Физическое перенапряжение ОДА у спортсменов
advertisement
МИНИСТЕРСТВО СПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный университет физической культуры, спорта, молодежи и туризма (ГЦОЛИФК)» Кафедра Спортивной медицины СПЕЦИФИКА ТРАВМАТИЗМА В СПОРТЕ Учебное пособие по самостоятельному изучению курса для студентов, обучающихся по направлению 49.03.01 «Физическая культура» профиль подготовки «Спортивная подготовка» Москва – 2015 Утверждено на заседании ЭМС Института туризма, рекреации, реабилитации и фитнеса ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ» Протокол № 58 от 23.09.2015 г. Авторский коллектив: Тарасов Александр Викторович – кандидат медицинских наук, доцент, профессор РАЕ; Беличенко Олег Игоревич – доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАЕН; Смоленский Андрей Вадимович – доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕН; Конов Андрей Владимирович – врач-невролог. Специфика травматизма в спорте: учебное пособие по самостоятельному изучению курса для студентов, обучающихся по направлению 49.03.01 «Физическая культура». – М.: ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ», 2015. – 130 с. Автор-составитель: Тарасов А. В. – доцент кафедры спортивной медицины ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ». Рецензенты: Сонькин Валентин Дмитриевич – доктор биологический наук, профессор, заведующий кафедрой физиологии ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ»; Захарьева Наталья Николаевна – доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор кафедры физиологии ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ». Учебное пособие по самостоятельному изучению курса «Специфика травматизма в спорте» составлено в соответствии с требованиями ФГОС ВО с учетом рекомендаций и ПрООП ВО по направлению подготовки 49.03.01 «Физическая культура», профилю «Спортивная подготовка». Пособие предназначено для студентов, магистрантов и аспирантов вузов физической культуры и спорта. 2 СОДЕРЖАНИЕ ВВЕДЕНИЕ ………………………………………………………………………………….. ГЛАВА I. 4 ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ В СПОРТИВНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ. ВИДЫ СПОРТИВНЫХ ТРАВМ ...………………………………………… 5 Раздел 1. Общая характеристика спортивного травматизма ...…………………..…. 5 Раздел 2. Травмы опорно-двигательного аппарата ………………………………….. 11 Раздел 3. Черепно-мозговая травма …………………………………………………... 66 Раздел 4. Травмы в области лица, головы и шеи ...………………………………….. 75 Раздел 5. Травмы внутренних органов ……………………………………………….. 80 Раздел 6. Экстремальные состояния при спортивных травмах ....………………….. 85 ГЛАВА II. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ СПОРТИВНОЙ ТРАВМЕ …….. 89 Раздел 7. Понятия и методы асептики и антисептики ……………………………….. 89 Раздел 8. Основы десмургии .………………………………………………………….. 93 Раздел 9. Кровотечение и кровопотеря ...……………………………………………... 102 Раздел 10. Основы реанимации .………………………………………………………... 113 ГЛАВА III. СРЕДСТВА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ СПОРТИВНОЙ ТРАВМЫ ……………………………………………………………………. 121 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА СПОРТИВНОГО ТРАВМАТИЗМА ……………. 130 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК ..…………………………………………………. 132 3 ВВЕДЕНИЕ Физическая культура и спорт – один из важнейших факторов в системе гармонического развития человека и укрепления его здоровья. Физическое воспитание, спортивная тренировка представляет собою сложный процесс, в котором ведущая роль – за тренером, педагогом. Ведь объектом данного процесса является человек и поэтому знания функционирования его организма, его взаимодействия с внешней средой, его психики тренеру (преподавателю) весьма необходимы. Укрепление здоровья, повышение работоспособности при занятиях физической культурой и спортом, прежде всего, зависят от степени соответствия средств и методов тренировочного процесса индивидуальным особенностям каждого занимающегося. В настоящее время спорт следует рассматривать как форму профессиональной деятельности, направленную на повышение спортивных достижений. Образованные тренеры и преподаватели должны понимать, что занятия физической культурой и спортом только тогда выполняют свою задачу, когда они имеют научное обоснование. В противном случае физические нагрузки могут привести к развитию предпатологических и, более того, патологических состояний различной тяжести, что в ряде случаев приводит к летальному исходу. А, кроме того, не знание или не выполнение научно-обоснованных средств и методов тренировочного процесса способствует возникновению серьезных травм, не только препятствующих дальнейшему профессиональному росту спортсмена, но в отдельных случаях приводящих к инвалидизации и преждевременному завершению спортивной карьеры. Спортивная травма – это собирательное название всех видов повреждений, возникающих в процессе занятий спортивной деятельностью. Для современного спортсмена, тренера, преподавателя знание основ курса спортивной травматологии не менее важно, чем знание своей специальности. В предлагаемом учебном пособии рассматриваются основные понятия, использующиеся в спортивной травматологии, факторы возникновения спортивного травматизма, представлены основные виды травматических повреждений, специфика травм в зависимости от видов спорта, а так же вопросы оказания первой помощи и применения средств восстановления после спортивной травмы. Пособие является дополнением к курсу теоретических материалов по спортивной медицине и способствует обучению студента комплексу практических навыков (в том числе, и методами оказания первой доврачебной помощи при травмах ), необходимых для его будущей профессиональной деятельности. 4 ГЛАВА I. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ В СПОРТИВНОЙ ТРАВМАТОЛОГИИ. ВИДЫ СПОРТИВНЫХ ТРАВМ Раздел 1. Общая характеристика спортивного травматизма К спортивной травме в целом относят все виды наружных и внутренних повреждений, возникающих в процессе занятия спортом. Тем не менее, тренеры и врачи спортивной медицины нуждаются в более точном, конкретном определение понятия «спортивная травма». В настоящее время имеется достаточно много вариантов таких определений, и, в частности, следующее: «Спортивные травмы – это травмы, полученные на тренировке или в ходе соревнований, когда спортсмен выполняет комплекс упражнений для поддержания или улучшения своего физического состояния, или ставит своей целью достижение определенного спортивного результата» (Л. Петерсон, П. Ренстрем, 2003). Согласно формулировке, предложенной Национальной системой регистрации спортивных травм (НСРСТ) США, «подлежащей сообщению травмой является травма, ограничивающая занятие спортом, по меньшей мере, в течение одного дня после ее получения» (Powell, 1981). Советом Европы дано еще более приемлемое определение спортивной травмы, к которой следует относить «любую травму, полученную в результате спортивной деятельности и имеющую такие последствия: снижение объема или уровня спортивной деятельности; потребность в медицинской консультации или лечении; неблагоприятные социальные или экономические последствия». Очевидно, что любой вид травмы предполагает нарушение функциональной целостности всего организма, которое может привести к утрате работоспособности, в том числе длительной и/или полной. Поэтому, своевременно начатое лечение поможет спортсмену не только восстановить утраченные функции и трудоспособность, но так же позволит избежать тяжелых осложнений и инвалидизации. Следовательно, спортивная травма, как и иные виды травматизма (промышленный, сельскохозяйственный, уличный, бытовой и др.), может быть полностью излечена при условии своевременной диагностики, правильно назначенного лечения и проведения адекватной восстановительной терапии. Травмы при занятиях спортом возникают относительно редко по сравнению с другими видами травматизма, и составляют около 3% от общего числа травм. Хотя, как правило, эти травмы не опасны для жизни, они отражаются на общей и спортивной 5 работоспособности человека, нередко выводя его на длительный период из строя и требуя значительного времени для полного восстановления. Внешние факторы спортивного травматизма I. Ошибки в проведении тренировочного процесса (более 50% от всех спортивных травм). 1. Травмы обусловлены главным образом тем, что тренеры при обучении спортсменов регулярность не всегда выполняют занятий, последовательность индивидуализацию важные постепенность в овладении тренировок. принципы тренировок: физической нагрузки, двигательными Форсированная навыками тренировка, и недооценка разминки, применение в конце занятий очень трудных, технически сложных упражнений, отсутствие страховки или неправильное ее применение при выполнение упражнений приводят к возникновению спортивных травм. Такая причина травм наиболее характерна для спортивных игр, легкой атлетики, гимнастики, борьбы и в поднимании штанги. 2. Травмы могут быть связаны с недостаточной технической подготовленностью спортсмена. Особенно это проявляется в технически сложных видах спорта, таких как гимнастика, фехтование, акробатика, прыжки в воду, прыжки на лыжах с трамплина и др. Увеличение скорости движений в них должно идти параллельно с совершенствованием в технике движений. 3. Отмечены случаи возникновения спортивных травм вследствие того, что при возобновлении занятий после длительного перерыва несвязанного с заболеванием, тренер дает спортсмену физические нагрузки, к которым организм еще не подготовлен, хотя прежде он свободно выполнял их. II. Недостатки в материально-техническом обеспечении при занятиях спортом и в период соревнований (по этой причине происходит от 10 до 25% всех спортивных травм). Существуют определенные нормативы материально-технического обеспечения оборудования мест занятий (гимнастические залы, площадки, беговые дорожки, места для прыжков и метаний, катки, бассейны и пр.) и табель необходимого спортивного инвентаря. Невыполнение этих правил, например, неровность поверхности футбольного поля, наличие на нем острых предметов, жесткий грунт в яме для прыжков и на легкоатлетической площадке, плохое состояние поверхности льда на катке (трещины, бугры), неисправный или скользкий пол гимнастическом зале, 6 плохое крепление снарядов (брусья, конь, перекладина и др.) и многие другие причины нередко приводят к возникновению травм у спортсменов. III. Нарушение правил безопасности, неправильное составление программ соревнований и нарушение правил их проведения (травмы по этой причине составляют от 5 до 10% всех спортивных травм). 1. В этой группе причин травмы могут возникать в результате неправильное комплектования групп при занятии спортом, например, отсутствие распределения спортсменов в подгруппы по весовым категориям в борьбе и боксе. 2. Большая вероятность травм существует при несоблюдении требований проведений соревнований, таких как участие одного и того же спортсмена в соревнованиях по нескольким видам спорта в один и тот же день, несоблюдение установленных интервалов стартов во время соревнований по горнолыжному спорту и при прыжках на лыжах с трамплина и др. IV. Нарушения требований врачебного контроля (в этой группе причин травмы составляют от 4 до 6% всех спортивных травм). 1. Причинами травм могут быть допуск лиц, не прошедших врачебного осмотра, к спортивным занятиям и соревнованиям: продолжение тренировок спортсменами, имеющими отклонения в состоянии здоровья, несмотря на рекомендацию врача провести курс лечения (у них быстрее возникает утомление и наступает расстройство координации движений). 2. Игнорирование тренером указаний врача об ограничении для спортсмена тренировочной нагрузки; большая нагрузка для спортсмена без учета состояния его здоровья и подготовленности, преждевременное возобновление тренировки после заболевания, а тем более участие в соревновании может вновь привести к обострению процесса и даже к значительным осложнениям. V. Неблагоприятные метеорологические и санитарные условия при проведении тренировок и соревнований (происходит от 2 до 6% всех спортивных травм). В некоторых видах спорта при проведении занятий и соревнований существенное значение имеют метеорологические условия. Имеются утвержденные нормы температуры воздуха, при которых разрешается проведение занятий и соревнований. Недоучет метеорологических условий и температурных норм (сильный дождь, ветер, снегопад, высокая или низкая температура) во время тренировок или соревнований, особенно по зимним видам спорта, нередко служит причиной травм. В этих условиях недостаточные физическая подготовленность, техническое мастерство и опыт спортсмена могут явиться причиной травм. 7 Внутренние факторы спортивного травматизма 1. Состояния утомления, переутомления, перетренированности и перенапряжения, а также продромальные состояния. Они вызывают расстройство координации, снижение внимания, ослабление защитных реакций организма. В мышцах происходит накопление продуктов распада, что отрицательно отражается на силе их сокращения, растяжимости, расслаблении; 2. Наличие в организме спортсмена очагов хронической инфекции; 3. Несостоятельность вегето-сосудистой системы организма спортсмена, приводящей к возникновению обморочных и коллаптоидных состояний в результате длительной интенсивной нагрузки (например, после бега на длительные дистанции кровь из расширенных сосудов нижних конечностей не сразу поступает в сердце в достаточном количестве, что вызывает малокровие мозга и как следствие обморок); 4. Индивидуальные особенности организма спортсмена (например, неспособность к сложно координированным упражнениям, излишняя предстартовая лихорадка, нейроэндокринные реакции); 5. Перерывы в занятиях спортом по различным причинам, ведут к снижению функциональных возможностей организма и его физических качеств. По статистике, около ⅓ травм (30,05%) обусловлены причинами организационнометодического характера и ⅔ (69,95%) – индивидуальными особенностями спортсмена. Пристальное внимание следует обращать на юных спортсменов, особенно в пубертатный период, когда наиболее часто встречаются спортивные травмы (рис. 1). Рис. 1. Количество травм у юных гимнастов разного пола и возраста 8 Выделяют следующие виды травм: 1. Ссадина (царапина). 2. Ушиб. 3. Повреждение капсульно-связочного аппарата суставов. 4. Повреждение мышц и/или сухожилий. 5. Вывих или подвывих. 6. Перелом кости. 7. Рана. 8. Сотрясение. 9. Микротравма. В соответствии с НСРСТ травмы, в зависимости от продолжительности «нетрудоспособности», делят на незначительные (1–7 дней), средние (8–21 день) и серьезные (свыше 21 дня или хроническое повреждение). По тяжести травмы делятся на легкие, средней степени тяжести и тяжелые. Иногда выделяют очень легкие травмы (без потери спортивной трудоспособности) и очень тяжелые травмы (приводящие к спортивной инвалидности и смертельным исходам). Кроме того, выделяют острые и хронические травмы. Острые травмы возникают в результате внезапного воздействия того или иного травмирующего фактора. Хронические травмы являются результатом многократного действия одного и того же травмирующего фактора на определенную область тела. Существует еще один вид травм – микротравмы. Это повреждения, получаемые клетками тканей в результате однократного или, наоборот, часто повреждающегося воздействия, незначительно превышающего пределы физиологического сопротивления тканей и вызывающего нарушение их функций и структуры (например, длительные нагрузки на неокрепший организм детей и подростков). Травмоопасными являются все виды спорта, но для каждого присущи те или иные виды повреждений. В основном для спортивного травматизма характерно преобладание ушибов, растяжений (надрывов и разрывов) мышц и связок (табл. 1). Обобщенные материалы о заболеваемости спортсменов всех видов спорта показывают, что на первом месте по частоте распространения стоят хронические воспалительные и дегенеративные изменения опорно-двигательного аппарата (ОДА), являющиеся следствием перенесенных и недостаточно излеченных травм, повторных микротравм и физических перегрузок. К ним относятся: деформирующие артрозы, хронические периоститы, тендовагиниты, миофасциты, оссифицирующие миозиты и пр. При 9 этом преимущественно поражаются наиболее нагружаемые суставы, капсульно-связочный аппарат и мышцы. Таблица 1 Распространенность различных спортивных травм по разным данным Всего случаев (в %) Характер травм В.К. Добровольский А.М. Ланда В.Л. Серебренникова ЦИТО Ушибы Растяжения, разрывы и надрывы связок Растяжения, надрывы и разрывы мышц Потертости и ссадины Ранения Переломы и трещины костей Вывихи 40,1 37,0 46,3 40,5 29,1 31,0 11,9 26,4 15,1 5,0 4,0 3,0 – 21,3 – 10,0 2,6 4,0 – 14,2 2,5 0,8 11,0 6,0 11,8 7,9 2,1 2,9 Прочие ИТОГО: 4,8 100,0 4,0 100,0 0,8 100,0 3,9 100,0 Вопросы для самоконтроля 1. Какое определение понятия «спортивная травма» вы считаете наиболее точным? 2. Что относится к внешним факторам спортивного травматизма? 3. Какие внутренние факторы спортивного травматизма вы знаете? 4. Какие существуют виды травм? Какие из них наиболее часто встречаются в спорте? 5. Как можно классифицировать спортивные травмы? 10 Раздел 2. Травмы опорно-двигательного аппарата Физическое перенапряжение ОДА у спортсменов При чрезмерном напряжении костно-суставного аппарата во время тренировок и особенно в соревновательный период у спортсменов как в кости, так и в хряще могут развиваться значительные морфологические изменения. З.С. Миронова и соавт. (1980) выделяют четыре стадии патологической перестройки костной ткани при перенапряжении и травмах кости: I стадия – периостоз (невоспалительное изменение надкостницы в виде наслоения остеоидной ткани на корковое вещество диафизов трубчатых костей, подвергающейся обызвествлению) (рис. 2 а, б); II стадия – зона линейного или лакунарного рассасывания кости (рис. 3); III стадия – патологический перелом; IV стадия – заживление зон перестройки. а б Рис. 2. Периостоз локтевой кости (а) левой руки и плюсневых костей (б) правой стопы Рис. 3. Линейное просветление (зона рассасывания) в головке бедренной кости 11 К проявлениям хронического физического перенапряжения мышц у спортсменов относятся (по З.С. Мироновой): 1. Мышечный спазм (или координационный миоспазм) – болезненное уплотнение участка мышцы, возникающее в момент резкого движения (причина – неполноценная разминка, переохлаждение). 2. Миалгия – мышечная боль процесс обратим. 3. Миогелоз – узловатые болезненные уплотнения в мышцах, невозможность их расслабления частично обратимый процесс. 4. Миофиброз – перерождение миофибрилл необратимый процесс. 5. Невромиозит – сочетание заболеваний мышц с поражением периферических нервов. Многократные микротравмы приводят к развитию перенапряжения и повреждений капсульно-связочного аппарата и костно-мышечной системы у атлетов, например: усталостный перелом или эпифизеолиз проксимального конца плечевой кости (эпифизеолиз – разрушение росткового эпифизарного хряща) – характерный перелом у метателей, чаще наблюдается в подростковом возрасте; тендинит сухожилий мышц плечевого сустава (тендинит – воспаление и дистрофия ткани сухожилия в месте его прикрепления к кости) – метатели, тяжелая атлетика; латеральный эпикондилит плечевой кости (эпикондилит – дегенеративно- дистрофический процесс в местах прикрепления мышц к надмыщелкам плечевой кости), так называемый «локоть теннисиста» – теннис, гольф, метание; медиальный эпикондилит плечевой кости – теннис, гольф, метание; повреждение локтевой коллатеральной связки локтевого сустава – метание; деформирующий остеоартроз плечелучевого сустава (остеоартроз – дегенеративнодистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей) – метание, чаще наблюдается у подростков; спондилолистез (смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему) – гимнастика, футбол; вертельный бурсит (бурсит – воспалительное заболевание околосуставных сумок) – бег, тяжелая атлетика, единоборства; усталостный перелом шейки бедренной кости – прыжки, бег; синдром подвздошно-большеберцового тракта (проявляется болью по наружной поверхности коленного сустава, которая обусловлена воспалением в месте прикрепления подвздошно-большеберцового тракта к большеберцовой кости) – бег, велоспорт, альпинизм; тендинит связки надколенника – бег, прыжки, прыжки в воду, фигурное катание; 12 повреждение большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава, так называемое «колено пловца» – плавание; усталостный перелом большеберцовой кости – бег, прыжки, прыжки в воду; остеохондропатия бугристости большеберцовой кости (остеохондропатия или асептический некроз – группа патологических процессов, характеризующихся своеобразным изменением губчатого вещества коротких и эпифизов длинных трубчатых костей, заканчивающихся деформацией пораженной кости) – бег, прыжки; тендинит ахиллова сухожилия – бег, прыжки, танцы; подошвенный фасциит (или плантарный фасциит – заболевание, основным симптомом которого является боль в пятке, возникающая или усиливающаяся при нагрузке) – бег, прыжки, танцы; остеохондропатия бугра пяточной кости – бег. В основе большинства функциональных изменений, которые наблюдаются у травмированных спортсменов, лежат двигательные расстройства, в результате чего снижается работоспособность мышечных групп, вовлеченных в патологический процесс, опороспособность ног, возникают ограничения статодинамической функции позвоночника. Характер тех или иных функциональных нарушений ОДА определяется, прежде всего, тяжестью травматического повреждения и степенью местных изменений в пораженных тканевых структурах. Помимо этого, функциональное состояние травмированного звена ОДА определяется периодом вынужденной акинезии (иммобилизация), гипокинезии, связанной с необходимостью постельного режима. Это ведет к снижению функционального состояния не только травмированного звена ОДА, но и всего организма. Частота заболеваний ОДА у высоко квалифицированных спортсменов больше, чем у менее квалифицированных или начинающих спортсменов, что в определенной мере связано с: • более высокими физическими нагрузками в тренировке; • недостаточно ответственным отношением к лечению травм; • возобновлением тренировок до наступления функционального восстановления. Наблюдаются случаи развития хронических процессов в результате ранее полученного повреждения. Большие физические нагрузки, применяемые иногда при занятиях спортом, особенно в условиях напряженных тренировок и соревнований, требуют хорошо налаженной системы восстановления поврежденной области и организма в целом. Заболевания, предрасполагающие к травмам ОДА К наиболее характерным заболеваниям скелетно-мышечной системы, которые можно рассматривать в качестве факторов риска спортивных травм, относятся: 13 остеоартроз; остеопороз – характеризуется снижением плотности костей, нарушением их микроархитектоники и усилением хрупкости; хондромаляция – дегенеративные изменения, проис-ходящие в суставном хряще; генетическая гипермобильность суставов; ревматоидный артрит – системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита; остеохондроз – дегенеративно-дистрофическое поражение тканей позвоночника, характеризующееся повреждением межпозвоночных дисков; возрастная мышечно-сухожильная дегенерация и сколиоз, разная длина ног, спондилез – инволюционный процесс постепенного изнашивания и старения анатомических структур позвоночника; спондилолистез. Типичными общими заболеваниями и нарушениями, предрасполагающими к спортивным травмам, являются: • все неврологические нарушения; • диабет и другие эндокринологические расстройства; • все виды глазных заболеваний (например, миопия, то есть близорукость), нарушающие зрительную способность; • индивидуальные особенности личности. Факторы, способствующие возникновению спортивных травм Существуют внутренние и внешние факторы спортивных травм. Чаще всего спортивные травмы являются следствием сочетания обоих факторов. Одна из ведущих причин травматизма в спорте – перетренированность. Чрезмерные физические нагрузки приводят к утомлению центральной нервной системы (ЦНС), что способствует ослаблению мышечной деятельности, нарушению координационной функции, а также снижению результатов. Другими факторами возникновения травм являются состояния хронического переутомления и перенапряжения организма спортсмена. В этих случаях работоспособность и сила мышц снижаются, а уменьшение эластичности и прочности таких мышц еще более выражено. При этом дегенеративные изменения развиваются также в сухожильном аппарате, в местах перехода мышц в сухожилия и прикрепления мышц и сухожилий к костям. 14 Хроническое перенапряжение ведет к распаду части мышечных волокон и нервных проводников. Отдельные мышечные волокна, а порой и группы мышц, разрываются, отрываются от фасций и сухожилий, подвергаясь в последующем дегенерации, когда часть измененных волокон замещается соединительной тканью. Однако в ряде случаев возможны и регенеративные процессы, в силу чего длительное время объем и поперечник мышцы могут не уменьшаться, а работоспособность и сила мышц оставаться прежними или даже незначительно возрастать. Однако эластичность и прочность таких мышц снижаются. Разрывам предшествует местная ишемия (снижение кровоснабжения) сосудов, в частности артерий. По мере увеличения нагрузок морфологические нарушения нарастают. Наиболее выражены дистрофические изменения в мышцах, вплоть до молекулярного уровня, при перенапряжениях, обусловленных работой большей мощности. Острые повреждения в большинстве случаев возникают при внезапном, резком напряжении мышц, при некоординированном движении, и других чрезмерно форсированных действиях, превышающих физиологическую эластичность мышц. Последствия травм – это наглядная иллюстрация тесной взаимосвязи морфологии и функции: нарушение тканевых структур при травме часто приводит и к патофизиологическим изменениям в тканях и достаточно скоро к нарушениям функции травмированного звена ОДА и всего ОДА в целом. Обычно при травмах возникает разрыв мелких кровеносных сосудов, и кровь начинает пропитывать окружающие мягкие ткани. Они могут при этом воспаляться и отекать. Внешне это проявляется увеличением поврежденного участка в объеме, его покраснением, местным повышением температуры тела, болью и нарушением нормальной работы поврежденной конечности. Отек и воспаление обычно длятся двое суток, после чего начинается активное восстановление. При этом на месте травмы из-за влияния коллагена образуется рубец из соединительной ткани. Поэтому каждая спортивная травма должна быть вовремя залечена, так как чем раньше будет оказана помощь, тем меньше будет рубец в месте травмы и он не будет мешать атлету в его дальнейшей спортивной деятельности. Спортивная травма не всегда сопровождается ярко выраженными проявлениями. Бывают микротравмы, которые постоянно происходят при высоких нагрузках и растяжениях. Микротравмы обычно бывают в местах, где мышца переходит в сухожилие и крепится с его помощью к костям. В этих тканях начинает постепенно нарушаться обмен веществ, появляются некротизированные участки, отложения кальциевых солей, которые являются дополнительным фактором травмирования. Небольшие травмы обычно не замечаются, так как кровотечения не бывает, а боль в скором времени проходит. В этих участках обычно появляются костные разрастания, имеющие форму шпор. Они травмируют 15 мышцы и сухожилия при ходьбе, причиняя иногда нестерпимую боль. В результате происходит дегенеративное поражение или воспаление этого участка. Хронические микротравмы мышц встречаются довольно часто, особенно у футболистов, легкоатлетов и других спортсменов, которые производят резкие форсированные многократные движения, порой превышающие пределы эластичности тканей. Такие хронические микротравмы чаще отмечаются в четырех- и двухглавых мышцах бедра, трехглавой мышце голени, приводящих мышцах бедра, мышцах спины. Более тяжелые виды травм – это ушибы, растяжения, вывихи и переломы. Ушиб – это повреждение тканей без нарушения целостности кожных покровов. Растяжение – это травма мягких тканей без их разрыва, вызванное силой, действующей в виде тяги. При сильных ушибах и растяжениях лучше обратиться к врачу, так как такая спортивная травма не всегда склонна к самозаживлению. Вывих – это смещение образующих сустав концов костей, которое сопровождается повреждением связочно-капсульного аппарата сустава и нарушением функции конечности. Перелом – это полное или частичное нарушение анатомической целостности кости, сопровождающееся повреждением окружающих кость мягких тканей и нарушением функции поврежденного сегмента. При вывихах и переломах появляется болевой синдром, который необходимо снять, так как может наступить болевой шок. Самолечением в таких случаях заниматься нельзя, вправлять конечности может только травматолог. Среди видов спортивных травм раны, ссадины, потертости преобладают при занятиях велосипедным, лыжным, конькобежным спортом, греблей. Ушибы наиболее часто встречаются в хоккее, футболе, боксе, спортивных играх, велосипедном и конькобежном спорте. Растяжение связок – преимущество при занятиях штангой, борьбой, легкой атлетикой, гимнастикой и велосипедом. Переломы костей относительно часто возникают у борцов, велосипедистов, хоккеистов, горнолыжников. По локализации повреждений у спортсменов чаще всего наблюдаются травмы конечностей, среди них преобладают повреждения суставов, особенно коленного и голеностопного. При занятиях спортивной гимнастикой чаще возникают повреждения верхней конечности (70% всех травм). Повреждения головы и лица характерны для боксеров (65%), пальцев кисти – для баскетболистов и волейболистов (80%), локтевого сустава для теннисистов (70%), коленного сустава – для велосипедистов (48%) и т. п. В табл. 2 приводятся данные о соотношении повреждений и заболеваний ОДА у атлетов в различных видах спорта. 16 Таблица 2 Процентное соотношение повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата у спортсменов Характер повреждений Переломы Вывихи Ранения Ссадины Ушибы Повреждения мышц Повреждения сухожилий Повреждения капсульносвязочного аппарата Повреждения менисков Повреждения крестообразных связок Повреждения боковых связок Повреждения и заболевания собственной связки надколенника Бурситы Болезни суставов Болезни костей и надкостницы Болезни позвоночника Болезни мышц Болезни сухожилий Болезни стоп Прочие болезни 17 Виды спорта Цикли- Много- Игроческие борья вые Острые травмы 6,56 21,83 4,42 2,32 1,41 3,22 1,41 1,41 6,47 0,43 – 0,17 6,16 13,38 6,82 Единоборства Сложнокоордин. Скоростносиловые Технические и др. Всего 7,59 4,54 1,03 0,11 5,06 8,74 2,82 0,78 0,10 6,02 3,33 0,62 0,83 – 4,51 15,84 5,07 2,97 0,25 9,65 7,09 2,91 1,09 0,19 6,23 2,87 2,67 3,23 2,82 3,17 11,10 0,87 3,91 0,98 3,29 1,34 2,82 2,23 0,90 1,24 1,76 12,30 14,96 9,15 14,08 10,85 15,39 9,03 11,86 31,15 18,36 14,28 7,75 33,11 13,89 14,23 21,42 2,76 2,41 1,23 0,70 3,00 1,59 1,36 2,09 3,91 2,67 2,68 1,41 3,82 3,88 Хронические заболевания (микротравмы) 3,22 3,29 0,52 2,87 1,93 2,04 1,30 2,86 3,52 1,41 1,41 1,93 6,38 1,66 1,11 2,10 1,98 2,31 8,85 11,51 10,27 7,04 11,41 10,89 9,95 10,51 3,05 4,39 8,86 3,52 2,96 2,70 1,61 4,55 5,52 9,26 7,14 2,11 3,17 11,16 7,85 6,92 1,21 2,25 3,81 2,11 1,80 5,48 2,35 2,81 0,98 0,57 2,09 0,78 6,49 3,15 6,34 0,70 1,88 0,26 3,61 0,55 1,73 2,10 3,19 1,29 4,13 2,93 7,33 5,64 3,90 1,53 7,55 4,60 Повреждения связочного аппарата Внезапное резкое движение в суставе, выходящее за пределы физиологической подвижности, приводит к частичному разрыву волокон или полному анатомическому разрыву связок. Иногда происходит отрыв связок с кусочком кости в месте ее прикрепления. Классификация травм связок: 1-я категория – незначительное растяжение связки без какой-либо клинической нестабильности; 2-я категория – средняя степень растяжения при небольшой клинической нестабильности; 3-я категория – значительное растяжение (разрыв) с клинически выявленной нестабильностью. Большинство растяжений является незначительным и менее 15% растяжений коленных связок относится к третьей категории. Повреждение связок голеностопного сустава Рис. 4. Механизм разрыва связок голеностопного сустава Рис. 5. Связки голеностопного сустава При резком повороте стопы внутрь (рис. 4) часто повреждается передняя таранномалоберцовая связка (рис. 5). Характер повреждения зависит от степени поворота стопы – возникает перерастяжение, частичный или полный разрыв связки, а иногда и отрыв ее от места прикрепления. Симптомы: при осмотре определяются припухлость и кровоподтек по передненаружной поверхности стопы (рис. 6), болезненность при пальпации ниже наружной лодыжки. Нагрузка на стопу при стоянии менее болезненна, чем при переносе стопы во время ходьбы, так как в этот момент стопа свешивается под действием силы тяжести и дополнительно травмирует поврежденные связки. 18 Рис. 6. Внешний вид стопы при разрыве связок голеностопного сустава Повреждение боковых и крестообразных связок коленного сустава Рис. 7. Связки и мениски коленного сустава (правого) При резкой ротации голени кнаружи при слегка согнутом колене может произойти разрыв внутренней боковой связки (медиальной коллатеральной связки – МКС), что в ряде случаев сочетается с разрывом внутреннего мениска и передней крестообразной связки (ПКС) (рис. 8). Разрыв крестообразных связок происходят при вывихах голени. Слегка согнутое колено и резкая ротация бедра внутрь являются наиболее типичным механизмом повреждения передней крестообразной связки. Симптомы: боль, припухлость, нарушение функции. Разрывы связок коленного сустава на фоне общих явлений травмы имеют свои особенности. При разрыве внутренней боковой связки определяется избыточное отклонение голени кнаружи (рис. 9), при разрыве наружной боковой связки – кнутри. 19 Рис. 8. Механизм травмы связок и менисков левого коленного сустава Рис. 9. Внешний вид левого коленного сустава при разрыве МКС Разрыв передней/задней крестообразной связки сопровождается достаточно громким щелчком. После травмы колено опухает (кровотечение в полости сустава – гемартроз). Определяется нестабильность коленного сустава. Разрыв собственной связки надколенника Термин «собственная связка надколенника» активно использовала выдающийся отечественный травматолог-ортопед и спортивный врач, профессор З.С. Миронова. Вероятно такое название связки и распространено в нашей стране как дань ее памяти и уважения. Связка надколенника (коленной чашечки) идет от его нижней части вниз и прикрепляется к бугристости большеберцовой кости (рис. 10). С точки зрения биомеханики эта связка является продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Рис. 10. Связка надколенника правого коленного сустава (указана стрелкой) Рис. 11. Рентгенография коленного сустава: слева – нормальный; справа – разрыв связки надколенника, который смещен кверху Нарушение целости (разрыв) связки надколенника происходит в результате прямой травмы, например, падение на колено. 20 При полном разрыве связки, включая поддерживающие связки, надколенник смещается вверх за счет сокращения сухожилия четырехглавой мышцы бедра (рис. 11). Наряду с общими явлениями травмы (боль, припухлость) ведущим симптомом является невозможность или резкое ограничение активного разгибания голени. Повреждения менисков коленного сустава Мениски представляют собой два хрящевых образования (рис. 12, 13), которые создают конгруэнтность между бедренной и большеберцовой костями, то есть полное взаимное соответствие формы сочленяющихся суставных поверхностей, и выполняют роль буфера, смягчая толчки и удары при передвижении человека, а так же стабилизируют сустав. Рис. 12. Мениски и крестообразные связки Рис. 13. Три части менисков (правая большеберцовая кость – вид сверху) (деление условное) Разрыв менисков часто встречается у спортсменов. Изолированный разрыв мениска (рис. 14) возникает при резком повороте бедра внутрь, в то время как голень фиксирована. При этом внутренний мыщелок бедра надавливает на внутренний мениск с бόльшей силой и он разрывается. Рис. 14. Магнитно-резонансная томография коленного сустава: слева – нормальный мениск (стрелка), справа – разрыв заднего рога (две стрелки) Возможны и сочетанные повреждения внутрисуставных структур, когда повреждается, например, связка и мениск одновременно. Одной из таких сочетанных травм 21 является разрыв передней крестообразной связки, который примерно в каждом третьем случае сопровождается разрывом мениска. При этом приблизительно в 4 раза чаще рвется латеральный мениск, более подвижный, как и вся наружная половина коленного сустава. Диагностика: в раннем периоде после травмы точный диагноз разрыва мениска поставить почти невозможно за исключением тех редких случаев, когда часть мениска вывихивается и прощупывается на уровне суставной щели. По стихании острых явлений (боль, гемартроз и др.) вырисовывается картина повреждения мениска, которая становится тем яснее, чем больше времени прошло после травмы. В коленном суставе периодически повторяются боли и отмечается неуверенность во время ходьбы. Симптомы: • при разрыве мениска оторвавшаяся и болтающаяся часть мениска начинает мешать движениям в коленном суставе; • небольшие разрывы могут вызвать болезненные щелчки или ощущение затрудненного движения; • при больших разрывах возможна блокада сустава вследствие того, что относительно большой размер разорванного и болтающегося фрагмента мениска перемещается к центру сустава и делает некоторые движения невозможными, то есть сустав «заклинивает»; • разрыв мениска часто проявляется невозможностью полностью разогнуть или согнуть ногу в коленном суставе – при разрывах заднего рога мениска чаще ограничивается сгибание, при разрывах тела мениска и его переднего рога страдает разгибание в коленном суставе. Повреждения сухожилий Повреждения сухожилий кисти и пальцев происходят вследствие неосторожного обращения с режущими инструментами. Они могут возникнуть также при массивной травме кисти и тогда сочетаются с переломами костей, повреждением нервов и др. (рис. 15). У спортсменов чаще всего травма «молоткообразный палец» происходит, когда мяч неожиданно ударяет по выпрямленному пальцу, что приводит к резкому и чрезмерному сгибанию его кончика (рис. 16). Нарушение целости сухожилий сгибателей или разгибателей приводит к нарушению функции пальца или кисти. 22 Рис. 15. Скальпированная рана тыльной поверхности левой кисти с дефектом сухожилий разгибателей 3, 4 пальцев Рис. 16. Механизм получения травмы «молоткообразный палец» (а – до операции; б, в – отдаленный результат лечения) Разрыв ахиллова сухожилия Ахиллово сухожилие – это самое большое сухожилие у человека. Оно образовано при слиянии задних мышц голени. Разрыв возникает в результате прямой травмы (удар) или вследствие резкого перенапряжения икроножной мышцы (рис. 17). Рис. 17. Механизм разрыва ахиллова сухожилия (стрелка) Диагностика: после разрыва ахиллова сухожилия человек не может вытянуть стопу, так как резко снижается сила трехглавой мышцы голени; по ходу ахиллова сухожилия в месте его разрыва можно увидеть или прощупать западение, ямку (рис. 18). 23 Рис. 18. Западение в области ахиллова сухожилия при его разрыве Симптомы: • Обычно при разрыве возникает внезапная боль, как будто кто-то ударяет сзади по ноге палкой. • Иногда в момент разрыва человек может услышать звук самого разрыва, похожий на сухой треск или хруст. • Затем возникает отек и может появиться синяк. Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (бицепса) В 90-97% происходит разрыв сухожилия длинной головки бицепса. В оставшихся случаях повреждается дистальная часть бицепса и еще реже – короткая головка бицепса. В молодом возрасте основной причиной разрыва является физическая нагрузка (подъем тяжестей) и происходит чаще у спортсменов. Возникает при внезапном форсированном движении, сопровождающемся чрезмерным напряжением двуглавой мышцы. Специфическими симптомами являются: понижение мышечной силы плеча и появление шаровидной припухлости по передней поверхности плеча (сократившееся брюшко двуглавой мышцы) (рис. 19). Рис. 19. Шаровидная припухлость при разрыве сухожилия бицепса 24 Травматические вывихи конечностей Вывихи ключицы В связи с достаточно мощным и крепким связочным аппаратом, соединяющим ключицу с лопаткой и грудиной (рис. 20), вывихи ключицы встречаются в 6-7 раз реже ее переломов и составляют около 3% всех вывихов. Рис. 20. Связочный аппарат ключицы Вывихи ключицы подразделяются на вывих ключицы в акромиально-ключичном и в грудино-ключичном суставах. Более часты вывихи в акромиально-ключичном суставе, которые встречаются почти 2 раза чаще, чем в грудино-ключичном суставе. Исключительно редко может быть полный вывих ключицы. A. Вывих акромиального конца ключицы, как правило, сопровождается смещением его вверх и назад (так называемый надакромиальный вывих). Смещение ключицы вниз и назад встречается очень редко. Причиной вывиха в большинстве случаев является падение на приведенное плечо (рис. 21) или в результате действия прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз. Рис. 21. Вывих акромиального конца ключицы при падении на плечо 25 Диагностика: вывихов ключицы обычно не сложна. При пальпации определяется подвижность конца ключицы и так называемый симптом клавиши: вывихнутый конец ключицы при надавливании на него легко вправляется, но как только давление на него прекращается, он вновь легко вывихивается. Симптомы: определяется отечность, деформация в виде ступенеобразного выпячивания (рис. 22), болезненность при движениях рукой в плечевом суставе, особенно при разведении плеч. Рис. 22. Деформация в области левого плечевого сустава при вывихе акромиона Рис. 23. Рентгенограмма левого плечевого сустава (стрелкой указан вывих акромиона) Б. Вывих грудинного конца ключицы наблюдается очень редко и чаще возникает в результате непрямой травмы. Различают передний вывих (предгрудинный); верхний (надгрудинный) и задний (загрудинный) вывихи грудного конца ключицы. Симптомы и диагностика: • Передний вывих встречается чаще. Характеризуется деформацией ключицы (рис. 24), укорочением надплечья, местной болезненностью. Смещенный конец отчетливо выявляется при пальпации. 26 Рис. 24. Выстояние конца ключицы кпереди при ее переднем вывихе • Задний вывих обычно сопровождается западением мягкий тканей в области грудиноключичного сустава. Деформация при этом может быть выражена слабо, если травме сопутствуют значительное кровоизлияние и отек. • При загрудинном вывихе, особенно с большим смещением, часто возникают серьезные осложнения вследствие сдавления концом ключицы органов шеи (расстройства кровообращения, затрудненное дыхание и глотание). Вывихи плеча Составляют более 50% от общего числа вывихов и 3% от всех травматических повреждений, что обусловлено особенностями анатомического строения и большим объемом движений. Плечевой сустав образован плоско-вогнутой суставной поверхностью лопатки, в которую на ¼ входит шаровидная головка плечевой кости. Головка удерживается на месте за счет так называемой вращательной манжеты плеча – связок, мышц и капсулы сустава (рис. 25). Рис. 25. Вращательная манжета плеча В зависимости от направления смещения головки плечевой кости выделяют передние, задние и нижние вывихи плеча. Чаще всего (¾ случаев) встречается передний вывих плеча, второе место по частоте занимает нижний вывих (около 20%) (рис. 26 а, б). 27 а б Рис. 26. Вывих плеча: а – передний; б – нижний Как правило, травматический вывих плеча возникает в результате непрямой травмы – падения на отведенную или поднятую руку. Капсула плечевого сустава разрывается, головка плеча смещается в направлении разрыва. В отдельных случаях причиной переднего вывиха плеча становится прямой удар сзади, а причиной заднего вывиха – прямой удар спереди в область плечевого сустава. Диагностика: перед осмотром больного необходимо раздеть до пояса и производить сравнительное исследование. Прежде всего, обращает на себя внимание поза больного: надплечье на стороне травмы опущено, голова больного наклонена в сторону вывихнутой руки, так как это частично снижает напряжение мышц и уменьшает боли. Больной поддерживает здоровой рукой предплечье поврежденной конечности (рис. 27). Рис. 27. Ассиметрия верхнего плечевого пояса и вынужденное положение Рис. 28. Смещение плечевой кости при переднем вывихе плеча При переднем вывихе плеча головка плечевой кости смещается вперед и вниз. Рука находится в вынужденном положении (отведена в сторону или согнута, отведена и развернута кнаружи) (рис. 28). 28 При нижнем вывихе плеча головка смещается в подмышечную впадину. В подмышечной впадине проходят сосуды и нервы. Если головка сдавливает сосудистонервный пучок, возникает онемение кожи и паралич мышц в области, которую иннервирует сдавленный нерв. Для заднего вывиха плеча характерно смещение головки плечевой кости в сторону лопатки. Симптомы: • резкая болезненность в месте повреждения; • деформация области плечевого сустава (сустав становится угловатым, впалым, вогнутым); • нарушение функции – движения в суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление. Вывихи предплечья По частоте стоят на втором месте после вывиха плеча и составляются примерно 25% по отношению к общему числу вывихов. Вывихи предплечья встречаются главным образом в юношеском возрасте. Наибольшее значение имеют вывихи обеих костей предплечья кзади, так как они составляют 93% по отношению ко всем вывихам предплечья. Задний вывих костей предплечья возникает при падении на отведенную и разогнутую ругу в момент ее переразгибания в локтевом суставе (рис. 29). Рис 29. Механизм заднего вывиха предплечья Симптомы и диагностика: положение конечности пассивное. Рука слегка согнута в локтевом суставе, и для уменьшения болей больной поддерживает ее здоровой рукой. В области локтевого сустава определяется отечность. Сустав деформирован, что особенно рельефно выявляется при сравнительном осмотре обеих рук. Ось предплечья смещена кзади, виден выступающий кзади локтевой отросток (рис. 30). При задненаружном вывихе определяется отклонение предплечья кнаружи. 29 Рис. 30. Задний вывих предплечья (кзади выступает локтевой отросток) Рис. 31. Передний вывих предплечья (кзади выступает дистальный конец плечевой кости) Передние вывихи также возникают в большинстве случаев в результате непрямого воздействия. Обычно это бывает при падении на согнутое в локтевом суставе предплечье, при этом локтевой отросток отходит от задней поверхности плеча, а венечный отросток, упираясь в его переднюю поверхность при продолжающемся действии силы по оси плеча, выталкивает дистальный конец плечевой кости кзади (рис. 31). Вывихи костей запястья Лучезапястный сустав представляет собой суставное соединение локтевой и лучевой костей с одной стороны и лучезапястных костей с другой стороны. Лучезапястные кости располагаются в два ряда. Верхний ряд состоит из ладьевидной, полулунной, трехгранной и гороховидной костей (рис. 32). Рис. 32. Кости запястья Рис. 33. Механизм травмы костей запястья 30 Вывих кисти случается, когда человек при падении выставляет руку вперед и упор приходится на кисть (рис. 33), или при прямом ударе в запястье. Вывихи в области лучезапястного сустава встречаются чрезвычайно редко. Главным образом наблюдаются вывихи полулунной и ладьевидной костей. Признаки вывиха кисти могут быть различными, и зависят от того, какая именно травма получена человеком. Симптомы вывиха полулунной кости: • Отек лучезапястного сустава. • Болезненность в районе запястья или во всей руке (если смещенные кости давят на средний нерв, то боль резкая). • Движение в запястье ограниченно. • При пальпации: с тыльной стороны ладони, в районе полулунной кости, прощупывается впадина, а со стороны ладони, наоборот, выпячивание. • Пальцы немного согнуты в полукулак. Симптомы вывиха ладьевидной кости: • В области лучезапястного сустава наблюдается диффузная припухлость. • Характерное положение кисти: отклонение в лучевую сторону, I палец немного отведен в сторону. • Движение в кисти ограничено. Симптомы вывиха гороховидной кости: • Функции лучезапястного сустава почти не нарушены. • Постоянная, ноющая боль в запястье. Вывихи фаланг пальцев кисти Встречаются довольно часто (около 9% вывихов). Вывихи фаланг могут происходить в тыльную, ладонную, но чаще в латеральную сторону (рис. 34). 31 Рис. 34. Латеральный вывих фаланги V пальца Симптомы и диагностика: палец принимает характерное положение – разогнут у основания, согнут в межфаланговом сочленении и напоминает форму штыка. Вывихи бедра Вывихи тазобедренного сустава бывают приобретенными (травматическими) и врожденными. Травматические вывихи, как правило, становятся следствием непрямых травм, которые происходят при тяжелых физических нагрузках или занятиях спортом. Они встречаются редко и составляют 5-7% от общего числа вывихов. В норме тазовый механизм человека хорошо защищен от внешнего опасного воздействия. Шаровидная головка шейки бедра находится в глубокой впадине и окружена хрящевой губой (рис. 35). Головку прочно удерживают связки и мышцы, которые впереди и сзади слабее. При сильном ударе головка выпадает из впадины (рис. 36) и рвет связочно-мышечный аппарат. Его капсула обычно повреждается в передней или задней части (в основном, задней). Место выпадения бедренной шейки из впадины зависит от того, в каком положении находился сустав во время травмы. 32 Рис. 35. Анатомические образования, составляющие тазобедренный сустав Рис. 36. Вывих головки бедренной кости вверх Рис. 37. Вынужденные положения нижней конечности при различных видах травматических вывихов правого бедра (верхний ряд) и схемы смещения головки правой бедренной кости (нижний ряд): а – задневерхний вывих; б – задненижний вывих; в – передневерхний вывих; г – передненижний вывих. Симптомы: • сильная боль в верхней части поврежденной конечности; • патологическая деформация конечности в месте выпадения бедренной головки; • невозможность активно двигаться; • стремление оставаться в одном положении (рис. 37), так как его смена очень болезненна; • боли при ощупывании области таза; • укорачивание конечности. Вывих надколенника Травматический вывих надколенника (коленной чашки) встречается редко, примерно в 0,5% по отношению ко всем вывихам, и возникает в результате непрямой травмы. 33 Диагностика: при осмотре – нарушение конфигурации коленного сустава, увеличение его в объеме; нога при этом слегка согнута в коленном суставе и напряжена (рис. 38). Рис. 38. Вывих левого надколенника (стрелкой указано его смещение медиально вверх) Симптомы: • резкая боль; • невозможность движений в коленном суставе; • пострадавший не может опираться на поврежденную ногу. Вывихи голени Травматические вывихи в голени составляют лишь около 1,5% по отношению ко всем вывихам, что объясняется наличием прочного связочного аппарата коленного сустава. Разнообразных причин, которые способны вызвать повреждение голени, достаточно большое количество. Наиболее опасными являются прямые воздействия непосредственно на голень (например, сильный удар в верхнюю треть), а также непрямое воздействие (к примеру, падение на ноги с довольно большой высоты). В зависимости от механизма травмы голень может смещаться по отношению к суставному концу бедренной кости кпереди, кзади, кнутри и кнаружи. Чаще других наблюдаются передние вывихи. При передних вывихах голени передневерхний край большеберцовой кости выступает кпереди. Полный вывих голени (рис. 39), особенно передний и задний, сопровождается сдавлением нервно-сосудистого пучка и может осложниться (если не произвести срочного вправления) омертвением периферической части конечности. При боковых вывихах возможно повреждение малоберцового нерва. 34 а б Рис. 39. Рентгенограмма правого коленного сустава: а – полный передний вывих голени; б – состояние после вправления Симптомы: • резкая болезненность в области сустава; • неправильное положение пораженной конечности; • изменение формы сустава (рис. 40); • практически полное отсутствие подвижности сустава. Рис. 40. Внешний вид правого коленного сустава при вывихе голени Вывихи стопы Данный вид травматических повреждений встречается редко. При этом в голеностопном суставе вывихи почти всегда сочетаются с переломами лодыжек. Стопа может вывихиваться наружу, внутрь, назад, вперед или вверх. а) Наружный вывих стопы возникает при подворачивании стопы наружу и вбок, сопровождается переломом наружной лодыжки. 35 б) Если пациент подворачивает стопу кнутри, возможен внутренний вывих стопы, сочетающийся с переломом внутренней лодыжки. в) Причиной заднего вывиха стопы обычно становится резкое насильственное сгибание стопы в сторону подошвы или сильный удар по голени спереди. г) Передний вывих стопы может возникнуть при сильном ударе сзади по голени или при резком насильственном сгибании стопы в тыльную сторону. д) Вывих стопы кверху встречается крайне редко, обычно появляется в результате падения с высоты. Симптомы: • резкая боль в голеностопном суставе; • при внешнем осмотре (рис. 41) – • выраженный отек, синюшность, кровоподтеки, деформация в области голеностопного сустава; движения в суставе и опора на ногу невозможны. Рис. 41. Внешний вид при наружном вывихе левой стопы Переломы костей Перелом (лат. fractura) – это частичное или полное нарушение целости кости. Переломы обычно сопровождаются повреждением мягких тканей – надкостницы, связок, мышц, фасций, а иногда и кожи. Классификация переломов 1. В зависимости от того, нарушена ли целость кожных покровов, различают закрытые и открытые переломы (рис. 42, 43). 36 Рис. 42. Закрытый перелом костей предплечья со смещением Рис. 43. Открытый перелом большеберцовой кости 2. По локализации переломы делятся на диафизарные, метафизарные и эпифизарные (рис. 44). Рис. 44. Части трубчатой кости 3. Если плоскость излома проходит внутрисуставном переломе (рис. 45). 37 внутри суставной капсулы, говорят о Рис. 45. Рентгенограмма локтевого сустава: стрелкой указан внутрисуставной перелом без смещения 4. В зависимости от механогенеза (механизма происхождения) различают переломы: от сгибания, сдавления, сдвига, скручивания и отрывные переломы (в результате резкого сокращения мышц) (рис. 46). Рис. 46. Виды переломов в зависимости от направления действия силы (стрелки): а – поперечный изгиб (удар тупым предметом в поперечном направлении); б – изгиб от продольного воздействия; в – удар под острым углом; г – изгиб при одном фиксированном эпифизе; д – ротация. Клиника, диагностика и принципы лечения переломов А. Боль является постоянным признаком перелома. Выявляется она при пальпации, а также при поколачивании или надавливании по оси сегмента или конечности. Б. Припухлость обусловлена кровоизлиянием и нарушением оттока крови и лимфы и отчетливо выявляется на дистальных сегментах – кисть, стопа, локтевой, коленный сустав. Она хуже определяется при переломах шейки бедра или плеча и не всегда определяется при переломах таза, позвоночники, что объясняется наличием большого массива мягких тканей. 38 В. Нарушение функции – довольно постоянный симптом, однако в ряде случаев он не выявляется (вколоченный перелом шейки плеча, компрессионный перелом позвоночники и др.). Г. Деформация обусловлена смещением отломков, поэтому при переломах без смещения ее не бывает. Д. Подвижность на протяжении кости и крепитация (хруст) отломков выявляются при переломах довольно часто, однако, добиваться их не следует, так как это может привести к большому смещению отломков и повреждению мягких тканей, в том числе сосудов и нервов. В диагностике переломов большая роль отводится рентгенографии, которая должна производиться во всех случаях в двух проекциях: передне-задней и боковой. Перелом часто наступает в результате воздействия большой силы и может сопровождаться шоком, коллапсом, травматическим токсикозом, жировой эмболией и др. В таких случаях лечебные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на нормализацию состояния больного. В общем комплексе мероприятий полное обезболивание места перелома имеет большое значение. Во-первых, прекращая поступление болевых импульсов, оно способствует выведению больного из шока и, во-вторых, позволяет произвести вправление костных отломков. Тщательное обезболивание приводит к значительному или полному расслаблению мышц и облегчает сопоставление отломков. Переломы ребер Встречаются довольно часто (5-10% от общего количества переломов). По механизму травмы различают прямые переломы вследствие сильного удара грудной клетки (рис. 47) и непрямые – от сдавления грудной клетки. Рис. 47. Возможный механизм прямого перелома ребер 39 Симптомы: • пострадавший жалуется на боли в определенном участке грудной клетки, особенно ощущает болезненность во время глубокого вдоха, а также при кашле и чиханье; • дыхание становится поверхностным и учащенным; • положение вынужденное – пострадавший щадит место повреждения, прижимая руки к груди и наклоняя туловище в больную сторону; • иногда определяется крепитация, особенно при повреждении нескольких ребер; • на месте перелома определяются припухлость и кровоизлияние (рис. 48). Рис. 48. Кровоподтеки при двустороннем переломе ребер Переломы ключицы Встречаются довольно часто (5-15% от общего количества пострадавших с переломами костей). Перелом ключицы может наступить в результате прямой травмы (удар в ключицу), а также непрямой вследствие падения на плечо, на локоть или разогнутую в локтевом суставе руку (рис. 49). Рис. 49. Перелом ключицы после падения у велогонщика 40 Симптомы: • плечо на стороне повреждения опущено ниже, чем на здоровой; • укорочение и деформация ключицы видны в первые часы после перелома (рис. 50), а затем, в связи с увеличением гематомы, появляется припухлость; • здоровой рукой пострадавший придерживает за локоть предплечье на стороне повреждения и прижимает поврежденную руку к туловищу; • голова наклонена в сторону повреждения. Рис. 50. Деформация в области перелома левой ключицы Переломы лопатки Встречаются сравнительно редко (около 1,5% от общего количества переломов), в основном среди лиц среднего и пожилого возраста. Переломы лопатки возникают в результате непосредственного воздействия силы на плечо или лопатку, а также в случае падения на локоть при отведенной руке. В последнем случае сила удара передается на суставную поверхность шейки лопатки и происходит нарушение ее целости. Классификация. Различают переломы (рис. 51): 1) ости и шейки (1) лопатки, 2) тела лопатки (2, 4) , 3) углов лопатки (3), 4) клювовидного (5) и акромиального (6) отростков. Переломы лопатки у спортсменов чаще всего возникают вследствие прямого удара, и редко сочетается с переломами ребер. В зависимости от локализации и характера перелома симптоматология будет различной. Выраженной деформации при этом, как правило, не бывает. 41 Рис. 51. Схематическое изображение переломов анатомических образований лопатки Диагностика: По клиническим симптомам установить диагноз можно только предположительно, так как лапатку прикрывает мощный мышечный пласт широчайшей мышцы спины. Точный диагноз устанавливается при рентгенологическом исследовании. Симптомы: • наличие гематомы; • болезненность и припухлость в области тела лопатки; • резкая боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, особенно при попытке поднять руку вверх. Переломы плечевой кости Встречаются часто – 7-10% от общего количества переломов. Классификация. Различают переломы (рис. 52): 1) верхнего (проксимального) отдела плеча, 2) диафиза, 3) нижнего (дистального) конца плечевой кости. Переломы головки и анатомической шейки (рис. 53) относятся к внутрисуставным переломам (имеется смещение отломка с частью суставной поверхности). Встречаются чрезвычайно редко и наступают в результате падения на локоть или, что реже, при ушибе передненаружной поверхности плечевого сустава. Отличить их от перелома хирургической шейки плеча можно только с помощью рентгенографии. 42 Рис. 52. Анатомические образования и сегменты плечевой кости Чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки (внесуставные переломы). При осмотре определяются нерезко выраженная деформация в проксимальном отделе плеча, вынужденное (приведенное или отведенное) положение руки. Рис. 53. Схематическое изображение мест переломов в области проксимального отдела плеча 1 – переломы анатомической шейки; 2 – чрезбугорковые переломы; 3 – переломы хирургической шейки Переломы дистального конца плеча. Среди переломов нижнего конца плеча (рис. 54) различают внесуставные и внутрисуставные переломы. 43 Рис. 54. Некоторые виды переломов дистального отдела плечевой кости а – перелом надмыщелков; б – перелом блока плечевой кости: в, г – перелом мыщелка плеча; д, е – V-образный перелом; ж – Т-образный перелом Симптомы: при разгибательных надмыщелковых переломах определяются выраженная припухлость в области локтевого сустава, деформация дистального отдела плеча в виде западения по задней поверхности и смещение локтя кзади. Переломы костей предплечья Переломы головки и шейки лучевой кости (рис. 55). а б Рис. 55. Оскольчатый перелом головки (а) и перелом шейки (б) лучевой кости Переломы головки лучевой кости встречаются редко (2% от общего количества переломов). Возникают в результате непрямого механизма травмы. В случае падения на кисть при разогнутой в локтевом суставе руке действующая сила передается на голову плеча, которая с 44 большой силой ударяется о головчатое возвышение плечевой кости, в результате чего может наступить перелом. Симптомы: отечность в области локтевого сустава, болезненная пальпация головки луча, особенно если она сочетается с попыткой ротационных движений предплечья (ротация резко ограничена, ограничены также, хотя и в меньшей мере, сгибательно-разгибательные движения в локтевом суставе). Перелом локтевого отростка локтевой кости Возникает в результате прямого удара, реже вследствие переразгибания в локтевом суставе или резкого мышечного сокращения трехглавой мышцы плеча (рис. 56). Рис. 56. Механизм (а) и варианты (б) перелома локтевого отростка Симптомы: припухлость по задней поверхности локтевого сустава, увеличение сустава в объеме, подкожная гематома (рис. 57). При пальпации определяется болезненная точка в месте перелома локтевого отростка, а при расхождении отломков определяется диастаз. Сгибание в локтевом суставе возможно, хотя и болезненно. Рис. 57. Внешний вид левого локтевого сустава при переломе локтевого отростка Диафизарные переломы костей предплечья Встречаются довольно часто (20-30% по отношению ко всем переломам), при этом больше половины переломов приходится на детский возраст. 45 Переломы чаще возникают в результате непрямой травмы – при падении на кисть вытянутой руки. При этом происходят сдавление костей предплечья, затем их сгибание и перелом. Обе кости ломаются на различных уровнях: лучевая – в средней трети, локтевая – в нижней, на уровнях своего наименьшего диаметра (рис. 58). Рис. 58. Диафизарные переломы обеих костей предплечья со смещением Симптомы: отек, кровоизлияние, деформация предплечья при смещениях отломков (в частности, цилиндрическая деформация предплечья с укорочением его наблюдается при смещении отломков по ширине и по длине). Переломы костей запястья Встречаются редко. Среди переломов костей запястья переломы ладьевидной кости (рис. 59) составляют 61-88%, полулунной и трехгранной – до 12%, и значительно реже встречаются переломы остальных костей запястья. Рис. 59. Механизм перелома ладьевидной кости запястья Переломы фаланг пальцев кисти Встречаются часто и составляют 5% от всех переломов костей. В основном возникает перелом фаланг II пальца. Почти в 20% случаев переломы бывают множественными, при 46 этом чаще травмируются основные фаланги (рис. 60). Переломы фаланг встречаются преимущественно у взрослых, чаще всего в результате прямой травмы: падение твердых предметов на кисть и удар кисти о твердый предмет. Рис. 60. Рентгенограмма левой кисти: перелом основной фаланги II пальца Симптомы: при переломах со смещением отломков определяются локальная болезненность, болезненность при поколачивании по оси фаланги, деформация пальца, его укорочение. Развивается значительная припухлость в результате кровоизлияния (рис. 61). Рис. 61. Внешний вид III пальца правой кисти при переломе основной фаланги Переломы и другие повреждения позвоночника Травмы позвоночника – одно из самых тяжелых повреждений ОДА (рис. 62). Это обусловлено такими функциями позвоночного столба, как: 47 обеспечение нормального функционирования сложнейших нервных связей, осуществляемых спинным мозгом и его элементами; позвоночный столб – важное звено ОДА человека, несущее значительные статикодинамические нагрузки. Рис. 62. При таких падениях возможна серьезная травма позвоночника Переломы позвоночника встречаются сравнительно редко – 0,5% по отношению ко всем переломам костей. В позвоночнике выделяют четыре отдела (рис. 63): шейный (состоит из 7 позвонков), грудной (состоит из 12 позвонков), поясничный (состоит из 5 позвонков), копчиковый (состоит из 5 сросшихся между собой позвонков): крестец соединяет позвоночник с тазовыми костями. В каждом позвонке имеется ряд анатомических образований (за исключением последних пяти) (рис. 64), которые могут быть повреждены. Классификация. Различают следующие виды переломов позвоночника: • изолированные переломы тел позвонков, переломы дужек и переломы отростков (остистых, поперечных, суставных); • множественные, когда повреждается несколько позвонков; • комбинированные, сопровождающиеся повреждением других частей скелета. Кроме того, в зависимости от тяжести переломы позвоночника делятся на две большие группы: 48 • переломы без нарушения целости спинного мозга и его корешков; • переломы, осложненные нарушением целости спинного мозга или его корешков. Рис. 63. Отделы позвоночника Рис. 64. Части позвонка Механизм перелома позвоночники может быть двоякий. Прямой механизм травмы, встречающийся редко, заключается в непосредственном, обычно сильном ударе в спину (например, в хоккее с шайбой). Другой механизм травмы, непрямой, встречается значительно чаще. Сущность его заключается в резком, одномоментном сгибании позвоночника, превышающем его физические возможности, под действием травмирующей силы, что бывает при падении с высоты на голову (например, переломы и переломовывихи в шейном отделе позвоночника у прыгунов в воду, гимнастов) (рис. 65). Переломы остистых отростков позвонков Переломы остистых отростков у спортсменов встречаются довольно редко и возникают в области шейного и поясничного отделов позвоночника под воздействием как прямого, так и непрямого насилия. 49 Рис. 65. Механизм травмы при переломе позвоночника: а, б – поясничного отдела; в, г – шейного отдела Механизм. При полном разгибании остистые отростки шейного отдела позвоночника защищены от прямой травмы, в положении же сгибания перелом остистого отростка VII шейного позвонка и I грудного может произойти от воздействия именно прямой травмы. Чаще эти отростки отрываются в результате мышечного сокращения (при выполнении рывка у тяжелоатлетов). Полностью оторвавшись, они смещаются книзу под влиянием тяги ромбовидной мышцы. Симптомы: • боли в месте повреждения, усиливающиеся при сгибании; • припухлость по линии остистых отростков на уровне повреждения, распространяющаяся в стороны; • пальпаторно – резкая локальная болезненность в области поврежденного отростка; иногда – его подвижность. Переломы поперечных отростков позвонков Механизм. Переломы поперечных отростков у спортсменов чаще возникают вследствие внезапного чрезмерного сокращения квадратной мышцы поясницы, прикрепляющейся к XII ребру поперечным отростком I-IV поясничных позвонков. Значительно реже они возникают при воздействии прямого насилия – удара; при этом, как правило, ломается поперечный отросток III поясничного позвонка, так как он длиннее остальных. 50 Симптомы: • больные испытывают резкие боли, которые усиливаются при попытке к активному сгибанию в сторону повреждения и при пассивном – в противоположную; • пальпаторно – локальная болезненность по бокам остистых отростков; • выражен симптом «прилипшей пятки» – пострадавший не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу, оторвать пятку от поверхности постели. Описанные симптомы возникают вследствие забрюшинного кровоизлияния, разрыва и надрыва мышечных и фасциальных образований, раздражения паравертебральных нервных образований. Переломы тел позвонков Переломы тел позвонков у спортсменов составляют 7,7%. Характер и локализация этой травмы различны. Большинство пострадавших имеют компрессионные неосложненные переломы тел позвонков в области XII грудного и I поясничного позвонка (наиболее часто возникают после удара головой о воду у прыгунов с трамплина, при сильном столкновении игроков). Компрессионные переломы шейного отдела встречаются у борцов вольного стиля и регбистов в результате различных силовых приемов. Переломы тел позвонков наблюдаются еще и у горнолыжников, альпинистов, мотоциклистов, гимнастов. У них они происходят при падениях в момент резкого насильственного сгибания позвоночника. Симптомы. Клиническая картина этой травмы зависит от уровня повреждения и его характера. Наиболее часты и типичны при компрессионных переломах тел грудных и поясничных позвонков жалобы на наличие болей. Обычно последние носят строго локализованный характер – на уровне повреждения и усиливаются при движениях. Иногда они разлиты и распространяются на поясничный и грудной отделы. Болевой синдром ярко выражен в первые часы и дни после травмы, а в более поздние сроки значительно снижен и даже исчезает. При осмотре больного видны изменения контуров позвоночника, которые характеризуются сглаживанием физиологического изгиба в зоне травмы (в зависимости от ее степени возможна кифотическая деформация). Активные движения в позвоночнике резко ограничены. Наблюдается рефлекторное напряжение длинных мышц спины. Пальпаторно определяется болезненность остистых отростков на уровне перелома тела позвонка. При глубокой пальпации брюшной полости иногда можно выявить боль. Боли в животе – сигнал о забрюшинной гематоме. 51 Повреждения шейных позвонков Классификация. В шейном отделе различают переломы позвонков, вывихи и подвывихи, переломовывихи, растяжения межсуставных связок. Симптомы и распознавание: жалобы на боль в шейном отделе позвоночника, ограничение сгибания, разгибания и боковых движений. Переломы грудных и поясничных позвонков Являются наиболее частыми вариантами среди всех повреждений позвоночника, среди них перелом позвоночника поясничного отдела составляют около 42%, грудного – около 33%, то есь ¾ всех переломов позвоночника. Классификация. Различают компрессионные, оскольчатые переломы, переломы остистых и поперечных отростков грудных и поясничных позвонков, переломовывихи. Симптомы. Жалобы на боли в спине, пояснице, которые усиливаются при движении. Боль возникает в области поврежденного позвонка и более сильной бывает сразу после травмы, а с течением времени уменьшается и иногда становится малозаметной. Однако она усиливается в положении сидя, особенно при езде на автомобиле, велосипеде, и исчезает в положении лежа, когда позвоночник не нагружен. При осмотре обнаруживается деформация линии остистых отростков позвоночника, сколиоз, усиление грудного изгиба позвоночника. Переломы позвоночника, осложненные нарушением целости спинного мозга Спинной мозг начинается на уровне затылочного отверстия и заканчивается на уровне верхнего края II поясничного позвонка, переходя в конский хвост. Повреждение спинного мозга может наступить на любом уровне и чаще сопровождает переломовывихи, особенно в шейном отделе. Степень повреждения спинного мозга может быть различной – ушиб, сотрясение, кровоизлияние и, наконец, частичный или полный разрыв вещества мозга. Клиническая картина зависит как от характера, так и от уровня повреждения. Симптомы. Наряду с признаками перелома позвоночника выявляются выраженные в большей или меньшей степени чувствительные и двигательные нарушения. При значительном сдавлении или нарушении целости спинного мозга в зависимости от уровня перелома развиваются спастические или вялые параличи, паралич сфинктеров мочевого пузыря, прямой кишки и выраженные трофические расстройства. Оказание первой помощи При транспортировке и перекладывании пострадавшего соблюдается обязательное условие: необходимо уложить его в строго горизонтальное положение, исключая движения в позвоночнике. 52 Переносить и перекладывать пострадавшего лучше всего в положении на животе (рис. 66), так как это дает возможность движения только в сторону разгибания. Если пострадавший находится в бессознательном состоянии, то на живот его класть не рекомендуется – это может привести к нарушению функции дыхания. Рис. 66. Переноска пострадавшего при травме позвоночника Переломы костей таза Всегда являются тяжелыми повреждениями, особенно если при этом травмируется мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Частота переломов таза составляет от 3 до 7% по отношению ко всем переломам. В механизме возникновения переломов костей таза большое значение придается сдавливанию его в боковом или передне-заднем направлении. При таком механизме травмы нарушается целость тазового кольца, причем в переднем отделе наступает перелом лобковой и седалищной костей, образующих запирательное отверстие, а в заднем отделе происходит вертикальный перелом подвздошных костей. Возможны и иные комбинации. Классификация. Различают следующие виды переломов костей таза (рис. 67): 1. Переломы, не нарушающие целость тазового кольца (например, изолированные переломы крестца, копчика, лобковой и седалищной костей, отрывные переломы подвздошной кости). 2. Переломы с нарушением целости тазового кольца (например, двусторонние переломы лобковой и седалищной костей, вертикальный перелом таза типа Мальгеня и т. д.). 3. Переломы дна вертлужной впадины с центральным вывихом бедра или без смещения бедра. Кроме того, переломы таза могут быть неосложненными или сопровождаться повреждениями уретры, мочевого пузыря и прямой кишки. 53 Рис. 67. Схема переломов костей таза: Рис. 68. Вынужденное положение нижних конечностей при переломе костей таза а –без нарушения целости тазового кольца; б –с нарушением целости тазового кольца; в –сложного переломовывиха костей таза Симптомы и диагностика. Большое значение имеет анамнез (выявление обстоятельств и механизма травмы). При осмотре иногда выявляется типичное вынужденное положение конечностей (положение «лягушки»): ноги согнуты и разведены в коленных суставах (рис. 68). Это выявляется особенно отчетливо при двустороннем переломе переднего полукольца. Переломы бедра 54 Больные с переломами бедра составляют 10,4% от общего количества больных с переломами. Переломы бедра – тяжелый вид повреждений. Они сопровождаются серьезными осложнениями и дают, особенно у людей пожилого возраста, высокую смертность. Переломы бедра могут возникать на разных ее уровнях. Они бывают: чрезвертельные, перелом шейки бедра, перелом головки бедра. Обычно эти виды переломов встречаются у пожилых людей. Переломы диафиза бедренной кости и дистального конца (мыщелков) бедра происходят за счет высокой кинетической энергии направленной на этом уровне, например, в результате падения на ноги с высоты. Классификация. Различают переломы диафиза бедренной кости: поперечные, косые (а), оскольчатые (б), спиральные (в), со смещением (г), фрагментарные (рис. 69). а б в г Рис. 69. Некоторые виды переломов диафиза бедренной кости Симптомы перелома бедренной кости зависит от уровня ее повреждения. При переломе проксимального конца кости выявляется деформация в области тазобедренного сустава, отек. Нога, как правило, приведена кнутри, и ротирована кнаружи. Отмечается резкая боль при незначительных движениях в тазобедренном суставе, в связи с чем движения отсутствуют. При переломе диафиза и проксимального конца бедра – деформация области бедра, отек, патологическая подвижность отломков. При переломах любого сегмента нарушается опороспособность конечности. Одно из серьезных осложнений при переломах бедренной кости – это массивное кровоизлияние в мягкие ткани бедра. Переломы надколенника Целость надколенника нарушается чаще всего в результате прямой травмы – падение на согнутое колено (рис. 70). 55 Рис. 70. Открытый перелом надколенника Классификация. Как правило, встречаются поперечные переломы, но могут быть оскольчатые, и очень редко – продольные (рис. 71). Переломы надколенника всегда внутрисуставные, поэтому сопровождаются гемартрозом коленного сустава. Рис. 71. Различные виды переломов надколенника Симптомы: при переломах без смещения – боль в области коленной чашки, болезненность при пальпации надколенника, гемартроз коленного сустава; обычно невозможно из-за болей активное разгибание в коленном суставе. Переломы костей голени (рис. 72) Составляют 10% от общего числа переломов и распределяются следующим образом: переломы большеберцовой кости – 11%, переломы малоберцовой кости – 16%, переломы обеих костей голени – 15% и переломы лодыжек – 58%. 56 Рис. 72. Перелом обеих костей голени С точки зрения единства механизма травмы и методов лечения переломы голени целесообразно разделить на три группы (рис. 73): переломы мыщелков большеберцовой кости (а); переломы диафиза (б); переломы лодыжек (в). а б в Рис. 73. Варианты переломов различных частей костей голени Переломы костей стоп Встречаются часто и составляют до 30% по отношению ко всем переломам. По локализации они распределяются следующим образом: таранная кость – 0,5%, пяточная – 2%, кости плюсны – 22%, пальцы – 74%. Механизм. Переломы костей плюсны чаще всего возникают вследствие чрезмерной ходьбы или длительной нагрузки и перенапряжения, но иногда могут быть вызваны внезапным сильным воздействием. Большой палец ноги может быть сломан при ударе, а также при падении на него тяжелого предмета. Симптомы: мягкие ткани над переломом обычно отекают, в этом месте ощущается болезненность. Отек и боль могут распространяться за пределы зоны перелома, если повреждены мягкие ткани в этой области. 57 Перелом большого пальца ноги вызывает более интенсивную боль, припухлость и подкожное кровоизлияние (рис. 74). Рис. 74. Внешний вид стопы при переломе большого пальца Следует учитывать, что каждому виду спорта присущи свои специфические травмы. Футбол (рис. 75) – самая большая нагрузка происходит на нижние конечности и в связи с нарастающим утомлением наблюдается нарушение координации движений. В результате этого особенно часто травмируются мениски коленных суставов, капсульносвязочный аппарат голеностопного сустава, наблюдаются разрывы мышц задней поверхности бедра и приводящих мышц. Рис. 75. Частота травм различных частей тела при занятиях футболом Хоккей (рис. 76) – травмы возникают в основном в процессе силовой борьбы при столкновениях и падениях, от ударов о борт, ударов клюшкой, шайбой (или мячом). В данном виде спорта наиболее часто отмечаются сотрясения головного мозга. Кроме того, характерны разрывы и растяжения капсульно-связочного аппарата коленного, голеностопного, так же как и в футболе достаточно часто отмечается повреждение менисков. 58 Рис. 76. Частота травм различных частей тела при занятиях хоккеем Типичные травмы в баскетболе вывихи и переломы кисти, пальцев, разрывы ахиллового сухожилия, повреждение капсульно-связочного аппарата коленного и голеностопного суставов. Эти виды травм в большой степени связаны с нестандартными движениями и работой переменной мощности, а так же в результате нарушений правил игры и плохо подготовленной площадки. Травмы во время игры в волейбол (рис. 77) спортсмен может получить главным образом при падении, прыжках и блокировке мяча. Наиболее типичные из них растяжения капсульно-связочного аппарата, ушибы и переломы пальцев, реже тела. Рис. 77. Частота травм различных частей тела при занятиях волейболом При занятиях теннисом (рис. 78) или бадминтоном наиболее характерны разрывы, растяжения капсульно-связочного аппарата голеностопного, лучезапястного и локтевого суставов. Возможны разрывы мышц. Однако чаще встречаются перенапряжения и микротравмы, характерны повторные легкие повреждения в области локтевого сустава, что вызывает хроническое посттравматическое заболевание именуемое «локоть теннисиста». 59 Рис. 78. Частота травм различных частей тела при занятиях теннисом Легкая атлетика (рис. 79) отличается многопрофильностью, объединяя различные виды физических нагрузок со стереотипными циклическими (спортивная ходьба, бег), ациклическими (метание, прыжки) и ситуационными (кросс) движениями. Однако при всех видах легкой атлетики чаще всего встречаются повреждения голеностопного и коленного суставов, особенно растяжения и разрыва капсульно-связочного аппарата, разрывы и надрывы сухожилий: ахиллового, длинной головки двуглавой мышцы плеча, реже мышц задней группы бедра. Рис. 79. Частота травм различных частей тела при занятиях легкой атлетикой (прыжки) 60 Для гимнастов (спортивная и художественная гимнастика) (рис. 80) и акробатов характерны повреждения капсульно-связочного аппарата плечевого, коленного, голеностопного суставов. При соскоках со снарядов и резких отталкиваниях возможны разрывы ахиллового сухожилия и трехглавой мышцы голени. Связочный аппарат позвоночника гимнаста также испытывает большие нагрузки при выполнении упражнений, при этом возможны повреждения связок, отрывные переломы и травмы межпозвоночных дисков. При падениях не исключены ушибы, в том числе и головы. Несмотря на хорошее развитие мышечно-связочного аппарата гимнастов, наблюдаются случаи вывихов в локтевом и плечевом суставах. Для гимнастов так же характерны частые, повторяющиеся травмы кожи ладоней, приводящие к образованию наминов, мозолей и трещин. Рис. 80. Частота травм различных частей тела при занятиях спортивной и художественной гимнастикой В борьбе (греко-римская, вольная, самбо, дзю-до) (рис. 81) характерные травмы – ушибы и ссадины, растяжения и разрывы капсульно-связочного аппарата голеностопного, коленного, локтевого суставов. Вывихи плеча и осложнения после этой травмы в виде привычного вывиха плеча являются следствием грубо проводимых приемов. Во время схваток борцы не редко получают повреждения ребер и надхрящницы, кровоизлияния в ушные раковины. Встречаются также переломы ключицы, реже голеней, особенно малоберцовой кости, переломы пальцев рук и ног. 61 Рис. 81. Частота травм различных частей тела при занятиях дзю-до Тяжелая атлетика (рис. 82) – основной вид травмы всех тяжелоатлетов – травмы поясничного отдела позвоночника. Они являются следствием наслаивающихся перегрузок и незаметных мелких травм. Сильные прогибы при выжимании штанги вызывают сдавление межпозвоночных дисков, деформацию структур тел позвонков, иногда растяжения связок и ущемление нервных корешков. Растяжение связок и мышц спины возникают при выполнении наклонов со штангой за головой. На втором месте по частоте хронических повреждений находятся травмы плечевых суставов – разрывы и растяжения капсульносвязочного аппарата, а так же вывихи и подвывихи этих суставов. При технически несовершенном выполнении спортсменами классических движений чаще всего возникают ушибы грудины штангой, растяжения и разрывы мышц и связок в области крупных суставов конечностей. При неправильном захвате штанги возможны повреждения капсульносвязочного аппарата лучезапястного, первого пястно-фалангового, межфалангового суставов первого пальца кисти. Также у тяжелоатлетов часто отмечаются трещины и сухие мозоли на ладонях. 62 Рис. 82. Частота травм различных частей тела при занятиях тяжелой атлетикой Наиболее частые травмы в боксе – ушибы и раны различной локализации (чаще лицевой области), носовые кровотечения. Самый тяжелый вид травмы в боксе – сотрясение головного мозга (иногда повторные) часто сочетающиеся с потерей сознания, являющийся результатом грубого ведения боя. Спортсмен с такой травмой в обязательном порядке проходит медицинское обследование и допускается до тренировочной деятельности только после разрешения врача невролога. Для фехтовальщиков типичны ушибы и растяжения капсульно-связочного аппарата голеностопного и коленного суставов. Специфичны для данного вида спорта надрывы в области паховых колец и повреждения приводящих мышц бедра. В фехтовании также возможны различные ранения в зависимости от вида оружия: колотые раны – от рапиры, шпаги; рубленные – при фехтовании на эспадронах. Могут иметь место и полостные ранения в подмышечную впадину или область грудной клетки, возникающее чаще всего в результате отсутствия должной экипировке спортсмена. При форсированных тренировках возможны боли по ходу локтевого нерва – «локоть фехтовальщика». Прыжки в воду (с вышки, трамплина) приводят к различным механическим травмам при нерациональном выполнении разбега-наскока и входе в воду. Основные виды травм в данном виде спорта – разрывы и надрывы мышц и связок, повреждение менисков и капсульно-связочного аппарата голеностопных, коленных, плечевых, лучезапястных суставов; реже отмечаются переломы и вывихи, в том числе в шейном отделе позвоночника, отслойка сетчатки, разрывы барабанных перепонок, удары лица (рис. 83). 63 Рис. 83. Травма лица при прыжке в воду В случае получения спортсменом травмы для установления окончательного диагноза и определения тактики дальнейшего лечения, необходимо проведение дифференциальной диагностики с целым рядом заболеваний ОДА (табл. 3). Таблица 3 Дифференциальная диагностика спортивных травм Виды спортивных травм 1 Привычный вывих плеча Виды спорта 2 Теннис, волейбол, плавание, метание Дифференциальная диагностика 3 Плечелопаточный периартрит 64 1 Тендинит сухожилия двуглавой мышцы плеча 2 Тяжелая атлетика, единоборства, волейбол, теннис, плавание, метание 3 Отрыв сухожилия, бурсит (следует помнить о частом сочетании с тендинитом), инфекционный тендосиновит (чаще на руке; боль при пальпации и отечность располагаются вдоль сухожильного влагалища, а не в точке прикрепления к кости). Разрыв мышечной капсулы плечевого сустава Спортивные единоборства, баскетбол Латеральный и медиальный эпикондилит плечевой кости Велоспорт Патология сухожилий мышц, окружающих сустав (дегенерация, кальцификация, частичные или полные разрывы, воспаление); • поражение ключичноакромиального сустава (дегенеративное, но обычно связанное с травматизацией области сустава); • диффузное поражение капсулы сустава; • поражение субакромиальной сумки и комплексное вовлечение структур, расположенных под акромионом (субакромиальный синдром). Отрыв сухожилия Бурсит (следует помнить о частом сочетании с тендинитом) Инфекционный тендосиновит (чаще на руке; боль при пальпации и отечность располагаются вдоль сухожильного влагалища, а не в точке прикрепления к кости). 65 1 Повреждение локтевой коллатеральной связки локтевого сустава Перелом ладьевидной кости запястья 2 Теннис, бадмингтон, метание Спондилолиз, спондилолистез Сложно-координационные виды спорта, тяжелая атлетика, танцы Повреждения межпозвонковых дисков Практически все виды спорта Повреждение передней крестообразной связки Все виды спорта, связанные с ротацией голени, прыжки Повреждения задней крестообразной связки Все виды спорта, связанные с ротацией голени, прыжки Разрыв латерального и медиального менисков Все виды спорта Передний большеберцовый синдром Тендинит ахиллова сухожилия Бег, прыжки, прыжки в воду Бокс и др. контактные виды спорта Бег прыжки, прыжки в воду, танцы 3 Асептический некроз ладьевидной кости запястья (болезнь Прайзера) Гипермобильный синдром, анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), аномалия артроз фасеточных суставов, миофасциальный болевой синдром, стеноз позвоночного канала, остеопороз, опухоли или метастатический процесс, отраженные боли в связи с гинекологическими и гастроэнтерологическими заболеваниями Ушибы, внутрисуставные переломы, повреждения мениска Ушибы, внутрисуставные переломы, повреждения мениска, моноартриты Разрыв капсулы и связочного аппарата, ушибы, внутрисуставные переломы, менископатия, менискоз, киста мениска. Воспалительный процесс, ушибы, миофасциальные боли Отрыв сухожилия, бурсит, инфекционный тендосиновит, плоскостопие и периартикулярные поражения, «маршевые» переломы плюсневых костей, пяточной кости, частичные разрывы коллатеральных связок голеностопного сустава 66 1 Подошвенный фасциит 2 Бег, прыжки, танцы Повреждение связок голеностопного сустава Бег, прыжки 3 Усталостный перелом пяточной кости, плоскостопие Плоскостопие, ревматоидный артрит, подагра и др. Вопросы для самоконтроля 1. Какие существуют стадии патологической перестройки костной ткани? 2. Что относится к проявлениям хронического физического перенапряжения мышц у спортсменов? 3. У атлетов какой квалификации чаще набдюдаются заболевания ОДА? 4. Какие общие заболевания и нарушения предрасполагают к возникновению спортивных травм? 5. Какие факторы способствуют возникновению травм у спортсменов? 6. В чем заключается опасность хронических микротравм? 7. Сколько категорий имеется для характеристики травм связок? 8. Каков механизм повреждения связок голеностопного сустава? 9. Какие симптомы характерны для повреждений боковых и крестообразных связок коленного сустава? 10. Как можно диагностировать разрыв мениска? 11. Каков механизм получения травмы «молоткообразный палец» ? 12. Как диагностируется разрыв ахиллова сухожилия? 13. Какие специфические симптомы указывают на разрыв сухожилия длинной головки бицепса? 14. Какие типы вывихов ключицы Вы знаете? 15. Как можно диагностировать передний, задний и боковой вывихи плеча? 16. Какова симптоматика вывиха предплечья? 17. Вывихи каких костей чаще всего наблюдается при травме кисти? 18. Какие типы вывихов бедра Вам известны? 19. Что позволяет диагностировать вывих надколенника? 20. Чем опасен полный вывих голени? 21. Какие варианты вывиха стопы Вы знаете? 22. Какие основные виды переломов Вам известны? 23. В чем заключаются клиника, диагностика и принципы лечения переломов? 24. Как классифицируются переломы позвоночника? 25. Какой симптом характерен при двустороннем переломе переднего полукольца таза? 67 Раздел 3. Черепно-мозговая травма Как уже было указано выше, травмы при занятиях спортом составляют примерно 3% от их общего числа. Но доля черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в этих трех процентах составляет более 60%, а в некоторых видах спорта она доходит до 90% (спортивные единоборства, некоторые виды спортивных игр, в первую очередь – футбол и хоккей). Хотя часто эти травмы не опасны для жизни, тем не менее, они отражаются на общей и спортивной работоспособности атлета, нередко выводя его на длительный период из строя и требуя много времени для полного восстановления. Черепно-мозговая травма – повреждение механической энергией черепа и внутричерепного содержимого (головного мозга, мозговых оболочек, сосудов, черепных нервов). Травма черепа происходит либо вследствие удара в голову каким-нибудь предметом, либо вследствие падения самого потерпевшего на голову. Существует косвенный механизм травм, которые возникают при резком ускорении движения головы вследствие резкого ускорения движения туловища в любом направлении (рис. 84), что, по мнению некоторых авторов, и является основной причиной травм головного мозга. Рис. 84. Косвенный механизм получения травм головного мозга Травма черепа часто сочетается с повреждениями внутренних органов и особенно часто с переломами костей скелета. Тяжесть состояния больного определяется не столько собственного переломом костей черепа, сколько повреждениями мозга, оболочек мозга и сосудов, приводящими иногда к обширным и опасным для жизни кровоизлияниям. 68 Первичное (прямое) повреждение головного мозга при ЧМТ происходит в момент травмы и носит необратимый характер, адекватное лечение которого в условиях неотложной медицины вряд ли возможно. Вторичное (опосредованное) повреждение возникает вследствие интракраниальных и экстракраниальных осложнений и может быть уменьшено или предотвращено адекватной терапией. Это повреждение может быть обусловлено гипоперфузией (артериальная гипотензия, повышение внутричерепного давления), гипоксией, гипергликемией или развивающимся после первичного повреждения судорожным синдромом. В отличие от первичного повреждения вторичное обратимо. В патогенезе ЧМТ, помимо прямого механического воздействия на череп и мозг, имеют значение так называемый противоудар (ушиб головного мозга о костные и оболочечные образования внутри черепа – рис. 85) и гидродинамический удар (связанный с перемещением жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве). В результате механического воздействия нарушается коллоидное равновесие в нервных клетках, что приводит к набуханию синапсов и блокаде афферентных и эфферентных нервных импульсов (развивается функциональная асинапсия). В местах повреждения нервной ткани высвобождаются кинины, биогенные амины, продукты гемолиза излившейся крови, которые приводят к отеку и набуханию головного мозга и определяют клиническое течение. Рис. 85. Механизм ушиба головного мозга при противоударе ЧМТ классифицируют по следующим признакам: 1. По тяжести – • 69 легкая (сотрясение и ушиб головного мозга легкой степени); • средней тяжести (ушиб головного мозга средней степени тяжести); • тяжелая (ушиб головного мозга тяжелой степени и сдавление мозга). К легкой ЧМТ относят сотрясение головного мозга и ушиб мозга легкой степени; к средне-тяжелой – ушиб мозга средней степени, подострое и хроническое сдавление мозга; к тяжелой – ушиб мозга тяжелой степени, диффузное аксональное повреждение и острое сдавление мозга. 2. По характеру и опасности инфицирования – • закрытая: травмы без повреждения мягких тканей головы, раны, не проникающие глубже апоневроза, переломы костей свода черепа без повреждения прилегающих мягких тканей и апоневроза; • открытая: повреждения, при которых имеются раны мягких тканей головы с повреждением апоневроза или перелом основания черепа, сопровождающийся кровотечением, назальной и/или ушной ликвореей; • проникающая: с повреждением твердой мозговой оболочки; • непроникающая: без повреждения твердой мозговой оболочки. 3. В современной клинической классификации острой ЧМТ (Коновалов А.Н. и др., 1992) выделяют следующие ее основные формы: • сотрясение головного мозга; • ушиб мозга легкой степени; • ушиб мозга средней степени; • ушиб мозга тяжелой степени; • диффузное аксональное повреждение мозга; • сдавление мозга; • сдавление головы. ЧМТ свойственна определенная последовательность развития и исчезновения посттравматических изменений, что указывает на наличие разных периодов в ее течении. Выделяют три базисных периода в течении травматической болезни головного мозга: 1) острый; 2) промежуточный; 3) отдаленный. Острый период – промежуток времени от момента повреждающего механического воздействия на головной мозг с внезапным расстройством его функций до стабилизации на том или ином уровне нарушенных общемозговых и общеорганизменных функций либо смерти пострадавшего. 70 Промежуточный период – период времени от стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых, очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации. Отдаленный период – период клинического выздоровления либо максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной ЧМТ новых патологических состояний. ЧМТ может наблюдаться в любом виде спорта, но особенно опасными являются такие спортивные специализации как бокс во всех разновидностях, включая восточные единоборства, футбол, хоккей, регби, американский футбол, баскетбол, бейсбол, горные лыжи и чаще всего проявляется сотрясением и ушибом головного мозга легкой и средней степени. Применительно к практическим задачам спортивной медицины в США принято выделять 3 категории сотрясения головного мозга: 1) сотрясение мозга первой категории; 2) сотрясение мозга второй категории; 3) сотрясение мозга третьей категории. Любое сотрясение мозга вызывает нарушение мозгового кровотока, который приводит к ишемизации, либо увеличению васкуляризации клеток головного мозга, к их повышенной чувствительности и повреждению. В результате травмы происходит преимущественно диффузное аксональное повреждение. В результате механической деформации возникает повреждение длинных аксонов (аксон – отросток нервной клетки, по которому нервные импульсы идут от тела клетки к иннервируемым органам и другим нервным клеткам), которые связывают корковые отделы с подкорковыми и стволовыми структурами, и сопровождающих их мелких сосудов. В зависимости от тяжести травмы возможен широкий спектр расстройств от легкой спутанности и кратковременной потери сознания (при сотрясении головного мозга) до длительной комы. С чем это связано? Во-первых, повреждение аксонов вызывает нарушение аксонального транспорта, отек, и лизис аксонов с последующей их дегенерацией. Во-вторых, высвобождение возбуждающих нейромедиаторов из их окончаний вызывает повреждение нейронов, с которыми эти аксоны контактируют. Одновременно происходит массивный выброс возбуждающих аминокислот, что в сочетании с гипоксией усугубляет энергетический дефицит. После травмы наблюдается изменение функции мозга, причем в это время мозг особо чувствителен к повторной травме. Органные изменения головного мозга выявляются по данным компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) мозга. Наиболее важным методом диагностики при ЧМТ, является КТ, которая помимо выявления внутричерепных 71 гематом и очагов ушибов позволяет визуализировать локализацию, распространенность и выраженность отека и набухания мозга, его дислокацию, а также оценивать эффект лечебных мероприятий при повторных исследованиях. Большинство сотрясений мозга, не могут быть обнаружены с помощью МРТ или КТ, поэтому целесообразно использовать оба этих методов диагностики. МРТ дополняет КТ, в частности, в визуализации мелких структурных изменений при диффузном аксональном повреждении. МРТ также выявляет изоплотностные гематомы, позволяет дифференцировать различные виды отека мозга, а, следовательно, и более адекватно строить лечебную тактику. По мнению зарубежных исследователей даже легкое сотрясение мозга у спортсменов сопровождается нарушениями биопотенциалов головного мозга на фоне проб, проводимых во время электроэнцефалографии, и свидетельствует о долгосрочных функциональных изменениях. Сотрясение мозга первой категории: спортсмен находится в состоянии легкой растерянности, не может сосредоточиться. После сотрясения мозга симптомы могут быть достаточно тонкими и могут остаться незамеченными спортсменом, медицинским персоналом или тренером. Многие тренеры и другой персонал команды не подготовлены к ранней диагностике мягкой ЧМТ и поэтому не могут поставить точный диагноз травмы, когда это непосредственно произошло. Игроки неохотно сообщают о различных симптомах из-за страха, что они будут отстранены от игры, и это может поставить под угрозу их статус в команде или их спортивную карьеру. Большинство спортсменов, которые перенесли первоначальное сотрясение мозга можно восстановить полностью, исключив раннее возвращение в контактные виды спорта. После травмы наблюдается изменение функции мозга, которое может продлиться от 24 ч до 10 сут. В это время мозг особо уязвим к повторной травме. Спортсменов, которые перенесли длительную потерею сознания, следует немедленно доставить в клинику для более глубокой оценки их состояния. Оценка менее серьезной травмы проводится в ходе тщательного изучения неврологического и нейропсихологического статуса. В обязательном порядке должны быть отмечены: продолжительность симптомов, наличие или отсутствие посттравматической амнезии и факт потери сознания. Может вернуться к игре, когда симптомы исчезнут (в течение 20 мин), если нет посттравматической амнезии. При повторном сотрясении мозга рекомендуется вернуться к занятию спортом, если симптомы исчезли в течение 1 нед. Если наблюдалась посттравматическая амнезия менее 30 мин и не было потери сознания, спортсмен может вернуться к занятию спортом, после исчезновения симптомов, но не ранее чем через неделю. Сотрясение мозга второй категории: спортсмен находится в состоянии растерянности, дезориентирован, наблюдаются явления амнезии. В клинической картине 72 наблюдается посттравматическая амнезия продолжительность которой составляет от 20 мин до 24 ч, возможна потеря сознания менее 5 мин. Вопрос о возвращении к спортивной деятельности оценивается на основании клинических симптомов и результатов обследования. Спортсмен может вернуться к спортивной деятельности, если симптомы исчезли в течение 1 нед. При повторной травме возращение к спортивной деятельности возможно через месяц при условии, что симптомы исчезли в течение недели. Отсутствие вышеперечисленных симптомов в течение недели позволяет вернуться к спортивной деятельности, при условии, что у спортсмена в недавнем прошлом не было сотрясений мозга, относящихся к 1 категории. В этом случае возвращение к спортивной деятельности возможно не ранее, чем через 2 нед. Сотрясение мозга третьей категории: спортсмен теряет сознание. Основными симптомами сотрясения мозга в соответствии с Согласованным заявлением, принятым 3-й Международной конференцией по Сотрясению мозга в спорте, 2008 г., являются: симптомы соматические (например, головная боль), когнитивные (например, ощущение «как в тумане») и/или эмоциональные симптомы (например, лабильность); физические признаки (например, потеря сознания, амнезия); поведенческие изменения (например, раздражительность); когнитивные нарушения (например, замедление времени реакции); нарушение сна (например, сонливость). Клинические симптомы посттравматической амнезии сохраняются более 24 ч и сочетаются с потерей сознания более 5 мин. Важным признаком для дальнейшего прогноза служит длительность и тяжесть бессознательного состояния. В оценке клинического статуса предложена Шкала оценки тяжести комы Глазго (табл. 4), которая позволяет количественно охарактеризовать некоторые критерии нервной деятельности пострадавшего и на основании этого установить тяжесть коматозного состояния. Наиболее важной для тренера и преподавателя физической культуры является легкая ЧМТ, так как состояние пострадавших с этим видом повреждений часто остается недооцененным и атлет преждевременно (до полного восстановления) приступает к спортивной деятельности. Научно установлено, что пока сохраняются метаболические нарушения ЦНС может быть более восприимчива к травме (даже очень легкой, минимальной). Повторная травма в этот период приводит к синдрому повторного сотрясения, обеспечивая основу развития отдаленных последствий нейротравмы, прежде всего в виде преждевременной атрофии головного мозга. Это состояние характеризуется снижением умственной и физической деятельности. 73 Таблица 4 Шкала оценки тяжести комы Глазго Исследуемый критерий Открывание глаз: спонтанное на речевую команду на боль ответ отсутствует Двигательный ответ: на речевую команду на болевое раздражение с локализацией боли отдергивание конечности со сгибанием патологическое сгибание конечностей разгибание (по типу децеребрационной ригидности) отсутствие ответа Речевые реакции: правильная речь спутанная речь бессвязные слова нечленораздельные звуки отсутствие ответа Оценка (балл) 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 Примечание: пределы колебаний – от 3 до 15; интерпретация результатов: 15 – норма, 13-14 – оглушение, 12-9 – сопор, 8-4 – кома, 3 – смерть мозга. Необходимо четко отличать легкую ЧМТ. Пострадавший с легкой травмой головного мозга – это человек, у которого было вызванное травмой физиологическое нарушение функции мозга, проявляющееся, по меньшей мере, одним из следующих событий: 1) потеря сознания на любой срок не более 30 мин; 2) любая потеря памяти о событиях непосредственно до или после травмы; 3) любое изменение психического состояния на момент травмы (например, нахождение в полубессознательном, дезориентированном или растерянном состоянии); 4) фокальным неврологическим дефицитом, который может быть временным или его вообще может не быть. Но, где тяжесть травмы не превышает следующее: • потеря сознания приблизительно на 30 мин или менее; • по прошествии 30 мин первоначальная оценка по Шкале оценки тяжести комы Глазго составляет 13-15 и посттравматическая амнезия не дольше 24 ч. Любой спортсмен с подозрением на ЧМТ должен быть немедленно отстранен от тренировки или соревнования и осмотрен медицинским персоналом, в чью компетенцию 74 входит решение вопроса о возвращении атлета в строй. Определение сотрясения головного мозга затруднено из-за отсутствия объективных изменений, на основе которых устанавливается диагноз. Как правило, для постановки диагноза используются история травмы (анамнез) и клиническая оценка (табл. 5). Вспомогательное тестирование может включать в себя визуализацию (МРТ или КТ) и когнитивное или нейропсихологическое тестирование. Таблица 5 Признаки сотрясения головного мозга, отобранные специалистами Питтсбургского университета для первичного осмотра спортсменов Объективные признаки Жалобы спортсмена Оглушенное состояние Головная боль Ошибочные действия Тошнота Остановки во время матча Неустойчивость или головокружение Неспособность уверенно назвать матч, счет, соперника Двоение в глазах, нечеткое зрение Неловкость движений Свето- и звукобоязнь Замедленные ответы на вопросы Ощущение вялости, или заторможенности Потеря сознания Ощущение «тумана» в голове и «нетвердости» в ногах Поведенческие расстройства, или изменения личности Нарушения памяти, способности к сосредоточению Ретроградная амнезия Нарушения сна Антероградная амнезия Утомляемость, ощущение усталости Разработан и используется специальный опросник – анкета SCAT (Sports Concussion Assessment Tool), в настоящее время вторая и третья (для детей в возрасте от 5 до 12 лет) редакции, применяемая в виде инструмента для неотложной диагностики сотрясений головного мозга связанных со спортом, а также для оценки состояния в ближайший период после травмы. Один из компонентов SCAT предназначен для быстрой оценки внимания и памяти (тест Мэддокс). До появления этого теста диагностика сотрясения мозга опиралась на длительность потери сознания и посттравматической амнезии. Мэддокс предположил, что традиционные вопросы для определения ориентации (имя, фамилия, дата, место проведения и т. п.) не были достаточно чувствительными для диагностики легких ЧМТ в спорте, и 75 предложил, что вопросы, ориентированные на конкретную деятельность могут быть более подходящими. В исследовании 28 игроков с диагнозом сотрясение мозга, он установил, что вопросы, специфичные для игры/спорта, такие, как: «Какая по счету игра, или тренировка на неделе», «Кто забил последний мяч?», «Кто был противником на прошлой неделе?», могут быть более чувствительными, чем традиционные вопросы для диагностики легких ЧМТ в спорте. Первая помощь заключается в создании максимально возможного покоя, холод на голову, остановка кровотечения (если оно есть). Необходимо минимизировать движения головы, так как часто травма головы часто сопровождается травмой шейного отдела позвоночника. Больных с ЧМТ транспортируют, как правило, машиной скорой помощи. Наиболее щадящий вид транспортировки – это переноска больного на носилках, медленная, без тряски. Если больной продолжает находиться в бессознательном состоянии, необходимо тщательно следить за дыханием, очищать дыхательные пути от слюны, пищи и рвотных масс, которые могут попадать в трахею и способствовать развитию аспирационной пневмонии. Необходимо также систематически следить за состоянием пульса и АД и при снижении последнего немедленно докладывать врачу для принятия необходимых мер. Вопросы для самоконтроля 1. Что Вы понимаете под термином «черепно-мозговая травма»? 2. Какие существуют механизмы получения ЧМТ? 3. Какое повреждение головного мозга при ЧМТ носит необратимый характер, а какое – обратимо? 4. Что происходит в ткани головного мозга при противоударе и гидродинамическом ударе? 5. Как классифицируется ЧМТ? 6. Какие периоды травматической болезни головного мозга Вам известны? 7. Какие категории сотрясения головного мозга Вы знаете? Что характерно для каждой из них? 8. Для чего предложена Шкала Глазго? 76 Раздел 4. Травмы в области лица, головы и шеи Повреждения носа Могут быть вызваны ударом боксерской перчаткой, головой противника, мячом, клюшкой, ушибом при падении лицом вниз и т. д. (рис. 86). При этом могут возникнуть носовое кровотечение или перелом костей и хрящей носа. Рис. 86. Варианты механизма получения травмы носа Чаще наблюдаются переломы спинки носа и носовой перегородки. При осмотре в этом случае определяют искривление и отек спинки носа (рис. 87). Рис. 87. Перелом спинки носа и носовой перегородки Первая помощь состоит в остановке носового кровотечения: на область переносья накладывают холод; соответствующее крыло носа пальцем прижимают к перегородке; если эти действия не помогают, в передний отдел носа вводят тампоны, смоченные 3% раствором перекиси водорода. 77 Повреждения ушной раковины Надрывы и переломы хряща наиболее часто встречаются у борцов и боксеров в результате трения о ковер и прямого скользящего удара (рис. 88). При этом происходит разрыв кровеносных сосудов уха и образуется гематома между надхрящницей и хрящом (рис. 89). Рис. 88. Механизмы повреждения ушной раковины В случае неправильного лечения ушная раковина деформируется (рис. 90). Тренировка разрешается только в защитных шлемах или наушниках. Рис. 89. Гематома в области ушной раковины Рис. 90. Деформация ушной раковины Первая помощь: при надрывах ушной раковины – остановка кровотечения и обработка раны дезинфицирующими средствами; при появлении отогематомы – накладывание давящей повязки (в этом случае раковина не деформируется) и обработке области ушиба дезинфицирующими средствами. 78 Травмы гортани В большинстве случаев наблюдаются в боксе и борьбе, и связаны с ушибами при падении, сдавлениях или ударах в область гортани (рис. 91). Рис. 91. Одна из причин травм гортани Переломы хрящей гортани и большие кровоизлияния под ее слизистой ведут к развитию острого стеноза (сужения) гортани. Признаки стеноза – осиплость голоса и нарастающее удушье. Первая помощь: пострадавшего нужно немедленно госпитализировать для проведения квалифицированного лечения. Повреждения зубов Чаще бывают при ударах в лицо у боксеров, футболистов, хоккеистов и представителей других видов спорта (рис. 92). Рис. 92. Отдельные варианты механизма травмы зубов 79 В случае своевременного направления спортсмена, потерявшего одновременно несколько зубов (рис. 93), к специалисту возможно приживление зубов. Рис. 93. Капитан хоккейной команды «Филадельфия флайерз» Бобби Кларк (фотография 70-х гг.) В боксе при ударах могут возникнуть трещины зубной эмали с последующей ее отслойкой. Для профилактики повреждений боксеры на тренировках и соревнованиях должны пользоваться специальными резиновыми прокладками и капами. Повреждения глаз Возможны при ударах мячом, боксерской перчаткой, лыжной палкой, фехтовальным оружием и т. д. (рис. 94). 80 Рис. 94. Механизм травмы глаз в различных видах спорта Обычно они сопровождаются кровоизлиянием под кожу век или в ткани переднего отдела глазного яблока – под конъюнктиву, в переднюю камеру глаза. Кровоизлияние рассасывается в течение 7-10 дней после тепловых процедур или даже без лечения. При более тяжелых ушибах происходит кровоизлияние в задние отделы глаза (в сетчатку, сосудистую оболочку), сопровождающееся резким понижением остроты зрения. Тяжелые повреждения чреваты отслойкой сетчатки, разрывом сосудистой оболочки и другими осложнениями. В табл. 6 приведены виды спорта, в которых встречаются повреждения глаз. Таблица 6 Классификация видов спорта по степени риска травм глаза Высокий Бокс, кикбоксинг, полноконтактное карате Средний Хоккей с шайбой/на траве, флорбол, футбол, гандбол, баскетбол, борьба, регби, водное поло, волейбол, теннис, бамбинтон Низкий Легкая атлетика, плавание, гимнастика, гребля Первая помощь: при ушибе глаза рекомендуется наложить повязку и обратиться к врачу, так как сам пострадавший истинную тяжесть повреждения органа зрения оценить не сможет. Вопросы для самоконтроля 1. Какие травмы в области головы и шеи Вам известны? 2. Каков механизм травмы костей носа? 3. В чем проявляется клиническая симптоматика при травме гортани? 4. Как проводится первая помощь при травме ушной раковины? 81 5. Что происходит при тяжелом ушибе глазного яблока? 82 Раздел 5. Травмы внутренних органов Сильные удары в область живота, грудной клетки, поясничную область, промежность, особенно если они сопровождаются переломами ребер, грудины, костей таза, могут приводить к повреждению печени, селезенки, кишечника, сердца, легких, плевры, почек, мочевого пузыря. Так, например, в результате массового столкновения (велогонка «Тур де Франс», 2012 г.), голландский спортсмен Wouter Poels получил многочисленные повреждения внутренних органов, включая разрыв селезенки и почки, ушиб легких и сломанные ребра (рис. 95). Рис. 95. Врачи осматривают голландского велогонщика после столкновения (Laurent Cipriani/Associated Press) Повреждения сердца В механизме повреждений сердца при тупых травмах грудной клетки принимают участие несколько факторов: 1) непосредственное физическое воздействие на орган с кровоизлиянием в его отделы – миокард, подэндокард или эпикард; 2) влияние ЦНС на эндокринно-вегетативную регуляцию деятельности сердца (стресс); 3) различные нарушения метаболизма в миокарде (перераспределение содержания катехоламинов, калия, натрия и т. п.), которые ведут к гипоксии и гипотензии; 4) гиперфункция симпатоадреналовой системы, в результате кардиотоксическое действие катехоламинов. Выделяют 4 степени (формы) закрытой травмы сердца: • 83 сотрясение; чего усиливается • ушиб (контузия); • разрыв сердца; • травматический инфаркт. Сотрясение Характеризуется сердца быстрым – наиболее развитием легкая форма закрытой непродолжительных и травмы нетяжелых сердца. клинико- кардиографических изменений. Основной симптом – аритмии (пароксизмы тахикардии, мерцательной тахикардии, предсердные или желудочковые экстрасистолы). Отмечаются нарушения проводимости вплоть до полной, хотя и преходящей, поперечной блокады сердца или одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса). Пострадавшие жалуются на ноющие, быстро проходящие боли в области сердца. Характерны головокружения, обмороки, кратковременная гипотензия. Ушиб сердца – наблюдаются малозаметные, непроникающие разрывы миокарда (предсердия поражаются чаще желудочков), которые могут сопровождаться обширными кровоизлияниями, захватывающими субэпикардиальные участки и толщу миокарда. Иногда они сдавливают мелкие ветви коронарных артерий, что приводит к формированию в последующем рубцово-измененных участков. Нередко кровью пропитываются все оболочки сердца. При этом миокард становится дряблым, неравномерно полнокровным. Для ушиба сердца характерны: постоянные или приступообразные боли в области сердца; аритмии; расширение сердца в поперечнике; одышка; различные изменения на ЭКГ; в тяжелых случаях развивается сердечная недостаточность. Первая помощь при тупой травме грудной клетки: • следует обеспечить пострадавшему покой; • приложить на грудь холодный компресс или пакет с кусочками льда; • дать пострадавшему принять обезболивающий препарат; • немедленно вызвать скорую помощь. Повреждения плевры и легких Встречаются при ушибах грудной клетки, сдавливании ее, переломах ребер и грудины, ранениях фехтовальным оружием и легкоатлетическим копьем. Закрытые повреждения плевры (без повреждения кожи) обычно наносятся концом сломанного ребра. Часто повреждаются кровеносные сосуды, а в полость плевры изливается 84 кровь (гемоторакс). Когда количество ее невелико, существенных нарушений дыхательных функций не происходит. Если кроме плевры повреждена ткань легкого, появляется кровохарканье, а при повреждении крупного сосуда – легочное кровотечение. В этом случае гемоторакс может быть значительным (до 1000-1500 мл), вследствие чего происходит смещение средостения, затрудняется дыхание и кровообращение. Открытые повреждения возникают при проникающих ранениях грудной клетки (фехтовальным оружием, легкоатлетическим копьем) и сопровождаются скоплением воздуха в полости плевры (открытым пневмотораксом), сдавлением легкого, резким нарушением дыхательной функции. Симптомами открытых и закрытых повреждениях легких и плевры являются резкая бледность (иногда синюшность) кожных покровов, частый пульс, поверхностное дыхание, помутнение или потеря сознания. Первая помощь при ранениях грудной клетки состоит в: • наложении на рану герметизирующей повязки (рис. 96); • немедленной госпитализации пострадавшего. Рис. 96. Окклюзионная повязка при ранении грудной клетки Повреждения органов брюшной полости Возникают в момент удара в область подреберья (футбольной бутсой, снарядом для метания, при ударе об окружающие предметы и т. п.), падении с большой высоты (во время прыжков в воду), а так же вследствие противоудара о позвоночник и ребра (при прыжках на лыжах). Такие повреждения часто сопровождаются явлениями шока, выраженного в той или иной степени. Обычно отмечаются быстро нарастающее внутреннее кровотечение (особенно при разрывах паренхимы и капсулы печени и селезенки), бледность кожи и слизистой оболочки, нитевидный пульс, резкое напряжение мышц брюшной стенки, помрачение или потеря сознания. 85 При повреждении кишечника развивается воспаление брюшины – перитонит, являющийся чрезвычайно опасным осложнением. В качестве примера можно привести следующий трагический случай, происшедший в футбольном чемпионате Индонезии. Игрок клуба «Персираджи» Акли Файруз так и не смог оправиться после травмы, полученной им на игровом поле. Вратарь клуба «КГЧС» Агус Рахман нанес удар, который должен был достаться мячу, но пришелся на правую сторону живота нападающего (рис. 97). Врачи зашили поврежденные ткани, но даже сложная операция не помогла – футболист умер на больничной койке. Рис. 97. Фатальный удар в живот нападающему клуба «Персираджи» Первая помощь: • обеспечить полный покой, • положить холод на живот, • немедленно доставить в ЛПУ для оказания хирургической помощи. Повреждения почек и мочевого пузыря Механизм получения данной травмы возможен при ударе в поясничную область, живот (надлобковую область), при падении с высоты на ягодицы. В последнем случае почки страдают вследствие удара о позвоночник и нижние ребра. Повреждение почек сопровождается шоковым состоянием, появлением крови в моче (гематурией) или образованием околопочечной гематомы (кровотечения из сосудов поврежденной почки). При этом может развиться острая почечная недостаточность, для лечения которой используется гемодиализ с помощью аппарата «искусственной почки». Разрыв мочевого пузыря сопровождается задержкой мочи, которая быстро изливается в околопузырную клетчатку. Шоковое состояние углубляется явлением интоксикации. 86 Первая помощь: • холод на соответствующие области, • покой, • противошоковые мероприятия, • срочная госпитализация для хирургического вмешательства. Вопросы для самоконтроля 1. Какие степени тупой травмы сердца Вам знакомы? 2. Какие симптомы характерны при ушибе сердца? 3. Какие существуют виды повреждений плевры и легких? 4. Каков механизм повреждения органов брюшной полости? 5. Какая клиническая картина сопутствует повреждению кишечника? 6. Какие мероприятия по оказанию первой помощи проводятся при травмах почек и мочевого пузыря? 87 Раздел 6. Экстремальные состояния при спортивных травмах При спортивной деятельности возможны патологические состояния, нарушающие общую жизнедеятельность организма. Эти состояния могут быть скоропроходящими и, не представляющими серьезной опасности для спортсмена. Наряду с этим, могут наблюдаться и тяжелые остро развивающиеся патологические состояния. Некоторые из них представляют непосредственную опасность для жизни. Знание причин и механизмов развития таких состояний позволяет тренеру обеспечить их профилактику и оказать при необходимости неотложную доврачебную помощь. Экстремальные состояния – тяжелые состояния организма, которые развиваются под действием экстремальных факторов и характеризуются значительными расстройствами жизнедеятельности организма, чреватыми смертью. Экстремальные состояния могут быть: • Первичные – при действии на организм разнообразных чрезвычайных раздражителей (например, травмы, эндогенных интоксикаций, резких колебаний температуры воздуха и концентрации кислорода). • Вторичные – возникают в результате неблагоприятного течения заболевания (например, недостаточности кровообращения, дыхательной, почечной или печеночной недостаточности, анемии и др.). К наиболее частым и клинически значимым экстремальным состояниям относят коллапс, обморок, шок и кому. Коллапс – временная, внезапно возникшая слабость сердечной деятельности и падение сосудистого тонуса, сопровождающиеся резким снижением артериального давления и всех жизненных функций. Причинами возникновения его являются травмы с обильным кровотечением и сильными болевыми раздражениями. Иногда он возникает как следствие острой интоксикации продуктами тканевого распада или мышечного переутомления. Симптомами коллапса являются: общая слабость, головокружение, сухость в горле, жажда; отмечается резкая бледность кожи и слизистых оболочек; дыхание поверхностное, учащенное; температура тела понижена. Коллапс у пострадавших с тяжелыми повреждениями сопровождается значительной артериальной гипотензией, учащением и ослаблением пульса, потерей сознания. Потеря сознания при коллапсе может наступить только при критическом уменьшении кровоснабжения головного мозга, но это не обязательный признак. Сохраненное сознание – принципиальное отличие коллапса от обморока. 88 Лечение коллапса должно быть направленно против причин, вызвавших это тяжелое состояние. При кровопотере следует быстро наладить переливание крови и плазмозаменителей. Рекомендуется вводить внутривенно капельно до 3-4 л жидкости. Обморок (синкопа) – внезапно наступающая неглубокая потеря сознания, сопровождающаяся ослаблением сердечной деятельности и дыхания. При занятиях спортом причиной обморока чаще всего являются сильные переживания и отрицательные эмоции (например, при неожиданном вызове на старт впервые выступающих спортсменов с выраженной предстартовой лихорадкой, или при виде полученной травмы, особенно сопровождающейся кровотечением). При обморочном состоянии развивается острая недостаточность кровоснабжения головного мозга, зависящая от рефлекторного падения сосудистого тонуса и, реже, от спазма мозговых сосудов. Симптомы: потере сознания при обмороке предшествуют слабость, тошнота, шум в ушах, потемнение в глазах, головокружение, холодный пот, побледнение лица. Одновременно с потерей сознания пульс замедляется до 48-50 уд. в мин, иногда появляется аритмия; снижается артериальное давление; замедляется дыхание. Обморок обычно длится 1-5 мин. Более продолжительная потеря сознания свидетельствует о более тяжелых патологических нарушениях в организме. Первая помощь при обмороке: пациента следует уложить в горизонтальное положение, приподнять ноги, расстегнуть воротник, пояс и все части одежды, стесняющие дыхание. Дать вдохнуть пары аммиака для расширения сосудов головного мозга. При легких степенях обморока бессознательное состояние продолжается очень короткое время. Пострадавший при обращении к нему открывает глаза и быстро приходит в себя. Травматический характеризуется шок критическим – синдром, снижением возникающий кровотока в при тканях тяжелых травмах; (гипоперфузией) и сопровождается клинически выраженными нарушениями кровообращения и дыхания. Травматические шоки нередко могут иметь место при занятиях различными видами спорта. Вслед за получением пострадавшим сильного удара при падении, прыжке в воду, при ушибе о дерево, при ударе мячом или ногой, локтем, рукой и т. д. развивается резкая бледность, появляется замедленный, а затем частый, слабого наполнения пульс и полубессознательное или бессознательное состояние. 89 Локализация удара может быть самая различная – живот, подложечная область, область сердца, боковая область шеи, угол нижней челюсти, подбородок и пр. В зависимости от локализации удара механизмы развития, а соответственно и проявления шока, различны. При ударе в живот (в подложечную область) явления развиваются по механизму рефлексов с органов брюшной полости на сердце, сосуды и органы дыхания. Резкое раздражение от солнечного сплетения идет по чревному нерву, по шейному симпатическому нерву, в центр блуждающего нерва, и с последнего на сердце, вызывая резкое замедление (вплоть до остановки) его сокращений. Одновременно происходят: парез сосудодвигательных нервов сосудов брюшной полости, приводящий к переполнению сосудов и застою в них большого количества крови; резкое замедление (вплоть до остановки на вдохе) дыхания и спазм диафрагмы. Все это вместе приводит к нарушению гемодинамики. При ударе в правое подреберье (в область печени) или в левое подреберье (в область селезенки) нарушения в гемодинамике наступают в большей мере под влиянием возникающей резкой боли – по типу болевого рефлекторного шока. Если удар пришелся непосредственно в область расположения верхушки сердца, то в основе всех явлений лежит рефлекс на сердце – резкое замедление его сокращений, вплоть до временной остановки. При ударах в боковую поверхность шеи (область сонной артерии) сильное механическое раздражение каротидного синуса вызывает прежде всего рефлекторное нарушение кровоснабжения головного мозга. Изменения в деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем являются последующим звеном, в развитии картины шока. При ударах в паховую область (в основном у мужчин) явления шока и нарушения кровообращения развиваются в основном под влиянием сильного болевого раздражения. При шоках, развивающихся после ударов в живот (особенно при ударе ногой или футбольным мячом, или при ударе животом о пень, дерево и т. д.), всегда надо помнить о возможности разрывов внутренних органов, представляющих исключительную опасность. В этих случаях требуется срочная госпитализация в стационар. Всем перенесшим состояние травматического шока, в зависимости от тяжести и возможных последствий полученного удара, необходимо на различные сроки запретить занятия физическими упражнениями. Прежде чем приступать к тренировкам, следует достигнуть нормализации сердечно-сосудистых реакций на нагрузки при функциональных пробах и исчезновения субъективно-ощущаемых последствий шока (недомогание и т. п.). Срок освобождения в среднем колеблется от трех дней до нескольких недель. 90 Кома – это патологическое состояние, которое характеризуется глубоким угнетением функций ЦНС и проявляется потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражители и расстройствами регуляции жизненно важных функций организма. Кома чаще всего возникает как осложнение ЧМТ, является результатом повреждением черепа и мягких структур мозга: сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Вопросы для самоконтроля 1. Что включает в себя понятие «экстремальные состояния»? 2. Какие виды экстремальных состояний Вам известны? 3. Какое принципиальное отличие коллапса от обморока? 4. Какие симптомы характерны для обморока? 5. Какие основные механизмы развития травматического шока? 6. Что такое кома? 91 ГЛАВА II. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ ПРИ СПОРТИВНОЙ ТРАВМЕ Раздел 6. Первая доврачебная помощь. Понятия и методы асептики и антисептики Первая доврачебная помощь – комплекс срочных, простейших мероприятий, направленных на спасение жизни и сохранения здоровья людей, пострадавших при повреждениях, несчастных случаях и внезапных заболеваниях. Она оказывается на месте происшествия, до прибытия медицинских работников или доставки пострадавшего в больницу. Основными задачами первой помощи являются: 1) проведение необходимых мероприятий по ликвидации угрозы для жизни пострадавшего; 2) предупреждение возможных осложнений; 3) обеспечение максимально благоприятных условий для транспортировки пострадавших. Первая помощь является началом лечения повреждений, так как она предупреждает такие осложнения как шок, кровотечение, развитие инфекций, дополнительные смещения отломков костей и травмирование крупных нервных стволов и кровеносных сосудов. Первая помощь очень важна, но никогда не заменит специализированной медицинской помощи – вызов врача или доставка пострадавшего в больницу должна последовать незамедлительно. При оказании спортсменам первой помощи в случае наличия у них открытых повреждений (глубоких царапин, порезов, рваных ран, переломов) необходимо соблюдать основные требования асептики и антисептики. Асептика – система профилактических мероприятий, направленных на предотвращение попадания микроорганизмов в рану. Все, что соприкасается с раной должно быть стерильным (хирургические перчатки, бинты, салфетки, инструменты и т. д.). Современные методы стерилизации, разрешенные для применения в медицинских учреждениях, подразделяются на физические и химические. К физическим методам относятся: • термическая стерилизация; • холодная стерилизация. А. Способы термической стерилизации Паровая стерилизация (автоклавирование). Обработка инструментария и перевязочного материала паром под высоким давлением в паровом стерилизаторе – автоклаве. 92 Режимы автоклавирования: • 132°C / 2 атмосферы / 20 минут – основной режим (стерилизуют все изделия – стекло, металл, текстиль, кроме резиновых); • 120°C / 1,1 атмосферы / 45 минут – щадящий режим (стекло, металл, резиновые изделия, полимерные изделия – согласно паспорту, текстиль); • 110°C / 0,5 атмосферы / 180 минут – особо щадящий режим (нестойкие препараты, питательные среды). Воздушная (сухожаровая) стерилизация. Данный метод стерилизации осуществляется сухим горячим воздухом в воздушных стерилизаторах при температуре 180–200°С. Все формы микроорганизмов погибают из-за пирогенетического разложения веществ белковой природы. Инфракрасная стерилизация. Метод, основан на применении нового термического агента – кратковременного импульсного инфракрасного излучения, создающего в рабочей камере стерилизатора температуру 200 ± 3°С. Гласперленовая стерилизация. Метод предназначен для быстрой стерилизации небольших цельнометаллических инструментов, которые погружаются в среду мелких стеклянных шариков, нагретых до температуры 190–290°С на 20–180 секунд. Б. Способы холодной стерилизации Радиационная стерилизация. Радиационный метод используется для промышленной стерилизации одноразовых изделий из полимерных материалов, режущих инструментов, шовного и перевязочного материала, некоторых лекарственных препаратов. Стерилизация ультрафиолетовыми лучами в сочетании с ультразвуком – технически сложна и может осуществляться только в особых условиях. Химическая стерилизация бывает: • газовой; • плазменной; • жидкостной. Газовая стерилизация – газ обладает стерилизующим действием при нормальной температуре. Этот вид химической стерилизации основан на применении летучих дезинфицирующих веществ (окись этилена – этиленоксид, и формальдегид), легко и просто удаляемых из среды путем слабого нагревания или вакуума. Его целесообразно использовать для стерилизации чувствительных к нагреванию лекарственных веществ. Плазменная стерилизация. Стерилизация проводится в сухой атмосфере при температуре 36°С. В качестве стерилизующего агента используются пары 50–58% водного раствора перикиси водорода и его низкотемпературная плазма. Сочетание этих факторов 93 позволяет проводить процесс всего за 35–36 минут. В плазменном стерилизаторе можно стерилизовать практически всю номенклатуру инструментов и изделий медицинского назначения. Жидкостная стерилизация. С помощью жидкостной стерилизации обрабатывают изделия, выполненные из термочувствительных материалов. Обработка проводится с помощью специальных химических растворов-стерилянтов с использованием камер. Антисептика – система мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге, органах и тканях, а также в организме в целом, использующая механические и физические методы воздействия, активные химические вещества и биологические факторы. Виды антисептики Механическая антисептика – хирургическое удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной средой для микроорганизмов. Проводятся следующие мероприятия: туалет раны; первичная хирургическая обработка; вторичная хирургическая обработка. Физическая антисептика – создание в ране неблагоприятных условий и уничтожение микроорганизмов c помощью физических методов. Применяются гипертонические растворы, дренирование, сорбенты, воздействие факторов внешней среды – света, сухого тепла, ультрафиолетовых лучей, технические средства – ультразвук, лазерное излучение, рентгенотерапия. Химическая антисептика – уничтожение микроорганизмов с помощью различных химических веществ, обладающих бактерицидным или бактериостатическим действием: • антисептические вещества – применяют наружно, для обработки кожи, рук хирурга, промывания ран, слизистых оболочек (йод, перекись водорода, калия перманганат, борная, уксусная, салициловая кислота, сода, этиловый спирты, бриллиантовый зеленый и др.); • химиотерапевтические средства – вводятся внутрь и оказывают резорбтивное действие в организме больного, подавляя рост бактерий в различных патологических очагах (деготь березовый, ихтиол, стрептоцид, этазол, сульфадимезин и др.). Биологическая антисептика – направлена на повышение защитных сил организма, создание неблагоприятных условий для развития микроорганизмов в ране. С этой целью применяются препараты, воздействующих как непосредственно на микробную клетку или ее токсины, так и на группу веществ, действующих опосредованно через организм. К 94 биологическим антисептикам относятся антибиотики и сульфаниламиды, ферменты, иммунные сыворотки: • антибиотики – оказывают бактериостатическое или бактерицидное действие; • сульфаниламидные препараты – оказывают бактериостатическое действие; • протеолитические ферменты применяют местно при лечении гнойных ран, трофических язв (трипсин, химотрипсин, стрептокиназа, папаин и др.); • сыворотки (противостолбнячная, противодифтерийная) – средства для пассивной иммунизации, приводящие к образованию в организме специфических антител – антитоксинов. Смешанная антисептика – применение одновременно хирургического лечения ран с другими видами антисептики. Например: первичная хирургическая обработка раны (механическая и химическая антисептика) дополняется биологической антисептикой (введением противостолбнячной сыворотки, антибиотиков) и назначением физиотерапевтических процедур (физическая антисептика). Способы асептики и антисептики дополняют друг друга в борьбе с инфекционным заражением открытых ран и переломов. Вопросы для самоконтроля 1. Что входит в понятие «первая доврачебная помощь»? 2. Какие основные задачи решает первая доврачебная помощь? 3. Что такое асептика? Какие методы асептики Вы знаете? 4. Что включают в себя физические и химические методы асептики? 5. Что такое антисептика? Какие виды антисептики Вы знаете? 95 Раздел 6. Основы десмургии Десмургия (от греч. desmos – связь, повязка; ergos – действие) – учение о повязках и методах их наложения. Повязка – способ закрепления перевязочного материала. Назначение повязок: • для защиты раны от загрязнений – защитная (асептическая) повязка; • для обеспечения постоянного доступа лекарственного вещества к ране – лекарственная повязка; • для остановки кровотечений – давящая повязка; • для придания неподвижности поврежденной конечности или ее сегменту – иммобилизирующая повязка; • для вытяжения костных отломков – повязка с вытяжением; • для исправления различных деформаций – корригирующая повязка; • для герметизации раны – окклюзионная повязка. В зависимости от используемого материала повязки подразделяют на мягкие (матерчатые, марлевые, сетчатые), отвердевающие (гипсовые, крахмальные, синтетические) и шинные (используются шины из различных материалов). Мягкие повязки в зависимости от способа фиксации бывают бинтовыми и безбинтовыми. Чаще всего используются мягкие (особенно бинтовые) повязки. Бинтовые повязки Виды бинтов: узкие бинты (до 5 см) применяются при бинтовании пальцев; средние бинты (7–10 см) применяются при бинтовании предплечья, голени, шеи, головы; широкие бинты (до 20 см) применяются при бинтовании груди, живота, бедра. Правила бинтования: 1. Бинтующий должен находиться лицом к больному, чтобы видеть проявление его эмоций. 2. Больной должен находиться в удобном положении. 3. Бинтование проводится 2-я руками. 4. Исходное положение при бинтовании – свободный конец полотна бинта держать в левой руке, а головку бинта (рулон) держать в правой руке. 5. При наложении любой повязки в начале бинтования производится фиксирующий тур (2–3 оборота бинта), чтобы повязка не сползала. 96 6. Бинт развертывается слева направо. 7. При бинтовании каждый последующий тур должен прикрывать ½–⅔ ширины предыдущего тура. 8. При наложении повязки на конические участки конечности следует делать перегибы бинта. 9. Наложенная повязка не должна вызывать нарушения кровообращения в конечности (побледнение, посинение, пульсирующая боль). 10. Закрепление бинта производится над здоровой частью тела, не на сгибательных и опорных поверхностях. 11. При наложении повязки на конечность ей придают наиболее выгодное физиологическое положение: пальцы кисти фиксируют в несколько согнутом положении, когда первый палец противопоставлен всем остальным; повязки на верхнюю конечность накладываются при согнутом под прямым углом локтевом суставе и несколько разогнутом лучезапястном суставе; повязки на нижнюю конечность накладываются в несколько согнутом положении коленного сустава и согнутом под прямым углом положении стопы. Требования к готовым бинтовым повязкам: повязка должна надежно выполнять свою функцию (назначение); повязка должна быть удобной для больного; повязка должна быть красивой, эстетичной. Основные типы бинтовых повязок 1. Круговая (циркулярная) повязка – повязка, при которой все туры бинта ложатся на одно и то же место, полностью прикрывая друг друга. Применяется там, где конечность имеют одинаковую толщину (область лучезапястного сустава, нижняя треть голени, живот, шея, лоб). 2. Ползучая повязка – применяется для фиксации большого по протяженности перевязочного материала на конечностях, например при ожогах или скальпированных ранах. Ползучая повязка не является окончательным вариантом, а только предварительным этапом перед наложением спиральной или какой-либо другой повязки. Она начинается с циркулярной повязки и накладывается в проксимальном направлении. Между отдельными турами остается свободное пространство, примерно равное ширине бинта (рис. 98). 97 Рис. 98. Наложение ползучей повязки на предплечье 3. Спиральная повязка – туры бинта идут несколько косо снизу вверх, причем каждый следующий тур закрывает ⅔ ширины предыдущего тура. Применяется при необходимости бинтования значительной части тела (например, грудная клетка) (рис. 99), а также там, где конечность имеет неодинаковую толщину (голень, предплечье). При бинтовании конечности неодинаковой толщины плотное прилегание туров невозможно, бинт будет пузыриться. В таких случаях применяют спиральную повязку с перегибом. Перегиб производят следующим образом: в месте, где начинается более широкая часть органа, большим пальцем свободной руки прижимают край последнего тура и бинт перегибают, при этом верхний край бинта станет нижним. Перегиб производят в несколько турах и тем круче, чем резче выражено различие в диаметрах бинтуемой области (рис. 100). Спиральная повязка с перегибом применяется при бинтовании голени, предплечья. Рис. 99. Спиральная повязка на грудной клетке Рис. 100. Спиральная повязка с перегибом 98 4. Восьмиобразная (крестовидная) повязка – туры бинта накладываются в виде восьмерки. Применяется в основном при наложении повязки на суставы: голеностопный (рис. 101), плечевой (рис. 102), кисть, промежность, затылочную область (рис. 103). Рис. 101. Восьмиобразная повязка на голеностопный сустав Рис. 102. Восьмиобразная повязка на плечевой сустав Рис. 103. Восьмиобразная повязка на затылочную область 5. Колосовидная повязка – постепенно смещают перекресты бинта (рис. 104). Например, бинтование при наложении колосовидной повязки на левый плечевой сустав начинают несколькими круговыми ходами в верхней трети левого плеча (1–3 туры). Следующий 4-й тур бинта ведется из подмышечной впадины вверх и вперед на левое надплечье, затем по спине косо вниз к правой подмышечной впадине, из нее по передней 99 поверхности груди косо вверх на левое надплечье, где бинт пересекает первый свой ход. 5-й тур бинта с левого надплечья спускается со стороны спины в левую подмышечную впадину, проходит ее кпереди и направляется снова на надплечье, откуда идет по спине к правой подмышечной впадине и т. д. Повторяемые ходы бинта должны покрывать не менее ½ ширины предыдущего хода. Рис. 104. Колосовидная повязка плечевой сустав 6. Сходящаяся повязка – туры бинта, образуя восьмерку, сходятся от периферии к центру. Сходящаяся и расходящаяся восьмиобразные повязки применяются при бинтовании коленного (рис. 105 а, б) и локтевого суставов. 7. Расходящаяся повязка – туры бинта, образую восьмерку, расходятся от центра к периферии (рис. 105 в). а б в Рис. 105. Сходящаяся и расходящаяся повязка на коленный сустав 100 Повязки на голову 8. Повязка «чепец». Взять кусок узкого бинта (длиной 1 м) и наложить на теменную область средней его частью. Концы бинта должны находиться в вертикальном положении впереди ушных раковин (их удерживают в натянутом положении больной или помощник врача). Этот бинт после наложения повязки используют как укрепляющую завязку (бинт-завязка). Наложить 2 круговых тура через лобную и затылочную области. Доведя 3-й тур до бинта-завязки, основной бинт обвести вокруг завязки, далее бинт ведут через затылочную область к противоположному концу завязки. Вновь обвести бинт вокруг завязки и наложить на лобно-теменную область таким образом, чтобы на 2/3 закрыть круговой тур (рис. 106 а). Перекидывая каждый раз бинт через завязку постепенно по направлению к темени, закрывают свод черепа. Повязка как бы сходится из 2-х половин. Конец бинта привязывают к одной из завязок, затем под подбородком с некоторым натяжением связывают концы бинта-завязки (рис. 106 б). Рис. 106. Повязка на голову «чепец» Повязка на глаза 9. Монокулярная повязка. 1-й тур бинта – круговой, наложить через лобнозатылочную область. 2-й тур – в области затылка опустить ближе к шее и вывести под ухом на лице через область глаза на лоб. 3-й тур – круговой (закрепляющий). Следующий тур – косой, с затылочной области провести над ухом, глазом, на лоб и т. д. Каждый косой тур постепенно смещают вверх, таким образом полностью закрывают область глаза. Повязку заканчивают круговым туром (рис. 107 а). 10. Бинокулярная повязка. Делают 1-й циркулярный закрепляющий тур бинта. Следующий спускают по темени и лбу вниз и делают сверху вниз косой тур, закрывающий 101 левый глаз, а затем ведут бинт вокруг затылка и опять делают снизу вверх косой ход, закрывающий правый глаз. В результате все последующие туры бинта перекрещиваются в области переносицы, постепенно прикрывая оба глаза и опускаясь все ниже. Повязку укрепляют в конце бинтования круговым горизонтальным туром (рис. 107 б). а б Рис. 107. Повязка на глаза Повязка на ухо 11. «Неаполитанская шапочка». 1-й тур (круговой) наложить через лобно-затылочную область. Последующие туры постепенно смещают все ниже на больной стороне. Закрыв ухо и область сосцевидного отростка, повязку закрепляют несколькими круговыми турами (рис. 108). Рис. 108. Повязка на ухо 102 12. Пращевидная повязка. Накладывается на нос, верхнюю губу, подбородок, свод черепа (рис. 109 а, б, в). Необходимо взять кусок широкого бинта или кусок ткани длиной 75–80 см с обоих концов бинт разрезать продольно таким образом, чтобы средняя его часть размером 15–20 см оставалась целой. Неразрезанную часть бинта накладывают на поврежденную область (в поперечном направлении). Надрезанные концы бинта каждой стороны перекрещивают между собой так, чтобы нижняя полоска стала верхней, а верхняя – нижней и связывают с аналогичной полоской противоположной стороны. При наложении повязки на нос и верхнюю губу 2 конца проводят выше ушных раковин и связывают в области затылка, 2 других – ниже ушных раковин и связывают на шее. При наложении повязки на подбородок нижние концы проводят впереди ушных раковин и связывают в теменной области, верхние – проводят ниже ушных раковин, над затылком, перекрещивают и через височные области выводят на лоб, где и завязывают. Рис. 109. Пращевидная повязка а – на нос, б – на лоб, в – на подбородок Повязки на грудную клетку – применяются при переломах плеча, ключицы, после выправления вывиха плечевого сустава. 13. Повязка Дезо. Предварительно в подмышечную впадину помещают валик из ваты. Поврежденную конечность сгибают под прямым углом в локтевом суставе и несколькими круговыми турами бинта плечо фиксируют к грудной клетке. Направление туров – от здоровой половины к бинтуемому плечу. Следующий тур бинта ведут через подмышечную впадину здоровой стороны по передней поверхности грудной клетки через надплечье больной стороны. Сзади бинт проводят поперек больного надплечья, перекидывают через него и опускают бинт круто 103 вниз впереди плеча под локоть и далее поперек спины косо вверх и через подмышечную впадину выводят на переднюю поверхность грудной клетки (рис. 110). В дальнейшем косые туры повторяют несколько раз до полной фиксации плечевого пояса. Рис. 110. Повязка Дезо Примечание: при повязке Дезо туры бинта никогда не перекидываются через здоровое надплечье, а косые туры бинта на передней и задней поверхности грудной клетки образуют правильные треугольники. Вопросы для самоконтроля 1. Что означает термин «десмургия»? 2. Что такое повязка? 3. В чем заключается назначение повязок? 4. Какие существуют повязки в зависимости от используемого материала? 5. Каковы правила бинтования? 6. Какие основные типы бинтовых повязок Вы знаете? 104 Раздел 8. Кровотечение и кровопотеря Кровотечение – это истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности или проницаемости их стенки. Рис. 111. Кровотечения, возникшие в результате спортивных травм Причиной кровотечения является нарушение целости сосудистой стенки, вызванной тем или иным агентом (рис. 111): травмой, гнойным расплавлением, повышением артериального давления в сосуде и др. Кровотечение может возникать при заболеваниях, приводящих к изменению химизма крови – гемофилии, желтухе, скарлатине, сепсисе, цинге и др. Вытекание крови в какую-либо полость тела имеют специальные названия. Так, скопление крови в брюшной полости называется гемоперитонеумом, в плевральной полости – гемотораксом, в суставе – гемартрозом, в перикарде – гемоперикардом и т. д. Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью какой-либо ткани (подкожная клетчатка, мозговая ткань и др.). Гематомой называется скопление крови, ограниченное тканями. Виды кровотечений I. По направлению тока крови: 1. Явное кровотечение – • наружное – когда кровь изливается из поврежденных сосудов слизистых, кожи, подкожной клетчатки и мышц; • внутреннее – кровотечение в полости организма, сообщающиеся с внешней средой. 105 Выделение крови через рот может быть связано с кровотечением из легких, верхних дыхательных путей, из глотки, пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При кровотечении из почки, мочевого пузыря мочеточника, определяется кровь в моче (гематурия). При кровотечении из любого отдела желудочно-кишечного тракта – кровяной стул. 2. Скрытое кровотечение – в случае кровоизлияния в полости тела, которые не сообщаются с внешней средой (плевральная, перикардиальная, брюшная и т. д.). II. По поврежденному кровеносному сосуду: 1. Артериальное. 2. Венозное. 3. Смешанное (артериально-венозное). 4. Капиллярное. 5. Паренхиматозное. III. По происхождению: 1. Атравматическое. 2. Патологическое (причиной его может являться нарушение работы любого из компонентов сердечно-сосудистой и свертывающей системы крови). IV. По степени тяжести: 1. Легкое – потеря 10–15% объема циркулирующей крови (ОЦК), до 500 мл. 2. Среднее – потеря 16–20% ОЦК, от 500 до 1000 мл. 3. Тяжелое – потеря 21–30% ОЦК, от 1000 до 1500 мл. 4. Массивное – потеря > 30% ОЦК, более 1500 мл. 5. Смертельное – потеря > 50–60% ОЦК, более 2500–3000 мл. 6. Абсолютно смертельное – потеря > 60% ОЦК, более 3000–3500 мл. V. По времени появления: 1. Первичное. 2. Раннее вторичное. 3. Позднее вторичное Характеристика кровотечений Артериальное кровотечение – кровь ярко алого цвета, выбрасывается сильной струей в виде фонтана, самопроизвольно не останавливается (рис. 112 а). Венозное кровотечение – кровь темно-вишневого цвета, изливается медленно, равномерно, непрерывно, так как давление в венах ниже, чем в артериях (рис. 112 б). Может останавливаться самостоятельно (тромбоз). При кровотечении из крупных вен верхней 106 половины тела, кровь может вытекать прерывистой струей, но синхронно дыханию, а не по пульсу (в отличие от артериального кровотечения). Смешанное (артериально-венозное) кровотечение – характеризуется признаками как артериального, так и венозного кровотечений (возникает при одновременном повреждении вены и артерии). Капиллярное кровотечение – кровь по цвету близка к артериальной, выглядит как насыщенно красная жидкость. Кровь вытекает в небольшом объеме. Так называемый симптом «кровавой росы», кровь появляется на пораженной поверхности в виде небольших, медленно растущих капель, напоминающих капли росы или конденсата (рис. 112 в). Паренхиматозное кровотечение – это кровотечение из паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка, поджелудочная железа, предстательная железа), губчатого вещества костей и пещеристой ткани. Кровотечение очень обильное, так как паренхиматозные органы имеют развитую сеть кровеносных сосудов. Самопроизвольной остановки не происходит, в связи с тем, что сосуды заключены в ткани органов и не спадаются. в Рис. 112. Артериальное (а), венозное (б) и капиллярное (в) кровотечения Различают временную (предварительную) и постоянную (окончательную) остановку кровотечения. Способы временной остановки кровотечения 1. Пальцевое прижатие артерий. 2. Наложение давящей повязки. 3. Наложение кровоостанавливающего жгута (закрутки). 4. Поднятие конечности. 5. Придание гемостатического положения (максимальное сгибание конечности в суставе). 107 Пальцевое прижатие артерии – самый быстрый и простой способ остановки кровотечения; применяется, если артерия расположена поверхностно или ее можно прижать к кости. Правильное пальцевое прижатие артерии обеспечивает кратковременную (не более 15–20 минут) остановку кровотечения. Места наиболее доступные для прижатия крупных артерий показаны на рис. 113. Рис. 113. Типичные места для прижатия крупных артерий (1– височной; 2 – затылочной; 3 – челюстной; 4 – сонной; 5 – подключичной; 6 – подмышечной; 7 – плечевой; 8 – лучевой; 9 – локтевой; 10, 11 – бедренной; 12, 13 – большеберцовой) Легче всего прижать плечевую и бедренную артерии (рис. 114 и 115). Сложнее прижать сонную, подключичную и подмышечную артерии (рис. 116 а, б, 117 и 118). Наложение давящей повязки используется для остановки кровотечения из мелких артерий, а также для остановки венозного кровотечения. Давящая повязка наиболее эффективна при кровотечениях на мягких тканях, тонким слоем лежащих на костях (покровы черепа, область коленного и локтевого суставов). На голову накладывается повязка, которая называется «чепец», на область коленного или локтевого суставов сходящиеся или расходящиеся восьмиобразные повязки. 108 Рис. 114. Плечевая артерия прижимается к плечевой кости 4-я пальцами Рис. 116 а. Сонная артерия прижимается к позвоночнику большим пальцем Рис. 117. Подключичная артерия прижимается к 1-му ребру Рис. 115. Бедренная артерия прижимается кулаком в области паховой складки Рис. 116 б. Сонная артерия прижимается к позвоночнику 4-я пальцами Рис. 118. Подмышечная артерия прижимается к плечевой кости Наложение кровоостанавливающего жгута (закрутки) производится только в случае ранения крупных артерий (плеча и бедра), если медицинская помощь задерживается. Правила наложения кровоостанавливающего жгута (закрутки): Прижать артерию (если возможно). Приподнять конечность. 109 На место наложения жгута (закрутки) положить несколько слоев бинта, кусок ткани, полотенце, одежду пострадавшего и т. п., чтобы избежать развития некроза тканей. Жгут накладывают выше места повреждения (по току крови) (рис. 119). Растянуть жгут с такой силой, чтобы, сдавив артерию, остановить кровотечение (закрутить закрутку) (рис. 120). Далее следует накладывать жгут так, чтобы каждый последующий тур наполовину прикрывал предыдущий. Растягивать при этом жгут не надо (рис. 121). Под жгут (закрутку) положить записку с точным временем наложения (рис. 122). Держать жгут (закрутку) не более 2 ч в теплое время года и не более 1 ч – в холодное. По истечении указанного времени жгут (закрутку) ослабляют на 3-5 мин, предварительно прижав артерию пальцем. Если кровотечение остановилось жгут (закрутку) больше не используют, а на место повреждения накладывают асептическую повязку. Если кровотечение продолжается жгут (закрутку) вновь затягивают, передвинув немного вверх на 45 мин, затем еще на 30 мин. Рис. 119. На место наложения жгута предварительно подкладывается бинт Рис. 120. Жгут растягивается Рис. 121. Каждый последующий тур на ½ прекрывает предыдущий Рис. 122. Закрепляется записка с указанием времени 110 При отсутствии фабричного жгута его можно заменить импровизированным (рис. 123 а, б, в, г, д, е) – резиновой трубкой, галстуком, ремнем, поясом, платком, бинтом и т. п., но не следует использовать проволоку. Рис. 123. Использование поясного ремня в качестве кровоостанавливающего жгута: а, б, в, г – этапы наложения жгута; д, е – подготовка двойной петли При кровотечениях из артерий верхних и нижних конечностей представлены жгут (закрутку) накладывают на определенные места (рис. 124). Рис. 124. Типичные места наложения жгута (закрутки): 1 – на голень; 2 – на бедро; 3 – плечо; 4 – плечо (высокое) с фиксацией к туловищу; 5 – на бедро (высокое) с фиксацией к туловищу 111 Материалом для закрутки может служить кусок материи, платок, веревка, шарф и пр. При этом необходимо скрутить жгут, связать два конца, положить палочку (карандаш и т. п.) под связанные концы, закрутить и положить записку с указанием времени (рис. 125-128). Рис. 125. Кусок материи скручивается Рис. 126. Связываются два конца Рис. 127. Под связанные концы подкладывается ручка Рис. 128. Концы закручиваются При кровотечении из сонной артерии на место поражения накладывают валик, руку с неповрежденной стороны закидывают за голову, а жгут накладывают таким образом, чтобы захватить валик и плечо. Поднятие конечностей – один из дополнительных методов временной остановки кровотечения из небольших сосудов конечности. Используется при венозном или капиллярном кровотечении для уменьшения притока крови к месту повреждения. Гемостатическое положение (максимальное сгибание конечности в суставе) – является эффективным и широко известным способом временной остановки артериального кровотечения, основанным на сгибании конечности до отказа в суставе, лежащем выше раны. 112 Рис. 129. Остановка кровотечения методом максимального сгибания конечности: а) из подключичной и подмышечной артерии; б) из артерии предплечья; в) из бедренной артерии; г) из подколенной артерии При кровотечениях из подключичной и подмышечной артерий максимально отводят руки пострадавшего назад, таким образом, чтобы внутренние края лопаток соприкасались, а затем фиксируют подручными средствами (бинт, ремень, полотенце и т. п.) (рис. 129 а). При кровотечении из плечевой артерии максимально сгибают руку пострадавшего в локтевом суставе и фиксируют через предплечье и плечо (рис. 129 б). При кровотечении из бедренной артерии максимально сгибают ногу пострадавшего в коленном и тазобедренном суставах и всей тяжестью собственного тела прижимают конечность к животу пострадавшего. Фиксация проводится через бедро и поясницу пострадавшего (рис. 129 в). При кровотечении из подколенной артерии максимально сгибают ногу пострадавшего в коленном суставе и фиксируют через голень и бедро (рис. 129 г). Острая кровопотеря (шок от кровопотери) Кровопотеря – патологический процесс, возникающий в результате повреждения сосудов и утраты части крови, характеризуется рядом патологических и приспособительных реакций на снижение объема циркулирующей крови (ОЦК) и гипоксию. 113 Основной опасностью является развитие острого малокровия и обескровливания мозга, что может привести к гибели больного от нарушения функции жизненно важных центров. Считается, что понижение систолического АД до 80 мм рт. ст. или снижение гемоглобина на 1/3 от исходных величин при острой кровопотери чрезвычайно опасно для жизни больного, поскольку компенсаторные процессы не успевают развиться и предупредить анемию мозга. Самым тяжелым осложнением сильного кровотечения является шок от кровопотери (острая кровопотеря). При медленном истечении крови ( в течение нескольких недель), особенно у молодых здоровых лиц потеря 1,5-2 л крови может протекать без клинически выраженных симптомов, так как организм приспосабливается к хроническому малокровию и может существовать с очень низким содержанием гемоглобина. При внутреннем кровотечении излившаяся кровь может сдавить жизненно важный орган и нарушить его функцию, что может создать угрозу для жизни больного. При сообщении гематомы с просветом крупного артериального сосуда может возникнуть пульсирующая гематома. Из других опасных осложнений кровотечения следует отметить воздушную эмболию и нагноение гематомы. Пульсирующая гематома, вокруг которой постепенно образуется соединительнотканная капсула, становится ложной травматической аневризмой. Важную роль играет предшествующие состояния: переутомление, переохлаждение, или перегревание, травма, возраст и т. п. Механизм развития острой кровопотери: • Уменьшается масса циркулирующей крови. • Нарушается гемодинамика. • Возникает кислородное голодание органов и систем (гипоксия). • Развивается гипоксия головного мозга, которая приводит к потере сознания. • Нарушаются функции жизненно важных органов и систем. Клиническая картина кровопотери Клинические проявления кровопотери не всегда соответствуют количеству потерянной крови. При медленном ее истечении даже значительная потеря может не иметь ясно выраженных объективных и субъективных симптомов. Объективные симптомы: снижение тургора кожи; кожа бледная, влажная с сероватым оттенком; слизистые оболочки бледные; лицо осунувшееся, запавшие глаза; частый и слабый пульс, снижение АД; учащенное дыхание, в тяжелых случаях развивается дыхание Чейна-Стокса. 114 Субъективные симптомы: слабость, шум в ушах, головокружение, потемнение в глазах, сухость во рту, сильная жажда, тошнота. Симптомы терминального состояния вследствие кровопотери: полная утрата сознания, исчезновение пульса, непроизвольное выделение мочи и кала, расширение зрачка, отсутствие реакции зрачка на свет, отсутствие роговичного рефлекса, отсутствие дыхания. Вопросы для самоконтроля 1. Что входит в понятие «кровотечение»? 2. Что такое кровоизлияние? Что такое гематома? 3. Какие существуют виды кровотечений? 4. Какие способы остановки кровотечений Вы знаете? 5. Какие правила следует соблюдать при наложении жгута? 6. Что такое кровопотеря? Какова ее клиническая картина? 115 Раздел 9. Основы реанимации Реанимация (лат. reanimatio – дословно «возвращение жизни», «оживление») – это комплекс мероприятий, направленных на оживление организма. Задачей реаниматолога является восстановление и поддержание сердечной деятельности, дыхания и обмена веществ больного. Реанимация наиболее эффективна в случаях внезапной остановки сердца при сохранившихся компенсаторных возможностях организма. Если же остановка сердца произошла на фоне тяжелого, неизлечимого заболевания, когда полностью истощены компенсаторные возможности организма, реанимация неэффективна. Переход от жизни к смерти характеризуется: • Вначале угасает деятельность коры головного мозга (клетки коры головного мозга наиболее чувствительные к недостатку кислорода). • Затем угасает деятельность сердца. Переход от смерти к жизни характеризуется: • Вначале возобновляется деятельность сердца. • Затем возобновляется деятельность коры головного мозга. Различают 3 вида терминальных состояний: 1. Преагональная стадия (преагония). 2. Агональная стадия (агония). 3. Клиническая смерть Предагональное состояние – больной заторможен, отмечается выраженная одышка, кожные покровы бледные, цианотичные, АД низкое (60–70 мм рт. ст.) или не определяется совсем, слабый частый пульс. Агония – глубокая стадия процесса умирания, которая характеризуется отсутствием сознания. Пульс нитевидный или исчезает совсем, АД не определяется. Дыхание поверхностное, учащено, судорожное или значительно урежено. Клиническая смерть – это обратимый процесс умирания. Наступает сразу после остановки дыхания и кровообращения. Внешне организм мертв (сознание отсутствует, сердце не бьется, отсутствует дыхание, зрачки не реагируют на свет), но на клеточном уровне еще сохраняются обменные процессы, которые в отсутствие кислорода осуществляются за счет анаэробного гликолиза. Через несколько минут наступают необратимые явления, прежде всего в центральной нервной системе, и наступает истинная или биологическая смерть. Началом клинической смерти являются последний агональный вдох и последнее сердечное сокращение. Средняя продолжительность клинической смерти от 4 до 6 минут. Сроки клинической смерти удлиняются при: 116 электротравме (до 8–10 мин); гипотермии (снижении температуры тела). Современная система реанимационных мероприятий обозначается тремя буквами: АВ-С (А-В-С – начальные буквы английских слов: А – Air Way – дыхательные пути, В – Breath – дыхание, С – Circulation – кровообращение). Согласно рекомендаций Американской ассоциации сердца (American Heart Association – АНА) от 2011 г. изменен порядок проведения сердечно-легочной реанимации с A-B-C, на C-A-B. Новый комплекс мероприятий по предотвращению смерти взрослых пациентов, рекомендованный AHA, включает следующие элементы: 1. Убедиться в собственной безопасности. 2. Скорейшее распознание остановки сердца и вызов бригады скорой медицинской помощи. 3. Своевременная сердечно-легочная реанимация (СЛР) с упором на компрессионные сжатия. 4. Своевременная дефибрилляция. 5. Эффективная интенсивная терапия. I. Кровообращение – непрямой массаж сердца. Непрямой массаж сердца – это ритмические сдавливания сердца между грудиной и позвоночником с целью вытолкнуть небольшое количество крови в крупные сосуды. Признаки остановки сердца: • главные – отсутствие пульса на сонной артерии и расширение зрачка (рис. 130 а, б); • дополнительные – потеря сознания, отсутствие дыхания (рис. 130 в), бледность кожных покровов. а б в Рис. 130. Признаки остановки сердца 117 Схема непрямого массажа сердца 1. Уложить пострадавшего на твердую поверхность. 2. Встать сбоку от пострадавшего и нащупать нижний конец грудины (мечевидный отросток). 3. Положить ладонь на нижнюю часть грудины (на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка), другую ладонь – сверху под прямым углом, пальцы кистей разогнуты, не касаются грудной клетки (во избежание перелома ребер) (рис. 131 а, б, в). 4. Провести толчкообразные надавливания на грудину, смещающие ее к позвоночнику на 3–5 см, после руки расслабить, не отрывая от грудины. Используется не столько сила разогнутых рук, сколько тяжесть своего тела (рис. 132). Примечание: давление на грудину осуществляется не всей ладонью, а местом перехода предплечья в ладонь. Рис. 131. Непрямой массаж сердца а – место расположения рук при массаже сердца; б – правильное расположение рук при наружном массаже сердца (вид сверху); в – расположение рук (вид сбоку). 118 Рис. 132. Правильное выполнение толчкообразных надавливаний на грудину Частота надавливания у взрослых – 100 раз в 1 мин. У детей до 12 лет массаж выполняется одной рукой с частотой надавливания 110–120 раз в 1 мин. У грудных детей массаж выполняется двумя пальцами (указательным и средним) с частотой 140–160 надавливаний в 1 мин. Если реанимацию выполняет 1 человек (рис. 133 а), то на каждые 2 вдувания необходимо делать 30 надавливаний на грудину. Рис. 133. Сердечно-легочная реанимация, осуществляемая одним (а) и двумя (б) лицами Если помощь оказывают 2 реаниматора (рис. 133 б), задержка надавливаний может быть уменьшена: первый реаниматор начинает компрессионные сжатия грудной клетки, а второй реаниматор освобождает дыхательные пути и готовится выполнить искусственное дыхание, как только первый реаниматор завершит первую серию из 30 надавливаний. Реанимирующий периодически должен следить за состоянием зрачков. Через каждые 2-3 мин необходимо прекращать массаж сердца, чтобы по пульсу на сонной артерии определить появление самостоятельных сокращений сердца. Если появляется пульс на 119 сонной артерии – непрямой массаж сердца прекращают, искусственное дыхание продолжают до возникновения самостоятельных дыхательных движений. Эффективной реанимацию считают при возобновлении самостоятельных сердечных сокращений, сужении зрачков и появлении их реакции на свет, восстановлении цвета кожных покровов и уровне АД не ниже 70 мм рт. ст. II. Дыхательные пути. Задача: обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (ВДП). Причины непроходимости ВДП: • главная – западение языка и надгортанника; • инородные тела ВДП (слизь, кусочки пищи, рвотные массы и т. д.). Признаки непроходимости ВДП: отсутствие видимых на глаз дыхательных движений; отсутствие потока воздуха вокруг рта и носа; при каждой попытке пострадавшего сделать вдох у него наблюдается западение шеи и грудной клетки. Схема восстановления проходимости ВДП: 1. Уложить пострадавшего на спину. 2. Запрокинуть голову назад (положить одну руку под шею пострадавшего, другую на лоб и запрокинуть голову) (рис. 134). Рис 134. Запрокидывание головы пострадавшего При этом язык и надгортанник подтягиваются и освобождают пространство между задней поверхностью языка и задней поверхностью глотки. Одним этим движением можно обеспечить проходимость ВДП. 3. Сделать пробный вдох – вдувание в рот или нос пострадавшего (при этом следить за движениями грудной клетки) (рис. 135). 120 Рис. 135. Вдувание воздуха с одновременным слежением за грудной клеткой Если есть движения грудной клетки, то вы обеспечили проходимость ВДП. Если движения грудной клетки отсутствуют, значит, нет проходимости ВДП. 4. При отсутствии движений грудной клетки необходимо выдвинуть нижнюю челюсть вперед одним из 2-х способов: • поместить большой палец руки в рот пострадавшего и выдвинуть нижнюю челюсть вперед; • встать сзади пострадавшего и большими пальцами обеих рук, упираясь в углы нижней челюсти пострадавшего, выдвинуть нижнюю челюсть вперед (рис. 136). Рис. 136. Прием выдвижения нижней челюсти 5. Вновь сделать пробный вдох – вдувание в рот или нос пострадавшего. Если есть движения грудной клетки – проходимость ВДП восстановлена. 6. При непроходимости верхних дыхательных путей указательным пальцем руки очистить рот пострадавшего от инородных тел (слизи, кусочков пищи, рвотных масс и т. д.) (рис. 137). Примечание: делать это необходимо очень осторожно, чтобы не протолкнуть инородное тело еще глубже в верхние дыхательные пути. 7. И вновь сделать пробный вдох. Если движения грудной клетки отсутствуют – нет проходимости ВДП (реанимация не эффективна). При движениях грудной клетки приступить к искусственному дыханию. 121 Рис. 137. Удаление из полости рта инородного содержимого III. Дыхание – искусственное дыхание или искусственная вентиляция легких. В настоящее время применяются 2 способа искусственного дыхания: 1) «изо рта в рот»; 2) «изо рта в нос». Выбор того или иного способа определяется степенью проходимости различных отделов ВДП. Прежде чем приступить к искусственному дыханию, необходимо знать: • количество вдуваемого воздуха должно быть не менее 1000–1500 мл; • частота вдуваний – 6-7 в мин. Способ «изо рта в рот» (рис. 138 а) 1. Встать сбоку от пострадавшего на колени и выполнить все мероприятия по обеспечению проходимости ВДП (запрокинуть голову пострадавшего, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, очистить рот пострадавшего от инородных тел). 2. Сделать глубокий вдох. 3. Своими губами плотно обхватить рот пострадавшего. 4. При этом большим и указательным пальцами руки, запрокидывающей голову пострадавшего назад, зажать нос пострадавшего. 5. Сделать форсированный выдох в рот пострадавшего и быстро выпрямиться (следить за движениями грудной клетки). Цикл повторяется каждые 5 секунд. Способ «изо рта в нос» (рис. 138 б) Схема проведения этого способа искусственного дыхания та же, что и способа «изо рта в рот». Имеются 2 различия: рукой, лежащей под шеей пострадавшего при запрокидывании головы назад, смыкают рот пострадавшего; своими губами плотно обхватывают нос пострадавшего. 122 а б Рис. 138. Два способы выполнения искусственного дыхания У детей применяется способ «изо рта в рот и нос» ребенка (одновременно плотно обхватывают своим ртом и рот и нос ребенка). Примечание: количество вдуваемого воздуха небольшое, частота вдуваний выше – 15-18 в 1 мин. Вопросы для самоконтроля 1. Что такое реанимация? 2. Какие виды терминальных состояний Вам известны? 3. Что такое клиническая смерть? Что такое биологическая смерть? 4. Как маркируется современная система реанимационных мероприятий и какие элементы в нее входят? 5. Как проводится закрытый массаж сердца с участием одного или двух реаниматоров? 6. Как обеспечить проходимость дыхательных путей? 7. Какие способы искусственного дыхания Вы знаете? 123 ГЛАВА III. СРЕДСТВА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПОСЛЕ СПОРТИВНОЙ ТРАВМЫ Применение мазей, гелей, кремов и лечебных растирок при спортивной травме В комплексном лечении повреждений и заболеваний ОДА, а также для их профилактики широко используются различные мази (чаще разогревающие), гели, кремы. Воздействие мазей на ткани обусловлено свойствами входящих туда ингредиентов. Так, одни мази вызывают резкую гиперемию тканей (финалгон, форалин, капсодерма, дольпик и, никофлекс и др.), другие – оказывают противоотечное и противовоспалительное действие (репарал-гель, хирудожд-гель, опиногель, венорутон, коксолипласт). Возникающие при травмах отеки и боль являются следствием поражения мелких сосудов, гипоксии тканей и увеличения проницаемости капилляров. При этом ухудшается кровообращение (нарушен, как правило, кровоток), питание тканей и, соответственно их регенерация (заживление). Применение мазей направлено: 1) на анальгезию (обезболивание); 2) уменьшение раздражения тканей и снятие воспаления; 3) ускорение резорбции, уменьшение отека и гематомы; 4) улучшение микроциркуляции (кровотока); 5) стимуляция регенерации тканей (тканевого роста). При острой травме не показаны сильно раздражающие, гиперемирующие мази. Применяются только мази, оказывающие анальгезирующее и противовоспалительное действие (то есть те, в состав которых входят анестетики, гепарин, растительные экстракты, антиревматические средства и т. п.). Так, в первый период острой травмы (1-3 дня) применяется массаж льдом (или аппликации изо льда, снега) и гели; во втором (4-15 дней) – сочетание гиперемирующих и противовоспалительных мазей. При свежих травмах мази не втирают, чтобы не вызывать гиперемию тканей, а используют гели, обладающие лучшей резорбтивной (всасывательной) способностью и охлаждающим действием. На стадии поздней реабилитации после травмы назначаются мази сильного раздражающего действия, улучшающие микроциркуляцию в тканях. При хронических заболеваниях (бурсит, тендовагинит и др.) применяются препараты (мази) противовоспалительного действия, в состав которых входят йод, ихтиол и другие ингредиенты. Растирки и спортивные кремы способствуют: 1) более быстрому восстановлению; 2) лечению и профилактике спортивных травм; 3) используются в качестве средств, способствующих повышению работоспособности; 124 4) массаж с данными растирками эффективнее, так как достигается более глубокая обработка мышц и более длительно сохраняется в мышцах тепло. Противопоказания к применению гиперемирующих мазей: 1) аллергические реакции; 2) искариации и ссадины на коже; 3) дерматиты, псориаз и пиодермии; 4) выраженный отек тканей, перелом костей; 5) острый тромбофлебит, отеки. Следует избегать попадания мазей на слизистые оболочки. После массажа с гиперемирующими мазями руки необходимо вымыть горячей водой с мылом и насухо вытереть. Методы физической терапии, используемые в спортивной травматологии Гидротерапия. Наряду с хорошо известными методиками обливания, обтирания и укутывания, оказывающих тонизирующее, бодрящее действие на организм человека, широкое распространение получили различного вида души: дождевой, игольчатый, пылевой (нисходящий), промежностный (восходящий), струевые виды душей (Шарко, шотландский, веерный), циркулярный (рис. 139 а, б). Все души подразделяются на подвижные и неподвижные, общие и местные. Кроме того, они разделяются в зависимости от давления подаваемой воды (низкое – 0,3-1 атм., среднее – 1,5-2 атм. и высокое – 3-4 атм.) и ее температуры (холодные, прохладные – 20-34°С, индифферентные – 35-37°С, теплые – 3839°С и горячие). а б Рис. 139. Душ Шарко (а) и циркулярный душ (б) Основным действующим фактором душей является температурное и механическое раздражение. В качестве самостоятельного эффективного метода можно выделить подводный душмассаж, в одной процедуре которого сочетается оздоравливающее и лечебное действие, 125 тепловой и гидростатический компонент ванны, возможности процедуры общего или локального массажа. Наиболее распространенной водолечебной процедурой являются различные ванны с гигиеническими и восстановительными целями. Они могут быть из пресной воды или содержать добавки: морскую соль, хвойный экстракт и др. Наиболее часто в практике спорта применяются гальваническая, кислородная и скипидарная ванны с целью восстановления атлетов после воспалительных процессов и посттравматических состояний ОДА, мышечных судорог, нервных заболеваниях и т. д. (рис. 140 а, б). а б Рис. 140. Гальваническая ванна для конечностей (а) и кислородная ванна (б) В целом, методы гидротерапии показывают высокую результативность в восстановлении спортсмена после тяжелых физических нагрузок, а также при различных нарушениях или заболеваниях органов опоры и движения, в реабилитации после спортивных травм. Бальнеотерапия. Применение минеральных ванн широко используется с целью профилактики и оздоровления, а также является составной частью комплексного лечения при различной патологии, в том числе при заболеваниях и травмах органов опоры и движения. Продолжительность большинства ванн составляет 10-15 минут при температуре 36-37°С, на курс 8-10 процедур. Широко применяются искусственно приготовляемые радоновые ванны с небольшими концентрациями радона – 20-40, реже 80 нКи/л. Известно их положительное влияние на процессы нейрогуморальной регуляции и функциональное состояние различных органов и систем организма. Наиболее эффективны по воздействию на трофические процессы радоновые ванны с концентрацией 20-40 нКи/л. Более высокая концентрация (80 нКи/л) 126 целесообразна при начальных стадиях заболевания с выраженным болевым синдромом (заболевания органов опоры и движения, последствия спортивных травм и переломов). Существуют также сероводородные ванны, применяемые при заболеваниях и травматических поражениях органов опоры и движения, в том числе последствий перенесенных оперативных вмешательств. Таким образом, гидротерапия и бальнеотерапия могут широко использоваться в спортивной травматологии с целью лечения и реабилитации после различных спортивных травм и оперативных вмешательств после них. Все эти процедуры достаточно легко выполнимы и не требуют значительных финансовых затрат. Теплолечебные процедуры. Для передачи конвекционного тепла организму, кроме воды, используются физические факторы, оказывающие воздействие путем контактного приложения тепловой энергии. К их числу относятся лечебные грязи, озокерит (горный воск), парафин, глина, песок – все они являются теплоносителями (обладают высокой теплоемкостью и медленной теплоотдачей). Лечение озокеритом. Методика применения озокерита основана на способности медленно передавать тепло организму, что позволяет использовать его довольно высокую начальную температуру (55°С). Озокеритовые аппликации оказывают противовоспалительное, антиспастическое и усиливающее регенерацию тканей действие. В медицинской практике спорта озокерит применяют при заболеваниях и травматических поражениях ОДА (рис. 141). Рис. 141. Наложение озокерита на правый коленный сустав Лечение парафином. Для лечебных целей применяется очищенный белый, хорошо обезвоженный парафин. Местный лечебный эффект заключается в противовоспалительном, обезболивающем, антиспастическом и рассасывающем действии в связи с чем успешно применяется в практике спортивной травматологии (рис. 142). 127 Рис. 142. Аппликация парафином при травме правой кисти Парафин может быть использован в первые часы после травмы ОДА в сочетании с криомассажем (аппликации льда). Методы аппаратной физиотерапии Лекарственный электрофорез – сочетанное воздействие постоянного электрического тока и введенного с его помощью лекарственного вещества. Метод основан на способности сложных веществ диссоциировать в растворителе на положительные и отрицательные ионы, которые при помещении раствора на электрод, обладают способностью проникать в ткани. Поступающие в организм ионы преимущественно накапливаются в коже, образуя своеобразное депо. Помимо кожи лекарственные вещества могут аккумулироваться в подлежащих тканях, в том числе мышцах (тканевое депо). Из кожи лекарственные препараты постепенно поступают в кровь. Количество вводимого при электрофорезе лекарственного вещества невелико, что сводит к минимуму его отрицательное влияние, однако имеется возможность поддержания достаточно высокой его локальной концентрации. Для электрофореза, как правило, используют растворы, с содержанием лекарственного вещества 1-5%. Достоинством метода является то, что с его помощью можно ввести различные вещества и лекарственные препараты в ткани, малодоступные для других способов введения. Лекарственный электрофорез оказывает противовоспалительное, обезболивающее, трофическое действие, усиливает локальное или общее кровообращение, улучшает функциональное состояние кожи. В спортивной медицине он может использоваться как эффективное средство при восстановительном лечении травм и ушибов и ряде других случаев (рис. 143). 128 Рис. 143. Процедура электрофореза Синусоидальные модулированные токи (амплипульстерапия). Данный метод связан с воздействием переменным током синусоидальной формы с несущей частотой 5000 Гц, модулированным по амплитуде в пределах от 10 до 150 Гц. Образующиеся при этом заданном ритме серии амплитудных пульсаций действуют в глубине тканей как одиночные импульсы тока, а частота 5000 Гц способствует легкому проникновению тока через кожные покровы, не вызывая раздражение поверхностных рецепторов. Амплипульстерапия обладает выраженным болеутоляющим эффектом, улучшает кровообращение и трофику тканей, не оказывая раздражающего действия на кожу, присущего другим видам токов. Электроды располагают таким образом, чтобы пораженный участок оказывался в межэлектродном пространстве (рис. 144). Применяют различные режимы воздействия, изменяя частоту и глубину модуляций. При выраженном болевом синдроме, величины частоты модуляций, как правило, возрастает, а глубина, наоборот, снижается. Рис. 144. Применение амплипульстерапии при травме мышц спины 129 Данный метод физиотерапии, в частности, активно используется при воспалительных заболеваниях и травматических повреждениях органов опоры и движения, для восстановительного лечения лиц после переломов или растяжений. Оказывая сильный обезболивающий эффект, данный метод может применяться практически сразу после полученных травм, ушибов, растяжений. При определенных параметрах воздействия амплипульстерапия может с успехом использоваться для мышечной стимуляции, что делает его незаменимым в восстановительном лечении спортсменов после снятия гипса при переломах конечностей или для реабилитации после перенесенных оперативных вмешательств. Импульсное электрическое поле УВЧ. Процедуры УВЧ обладают разносторонним действием на организм – способствуют стиханию воспалительных явлений, влияют на процессы нейрогуморальной регуляции, улучшают трофику тканей, усиливают кровообращение, нормализуют функциональное состояние органов и систем. При проведении процедур УВЧ конденсаторные пластины располагают над областью поражения с зазором 2-3 см (рис. 145). Воздействие оказывается в непрерывном или в импульсном режимах. Рис. 145. Использование метода УВЧ при травме правого коленного сустава В практике спортивной медицины УВЧ наиболее целесообразно использовать для уменьшения воспалительных явлений, снятия отечности при травматических поражениях (например, конечностей). Микроволновая терапия – применение электромагнитных колебаний сверхвысокой частоты (40,68 МГц и 2,38 ГГц). Электромагнитные волны такой частоты интенсивно поглощаются тканями на глубине 3-11 см, что приводит к образованию тепла. Наиболее интенсивно прогреваются ткани, содержащие много жидкости (кровь, лимфа, слизистые оболочки и паренхиматозные органы). 130 Под влиянием микроволн наряду с усиление крово- и лимфообращения, улучшаются обменные процессы, трофики тканей, нервной и эндокринной регуляции, клеточного метаболизма. В отличие процедур УВЧ, для которых более предпочтительно воздействие на мягкие ткани, наиболее оптимальными точками приложения процедур микроволновой терапии в организме являются крупные суставы. Поэтому микроволны могут активно использоваться с целью стихания воспалительных явлений при травмах (рис. 146). Рис. 146. Процедура микроволновой терапии при миозите Переменное низкочастотное магнитное поле (ПеМП). При действии этого фактора в тканях наводятся низкочастотные вихревые токи вследствие перемещения заряженных частиц. Воздействуя на организм человека в определенных параметрах, магнитные поля обладают противоболевым, противовоспалительным, трофическим действием, усиливают локальное кровообращение, активизируют тормозные процессы в центральной нервной системе, ускоряют процессы заживления. Данный физиотерапевтический метод хорошо переносится, имеет минимальное количество противопоказаний для назначения. Воздействие на пациента осуществляется с помощью индукторов различного вида, накладываемых на различные участки тела. В ряде случаев в индуктор (соленоид) погружают пораженные конечности. Указанный метод не относится к «сильным» методам физиотерапии, однако это позволяет использовать его достаточно широко, причем не только в лечебно-профилактических учреждениях, но и в домашних и иных условиях при травмах, ушибах, переломах конечностей. Ультразвуковая терапия – применение с лечебной целью механических колебаний упругой среды с частотой свыше 20 кГц. В настоящее время наиболее широко используется частота 880 кГц. Мощность ультразвукового воздействия, как правило, не превышает 1 131 Вт/см2 (обычно 0,2-0,7 Вт/см2), которое осуществляется в непрерывном или импульсном режимах. Лечебное воздействие на пациента осуществляется при помощи излучающей головки аппарата через контактную среду (например, вазелиновое масло или вода). Под влиянием УЗ-терапии расширяются кровеносные сосуды, и в них усиливается кровоток. Воздействие на нервные окончания вызывают отчетливый болеутоляющий эффект. Под действием данного метода повышается интенсивность биохимических и, следовательно, обменных процессов в тканях. УЗ-терапия с успехом используют в лечении воспалительных заболеваний суставов (рис. 147), исключая острую стадию, и различной патологии позвоночника. Рис. 147. Применение УЗ-терапии при травме правого локтевого сустава Наиболее целесообразно использование данного метода для лечения ушибов и переломов, с целью ускорения консолидации костной мозоли, снятия воспалительных явлений, рассасывания отека. Вопросы для самоконтроля 1. На что направлено применение мазей у травмированных спортсменов? 2. Чему способствует использование спортивных кремов и растирок? 3. Каковы противопоказания к применению гиперемирующих мазей? 4. Какие виды душей Вы знаете? С какой целью они применяются? 5. Что относится к методам теплового воздействия при травмах? 6. Какие виды ванн используются для лечения и восстановления спортсменов с патологией ОДА? 7. Какие методы физиотерапии Вам известны? 132 ЗАКЛЮЧЕНИЕ. ПРОФИЛАКТИКА СПОРТИВНОГО ТРАВМАТИЗМА Для предупреждения спортивных травм осуществляется комплекс мер: правильная методика тренировки, обеспечение хорошего состояния мест занятий, инвентаря, одежды, обуви, применение защитных приспособлений, регулярный врачебный контроль, выполнение гигиенических требований, повседневной воспитательной работы и т. п. Очень значима роль спортивного врача в профилактике травматизма. В его функции входят: обеспечение полной безопасности занятий, соревнований, воспитательная работа со спортсменами (настойчивое разъяснение недопустимости применения грубых, неправильных приемов, которые могут вызвать травму, необходимости постоянного применения защитных приспособлений и т. п.). Врач должен вести постоянную разъяснительную работу не только среди спортсменов, но и среди тренеров по поводу условий, способствующих возникновению травм, важности показа врачам и медицинским работникам любой травмы у спортсмена (случаи, когда спортсмен, получив легкую травму, не обращается за медицинской помощью, в результате чего возникает осложнение). Работу по предупреждению травм врач ведет как самостоятельно, так и совместно с тренерами, преподавателями и организаторами соревнований. После оказания первой медицинской помощи врач должен выяснить причину возникновения травмы. В этом помощь ему оказывают тренеры, судьи, спортсмены. В профилактике спортивного травматизма имеет значение правильно организованный учет травм, происшедших во время занятий и соревнований. Обязанностью врача является систематический учет всех случаев травм. Не только тяжелые травмы, но и травмы средней тяжести необходимо тщательно изучать, выявлять причины их возникновения и определять необходимые меры по их устранению. При занятиях такими видами спорта, как гимнастика, акробатика и др., исключительно важное значение в предупреждении повреждений имеет страховка. Полноценность страховки зависит от ее своевременности и технической подготовленности страхующего (тренер или опытный спортсмен). Во многих видах спорта важная роль принадлежит самостраховке, в частности, у борцов, гимнастов, акробатов и т. д. Для предупреждения травм большое значение имеет разминка перед тренировкой или соревнованием. Ее проводят при любых метеорологических условиях. Значение разминки не следует рассматривать упрощенно только как «разогревание мышц», это является лишь одной стороной сложного процесса подготовки двигательного аппарата организма спортсмена к предстоящему физическому напряжению. Разминка способствует общему повышению уровня деятельности: возбуждению в нервных центрах, координирующих деятельность систем организма во время упражнений, подготовке двигательного аппарата, 133 увеличению газообмена, дыхания и кровообращения. Рационально построенная разминка не вызывает утомления организма и излишнего возбуждения. Некоторые средства и меры предупреждения травм в различных видах спорта В футболе: бинтование голеностопных суставов эластичными бинтами; наложение специальных щитков на переднюю область голени для защиты от возможных ушибов и переломов; надевание под трусы суспензория для предохранения от ушибов половых органов, а вратарями – дополнительно ватных трусов под обычные и налокотников на область локтевых суставов. В хоккее с шайбой: применение особых перчаток для кистей рук, щитков на голени и на области предплечья; предохранение коленных и локтевых суставов наколенниками и налокотниками, а головы – шлемом; вратарям – дополнительно специальных защитных приспособлений в виде масок, меховых унтов и др. В гимнастике: правильный уход за кожей ладоней; магнезия для кистей рук (перед подходом к снарядам) с целью профилактики повреждений ладонной поверхности; накладки на ладони из тонкой кожи для предупреждения ссадин и потертостей. В лыжном и конькобежном спорте: меры защиты от отморожения -наушники, правильная подгонка обуви, регулярное просушивание одежды (в частности, варежек и перчаток) и обуви. В боксе: комплекс предупредительных мер (защитные маски и шлемы на тренировках, тщательное бинтование кистей рук, применение защитной раковины на половые органы, загубника для защиты зубов). В тяжелой атлетике: широкий кожаный пояс, надеваемый штангистом для профилактики травм связочного аппарата поясничного отдела позвоночника; кожаные манжеты для предупреждения травм лучезапястных суставов; наложение на область грудной кости во время тренировки ватно-марлевого амортизатора с целью профилактики хронического периостита грудной кости, что является результатом многократного травмирования ее штангой. Следовательно, при наличии должного внимания по предупреждению спортивных повреждений при занятиях спортом, правильном выполнении методических и организационных указаний, хорошей постановке врачебного контроля и восстановительной после соревнований, возможно минимизировать количество и тяжесть получаемых травм. Совместная работа спортсмен – тренер – врач является золотым стандартом в профилактике спортивных травм. Таким образом, ранняя диагностика и профилактика спортивных травм позволяют избежать серьезных осложнений. 134 БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК а) основная литература: 1. Адамс Б.Д., Альетти П., Андрен-Сандберг А. [и др.]. Спортивные травмы: Клиническая практика предупреждения и лечения / под общ. ред. П.А.Ф.Х. Ренстрема. – Пер. с англ. – Киев: Олимпийская литература, 2003. 2. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Аршин В.В. Травматология. Справочник. – Ростов-наДону: Феникс, 1998. 1. Макмаон П. Спортивная травма, диагностика и лечение / под ред. В.В. Уйба. – Пер. с англ. – М., 2011. 2. Миронова З.С., Морозова Е.М. Спортивная травматология. – М., 1976. 3. Саркисян Б.А., Бастуев Н.В, Паньков И.В., Трубченков B.C. Сотрясение головного мозга – Новосибирск: Наука. Сибирская издательская фирма РАН, 2000. 4. Спортивные травмы: Основные принципы профилактики и лечения / под ред. П.А. Ренстрема. – Пер. с англ. – Киев: Олимпийская литература, 2002. 5. Травматология и ортопедия / под ред. Х.А. Мусалатова, Г.Ю. Юмашева. – М.: Медицина, 1995. б) дополнительная литература: 1. Восстановление в спорте: учебно-методическое пособие / Смоленский А.В., Тарасов А.В., Золичева С.Ю. [и др.]. – М.: ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ»,, 2015. – 76 с. 2. Епифанов А.В., Епифанов В.А. Реабилитация в травматологии – М., 2010. 3. Курс лекций по спортивной медицине: учебное пособие / под ред. А.В. Смоленского. – М.: Физическая культура, 2011. – 280 с. 4. Макарова Г.А. Практическое руководство для спортивных врачей. – Ростов-на-Дону, 2002. 5. Реабилитация в спорте / составители Т.Д. Полякова, И.В. Усенко // Информационноаналитический бюллетень по актуальным проблемам физической культуры и спорта. – Вып. № 15. – Минск: БГУФК, 2012. – 335 с. 6. Спортивная медицина: учебно-методическое пособие (практикум) / под ред. А.В. Смоленского, О.И. Беличенко. – М.: Физическая культура, 2015. – 99 с. 7. Уилмор Дж.Х., Костил Д.Л. Физиология спорта и двигательной активности. – Пер. с англ. – Киев: Олимпийская литература, 1997. 135 Тарасов А.В., Беличенко О.И., Смоленский А.В., Конов А.В. СПЕЦИФИКА ТРАВМАТИЗМА В СПОРТЕ Учебное пособие по самостоятельному изучению курса для студентов, обучающихся по направлению 49.03.01 «Физическая культура» Подписано в печать ___________. Формат _________ Бумага офсетная. Печать лазерная. Усл.-печ. П. _______ п.л. Тираж ______ экз. Заказ ________ _________________________________________________ Отпечатано в ФГБОУ ВПО «РГУФКСМиТ», 105122, г. Москва, Сиреневый бульвар, 4 136