(150 кб) - Волгоградский государственный медицинский
advertisement
На правах рукописи УШАКОВ Сергей Анатольевич МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ (На материале исследования больных глаукомой) 14.00.52 – социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Волгоград-2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ Научный руководитель: доктор медицинских наук Фокин Виктор Петрович Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Петраевский Алексей Владимирович кандидат социологических наук Щекин Геннадий Юрьевич Ведущая организация: Волгоградский научный центр РАМН и Администрации Волгоградской области Защита диссертации состоится 20 декабря 2008 года в 10.30 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, ауд. 4 – 07. С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета. Автореферат разослан « » __________ г. Ученый секретарь диссертационного совета, доцент Л.М. Медведева 2 Актуальность темы исследования. Во всем мире глаукомой поражены почти 70 млн. человек, а 4,5 млн. полностью потеряли по этой причине зрение. Специалисты прогнозируют к 2020 году увеличение числа больных глаукомой до 80 млн., объясняя это ускорением процесса старения населения. При этом зрение потеряют уже свыше 11 млн. человек. Всемирным днем борьбы с глаукомой в Нью-Йорке провозгласил 6 марта 2008 года мэр крупнейшего города США Майкл Блумберг. С инициативой проведения такого дня выступили Всемирная ассоциация обществ по борьбе с глаукомой и Всемирная ассоциация пациентов страдающих глаукомой. В феврале 2007 года в Стамбуле прошел ежегодный Международный экспертный совет по проблемам лечения глаукомы, на котором особо отмечалась значимость медико-социальной реабилитации больных с глаукомой. Традиционный интерес к проблеме глаукомы объясняется ее чрезвычайной медицинской и социальной значимостью. Для офтальмологов она значима потому, что до сих пор не известны все механизмы возникновения и развития патологического процесса заболевания. С социальной точки зрения она важна из-за того, что глаукома занимает лидирующее место в печальной статистике необратимой слепоты и слабовидения. В основе патологического процесса, приводящего к возникновению глаукомы, лежит нарушение циркуляции внутриглазной жидкости на фоне дистрофических изменений в дренажной системе глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. В результате происходит гибель нервных волокон и, как следствие, снижение и даже потеря зрительных функций. Социальные последствия этой болезни можно назвать катастрофическими для общества, ведь сегодня из 28 миллионов слепых, насчитывающихся в мире, по данным 3 Всемирной организации здравоохранения, почти каждый пятый потерял зрение в связи с заболеванием глаукомой. Российская статистика не расходится с общемировой: число больных глаукомой ежегодно увеличивается на 60 тысяч, а в 20% случаев болезнь становится причиной инвалидности по зрению. В Волгоградской области пациенты с этим тяжелым заболеванием составляют 56% от всех больных, состоящих на диспансерном учете у офтальмологов, причем около 75% из них приходится на города области и около 25% - на сельские районы. Все это позволяет считать проблему медико-социальной реабилитации больных глаукомой выходящей за рамки профессионального интереса врачей-офтальмологов и привлекать для ее исследования методы других наук. Преимущество медико-социологического подхода при этом состоит в возможности интеграции различных подходов и помощи в разработке клинических методов, имеющих позитивный социальный эффект. Цель исследования – выявить особенности медико-социальной реабилитации больных глаукомой и разработать рекомендации по повышению ее эффективности. Цель исследования реализуется в решении следующих научных задач: Обсудить существующие подходы к решению проблемы медикосоциальной реабилитации больных глаукомой Показать отличие медицинской реабилитации в офтальмологической практике как взаимодействия между врачом и пациентом Обосновать выбор оптимальной модели отношений между пациентом и врачом-офтальмологом Изучить мотивы обращаемости и психологические особенности восприятия болезни пациентами офтальмологической практики Определить влияние комплаентности пациентов офтальмологической практики на процесс реабилитации Эксплицировать факторы оптимизации отношений врача и пациента в офтальмологии 4 Объект исследования – система медико-социальной реабилитации офтальмологических больных. Предмет исследования – медико-социальная реабилитация больных глаукомой как интеракция врача и пациента. Гипотеза исследования. Несмотря на совершенствование методов хирургического лечения глаукомы, значительное расширение арсенала медикаментозных препаратов для консервативной терапии, отсутствие регулярных профилактических осмотров населения с учетом факторов риска развития глаукомы, низкое качество диспансерного наблюдения за больными глаукомой отрицательно сказываются на уровнях заболеваемости глаукомой, и, зачастую приводят к слепоте и инвалидности вследствие данного заболевания. Исследованиями выявлена высокая потребность больных и инвалидов с глаукомой в различных мерах медико-социальной реабилитации (Ермолаев В.Г., Сердюков А.Г., Ермолаев А.В., Ермолаев С.В. и др.). В частности, анализ показал, что в медицинской реабилитации, дальнейшем амбулаторном или стационарном лечении нуждались 94,7% данных лиц, а в социально-бытовой и социально-средовой адаптации 84,0% больных с впервые установленной I-II группой инвалидности. В контингенте инвалидов III группы, особенно трудоспособного возраста 28,5% была необходима профессионально-трудовая реабилитация. Опасность глаукомы состоит в том, что а) существуют большие субъективные трудности ранней диагностики и б) болезнь полностью не излечивается. Это обусловливает, во-первых, социальный смысл медицинской реабилитации больных глаукомой, а, во-вторых, ее отличие от реабилитации при других нозологиях. Это отличие состоит в тождественности реабилитации и лечения. Такая ситуация вынуждает врачаофтальмолога выходить за рамки своей профессиональной роли, выступая агентом реадаптации и ресоциализации пациентов. 5 Но лечение глаукомы как реабилитация требует и определенного поведения самих комплаентностью пациентов. и Это конформностью. поведение должно Закрепление отличаться установок врачей- офтальмологов и больных глаукомой на реабилитацию как взаимодействие происходит при выборе адекватной модели такого взаимодействия: патерналистской, контрактной, техницистской или коллегиальной. Все сказанное обусловливает необходимость исследования проблемы в категориальном поле социологии медицины. Научная новизна исследования состоит в обнаружении системообразующего фактора медико-социальной реабилитации больных глаукомой и обосновании условий ее оптимизации. Диссертант определил сущность медицинской реабилитации в офтальмологической практике как взаимодействия между врачом и пациентом, доказав на материале контент-анализа отечественных и зарубежных источников идентичность лечебных и реабилитационных мероприятий в клинике глаукомы. Диссертант психологических на основе особенностей изучения мотивов восприятия обращаемости болезни и пациентами офтальмологической практики обосновал выбор коллегиальной модели отношений между пациентом и врачом-офтальмологом как оптимальной. Диссертант на материале социологического исследования доказал оптимизирующее влияние комплаентности пациентов офтальмологической практики на процесс реабилитации и выделил позитивные и негативные факторы взаимоотношений врача и пациента в офтальмологии. Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту: 1. Реабилитационная деятельность может быть типологизирована по телеологическому основанию как медицинская, профессиональная и социальная. По операциональному основанию каждый из этих видов также может быть дифференцирован по разным критериям. Для 6 медицинской реабилитации составляющими выступают клиническая, физическая и психологическая. Для больных глаукомой, чье заболевание не является полностью излечимым и требует постоянного медицинского контроля, реабилитация а) тождественна лечению и б) всегда выступает синтезом медицинских и социальных мероприятий. Эта особенность определяет в качестве системообразующего фактора медико-социальной реабилитации взаимоотношения врача и пациента. 2. В современной офтальмологии все шире внедряется контрактная модель взаимоотношений между врачом и пациентом. Между тем, характер медико-социальной реабилитации больных глаукомой предполагает «расширение» роли врача-офтальмолога, постоянный контроль состояния пациента и, следовательно, делает предпочтительной коллегиальную модель взаимоотношений. 3. Мотивация пациентов с глаукомой к лечению/реабилитации определяется: характером медицинского вмешательства, организацией лечебно-профилактических мероприятий в учреждении, индивидуальностью самого пациента (пол, возраст, тип реакции на болезнь и т.д.). Важным условием, мотивирующим поведение пациента, является этико-правовое оформление взаимоотношений с врачом и медперсоналом. 4. Мотивами обращения за офтальмологической помощью для амбулаторных пациентов являются: возможность выбора удобного для пациента время визита (21,6%); квалификация специалистов, оказывающих медицинские услуги (22,1%); достаточное количество квалифицированных специалистов (21,8%), что дает возможность выбора врача. В меньшей степени пациенты мотивированы близостью клиники к месту жительства или работы (16,9%), а также уровнем оснащенности (17,5%). Идеальный врач-офтальмолог, по мнению больных, должен быть умным (78%), увлеченным работой (57%), внимательным (56%), терпеливым (48%), чутким (47%). 7 5. В группе больных интроверсия, глаукомой преобладает ведущим показателем меланхолический является темперамент. Во фрустрирующей ситуации реакции этих больных сосредоточены на защите своего «Я». Они предъявляют повышенные требования к окружающим, что может служить признаком неадекватной самооценки. У больных глаукомой часто бывают конфликты (разного типа) с окружающими их лицами. В 80% случаев характерен смешанный тип отношения к болезни. 6. Основными факторами, провоцирующими конфликты в офтальмологии и снижающие комплаентное поведение пациентов, являются неполное информирование о заболевании и методах лечения, нарушение медицинской этики, неудовлетворительное качество оказания офтальмологической помощи. Врачи-офтальмологи признают роль информирования пациента о лечении, однако не готовы предоставить ее в полном объеме, ссылаясь на некомпетентность пациентов. Методология исследования. Исследование проводилось в категориальном поле социологии медицины. Теоретическими основаниями являлись теория социальных ролей, интеракционистская социология и теория обмена деятельностью Хоманса. В диссертации использованы общенаучные методы: системный подход, структурно-функциональный анализ. Для отбора респондентов среди пациентов офтальмологической практики использовались традиционные методы клинической диагностики. В диссертации применялось анкетирование, психологическое тестирование, интервью экспертов, включенное наблюдение, контент-анализ и фокус-группа. Теоретическая и практическая обусловлена необходимостью социальной реабилитации тождественности лечения и значимость совершенствования больных реабилитации оптимизировать программы ведения таких больных. 8 методов глаукомой. при исследования медико- Обоснование глаукоме позволяет Рекомендации, предлагаемые в диссертации, могут использоваться как на федеральном (повышение квалификации врачей-офтальмологов в контексте расширения их профессиональной роли), так и на региональном уровне (школы и общества больных глаукомой, система медико- согласия может психологической помощи). Рекомендуемая форма информированного использоваться как стандартная в клинике глазных болезней. Разработанная типология личности больного глаукомой может использоваться как при выборе модели поведения врача, так и при компоновке реабилитационных мероприятий с целью повышения уровня комплаентности пациентов. Апробация конференциях диссертации разного уровня проходила на научно-практических международных, - национальных и региональных (Москва, 2006, 2007, Волгоград, 2004, 2007, Казань, 2008 и др.). Диссертантом разработана Программа социологического исследования незащищенных групп пациентов (для контингента больных глаукомой), подтвержденная Актом внедрения ВОСЦ, а также методическое пособие для слушателей ФУВ «Модели отношения врача и пациента в офтальмологии». Из 16 опубликованных научных работ и 3-х патентов проблематике диссертации посвящено 5 научных публикаций и 2 патента. Структура диссертации. Работа состоит из Введения, трех глав, Заключения, списка литературы (173 источника) и Приложения. Объем диссертации – 152 страницы. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении обосновывается актуальность темы, формулируется научная новизна, практическая и теоретическая значимость, объясняется выбор методологии. В первой главе «Обзор литературы» проводится анализ публикаций по проблеме лечения и реабилитации больных глаукомой. При этом 9 основной задачей выступает выявление специфики медико-социальной реабилитации именно этой группы. Следуя данной логике, в §1.1 «Основные подходы к решению проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой» рассматриваются разные точки зрения на проблему, и делается вывод о том, что исследователи не дифференцируют лечение и реабилитацию в ситуации глаукомы. В §1.2. «Проблемы реабилитации больных глаукомой с нормальным давлением» показаны современные особенности в лечении глаукомы и констатируется расширение реабилитационного поля для больных данной группы. В §1.3. «Проблема медико-социальной реабилитации больных глаукомой в профессиональной научной периодике» показана история вопроса по материалам журнала «Вопросы офтальмологии». Этот анализ понадобился, чтобы определить, когда именно и почему лечение и реабилитация стали отождествляться в ведении больных глаукомой. Автор отмечает сравнительно поздний переход специалистов к данной терминологии. В главе 2 «Материалы и методы исследования» обосновано сочетание клинических методов исследования, которые применялись для отбора группы респондентов, и социологических методов, которые использовались для выяснения отношения к реабилитации (опрос), типов реакции на реабилитационные мероприятия (психологическое тестирование), комплаентности и конформности пациентов (опрос, фокус-группа), выбора моделей взаимоотношений врача-офтальмолога и пациента (интервью экспертов). Глава 3 «Собственные результаты и обсуждение» содержит пять параграфов. В §3.1. «Медицинская реабилитация и ее особенности для больных глаукомой» дается определение понятия «реабилитация» как общенаучного и проводится сравнение с тем, как понимается реабилитация в офтальмологии. Диссертант согласен 10 с выделением трех видов реабилитации: медицинской, профессиональной и социальной. Медицинская реабилитация — это весь комплекс лечебных воздействий (лекарственная терапия, хирургические вмешательства, инструментальные процедуры, психотерапия, рефлексотерапия, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, лечебная физическая культура, трудовая терапия), осуществляемых от момента заболевания или травмы до окончательного выздоровления или формирования хронического поддерживающей терапии. недостаточно, поэтому патологического процесса, требующего Но для целей работы этого оказалось в диссертации разрабатывается авторская классификация видов реабилитации, которая представлена на рис.1. Реабилитац ия МЕДИЦИНСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ САНАТОРНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ СОЦИАЛЬНАЯ АМБУЛАТОРНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЧЕС КАЯ МОРАЛЬНОПСИХОЛОГИЧЕС КАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ ПСИХОЛЧЕСКАЯ ОГИ ПРАВОВАЯ ПСИХОЛОГИЧЕС КАЯ ЭКОНОМИЧЕСКА Я Рис. 1. Классификация видов реабилитации. Последовательно рассмотрев реабилитационные возможности для больных глаукомой, включая санаторно-курортное лечение, диссертант делает вывод, что для них реабилитация всегда выступает синтезом медицинских и социальных мероприятий. Но из этого следует, что системообразующим фактором реабилитации выступают взаимоотношения врача и пациента. 11 должны выступать и Поэтому в §3.2 «Выбор модели отношений между пациентом, страдающим глаукомой, и врачом-офтальмологом» анализ основан на принципиальном положении о том, что для пациентов симптомы их болезней проявляются в контексте их жизней. Эти симптомы становятся болезнями в ходе получения профессиональной медицинской помощи. Социальный опыт человека как пациента включает в себя отношения с родственниками, коллегами и друзьями и не может быть исключен из картины болезни, тем более, если эта болезнь – глаукома. В диссертации анализируются четыре модели отношений врача и пациента с точки зрения оптимизации реабилитации при глаукоме: патерналистская, контрактная, коллегиальная и техницистская. Две последних характеризуют отношения в системе МНТК «Микрохирургия глаза», опыт работы которого используется в работе в качестве демонстрации. Но, по мнению диссертанта, оптимальной для медикосоциальной реабилитации больных глаукомой является коллегиальная модель, которая, с одной стороны, позволяет максимально учитывать ценности пациента, а, с другой, требует от врача-офтальмолога расширения его профессиональной роли через включения в нее компонентов социальнопсихологического профиля. Специально обсуждается в работе вопрос об информированном согласии пациента, которое, по мнению диссертанта, является не только гарантией соблюдения прав пациента, но и, что особенно важно в клинике глаукомы, гарантией соблюдения пациентом рекомендаций врача. Отмечается, что в западной медицине особое внимание при информировании уделяется риску, связанному с лечением. По сути дела, риск для пациентаэто и риск для врача. Но не это главное, поскольку избежать риска – это значит не навредить, то есть выполнить основной принцип лечения. Поэтому в информации для пациента врач должен затронуть четыре аспекта риска: его характер, серьезность, вероятность его появления и фактор внезапности осложнений или побочных эффектов. Однако при медико-социальной 12 реабилитации больных глаукомой риск может исходить от самого пациента, который не соблюдает рекомендаций врача. Поэтому в работе предлагается форма информированного «Микрохирургия глаза», согласия, но с которая принята соответствующими в МНТК изменениями, учитывающими особенности реабилитации. Отношение пациента к процессу медико-социальной реабилитации при глаукоме зависит, прежде всего, от его мотивации и внутренней картины болезни, которые подробно рассматриваются в §3.3. «Мотивы обращаемости и психологические особенности восприятия болезни пациентами офтальмологической практики». В ходе выполнения работы было опрошено 800 респондентов (400 сельских и 400 городских жителей), находящихся на амбулаторном приеме в офтальмологических кабинетах Волгограда и области (из них 579 женщин и 221 мужчина в возрасте от 20 до 56 лет). В ходе опроса выяснилось, что немалая часть пациентов легковесно относится к офтальмологическим для подавляющего большинства респондентов (58,9%) основной мотивацией обращения к офтальмологу является такой дискомфорт зрения, когда визит становится неотвратимым. Для 31,1% пациентов лечение у врача- офтальмолога было запланированным. Лишь 9,0% обратились в консультации. клинику Из всех по поводу опрошенных участников опроса профилактического только 22,8% осмотра и обращаются к офтальмологу не менее 2 раз в год, что является оптимальной частотой визитов для профилактики и адекватного лечения различной патологии зрения. Для целей исследования представляли интерес причины отказа от профилактического осмотра у офтальмолога (табл.1) Таблица 1. Страх перед болезненными манипуляциями Дорогостоящее лечение абс % N=800 % 402 29,4 50,3 357 25,9 44,6 13 Дефицит времени Вероятность обнаружения более сложно заболевания Неудачное лечение в прошлом Всего ответов 287 109 20,8 7,9 35,8 13,6 221 1376 16,0 27,6 Согласно полученным данным, определяющими мотивами обращения за офтальмологической помощью являются: возможность выбора удобного для пациента время визита – 21,6%; квалификация специалистов, оказывающих медицинские услуги – 22,1%; широкий выбор специалистов – 21,8%, что дает возможность получить комплексную офтальмологическую помощь, близость офтальмологической клиники к месту жительства (работе) –16,9% , а также уровень ее оснащенности – 17,5% ответов. Рассмотрение данных о значении пола и возраста в характеристике «идеальных» врачей показало, что эти признаки для большинства больных являются второстепенными по сравнению с представлениями о личности врача. Идеальный врач-офтальмолог, по мнению больных, должен быть умным (78%), увлеченным работой (57%), внимательным (56%), терпеливым (48%), чутким (47%). Было также проведено углубленное исследование психологических особенностей личностей больных глаукомой у 28 пациентов с различными стадиями заболевания. Среди больных было 13 женщин и 15 мужчин, средний возраст составил 68 ±8,5 лет. Выяснено, что в группе больных глаукомой ведущим показателем является интроверсия, преобладает меланхолический темперамент. Во фрустрирующей ситуации реакции сосредоточены на защите своего «Я». Они предъявляют повышенные требования к окружающим, что может служить признаком неадекватной самооценки. Низкие показатели ГЦР свидетельствуют о недостаточной адаптированности к своему окружению, т. е. у больных глаукомой часто бывают конфликты (разного типа) с окружающими их лицами. В 80% случаев (22 человека из 28) характерен смешанный тип отношения к болезни. Результаты исследования в целом показали высокий уровень 14 тревожности, недостаточную адаптированность к своему окружению, что подтверждает необходимость непрерывного применения социально- психологических методов реабилитации. Мотивация к реабилитации и психологический статус офтальмологического пациента тесно связан с его комплаентностью, о чем идет речь в §3.4. «Комплаентность пациентов как фактор реабилитации». В работе подробно обсуждается трактовка комплаенса в современной медицине, а также возможность и границы использования этого понятия в офтальмологической практике. Очевидно, что для медико-социальной реабилитации больных глаукомой необходим высокий уровень комплаентности, в противном случае реабилитация неэффективна. Чтобы выяснить какие типологические комплаентное поведение характеристики личности влияют на пациента, диссертантом было проведено психологическое исследование. Было протестировано 150 человек из них 95 женщин и 55 мужчин в возрасте от 25 до 56 лет. Так как в основе комплаентного поведения лежит преобладание конформных установок, склонность к компромиссам, конгруэнтность в контактах исследование базировалось на многофакторном опроснике Кеттелла и адаптированном варианте интерперсональной диагностики Лири. По результатам исследования были выделены пять психологических типов, по-разному влияющих на уровень комплаентности: больные циклотимного склада больные эпитимного склада больные ювенильного склада больные астенического склада больные психостенического склада. В соответствии с этим рекомендована тактика поведения врача-офтальмолога. Специально обсужден вопрос о причинах отказа от реабилитации. Выяснилось, что на конформность влияет возраст пациента: в подростковом, юношеском возрасте конформизм самый высокий, потом уровень его снижается, а после 25 лет остается у каждого человека на постоянном индивидуальном уровне. У женщин конформизм выше, чем у мужчин, поскольку среди лиц с неконформным поведением, большинство 15 составили мужчины (64,1%) по сравнению с женщинами (35,9%). На характер конформности оказывает влияние параметры статусов, ролей, опыт индивида. Проведенное исследование подтвердило предположение о системообразующей роли взаимоотношений врача-офтальмолога и пациента в процессе медико-социальной реабилитации больных глаукомой и позволило рассмотреть в §3.5. «Оптимизация отношений врача и пациента в офтальмологии» возможности их развития. Лечебный процесс в офтальмологии обусловлен довольно специфичным взаимодействием врача и пациента, поэтому психологические особенности каждого из них определяют результаты лечения. Отсюда, чтобы успешно складывались отношения между врачом–офтальмологом и пациентом, врач должен, помимо профессиональных медико-биологических знаний, умений и навыков, обладать психологической компетентностью, психологическими навыками общения, определенными личностными качествами. Было проведено анкетирование пациентов с целью выяснить, какие качества врача положительно влияют на их комплаентность (табл.2). Таблица 2. Профессиональные качества Умение сочувствовать и сопереживать Терпимость Морально-этические качества Ответственность Всего ответов абс % 800 610 30,5 23,3 N=800 % 100 76,3 342 296 574 13 11,3 21,9 42,7 37 71,7 2622 Одновременно выяснялось, что вызывает негативную реакцию и служит причиной конфликтов между врачом-офтальмологом и пациентом (табл.3) Таблица 3. Незапланированные абс 153 % 12,3 16 N=800 % 19,1 финансовые затраты Осложнения после лечения Качество оказания помощи Неполное информирование Нарушения медицинской этики Всего ответов 208 267 343 276 16,7 21,4 27,5 22,1 26 33,3 42,8 34,5 1247 В работе обсуждены и интерпретированы полученные данные, а здесь отметим только один показатель - из общего числа ответов 21,4% составили «качество оказания помощи». Причинами неудовлетворенности пациентов офтальмологическими услугами могут стать не использование в полной мере методов диагностики, несовершенные методы лечения, недостаточная квалификация врача, небрежность медицинского персонала. Качество офтальмологической услуги – это совокупность ее свойств и характеристик, удовлетворяющая потребность пациента в офтальмологической помощи и соответствующая нормативному уровню качества. Однако сегодня в медицинской отрасли мы не имеем обязательного регламента по ведению документации, стандартов лечения и реабилитации, соответствующих новому законодательству. Так, например, «Стандарт медицинской помощи больным с глаукомой»1, текст которого приведен в Приложении к диссертации, вообще не содержит термина «реабилитация», нет в нем и формы информированного согласия. Другими словами, нет критерия оценки этико- правового оформления реабилитации больных глаукомой. Важной частью исследования стало выяснение мнения врачей – офтальмологов о факторах, определяющих комплаентное поведение пациентов во время лечения и возможных механизмах его улучшения. Исследование проводилось методом экспертного опроса врачей – офтальмологов и методом фокус – группы. В мае 2008 г. была проведена фокус – группа, участниками которой стали врачи МУЗов г. Волгограда. Группа состояла из 10 врачей. Возраст участников беседы соответствовал реальной возрастной дисперсии лечебно профилактических учреждений 1 Приказ МЗиСР РФ№549 от 6 сентября 2005 г. 17 региона: от 23 до 35 лет – 5 человек (50%), от 36 до 45 лет – 4 человека (40%), старше 45лет – 1 человек (10%). Стаж работы по специальности: до 5 лет – 4 человека (40%), до 10 лет – 4 человека (40%), более 10 лет – 2 человека (20%). В целом, высказывания врачей-офтальмологов свидетельствовали о том, что проблема комплаентного поведения пациентов существует, и определяющих ее факторов много. Одной из главных причин отказа от лечения и несоблюдения его режима является низкий уровень медицинской культуры населения. Несостоятельность профилактических мероприятий, а скорее, полное их отсутствие усугубляет проблему ответственного отношения пациентов к своему здоровью. Профилактическая работа в офтальмологии стала делом личной инициативы врача. Этот факт еще раз подтверждается в ходе беседы с врачами. Отсутствие единых стандартов по информированию пациентов (объема, формы) не формирует у пациента осознание ответственности за лечение, а в основном является способом предупреждения конфликтов материального характера. Не умаляют силу влияния на комплаентность пациента и высокие профессиональные качества врача. А это не только его технические знания и умения, но и психологическая коммуникативная компетентность. В ЗАКЛЮЧЕНИИ подведены итоги работы и сделаны следующие выводы: 1. Проблема глаукомы является клинически важной и социально значимой. Но если клинические проблемы диагностики и лечения больных глаукомой разработаны достаточно полно и, более того, интенсивно продолжают разрабатываться, то вопросы социальной реабилитации, которая в данном случае не может быть отделена от медицинской, пока не удовлетворяют социальному заказу. 2. Реабилитация— это сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, 18 проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов. 3. Комплексный подход к решению проблемы медико-социальной реабилитации больных глаукомой может быть реализован с помощью социологии медицины, поскольку для клиницистов такая разработка требует выхода за рамки своей профессии. Несмотря на большую социальную значимость борьбы с глаукомой (ООН утвердила даже Всемирный День борьбы с глаукомой), в отечественной социологии медицины нет соответствующих исследований. 4. Большинство офтальмологических пациентов имеют тревожный тип отношения к болезни, т.е. у них наблюдается непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, риска развития осложнений. Также наблюдается сочетание желания лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследования и боязни болезненности процедур. При исследовании отношения больного к врачу выяснилось, что большинство пациентов предпочитают так называемых «сопереживающих» врачей. 5. Термин «комплаентность» (точное и осознанное выполнение рекомендаций врача в ходе лечения) стал широко применяться практическими врачами, как за рубежом, так и в России в основном при обсуждении проблемы лекарственной терапии. При этом мало кем из авторов публикаций уделяется внимание личностным особенностям пациентов, их ценностным ориентациям и социальному статусу, несмотря на достаточно сложные в социальном адаптировании соматические заболевания. Отсутствие данных об изучении комплаентности в 19 офтальмологической практике можно интерпретировать как неразработанность этой проблемы или как показатель низкого интереса к этому вопросу врачей-офтальмологов. 6. Конформизм в поведении больных глаукомой коррелирует с возрастом и полом пациента. Чем моложе индивид, тем более он подвержен влиянию других, чем старше – тем стабильнее его уровень конформности. На конформное поведение индивида влияет род занятий (профессия). На характер конформности оказывает влияние параметры статусов, ролей, опыт индивида. 7. На комплаентность офтальмологических пациентов оказывает влияние психологический тип личности: больные циклотимного склада - оптимистичны и доброжелательны, легко вступают в контакт и верят в хорошую перспективу лечения, опасность в том, что можно упустить время для начала реабилитации; больные эпитимного склада угрюмы и раздражительны, требуют от врача четкой формулировки диагноза и перспективы лечения, часто сами рекомендуют врачу действовать радикально, реабилитация затруднена в психологическом и социальном аспекте, но к клиническим мероприятиям пациент, если принял решение, относится добросовестно; больные ювенильного склада возбудимы и внушаемы, опасность – в непоследовательном поведении, что снижает эффективность клинической реабилитации; больные астенического склада застенчивы и робки, с вегетативной неустойчивостью, реабилитация проходит без особых психологических трудностей для врача. больные психостенического склада мрачные, неловкие, всегда сомневающиеся, требуются особые приемы и методы для психологической реабилитации, 20 высокая степень психосоматогении негативно влияет на состояние в послеоперационном периоде. 8. Пациенты офтальмологической практики основную роль в лечебном процессе отдают врачу, что с одной стороны свидетельствует о высоком доверии к специалисту, а с другой стороны – о медицинских недостаточной вопросах, компетентности дезориентацией в больного новых в формах медицинского обслуживания; 9. Основными качествами врача, стимулирующими пациента к лечебному процессу, являются профессиональные знания и навыки, умение сопереживать морально-этические состоянию качества. офтальмологов считают взаимоотношений с больного, его Большинство врачей- патерналистскую модель пациентом более эффективной и оправданной, особенно при лечении глаукомы. На основе проведенного исследования нами предложены следующие рекомендации: 1. Программа медико-социальной реабилитации больных глаукомой должна включать не только послеоперационный этап, как это принято сейчас, но все этапы ведения больного: диагностику, собственно лечение (терапевтическое и/или хирургическое), диспансерное наблюдение, психологическую реабилитацию, социальную адаптацию. 2. Учитывая расширение профессиональной роли врача- офтальмолога при таком подходе, необходимо включать в учебные программы постдипломного образования обязательные циклы клинической психологии, биомедицинской медицинского права и социальной психологии. 21 этики, 3. Особое значение для эффективной медико-социальной реабилитации больных глаукомой имеет информированное согласие, которое дисциплинирует больного и позволяет врачу более уверенно проводить реабилитационные мероприятия. В настоящее время необходимо внести в «Стандарт по глаукоме» основные вопросы формы информированного согласия пациента для оптимизации реабилитационных мероприятий. 4. В мире широко распространены формы самоорганиации больных глаукомой (Всемирная ассоциация пациентов страдающих глаукомой, общества и школы больных глаукомой). В нашей стране эти формы взаимопомощи в процессе реабилитации носят во многом стихийный характер. Системе социальной защиты целесообразно совместно с врачами-офтальмологами координировать эту деятельность и помогать в ее осуществлении (предоставление консультантов, помещений для занятий, возможности печатных и Интернет-публикаций и т.п.). 5. Поддержку в этом могут оказать также СМИ, которые пока мало уделяют внимание проблеме помощи больным глаукомой. Следует рекомендовать СМИ не злоупотреблять материалами, ставящими под сомнение престиж врача, т.к. это провоцирует поздние обращения пациентов, в том числе, по поводу глаукомы, а также снижает уровень их комплаентности. По материалам исследования опубликованы следующие работы: 1. Фокин В.П., Щава А.И., Ушаков С.А. Социологическое изучение качества жизни больных глаукомой//Социология медицины, 2008-№2 – 0,6 п.л. 2. Щава А. И., Ушаков С. А. Этические комитеты в офтальмологии // Биоэтика и права человека. – Казань, 2008. – 0,3 п.л. 22 3.Ушаков С.А. Медико-социальная реабилитация больных глаукомой: задачи врача и пациента. Волгоград, «Волгоград», 2007 – 1 п.л. 4.Ушаков С.А. Модели отношения врача и пациента в офтальмологии. Волгоград, «Волгоград», 2006 - 1,2 п.л. 5.Фокин В.П., Ушаков С.А. Преимущество комбинированных методов хирургического лечения с применением факоэмульсификации катаракты. // Материалы ежегодной XII научно-практической конференции «Новые технологии микрохирургии глаза». Оренбург, 2001. – 0,2 п.л. 6. Патент РФ №2207829 Способ устранения послеоперационной гифемы Авт. Фокин В.П., Марухненко А.М., Ушаков С.А. Опубликовано 10.07.2003. Бюл. №19 7. Патент РФ №2326637 «Способ комбинированного лечения глаукомы» Авт. Фокин В.П., Ушаков С.А. Опубликовано 20.06.2008. Бюл. №17 23 УШАКОВ Сергей Анатольевич МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКИ (На материале исследования больных глаукомой) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Подписано к печати 12. 11. 2008 г. Формат 60х84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1 п.л.. Т. 100 экз. Заказ № 17 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет 24
