(234 кб) - Волгоградский государственный медицинский
advertisement
На правах рукописи РЕБРОВ Владислав Владимирович Непосредственные и отдалённые результаты хирургического лечения болезни Иценко-Кушинга и гормонально-активных опухолей надпочечников 14.00.27. – хирургия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Волгоград 2006 г. Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградском государственном медицинском университете» Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Гольбрайх Вячеслав Аркадьевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Быков Александр Викторович Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимировского Защита состоится «___»________2006 г. в «___» час. на заседании диссертационного совета Д.208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу г. Волгоград, 400131, пл. Павших борцов, 1. Автореферат разослан «___»_______2006 г. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета Учёный секретарь Диссертационного совета, Кандидат медицинских наук, доцент Л. Д. Вейсгейм 2 Общая характеристика работы Актуальность определяющими достижения Факторами, эндокринологии, за последние десятилетия, явились хирургической современные неинвазивные высокоинформативные методы дооперационной визуализации надпочечников и других эндокринных желёз, углубленное изучение их гистоструктуры, определение гормонов в различных биологических жидкостях и улучшение диагностики заболеваний (Калинин А. П. и соавт., 2005; Богатырёв О. П., 1988; Агаев Р. А., 1995). Патологические изменения надпочечников, подлежащие хирургическому лечению, в основном связаны с такими заболеваниями как болезнь и синдром Иценко-Кушинга, первичный гиперальдостеронизм и феохромоцитома. Накопленный мировой опыт свидетельствует, что эти заболевания не являются редкими, а сопутствующие им артериальная гипертензия, нарушения гормонального фона, водно-электролитные расстройства приводят к необратимым изменениям сосудов сердца, почек, головного мозга. (Бондаренко С. В., Ермолов А. С., 2004; Бирюков С. В., Аристархов В. Г., 2005; Endemann D. H., 1999). Поэтому раннее выявление заболеваний коркового и мозгового слоёв надпочечников, своевременное определение показаний к операции, выбор оперативного доступа остаются актуальными вопросами хирургии надпочечников (Майстренко Н. А. и соавт., 1997; 2005; Ветшев П. С. и соавт., 2003; 2005; Cizza G. et all., 1997; Koch C. A. et all., 2000). Многочисленные осложнения, возникающие во время операции, высокая летальность (до 8%) и частые рецидивы заболевания (от 3% до 5%) при болезни Иценко-Кушинга и гормонально-активных опухолях надпочечников, свидетельствуют о том, что данная проблема далека от окончательного решения (Коваленко Т. И., 2003; Пархисенко Ю. А. и соавт., 2005; Luton J. et all, 1990; Mathivon L. et all., 1997). 3 В литературе мы не встретили публикаций, посвящённых оценке эффективности хирургического лечения заболеваний надпочечников с учётом исследования качества жизни. Последний фактор является одной из составляющих здоровья человека после операции, определяющих его психологические и социологические проблемы. Полученные данные позволяют определить целесообразные сроки операции при БИК и гормонально-активных опухолях надпочечников (ГАОН), решить проблемы реабилитации больных и возвращение их к полноценному образу жизни. Всё вышеизложенное указывает на необходимость научных разработок в этом направлении. Цель исследования – повышение эффективности хирургического лечения больных с болезнью Иценко-Кушинга и гормонально-активными опухолями надпочечников на основе изучения ближайших и отдалённых результатов, и анализа качества жизни пациентов. Задачи исследования 1. Определить наиболее информативные методы обследования при синдроме гиперкортицизма, первичном гиперальдостеронизме, феохромоцитоме. 2. Уточнить алгоритм предоперационный подготовки при БИК и гормонально-активных опухолях надпочечников. 3. Изучить непосредственные и отдалённые результаты операций при БИК и ГАОН. 4. Разработать опросник для изучения специфического качества жизни (СКЖ) у пациентов после операций на надпочечниках. 5. Изучить и сравнить общее качество жизни и специфическое качество жизни у больных с БИК и ГАОН после хирургического лечения. Научная новизна работы 4 Уточнён алгоритм предоперационной подготовки при различной патологии надпочечников. Впервые разработан тест-опросник качества жизни для пациентов, оперированных по поводу гормонально-активных опухолей надпочечников и БИК. Впервые изучено качество жизни у больных до и после операций на надпочечниках, на основе общего и специфического опросника. Анализ полученных данных позволил уточнить показания к плановым и срочным операциям у больных с патологией надпочечников. Практическая ценность работы 1. Улучшение результатов хирургического лечения больных с патологией надпочечников связано с своевременной диагностикой, адекватным алгоритмом предоперационного обследования и послеоперационного ведения. 2. Анализ отдалённых результатов хирургического лечения больных с гормонально-активными опухолями надпочечников и БИК позволяет рекомендовать раннее оперативное вмешательство. 3. Изучение общего и специфического качества жизни больных после операций на надпочечниках расширяет возможности оценки результатов эффективности хирургического лечения. Положения, выносимые на защиту 1. У пациентов с риском надпочечниковой гипертонии доступно и экономически целесообразно проведение УЗИ надпочечников. Необходимость КТ и МРТ возникает при выявлении опухолей малых размеров. 2. Результаты адреналэктомии при БИК и ГАОН более успешны на ранних стадиях заболевания, до развития осложнений. 3. Отдалённые результаты операций на надпочечниках прямо коррелируют с показателями качества жизни, которые могут быть 5 использованы для оценки эффективности хирургического лечения данной патологии. 4. Оперативное лечение, выполненное при отсутствии выраженных вторичных тяжёлых изменений в органах и системах, позволяет получить хорошие и удовлетворительные результаты и улучшить качество жизни пациентов. Внедрение в практику Результаты исследования используются в лечебной работе хирургических отделений клиники хирургии педиатрического и стоматологического факультетов и клиники общей хирургии Волгоградского государственного медицинского университета на базе ГУЗ ВОКБ №1 г. Волгограда. Публикации По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы, которые полностью отражают содержание настоящего исследования. Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций, материалов и методов исследования и четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 171 страницах, иллюстрирована 28 таблицами и 6 диаграммами. Приложение содержит 2 тест-опросника. Список литературы состоит из 128 отечественных и 102 зарубежных источников. Содержание работы Материалы и методы исследования 6 В основу настоящего исследования положены клинические наблюдения за 107 больных (1994-2004 гг.) с БИК и гормонально-активными опухолями надпочечников, которые находились на лечении в хирургическом отделении клиники хирургии педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ (табл. 1). Таблица 1 Распределение больных с БИК и ГАОН Заболевание Количество больных 1.Болезнь Иценко-Кушинга (БИК) 46 2. Синдром Кушинга (СИК) 11 3. Первичный гиперальдостеронизм (ПГА) 25 4. Опухоли из хромафинной ткани (феохромоцитома) 25 Всего 107 Таблица 2 Распределение больных в исследуемых группах по полу и возрасту (1-БИК, 2-СИК, 3ПГА, 4- феохромоцитома). № Пол Возраст в годах группы 1 2 3 4 Всего До 30 31-40 41-50 Всего 51-60 >60 Мужчины 2 5 8 - - 15 Женщины 8 15 8 - - 31 Всего 10 20 16 - - 46 Мужчины 1 1 - - - 2 Женщины 1 3 4 1 - 9 Всего 2 4 4 1 - 11 Мужчины 1 2 - - 1 4 Женщины 2 8 6 3 2 21 Всего 3 10 6 3 3 25 Мужчины 1 2 5 2 - 10 Женщины 1 5 6 3 - 15 Всего 2 7 11 5 - 25 Мужчины 5 10 13 2 1 31 Женщины 12 31 24 7 2 76 Всего 17 41 37 9 3 107 7 Большинство больных составили женщины – 76 человек (71%), 73,8% пациентов были в возрасте от 21 до 50 лет. Таблица 3 Характер оперативных вмешательств у больных в различных клинических группах (1БИК, 2-СИК, 3-ПГА, 4- феохромоцитома). Характер операции Клинические группы и количество больных Гр. 1 Гр. 2 Гр. 3 Всего Гр. 4 1. Левостороння адреналэктомия 12 6 14 10 42 2. Правосторонняя адреналэктомия 33 5 11 12 61 3. Двухсторонняя адреналэктомия 1 - - - 1 4.Лапаротомия (вненадпочечниковая опухоль) - - - 3 3 Всего 46 11 25 25 107 У 104 больных выполнен торакофренолюмботомический доступ в Х межреберье, а в трёх случаях, при вненадпочечниковой локализации феохромоцитомы, была произведена верхнесреднесрединная лапаротомия для удаления опухоли. При этом в двух наблюдениях она располагалась парааортально, в одном случае – в органе Цуккеркандля. 18 больным выполнены симультанные операции: параллельно с адреналэктомией произведены тиреодэктомиия, холецистэктомия, грыжесечение. В зависимости от цели работы были выделены несколько групп методов исследования: 1-я группа – изучение клинической картины и значимости отдельных симптомов. 2-я группа – инструментальные методы: УЗИ, ФГС, рентгенологические, КТ и МРТ. 3-я группа – исследование гормонального статуса и специфические и фармакологические тесты с целью дифференциального диагноза различной патологии надпочечников. 4-я группа – морфологическое исследование ткани надпочечников. 8 5-я группа – статистическая обработка материала, изучение качества жизни больных после операции. Таблица 4 Инструментальные методы исследования при БИК и ГАОН Методы исследования Тип заболевания и количество больных БИК СИК Феохромоцитома Альдостерома УЗИ 46 11 25 25 КТ 41 9 23 21 МРТ 32 7 15 12 КТ-турецкого седла 17 11 5 11 МРТ-гипофиза 15 7 3 10 R-графия черепа 46 11 5 9 ФГС 35 8 21 17 К инструментальным методам исследования относим рентгенологические методы обследования турецкого седла, черепа, костных структур, УЗИ надпочечников, КТ турецкого седла и надпочечников, а так же МРТ надпочечников и гипофиза. Изучение общего качества жизни проводили с помощью опросника MOS SF-36. Ответы на вопросы оценивали в баллах. Значение шкал рассчитывалось таким образом, что лучшему КЖ соответствовала более высокая оценка. Специфическое качество жизни оценивали с помощью оригинального опросника, разработанного на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ. Опросник состоит из блока вопросов, которые касались изменения симптомов у больного после оперативного вмешательств на надпочечниках. Нами изучены отдалённые результаты оперативного лечения во всех четырёх клинических группах: у больных с синдромом гиперкортицизма (БИК и СИК), первичным гиперальдостеронизмом и феохромоцитомой. С этими формами заболеваний оперированы 107 больных. Из них в стационаре умерли 6 больных, таким образом, отдалённые результаты изучены у 101 9 пациента. Практически все пациенты были обследованы стационарно (96 из 101 больного), так как задачей обследования было выявить у них не только изменение гормонального статуса, снижение или утрату трудоспособности, но и проведение КТ, МРТ и УЗИ области надпочечников и гипофиза. Результаты исследования и их обсуждение Анализируя клинические данные у больных в каждой группе, мы, прежде всего, стремились выделить ключевые симптомы, а также определить (ретроспективно) соответствие тех или иных симптомов изменениям, найденным при инструментальных и лабораторных исследованиях. Средняя тяжесть заболевания при синдроме гиперкортицизма диагностирована у 42 (73,6%) больных, тяжёлая у 15 (26,4%). Из группы больных с тяжёлым течением у 6 – имелось крайне тяжёлое течение. Основным симптомом почти у всех больных этой группы была – артериальная гипертензия. С длительностью заболевания возрастали такие клинические проявления, как половые расстройства, остеопороз, нарушение углеводного обмена, трофические расстройства кожи (табл. 5). Таблица 5 Частота клинических проявлений (в %) при синдроме гиперкортицизма в зависимости от длительности заболевания. Симптомы и клинические проявления Длительность заболеваний до 2-х лет Постоянная артериальная 2-5 лет более 5 лет 91,7 91,7 91,7 Остеопороз (боли, переломы) 24,1 52,1 66,6 Половые расстройства 26,2 37,5 57,8 Ожирение 2 – 3 степени 33,8 45,7 56,1 Центрипитальный тип ожирения 51,8 72,6 82,4 Сахарный диабет 14,3 21,8 29,8 гипертония При гиперкортицизме основная клиническая картина проявлялась в течение 1-2 года от начала заболевания. В дальнейшем, при анамнезе более 5 10 лет, отмечалась отрицательная динамика клинических проявлений. Этот факт свидетельствует о необходимости раннего выявления заболевания, раннего начала медикаментозной терапии и определения показаний к своевременному хирургическому лечению. У 25 больных при обследовании диагностирована феохромоцитома. Из них у двух пациентов выявлен синдром Сиппла. У трёх пациентов диагностирована вненадпочечниковая локализация опухоли. Клинические проявления при феохромоцитоме определялись характером и степенью поражения сердечно-сосудистой системы в результате гиперпродукции катехоламинов и развития артериальной гипертензии. У больных с феохромоцитомой давность заболевания не влияла на частоту клинических проявлений. Из анамнеза выяснено, что при стёртых формах заболевания, когда АГ имела умеренное течение, а кризы встречались крайне редко, опухоль оставалась недиагностированной в течение 4 лет и более. Наоборот, при давности заболевания от 2 до 6 месяцев у больных проявлялась яркая, бурная типичная клиника феохромоцитомы. Мы имеем опыт хирургического лечения 25 больных с первичным гиперальдостеронизмом. Длительность заболевания была от 3 до 10 лет. Клиническая картина при синдроме Конна выражалась в расстройствах электролитного баланса, артериальной гипертензии. Злокачественного характера течения артериальной гипертензии не выявлено ни у одного пациента. 22 пациента обратились с жалобами на мышечную слабость, парестезии, тетанические судороги и у 21 больного были симптомы изменений со стороны почек (полиурия, никтурия, полидипсия). Диагностика ПГА на начальных стадиях заболевания, (до 3 лет) с ранним началом медикаментозного и хирургического лечения может явиться залогом успеха в достижении длительной ремиссии и выздоровлении больного. Мы сравнили информативность методов обследования при различных заболеваниях надпочечников. Информативность современных визуализирующих методов – УЗИ, КТ, МРТ – относится к наиболее высоким 11 и достигает 90% и более. С помощью этих методов можно выявить аденомы размерами 7-10мм. Ультразвуковое исследование надпочечников выполнено 107 больным, а компьютерная томография 94 пациентам. Информативность УЗИ и КТ представлена в таблице 6. Особую ценность в визуализации опухолей надпочечников и особенно хромаффинном в настоящее время представляет магнитно-резонансная томография. Магнитно-резонансная томография выполнено у 66 больных. В двух случаях при МРТ опухоль была диагностирована в парааортальной области: у 1больного – за телом поджелудочной железы, у 2 пациентов – между аортой и нижней полой веной над правыми почечными сосудами. В одном наблюдении опухоль локализовалась в информативность органе МРТ Цуккеркандля. при синдроме Во всех Кушинга, наблюдениях феохромоцитоме, альдостероме составила 100% (табл. 6). Таблица 6 Информативность диагностических методов при БИК и ГАОН. Заболевание Методы исследования УЗИ КТ Болезнь Кушинга: МРТ Диффузная гиперплазия 72,2% 81% 84% Диффузно-узелковая 66,6% 71,4% 82% фоне 53,8% 73,6% 75% гиперплазия + микроаденоматоз Макроаденоматоз на диффузной гиперплазии Синдром Кушинга 100% 91% 100% Феохромоцитома 88% 96% 100% Альдостерома 90% 88% 100% Таким образом, методы лучевой диагностики позволяют определить локализацию, форму и размеры опухоли надпочечника, точные размеры при его гиперплазии; определить топографо-анатомические взаимоотношения образования с дифференциальную окружающих прилегающими диагностику органов и тканей; органами с в и тканями; патологическими некоторых случаях провести процессами высказать 12 предположение о морфологической природе опухоли; определить изменения в контралатеральном надпочечнике; диагностировать вненадпочечниковую локализацию опухоли. Лечение каждой конкретной формы эндогенного гиперкортицизма имеет свои особенности. Для лечения болезни Иценко-Кушинга во всех наблюдениях (46 человек) мы применяли комбинированные методы. Для этих целей использовали хирургический – адреналэктомия, лучевой – облучение гипофиза и медикаментозный способы. При выборе метода лечения больные были разделены на две группы: без аденомы гипофиза и с аденомой гипофиза. Первую группу составили 28 человек. Вторую группу составили 18 человек. У них выявлялись микро- или макроаденомы гипофиза. Схема комбинированного лечения, использованная при БИК: 1) без аденомы гипофиза: Адреналэктомия + препараты центрального действия (ПЦД) + ингибиторы стероидогенеза Адреналэктомия + лучевая терапия + ПЦД + ингибиторы ПЦД + ингибиторы стероидогенеза Адреналэктомия + ингибиторы стероидогенеза 2) с аденомой гипофиза: Адреналэктомия + лучевая терапия + стероидогенеза Адреналэктомия + ПЦД + ингибиторы стероидогенеза Одним из методов лечения БИК является адреналэктомия. Показаниями к адреналэктомии являлись быстрое прогрессирование заболевания, отсутствие ощутимого эффекта от других методов лечения, наличие макроузловых форм гиперплазии надпочечников. Лечение синдрома Иценко-Кушинга, обусловленного кортикостеромой, было только хирургическим. Больные с гиперкортицизмом поступали в стационар, как правило, с наличием серьезных функциональных нарушений и выраженных 13 морфологических изменений во внутренних органах и нуждались в интенсивной предоперационной подготовке. При синдроме гиперкортицизма, когда решен вопрос о необходимости адреналэктомии, патогенетическая терапия была направлена на достижение эукортизолемии. Это препараты, снижающие функцию гипофиза и подавляющие синтез АКТГ, препараты центрального действия (парлодел, абергин, бромэргон), и препараты, ингибирующие биосинтез кортикостероидов в коре надпочечников, производные аминоглютетимида, (мамомит, ориметен) и производные пара-хлорфенила (хлодитан). Единственно феохромоцитом эффективным является предоперационной подготовки и радикальным хирургический. больных методом Основной феохромоцитомой лечения задачей являлось предупреждение кризов артериальной гипертензии, поддержание АД на безопасном уровне, а также создание оптимальных условий для сердечной деятельности, и проведения коррекции сердечной недостаточности. По нашему мнению, проведение предоперационной подготовки блокаторами альфа-адренергических рецепторов абсолютно показано в группе больных с тяжелой формой феохромоцитомы. При развитии криза основной задачей является его быстрое купирование. Мы использовали две тактики лечения таких состояний: 1 – медикаментозная, включающая, прежде всего альфаблокаторы короткого действия – тропафен (фентоламин, реджитин), и 2 – хирургическая – заключалась в выполнении адреналэктомии вместе с опухолью по жизненным показаниям. Мы считаем, что если самая энергичная медикаментозная тактика в течение 5-7 часов не приводит к желаемому результату, то необходимо прибегать к хирургическому способу лечения. В проанализированных нами наблюдениях состояние «неуправляемой гемодинамики» отмечено у 10 пациентов, при этом по экстренным показаниям операция была произведена у 8 человек. Желание купировать клинические проявления «неуправляемой гемодинамики» для 14 того, чтобы производить операцию в «холодном» периоде, неизбежно приводит к развитию катехоламинового шока. Показанием к гиперальдостеронизма хирургическому мы считали: методу признаки лечения опухоли первичного надпочечника (размером более 2см) или невозможность ее исключить по данным топической диагностики прогрессирование при заболевания наличии (ГА и гиперальдостеронизма; АГ) при неэффективности консервативного лечения, проведенного в специализированных стационарах; тяжелые и злокачественные формы артериальной гипертензии. Больные ПГА поступали в клинику с выраженными сердечнососудистыми и сосудисто-мозговыми расстройствами, электролитными сдвигами. Адекватная предоперационная подготовка при ПГА предусматривала купирование дисэлектролитных нарушений, нормализацию АД, компенсацию цереброваскулярных расстройств. Все больные получали верошпирон по схеме: 1 неделя – 300мг/сут., 2 неделя – 250 мг/сутки с последующим снижением дозы до 100 мг/сут. (поддерживающая доза). В комплекс предоперационной подготовки у всех больных включались внутривенное введение 3% раствора хлорида калия и прием оротата калия. Оптимизация предоперационной подготовки, тщательное ведение больных во время и после операции, синхронное выполнение действий анестезиологом и хирургом во время операции могут обеспечить благоприятный исход и положительный результат в лечении больных с БИК и ГАОН. Анализ данных, относящихся к операциям на надпочечниках у 107 больных, показал, что интраоперационные осложнения развились у 14 пациентов, что составило 13,1% (табл. 7). Чаще всего, у 13 (12,1%) из 107 больных, оно возникало при удалении опухолей надпочечников, размеры которых превышали 5 см. Во всех случаях с кровотечением из повреждённой центральной вены правого надпочечника и нижней полой вены удалось справиться с помощью наложения сосудистого шва. Необходимо отметить, 15 что большая часть осложнений встретилась на первых этапах освоения хирургии надпочечников. За последние 5 лет число интраоперационных осложнений сократилось до 1,8%, интраоперационное кровотечение отмечено только у 1 больного. Таблица 7 Интраоперационные осложнения. Осложнения Доступы Левосторонний Правосторонний Лапаротомия n=43 n=61 n=3 -центральной вены 2 2 - -нижней полой вены - 2 - -декапсулированной почки 1 - - -ложа удалённого 3 2 1 Травма печени - 1 - Итого 6 7 1 Кровотечение из: надпочечника и надпочечниковых сосудов 14 (13%) Из 107 больных, перенёсших адреналэктомию, осложнения в раннем послеоперационном периоде отмечены у 25 (23,3%). Инфекционно-гнойные осложнения развились у 9 (8,4%) пациентов и лёгочные – у 10 (9,3%). При анализе различных причин инфекционно-гнойных осложнений обращало на себя внимание то, что инфицирование и нагноение раны наблюдалось преимущественно у тучных больных с синдромом и болезнью ИценкоКушинга, оперированных на фоне стероидного диабета и сниженного иммунитета. Тщательное (антибактериальная, выполнение профилактических противовоспалительная терапия, мероприятий снижение травматичности доступа, внеплевральный подход к надпочечнику) позволило 16 нам полностью исключить развитие лёгочных осложнений за последние 5 лет (2000-2005гг.) (табл. 8). Таблица 8 Осложнения у больных, оперированных по поводу БИК и ГАОН в различных клинических группах. Клиническая Количество Число больных с осложнениями (абс. и %) группа операций Специфические пневмония, (плеврит, Неспецифические пневмоторакс, (инфекционные О.С.С.Н.) осложнения, забрюшинная гематома, лигатурный свищ) БИК 46 9 10 СИК 11 3 2 ПГА 25 1 1 Опухоль из 25 1 - 107 12 13 хромаффинной ткани Всего По нашим данным из 107 оперированных больных умерло 6, что составило 5,6% (табл. 9). Таблица 9 Летальные исходы при операциях у больных с БИК и ГАОН Диагноз Число летальных исходов Во время операции В раннем п/о периоде БИК, СИК 1 2 Феохромоцитома 2 - Синдром Конна 1 - Итого 4 (3,7%) 2 (1,8%) 17 Среди умерших были 3 больных с синдромом тотального гиперкортицизма, 2 больных с феохромоцитомой, 1 больной с первичным гиперальдостеронизмом. Летальности за последние 3 года не было. Нами изучены отдалённые результаты у больных, оперированных по поводу БИК и ГАОН. Число обследованных больных в зависимости от хирургической патологии представлено в таблице 10. Таблица 10 Число обследованных больных в отдалённом периоде в различных клинических группах Клинические группы Всего больных Обследовано % БИК 44 43 98% СИК 10 10 100% ПГА 24 21 88% Феохромоцитома 23 22 96% Итого: 101 96 95% Сроки наблюдения составили от 1 года до 10 лет. Обследовано 95,7% из всех выписанных больных. Результаты лечения БИК распределялись по следующим категориям: ремиссия (хороший), парциальная ремиссия (удовлетворительный), рецидив заболевания (неудовлетворительный). Под ремиссией понималась регрессия основных гиперкортицизма с нормализацией клинических гормональных проявлений показателей, под парциальной ремиссией – регрессия части симптомов с тенденцией к улучшению гормональных показателей, под рецидивом – прогрессирование заболевания после временного улучшения. Анализ результатов проведённого лечения показал, что в группе больных без аденомы гипофиза полная ремиссия достигнута в 48% (12), парциальная – 44% (11), а рецидив развился в 8 % (2) наблюдений. У больных, которым проводилась лучевая терапия, существенного отличия в эффективности лечения не отмечено. Динамическое обследование проведено 18 больным с аденомой гипофиза. В группе больных БИК с аденомой гипофиза результаты лечения во многом зависели от использования лучевой терапии. В тех наблюдениях, в которых 18 комбинированное лечение включало лучевую терапию, ремиссия констатирована у 8 больных, тогда как без её использования – у 2. В то же время рецидив заболевания развился соответственно у 1 и 2 пациентов. Динамическое обследование проведено 10 больным с кортикостеромой. У трёх больных опухоль была злокачественной, у 7 – доброкачественной. У всех больных, оперированных по поводу доброкачественных кортикостером, рецидива опухоли не было. У одной больной из трёх, оперированных по поводу злокачественной кортикостеромы, при контрольном обследовании констатирован рецидив заболевания, который развился через 1 год после первой операции. При изучении отдалённых результатов лечения 22 больных с феохромоцитомой было установлено, что на прогноз результатов оперативного лечения этих больных существенно влияет длительность заболевания и размер опухоли. У 15 больных длительность заболевания составила от 5-12 месяцев до момента установления диагноза, средний размер опухоли в данной группе больных составил 3,5±2,5 см. После операции уже в первый год у всех больных данной группы отмечена ремиссия заболевания (нормализация АД, отсутствие гипертонических кризов). В то же время у остальных 7 больных (с длительностью заболевания 1,5-3 года и средним размером опухоли больше 5 см) удовлетворительной ремиссии заболевания не наступило. У этих больных, не смотря на удаление опухоли, сохранялись жалобы на боли за грудиной, периодически фиксировалось повышение АД до 160-180/100-110 мм рт. ст. У пяти больных феохромоцитома была злокачественной, в двух случаях по весу достигала 1,5 и 2 кг. У всех больных, оперированных по поводу феохромоцитомы, как злокачественной, так и доброкачественной рецидива опухоли по клиническим, лабораторным и инструментальным методам топической диагностики выявлено не было. Исключение составляют больные, у которых развиваются вторичные изменения в органах и системах на фоне длительного существования артериальной гипертензии. 19 Отдалённые результаты прослежены у 21 больного с ПГА из 25 оперированных. У 15 больных из 21 отмечена полная нормализация АД. Уровень калия в плазме крови нормализовался у всех больных. Хороший результат отмечен у 15 пациентов, у которых заболевание не превышало длительности 5 лет. У 2-х больных отмечено улучшение состояния (снижение АД, нормализация биохимических показателей). При длительности ПГА более 10 лет нормализация АД достигнута у 2, у других 2 АГ корригировалась верошпироном и антигипертензивными препаратами. Полученные данные подтверждают хороший эффект от операции при единичной альдостерон-продуцирующей аденоме в более ранние сроки – до 5 лет и снижение эффективности её в более поздние сроки. Анализ результатов хирургического лечения БИК и ГАОН выявил высокую эффективность оперативных способов лечения. Отдалённые результаты хирургического лечения этих больных представлены в табл. 11. Таблица 11 Отдалённые результаты оперативного лечения больных с БИК и ГАОН Клинические Отдалённые результаты группы Хорошие Удовлетворительные Неудовлетворительные БИК 20 (46,5%) 18 (41,9%) 5 (11,6%) СИК 9 (90%) - 1 (10%) ПГА 15 (71,4%) 4 (19,1%) 2 (9,5%) Феохромоцитома 15 (68,2%) 7 (31,8%) - Итого 59 (61,5%) 29 (30,2%) 8 (8,3%) Хорошие и удовлетворительные результаты хирургического лечения больных тотальным гиперкортицизмом, феохромоцитомой и первичным гиперальдостеронизмом были зафиксированы у 88 человек, что составило 91,6%, а неудовлетворительные результаты у 8 (8,3%) больных. Течение и исход заболевания определялись в первую очередь его клинической формой, характером опухоли и сопутствующими гормональными, метаболическими, 20 кардиоваскулярными расстройствами. Поэтому оперативное вмешательство необходимо выполнять на более ранних стадиях заболевания. Качество жизни (КЖ) – относительно новое социально-медицинское понятие, включающее в себя не только состояние здоровья человека, но и его ощущения социального, физического и духовного благополучия. Соответственно показателям SF-36, имеются показатели КЖ в основной популяции жителей России, полученные при проведении исследований в рамках международного проекта оценки КЖ (IQOLA). Эти средние показатели следующие: 1. PF (ФФ – физическое функционирование) – 92,5 2. RF (РФФ – ролевой физический фактор) – 69,5 3. BP (Б – боль, локализация значения не имеет: головная, зубная, которая ограничивает обычную активность) – 75,6 4. GH (ОЗ – общее здоровье) – 67,8 5. V (Ж – жизнеспособность) – 56,6 6. SF (СФ – социальное функционирование) – 76,6 7. RE (РЭФ – ролевое эмоциональное функционирование) – 65,6 8. MH (ПЗ – психологическое здоровье) – 60,8 ОКЖ изучали в два этапа: а) сравнение показателей у пациентов с БИК и ГАОН со средними показателями КЖ по РФ; б) сравнение КЖ до операции с показателями в отдалённом периоде. СКЖ оценивали путём анализа показателей до хирургического вмешательства (у большинства больных ретроспективно) с аналогичными показателями через год и более, после операции. Показатели ОКЖ у пациентов с БИК и ГАОН до операции в сравнении с показателями основной популяции жителями России приведены на диаграмме 1. Как видно из диаграммы показатели КЖ у больных с БИК и ГАОН до операции снижены по всем шкалам. Наиболее достоверные различия, по сравнению со средними показателями основной популяции России, были по физическим 21 компонентам здоровья, менее значимые - в шкалах, отражающих эмоционально-личностные нарушения. Диаграмма 1 ОКЖ у больных с БИК и ГАОН до оперативного лечения по сравнению со средними показателями жителей России. Баллы Показатели при ГАЗН Средние показатели по РФ 92,5 100 80 60 40 20 0 75,6 69,5 76,6 67,8 65,6 56,6 35,3 PF 41,6 27,3 RP BP 34,7 GH 44,6 V 48,3 SF 41,3 60,8 51 RE MH Шкалы по MOS SF-36 Нами проведён анализ ОКЖ пациентов с БИК и ГАОН в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от результатов операции (ремиссия, парциальная ремиссия, рецидив). Данные представлены на диаграмме 2. Диаграмма 2 Общее качество жизни больных с БИК и ГАОН в отдалённом послеоперационном периоде в зависимости от результата операции. Баллы Ремиссия Парциальная ремиссия Рецидив 100 80 60 40 20 0 PF RP BP GH V SF RE MH Шкала SF-36 Показатели ОКЖ коррелировали с клиническими результатами операций. У больных с ремиссией заболевания показатели были близки к 22 показателям общего качества жизни в общей популяции жителей РФ. У пациентов с рецидивом заболевания – приближались к соответствующим показателям до операции. Наиболее достоверной (p<0,05) была корреляция ОКЖ с исходами хирургического вмешательства по шкалам физического компонента здоровья. Нами проведён анализ СКЖ после обработки данных специального тест-опросника «Оценка состояния здоровья больных, оперированных на надпочечниках» (табл. 12). Таблица 12 Показатели специфического КЖ в группе хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатов после операций по поводу БИК и ГАОН. СКЖ Баллы Результат Хороший Удовлетв. Неудовлетв. Отличное 0-11 11(%) 4(%) 0 Хорошее 12-25 38(%) 18(%) 0 Удовлетворительное 26-47 10(%) 5(%) 3(%) Неудовлетворительное >48 0 2(%) 5(%) 59 29 8 Всего Таким образом, индексы и шкалы как ОКЖ, так и СКЖ, как правило, основаны на самооценке больного. У пациентов с БИК и ГАОН очень важным является изучение КЖ до операции, так как большинство из них до операции были нетрудоспособны. Оценка КЖ является категорией индивидуальной, поэтому она всегда в той или иной мере достаточно субъективна. В то же время, КЖ является одним из критериев многопланового анализа составляющих здоровье после операций на надпочечниках. Выводы 1. Комплексное обследование больных с гормонально-активными заболеваниями надпочечников, включающее исследование гормонального статуса, УЗИ, КТ и МРТ позволяет у большинства больных правильно поставить клинический и топический диагноз. 23 Магнитно-резонансная томография высокоинформативным неинвазивным является методом наиболее исследования надпочечников. 2. Непосредственные результаты хирургического лечения БИК и ГАОН зависят от характера патологии. Оптимизация предоперационной подготовки и интраоперационного ведения больных позволили снизить послеоперационную летальность с 5,6% до 1%, а количество послеоперационных осложнений с 13% до 1,8%. 3. Основными факторами, определяющими неблагоприятный прогноз у больных с БИК и ГАОН являются: тяжёлое течение заболевания; длительность заболевания более 2 лет; большие (более 3 см) размеры опухоли. 4. Разработанный тест-опросник с целью изучения качества жизни позволяет оценить эффективность операций на надпочечниках при БИК и ГАОН. 5. Отдалённые результаты хирургического лечения у больных с БИК и ГАОН в 91% наблюдений хорошие и удовлетворительные. Имеется достоверная прямая корреляционная связь отдалённых результатов с показателями общего и специфического качества жизни. Практические рекомендации 1. Для успешного проведения диагностики БИК и ГАОН и определения схемы лечения целесообразно выделение групп риска и начало обследования с неинвазивных высокоинформативных методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ). 2. Необходимо более раннее оперативное лечение больных с БИК и ГАОН, до наступления клинической манифестации заболевания и тяжёлых осложнений, приводящих к полиорганной недостаточности. 24 3. Оптимизация предоперационной подготовки, хирургическое лечение больных с патологией специализированных необходимым надпочечников лечебных должно учреждениях, оборудованием, высококвалифицированными проводиться снабжённых медикаментами кадрами хирургов, в и анестезиологов, эндокринологов, морфологов, специалистов по лучевой диагностике. 4. Специфический опросник «Оценка состояния здоровья больных, оперированных на надпочечниках» может быть использован для изучения качества жизни у больных с синдромом тотального гиперкортицизма, первичным гиперальдостеронизмом феохромоцитомой. Необходимым элементом и эффективности хирургического лечения больных с БИК и ГАОН является изучение и оценка специфического и общего качества жизни. 5. Необходимо многолетнее диспансерное наблюдение и изучение качества жизни у всех больных после хирургической коррекции гиперфункции надпочечников. Список опубликованных по теме диссертации работ: 1. Хирургическое лечение гормонально-активных заболеваний надпочечников // Научно – практический сборник «Областной клинической – 100», Волгоград, 2005, С.141-145. (соавт. Гольбрайх В.А.) 2. Современные подходы новообразований к хирургическому надпочечников // лечению Материалы научно- практической конференции «Состояние здоровья населения Волгоградской области и современные медицинские технологии его коррекции», Волгоград, 2005, С.79-80. (соавт. Гольбрайх В. А., Краюшкин А. И.). 3. Отдаленные результаты и качество жизни у больных, оперированных по поводу гормонально-активных заболеваний 25 надпочечников // Материалы научно-практической конференции для хирургов и урологов Приволжского федерального округа с международным участием. Н-Новгород, 2006, С.77-79. (В.А.Гольбрайх, Ю.В.Кухтенко, В.Т.Пекарский). 26 Список сокращений АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление БИК – болезнь Иценко-Кушинга ВМК – ванилилминдальная кислота ГАОН – гормонально-активные опухоли надпочечников ИГА – идиопатический гиперальдостеронизм КЖ – качество жизни КС - кетостероиды КТ – компьютерная томография КХА - катехоламины МРТ – магнитно-резонансная томография ОКС – оксикетостероиды ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения ПГА – первичный гиперальдостеронизм ПЦД – препараты центрального действия СИК – синдром Иценко-Кушинга СКЖ – специфическое качество жизни УЗИ – ультразвуковое исследование ФГС - фиброгастроскопия ЦНС – центральная нервная система ЧСС – число сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ - эхокардиография ЮГА – юкстагломерулярный аппарат 27