сердечный толчок и эпигастральная пульсация, при перкуссии по грудине - четкое
притупление перкуторного звука ниже III ребра. На шее пальпируется положительный
венный пульс. Печень выступает из подреберья на 4 см., сравнительно мягкая с острым
краем, болезненная при пальпации. Свободная жидкость в брюшной полости не
определяется. Нижние конечности отечные.
О каком осложнении митрального стеноза можно думать в настоящее время? Выберите
из предложенных один безусловный признак трикуспидальной недостаточности
Укажите 3 симптома, которые можно выявить при выслушивании у мечевидного
от ростка при трикуспидальной недостаточности.
Задача 16
40-летний служащий в молодости страдал хроническим тонзиллитом. В 20-летнем
возрасте проведена тонзиллэктомия. Самочувствие обычно удовлетворительное, лишь
периодически отмечает сердцебиение и головокружение. При осмотре кожные покровы и
слизистые бледные. Видна резкая пульсация сосудов на шее. Верхушечный толчок
разлитой, смещен влево и вниз. При перкуссии определяется резко подчеркнутая талия
сердца. Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, быстрый и твердый, АД 160/30 мм.рт.ст.
О каком заболевании можно подумать?
Укажите 3 симптома, которые наиболее вероятны в описанной ситуации.
Укажите 5 симптомов, которые могут быть обнаружены при исследовании сосудов у
данного больного.
Задача 17
Больной К., 62 лет, в течение 5 лет страдает стенокардией. Поступил в больницу в связи
с внезапно возникшими сжимающими болями за грудиной, иррадиирующими в левые
плечо и руку. Прием нитроглицерина облегчения не принес. Боли купированы врачом
скорой помощи инъекцией промедола. При поступлении состояние средней тяжести. Вновь
появились выраженные сжимающие боли той же локализации. Кожные покровы бледные,
влажные. Отмечает чувство нехватки воздуха, слабость, адинамию. Температура в пределах
нормы. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 86 в минуту, АД 100/60 мм.рт.ст.
Форма и размеры сердца не изменены. В нижних отделах легких с обеих сторон
выслушивается крепитация. На ЭКГ в III отведении и отведении аVF зубец Q равен зубцу R,
ширина зубца Q - 0,05 сек., сегмент SТ в тех же отведениях дугообразно приподнят над
изолинией, плавно переходит в зубец Т.
О каком заболевании необходимо подумать?
Укажите локализацию патологического процесса.
Укажите 2 метода исследования, с помощью которых прижизненно можно
определить массу инфаркта миокарда.
13
Задача 18
Врач-хирург во время операции почувствовал резкую слабость, обильный пот,
сильные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую руку. Прием
нитроглицерина купировал боли, однако через 10-15 минут они возобновились. Учитывая,
что в течение 5 лет его беспокоили приступы грудной жабы, осмотревший его терапевт
заподозрил инфаркт миокарда и сделал инъекцию промедола. Через 10 минут боли были
купированы, слабость, адинамия, потливость прошли. При обследовании отмечена
приглушенность тонов сердца, ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС 78 в минуту,
АД 140/80 мм.рт.ст. Со стороны других органов существенных отклонений от нормы не
выявлено. На снятой ЭКГ обнаружена полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Какого диагноза вы предпочли бы придерживаться на данном этапе обследования
больного? В какое отделение следует госпитализировать больного?
Укажите 3 метода исследования, которые могут помочь поставить диагноз инфаркта
миокарда или исключить его.
Задача 19
Больной С, 60 лет, три года назад перенес инфаркт миокарда. В течение последнего
года его беспокоят пароксизмы мерцательной аритмии, периодически появляющиеся
отеки нижних конечностей, одышка при физической нагрузке. Поступил в клинику в связи с
выраженным усилением одышки, участившимися приступами тахиаритмии и увеличением
живота в объеме. Состояние средней тяжести. Цианоз кожных покровов. Число дыханий 24
в минуту. При перкуссии правого легкого выраженное притупление перкуторного звука
ниже уровня V ребра, дыхание в этой области резко ослаблено. На границе притупления
перкуторного звука выслушивается крепитация. Тоны сердца приглушены, ритм
неправильный, ЧСС 90 в минуту, дефицита пульса нет. Живот увеличен в объеме, пупок
несколько выбухает. В положении стоя определяется горизонтальный уровень тупого
перкуторного звука, изменяющийся при изменении положения тела. Методом
баллотирования («симптом льдинки»), нижний край печени определяется на 5 см ниже
реберной дуги. Нижние конечности отечны.
О какой патологии легких можно подумать?
Какие патологические изменения при вели к увеличению живота?
Как Вы объясните наличие крепитации в легком?
Задача 20
Больной П., 27 лет, в течение недели ощущал жгучие боли в эпигастральной области
справа от срединной линии, появляющиеся через 30-40 минут после приема пищи. Два
раза была рвота с небольшим количеством переваренной пищи со слизью. После рвоты
боль полностью прекращалась. При обследовании выявлена болезненность в точке Боаса,
повышенная секреторная функция желудка, при рентгенологическом исследовании на
большой кривизне желудка определяется симптом «пальца».
О каком заболевании можно подумать?
В какое отделение следует госпитализировать больного?
Укажите 2 метода конкретизации или подтверждения диагноза
Задача 21
Студент М. 21 года, нигериец, с детства отмечает непереносимость молока. После его
приема отмечает вздутие живота и громкое урчание, часто с отхождением газов без запаха.
Одновременно появляется кашицеобразный пенистый жидкий стул, иногда возникают боли в
14
животе. Прекращение приема молока приводит к быстрому исчезновению всех симптомов.
О какой патологии следует подумать в первую очередь?
Выберите метод отличия синдрома недостаточности дисахаридаз от синдрома
недостаточности всасывания углеводов
Какая диспепсия развивается при синдроме недостаточности дисахаридаз?
Задача 22
Больной Т., 48 лет, доставлен машиной скорой помощи с жалобами на
интенсивные схваткообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо,
частые позывы к рвоте. Накануне вечером много ел, в том числе и жирную пищу. Ночью
проснулся от выраженных болей и был вынужден вызвать скорую помощь, которая тут же
госпитализировала больного. Раньше боли в правом подреберье не беспокоили. Объективно:
температура 38,6°. Питание повышено. Кожа бледная, мелкие капельки пота. В легких
везикулярное дыхание. Границы сердца в норме, ЧСС 96 в минуту. Тоны чистые, АД 150/90
мм.рт.ст. Живот равномерно увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, пупок втянут.
Пальпация живота болезненна, особенно в правом подреберье. Симптом Ортнера
положительный. В анализе крови - лейкоцитоз 12,8x109/л
О каком заболевании можно подумать?
В какое отделение целесообразно госпитализировать больного?
Какого осложнения следует опасаться?
Задача 23
Больная С, 58 лет, считает себя больной около 6 лет, в течение которых ее
периодически беспокоят боли в правом подреберье, обычно после жирной, жареной или
обильной пищи. Интенсивность болей различная. Нередко во время приступа температура
становится субфебрильной. Иногда боль сопровождается тошнотой и рвотой. Обычно боли
иррадиируют под правую лопатку. В течение этих лет было 7-8 выраженных обострений, 4
раза госпитализировалась для обследования и лечения. При холецистографии камни в
желчном пузыре выявлены не были.
Какое заболевание можно предположить?
Укажите 4 метода исследования моторной функции желчного пузыря
О чем свидетельствует положительный симптом Курвуазье?
Задача 24
Больная И., 44 лет, обратилась в поликлинику с просьбой обследовать ее. В момент
обращения жалоб не предъявляла. Однако из анамнеза выяснилось, что месяц назад, когда
она находилась в геологической экспедиции в глухом районе Западной Сибири, во время
перехода, через 2-3 часа после еды у нее внезапно возникли сильнейшие боли в правом
подреберье. Боли были схваткообразные («схватка» следовала за «схваткой»), отдавали в
правую половину шеи, сопровождались многократной рвотой, слабостью, обильным потом.
Через 1,5-2 часа боли стали опоясывающими. Температура поднялась до 37,6°. После приема
таблеток но-шпы, баралгина боли не уменьшились. Они прошли самостоятельно, так же
внезапно как и начались, в общей сложности длились около 4 часов. На другой день
появилась легкая желтушность склер, которая исчезла через сутки. Страх, что эти сильные
боли повторятся заставил больную обратиться к врачу.
О каком заболевании можно подумать?
Выберите из предложенных 3 метода диагностики камней в желчном пузыре.
15
Какая разновидность желтухи наблюдалась у данной больной?
Задача 25
Больного К., 54 лет, беспокоят постепенно прогрессирующая слабость, похудение,
ухудшение аппетита, чувство тяжести в верхней половине живота, больше справа. Около 10
лет злоупотреблял алкоголем. При обследовании: кожные покровы бледные, сухие, кожа в
области tenor и hypotenar гиперемирована. Питание снижено. Подкожно-жировой слой
почти отсутствует на конечностях и верхней половине туловища. На коже грудной клетки
«сосудистые звездочки». Гинекомастия. Выпадение волос на лобке и в подмышечных
впадинах. Живот равномерно увеличен в объеме. Над верхней частью живота отчетливый
тимпанический перкуторный звук, над боковыми отделами - тупой. В положении на правом
боку зона тимпанического звука смещается в левую половину живота, а зона тупого звука
доходит до белой линии. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги. В левом
подреберье пальпируется край селезенки. Периферических отеков нет.
Ваш предварительный диагноз?
Чем вы объясните увеличение живота и изменение перкуторного звука в брюшной
полости? Укажите причину развития портальной гипертонии
Задача 26
Младенец К. родился от здоровых родителей. Вес 3,5 кг, рост 52 см. Роды прошли
нормально. На второй день взял грудь и активно сосал. В конце вторых суток слегка
пожелтел, на третий день желтуха усилилась. Селезенка оставалась нормальной. Моча была
светло-желтой. Число ретикулоцитов в крови в пределах нормы. К концу третьего дня жизни
желтуха исчезла.
Выберите из предложенных возможный механизм развития желтухи в описанной
ситуации Укажите тяжелую врожденную (ядерную) желтуху, обусловленную
нарушением выработки глюкорунилтрансферазы.
Содержание какой фракции билирубина было повышено у данного младенца?
Задача 27
Больная Л., 62 лет, поступила с жалобами на нарастающую в
течение последнего года слабость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке. В
течение многих лет беспокоят запоры, чередующиеся с поносами. При осмотре: температура
37,6°, на поверхности языка участки воспаления, осиплость голоса. Лицо одутловатое,
кожные покровы бледно-желтушные, легкая иктеричность склер. Умеренное увеличение
печени и селезенки, эзофагогастродуоденоскопия выявила атрофию слизистой желудка,
подтвержденную гистологическим исследованием. В анализе крови: Нв 79 г/л, цветовой
показатель 1,3, эртроциты 3,0 х 10 12 л, макроцитоз, ретикулоциты 4%, лейкоциты 3,5 х 10
9
/л, тромбоциты 120 х 10 9 /л, СОЭ 38 мм/час. Свободный билирубин 40 ммоль/л, железо в
сыворотке крови 160 мкг/л.
Какой диагноз можно поставить?
Укажите причину заболевания у данной больной Выберите 1 из приведенных исследований, которое необходимо для подтверждения
диагноза
16
Задача 28
Больная К., 25 лет, обратилась с жалобами на головную боль, головокружение,
мелькание «мушек» перед глазами, одышку при небольшой физической нагрузке. Дважды за
последнюю неделю теряла сознание. Из анамнеза больной: родилась недоношенным
ребенком, отставала от сверстников в физическом развитии, менструации начались в 14летнем возрасте. При обследовании: кожные покровы бледные, без признаков иктеричности.
Над верхушкой сердца и легочной артерией выслушивается систолический шум. В анализе
крови: Нв 88 г/л, цветовой показатель 0,6, эритроциты 3,2 х 10 п /л, анизоцитоз,
пойкилоцитоз, ретикулоциты 0,8%, СОЭ 22 мм/час. Содержание железа в сыворотке крови 32
мкг/л.
Какой диагноз можно поставить?
Выберите из перечисленных 5 наиболее частых причин железодефицитной анемии.
Какие изменения можно выявить при исследовании костного мозга?
Задача 29
Больная К., 37 лет, в течение последней недели отмечает нарастающую слабость,
адинамию, головную боль, в последние два дня - сухой кашель. В течение недели
температура колебалась от 37,0° до 37,5°, а накануне вечером поднялась до 38,7°, что и
заставило больную обратиться к врачу. При физикальном исследовании легких на фоне
нормального перкуторного звука, справа у позвоночника на уровне Ш-1У грудных позвонков
отмечено умеренное усиление голосового дрожания и бронхофонии, более жесткое с хорошо
слышимым выдохом дыхание. Хрипы не выслушивались. Сердце нормальных размеров, тоны
чистые, ясные, ритм правильный. ЧСС 84 в минуту. АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, в
левом подреберье пальпируется плотная, умеренно болезненная селезенка, нижняя граница
которой доходит до уровня пупка. В правом подреберье пальпируется плотная
безболезненная печень на 3 см выступающая из под края реберной ДУГИ. Мочеполовая
система без особенностей. Отеков нет. При рентгенографии: правосторонняя прикорневая
пневмония. В анализе крови: Нв 70 г/л, эртрощпы 3,0 хьЮ 12/л, цветовой показатель 0,7,
тромбоциты 150 х 10 9 /л, лейкоциты 180 х 10 9 /л„ миелобластов 20%, промиелоцитов 20%,
миелоцитов 10%, юных 5%, палочкоядерных нейтрофилов 2%, сегментоядерных 20%,
эозинофилов 1%, базофилов 1%, лимфоцитов 19%, моноцитов 3%, СОЭ 20 мм/час.
О каком заболевании можно подумать?
Какие изменения можно ожидать в лимфоузлах?
Какой клинический синдром заставил предположить заболевание крови?
Задача 30
Больной К., 27 лет, самостоятельно обратился в приемный покой больницы. В течение
нескольких месяцев стал отмечать повышенную жажду, постепенно нарастающую
слабость, похудание. За последний месяц потерял в весе 7 кг. В последние дни появился
зуд кожных покровов, апатия, сонливость, потерял аппетит. При объективном исследовании
кожные покровы сухие, следы расчесов. Изо рта запах ацетона. Язык сухой, покрыт
коричневым налетом, пародонтоз. При тщательном опросе выявлена полиурия. При
исследовании внутренних органов существенных отклонений от нормы не выявлено, однако
после исследования крови и мочи больной госпитализирован.
О каком заболевании следует подумать?
Какие изменения могут быть в анализах крови и мочи?
О каком осложнении следует подумать?
17
Задача 31
Врач скорой помощи был вызван к больной, страдающей тяжелой формой сахарного
диабета. Несколько дней назад больная была переведена на лечение пролонгированным
инсулином. За 10 минут до приезда врача неожиданно для родственников потеряла сознание.
При осмотре резко выраженная влажность кожных покровов, редкие судорожные
подергивания мышц. Язык влажный. Глазные яблоки плотные. Тоны сердца ритмичные, 54
удара в минуту. АД 130/90 мм.рт.ст. Других изменений со стороны внутренних органов не
обнаружено. Удалось выяснить, что в течение последних 8-10 часов больная практически
ничего не ела.
О каком осложнении сахарного диабета следует
подумать? Выберите тактику лечения больной.
18
С ХЕМ А К О Н ТР О ЛЬ Н О Й ИТ О Г ОВ О Й И СТ О Р И И
Б ОЛ ЕЗ Н И
О БР А ЗЕ Ц О Ф О РМ ЛЕ Н И Я ТИ ТУ Л Ь Н ОГ О Л И СТ А
Российский государственный медицинский университет
Кафедра пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета
Заведующий кафедрой:
Преподаватель:
профессор _____(Ф.И.О.)__________
должность ______(Ф.И.О)__________
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного:_____________________________________ Возраст:_______ лет
Дата поступления в стационар: ________ Дата курации: с _______ по ________
Клинический диагноз
Основное заболевание: _________________________________________________
_____________________________________________________________________
Осложнения основного заболевания: _____________________________________
_____________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания: ___________________________________________
_____________________________________________________________________
Куратор: студент _____ курса _____ группы
педиатрического факультета РГМУ
________(Ф.И.О. студента)_______
19
I. ПА С П О РТ Н АЯ Ч А СТ Ь
1. Фамилия, имя, отчество
2. Пол
3. Возраст
4. Постоянное место жительства
5. Профессия
6. Дата поступления
7. Дата курации.
II.Ж А Л ОБЫ
В этот раздел заносятся основные жалобы больного, предъявляемые им на момент
поступления в стационар. Основными жалобами следует считать болезненные (беспокоящие)
ощущения, явившиеся непосредственным поводом для данного обращения за медицинской
помощью и текущей госпитализации пациента.
Описывая болезненные явления, беспокоящие больного, на первое место следует
поставить жалобы, которые имеют наибольшую диагностическую значимость. Например,
если больной жалуется на давящие боли в загрудинной области, общую слабость, потливость
и перебои в работе сердца, на первое место при описании жалоб следует поставить именно
боли в области сердца.
В этом разделе описываются также и неспецифические жалобы пациента, которые могут
иметь отношение к проявлениям основного заболевания (например - лихорадка, ознобы,
потливость, слабость - у больного с острой пневмонией).
Каждая из перечисленных жалоб должна быть максимально детализирована по следующему
примерному плану.
1. На что жалуется пациент?
2. Характер болезненного (беспокоящего) явления (например - характер боли: сжимающий,
колющий, жгучий, постоянный или приступообразный и др.), его интенсивность и
продолжительность;
3. Точная локализация (и иррадиация) болезненного (беспокоящего) явления;
4. Время появления (днем, ночью) болезненного (беспокоящего) явления;
5. Факторы, вызывающие появление и/или усугубление болезненного (беспокоящего)
ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи, определенные движения
и др.);
6. Чем и как быстро купируется (облегчается) болезненное явление?
Кроме того, при описании каждой из жалоб следует указать специфические для нее
признаки. Например, если больной жалуется на лихорадку, следует уточнить быстроту и
степень повышения температуры, пределы ее колебаний в течение суток, длительность
лихорадочного периода, наличие ознобов и потливости.
И, наконец, следует описать связь различных жалоб между собой (если таковая имеется).
Например, у больного с желчекаменной болезнью интенсивные схваткообразные боли в
правом подреберье после приема жирной пищи очень часто сопровождается тошнотой,
неукротимой рвотой и лихорадкой).
20
III. И СТ О Р И Я Н А СТ О ЯЩ ЕГ О З АБ О ЛЕ ВА Н И Я
(Anamnesis morbi)
В этом разделе подробно в хронологическом порядке описывается возникновение, течение
и развитие настоящего заболевания от первых его признаков до момента обследования
пациента куратором.
Под настоящим заболеванием следует понимать основное заболевание (то есть болезненное
состояние, послужившее причиной данного обращения к врачу и текущей госпитализации).
Картина истории настоящего заболевания должна формироваться у врача в результате
расспроса больного, его родственников и анализа данных медицинских документов (выписки
из предшествующих историй болезни, карты амбулаторного больного и проч.).
При воссоздании Anamnesis morbi постарайтесь получить ответы на несколько важных
вопросов.
1. В течение какого времени считает себя больным (или является больным)?
2. Где и при каких обстоятельствах впервые проявилось данное заболевание?
3. Каковы факторы, способствовавшие началу болезни?
4. С появления каких признаков (симптомов или синдромов) началось настоящее заболевание?
5. Когда и где имело место первое обращение к врачу, каковы результаты проводившихся
исследований, диагноз заболевания, характер и результаты проводившегося тогда лечения?
6. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) применявшиеся диагностические и лечебные мероприятия (медикаментоз-ные средства,
физиотерапия,
санаторно-курортное
лечение),
результаты
диагностических
исследований (анализы крови, мочи, ЭКГ, данные рентгенологического исследования и
т.д.), эффективность лечения;
г) трудоспособность за период заболевания.
7. Когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение состояния? Каковы результаты
проводившегося лечения и обследования?
8. Как изменилось состояние пациента в стационаре до момента курации?
Следует помнить, что истинное начало болезни иногда может намного предшествовать тому
периоду, когда у пациента появляются определенные признаки. Это может быть связано с
несколькими причинами. Во-первых, некоторые больные длительное время могут вообще не
предъявлять никаких жалоб (или не отмечать у себя каких-либо специфичных для данного
заболевания явлений) и поэтому сами считают себя больными более короткий период, чем
есть на самом деле. Это нередко наблюдается у больных пороками сердца, хроническими
легочными заболеваниями, инфарктом миокарда и др.). Во-вторых, в силу многих причин, ряд
пациентов не может адекватно оценить течение собственного заболевания в прошлом и
поэтому часто предоставляет неверные и противоречивые сведения.
В подобных случаях для установления срока начала и течения болезни следует
проанализировать медицинскую документацию больного, расспросить его близких о течение
заболевания. Если сделать это не представляется возможным, следует попытаться узнать у
самого пациента, не выявлялись ли у него какие-либо объективные признаки заболевания до
того периода, как он начал чувствовать себя больным. Например, больному с ревматическим
21
пороком сердца, в течение нескольких лет перед появлением первых субъективных признаков
болезни могли сообщать о наличии шума в сердце.
IV . И СТ О Р И Я Ж И З Н И (Anamnesis vitae).
Краткие биографические данные. Год и место рождения, в какой семье родился, каким
ребенком по счету, как рос и развивался. Образование. Отношение к военной службе,
пребывание на фронте (если был освобожден или демобилизован, то указать, - по какой
причине).
Семейно-половой анамнез. Для женщин: время появления менструаций, их периодичность,
продолжительность, количество отделений; возраст вступления в брак; беременности, роды и
аборты (самопроизвольные и искусственные), их сроки, количество, исходы и осложнения;
климакс и его течение; время окончания менструаций (менопауза); семейное положение в
данный момент. Для мужчин: возраст вступления в брак, наличие детей; климакс и его
течение; семейное положение в данный момент.
Трудовой анамнез. С какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая
деятельность в хронологическом порядке с указанием мест работы и должностей. Условия и
режим труда (ночные смены, подверженность влиянию метеофакторов, длительное
статическое, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.д.).
Профессиональные вредности с указанием длительности их воздействия (токсические
химические соединения, пыль, ионизирующая радиация и другие факторы, контакт с
которыми связан с родом профессиональной деятельности пациента).
Бытовой анамнез. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту (характеристика
квартиры, наличие удобств). Количество проживающих на данной жилплощади лиц.
Климатические условия. Пребывание в экологически неблагоприятных зонах.
Питание. Режим и регулярность питания. Характер, калорийность и разнообразие пищи и
т. д.
Вредные привычки. Курение (с какого возраста, в каком количестве). Употребление
алкоголя (с какого возраста, в каком количестве). Употребление наркотиков. Токсикомании.
Перенесенные заболевания. В хронологической последовательности излагаются все
перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения с указанием возраста пациента,
длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проводившегося лечения. Особо
следует указать на перенесенные инфекционные заболевания, туберкулез, гепатит ("желтуху"),
венерические болезни. Отметить, переливалась ли ранее кровь или ее заменители, и были ли
реакции (какие?) на эти трансфузии. Проводилось ли парентеральное введение лекарств
последние 6 месяцев?
Аллергологический анамнез и непереносимость препаратов.Отметить наличие
непереносимости пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток с указанием
характера болезненных явлений при их употреблении. Наличие разнообразных аллергических
реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отек Квинке и др.) с указанием их сезонности
и/или связи с другими внешними факторами.
Страховой анамнез. Длительность последнего больничного листа; Инвалидность (группа
инвалидности, причина, время установления).
22
V. Н АС ЛЕД С ТВ Е Н Н О СТЬ
Родители, братья, сестры, дети: состояние их здоровья, заболевания, причины смерти
(указать, в каком возрасте).
Отягощенная наследственность.Наличие у ближайших родственников злокачественных
новообразований, сердечно-сосудистых заболеваний (инфаркт миокарда, стенокардия,
артериальная гипертония, инсульты), эндокринных заболеваний (сахарный диабет, патология
щитовидной железы) и психических отклонений, геморрагических диатезов, алкоголизма.
Наличие у ближайших родственников туберкулеза, венерических заболеваний.
VI . Н А СТ ОЯ ЩЕЕ С ОС Т О Я Н ИЕ (Status praesens).
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общее состояние пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое. Степень тяжести
общего состояния оценивается с учетом не только данных осмотра в момент курации, но и в
результате анализа прогноза течения заболевания и вероятности возникновения осложнений.
Сознание: ясное, спутанное (ступор, сопор, кома, бред, галлюцинации).
Положение пациента:активное, пассивное, вынужденное.
Телосложение.Конституциональный
тип
(нормостенический,
гиперстенический,
астенический). Рост. Масса тела. Осанка (прямая, сутулая), походка (быстрая, медленная,
атактическая, спастическая, паретическая и др.).
Температура тела:_____ о С.
Выражение и особенности лица: спокойное, безразличное, маскообразное, тоскливое,
страдальческое, возбужденное, утомленное и т.п. Лицо Корвизара, facies febris, facies
nephritica, facies mitralis, facies Hyppocratica, facies Basedovica и др.
Кожные покровы, придатки кожи (ногти, волосы) и видимые слизистые.
Цвет (бледно-розовый, смуглый, красный, желтушный, синюшный [акроцианоз или
диффузный цианоз], бледный, землистый). Пигментации и депигментации (лейкодерма) и их
локализация.
Высыпания на коже (экзантема): форма сыпи (розеолы, папулы, пустулы, везикулы, эритема,
пятна, буллы, “лихорадочные” высыпания - herpes), локализация и характер высыпаний
(единичные или множественные /сливные/). Следы расчесов: локализация, количество,
наличие очагов вторичной инфекции.
Сосудистые изменения: телеангиоэктазии, "сосудистые звездочки”, их локализация и
количество. Кровоизлияния: характер (синяки, петехии, гематомы), их локализация, размер и
количество.
Рубцы: локализация,
цвет,
размеры,
подвижность,
болезненность.
Трофические
изменения: язвы, пролежни. Их локализация, размер, характер поверхности, наличие и
характер отделяемого.
Видимые опухоли: миома, ангиома, атерома и др. (их локализация, размеры, смещаемость,
болезненность).
Влажность и тургор кожи.
Волосы: Тип оволосения. Выпадение волос (алопеция). Ногти: форма (обычная, "часовые
стекла", койлонихии и др.), цвет (розовый, синюшный, бледный), поперечная или продольная
исчерченность, ломкость. Симптом “полированных” ногтей.
23
Видимые слизистые. Цвет (розовый, бледный, желтушный, красный, синюшный). Влажность.
Высыпания (энантема): локализация и выраженность.
Зев. Окраска, припухлость, налеты. Миндалины (величина, цвет, наличие гноя, налетов).
Склеры. Цвет: обычный (белый), желтушный, голубоватый. Наличие инъецированности.
Подкожно-жировая клетчатка.
Развитие (умеренное, слабое, чрезмерное). Места наибольшего отложения жира (на животе,
руках, бедрах).
Отеки (oedema): локализация (конечности, поясница, живот, лицо), распространенность
(местные или анасарка), выраженность (пастозность, умеренные или резко выраженные),
консистенция (мягкие или плотные), цвет и наличие трофических изменений кожи над
отеками.
Болезненность подкожно-жировой клетчатки при пальпации, наличие крепитации (при
воздушной эмфиземе подкожно-жировой клетчатки), очаговых уплотнений (их локализация,
размер, болезненность).
Лимфатические узлы. Локализация пальпируемых лимфоузлов (затылочные, околоушные,
подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые
подколенные), величина, форма, консистенция, болезненность, подвижность, сращение между
собой и окружающими тканями, состояние кожи над лимфоузлами.
Мышцы: степень развития (удовлетворительная, слабая); мышечные атрофии или
гипертрофии; тонус (сохранен, снижен, повышен), сила. Болезненность при пальпации мышц
и активных движениях.
Кости. Форма костей. Наличие деформаций скелета. Болезненность при ощупывании и
поколачивании. Состояние концевых фаланг пальцев рук (симптом "барабанных пальцев").
Суставы.Конфигурация, наличие припухлости, болезненности суставов. Гиперемия и местная
температура кожи над ними. Движения в суставах: их болезненность, ощущение хруста при
движениях, объем активных и пассивных движений.
СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
ЖАЛОБЫ 3
Кашель (tussis): его характер (продуктивность; надсадный, "лающий" и т.д.), время появления
(днем, ночью, утром), длительность (постоянный, периодический или приступообразный),
условия появления и купирования.
Мокрота (sputum):характер, цвет, консистенция и запах; количество мокроты, выделяемой
одномоментно и в течение суток; наличие примесей крови; положение, способствующее
лучшему отхождению мокроты.
3
В начале описания каждой системы органов излагаются жалобы больного, имеющие отношение к
поражению данной системы. Эти жалобы могут быть признаками как основного, так и
сопутствующего заболеваний. Если одна и та же жалоба может быть симптомом поражения разных
систем (например, одышка при заболеваниях органов дыхания или кровообращения), то такая
жалоба должна быть описана только в том разделе истории болезни, который посвящен описанию
наиболее пораженной системы органов.
24
Кровохарканье (haemoptoe): количество выделяемой крови (прожилки, сгустки или чистая
кровь - в каком объеме); цвет крови (алая, темная, ржавая или малинового цвета); условия
появления кровохарканья.
Боль (dolor) в грудной клетке: локализация, характер боли (острая, тупая, колющая и др.);
интенсивность (слабая, умеренная, сильная); длительность (постоянная или
приступообразная); иррадиация; связь с дыхательными движениями и кашлем; условия,
облегчающие боль.
Одышка (dyspnoe): условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при кашле,
изменении положения тела и т.д.), условия облегчения одышки, характер одышки
(инспираторная, экспираторная, смешанная).
Удушье (asthma): время и условия возникновения, характер, выраженность и
продолжительность приступов, их купирование.
ОСМОТР
Нос. Форма носа (изменения формы, деформации). Характер дыхания через нос (свободное
или затрудненное). Отделяемое из носа, его характер и количество. Носовые кровотечения.
Гортань. Деформации и припухлость в области гортани. Голос (громкий или тихий, чистый
или осиплый, отсутствие голоса - афония).
Грудная клетка.Форма грудной клетки: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая;
патологические формы грудной клетки (эмфизематозная, паралитическая, ладьевидная,
воронкообразная, рахитическая).
Необходимо не просто констатировать наличие того или иного типа грудной клетки, но и
описать отличительные признаки данного типа: выраженность над- и подключичных ямок
(выполнены, запавшие, втянуты); ширина межреберных промежутков (широкие, умеренные,
узкие); величина эпигастрального угла (тупой, прямой или острый); положение лопаток и
ключиц (не выступают, выступают умеренно или отчетливо, крыловидные лопатки);
соотношение передне-заднего и бокового размеров грудной клетки; анатомические
особенности скелета грудной клетки (грудины, ребер).
Симметричность половин грудной клетки (увеличение или уменьшение одной из половин,
западения или выпячивания). Искривление позвоночника (кифоз, сколиоз, кифосколиоз,
лордоз). Окружность грудной клетки и ее экскурсия на вдохе и выдохе.
Дыхание.Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Симметричность дыхательных
движений (наличие отставания одной из половин грудной клетки при дыхании). Участие в
дыхании вспомогательной мускулатуры. Число дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту.
Глубина дыхания (поверхностное или глубокое, в том числе - дыхание Куссмауля). Ритм
дыхания (ритмичное или аритмичное, в том числе - дыхание Чейн-Стокса и Биота).
Соотношение длинны вдоха и выдоха.
25
ПАЛЬПАЦИЯ
Определение болезненных участков, их локализация. Определение резистентности
(элластичности) грудной клетки.
Определение голосового дрожания на симметричных участках грудной клетки (одинаковое,
ослаблено, усилено с одной стороны; где? - описать по анатомическим ориентирам вертикальным линиям грудной клетки, ребрам и межреб. промежуткам).
ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ
Сравнительная перкуссия: характер перкуторного звука на симметричных участках грудной
клетки (звук ясный легочный, притупленный, тупой, коробочный, тимпанический) - с точным
описанием границ каждого звука.
Топографическая перкуссия:4
Анатомические ориентиры
Справа
Слева
Верхняя граница легких:
высота стояния верхушек спереди
высота стояния верхушек сзади
ширина полей Кренига
3 - 4 см
на уровне остистого отростка СVII
3 - 8 см (чаще - 5 - 6 см)
Нижняя граница легких:
по окологрудинной линии
по срединно-ключичной линии
по передней подмышечной линии
по средней подмышечной линии
по задней подмышечной линии
по лопаточной линии
по околопозвоночной линии
V межреберье
VI ребро
не определять
не определять
VII ребро
VIII ребро
IX ребро
X ребро
остистый отросток ThXI
Дыхательная экскурсия нижнего края легких:
по средней подмышечной линии
по лопаточной линии
6 - 8 см
4 - 6 см
6 - 8 см
4 - 6 см
АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ
Основные дыхательные шумы. Характер основных дыхательных шумов на симметричных
участках грудной клетки (везикулярное, ослабленное, усиленное, жесткое, бронхиальное
дыхание, отсутствие дыхательного шума) с точной локализацией изменений по межреберьям и
топографическим линиям.
Побочные дыхательные шумы. Хрипы (сухие или влажные), крепитация, шум трения
плевры, плевро-перикардиальный шум с точной локализацией найденных шумов по
межреберьям и топографическим линиям.
1
В таблице приведены данные топографической перкуссии легких у здорового взрослого
нормостенической конституции.
26
Бронхофония.Определение бронхофонии над симметричными участками грудной клетки
(одинакова с обеих сторон, усилена, ослаблена с одной стороны).
СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ
ЖАЛОБЫ
Боли в области сердца. Локализация (за грудиной, в области верхушки сердца, слева от
грудины и т.д.), иррадиация. Характер (сжимающая, жгучая, колющая, ноющая и др.).
Интенсивность. Продолжительность (постоянные или приступообразные боли, их
длительность). Условия возникновения (при физической нагрузке, эмоциональных
переживаниях, в покое и т.д.). Чем и как скоро купируются (нитроглицерином, в состоянии
покоя, седативными средствами, анальгетиками, наркотиками).
Одышка.Условия возникновения (при физической нагрузке, в покое), характер и
продолжительность одышки, чем купируется.
Удушье.Время и условия появления (время суток, физическая нагрузка), характер и
длительность приступов, чем провоцируются и купируются.
Сердцебиение (palpitatio cordis), перебои в работе сердца.Характер аритмии (постоянный или
приступообразный, в виде единичных сбоев, "переворотов" сердца или абсолютно
нерегулярного сердцебиения); длительность приступов, их частота; когда возникают и чем
купируются.
Отеки (oedema). Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность
(местные или анасарка); выраженность (пастозность, умеренная или резкая выраженность);
«плотность» отеков; цвет кожи над отеками; время появления или увеличения (к вечеру,
утром, после физической нагрузки, постоянные). Скорость нарастания отеков. Факторы,
способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водно-солевой режим, мочегонные
препараты и др.).
ОСМОТР
Осмотр шеи. Состояние вен и артерий; их патологические изменения и характер пульсации.
Осмотр области сердца.Выпячивание в области сердца (gibbus cordis). Видимые пульсации:
верхушечный и сердечный толчок, эпигастральная пульсация, пульсация в яремной ямке,
атипичная пульсация в области сердца (их наличие, локализация и выраженность).
ПАЛЬПАЦИЯ
Верхушечный толчок. Локализация (указать межреберье и отношение к левой
срединноключичной линии); сила (ослабленный, усиленный, приподнимающий); площадь
(ограниченный, разлитой).
Сердечный толчок. Его локализация, площадь и сила.
27
Эпигастральная пульсация. Ее распространенность (ограниченная или разлитая),
выраженность и характер (связь с пульсацией брюшной аорты, сердца, печени).
Пульсация на основании сердца. Определение наличия и выраженности пульсации во втором
межреберье справа и слева от грудины.
Пульсация аорты в яремной ямке. Ее распространенность и выраженность.
Атипическая пульсация в области сердца. Ее распространенность, локализация и
выраженность.
Дрожание в области сердца (fremitus). Его локализация, выраженность и связь с фазами
сердечной деятельности.
Наличие и локализация зон пальпаторной болезненности и гиперестезии.
ПЕРКУССИЯ
Относительная печеночная тупость по правой среднеключичной линии- 5 межреберье(норма).
Относительная тупость сердца.
Границы относительной тупости сердца:
* правая:
1. в 4 межреберье- на 1,5-2,0 см. кнаружи от правого края грудины;
2. в 3 межреберье- по правому краю грудины;
3. во 2 межреберье- по правому краю грудины.
* левая:
1. в 5 межреберье(при смещении верхушечного толчка вниз- в 67межреберье, перкуссия начинается в соответствующих межреберьях)- на
1,5 см. кнутри от средне- ключичной линии;
2. в 4 межреберье- по вертикальной линии, проведённой посередине между
границами относительной сердечной тупости в 5 и 3 межреберьях;
3. в 3 межреберье- по окологрудинной линии,
4. во 2 межреберье- по левому краю грудины.
* верхняя:
1. на уровне верхнего края 3 ребра на 1,0 см. кнаружи от левого края
грудины.
Поперечник относительной тупости сердца: ____ см.5
Ширина сосудистого пучка: ____ см.
5
Поперечник относительной тупости сердца определяется как сумма растояний от передней
срединной линии тела до правой границы этой тупости, находящейся обычно в IV межреберье (в
норме - 3 - 4 см) и до левой границы этой тупости, расположенной как правило в V межреберье (в
норме - 8 - 9 см). Таким образом, поперечник относительной тупости сердца в норме составляет 11 13 см.
28
Абсолютная тупость сердца.
Границы абсолютной тупости сердца:
* правая: на уровне 4 межреберья по левому краю грудины;
* левая: в 5 межреберье на 1,5 см. кнутри от границы относительной тупости или
совпадает с ней.
* верхняя: на уровне 4 ребра на 1,0 см. кнаружи от левого края грудины
Перкуссия по грудине.
Уровень появления притупления перкуторного звука (по номеру
соответствующего межреберья или месту прикрепления соответствующего ребра)
Конфигурация сердца: нормальная, митральная, аортальная, смешанная, cor bovinum.
При изменении конфигурации сердца необходимо перечислить перкуторные признаки
увеличения тех или других отделов сердца. Могут быть так же использованы и результаты
осмотра и пальпации прекордиальной области.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Ритм сердечных сокращений (правильный или неправильный с указанием формы аритмии:
дыхательная, мерцательная, экстрасистолия, выпадение сердечных сокращений).
Число сердечных сокращений (ЧСС) в 1 минуту.6
Характеристика тонов и шумов сердца по точкам аускультации:
* в 1-й точке (на верхушке сердца) дается характеристика I-го тона, экстратонам и шумам
сердца (если таковые имеются), II тон не оценивается;
* во 2-й точке (во II межреберье справа от грудины) дается характеристика II-го тона,
экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), I тон не оценивается;
* в 3-й точке (во II межреберье слева от грудины) дается характеристика II-го тона,
экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), I тон не оценивается;
* в 4-й точке (у основания мечевидного отростка) дается характеристика I-го тона,
экстратонам и шумам сердца (если таковые имеются), II тон не оценивается;
* в 5-й точке (слева от грудины в области прикрепления III-IV ребер - в точке Боткина Эрба) дается характеристика I и II-му тонам, экстратонам и шумам сердца (если таковые
имеются).
*
Описывая тоны (и экстратоны) сердца, необходимо описать их громкость, частоту (тембр)
тона, наличие расщепления или раздвоения, зависимость характеристик тонов от положения
тела, фазы дыхания и физической нагрузки.
Охарактеризовать ритм галопа (если имеется).
6
При наличии аритмии (особенно - мерцательной) измерение ЧСС должно проводится не менее 2 раз по 1 полной минуте. Результат измерений записывается как диапазон значений ЧСС - от
минимального до максимального.
29
Давая характеристику шумам сердца, необходимо указать точку наилучшего
выслушивания, связь с систолой или диастолой, связь с тонами сердца, громкость, тембр,
характер (убывающий, нарастающий, нарастающе-убывающий и др.), продолжительность,
проведение во внесердечные области, зависимость характеристик шума от положения тела,
задержки дыхания на вдохе и выдохе и физической нагрузки.
Шум трения перикарда. Место наилучшего выслушивания. Характер (грубый, нежный).
Связь с актом дыхания.
ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ
Исследование артерий.
Осмотр и пальпация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий и артерий тыла
стопы, а также - области подключичных артерий; выраженность пульсации; элластичность,
гладкость стенки, извитость артерий. Выслушивание сонных и бедренных артерий (двойной
тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.)
Артериальный пульс. Артериальный пульс на лучевых артериях (сравне-ние пульса на обеих
руках, частота, ритмичность; наличие дефицита пульса; наполнение, напряжение, величина,
скорость, форма пульса).
Артериальное давление (АД). Измерение систолического и диастолического АД методом
Короткова на правой и левой плечевых артериях (в мм.рт.ст.).
Исследование вен.
Осмотр и пальпация наружных и внутренних яремных вен: их набухание, пульсация, наличие
отрицательного или положительного венного пульса. Если имеется пульсация внутренней
яремной вены - указать верхний уровень пульсации (в см. от угла грудины).
Выслушивание яремных вен ("шум волчка").
Наличие, локализация и выраженность расширений вен грудной клетки, брюшной стенки,
конечностей.
Уплотнение, наличие изменений кожи и пальпаторной болезненности по ходу вен с указанием
локализации и протяженности этих изменений.
ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЙ ТРАКТ
ЖАЛОБЫ
Боли в животе. Постоянные или приступообразные (схватко-образные), характер (тупые,
ноющие, острые, режущие и др.), локализация, иррадиация, интенсивность, длительность,
условия возникновения и связь с приемом пищи ("ранние", "поздние", "голодные" боли).
Сезонность болей. Чем купируются боли (приемом пищи, самостоятельно, спазмолитиками,
применением тепла, холода, после рвоты)?
Затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу (dysphagia). Выраженность
симптома, частота возникновения, связь с характером пищи (твердая, кашицеобразная,
30
жидкая) и другими факторами (нервное возбуждение, чувство страха, скорость приема пищи,
рвота и др.)
Диспепсические явления. Тошнота (nausea), рвота (vomitus), отрыжка воздухом (erructatio) или
желудочным содержимым (regurgitatio), изжога (pyrosis), вздутие живота (meteorismus). Дать
детальную характеристику каждой из указанных жалоб (степень выраженности этих явлений,
отношение к приему пищи, ее качеству и количеству, купируемость (чем и как скоро)).
Аппетит. Сохранен, понижен, повышен (polyphagia), полностью отсутствует (anorexia);
извращения аппетита. Отвращение к пище (мясной, жирной). Страх перед приемом пищи
(citofobia).
Стул и его нарушения. Частота в сутки. Акт дефекации - болезненный или безболезненный.
Количество кала (обильное, умеренное, небольшое). Характер кала: консистенция
(оформленный, жидкий, кашицеобразный, твердый, "овечий", пенистый); цвет (коричневый,
желто-коричневый, желтый, серо-белый); наличие и характер примесей (гной, слизь).
Кровотечения. Признаки пищеводного,
желудочного, кишечного и геморроидального
кровотечений (рвота кровью или "кофейной гущей",
кашицеобразный черный
("дегтеобразный") стул (melaena), наличие свежей крови в кале (прожилки, сгустки, жидкая
кровь).
ОСМОТР
Полость рта. Язык: окраска, влажность, состояние сосочкового слоя, наличие налета, трещин,
язв. Состояние зубов. Десны, мягкое и твердое небо (окраска, налеты, геморрагии,
изъязвления)
Живот. Форма живота, его симметричность. Участие в акте дыхания. Видимая перистальтика
желудка и кишечника.
Наличие, локализация и выраженность венозных коллатералей на передней брюшной стенке.
Окружность живота на уровне пупка: _____ см.
ПЕРКУССИЯ
Характер перкуторного звука. Наличие признаков свободной или осумкованной жидкости в
брюшной полости.
Определение положения нижней границы желудка методом перкуссии (шум плеска) или
аускультативной перкуссии (аускульто-фрикции).
ПАЛЬПАЦИЯ
Поверхностная ориентировочная пальпация. Определение болезненных областей, напряжения
мышц брюшной стенки (мышечная за-щита - defans musculaire), расхождения прямых мышц
живота, наличие грыж белой линии, пупочной грыжи. Перитонеальные симптомы (симптом
31
Щеткина-Блюмберга и др.). Симптом Менделя. Наличие поверхностно расположенных
опухолевидных образований.
Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско.
Данные пальпации сигмовидной, слепой, восходящей и нисходящей ободочной кишок,
большой кривизны желудка, привратника и поперечно-ободочной кишки.
Если данные отделы ЖКТ пальпируются, то необходимо дать их характеристику по
локализации, болезненности, размерам, форме, консистенции, характеру поверхности,
подвижности и наличию урчания.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Характер выслушиваемой перистальтики кишечника (ослаблена, усилена, не изменена,
отсутствует). Шум трения брюшины.
Сосудистые шумы (в проекции брюшной аорты и почечных артерий).
ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ
ЖАЛОБЫ
Боли в правом подреберье. Характер болей (приступо-образные или постоянные, острые или
тупые, ноющие, чувство тяжести). Иррадиация болей. Интенсивность, длительность, условия
возникновения и связь с приемом и характером пищи. Чем купируются боли (приемом пищи,
самостоятельно, спазмолитиками, применением тепла, холода, после рвоты)?
Диспепсические явления. Тошнота, рвота (характер рвотных масс, их количество, чувство
облегчения после рвоты). Отрыжка. Горечь во рту. Условия возникновения диспепсических
явлений; связь с приемом и характером пищи; чем они купируются?
Желтуха. Связь с болями в правом подреберье, диспепсическими явлениями. Изменения цвета
мочи и кала.
Кожный зуд.Связь со временем суток, приемом пищи.
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области правого
дыхательной экскурсии брюшной стенки в этой области.
подреберья,
ограничения
ПЕРКУССИЯ
Границы печени по В.П.Образцову (норма).
Верхняя граница относительной тупости печени:
1.по правой окологрудинной линии- 5 межреберье;
2.по правой средне-ключичной линии- 5 межреберье;
3.по правой передней подмышечной линии- 6 межреберье.
32
Нижняя граница печени:
1.по правой передней подмышечной линии- 10 ребро;
2.по правой средне-ключичной линии- на 1,0 см ниже или на уровне реберной дуги;
3.по передней срединной линии- на границе между верхней и средней третью
расстояния от мечевидного отростка до пупка;
4.по правой окологрудинной линии- на 2,0-2,5 см. ниже реберной дуги.
Перкуссия печени по М.Г.Курлову(норма).
Для определения размеров печени по методу М.Г. Курлова перкутируются 6 исходных точек:
1 точка- верхняя граница относительной печеночной тупости по средне-ключичной линии в 5
межреберье;
2 точка- верхняя граница абсолютной печеночной тупости по средне-ключичной линии в 6
межреберье;
3 точка- нижняя граница печени по средне-ключичной линии на 1,0 см ниже ли на уровне
реберной дуги;
4 точка- верхняя граница печени по передней срединной линии определяется на месте
пересечения перпендикуляра, опущенному из 2 точки на переднюю срединную линию;
5 точка- нижняя граница печени по передней срединной линии на границе между верхней и
средней третью расстояния от мечевидного отростка до пупка;
6 точка- граница печени по левой реберной дуге, не выходит за окологрудинную линию.
Размеры печени по М.Г. Курлову.
1 размер вертикальный)- по правой средне-ключичной линии от 1 до 3 точки- ____ см.
2 размер вертикальный)- по передней срединной линии от 4 до 5 точки ____ см.
3 размер (косой)- по левой реберной дуге от 4 до 6 точки_____ см.
Симптом поколачивания по правой реберной дуге (симптом Ортнера) - имеется или
отсутствует.
ПАЛЬПАЦИЯ
Печень. Уточнение нижних границ печени по правой средне-ключичной и срединной линии
тела.
Характеристика края печени- ровный, мелкобугристый, крупнобугристый, элластичный,
плотный, каменистой плотности, болезненный, безболезненный.
Желчный пузырь. Характеристика желчного пузыря, его болезненности, размеров. Наличие
симптома Кера, френикус-симптома.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в правом подреберье.
33
СЕЛЕЗЁКА
ЖАЛОБЫ
Боли в левом подреберье. Характер болей (постоянные или приступообразные, острые или
тупые, ноющие). Интенсивность боли, длительность, иррадиация, условия возникновения (при
движениях тела, физической нагрузке и т.д.).
ОСМОТР
Наличие ограниченного выпячивания в области левого подреберья, ограничение дыхательной
экскурсии брюшной стенки в этой области.
ПЕРКУССИЯ
(норма)
Верхний полюс селезёнки - средней подмышечной линии на уровне 8 межреберья.
Нижний полюс селезёнки – по средней подмышечной линии на уровне 10 ребра или выше
(перкутируется неуверенно).
Ширина селезёнки (поперечный размер по средней подмышечной линии)- 4 см. и меньше.
Длинник селезёнки (продольный размер)- определяется только обнаружении увеличенной
селезёнки.
ПАЛЬПАЦИЯ
Прощупываемость селезенки в положении лежа на правом боку и на спине. В случае
пальпируемости селезенки - характеристика ее нижнего края (острый или закругленный,
плотный или элластический, болезненный или безболезненный) и поверхности (гладкая или
бугристая).
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Наличие шума трения брюшины в левом подреберье.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА
ЖАЛОБЫ
Боли. Локализация (в верхней половине живота, в левой или правой части эпигастрия),
иррадиация (опоясывающие боли), характер болей (острые, тупые), постоянные или
приступообразные, условия возникновения (связь с приемом и характером пищи, алкоголя,
физической нагрузкой и др.). Чем боли купируются ?
Диспепсические явления. Тошнота, рвота, понос, метеоризм, поносы, запоры. Их подробная
характеристика.
ПАЛЬПАЦИЯ
Наличие болезненности, увеличения и уплотнения поджелудочной железы.
34
СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕ ОТДЕЛЕНИЯ
ЖАЛОБЫ
Боль. Локализация (в поясничной области, внизу живота, по ходу мочеточников), иррадиация
и характер (острая или тупая, постоянная или приступообразная). Длительность боли. Условия
ее возникновения (прием острой пищи, алкоголя, водная нагрузка, физическая нагрузка,
изменение положения тела и др.) и купирования.
Мочеиспускание и мочевыделение.
Диурез (количество мочи) за сутки (л)7. Наличие полиурии, олигурии, анурии или задержки
мочи - ишурии. Учащение ночного мочеиспускания (никтурия).
Дизурические расстройства: затруднение мочеиспускания (тонкой струей, прерывистое,
каплями) - странгурия; наличие непроизвольного мочеиспускания; ложные позывы на
мочеиспускание; резь, жжение, боли во время мочеиспускания (в начале, в конце или во
время всего акта мочеиспускания); учащенное мочеиспускание (поллакиурия);
Моча. Цвет мочи (соломенно-желтый, насыщенно-желтый, темный, "цвет пи-ва", красный,
цвета "мясных помоев" и др.), прозрачность мочи. Наличие примесей крови в моче (в начале, в
конце или в течение всего акта мочеиспускания) и связь появление крови в моче с болевым
синдромом.
Отеки. Локализация (конечности, поясница, лицо, живот); распространенность (местные или
анасарка); выраженность (пастозность, умеренная или резкая выраженность); цвет кожных
покровов над отеками; «плотность» отеков; время появления или увеличения (к вечеру, утром,
после физической нагрузки, в связи с водной или солевой нагрузкой и т.д.). Скорость
нарастания отеков. Факторы, способствующие уменьшению или исчезновению отеков (водносолевой режим, мочегонные препараты и др.).
Лихорадка и ознобы.
лихорадки с ознобами.
Длительность лихорадки и суточная температурная кривая; связь
Другие жалобы: сухость кожных покровов, кожный зуд, диспепсические явления (тошнота,
рвота, диаррея), сонливость, снижение памяти.
ОСМОТР
Поясничная область. Наличие гиперемии и припухлости кожи, сглаживания контуров в этой
области.
Надлобковая область. Наличие ограниченного выбухания.
7
У здорового взрослого при обычном питьевом режиме суточный диурез составляет 1 - 1.5 л.
Олигурия - диурез менее 500 мл/сут., анурия - диурез менее 50 мл/сут., полиурия - диурез более 2.0
л/сут.
35
ПЕРКУССИЯ
Поясничная область. Определение симптома поколачивания.
Надлобковая область.Характер перкуторного звука. При увеличении мочевого пузыря определение уровня расположения его дна.
ПАЛЬПАЦИЯ
Почки. Пальпируемость почек в положении лежа и стоя. При их пальпируемости болезненность, консистенция, величина, форма, подвижность, наличие симптома
баллотирования, характер поверхности.
Мочевой пузырь. Пальпируемость мочевого пузыря. При его обнаружении - уровень
расположения дна, болезненность.
Болевые точки8. Наличие болезненности при пальпации в реберно-позвоночной точке и по
ходу мочеточников (мочеточниковые точки).
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
ЖАЛОБЫ
Нарушение роста, телосложения, увеличение массы тела, похудание, жажда, чувство голода,
постоянное ощущение жара, потливость, ознобы, судороги, мышечная слабость, повышение
температуры тела. Детальная характеристика этих жалоб.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ
Нарушение роста, телосложения и пропорциональности частей тела.
Ожирение: степень выраженности, преимущественная локализация жира.
Похудание. Кахексия.
Состояние кожных покровов (влажность, истончение или огрубление, гиперпигментация кожи
и кожных складок, наличие стрий, атипичное оволосение, "лунообразное" лицо.
Непропорционально большие размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и
стоп.
Пальпация щитовидной железы: пальпируемость, локализация, величина, болезненность,
консистенция, характер поверхности, наличие узлов.
8
Реберно-позвоночная точка расположена в вершине угла, образованного нижнем краем XII ребра и
длинной мышцей спины; верхняя мочеточниковая точка расположена в точке пересечения края
прямой мышцы живота и горизонтальной линии, проведенной через пупок; нижняя мочеточниковая
точка расположена в точке пересечения вертикальной линии, проведенной через лонный бугорок и
горизонтальной линии, соединяющей обе spinae iliaca anterior superior).
36
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
ЖАЛОБЫ
Головная боль. Локализация, интенсивность, характер, периодичность, время и причины
возникновения. Чем купируются боли?
Головокружение. Характер головокружения,
Сопутствующие явления (тошнота, рвота и др.).
Состояние психики. Работоспособность.
продолжительность; бессонница.
условия
Память.
появления
Внимание.
и
Сон:
периодичность.
его
глубина,
Эмоционально-волевая сфера. Настроение. Особенности характера: повышенная
раздражительность, вялость, апатия, тревога, мнительность, депрессия, эйфория.
Суицидальные мысли и намерения.
Чувствительная сфера. Нарушения кожной чувствительности (гиперестезия, гипестезия,
парестезии) - с указанием локализации нарушений.
Боли по ходу нервных стволов, корешковые боли.
Зрение, слух, обоняние, вкус.
Двигательная сфера. Слабость в конечностях,
движения. Нарушение координации движений.
дрожание,
судороги. Непроизвольные
ОСМОТР
Состояние психики.Сознание. Ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной
личности.
Интеллект. Соответствует ли уровню развития. Ослабления интеллектуальных функций
(снижение памяти, ослабление внимания, нарушение критики, сужение круга интересов).
Поведение в клинике. Степень общительности, уравновешенность, суетливость, двигательное
беспокойство.
Речь. Афазия (моторная или сенсорная).
Исследование черепно-мозговых нервов.
Острота зрения. Наличие двоения в глазах (диплопия), птоза век. Объем и симметричность
движений глазных яблок, наличие нистагма. Симметричность зрачков, их реакция на свет.
Симметричность носогубных складок при оскале зубов.
37
Дисфония, поперхивание при еде, дизартрия. Отклонения высунутого языка.
Менингеальные симптомы.Ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского.
Чувствительная сфера.Пальпаторная болезненность по ходу нервных стволов и корешков
спинно-мозговых нервов. Нарушение кожной (болевой, температурной, тактильной) и
глубокой чувствительности. Симптомы натяжения.
Двигательная сфера.Характер походки с открытыми и закрытыми глазами (обычная,
атактическая, паретическая, спастическая др. формы).
Устойчивость в позе Ромберга. Пальценосовая и пяточноколенная пробы.
Судороги: клонические или тонические, фибриллярные подергивания (с указанием групп
мышц), дрожание (тремор) и др. непроизвольные движения (гиперкинезы).
Контрактуры мышц (с указанием группы мышц). Объем активных движений и сила в
конечностях.
Тонус мышц (нормальный, повышен, понижен; указать - где).
Рефлексы.Роговичный, глоточный. Сухожильные рефлексы (ко-ленный, пяточный (ахиллов)).
Наличие и выраженность патологических рефлексов: симптомы Бабинского и Россолимо.
Вегетативная нервная система."Глазные" симптомы: ширина глазной щели, ширина зрачка,
экзофтальм, энофтальм. Симптом Горнера. Дермографизм (белый, розовый, красный;
нестойкий или стойкий). Потоотделение.
VII . Д А Н НЫ Е
И Н СТ РУ М Е Н ТА ЛЬ НЫ Х
И СС ЛЕД О ВА Н И Я
И
С ПЕ Ц И АЛ И С ТО В
ЛА Б О РА Т ОР НЫ Х,
М ЕТОД О В
К О Н СУ Л ЬТА Ц И И
В этом разделе указываются результаты всех дополнительных лабораторных и
инструментальных методов исследования, а также - консультации специалистов (заключения
по результатам их исследований). При необходимости результаты исследований указываются
в динамике.
Помимо результатов прочих исследований, обязательно наличие копии температурного
листа и ЭКГ с полной расшифровкой и заключением.
38
VIII. Клинический ДИАГНОЗ
При формулировке диагноза должны быть выделены:
1. Развернутый диагноз основного заболевания (то есть того заболевания, которое в данный
период явилось поводом для обращения пациента за медицинской помощью). Для этого
необходимо указать:
 название заболевания;
 клиническую, клинико-морфологическую или патогенетическую его форму;
 характер течения;
 стадию (фазу) и степень активности патологического процесса;
 степень тяжести заболевания (или тяжесть функциональных расстройств).
2. Диагноз осложнений основного заболевания (то есть - диагноз тех функциональных или
органических расстройств, появление которых у пациента явились следствием основного
заболевания). По возможности необходимо указать степень тяжести этих нарушений.
3. Диагноз сопутствующих заболеваний (диагноз тех заболеваний, которые имеются у
пациента независимо от наличия и стадии основного заболевания).
VIII. ОБОСНОВАНИЕ
КЛИНИЧЕСКОГО
ДИАГНОЗА
С
ЭЛЕМЕНТАМИ ДИФФЕРЕНЦ ИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Далее приводится обоснование диагноза по следующему примерному плану:
1. Анализируя основные жалобы пациента, целесообразно сформулировать заключение о
преимущественном поражении того или иного органа или системы.
2. Анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, данные анамнеза и
физикального обследования), следует выделить ведущий симптом или синдром и
подробно охарактеризовать его еще раз.
3. Перечислить ряд известных Вам заболеваний, при которых выделенный Вами в п.2
симптом или синдром часто является ведущим.
4. Проанализировать картину болезни вашего пациента, сравнивая ее с известной
картиной каждой из нозологий из составленного списка. На основании проведенного
анализа сделать вывод о наибольшей вероятности наличия у пациента какой-либо
одной нозологии из приведенного списка.
5. Обосновать сделанный вывод тем, что у вашего пациента имеется ряд других (кроме
ведущего) симптомов, характерных для предполагаемой нозологии; одновременно с этим
обратить внимание на то, что характерные признаки других нозологий из составленного в
п.3 списка у пациента отсутствуют.
39
П Р И Л ОЖ Е Н И Я
Приложение 1
Нормальные величины важнейших лабораторных показателей
Клинический (общий) анализ крови
Показатели и единицы измерения
Нормальное значение
у мужчин
у женщин
Эритроциты (*10 12 /л)
4.0 - 5.0
3.9 - 4.7
Гемолобин (г/л)
130 - 160
120 - 140
Гематокрит (%)
40 - 54
37 - 47
Среднее содержание гемоглобина в одном Эр (пг)
24 - 34
Средний объем эритроцита (кубич. микрометров)
75 - 95
Цветовой показатель (ед.)
0.82 - 1.05
Ретикулоциты (% от числа эритроцитов)
0.2 - 1.2
Тромбоциты (*10 3 /л)
180 - 320
Лейкоциты (*10 9 /л)
4.0 - 9.0
палочкоядерные (% от числа лейк. [*109 / л])
1 - 6 [0.04 - 0.3]
сегментоядерные (% от числа лейк. [*109 / л])
47 - 72 [2.0 - 5.5]
эозинофилы (% от числа лейк. [*109 / л])
0.5 - 5 [0.02 - 0.3]
базофилы (% от числа лейк. [*109 / л])
0 - 1 [0.0 - 0.065]
лимфоциты (% от числа лейк. [*109 / л])
19 - 37 [1.2 - 3.0]
моноциты (% от числа лейк. [*109 / л])
3 - 11 [0.09 - 0.6]
СОЭ (мм/час)
2 – 10
2 - 15
Биохимический анализ крови
Показатели и единицы измерения
Общий белок (г/л)
Нормальное значение
60 - 80
альбумины (% от общего белка)
57 - 68
глобулины (% от общего белка)
32 - 43
альфа-1-глобулины (% от общего белка)
3.0 - 5.6
альфа-2-глобулины (% от общего белка)
6.9 - 10.5
бета - глобулины (% от общего белка)
7.8 - 12.5
гамма - глобулины (% от общего белка)
12.8 - 19.2
Остаточный азот (ммоль/л)
Мочевина (ммоль/л)
14.3 - 28.6
3.33 - 8.32
Биохимический анализ крови (продолжение)
40
Показатели и единицы измерения
Мочевина (ммоль/л)
Креатинин (мг%)
Мочевая кислота (ммоль/л)
Протромбин (мкмоль/л)
Протромбиновый индекс (%)
Фибриноген (г/л)
Глюкоза (ммоль/л)
Липиды общие (г/л)
альфа-липопротеиды (г/л)
бета-липопротеиды (г/л)
триглицериды (ммоль/л)
холестерин общий (ммоль/л)
холестерин в ЛПНП (ммоль/л)
холестерин в ЛПВП (ммоль/л)
Билирубин общий (мкмоль/л)
Билирубин конъюгированный [прямой] (мкмоль/л)
Билирубин неконъюгированный [непрямой] (мкмоль/л
Железо сыворотки (мкмоль/л)
Калий (ммоль/л)
Кальций (ммоль/л)
Натрий (ммоль/л)
Кислая фосфатаза (мкмоль/ч/л)
Щелочная фосфатаза (ед/л)
АсАт (ед/л)
АлАт (ед/л)
КФК (ед/л)
МВ КФК (ед/л)
ЛДГ (ед/л)
Альфа - амилаза (ед/л)
Нормальное значение
у мужчин
у женщин
3.33 - 8.32
53 - 97
61 - 115
0.18 - 0.24
1.4 - 2.1
60 - 100
2.0 - 4.0
3.33 - 5.55
4.5 - 10.0
1.25 - 4.25
2.5 - 6.5
2.85 - 3.25
менее 2.3
менее 5.2
менее 3.4
более 1.6
1.7 - 20.5
0.86 - 4.3
1.7 - 17.1
14.3 - 26.0
10.7 - 21.5
4.1 - 5.1
2.25 - 2.64
135 - 155
0.41 - 2.0
80 - 306
до 42
до 42
до 190
до 25
80 - 285
103 - 227
до 220
Анализ мочи по Нечипоренко
В 1 мл содержится: лейкоцитов - до 4000 клеток
эритроцитов - до 1000 клеток
цилиндров - до 220 штук
41
Клинический (общий) анализ мочи
Показатели и единицы измерения
Суточное количество (л)
Цвет
Реакция (рН)
Относительная плотность (ед. от удельн. веса плазмы)
Белок (г/л)
Глюкоза (г/л)
Билирубин (качественная реакция)
Уробилин (качественная реакция)
Ацетон (кетоновые тела) (качественная реакция)
Эпителиальные клетки (число клеток в поле зрения)
Лейкоциты (число клеток в поле зрения)
Эритроциты (число клеток в поле зрения)
Цилиндры (число цилиндров в поле зрения)
Слизь
Соли
Нормальное значение
у мужчин
у женщин
1.0 - 2.0
от соломенно- до янтарножелтого
4.5 - 8.4
1.005 - 1.028
отсутствует или следы (0.033)
отсутствует
отсутствует
отсутствует
отсутствует
0-2
0-2
2-4
0-1
1-2
отсутствуют
отсутствуют
ед. кристаллы уратов и оксалатов
42
Приложение II.
Задача 1.
Хронический бронхит (обострение).
Для исключения воспаления лёгких..
Общий анализ крови, проба Тиффно, общий анализ мокроты, исследование мокроты на флору
и чувствительность к антибиотикам.
Задача 2.
Крупозная пневмония.
Сопутствующим сухим плевритом.
Анализ крови, исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам.
Задача 3.
Экссудативный плеврит.
Компрессионный ателектаз.
Бронхиальное дыхание справа в области Т4-Т5, отсутствие дыхания в нижних отделах,
крепитация справа в области Т4-Т5.
Задача 4.
Спонтанный пневмоторакс.
Не будет проводиться.
Буллёзная эмфизема, туберкулёз лёгких.
Задача 5.
Атопическая бронхиальная астма.
Высокие свистящие сухие хрипы.
Кристаллы Шарко- Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана.
Задача 6.
Бронхиальная астма, инфекционно-зависимая форма.
Коробочный.
Анализ мокроты, анализ крови, рентгеноскопия грудной клетки, проба Тиффно.
Задача 7.
Эмфизема лёгких.
Увеличение передне-заднего размера грудной клетки, широкие межрёберные промежутки,
тупой эпигастральный угол, горизонтальный ход ребер, сглаженный угол между рукояткой и
телом грудины.
Ослабнут.
Задача 8.
Невинный.
Невинный подключичный шум.
Нет.
Задача 9.
Аортальный стеноз
Эхокардиография, фонокардиография.
Максимальная громкость во II м/р справа от грудины, проводится на сонную артерию,
ромбовидная форма шума, высокочастотный шум.
43
Задача 10.
Невинный пульмональныйшум.
Да.
Шум мезосистолический, шум среднечастотный, может оказаться непостоянным, не
проводится на сонную артерию.
Задача 11.
Функциональный шум на лёгочной артерии при увеличении массы крови или скорости
кровотока.
Патологическим.
Дефект межпредсердной перегородки.
Задача 12.
Венный длительный «шум волчка».
Физиологическим.
Функциональный шум при анемии.
Задача 13.
Органическая митральная недостаточность.
Пансистолический высоко частотный шум на верхушке.
Смещение верхней и левой границ относительной тупости сердцпа.
Задача 14.
Митральный стеноз.
Мезодиастолический убывающий с возможным пресистолическим усилением,
преимущественно средне-, иногда низкочастотный, никуда не проводится.
Систолический шум у мечевидного отростка, шум Грехем- Стила.
Задача 15.
Относительная трикуспидальная недостаточность.
Положительный венный пульс.
Правожелудочковый III тон, ослабление I тона, систолический шум.
Задача 16.
Аортальная недостаточность.
Протодиастолический шум в точке Боткина-Эрба, ослабление I тона, ослабление II тона.
Феномен Квинке, «пляска каротид», быстрый твёрдый пульс, двойной шум Дюрозье, симптом
Мюссе.
Задача 17.
Острый инфаркт миокарда.
Нижняя стенка.
Исследование МВ КФК, прекардиальное картирование.
Задача 18.
Острый инфаркт миокарда.
В блок интенсивной терапии кардиологического отделения.
Сцинтиграфия миокарда, эхокардиография, определение МВ КФК.
Задача 19.
Гидроторакс.
Асцит. Компрессионный ателектаз.
44
Задача 20.
Язвенная болезнь желудка.
В гастроэнтерологическое отделение.
Гастроскопия с биопсией слизистой, исследование кала на скрытую кровь.
Задача 21.
Синдром недостаточности дисахаридаз.
Определение уровня сахара в крови при последовательной нагрузке сложными сахарами и
моносахарами.
Бродильная.
Задача 22.
Острый холецистит.
Хирургическое.
Перитонит.
Задача 23.
Хронический холецистит.
Холецистография, изотопное сканирование желчного пузыря, дуоденальное зондирование,
ультразвуковое исследование желчного пузыря.
Рак головки поджелудочной железы.
Задача 24.
Желчнокаменная болезнь.
Холецистография, изотопное сканирование желчного пузыря, ультразвуковое исследование
желчного пузыря.
Механическая с внепеченочным стазом желчи.
Задача 25.
Портальный цирроз печени.
Асцит.
Внутрипеченочный портальный блок.
Задача 26.
Функциональная недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы.
Желтуха Криглера- Найара.
Свободный (некоъюгированный).
Задача 27.
Анемия Аддисона – Бирмера
Атрофия слизистой желудка.
Исследование костного мозга.
Задача 28.
Железодефицитная анемия.
Хроническая кровопотеря, врожденный дефицит железа, резекция значительного участка
тонкой кишки, атрофия слизистой желудка, дефицит пищевого железа.
«Полихроматофильный обрыв».
45
Задача 29.
Хронический миелолейкоз.
Не увеличены.
Гепато- и спленомегалия.
Задача 30.
Сахарный диабет.
Повышение уровня сахара в крови, глюкозурия и кетонурия.
Кетоацидотическая кома.
Задача 31.
Гипогликемическая кома.
Немедленное введение в вену 40% раствора глюкозы без предварительного определения
сахара в крови и моче.
46