Клинико-психологические особенности у больных различными

Клинико-психологические особенности у больных различными
формами туберкулеза легких.
Сухоносов Г.В., Рублева Н.В., Коломиец В.М.,
ОГУЗ ПТД г. Белгород, кафедра фтизиопульмонологии ГОУ
ВПО КГМУ.
Повышение эффективности лечения больных туберкулезом даже
на фоне относительной стабилизации эпидемической ситуации является одной из важнейших задач реализации Федеральной Целевой
Программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми
заболеваниями на 2007–2011 гг.» и ее Подпрограммы «Защита населения Российской Федерации от туберкулеза». Введение стандартных краткосрочных режимов химиотерапии, несколько
ограничивающих возможности индивидуального подхода к
ведению конкретного больного, учащение распространенных,
прогрессирующих, осложненных форм туберкулеза легких, а
также рост числа пациентов, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза, ставят перед фтизиатрами задачи по решению вопроса о более эффективной
реабилитации больных туберкулезом на всех этапах лечения и
наблюдения. В настоящее время вполне очевидно, что помимо
этиотропной терапии, необходимо более широко применять и
совершенствовать другие методы реабилитации туберкулезных
больных, в том числе и такие, как психотерапия и психофармакотерапия, т.к., в клинической структуре туберкулезного
процесса изменения и симптомы со стороны нервно-психической сферы по своему значению имеют выдающееся место
[2]. Внутренние конфликты, невротические типы реакций или
психореактивные связи обусловливают картину органического
страдания, его длительность, течение и, возможно, резистентность к терапии [1].
Учитывая тот факт, что психосоматические взаимосвязи в
настоящее время не вызывают сомнений [1- 5,11], развиваются
такие
новые
направления,
как
психоиммунология
и
психогенетика [11,12], при вовлечении в терапию личности
больного, интенсивном индивидуальном врачебном ведении,
применении
психотропных
средств
и
рациональной
психотерапии отмечаются
улучшение общего состояния,
сокращение сроков лечения, стабилизация гемодинамики,
иногда даже наступает спонтанное закрытие полостей распада,
требующих хирургического лечения [8,11,7,10], а так же,
влияние противотуберкулезных препаратов на эмоциональное
состояние пациентов и их нервную систему [9], исследование
преморбитных
особенностей
личности,
социальной
фрустрированности, психических реакций и состояний у
больных различными формами туберкулеза легких с целью
последующей психокоррекции имеет особое значение
[1,2,6,7,10].
Было обследовано150 человек в возрасте от 18 до 72 лет
из разных контингентов больных с различными формами
туберкулезного процесса.
Из них – 103 мужчины (средний возраст-48 лет) и 47 женщин
(средний возраст-29 лет). Из 109 впервые выявленных больных
туберкулезом легких очаговый туберкулез диагностирован у 10
(10%)
человек,
инфильтративный
–
у
72
(72%),
диссеминированный – у 12 (12%), туберкулемы легких – у 4
(4%), казеозная пневмония – у 2 (2%). МТБ выделяли 80 (80%)
больных, в том числе – 12 (12%) с МЛУ. Наличие деструкции в
легких определялось у 72 (72%).Из 24 больных с рецедивом
инфильтративный туберкулез легких выявлен у 14 (58,3%)
человек, диссеминированный у 8 (33,3%), цирротический у 2
(8,3%). Бацилловыделение имело место в 22(91,7%) случаях
(6(25%) – с МЛУ), фаза распада - в 18(75%). Из 12 хронических
больных
фиброзно-кавернозный
туберкулез
легких
диагностирован у 10(83,3%) человек, цирротический – у
2(16,7%). Все являлись бацилловыделителями (10(83,3%) – с
МЛУ).
Изменения в легких выявлены при профилактическом
обследовании в 72(52,9%) случаях (в т.ч.- из контактных –
26(19,1%)),при обращении к врачу – в 64(47,1%).
Для оценки психического состояния и личностных
особенностей больных применялось комплексное клиникопсиходиагностическое исследование совместно с психиатром в
соответствии с принятыми нормами. Оно включало специально
разработанное
нами
структурированное
интервью
и
психологические тесты: самоопросник депрессии Зунге,
адаптированный в НИИ им. В.М.Бехтерева Т.И.Балашовой, тест
личностной и ситуативной тревожности Спилбергера, тест
Леонгарда-Шмитека, личностный Опросник Бехтеревского
института (ЛОБИ) [Личко А.Е., Иванов И.Я.,1980] ,тест
диагностики
уровня
социальной
фрустрированности
Л.И.Вассермана .
Данные тесты доступны для восприятия пациентами,
валидны, имеют небольшой объём, высокую информативность,
позволяют
взаимопроверить
достоверность
данных
обследования. Они дают представление о типе личности
больного, его психическом состоянии, определяют самооценку
качества жизни и положения в обществе, позволяют
диагностировать сложившийся под влиянием болезни паттерн
отношений к самой болезни, к ее лечению, врачам и
медперсоналу, родным и близким, окружающим, работе (учебе),
одиночеству и будущему, а также к своим витальным функциям
(самочувствию, настроению, сну, аппетиту).
По особенностям психического состояния из числа
обследованных были выделены больные, страдающие
хроническим
алкоголизмом
и
диагностированными
психическими заболеваниями, т.к., проблема сочетания
туберкулеза легких и этих патологий известна достаточно давно
и является самостоятельной [2,7,10].
Уровень социальной фрустрированности (УСФ) у впервые
выявленных больных туберкулезом легких, согласно данным,
полученным при помощи самоопросника Л.И. Вассермана,
несмотря
на
общепринятое
мнение
о
социальной
дезадаптированности данной группы респондентов, оказался
достаточно невысоким. Итоговый средний индекс – 1,7, что
соответствует очень низкому УСФ. У 9,7% обследованных
уровень фрустрированности отсутствует, у 74,2% - очень
низкий, у 14,5% - пониженный и неопределённый и лишь у 1,6%
- высокий.
Чаще всего больные туберкулезом легких высказывали
неудовлетворенность своим материальным положением,
жилищно-бытовыми условиями и обстановкой в обществе
(государстве). По остальным пунктам тестирования, несмотря
на материально-бытовые трудности, при личной самооценке
респонденты находили свои жизненный уровень и место в
обществе хорошими и удовлетворительными, без ощущения
своей десоциализированности.
Если УСФ у больных с рецидивом туберкулезного
процесса лишь незначительно выше, чем у впервые
диагностированных пациентов, то у 33% хронических больных
он является умеренным, а у 67% - повышенным и высоким.
Общим признаком, присущим практически всем больным
туберкулезом
легких,
является
высокая
личностная
тревожность, отражающая предрасположенность индивида к
эмоционально отрицательным реакциям на различные
жизненные ситуации, несущие в себе угрозу для своего «Я»
(самооценки, уровня притязаний, отношения к себе и т.п.).
Люди с выраженной личностной тревожностью имеют
стабильную склонность к реагированию на подобные
социальные ситуации повышением тревоги и эмоциональной
напряженности, сопровождающейся страхами, беспокойством,
опасениями, препятствующими нормальной деятельности или
общению с людьми. У 74,2% больных туберкулезом – средний
уровень развития личностной тревожности, у 14,5% - высокий, у
11,3% - низкий.
Ситуационная тревожность у больных с рецидивом и
впервые выявленных была еще на порядок выше личностной:
высокая – у 37% , средняя – у 58% , низкая – у 5%. В процессе
лечения с течением времени это соотношение изменялось в
обратную сторону, но уровень тревожности попрежнему
оставался высоким. У хронических больных на фоне схожих с
вышеуказанными показателями личностной тревожности,
видимо, в силу общей астенизации и привыкания к
заболеванию, уровень ситуационной тревожности в основном
был ближе к среднему.
У больных с рецидивом туберкулезного процесса и
впервые диагностированных отмечается достаточно низкий
уровень депрессивной реакции. У 76,5% респондентов
депрессивное состояние отсутствовало, а в 16,1% случаях
расценивалось как легкая депрессия
ситуативного или
невротического генеза. Истинное же депрессивное состояние
выявлено у 1,6% пациентов, субдепрессивное – у 5,7%.
В контингенте хронических больных у 50 % респондентов
диагностирована легкая депрессия невротического или
ситуативного характера и у 16,7% - маскированная депрессия.
В процессе исследования установлено, что особенности
личности больных туберкулезом
не зависят от формы
заболевания и контингентов пациентов и в своем многообразии
имеют многие сходные черты. Условно все респонденты
разделились на 3 группы. Первая, самая большая – это
гипертимы (39,7%) - активные, деятельные, предприимчивые,
отличающиеся оптимистическими взглядами на мир. Вторая –
циклотимы (36,8%), склонные к частым сменам настроения, к
субдепрессиям и гипоманиям. Респонденты обеих групп имели
общие выраженные черты личности. Такие как: эмоциональная
лабильность, демонстративность, склонность к истерическим
реакциям, экзальтированность, педантичность, повышенная
потребность в симпатии к себе. Третья – застревающие,
ригидные
(23,5%),
фиксирующиеся
на
негативных
переживаниях, проблемах, эмоционально неуравновешенные, с
чертами циклотимии, раздражительности, педантичности.
У части больных с рецидивом туберкулезного процесса и
впервые диагностированных тип отношения к болезни имел
неврастенический характер с чертами обсессивно-фобичности
и тревожности (27.4%). Поведение этих пациентов было по
типу «раздражительной слабости». Отмечались вспышки
раздражения, нетерпеливость, беспокойство и несдержанность,
в последующем – раскаянье, угнетённое настроение. Присущая
им тревожная мнительность, прежде всего, касалась опасений
не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач
лечения, а так же возможных (но малообоснованных) неудач в
жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью.
У другой группы пациентов (25,8%) выявлен эйфоричный
тип с чертами анозогнозичности и эргопатичности. У таких
больных отмечалось необоснованно повышенное настроение,
нередко наигранное, активное отбрасывание мысли о болезни,
о
возможных
ее
последствиях,
пренебрежение,
легкомысленное отношение к болезни и лечению, легкость
нарушений режима, «уход от болезни в работу».
Следующую
группу
(33.9%)
составили
больные
сенсетивного типа с тревожными и эргопатическими чертами.
Ведущими особенностями их психологического статуса
являются:
чрезмерная
озабоченность
о
возможном
неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на
окружающих сведения о своей болезни, постоянное
беспокойство и тревожность, опасения, что окружающие станут
избегать их, считать неполноценными, пренебрежительно или с
опаской к ним относиться, распускать сплетни. Они стремятся,
во что бы то ни стало, продолжать работать.
У последней определившейся группы респондентов
(12.9%) диагностирован паранойальный тип отношений. Этим
больным присущи уверенность, что болезнь – результат чьегото злого умысла, крайняя подозрительность к лекарствам и
процедурам, стремление приписывать возможные осложнения
лечения или побочные действия лекарств халатности или злому
умыслу врачей и персонала.
У данного контингента обследованных нами не
наблюдались апатический, меланхоличесий и ипохондрический
типы.
У пациентов с хроническим туберкулезным процессом тип
отношений, сложившийся под влиянием заболевания к самой
болезни, к ее лечению, окружению, к своим витальным
функциям (самочувствию, сну, аппетиту, настроению),
преимущественно отличается от других контингентов больных в
связи с длительным пребыванием в стационарах, общей
астенизацией, инвалидизацией, длительным отсутствием
положительной динамики в лечении, высоким уровнем
социальной фрустрированности. У значительной части из них
(83,3%) преобладают апатический, ипохондрический и
эгоцентрический типы реакции на болезнь. Им присущи
удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в эффект
лечения,
пессимистический
взгляд
на
все
вокруг,
сосредоточение на субъективных болезненных и иных
неприятных ощущениях, стремление постоянно рассказывать о
них окружающим, «уход в болезнь», требование повышенного
внимания к себе.
Клинико-психологические
особенности
у
больных
туберкулезом легких с множественной
лекарственной
устойчивостью такие же, как и у респондентов с сохраненной
чувствительностью соответствующих контингентов и форм
заболевания, если дополнительно не проявляются побочные
действия резервных противотуберкулезных химиопрепаратов,
требующих
их
отмены
или
соответствующей
психофармакотерапии. Это происходит, видимо, в
силу
недостаточного понимания пациентами с МЛУ всей
сложности вопроса лечения заболевания с резистентными
формами МТБ и еще сохранившегося доверия к медицине.
В целом, психопатологические особенности больных
туберкулезом легких существенно осложняют контакты с этой
категорией пациентов и отрицательно сказываются на лечении,
затрудняют формирование установок на выздоровление.
Выводы
По результатам исследования определен достаточно
низкий уровень социальной фрустрированности у впервые
диагностированных
больных
туберкулезом
легких
и
значительно повышенный у хроников.
Легкая депрессивная реакция в первой группе больных с
рецедивом и впервые выявленных диагностирована редко,
истинная депрессия – в единичных случаях, а вот высокий
уровень личностной тревожности как черты характера и,
соответственно, ситуационной, особенно в начале заболевания,
установлен практически у всех. Во второй группе респондентов
с хронической формой туберкулезного процесса у большинства
больных обнаружена депрессивная реакция невротического и
ситуационного генеза.
Из всего многообразия личностных особенностей у
больных туберкулезом легких выделены 3 основных типа:
гипертимы, циклотимы и застревающие, ригидные и наиболее
общие черты характера: эмоциональная лабильность,
тревожность,
демонстративность,
экзальтированность,
неуравновешенность, раздражительность. Наиболее часто в
первой группе больных встречались неврастенический,
эйфорический с чертами анозогнозичности и эргопатичности,
сенсетивный и паранойальный типы реакций на болезнь. Во
второй – преимущественно: апатический, эгоцентрический и
ипохондрический.
В системе методов реабилитации больных туберкулезом с
целью предотвращения психической декомпенсации и
повышения эффективности лечения целесообразно проведение
курсов психотропной терапии с учетом выявленных клиникопсихопатологических и психологических особенностей.
Резюме
В процессе изучения клинико-психопатологических и
психологических особенностей у больных различными формами
туберкулеза легких (сплошная выборка 150 человек в возрасте
от 18 до 72 лет) применялось комплексное исследование,
включавшее структурированное интервью и следующие тесты:
самоопросник депрессии Зунге, тест личностной и ситуативной
тревожности Спилбергера, личностный опросник ЛеонгардаШмитека, тест ЛОБИ, тест диагностики уровня социальной
фрустрированности Л.И.Вассермана.
При всем многообразии личностных особенностей у
больных туберкулезом легких можно выделить 3 основных типа:
гипертимы (39,7%), циклотимы (36,8%) и застревающие,
ригидные (23,5%) с такими общими чертами как эмоциональная
лабильность,
тревожность,
демонстративность,
экзальтированность, неуравновешенность, раздражительность.
У впервые диагностированных больных туберкулезом
легких и с рецедивом туберкулезного процесса, включая формы
заболевания с первичной МЛУ без проявления побочных
действий противотуберкулезных химиопрепаратов, особых
различий в реакции респондентов на болезнь не выявлено. На
фоне относительно невысокой социальной фрустрированности
(у 9,7% - отсутствует, у 74,2% - очень низкая, у 14,5% пониженная, у 1,6% – высокая) им присущи следующие типы
отношения к болезни, окружающим и своим витальным
функциям:
неврастенический
с
чертами
мнительной
тревожности
(27,4%),
эйфорический
с
чертами
анозогнозичности и эргопатичности (25,8%), сенсетивный с
тревожными и эргопатическими с чертами (33,9%) и
паранойальный (22,9%). Легкая депрессивная реакция
невротического
или
ситуационного
характера
и
субдепрессивное состояние диагностировались редко (16,1% и
5,9%), а истинная депрессия - лишь в единичных случаях
(1,6%). Общим же стабильным признаком, присущим всем
больным туберкулезом легких, является высокий уровень
личной тревожности как черты характера (74,2% - средний,
14,5% - высокий, 11,3% - низкий) и ситуационной тревожности,
максимально выраженной особенно в начале заболевания (37%
- высокий, 58% - средний, 5% - низкий).
У хронических больных туберкулезом легких на фоне
общей
астенизации,
повышенной
социальной
фрустрированности,
инвалидизации
чаще
наблюдалось
депрессивное состояние (50% - легкая и 16,7% - маскированная
депрессии), апатический, эгоцентрический и ипохондрический
типы реакции на болезнь (83,3%).
В системе методов реабилитации больных туберкулезом
с целью предотвращения психической декомпенсации и
повышения эффективности лечения целесообразно проведение
курсов психотропной терапии с учетом выявленных клиникопсихопатологических и психологических особенностей.
Литература.
1. Рудин В.П. Туберкулез. – Киев.: Госмедиздат УССР, 1951. –с.
121-153.
2. . Виноградов М.В.; Черкашина И.П.; Перельман М.И. //
Проблемы туберкулеза.- 1991.- №10.- с.41-43.
3. Виноградов М.В.// Советская медицина. – 1979. – №7.- с. 37-48.
4. Тополянский В.Д., Струковская М.В. Психосоматические
расстройства. – М., 1986.
5. Курицин И.Т. Теоретические основы психосоматической
медицины. – Л., 1973.
6. Сухова Е.В., В.Н. Сухов, Корнев А.В.// Проблемы туберкулеза и
органов дыхания.-2006 - №5.- с.20-23.
7. Панкратова Л.Э. Клиника и лечение туберкулеза легких у
впервые выявленных больных с пограничными нервнопсихическими расстройствами: Автореф. дис. … канд. мед.
наук. – Саратов, 1988.
8. Черноусов А.Ф., Виноградов М.В., Шестаков А.Л.// Вестник
хирургии.-1990.- №9. – с. 19-22.
9. Сергеев И.И. Пограничные нервно-психические расстройства
при некоторых формах туберкулеза легких: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. - М., 1969.
10. Валиев Р.Ш. Лечение больных туберкулезом легких с
учетом особенностей их личности и отношения к
болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1989.
11. Любан–Плоцци
Б.,
Пельдингер
В.,
Кресер
Ф.
Психосоматический больной на приеме у врача.- Спб.: С.Петербургский
Психоневрологический
институт
им.
В.А.Бехтерева, 1994.
12. Levent Dalar, Arman Poluman, Sibel Uner, Findevs Atabey,
Sariyildiz Nermin, Kilickesmez. Europ. Resp. J. – 2005. – Suppl.40.
– Vol. 26. 277
Сухоносов Геннадий Викторович, врач ОГУЗ БПТД г. Белгород.
Рублева
Наталья
Владимировна,
ассистент
кафедры
фтизиопульмонологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.
Коломиец Владислав Михайлович, докт. мед. наук, зав. кафедрой
фтизиопульмонологии ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.