Плазмообмен термически модифицированной аутоплазмы у

Плазмообмен термически модифицированной аутоплазмы у
больных с ОИМ
Достижения в области клинической гемореологии позволили уточнить механизмы
развития острого инфаркта миокарда (ОИМ). В ранее приведенных исследованиях
показано, что ОИМ сопровождается выраженными нарушениями реологических свойств
крови, которые могут выглядеть не только как факторы патогенеза, но и определять
прогноз заболевания. Основой этих нарушений является гемоконцентрация, повышение
вязкости цельной крови за счет увеличения агрегационной активности форменных
элементов, уменьшение текучести плазмы в результате за счет повышения концентрации
грубо дисперсных белков и липопротеинов.
Одним из важнейших принципов современного лечения развившегося ОИМ
является терапия, направленная на подавление развития вторичного некроза, от величины
которого в значительной степени зависят как клиническое течение заболевания, так и его
исход. Среди факторов, определяюших величину зоны некроза, особое место занимают
наблюдаемая при ОИМ длительно сохраняющаяся гиперкоагуляция крови, повышенная
склонность к агрегации форменных элементов и тромбообразованию в перифокальной
зоне, системные и регионарные нарушения микроциркуляции и гипоксия. Поступление в
сосудистое русло из зоны инфаркта большого количества метаболитов, обладающих
тромбопластической активностью, приводят к развитию локального ДВС - синдрома, что в
еще большей степени способствует расширению зоны некроза, ухудшению гемодинамики,
прогрессированию сердечной недостаточности и возникновению электрической
нестабильности миокарда.
При этом возможности терапии традиционными фармакологическими, в том числе
фибринолитическими, антикоагулянтными, дезагрегирующими средствами, а также
традиционными средствами инфузионной терапии, не всегда достаточны для коррекции
метаболических, реологических и многих других расстройств, играющих важнейшую роль
в патогенезе ОИМ. Декомпенсация нарушений метаболизма, агрегатного состояния крови,
кровообращения и функции органов, адаптация которых не обеспечивается традиционной
терапией, требует дополнительных мер воздействия. Перспективными в этом отношении
следует признать методы экстракорпоральной гемокоррекшш. Однако методики
экстракорпоральной очистки крови, основанные на "метаболической ампутации",
существенно не влияют на ее агрегатное состояние. Использование с этой целью
гемосорбции в комплексной терапии больных инфарктом миокарда связано с гемолизом
эритроцитов, тромбозом сорбент-колонок, эпизодами гипотензии и ограничивает ее
применение в остром периоде заболевания. Применение плазмафереза наряду с
опасностью уменьшения осмолярности плазмы, развития электролитных нарушений и
интерстициального отека легких, т ребует достаточно сложной заместительной терапи,
включая значительные объемы белковых препаратов и/или донорской плазмы. При этом увеличивается опасность изоиммунизации и вирусных осложнений.
С целью коррекции реологических свойств крови разработан метод плазмообменов
экстрокорпорально термически модифицированной аутоплазмы (ПОТМАП). позволяющий
повышать эффективность направленной модификации компонентов крови по заданным
параметрам при максимальном снижении риска развития посттрансфузионных осложнений.
Доказано, что при достижении необходимых условий экстракорпорального нагревания плазмы
больных ОИМ можно добиться избирательного удаления или инактивации таких компонентов
плазмы как фибриноген и термолабильные факторы свертывания при сохранении других
компонентов, значительно уменьшить вязкость плазмы и агрегационную способность
эритроцитов и тромбоцитов. Включение метода ПОТМАП в базисное комплексное лечение
больных в остром периоде инфаркта миокарда оказалось более эффективным в сравнению с
методами фармакологической интенсивной терапии (патент РФ 95101000/14 001668 от
19.01.95)
ПЛАЗМООБМЕН ТЕРМИЧЕСКИ МОДИФИЦИРОВАННОЙ АУТОПЛАЗМЫ
Показания
к
проведению:
повышение
вязкостных
свойств
крови,
гиперфибриногенемия, повышение содержания в плазме продуктов деградации фибриногена,
растворимых фибрин-мономерных комплексов, повышение агрегационной активности
тромбоцитов и эритроцитов.
Аппаратура и оснащение:
• Фракционатор крови, позволяющий осуществлять экстракорпоральную обработку
крови в непрерывном режиме.
1
• Центрифуга для разделения компонентов термически модифицированной плазмы,
имеющая центрифужные стаканы для пластиковых мешков объемом 1000 мл, а также
возможность проведения гравитационной обработки плазмы с угловой скоростью 700800g.
• Водяная баня, обеспечивающая и поддерживающая температуру нагревания воды
56 +/- 0,5С.
• Холодильник бытовой с температурой в обшей камере ~ +4°С
Необходимые материалы, медикаменты:
•
•
•
•
•
•
Система магистралей с делительной камерой.
Стерильные пластиковые мешки емкостью 1000 мл.
Гепарин
Цитрат Na или другие антикоагулянты на его основе
Стерильный кристаллоидный раствор (лучше - поликомпонентный)
Спирт 96°
ПОТМАП проводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики,
установленных для операций донорского забора крови и ее компонентов.
Метод получения плазмы для проведения ПОТМАД. Плазму для ее вторичной
экстракорпоральной модификации получают методом плазмафереза (ПА). Учитывая
необходимость одновременного получения достаточно большого объема плазмы (800 -1600
мл), оптимальным способом ее получения является аппаратный плазмаферез. Для
избежания колебаний объема циркулирующей крови (ОЦК) в процессе получения плазмы
рекомендуется использовать фракционаторы крови, обеспечивающие непрерывнопоточное разделение компонентов крови.
При проведении ПА для последующей ПОТМАП в качестве антикоагулянта
обеспечивающего стабильность крови в экстракорпоральном контуре, рекомендуется
использовать цитрат Na в объемном соотношении с кровью 1:8 соответственно. Это условие
является непременным, поскольку при использовании в качестве антикоагулянта гепарина,
образование термопреципитата при нагревании плазмы происходит менее эффективно.
Учитывая это условие при проведении ПА необходимо строго следить за клиническим
состоянием пациента, профилактируя при необходимости возможность развития
гипокальциемии. С этой целью эффективным оказывается медленное введение 3-5 мл 10%
раствора СаС, после удаления каждых 400 мл плазмы.
Методика термической модификации плазмы. Пластиковые мешки с плазмой,
полученной в процессе плазмафереза, помешают в водяную баню с температурой воды
+56''С. Необходимо, чтобы помещенная в баню плазма была полностью скрыта слоем
воды. Для более равномерного прогревания плазму необходимо периодически перемешивать, не поднимая над уровнем воды. Среднее время прогревания 400 мл плазмы в
стеклянном флаконе составлoяет 17-20 минут. После этого достаточно оставить ее в бане
еще на 1 -5 минут и процесс термической модификации может считаться законченным.
Увеличение времени нагревания более указанного срока на несколько минут существенно
не изменит количественные и качественные характеристики образца.
При правильном соблюдении режима термической обработки плазма становится
светло-желтой и мутной. Такой вид образца свидетельствует об изменении
пространственной структуры некоторых ее белковых компонентов с образованием
нерастворимых агрегатов.
Для осаждения и уплотнения образовавшихся агрегатов плазму подвергают
центрифугированию в течении 15-20 мин при 700 g. Для того, чтобы избежать
предварительного уравновешивания флаконов или мешков перед их центрифугированием,
мы рекомендуем тщательно соблюдать равные объемы плазмы при ее получении в
процессе ПА. В противном случае уравновешивание флаконов перед центрифугированием
строго необходимо, поскольку при ускорениях, близких к 700 g даже незначительная
разница в их весе может привести к разрушению пластиковых мешков.
После центрифугирования плазма приобретает прежний прозрачный вид, а на дне
мешка образуется плотный, светло-серого цвета осадок.
Следующим этапом является отделение надосадочной фракции и удаление
образовавшегося осадка. При использовании пластиковых мешков типа эта процедура не
представляет сложности и выполняется путем перевода надосадочной жидкости во второй
мешок.
Поскольку, в ряде случаев плазма после ее термической обработки и
2
центрифугирования может все же содержать оставшиеся во взвешенном состоянии
микроагрегаты, процедура ее окончательной очистки может заключаться в
дополнительной плазмосорбцни на угольных сорбентах. В то же время показано, что даже
при соблюдении всех условий проведения процедуры с последующим проведением
плазмосорбции, микроагрегаты размерами менее 200 нм остаются в модифицированной
плазме во взвешенном состоянии. Эти микроагрегаты ввиду их малого размера не могут
являться причиной развития эмболии и элиминируются из кровотока путем эндоцитоза
клетками макрофагально-моноцитарного ряда. Как показали доклинические исследования
и проведенная клиническая апробация метода ПОТМАП, термомодифицированная плазма
является нетоксичной. При этом, эндоцитируемые микрочастицы могут оказывать
стимулирующее влияние на моноциты, вызывал усиление их фагоцитарной активности.
Способ осуществления ПОТМАП.
Курс состоит из 3-х сеансов ПА, проводимых на 1,2, и 5-и сутки от начата
ангинозного приступа с интервалом 24 часа. При этом, во время первого сеанса ПА
удаляют 800 мл плазмы (из расчета веса больного, равного 70 кг) с замещением объема
циркулирующей плазмы (ОЦП) равным объемом поликомпонентного кристаллоидного
раствора, например, раствора Рингера. Полученная плазма подвергается термической
модификации и до следующего дня хранится в холодильнике при температуре +4°С. На
следующий день во время второго сеанса ПА удаляют 1200 мл плазмы с восполнением
объема циркулирующей плазмы (ОЦП) 800 мл термически модифицированной
аутоплазмой, полученной при первом ПА и 400 мл солевого раствора. При этом, инфузию
солевого раствора начинают одновременно с эксфузией крови, а реинфузию
термомодифицированной аутоплазмы - после удаления первых 400 мл плазмы. В течение
всей процедуры поддерживают изоволемический режим: сумма объемов реинфузируемых
клеток и замещающих растворов должна быть равна объему экс-фузии плазмы. На третий
день удаляют 1600 мл плазмы, а возмещение дефицита ОЦП осуществляют – 1200 мл
термомодифицированной аутоплазмы и 400 мл солевого раствора по той же схеме.
Полученную при 3 сеансе ПА и термически модифицированую аутоплазму используют
для дробного внутривенного введения в последующие 24-48 часов. Таким образом, за три
дня удаляют, модифицируют и реинфузируют около 1- 1.5 ОЦП. Режим медикаментозной
терапии в процессе использования метода ПОТМАП может меняться в соответствии с
показателями функций сердечно-сосдистой системы и клиническим состоянием больного.
Клиническими, лабораторными и функциональными критериями эффективности
процедур ПОТМАП должны являться следующие показатели:
 снижение вязкости плазмы и крови;
 уменьшение концентрации фибриногена;
 уменьшение РФМК и продуктов деградации фибриногена:
 увеличение активности плазминогена:
 снижение показателей агрегационной активности эритроцитов;
 снижение показателей агрегационной способности тромбоцитов;
 быстрое (в течение 4-6 суток) снижение до нормы показателей цитолиза;
 повышение ударного объема крови при сохраненном сердечном выбросе;
 уменьшение частоты ранней постинфарктной стенокардии;
 уменьшения случаев постинфарктных нарушений сердечного ритма;
 снижение ранней постинфарктной летальности.
Возможные осложнения
1. Электролитные нарушения могут быть чаще, чем при ПА, так как в качестве
антикоагулянта предлагается использование раствора 'Тлюгицир" (натрия гидроцитрата
двузамещенного). У некоторых больных он вызывает мышечную слабость, головную боль,
тошноту и т.д. из-за связывания плазменного кальция. Эти реакции быстро купируются
введением 10 мл 10% кальция глюконата. Для профилактики подобных осложнений
целесообразно разводить раствор "Глюгицира" изотоническим раствором Nad 1:1, что
уменьшит его концентрацию в системах магистралей.Это вызвано ограничением
минимальной скорости подачи антикоагулянта в сепараторах ПФ-0.5 и ПФЗ-05.
2. При нарушении режима термической модификации аутоплазмы, а также недостаточном
отмывании гемосорбента возможно развитие пирогенных и аллергических реакций. Эти
реакции также во всех случаях в течении нескольких минут регрессируют после
применения кальция глюконата, 30-60 мг преднизолона или антигистаминных препаратов в
обычных дозировках.
3
3. Гиповолемические состояния во время сеанса ЭГ у больных в остром периоде ИМ
возникают чаще из-за базовой медикаментозной терапии с использованием длительных
инфузий нитратов и других вазоактивных препаратов. Поэтому даже незначительное
несоответствие эксфузии и реинфузии может вызвать коллапс. В этом случае следует
прервать сеанс, ускорить реинфузию и ввести преднизолон, а в тяжелых случаях - введение
мезатона или норадреналина. Учитывая, что нарушения режимов забор–возврат чаше
реализуются при больших скоростях забора крови (>40 мл/мин), следует придерживаться
скорости эксфузии и реинфузии 30-40 мл/мин. Эта скорость достаточна для
фракционирования 1000-1200 мл плазмы в течении часа.
4. Тромбоз системы магистралей с последующим прекращением сеанса нередко
происходит у больных с гиперкоагуляционным синдромом в остром периоде ИМ. Это
определяет увеличение дозы антикоагулянтов: "Глюгицир" - до соотношения с кровью
1:8, с дополнительным внутривенным введением гепарина в дозе 150-200 ЕД/кг перед
операцией ЭГ.
При проведении методов ЭГ для коррекции гиперкоагуляционного синдрома и синдрома
повышенной вязкости крови у больных в остром периоде ИМ, а также при лечении ИБС и
ЦВБ обязательным условием является мониторный контроль за показателями системной
гемодинамики. С этой целью во всех случаях показана катетеризация верхней полой вены
через подключичную или внутреннюю яремную вену.
Для улучшения контроля и повышения безопасности процедуры у тяжелого контингента
больных
с
тромбоишемическими
осложнениями
целесообразно
непрерывное
мониторирование ЭКГ, неинвазивное измерения АД и SaO2 во время операции ЭГ.
Учитывая использование массивной антикоагулянтной терапии при ЭГ у кардиологических
больных и частое применение катетеризации центральных вен, возможны такие тяжелые
геморрагические осложнения, как гемоторакс, обширные подкожные гематомы. Поэтому
катетеризацию центральной вены целесообразно проводить не менее, чем за час до
операции ЭГ, тщательно контролировать функцию внешнего дыхания и состояние легких
перед началом введения антикоагулянта.
4