ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)
Кафедра терапевтической стоматологии
Учебно-методическое пособие для студентов
Стоматологического факультета
4 курса
«Эндодонтия»
Краснодар 2014
УДК 616.314-002-08
ББК 56.6
М
зав.кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО
Составители:
Рецензенты:
КубГМУ Минздрава России, к.м.н, доцент А.А.Адамчик,
доцент И.О. Камышникова, доцент В.В. Зорина, доцент
И.В. Хромцова, ассистент Вас.В.Таиров, ассистент В.В.
Таиров,
ассистент
Ж.В.
Соловьёва,
ассистент
Д.Н.Бондаренко, ассистент Н.Т.Подварко, ассистент
И.В. Петренко, ассистент Т.В.Северина, ассистент К.Д.
Кирш.
1.Зав.кафедрой
хирургической
стоматологии
и
челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО КубГМУ,
д.м.н., профессор Т.В. Гайворонская
2. Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии
ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России, профессор
В.В.Еричев
«Эндодонтия». Учебно-методическое пособие для студентов
стоматологического факультета VII семестра: учебно-методическое
пособие. Краснодар, КубГМУ, 2014. – 50 с.
Учебно-методическое пособие посвящено одному из
важнейших разделов терапевтической стоматологии «Эндодонтия».
Составлено в соответствии с примерной программой по
стоматологии (2011) и в соответствии с федеральным
государственным
образовательным
стандартом
высшего
профессионального образования по специальности 060201
Стоматология (2011).
Предназначено для студентов 4 курса стоматологического
факультета. Сведения, изложенные в пособии, необходимы для
дальнейшего успешного освоения предмета терапевтическая
стоматология.
Настоящее пособие может быть использовано для изучения
раздела «Эндодонтия» студентами стоматологических факультетов
медицинских ВУЗов, интернами, клиническими ординаторами, а
так же врачами-стоматологами.
Рекомендовано к изданию ЦМС КубГМУ,
протокол № _ от ________ года
ПРЕДИСЛОВИЕ
В учебно – методическом пособии на основе анализа данных
литературы изложены современные методики эндодонтического
лечения.
Рассмотрена этиология, патогенез воспаления пульпы зуба и
периодонта. Классификации заболеваний пульпы и периодонта.
Методы диагностики воспаления пульпы зуба и периапикальных
тканей. Методики обследование пациента.
Определены показания и противопоказания к проведению
эндодонтического лечения. Рассмотрены различные методики.
Проанализированы основные ошибки, возникающие при
проведении эндодонтичесого лечения и заапикальной терапии,
даны рекомендации по предотвращению этих ошибок и
невилированию побочных действий.
Использование данного учебно-методического пособия
позволит лучше ориентироваться в различных видах современных
технологии эндодонтичесого лечения, показаниях их к
применению, в зависимости от клинической ситуации.
Настоящее пособие может быть использовано для изучения
раздела терапевтической стоматологии «Эндодонтия» студентами
стоматологических факультетов медицинских ВУЗов, интернами,
клиническими ординаторами, а так же врачами-стоматологами.
ВВЕДЕНИЕ
Варианты эндодонтического лечения зубов с различаются в
зависимости от причины заболевания. Перед выработкой плана
лечения врач должен попытаться выяснить причину, приведшую к
воспалению пульпы зуба или периодонтальных тканей.
Для зубов, со значительными изменениями в периапикальных
тканях показаны микрохирургические зубосохраняющие операции.
Значительное количество эндодонтического инструментария и
оборудования требует специфических знаний для того, чтобы
ориентироваться в различных типах этих материалов. Появление
современных
материалов
требует
особого
подхода
к
препарированию, изоляции рабочего поля и подготовке тканей зуба
перед работой в эндодонте.
Необходимо знать какие ошибки о осложнения могут
возникнуть на каждом этапе эндодонтического лечения.
ЗАНЯТИЕ №1
ТЕМА:
ЭТИОЛОГИЯ,
ПАТОГЕНЕЗ
ВОСПАЛЕНИЯ
ПУЛЬПЫ ЗУБА. КЛАССИФИКАЦИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ
ПУЛЬПЫ. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ВОСПАЛЕНИЯ
ПУЛЬПЫ ЗУБА. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА.
Продолжительность занятия 225 мин.
1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:
Воспаление
пульпы
зуба
является
довольно
распространенной патологий, поэтому знание происхождения
пульпита, основных и дополнительных методов обследования при
воспалении пульпы зуба необходимо для постановки диагноза
пульпита и выбора адекватного метода лечения
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Ознакомить студентов с этиологией и патогенезом
воспаления пульпы зуба, классификациями пульпита, методами
диагностики и обследования при воспалении пульпы зуба
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: этиологию и патогенез воспаления пульпы зуба;
классификацию воспалительных заболеваний пульпы.
Уметь: проводить обследование пациентов с пульпитом.
Владеть: методами диагностики воспалительных заболеваний
пульпы зуба.
3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Этиология и патогенез воспаления пульпы зуба.
2. Классификация заболеваний пульпы.
3. Методы диагностики воспаления пульпы зуба.
4. Обследование пациента с воспалением пульпы зуба.
4. АННОТАЦИЯ:
Воспаление пульпы зуба (пульпит) составляет от 20 до 30% в
структуре
стоматологических
заболеваний.
Причинами
возникновения пульпита могут быть различные факторы:
бактериальные, ятрогенные, травматические и идиопатические.
Наиболее часто встречается воспаление пульпы бактериального
происхождения. Микроорганизмы, продукты их жизнедеятельности
(ферменты, эндотоксины, полисахариды), продукты распада
тканей, антитела и иммунные комплексы, образующиеся в ответ на
внедрение чужеродных белков, способны проникать в пульпу по
дентинным канальцам и вызывать воспаление пульпы.
К ятрогенным факторам относятся причины, связанные с
действиями врача- перегрев пульпы во время препарирования,
пересушивание кариозной полости зуба воздухом, раздражение
пульпы
некоторыми
препаратами
и
пломбировочными
материалами.
Травма зуба, сопровождающаяся вскрытием полости зуба,
также приводит к инфицированию пульпы и возникновению
воспалительного процесса.
Об идиопатических факторах говорят, когда причину
воспалительного процесса установить не удается (возможен
гематогенный и лимфогенный пути инфицирования).
Воспалительный процесс в пульпе развивается, в основном,
также как и в других соединительных тканях. При этом
существуют некоторые отличия, связанные с особенностями
топографии пульпы зуба: расположение внутри неподатливой
полости,
почти
полное
отсутствие
коллатерального
кровообращения. При экссудации повышается внутрипульпарное
давление, ухудшается кровообращение, что приводит к гипоксии и
локальному некрозу. Некротизированные ткани выделяют
продукты распада, что усиливает проницаемость тканей и
способствует распространению воспалительного процесса, вплоть
до полного некроза пульпы зуба.
В начале воспалительного процесса в пульпе сосуды
суживаются, затем этот процесс быстро сменяется дилатацией,
длительным расширением, последующей экссудацией и выпотом
нейтрофилов.
Классификации пульпитов.
Любая классификация заболеваний должна отвечать ряду
требований: она должна быть простой, научно-обоснованной,
помогать в выборе адекватного метода лечения.
Из большого количества классификаций, предложенных
отечественными авторами, наибольшее распространение получила
классификация на основе клинических данных:
1. Острый пульпит: очаговый и диффузный.
2. Хронический пульпит: фиброзный, гипертрофический
(пролиферативный), гангренозный.
3. Обострение хронического пульпита.
Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) в 1997году в
10 пересмотре диагнозов и заболеваний в главе У1 «Болезни
органов пищеварения» в разделе под шифром К 04 рекомендует
следующую классификацию
К04 БОЛЕЗНИ ПУЛЬПЫ И ПЕРИАПИКАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ
К04.0 ПУЛЬПИТ
К04.00 Начальный (гиперемия)
К04.01 Острый
К04.02 Гнойный (пульпарный абсцесс)
К04.03 Хронический
К04.04 Хронический язвенный
К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный полип)
К04.06 Другой уточненный пульпит
К04.09 Пульпит неуточненный
К04.1 Некроз пульпы
Гангрена пульпы
К04.2 Дегенерация пульпы
Дентикли, петрификация пульпы
К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе
Вторичный или иррегулярный дентин
В классификации ВОЗ рассмотрены все варианты возможный
изменений и клинических проявлений в пульпе зуба.
По
решению
Фонда
обязательного
медицинского
страхования (ОМС) все регионы страны должны перейти на учет
заболеваний согласно международной классификации болезней
(МКБ) 10 пересмотра как единого нормативного документа.
Диагностика пульпита
В диагностике пульпита применяются как основные, так и
вспомогательные методы обследования. Основные методы
являются
субъективными
и
помогают
поставить
предположительный
диагноз.
Дополнительные,
или
вспомогательные методы обследования пациента, являются более
информативными и достоверными, и позволяют поставить точный
диагноз
К основным методам обследования относятся: опрос
пациента, осмотр, зондирование, перкуссия и пальпация. При
опросе выясняют жалобы больного: характер боли (при пульпите
боль имеет приступообразный характер, усиливается в ночное
время и от температурных раздражителей), локализацию (при
пульпите пациент затрудняется в определении причинного зуба),
время возникновения боли и проявление острой боли в анамнезе.
При осмотре определяют наличие кариозной полости, ее
локализацию. Иногда пульпит развивается в зубах, полости в
которых не выявляются при осмотре (так называемые «скрытые
полости»). С помощью зондирования определяют глубину
кариозной полости, сообщение с полостью зуба, болевую реакцию
пульпы зуба. Перкуссия служит для выявления болезненной
реакции периодонта.
К дополнительным методам относится термометрическое
исследование (термопроба), которое
проводится с целью
уточнения реакции пульпы зуба, главным образом, на холодовой
раздражитель. Для этого используют холодную воду температуры
ниже 18°С, либо ватный тампон, смоченный хлорэтилом или
охлажденный с помощью специального охлаждающего аэрозоля.
Следует иметь в виду, что напрямую воздействовать на зуб
аэрозолем не стоит, так как это может привести к резкой болевой
реакции, а в некоторых случаях, вследствие резкого изменения
температуры, к трещинам в твердых тканях зуба.
Для оценки степени поражения пульпы зуба применяется
электроодонтометрия (реакция пульпы на воздействие постоянного
тока). Чем обширнее поражение пульпы, тем ниже реакция пульпы
и выше показатели. При хроническом гангренозном пульпите порог
электровозбудимости пульпы может составлять 80мка.
В диагностике пульпита применяется и рентгенологический
метод. При острых формах пульпита изменений в периодонте, как
правило, не наблюдается. При некоторых формах хронического
пульпита
такие
изменения
возможны.
Кроме
того,
рентгенологический метод позволяет выявить скрытые кариозные
полости, а также судить о состоянии дна полости зуба и корневых
каналов, наличии дентиклей.
Дифференциальную диагностику пульпита проводят с
глубоким кариесом, острым периодонтитом, лицевыми болями,
вызванными воспалением тройничного нерва, опоясывающим
лишаем, папиллитом.
5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:
1.Составить схему обследования пациента с пульпитом.
2. Выпишите известные вам классификации пульпита..
6. ЛИТЕРАТУРА:
1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов
медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: «
Медицинское информационное агентство», 2003.-С.371 -377.
2. Боровский Е.В.с соавт. Терапевтическая стоматология.М.:Медицина, 2006.-736с.
3. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /
А.И.Николаев. Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.:
МЕДпрессинформ, 2010.-С.20-33.
4. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.:
Медицина, 2001.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:
1.Пациент А.,20лет, жалуется на острые, приступообразные боли,
усиливающиеся ночью. Боли появились два дня назад, постепенно
нарастают.
При осмотре обнаружена глубокая кариозная полость на
дистальной поверхности 36 зуба. Зондирование дна кариозной
полости резко болезненно в области проекции рога пульпы.
Какие дополнительные исследования необходимо провести для
постановки диагноза.
2.Пациентка В.,25 лет, жалуется на острые боли от холодного и
горячего, которые возникли после препарирования зуба под
коронку неделю назад.
Что явилось причиной острой боли.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести
для постановки диагноза?
ЗАНЯТИЕ №2
ТЕМА:
КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПУЛЬПИТА.
ГИПЕРЕМИЯ
ПУЛЬПЫ,
ОСТРЫЙ
ПУЛЬПИТ,
ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ.
Продолжительность занятия 225 мин.
1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:
Четко
собранные
субъективные
и
проведенные
объективные данные у больного, знание симптоматологии
пульпитов позволяют быстро и своевременно поставить
правильный диагноз.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научится
диагностировать
пульпит
у
больного,
дифференцировать острые и хронические формы его.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: клинические признаки пульпита.
Уметь: провести дифференциальную диагностику хронического и
острого пульпитов
Владеть: поставить диагноз на основании объективных и
субъективных данных.
3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Общая симптоматология пульпита.
2. Значение субъективных данных в диагностике пульпита .
3. Значение объективных данных в диагностике пульпита.
4. Роль изучения электровозбудимости пульпы в диагностике
пульпита.
5. Основные симптомы острых и хронических пульпитов.
4. АННОТАЦИЯ:
Общая симптоматология пульпита. Заболевание пульпы зуба
встречаются в практике работы врача – стоматолога довольно часто
(25 - 30% от общего числа больных). Из болезней пульпы
наибольшее практическое значение имеет ее воспаление - пульпит.
Острые обычно протекают при закрытой полости зуба, а
хронические при открытой.
Как правило, воспаление пульпы зуба является следствием
осложнения кариозного процесса, когда инфекция и ее токсины
оказывают раздражающее действие на пульпу. Реже инфекция
проникает через верхушечное отверстие. Пульпит может
возникнуть при травме зуба, а также при действии химических и
термических раздражителей. Симптоматология острых и
хронических форм пульпита разнообразна.
Общим симптомам является боль. Для острых форм пульпита
характерна самопроизвольная сильная боль, иррадирующая по ходу
ветвей
тройничного
нерва
со
светлыми
безболевыми
промежутками, усиливающаяся ночью.
Для хронических форм пульпита характерна боль в зубе,
возникающая от воздействия раздражителей, не приходящая после
этого некоторый промежуток времени.
Значение субъективных данных в диагностике пульпита:
Особенности анатомического расположения пульпы зуба
затрудняют диагностику заболеваний. Поэтому в клинике пульпита
большую роль играет субъективные данные, т.к. эти данные играют
определенную роль в постановке диагноза пульпита. Правильно
собранные жалобы больного, анамнез заболевания (длительность
процесса, возможное обострение в прошлом, лечился ли зуб до
появления болей и др.), анамнез жизни (переутомления, нервные
перенапряжения, заболевание вирусной и бактериальной природы,
соматические заболевания, изменяющие резистентность организма
и др.) помогают правильно поставить диагноз.
Значение объективных данных в диагностике пульпита:
Объективное обследование начинают с внешнего осмотра
больного. Затем проводят осмотр зубов, причем нельзя
ограничиваться одним зубом, на боль в котором указывает пациент,
это чревато диагностической ошибкой т.к. при остром пульпите
возможно распространения боли на соседние зубы и зубы другой
челюсти.
Исследование кариозной полости зондом дает более точную
информацию врачу, если оно проводится после удаления пищевых
остатков и размягченного дентина. При этом следует исключить
давления зонда на зуб. При зондировании дна кариозной полости
отмечают болезненность по всему дну или одной точки. Для
постановки диагноза важно определить есть ли сообщение с
полостью зуба и какова при этом чувствительность пульпы и ее
вид. Сравнительная перкуссия зубов поможет определить точную
локализацию зуба с болевой перкуссией.
Температурная проба дополняет сведения о состоянии
пульпы, полученные при осмотре. Пробу проводят холодной и
горячей водой из шприца.
Роль изучения электровозбудимости пульпы в диагностике
пульпита:
Электроодонтометрия - один из вспомогательных методов,
позволяющих судить о состоянии пульпы зуба в норме
и
патологии. Электровозбудимость тканей находится в прямой
зависимости от содержания в ней воды. Чем больше в тканях воды ,
тем больше в них ионов -основных переносчиков тока в живом
организме. Поэтому пульпа зуба относительно других его тканей
является хорошим проводником тока. Л.Р.Рудин установил
наиболее чувствительные точки, с которых раздражение вызывают
минимальной силой тока. Во фронтальных зубах они расположены
на середине режущего края, в премолярах- на щечном, в молярах на щечно-медиальном буграх. Эти точки служат ориентиром для
проведения электроодонтометрии. Пульпа здоровых зубов
реагирует на ток силой 2-6 мкА. При кариесе порог
электровозбудимости снижаются до 10-15 мкА, при некрозе
коронковой пульпы он достигает 50-68 мкА, а всей пульпы -100120 мкА.
При определении реакции пульпы на электрический ток
необходимо учитывать целый ряд факторов местного (болезни
пародонта) и общего характера (болезни ЦНС, эндокринные),
которые влияют на чувствительность пульпы к току. С возрастом
порог электровозбудимости снижается, а электровозбудимость
пульпы постоянных зубов в период их прорезывания обычно резко
понижена.
Необходимо
помнить,
что
электроодонтометрия
вспомогательный метод и при постановке диагноза должны
учитывая данные, полученные в результате комплексного
обследования больного.
Основные симптомы острых и хронических пульпитов.
Для острых форм пульпитов характерна самопроизвольная,
т.е. боль возникающая без воздействия раздражителя. Боль носит
иррадиирующий характер (иррадиирует в затылок, ухо
,подглазничную область и др.) Возникновение самопроизводящих
болей объясняется нарушением кровообращения, отеком,
раздражением нервных окончаний бактериальными токсинами,
изменением рН в очаге воспаления. При воздействии
раздражителей
(механических,
химических,
термических)
возникает длительный болевой приступ. Характерным для острого
пульпита является усилие болей в ночное время, что объясняется
преобладанием деятельности парасимпатической нервной системы
над симпатической.
Важным признаком также является приступообразный
характер болей с безболевыми (“светлыми“) промежутками,
длительность которых зависит от формы острого пульпита.
Для хронических форм пульпита характерны следующие
признаки. Общим для всех форм пульпита является значительная
продолжительность
заболевания
(в
анамнезе
возможны
обострения) до нескольких месяцев и лет.
Характерно
сочетание
и
несоответствие
слабой
выраженности болевых признаков степени разрушения коронки
зуба. При воздействии раздражителей возникают боли не
проходящие после устранения его. Характерным является также
ощущение дискомфорта в полости рта. При наличии
труднодоступной для действия раздражителей кариозной полости
болевой приступ может быть практически незаметен.
5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:
1. Написать классификации пульпита
наиболее часто
применяемые в клинике.
2. Составить таблицу:
ИРРАДИАЦИЯ БОЛЕЙ ПРИ ОСТРЫХ ФОРМАХ ПУЛЬПИТА
ОБЛАСТЬ
ИРРАДИАЦИИ
ФОРМУЛА
ЗУБА
ОБЛАСТЬ
ИРРАДИАЦИИ
Крыло носа
Затылок
Ухо
Подглазничная область
ФОРМУЛА ЗУБА
Висок
Скуловая область
противоположная челюсть
6. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов
медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: «
Медицинское информационное агентство», 2003.-С.371 -377.
2. Боровский Е.В.с соавт. Терапевтическая стоматология.М.:Медицина, 2006.-736с.
3. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /
А.И.Николаев. Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.:
МЕДпрессинформ, 2010.-С.20-33.
4. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.:
Медицина, 2001.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:
1.Больной П. предъявляет жалобы на самопроизвольные,
приступообразные ночные боли. Приступы болей длятся 15-20 мин.
Светлые промежутки 5-6 часов .Анамнез: раньше боли возникали
при попадания пищи в зуб и от холодного.
Объективно: на жевательной поверхности 26 зуба глубокая
кариозная полость, зондирование дна резко болезненно в одной
точке. Перкуссия зуба безболезненная. Слизистая оболочка по
переходной складке не изменена. ЭОД=25 мкА. Какой
предварительный диагноз? Какие данные необходимы для
уточнения диагноза?
2. Больной М. жалобы на резкие самопроизвольные боли в течение
2 часов, отдающие в глаз, висок. Светлые промежутки около 30
мин. Такого характера боли беспокоят в течение 2 суток,
продолжительность болей увеличилась. Объективно: в 24 зубе
глубокая кариозная полость, зондирование по всему дну кариозной
полости болезненно. Реакция на перкуссию безболезненна.
ЭОД=40 мкА. Слизистая вокруг зуба не изменена. Поставьте
диагноз. Обоснуйте диагноз.
3. Жалобы на слабую болезненность при приеме пищи. Около 4
мес. назад зуб сильно болел. Объективно: В 15зубе глубокая
кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование
вскрытого рога пульпы болезненно и он кровоточит. Перкуссия
безболезненна, проба на холод слабо выражена, ЭОД=35 мкА.
Поставьте диагноз и обоснуйте его.
ЗАНЯТИЕ №3
ТЕМА:
МЕТОДИКИ
ЛЕЧЕНИЯ
ПУЛЬПИТА,
СОХРАНЯЮЩИЕ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ
ПУЛЬПЫ:
БИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД (ПРЯМОЕ И НЕПРЯМОЕ
ПОКРЫТИЕ ПУЛЬПЫ ЗУБА), ВИТАЛЬНАЯ АМПУТАЦИЯ.
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ.
Продолжительность занятия 45 мин.
1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:
В настоящее время предпочтение при лечении пульпита отдается
витальным методам, полностью или частично сохраняющим
жизнеспособность пульпы (биологический метод, витальная
ампутации), которые с точки зрения общемедицинских
представлений намного превосходят девитальные методы.
Биологический принцип лечения воспаленной пульпы зуба
является наиболее перспективным, обеспечивающим зубу
нормальную функцию и предупреждающим возникновение
околоверхушечных воспалительных процессов.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Понять и освоить консервативный (биологический) метод
лечения пульпита и метод витальной ампутации пульпы.
Научиться лечить пульпит методами витальной ампутации
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: различные методы лечения пульпита, позволяющие
сохранять жизнеспособность пульпы.
Уметь: выбирать различные методы лечения пульпита в
зависимости от клинической ситуации.
Владеть: методиками лечения пульпита, полностью или частично
сохраняющими жизнеспособность пульпы.
3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Понятие о консервативном методе лечения пульпита и методе
витальной ампутации пульпы.
2. Обоснование методов лечения пульпита, позволяющих сохранить
жизнеспособность пульпы.
3. Показания к консервативному методу лечения пульпита.
4. Особенности подготовки кариозной полости при применении
консервативного метода.
5. Принципы составления лечебных комплексов для лечения
пульпита консервативным методом.
6. Осложнения при применении консервативного метода лечения
пульпита .
7. Показания к витальной ампутации пульпы.
8. Методика обезболивания при витальной ампутации пульпы.
9. Методика проведения витальной ампутации.
10.Способы обработки культи пульпы зуба.
11.Осложнения при проведении витальной ампутации пульпы.
4. АННОТАЦИЯ:
Консервативный метод лечения пульпита направлен на
сохранение жизнеспособности всей пульпы путем применения
различных
препаратов,
обладающих
противоотечным,
противовоспалительным,
дентиностимулирующими
способностями, т.е. нормализующими функцию пульпы зуба.
Обоснование консервативного метода лечения пульпита:
С далеких времен установился взгляд, что пульпа зуба
находится в весьма неблагоприятных условиях, что отток от этой
ткани затруднен и пульпу зуба называли “застойным органом“.
Однако такой взгляд находится в противоречии с
современными
общебиологическими
принципами
лечения
инфицированных ран, поэтому он подвергся ревизии.
Так были накоплены факты, позволившие с других позиций
решить вопрос о судьбе воспаленной пульпы.
Исследования А.Б.Изачика (1914) и Е.А.Золковер (1927)
доказали наличие лимфатических сосудов в пульпе зуба, Е.А.
Гаврилов (1950), Т.Т.Школяр (1964) привели факты в пользу того,
что сосуды пульпы не является концевыми, а имеют анастамозы,
Е.М.Гофунг (1928), И.И.Медведев и А.В.Варшавский (1929)
выявили наличие в пульпе элементов ретикуло - эндотелиальной
системы, Г.М.Ясвоин (1935) привел факты о способности клеток
центральных слоев пульпы трансформироваться в предонтобласты
и одонтобласты. Г.Л.Фельдман (1934) в эксперименте показал
наличие в пульпе активных пластических возможностей.
Характерные течения воспалительного процесса в пульпе и его
прекращение прослежены В.С.Ивановым (1984). Выявлены
поглотительные свойства пульпы (Мухин Н.П. 1964) и прослежены
основные фазы поглощения фагоцитами патогенной микрофлоры,
поступающей
в
пульпу
(КовалевЕ.В.1978).
Прослежена
возможность усиления образования заместительного дентина с
помощью слабо раздражающих лечебных прокладок (Johes P.,1983)
При комплексном воздействии различных лекарственных
средств, в пульпе проявляются не только свойство ограниченность
воспалительный очаг, но и способность ликвидировать
воспалительный процесс. Усилия стоматолога направлены при
выполнении биологического метода лечения на создание
оптимальных условий для быстрейшего выздоровления пульпы.
Показания к консервативному методу лечения пульпы:
В настоящее время четко определены показания к
консервативному
методу
лечения
пульпита.
Считаются
общепризнанными, что этот метод может быть использован только
при начальных формах воспаления пульпы, когда от момента
возникновения первых признаков заболевания прошло не более
суток.
Исходя из этого, консервативный метод следует применять
при гиперемии пульпы, при остром частичном пульпите при
травматическом пульпите. Метод может быть также использован
при остром общем пульпите, если отсутствует реакция со стороны
периодонтита и от начало заболевания прошло не более двух суток.
При определении показаний к этому методу лечения следует
также учитывать возраст больного (не старше 40 лет). Помимо
этого учитывают реактивность организма и у больных с
ослабленной
естественной
сопротивляемостью
организма
консервативное лечение проводить нецелесообразно.
Следует также учитывать топографию кариозного дефекта,
наиболее правильно применять этот метод при дефекте 1 класса.
Лечение консервативным методом можно проводить в одно
или два посещения.
Особенности подготовки кариозной полости при применении
консервативного метода:
Подготовка зуба к препарированию имеет некоторое
сходство с промыванием полости других органов в хирургической
клинике.
Она
может
осуществляться
с
помощью
дезинфицирующих растворов. Например, таких как растворы
хлорамина, хлоргексидина, хлорфиллипта и др.
После промывания полости рта и кариозной полости
переходят к устранению содержимого кариозной полости. Это
выполняют с помощью
экскаватора после обезболивания
пораженного дентина. Процедура предусматривает устранение
пищевых остатков, отторгшихся кусочков инфицированного
дентина, без усилий, не травматично.
Окончательное препарирование кариозной полости проводят
с помощью бора. При этом врач преследует следующие цели:
устранить источник раздражения пульпы (инфицированный
дентин), создать короткий путь прямого доступа к пульпе зуба для
воздействия на ткань пульпы
противовоспалительными
средствами.
Начинают препарировать с расширения входа в кариозную
полость фиссурным бором, иссекая нависающие края эмали.
Можно при этом использовать шаровидный бор крупного размера.
После раскрытия входа
в кариозную полость дальнейшие
манипуляции выполняют под анестезией. Обезболивания
достигают путем аппликационной анестезии (3 % раствор дикаина,
2% раствор лидокаина, анестезии и др.). Рекомендуется вводить
обезболивающее средство вместе с антибиотиками (хлорофилит,
хлоргексидин, фурацилин) в соотношении 1:1. Все лекарственные
вещества вводят в кариозную полость в подогретом виде. После
орошения полости переходят к ее препарированию и удаляют
некротизированный дентин в начале со стенок полости, затем
переходят к некротомии дна кариозной полости. Устраняют
размягченный или пигментированный дентин со стенок до
здорового дентина с помощью шаровидных боров разных размеров.
Снова орошают кариозную полость антисептиками. Некротомия
дна кариозной полости выполняется осторожными, отрывистыми
движениями.
Удаляют размягченный дентин тщательно,
полностью, опять орошают кариозную полость.
Методика проведения консервативного метода лечения
пульпита:
Решающим этапом при лечении пульпита консервативным
методом является воздействие на воспаленную пульпу.
Процедуру орошения повторяют неоднократно различными
препаратами в теплом виде - это препараты нитрофуранового ряда,
хлоргекседин, а также сочетания различных препаратов. Например
раствора фурацилина с добавлением протеолитических ферментов.
При орошении кариозной полости препараты действуют
на
воспалительный процесс в пульпе.
Лечение консервативным методом можно провести в одно
или два посещения. Предпочтительнее проводить лечение в два с
посещения.
После препарирования кариозной полости и многократного
промывания теплыми не раздражающими анестетиками в полость
вносится ватный тампон, пропитанный лечебным препаратом на
основе кортикостероидных препаратов и других, пропись который
мы дадим ниже. В состав лечебного комплекса, вводимого в
кариозную полость, вводят обычно два, три ингредиента. Тампон
прикрывается повязкой из искусственного дентина без давления.
Повторное посещение назначают через 2-3 суток. При отсутствии
жалоб повязку и тампон удаляют, после чего накладывают пасту,
обладающую
дентиностимулирующим
действием
(кетгут,
щелочная фосфата, эфирные масла, сульфаниламиды, гидроокись
кальция). Целесообразней применять сочетания этих веществ.
Пасту готовят Ex tempore на белой глине или окиси цинка,
прикрывают стерильным асбестом, водным дентином, висфат цементом и ставят постоянную пломбу.
Принципы составления лечебных комплексов для лечения
пульпита консервативным методом:
В первое посещение накладывают тампон, пропитанный
лекарственным препаратом для ликвидации воспалительных
явлений в пульпе, реже пасту. Обычно это бывает комплекс хорошо
сочетающихся между собой препаратов.
Rp. Sol Hydrocortisoni acetati 0,5 % 0,25 ml
Oxytetracyclini 0,025
Amidopyrini 0,05
M.F. pasta (паста М.М. Царинского)
Rp . Heparini 0,5
Fyrazolidoni 0,05
Sol . Natnii chlorichi -0,85 p 50 ml
M.D.S. Для внесения в кариозную полость при лечении пульпита
консервативным методом.
Rp. Luroniti 0,01
Sol. novocaini 0,5 % 1 ml
M.D.S. Для внесения в кариозную полость при лечении пульпита
консервативным методом.
RP. Furazolidoni 1,0
Sol . Luroniti 0,01
G.s. ut fiat pasta/
M.S.D. Для наложения на дно кариозной полости при лечении
пульпита консервативным методом.
Rp. Triamcinoloni 0,315
Levomycetine 0,28
Sol. Xylocaini 4 % gut 4
Oleum persicorum 1,5 ml
M.F. pasta
D.S. Для лечения пульпита консервативным методом.
Rp. Neomycini sulfatis 0,1
Hydrocortisoni 0,01
Bolus albae 0,5
M.f . pasta
D.S. Для лечения пульпита консервативным методом.
Rp. Chymotrypsini crystallisati 0 ,002
Norsuifazoli 0,2
Sol. natrii choloridi isotonici 2 ml
Bolus albac gs.ut fiat pasta
D.S. Для консервативного метода лечения пульпитов.
Rp. Trypsini crystallisati 0,005
Chymotrypsini crystallisati 0,005
Streptomycini 1,0
Bolus albac gs ut fiat pasta
D.S. Для
консервативного метода лечения пульпитов. (По
Данилевскому и Хоменко).
Осложнения при проведении консервативного метода лечения
пульпита:
Во время или после лечения пульпита консервативным
методом нередко возникают осложнения.
Наиболее
частыми
из
них
бывают:
Сохранение
чувствительности к температурным раздражителям, рецидив
болевых ощущений, возникновение болезненной перкуссии зуба.
Для предупреждения подобных осложнений следует как
можно точнее дифференцировать форму поражения пульпы,
учитывать другие показания и противопоказания этого метода
лечения пульпита.
При
возникновении
осложнений
назначают
физиотерапевтические методы лечения: электрофорез анестетиков
(тримокаина, лидокаина, новокаина и др.) на область переходной
складки, либо флюктуирующие токи. При проявлении
самопроизвольных болей требуется поменять лекарственное
вложение на другое. Если подобные мероприятия не приносят
эффекта, то прибегают к оперативному методу лечения пульта.
Для проведения витальной ампутации существуют следующие
показания:
1. Острый частичный пульпит .
2. Острый общий пульпит без выраженной реакции на
перкуссию.
3. Случайное обнажение пульпы.
4. Пульпит молочных зубов с рассасывающимися или
формирующимися корнями.
5. Не эффективность консервативного метода.
При этом следует учитывать возраст больного, наличие
стоматологических или системных заболеваний и др. отягощающие
факторы.
В виду выраженной болевой чувствительности пульпы при
витальной ампутации, как и экстирпации, проводят обезболивание.
Обычно прибегают к проводниковой анестезии 2% р-ром
лидокаина, 2 % раствором тримекаина, лидокаина, и др.
Эффективна также интралигаментарная анестезия, особенно
на зубах верхней
челюсти, а также внутрикостная, часто
дополняют
основную
анестезию
аппликационной
или
внутрипульпарной. Если есть показания, то проводят общее
обезболивание.
Эффект любого вида обезболивания бывает более
выраженным, если больному вначале проводят премедикацию.
Последняя предусматривает широкое применение седативных
препаратов (валериана, бромиды и др.) с транквилизаторами
(триоксазин, грандаксин, нозепам, тазепам, диазепам). Часто эти
препараты сочетают с анальгетиками (анальгин, парацитамол и
др.), которые также усиливают действие выше указанных
препаратов.
Премедикацию
проводят
на
ночь
перед
вмешательством, утром и за 30-40 минут до вмешательства.
Rp.Paracetamoli 0,25
D.t.d. №10 in tabul .
Для стоматологического кабинета
Rp.Paracetamoli 0,25
D.t.d. №10 in tabul .
Для стоматологического кабинета
Rp. Diazepami 0,005
D.t.d. №10 in tabul
S .Для стоматологического кабинета
RP. Nozepami 0,0001
D.t.d. №10 in tabul
S .Для стоматологического кабинета
Rp. Sol Lidocaini 2% -2 ml.
D.t.d. №10 in ampul
S .Для стоматологического кабинета
Rp. Sol Trimecaini 2% -2 ml.
D.t.d. №10 in ampul
S .Для стоматологического кабинета
Выполнение
витальной
ампутации
складывается
из
нескольких этапов:
1. Обезболивание.
2. Препарирование кариозной полости с соблюдением правил
антисептики.
3. Вскрытие полости зуба, удаление нависающих краев.
4. Удаление колонковой пульпы стерильными шаровидными
борами или острым экскаватором.
5. Расширение устьев корневых каналов маленьким стерильным
шаровидным бором и удаление устьевой пульпы экскаватором с
целью создания гладкой раневой поверхности.
6. Гемостаз 1-3 % раствором перекиси водорода, гемостатической
губкой, проведение диатермокоагуляции культи пульпы.
7. Тщательная щадящая антисептическая обработка и высушивание
полости.
8. Наложение на устья дентиностимулирующий паст (Кальмецин,
цинк - эвиноловая паста, Dycal , Calcipulpe , Hydrex и др.)
9. Применяют изолирующие прокладки: - асбест, водный дентин,
висфат цемент.
10. Наложение постоянной пломбы.
Методы витальной ампутации пульпы при правильном его
выполнении дает 90% положительных результатов и происходит
заживление
культи
с
сохранением
жизнеспособности
ампутационной культи. На поверхности раны образуется
соединительная капсула.
После проведения витальной ампутации может развиться корневой
пульпит. Он
проявляется самопроизвольными болевыми
ощущениями. Возникает он из-за ошибок в диагностики или
инфицировании корневой пульпы. Лечение заключается в
экстирпации пульпы с последующим пломбированием каналов и
зуба. Нередко после ампутации пульпы появляются боли при
накусывании, что связано с вовлечением в патологический процесс
корневой пульпы. В таких случаях обычно показана экстирпация
пульпы с последующим пломбированием каналов и зуба.
Иногда через несколько месяцев после ампутации пульпы
возникают боли от горячего. Они связаны с некрозом корневой
пульпы. При этом зуб необходимо распломбировать, извлечь
распад пульпы из каналов, после их соответствующей обработки и
провести пломбирование каналов и зуба.
При лечении осложнений можно дополнительно применять
физиотерапевтические
методы:
флюктуирующие
токи,
электрофорез, диатермию и др.
5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:
1.Выписать комплексы (2-3) препаратов для консервативного
метода лечения пульпита.
2.Перечислить
осложнения,
возможные
при
проведении
консервативного метода лечения пульпита.
3.Выписать рецепты антисептиков для обработки пульпы.
4.Выписать препараты для остановки кровотечения при
применении витальных методов.
5.Выписать препараты, обладающие дентиностимулирующим
действием.
6. ЛИТЕРАТУРА:
1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов
медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: «
Медицинское информационное агентство», 2003.-С.371 -377.
2. Боровский Е.В.с соавт. Терапевтическая стоматология.М.:Медицина, 2006.-736с.
3. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /
А.И.Николаев. Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.:
МЕДпрессинформ, 2010.-С.20-33.
4. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.:
Медицина, 2001.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. У больной К. 20 лет во время ортопедического вмешательства
была вскрыта полость зуба в 26 . Кариозная полость расположена
на жевательной поверхности. Пациентка практически здорова.
Поставьте диагноз. Какую методику лечения вы примените?
2. Больной Г. 20 лет жалуется на боли самопроизвольного
характера, возникшие ночью и продолжающиеся утром. Приступ
боли длится около 15 мин., после чего следует светлый промежуток
в 5-6 часов. Объективно: на дистально-жевательной поверхности 36
имеется глубокая кариозная полость, выполненная размягченным
дентином. После его удаления грозит вскрытие полости зуба.
Проба на холод вызывает приступ боли. Перкуссия зуба
безболезненная. ЭОД=20 мкА. Слизистая оболочка вокруг зуба не
изменена. Рентгенологических изменений в периодонтальных
тканях нет. Поставьте диагноз. Можно ли применять
консервативный метод лечения? Какой вид обследования следует
провести.
3. Больная 34 лет, жалуется на боли в зубе от холодного, которые
медленно проходят. Ранее зуб болел, к врачу не обращалась.
Объективно: В 37 зубе на жевательной поверхности обнаружена
глубокая кариозная полость сообщающаяся с полностью зуба, к
перфорационному отверстию прилежит серого цвета пульпа,
зондирование более глубоких слоев кариозной пульпы вызывает
болезненность и она кровоточит. Перкуссия зуба слегка
болезненная. Изменений на слизистой оболочки вокруг зуба в
периапикальных тканях нет. ЭОД = 40 мкА. Поставьте диагноз.
Есть ли показания для использования здесь консервативного
метода?
ЗАНЯТИЕ №4
ТЕМА:
МЕТОДИКИ
ЛЕЧЕНИЯ
ПУЛЬПИТА,
НЕ
СОХРАНЯЮЩИЕ
ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ
ПУЛЬПЫ:
ВИТАЛЬНАЯ
И
ДЕВИТАЛЬНАЯ
ЭКСТИРПАЦИЯ
ПУЛЬПЫ. ЭНДОДОНТИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ.
Продолжительность занятия 225 мин.
1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:
В настоящее время ввиду появления высокоэффективных
анестезирующих препаратов предпочтение при лечении пульпита
отдается витальным методам, которые с точки зрения
общемедицинских представлений значительно превосходят
девитальные.
Когда витальные методы лечения пульпита не приемлемы,
в качестве альтернативы используют девитализирующие
средства.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
освоить витальные и девитальные методы лечения
пульпита. Изучить показания и противопоказания к витальным и
девитальным методам лечения.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать:
методики
лечения
пульпита,
не
сохраняющие
жизнеспособность пульпы.
Уметь: определять показания и противопоказания к витальной и
девитальной экстирпации пульпы.
Владеть: методиками витальной и девитальной экстирпации
пульпы.
3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Показания к применению витальной экстирпации пульпы.
2. Последовательность проведения витальной экстирпации.
3. Возможные
осложнения
при
выполнении
витальной
экстирпации.
4. Показания к применению девитальных методов лечения
пульпита.
5. Девитализирующие средства в эндодонтии.
6. Последовательность
проведения
девитальных методов
лечения пульпита.
7. Возможные осложнения при девитальном методе лечения
пульпита.
4. АННОТАЦИЯ:
Экстирпация пульпы проводится путем ее отсечения в канале
на уровне апикального отверстия, в результате чего добиваются
практически полного удаления всех воспаленных тканей. Во
избежание выхода инструмента за пределы корневого канала,
проводить отсечение пульпы следует на расстоянии 1—3 мм от
рентгенологической верхушки корня. Помня об этом, на основании
тщательной оценки рентгенограммы до лечения в каждом
конкретном случае проводят определение глубины, на которую
следует
провести
инструментальную
обработку
канала.
Преимуществом внутриканального пересечения пульпы является
то, что при этом не происходит повреждения периодонтальной
связки.
Витальная экстирпация – прижизненное (под анестезией)
удаление коронковой и корневой пульпы.
Показания:
 острый очаговый пульпит, не показанный для лечения
консервативным методом,
 острый диффузный пульпит,
 острый гнойный пульпит,
 хронический фиброзный пульпит, не показанный для лечения
консервативным методом,
 хронический гипертрофический пульпит,
 хронический гангренозный пульпит,
 обострение хронических форм пульпита,
 травматический пульпит (вскрытие рога пульпы при лечении
глубокого кариеса), не показанный для консервативного лечения,
 хронический травматический, конкрементозный, ретроградный,
остаточный пульпит.
 депульпирование по ортопедическим показаниям
Противопоказания:
 тяжелое общее состояние больного (заболевания сердечнососудистой системы, органов дыхания, почек, эндокринные и
другие заболевания),
 несформированная верхушка корня,
 зубы, функция которых не может быть восстановлена,
 зубы с утратой тканей пародонта до 2/3 длины корня.
Основным противопоказанием является наличие аллергической
реакции на местные анестетики у пациента.
Этапы метода:

Выявление жалоб и сбор анамнеза, постановка диагноза, выбор
способа лечения

Проведение местного обезболивания (в зависимости от зуба –
инфильтрационная или проводниковая анестезия)

Обработка кариозной полости, вскрытие и раскрытие полости
зуба
Экстирпация пульпы (с помощью пульпоэкстрактора)

Медикаментозная обработка корневых каналов

Инструментальная обработка каналов (по одной из известных
методик – Step Back или Crown Down)

Высушивание корневых каналов пинами (бумажными
штифтами)

Пломбировка каналов по одной из известных методик (наиболее
популярная – методика латеральной конденсации)

Постановка изолирующей прокладки и постоянной пломбы
(можно в следующее посещение).
Ошибки в процессе лечения методом витальной пульпэктомии.
Перфорация стенок и дна полости зуба (появление крови и
болезненность). Возникает вследствие препарирования без учета
положения зуба, недостаточного знания топографии полости зуба.
Для ликвидации перфорации использование паст на основе
эвгенола, Са-содержащих препаратов, СИЦ, амальгамы.
Перфорация корневого канала (кровоточивость и боль),
вызванная неправильным формированием эндодонтического
доступа из-за недостаточного раскрытия полости зуба. Попыткой
препарирования без обеспечения прямого доступа, неправильным
выбором эндодонтического инструментария. Для ликвидации болей
необходимо пломбирование эвгеноловой пастой.
Повреждение эндодонтического инструментария в канале:
отсутствие
прямого
доступа
к
каналу,
нарушение
последовательности
применения
эндодонтического
инструментария.
Отсутствие
необходимого
качественного
эндодонтического инструментария. Приложение значительного
усилия на инструмент во время обработки. Нарушение технологии
пользования инструментами (глубокое введение и вращение
несколько оборотов). Расширение канала не эндодонтическим
наконечником, работа в сухом канале, поспешность в работе.
Некачественное
пломбирование канала. Причины: не
пройден корневой канал из-за анатомических особенностей:
искривления, кальцификация, низкое разветвление канала.
Отсутствие доступа к устью корневых каналов, пренебрежение
информацией о наличии дополнительных корневых каналов.
Отсутствие полного набора эндодонтических инструментов. Невладение методом инструментальной обработки корневых каналов.
Отсутствие
контроля
прохождения
корневого
канала.

Пломбирование канала одной пастой. Выведение пломбировочного
материала за верхушку корня.
Кровотечение после пульпаэктомии, вызванное неполной
пульпэктомией или наличием раневой поверхности. Необходимо
провести
повторную
пульпэктомию
с
применением
кровоостанавливающих растворов (3% раствор перекиси водорода,
препараты на основе четвертичных аммониевых соединений –
акасепт, каталюгем, 5% раствор аминокапроновой кислоты и др.).
Девитализация пульпы – деструкция всех структур ткани
пульпы с полным нарушением её функции.
Используют три основных способа девитализации:
мышъяковистый, параформальдегидный и диатермокоагуляцию.
Мышъяковистую девитализацию применяют наиболее часто.
Используют препараты мышъяка, в частности мышъяковистый
ангидрид. Гибель клеточных элементов пульпы, а также сосудов и
нервов происходит в результате нарушения тканевого дыхания, так
как мышъяковистый ангидрид влияет на окислительные ферменты
соединительной ткани. Для некротизации пульпы зуба препарат
применяют в небольших дозах (0,0006-0,0008 г).
Иногда больной предупреждает врача, что не сможет явиться
на прием в установленный срок. В таких случаях рекомендуется
применять пасту на основе параформальдегида, основным
действующим веществом которого является параформальдегид и
триоксиметилен. Данные средства накладываются на срок от 7 до
14 дней. Параформальдегид при температуре полости рта медленно
деполимеризуется, отщепляя молекулы формальдегида, который
вызывает
обезвоживание,
мумификацию
пульпы.
Пасту
замешивают только на масле. Присутствие воды в пасте должно
быть исключено, так как в этом случае параформальдегид быстро
превращается в раствор формальдегида, в результате чего
обезвоживания пульпы не происходит. Параформальдегидные
пасты: «Parapasta» (Chema, Polfa), «Depulpin» Voco, «Toxovit»,
«Devipulp», «Necnonerv» и др.
Показания:
Показания связаны с возрастом больного и топографоанатомическими особенностями корней зубов вследствие
непроходимости корневых каналов, затрудненного открывания
полости рта, тяжелого общего состояния пациента, аллергии к
анестетикам.
Противопоказания к использованию девитальной пульпэктомии:

Аллергическая реакция на девитализирующее средство

Гнойная форма пульпита

Некроз пульпы

Несформированные корни постоянных зубов
Алгоритм девитальной экстирпации пульпы
Первое посещение:

Сбор жалоб, постановка диагноза

Чистка причинного зуба

Препарирование кариозной полости и вскрытие полости зуба

На вскрытую точку – наложение девитализирующей пасты

Временная пломба
Необходимо предупредить больного о возникновении боли в
зубе после наложении мышьяковистой пасты, которая может
продолжаться несколько часов. Для уменьшения болевой
чувствительности больному назначают внутрь обезболивающие и
десенсибилизирующие средства, больного предупреждают о
необходимости дальнейшего лечения зуба в назначенное время.
Информируют пациента о том, что пренебрежение рекомендациями
врача может вызвать различные осложнения и привести к потере
зуба.
Второе посещение:

Удаление временной пломбы

Создание доступа – расширение полости зуба

Удаление пульпы (экстирпация)

Инструментальная и медикаментозная обработка корневых
каналов

Пломбировка каналов (силер с гуттаперчивыми штифтами)

Прокладка и постоянная пломба
После проведенного эндодонтического лечения обязательно
необходим рентгенологический контроль.
Ошибки и осложнения при девитальных методах лечения
Резкое усиление боли после наложения мышьяковистой
пасты. Причины: неправильное определение показаний, наложение
пасты на невскрытую полость зуба, плотное прижатие временной
пломбой тампона с обезболивающей жидкостью, индивидуальная
реакция. Тактика врача – удалить временную пломбу, вскрыть
полость зуба и наложить мышьяковистую пасту на вскрытую точку
полости зуба и наложить повторно без плотного прилегания
временную пломбу.
Некроз десневого края, межзубного сосочка, слизистой
оболочки щеки происходит при несоблюдении правил наложения
мышьяковистой пасты. Цель лечение слизистой десны, полости рта,
языка - устранить некроз ткани и способствовать её эпителизации.
Лечение проводится по следующей схеме: антисептическая
обработка полости рта слабыми антисептиками (желательно
препаратами нитрофуранового ряда), обезболивание поражённой
слизистой (эффективно - антигистаминными препаратами),
обработка дистиллированной водой, ферментами (5 мин), 1%
раствором перекиси водорода, наложение противовоспалительной
глазной мази (не более 10 мин.).
Ноющая боль и болезненная перкуссия зуба во время второго
посещения может
возникнуть вследствие
передозировки
мышьяковистой пасты, увеличения времени действия и
интоксикации периодонта продуктами распада некротизированной
пульпы. Лечение медикаментозного периодонтита зависит от
степени интоксикации периодонта, если при проведении
сравнительной
перкуссии
определяется
незначительная
болезненность, лечение проводят в одно посещение с дальнейшим
пломбированием корневых каналов не раздражающими периодонт
материалами. При наличии резкой болезненности лечение проводят
как при остром верхушечном периодонтите.
После пульпотомии может наблюдаться боль при
зондировании устья корневого канала, из-за недостаточного
количества девитализирующей пасты или малого срока ее
действия. Необходимо только на труднопроходимые корневые
каналы повторное наложение девитализирующих препаратов или
электрофорез по Рубину.
У больных с гипертонической болезнью, нарушением
свёртываемости крови, анемиях, во время менструального цикла,
вследствие неполной девитализации пульпы, травмы периодонта
или неполной пульпэктомии наблюдается кровоточивость после
пульпэктомии. Отсутствие кровоточивости из корневого канала,
является показанием для дальнейшего лечения.
5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:
1. Показания к применению витальной и девитальной
экстирпации пульпы.
2. Последовательность
проведения
девитальных методов
лечения пульпита.
6. ЛИТЕРАТУРА:
Николаев А.Н., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая
стоматология: учеб. пособие – 9-е изд., перераб. и доп. /А.Н.
Николаев, Л.М. Цепов– М.: МЕДпрессинформ, 2010.-928с.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. При обострении хронического фиброзного пульпита в
кариозной полости зуба 46 оставлена мяшъяковистая паста на 24
часа. При повторном обращении врачебные манипуляции были
болезненными. Почему? Опишите последовательность этапов
девитальной экстирпации.
2. Больная 52 лет страдает инфарктом миокарда. Ночью в
разрушенном зубе 37 возникли острые, самопроизвольные,
приступообразные боли, иррадиирующие по ходу ветвей
тройничного нерва. Укажите заболевание. Выберите метод
лечения.
ЗАНЯТИЕ №5
ТЕМА:
ЭТИОЛОГИЯ,
ПАТОГЕНЕЗ
ВОСПАЛЕНИЯ
АПИКАЛЬНОГО
ПЕРИОДОНТА.
АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОНТА.
МЕТОДЫ
ДИАГНОСТИКИ
АПИКАЛЬНОГО
ПЕРИОДОНТИТА. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА
КЛАССИФИКАЦИИ ПЕРИОДОНТИТА.
Продолжительность занятия 45 мин.
1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:
Знание морфологических изменений при
различных
формах периодонтитов позволяет проводить патогенитическое
лечение периодонтитов. Знакомство с общей симптоматологией
периодонтитов помогает в проведении дифференциальной
диагностики с другими осложнениями кариеса зубов.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Изучить патологическую гистологию различных форм
периодонтитов. Научить студентов
обследовать больных
периодонтитом.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: этиологию и патогенез периодонтита.
Уметь: поставить диагноз на основании объективных и
субъективных данных.
Владеть: методикой диагностики и дифференциальной
диагностики периодонтитов.
3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Изменение в периодонте при острых и
хронических
периодонтитах.
2. Морфологические сдвиги в костной ткани альвеолярного
отростка при периодонтитах.
3. Субъективные расстройства при остром периодонтите.
4. Объективные признаки при острых периодонтитах.
5. Клинические проявления хронических периодонтитов.
6. Классификация периодонтита.
4. АННОТАЦИЯ:
Острый серозный периодонтит возникает при высоком уровне
защитных сил организма и небольшой активности патологического
фактора.
Для острого серозного пародонтита характерно: гиперемия,
замедление кровотока, краевое стояние лейкоцитов, клеточная
инфильтрация, усиленная экссудация.
Острый гнойный периодонтит развивается, если попавшая в
периодонт инфекция обладает высокой вирулентностью,
поражающий фактор сильным действием, а защитные реакции
организма характеризуются высоким уровнем.
При этом происходит активация ферментов, массивная клеточная
инфильтрация, активизация фагоцитоза, гибель микрофагов, распад
тканей с
образованием гноя. Гнойный очаг окружен зоной
перифокального воспаления.
Выделяют морфологически четыре зоны:
1. Зона инфекции.
2. Зона загрязнения.
3. Зона воспаления.
4. Зона стимуляции.
Хронический фиброзный периодонтит- развивается в результате
явного преобладания защитных сил организма над слабо
выраженным действием патологического фактора. Периодонт
представляет собой участок грубоволокнистой соединительной
ткани, напоминающей рубцовую.
В пределах этого участка имеются очаги грануляционной ткани.
Такой периодонтит развивается после лечения корней. С
терапевтической точки зрения рассматривают как положительное
явление.
Гранулирующий периодонтит возникает как последствие острого
воспалительного процесса, на фоне высокого уровня защитных
возможностей организма. Гранулирующая ткань содержит
множество капилляров, фибробластов, клеточных элементов
(лимфоциты, плазматические клетки).
В условиях неустойчивого равновесия между иммунологическим
статусом и действием патологического фактора преобладает то
экссудативная, то пролиферативная фаза. Процесс может
завершится образование свища, резорбцией цемента и дентина.
Возможен гиперцементоз.
Хронический грануломатозный периодонтит развивается при
хорошем состоянии защитных сил организма и может быть
следствием острого воспаления или возникать самостоятельно.
Происходит формирование грануляционной ткани с различной по
толщине фиброзной капсулой, прочно связанной с периодонтом. В
патологическом очаге преобладают фибробласты, очаги из молодой
соединительной ткани, плазматические, пенистые и ксантомные
клетки клетки. Весьма часто гранулемы содержат эпителиальные
клетки, образующие целые тяжи.
Кистогранулёмы и кисты представляют собой эпителиальные
гранулемы, имеющие полость, выстланную эпителием, в полости
скапливаются экссудат и детрит, часто обнаруживаются кристаллы
холестерина.
Хронический обострившийся периодонтит вблизи отверстия
корневого канала появляется очаг экзацербации, разрушается
грануляционная ткань, развивается острый воспалительный
процесс. С истечением гноя создаются условия для хронизации
процесса и повторного образования грануляционной ткани.
Воспаление в периодонте характеризуется всеми признаками
воспалительного процесс в любой соединительной ткани.
Интенсивность воспалительной реакции зависит от резистентности
организма, вирулентности микроорганизмов, интенсивности и
продолжительности воздействия причинного фактора.
Для острого периодонтита характерна постоянная локализованная
боль, не поддающаяся воздействию обычных аналгетиков,
усиливающаяся при нагрузке. При дальнейшим развитии
воспаления, боль становится пульсирующей с иррадиацией,
страдает общее состояние.
Локализация абсцесса и пути распространения гнойного экссудата
зависит от местонахождения корня, служащего источником
инфекции.
Хронические периодонтиты протекают без особых субъективных
ощущений. В области больного зуба отмечается скорее некоторое
неудобство, нежели боль. При рентгенологическом обследовании
выявляют изменения в верхушечном периодонте в области
причинного корня.
Клинические проявления острого верхушечного периодонтита
будут различны в зависимости от фазы течения. Схематически
клинические проявления можно разделить на две фазы. Первая
носит характер серозного воспаления. Больной при этом жалуется
на чувство неловкости в зубе, ощущение распирания, боль при
накусывании на зуб. Эти ощущения возникли несколько дней назад
и постепенно нарастают. Зуб может быть интактным, но изменен в
цвете, либо имеет обширную кариозную полость. При
зондировании устьев каналов болезненности нет, термопробы
безболезненные, перкуссия слабо болезненная, слизистая в норме,
при
пальпации безболезненная. ЭОД свыше 100 мкА.
Рентгенологических изменений нет. Дифференциальный диагноз
проводят с общим пульпитом, гнойным периодонтитом.
Вторая фаза носит характер гнойного воспаления. Больной
жалуется на резкие самопроизвольные боли постоянного характера.
Боли рвущие, пульсирующие, зуб кажется длиннее остальных,
прикосновение к нему вызывает боль.
Выражены общие расстройства в виде слабости, разбитости,
головной боли, отсутствие аппетита, легкой лихорадки. Все эти
явления возникли 1-2 суток назад и прогрессируют.
Объективно: у части больных выражена асимметрия за счет отека
тканей
соответствующей
области.
Припухлость
мягкой
консистенции, безболезненная. Зуб может быть интактным, но
изменен в цвете, может иметь кариозную полость, сообщающуюся
с полостью зуба. Зондирование устьев каналов безболезненное.
Термопробы отрицательные. Перкуссия резко болезненная, зуб
подвижен. Слизистая в области переходной складки отечна,
гиперемирована, инфильтрирована, пальпация резко болезненная.
ЭОД свыше 100 мкА. Рентгенологических изменений нет.
Температура тела до 38О, умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы
крови влево, СОЭ ускорена. Диф. диагноз проводят с обострением
хронического
периодонтита,
остеомиелитом,
гайморитом,
экзацербирующей формой пародонтита, общим пульпитом.
При остром верхушечном периодонтите больного беспокоят
сильные боли, поэтому он нуждается в оказании неотложной
помощи. В первую фазу он нуждается в оказании неотложной
помощи. В первую фазу воспаления эта помощь заключается в
удалении содержимого канала, введении в канал турунды с
эфирным маслом под временную пломбу и тепловые процедуры.
Во вторую (гнойную) фазу создают отток эксудата и проводят
противовоспалительную терапию. Существует три основных пути
оттока экссудата: через корневой канал, через кость альвеолы;
через маргинальный периодонт.
5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:
1. Написать классификацию периодонтита.
2. Изобразить схематически пути распространения гнойного экссудата при остром периодонтите.
6. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1.Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов
медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: «
Медицинское информационное агентство», 2003.-С.371 -377.
2.Боровский Е.В.с соавт. Терапевтическая стоматология.М.:Медицина, 2006.-736с.
3.Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /
А.И.Николаев. Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.:
МЕДпрессинформ, 2010.-С.20-33.
Дополнительная:
Боровский Е.В.Кариес зубов: препарирование и пломбирование. М.: АО «Стоматология», 2001.
Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.:
Медицина, 2001.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Больной Ч., 20 лет., обратился с жалобами на изменение в цвете
зуба и появление боли при накусывании, термопроба слегка
болезненная. 1 год назад была травма зуба при падении.
Объективно: 21 зуб интактный, серый, вертикальная перкуссия
слабо болезненная, тепловая проба безболезненная, переходная
складка слегка гиперемирована, при пальпации значительная
болезненность. ЭОД=200 мкА. Какой диагноз и какие
дополнительные методы исследования надо провести?
2. Больной А., 32 лет обратился с жалобами на ноющие боли в зубе,
возникшие после лечения по поводу среднего кариеса. В 24 зубе
апроксимальная кариозная полость, запломбирована пластмассой 5
дней
назад.
Вертикальная
перкуссия
безболезненная,
горизонтальная резко болезненная. Термопробы не выражены.
Десневой сосочек возле этого зуба гиперемирован, отечен,
умеренная болезненность при пальпации. ЭОД=10 мкА.
Предварительный диагноз? Что послужило причиной заболевания?
ЗАНЯТИЕ №6
ТЕМА: ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ АПИКАЛЬНОГО
ПЕРИОДОНТИТА. ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА,
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ
ДИАГНОСТИКА.
Продолжительность занятия 45 мин.
1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:
Клиническая картина острых периодонтитов обнаруживает
известные различия в зависимости от характера воспаления
(серозное и гнойное). Знание этих различий позволяет поставить
точный диагноз и выбрать адекватный метод лечения
соответствующей формы периодонтита.
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Научить студентов правильно ставить диагноз и оказывать
первую помощь больным с острым верхушечным периодонтитом.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: Клинические проявления форм острого периодонтита.
Уметь:
определить
показания
и
противопоказания
к
консервативным методам лечения острого периодонтита.
Владеть: методами оказания неотложной помощи больным с
острым периодонтитом.
3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Общая симптоматология периодонтитов.
2. Клиника острого верхушечного периодонтита.
3.
Дифференциальный.
диагноз
острого
верхушечного
периодонтита.
4. Показания и противопоказания к консервативному лечению
верхушечного периодонтита.
5. Цели консервативной терапии.
6. Оказание первой помощи, пути оттока экссудата из периодонта.
7. Методы антисептической обработки корневых каналов.
8. Методы инструментальной обработки корневых каналов.
4. АННОТАЦИЯ:
Для клиники острого периодонтита характерна постоянная
локализованная боль, не поддающаяся воздействию обычных
анальгетиков, усиливающаяся при нагрузке. При дальнейшем
развитии воспаления боль становится пульсирующей с
иррадиацией, страдает общее состояние.
Локализация абсцесса и пути распространения гнойного
экссудата зависят от местонахождения корня, служащего
источником инфекции.
Хронические периодонтиты протекают без особых
субъективных ощущений. В области больного зуба отмечается
скорее
некоторое
неудобство,
нежели
боль.
При
рентгенологическом обследовании выявляют изменения в
верхушечном периодонте в области причинного корня (корней).
Клинические
проявления
острого
верхушечного
периодонтита будут различны в зависимости от фазы течения.
Схематически клинические проявления можно разделить на две
фазы. Первая носит характер серозного воспаления. Больной при
этом жалуется на чувство неловкости в зубе, ощущение
распирания, боль при накусывании на зуб. Эти ощущения возникли
несколько дней назад и постепенно нарастают. Зуб может быть
интактным, но изменен в цвете, либо имеет обширную кариозную
полость. При зондировании устьев каналов болезненности нет,
термопробы безболезненные, перкуссия слабо болезненная,
слизистая в норме, при пальпации безболезненная. ЭОД свыше 100
мкА. Рентгенологических изменений нет. Диф. диагноз проводят с
общим пульпитом, гнойным периодонтитом.
Вторая фаза носит характер гнойного воспаления. Больной
жалуется на резкие самопроизвольные боли постоянного характера.
Боли рвущие, пульсирующие, зуб кажется длиннее остальных,
прикосновение к нему вызывает боль.
Выражены общие расстройства в виде слабости, разбитости,
головной боли, отсутствие аппетита, легкой лихорадки. Все эти
явления возникли 1-2 суток назад и прогрессируют.
Объективно: у части больных выражена асимметрия за счет
отека тканей соответствующей области. Припухлость мягкой
консистенции, безболезненная. Зуб может быть интактным, но
изменен в цвете, может иметь кариозную полость, сообщающуюся
с полостью зуба. зондирование устьев каналов безболезненное.
Термопробы отрицательные. Перкуссия резко болезненная, зуб
подвижен. Слизистая в области переходной складки отечна,
гиперемирована, инфильтрирована, пальпация резко болезненная.
ЭОД свыше 100 мкА. Рентгенологических изменений нет.
Температура тела до 38 О, умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы
крови влево, СОЭ ускорена. Диф. диагноз проводят с обострением
хронического периодонтита, остеомиелитом,
гайморитом,
экзацербирующей формой пародонтита, общим пульпитом.
При остром верхушечном периодонтите больного беспокоят
сильные боли, поэтому он нуждается в оказании неотложной
помощи. В первую фазу он нуждается в оказании неотложной
помощи. В первую фазу воспаления эта помощь заключается в
удалении содержимого канала, введении в канал турунды с
эфирным маслом под временную пломбу и тепловые процедуры.
Во вторую (гнойную) фазу создают отток эксудата и проводят
противовоспалительную терапию. Существует три основных пути
оттока экссудата: через корневой канал, через кость альвеолы;
через маргинальный периодонт.
Консервативное лечение показано при периодонтитах в
отношении всех зубов с прямыми и доступными корневыми
каналами.
Абсолютное противопоказание к консервативному лечению:
1. При обострении аллергического или общего заболевания с
фокальной этиологией.
2. У больных, имеющих кардиальную патологию с поражением
клапанов.
3. Наличие признаков септического состояния.
4. Непроходимые корневые каналы.
5. Киста более 2 см.
6. Глубокий костный карман.
7. Подвижность зуба 3 степени.
8. Глубокая перфорация корневого канала.
9. Перелом зуба глубоко под десной.
Относительные противопоказания:
1. Наличие сильно искривленных корней.
2. Наличие застрявших инструментов в корневом канале.
3. Некачественно запломбированный корневой канал.
Цели консервативной терапии:
1. Ликвидация и блокирование микроорганизмов и их токсинов.
2. Устранение раздражения
в периодонте, обусловленного
наличием детрита распавшейся пульпы.
3. Стимуляция репаративных процессов в периодонтальных тканях.
При лечении верхушечных периодонтитов соблюдается
принцип тройного воздействия по Лукомскому. После стихания
острых воспалительных явлений производят инструментальную и
медикаментозную обработку каналов.
ЗАДАЧИ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ОБРАБОТКИ КАНАЛОВ:
1. Очистить корневые каналы от инородных частиц.
2. Прохождение облитерированных участков.
3. Устранение препятствий.
4. Расширение канала, выравнивание искривлений.
5. Сглаживание стенок.
Общие моменты инструментальной обработки; прохождение,
вращение, выведение. Инструментальную обработку осуществляют
с помощью эндодонтических инструментов (глубиномер,
пульпоэкстрактор, корневой бурав, корневой рашпиль, развертка)
и средства для расширенных каналов (ЭДТА, Verifix, Parcan, Canal
Plus и др.). Инструментальную обработку
проводят под
“антисептической ванночкой“.
Для медикаментозной обработки используют:
1. Жидкости для промывания (хлорсодержашие препараты,
перекись водорода, иодинол, препараты нитрофуранового ряда,
мочевина, протеолитические ферменты и др.).
2. Средства для расширения корневых каналов.
3. Антисептические повязки (эфирные масла, неспецифические
медикаменты, смеси препаратов, гормональные препараты и др.).
Деление условно.
Идеальный антисептик должен
отвечать следующим
требованиям: быть бактерицидным, безвредным, оказывать
активное воздействие, не терять эффективность, не вызывать
сенсибилизации, не обладать специфическим вкусом и запахом,
быть стойким и др.
Лечение острого серозного периодонтита заканчивается
пломбированием корневого канала в 2 посещения.
Лечение острого гнойного периодонтита заканчивается
пломбированием корневого канала в 3 посещения и более, в
зависимости от времени убыли местных и общих явлений.
Обязательным условием в ходе лечения является назначение
общего лечения в объеме: антибактериальные препараты (курс),
десенсибилизирующие средства (с учетом гиперергической
реакции в патогенезе периодонтита), витамины (С, Д), препараты
кальция.
Уровень пломбирования корневых каналов во всех случаях
не должен выходить за пределы рентгенологической верхушки.
Реабилитация желательна в виде ограничения жевательной
нагрузки и физиопроцедур. Динамическое наблюдение проводят
путем R-логического контроля.
5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:
1. Провести диф. диагностику острых периодонтитов (в виде
таблицы).
2. Выписать препараты, используемые для медикаментозной
обработки корневых каналов.
3. Нарисовать схему оттока экссудата.
6. ЛИТЕРАТУРА:
1. Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов
медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: «
Медицинское информационное агентство», 2003.-С.371 -377.
2. Боровский Е.В.с соавт. Терапевтическая стоматология.М.:Медицина, 2006.-736с.
3. Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /
А.И.Николаев. Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.:
МЕДпрессинформ, 2010.-С.20-33.
4. Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.:
Медицина, 2001.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Больной Т. жалуется на ноющую боль в 45 зубе, возникшую
сутки назад. Боль усиливается при накусывании. Обнаружено: в
зубе кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба,
зондирование болезненное. Переходная складка без изменений,
лимфоузлы не пальпируются. Термопробы отрицательны, ЭОД=120
мкА. На рентгенограмме периодонтальная щель четко видна,
костная ткань без изменений. Поставьте диагноз.
2. Больной В. жалуется на постоянную боль в 26 зубе, ощущение
выросшего зуба, Боль появилась 2 дня назад, зуб ранее не
беспокоил. Обнаружено: в 26 зубе кариозная полость на
жевательной поверхности, сообщающаяся с полостью зуба.
Перкуссия резко болезненная, зуб подвижен. Термопробы
отрицательные. ЭОД=150 мкА. Подчелюстные лимфоузлы
увеличены, болезненные. Переходная складка в области
причинного зуба гиперемирована, при пальпации болезненная. На
рентгенограмме патологии не выявлено. Поставьте диагноз и
составьте план лечения.
3. Больной У. жалуется на постоянную ноющую боль,
нарастающую при накусывании на 25 зубе, 3 дня назад была
наложена мышьяковистая паста. В назначенное время больной не
явился. В 25 зубе, временная пломба сохранена, перкуссия резко
болезненная. Проведите дополнительное обследование и поставьте
диагноз .
4. Больной М., 32 лет, был поставлен диагноз острого верхушечного
периодонтита 21 зуба. Во время оказания неотложной помощи
больная потеряла сознание. Ваша тактика?
Возможны ли какие-либо ошибки в действиях врача, вызвавшие
потерю сознания?
ЗАНЯТИЕ №7
ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ. КЛИНИКА,
ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
Продолжительность занятия 225 мин.
1. НАУЧНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕМЫ:
Бессимптомное развитие хронических периодонтитов,
вероятность появления очагово-обусловленных заболеваний
требуют четких знаний диагностики и дифференциальной
диагностики хронического воспаления верхушечного периодонта
2. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:
Освоить диагностику и клинику всех форм хронических
периодонтитов.
В результате освоения темы занятия студент должен:
Знать: Клинику, диагностику, дифференциальную диагностику
хронического периодонтита.
Уметь: Составить план обследования пациента с хроническим
периодонтитом.
Владеть:
Вспомогательными
методами
диагностики
хронического периодонтита.
3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. Клиника хронического фиброзного периодонтита.
2. Клиника хронического гранулирующего периодонтита.
3. Клиника хронического гранулематозного периодонтита.
4. Дифференциальная диагностика и данные рентгенограмм
различных форм хронических периодонтитов.
5. Клиника хронического периодонтита в стадии обострения.
4. АННОТАЦИЯ:
Клиника хронических периодонтитов бедна симптомами, но
это не исключает последовательного выявления всех клинических
признаков на основании жалоб, анамнеза, осмотра и
дополнительных методов обследования. Каждая из этих форм не
является стабильной - одна переходит в другую.
Фиброзный периодонтит - это наиболее доброкачественная
форма периодонтита, патологический процесс при этом не
распространяется за пределы периодонтальной щели. Ткань
периодонта превращается в фиброзную. Поэтому, если эта форма
проявляется в запломбированном корневом канале, то
специального лечения этот зуб не требует. Жалобы могут
отсутствовать или предъявляются жалобы на некоторую
неловкость в зубе.
Объективно: причинный зуб либо интактный, либо
запломбирован, либо имеет некариозную полость, но во всех
случаях он изменен в цвете. Зондирование корневых каналов
безболезненно, термопробы не выражены, реакция на перкуссию
часто отсутствует. Слизистая в области переходной складки не
изменена, ЭОД свыше 100 мкА. Клинические проявления
хронического
гранулирующего
и
гранулематозного
периодонтитов
почти однотипны. Их различить можно на
основании
рентгенологических данных, а так же то, что
гранулирующий периодонтит протекает более активно и
сопровождается более яркой картиной.
При этих формах хронических периодонтитов больной
жалуется на периодически возникающие боли при накусывании на
зуб, на наличие свищей с гнойным отделяемым. В анамнезе
возможны
периодические
обострения,
связанные
с
переохлаждением или увеличением нагрузки на зуб. Объективно:
зуб либо интактный, но изменен в цвете, либо имеет обширный
кариозный дефект, сообщающийся с полостью зуба. Он может быть
подвижен. Зондирование полости и устьев корневых каналов
безболезненное. При гранулирующем периодонтите в канале может
быть гнойный экссудат с гангренозным запахом. Термопробы не
выражены. Перкуссия слабо болезненная, на слизистой оболочке свищ или следы от него в виде рубчика. Описан симптом
вазопареза при этом виде периодонтита, ЭОД свыше 100 мкА.
Общие нарушения: изменения иммунологической реактивности,
повышенная чувствительность к бактериальной флоре, изменена
формула крови. Решающее значение в диагностике имеет
рентгенограмма.
При хроническом фиброзном периодонтите обнаруживается
неравномерное расширение периодонтальной щели в области
верхушки корня. При гранулематозном периодонтите у верхушки
корня зуба определяется небольшой очаг просветления с четкими
краями округлой формы до 0,5 см в диаметре, что соответствует
очагу разряжения костной ткани.
При гранулирующем периодонтите на рентгенограмме
отмечается нарушение целостности линии периодонта в области
верхушки корня, исчезновение компактной пластинки альвеолы,
очаг просветления с нечеткими границами, что соответствует
разряжению губчатого вещества ткани.
При постановке диагноза данные рентгенограммы следует
сопоставить с объективными данными и учитывать анамнез
(возможно изменение в тканях периодонта после проведенного
ранее лечения как результат обратного развития патологического
процесса.).
При обострении хронического верхушечного периодонтита
присоединяются симптомы острого воспаления. Диф. диагноз
проводят с хроническом гангренозным пульпитом, хроническим
простым пульпитом 2 стадии по Вайсу, со средним кариесом,
кистогранулемой, кистой. Обострение хронического периодонтита
дифференцируют с острым гнойным периодонтитом.
5. ДОМАШНЕЕ ЗАДАНИЕ:
1. Провести дифференциальную диагностику различных форм
хронического периодонтита (верхушечного) в виде таблицы.
6. ЛИТЕРАТУРА:
Основная
1.Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов
медицинских вузов/ Под редакцией Е.В. Боровского.-М.: «
Медицинское информационное агентство», 2003.-С.371 -377.
2.Боровский Е.В.с соавт. Терапевтическая стоматология.М.:Медицина, 2006.-736с.
3.Практическая терапевтическая стоматология: учеб. пособие /
А.И.Николаев. Л.М. Цепов.- 9-е изд. перераб. И доп.-М.:
МЕДпрессинформ, 2010.-С.20-33.
Дополнительная:
Боровский Е.В., Леонтьев В.К. Биология полости рта.- М.:
Медицина, 2001.
7. УЧЕБНЫЕ ЗАДАЧИ:
1. Пациент М.,45 лет, обратился с жалобами на ноющие боли
при накусывании на зуб 16
Из анамнеза: зуб 16 был лечен по поводу кариеса 3 года назад,
ранее периодически возникали боли, в последние несколько лет зуб
не беспокоит. Не мотивирован по гигиене.
Объективно: выявлены факторы риска – имеются выраженные
отклонения показателей OHI-S, КПУ. При детальном обследовании
обнаружено, что коронка зуба 16 разрушена на 1/2, зуб изменен в
цвете, перкуссия и зондирование безболезненны. В проекции
верхушки корня зуба 16 слизистая при пальпации безболезненна,
пальпируется выбухание. На R-гр.: в проекции верхушки корня
зуба 16 очаг деструкции костной ткани размером 0,4х 0,3 мм с
четкими контурами. Каналы не пломбированы. Поставьте диагноз.
2. Больной Х. жалуется на боль при разжевывании твердой
пищи, чувство тяжести в 44зубе. Зуб ранее болел, к врачу не
обращался. В настоящее время имеет свищ на десне. Объективно:
44зуб изменен в цвете, имеется большая кариозная полость, широко
сообщаются с полостью зуба. Зондирование устьев корневых
каналов
безболезненное.
Вертикальная
перкуссия
слабо
болезненная, слизистая у переходной складки цианотична, симптом
вазопареза, ЭОД=150 мкА. На рентгенограмме очаг деструкции
костной ткани округной формы.
Поставьте диагноз, обоснуйте его.
3. Больной У., 19 лет жалуется на потемнение цвета 11зуба. В
анамнезе была травма зуба. Объективно: лицо симметричное, 11
зуб интактный, серого цвета. Вертикальная перкуссия
безболезненная, ЭОД=150 мкА. На рентгенограмме у верхушки
корня очаг резорбции костной ткани с четким контурами размером
0,5 см.
Поставьте диагноз, обоснуйте его.
4. Жалобы на периодическое появление свища на десне в
области 14, 15 зубов, 14 зуб ранее лечен, депульпирован.
Объективно: 14зуб запломбирован, 15 зуб интактный. В десне
альвеолярного отдела имеется свищ с незначительным гнойным
отделяемым. Слизистая в области 14 зуба, 15 зуба цианотична,
болезненная при пальпации, симптом вазопареза. Вертикальная
перкуссия безболезненная, на рентгенограмме 15 зуба изменений
нет. В 14 зубе у верхушки корня очаг резорции костной ткани
неправильной формы без четких границ размером 0,2 см. Каналы
запломбированы на 2/3 длины. Поставьте диагноз.
5.
Больной явился с целью санации полости рта. Жалоб нет.
Зубы временами болят, к врачам не обращался. Объективно: в
25зубе большая кариозная полость на апроксимальной поверхности
сообщающаяся с полостью зуба. Зондирование дна безболезненное.
Вертикальная перкуссия безболезненная.
Предварительный диагноз? Дообследуйте больного.
6. Пациент А., 48 лет, обратился с жалобами на периодически
появляющийся свищ на десне в области 26 зуба и чувство тяжести в
зубе. Из истории болезни: 26 зуб лечен по поводу хронического
пульпита 4 года назад.
Объективно: в 26 зубе кариозная полость, частично выполненная
пломбировочным материалом, перкуссия безболезненна. Зуб
изменен в цвете. Пальпация в области верхушек корней 26 зуба
безболезненна, имеется белесоватый рубчик на десне. На R-гр.: в
проекции верхушки небного корня имеется равномерное
расширение периодонтальной щели, канал запломбирован на всем
протяжении неплотно. В проекции верхушек медиальных корней очаги деструкции костной ткани размерами 0,3х0,4 мм с нечетными
контурами. Медиально-щечный канал запломбирован на 1/3,
дистально-щечный – на ¾ длины канала. Поставьте диагноз.
Выберите метод лечения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Основная
1.
Терапевтическая стоматология: Учебник для студентов
медицинских вузов/ Под ред. Е.В. Боровского.- М.:
Медицинское информационное агентство, 2009.- 840с.
2.
Терапевтическая стоматология: руководство к практическим
занятиям / под ред. Ю. М. Максимовского. – М.: Медицина,
2011. – 640с.
3.
Луцкая М.К., Артюшкевич А.С. Руководство по стоматологии.
– Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. – 480с.
Дополнительная
Бондаренко Н. Н. Стоматолог и пациент: права, обязанности,
ответственность. – М.: Медицинская книга 2004. – 90с.
2.
Воробьёв Ю.И. Рентгенодиагностика в практике врачастоматолога – М.: МЕДпрессинформ, 2004. – 111с.
3.
Грицук С.В. Анестезия в стоматологии. – М.:МИА, 1998. –
298с.
4.
Диагностика в амбулаторной стоматологии. Под ред.
Трезубова В.Н./ Учебное пособие для медицинских ВУЗов. –
СПб, 2000. – 75с.
5.
Леонтьев
В.К.,
Пахомов
Г.Н.
Профилактика
стоматологических заболеваний. - М.: МИА.-2006.-416с.
6.
Кононенко Ю.Г., Рожко Н.М., Рузин Г.П. Местное
обезболивание в амбулаторной стоматологии. – М.: Книга
плюс, 2004. – 309с.
7.
Лангле Р., Миллер К. Атлас заболеваний полости рта 3-е
издание. – М.: ГЭОТАР, – 2008. – 224с.
8.
Леус П.А., Горегляд А.А., Чудаков И.О. Заболевания зубов и
полости рта. - Полтава: Легат, 1998. – 286с.
9.
Терапевтическая стоматология. Национальное руководство/
под ред. Л.А Дмитриевой,Ю.М. Максимовского.- М.:
ГОЭТАР.-2009.-910с
10. Максимовский Ю.М. Фантомный курс терапевтической
стоматологии.Атлас.-М.: Медицина.-2005.-328с.
1.
11. Николаев
А.И.
Фантомный
курс
терапевтической
стоматологии.- М.: МЕДпресс-информ, 2009. - 432с.
12. Усевич Т.Л. Терапевтическая стоматология. – Ростов-наДону: Феникс, 2003. – 384с.
13. Хоменко Л.А., Биденко Н.В., Остапко Е.И., Шматко В.И.
Современные
средства
экзогенной
профилактики
заболеваний полости рта. – Киев: Клиника плюс, 2001. – 208с.
14. Хоменко Л.А. Клинико-рентгенологическая диагностика
заболеваний зубов и пародонта у детей и подростков.- Киев:
Клиника плюс, 2004. – 201с.
15. Трезубов
В.Н.
Справочник
врача-стоматолога
по
лекарственным препаратам. –М.: Гэотар Мед.- 2005.- 396с.
16. Трезубов В.Н. Диагностика в амбулаторной стоматологии.-М.:
Спец.Лит.- 2000. – 75с.
17. Барер Г.М. Рациональная фармакотерапия в стоматологии.М.: Литерра.-2006.-562с.
18. Терапевтическая стоматология. Одонтология. Ч.1. Учебнометодическое пособие для студентов стоматологического
факультета/ под редакцией
проф. С.В. Мелехова.Краснодар,КГМУ.-2009.-98с.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Укажите номер правильного ответа:
№1
ПУЛЬПА ЗУБА ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ РЫХЛУЮ
СОЕДИНИТЕЛЬНУЮ ТКАНЬ, СОСТОЯЩУЮ ИЗ:
Выберите один из 3 вариантов ответа:
1)основного вещества, сосудов и нервов
2)сосудов, нервов, клеточных и волокнистых элементов
3)клеточных, волокнистых эл-тов, основного в-ва,сосудов и нервов
№2
ШИРИНА ПЕРИОДОНТАЛЬНОЙ ЩЕЛИ НА НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
Выберите один из 3 вариантов ответа:
1)0,5-1,0
2)0,15-0,22
3)0,3-0,5
№3
УСТЬЕ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ РАЗДЕЛЯЕТ ПУЛЬПУ БОЛЕЕ
ВЫРАЖЕННО НА КОРОНКОВУЮ И КОРНЕВУЮ В ЗУБАХ:
Выберите один из 2 вариантов ответа:
1)многокорневых
2)однокорневых
№4
ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ВЕРХУШКА ОТСТОИТ ОТ
АНАТОМИЧЕСКОЙ НА
Выберите один из 3 вариантов ответа:
1)1-2 мм
2)3-4 мм
3)0-1 мм
№5
В ПУЛЬПЕ ЗУБА РАСПОЛАГАЮТСЯ КАПИЛЛЯРНЫЕ
СПЛЕТЕНИЯ
Выберите один из 2 вариантов ответа:
1)одонтобластическое и периферическое
2)субодонтобластическое и центральное
№6
НАЛИЧИЕ КАРИОЗНОЙ ПОЛОСТИ МОЖЕТ БЫТЬ ПРИЧИНОЙ
ПЕРИОДОНТИТА
Выберите один из 3 вариантов ответа:
1)травматического
2)инфекционного
3)медикаментозного
№7
ОСТРАЯ ТРАВМА ПЕРИОДОНТА МОЖЕТ БЫТЬ В
РЕЗУЛЬТАТЕ
Выберите несколько из 3 вариантов ответа:
1)грубой эндодонтической обработки канала
2)избыточной разовой нагрузки
3)препарированием зуба без охлаждения
№8
ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖАЛОБЫ - ноющая боль,
усиливающаяся при накусывании:
Выберите один из 5 вариантов ответа:
1)хронический простой пульпит
2)острый периодонтит в стадии интоксикации
3)острый периодонтит в фазе экссудации
4)хронический гангренозный пульпит
5)периостит, подслизистый абсцесс
№9
СТАРЕНИЕ ПУЛЬПЫ ПРОЯВЛЯЕТСЯ В ВИДЕ
Выберите несколько из 8 вариантов ответа:
1)некроза
2)уменьшения размера полости зуба
3)снижения активности клеток
4)увеличения активности клеток
5)фиброза
6)сетчатой дистрофии
7)петрификации
8)инфаркта
№10
ПРИ КАКОМ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖАЛОБЫ - постоянная боль,
"чувство выросшего зуба"
Выберите один из 5 вариантов ответа:
1)хронический простой пульпит
2)острый периодонтит в стадии интоксикации
3)острый периодонтит в фазе экссудации
4)хронический гангренозный пульпит
5)периостит, подслизистый абсцесс
№11
РЕЗКО БОЛЕЗНЕННАЯ ПЕРКУССИЯ ХАРАКТЕРНА ДЛЯ
ПЕРИОДОНТИТА
Выберите несколько из 3 вариантов ответа:
1)острого серозного
2)острого гнойного
3)обострения хронического периодонтита
№12
СЛОИ ПУЛЬПЫ
Выберите несколько из 5 вариантов ответа:
1)периферический (одонтобластический)
2)субодонтобластический
3)внутренний
4)наружный
5)центральный
№13
ОСТРЫЙ ПЕРИОДОНТИТ ПРОХОДИТ СТАДИИ
Выберите несколько из 4 вариантов ответа:
1)интоксикации
2)альтерации
3)пролиферации
4)экссудации
№14
ХРОНИЧЕСКИЙ ПЕРИОДОНТИТ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ
ДИФФЕРЕНЦИРУЮТ С:
Выберите несколько из 8 вариантов ответа:
1)другими формами периодонтитов
2)невралгией тройничного нерва
3)глубоким кариесом
4)средним кариесом
5)острым очаговым пародонтитом
6)острым диффузным пульпитом
7)невритом
8)заболеваниями ВНЧ сустава
№15
ПЕРКУССИЕЙ ЗУБА ОЦЕНИВАЕТСЯ СОСТОЯНИЕ
Выберите один из 2 вариантов ответа:
1)пульпы
2)периодонта
№16
ПРИ КАКОЙ ПАТОЛОГИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТИНА ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ расширение
периодонтальной щели в области верхушки корня
Выберите один из 6 вариантов ответа:
1)хронический гранулирующий периодонтит
2)хронический фиброзный периодонтит
3)хронический гангренозный пульпит
4)кистогранулема
5)радикулярная киста
6)хронический простой пульпит
№17
ПРИ КАКОЙ ПАТОЛОГИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТИНА ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ нечеткость,
смазанность картины периапикальной области
Выберите один из 6 вариантов ответа:
1)острый периодонтит
2)хронический гранулирующий периодонтит
3)хронический фиброзный периодонтит
4)хронический гангренозный пульпит
5)радикулярная киста
6)хронический простой пульпит
№18
ПРИ КАКОЙ ПАТОЛОГИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТИНА ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ очаг деструкции с
нечеткими границами
Выберите один из 6 вариантов ответа:
1)хронический гранулирующий периодонтит
2)хронический фиброзный периодонтит
3)хронический гангренозный пульпит
4)кистогранулема
5)радикулярная киста
6)хронический простой пульпит
№19
ПРИ КАКОЙ ПАТОЛОГИИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ
КАРТИНА ПЕРИАПИКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ очаг деструкции
кости с четкими границами
Выберите несколько из 8 вариантов ответа:
1)острый периодонтит
2)хронический гранулирующий периодонтит
3)хронический фиброзный периодонтит
4)хронический гангренозный пульпит
5)хронический гранулематозный периодонтит
6)кистогранулема
7)радикулярная киста
8)хронический простой пульпит
№20
ПРИ ОСТРОМ ПЕРИОДОНТИТЕ В ФАЗЕ ЭКССУДАЦИИ
ВОЗМОЖНЫ
Выберите несколько из 5 вариантов ответа:
1)постоянная самопроизвольная боль
2)боль от температурных раздражителей
3)увеличение регионарных лимфоузлов
4)усиление боли при накусывании на зуб
5)боль при пальпации по переходной складке в проекции верхушки
№21
ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ФИБРОЗНОГО
ПЕРИОДОНТИТА КОРНЕВОЙ КАНАЛ ПЛОМБИРУЮТ
Выберите один из 2 вариантов ответа:
1)до анатомического верхушечного отверстия
2)за верхушечное отверстие
№22
ИНФЕКЦИОННОЕ ВОСПАЛЕНИЕ В ПУЛЬПЕ ЧАЩЕ ВСЕГО
ВЫЗЫВАЕТСЯ
Выберите один из 5 вариантов ответа:
1)актиномицетами
2)диплококками
3)лактобациллами
4)гемолитическими и негемолитическими стрептококками
5)стафилококками
№23
МИНИМАЛЬНЫЙ СРОК ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОСТНОЙ
ТКАНИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНЫХ ФОРМАХ ХРОНИЧЕСКОГО
ПЕРИОДОНТИТА
Выберите один из 3 вариантов ответа:
1)1-2 мес
2)6-9 мес
3)12-24 мес
№24
ПРИЧИНОЙ ХИМИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ ПУЛЬПЫ ЧАЩЕ ВСЕГО
БЫВАЮТ
Выберите один из 3 вариантов ответа:
1)травматичное препарирование
2)интенсивное стирание режущего края или жевательной
поверхности
3)нерациональное использование сильных антисептиков
№25
ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ УСПЕШНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИЛИ
ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА КОРНЕВЫЕ КАНАЛЫ
ДОЛЖНЫ БЫТЬ
Выберите один из 3 вариантов ответа:
1)хорошо проходимыми
2)изогнутыми
3)облитерированными
№26
ОСТРЫЙ ПУЛЬПИТ
Выберите несколько из 5 вариантов ответа:
1)верхушечный
2)очаговый
3)гипертрофический
4)простой
5)диффузный
№27
ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ
Выберите несколько из 6 вариантов ответа:
1)очаговый
2)простой
3)диффузный
4)гипертрофический
5)гангренозный
6)гранулирующий
№28
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИОДОНТИТА ИСПОЛЬЗУЮТ
КОНСЕРВАТИВНО-ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ
Выберите несколько из 6 вариантов ответа:
1)резекция верхушки корня
2)короно-радикулярная сепарация
3)гемисекция
4)ампутация корня
5)реплантация зуба
6)лоскутная операция
№29
ВРЕМЯ РАЗВИТИЯ ОСТРОГО ДИФФУЗНОГО ПУЛЬПИТА НЕ
ПРЕВЫШАЕТ
Выберите один из 4 вариантов ответа:
1)2 суток
2)20 суток
3)30 суток
4)14 суток
№30
ТЕМПЕРАТУРНАЯ ПРОБА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ФОРМАХ
ПЕРИОДОНТИТА
Выберите один из 3 вариантов ответа:
1)резко болезненна
2)болезненна
3)безболезненна
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие
Введение
Занятие №1
Занятие №2
Занятие №3
Занятие №4
Занятие №5
Занятие №6
Занятие №7
Список литературы
Тестовые задания
Оглавление
стр.
3
4
5
9
14
24
31
36
42
47
49
57