МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов к практическому

Ставропольская государственная медицинская академия
_________
Кафедра хирургических болезней №1
с курсом поликлинической хирургии
__________________________________________________________________
«Утверждаю»
Заведующий кафедрой
проф. А.З.Вафин
«_____»___________2004 г.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА
для студентов
к практическому занятию по учебной
дисциплине – хирургические болезни
на 6 курсе лечебного факультета
Тема: Синдром дисфагии.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
Обсуждена на заседании кафедры
«______»____________2003г.
Протокол № ________
Методическая разработка составлена
Шигаловым О.В.
«______» ___________2004 г.
Ставрополь 2004 г.
2
1. Тема: Синдром дисфагии. Гастроэзофагельная рефлюксная
болезнь.
2. Актуальность темы:
Заболевания пищевода характеризуются в основном симптомами,
связанными с двумя видами патологического движения пищевого болюса:
задержке и/или замедлению антеградного движения и появлению
ретроградного движения, а также рефлюксом в пищевод содержимого желудка.
Кроме того, выделяется группа симптомов, связанных с развитием
бронхолегочных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а
также болевой синдром в грудной клетке.
В статистике гастроэнтерологических заболеваний в западных странах
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в последние годы стала абсолютно
доминирующей по частоте.
Целенаправленные исследования, которые проводятся и в нашей стране,
также указывают, что реальная частота и прогностическая неблагопрятность
этого заболевания существенно выше предполагавшейся ранее. Но, до сих пор
нет единой позиции гастроэнтерологов и хирургов не только в выборе методов
лечения или рациональной продолжительности терапии, но, прежде всего, в
понимании этого заболевания.
3.
Учебные и воспитательные цели:
3.1. Общая цель занятия:
на практическом занятии, посвященном изучению синдрома дисфагии и
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, на основе знаний, полученных из
лекционного материала, при чтении основной и дополнительной
рекомендуемой литературы научиться диагностировать гастроэзофагеальную
рефлюксную болезнь и определять правильную тактику лечения данного
заболевания.
3.2. Частные цели занятия:
Студент должен знать:
 анатомическое и сегментарное строение пищевода;
 патофизиологию и патологическую анатомию процессов, происходящих в
пищеводе при рефлюкс-эзофагите;
 этиологические факторы и патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни;
 клинику и стадии развития заболевания;
3



методы клинической и лабораторно-инструментальной диагностики
заболевания;
дифференциальную диагностику;
тактику лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости
от стадии заболевания.
Студент должен уметь:
 полно и целенаправленно собирать жалобы и анамнез.
 проводить физикальное исследование пациента (осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация ).
 оценивать результаты дополнительных методов исследований – ФЭГДС,
рентгеноскопии /графии пищевода, УЗИ органов брюшной полости;
 обосновать этиологическую, патогенетическую и посиндромную терапию,
выбрать тактику лечения конкретного больного.
 вести типовую медицинскую документацию.
Студент должен овладеть практическими навыками:
 обследовать больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;
 сформулировать рабочий диагноз;
 оформить историю болезни пациента с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью;
 оформить типовое направление на дополнительные методы исследования;
 оценивать результаты дополнительных методов исследования;
 выбрать тактику лечения.
Студент должен быть ознакомлен:
 с частотой осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
 с методикой специальных исследований – эзофагомано- и РН-метрией,
КТ.
 со стандартами лечения больных с гастроэзофагеальной рефлюксной
болезнью.
4.
Схема интегративных связей дисциплины и темы:
Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:
1. анатомия человека – хирургическая анатомия пищевода и желудка;
2. патологическая анатомия – морфология пищевода и желудка;
3. курс рентгенологии – рентгенологическое исследование пищевода и
желудка;
4. оперативная хирургия и топографическая анатомия, виды операций на
пищеводе и желудке.
4
5. Методические указания студентам
самоподготовки во внеучебное время:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
по
выполнению
программы
ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;
восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным
темам знания;
усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;
уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных
задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом дифференциального
диагноза и др.);
обратите внимание на возможные ошибки при постановке
дифференциального диагноза;
проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.
6. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во
внеучебное время:
1.
2.
3.
4.
7.
обратить внимание на:
 частоту гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в различных
группах населения;
 современные
направления
консервативной
терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
составить
схему
рационального
медикаментозного
лечения
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
оценить роль и место хирургического лечения в терапии
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
продумать – возможные ошибки в постановке дифференциального
диагноза.
Рекомендуемая литература:
Обязательная литература:
1. Учебник «Хирургические болезни» (под ред. М.И. Кузина), //изд.2-ое
М.,1995.
2. Учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (под ред.
В.В.Кованова), М., 1985.
3. Учебник «Частная хирургия» (под ред. Ю.Л.Шевченко), 1998.
Дополнительная литература:
1. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.,. 1955.
2. Геллер Л.И., Петренко В.Ф. Эзофагоманометрическое распознавание
разных вариантов нарушений моторики пищевода. //Врачеб.дело.- 1986.№ 3.- С.60-65.
3. Заболевания вегетативной нервной системы: Руководство для врачей /Йод
5
8.
9.
ред. А.М.Вейна,- М.: Медицина, 1991,- 634 с.
Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
М., 1999.
Ивашкин В. Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М: Триада-Х 2000.
Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние
хирургии пищевода. // Хирургия- 1985: 5: 10—14.
Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода:
Руководство для врачей. М: Медицина 2000.
Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. Медиамедика. 2003.
Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М., 1999.
8.
Вопросы для самоконтроля:
1.
статистические данные о частоте встречаемости гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни;
этиологические факторы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
патогенез воспалительных изменений в зависимости от этиологических
факторов;
методы лабораторно-инструментальной диагностики;
выбор тактики лечения в зависимости от стадии заболевания;
противопоказания к операции.
4.
5.
6.
7.
2.
3.
4.
5.
6.
9. Тесты для самоконтроля подготовки к занятию:
1.
2.
3.
4.
На каком уровне располагается первый из сфинктеров пищевода?
1) в месте перехода глотки в пищевод;
2) на уровне аортального сужения;
3) на уровне бронхиального сужения;
4) на уровне диафрагмального сужения.
Мышечная оболочка пищевода образована:
1) двумя видами мышц – гладкими и поперечнополосатыми;
2) только гладкими мышцами;
3) только поперечнополосатыми мышцами.
Механизмы регуляции деятельности желудочнокишечного тракта:
1) генетический;
2) нервно-рефлекторный;
3) паракринный;
4) эндокринный (дистантный);
5) нутритивный.
Какие клинические признаки встречаются при доброкачественных
новообразованиях пищевода? а) дисфагия; б) потеря в весе; в) ощущение
инородного тела в пищеводе; г) изжога; д) ноющая боль в подложечной
области; е) гнилостный запах изо рта; ж) икота. Выберите правильную
комбинацию ответов:
6
5.
6.
7.
8.
1) б, в, ж.
2) г, д, е.
3) а, б, е.
4) а, в.
5) г, е.
Какие исследования надо назначить при подозрении на рак пищевода? а)
эзофагоманометрию; б) эзофагоскопию с биопсией; в) рентгенологическое
исследование пищевода и желудка; г) электрокимографическое
исследование пищевода; д) компьютерную томографию. Выберите
правильную комбинацию ответов:
1) а, б, г.
2) б, в.
3) в, г, д.
4) б, д.
5) в, д.
Какие из перечисленных клинических признаков характерны для
кардиоспазма? а) обильная рвота желудочным содержимым; б)
срыгивание во время еды; в) избирательная дисфагия для некоторых
продуктов, жидкостей (яблоки, апельсины, газированная вода); г)
парадоксальная дисфагия; д) чередование анорексии с булемией. Выберите
правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в.
4) а, б, д.
2) б, в, г.
5) а, в, д.
3) в, г, д.
Какой из перечисленных методов лечения кардиоспазма следует
применить при стойком и длительном течении заболевания? а)
медикаментозный; б) гипносуггестивный; в) кардиодилатация; г)
оперативный; д) эндопротезирование пищевода.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
У больного 58 лет на фоне постоянных интенсивных болей за грудиной
возникают мучительная изжога, срыгивание съеденной пищей. Боли
нередко иррадиируют в межлопаточное пространство и левое плечо. Hа
ЭКГ незначительные изменения миокарда. Какое исследование Вы
предпочтете? а) фонокардиография; б) рентгенологическое исследование
желудка;в) лапароскопия; г) исследование КЩС; д) УЗИ грудной клетки.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
7
9.
Больная 47 лет эмоционально лабильна, удовлетворительного питания,
жалуется на дисфагию, изжогу и загрудинные боли, при эмоциональном
стрессе более выраженные. Загрудинная боль продолжается от нескольких
минут до часа, иррадирует в челюсть, спину, возникают боли ночью, при
ходьбе навстречу холодному ветру. Hитроглицерин уменьшает боль, после
отрыжки или после приема соды боль также уменьшается. Hа ЭКГ
патологии нет. Рентгеноскопия пищевода также без патологии. Ваш
диагноз: а) дивертикул пищевода;
б) ахалазия кардии;
в) грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
г) стенокардия;
д) диффузный эзофагоспазм.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
10. Пациент болен около 3-х лет, жалобы на затруднение прохождения пищи,
регургитацию 1-2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Больной
несколько пониженного питания, анализ крови в пределах нормы. Диагноз:
а) рак пищевода; б) ахалазия пищевода; в) рубцовая стриктура пищевода;
г) эзофагит; д) дивертикул.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
Эталоны ответов:
№ вопроса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ответ
1
1
1
4
2
2
3
2
5
2
10. Основные вопросы, разбираемые на практическом занятии:
1.
2.
3.
4.
5.
этиология, патогенез гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;
алгоритм диагностики;
методы лабораторно-инструментальной диагностики (специальные методы
диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни).
дифференциальная диагностика с другими заболеваниями пищевода;
врачебная тактика при данной патологии (консервативная терапия или
оперативное лечение).
8
11. Тесты контроля исходных знаний на входе:
1. При каких типах кардиоспазма показано хирургическое лечение?
а)
кардиоспазм с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; б) после
кардиодилатации эффект в течение 2 лет; в) сужение кардии с S-образным
удлинением пищевода; г) длительное течение, осложненное эзофагитом; д)
длительное течение без потери веса, небольшое расширение пищевода.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
2. В течение нескольких лет больной лечился по поводу ИБС.
Медикаментозное лечение не давало эффекта. Hа ЭКГ убедительных
данных за ИБС не было. Болевые приступы возникали чаще всего после
еды в области шеи, затем за грудиной. После рвоты и многократных
срыгиваний наступало облегчение. Диагноз: а) ИБС; б) кардиоспазм; в)
опухоль пищевода; г) дивертикул; д) загрудинный зоб.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
3. Больной предъявляет жалобы на дисфагию, которая появилась 6 месяцев
назад. Объективно: больной умеренного питания, бледность кожи, пульс –
72 удара в минуту, сердечные тоны глухие, аритмия. ЭКГ: диффузные
изменения миокарда. Рентгеноскопия пищевода: имеется сужение пищевода
на уровне средней трети на протяжении 5 см. В месте сужения контуры
пищевода ровные, рельеф слизистой оболочки сохранен, пассаж бария
замедлен. Диагноз: а) рак пищевода; б) дивертикул пищевода; в) опухоль
средостения; г) лейомиома пищевода; д) эзофагоспазм.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
4. У больной 30 лет, жалующейся на дисфагию (тупые боли после еды за
грудиной, иногда регургитация), рентгенологически выявлены признаки
ахалазии кардии 2 степени. Ваш выбор лечения: а) кардиодилатация; б)
операция Геллера (эзофаго-кардиомиотомия); в) проксимальная резекция
желудка и нижней трети пищевода; г) операция Петровского (эзофагокардиомиотомия с пластикой диафрагмой на ножке); д) операция
Суворовой (эзофаго-кардиомиотомия с пластикой передней стенкой
желудка).
9
1)
2)
3)
4)
5)
а.
б.
в.
г.
д.
5. Показаниями к операции при кардиоспазме являются: а) отсутствие стойкого
эффекта от кардиодилатации (при повторных курсах лечения); б) разрыв
пищевода
при
кардиодилатации;
в)
невозможность
провести
кардиодилататор в кардию; г) эзофагит  сегментарный спазм пищевода; д)
стойкий психогенный фон. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в.
2) б, в, г.
3) в, г, д.
4) а, б, д.
5) а, в, д.
Эталоны ответов:
№ вопроса
1
2
3
4
5
ответ
3
4
4
1
1
12. Тесты контроля усвоения знаний на выходе:
1.
Какие из перечисленных клинических признаков характерны для
кардиоспазма? а) обильная рвота желудочным содержимым; б) срыгивание
во время еды; в) избирательная дисфагия для некоторых продуктов,
жидкостей (яблоки, апельсины, газированная вода); г) парадоксальная
дисфагия; д) чередование анорексии с булемией. Выберите правильную
комбинацию ответов:
1) а, б, в.
4) а, б, д.
2) б, в, г.
5) а, в, д.
3) в, г, д.
2. Какой из перечисленных методов лечения кардиоспазма следует применить
при стойком и длительном течении заболевания? а) медикаментозный; б)
гипносуггестивный;
в)
кардиодилатация;
г)
оперативный;
д)
эндопротезирование пищевода.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
10
5) д.
3. Пациент болен около 3-х лет, жалобы на затруднение прохождения пищи,
регургитацию 1-2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Больной
несколько пониженного питания, анализ крови в пределах нормы. Диагноз:
а) рак пищевода; б) ахалазия пищевода; в) рубцовая стриктура пищевода; г)
эзофагит; д) дивертикул.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
4. При каких типах кардиоспазма показано хирургическое лечение?
а)
кардиоспазм с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы; б) после
кардиодилатации эффект в течение 2 лет; в) сужение кардии с S-образным
удлинением пищевода; г) длительное течение, осложненное эзофагитом; д)
длительное течение без потери веса, небольшое расширение пищевода.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
5. Показаниями к операции при кардиоспазме являются: а) отсутствие стойкого
эффекта от кардиодилатации (при повторных курсах лечения); б) разрыв
пищевода
при
кардиодилатации;
в)
невозможность
провести
кардиодилататор в кардию; г) эзофагит  сегментарный спазм пищевода; д)
стойкий психогенный фон. Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в.
2) б, в, г.
3) в, г, д.
4) а, б, д.
5) а, в, д.
Эталоны ответов:
№ вопроса
1
2
3
4
5
ответ
2
3
2
3
1
11
13. Ситуационные задачи:
1. У больного 58 лет на фоне постоянных интенсивных болей за грудиной
возникают мучительная изжога, срыгивание съеденной пищей. Боли
нередко иррадиируют в межлопаточное пространство и левое плечо. Hа
ЭКГ незначительные изменения миокарда. Какое исследование Вы
предпочтете? а) фонокардиография; б) рентгенологическое исследование
желудка; в) лапароскопия; г) исследование КЩС;
д) УЗИ грудной
клетки.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
2. Больная 47 лет эмоционально лабильна, удовлетворительного питания,
жалуется на дисфагию, изжогу и загрудинные боли, при эмоциональном
стрессе более выраженные. Загрудинная боль продолжается от нескольких
минут до часа, иррадирует в челюсть, спину, возникают боли ночью, при
ходьбе навстречу холодному ветру. Hитроглицерин уменьшает боль, после
отрыжки или после приема соды боль также уменьшается. Hа ЭКГ
патологии нет. Рентгеноскопия пищевода также без патологии. Ваш
диагноз: а) дивертикул пищевода;
б) ахалазия кардии; в) грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы;
г) стенокардия; д) диффузный
эзофагоспазм.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
3. Пациент болен около 3-х лет, жалобы на затруднение прохождения пищи,
регургитацию 1-2 раза в сутки, периодические боли за грудиной. Больной
несколько пониженного питания, анализ крови в пределах нормы. Диагноз:
а) рак пищевода; б) ахалазия пищевода; в) рубцовая стриктура пищевода; г)
эзофагит; д) дивертикул.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
4.
В течение нескольких лет больной лечился по поводу ИБС.
Медикаментозное лечение не давало эффекта. Hа ЭКГ убедительных
данных за ИБС не было. Болевые приступы возникали чаще всего после
12
еды в области шеи, затем за грудиной. После рвоты и многократных
срыгиваний наступало облегчение. Диагноз: а) ИБС; б) кардиоспазм; в)
опухоль пищевода; г) дивертикул; д) загрудинный зоб.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
5. Больной предъявляет жалобы на дисфагию, которая появилась 6 месяцев
назад. Объективно: больной умеренного питания, бледность кожи, пульс –
72 удара в минуту, сердечные тоны глухие, аритмия. ЭКГ: диффузные
изменения миокарда. Рентгеноскопия пищевода: имеется сужение пищевода
на уровне средней трети на протяжении 5 см. В месте сужения контуры
пищевода ровные, рельеф слизистой оболочки сохранен, пассаж бария
замедлен. Диагноз: а) рак пищевода; б) дивертикул пищевода; в) опухоль
средостения; г) лейомиома пищевода; д) эзофагоспазм.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
6. У больной 30 лет, жалующейся на дисфагию (тупые боли после еды за
грудиной, иногда регургитация), рентгенологически выявлены признаки
ахалазии кардии 2 степени. Ваш выбор лечения: а) кардиодилатация; б)
операция Геллера (эзофаго-кардиомиотомия); в) проксимальная резекция
желудка и нижней трети пищевода; г) операция Петровского (эзофагокардиомиотомия с пластикой диафрагмой на ножке); д) операция
Суворовой (эзофаго-кардиомиотомия с пластикой передней стенкой
желудка).
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
7. У больного 60 лет, жалующегося на дисфагию, значительное похудание,
появившееся 4 месяца назад, внезапно появились боли за грудиной при
приеме жидкости и пищи, кашель, цианоз. Ваш диагноз:
а) кардиоспазм;
б) дивертикул пищевода; в) стенокардия; г) полип пищевода; д) рак
пищевода с образованием эзофаго-трахеального свища.
1) а.
2) б.
3) в.
13
4) г.
5) д.
8. Больного 40 лет в течение года беспокоят затруднение глотания при приеме
твердой пищи, боли за грудиной и кашель при глотании, в связи с чем
принимал только жидкую пищу. 2 месяца назад отметил однократное
неожиданное облегчение глотания, пища проходила полностью, мог
съесть обед. Однако после непродолжительного улучшения состояние вновь
ухудшилось. Жалобы носили выраженный и упорный характер.
Присоединились слабость, недомогание потеря в весе. Ваш
предположительный диагноз: а) язвенная болезнь желудка; б) грыжа
пищеводного отверстия диафрагмы, осложненная эзофагитом; в) рак
пищевода; г) острый гастрит; д) ахалазия кардии.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
9. У больного 50 лет с дисфагией при ретгенологическом исследовании
брюшного отдела пищевода выявлено локальное асимметричное сужение.
Контуры сужения зазубренные, нечеткие, стенка пищевода в области
сужения утолщена, ригидна, перистальтика отсутствует, складки слизистой
оболочки сглажены. Hад сужением – асимметричное супрастенотичное
расширение пищевода. Пораженный участок не смещается при глотании и
перемене положения тела. Абдоминальный сегмент пищевода удлинен,
газовый пузырь желудка сохранен. Ацетилхолиновый и карбохолиновый
тесты отрицательны. О каком заболевании пищевода можно думать? а)
ахалазия кардии; б) рак пищевода; в) грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы; г) дивертикул пищевода; д) доброкачественная опухоль
пищевода.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
10. Мужчина 58 лет заболел 6 месяцев назад, когда отметил затруднение при
глотании твердой пищи. 3 месяца спустя
появились
боли
в
межлопаточной области, слабость, стала проходить только полужидкая
пища, похудел на 6 кг. При рентгенологическом исследовании пищевода
отмечено сужение его просвета в средней трети за счет дефекта
наполнения на протяжении 6 см. Какое исследование необходимо провести
для уточнения диагноза? а) бронхоскопию; б) УЗИ грудной полости; в)
14
эзофагоскопию с биопсией; г) компьютерную томографию грудной
полости; д) лапароскопию.
1) а.
2) б.
3) в.
4) г.
5) д.
Эталоны ответов:
№ вопроса
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ответ
2
5
2
4
4
1
5
3
2
3
15
Синдром дисфагии. Гастроэзофагельная рефлюксная
болезнь.
14. Аннотация:
Дисфагия — это ощущение замедления или препятствия при
продвижении пищи по глотке и пищеводу в желудок. Дисфагия может быть
органической и функциональной. Органическая дисфагия может развиваться
при обтурации просвета пищевода инородным телом или — редко —
проглоченной пищей. Чаще органическая дисфагия развивается при патологии
стенки глотки и пищевода. Это может наблюдаться при экссудативном и
пролиферативном воспалении, например, фарингите, ларингите, эпиглоттите,
которые имеют инфекционное происхождение. Выраженная дисфагия
развивается при остром эзофагите, который может иметь как инфекционную
природу (вирусную — в том числе, герпетическую, цитомегаловирусную, а также грибковую и бактериальную), так и неинфекционную (буллезный эзофагит
при пемфигоиде Левера, эзофагит при химических и термических ожогах
пищевода).
К появлению органической дисфагии могут привести так называемые
«кольца»: фарингеальное и пищеводное (кольцо Шацкого).
Среди причин органической дисфагии часто встречаются доброкачественные стриктуры. Это пептические стриктуры пищевода при
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, химические, в том числе
лекарственные стриктуры, стриктуры пищевода при болезни Крона,
кандидозном и буллезном эзофагитах, постоперативные и врожденные
стриктуры.
Дисфагия является драматическим симптомом злокачественной опухоли
пищевода. Проблема клинической диагностики рака пищевода заключается в
том, что затруднение прохождения пищи появляется лишь при обтурации
просвета пищевода опухолью более чем на 60%, когда заболевание уже, как
правило, некурабельно. Выделяют первичные опухоли пищевода:
плоскоклеточный рак, аденокарциному, лимфому, меланому, саркому и
метастатические поражения пищевода.
Нередко дисфагия является признаком наличия доброкачественных
опухолей пищевода, среди которых встречаются лейомиома, липома, ангиома и
папиллома пищевода.
Наружное сдавление пищевода может приводить к развитию дисфагии
при спондилите, остеофитах, заглоточном или медиастинальном абсцессах,
увеличении щитовидной железы, формировании ценкеровского дивертикула.
Описаны случаи дисфагии при сдавлении пищевода аберрантной правой
подключичной артерией, аортой при инверсии ее дуги или развитии аневризмы
увеличенным левым предсердием.
Функциональная дисфагия развивается при нарушении деятельности
нервно-мышечного аппарата пищевода. Это может наблюдаться при
нарушении глотательного рефлекса вследствие поражения глотательного
16
центра, при патологии чувствительной части n.vagi, синдроме Шегрена или
анестезии. Патология поперечнополосатой мускулатуры глотки и пищевода
приводит к развитию дисфагии при миастении, дерматомиозите, а также как
следствие полиомиелита или острого нарушения мозгового кровообращения.
Часто функциональная дисфагия наблюдается при патологии гладких
мышц пищевода. Это приводит к нарушению его сократительной функции при
склеродермии, сахарном диабете и классическом варианте ахалазии кардии, а
также одновременному нарушению и сократимости и расслабления при
диффузном эзофагоспазме и гиперкинетической форме ахалазии кардии.
Близким по патогенезу к дисфагии является симптом одинофагии.
Одинофагия обозначает болезненное проглатывание или появление боли при
прохождении пищи по пищеводу и часто наблюдаются совместно с дисфагией.
Одинофагия является признаком воспаления слизистой оболочки пищевода при
кандидамикозном или герпетическом эзофагите, при язвенном рефлюксэзофагите или карциноме пищевода, химическом или механическом
повреждении органа.
В клинической картине заболеваний пищевода важное место занимает
психологическая дезадаптация этих больных. Она появляются после того, как
пациенттеряет возможность нормально принимать пищу, должен особым
образом вести себя при еде, а иногда полностью лишается возможности
питаться в присутствии других людей. Прием пищи, являющийся по существу
достаточно интимным актом, очень сильно подвержен негативным стрессовым
влияниям. Даже вполне здоровый человек время от времени испытывает в
своей жизни состояние, образно описываемое, как «комок в горле», мешающий
проглатыванию. Исходя из этого, ясно, что при нарушении нормального
глотания создаются условия для психологической дезадаптации и развития
неврозов. Данное обстоятельство необходимо учитывать при проведении
комплексной терапии.
Таким образом, симптоматология заболеваний пищевода включает
широкий круг жалоб, которые требуют тщательного клинического анализа и
проведения дополнительных методов обследования.
Этиология и патогенез
Несмотря на множество причин развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, в основе ее лежат, прежде всего, двигательные нарушения
верхних отделов пищеварительного тракта. Именно с этим связан
патологический заброс в пищевод и длительное пребывание в нем желудочного
содержимого.
Значительный вклад в решение этой проблемы внесли исследования,
связанные с длительным мониторированием рН в пищеводе, позволившие
дифференцировать нормальный и патологический рефлюкс. Физиологический
рефлюкс возникает главным образом после еды, в норме не вызывает
симптоматики, продолжительность его эпизодов невелика, он редко
наблюдается во время сна. Патологический рефлюкс, напротив,
характеризуется
частыми
эпизодами
большой
продолжительности,
17
наблюдается днем и/или ночью, может сопровождаться определенной
симптоматикой и повреждением слизистой пищевода.
ГЭРБ полиэтиологическое заболевание и выделяется целый ряд факторов
его развития: нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера, снижение
пищеводного клиренса, неадекватная защита эпителия слизистой оболочки
пищевода, нарушение опорожнения желудка.
Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера.
Изучению функции нижнего пищеводного сфинктера (НПС) посвящено
не одно десятилетие. Углубленные манометрические исследования,
проведенные крупнейшими научными центрами, позволили выделить два типа
расстройств: механические, структурные изменения и нарушения нейромышечного контроля, приводящие к частым и продолжительным эпизодам
расслабления сфинктера.
Механическая несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера.
В области пищеводно-желудочного перехода существует уникальная
антирефлюксная система, которая поддерживается за счет определенного
соотношения тонуса нижнего пищеводного сфинктера в целом и его
абдоминального отрезка, воспринимающего колебания внутрибрюшного
давления, воздействия со стороны диафрагмальных ножек, угла впадения
пищевода в желудок (угла Гиса). Признанный авторитет в области физиологии
пищевода американский исследователь Т. DeMeester с соавт., проведя
тщательное манометрическое исследование нижнего пищеводного сфинктера у
50 здоровых добровольцев, установил, что среднее давление в нем у здоровых
людей составляет 13 mm Hg на участке длиной 3,6 см, из которых 2 см
расположены в брюшной полости.
Нижними границами нормы, по его мнению, является давление 6 mm Hg,
общая длина сфинктера 2 см, а протяженность внутрибрюшного сегмента его
— 1 см. В развитии несостоятельности нижнего пищеводного сфинктера может
играть ведущую роль один из факторов (снижение давления, уменьшение
общей длины или протяженности абдоминальной части) или их комбинация.
Пониженное давление в зоне пищеводно-желудочного перехода у
некоторых лиц является следствием нарушения мышечной функции —
способности мышцы к длительному напряжению. Какие особенности мышцы
поддерживают ее в состоянии напряжения, до конца так и не выяснено.
Известна, однако, зависимость тонуса нижнего пищеводного сфинктера от
уровня оксигенации тканей: он резко снижается в условиях гипоксии и быстро
восстанавливается при достаточном насыщении тканей кислородом.
Наиболее стойкими изменениями сопровождаются повреждения
мышечной ткани сфинктера в результате хирургического вмешательства,
бужирования
пищевода,
при
системных
заболеваниях
(например,
склеродермии).
Существует ряд дополнительных факторов, влияющих на тонус
сфинктера, которые следует учитывать, особенно при наличии анатомофизиологических предпосылок для развития гастроэзо-фагеальной рефлюксной
болезни. Так, время от времени тонус сфинктера может резко снижаться под
18
воздействием физиологических стимулов. К ним относятся курение, отдельные
виды пищи (жир, шоколад, мята, кофе, алкоголь).
Некоторые лекарства антихолинэргетики, седативные (бензодиазепины),
блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедрин), теофиллин,
простагландины Е2 и 12, серотонин, меперидин, опиаты (морфин),
барбитураты, допамин способны снижать давление в области нижнего
пищеводного сфинктера и усиливать рефлюкс.
Укорочение абдоминальной части нижнего пищеводного сфинктера ведет
к развитию зияния кардии, отсутствию ее реакции на изменения внешнего
давления и появлению рефлюкса. При протяженности абдоминального отрезка
нижнего пищеводного сфинктера менее 1 см вероятность развития рефлюкса
составляет 90%, независимо от величины давления. Уменьшение
протяженности внутрибрюшного отдела нижнего пищеводного сфинктера
может быть как врожденным состоянием, так и результатом смещения
пищевода в проксимальном направлении при грыжах пищеводного отверстия
диафрагмы.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
В норме пластические сокращения ножек диафрагмы (преимущественно
правой) увеличивают давление нижнего пищеводного сфинктера и
обеспечивают дополнительную защиту против рефлюкса во время повышения
внутрибрюшного давления. Функция пищеводно-желудочного перехода
страдает при нарушении анатомической связи между нижним пищеводным
сфинктером и диафрагмой. У пациентов с аксиальной грыжей нижний
пищеводный сфинктер смещен в проксимальном направлении. Диафрагма в
этом случае оказывается ниже, поэтому во время вдоха увеличения давления в
области сфинктера не происходит. Напротив, сокращения ножек диафрагмы
нарушают опорожнение пищевода, и снижают пищеводный клиренс.
Возрастная инволюция диафрагмы у пожилых людей, а также слабость,
недоразвитие ее мышечного аппарата и присутствие рыхлой клетчатки у детей
раннего возраста, создают в диафрагме слабые места, способствующие
возникновению грыж, зачастую приводящие к развитию гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни.
Все описанные выше нарушения приводят к возникновению так
называемого "пассивного" рефлюкса. При разрушении антирефлюксного
барьера создается единое пространство между брюшной и грудной полостью,
позволяющее желудочному содержимому проникать в пищевод, часто в
положении лежа и во время сна, когда эзофагеальный клиренс снижен из-за
уменьшения перистальтики пищевода и слюноотделения.
Преходящая релаксация нижнего пищеводного сфинктера.
Долгое время механическая несостоятельность нижнего пищеводного
сфинктера считалась ведущим патогенетическим фактором развития
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Однако в последнее десятилетие все
большее влияние приобретает другая точка зрения. У многих больных
основным дефектом является не структурная патология, так называемый
"вялый" сфинктер, а скорее дефект нейромышечного контроля, в результате
19
чего возникают частые длительные периоды преходящего расслабления
нижнего пищеводного сфинктера.
У пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью эпизоды
расслабления сфинктера продолжительностью от 8—25 до 60 секунд могут
возникать несколько раз в час. Частота релаксации уменьшается в положении
лежа, увеличивается в положении стоя. Расслабление наблюдается только во
время бодрствования, что предполагает наличие кортикального влияния.
Предрасполагающие факторы, такие как низкое давление сфинктера,
растяжение желудка, снижение пищеводного клиренса, повышение
внутрибрюшного давления при физических нагрузках и кашле, могут
увеличивать частоту преходящих расслаблений нижнего пищеводного
сфинктера у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Этим феноменом обусловлено увеличение интенсивности как
физиологического, так и патологического рефлюкса после еды. Растяжение
желудка пищей вызывает рефлекторную стимуляцию блуждающего нерва, и в
результате этого временную релаксацию нижнего пищеводного сфинктера. При
полном расслаблении сфинктера, когда давление в нем падает до уровня
внутрижелудочного, между желудком и пищеводом создается единое
пространство. Газ и жидкость могут покидать растянутый желудок, в результате из него удаляется проглоченный воздух, а иногда небольшое количество
жидкого содержимого. Именно таким образом практически во всех случаях
возникает нормальный физиологический рефлюкс у здоровых людей.
Если же рефлюкс сочетается с повышенным давлением в желудке,
содержимое может забрасываться в пищевод, достигая его проксимальных
отделов и даже глотки. Этот механизм играет значительную роль в развитии
внепищеводных симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.
Снижение пищеводного клиренса.
Для возникновения повреждения слизистой пищевода, необходим
достаточно длительный ее контакт с кислотой, пепсином, желчью,
панкреатическими ферментами. По существующим данным, тяжесть
заболевания связана со временем пребывания в пищеводе желудочного
содержимого. Так, при редких, но продолжительных забросах кислоты в
пищевод в период ночного сна заболевание протекает тяжелее, чем при
коротких частых эпизодах рефлюкса в течение дня.
Длительность контакта слизистой с желудочным содержимым
определяется временем, прошедшим с момента его заброса до очищения
пищевода. В некоторой степени на пищеводный клиренс (способность к
самоочищению) влияет гравитация. Однако ее положительное действие
сказывается лишь при вертикальном положении тела, во время сна этот эффект
отсутствует. Гораздо более важными являются активные механизмы защиты:
объемный (болюсный) клиренс и нейтрализация кислоты.
Нарушение перистальтической функции пищевода.
Как уже было отмечено, удаление из пищевода ретроградно заброшенного содержимого (объемный клиренс) происходит в результате первичной
и вторичной перистальтики. Первичная перистальтика, инициируемая
20
глотательными движениями, — это наиболее сильные сокращения, призванные
очищать пищевод. В дневное время в норме человек глотает приблизительно 60
раз в час, и каждый глоток вызывает волну первичной перистальтики. Ночью
частота глотательных движений сокращается в десять раз. Вне акта глотания в
ответ на раздражение ретроградно заброшенным содержимым в пищеводе
может возникнуть вторичная перистальтическая волна, способствующая перемещению этого содержимого обратно в желудок.
Нарушения саливации.
Слюна так же играет определенную роль в защите слизистой пищевода от
агрессивного действия желудочного содержимого. Содержащийся в ней
бикарбонатный буфер при небольшом забросе нейтрализует кислоту в
пищеводе, а образовавшиеся соединения затем удаляются перистальтической
волной.
Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода.
Единственным физическим барьером на пути кислоты, пепсина, желчных
кислот и панкреатического сока служит подлежащий водный слой, через
который повреждающие агенты могут свободно проникать в эпителиальные
клетки. В желудке и двенадцатиперстной кишке секреция гидрокарбоната
служит буфером для кислоты и вызывает постепенное увеличение градиента рН
между полостью и эпителиальной поверхностью. В пищеводе, напротив, рН
слизистой точно такое же, как и в его просвете. Частичным барьером для
диффузии протонов служат прочные соединения между чешуйчатыми
эпителиальными клетками. Тем не менее эти соединения не являются
абсолютно непроницаемыми, и если рН достаточно низок, происходит их
пенетрация.
Изменения в желудке, приводящие к усилению рефлюкса
Функциональное состояние желудка играет не последнюю роль в
развитии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Наиболее заметное
повышение интенсивности рефлюкса происходит при увеличении давления в
желудке и его растяжении. Чрезмерное растяжение желудка, с одной стороны,
вызывает укорочение нижнего пищеводного сфинктера и его относительную
недостаточность, а с другой -провоцирует эпизоды спонтанного расслабления
нижнего пищеводного сфинктера, о которых мы уже говорили.
Состояния, ведущие к повышению внутрижелудочного давления и его
растяжению, хорошо известны. Обструкция выходного отдела желудка, часто
обусловленная рубцово-язвенной деформацией или пилородуоденальным
стенозом, может сопровождаться увеличением давления в желудке и/или его
дилятацией. Ваготомия и диабетическая нейропатия могут вызывать
повышение давления в желудке и нарушение его нормальной релаксации после
приема пищи. При гипомоторике, обусловленной, диабетом, диффузными
нейромы-шечными заболеваниями, ваготомией, идиопатическим парезом желудка, а также при дисфункции пилорического отдела и нарушениях
дуоденальной моторики замедление опорожнения и длительное растяжение
желудка может провоцировать рефлюкс во время эпизодов временной
релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Растяжение желудка часто
21
возникает при аэрофагии. Пациенты с рефлюксом заглатывают воздух,
совершая непроизвольные глотательные движения для очищения пищевода.
Перерастянутый желудок у таких больных становится подобен раздутому
воздушному шару. Нижний пищеводный сфинктер растягивается и
укорачивается, что создает условия для его механической недостаточности.
Клиника
Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
весьма разнообразны и многочисленны. Но чаще всего они ассоциируются
исключительно с симптомами рефлюкс-эзофагита или грыж пищеводною
отверстия диафрагмы, которые и сами по себе создают маскарад симптомов.
Клиническая картина гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может
иметь типичные, атипичные и редкие проявления. Это связано со стадией
развития заболевания, сочетанием его с разными вариантами грыж
пищеводного отверстия диафрагмы, другми заболеваниями органов верхнего
этажа брюшной полости и наличием осложнений болезни. К наиболее частым
проявлениям гастроэзофагеальной рефлюксной болезни относятся изжога, боли
в эпигастрии или за грудиной, отрыжка воздухом или содержимым желудка.
Реже наблюдается ларингеальная симптоматика (осиплость голоса), часто
возникающий кашель после приема пищи, наклонов вперед и в горизонтальном
положении, астматические состояния, гиперсаливация, периодическая икота и
пр.
Основным симптомом заболевания является изжога, которая отмечается
практически у 100% больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
Возникновение изжоги обусловлено забросом желудочного содержимого в
дистальные отделы пищевода на фоне нарушенной моторики и сниженного
клиренса пищевода, а также повышенной восприимчивости слизистой к
желудочному или дуоденальному содержимому.
Вторым по частоте симптомом является отрыжка, которая наиболее ярко
отражает недостаточность нижнего пищеводного сфинктера. Данный симптом
диагностируется в 75—90% наблюдений. Как и в случаях с изжогой, усиление
этого симптома отмечается после обильного приема пиши и изменения
положения тела. Заброс кислого или горького содержимого желудка в ротовую
полость обуславливает избыточную саливацию в ночное время. Отрыжка
воздухом после обильного приема пищи или газированных напитков считается
физиологичным явлением. Отрыжка обычно возникает спонтанно через 10-20
минут после еды. Горькая отрыжка характерна не столько для желудочнопищеводного, сколько для дуоденогастроэзофагеального рефлюкса, когда
имеет место попадание желчного содержимого в пищевод.
Помимо перечисленных симптомов заболевания, для пациентов,
страдающих гастроэзофагеатьной рефлюкеной болезнью, характерны чувство
дискомфорта и боль в эпигастралъной области, а также за грудиной.
Болезненные ощущения часто локализуются в проекции пищевода - за
грудиной с иррадиацией в шею. челюсть, плечо, спину, эпигастральную
область. Боли по ходу пищевода могут быть связаны с приемом пищи и
22
сопровождаться дисфагией. возникать натощак, после еды, спонтанно или в
ночное время.
Довольно редким симптомом у пациентов с гастроэзофагеальной
рефлюксной болезнью являются повторяющиеся приступы икоты, которые
свидетельствуют о вовлечении в процесс диафрагмального нерва или
периэзофагите.
Помимо так называемых "пищеводных" проявлений заболевания,
существуют и внепищеводные симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни. К внепищеводным симптомам ГЭРБ относят: желудочные, легочные,
ларингеальные и др.
Желудочная симптоматика у больных с рефлюкс-эзофагитом связана с
нарушением моторики и эвакуаторной функции желудка.
Ларингеальная симптоматика при гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни обусловлена забросом кислого желудочного содержимого не только в
листальные отделы пищевода, но и в ротовую полость. Это проявляется
осиплостью
голоса,
избыточным
сли-зеобразованием
в
гортани,
слюнотечением, а также неприятным запахом изо рта.
В зависимости от степени выраженности заболевания, помимо основных
симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, пациентам присущи
другие ощущения, которые непосредственно связаны с осложненным течением
рефлюкс-эзофагита. При выраженных нарушениях моторики пищевода (гипо—
или акинетическом типе моторики) пациенты отмечают нарушения в глотании дисфагию, чувство инородного тела за грудиной в виде комка пищи.
Дисфагия присуща также больным с рубцовыми стриктурами пищевода
на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также при вторичном
"внутреннем" коротком пищеводе, или пищеводе Barretta II. Дисфагия
отмечается при расстройстве любой фазы акта глотания. Целый ряд факторов
способен вызывать дисфагию и извращение волевого рефлекса, нарушение
проходимости по глотке и пищеводу. Д. И. Тамулявичюте и А. М. Витенас
(1985) различают интра- и экстраэзофагеальную дисфагию. точнее, факторы.
влияющие на возникновение этого симптома у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. В свою очередь оба этих вида дисфагий
делятся на высокую, среднюю и низкую. Авторы считают, что средняя
интраэзофагеальная дисфагия может быть вызвана как функциональными
нервно-мышечными расстройствами, так и органическими поражениями
пищевода (эзофагит, язвы, стриктуры, опухоли, дивертикулы и пр.). Дисфагия
после приема любой пищи характерна для эзофагита, после приема жидкой для функциональных заболеваний, твердой — для органического поражения.
"Низкая" дисфагия чаще характерна для грыж пищеводного отверстия
диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. У пациентов с
рефлюксной болезнью и грыжами пищеводного отверстия диафрагмы крайне
редко встречается так называемая парадоксальная дисфагия. Суть этой
дисфагий заключается в том, что больные периодически отмечают
непереносимость горячей, холодной. твердой или жидкой пищи.
23
Клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
непосредственно связаны, а зачастую и маскируются другими сопутствующими
заболеваниями не только верхних отделов желудочно-кишечного тракта, но и
внепеченочных желчных протоков и желчного пузыря.
Диагностика
Рентгенологическое исследование верхних отделов желудочнокишечного тракта остается ведущим методом диагностики рефлюкс-эзофагита.
Основной
характеристикой
нормального
рефлюкса
считается
кратковременный заброс контраста в дистальный отдел пищевода (не выше
наддиафрагмального сегмента).
Косвенным свидетельством гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
при рентгенологическом исследовании является рефлюксс-эзофагит или гастроэзофагеальный рефлюкс, который проявляется забросом контраста из желудка в
дистальный отдел пищевода, а также и наличии определенных морфофункциональных изменении, которые соответствуют зоне влияния
желудочного содержимого. Выделяют несколько верхних границ заброса
контрастного вещества: наддиафрагмальный сегмент (наиболее часто
встречающийся), середина ретроперикардиального сегмента, а также
проксимальныи отдел пищевода, который встречается довольно редко.
Основными эндоскопическими признаками не осложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются рефлюкс-эзофагит различной
степени выраженности и скользящая грыжа пище водного отверстия
диафрагмы.
Основными проявлениями рефлюкс-эзофагита являются отек слизистой,
гиперемия и эрозии. Иногда (но не всегда) отмечается заброс содержимого из
желудка в пищевод. Патологические изменения обычно начинаются в средней
или нижней трети пищевода и интенсивность их возрастает в аборальном
направлении.
При эндоскопическом исследовании в просвете пищевода имеется
пенистая слизь, иногда немного жидкости, которая может быть светлой
(желудочный сок) или окрашенной желчью. Перистальтические сокращения
прослеживаются по всем стенкам, может встречаться сегментарный спазм.
Эндоскопические признаки отека - набухание и утолщение слизистой,
подчеркнутая зернистость, отсутствие блеска, смазанность сосудистого
рисунка, утолщение складок и их замедленное расправление при инсуффляции
воздуха.
Гиперемия слизистой легко определяется по контрасту между бледнорозовой или жемчужно-белой окраской слизистой пищевода в норме и яркокрасным цветом при воспалении. Гиперемия может быть очаговой, в виде
полос по вершинам складок или в виде отдельных участков неправильной
формы, однако может быть и диффузной, захватывая все стенки пищевода.
Наиболее часто гиперемия отмечается в нижней, реже - в средней трети
пищевода, но может распространяться в краниальном направлении вплоть до
верхнего пищеводного сфинктера.
24
Дефекты слизистой оболочки — эрозии — имеют округлую или
продольную форму, могут быть единичными и множественными. иногда
сливными, занимая различную площадь. Дно эрозий чаще всего чистое, однако
они могут быть покрыты налетом фибрина белого, беловато-серого или
желтовато-зеленоватого цвета при регургитации желчи. Вокруг дефекта
слизистой, как правило, имеется тонкий ободок гиперемии. Часто при
проведении эндоскопа и инсуффляции воздуха, а также при случайном снятии
налетов фибрина концом эндоскопа отмечается поступление крови с
эрозированной поверхности, из легко травмируемых ярко-красных грануляций
или из визуально неповрежденной слизистой (пропотевание за счет нарушения
проницаемости сосудов при воспалении), причем кровотечение может быть
довольно значительным.
Единой эндоскопической классификации степеней эзофагитов в
настоящее время нет. Как правило, все исследователи сходятся во мнении при
определении крайних степеней эзофагита - стадии минимальных и
максимальных изменений, но имеются существенные разногласия при оценке
средних степеней воспаления. Наиболее распространенной является
классификация эзофагитов. предложенная М. Savarv and G. Miller (1978). Они
различают 4 степени рефлюкс-эзофагита:
I (линейное поражение) — диффузная или очаговая гиперемия слизистой
дистального отдела пищевода, отдельные несливающиеся эрозии с желтоватым
основанием и красными краями, линейные афтозные эрозии, распространяющиеся вверх от кардии или пищеводного отверстия диафрагмы;
II (сливное поражение) — сливающиеся, но не захватывающие всю
поверхность слизистой эрозии;
III (циркулярное поражение) ~ воспалительные и эрозивные изменения
сливаются и захватывают всю окружность пищевода;
IV (стенозирующее поражение) — подобно предыдущей степени. но имеются
осложнения: сужение просвета пищевода, ухудшающее или препятствующее
проведению эндоскопа в нижележащие отделы, язвы, пищевод Баррета.
Н. Bassett (1980) предложил следующую классификацию:
I стадия - отек и артериальная гиперемия слизистой оболочки, обилие слизи:
II стадия — одиночные эрозии на вершинах отечных складок слизистой
оболочки;
III стадия — значительный отек и гиперемия с очагами эрозирован-ной и
кровоточащей слизистой оболочки;
IV стадия — "плачущая'' слизистая оболочка диффузно эрозирова-на,
кровоточит при малейшем прикосновении эндоскопа.
Лос-Анджелесская система классификации, также как и другие,
предусматривает четырех-степенную градацию рефлюкс-эзофагита.
Стадия А - один (или более) участок поврежденной слизистой размером до 5
мм, который не захватывает слизистую между складками (то есть расположен
на вершине складки).
25
Стадия В — один (или более) участок поврежденной слизистой размером более
5 мм, который не захватывает слизистую между складками (то есть расположен
на вершине складки).
Стадия С — один (или более) участок поврежденной слизистой, который
распространяется на слизистую между двумя или более складками, но
вовлекает менее 75% окружности пищевода. 1 Стадия Д- один (или более)
участок поврежденной слизистой, который вовлекает более 75% окружности
пищевода.
Согласно этой классификации, осложнения гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни — стриктуры, язвы и пищевод Баррета — рассматриваются отдельно и отмечается либо их наличие, либо отсутствие. На
стадию эзофагита это не влияет.
Традиционные методы (рентгенологический и эндоскопический) базируются в
основном на выявлении значительных морфологических изменений - грыж
пищеводного отверстия диафрагмы, визуальных признаков рефлюкс-эзофагита,
которые диагностируются не более чем у 70% пациентов.
Функционатьные исследования позволяют не только обнаружить
патологический гастроэзофагеальный рефлюкс с достоверностью, недоступной
другим методикам, но и определить причины его возникновения, связь с
имеющейся симптоматикой, оценить эффективность проводимого лечения.
Стандартный план обследования пациентов включает манометрию
пищевода, 24-часовой пищеводный рН-мониторинг, изучение моторноэвакуаторной функции желудка.
Дифференциальная диагностика
Необходима прежде всего с нервно-мышечными заболеваниями пищевода,
раком пищевода, послеожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода что
осуществляется с помощью рентгенологического исследования, эндоскопии с
биопсией и эзофагоманометрией.
Осложнения гастроэзофагельной рефлюксной болезни
Наиболее частым осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни является пептический эрозивно-язвенный эзофагит. который
наблюдается в 2-7% случаев заболевания. Основными причинами
осложненного течения гастроэзофагеатьной рефлюксной болезни следует
считать позднюю обращаемость пациентов, неэффективность консервативной
антирефлюксной терапии, а также ре-шстентность больных к проводимому
лечению.
Наиболее характерным симптомом при эрозивно-язвенном эзофагите
являются боли в эпигастральной области или за грудиной, которые усиливаются при глотании. Автор считает, что пациенты с эрозивно-язвенным эзофагитом
крайне тяжело поддаются консервативной терапии, а частота рецидивов через 6
месяцев после прекращения медикаментозной терапии заболевания превышает
80%.
26
Пептические язвы чаще всего локализуются в абдоминальном сегменте
пищевода. Основным симптомом язвенного эзофагита является боль, которая
отмечается практически у всех больных. В. X. Василенко рассматривает
несколько причин возникновения болевого симптома при язвенном поражении
пищевода. Во-первых, согласно механической гипотезе, боль возникает при
прохождении пищи по измененной и высокочувствительной слизистой пищевода. Согласно второй гипотезе — выраженный болевой симптом является
результатом воздействия кислого желудочного содержимого на пораженную
слизистую дистального отдела пищевода. Зачастую боль имеет четкую
локализацию, обусловленную расположением язвенных дефектов в
наддиафрагмальном сегменте пищевода. Как отмечает автор, язвенные дефекты
в пищеводе не превышают 0.5—1 см в диаметре. Вместе с тем, не исключаются
значительные (более 10 см), циркулярные язвенные дефекты.
Вторым по частоте симптомом, который встречается при пептических язвах
пищевода, является дисфагия. Причинами ее возникновения являются:
1. формирующаяся стриктура пищевода в области язвенного дефекта при его
заживлении;
2. наличие воспалительных изменений в области язвы;
3. функциональные изменения (дискоординация и снижение моторики
пищевода) на фоне длительно незаживающего язвенного дефекта.
Крайне редким исходом пептической язвы пищевода является
перфорация с развитием характерной для перфоративной язвы клинической
картины (медиастинита — при перфорации в средостение или перитонита - при
прободении в брюшную полость).
При эрозивно-язвенном эзофагите отмечаются кровотечения из дефектов
слизистой, которые в среднем диагностируются в 6% наблюдений. Следует
отметить, что в большинстве случаев эти кровотечения не носят профузного
характера, однако приводят к постоянной анемизации больных.
Не менее грозным осложнением гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
являются стриктуры пищевода, которые возникают при рубцевании язвенных
дефектов. Это осложнение придает заболеванию более тяжелое течение.
Наиболее серьезным осложнением гастроэзофагеальной рефлкжсной болезни
является "пищевод" Barrett. В литературе существует множество синонимов
описанного в 1950 году английским хирургом N. R. Barrett заболевания суть,
которого сводится к замещению (метаплазии) слизистой дистальных отделов
пищевода цилиндрическим желудочным эпителием.
Метаплазия цилиндрического эпителия желудка на 3 см выше
(проксимальнее) анатомической границы пищевода и желудка дает право
установить диагноз пищевода Баррета. В обязательном порядке при
гистологическом исследовании биоптатов необходимо установить степень
дисплазии эпителия, так как именно этот фактор является ведущим в
прогнозировании риска возникновения аденокарцином пищевода.
Опасность этого осложнения заключается в высокой (практически в 40
раз выше, чем в обычной популяции) частоте рака пищевода.
27
Лечение
Основными задачами консервативной терапии гастроэзофагеальной
рефлюксной болезни являются:
1. Купирование симптомов заболевания.
2. Лечение воспалительных явлений в дистальном отделе пищевода.
3. Предупреждение и устранение осложнений.
4. Улучшение качества жизни пациентов.
Антирефлюксная терапия носит симптоматический и преимущественно
предупредительный характер.
Американское общество гастроэнтерологов дает такие общие советы
пациентам, страдающим гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью
(независимо от стадии заболевания):
• соблюдать активный образ жизни;
• исключить тяжелые физические нагрузки, наклоны вперед;
• принимать положение в постели с приподнятым головным ее концом во
избежание регургитации желудочного содержимого в пищевод;
• избегать ношения тугой одежды, способствующей повышению
внутрибрюшного давления.
Не рекомендуется переедание, особенно перед сном. Необходимо
ограничение потребления продуктов, которые косвенным образом вызывают
снижение давления нижнего пищеводного сфинктера и оказывают
раздражающее действие на слизистую пищевода и желудка (жирная, острая
пища, алкоголь, цитрусовые, шоколад, кофе и пр.). Нежелательно использовать
лекарственные препараты, которые приводят к снижению функции нижнего
пищеводного сфинктера (антихолинергические, седативные препараты,
транквилизаторы, р-блокаторы, простагландины, нитраты).
Важной вехой в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
можно считать внедрение в широкую медицинскую практику антацидов и
антисекреторных препаратов.
Хирургическое вмешательство требуется для тех пациентов, которые не
поддаются медикаментозной терапии, то есть имеют прогрессирующую
симптоматику: ухудшение самочувствия или развившиеся осложнения.
Хирургическое лечение становится неизбежным и в тех случаях, когда возникает медикаментозная зависимость и рецидивы симптомов наблюдаются в
течение ближайшего времени после 4-недельного курса приема Н,-блокаторов
или ингибиторов протонной помпы.
Литература:
1.
2.
Учебник «Хирургические болезни» (под ред. М.И. Кузина.,)//изд.2-ое
М.,1995.
Учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия» (под ред.
В.В.Кованова), М., 1985.
28
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. Киев.
1987.
Савельев В.С. 50 лекций по хирургии. Медиамедика. 2003.
Ивашкин В. Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. М: Триада-Х 2000.
Кубышкин В.А., Корняк Б.С. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.
М., 1999..
Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние
хирургии пищевода. // Хирургия- 1985: 5: 10—14.
Черноусов А. Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода:
Руководство для врачей. М: Медицина 2000.
Черноусов А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюкс-эзофагит. М., 1999.