Поддиафрагмальный абсцесс

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ: ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Встречается 1 случай на 150 -250 жителей. За последние 10-15 лет увеличился в 2-3 р. Чаще среди населения, питающ. мясной пищей, среди жителей города, жен. к муж. = 1.5 к 1. Возраст 20-40 лет, Составляет 25-30% всех хир. больных, 50-60% всех экстр. хир. больных. Летальность 0.1-0.2
%.
Патогенез:
существует много теорий, но придерживаются большинство нейрорефлекторной(Шамов, Русаков, Еланский ) - различные причины (инфекции, глисты, инородные тела, каловые камни) действуют на интро- и экстерарецепторы, эти патологические импульсы идут в ЦНС - патологические импульсы вызывают изменения динамики ЦНС (ее работы) - она посылает пат.импульс на периферию. Они проявляются нарушением сосудистой, двигательной, трофической иннерв. Если преимущественно нарушается сосудистая иннервация - некротическая и флегмонозная формы аппендицита,
двигательная - болевой приступ с малыми изменениями ч. о., трофическая - хр. форма аппендицита. В рез-те нарушения питания присоедин-ся инфекция, и процесс уже развивается как инфекционно-воспалительный.
Классификация:
I) Клиническая:
1 остр.
2 хр.: первичный
рецидивирующий (обострение и ремиссия)
резидуальный
2,Патологоанатомич.
остр.:
 простой
 флегмонозный
 гангренозный
 инфильтрат
хр.:
 склероз тканей
 атрофия тканей
 спайки
 деформация
 облитерация
 водянка
 миксоглобулез
Клиника:
1) болевой синдром - постоянная, средней интенсивности боль (слабая или средней терпимости), неиррадиирующая (имеет локализованный хар-р).
Двухфазность: 1 волна за счет спазма, ишемии, некроза; 2 волна - деструкция с попаданием содержимого в брюшную полость и раздражением брюшины.
+ Симпт. Волковича - Кохера.
2) воспалит. синдром - увеличение t до 38 градусов, симптом ножниц (увеличение ЧСС больше чем увеличение t, несоответствие). ОАК: лейкоцитоз
(невысокий), нейтрофилез (незначит.), увеличение СОЭ.
3) Перитонеальный синдром: (при перфорации ч.о.), поздний - интоксикация (в моче белка больше 0.035), лицо Гиппократа, сухой, обложенный
язык, живот вздут, не участв. в акте дыхания, мышечн. дефанс, пальпоторно - боль, ослаблена перистальтика, + Симпт. Щ.-Б.+ Симпт. Ровзинга,
Воскресенского, Образцова, Бартомье - Михельсона, Ситковского.
Лечение: экстр. операция в любых случаях (кроме аппендикулярного инфильтрата).
АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ
- Это ограниченный перитонит, вызван. воспалением ч.о.
Развивается на 3-5 сутки после перенесенного острого приступа. В рез-те воспалит. реакции пропотевает фибрин, котор. приклеивает сальник, петли тонкой кишки, придатки матки, что ограничивает ч.о. в подвздошной области. Затем органы сами подверг-ся воспалению, образ-ся инфильтрат
(опухоль).
Стадии: 1) ограничение в брюшной полости
2) воспалит. инфильтрация тканей
3) рассасывание (ост-ся спайки) или нагноение (м.б. дренирование абсцесса в брюшн. полость, кишку или наружу).
В правой подвздошной области пальпируется опухолевидное образование - гладкое, небугристое, подвижное.
Необ-мо диффер-ть с опухолью в слепой кишке (иррегоскопия - неровность контура и дефект наполнения), в яичнике, матке. (См. вопрос дальше)
Лечение: строгий постельный режим, пища без наличия большого кол-ва клетчатки, двусторонняя паранефральная блокада 0.25 % р-ром новокаина
по Вишневскому, антибиотики, при стихании процесса - клизмы с теплым р-ром соды, ДДТ, УВЧ. Через 4-6 нед. в планов. порядке - аппендэктомия
(можно на 10 сут. после лечения в стационаре).
ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
- Ранние (возник. в теч. 1-ых 2-ух недель после операции).
- Поздние (после 2-ух недель).
Ранние:
1)Со стороны операцион. раны: кровотечение из раны, гематома, инфильтрат, нагноение, послеоперационные грыжи, расхождение краев раны без
или с эвентрацией, келлоидные рубцы, невриномы.
а) инфильтрат и нагноение: распол-ся над или под апоневрозом. Пальпаторно - болезненное с нечеткими контурами уплотнение. Увеличение t.
Кожа над ним гиперемирована. Инфильтрат - консервативное лечение - антибиотики, блокады с антибиотиками, ФТЛ. Нагноение - вскрытие и дренирование гнойника, широко раскрывают рану. Затем накладыв. ранние (на 8-15 сут. после операции на гранулирующ. рану) или поздние (на рубцовую ткань) швы. Если есть эвентрация, то сначала консервативное лечение, а затем - вторичные швы.
б) лигатурные свищи - на 3-6 нед. вследствие инфицирования шовного материала, нагноения раны и ее вторичного заживления. Лечение: нередко
лигатуры удал-ся при инструментальной ревизии свищевого хода. В ряде случаев иссечение всего старого послеоперационного рубца.
в) келлоидные рубцы - утолщенный послеоперационный рубец, его резкая болезненность при контакте с постельным бельем, пальпация. В основном, консервативное лечение - ФТЛ (электрофорез с лидазой, массаж и т.д.). Если нет эф-та - иссечение рубца.
г) невриномы рубцов после аппендэктомии возникают или на крупн. нервн. стволах, или на мелких веточках. М.б. множественными и одиночными. Хар-ся медленным ростом. Сопровожд-ся парестезиями, гиперстезиями, болью в области послеоперационного рубца, атрофией отдельн. мышц
передней брюшной стенки. Пальпаторно невриномы иногда опред-ся в виде плотной, веретенообразной опухоли, расположен. по ходу нервных
стволов, хорошо смещаемой в боковых направлениях. Лечение - удаление этой опухоли.
2) Практически все осложнения со стороны смежных органов и систем.
Поздние:
1) Со стороны послеоперационной раны: инфильтраты, абсцессы, лигатурные свищи, послеоперационные грыжи, келлоидные рубцы, невриномы
рубцов.
2) Острые воспалит. процессы брюшной полости: инфильтраты и абсцессы илеоцекальной области, абсцесс Дугласова пространства, межкишечные абсцессы, забрюшинные флегмоны, подпеченочный абсцесс, местный перитонит, распр. перитонит, культит.
3) Осложнения со стороны ЖКТ: динамическая кишечная непроходимость, остр. механич. кишечная непроходимость, кишечные свищи, жел.кишечн. кровотечения, спаечная болезнь.
4) Осложнения со стороны всех органов (пилефлебит, тромбофлебит, ТЭЛА, пневмония, плеврит, ателектаз легких, остр. цистит и др.).
Если осложнения со стороны ОБП - лапаротомия.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА АППЕНДИКУЛЯРНОГО АБСЦЕССА И ИНФИЛЬТРАТА
Проводится со злокачественными опухолями слепой и восходящей ободочной кишок, придатков матки, гидропиосальпинксом, т. е. заболеваниями,
при которых в правой подвздошно-паховой обл. или в малом тазу определяется опухолевидное образование.
Рак слепой и восходящей ободочной кишок сопровожд-ся интоксикацией, анемией. Больных длительное время беспокоят боли в правой половине
живота, периодические поносы. В кале присутств. прожилки крови, слизи. По мере прогрессирования набл-ся признаки хр. киш. непроходимости.
Больной становится адинамичным. Прогрессирует похудание. Кал приобрет. зловонный запах и имеет вид мясных помоев. Ирригография и колоноскопия позвол-т поставить окончат. диагноз. В пользу рака ободочной кишки свид-т дефект наполнения с неровными зазубренными контурами,
плохое заполнение контрастом отдела кишечника, располож-го проксимальнее опухоли, отсут-ие рельефа слизистой.
У пациенток, страдающих раком яичника, опухолевидное образование распол-ся глубоко в малом тазу в ректовагинальном углублении или сбоку
от матки. При бимануальном исследовании оно имеет неравномерную консистенцию. Практически у всех больных отмеч-ся нарушение функции
кишечника в виде запора или учащенного стула. В 40-50% случаев находят асцит. Цитологическое исслед-ие материала, полученного посредством
лапароцентеза, трансвагинальной пункции ректально-маточного пространства, а также лапоро- и кольпоскопия позвол. установить хар-р патологического процесса и морфологическое строение опухоли.
Для гидро - и пиосальпинкса хар-но наличие болей внизу живота. При влагалищном исслед-ии воспалительная опухоль опред-ся в проекции маточной трубы.
Очень важно учитывать измен-ия размеров опухоли на фоне предпринятого консервативного лечения, назначенного при аппендикулярном инфильтрате. У больных, страдающих раком ободочной кишки, яичника, они не уменьшаются.
ХР. АППЕНДИЦИТ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФ. ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Хр. аппендицит развив-ся обычно после перенесенного острого приступа и явл-ся рез-том тех изменений, которые произошли в ч.о. в период остр.
воспаления.
Классификация:
1 Клиническая
 первично-хр.
 рецидивирующ. (есть стадии ремиссии и стадии обострения)
 резидуальный (остаточный, после перенесенного приступа ост-ся клиника как при первично-хр. аппендиците).
2 Патологоанатомич.:
 склероз тканей
 атрофия тканей
 спайки
 деформация
 облитерация
 водянка
 миксоглобулез
Клиника: больные чаще всего жалуются на пост. боль в правой подвздошной области, иногда эта боль носит приступообразный хар-р. Больные
связывают приступы болей в животе с приемом пищи, др. - с физ. нагрузкой. Часто они предъявляют жалобы на растройства деят-ти кишечника, сопров-ся запорами или поносами с неопред. болями внизу живота.
При объективном обследовании больные с хр. аппендицитом жалуются только на болезненность при пальпации в месте расположения ч.о.
R-лог. исследование ЖКТ: признаки (ирригоскопия).
1) прямые - заполнение ч.о. контрастом с признаками фиксации
2) косвенные - функцион. измен-ия со стороны илеоцекального угла кишечного отдела, где могут разв-ся спастические явл-ия или, наоборот,
явл-ия атонии, которые способ-т застою содержимого кишечника.
Ч.о. при хр. аппендиците не заполн-ся контрастом (при облитерации просвета, наличии каловых камней, перегибов, сращений).
Для того чтобы поставить диагноз хр. аппендицит, необ-мо исключить др. заболев. ОБП путем тщательное и всестороннего обслед-ия больного.
Хр. аппендицит необходимо диффер-ть от неосложн. ЯБ жел. и 12-перстной кишки, заболев. почек, печени и др.
Для исключения ЯБ жел. и 12-п.к. проводят анализ желудочн. сока и R-ск. желудка, хр. заболев. почек (пиелит, ПКБ) - специальн. урологич. исследия, хр. холецистита - дуоденальное зондирование (УЗИ ОБП, холецистографию). У женщин исключают хр. заболев. придатков матки, Кроме того,
необ-мо диффер-ть хр. аппенд. от глистной инвазии и туберкулезного мезаденита.
Лечение: хирург. Методика данной операции аналогична методике операции при остром аппендиц.
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ, В ПОЖИЛОМ ВОЗРАСТЕ И ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
Особ-ти течения острого аппендицита у детей:
1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего - старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.
2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой
подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.
3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев.
нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания - частый
жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.
4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время - масочный
наркоз(фторэтан) - боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом - + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины
живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).
Особ-ти течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):
1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)
2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает
3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся
при пальпации) + per rectum.
4) Труден диагноз в родах
5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху - условие для перитонита.
6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.
7) После операции м.б. выкидыш.
8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.
Особенности течения остр. аппендицита у стариков:
1) все симптомы смазаны - ареактивность, связ. с инволюционными процессами
2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)
3) больной не может локализовать боли в животе
4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов
5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки
6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов
7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.
ДИФ. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Проводится с целым рядом заболеваний (со стороны органов грудной полости: пневмония-нижнедолевая правосторонняя, экссудативный правосторонний плеврит, ИМ, со стороны ОБП: гастрит, ЯБ жел., пищевая токсикоинфекция, прободная язва жел. и 12-п.к, холецистит, панкреатит, НЯК, tbs
слепой кишки, со стороны мочевыделит. системы: почечная колика, пиелит, ПКБ, цистит, со стороны органов женской полов. сферы: аднексит, внемат. беременность (трубный аборт или разрыв маточной трубы)).
Прободная язва желудка и 12-п.к. нач-ся с появления внезапной, очень сильной боли в эпигастральной области (боль по типу “кинжальной”), нередко с явления шока. Боли почти в 50% иррадиируют в правое плечо и лопатку. Сразу же отмеч-ся выраженное напряжение мышц передней
брюшной стенки. В брюшной полости обнаруж-ся свободный газ (симпт. Спижарного - исчезновение или сужение границ печеночной тупости или
R -гр - серп воздуха между верхн. краем печени и куполом диафрагмы). При “прикрытой” перфорации необ-мо выполнить лапароскопию или диагностическую лапаротомию, если нет возможности - экстр. операция.
Острый мезаденит по своим клинич. признакам имеет много общего с остр. аппендиц. Для мезаденита хар-ны боли в животе с преимуществ. локализацией в правой подвздошной обл-ти и околопупочной, иногда защитн. напряжение мышц и + симпт.Щ.-Б. В крови - почти всегда лейкоцитоз
со сдвигом влево, t субфебрильная, реже увел-ся до 39 град. Остр. мезаденит, как правило, бывает в детском возрасте. Нередко ему предшеств. инфекция ВДП, тонзиллит. Заболевание носит рецидивирующ. хар-р. Поведение больных при мезадените активное, вплоть до легкого возбуждения.
Наблюд-ся тахикардия, всегда соответ-т t + симпт.Клейна (в положении больного на спине зона наибольшей болезненности пальпируется на 3-4 см
справа и ниже пупка. Поворачиваем больного на левый бок на 1-2 мин., после чего чувствит. зона смещ-ся влево от пупка, а боль справа отсут-т. Затем, наооборот. ) + симпт. Мак-Фэддена (болезненность у наружного края правой прямой мышцы живота на 2-4 см ниже пупка), + симпт. Штернберга (болезненность при пальпации по ходу корня брыжейки). Сложн. случаи - лапороскопия.
Правосторонняя почечная колика - внезапные, сильные, приступообразные боли в поясничной области и правой половине живота по проекции
мочеточника и иррадиацией в бедро и промежность, дизурические расстройства, микрогематурия. Больные при этом ведут себя беспокойно, мечутся, не находят себе места. Но это набл-ся не всегда. В то же время остр. аппендицит при ретроцекальном или тазовом расположении ч.о. может дать
клиническ. картину, сходную с почечной коликой. Причем могут иметь место в этих случ. и микрогематурия, и дизурические расстройства, и +
симпт. Пастернацкого. Исследование белой крови не дает четкой информации, т.к. в обоих случаях может иметь место лейкоцитоз со сдвигом влево.
Для правильной диагностики важен учет анамнестических данных о диагностированной МКБ, отхождении конкрементов с мочой в прошлом. Известную ценность для диф. диагностики имеет проба Борисова, заключ-ся в уменьшении или исчезновении боли после орошения поясничн. области
хлорэтилом во время приступа почечной колики. Если орошение неэф-но, боль не связана с почечной коликой. В этом же плане использ-ся симпт.
Лорина-Эпштейна (усиление боли в животе при потягивании за правое яичко подтверждает наличие колики). Менее постоянен симпт., описанный
Ольшанецким. При пальпации передней брюшной стенки в положении больного стоя с корпусом, согнутым под углом 90 град. по отношен. к нижн.
конечностям, мышцы расслабл-ся и органы брюшной полости легко пальпир-ся. В то же время органы, располож. забрюшинно (почка, мочеточник),
не испытыв. давления. Если ч.о. воспален, возник. болезненность - симпт. +. Если боль отсут-т - следует думать о патологии забрюшинных органов симпт. - . Иногда целесообразно провести хромоцистоскопию, обзорную урограмму, радиоизотопную рентгенографию с гиппураном.
Апоплексия яичника чаще встреч-ся у девочек или у молодых женщин. Заболев. наступает в межменструальн. периоде, ближе к концу цикла. Боли появл-ся внезапно, локализ-ся в правой или левой подвздошных областях и над лонным сочленением, часто бывает тошнота, рвота. Признаки
внутриутробного кровотечения налюд-ся редко. + Симт. Куленкампфа (перкуссия при мягкой или почти мягкой брюшной стенки сопровожд-ся выраженной болезненностью).
ОПЕРАТИВНАЯ ТАКТИКА ПРИ ПРОБОДНОМ АППЕНДИЦИТЕ
Необх-мо оперировать в экстр. порядке. Современное лечение перитонита аппендикулярного генеза: оперативное и консервативное.
1) Оперативный доступ - срединная лапоротомия. Если перитонит выявлен только в процессе операции, выполненной из иного разреза, то этот
разрез можно использовать как контрапертуру для выведения дренажа (косой разрез по Волковичу-Дьяконову).
2) Раннее удаление или изоляция источника перитонита.
3) Интра- и послеоперационная санация брюшной полости (лаваж брюшной полости растворами антисептиков или антибиотиков до 8-9 л до чистых
промывных вод).
4) Декомпрессия кишечника.
5) Дренирование брюшной полости (2 дренажа – в синусы (1 из них в подпеченочное пространство) 1 – в малый таз, другой – через контрапертуру).
6) Ушивание раны.
7) Лаваж брюшной полости – фракционный или проточный диализ.
Консервативное: дооперационное и послеоперационное.
Дооперационное: направлено на восстановление объема циркулирующей крови, коррекцию водно-электролитных нарушений, дезинтоксикацию,
улучшение МЦР и реологических свойств крови, стабилизацию деятельности ССС и улучшение функций печени и почек.
Послеоперационное: 1) дезинтоксикация организма (перитонеальный диализ, форсированный диурез, гемосорбция, изотонический раствор хлорида натрия). 2) антибиотикотерапия (широкого спектра действия - цефалоспорины, затем направленная). 3) борьба с паралитической кишечной непроходимостью (во время операции в брыжейку вводят 0,25% раствор новокаина). После операции больному 2-3 раза в день зондом удаляют желудочное содержимое, проводят стимуляцию кишечника, например, прозерином.
ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ПРОЯВЛЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПОЛОЖЕНИЯ Ч.О. ПО ОТНОШЕНИЮ К СЛЕПОЙ КИШКЕ
1) Классическое расположение: отходит от места слияния tenia на слепой кишке вниз и медиально – клиника классическая.
2) Медиальное: прилегает к брыжейке тонкой кишки – понос, боли в пупочной области.
3) Латеральное (кнаружи от точки Мак-Бурнея и Ланца).
4) Антецекальное – такая, как при классическом варианте.
5) В подпеченочном пространстве – боль в правом подреберье, - симптом Ровзинга и другие.
6) Тазовое расположение – боли над и за лонным сочленением, в глубине таза. Пальпация передней брюшной стенки неинформативна, только при
пальцевом исследовании прямой кишки можно выявить важные симптомы острого аппендицита, возможны дизурические симптомы (учащенное болезненное мочеиспускание).
7) Ретроцекальное:
а) интраперитонеальное – боли в правой поясничной области с иррадиацией в правое бед ро и по правому
боковому каналу.
б) ретроперитонеальное – боль распространяется по проекции правого мочеточника с иррадиацией в промежность, + симптом Образцова.
8) При левостороннем расположении – боли в левой подвздошной области, + симптомы другие.
АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА. МЕТОДЫ СТЕРИЛИЗАЦИИ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА,
ИНСТРУМЕНТОВ, ОПЕРАЦИОННОГО БЕЛЬЯ, ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА
Асептика – комплекс мероприятий, направленных на предупреждение попадания инфекции в рану.
Антисептика – комплекс мероприятий, направленных на борьбу с инфекцией в условиях организма (предупреждение или ликвидация воспалительного процесса).
Этапы стерилизации:
1) предстерилизационная подготовка
2) укладка и подготовка к стерилизации
3) стерилизация
4) хранение
Методы стерилизации шовного материала:
1) Шелк:
А) метод Кохера: мыло, 12 часов эфир, 12 часов 70% спирт, кипячение в растворе сулемы (1: 3000) 20 минут, 1 сутки 96% спирт, 3 суток новая
порция 96% спирта.
Б) мыло, 12 часов эфир, 12 часов 70% спирт, автоклавирование 2 атм. 5минут
2) Кетгут
А) метод Клаудиуса: 24 часа эфир, 10 суток раствор Люголя (J - 10 ч, KJ – 20 ч, вода – до 1 л), 10 суток повтор раствора Люголя, 5 суток 96%
спирт
Б) метод Губарева: эфир 24 ч, 10 суток спиртовой р-р Люголя (J и KJ по 10 ч, 96% до 1 л), 10 суток повтор р-ра Люголя
В) метод Ситковского: эфир 24 ч, протираем р-ром сулемы (1 : 1000), 2% KJ на х минут, где х – номер нити, в банку с кристаллическим J на 5
суток
3) Лен – автоклавирование
Методы стерилизации инструментария:
А) сухожаровой шкаф 180 градусов – 20 минут
Б) автоклавирование 2 атм – 20 мин
В) кипячение в слабом содовом р-ре 40 мин
Г) газовая стерилизация (для оптики) – пары формалина, окись этилена – 16-20 часов
Методы стерилизации операционного белья и перевязочного материала
Укладка:
1) универсальная (в 1 биксе набор для простой операции)
2) целенаправленная (в 1 биксе набор для конкретной операции)
3) видовая (только халаты или только шарики и т.п.)
Способы:
1) автоклавирование 20 мин 2 атм
2) текущим паром 2 ч
СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ОБРАБОТКИ ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ И РУК ХИРУРГА
Обработка рук хирурга:
1) Способ Спасокукоцкого-Кочергина: мыло, по 3 мин в 2 тазах с 0,5% р-ром нашатырного спирта (в 1-ом по локоть, во 2-ом до границы верхней и
средней трети), споласкиваем 0,5% р-ром нашатыря и поднимает руки вверх, осушаем 2-мя салфетками (1-ой обе кисти, 2-ой нижнюю и среднюю
треть предплечий). Спирт 96% дважды по 2,5 мин (сначала кисть и нижнюю треть предплечий, затем пальцы). Ногтевые ложа и межпальцевые промежутки обрабатываем 5% спиртовым р-ром иода.
Мытье мылом со щетками недопустимо в связи с микротравматизацией кожи.
2) Хлоргексидином биглюконатом: мыло, осушаем салфетками, 2 шарика с 0,5% р-ром по 2,5 мин.
3) Церигель – пленкообразующий бактерицидный препарат (высыхает до «перчаток» за 3 мин).
Подготовка операционного поля:
гигиеническая ванна
смена белья
сухое сбривание волос
обработка спиртом после сбривания
обработка антисептиками:
а) способ Гроссиха-Филончикова: 4 р 0,5% спиртовым р-ром иода:
 до обкладывания
 после обкладывания
 до ушивания
 после ушивания
б) способ Баккала (у детей и при непереносимости иода): 1% спиртовой р-р бриллиантовой зелени
в) 0,5% спиртовым р-ром хлоргексидина
1)
2)
3)
4)
5)
ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ, АБСЦЕСС, ЛИМФАДЕНИТ, ГИДРАДЕНИТ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Фурункул – острое гнойное воспаление волосяного фолликула.
Наиболее часто поражается задняя поверхность шеи, предплечья, тыл кисти, лицо, бедро.
Клиника: гнойничок с гиперемией кожи вокруг, на месте которого затем появл-ся конусовидный инфильтрат около 1 см в d, кожа багровокрасная, в центре появ-ся покрытый коркой участок размягчения, оттуда выд-ся гной. В центре определ-ся нектротический стержень зеленоватого
цвета, кот-рый отдел-ся с гноем и кровью. Глубокая рана запол-ся грануляциями и заживает с образованием втянутого рубца.
Лечение: 70% спирт, 2% салициловый спирт, УВЧ, после вскрытия повязки с протеолитическими ферментами, гипертоническим р-ром хлорида
натрия, УФО. После отхождения нектротического стержня – синтомициновая эмульсия. Антибиотики с 1 дня болезни. При абсцедировании –
вскрытие.
Карбункул – острое разлитое гнойное воспаление нескольких волосяных фолликулов, с образованием инфильтрата и некроза вследствие тромбоза
сосудов.
Локализация: задняя поверхность шеи, затылок, губы, спина, поясница.
Клиника: боль, инфильтрат, увеличение t, симптомы интоксикации. Вначале сине-багровая припухлость и несколько инфильтратов, слив-ся в 1.
Кожа над ними лоснится, под ней образ-ся неск-ко гнойничков|, кот-ые слив-ся с образованием обширного некроза. Кожа прорыв-ся в неск-их местах (симптом сита) с выделением гноя. В центре инфильтрата образ-ся полость, покрытая серо-зеленым налетом. Часто сопровожд-ся лимфаденитом.
Лечение: см. фурункул, но к антибиотикам доб-ся сульфаниламиды. Безуспешность консерв. Терапии – операция. Разрез крестообразной или линейный и некрэктомия.
Абсцесс – ограниченное скопление гноя в различных тканях и органах вследствие гнойного расплавления тканей с образованием полости.
Клиника: краснота, припухлость, боль, местная гиперемия, флюктуация, интоксикация.
Лечение: а/б, вскрытие, промывание раны антисептиками и дренирование, переливание крови, плазмы.
Лимфаденит – воспаление л.у., возник-ее чаще как осложнение других гнойно-воспалительных заболеваний.
Клиника: болезненность и увеличение л.у., интоксикация, кожа гиперемирована, л.у. могут сливаться и впоследствие размягчаться (абсцесс).
Лечение: покой, УВЧ, лечение осн. заболевания, а/б, если нагноение – операция.
Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез (подмышечные, паховые, перианальные). Вначале небольшой болезненный узелок,
он увел-ся до 1-2 см, он спаен с кожей. 10-15 дн. – размягчение и флюктуация, прорыв с выделением сливкообразного гноя, потом рубцевание.
Лечение: а/б, сульфаниламиды, УВЧ, брил. зелень. Абсцедирование – вскрытие.
РОЖА, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Рожа – прогрессирующее острое воспаление собственно кожи.
Этиология: стрептококк.
Патогенез: микроб проникает в кожу из внешней среды – очаг воспаления в сетчатом слое, стаз в сосудах (эритематозная форма), потом десквамация эпидермиса с отслойкой (буллезная форма) с геморрагическим, серозным или гнойным содержимым. Прогрессирование приводит к флегмоне
(флегмонозная форма). Тромбоз сосудов приводит к некрозу (некротическая (гангренозная) форма). Главный фактор в патогенезе –аллергический.
Рецидивы рожи приводят к склерозу подкожной клетчатки, что приводит к нарушению лимфооттока и слоновости.
Клиника:
1) общие симптомы – выраженная интоксикация
2) местные симптомы:
а) эритематозная форма – боль, жар, гиперемия по типу географической карты, гипертермия, зуд
б) буллезная: см. эритематозная + пузыри
в) флегмонозная – усиление общих симптомов + гнойное воспаление
г) гангренозная – некроз
Выд-т также ползучую (перемещ-ся по коже) и мигрирующую (перемещ-ся на расстоянии) рожу. Часто рецидивируют. Важно для диагностики –
мах болезненность по периферии.
Лечение: а/б, сульфаниламиды, УФО (кроме гангренозной формы – оперативное лечение).
ХИРУРГИЧЕСКИЙ СЕПСИС, ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, СОВРЕМЕННОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Сепсис – общая гнойная инфекция.
Этиология – любой микроорганизм.
Три фактора патогенеза:
1)
микробиологический (вид, вирулентность, количество)
2)
очаг внедрения (область, хар-р и объем разрушения тканей, кровообращение)
3)
иммунологическая активность организма
В зависимости от сочетания сепсис м.б. ранний и поздний. Ранний возникает по типу бурной аллергической реакции у больных, уже нах-ся в состоянии сенсибилизации. Поздний – при обширном длительном текущем процессе (токсические продукты распада выдел-ся медленно).
Пути распространения м/о из первичного очага:
1)
гематогенный (пораж-ся вены – флебиты, пери- и тромбофлебиты – тромбы и эмболы переносятся с образованием метастазов в др. органах)
2)
лимфогенный (по лимф.путям )
3)
смешанный (1+2)
Классификация
1)
По возбудителям (различные м/о)
2)
По источнику:
а) раневой
б) при внутренних болезнях
в) послеоперационный
г) криптогенный
3)
По локализации первичного очага:
а) гинекологический
б) урологический
в) отогенный
г) одонтогенный и др.
4)
По клинической картине:
а) молниеносный (до 1-2 суток)
б) острый (2-3 суток)
в) подострый (смазанная клиника)
г) рецидивирующий (периоды обострения и ремиссии)
д) хронический (вялое малосимптомное течение)
5)
По времени развития:
а) ранний (меньше 2 недель с момента повреждения)
б) поздний (больше 2 недель с момента повреждения)
6)
По хар-ру реакции организма:
а) гиперб) гипов) нормэргический
Клиника:
Симптомы: 1) Местные (со стороны первичного очага)
2) Общие (увеличение t, головная боль, бессоница, потеря сознания, озноб, проливные поты,
увеличение ЧСС, аритмия, анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом влево, поражение почек и печени )
Лечение:
1) А/б: мах доза, 2 и более а/б, с учетом чувст-ти, различные пути введения, длит-ть
2) Дезинтоксикация: гемодез, полидез
3) Трансфузии
4) Ингибиторы протеолиза
5) Симптоматическая терапия
ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Токсический зоб – генетически детерминированное аутоиммунное заболевание с наличием диффузного зоба, офтальмопатии и антител к ткани
щ.ж.
Классификация:
1) По степени тяжести:
А) легкая (ЧСС=80-100, дефицит массы тела меньше 10%)
Б) средняя (ЧСС=100-120, дефицит массы тела более 20%)
В) тяжелая (ЧСС более 120, дефицит значительный )
2) По степени увеличения:
0 – норма
1 – не видна, пальпир-ся перешеек
2 – видна во время глотания
3 – заметна при осмотре, измен-т контуры шеи
4 - явно выраженное увеличение, меняющее контур шеи
5 – огромное со сдавлением органов шеи
Клиника
1. Зоб (не соот-т тяжести)
2. Экзофтальм : симптом Штельвага (редкое неполное моргание), симптом Мебиуса (потеря способности фиксировать взгляд на близком расстоянии), симптом Грефе (при взгляде вниз между радужкой и верхним веком – полоска склеры), симптом Кохера (при взгляде вверх между радужкой и
верхним веком – полоска склеры)
3. Тахикардия
4. Изменение в половой сфере
Лечение:
1) Медикаментозное: антитиреоидное (меркозолил), бета-адреноблокаторы, седативные, препараты иода
2) Радиоактивный иод
3) Субтотальная резекция щ.ж.
Методы исследования:
1) Определение белково-связанного иода вкрови (норма 310-670 нмоль/л)
2) Определение поглощения иода–131 щ.ж. с помощью сцинтилляционного датчика (норма 2 ч – 5-10%, 24 ч – 20-30%)
3) Сканирование щ.ж. на основе распределения иода-131 (увеличение накопления – увеличение функции – горячий узел, уменьшение накопления –
уменьшение функции – холодный узел)
4) Исследование гормонов щ.ж. (радиоиммунологический метод) в крови (норма – тироксин – 64-128 нмоль/л, трииодтиронин – 0,9-216 нмоль/л)
5) Проба с тиролиберином (увеличение ТТГ более чем в 5 р от нормы)
ЭНДЕМИЧЕСКИЙ ЗОБ. ЭТИОЛОГИЯ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. ВТЭ
Эндемический зоб – заболевание, хар-ся возникновением зоба, появл-ся в районах, биосфера которых бедна иодом, что вызывает снижение синтеза гормонов, увел-ие синтеза ТТГ, что приводит к компенсаторной гиперплазии щ.ж.
Клиника: зоб, сухой кашель, нарушение дыхания, расширение вен шеи, сдавление симпатического ствола вызывает симптом Бернара-Горнера
(птоз, миоз, энофтальм).
Лечение: небольшой зоб – тиреоидин 1-1,5 лет, большой зоб – резекция щ.ж., затем тиреоидин.
Профилактика: антиструмин, иодированная поваренная соль.
СПОНТАННЫЙ ПНЕВМОТОРАКС: ПРИЧИНЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ
Спонтанный пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости вследиствие образования патологическиого сообщения с вохздухоносными путями.
Причины:
1) Разрыв тонкостенных воздушных образований (булл), распол-ых под висцеральной плеврой.
2) Туберкулез с разрывом синехий
3) Субплевральные открытые легочные кисты
Клиника: острое начало, острая сжимающая боль в грудной клетке, физическое напряжение в анамнезе, стеснение в груди, затруднение глубокого
вдоха.
Диагностика: коробочный звук при перкуссии, ослабление дыхания, смещение органов средостения в здоровую сторону. R-гр: поджатое легкое
на стороне поражения с отсут-ем легочного рисунка. Пункция: создаем отрицат.давление и следим за расправлением легкого, торакоскопия.
Лечение: многократыне пункции с целью аспирации или постоянное дренирование. Если 6-7 дней без успеха – операция.
ПОВРЕЖДЕНИЯ СЕРДЦА, КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ,
ЛЕЧЕНИЕ
Классификация:
1) Ранение только перикарда
2) Ранение сердца:
А) непроникающее
Б) проникающее – ЛЖ, ПЖ, ЛП,ПП (сквозное, множественное, с повреждением коронарных артерий)
Клиника: шок, острая кровопотеря, тампонада сердца (более 200 мл в перикарде). Жалобы: боли, затруднение дыхания, страх, липкий пот.
Диагноз:
1) приглушены тоны сердца
2) увеличение границ сердца
3) надувание яремных вен
4) снижение АД
5) увеличение ЧСС, слабый пульс
6) есть наружная рана
Первая помощь: противошоковая терапия, обезболивание, срочная доставка в стационар. Недопустимо самостоятельное удаление травмирующего предмета.
Лечение: шов сердца – если рана маленькая, то п-образные швы (лигатура толстая, шелк, капрон прошиваем эпи- и миокард под эндокардом), если рана большая, то вначале в центре обычная лигатура, по обе стороны от которой 2 п-образных шва.
11. О. холецистит. Класс., клин., д-ка, совр.тактика
Это о.воспаление желчного пузыря.
Э. -м/о, нарушение оттока желчи. Класс.+ Клиника
1.Катаральный (клин.—боли в прав. подреб., эпигастр. обл. с иррад. в поясн. обл., прав. лопатку, плечо, прав. полов. шеи. Темпер.-субфебр., тахикардия. Язык обложен серым налетом. Напряж. мышц брюшной стенки отсутств.. Полож. симпт. Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси. Лейкоцитоз,нейтрофилез.);
2.Флегмонозный (клин.--то-же,+ интенсивн. боли,тошнота,многокр. рвота, темпер.-фебрильная, парез кишечника, мышечная защита. Положит.
симпт. Щеткина-Блюмберга.)
3.Гангренозный (клин.—боли уменьш.,а затем значит.возрастают, появл. симптомы распростр. перитонита, нарушен. электролитов, протеинурия,
цилиндрурия);
Д.: УЗИ-утолщение стенки, конкременты; КТ ; лапароскопия ; лапаротомия.
Л. если перитонит—операция,
если нет—консервативное лечение (диета, анальгетики,спазмолит. , дезинтокс.). В холодном периоде—эктомия, т.к. часто наблюд. рецидивы.
30. Механич. желтуха. Современ. возможн. диф. диагностики. Лечебная тактика.
Э.: 1.обтурация (камень, гельминт) ;
2.стенозирование(рубцы);
3.компрессия(опухоль,инфильтрат,панкреатит,увеличен. л/у возле холедоха).
П. Все процесы в печени – норма; увеличив.давление в желчн.проток.
-»расширение желчн.протоков и каптляров-» разрыв стенки капил.-»
желчь в кровь –»много прямого билирубина в крови,билирубинурия, ахоличный кал.
К.: *в анамнезе – приступы печеночной колики ;
*выше места обтурац. протоки расшир.(внутрипечен. через 2-3 нед. от начала
желтухи).Если обтур.ниже впадения d.cysticus – то увеличен.,безболезн.,мягко-эластич. желчный пузырь(с.Курвуазье);
*мучительн.кожный зуд,расчесы на теле,геморрагии на коже;
*медл. нарастание желтухи на фоне «малых призн.»(как при опух);
*может быть увеличение печени;
*нет уробилина в моче,стеркобилина в кале;
*повышена щелочная фосфатаза;
*синдром диссоциации(нараст.АЛАТ медл.,а билирубин быстро);
Диф.Д желтух провод. на основании клиники,лаб.дан. и инструментальных методов обследования.
УЗИ :d
желчн.протоков,уровень обтурации,причина,р-ры печени и структура,размеры селезенки;
Ретроградная холангиопанкреатография : протоки,уровень обтурац.;
Чрезкожная чрезпеченочная холангиография(ввод. в протоки под УЗИ);
КТ , лапароскопия , диагностич.лапаротомия(как последн.спос.д-ки).
Л : госпитализац., диета, инфуз.терапия, АБ при восп. синдр., детоксикац.; Хирургическое лечение (предопер.подгот.до 3 дней), операция – устранение причины,создание путей оттока: холедохолитотомия,холедоходуаденостомия, папиллосфинктеротомия, папиллосфинктеропластика, холедохоеюностомия,панкреатодуоденальная резекция, билиодигестивные анастомозы.
-
46. Осложнен. острого холецистита.Диагност.,лечение.
Эмпиема – от обтурации пузырн. протока камнем и скопление гноя в пузыре – растянутый, плотный, упорные пульсир. боли, гектич.темп.,
лейкоцитоз,увел. СОЭ; Л. – оперативн. удален. желчн. пузыря.
Водянка – при отсутствии выроженной инфекции, мощн. АБ-терапии происходит всас. желчн. пигментов –» стихает воспал., нормализ. темпер.,
уменьш. боли, напряжение желчн.пузыря, м.б. инфильтрат, нормализ. показат. крови; Л. – оперативн..
Желтуха – от токсич.гепатита при тяж.деструкт. формах или на почве обтурации внепечен.желчн.протоков камнем (хоедохолитиаз) или воспалит. инфильтратом.Желтуха возн. после приступа печен. колики.; Лечен. – операт.(папилло-сфинктеротомия, пластика).
-
Холангит – ухудшен. состоян., гектич.темпер., ознобы, часто увелич. печень, могут развив. абсцессы печени, сепсис.;
Л. – массивная АБ-терапия.
Желчный перитонит – резкое усилен. болей, которые распростран. По правому боковому каналу и всему животу, ухудшен.состоян, выроженные перитонеальн. явления.;
Л. – оперативн..
Кишечн.непроходим. – от желчн.камня (пенетрация в кишку). Клиника обтурацион. кишечн. непроходимости.;
Л. – лечебно-диагн.приём,при неэф.- оперативн..
49. ЖКБ. Этиол., патогенез,клин., диагност., диф. диагн. Тактика хирурга при о.холецистите.
Чаще возр>40 лет.
Э.: 1.нарушен.обмена(увел.содерж. холестерина, сниж. жирн. кислот, лецитина, фосфолипидов); 2.поврежд. стенки(ведет к наруш. всас.);
3.инфекция (слущиван.эпител.-»колики);
4.застой желчи (+возрастан. холестерина,Ca,билирубина)
Изменение соотн.ХС,ФЛ,ЖК-»выпадение из желчи кристаллов.
К: может протекать бесимптомно. Чаще печеночн. колика после погрешности в диете, физ.нагрузке, стресс, тряска.
Режущие, колющие, раздирающие боли, реже – приступы. Это от ущемления камня –» возраст. давлен. желчи. Боли в правом подреберье, иррад. в
прав. лопатку, поясничн.обл., прав.предплечье, иногда в обл. сердца (симпт.Боткина).Часто тошнота, многокр. рвота с примесью желчи. Больные
беспокойны,меняют позу, темпер. норм., тахикардия. Язык обложен,+симпт. Ортнера, Георгиевского-Мюсси, Кера. Нет воспаления брюшины. Лейкоциты - в норме. Приступ купируется спазмолитиками.
Д. : - дуоденальн. Зондирование (мутная, вязкая желчь с хлопьями, кристаллами, лейкоцитами); - холецистохолангиография ; -УЗИ.
Диф.Д : - дискинезии ЖВП(у астеников,после стресса, приступы болей кратковрем.,без t,не зависит от пищи. Холецистография – спазм или атония.); - язвы(анамнез,ремиссии и обострения,сезонность,характер болей-ночные,голодные,повышен. кислотн.желуд.сока.ФГДС,R-скопия); хр.гепатит(пробы печени, отрицат. данные холеграфии,диффузн. характер поражен.при сканир. печени).
Л. : хирургическое удаление в холодном периоде.Экстренная операция при наличии перитонита от осложнений.
50.Синдр. портальной гипертензии. Классиф., клин. течение, осложн..
- комплекс клинич проявлений,обусловл.нарушением кровообращен. и повышен.давления в портальн.системе.
Э. :врожд. и приобретен.диффузн.заб.печени,аномалии развития и тромбоз магистральн.сосудов портальн.системы или печеночн.вен. Патолог.сосудов чаще от инфекц., травмы, восп. заб. орган. бр.полости.
Классификац.:
1.Надпеченочн.блок (цирроз Пика сердечн.происх., болезнь Киари-тромбоз печен.вен,синдр.Бадда-Киари-тромбоз ниж. полой вены на уровне печен.вен,сдавление опухолями,рубцами);
2.Внутрипечен.блок(циррозы,опухоли,фиброз);
3.Внепечен.блок(флебосклероз,облитерац.,тромбоз воротн вены или ее ветвей,сдавлен.вены рубцами,опухолями,врожд.стеноз или атрез.)
4.Смешан.форма(цирроз+тромбоз воротн. вены,тромбоз с циррозом)
По степ. компенсац.: 1.компенсир.(повыш.давлен.,спленомегалия);
2.субкомпенс.(высок.давлен.,спленомега.,варикозн.расшир.вен пищевода и желудка,м.б. кровотечения);
3.декомп.(+асцит,вырожен.наруш.кровообращ.печени,в системе воротн. вены и центральн. кровообращен.);
К. : 1.надпеч.:а).остр. – сильные боли в эпигастрии,тошнота, рвота,коллапс.Печень быстро увелич.,плотная,быстро разв.асцит. Если вовлечена
НПВ,то отекинижн.конечностей,расширен.подкожн. вен живота,признаки желуд.-кишечн.кровотечен.;б).хронич. – медл. увеличен.печени,асцита,желтухи.Кровотечен.из вен жел. и пищев..
2.внутрипеч. – как гепатит, цирроз, фиброз. Цирроз-70%(упорная диспепсия без измен. в желудке, метеоризм, периодич. поносы. Нараст. слабость,
утомлен., гол. боли. Сухость кожи, сосудист. звездочки, геморрагич.диатез, носов. кровотечен.. Плотн., остр.край печени, бугристая. Увеличен. селезенки. Варик. расширен. вен желудка и пищевода, геморрой, кровотечения, асцит, голова медузы.
3.внепеч. – спленомегалия,варик.расшир.вен пищев. и желудка,кровотечен.из них. Развив. медленно. Чаще детский возраст. Чувство тяжести в левой
половине живота, метеоризм, сниж. аппетит, неустойч. стул, носовые кровотечения, синяки. Печень норм. размеров. Селезенка значит.увелич., безболезн., малоподвижна.
Осложнения : 1.пищеводно-желуд.кровотечен.(срыгиван. вежей неизмен. кровью без пены,без рвотн. движений. Если кровь попала в желудок –
рвота кофейной гущей, мелена. Расширен. подкожн. вен живота и гр.клетки, сосудистые звездочки, спленомегалия, увелич. печени, желтуха;
2.асцит (перкус.,+то-же самое.С момента обнаружен. асцита длительность жизни не более 1-3 лет); 3.печен. недостаточность(депрессия или эйфория-»нарушен. координац., речи, заторможенность-»кома.
Д. – объективно(см.выше) и лаб. (сниж.белка,фибриногена,протромбина,холестерина,калия,натрия, увеличен.билирубина,трансаминаз,положит.тимоловая проба).
52.Экстренные мероприятия при профузном кровотечении из варикозно-расшир. вен пищевода.
1.Консервативная терапия: а).гемостатическая терапия (дицинон, фибриноген, викасол, Е-аминокапроновая к-та); б).трансфузия крови,СЗП, кровезамещ. жидк.;
с).снижение портального давления(в/в питуитрин);
д).тампонада пищевода зондом Блэкмора (это 3-х просветн. резин. трубка с двумя баллонами;2 канала для раздувания баллонов и 1 для аспирации
желудочн. содержимого и контроля эффективноти гемостаза. Вводят через нос в желудок, раздувают дистальн. (желудочн.) баллон, потягивают до
сопротивления, надув. пищеводный баллон. Ставят не более чем на 2 сут.,т.к. пролежни).
Можно использ. Флебосклерозанты (варикоцид, тромбовар), кот. ввод. через эзофагоскоп спец. иглой в просвет вен или паравенозно. Исспольз. клепирование.
При неэффект. консерв. терапии – опер. : чрезжелудочковая перевязка расширен. вен пищевода и кардии, м.б. проксимальная резекция желудка и
абдомин. отдела пищивода.
53.Соврем.диагностич.приемы при синдроме портальной гипертензии (радиоизотопные, эндоскопические, ангиографические и др.).
Сканирование печени – метод изучен. распределен. радионуклида селективно поглащ. печенью с целью оценки её структуры. Даёт размеры, форму и положение, характер поражен. печени,объёмн. образования, тяжесть диффуз. поражений.
(Для цирроза – неравномерн., пятнист, распределение препар.; высокое накоплен. в селезенке, костном мозге). Методы:внутривенная радиопортография, внутриселезеночная радиопортография.
Лапароскопия – если др.методы не позволяют поставить диагноз. Видим очаг поражения, циррозы с определением морфологического типа,
хр.гепатит, сифилис, лимфогранулематоз.
Ангиография – спленопортография (видим состояние сплено-портального русла и судим о наличии очагов. порожения печени), целиакография,
селективная гепатография, мезентерикопортография. Контрастир. нижн. пол. вену и печен.вены для диагностики синдр. Бадда-Киари.
(При циррозе видим – портальное сосудистое русло расширено, внутрипечен. разветвлен. по типу «сухого дерева» с деформированными стволами,
уменьш. количество сосудов 3 и 4 порядка. Видим варик. расшир. вены желудка и пищев.).
Пункционная биопсия при :1.гепатомегалии неясного генеза; 2.дифференц. хронич.диффузных заболеваний печени, установления формы, стадии
активн.;
3.нарушен. функции печени без четкой клиники;
4.желтуха неясной этиологии.
57.Хир.лечение больных ссиндр.портальной гипертензии.
Показан.:1.кровотечен.из варик.расшир.вен пищев.и желудка,при безуспешн. консервативн.терапии;
2.варик.расшир.вен пищев. и желудка,часто осложн. кровоиечен;
3.при спленомегалии с гиперспленизмом;
4.при асците;
5.для коррекции портального кровотока,если грубых морфо-функц. изменен. в состоянии печени и селезенки нет.
Противопоказ.:1.значит. морфо-функц.изменен. в печени и селез.; 2.тяжелая сопутствующая патология.
Операции:1.Разобщения вен желудка и пищевода с портальной системой:
а).Таннера – поперечн. пересечен. желудка в кардиальн. отделе с последующ. сшиван. стенок.
б).Пациоры – гастротомия косым разрезом от дна к малой кирвизне жел. с прошиванием расширен. вен жел. и пищевода со стороны слизистой.
2.Создание новых путей оттока крови из портальн. Системы:
а).портокавальное шунтирование (спленоренальное – опер.Уиппла-Блейкмора, кавомезентериальное – опер. Богораза);
б).органоанастомозы (сращен.сальника и окутываемого им органа - оментопексия или между органами вследствие градиента давления по разные стороны от места блока – органопексии (оментогепатопексии, оментосплено-, гепатопневмопексия, кологепатопексия);
3.Отведение асцитической жидкости из брюшн. полости:
а).лапароцентез;
б).опер.Кальба – постоян . дренаж; брюшн. Полости (иссечен. париет. брюш., брюшн. мышц до ПЖК в области поясничных треугольников
кнаружи от восход. и нисход. ободоч. кишки.
в).перитонеовенозн. шунтирование (БПВ бедра выдел. на протяж. 10-12 см, пересек.и вшивается над пупартовой связкой в отверстие в брюшине);
4.Уменьшение притока крови в портальную систему:
а).спленэктомия;
б).перевязка артерий и вен(лев.желуд. и правой желуд.-сальниковой, нижней брыжеечной вены,печеночной артериии);
5.На усиление регенерации печени:
а).резекция печени;
б).артериопортальные анастомозы
Чаще исспользуются сочетанные операции.
Если процесс в печени идеально – пересадка печени с гистосовместимостью.
59.Понятие о постхолецистэктомич. синдроме. Причины его возникновения. Лечение.ВТЭ.
-синдром, возникающий после удаления желчного пузыря.
Э. - различные заболевания желчн.путей, ЖКТ, воспалит. процессы области гепатопанкреатодуоденальной зоны, а так-же поражения органов и систем не имеющ. отнашение к билиарной системе и нарушения техники выполнения операции. Классификация :
1.Заб.желчных протоков и большого дуоденального сосочка(БДС):
а).камни желчн.протока и БДС; б).изолирован.стеноз БДС;
в).недостаточность БДС; г).стриктуры внутри и внепечен.желчн.протоков;
д).длинная культя пузырного протока;
е).опухоли протоков и сосочка; ж).кистозные расширения протоков;
2.Заб.печени и поджел.железы: а).остр. и хронич.гепатит; б).билиарный цирроз печени; в).паразитарные заболевания печени; г).опухоли и кисты
печени; д).хронич.панкреатит;
е).опухоли и кисты поджел.железы;
3.Заб.ЖКТ:
а).язвен.болезнь жел. и 12-п.к.; б).гастрит,гастродуоденит; в).дивертикулы кишечника; г).опухоли желудка и кишечника;
4.Заб.др.органов и систем:
а).грыжи пищеводного отверстия диафрагмы;
б).мочекаменная болезнь; в).деформирующий спондилоартроз; г).хронич.ишемич.синдром брюшной полости;
Профилактика – тщательное обследование до операции, выявление сопут. заб. ЖКТ и их лечение до и после операции, тщательное соблюдение
техники операции, одновременное исследование состояния внепечен. желчн. путей. В необходимых случаях – повторные операции, но они сложны
и травматичны.
Поддиафрагмальный абсцесс. Классификация. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение.
ПА-скопление гноя в осумкованном пространстве между абдоминальнной поверхностью диафрагмы и прилежащей к ней органами(печень,селезенка, желудок).Особенность диафрагмальной брюшины-наличие так называемых люков, обеспечивающих высокую резорбтивную
способность брюшины. ПА относится к ограниченным перитонитам.
Классификация.
Форма-острая, хроническая.
внутрибрюшинный, забрюшинный, левосторонний, правосторонний.
К. -боли в нижних отделах гр. кл., иногда отрыжка, икота боли постоянные иррад-е в спину, лопатку, в надключичную обл., усиление при движениях.
положение вынужденное (туловище согнуто в сторону поражения и кпереди).
поколачивание по реберной дуге-болезненность.
верхний отдел мышц передней бр. ст. при пальпации болезненнен.
темп. до 39-40, перемежающаяся с ознобами.
отставание в акте дыхания с пораженной стороны.
Д.



-ОАК: лейкоцитоз, резкий нейтрофильный сдвиг влево.
Рентгенологическое иссл.: высокое стояние купола диафрагмы, вплоть до 2-3 ребра, в плевральной полости определяется жидкость. Патогноматичным с-мом является рентгенологически зафиксированное наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем жидкости под куполом диафрагмы.
Диагностич. лапороскопия.
Д.Д. ( см. табл.1 )
Л. Хирургическое:
1. Пункция с дренированием.
2. Вскрытие и адекватное дренирование. Разрезы в обл. подреберья спереди по ходу 11-12 ребер.
Стадии перитонита. Клиника. Диагностика. Современное комплексное лечение с учетом характера патогенной флоры.
С клинической точки зрения в зависимости от времени возникновения и темпа нарастания патофизиолог. изменений в организме выделяют:
1.Реактивную стадию(24ч.)-ст. максимально выраженных местных проявлений:резкий болевой синдром,защитное напряжение мышц передней бр.
ст.,рвота, двигательное возбуждение.
Общ. проявления-замедление, а затем учащение пульса до 120уд.в мин.,учащение дыхания,увел. темпер. до 38, выраженный нейтрофильный сдвиг в
формуле крови.
2.Токсическую стадию(24-72ч.)-стадия стихания местных проявлений и превалирования общ. реакций(интоксикация,обусловленная циркуляцией в
крови экзо- и эндотоксинов, нарушения клеточного метаболизма). У больных наблюд.:бледность, заостренные черты лица(лицо Гиппократа),малоподвижность и эйфория,учащение пульса свыше 120 уд. в мин.,снижение давления,поздняя рвота, гектический характер температуры,гнойно-токсический сдвиг в формуле крови.
Местные проявления характеризуются снижением болевого синдрома,защитного напряжения мышц, исчезновением перистальтики, нарастающим
метиоризмом.Развивается эндотоксический шок.
3.Терминальную стадию (свыше72ч)-токсины воздействуют на высшие отд. ЦНС,наступает глубокая интоксикация(обратимая): лицо Гиппократа
,адинамия ,прострация, нередко делирий,растройство СС деятельности и дыхания, рвота с каловым запахом,снижение температуры тела на фоне
резкого нейтрофильного сдвига в формуле крови.
Из местных проявлений отмечается полное отсутствие перистальтики,значительный метиоризм,разлитая болезненность по всему животу.
Д. -Положительные перитонеальные с-мы (Дзбновского-Чугуева,Крымова, Спижарного,Щеткина-Блюмберга)
При постановке диагноза нужно учитывать: причину,распространенность воспал. процесса, стадию заболевания.
УЗИ бр. пол.-скопление экссудата в том или ином отделе.
Аускультативно-гробовая тишина
Рентген-паралитическая киш. непроход.,с множественными уровнями и чашами Клойбера.
В трудных случаях: лапароскопия, лапароцентез, пункция задн.свода влагалища.
Л. АБ терапия при перитонитах: АБ вводятся через микроирригаторы в бр. пол., внутривенно,внутриартериально, внутримышечно.
сразу-АБ широкого спектра:цефалоспорины, полусинтетические пенициллины.
после ан. экссудата,направленная АБ терапия +борьба с неклостридиальной инфекцией.
Перитонит. Классификация. Этиология,патогенез,стадии течения.
О. воспаление брюшины, сопроваждающееся тяжелыми местными и общими проявлениями заболевания организма и нарушением фукций жизненно
важных систем и органов.
Класификация.
 Этиологически: первичный,
 По характеру экссудата:
вторичный.
серозный,
фибринозный,
гнойный,
гнилостный,
геморагический.
1.Местный:
А.Ограниченный(воспалительный инфильтрат,абсцесс)
Б.Неограниченный(ограничевающих сращений нет,но процесс локализуется в одном из карманов брюшины)
2.Распространенный:
А.Диффузный(брюшина поражена на значительном протяжении,но процесс захватывает менее чем два этажа бр. пол.)
Б.Разлитой(процесс захватывает два этажа)
В.Тотальное (воспаление всего серозного покрова, органов и стенок, бр. пол.)
П. В начальных стадиях наблюдается гиперемия брюшины, затем брюшина теряет свой блеск,становится тусклой, шероховатой,появляется легко
снимающиеся наложения фибрина,круглоклеточной инфильтрация в виде узелков. В бр. пол. образуется экссудат,нарушается моторика
ЖКТ,развивается паренхиматозная дистрофия печени, септическая гиперплазия селезенки,дистрофические изменения в почках и надпочечниках.Выражена эндогенная интоксикация, гиповолемия,появление глубоких нарушений обмена веществ.
Э. Перитонит является осложнением или этапом развития различных острых хирургических заболеваний и травм бр. ст. и органов бр. полости.
Гнойный перитонит возникает при: о.аппенд.,забол.ЖП,перфорации пол. органов бр. пол.,после операций.
В инфицировании ведущую роль играют: киш. палочка,стафилококк, стрептококк, синегнойная палочка,анаэробы и неклостридиальные, т.е. перитонит вызывается микстами анаэробной и аэробной флорой.
См.пред.вопрос
Острый панкреатит. Классификация,патогенез, диагностика, диф. диагностика,лечение.
О.п.-остро возхникающий воспалительно-дегенеративный процесс в поджел.жел., сопроваждающийся некрозом паренхимы жел. и жировой ткани,а
также обширными кровоизлияниями в поджел. жел. и окружающую ее клетчатку.
Классификация:

о.отек или о. интерстициальный панкреатит
 деструктивный панкреатит *жировой панкреонекроз (очаговый,тотальный) *геморрагический панкреонекроз
 гнойный панкреатит
П. В основе заболевания лежит активация протеолитических и липолитических ферментов,в результате чего наступает возможность к самоперевариванию паренхимы жел. Существует несколько теорий патогенеза:панкреатического рефлюкса, протоковой гипертензии, аллергическая, сосудистая, инфекционная, нервно-рефлекторная.
Д.-данные анамнеза
ОАК:лейкоцитоз,нейтрофилез,сдвиг формулы влево с появлением в тяж. случаях юных форм и миелоцитов,ускорение СОЭ
выражены изменения свертывающей с-мы крови в сторону гиперкоагуляции,кот. в тяж. случаях сменяются замедлением свертываемости вследствие
активации фибринолиза , увел. или сниж. сахара в крови и появл. его в моче
повыш. активности диастазы является показателем прогрессирования или затихания процесса в поджел. жел. (иссл. ежедн. в динамике)
увел. активн. липазы и трипсина в крови
рентген. картина: локальное вздутие поперечно-ободочной кишки,огранич. подвижн. лев. купола диафрагмы и смазанность лев. поясничн.мышцы(см Гобье),реактивные изменения со стороны плевры и легких,иногда цепочка мелких рентгеноконтр. теней конкрементов в протоке поджел. жел.
диагн.лапороскопия
ФГДС:со стороны фатерового сосочка («вколоч.») камни, стриктуры,опухоли
УЗИ бр.пол.
наблюдаются с-мы: Ленгельма, Кулена, Холстеда, Турнера, Мондора
Д.Д. Необходимо диференцировать от о.холецистита, проб.язвы жел. и 12п.к., о.киш.непроход.,тромбоза брыжеечн.сосудов, о.аппендицита,
пищ.интокс. и инфаркта миокарда.
Л.
1 уровень-голод3-4дня
назогастральный зонд и охлажд. задн. ст.водой темп.4гр.
Н2-блокаторы:циметидин,ранитидин,фомацид
пр-ты кальция: СаСl2 1%
реополиглюкин,реолюман-для улучшения МЦР поджел.жел.
дезинтокс.ср-ва:гемодез
2 уровень-пр-ты крови, эр.. масс, белков.
пр-ты:цитостатики,антиферментн. пр-ты до20тыс.ЕД
3уровень-те же пр-ты в tr.celiacus
селективный м-д:пункция бедр. арт. по Сельдингеру под рентген.контр.
4уровень-хирургическое Показания: перитонит (панкреонекроз через 3 нед.) - дренирование сальниковой сумки
Хронический панкреатит. Классификация, патогенез, диагностика, дифдиагностика, лечение.
Хр.П-это развитие воспалительно-склеротического процесса в поджел. жел.,ведущего к прогрессированию снижения функции внешней и внутренней секреции,происходит уплотнение паренхимы поджел. жел.(индурация)вследствие разрастания соед. тк.,появл.фиброзных рубцов, псевдокист,кальцификатов.
Классификация клинико-морфологических форм:






хр.холецистопанкреатит
хр.рецидивирующий панкреатит
индуративный панкреатит
псевдотумарозный панкреатит
калькулезный панкреатит
псевдокистозный панкреатит
П.При хр.панкреатите различной этиологии происходит замещение эпиталиальной ткани поджжел. жел. соед. тканью с последующим развитием
фиброза и склероза,что может приводить к снижению или увеличению размеров поджел. жел.
Д.

ОАК: гипохромная анемия,нейтрофилез,лейкоцитоз(в период обострения),увеличение СОЭ.


БАК:диспротеинэмия,гипонатриемия,увелич. трипсина,но диастаза и липаза меняются незначительно.
Р-гр.:можно выявить камни в протоках,а также отложение Са,косвенным признаком является смещение желудка кверху и кпереди,увеличенной
подж.жел,развернутость подковы 12 п кишки,деформация кишки в зоне Фатерова сосочка(симптом Флосберга),наличие дефекта наполнения по
медиальному контуру
 Холецистография:наличие холетиаза,стриктуры дистального отдела желчных протоков и Фатерова сосочка.
 ФГДС:определение состояния слизистой желудка и 12-п кишки и произвести эндоскопическую холангио-панкреатографию(сужение и деформация протоков или кистозное их расширение)
 Целиакография:в раннем периоде гиперваскуляризация подж.жел.,в позднем -слабососудистый рисунок или оттеснение сосудов и аваскуляризация зоны при наличии объемного процесса в железе.
ДД. Надо дифференцировать с ЖКБ,с ЯБ жел., опухолями поджел. жел., хр. колитом,неспец. язвен. колитом,хр. кальк. холециститом.
( см. табл.)
Л. При первичном хр. панкреатите показаны прямые вмешательства на поджел. жел.,при вторичном-операции на желчн.путях и смежных органах.
-
консервативное Л.:направлено на купирование боли,снятие спазма сф. Одди,улучшения оттока панкреатического сока и желчи, коррекция
внешних и внутренних секретов поджел. жел.при обострении:голдодание, мин.вода,холинолитики,антигистаминные препвараты, инфузионная
терапия, АБ,паранефральная новокаиновая блокада, цитостатики, противовоспалительная лучевая терапия во время ремиссии: полноценная диета, панкреатин, панзинорм,метионин,фестал,витаминотерапия,санаторное лечение
-
хирургическое Л.:показанием является-осложненные формы хр.панкреатита(киста,свищ,желтуха)неэффективность консервативной терапии(упорный болев. с-м)
индуративный и псевдотумарозный панкреатит, опроваждающийся желтухой или выраженным дуоденоспазмом
Операции:
резекция
и
операционный
внутренний
дренаж
холецистэктомия,
мия,папиллосфинктеропластика,вирсунгопластика,формирование панкреатоеюнальнного соустья
Острые тромбозы и эмболии мезентериальных сосудов. Этиология,клиника,диагностика,лечение.
холедохосто-
Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов относится к наиболее тяж. и опасным заболеваниям органов бр. пол.Требует срочного хир. вмешательства.Возникает у 0,1%хир. больных, возрастн.пик-40-60лет.
Верхнебрыжеечная арт. поражается в 9 раз чаще, чем нижняя. Нередко о. окклюзия носит смешанный характер вследствие одновременного или последовательного поражения арт. ивен.
Э.К.
.А .эмболия(обычно верхней брыж. арт.) -наиболее частая причина о.мезентериальной ишемии.
У больных с эмболией мезентериальной арт. наблюдают триаду симптомов:
1.
2.
3.
Б.
выраженная боль, несорезмеримая с объективными находками
профузн.понос и бурная перестальтика киш-ка с рвотой (или без нее)
фибрилляция предсердий или др. нарушения деятельности сердца,предрасполагающие к формированию эмболов
Тромбоз висцеральных артерий
Внезапная окклюзия в обл. атеросклерот. пораженных висцер. сосудов может стать причиной о. мезентериальной ишемии. Пациента с подозрением
на о.мезентериальную ишемию следует расспросить,не было ли у него ранее боли,связанной с приемом пищи и потери веса.
В .Неокклюзирующая мезентериальная недостаточность-результат слабого кровотока в висцеральном русле(обусловлен низким серд. выбросом)
Д.Л.
1. Всем пациентам с подозрением на о.мезентериальную ишемию д.б. проведена инфузионная терапия и назначены АБ широкого спектра действия
2. Ангиографию проводят для подтверждения диагноза. Лечение назначают на основании находок
а)если эмбол найден,то лечение состоит в срочной эмболэктомии
б)если диагн. мезентериальн.тромбоз, то проводят реконструкцию сосуда обычно выполняют пунктирование верхн. мезентер.арт.
Во время эмболэктомии или реконструкции оценивается жизнеспособнность киш-ка. Некротизированные петли резицируют. С диагн.целью оценки
состояния кишки м.б. использована лаплроскопия (через24ч).
в) если на ангиограмме -неокклюзированная мезентериальная ишемия, то улучшают ф-цию сердца:
инфузионная и симптоматическая терапия
ангиограф.катетр оставляют и после окончания инфуз. терапии в мезентериальное русло вводят вазодилятаторы
повторную ангиографию проводят через24ч.Эффективность-вазоспазм разрешен
если у больного имеются с-мы раздражения брюшины, то необходима лапаротомия.
Тромбоз брыж.вен более коварен,чем о. мезентер. ишемия
Проявляется медленно прогрессирующей болью в животе и вздутием киш-ка, поэтому его можно принять за киш. непроходимость.
Э. Частая причина- гиперкоагуляция (при новообразованиях и гематологических нарушениях)
Д. -КТ
Ангиография-накопление контраста в стенке мезентериальной вены и отсутствие кровотока в просвете сосуда.
Л
а.Неоперативное лечение включает терапию антикоагулянтами(гепарин внутривенно)и лечение основного заболевания.
б.Лапаротомия может понадобится при развитии перитонита. Все же 75% больных удается вылечить без операции(если диагноз поставлен быстро
и назначено адекватное лечение).
Травма селезенки. Клиника,диагностика,лечение. Другие заболевания.
Повреждения селезенки возникают в результате непроникающих и проникающих (огнестрельных, ножевых) ранений бр. пол. и гр. кл.
Чаще возникают при ударе в живот, сдавлении бр.пол., гр.кл., падении с высоты. Закрытым травмам селезенки сполсобствуют ее патологические
изменения при малярии, тифе, спленомегалии и т.д.
К.Д .Зависят от характера и механизма травмы, интенсивности внутрибрюшного кровотечения.
Клиника: общ. слабость, головокружение, боли в бр.пол. (боль большинстве случаев локализуется вначале в лев. квадранте живота, иррадиирующая
в лев.плечо и лопатку, затем рапространяется по всей бр.пол.), кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, кратковременная потеря сознания (первичный обморок), беспокойство, частый малый пульс, снижение АД, вынужденное положение(на лев.боку с поджатыми к животу
коленями) , с-м »ваньки-встаньки».
К диагностике относятся объективные данные: живот напряжен, в акте дыхания не участвует, при перкуссии увеличение границ тупость слева , болезненная припухлость слева, перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют. При пальцевом исслед. прямой кишки выявляется болезненность и нависание прямокишечно-маточного углубления. Рентген исслед.: высокое стояние и ограничение подвижности лев. купола диафрагмы,
свобоная жидкость нижних отд. бр.пол., изменяясвой уровень при движениях больного, так же на УЗИ.
Л.
-
спленэктомия
аутогемотрансфузия
реплантация селезеночной ткани 6-8г в больш.сальник
можно выполнять ушивания
Если надо,то противошоковая терапия
Другие заболевания селезенки: инфаркт селезенки, кисты селезенки (паразит., непаразит.), абсцессы, опухоли (добро- и злокачеств.).
Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика, лечение.
Классификация закрытых травм живота:
1. сочетанные (повреждается несколько органов при 1 ударе)
2.
3.
4.
5.
комбинированные (несколько причин)
ушибы бр. стенки
повреждения полых органов
повреждения паренхиматозных органов
Механизмы повреждения:
 удар: мышечная защита, наполненный орган
 падение с высоты: более тяж., сочетанные травмы, характеризуются разможжением, разрывами и отрывами органов
 сдавление: клинические проявления тяжелые, обширные разможжения органов
 действие ударной волны
Повреждения печени - без нарушения целостности капсулы легче т. к. нет внутрибрюшного кровотечения
1. разрывы, повреждения ЖП, с повреждением капсулы (надрывы. разможжения)
2. без повреждения капсулы (чаще повреждается правая доля, диафрагмальная поверхность печени)
Клиника: шок, внутрибрюшное кровотечение, перитонит.
Симптом Джойса: при забрюшинной гематоме притупление не меняется при повороте на лев. или прав. бок, а при внутрибрюшном кровотечении притупление увеличивается при повороте на определенную сторону.
При повреждениях печени может наблюдаться гемобилия (кровь в желчи-повреждается триада печени и кровь сбрасывается в желчн. протоки).
Л. Операция - лапаротомия (необходим гемостаз - остановка кровотечения).
При надрывах и разрывах - ушивание 8-образными швами, при разможжениях - резекция печени в пределах здоровой ткани.
Повреждения селезенки проявляются клиникой шока, внутри брюшного кровотечения.
Л. Спленэктомия, аутогемотрансфузия, реплантация селезеночной ткани 6 - 8 гр. в большой сальник.
Повреждения поджел. жел. характеризуются клиникой о. панкреатита - опоясывающая боль, диспептические расстройства, изменения в БАК, как
правило имеется интоксикация, ферментативный перитонит, шок, внутрибрюшное кровотечение.
Л. При внутрибрюшном кровотечении и перитоните - резекция, анастомоз (панкреодигестивный), ушивание, дренирование сальниковой сумки
Для всех видов повреждения паренхиматозных органов живота можно применять следующие исследования: обзорная рентгенография, УЗИ органов
бр. пол., диагностическую лапароскопию, лапароцентез, шарящий катетр.
Закрытая травма живота с повреждением полых органов. Клиника, диагностика, лечение.
Желудок и 12 п. к.: при ушибах и надрывах жел. и 12 п. к. возникают жалобы на боль в верхней части живота, усиливающуюся при пальпации. При
отсутствии грозных признаков пробадения могут быть резко выражены явления шока. При полных разрывах желудка симптоматика такая же, как и
при прободной язве жел. и 12 п. к. При повреждении крупного кровеносного сосуда кровотечение может быть настолько значительным, что его признаки преобладают над симптомами перфорации. Забрюшинные разрывы 12 п. к. трудно диагносцировать и диагноз часто ставится уже во время
операции.
Повреждения тонкого кишечника:развивается разнообразная морфологическая картина, множественные и далеко отстоящие др. от др. Чаще повреждаются те части киш-ка, которые наболее фиксированы к задней стенке живота.
Основные симптомы разрыва: боль в бр. пол. без четкой локализации, различной степени шок, в некоторых случаях однократная или многократная
рвота, холодный пот, бледные кожные покровы, в ранней стадии - брадикардия, а затем - тахикардия, падение АД, очень рано наблюдается в большинстве случаев распространенная ригидность мышц передней бр. ст., положительный с-м Щеткина-Блюмберга, ограничение при дыхании движени
передней бр. ст., при пальпации максимальная болезненность в обл. повреждения, в отлогих местах бр. пол. тупость,в динамике в ОАК сниж. гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (развитие перитонита).
Д.
-
Рентгеноскопия: совбодный газ в бр. пол., ограничеие подвижности купола диафрагмы
-
При пальцевом исследовании прямой кишки: наличие жидкости в бр. пол.
-
Диагностическая лапароскопия, лапаротомия, лапароцентез
Л. противошоковая терапия, переливание крови и кровезаместительных растворов, введение обезбалевающих, сердечных препаратов. Лапаротомия,
ушивание или резекция части киш-ка, ревизия бр. пол., АБ.
Разрыв мочевого пузыря: при разрыве мочевого пузыря гла вное диагностика - проба Зильдовича (моча с кровью, введение фурацилина до 1 л и при
этом позыва на мочеиспускание нет), цистография(рентген с верографином.
При разрывах мочевого пузыря может быть клиника перитонита
Л. ушивание, дренирование паравезикальной клетчатки через запирательное отверстие.
Врачебная помощь при закрытых травмах живота: ранняя диагностика, ранняя госпитализация, ранние операции (при перитоните предоперационная подготовка длится столько часов, сколько дней перитониту).
Недопустимо: инфузии при разрывах селезенки, наркотические анальгетики.
Грыжи живота. Определение, элементы, классификация, этиология, патогенез. Скользящие грыжи.
Грыжа -заболевание,которое характеризуется выхождением органов бр.пол. вместе с париетальной брюшиной через естесственные или приобретенные отверстия бр.ст. или таза.
Элементы: грыжевое содержимое(внутренности), гр.ворота (дефект бр.ст.), гр.мешок (внутренняя оболочка-париетальная брюшина),гр. оболочки
(наружные оболочки -фасция, ПЖК, кожа).
Классификация:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
наружная, внутренняя
истинные, ложные(нет гр.обол.)
простые, комбинированные, скользящие
врожденные, приобретенные
неосложненные(вправим., невправ), осложненные (воспаление, копростаз, ущемл.)
начинающиеся,неполные,полные
Э. Наличие дефекта в бр.ст. или тазе. П.
1.от насилия
2.от слабости
3.способствующие факторы: общие-возраст, пол, телосложение
местные-похудание, аденома, наруш. трофики
Скользящая грыжа- грыжа, стенкой гр. мешка которой является орган.
Образуется за счет смещения брюшины при увеличении гр. мешка,в гр. ворота смещается орган,который прикреплен к брюшине и покрыт мезоперитонеально.
Грыжи белой линии живота.Анатомические данные, классификация, диагнос-тика, методы операций.Клиника ущемления.
Грыжа бел. лин.-выхождение внутренностей бр.пол. в щели между апоневротическими волокнами бел.лин.
Анатом.данные:бел.лин.живота образована волокнами апоневрозов наружн.косой,прямой и внутр.косой мышцами живота,между которыми имеются
щели.
Классификация:-подчревные (ниже пупка), околопупочная, надчревные (выше пупка).
Д. Анамнез, пальпация бел.лин.,с-м кашлевого толчка
Л. Этапы операции:
1.рассечение гр.обол.
2.выделение и обработка гр.мешка, вскрытие, вправление, прошивание у основания, перевязка, иссечение гр.мешка
3.пластика гр. ворот,которая осуществляется по методу Сапежко-Дьяконову,Мейо
Клиника ущемления.Усиление боли, невправимость грыжи,уплотнение и уменьшение опухоли,которая не исчезает в горизонтальном положении,воспалительные явления в ОАК, появление интоксикации, развитие перитонита, флегмоны грыжевых ворот.
Пупочные грыжи. Диагностика, клиника ущемления. Особенности лечения пупочных грыж у детей.
Пуп.гр.-выпячивание внутренних органов бр.пол. через отвнрстие в бр. ст. в обл. пупка.
Д. Анамнез,пальпация обл. пупка стоя и лежа, с-м кашлевого толчка, УЗИ органов бр.пол., ФГДС.
Кл.ущемл. см. выше.
Особенности лечения у детей:
1.эмбриональные грыжи (из-за аномалий развития плода) -операция в первые сут. из-за высыхания оболочек (пласт. по Мейо)
2.детский-консервативная терапия до 3-5 лет (мас-саж, лечебная. гимн., черепицеобразная лейкопластырьная повязка), после 3-5 лет-операция
Бедренные грыжи. Диагностика, диф. диагностика, клиника ущемления.
Бедр.гр.-выхождения ор-нов бр.пол. или таза через бедр. канал бедр. треугольника
Д.-Анамнез:боли в обл. бедр. треугольника, боли при нагрузке(прежде всего при натуживании)
исслед. паховых обл. и обл. бедренного треуг. с двух сторон(видимое выпячивание под вопросом).
пальпация гр. ворот в положении стоя при натуживании и кашле.
аускультация и перкуссия грыжи(кишечный шум под вопросом)
исключение причин способствующих постоянному повыш.внутрибрюшного давления(аденома,рак тол.киш-ка,хр.бронхит)
проведение диф.диагностики
Д.Д.
1. пахов грыжа: характерен с-м Купера(пах.гр.находится выше и медиальнее пах.связки,бедр.ниже и латеральнее)
2.лимфаденит верхней трети бедра: для которого характерно-воспал.очаг на нижней конечности боль и припухлость в обл.узла, повыш. темп. тела,иногда озноб и лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, отр.с-м кашлевого толчка, объем припухлости не изменяется при перемене положения тела.
3.метастаз,злокачественная опухоль:оухолевидное образование плотное на ощупь, безболезненное, малоподвижное, без воспалит. явлений, не
увел. при натуживании, со стороны крови ускор. СОЭ
4.липома: имеет дольчатое строение, мягкоэластичная, безболезненная, непод-вижная, невправялется, гр.ворота не определяются, перкуссия дает
тупой звук, при натуживании и кашле не увел.
Клиника ущемления: резкая боль при движении, опухоль не вправляется ,не исчезает при кашле и натуживании, боли иррадиируют в пах,бедро,
низ живота, при ущемлении киш-ка -диспептические явл., при ущемл.мочев. пузыря-дизурические (болезненное мочеиспускание, частое, кровь в
ОАМ).
Л. Операция с пластикой гр.ворот следующими способами: :закрытие гр.ворот со стороны бедра(по Локвуду-Бассини,Крымову),закрытие гр.ворот
со стороны пах.канала(по Руджи,Парлавеччио),аутопластика и гетеропластика.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ. АНАТОМИЯ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ. КЛАССИФИКАЦИЯ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ДИФ. ДИАГНОСТИКА.
П.Г.-выхождение внутренних органов брюшной полости и таза через паховый канал.
Анатомия паховой области: со стороны брюшины имеется пять складок и ямки,наружная паховая ямка соответствует внутреннему кольцу пахового
канала (находится на 1-1,5 см выше середины паховой сязки. ) Паховый канал имеет щелевидную форму, идет наискось под углом к паховой связке.
Выделяют следующие стенки: передняя-апоневроз наружной косой мышцы, нижняя -паховая связка, задняя –поперечная фасция, верхняя – свободный край внутренней косой и поперечной мышц живота. Наружжное отверстие образовано ножками аоневроза наружной косой мышцы живота,
одна из них прикрепляется к лонному бугорку, другая – к лонному сращению, d наружного отверстия поперек=1,2-3 см, продольно=2,3-3 см. Выделяют паховый промежуток: снизу -пупартова связка , сверху-край внутренней косой и поперечной мышц живота, медиально-наружный край прямой
мышцы. На месте внутреннего отверстия- поперечная фасция воронкообразно загибается и переходит на семенной канатик.
Классификация:
1)врожденные, приобретенные
2)по расположению: косая. Прямая
Клиника:
Боль при движении и натуживании, опухолевидное выпячивание.,+ симпт. кашлевого толчка, диспептические явления или дизурические явления. Пальпаторно определяют консистенцию, перкуторно-тимпанит (кишечник), притупление(сальник). По клинике косая делится на овальную,
канатиковую, пахово-машеночную. Прямые- внутристеночные, предбрюшинные, межмышечные, поверхностные.
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Диагностика:
анамнез:боли в паховой области, боли при нагрузке.
Исследование паховых областей с двух сторон(видимое выпячивание? )
Пальпация грыжевых ворот в положении стоя при натуживании и кашле(кашлевой толчок?)
При необходимости аускультация грыжи(кишечные шумы?)
При неясной клинике-диафаноскпия, УЗИ, КТ, диагномтическая лапароскопия.
Исключение крипторхизма, варикоцеле, гидроцеле, увеличения паховых л.у.
Диф. Д:
1)косая грыжа: чаще дети и средний возраст, продолговатая форма по ходу пахового канала, часто опускается в мошонку, чаще односторонняя. Задняя стенка пахового канала выражена в начальной стадии , семенной канатик утолщен на стороне грыжи. Прямая грыжа: чаще пожилые старики,
округлая форма у медиальной части связки, редко опускается в мошонку, чаще 2-хсторонняя,задняя стенка пахового канала всегда ослаблена, располагается кнутри от семенного канатика.
2) водянка семенного канатика(гидроцеле): округлая форма, плотно-элатическая, отделима от яичка, не меняет объема, не вправляется, при перкусии-тупой звук. При диафаноскопии дает красноватый цвет.
3) расширение вен семенного канатика(варикоцеле): тупые боли, чаще слева, пальпаторно-змеевидное расширение вен, затромбированные узлы,
не вправляется.
ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ. КЛИНИКА. ДИАГНОТИКА, ЛЕЧЕНИЕ.
Д.Г.-перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы.
Классификация:
1)травматические
2)нетравматические:
а)ложные врожденные грыжи диафрагмы
б)истинные грыжи слабых зон
в)истинные грыжи атипичной локализации
г)грыжи естественных отверстий диафрагмы
Клиника:
Хар-ны абдоминальный (боль в эпигастрии и за грудиной, тошнота, рвота, приносящая облегчение. Изжога.) и кардиореспираторный(одышка, сердцебиение, тяжесть и урчани е в грудной клетки.) синдромы.
Диагностика:
1)анамнез:диспепсические явления, кардиореспираторные нарушени
2)аускультация и перкуссия
3)полипозиционная или с контрастом R-гр.,УЗИ, ФГДС
4)лапароскопия, диагностичеческая лапаротомия.
Л.: оперативное и консервативное. Этапы операции:
1)грыжевой мешок и грыжевые ворота выделяются и тщательно препарируются.
2)обработка грыжевого содержимого и грыжевого мешка.
3)пластика грыжевых ворот(ауто- или алломатериалы).
Консервативная терапия: диета(стол 1-а , 1-б., 1, частота 5-6 раз в день), ощелачивающее. Обволакивающее, вяжущее средство, спазмолитики ,
анатациды, седативные средства и витимины. Положение в постели с приподнятым изголовьем.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ. ПРИЧИНЫ РЕЦИДИВА ГРЫЖ. ПРОФИЛАКТИКА.
К осложнениям относятся:
1)невправимость
2)ущемление
3)воспаление
4)копростаз
Невправимость-невозможжность вернуть органы в полость. Причины:сращение с мешком, образование конгломерата, гипертрофия, склероз.,
большие размеры. Длительное существование. Клиника: боль и опухоль постоянны. Выпячивание не изменяются при перемене положения тела, но
может увеличиваться в объеме. Присоединяется:вздутие живота, запоры, слабость, непроходимость, тошнота, метеоризм. Лечение: консервативное.
Воспаление –переход инфекцыи на грыжевые ворота.Чаще идет от содержимого. Реже с кожи.Воспаление бывает серозным.серозно-фибринозным,
гнилостным. Острое и хроническое. Клиника: резкие боли, грыжевая опухоль не плотная, вправляется, появляются симптомы органа грыжи, в кровилейкоцитоз со сдвигом формулы влево., развивается перитонит и флегмона, пальпация болезненна, кожа над опкхолью гиперемирована. Лечение:
консервативное, при аппендиците, перитоните и флегмоне-срочная операция.
Ущемление-сдавление грыжевого содержимого в воротах или в грыжевом мешке, сопроваждается нарушением иннервации и кровообращения.
Выделяют: элатическое(пристеночное и ретроградное), каловое и смешанное ущемление. Причины: спазм, склероз, тяжи и щели грыжевого мешка,
узость грыжевых ворот, невправимость грыжи. Лечение: оперативное.
Копростаз-каловый застой в центральном отрезке кишечной петли. Причины:возраст, запоры, невправимость, поражение толсого кишечника.
Клиника:грыжа перестает вправляться, опухоль уплотняется, увеличивается в размере, появляется чувство метеоризма, легкая болезненность в животе или в зоне стаза. Если присоединяется боль и воспаление-каловое ущемление. Лечение:консервативное и оперативное.
Причины рецидива: плохая пластика, наличие раны, легочные осложгнения(кашель), раннее вставание(до 5-и сут.), ранний физ. Труд, возраст,
слабость тканей.
Профилактика:трудоустройство, массовость физ-ры и спорта, механизация тяжелого труда, осмотр и оздоровление населения, ранняя операция.
УЩЕМЛЕННАЯ ГРЫЖА. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, МЕХАНИЗМ КАЛОВОГО И ЭЛАСТИЧНОГО УЩЕМЛЕНИЯ.
Ущемление-сдавление грыжевого содержимого в воротах или в гр. мешке, сопровождается нарушением иннервации и кровообращения.
Ущемляется в воротах ,канале, в мешке, в отверстиях.
Причины:см. выше.
Механизмы ущемления:
1)эластичное:быстрое ущемление, повышение давления и напряжения мышц приводит к увеличению объема грыжевых ворот, при повышении внутрибрюшн. Давления происходит выход органов в мешок. При уменьшении давления напряжения мышц объем грыжевых ворот уменьшается, вышедшие же органы остаютсяв мешке- происходит ущемление(снаружи).
2)каловое:мдленное ущемление. Наблюдается в случаях с толстой кишкой, когда отводящий участок образуюм угол. При нарушении отхождения
кала, копростазе повышается давление в грыжевом мешке и происходит ущемление отводящего отдела(ущ. изнутри.)
3)смешанное: наблюдается при одновременном каловом застое и спазме окружающих тканей.
Эластичное ущемление делится на: пристеночное, ретроградное, интерстициальное(между отдельными слоями бр. стенки), когда ущемляется(нарушение питания из-за сдавления артерий).
КЛИНИКА УЩЕМЛЕННОЙ ГР. ДИАГНОСТИКА, ДИФ. ДИАГНОСТИКА. РЕТРОГРАДНОЕ И ПРИСТЕНОЧНОЕ УЩЕМЛЕНИЕ.
Клиника: после физ. Нагрузки – резкие сильные боли, невправимость, грыжевая опухоль напряжена, при вправлении боль усиливается, резко
болезнне опухоль при пальпации, симпт. Кашлевого толчка отр. Многократная рвота , развитие клиники непрохдимости, симпт. Интоксикации(частый и слабый пульс,бред, цианоз), дизурические явления(малый объем мочи и частое мочеиспуск.) при ущемлениии мочевого пузыря, развитие перитонита, флегмоны грыжевых оболочек, общее состояние тяжелое, нередко коллаптоидное.
Диагностика:
1) анамнез: наличие вправимой грыжи
2) клиника: болевой синдром, перитонит, илеус, интоксикация
3) при необходимости-R-гр., цистография, УЗИ, ФГДС.
Диф.Д.: проводится с воспалением, копростазом, невправимостью грыжи, тромбозом узла большой подкожной вене в месте впадения в глубокую, травмой и новообразованием грыжи.
1)копростаз: развивается постепеноо, медленно, опухоль увеличивается медленно, при пальпации- безболезненна или малоболезненно, незжначительно напряжена, закрытие кишеника неполное(клиники илеуса нет), рвота легкая, незначительная, общее состояние слегка нарушено.
2)невправимость: объем опухоли может увелжичиваться при натуживании, не плотная, безболезненна, незначительная тошнота и рвота, запоры,
метеоризм, общее состояние удовлетворительное.
3)воспаление-см. выше.
Ретроградное ущемление развивается, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель(2 и более), а промежуточные, связывающие их петли, находятся в брюшной полости.В большей степени происходит ущемление последних петель. Диагноз устанавливается при операции.
Пристеночное ущемление происходит при наличии узких грыжевых ворот, при этом происходит ущемление только части кишечной стенки или
стенки другого органа. Пристеночное ущемление опасно развитием некроза стенки, ее перфорацией и развитием перитонита, с клиникой которого
больные поступают в стационар. Диагноз устанавливается при операции.
Кровоточащая язва желудка и 12 п. к. Патанатомия, патогенез, клиника, диф. диагностика.
-это тяжелое осложнение ЯБ жел. и 12 п. к.
Кровотечение чаще наблюдается у больных с хр. калезными язвами, нередко сочетающимися с пенетрацией и стенозом привратника.
Гастродуоденальные язвенные кровотечения (ГДЯК) наиболее часто возникают у лиц трудоспособного возраста (от 40 до 60 лет - 40-50%).
Э. П. Основная причина ГДЯК - прогрессирование деструктивно-воспалительного процесса в язве и окружающих тканях. Обострение пат. процесса
м. б. связано с воздействиями различных эндо- и экзогенных факторов (псих. травма, расстройство нервно-гуморальной регуляции гастродуоденальной системы, инфекционно-токсические моменты и др.), ведущих к расстройствам трофики тканей в непосредственной близости от язвы, усиление
восп. процеса в язве, распространяющегося на стенку сосудов, а также пептического действия жел. сока. Все это приводит к активизации деструктивных процессов в области язвы, увелич. ее размеров, повреждению кровеносных сосудов.
Предрасполагающие факторы ГДЯК:
1. травмы живота
2. физическое перенапряжение
3. хим. и мех. повреждения слизистой оболочки
4. тромбоэмболические и аллергические состояния
5. гиповитаминоз С и К
6. воздействие лекарственных препаратов
К. Степень выраженности клинической картины зависит прежде всего от:

тяжести кровотечения

дллительности кровотечения

степени кровотечения
Типичные признаки ГДЯК:

кровавая рвота - встречается часто. Однократная или 2-х кратная, часто повторяющаяся, незначительная или обильная. Чаще типа кофейной гущи, реже - алой кровью со сгустками. Наиболее типичная кровавая рвота для язв жел. Для язв 12 п. к. она наблюдается в случаях забрасывания
крови в жел. через зияющий привратникПри медленном наполнении кровью рвота может отсутствовать, т. к. кровь успевает эвакуироваться.

рвота алой кровью (со густками) - при массивном кровотечении. Проявление рвоты через короткие промежутки времени - признак продолжающего кровотечения, а сгустки длительный период - его возобновление.

кровавый дегтеобразный стул - появившийся через несколько часов и суток от начала кровотечения. Для массивной кровопотери - наличие кровавого стула (связано с быстрым продвижением крови по кишечнику).
Общие признаки ГДЯК (симптомы кровопотери): слабость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный пот, цианоз губ, мелькание мушек перед глазами, нарушение зрения, слуха, псих. расстройства, боли в области сердца.
Д. Задачи диагностики ГДЯК: установить его наличие, определить причины, определить источник, определить степень тяжести.
Схема диагностики: жалобы, данные анамнеза, данные обьективного осмотра (оценка общего состояния, состояния гемодинамики: пульс, АД, ЭКГ),
гематологические показатели (ЭР, Нв, Нст, ЦВД, ОЦК), оценка почасового диуреза, ведение толстого зонда с диагнгстической и лечебн. целями,
ФГДС, рентген. исслед., радионуклидное исслед. (введение в кровь сывороточного альбумина с последующим исследованием степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении.
Д.Д. Известно более 70 заболеваний, сопровождающихся кровотеением из ЖКТ.
ГДЯК чаще всего дифференцируют с жел. кровотечениями при распадающемся раке жел. при синдроме Меллори-Вейса, геморраг. эрозивном гастрите, варикозном расширении вен пищевода и жел., болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозах, гемофилии, болезни Вергольфа.
Методы консервативного и оперативного лечения при ГДЯК. Показания и противопоказания.
При выборе метода необходимо оценить и учесть данные эндоскопического исследования, интенсивность кровотечения, его длительность, рецидивы, общее состояние и возраст пациента.
Больные с ГДЯК подлежат экстренной госпитализации в хир. стационар, а при возможности, в реанимационное отд., гдже одновременно проводятся
реанимационные мероприятия и консервативное лечение. Последнее может рассматриваться, как подготовка к операции.
Медикаментозное лечение:
комплексная гемостатическая терапия:

инфузионная (эпсилон-аминокапроновая кислота, дицион, хлорид или глюканат кальция, викасол,фибриноген на физ. р-ре)

местная - строгий пост. режим,холод на подложечную область, промывание жел. ледяной водой, жел. гипотермия, введение зонда СенгстагенаБлэкмора при кровотечении из варикозных вен пищевода и трещин кардии и т. д.

лечебная эндоскопия

эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда
коррекция волемических нарушений:

восполнение ОЦК

стабилизация гемодинамики

ликвидация метаболического ацидоза

восстановление МЦР
Оперативное лечение:
Показания:
1. экстренная операция - продалжающееся кровотечение, рецидив кровотечения
2. отсроченные операции - рецидив кровотечений, нестабильный гемостаз
3. плановые операции - выполлняются при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери легкой степени
Противопоказания:
1. агональное состояние
2. клиническая смерть
Цель операции:

выполнение надежного гемостаза путем удал. язвы

выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операций
При ГДЯК рекомендуются следующие операции: резекция жел. по с-бу Бильрот1 или Бильрот2, СПВ с иссечением язвы и пилоро- и дуоденопластикой, при тяжелом общем состоянии - гастротомия с прошиванием кровоточащего сосуда или иссечение язвы с последующим наложением шва.
Послеоперационное ведение:
1. постельный режим (до 4-5 дн.)
2. инфузионная терапия
3. диета
4. АБ- терапия
5. Реабилитация
Прободная язва желудка и 12 п. к. Клиника, диагностика, диф. диагностика и оперативное лечение.
- возникновение сквозного дефекта в ст. жел. или кишки с выходом содержимого в свободную бр. пол.
Классификация перфораций:
1. в свободную бр. пол.
2. прикрытая перфорация
3. атипичная перфорация
Перфорации в свободную бр. пол.:Выделяют три периода.
1.период шока - внезапные, интенсивные (по типу кижальных), постоянные боли в эпигастрии или в прав. подреб., иррадиирующие в плечо, лопатку, надключичную обл. (с-м Эллекера), тошнота и рефлекторная рвота, ухудшение общ. состояния (возбуждение, бледность кожных покровов и видимых слиз., холодный пот, выражение лица страдальческое испуганное, положение вынужденное, изменение положения тела приводит к усилению
болей, дыхание частое, поверхностное, темп. нормальная или субфибрильная, пульс учащен, АД снижено, язык влажный, живот втянут, имеет ладьевидную форму, не участвует в акте дыхания, напряжен, пальпация живота болезнена)
Сочетание трех основных признаков заболевания - кинжальные боли, язвенный анамнез, защитное мышечное напряжения живота = триада Мондора.
Симптомы: Спижарного, Жобера, Брунера - положительны.
2.период мнимого благополучия ( 8-12 часов) - адаптация организма к стрессу, действие эндоморфинов, умен. конц. соляной кислоты в бр. пол.
вследствие разбавления экссудата , парез нервных окончаний брюшины.
Самочувствие больного улучшается, ослабевает напряжение передн. бр. ст.,кожн. покровы обычного цв., дыхание свободн., но частое, темп. нормальная или субфибрильная, АД в норме, язык и слиз. сухие. Живот вздут, мышцы передн. бр. ст. напряжены. Перистальтика вялая. Газы не отходят. С-м Щеткина-Блюмберга положит.
3. прогрессирование перитонита - 10-12 часов с момента перфорации и обусловлен развитием гнойного процесса в бр. пол.
Общее состояние больного тяжелое, черты заострены, кожн. покровы, язык, слиз. - сухие,
дыхание поверхностное частое, темпер. до 40, пульс
учащен (110-120 мин ), прогрессивно снижается АД, боли приобретают разлитой характер, их интенсивность сниж., напряжение мышц бр. ст.
уменьшается, метеоризм увелич., бр. ст. растянута, с-м Щеткина-Блюмберга резко полож., киш. шумы не прослушив., газы не отходят, диурез снижен, СОЭ увел., лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, увел. Нв и Нст.
Д.
1. жалобы
2. язвенный анамнез
3. обьективный осмотр: оценка общего состояния, перкуссия, пальпация, аускультация живота
4. пальпаторное исслед. прямой кишки (в случае скопления в малом тазу большого кол-ва экссудата - провисание передн. ст. прямой кишки)
5. влагалищное исслед. - своды влагалища утолщ. и болезнены
6. лабор. м-ды исслед.
7. инструм. м-ды исслед. - ретген, пневмогастрография (в случае отсутствия на обзорной рентгенограме признаков наличия газа в бр. пол.), УЗИ,
ФГДС, лапароскопия, диагн. лапаротомия
Д. Д.Следует дифференцировать с о. панкреатитом, о. холециститом, о. аппендицитом, прободным раком жел., расслаивающейся аневризмой аорты,
инфарктом миокарда, нижнедолевой пневмонией, плевритом и т. д. (см. табл.)
Прикрытая перфорация - это вариант клинического течения прободной язвы в своб. бр. пол., при котором образовавшееся отверстие в жел. и 12 п. к.
закрывается ст. прилежащего органа, пленкой фибрина, складкой слиз. оболочки, кусочком пищи.
К. Имеет две фазы:
1. перфорация - клиника типичной прободной язвы
2. угасание симптомов - начинается после прекрытия перфорационного отверстия (чаще через 30-60 мин после прободения)

снижение напряжения мышц живота

снижение выраженности и специфических симптомов

снижение интенсивности болей
Достаточно часто прикрытие язвы разрушается и клиническая картина прободной язвы прогрессирует (двухфазное пробадение)
Д.
1. жалобы
2. анамнез заболевания (о наличии прикрытой перфорации свидетельствует острое начало заболевания и постепенное уменьшение возникающих
симптомов)
3. данные обьективного обследования
4. данные лабор. исслед. (см. "пробадение в своб. бр. пол.")
5. специфич. м-ды исслед. (см. "пробадение в своб. бр. пол.")
Атипичная перфорация - вариант прободения ГДЯ, при котором жел. - киш. содержимое изливается в ограниченное пространство или забрюшинную клетчатку. Нередко пробадение сочетается с профузным кровотечением - такой вид наблюдается в случае перфорации язвы, расположенной на
задней ст. 12 п. к., в кардиальном отд. жел., на задн. ст. жел., а также при значительном спаечном процессе в верхнем отд. бр. пол.
Л. Прободная язва желудка или 12 п.к. - абсолютное показание к оперативному вмншательству. Противопоказанием служит агональное состояние
больного.
Методы хир. лечения:

ушивание перфоративной язвы

резекция жел.

ваготомия с ушиванием или иссечением язвы и дренирующими жел. операциями

ваготомия с экономной резекцией жел.
При прикрытой перфорации с отсутствием перитонеальных явлений - консервативное лечение, заключающееся в:

в постоянной аспирации жел.-киш. содержимого в течение 4-5 дн. через назогастральный зонд

комплексная антибактериальная, противовоспалительная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия

парентеральное питание

коррекция водно-солевых нарушений

специфическая противоязвенная терапия
Каллезная и пенетрирующая язва желудка и 12 п. к. Клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение.
Пенетрация язвы - проникновение язвы желудка и 12 п. к. в прилежащие органы.
Язвы жел. наиболее часто пенитрируют в малый сальник, поджелуд. железу.печень, поперечно-ободочную кишку и ее брыжейку. Реже - в селезенку
и диафрагму.
Язвы 12 п. к. пенетрируют в головку поджел. жел., в гепатодуоденальную связку, ЖП.
К. Зависит от того в какой орган проникла язва.
Болевой синдром: для пенетрации язвы тела жел. характерны иррадиации болей в лев. половину гр. кл. При пенетрации в поджел. жел. - появление
болей в спине или болей опоясывающего характера.
При пенетрации язвы в головку поджел. жел., в печеночнодвенадцатиперстную связку может развиться обтурационная желтуха.
Интенсивность болей не зависит от приема пищи. Светлые промежутки между болевыми приступами отсутствуют.
Рвота не приносит облегчения.
Субфибрильная температура.
Лабор. данные - нередко отмечается лейкоцитоз со сдвигом ф-лы влево, повыш. СОЭ.
Осложнения пенетрации:
1. профузное кровотечение из арозивных сосудов прилегающих органов
2. перфорация
3. нарушение функции органов
4. забрюшинная флегмона
Д.
1. жалобы
2. данные анамнеза
3. данные обьективного и лабор. исслед.
4. специфические м-ды диагностики: ФГДС (глубокая язва), рентген (глубокая ниша, наличие ее двухслйности, быстрое попадание контраста в толстую кишку, заброс в желчн. пути - признак сформировавшейся фистулы)
Л. Консервативное противоязвенное лечение при пенетрирующих язвах не эффективно. Пенетрирующая язва является показанием к оперативному
лечению:
-
ваготомия
-
резекция жел. с удален. язвы или с оставлением ее дна на органе, в который она пенетрировала.
Каллезная язва - разновидность осложнений язвенной болезни, характеризующаяся усиленными пролиферативно-склеротическими процессами соед.
тк.
Каллезная язва в 5-15% подвергается малигнизации (раковому перерождению подвергаются исключительно язвы жел., расположенные в пилородуоденальной и субкардиальных зонах на большой и малой кривизнах).
К.
1. Немалигнизированные каллезные язвы - классическая картина ЯБ.
2. Малигнизированные каллезные язвы - уменьшение интенсивности болей, потеря связи с приемом пищи. Нарастает общ. слабость, утомляемость,
снижается аппетит.
Д.
1. жалобы
2. анамнез
3. обьективные данные
4. лабор. и инструм. м-ды диагностики (рентген, ФГДС с гистолог. исслед. биопс. материала)
Л. Неосложненная каллезная язва лечится консервативно. В случае не эффективности медикаментозной терапии в течение 2-х лет - оперативное
лечение.
Малигнизация язвы является абсолютным показанием к хир. лечению:
-
при локализации процесса в нижней трети жел. - субтотальная резекция жел.
-
при локализации в верхних отд. – гастрэктомия
Клиника, диагностика и лечение симптоматических язв (гормональные, лекарственные язвы, синдром Золингер-Эллисона).
Синдром Золингер-Эллисона - изъязвление слиз. обол., локализующееся на любом участке ЖКТ, начиная от пищевода и заканчивая подвздошной
кишкой, причиной которого являются опухоль из клеток вырабатывающих гастрин, что сопровождается гиперсекрецией соляной кислоты, т. е. развитием пептических язв.
К.
-
болевой синдром - анологичен, как при ЯБ (часто более интенсивный, резистентный к антацидной терапии)
-
диарея
Д.
1. жалобы
2. анамнез
3. общ. осмотр
4. лабр. м-ды исслед. - опред. желуд. секреции: А. за 12 часов секреция жел. сока превыш. 1500мл, Б. уровень базальной секреции соляной кислоты
высокий - свыше 15 ммоль в час
5. инструм. исслед.: УЗИ, ФГДС, радиоиммунологическое определение гастрина в плазме крови.
Л.
-
традиционный метод - тотальная гастрэктомия
-
резекция жел.
-
эффективны антагонисты Н2-рецепторов и антихолинэргические ср-ва, особенно при проведении ваготомии с дренированием жел.
Лекарственные язвы - появление острых или обострение хр. гастродуоденальных язв на фоне лекарственной терапии. К числу ульцерогенных пртов относят - стероидные гормоны, ацетилсалициловую кислоту, бутадион, индометацин, кофеин и др.
К. - аналогична ЯБ
Д. - аналогична таковой при язвенной болезни, с учетом указания на лекарственный препарат в анамнезе.
Л. - собственно язвенного процесса.
Гормональные язвы (причина: опухоли гипофиза, паращитовидных желез, поджел. жел. и т. д.)
К. Проявления эндокринного поражения разнообразны. Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреоза, пептическими
язвами различной локализации, гипогликемией, акромегалией, диареей.
Д.
1. классическая диагностика язвенного процесса
2. специализированное исслед.:
-
определение уровня ионизированного кальция в крови
-
радиоиммунологическиеспособы определения содержания различных гормонов в крови
-
КТ
-
ангиография
Л.
1. противоязвенная терапия
2. лечение основного заболевания
Синдром Мэллори-Вейса. Клиника, диагностика, лечение.
острое сильное пищеводно-желудочное кровотечение обусловленное продольными разрывами слизистой оболочки кардиального отд. пищевода и жел. в связи с упорной рвотой (осбенно у алкоголиков) или резким повышением внутрибрюшного давления.
Способствующие факторы: хр. атрофический гастрит, язвы пищевода и кардиального отд. жел., эзофагит.
К. При выраженных острых пищеводных кровотечениях внезапно наступает кровавая рвота. Кровь может быть алой, неизмененной (артериальная)
или темно-вишневой (венозная). При небольших кровотечениях кровь поступает в жел. , где под влиянием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, а рвотные массы приобретают цвет кофейной гущи.
Общие симптомы кровотечения: бледность кожн. покровов, жажда, холодный пот, сниж. АД, обморочное состояние, коллапс.
Д.
1. жалобы
2. анамнез
3. обьективное обследование
4. лабор. исслед. (ОАК - железодефицитная анемия, реакция кала на скрытую кровь - полож.)
5. инструм. м-ды исслед. (ФГДС, рентген органов ЖКТ, спец. рентгеноконтрастное сосудистое и изотопное исслед.)
Л.
-
эндоскопические м-ды остановки кровотечения
-
термокоагуляция
-
лазерная коагуляция
-
оперативное лечение
-
при невозможности остановки кровотечения вышеуказанными м-ми - назначается строгий постельный режим, голод, гемостатическая терапия.
-
Пилородуоденальный стеноз (ПДС). Этиология, клиника, диагностика, лечение.
-
обструкция выходного отд. жел. (развивается примерно у 5-10% больных язвой).
Э. - рубцовое или воспалительно-спастическое сужение пилородуоденального канала, возникающее на почве язвенной болезни.
К. Вклиническом течении ПДС выделяют три стадии:
1. компенсированный стеноз
2. субкомпенсированный стеноз
3. декомпенсированный стеноз
Д.
1. жалобы
2. язвенный анамнез
3. данные обьективного осмотра
4. лабор. м-ды диагностики
5. специф. м-ды исслед.
Л. Тактика: язвенный гастродуоденальный стеноз - абсолютное показание к операции, т. к. излечение консервативной терапией невозможно, а прогрессирование стеноза усугубляет тяжесть сотояния больного и становится опасным для жизни.
Предоперационная подготовка (зависит от стадии стеноза):
-
промывание жел. с целью санации, восстановления тонуса и улучшения кровообращения
-
восстановление водно-электролитного состава крови
-
коррекция углеводного обмена
-
коррекция белкового баланса
-
коррекция волемических нарушений
-
коррекция нарушений деятельности ССС
-
витаминотерапия (гр. В,С,К)
Оперативная тактика:
1. компенсир. и субкомпенсир. стенозы - СПВ чаще в сочетании с гастродуоденоанастомозом
2. декопенсир. стеноз - из-за угнетения значительно моторной функции жел. показана резекция жел., ваготомия нежелательна
Послеоперационное ведение - пристальное внимание к восстановлению моторно-эвакуаторной функции жел. и кишечника, а также коррекция водно-электролитных, белковых, волемических нарушений.
Геморрой. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, диф. диагностика, лечение.
Геморрой - это вкарикозное расширение вен геморраидальных сплетений, сопроваждающееся симптомами: кровотечения, боли, воспаления, выпадением геморраидальных узлов.
Э. и П. Способствуют: повышение внутрибрюшного давления, двухмоментная дефикация, хр. запоры, заболевания внутренних органов и органов
малого таза. В основе - патология сосудистых образований кавернозной ткани. Расширение вен - сужение просвета - боли при дефикации - деструкция стенок + кровотечение + выпадение геморраидальных узлов - препятствие нормальному опоражнению - симптомы: головн. боль, отрыжка, рвота, отвращение к пищи, вздутие живота и т. д.
Классификация:
 первичный и вторичный
 врожденный и приобретенный
 внутренний и наружный (в зависимости из какого сплетения)
 по степеням тяжести:
1. воспаление геморраидальных узлов с их отеком
2. воспаление с тромбозом узлов
3. воспаление с некрозом узлов
Клинические формы по Брайцу:
1. узлы выпадают только при акте дефикации и сами уходят обратно
2. узлы выпадают при резких напряжениях, но не вправляются самотоятельно
3. узлы выпадают при ходьбе и остаются в таком положении, пока не будут вправлены больным
4. узлы выпадают постоянно и выпадают после вправления
по степеням тяжести:
1. ст. - боль, жжение, зуд, чувство тяжести, дефекация затруднена, иногда кровь в кале, иногда повыш. темпер. до 37,5, озноб, боли усил. при сидении и ходьбе, визуально: узлы увел. плотные, болезненные
2. ст. - боли сильнее, темп. до 38, больные плохоспят, раздражительны, визуально: отек, напряжение и гиперемия перианальной обл., узлы синебагрового цвета, иногда с участками некроза и налетом фибрина на слизистой, пальцевое исследование не возможно, иногда процесс распространяется на нар. узлы
3. ст. - картина аноректального тромбофлебита, интоксикация (темп. до 39 и выше, нарушен сон и аппетит, тошнота, рвота), распирающие боли,
дизурические расстройства, визуально: узлы плотные с участками некроза, изъязвлений, фибринозных наложений, воспалительный конгломерат
занимает всю окружность заднего прохода
Д.
 анамнез, клиническая картина
 пальцевое иссл., осмотр ректальным зеркалом
 ректороманоскопия
 доп. м-ды: сфинктерометрия, измерение ректальной темпер., определение анального рефлекса, электровозбудимость мышц анального жома
Д. Д. Надо дифферинцировать от анальных бахромок, паропроктита, полипа, анальной трещины, рака, прокталгии.
 Парапроктит: локализуется на некотором расстоянии от прохода дефикация не нарушена при подкожной форме, при подслизистой форме: на ст.
канала - болезненный инфильтрат, иногда флюктуация, слиз. гладкая (узлов нет), дефикация болезнена или не возможна.
 Полип: подвижная тестоватая опухоль, нередко обильное кровотечение при дефикации, диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом
исследовании.
 Анальная трещина: боль связана не только с актом дефикации, но сохраняется значительно дольше и четко локализ. больными, диагносцируется
при осмотре анальной обл.
 Рак прямой кишки: слизисто-кровянитые или гнойно-кровянистые выделения во время акта дефикации или перед, рост опухоли вызывает боль,
диагносцируется при пальцевом или эндоскопическом иссл. с биопсией ткани.
Л. Консервативное (кровоостанавливающие, обезболевающие, антисептические, противовоспалительные и вяжущие ср-ва, ФТЛ), инъекционное
(введение хим. в-в в узлы с целью их облитерации), оперативное (наиболее частая операция - геморроидэктомия по Миллигану-Моргану в различных модификациях).
Д.Д.
Заболе-
Бол. синдром
вание
Пери-
Рвота
Рентген.исслед.
Бывает,
Огранич.
тон.
с-мы
боли в ниж- Могут
ПА
нем отд. гр быть,
.кл.
а но редко
,иррад., могут
пост.,усилив.
сти диафрагмы и высокое
отсут-
подвижно-
ее
стояние,
наличие газового пу-
при движени- ствовать
зыря с гориз. Уровн.
ях
О.панк
Сильные,
как пра- Много-
Локальное
реатит
опоясываю-
вило от- крат-ная
поперечно-ободочной
щие,
посто- сут-
янные
ли(по
бо- ствуют
межр.
нервам)
не при- кишки,
огран.
носящая
Подвижности
левого
облег-
купола диафрагмы
чения
О.холец сильная,
истит
вздутие
наблю-
одно-
Можно выявить кам-
схваткообраз-
даются
или
ни в ЖП
ная,иррадиир
редко
много-
ую-щая
из
кратная,
правого под-
прино-
реберья
в
сящая
правую
ло-
облег-
патку,плечо
чение
О.аппе
не интенсив- м.б. при м.б. од- Не характерна
ндицит
ная, 2-х фаз- деструк-
нократ-
ная (из эпига- тивных
но,но
стрия в прав. формах
чаще нет
подвздошн.
обл.
Д.Д.
забо-
болевой с-м
рвота
симптомы
увел.
рентген.
лева-
Диаста-
признаки
ние
зы
в
моче
и
крови
локализуетО.П.
много-
ся в эпига- кратн-ная
Ленгельма,
увели-
ло-
Куле-
чены
кальн.вздут
стрии, носит не прино- на,Холстед
ие
попе-
опая-
сящая об- а,
Турне-
речно-
сыв.характер легчения
ра,Мондор
обод.кишк
, иррадиир.в
а
и,
огран.
поясницу,в
по-
лев.лопатку,
движн.лев.
руку,шею
купола
диафрагмы
Проб.
внезапная
может
Спижарно-
не
наличие
язва
резкая-
быть,а
го-Кларка,
наблю-
«серпа»
«кин-
может
и Кры-мова,
дается
воздуха
жальн.»боль
не быть
Дзбрнов-
под
диа-
ского- Чу-
фрагмой
гуева
О.холе коликооб-
одно- или Ке-
могут
наличие
цис-
разного
ха- много-
ра,Мерфи,
наблю-
конкремен-
тит
рактера
в кратн.
Мюсси,Ор-
даться
тов в ЖП
тнера
измене-
правом под- приносит
реб.с иррад. облегчев руку,плечо
ние
Мех.
схваткооб-
позд-
киш.
ния
Склярова,
не
определя-
разные боли, няя,калов
Спасоку-
наблю-
ют-ся
непр-
сопро-важд.
коц-
дается
ризонт.
ходи-
усиленной
ая
кого,Валя
уровни
го-
мость
перисталь-
жидкости
тикой
(чаши
Клойбера )
Д.Д.
Хр.панкреатит
забо-
бо-
СД 2 тип
лева-
лев.синдром.
рентген
измен. крови
ние
Хр.
сильные, опоя- возникает
камни в желчн. диспртеине-
пан-
сывающие
пу-
мия,гипонатр
креа-
обл. эпигастрия нарушений
тях,обызвествл
ие-
тит
с иррадиацией функции в ение
в
в из-за
пле- инсуляр-
чо,лопатки, по- ном
ясницу
стенки мия,увел.трип
кисты,конкре-
аппа- менты в под- увел.активн.
рате
под- жел. жел.
жел. жел.
жгучие,чаще
ЯБжел натощак
.
ночью
если
име- при контрасти- особых измес рова-нии:ниша
в заболеванием
амилазы при
обострении
или ется,то
обл.эпигастрия
сина,
язвы,складки
не конвергируют-
нений нет
присуща
се- связано
зонность
ся к основанию
язвы
Не-
болезненность
нет
при контрасти- анемия,рас-
спец.
походу
обо-
ровании: суже- стройство
язвен.
дочной
киш-
ние
колит
ки,которая
кишки,
спазмирована
сутст-вие
просвета системе гемоот- коагуляции
гаустр,депо бария в зоне язв
нет
Хр.ка
схваткооб-
льку-
разн.,локализу
желчн.протока
наблюдаться
лезн.
ются в правом
х
увеличе-
холе-
подребе-
ние:би-
ци-
рье,иррадииру
лирубина,
стит
ют в правую
СОЭ
руку и лопатку
,щелочной
камни в ЖП и в может
фосфотазы
аминотрансфераз
нозол.
форма
возраст
больных
время
разви-
обьем
кровопоте-ри
в
болесниж.
вой с- массы
м
тела
данные
ФГДС
тия
пожилой поРасстепадапенющаяное
ся раразковая
витие
опукрохоль
вотежел.
чения
небольшой
отсутствует
Синдром
МеллориВейса
молодой
остро
развившийся
процесс
обильное
кровотечение
Геморраг.
эрозивный
гастрит
различный
остро
развившийся
процесс
различной
степе+
ни интенсивности
ГДЯК
40-60
лет - 4050%, до
40 лет 25-30%,
после 60
лет - 2025%
остро
развивающийся
процесс
различной
степени интенсивности
+
+
-
-
+-
-
с биопсией
позволяет
опред. наличие и характер опухоли
в пищеводнокардиальной
зоне
лин.
разрывы
различной
глубины
единичные и
множественные
эрозии слизистой
признаки
активно
кровоточащей язвы
Д.Д.
Прфорация язвы
нозолог.
форма
болевой
синдром
диспепти- спецические яв- фические
ления
симптомы
перфорация
язвы в
свободн.
бр.
пол.
кинжаль- тошнота,
ные боли неукротив эпига- мая рвота
стрии и в
прав.
подреб.
О.
панкреатит
интенсивные
опоясываю-щие
боли
в
эпигастрии и
неукротимая рвота,
неприносящая облегчения
лаб. данные
инструм.
данные
Спижарного, Жобера,
ЩеткинаБлюмберга и др.
увел. СОЭ,
лейкоцитьоз,
сдвиг ф-лы
влево, токс.
зернист.
нейтрофилов, увел. Нв
и Нст
рентген,
УЗИ
свободный газ в
бр. пол.,
ФГДС язва
и
перфоратив-ное
отверстие
Воскресенского,
МейоРобсона,
Холстеда
увел. диастазы в моче,
амилазы
крови
рентген отсутствие
свободного газа в
бр.
пол.,УЗИ
лев. подреб.
О. хо- менее интенсивлециные боли
стит
в
прав.
подреб.
Инфаркт
миокарда
интансивные
боли
в
эпигастрии,
иррад. в
обл.
сердца и
между
лопатками
- признаки о. панкреатита
тошнота,
неоднократ-ная
рвота
ГрековаОртнера,
Мэрфи,
МюссиГеоргиевского
может
быть
рефлекторная
рвота
-
Увел. СОЭ,
лейкоцитоз
со сдвигом
влево, нарушение КОС,
цилиндр. и
пртеинурия
УЗИ
воспал.
измен. в
ЖП
повыш. активности
КФС, АСТ,
ЛДГ
ЭКГ
признаки
свежего
наруш.
коронарного кровообращения
Клиника ПДС
стадия
ПДС
жалобы
обьективные
данные
Рентген.
ные
дан- данные
ФГДС
Компенси-
тошнота,чувство
Существенно
жел. увел. или рубцовая
не сказывается в норме, пери- деформа-
рованный
стеноз
тяжести
в на общ. состоэпигастрии, янии больного
отрыжка,
изжога-
стальтика
усил., умеренное сужен. Пилоруса,
задержка бария
до 12 часов
ция пилородуоденального
канала до
1см
Субкомпенсированный
стеноз
чуство тяжести становится мучительным,
беспокоит
икота,
отрыжка кислым, тошнота, рвота застойным содержимым,
урчание
в
животе, слабость, жажда
похудание,
обезвоживание,
снижение тургора
кожи,
бледность, желудок
увел.,иногда
видима глазом
перистальтика
и "шум плеска"
жел.
Значительно расширен, натощак жидкость,
форма
чаши,
перистальтика
ослаблена, выражено сужение привратника,
задержка
эвакуации бария до 12-24
часов
жел. растянут,
содержит
жидкость,
пилородуоденальный канал
сужен до 10,3см
Декомпенсированный
стеноз
нарастающая
слабость,
постоянная
жажда, отрыжка тухлым, частая
рвота
пищей,
съеденной
на
кануне, судороги
резкое похудание и обезвоживание, бледность
частая
рвота (приносящая временное
облегчение), жел. значительно увел.,
опущен, "шум
плеска" выражен, нарастает
истощение
Резкая эктазия
жел.,
много
жидкости
натощак, пилорический канал
резко
сужен
или не заполняется, задержка эвакуации более 24 часов,
перистальтики
нет
жел. резко
расширен,
много
жидкости,
атрофия
слиз., эрозивный гастрит, рубцовосуженный
канал
до
0,1см
Д. Д. Механич. и динамич. КН
Мееханическая КН
признак
Динамическая КН
Схваткообразная
Боль
постоянная
Менее значительное , часто Вздутие
локальное
киш.
Значительное , равномерное
Есть
перистальтика
Нет при паралитич. КН
Обратное
Рентген
Диафрагма стоит высоко ,
преобладают газы над жидю , чаш Клойбера мало ,
уровни жид-ти на одной
высоте
,перемещеения
жид-ти нет
Не эффективна
2Улучшение состояния , иссторонняя
чезает симтоматика .
паранефр.
новокаиновая блокада