У пастуха 45 лет последние 2 месяца появились тупые, ноющие

ЗАДАЧА № 1
В приемное отделение доставлена 28-летняя женщина с жалобами на постоянные
интенсивные боли в надлобковой и правой подвздошной областях, тошноту, учащенное
болезненное мочеиспускание и субфебрильную температуру тела.
Из анамнеза заболевания выяснено, что впервые боли появились в эпигастрии
12 часов назад, затем через 4-5 часов локализовались в правой подвздошной и надлобковой областях, сопровождаясь болезненным мочеиспусканием частотой до 6-7 раз в
сутки. При ходьбе боли усиливались, иррадиировали в правую ногу и область анального отверстия. Последняя менструация была 8 дней назад, в срок. Воспалительные заболевания половой сферы отрицает. Беременностей и родов не было.
При обследовании дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных
движений - 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс - 86 ударов в минуту.
Артериальное давление - 100/ 70 мм. рт.ст. Язык подсыхает, обложен грязно-белым
налетом. Живот не участвует в акте дыхания, напряжен. При пальпации болезненный в
правой подвздошной и надлобковой областях, где определяется гиперестезия кожи и
сомнительный симптом Щеткина-Блюмберга. Положительные симптомы Ровзинга и
Ситковского. Перкуторно: притупление в нижних отделах живота. Аускультативно:
перистальтика ослаблена.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больной?
4. Обоснуйте лечение.
5. Лечебная тактика.
6. Расскажите об этиологии и патогенезе данного заболевания?
7. Какова летальность при данной болезни?
8. Какие осложнения встречаются при данном заболевании?
9. Какие осложнения возможны после операции по поводу данной патологии и их
профилактика?
ЗАДАЧА № 2
Больной 41 года был прооперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. Операция прошла без особенностей. Послеоперационная рана ушита наглухо. В
первые сутки после операции у больного появилась слабость, головокружение, однократная рвота, не приносящая облегчения.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные, влажные. Пульс - 120 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и
напряжения. Частота дыхательных движений – 24 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен серо-белым налетом. Живот участвует в акте
дыхания, вздут, болезненный в области послеоперационной раны. При перкуссии в отлогих местах определяется укорочение перкуторного звука. Аускультативно выслушивается ослабленные кишечные шумы. Положительный симптом Куленкампфа.
Общий анализ крови: эритроциты - 2,9х1012/л. Гемоглобин - 72 г/л. Гематокрит –
32%.
1. Ваш диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
3. Назовите возможные причины возникновения данного осложнения у больного?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
5. Тактика ведения данного больного?
6. Каковы принципы лечения данного осложнения?
7. Каковы особенности ведения послеоперационного периода?
ЗАДАЧА № 3
Больной 18-ти лет поступил в хирургическое отделение с травматическим разрывом селезенки. Была выполнена спленэктомия. Проводилась экстренная гемотрансфузия в количестве 500 мл. во время операции. Группа крови А (II).
Через 15 часов после экстренной гемотрансфузии стал жаловаться на чувство
стеснения в груди, сердцебиение, озноб, жар, интенсивную боль в поясничной области.
При осмотре больной возбужден. Кожные покровы и склеры иктеричные, влажные, холодные на ощупь. Отмечается гиперемия лица и шеи.
Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление - 80/50 мм.рт.ст.
Частота сердечных сокращений - 130 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. Пульс ритмичный.
Дыхание жесткое. Аускультативно выслушиваются разнокалиберные хрипы в
легких. Частота дыхательных движений - 20 в 1 минуту.
Живот правильной формы, мягкий, участвует в акте дыхания. При исследовании
печени пальпируется нижний край на 2 поперечных пальца ниже реберной дуги. Последняя болезненна. Отмечается болезненность в поясничных областях; симптом Пастернацкого положителен с обеих сторон. За сутки выделилось 100 мл. мочи цвета
«мясных помоев». Кал светло-коричневого цвета.
1. Ваш диагноз?
2. Что необходимо предпринять для подтверждения и уточнения Вашего диагноза?
3. Почему возникла данное заболевание?
4. Объясните патогенез данного состояния?
5. Какой симптом данного осложнения яляется по-Вашему патогномоничным?
6. Перечислите Ваши действия при возникновении подобного осложнения?
7. Что следует предпринять при неэффективности консервативной терапии?
8. Назовите меры профилактики данного осложнения?
ЗАДАЧА № 4
В приемное отделение доставлена больная 63 лет с жалобами на умеренные постоянные боли в левой нижней конечности, ее отек, интенсивную головную боль, тошноту и однократную рвоту, приносящую кратковременное облегчение.
Из анамнеза выяснено, что заболела больная остро двое суток назад, когда почувствовала озноб (температура тела повышалась до 39-400 С), тошноту. Самостоятельно
не лечилась, расценив данное состояние переохлаждением и простудой. Однако, через
12 часов на передне-наружной поверхности левой голени выявила у себя резко ограниченное болезненное покраснение и отек. Обратилась за помощью.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Пульс - 120 в минуту,
ритмичный. Аускультативно выслушивается систолический шум в проекции митрального клапана. Артериальное давление - 140/95 мм.рт.ст. Температура тела - 38,80 С. В
легких прослушивается дыхание везикулярное, хрипов нет.
Живот не вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Местный статус: левая нижняя конечность в области голени отечна, с резко ограниченной гиперемией этой зоны. Покраснение распространяется дугообразно в разные
стороны. Пальпаторно данная область болезненная и горячая. Пульсация a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior ослаблены.
1. Ваш диагноз?
2. Дополнительные методы исследования и их интрепритация?
3. Назовите биохимические методы исследования крови, которые необходимо провести для верификации диагноза?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. Назовите возможные осложнения данного заболевания?
6. Лечение?
7. Сформулируйте принципы профилактики?
ЗАДАЧА № 5
Больная 77 лет госпитализирована с жалобами на резкую боль, отек, покраснение
пятнами в области пупка. В течение 15 лет страдает невправимой пупочной грыжей.
Три дня назад у пациентки появились вышеперечисленные жалобы. Также больная отмечает слабость, снижение аппетита, головную боль. Температура тела поднималась до 390 С. Лечилась самостоятельно (спазмолитики и антибиотики) – без эффекта.
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела - 38,20 С. Пульс - 100 ударов в
минуту. Частота дыхательных движений - 24 в минуту. Имеется экспираторная одышка.
Тоны сердца приглушены. В легких дыхание жесткое; выдох удлинен.
Язык сухой. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, напряжен. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга.
В пупочной области имеется опухолевидное выпячивание округлой формы размерами 8х6 см. Кожные покровы над ним резко гиперемированы, с синюшными пятнами.
Перкуторно притупление и тимпанит не определяется. Пальпаторно кожа данной зоны
резко болезненная. Симптом «кашлевого толчка» отрицательный. Мочеиспускание не
учащено. Стула не было 4 дня. Газы не отходят.
1. Ваш диагноз?
2. Осложнением какого заболевания является данная патология?
3. С каким заболеванием необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Назовите дополнительные методы исследования для верификации диагноза?
5. Ваша дальнейшая тактика?
6. Лечение?
7. Назовите особенности оперативного пособия при данном заболевании?
ЗАДАЧА № 6
Больная 62 лет поступила в стационар с жалобами на увеличение размеров шеи,
нарастающую общую мышечную слабость, раздражительность, плаксивость, бессонницу, снижение массы тела, несмотря на удовлетворительный аппетит, сердцебиение и
повышение температуры тела до 37,8оС. Начало заболевания связывает с перенесенной
2 года назад ангиной, когда стала появляться немотивированная общая слабость и чувство жара во всем теле. Повышалась температура до 37,9оС. Случайно обнаружила увеличение объема шеи около 1,5 года назад. За помощью не обращалась, не лечилась.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Отмечается суетливое
поведение больной; речь торопливая. Питание пониженное. Кожные покровы горячие,
влажные, гиперемированные. Кожа кистей и стоп также теплая. Симптом Мари положительный. Выражен блеск глаз; расширение глазной щели. Симптомы Дальримпля,
Грефе и Кохера положительные. Пульс 116 ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление – 135/65 мм.рт.ст. Сердечный толчок приподнят, смещен влево. Аускультативно тоны звучные. Выслушивается усиление первого тона над всеми отделами
сердца. Частота дыхательных движений – 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, без
хрипов. На передней поверхности шеи имеется опухолевидное образование, увеличивающее диаметр последней. Образование мягкое, безболезненное при пальпации. Цвет
кожных покровов над ним не изменен. Кожная температура данной области повышена.
После предоперационной подготовки в эндокринологическом отделении в течение 14 дней больной под общим обезболиванием проведена операция - субтотальная
резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву. В отделении через 10 часов после
операции у больной повысилась температура тела до 400С, появилась резкая слабость,
тошнота, неукротимая рвота слизью, психоз. 5 раз был жидкий стул. При обследовании
состояние тяжелое, не соответствует перенесенной ранее операции. Пациентка резко
заторможена, адинамична. На вопросы отвечает не вовремя и невпопад. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. Пульс 130 ударов в минуту, аритмичный,
слабого наполнения. Частота дыхательных движений - 26 в минуту, прерывистое. Артериальное давление - 70/40 мм.рт.ст. с дальнейшей тенденцией к гипотонии.
1. С каким предварительным диагнозом поступила больная?
2. Определите степень увеличения щитовидной железы по классификации О.В. Николаева и ВОЗ.
3. Какое осложнение наступило у больной в послеоперационном периоде?
4. Дальнейшая тактика?
5. Почему у больной возникло данное осложнение, объясните его причину?
6. Какие меры профилактики данного осложнения Вы знаете?
ЗАДАЧА № 7
На прием к Вам обратилась женщина 32 лет с жалобами на деформацию шеи, создающую косметические неудобства. Других жалоб не предъявляет.
Больной себя считает около года, когда случайно заметила объемное образование
шеи. Причину возникновения заболевания назвать затрудняется. Чувствует себя вполне
удовлетворительно. Размеры образования со слов пациентки за данный промежуток
времени не изменились.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Конституция
гиперстеническая. Питания среднего.
Пульс - 78 ударов в 1 минуту, ритмичный. Артериальное давление - 110/70
мм.рт.ст. Тоны сердца ясные. В легких дыхание везикулярное. Частота дыхательных
движений – 20 в минуту.
Язык чистый, влажный. Живот участвует в акте дыхания, безболезненный во всех
отделах.
Локально: на передней и левой боковой поверхности шеи имеется образование с
четкими краями, размером около 50х20 мм. Нижняя граница образования на 1,5 см. не
достигает яремной вырезки грудины. Пальпаторно безболезненное, гладкое, эластической консистенции, смещается при глотании, с кожей не спаяно. Кожные покровы над
ним не изменены, обычной температуры.
Основные лимфатические узлы шеи обычных размеров и формы, безболезненные,
не сращены с окружающими тканями.
1. Сформулируйте Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию?
3. Обоснуйте диагностический поиск?
4. Какие еще современные методы исследования возможно применить для уточнения
диагноза?
5. Составьте план лечения больной.
6. Назовите возможные послеоперационные осложнения при данном заболевании?
7. Каковы меры по их профилактике?
ЗАДАЧА № 8
Больной 62 лет поступил в хирургическое отделение через 5 часов после начала
заболевания с жалобами на резкие интенсивные боли в правой паховой области с иррадиацией в бедро и мошонку. Боли появились после физической нагрузки.
В анамнезе больной отмечает, что опухолевидное образование в правой паховой
области появилось 2 года назад. В горизонтальном положении оно исчезало. За последний год опухолевидное образование значительно увеличилось в размерах.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные.
Пульс-110 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 180/90 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены.
Частота дыхательных движений – 21 в минуту. Перкуторно в легких - легочный
звук; дыхание жесткое, в нижних отделах – единичные хрипы.
Живот вздут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий. Отмечается болезненность в правой паховой области, где имеется напряженное опухолевидное образование размерами 8х6 см, не спускающееся в мошонку. При перкуссии данного образования отмечается тимпанит; при аускультации прослушиваются кишечные шумы. В
остальных отделах живот мягкий, умерено болезненный. Перитонеальных симптомов
нет. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Стула не было 2-е суток. Мочеиспускание свободное и безболезненное.
1. Ваш диагноз?
2. Определите предрасполагающие и производящие факторы развития данного заболевания.
3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
4. Назовите и проинтерпретируйте дополнительные методы исследования?
5.
Определите тактику ведения больного?
6.
Составьте план лечения?
7. Могут ли быть противопоказания для хирургического лечения данного заболевания
и почему?
8. При наличии показаний к хирургическому вмешательству, перечислите его основные методы и этапы операции.
ЗАДАЧА № 9
За помощью обратилась женщина 19 лет с жалобами на интенсивные боли в правой подмышечной впадине с иррадиацией в правое плечо, повышение температуры
тела до 380 С, общую слабость, головную боль.
Заболела около пяти дней назад, когда в правой подмышечной впадине случайно
заметила болезненное уплотнение. Лечилась самостоятельно. Последние сутки самочувствие ухудшилось – боль, гиперемия в подмышечной впадине увеличились. Последнюю ночь из-за болей не могла заснуть.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела 38,2 С. Пульс - 106
ударов в минуту.
Локально: в правой подмышечной области имеется инфильтрат размерами 5х4 см,
отек. Кожа над инфильтратом гиперемирована, горячая на ощупь. При пальпации инфильтрат мягкий в центре, резко болезненный. Движения в плечевом суставе ограничены и болезненны.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Дайте опредаление рассматриваемой патологии?
3. Каковы этиолого-патогенетические моменты развития данной патологии?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
5. Каковы принципы лечения данного заболевания?
6. Сформируйте способы профилактики данного заболевания?
ЗАДАЧА № 10
В приёмное отделение клиники поступил больной 56 лет с жалобами на интенсивные распирающие боли в межлопаточной области, общую слабость, головную боль
тошноту и бессонницу. Больной живет в деревне, работает пастухом. Страдает инсулин- зависимым сахарным диабетом.
Объективно:общее состояние средней степени тяжести. Температура тела 39,50 С.
Пульс - 96 ударов в 1 минуту. Артериальное давление - 120/90 мм.рт.ст. Частота дыхательных движений – 24 в минуту.
Живот не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий,
безболезненный.
Status localis: в межлопаточной области имеется напряженный инфильтрат размерами 4х3,5 см. багрово-красного цвета с несколькими отверстиями по типу “сита”, из
которого выделяется густой зеленовато-серый гной с резким неприятным запахом. При
осмотре визуализируются некротизированные ткани. Пальпаторно инфильтрат болезнен.
1. Ваш диагноз?
2. Дайте определение данного заболевания?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. План лечения?
5. Перечислите возможные осложнения данной болезни?
ЗАДАЧА № 11
Больная 46 лет поступила в клинику с жалобами на постоянную общую слабость,
раздражительность, нервозность, повышенную потливость, сердцебиение, снижение
работоспособности, потерю веса при сохраненном аппетите, бессонницу, чувство жара
и “песка” в глазах, отечность век.
Считает себя больной около 5 лет, когда после тяжелого нервного потрясения появились вышеописанные жалобы. Около двух лет отмечает нарушение менструального
цикла; в последние 12 месяцев в виде аменореи.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Больная пониженного питания.
Отмечается раздражительность, потливость, повышенная возбудимость, плаксивость и
суетливость.
Кожные покровы телесного цвета, эластичны, горячие на ощупь. Волосы ломкие,
сухие. Выявлен симптом “телеграфного столба”.
На передней поверхности шеи определяется опухолевидное образование размерами 6,0х3,0 см, подвижное при акте глотания, не спаянное с кожей и с окружающими
тканями, мягкоэластичной консистенции, безболезненное при пальпации. Кожные покровы над образованием не изменены. Лимфатические узлы с двух сторон обычной
формы и размеров, безболезненные. Над образованием выслушивается дующий систолический шум. Отмечается экзофтальм, напряженный взгляд. Положительные симптомы Дельримпля, Штельвага, Грефе и Мебиуса.
Пульс - 120 ударов в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения и
напряжения. Артериальное давление - 150/70 мм.рт.ст. Частота дыхательных движений
- 20 в 1 минуту. Тоны сердца звонкие. Выслушивается систолический шум над аортой.
Язык подсыхает. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный во всех отделах. Стул со склонностью к диарее. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы обследования следует провести больной?
3. С какими заболеваниями Вы будете проводить дифференциальный диагноз?
4. Каков план лечения больной?
5. Его особенности?
6. Определите показания к оперативному лечению и возможный объем операции?
ЗАДАЧА № 12
В клинику обратился больной 42 лет с жалобами на сильные постоянные пульсирующие боли в области передне-правой поверхности шеи с иррадиацией в затылочную
область, ухо и нижнюю челюсть, усиливающиеся при глотании и наклоне головы, чувство жара и потливость, головные боли, повышение температуры тела до 390 С.
Больным себя считает около 5-ти дней, когда после простуды неожиданно стал
отмечать вышеописанные симптомы. Температура тела поднималась до 390-40оС. Самолечение эффекта не принесло. Обратился за помощью.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие.
Пульс-100 ударов в 1 минуту, ритмичный. Артериальное давление - 130/90 мм.рт.ст.
В легких дыхание с бронхиальным оттенком, прослушиваются множественные
влажные хрипы, особенно в нижних отделах.
Язык подсыхает. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, мягкий,
безболезненный во всех отделах.
Локально: На передне-боковой поверхности шеи справа имеется напряженное
опухолевидное образование размерами 4х6 см, резко болезненное при пальпации. Кожные покровы над образованием лоснятся, гиперемированы, отечны, кожная температура резко повышена. Симптом флюктуации сомнительный.
Подчелюстные лимфатические узлы с двух сторон увеличены в размерах, болезненны, не спаяны с окружающими тканями.
1. С каким диагнозом поступил больной в клинику?
2. Какие методы исследования следует назначить больному для диагностики заболевания?
3. Назовите возможные причины возникновения данного заболевания?
4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальную диагностику?
5. Составьте Ваш план лечения?
ЗАДАЧА № 13
В клинику в 22:20 часов каретой скорой помощи доставлен больной 19 лет с жалобами на интенсивные постоянные боли в правой половине живота с иррадиацией в
правое плечо, лопатку и надключичную область, сухость во рту, тошноту и слабость.
Из анамнеза выявлено, что около двух часов назад сразу после ужина ощутил острейшую боль в эпигастрии. Самостоятельно принимал спазмолитики - без эффекта. Изза нарастания интенсивности болей обратился за помощью.
Из анамнеза жизни выявлено, что операций, гемотрансфузий не проводилось. Язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки не отмечает. Периодически ощущал
изжогу и дискомфорт в животе, которые достаточно быстро купировались самостоятельно или после приема «Альмагеля».
Объективно: общее состояние тяжелое. Положение в постели на боку с приведенными к животу коленями, т.к. любое движение вызывает усиление болей. Кожные покровы бледные, влажные. Пульс-60 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 130/95 мм.рт.ст.
Язык подсыхает, обложен белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует.
Пальпаторно - доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки, резкая
болезненность при поверхностной и глубокой пальпации. Положительный симптом
Спижарного в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины резко положительны. Перкуторно отмечается укорочение перкуторного звука в правом боковом
канале и правой подвздошной области.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие еще дополнительные специальные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4. Интерпретируйте их.
5. Ваша тактика и лечение?
6. Ваша тактика при категорическом отказе больного от оперативного лечения.
6. Обоснуйте ведение послеоперационного периода и профилактику возможных
осложнений?
ЗАДАЧА № 14
Каретой скорой помощи в клинику доставлена женщина 52 лет предъявляющая
жалобы на нестерпимые, интенсивные, постоянные боли в правой нижней конечности,
сопровождающиеся мышечной слабостью и онемением пальцев стоп, появившиеся без
видимых причин около 6 часов назад.
Несколько лет назад пациентка перенесла острое нарушение мозгового кровообращения, протекающее в форме обратимого правостороннего гемипареза.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 110
ударов в 1 минуту, аритмичный. Артериальное давление – 70/40 мм.рт.ст.
Аускультативно в области сердца определяется диастолический шум на его верхушке.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под правого подреберья на
3 см. Селезенка не пальпируется.
Местное состояние: отмечается бледность кожных покровов с цианотическим
оттенком, гиперестезия до средней трети правой нижней конечности.
Пульсация на a.dorsalis pedis, a.tibialis posterior, a. poplitea справа отсутствуют, на
a.femoralis справа ослаблена. Правая стопа холоднее левой.
Все виды чувствительности и активные движения в суставах правой нижней конечности отсутствуют, пассивные движения сохранены в полном объеме.
1. Какое заболевание развилось у больной?
2. Определите предрасполагающие факторы развития данного заболевания?
3. Проведите дифференциальный диагноз?
4. Какие инструментальные исследования целесообразно выполнить больной в стационаре?
5. Какова степень нарушения кровообращения у больной?
6. Тактика и методы лечения?
7. В чем заключается суть хирургического лечения данной патологии?
8. Обоснуйте принципы консервативной терапии?
ЗАДАЧА № 15
Больной 50 лет находился на лечении по поводу объемного образования щитовидной железы. При обследовании отдаленные метастазы не выявлены. В плановом
порядке выполнена субтотальная резекция щитовидной железы в связи с тем, что экспресс-биопсия во время оперативного вмешательства не подтвердила наличие опухоли.
При детальном гистологическом исследовании (через 10 дней) выявлена папиллярная
карцинома. С техническими трудностями произведена повторная операция в объеме
струмэктомии с лимфодиссекцией. На 19-е сутки после операции больной стал жаловаться на болезненные судороги мышц рук и лица, парестезии в верхних и нижних конечностях, потливость, головокружение и обмороки. За 2 дня до этого он ощутил жжение и покалывание в области кистей и стоп, звон в ушах, перебои в работе сердца. Присоединились судороги, которые повторялись 2-3 раза в течение дня. Во время приступа
судорог пациент находился в сознании.
При осмотре: Углы губ больного опущены. Кожные покровы и видимые слизистые сухие, шелушатся. Волосы тонкие, ломкие. Дермографизм красный, стойкий. Отмечаются положительные симптомы Хвостека I степени и Труссо. Пульс - 78 ударов в 1
минуту. Артериальное давление - 150/90 мм. рт. ст. Тоны сердца приглушены. Частота
дыхательных движений - 14 в 1 минуту. Мочеиспускание затрудненное, безболезненное. Цвет мочи не изменен.
Локально: на передней поверхности шеи имеется послеоперационный рубец. Ткани в зоне рубца не отечны, обычной окраски, несколько плотноваты, но безболезненные при пальпации.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику у Вашего больного?
3. Какие необходимы дополнительные методы исследования?
4. Каков уровень кальция в крови в норме?
5. Какой препарат необходимо ввести для купирования приступа судорог?
6. Какие осложнения могут возникнуть после струмэктомии?
ЗАДАЧА № 16
Больной 36 лет поступил в стационар с жалобами на острые боли в верхней половине живота, опоясывающего характера, иррадиирующие в спину. Боли появились 8
часов назад после употребления алкоголя, присоединилась тошнота, рвота не приносящая облегчения, сухость во рту.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больной стонет, поведение беспокойное.
Сознание спутанное. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком. Температура
тела – 36,80 С. Дыхание везикулярное, поверхностное. Частота дыхательных движений
- 28 в минуту. Пульс - 134 удара в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление
- 90/40 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичные, приглушены.
Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот умеренно вздут в верхних отделах, напряжен и болезнен в эпигастральной области, правом и левом подреберьях.
Отмечается болезненность в точках Шоффара, Дежардена. Пульсация брюшного отдела
аорты ослаблена. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье и
мезогастрии, также положительные симптомы Керте, Воскресенского и Мейо-Робсона.
Перистальтические шумы не выслушиваются. Стула не было, диурез снижен.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования следует провести для верификации диагноза?
3. Каков алгоритм консервативного лечения?
4. Что является показанием к оперативному лечению?
5. Каковы современные способы оперативного лечения?
6. Назовите возможные послеоперационные осложнения и их профилактику?
ЗАДАЧА № 17
Больной 45 лет почувствовал недомогание две недели назад. Появился сухой кашель, высокая температура до 39,5 0 С с ознобом, головная боль, слабость. 6 дней занимался самолечением – без эффекта. Участковый врач поставил диагноз: Острая левосторонняя пневмония и рекомендовал стационарное лечение, от которого больной отказался.
Через 5 дней, на фоне высокой температуры, озноба, присоединившейся боли в
левой половине грудной клетки и правом подреберье, выделилось одновременно при
кашле около 200 мл зловонной мокроты бурого цвета сливкообразной консистенции,
что и заставило больного обратиться в стационар.
Объективно: состояние больного тяжелое. Левая половина грудной клетки отстает
при дыхании. Отмечается притупление перкуторного звука и усиление голосового дрожания на уровне VII-VIII ребра слева; аускультативно - сухие и влажные хрипы разного
калибра слева, амфорическое дыхание. Пульс - 90 ударов в минуту. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень по Курлову 10-8-8 см. Перитонеальные
симптомы отрицательные. Селезенка перкуторно размером 6х6см, не пальпируется.
Диурез 600 мл. Голени пастозны.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие методы исследования следует провести дополнительно?
4. Тактика и методы лечения больного?
5. Сформулируйте показания к хирургическому лечению?
6. Назовите возможные типы операций?
ЗАДАЧА № 18
В хирургическое отделение поступил больной 53 лет с жалобами на выраженные
боли в верхней половине живота, тошноту, многократную рвоту, общую слабость.
В анамнезе аппендэктомия (в 1987 году) и холецистэктомия по поводу ЖКБ (в
2003 году). В течение последних 2-х лет страдает сахарным диабетом II типа в компенсированной форме. Диету в последнее время больной не соблюдал.
Объективно: общее состояние больного средней тяжести, кожные покровы и
склеры глаз иктеричны, покрыты холодным потом. Температура тела 37,90 С.
Число дыхательных движений - 22 в минуту. Пульс 100 ударов в минуту, слабого
наполнения. Артериальное давление - 90/60 мм.рт.ст.
Живот увеличен в размерах за счет вздутия поперечно-ободочной кишки, болезнен и умеренно напряжен эпигастрии, левом и правом подреберьях. Положительные
симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона; отмечается иррадиация болей за грудину.
Перистальтические шумы не выслушиваются. Кал оформлен, осветлен. Моча цвета
«пива».
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимы для подтверждения диагноза и дифференциальной диагностики?
4. Тактика ведения больного?
5. Сформулируйте показания к операции?
6. Назовите варианты операций?
ЗАДАЧА № 19
В хирургическое отделение доставлена больная 45 лет с жалобами на постоянные
боли в эпигастрии и правом подреберье, повышение температуры тела до 38,3 0 С, желтуху. Со слов больной заболела более суток назад. Почти сразу повысилась температура
тела. На вторые сутки болезни возникла желтуха. Была тошнота и неоднократная рвота.
В анамнезе холецистэктомия, произведенная 1 год назад по поводу ЖКБ, острого обтурационного холецистита. Объективно: состояние больной средней тяжести. Отмечается выраженная желтушность кожных покровов и видимых слизистых. Температура
тела 38,50 С. Частота дыхания 21 в минуту. Пульс - 98 в минуту, Артериальное давление
- 110/70 мм.рт.ст. На коже передней брюшной стенки имеется атрофичный послеоперационный рубец в области правого подреберья (холецистэктомия из разреза по Кохеру).
Живот при пальпации мягкий, вздут, резко болезненный в эпигастрии и в области правого подреберья. Печень пальпируется на 2 см ниже края реберной дуги, плотная, болезненная. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Диурез не нарушен. Стул ахоличен.
Больная была госпитализирована и ей в течение 3-х дней проводилась консервативная дезинтоксикационная терапия с применением антибактериальных препаратов.
На 4-й день лечения отмечена положительная динамика.
1.
Какое заболевание можно предположить?
2.
С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3.
Назовите дополнительные методы диагностики?
4.
Назовите нормальные УЗИ-показатели правой и левой долей печени, холедоха,
воротной вены?
5.
Каковы нормальные показатели общего билирубина?
6.
Тактика и план лечения?
7.
Перечислите показания к хирургическому лечению при данной патологии?
8.
В чем эти операции будут заключаться?
ЗАДАЧА № 20
У больного 42 лет находящегося в торакальном отделении клиники с диагнозом
«Состояние после резекции верхней доли правого легкого по поводу бронхоэктатической болезни. Дренирование плевральной полости через 2 межреберье по среднеключичной линии», послеоперационный период протекал гладко, но по вечерам больного беспокоила субфебрильная температура, незначительный кашель. В послеоперационном периоде была проведена адекватная антибиотикотерапия, назначен курс ЛФК,
дыхательной гимнастики. Дренаж удален на 3-и сутки – без осложнений.
На 10-е сутки больной обратился к врачу с жалобами на лихорадку до 39,50С, кашель с небольшим количеством мокроты, одышку, общую слабость, потливость, боли в
правой половине грудной клетки.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные; цианоз губ и
акроцианоз. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. В последнем
принимают участие вспомогательные мышцы. Справа межреберные промежутки расширены, сглажены; слева – не изменены; голосовое дрожание справа отсутствует, слева
– не изменено. Перкуторно справа – притупление над всей поверхностью легочного
поля, слева притупление треугольной формы около позвоночного столба на уровне VIII
ребра. Аускультативно: справа дыхание не прослушивается, слева – везикулярное, Частота дыхательных движений - 30 в минуту.
Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье.
1. Предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие ошибки допущены в лечении больного?
4. Какие дополнительные методы можно использовать для установления диагноза?
5. Назовите нормальные показатели биохимии крови (общий белок, альбумин, глобулин, мочевина, креатинин)?
6. Сформулируйте тактику ведения данного пациента?
7. В чем оно будет заключаться?
8. Какие условия необходимо соблюсти при лечении данной патологии?
ЗАДАЧА №21
Больной 35 лет находился на стационарном лечении в течение 3-х недель с диагнозом “Острая правосторонняя нижнедолевая пневмония”. Спустя 2 дня после выписки у
больного повысилась температура до 39 0С; появились озноб, общее недомогание, потливость, головокружение, головная боль, сухой кашель, боли в правой половине грудной
клетки при глубоком вдохе.
Обратился за помощью и был направлен в хирургическое отделение на обследование и лечение.
Объективно: состояние больного средней тяжести, кожные покровы бледные,
влажные. Частота дыхательных движений - 22 в минуту. При внешнем осмотре – отставание правой половины грудной клетки при дыхании. При пальпации грудной клетки
отмечается болезненность в нижних отделах справа. Голосовое дрожание в нижнем
отделе правой половины грудной клетки усилено. Перкуторно: притупление звука в этом
отделе. Границы легких в норме. Аускультативно: дыхание везикулярное, ослабленное, с
жестковатым оттенком. Справа в нижних отделах имеется небольшое количество разнокалиберных хрипов.
Пульс - 98 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм.рт.ст.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы можно использовать для установления диагноза?
4. Тактика ведения пациента?
5. Сформулируйте показания к хирургическому лечению данной патологии?
6. Назовите возможные типы операций?
ЗАДАЧА № 22
Больной 52 лет предъявляет жалобы на слабость, чувство тяжести в подложечной
области, боли, не связанные с приемом пищи, отрыжку тухлым. За два месяца похудел
на 7 кг.
В течение 12 лет болеет хроническим гастритом по поводу которого регулярного
лечения не получал. Усиление болей отмечает в течение последних 1,5 месяцев.
При осмотре нормостенического телосложения, кожные покровы бледные, видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены.
Дыхание везикулярное, число дыхательных движений 20 в минуту. Артериальное
давление 110/70 мм.рт.ст. Пульс 68 ударов в минуту.
Язык обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, мягкий, участвует в дыхании. Отмечается болезненность при пальпации в эпигастральной области, где
нечетко пальпируется инфильтрат. Печень по краю реберной дуги; край ее острый, при
пальпации безболезненный. Желчный пузырь не определяется. Селезенка не увеличена.
Стул не нарушен. Диурез адекватен.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими другими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Какие исследования должны быть проведены больному для уточнения диагноза?
4. Какое лечение должно быть назначено больному?
5. Правильной ли была тактика ведения больного на протяжении 15 лет?
ЗАДАЧА № 23
Больной 65 лет поступил в районную больницу с жалобами на многократную рвоту типа «кофейной гущи».
Подобные жалобы впервые. Заболевание началось после многократной рвоты, вызванной приемом алкоголя. Во время одного из приступов рвоты в рвотных массах появилась кровь, а затем каждая рвота сопровождалась извержением рвотных масс цвета
«кофейной гущи». Появилась слабость. Обратился за помощью в больницу.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Артериальное давление – 110/70 мм.рт.ст. Пульс – 90 ударов в минуту, ритмичный. Тоны сердца приглушены.
Живот правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется по краю реберной дуги, край закруглен, безболезненный, неровный. Селезенка обычных размеров. Мочеиспускание
свободное, безболезненное, 5 раз в сутки. Стул жидкий, черного цвета, 3 раза в день.
При ФГДС выявлено, что в просвете желудка до 200 мл жидкой темной крови со
сгустками. Кардия смыкается. На левой стенке кардиального жома дефект слизистой 2
х 8 мм, умеренно кровоточащий.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования следует провести с целью верификации диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какова причина данного заболевания?
5. Ваша тактика ведения больного?
6. Назовите принципы лечения?
ЗАДАЧА № 24
В приемное отделение доставлен больной в бессознательном состоянии с периодическими приступами клонических судорог. Со слов родственников, он много лет
страдал заболеванием желудка. За последний месяц у больного ежедневно была обильная многократная рвота. Пациент сильно похудел. За помощью не обращался.
При осмотре: общее состояние тяжелое; больной истощен; обезвожен. Артериальное давление – 90/65 мм рт.ст. Пульс – 84 удара в минуту, аритмичный. Тоны сердца
приглушены.
Отмечается западение нижней половины живота и выпячивание подложечной области, где имеется гиперпигментация кожи и определяется шум плеска. Отмечается
симптом «песочных часов». При перкуссии желудок определяется на уровне гребня
подвздошной кости. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Край печени пальпируется на 1 см ниже правой реберной дуги, закруглен, безболезненный, неровный.
Селезенка не пальпируется. Стул 1 раз в 3-4 дня, диурез адекватен.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С чем связано состояние больного?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
5. Назовите тактику ведения пациента?
6. В чем будет заключаться его лечение?
7. Каковы варианты операций?
ЗАДАЧА № 25
В приемное отделение был доставлен мужчина 25 лет с жалобами на интенсивные
колющие боли в области верхней половины живота и нижней части грудной клетки
справа, усиливающиеся при вдохе, чувство тяжести в груди справа, повышение температуры тела до 38,20 С, общую слабость.
Из анамнеза болезни выявлено, что болен в течение двух недель, лечился амбулаторно с диагнозом ОРВИ, без эффекта. Два дня назад состояние ухудшилось, температура повысилась до 39,00 С, появился озноб с проливными потами, одышка. Вызвал на
дом врача и с диагнозом “Острая правосторонняя пневмония?” был госпитализирован в
больницу.
Объективно: общее состояние средней тяжести, больной придавливает правую
сторону грудной клетки рукой для уменьшения интенсивности болей. Частота дыхательных движений - 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании; пальпаторно определяется ригидность и болезненность мышц грудной клетки. В
нижних отделах справа голосовое дрожание ослаблено. С той же стороны отмечается
притупление легочного звука от VI межреберья и ниже по лопаточной линии. При
аускультации справа дыхание ослаблено; начиная с VI межреберья и ниже не выслушивается. Пульс - 88 в минуту.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения
диагноза?
4. Ваша дальнейшая тактика ведения больного?
5. Назовите методы лечения данного заболевания?
6. Применимы ли эфферентные методы лечения при данном заболевании.
7. Если да, то какие?
ЗАДАЧА № 26
Больной 44 лет поступил в стационар с жалобами на интенсивные боли в верхней
половине живота опоясывающего характера, иррадиирующие в спину.
Боли появились 12 часов назад после употребления в пищу жареной рыбы, с течением времени присоединилась тошнота, рвота не приносящая облегчения, сухость в
ротовой полости.
Объективно: общее состояние тяжелое. Поведение больного беспокойное. Сознание ясное. Кожные покровы бледные. Температура тела 36,90 С. Слева определяется
притупление перкуторного звука до V ребра. Дыхание везикулярное, в нижних отделах
слева не прослушивается. Число дыхательных движений - 26 в минуту. Пульс - 112 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 100/60 мм рт.ст.
Язык сухой, спинка его обложена коричневым налетом. Живот вздут, напряжен и
болезнен в эпигастральной области и в левом подреберье. Пульсация брюшной аорты
не определяется. Имеется болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном
углу. Перитонеальных симптомов нет. Выслушиваются вялые перистальтические шумы. Стул и мочеиспускание не нарушены.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие исследования следует провести для верификации диагноза?
4. Какое осложнение со стороны легочной системы наступило у больного?
5. Каковы способы его диагностики и лечения?
6. Каков алгоритм консервативного лечения?
7. Что является показанием к оперативному лечению?
8. Каковы современные способы оперативного лечения?
ЗАДАЧА № 27
Больная 48 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на постоянные,
тупые боли и отечность левой нижней конечности с ирадиацией в паховую область.
Около двух суток назад появились тупые боли в поясничной, паховой областях
слева, а также в левом бедре. Повышалась температура тела до 38,5о С. Сутки назад
боли усилились. Появился отек. Обратилась за помощью.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Пульс – 100 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 140/90 мм.рт.ст.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные.
Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненный.
Стул был сутки назад – оформлен. Мочеиспускание свободное.
Локально: кожные покровы цианотичные; окружность бедра и голени слева на 6
см больше, чем справа. Выражен “подкожный” рисунок поверхностных вен левой нижней конечности вплоть до паховой области. Симптомы Хоманса, Ловенберга и Мозеса
положительные. Конечность теплая на ощупь. Пульсация периферических артерий
нижних конечностей сохранена.
Общий анализ крови: Лейкоциты – 9,1х109/л. СОЭ – 25 мм/ч. Нейтрофилы: сегментоядерные – 56%, палочкоядерные – 8%, юные – 1%, моноциты – 12%, лимфоциты
– 23%.
Коагулограмма: протромбиновый индекс – 90%; время свертывания крови – 2
мин; фибриноген - 6 г/л; тромботест - 6 баллов.
Общий анализ мочи: плотность – 1016; лейкоциты – 5-6 в поле зрения, эритроциты – (-), белок – (-).
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?
4. Чем может осложниться данное заболевание?
5. Тактика ведения пациентки?
6. Назовите лечение больной?
ЗАДАЧА № 28
У больной 50 лет на третьи сутки после операции холецистэктомии по поводу
острого обтурационного калькулезного холецистита появились постоянные средней
интенсивности боли в правой голени. Боли усиливались при движении в голеностопном суставе справа. Больная предъявляет жалобы на слабость, разбитость и нарушение
сна. Температура тела – 37,2о С.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс - 88 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 150/100 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены.
Язык подсыхает. Живот участвует в акте дыхания, болезненный в области операционной раны. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул был 12 часов назад,
оформленный.
Местный статус: Правая голень обычной окраски, в ортостазе – появляется еле
заметная цианотичность кожных покровов. Обьемная ассимметрия +2 +3 +3 см. При
тыльном сгибании в правом голеностопном суставе резко усиливаются боли в икроножных мышцах справа. Сдавление правой голени в передне-заднем направлении так
же усиливает боль. Проба Ловенберга справа положительная (давление 110 – 120
мм.рт.ст.).
Общий анализ крови: Лейкоциты – 10,0х109 /л; нейтрофилы: сегментоядерные –
57%, палочкоядерные – 13%, юные – 1%, моноциты – 7%.
Коагулограмма: протромбиновый индекс – 106%; время рекальцификации – 110
сек; толерантность плазмы к гепарину – 6 мин; фибриноген 5 г/л; фибриноген «В» –
(+++); тромботест - 6 баллов.
1. Ваш диагноз?
2. Расскажите об этиологии и патогенезе данного заболевания?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
4. Какие дополнительные методы исследования необходимы в диагностике этого заболевания?
5. Что такое проба Ловенберга?
6. Принципы лечения?
7. Расскажите о хирургическом лечении данного заболевания?
8. Какие методы оперативных вмешательств Вы знаете? Когда их следует выполнять?
ЗАДАЧА № 29
У 62-летнего больного на четвертые сутки после аппендэктомии по поводу флегмонозного аппендицита наступило ухудшение: возник потрясающий озноб, температура тела повысилась до 39,40 С, отмечались выраженные боли в правом подреберье.
Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. Пульс – 96
ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление – 160/100 мм.рт.ст. Тоны сердца
приглушены.
Язык обложен белым налетом, подсыхает. При пальпации живот не вздут, болезнен в послеоперационной ране и правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины
отрицательные.
Пальпируется увеличенная, болезненная неровная правая доля печени на 3 см ниже края правой реберной дуги.
В последующие дни ознобы не прекращались, температура приняла гектический
характер, появилась желтушность склер.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования Вы считаете будут наиболее информативными для верификации диагноза?
3. Этиология и патогенез данной патологии?
4. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
5. Какие могут быть последствия данного осложнения?
6. Тактика лечения?
ЗАДАЧА № 30
Мужчина 51 года поступил в клинику с жалобами на повышенную чувствительность к холоду, чувство онемения в икроножных мышцах и судороги при ходьбе,
больше слева из-за которых вынужден останавливаться через 150 – 200 метров ходьбы.
В течении последних 15 лет больной наблюдается у терапевта по поводу: ИБС.
Атеросклеротического кардиосклероза Н II.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс – 76 в
минуту. Артериальное давление - 160/100 мм.рт.ст. Тоны сердца глухие.
При обследовании: кожные покровы нижних конечности бледные, прохладные на
ощупь; отмечается сухость кожи, трофические изменения ногтей (ногтевые пластинки
утолщены, ломкие). Волосяной покров отсутствует.
При термометрии: в I- м межпальцевом промежутке слева – 29,5о С, справа – 30,5о
С. Капиллярный пульс слева отсутствует, справа замедленный. Пульсация на артериях
левой стопы, на подколенной артерии с той же стороны отсутствует. На левой бедренной артерии пульсация резко ослаблена. Справа пульсация сохранена вплоть до подколенной артерии. Положительные симптомы Оппеля, Панченко, Самуэльса, Мошковича
- Шамовой.
Коагулограмма: протромбиновый индекс – 70 %; время рекальцификации – 210
сек.; толерантность плазмы к гепарину – 6 мин.; фибриноген – 4,7 г/л; В – фибриноген
– (++); тромботест – 6 баллов.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какой из симптомов выступает на передний план этого заболевания?
3. С какими заболеваниями проводить дифференциальную диагностику?
4. Какие дополнительные методы обследования необходимы для уточнения диагноза?
5. каковы этиология и патогенез данного заболевания?
6. Каковы принципы лечения данной патологии?
7. Назовите показания к хирургическому лечению при данном заболевании?
8. Приведите методы операций?
ЗАДАЧА № 31
Больной 63 лет предъявляет жалобы на тянущие боли в области крестца, примесь
крови и слизи в кале, чувство неполного опорожнения после акта дефекации. Жалобы
появились около года назад. К врачу не обращался.
При осмотре: повышенного питания. Дыхание везикулярное, число дыхательных
движений 18 в минуту. Пульс - 76 в минуту. Артериальное давление - 160/90 мм рт.ст.
Живот правильной формы, мягкий. Отмечается болезненность в левой подвздошной области. Край печени расположен по краю реберной дуги, острый, эластичный.
Пальпация безболезненная. Сигмовидная кишка пальпируется в виде упругого тяжа
диаметром 4 см, урчащего при надавливании. Стул 1 раз в два дня с примесью крови и
слизи. Мочится свободно.
Per rectum: на расстоянии 8 см от кожно-анальной линии по передней стенке
пальпируется бугристое безболезненное образование, перекрывающее на 1/3 просвет
кишки. Слизистая прямой кишки в зоне образования не смещается.
1. Поставьте диагноз больному?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
3. Какие дополнительные методы обследования следует рекомендовать больному?
4. Как проводится предоперационная подготовка?
5. Назовите варианты операций?
6. Какие могут быть осложнения операций?
ЗАДАЧА № 32
В хирургическое отделение поступила больная 50 лет с жалобами на тупые, распирающие малоинтенсивные боли в левой нижней конечности после длительной ходьбы, расширение поверхностных вен слева, тяжесть, утомляемость, парестезии, отеки,
возникающие к вечеру и исчезающие после отдыха в горизонтальном положении, судороги мышц левой голени.
Больной себя считает около 15 лет. Начало заболевания связывает с беременностью, когда впервые появились расширенные вены на голени. С тех пор заболевание
медленно прогрессирует. Стационарно и амбулаторно не лечилась. Объективно: состояние относительно удовлетворительное, питание повышенное. Температура тела – 36,9о
С. Частота дыхательных движений - 17 в минуту. Пульс - 76 ударов в минуту. Артериальное давление – 130/80 мм.рт.ст.
Печень выступает из-под правого подреберья на 2 см, эластической консистенции. Селезенка не пальпируется.
Status localis: При осмотре видны извитые резко расширенные стволы большой и
малой подкожных вен левой нижней конечности на всем протяжении. Кожа над ними
не изменена. Признаков индурации нет. Пульсация сосудов на артериях стопы, голени
и бедра сохранена.
Коагулограмма: протромбиновый индекс - 102%; время рекальцификации - 164
сек; фибриноген - 3,77 г/л; тромботест – 4 балла.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо повести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для верификации диагноза?
4. Какие функциональные пробы необходимо провести для определения состоятельности коммуникантных вен?
5. Тактика ведения больной?
6. Назовите методы лечения данной патологии?
ЗАДАЧА № 33
Больная 44 года в течение 6 лет страдает сахарным диабетом. На протяжении последнего года ощущает зябкость, слабость, онемение в нижних конечностях при ходьбе, длительном стоянии, боли в икроножных мышцах при ходьбе, сухость кожи, изменение цвета ногтей, их уплотнение, цианоз пальцев ноги. За последний месяц на II
пальце правой стопы образовались пузырьки с серозным содержимым, затем произошло изъязвление кожи с распространением патологического процесса на окружающие
ткани. Температура тела поднималась до 38о С.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс – 92 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 140/90 мм.рт.ст.
Локально: пульсация артерий нижних конечностей отсутствует на артериях стоп;
на подколенных и бедренных артериях сохранена. II палец правой стопы черного цвета,
отечен, безболезненный; при пальпации - отсутствие всех видов чувствительности.
Имеются кожные дефекты по подошвенной поверхности мягких тканей второго пальца
нижней конечности правой стопы, из которых выступает серозно-гнойное отделяемое.
Общий анализ крови: лейкоциты – 9,0 х 109 /л. Нейтрофилы: палочкоядерные12%, сегментоядерные- 52%, юные – 1%, лимфоциты- 20%, эозинофилы – 3%, моноциты – 12%.
Общий анализ мочи: удельный вес – 1022; сахар – (+). Сахар крови – 9,8 ммоль/л.
Коагулограмма: протромбиновый индекс – 82 %; время рекальцификации – 250
сек.; толерантность плазмы к гепарину – 7 мин.; фибриноген – 4,8 г/л; В – фибриноген
– (++); тромботест – 5 баллов.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Назовите необходимые методы исследования для постановки диагноза?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Тактика ведения больной?
5. Показана ли в данной ситуации операция и если да, то какая?
6. Расскажите о принципах лечения данного заболевания.
ЗАДАЧА № 34
Больная 58 лет поступила в хирургическую клинику с жалобами на отек левой
нижней конечности, чувство тяжести и боли в ней, судороги икроножных мышц, изменение окраски вышеописанной области в виде гиперпигментации, уплотнение подкожной жировой клетчатки и наличие дефекта кожи площадью до 3-х квадратных см. на
медиальной поверхности левой голени.
Три года назад перенесла тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
Объективно: положение активное. Температура тела 36,7 С.
Локально: кожа в нижней трети левой голени индурирована; в области медиальной лодыжки имеется дефект кожи размером до 3 см2, края его склерозированы, дно
плоское, покрыто фибрином, отделяемое серозное скудное. Кожа голени темно-бурого
цвета. Отмечается усиление подкожного венозного рисунка и отек (+ 6 см) на больной
ноге. Маршевая проба Дельбе-Пертеса и Пратта 1 - положительные.
Коагулограмма: протромбиновый индекс – 92 %; время рекальцификации – 210
сек.; толерантность плазмы к гепарину – 6 минут; фибриноген – 4,0 г/л; фибриноген
«В» – (++); тромботест – 5 баллов.
1. Сформулируйте Ваш предварительный диагноз?
2. Дайте определение данного заболевания?
3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику в данном случае?
4. Какие методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
5. В чем заключается консервативное лечение данной патологии?
6. Какие методы хирургического лечения данного заболевания Вы знаете?
ЗАДАЧА № 35
Больная 60 лет повышенного питания, имеет анамнез желчнокаменной болезни
10 лет; страдает сахарным диабетом II типа, средней тяжести, стенокардией напряжения с недостаточностью кровообращения II А степени. Приступы острого холецистита
у больной бывают 3-4 раза в год, протекают тяжело. Однако, учитывая ряд серьезных
сопутствующих заболеваний, хирурги отказывали больной в оперативном вмешательстве.
Неделю назад у больной начался очередной приступ острого холецистита, отличительной чертой которого являлось определение при пальпации живота увеличенного,
напряженного и резко болезненного желчного пузыря. Боли усиливались при дыхании,
кашле, перемене положения тела. Беспокоила тошнота и многократная рвота.
Температура тела достигала фебрильной, тахикардия возрастала до 100-110 в минуту. Отмечалась мышечная защита и слабоположительный симптом ЩеткинаБлюмберга в правом верхнем квадранте живота. Кишечные шумы ослаблены. Мочеиспускание учащено.
Спустя несколько часов, несмотря на проводимое лечение, боли в правом подреберье продолжали сохраняться, появилась желтушность и зуд кожных покровов, потемнела моча.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования требуются для верификации диагноза?
4. Тактика ведения больной?
5. Сформулируйте план лечения?
6. Назовите показатели билирубина крови в норме?
7. Назовите уровень амилазы крови в норме?
8. Что такое симптом Курвуазье?
ЗАДАЧА № 36
Больной 42 лет доставлен в стационар с жалобами на многократную рвоту со
сгустками крови, выраженную слабость, головокружение. Заболел внезапно 6 часов
назад, когда без видимых причин появилась обильная рвота кровью со сгустками.
Из анамнеза удалось выяснить, что последние 16 лет злоупотреблял алкоголем.
При поступлении: состояние тяжелое, больной испуган. Кожные покровы бледные, слегка иктеричные. Число дыхательных движений 24 в минуту. Артериальное
давление – 100/50 мм рт.ст.; пульс – 116 в минуту.
При обследовании живот мягкий, участвует в акте дыхания. На передней брюшной стенке отмечаются умеренно расширенные подкожные вены. Печень не пальпируется, перкуторно ее размеры по Курлову: 6х4х3 см. Обращает на себя внимание увеличение селезенки (нижний полюс которой выступает на 5-6 см из-под края левой реберной дуги). Отмечается укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.
Per rectum: ампула прямой кишки заполнена кашицеобразным стулом черного цвета.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие следует провести исследования с целью верификации диагноза?
3. Что является источником кровотечения?
4. Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
5. В чем будет заключаться консервативное лечение?
6. Какие операции выполняются этой категории больных по экстренным показаниям и
в плановом порядке?
ЗАДАЧА № 37
Больной 46 лет 5 часов назад резко встал с кровати и внезапно ощутил острую
боль в животе схваткообразного характера. Вскоре присоединились частая рвота, не
приносящая облегчения. Стула нет, газы не отходят. Из анамнеза жизни установлено,
что операций у больного не было.
Объективно: при осмотре состояние больного тяжелое, периодически громко
кричит, ведет себя беспокойно, часто меняет положение тела. В легких при перкуссии
по всем полям легочный звук; при аускультации дыхание жесткое с множеством сухих
хрипов; число дыхательных движений – 22 в минуту. Пульс - 112 ударов в минуту,
ритмичный. Артериальное давление - 120/60 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены.
Язык подсыхает, спинка его обложена белым налетом. Живот вздут, ассиметричный, умеренно болезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины не вы
явлено. Ниже от пупка пальпируется овоидной формы плотноэластическое образование, при перкуссии над которым определяется тимпанит. Перистальтические шумы
над образованием не прослушиваются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Ректальное исследование: сила и тонус сфинктера сохранены, болезненности и
нависания стенок кишки на высоте пальца не выявлено.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования Вы будете проводить для верификации диагноза?
4. Сформулируйте тактику ведения больного?
5. Приведите методы лечения?
6. Каковы признаки жизнеспособности кишки?
7. Какие Вы знаете способы реанимации кишки?
ЗАДАЧА № 38
Больной 40 лет, работающий на аккумуляторном заводе, поступил с жалобами на
нарастающую слабость, раздражительность, плохой аппетит, тошноту, бессонницу,
головокружение.
За 10 часов до обращения внезапно появились резкие боли в животе схваткообразного характера. Отмечает задержку стула и газов. Самостоятельно не лечился.
Объективно: больной бледен, кожа сероватого оттенка. Пациент беспокоен, меняет положение тела. Общее состояние средней тяжести. Склеры иктеричны. Дыхание
везикулярное, число дыхательных движений 24 в минуту. Пульс - 78 ударов в минуту.
Тоны сердца ритмичные, приглушены. Артериальное давление - 170/90 мм рт.ст.
Язык влажный, обложен белым налетом; по краю зубов серая кайма. Живот втянут, при пальпации мягкий, слегка болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Печень и селезенка перкуторно не увеличены. Притупления в отлогих местах нет. Аускультативно перистальтика усилена. Пальпация поясничной области безболезненна. Дизурических расстройств нет, но моча имеет коричнево–красный вид.
1. Какое заболевание можно заподозрить у больного?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные данные следует получить для уточнения диагноза?
4. Тактика ведения данного больного?
5. Сформулируйте показания к оперативному лечению?
ЗАДАЧА № 39
Больной 20 лет за 30 минут до поступления в состоянии алкогольного опьянения
получил ранение левой половины грудной клетки. Возбужден, выраженное беспокойство. Требует наложить повязку и отпустить домой. Пытается встать, но при этом теряет сознание.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, покрыты холодным
потом. Пульс слабого наполнения и напряжения, 120 ударов в минуту, ритмичный.
Слизистые оболочки синюшны, вены шеи набухшие, расширены. Отмечается резкая
одышка; дыхание прерывистое, поверхностное.
Артериальное давление - 80/40 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Грудная клетка участвует в акте дыхания с обеих сторон. Дыхание везикулярное, слева ослаблено.
Перкуторно - справа над всей поверхностью легочный звук; слева в нижних отделах его
укорочение. При физикальном исследовании определяется расширение границ сердца,
верхушечный толчок отсутствует. В IV межреберье по парастернальной линии слева
имеется рана линейной формы с ровными краями, острыми углами, размерами 2х1 см,
незначительно кровоточит. По передней поверхности грудной клетки четко определяется подкожная эмфизема.
1. Предварительный диагноз?
2. Тактика врача в данной ситуации?
3. Назовите дополнительные методы диагностики?
4. Если Вы решите оперировать больного, то в чем будет заключаться предоперационная подготовка?
5. Перечислите способы ушивания ран сердца и легких?
6. Как следует закончить операцию?
7. Каковы особенности ведения послеоперационного периода?
ЗАДАЧА № 40
Больная 29 лет 2,5 часа тому назад получила ранение правой половины грудной
клетки. Пострадавшая находится в состоянии алкогольного опьянения.
При обследовании: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. Пульс слабого наполнения и напряжения, 110 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм.рт.ст.
В VI межреберье по средне-подмышечной линии справа имеется рана линейной
формы с ровными краями, острыми углами, 1,5 х 0,8 см, незначительно кровоточит.
При вдохе рана присасывает воздух.
Дыхание слева везикулярное, справа на верхушке не прослушивается; в нижних
отделах резко ослаблено. Перкуторно - справа звук в верхних отделах с коробочным
оттенком, в нижних - укорочение перкуторного звука; слева над всей поверхностью
легочный звук, по боковой поверхности грудной клетки определяется подкожная эмфизема.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования необходимо выполнить?
3. План лечения?
4. С чем будет связан объем оперативного вмешательства?
5. Каковы особенности ведения послеоперационного периода?
ЗАДАЧА № 41
Мужчина 22 лет на стройке получил внезапный сильный прямой удар монтажной
балкой в верхнюю половину живота. Через два часа после травмы доставлен в приемный покой стационара.
Жалуется на резчайшие нарастающие боли в эпигастральной области с иррадиацией в поясницу и правую лопатку, многократную рвоту с примесью крови в рвотных
массах. Боли постепенно приобрели опоясывающий характер. Появилось затрудненное
дыхание. Состояние больного прогрессивно ухудшается.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы и слизистые оболочки
бледные; кожа покрыта липким холодным потом. Выражен акроцианоз.
Пульс слабого наполнения и напряжения, 140 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 80/40 мм.рт.ст. Язык обложен серо-грязным налетом, сухой. Живот
слегка вздут; имеется напряжение мышц и резкая болезненность в эпигастральной области при пальпации. В верхних отделах живота последний мало участвует в акте дыхания. Симптом Щеткина-Блюмберга здесь слабо выражен. Печеночная тупость со-
хранена. При аускультации выслушиваются слабые единичные перистальтические шумы. Больной не мочился.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими повреждениями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные способы инструментального обследования можно применить в данном случае?
4. Определите тактику ведения больного?
5. План лечения пострадавшего?
6. Опишите особенности ведения больного в послеоперационном периоде?
ЗАДАЧА № 42
В клинику поступил пациент после дорожно-транспортного происшествия. На
мужчину 25 лет, находящемуся в состоянии алкогольного опьянения, 2 часа назад был
совершен наезд. Вся сила прямого удара бампером автомобиля приходилась на область
живота пострадавшего.
Жалобы на тупые постоянные боли в левом подреберье и по левому боковому
флангу с иррадиацией в левое плечо, слабость, головокружение, тошноту, мелькание
«мушек» перед глазами. Однократно терял сознание.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные, покрыты липким потом. Кожа передне-боковой брюшной и грудной стенок покрыта ссадинами; отмечается необширная имбибиция тканей кровью. При пальпации определяется интенсивная болезненность.
Пульс - 104 удара в минуту, ритмичный, слабого напряжения и наполнения. Артериальное давление – 130/90 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены. Частота дыхательных
движений – 22 в минуту. Левая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания. В легких дыхание ослаблено, особенно слева. Язык влажный. Живот участвует в акте дыхания, мягкий; болезненный в левом подреберье при пальпации. Симптомы раздражения
брюшины на момент осмотра отсутствуют, перистальтика равномерна.
Динамическое наблюдение в течение часа: пульс – 120 ударов в минуту. Артериальное давление - 100/80 мм.рт.ст. Появились беспокойство, мышечная дрожь. Больной принял вынужденное положение - сидит, наклонившись вперед. Обнаружены слабые симптомы раздражения брюшины, преимущественно в мезогастрии слева и гипогастрии; там же укорочение перкуторного звука. Симптом Куленкампфа положителен. Селезенка не пальпируется из–за мышечного дефанса. Границы ее не определяются.
Симптом поколачивания в поясничной области отрицателен с двух сторон. При
ректальном исследовании имеется нависание передней стенки кишки.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С повреждением каких органов необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования следует провести для уточнения диагноза?
4. Ваша дальнейшая тактика и лечение?
5. Назовите особенности оперативного пособия при таком типе травм органов брюшной полости?
ЗАДАЧА № 43
Пострадавший мужчина 36 лет в состоянии алкогольного опьянения попал в дорожно-транспортное происшествие (падение с мотоцикла на асфальт). Каретой скорой
помощи доставлен в больницу через 50 минут с момента получения травмы.
Жалобы на боли во всем теле, особенно в животе. При перекладывании больного
появляются острые боли в крестце, лобке и промежности.
Сознание спутанное, на вопросы отвечает невпопад. Стонет. Кожные покровы
бледные, покрыты холодным липким потом.
Пульс – 112 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 85/50
мм.рт.ст. Частота дыхательных движений - 30 в мин. В легких дыхание прослушивается
по всем легочным полям, без хрипов. Тоны сердца звонкие.
Язык подсыхает. Изо рта ощущается запах алкоголя.
Живот правильной формы, напряжен, болезнен во всех отделах, больше над лоном. Определить симптом Щеткина - Блюмберга затруднительно из-за беспокойного
поведения больного. Положительный симптом Спижарного. Определяется притупление в правой подвздошной области, слева и над лоном. Область промежности пастозна. Кишечные шумы ослаблены. Газы не отходят, не мочился.
На рентгенограмме грудной клетки и брюшной полости (в горизонтальном положении) - патологии не определяется.
По катетеру из уретры получена алая кровь в незначительном количестве.
При ректальном исследовании: стенки прямой кишки подвижны, но болезненны;
отмечается нависание передней стенки прямой кишки. На пальце кал, окрашенный
кровью.
Ректороманоскопом выше 16 см пройти не удалось, сверху поступает кал обильно
окрашенный алой кровью.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С повреждением каких органов необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования следует применить для верификации
диагноза?
4. Ваша дальнейшая тактика ведения больного?
5. В чем будет заключаться его лечение?
6. Охарактеризуйте особенности послеоперационного периода?
7. Назовите возможные послеоперационные осложнения?
ЗАДАЧА № 44
У 62-летнего больного на четвертые сутки после аппендэктомии по поводу гангренозного аппендицита наступило ухудшение. Возник потрясающий озноб с профузным проливным потом. Температура тела - 39,40 С со снижением в течение суток до
субфебрильных величин. Наблюдаются тупые постоянные боли в правом подреберье,
усиливающиеся при движении.
Общее состояние тяжелое. Кожные покровы субиктеричные, сухие. Пульс – 96
ударов в минуту, аритмичный. Артериальное давление – 160/100 мм.рт.ст.
Язык подсыхает. При пальпации живот не вздут, болезнен в послеоперационной
ране и правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. При перкуссии притупления в отлогих местах нет. В правом подреберье пальпируется увеличенная, болезненная неровная правая доля печени на 3 см. ниже края реберной дуги. За
сутки выделилось 700 мл мочи.
В последующие дни ознобы не прекращались, температура приняла гектический
характер, появилась желтушность склер.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования следует применить для верификации
диагноза?
4. С чем связано ухудшение состояния больного?
5. Ваша дальнейшая тактика ведения больного?
6. Сформулируйте принципы лечения?
ЗАДАЧА № 45
У пастуха 45 лет последние 2 месяца появились тупые, ноющие, постоянные боли
в правом подреберье и эпигастрии. С течением времени стал отмечать у себя осветленный кал, потемнение мочи и желтушную окраску кожи и склер глаз. Ухудшение состояния в последнюю неделю связывает с появлением на коже сыпи, напоминающей крапивницу.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры глаз
иктеричные. На лице, животе, внутренних поверхностях верхних и нижних конечностей - мелкоточечные высыпания диаметром 1-2 мм едва контурирующие над кожей.
Пульс – 78 в 1 минуту, ритмичный. Артериальное давление – 130/80 мм.рт.ст.
Тоны сердца приглушены. В легких везикулярное дыхание.
Живот правильный формы, не вздут, мягкий, безболезненный. Нижний край печени выступает из-под реберной дуги на 3 см. При глубокой пальпации в правой доле
печени определяется округлое безболезненное опухолевидное образование эластической консистенции. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка без особенностей.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
При прямокишечном исследовании на перчатке кал светло-желтого цвета; стенки кишки не нависают, слизистая смещается.
1.
Ваш предварительный диагноз?
2.
С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3. Какие способы исследования следует применить?
4. С чем связано ухудшение состояния?
5. Назовите возможные осложнения данного заболевания?
6. Дальнейшая тактика ведения больного?
7. В чем будет заключаться лечение пациента?
ЗАДАЧА № 46
У больной 62 лет последние 5-6 месяцев участились приступы острых болей в
верхних отделах живота опоясывающего характера. Двое суток назад вновь появились
аналогичные боли. Появление последних связывает с приемом жирной пищи. Отмечает
потемнение мочи и осветление кала, желтушное окрашивание кожи и склер глаз.
Последний приступ сопровождается выраженным болевым синдромом в правом и
левом подреберьях, присоединились ознобы, стала нарастать желтуха.
Общее состояние средней тяжести. Температура тела – 39о С. Видимые слизистые
оболочки и кожные покровы желтого цвета, сухие, со следами расчесов. Пульс – 88
ударов в минуту. Артериальное давление – 140/100 мм.рт.ст.
Язык подсыхает. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, болезненный при
пальпации в эпигастрии и правом подреберье, где пальпируется плотноэластичное резко болезненное образование. В данной области выражен дефанс мышц. Симптомы
Ортнера, Кера, Мейо–Робсона и Воскресенского положительные. Симптомы раздражения брюшины отрицательны на момент обследования.
Цвет мочи интенсивно-темный. Кал полуоформлен, светлой окраски.
От предложенного оперативного лечения больная временно воздерживается.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие исследования следует применить для верификации диагноза?
4. Ваша дальнейшая тактика и лечение?
5. Сформулируйте показания к операции?
6. Что такое триада Шарко?
7. Какие существуют методы наружного дренирования желчных путей?
ЗАДАЧА № 47
Больной 70 лет доставлен в клинику каретой скорой помощи с жалобами на интенсивные острые боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину, в левую поясничную область, одышку.
В течение десяти лет страдает облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних
конечностей, по поводу которого неоднократно консервативно лечился в стационарах.
Два года назад при обследовании выявлена аневризма брюшного отдела аорты. Предлагалась операция, от которой больной отказывался. Час назад при поднятии тяжести
возникла нестерпимая боль в эпигастрии и мезогастрии, появилось затрудненное дыхание. Принимал нитроглицерин – без эффекта. Обратился за помощью.
Объективно: состояние тяжелое. Больной ведет себя беспокойно. Кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом. Пульс – 112 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 140/90 мм.рт.ст. Пульсация артерий нижних конечностей отсутствует ниже уровня общих бедренных артерий с обеих сторон.
Тоны сердца приглушены, ритмичные; прослушивается систолический шум над
аортой. При пальпации живота последний чувствителен в области эпи- и мезогастрия,
где определяется умеренное мышечное напряжение. Симптом Щеткина – Блюмберга
неубедительный. Симптом Куленкампфа положительный. Имеется притупление в отлогих местах живота.
Общий анализ крови: эритроциты – 1,79 х 1012 /л; гемоглобин – 60 г/л; ЦП – 0,78;
гематокрит – 23 %.
1.
Ваш предварительный диагноз?
2.
С каким заболеванием следует проводить дифференциальный диагноз?
3.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести для уточнения диагноза?
4.
Ваша тактика?
5.
В чем заключается лечение данного пациента?
6.
Каков прогноз данного заболевания?
ЗАДАЧА № 48
Больная 55 лет обратилась к хирургу районной поликлиники с жалобами на наличие в левой молочной железе безболезненного опухолевидного образования. Опухоль
обнаружила 4 месяца назад. Не обращалась за медицинской помощью. Около 1 месяца
назад заметила увеличение опухоли в размерах.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Тоны сердца
приглушены. В легких - везикулярное дыхание. Печень и селезенка не пальпируются.
Молочные железы симметричные, одинаковых размеров. Видимых деформаций
не определяется. В верхне-наружном квадранте левой молочной железы определяется
опухоль 2х2 см с четкими контурами, бугристая, не спаянная с окружающими тканями.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Была выполнена пункция опухоли. При цитологическом исследовании на фоне
элементов периферической крови обнаружены клетки кубического эпителия в состоянии пролиферации. Был поставлен диагноз: фиброаденома левой молочной железы.
В амбулаторных условиях была выполнена секторальная резекция левой молочной железы. В препарате обнаружена опухоль серого цвета, бугристая 2,5х2,0 см. Удаленный препарат был отправлен на гистологическое исследование в областную больницу. Через 10 дней получен ответ: инфильтрирующий протоковый рак.
Больная была направлена в онкологический диспансер.
1. Поставьте правильный диагноз?
2. Почему была совершена ошибка в постановке диагноза?
3. Какие организационные дефекты обследования Вы заметили?
4. Какие методы диагностики должны быть применены?
5. Дальнейшая лечебная тактика?
ЗАДАЧА № 49
Из психиатрической больницы доставлен больной 20 лет, страдающий шизофренией, который сегодня сообщил врачу, что он 2 дня назад проглотил английскую
булавку.
Больной никаких жалоб на момент осмотра не предъявляет.
Объективно: общее состояние остается удовлетворительным. Температура тела –
36,7
о
С. Пульс – 68 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 120/80
мм.рт.ст.
Живот обычной конфигурации, не вздут, мягкий во всех отделах, безболезненный. При перкуссии притупления в отлогих местах не выявлено. При аускультации живота - равномерная перистальтика. Дизурических расстройств нет. Стул у больного регулярный (ежедневно), оформленный и без патологических примесей.
Per rectum: сила и тонус сфинктера сохранены, в ампуле прямой кишки кала нет.
Патологии на высоте пальца не выявлено.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие методы исследования следует применить для верификации диагноза?
3. Сформулируйте план обследования больного?
4. В чем будет заключаться лечение?
5. Назовите показания к операции?
ЗАДАЧА № 50
У ребенка 2 лет среди полного здоровья появились сильные боли в животе, продолжавшиеся несколько минут. Во время приступа ребенок побледнел, ручками держался за живот, сучил ножками.
Приехавший на вызов врач скорой помощи, нашел ребенка спокойно играющим.
При осмотре ребенка никакой патологии у него не обнаружил и уехал.
Приблизительно через час болевой приступ повторился. После третьего приступа,
появившегося еще через полчаса и столь же кратковременного, ребенок был госпитализирован в хирургическое отделение.
В стационаре у ребенка был стул с примесью крови и слизи. Температура оставалась нормальной. Пульс - 100 ударов в минуту. Дыхание везикулярное.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в акте дыхания,
мягкий, безболезненный. Перкуторно печень и селезенка не увеличены. Притупления в
отлогих местах нет. Аускультативно – перистальтика равномерная. Пальпация поясничной области безболезненна. Учащения мочеиспускания нет.
При ректальном исследовании нависания, болезненности стенок не выявлено, но
на перчатке отчетливо видна кровь.
1. Какова должна была быть тактика врача скорой помощи при первом осмотре больного?
2. Ваш предположительный диагноз?
3. Какое уточняющее диагноз исследование следует предпринять?
4. Назовите тактику ведения ребенка?
5. Какой метод лечения следует применить?
ЗАДАЧА № 51
Больной 65 лет поступил через 20 часов с момента заболевания с жалобами на интенсивные боли внизу живота схваткообразного характера, больше слева, вздутие живота, задержку стула и газов.
Больной в течение последних 10-15 лет страдает запорами и отмечает, что подобные состояния были 2 или 3 раза и разрешались дома после очистительной клизмы, но
в этот раз клизма эффекта не принесла; жидкость после введения ее в количестве примерно 250-300 мл изливалась обратно.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс - 72 удара в минуту; Артериальное давление - 110/80 мм.рт.ст. Язык подсыхает, обложен белым налетом. Живот
вздут, слабо участвует в акте дыхания; при перкуссии определяется высокий тимпанит.
Слева пальпируется образование плотно-эластической консистенции; перистальтика
над ним не прослушивается. Там же определяется «шум плеска». Симптом ЩеткинаБлюмберга сомнительный.
При ректальном исследовании: ампула прямой кишки пустая, сфинктер зияет.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?
3. Какие методы исследования помогут верифицировать диагноз?
4. Ваша лечебная тактика?
5. В чем состоят особенности оперативного пособия при данной патологии?
ЗАДАЧА № 52
Больная 60 лет поступила в клинику с жалобами на боли в левой подвздошной
области, запоры, повышение температуры тела до 38 °С. Больной себя считает в течение 3 суток. Первоначально появившиеся умеренные боли в левой подвздошной области больная пыталась самостоятельно купировать приемом спазмолитиков и анальгетиков. Но усиление болевого синдрома, присоединение 2 дня назад температуры, достигающей 38° С, заставили обратиться пациентку в хирургический стационар.
Из анамнеза установлено, что запорами страдает всю жизнь. Но последние годы
запоры приняли особенно упорный характер: самостоятельного стула у больной практически не бывает, только после приема слабительных и клизм. 5 лет назад при ирригографии была установлена дивертикулярная болезнь ободочной кишки.
Объективно: общее состояние средней тяжести.
Пульс - 98 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление - 140/90 мм.рт.ст.
Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут, участвует в акте дыхания, болезнен в левой подвздошной области, где пальпируется умеренно болезненное неподвижное образование, размерами 10,0 х 8,0 см, без четких границ. Перкуторно притупление в отлогих местах не определяется. При аускультации живота перистальтика сохранена.
При ректальном исследовании болезненности и нависания стенок кишки не выявлено; кал обычного цвета.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза?
4. Назовите пусковые механизмы развития данного осложнения?
5. В чем заключается лечебная тактика по отношению к данной больной?
ЗАДАЧА № 53
Больная 62 лет обратилась к хирургу с жалобами на умеренного характера боли
внизу живота, урчание, запоры, периодически сменяющиеся поносами, примесь крови
и слизи в кале.
Больной себя считает в течение полугода, когда впервые отметила умеренного характера боли в животе и запоры (по 4-5 дней), а также примесь крови в кале. За медицинской помощью не обращалась, принимала слабительные препараты, а также анальгетики и спазмолитики. Однако в последний месяц запоры приняли более упорный характер, стали периодически сменяться поносами. Больная похудела на 6-7 кг.
Объективно: состояние больной относительно удовлетворительное. Пульс - 88
ударов в минуту. Артериальное давление - 110/80 мм.рт.ст. Дыхание везикулярное.
Живот безболезненный. Патологических образований при поверхностной и глубокой пальпации не выявлено. Печень не увеличена.
При ректальном исследовании на высоте пальца обнаружено плотное, бугристое,
легко кровоточащее образование, верхний полюс которого не достигается, стенозирующее просвет на 2/3 окружности. На перчатке следы крови и слизи.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Какие методы исследования необходимо использовать для верификации диагноза?
3. В чем заключается лечебная тактика при данной патологии?
4. Чем обусловлен объем оперативного вмешательства?
5. Что такое комбинированное лечение при данном заболевании?
ЗАДАЧА № 54
Мужчина 79 лет проснулся среди ночи от интенсивных постоянные болей в животе, сопровождающихся многократной рвотой. Через час был госпитализирован в хирургический стационар. Около полугода больной жалуется на умеренного характера боли в
животе, запоры (по 5-6 дней), примесь крови в кале. За медицинской помощь не обращался. Последние 5-6 дней боли в животе стали интенсивнее, стула не было 7 дней, 2
дня беспокоит периодическая рвота.
Объективно: состояния больного тяжелое. Больной кахектичен. Черты лица заострены, кожные покровы цианотичны. Пульс слабого наполнения, 112 ударов в минуту. Артериальное давление - 90/60 мм. рт. ст. Рвота продолжается; рвотные массы приобрели «каловый» характер. Стула нет, газы не отходят. Язык сухой. Живот вздут во
всех отделах, болезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный во всех отделах. В левой подвздошной области нечетко пальпируется плотно-бугристое образование размерами 12,0 х 9,0 см. В отлогих местах брюшной полости имеется притупление перкуторного звука и «шум плеска». Перистальтика не выслушивается.
При ректальном исследовании сфинктер зияет, ампула прямой кишки пустая.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие исследования необходимо применить для верификации диагноза?
4. Ваша тактика ведения пациента?
5. Лечение?
ЗАДАЧА № 55
Больная 64 лет доставлена каретой скорой помощи в приемный покой с направительным диагнозом: «Желудочно-кишечное кровотечение».
Из анамнеза было установлено, что в течении 3 суток у больной отмечалось
обильное выделение темной крови во время акта дефекации. Первоначально больная
решила, что это геморроидальное кровотечение, которые отмечались последние 10 лет,
но значительно меньшей интенсивности, и в связи с этим за медицинской помощью не
обращалась. Однако сегодня появилась резкая слабость, головокружение, мелькание
«мушек» перед глазами, обморочное состояние, в связи с чем была вызвана карета скорая помощь.
В анамнезе: язвенная болезнь желудка, гипертоническая болезнь. 5 лет назад при
выполнении ирригографии были выявлены дивертикулы ободочной кишки.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больная адинамична, кожные покровы
бледные. Артериальное давление – 80/60 мм.рт.ст. Пульс - 112 ударов в минуту, слабого
наполнения и напряжения. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
При ректальном исследовании сила и тонус сфинктера сохранены, в просвете
кишки кал с примесью темной крови.
Учитывая тяжесть состояния больной, врач приемного покоя госпитализировал
больную в реанимационное отделение.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние?
3. Какие инструментальные методы необходимо использовать для верификации диагноза?
4. Какова лечебная тактика в реанимационном отделении?
ЗАДАЧА № 56
Рядовой из склада боепитания 30 лет во время отражения атаки неприятеля получил слепое осколочное ранение в область левой лопатки с переломом последней.
Первичная хирургическая обработка раны была произведена в общехирургическом госпитале через 36 часов после получения травмы. При этой обработке были уда-
лены осколок снаряда и несколько свободных костных осколков тела лопатки. В грудную полость рана не проникала. Швы на рану не накладывались.
С 5-го дня после ранения состояние раненого ухудшилось: температура тела стала
подниматься до 39о С и выше. Появились ознобы. Пульс - 124 удара в минуту, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Боли в ране заметно не усилились.
На момент осмотра жалобы на неинтенсивные постоянные боли в области раны,
без иррадиации, вялость, слабость и сонливость.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больной адинамичный, вялый. На вопросы отвечает навпопад. Находится в состоянии оглушения. Пульс – 128 ударов в минуту,
аритмичный. Артериальное давление – 100/60 мм.рт.ст. Частота дыхательных движений – 26 в минуту. Язык сухой. Живот участвует в акте дыхания, правильной формы;
безболезненный. Стула не было 24 часа. По катетеру – за сутки 250 мл.
Локально: от повязки и раны исходит гнилостный неприятный резкий запах. При
перевязке: ткани в ране вялые, безжизненные, с очагами некроза. Отделяемое из раны
довольно скудное, в виде мутноватой сукровичной жидкости. Вокруг раны кожа резко
отечная; пальпаторно умеренно болезненная. Кожная температура данной области резко повышена. Крепитация мягких тканей не определяется.
1. Какое осложнение возникло у раненого?
2. Какое оперативное вмешательство показано пострадавшему и в чем оно должно
заключаться?
3. Как поступить со сломанной лопаткой, вовлеченной в данный воспалительный процесс?
4. Какие антибиотики необходимо назначить раненому?
5. Какие прочие (кроме антибиотиков) терапевтические мероприятия показаны раненому?
ЗАДАЧА № 57
Больной 45 лет обратился к хирургу с жалобами на сильную боль в области заднего прохода, усиливающуюся при ходьбе, физической нагрузке и сидении; появление
«шишек» в анальной области, не вправляющихся в анальный канал, задержку мочеиспускания.
Заболел остро 2-е суток назад, когда после погрешностей в питании (прием большого количества алкоголя) внезапно появились вышеописанные жалобы. Ранее (в течение последних пяти лет) болей не отмечал. Были небольшие кровотечения во время
акта дефекации 1-2 раза в месяц, но за медицинской помощью не обращался.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Температура
тела – 36,7 о С. Пульс – 82 ударов в минуту. Артериальное давление – 110/70 мм.рт ст.
Живот не вздут, мягкий, безболезненный; над лоном пальпируется увеличенный
мочевой пузырь.
При осмотре вся перианальная область отечна, гиперемирована. В анальной области в проекции 3, 7 и 11 часов определяются резко увеличенные, напряженные багровосинюшного цвета болезненные геморроидальные узлы.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Приведите особенности этиологии и патогенеза данного заболевания?
3. С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?
4. Назовите тактику ведения больного?
5. Современные принципы лечения данного заболевания?
6. В какие сроки этому больному показано оперативное пособие?
7. Какие операции при данном заболевании Вы знаете?
ЗАДАЧА № 58
Больной 49 лет поступил в клинику с жалобами на боли в прямой кишке, иррадиирующие в правую ягодичную область и низ живота, подъем температуры до 39-40° С,
озноб, дизурические расстройства.
Болен в течение трех недель, когда появилось чувство тяжести в тазу, сменившееся неотчетливыми болями в прямой кишке, правой ягодичной области и над лоном,
субфебрильная температура, дизурические расстройства.
Больной обращался к урологу. Был назначен курс лечения по поводу острого простатита, но состояние ухудшилось: боли и температура нарастала, в связи с чем больной был направлен к хирургу.
При осмотре промежности патологии не выявлено, но при глубокой пальпации
правой ягодицы определяется болезненность в глубине таза. При ректальном исследовании сразу за сфинктером по правой стенке ампулы прямой кишки определяется резко
болезненный, флюктуирующий инфильтрат высокой локализации (верхний полюс которого установить не удается), занимающий правую полуокружность прямой кишки.
Предстательная железа не увеличена, плотная, умеренно болезненна.
1. Ваш диагноз?
2. Назовите этиологические факторы заболевания?
3. Чем вызваны первоначальные диагностические ошибки?
4. Какова тактика ведения больного?
5. Какое хирургическое пособие можно применить в данном случае?
6. Особенности хирургического лечения?
7. Назовете прогноз заболевания?
ЗАДАЧА № 59
Больная 25 лет обратилась в приемный покой с жалобами на боли в области промежности, иррадиирующие во внутреннюю поверхность правого бедра и низ живота,
ощущение инородного тела в заднем проходе, повышение температуры до 38°С, дизурические расстройства.
Больной себя считает в течение 5 дней, когда появились сначала тупые, а затем
довольно интенсивные боли в промежности и над лоном; усиливающиеся при дефекации, дизурические расстройства.
Самостоятельное лечение в виде сидячих горячих ванн, примочек с фурациллином эффекта не дало и больная обратилась за медицинской помощью к хирургу.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс - 76 ударов в минуту. Живот при пальпации безболезненный во всех отделах. Дизурических
расстройств нет; стул регулярный.
Локально: в перианальной области в проекции 11-13 часов определяется резко
болезненный, напряженный, флюктуирующий инфильтрат, размерами 4 х5 см.
При ректальном исследовании определяется болезненность, нависание передней
стенки прямой кишки; сила и тонус сфинктера сохранены.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние у больной?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо использовать для верификации диагноза?
4. Какова тактика лечения больной?
5. Какие операции Вы знаете при данном заболевании?
6. Какие осложнения встречаются при данной патологии?
ЗАДАЧА № 60
Больной 54 лет обратился к хирургу с жалобами на выделения алой крови с калом
при дефекации, общую слабость, периодические головокружения.
Из анамнеза установлено, что в течение 15 лет страдает хроническим геморроем,
который проявлялся незначительными периодическими кровотечениями.
Но последние 6 месяцев кровотечения приняли постоянный характер. При этом
кровь выделялась пульсирующей тонкой струйкой. За медицинской помощью больной
не обращался, лечился самостоятельно ректальными свечами.
Отмечает ухудшение общего самочувствия в виде слабости, головокружений в
последние два месяца.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Больной апатичен, кожа бледная
и холодная. Пульс – 88 ударов в минуту; артериальное давление - 110/80 мм.рт.ст.
При ректальной исследовании в анальном канале на 3, 7, 11 часах обнаружены
увеличенные, безболезненные геморроидальные узлы. На ножке узла в проекции 3 часов обнаружен участок аррозии слизистой, прикрытый сгустком крови. На высоте
пальца патологии не выявлено.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние у больного?
3. Объясните патогенез данной патологии?
4. Какова дальнейшая диагностическая тактика ведения больного?
5. В чем заключается лечение данного больного?
6. Обоснуйте малоинвазивные способы лечения данной патологии.
7. Каковы послеоперационные осложнения при данном заболевании и методы их профилактики?
8. Каков прогноз данного заболевания?
ЗАДАЧА № 61
В клинику доставлен больной 22 лет с жалобами на тупые ноющие боли в животе,
частый жидкий стул до 10-12 раз в сутки с примесью крови и слизи.
Из анамнеза установлено, что больным себя считает около 7 месяцев, когда периодически стали беспокоить боли в животе (больше слева), жидкий стул, выделения слизи и крови с калом. Ближайшие родственники (отец) имели подобные симптомы, но за
медицинской помощью не обращались.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Больной пониженного питания. Пульс – 84 удара в минуту, ритмичный. Артериальное давление –
110/70 мм.рт.ст.
Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки. При пальпации
патологических образований в брюшной полости не выявлено. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. При ректальном исследовании в анальном канале на 3, 7 и
11 часах определяются увеличенные безболезненные геморроидальные узлы; слизистая
над ними не изменена. На перчатке – следы жидкого коричневого кала с примесью крови.
При ректороманоскопии слизистая на всем протяжении резко гиперемирована,
отечна, определяются эрозии слизистой, прикрытые фибрином и легко кровоточащие
при контакте. Сосудистый рисунок не прослеживается.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние у больного?
3. Какие дополнительные инструментальные методы необходимо использовать для
установления диагноза?
4. Какова тактика лечения больного?
5. Назовите осложнения данной патологии?
6. Каковы показания к оперативному лечению данного заболевания?
7. Расскажите об операциях, проводимых для лечения описываемой патологии?
8. Назовите возможные послеоперационные осложнения и способы их профилактики?
ЗАДАЧА № 62
Больной 46 лет доставлен в клинику с жалобами на боли в левой половине живота, жидкий стул с примесью слизи до 4-6 раз в сутки, потерю веса на 6 кг за 2 месяца.
Из анамнеза было установлено, что вышеперечисленные жалобы появились 2 месяца назад. За медицинской помощью не обращался, ни чем не лечился.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Больной пониженного питания. Пульс – 72 удара в минуту. Артериальное давление – 110/80 мм.рт.ст.
Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в левой половине. При перкуссии жи-
вота притупления в отлогих местах нет. Аускультативно хорошо прослушиваются кишечные шумы.
При ректальном исследовании болезненности и нависания стенки кишки не отмечено. На перчатке – следы жидкого кала обычного цвета. При ректороманоскопии на
высоте 25 см от переходной складки просвет кишки равномерно сужен на ½ просвета,
так что пройти ректоскопом выше места препятствия не удалось, но отмечено, что слизистая сохранена, ригидная, тусклая; сосудистый рисунок не прослеживается.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данное состояние больного?
3. Какие дополнительные методы диагностики необходимо применить для верификации диагноза?
4. Обоснуйте этиологию и патогенез данного заболевания?
5. Какова дальнейшая лечебная тактика?
6. Обоснуйте показания и принципы хирургического лечения данного заболевания?
7. Какие осложнения данной патологии Вы знаете?
8. Тактика ведения больных с осложнениями?
ЗАДАЧА № 63
Больная 35 лет обратилась к хирургу поликлиники с жалобами на сильные боли
«жгучего» характера в области заднего прохода, возникающие сразу же после акта дефекации и продолжающиеся в течение 1,5-2 часов.
Прием анальгетиков, ректальные свечи, сидячие горячие ванночки болевой приступ не предупреждают и купируют с трудом. На протяжении последующих 3-4 часов
больная ощущает выраженный анальный дискомфорт.
Больной себя считает около года, когда после затрудненной дефекации начали
появляться умеренные боли в анальном канале, купировавшиеся после использования
ректальных свечей.
Но последние 2 месяца боли приняли настолько интенсивный характер, что это
стало нарушать работоспособность больной. Пациентка стала бояться акта дефекации;
стул у больной после приема слабительных на 3-4 сутки. На кале определяется полоска
крови.
Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Пульс - 78 ударов в минуту. Артериальное давление - 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Дизурических расстройств нет.
1. Ваш диагноз?
2. С какой патологией необходимо дифференцировать данное заболевание?
3. Какие дополнительные методы могут быть использованы для верификации диагноза?
4. Расскажите об этиологии и патогенезе приведенного заболевания?
5. Назовите осложнения, возникающие при данной патологии?
6. Какова тактика ведения больной?
7. В чем особенности ведения послеоперационного периода?
8. Назовите возможные послеоперационные осложнения при данной патологии и меры по их профилактике?
ЗАДАЧА № 64
Больной 49 лет обратился к хирургу с жалобами на наличие свищевого хода в перианальной области с выделением гноя.
Из анамнеза установлено, что на протяжении 4-х последних лет трижды в хирургических отделениях ему экстренно вскрывали гнойники в перианальной области. Последние 6 месяцев появилось ощущение дискомфорта в области заднего прохода, зуд,
выделение гноя из появившегося свищевого отверстия.
Самостоятельное лечение в виде горячих сидячих ванночек, ректальных свечей,
мазевых компрессов давали временный эффект; наружное свищевое отверстие закрывалось, однако, через некоторое время вновь появлялись гнойные выделения.
В анамнезе жизни у больного перелом костей таза 6 лет назад и туберкулез легких
15 лет назад.
Объективно: при осмотре в перианальной области на 9 часах (при положении
больного на спине) и в 3-х см от переходной складки имеется наружное отверстие свищевого хода, идущего к задней крипте анального канала экстрасфинктерно.
1. Ваш предположительный диагноз?
2. Перечислите дополнительные методы верификации диагноза?
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
4. Расскажите этиопатогенез рассматриваемого заболевания?
5.
Какие хирургические операции Вы знаете при лечении патологии?
6. Чем определяется выбор метода операции в рассматриваемом случае?
7. Какова лечебная тактика?
8. Назовите возможные послеоперационные осложнения и методы их коррекции?
ЗАДАЧА № 65
Больной 25 лет упал с высоты 3,5 метров на выпрямленные ноги, после чего появились боли в области левого коленного сустава, невозможность опоры на левую
нижнюю конечность, и, как следствие этого, самостоятельно передвигаться. Боли в левом коленном суставе беспокоят больше с наружной стороны.
Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное, адекватен,
ориентирован в пространстве и времени. Дыхание самостоятельное, свободное. Гемодинамика стабильная.
При осмотре: пациент удерживает левую голень в слегка согнутом положении;
контуры левого сустава сглажены, отмечена вальгусная деформация голени в пределах
20 градусов. По наружной поверхности левого коленного сустава имеется подкожный
кровоподтек. При пальпации определяется резкая болезненность в области наружного
мыщелка бедра и симптом баллотирования надколенника. Активные движения в левом
коленном суставе отсутствуют, пассивные сопровождаются выраженным болевым синдромом. Ощущается хруст при движении сочленяющихся поверхностей, наряду с этим
возможна вальгусная девиация голени в пределах 30 градусов, сопровождающаяся усилением болей в области наружного мыщелка большеберцовой кости слева. Осевая
нагрузка на левую нижнюю конечность болезненная. При пункции левого коленного
сустава аспирировано около 80 мл геморрагической жидкости с капельками жира.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие дополнительные методы диагностики могут потребоваться?
3. Определите тактику лечения данного повреждения?
4. Какой метод лечения предпочтителен?
5. Как Вы думаете, почему?
ЗАДАЧА № 66
Больной 19 лет упал с перекладины на отведенную правую руку. После падения
почувствовал резкую боль в правом плечевом суставе, появилась грубая деформация в
области сустава. Активные и пассивные движения стали невозможными и попытки их
выполнить приводили к резкому усилению болезненности.
Объективно: состояние больного относительно удовлетворительное. Адекватен,
ориентирован. Пульс – 74 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца чистые. Дыхание
свободное.
При осмотре: пациент удерживает здоровой рукой больную руку за предплечье,
стараясь при этом препятствовать приведению плеча. Правое плечо опущено и отведено. Поврежденная сторона плечевого пояса (правая) несколько укорочена по сравнению
со здоровой (левой). Контуры плечевого сустава изменены, наружная поверхность плечевого сустава уплощена. Положителен симптом Лежара. Продольная ось правого плеча, продленная вверх, смещена кнутри. При пальпации головка правой плечевой кости
определяется в подмышечной впадине. Пассивные движения в суставе невозможны,
попытка произвести их встречает пружинящее сопротивление, сопровождающееся выраженной болезненностью. Пульсация правой лучевой артерии в области лучезапястного сустава прослеживается; чувствительность в области пальцев кисти без особенностей; движения в области лучезапястного сустава и пальцев кисти сохранены.
1. Ваш диагноз?
2. Какие дополнительные методы диагностики можно использовать?
3. Назовите способ лечения?
4. Определите длительность и способ иммобилизации?
5. Какие методы лечения Вы используете после прекращения иммобилизации для восстановления функции конечности?
ЗАДАЧА № 67
Больная 27 лет обратилась в клинику по поводу прогрессирующего искривления
нижней конечности в левом коленном суставе.
Шесть месяцев назад при падении с высоты она получила травму левого коленного сустава. В травмпункте, куда обратилась пострадавшая, была оказана помощь в объёме пункции сустава и эвакуации крови, иммобилизации конечности гипсовой лонгетной повязкой. Рентгенография коленного сустава не выполнялась. С диагнозом «Ушиб
левого коленного сустава. Гемартроз» больная лечилась амбулаторно. Согласно рекомендациям, данным травматологом в травмпункте, иммобилизация конечности была
прекращена через 3 недели после травмы, начат комплекс лечебной физической культуры, физиотерапия для восстановления движений в коленном суставе. Дозированная
нагрузка на конечность была разрешена сразу после снятия гипсовой повязки. Болей в
суставе при ходьбе пациентка не отмечала, в связи с чем пользовалась дополнительной
опорой (одним костылём) только в течение 1 недели, после чего стала ходить с полной
нагрузкой на повреждённую конечность.
Будучи по специальности экономистом, к работе приступила через 6 недель с момента травмы. По прошествии двух месяцев заметила искривление конечности в левом
коленном суставе, которое за последнее время значительно увеличилось.
1. Назовите основные причины возникновения деформации?
2.
Определите тактику дальнейшего лечения?
3. Какой метод лечения наиболее приемлем при данной травме?
4.
Определите сроки иммобилизации коленного сустава при данном виде повреждения?
5.
Определите сроки нагрузки на конечность после лечения?
ЗАДАЧА № 68
Больная 67 лет, оступившись, упала на область большого вертела правого бедра.
Сразу же появилась боль острого характера в данной области с иррадиацией в пах. После падения самостоятельно передвигаться не смогла из-за выраженного болевого син-
дрома и невозможности управлять нижней конечностью.
Объективно: состояние больной средней тяжести. Несколько дезориентирована.
Повышенного питания. Артериальное давление – 140/90 мм.рт.ст. Пульс - 90 ударов в
минуту, удовлетворительных качеств.
При осмотре занимает вынужденное положение на спине. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи. Область правого тазобедренного сустава не изменена. При
пальпации осевая нагрузка на большой вертел справа болезненна; большой вертел
находится на 3 см выше линии Розера-Нелатона. Симптом С.С.Гирголава положительный. Под пупартовой связкой справа отмечается болезненность. Положителен симптом
осевой нагрузки и "прилипшей пятки". Правая нижняя конечность укорочена на 2 см за
счет функциональной длины.
1. Сформулируйте Ваш диагноз?
2. Какой дополнительный метод диагностики Вы используете в данном случае?
3. Определите тактику лечения?
4. Назовите фиксаторы, используемые для лечения данной патологии?
5. Определите длительность иммобилизации?
6. Определите сроки начала активных движений в тазобедренном суставе с учетом
избранного метода лечения?
ЗАДАЧА № 69
Больной 26 лет поступил в клинику по поводу открытого перелома правой бедренной кости через 4 часа после автодорожного происшествия. На догоспитальном этапе проводилось обезболивание наркотическими анальгетиками, наложение асептической повязки на рану, иммобилизация правой нижней конечности шиной Дитерихса.
На момент осмотра общее состояние больного средней тяжести. Артериальное
давление 110/70 мм.рт.ст. Пульс - 100 ударов в минуту.
Предоперационная подготовка включала противошоковую инфузионную терапию
в объёме 2 литров (кровезаменители и глюкоза; введение противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина). Рана размером до 10 см носила ушибленный характер, в неё выстоял дистальный отломок бедренной кости, кровотечение было невыраженным (венозным). Первичная хирургическая обработка раны завершилась внутрикостным остеосинтезом спаренным штифтом ЦИТО, наложением первичных швов и
активным дренированием раны.
В послеоперационном периоде беспокоили умеренные боли в ране. Температура 37,6° С. Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст. Пульс - 80 ударов в минуту.
На 3-и сутки появились постоянные интенсивные распирающие боли в ране.
Пульс - 118 ударов в минуту; температура тела - 38,3° С. Артериальное давление 100/80 мм рт.ст.
При осмотре правого бедра отмечена отёчность и бледно-жёлтая окраска кожных
покровов. Вокруг раны располагались тёмные (бронзовые) пятна, определялась подкожная эмфизема. После того как швы с операционной раны были сняты, края её разошлись. В рану пролабировали набухшие мышцы вишнёвого цвета; незначительное по
количеству отделяемое имело серозно-геморрагический характер. При пальпации вокруг раны из неё выделялись пузырьки газа.
1. Ваш диагноз?
2. Определите тактику в ведении больного?
3. В чем будет заключаться его лечение?
4. Какие мероприятия специфической терапии нужно провести?
5. Перечислите мероприятия неспецифической терапии?
6. Какие оперативные пособия могут быть применены при лечении данной патологии?
ЗАДАЧА № 70
Больной 46 лет за сутки до поступления в клинику упал на ладонь развернутой левой руки. В момент травмы почувствовал резкую боль в левом локтевом суставе, щелчок и «смещение руки». Занимался самолечением: тугое бинтование, наложение холода
и спиртовых компрессов, приём анальгетиков. Улучшения не наступило: отёк сустава
увеличился, на коже плеча и предплечья образовались пузыри, содержащие прозрачную
жидкость; интенсивность болевых ощущений сохранялась на прежнем уровне, какиелибо движения были невозможны.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Пульс - 72 удара в минуту; артериальное давление - 120/80 мм. рт.ст.
Местный статус: при осмотре повреждённой конечности хирург выявил деформацию в области левого локтевого сустава, укорочение предплечья, симптом «пружинящей фиксации», снижение чувствительности кожных покровов пятого и локтевой половины четвёртого пальца. Активные движения в суставах этих пальцев (сгибание и
разгибание) были сохранены, но ограничены по амплитуде. Во время пальпации было
отмечено, что локтевой отросток выступает кзади, верхушка его расположена выше
линии Гюнтера и кнаружи от оси плеча.
1.
Укажите полное название повреждения?
2.
Способ его подтверждения?
3.
Назовите возможные сопутствующие повреждения?
4.
Укажите метод обезболивания?
5.
Назовите способ иммобилизации верхней конечности при данном виде травмы?
6.
Каков срок иммобилизации?
ЗАДАЧА № 71
Больная 68 лет, поскользнувшись на улице, упала на правый локоть и почувствовала резкую боль в правом плечевом суставе. Врачом скорой помощи после введения
пострадавшей обезболивающих средств, произведена транспортная иммобилизация
правой верхней конечности лестничной шиной. Больная доставлена в приемный покой
больницы.
Объективно: состояние средней тяжести. Артериальное давление – 140/90
мм.рт.ст. Пульс – 82 удара в минуту.
При обследовании отмечена выраженная отёчность области правого плечевого сустава, обширный кровоподтек сине-красного цвета, распространяющийся и на переднюю поверхность грудной клетки; поколачивание по локтю вызывает боль в правом
плечевом суставе. Активные движения в правом плечевом суставе невозможны из-за
боли, пассивные в области сустава болезненны, но возможны. При попытке вращения
плеча костная крепитация не ощущается, при этом большой бугорок движется вместе с
плечом. Головка плечевой кости пальпаторно определяется на обычном месте. Симптома «пружинящей фиксации» нет.
1. Укажите диагноз повреждения?
2. Какие методы инструментального обследования следует выполнить?
3. Каков метод лечения у данной больной предпочтительнее?
4. Какой способ лечебной иммобилизации Вы изберёте?
5. Назовите сроки начала активных движений в плечевом суставе с учетом избранного
метода лечения?
6. Перечислите возможные осложнения при данной патологии?
ЗАДАЧА № 72
Больной 20 лет в состоянии алкогольного опьянения получил ножевое ранение
левой половины грудной клетки 30 минут назад. Возбужден. Требует наложить повязку
и отпустить его домой. Пытается встать, но при этом теряет сознание.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Дыхание справа везикулярное, слева резко ослаблено. Число дыхательных движений - 26 в минуту.
Грудная клетка при акте дыхания резко отстает слева. Артериальное давление - 80/40
мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, 120 ударов в минуту. При перкуссии слева притупление легочного звука. В VIII межреберье по задней подмышечной линии имеется
рана с ровными краями, размерами 2х1 см, незначительно кровоточит.
Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, но
болезненный в левом подреберье. При перкуссии живота притупления в отлогих местах
не выявлено. Кишечные шумы хорошо прослушиваются.
При плевральной пункции слева в шприц свободно поступает кровь. Проба Рувилуа-Грегуара положительная.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования необходимо выполнить в приемном покое?
3. Определите тактику ведения пострадавшего?
4. Перечислите последовательность выполнения лечебных мероприятий? В чем они
заключаются?
5. Перечислите возможные осложнения при данной патологии?
ЗАДАЧА № 73
Больной 37 лет доставлен в клинику каретой «скорой помощи» с жалобами на
резкие боли в правой половине таза, тошноту, головокружение. Со слов больного, за 20
минут до поступления в стационар он был сбит легковым автомобилем. Удар бампером
пришёлся в область правой половины таза и верхней трети правого бедра. Сознания не
терял. При осмотре больной сохранял вынужденное положение, лежал на спине, стремясь полностью не разгибать правую ногу в коленном и тазобедренном суставах. Общее состояние тяжёлое. Кожные покровы и видимые слизистые имели бледную окраску. Артериальное давление - 100/60 мм.рт.ст.; пульс - 110 ударов в минуту.
Живот обычной формы, при пальпации - мягкий и слегка болезненный в нижнем
отделе справа. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. В области крыла правой
подвздошной кости имелась обширная подкожная гематома; резкая болезненность при
пальпации лонной и седалищной костей, а также заднего отдела подвздошной кости
справа.
Правая нижняя конечность согнута в коленном и тазобедренном суставах и несколько ротирована кнаружи. При сравнительном измерении длины правой и левой
нижних конечностей абсолютного укорочения не определялось, однако при измерении
длины от мечевидного отростка до внутренней лодыжки было выявлено укорочение на
2,5 см справа. Сдавление и разведение половин таза между собой руками исследователя, фиксированными на гребнях подвздошных костей, вызывало усиление болевых
ощущений справа и туго эластичное смещение костей. Чувствительность периферических отделов конечностей, активные движения пальцев и стоп, пульсация задней большеберцовой и тыльной артерии стоп сохранены Больной самостоятельно мочился, моча
имела насыщенно-жёлтый цвет, без примеси крови. При микроскопическом исследовании мочи количество лейкоцитов составляло до 3-4 в поле зрения, а эритроцитов - 1-2.
1. Назовите наиболее вероятный диагноз?
2. Каковы дополнительные диагностические методики?
3. Определите последовательность лечебных мероприятий?
4. Какие виды обезболивания Вы будете использовать?
5. Определите способ иммобилизации при данном типе повреждения?
ЗАДАЧА № 74
Больной 29 лет госпитализирован в клинику по поводу сотрясения головного мозга через 45 минут после травмы. Последнюю получил в результате удара по голове тяжёлым предметом. Факт приёма алкогольных напитков больной не отрицал. Со слов
сопровождающих его друзей, время утраты сознания составляло не более 20-30 секунд.
В приёмном покое дежурный врач-нейрохирург выявил общемозговую симптоматику
(головная боль, головокружение, заторможенность, тошнота, светобоязнь, раздражительность). Локальные менингеальные и очаговые симптомы отсутствовали.
Объективно: общее состояние больного относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые имели нормальную окраску. Дыхательные движения не вызывали болевых ощущений. Аускультативно дыхание было равномерным и
везикулярным. Пульс составлял 64 удара в минуту, артериальное давление - 130/80 мм.
рт. ст. на обеих руках.
Живот принимал участие в акте дыхания, пальпация его не вызывала болевых
ощущений. На двухпроекционных рентгенограммах черепа костно-травматические изменения не наблюдались.
Через 12 часов с момента поступления состояние больного стало прогрессивно
ухудшаться. Появились жалобы на усиление интенсивности головных болей, голово-
кружение и слабость. Дважды была рвота, приносящая временное облегчение. Сознание расценивалось как спутанное; отмечалось психомоторное возбуждение.
При повторном осмотре установлено: расширение правого зрачка, отчетливая ригидность затылочных мышц, левосторонний гемипарез.
1. Ваш диагноз?
2. Как по-Вашему, в чем причины ухудшения состояния больного?
3. Назовите дополнительные методы диагностики, которые можно использовать для
подтверждения и уточнения диагноза?
4. Определите метод лечения больного?
5. Обоснуйте его?
ЗАДАЧА № 75
Мужчина 56 лет во время работы на стройке получил удар по голове кирпичом,
упавшим с высоты 1,5 метра. Травма сопровождалась потерей сознания в течении 2
минут. С момента происшествия прошло около 4 часов.
Больной предъявляет жалобы на интенсивную головную боль распирающего характера, тошноту и шум в ушах. Была однократная рвота съеденной накануне пищей,
приносящая временное облегчение.
Объективно: состояние больного ближе к средней тяжести; бледен, адинамичен.
Дыхание самостоятельное. Частота дыхательных движений - 16 в минуту. Пульс - 52
удара в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление - 150/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Локальных мозговых и менингеальных симптомов не выявлено. Возвышенное положение в постели уменьшает интенсивность головных болей.
На рентгенограммах костей черепа повреждений не выявлено.
1. Сформулируйте диагноз?
2. Какие дополнительные методы исследования можно использовать для постановки диагноза?
3. Перечислите возможные осложнения?
4. Перечислите основные направления лечения пациента?
5. Каких специалистов следует привлечь для консультации?
ЗАДАЧА № 76
Больной 16 лет пытался продемонстрировать товарищу прием отбора ножа, в результате чего получил резаные раны в области 3-5 пальцев правой кисти по ладонной
поверхности.
Обратился в ближайшую поликлинику. Осмотрен хирургом.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые
обычной окраски. Гемодинамика стабильная.
При осмотре в области проксимальных межфаланговых суставов 3-5 пальцев по
ладонной поверхности имеются резаные раны размером 1 х 0,5 см; кровотечения из ран
нет. Активные сгибания ногтевых фаланг 3-5 пальцев отсутствуют; активные движения
в проксимальных межфаланговых суставах сохранены. Пассивные движения в суставах
пальцев возможны, но сопровождаются умеренной болезненностью.
Хирург восстановил целостность кожных покровов; была наложена асептическая
повязка, введен столбнячный анатоксин.
Через 10 дней сняты швы. Рана зажила первичным натяжением. Активное сгибание в дистальных межфаланговых суставах трех поврежденных пальцев отсутствует.
Пассивные движения в полном объеме.
1. Назовите Ваш диагноз?
2. В чем причина отсутствия движений в пальцах?
3. Назовите дальнейшую тактику ведения больного?
4. Каковы сроки иммобилизации пальцев кисти после восстановительного лечения?
5. Какие дополнительные методы лечения применяются для восстановлении функции
пальцев кисти?
ЗАДАЧА № 77
Больному 34 лет во время строительных работ придавило левую ногу обломком
стены. Через 1 час 20 минут попутным транспортом он был доставлен в приёмный покой больницы. Транспортная иммобилизация не производилась.
Объективно: состояние средней тяжести. Дыхательные движения не вызывали
болевых ощущений, дыхание везикулярное, 24 в минуту. Артериальное давление –
120/80 мм.рт.ст. Пульс – 80 ударов в минуту.
При осмотре отмечается резко выраженная деформация в нижней трети левого
бедра, ссадина по передне-наружной поверхности средней и нижней трети бедра размером 12 х 5 см; стопа бледная. Пульсация сосудов отсутствует на голени и стопе; осевая нагрузка резко болезненная в области левого коленного сустава. Отёк по задней
поверхности левого бедра и в подколенной области выражен незначительно.
1. Какие первоочередные исследования следует выполнить больному?
2. Сформулируйте полный диагноз повреждения?
3. Назовите объём неотложной помощи и его цель?
4. Какой способ лечебной иммобилизации Вы изберёте?
5. Назовите наиболее возможные осложнения данного вида переломов, которое необходимо иметь в виду в первые дни лечения?
6. Укажите сроки лечебной иммобилизации поврежденной конечности?
ЗАДАЧА № 78
Больной 33 лет обратился в клинику с жалобами на боль в области правого коленного сустава и невозможность полного разгибания голени в этом суставе.
Шесть месяцев назад у больного была травма сустава во время спортивных соревнований: при фиксированной голени произошло резкое сгибание и внутренняя ротация
правого бедра. По этому поводу спортивным врачом накладывалась задняя гипсовая
лонгета сроком на 7 дней, назначались анальгетики. Постепенно боль прошла, но периодически сустав увеличивался в объёме, появлялась боль по внутренней поверхности
коленного сустава при спуске по лестнице, с подножки автобуса.
Объективно: состояние больного удовлетворительное. Пульс – 78 ударов в минуту.
Локально: в области верхних заворотов правого коленного сустава определяется
незначительная припухлость, мягкая на ощупь; кожные покровы этой области обычной
окраски; локального повышения температуры тела нет. Попытка пассивного разгибания правой голени болезненна. Давление на суставную щель кнутри от собственной
связки надколенника при разгибании голени усиливает эту боль. При разгибании голени четко контурируется портняжная мышца на фоне атрофичных мышц внутренней
поверхности бедра. Там же определяется участки гиперестезии.
1. Назовите диагноз повреждения?
2. Укажите существенную ошибку при лечении в раннем периоде травмы?
3. Перечислите Ваш план ведения и леченыя больного?
4. Укажите способ радикального лечения?
5. Каковы способы оперативного лечения данной патологии?
ЗАДАЧА № 79
Строитель 41 года был завален во время аварии обломками здания. С места происшествия в приемное отделение больницы был доставлен на носилках в положении на
животе и с телогрейкой, подложенной под грудную клетку, через 8 часов после получения травмы.
Жалобы на боли в спине, отсутствие движений и чувствительности в нижних конечностях.
Объективно: состояние средней тяжести. Дыхательные движения не вызывали
болевых ощущений, дыхание везикулярное, 22 в минуту. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст.; пульс - 82 удара в минуту. Тоны сердца приглушены.
Крепитации костных отломков и патологической подвижности в области ребер
не определяется.
Живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины не выявлено.
Локально: отмечается наличие ссадин и кровоподтеков на спине, пояснице и
нижних конечностях, кифосколиотическая деформация в области нижнегрудного и
верхнепоясничного отделов позвоночника. Визуализируется выстояние остистого отростка первого поясничного позвонка. Пальпация данной области резко болезненна.
При кашле и глубоком вдохе боли в спине усиливаются.
Движения нижними конечностями не возможны; чувствительность ниже места
повреждения отсутствует. Пульсация артерий на нижних конечностях четкая. Костной
крепитации и патологической подвижности нет.
Мочеиспускания не было. Перкуторно дно мочевого пузыря определяется над
лонным сочленением.
1. Какой диагноз Вы поставите пострадавшему?
2. В правильном ли положении был доставлен больной с места получения травмы?
3. Какую помощь Вы окажите больному в приёмном отделении больницы?
4. Какие дополнительные методы обследования Вы предпримите?
5. Какой план лечения Вы предложите?
ЗАДАЧА № 80
Пострадавший 32-х летний летчик получил травму при аварийной просадке самолета. Через 12 часов был доставлен вертолётом в госпиталь.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больной бледен. Дыхательные движения
не вызывали болевых ощущений, дыхание везикулярное, 24 в минуту. Артериальное
давление – 95/40 мм.рт.ст. Пульс - 96 ударов в минуту.
На теле имеются несколько ссадин и кровоподтёков. В поясничной области отмечена значительная кифосколиозная деформация в области первого и второго поясничных позвонков с резким выстоянием остистого отростка второго поясничного позвонка. Полное отсутствие активных и пассивных движений в нижних конечностях. Полное
отсутствие чувствительности (болевой и тактильной) до уровня пупка. Присутствует
напряжение мышц передней брюшной стенки.
Язык влажный, чистый. При динамическом наблюдении напряжение мышц передней брюшной стенки уменьшилось, перистальтика равномерная, симптомов раздражения брюшины не выявлено.
1
Какие первоочередные исследования следует выполнить больному?
2
К чему привело повреждение позвонков и спинного мозга у пострадавшего?
3
Какую срочную помощь следует оказать пострадавшему?
4
Когда показана оперативная помощь?
5
Какова цель оперативного вмешательства?
6
Какой тип лечебной иммобилизации можно применить при эвакуации и после
операции.
ЗАДАЧА № 81
Больная 40 лет жалуется на сильную боль в глотке справа, обильное слюнотечение, затрудненное глотание, слабость, высокую температуру тела, болезненность при
открывании рта. Больной считает себя в течение 6 дней. Начало заболевания связывает
с переохлаждением.
Объективно: состояние больной средней тяжести. Голос гнусавый. Температура
тела 39,2о С. Сознание ясное. В легких дыхание везикулярное; число дыхательных
движений 24 в минуту. Артериальное давление – 130/60 мм рт.ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Пульс - 96 ударов в минуту.
Отмечается
тризм
жевательной
мускулатуры.
При
фарингоскопии
определяется резкая гиперемия слизистой оболочки глотки и правой
миндалины;
инфильтрация
и
выпячивание
правой
половины
глотки.
Мягкое небо и uvula отечны, смещены влево. Зев сужен. В подчелюстной
области
справа
пальпируется
болезненные
увеличенные
лимфатические
узлы.
1. Поставьте диагноз?
2. Проведите дифференциальный диагноз?
3. Назовите возможное осложнение данного заболевания?
4. Назначьте лечение?
ЗАДАЧА № 82
Больной 60 лет поступил с жалобами на задержку мочи, которая наступила внезапно на 2-й день после купания в холодной воде.
В течение 12 часов больной не мог помочиться. Затем присоединилась жажда, сухость во рту. Острая задержка возникает 3-4 раза на протяжении последних 2-х лет.
Больной вызвал карету скорой помощи, которой и был доставлен в урологическую
клинику.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела - 37,8 С. Пульс
– 92 ударов в минуту, ритмичный. Артериальное давление – 160/90 мм рт.ст. В легких
дыхание жесткое, с массой сухих хрипов. Язык сухой. Живот не вздут, мягкий, болезненный над лобком, где пальпируется дно мочевого пузыря. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого сомнителен с обеих сторон.
При ректальном исследовании предстательная железа значительно увеличена, тугоэластической консистенции, безболезненная. Междолевая борозда сглажена.
В приемном покое больному произведена катетеризация мочевого пузыря металлическим катетером (резиновый катетер провести не удалось). Эвакуировано около 400
мл мочи.
1. Ваш диагноз?
2. Какие методы исследования необходимы для верификации диагноза?
3. Какую выберите тактику ведения больного?
4. В чем заключается лечение?
ЗАДАЧА № 83
Больной 23 лет поступил в клинику с высокой температурой, ознобами, постоянной ноющей болью в левой поясничной области.
Боли возникли 9 дней назад. Периодически они усиливались. 6 дней назад поднялась температура тела до 37,5—37,8° С. Лечился спазмолитическими препаратами,
эритромицином, фуразолидоном. За 2 дня до поступления появились периодические
ознобы с подъемом температуры до 39,0-39,2° С. В анамнезе год назад почечная колика.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура — 37,8° С. Пульс — 92
удара в минуту, ритмичный, напряжен. Артериальное давление - 140/95 мм рт. ст. В
легких везикулярное дыхание. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Пальпация области левой почки и сотрясение левой поясничной области слегка болезненны. Предстательная железа не увеличена, эластической консистенции, безболезненна.
На обзорной рентгенограмме почек тени конкрементов не определяются.
На внутривенных урограммах контрастное вещество определяется в лоханках
обеих почек. Слева — умеренное расширение лоханки и чашечек; справа - контуры
лоханки нормальные.
В первые сутки поступления при катетеризации левого мочеточника встречено
препятствие на 2 см от устья. Катетер № 5 удалось провести мимо него, при этом поступила мутная моча из устья мочеточника. Катетер введен на 26—27 см и оставлен в
почке.
Несмотря на интенсивную противовоспалительную спазмалитическую и детоксикационную терапию в течение 2 суток ознобы повторялись, но были менее продолжительными. По катетеру из левой почки поступала относительно прозрачная моча. Про-
должается лихорадка гектического типа, обильное потоотделение.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Какие исследования показаны больному для верификации диагноза и на какое из
них следует обратить особое внимание?
4. Ваша тактика ведения пациента?
5. В чем заключается лечение?
ЗАДАЧА № 84
Больная в возрасте 61 года доставлена в клинику с жалобами на ноющие боли в
левой поясничной области, озноб, высокую температуру тела (39°С).
Год назад впервые отметила приступообразные боли в левой поясничной области,
после чего самостоятельно с мочой отошел конкремент. Около 6 месяцев назад наблюдалось болезненное, частое мочеиспускание; моча была мутной. 10 дней назад в левой
поясничной области внезапно возникли резкие приступообразные боли, сопровождавшиеся потрясающим ознобом, высокой температурой тела, проливным потом. Госпитализирована с диагнозом острый левосторонний пиелонефрит.
На обзорном снимке почек - тень, подозрительная на камень в нижней трети левого мочеточника.
Проводилось лечение антибиотиками и интенсивная дезинтоксикационная терапия. Боли приняли ноющий характер, состояние ухудшилось и больная была переведена в урологическую клинику.
Общее состояние тяжелое, бледная, кожа покрыта холодным потом. Пульс - 116
ударов в минуту. Живот не вздут, мягкий, болезненный в области левой почки. Почки
не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный слева.
На обзорной рентгенограмме - слева, на уровне I крестцового позвонка плотная
тень размером 2х1см.
Через 2 ч после госпитализации состояние ухудшилось: сознание затемнено, отмечается резкая бледность, кожа покрыта холодным потом. Пульс нитевидный, 140
ударов в минуту. Тоны сердца глухие. Максимальное артериальное давления снизилось
до 60 мм рт. ст. Температура тела - 35,4°С.
1. Ваш диагноз?
2. Какое осложнение возникло у больной?
3. Назовите причины данного осложнения?
4. Ваша тактика ведения больной?
5. Назовите лечение?
ЗАДАЧА № 85
В приемное отделение клиники обратился больной 56 лет с жалобами на резкие
схваткообразные боли в левом боку, распространяющиеся вниз по животу, в наружные
половые органы; на тошноту и рвоту, учащенное мочеиспускание. Больной беспрерывно меняет положение тела, не находя в этом облегчения.
Приступ болей возник впервые. Заболеваниями почек ранее не страдал.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Тоны сердца приглушены. Пульс
- 98 ударов в минуту. Артериальное давление – 110/70 мм рт.ст.
Живот подвздут, безболезненный. Симптом Пастернацкого положительный слева.
Кишечные шумы прослушиваются. Мочеиспускание учащено, сопровождается резью в
конце акта.
На обзорном снимке почек теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено.
На УЗИ - левая почка увеличена в размерах; полостная система расширена.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Для подтверждения диагноза, какие еще исследования и в какие сроки необходимо
сделать?
4. Указать последовательность и объем лечебных мероприятий?
ЗАДАЧА № 86
В приемное отделение клиники обратился больной 47 лет с жалобами на резкие
схваткообразные боли в левом боку, распространяющиеся вниз по животу, в наружные
половые органы, на тошноту и рвоту, учащение мочеиспускания. Больной беспрерывно
меняет положение тела.
Приступ возник впервые. Год назад - нефрэктомия справа по поводу пионефроза,
крупного камня лоханки.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела - 37,0 С. Пульс - 98
ударов в минуту. Артериальное давление - 110/70 мм.рт.ст. Живот слегка вздут, безболезненный. Из-под правого подреберья выступает печень. Симптом Пастернацкого слева положительный, левая почка не пальпируется, справа - старый послеоперационный
рубец.
На обзорном снимке левой почки теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено.
На УЗИ - левая почка увеличена в размерах; чашечно-лоханочная система расширена, камней не обнаружено.
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз и какие дополнительные методы исследования следует провести?
3.
Указать последовательность и объем лечебных мероприятий?
4.
В какие сроки надо купировать колику?
5.
За каким клиническим параметром надо строго следить во время проведения лечебных мероприятий?
ЗАДАЧА № 87
Мужчина 43 лет в состоянии алкогольного опьянения получил удар в живот 2 часа назад, после чего почувствовал резкие боли внизу живота, частые позывы на мочеиспускание. При попытках мочиться выделяется лишь небольшое количество кровянистой жидкости. До травмы не мочился более 6 часов назад.
Объективно: состояние средней тяжести. Температура — 37,8° С. Пульс — 102
удара в минуту, ритмичный, напряжен. Артериальное давление - 120/75 мм.рт.ст. Тоны
сердца приглушены; в легких дыхание везикулярное. Язык обложен белым налетом.
Живот не вздут, болезненный в нижних отделах. Кишечные шумы прослушиваются.
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Органы мошонки без патологии. Кровотечения из уретры нет. Предстательная железа не увеличена, эластической консистенции, безболезненная.
1. Сформулируйте диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования могут способствовать в уточнении
диагноза?
4. Ваша тактика ведения пострадавшего?
5. Сформулируйте лечение?
ЗАДАЧА № 88
У больной 48 лет накануне обращения возник приступ острых болей в левой поясничной области и в левой половине живота, после чего прекратилось мочеиспускание
и не было позывов на него. Мочи нет 12 часов. 6 лет назад удалена правая почка по поводу мочекаменной болезни.
Объективно: состояние средней тяжести. Пульс - 98 ударов в минуту. Артериальное давление - 110/70 мм.рт.ст. Живот умеренно вздут, безболезненный. Симптом Пастернацкого слева слабо положительный; почка не пальпируется, справа – старый послеоперационный рубец.
На обзорном снимке почки теней, подозрительных на конкременты, не обнаружено.
На УЗИ – левая почка не увеличена в размерах; чашечно-лоханочная система
расширена, камней не обнаружено.
При пальпации и перкуссии над лобком мочевой пузырь не определяется. При катетеризации мочевого пузыря мочи из последнего не получено.
1. Предположительный диагноз?
2. Какая анурия развилась у больной?
3. Дальнейшая тактика?
4. Каков объем лечебных мероприятий?
ЗАДАЧА № 89
Больной 32 лет упал с мотоцикла, ударившись правой половиной туловища о
твердый предмет. Доставлен в клинику через 1,5 часа после травмы.
При поступлении общее состояние больного средней тяжести. В сознании. Артериальное давление — 135/85 мм.рт.ст. Пульс — 90 ударов в минуту. Органы грудной
клетки без патологии.
Живот правильной формы; правая половина его в дыхании не участвует, здесь же
определяется напряжение мышц брюшной стенки и положительные симптомы раздражения брюшины. Притупления в боковых отделах живота не выявлено; кишечные шумы выслушиваются. Моча, выпущенная катетером, интенсивно окрашена кровью.
При хромоцистоскопии отмечено выделение мочи, окрашенной кровью из правого устья мочеточника.
Через 8 часов наблюдения состояние больного резко ухудшилось: артериальное
давление - 100/60мм.рт.ст., пульс – 120 в мин., слабого наполнения.
Это заставило дежурного врача предпринять срочное оперативное вмешательство.
После обнажения забрюшинного пространства, которое сплошь было заполнено сгустками крови; обнаружен разрыв почки. Произведена нефрэктомия.
В послеоперационном периоде больному продолжена интенсивная терапия. Артериальное давление — 120/75 мм.рт.ст. Пульс — 96 ударов в минуту.
Однако в течение первых суток больной не мочился, а при катетеризации мочевого пузыря мочи не было получено.
1. Какое осложнение возникло у больного после операции?
2. Какие обследования больному не были сделаны при поступлении, когда установили разрыв правой почки?
3. Назовите объем лечебных мероприятий?
4. Ваша дальнейшая тактика?
ЗАДАЧА № 90
Больной 32 лет упал с крыши одноэтажного дома и ударился левой половиной туловища о твердый предмет. Доставлен в больницу через 2,5 часа после травмы.
При поступлении общее состояние больного средней тяжести. Стонет от боли. В
сознании. Пульс — 90 ударов в минуту. Артериальное давление — 135/85 мм.рт.ст.
Грудная клетка при пальпации безболезненная. Тоны сердца ясные. В легких прослушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Живот правильной формы, симметричный. Левая половина живота отстает при
дыхании. Притупление в отлогих местах отсутствует. При пальпации живот мягкий,
болезненный в левом подреберье. Максимальная болезненность отмечается в левой
поясничной области. Кишечные шумы прослушиваются слабо. Почки не пальпируются.
Отмечается резко положительный симптом Пастернацкого слева. Симптом Щеткина-
Блюмберга сомнительный. Самостоятельно не мочится. При катетеризации мочевого
пузыря получено 150 мл мочи цвета «мясных помоев».
1. Ваш диагноз?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Какие методы исследования помогут в верификации диагноза?
4. Ваша тактика ведения пострадавшего?
5. Сформулируйте принципы лечения больного?
ЗАДАЧА № 91
Больному 45 лет при прохождении профилактического осмотра по месту работы
была выполнена флюорография, при которой в среднем легочном поле справа обнаружена округлая тень небольших размеров, прилежащая к корню легкого. Больной был
вызван для дообследования, но явился только через 2 месяца.
Работает менеджером в торговой фирме. Контакт с больными туберкулезом отрицает. Курит с 16 лет (в последнее время выкуривает до 1,5 пачек сигарет с фильтром за
день).
Объективно: Дыхание жесткое, 16 в 1 минуту. Хрипов нет. Частота сердечных сокращений - 82 удара в 1 минуту. Артериальное давление - 130/80 мм. рт. ст. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Рентгенография органов грудной клетки и томография: справа, в проекции легкого определяется округлая опухоль с лучистыми контурами и “дорожкой”, идущей к
корню правого легкого. Размеры опухоли 6х6 см. В центре ее определяется полость
размером 2,5 х 2,0 см неправильной формы с неровными стенками.
Фибробронхоскопия: бронхиальное дерево осмотрено до субсегментарных сегментов. Отмечаются явления эндобронхита. Бранш-биопсия из VI сегмента справа:
атипичных клеток, БК не получено.
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику?
3. Какие гистологические формы этого заболевания вы знаете?
4. Сформулируйте принципы лечения больного?
5. Какие еще, кроме хирургического, методы лечения используются при этом заболевании?
ЗАДАЧА № 92
Больной 29 лет доставлен в ЛОР-стационар машиной скорой помощи с жалобами на затрудненное дыхание через гортань, охриплость, боль в горле при глотании. Из
анамнеза установлено, что час назад пациент упал на металлическую балку передней
поверхностью шеи.
Объективно: дыхание в покое не затруднено, но при разговоре и физической
нагрузке появляется инспираторная одышка. Число дыханий в покое 20 в 1 минуту.
Голос хриплый. Частота сердечных сокращений - 88 в 1 минуту.
На передней поверхности шеи ссадина и болезненная припухлость в области
щитовидного хряща.
При ларингоскопии: надгортанник обычной формы, подвижен; имеется асимметрия гортани за счет синюшно-красного образования, занимающего справа вестибулярную и голосовую складки. Голосовая щель сужена; подвижность правой половины гортани ограничена.
1. Поставьте диагноз?
2. Назначьте лечение?
3. Определите тактику врача при нарастании стеноза?
4. Назовите виды трахеостомии?
5. Перечислите осложнения этой операции?
ЗАДАЧА № 93
В стационар поступил больной 40 лет с жалобами на интенсивные пульсирующие
боли в левой подчелюстной области с иррадиацией в шею, припухлость под нижней
челюстью той же стороны, повышение температуры тела до 39о С, недомогание, вялость, снижение работоспособности и отсутствие аппетита.
Из анамнеза заболевания выявлено, что больным себя считает около двух недель,
когда после переохлаждения появилась сильная боль в области одного из зубов левой
нижней челюсти. Отмечался выраженный отек левой щеки. За помощью к стоматологу
не обращался. Интенсивность болей с течением времени нарастала, переместилась в
левую подчелюстную область, стала иррадиировать в передне-боковую поверхность
шеи. К тому же нарастал отек вышеописанной зоны, поднималась температура тела до
39,5о С. В связи с ухудшением состояния вызвал карету скорой помощи и направлен в
больницу.
Объективно: состояние средней степени тяжести. Температура тела - 37,8о С.
Пульс – 90 ударов в минуту.
Местный статус: имеется интенсивный отек и инфильтрация левой подчелюстной
области. Кожа данной области напряжена, гиперемирована. Там же пальпируется
уплотнение с размягчением в центре размером 6х9 см с четкими границами, плотное,
резко болезненное, незначительно подвижное при пальпации. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка полости рта без видимых изменений. Имеется обширный
кариозный процесс большого коренного зуба (№ 6) нижней челюсти слева.
1. Поставьте предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз?
3. Наметьте план лечения?
4. Каковы осложнения данной патологии?
5. Назовите прогноз при данной болезни?
ЗАДАЧА № 94
Больной 72 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на опухолевидное болезненное выпячивание в правой паховой области, спускающееся в мошонку через 3 часа после начала заболевания.
Объективно: состояние тяжелое. Пульс - 84 удара в минуту. Артериальное давление - 100/80 мм рт.ст. Тоны сердца приглушены. Язык подсыхает. Живот обычной конфигурации, при пальпации мягкий, безболезненный во всех областях. Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательные. При местном исследовании выявлено: цвет кожи над
выпячиванием обычный; при пальпации выявлена болезненность и невправимость данного образования; перкуторно - тимпанит; аускультативно - отсутствие перистальтических шумов, единичные шумы “падающей капли”.
Диагностирована ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Проведено грыжесечение в экстренном порядке. Во время операции в грыжевом мешке обнаружено 50
мл светлой жидкости и петли тонкого кишечника синюшного цвета. После рассечения
грыжевых ворот в ущемленных петлях восстановилась перистальтика, пульсация брыжеечных артерий определяется отчетливо. Окраска серозной оболочки кишечника розовая. Петли кишечника признаны жизнеспособными и вправлены в брюшную полость.
Произведена пластика пахового канала по Постемпскому.
Через 6 часов после операции состояние больного ухудшилось. Появилисьжалобы
на резкую постоянную боль в нижних отделах живота. Язык сухой. Пульс - 100 ударов
в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм рт.ст. При пальпации живота определяется выраженное напряжение мышц живота в нижних отделах; во флангах живота имеется притупление перкуторного тона. При аускультации выявлено отсутствие перистальтических шумов. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный в нижних отделах живота.
Произведена срединная лапаротомия. В брюшной полости значительное количество серозного экссудата. Брюшина тусклая, с наложениями фибрина. Обнаружен участок тонкой кишки с явлениями некроза на протяжении 12-ти см, отстоящий от илеоцекального угла на 1 м.
1. Назовите диагноз, с которым больной был взят на лапаротомю?
2. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3. Какова причина повторной операции?
4. Какой диагноз Вы поставите больному после лапаротомии?
5. Какова тактика лечения при данном осложнении?
ЗАДАЧА № 95
В детскую хирургическую клинику поступил ребенок 10 месяцев с жалобами, со
слов матери, на резкие боли в животе, двукратную рвоту содержимым желудка с примесью желчи.
Заболевание началось внезапно, на фоне полного здоровья, когда 10 часов назад
ребенок вдруг начал громко кричать, метаться в кроватке, хвататься руками за живот,
сучить ножками. Периодически, через 10-15 мин, он успокаивался на несколько минут,
потом вновь начинал кричать. Через 3 часа после начала болей у ребенка был самостоятельный кашицеобразный стул. Ввиду непрекращающегося беспокойства ребенка родители вызвали врача скорой помощи, который доставил больного в отделение.
Объективно: состояние ребенка тяжелое. Кожные покровы восково-бледные, покрыты холодным потом. Он ведет себя беспокойно. Отмечается западение глаз. Пульс –
110 ударов в минуту. Тоны сердца звонкие, ясные, ритмичные. В легких дыхание с
бронхиальным оттенком по всем легочным полям. Частота дыхательных движений – 32
в минуту. Язык подсыхает. Живот напоминает форму челнока ниже грудной клетки
(запал). При пальпации живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
здесь же определяется объемное образование овоидной формы. Контуры образования
четкие. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Исследование прямой кишки пальцем: сфинктер в тонусе, ампула пуста, на перчатке слизь цвета «малинового желе».
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Обоснуйте почему Вы поставили именно этот диагноз?
3. Предложите план обследования больного?
4. С какими заболеваниями в первую очередь следует провести дифференциальную
диагностику?
5. В чем заключается лечение данной патологии?
ЗАДАЧА № 96
У больной 53 лет на 2-е сутки после органосохраняющей операции по поводу
язвенной болезни желудка (стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею), внезапно два часа назад, возникли боли в правой голени, повысилась температура тела до
380 С.
Объективно: общее состояние тяжелое. Пульс - 100 ударов в минуту, ритмичный.
Артериальное давление - 140/90 мм рт.ст.
Локально: отмечается пастозность в области голени и нижней трети бедра справа,
по передне-внутренней поверхности голени и нижней трети бедра справа пальпируются
болезненные уплотнения по ходу ствола большой подкожной вены; кожа над ними гиперемирована, горячая на ощупь. Симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные. Проба
Ловенберга сомнительна.
1.
Ваш предварительный диагноз?
2.
С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?
3.
Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?
4.
Ваша тактика ведения больной?
5.
Назовите программу лечения?
6.
Каковы абсолютные показания для хирургического лечения при данной патологии?
ЗАДАЧА № 97
Больная 62 лет доставлена каретой скорой помощи с жалобами на резкие постоянные боли по всему животу без определенной локализации, тошноту, 3-х кратную
рвоту съеденной накануне пищей, не приносящую облегчения, жидкий стул. Перед появлением болей отмечалась задержка стула; газы отходят нерегулярно. Вследствие
нестерпимых болей, кричит, просит оказать помощь, подтягивает ноги к животу.
Из анамнеза выявлено, что заболела 6 часов назад, когда внезапно, без видимых
причин возникли острые боли в животе. Вначале они имели схваткообразный характер.
Но постепенно стали постоянными. Вызвала карету скорой помощи. Доставлена в стационар.
Объективно: общее состояние тяжелое. Больная возбуждена. Пульс - 120 ударов в
минуту. Артериальное давление – 90/60 мм.рт.ст. Язык подсыхает. Живот подвздут.
При пальпации мягкий, болезненный во всех областях. Перкуторно в отлогих местах
отмечается притупление звука; кишечные шумы приглушены. Симптом ЩеткинаБлюмберга положительный. Печень выступает из-под правого подреберья на 3 см, эластической консистенции. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащенное.
При ректальном исследовании на перчатке кал с примесью крови; слизистая прямой кишки смещается частично. Отмечается болезненность и нависание ее передней
стенки.
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями Вы считаете необходимым провести дифференциальный
диагноз?
3. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести больной?
4. Ваша тактика ведения больной
5. Назовите лечение?
ЗАДАЧА № 98
Больной 28 лет жалуется на повышенную утомляемость в ногах при ходьбе, парестезии, судороги, понижение кожной температуры, повышенную чувствительность к
холоду.
Полгода назад при ходьбе и физических нагрузках стали появляется боли в икроножных мышцах, примерно через 500 метров. Предъявляет жалобы на наличие покалываний и жжения в кончиках пальцев нижних конечностей. При охлаждении конечности приобретали бледную окраску. В анамнезе отмечает неоднократные переохлаждения. Курит в течении 10 лет.
Местный статус: кожные покровы нижних конечностей бледные. Отмечается отсутствие волосяного покрова в области голеней; пульсация на артериях тыла стоп
ослаблена; на подколенных и бедренных сохранена. Симптомы плантарной ишемии,
Самюэльса, Ленель-Ловастина, Мошковича и Шамовой положительные на обеих нижних конечностях.
На рентгенограммах костей нижних конечностей отмечается слабый остеопороз.
Коагулограмма: протромбиновый индекс - 92%; время рекальцификации - 60 сек;
толерантность плазмы к гепарину – 8 мин; фибриноген - 4,8 г/л; фибриноген «В» - (++);
тромботест – 5 баллов.
1.
Ваш предварительный диагноз?
2.
Назовите этиологические моменты данного заболевания?
3.
Расскажите о патогенезе патологии?
4.
Какова степень нарушения кровообращения?
5.
С какими заболеваниями надо дифференцировать данную патологию?
6.
Какие дополнительные методы исследования необходимы для уточнения данного
диагноза?
7.
Опишите консервативную медикаментозную терапию данного заболевания?
8.
Назовите оперативные методы лечения?
ЗАДАЧА № 99
Женщина 47 лет, предъявляет жалобы на нарастающие боли в области зубных рядов нижней челюсти, подвижность этих зубов, слабость, разбитость, нарушение работоспособности и сонливость.
Из анамнеза известно, что боли в нижней челюсти слева появились без видимой
причины две с половиной недели назад. Боли носили ноющий и постоянный характер.
В последние дни появилось чувство онемения подчелюстной области, больше слева.
Обратилась за помощью к стоматологу.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела – 37,1о С. Пульс –
82 удара в минуту, ритмичный.
Локально: в области зубов: 5, 6 и 7 слева на слизистой альвеолярного отростка и
десны имеется обширный дефект слизистой размером до 2-х см. Края дефекта неровной формы, вывороченные, плотные. При легком прикосновении данная зона кровоточит. 5 и 6 зубы интактные, подвижные; перкуссия болезненная.
1. Сформулируйте предварительный диагноз?
2. Составьте план обследования больной?
3. Каков план лечения?
4. Расскажите о прогнозе при данной патологии?
ЗАДАЧА № 100
Больная 7 лет поступила в клинику детской хирургии с жалобами на постоянные
боли по всему животу, многократную изнуряющую рвоту слизью, не приносящую облегчения, высокую температуру тела (до 38о С) в течение последних трех дней, сильную
слабость, отсутствие аппетита.
Из анамнеза выяснено, что заболела неделю назад, когда среди полного здоровья
без видимых причин внезапно появились и постепенно стали нарастать боли в правой
половине живота. Боли носили неинтенсивный характер и сопровождались рвотой сначала содержимым желудка с желчью, а потом просто слизью. Был жидкий стул до 2
раз, светло-коричневого цвета. После стула характер болей не изменялся. Температура
тела достигала 38,5о С. Родители пытались заниматься самолечением, используя противовоспалительные и обезболивающие препарата. Без эффекта. В связи с отрицательной
динамикой ребенок был осмотрен участковым педиатром. Последний поставил диагноз «острый гастрит». Назначено амбулаторное лечение: диета, аналгетики и спазмолитики перорально. Однако состояние девочки прогрессивно ухудшалось.
При повторном осмотре участковым педиатром ребенок направлен в детский хирургический стационар.
Объективно: состояние тяжелое. Больная адинамична. Черты лица заострены.
Температура тела - 38,0о С. Частота дыхательных движений – 26 в минуту. Частота сердечных сокращений – 142 в минуту. Пульс аритмичный, слабого наполнения и напряжения.
Язык сухой, покрыт серым налетом. Живот умеренно вздут; в акте дыхания не
участвует; при пальпации резко болезненный в нижних отделах, больше в правой подвздошной области. Там же резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Поколачивание по поясничной области безболезненно с двух сторон.
Мочеиспускание свободное.
При исследовании прямой кишки отмечается нависание ее передней стенки.
1.
Расцените тактику участкового врача педиатора при первом осмотре?
2.
Сформулируйте Ваш предварительный диагноз?
3.
С какими патологическими процессами Вы будете проводить дифференциальную
диагностику?
4.
Приведите план обследования больной?
5.
Тактика ведения больной?
6.
В чем будет заключаться лечение?
ОТВЕТ № 1:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Диагноз: Острый аппендицит (Тазовое расположение червеобразного отростка).
Боли в правой подвздошной и надлобковой областях, учащенное мочеиспускание,
тошнота и субфебрилитет возможны при остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка (тазовый аппендицит), остром цистите, аднексите, апоплексии яичника, инфекции половых органов, мочекамееной болезни.
Для уточнения диагноза следует провести ультразвуковое исследование брюшной
полости и малого таза, что позволит исключить тазовый острый аппендицит и
выяснить состояние придатков матки. При ректальном исследовании возможно
определение болезненности передней стенки прямой кишки справа. При влагалищном исследовании задний свод может выбухать. Общий анализ крови позволяет определить умеренный лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов. СОЭ повышено. Общий анализ мочи позволит исключить патологию мочевыводящих путей и почек. На данный момент наилучшим методом диагностики (в т.ч. и дифференциальной) является лапароскопия.
Данный диагноз является показанием к экстренному оперативному вмешательству.
В настоящее время применяют открытую и лапароскопическую аппенэктомию.
При открытой используют косой переменный доступ по Волковичу-Дьяконову,
продольный – Ленандера, поперечный – Шпренгеля. Возможно антеградное и ретроградное удаление отростка. Культя обрабатывается погружным или лигатурным способом. В данной ситуации следует удалить червеобразный отросток через
нижний срединный лапаротомический доступ, позволяющий провести хорошую
ревизию, а при необходимости санировать и адекватно дренировать малый таз.
Возможна и лапароскопическая аппендэктомия, но риск недостаточного дренирования с последующим образованием абсцессов выше.
Острый аппендицит – это полиэтиологическое заболевание. Единой общепризнанной теории развития острого аппендицита не существует. Бесспорным является полимикробный характер поражения, особенно на фоне обтурации просвета
червеобразного отростка (гиперплазия лимфоидных фолликулов, каловые камни)
/инфекционная и механическая теориии/. Согласно нервно-сосудистой теории,
многообразные патологические влияния, нейрогенным путем могут вызывать
мышечный и сосудистый спазм червеобразного отростка. По аллергической теории, аллергия в качестве патогенного фактора проявляется первоначально как
местная сосудистая реакция, на фоне которой затем возникают дистрофические
расстройства. Под влиянием перечисленных факторов начинается серозное воспаление. При этом еще больше нарушается микроциркуляция, развивается некробиоз. На этом фоне усиливается размножение микроорганизмов. Повышается
концентрация бактериальных токсинов. В результате серозное воспаление сменяется деструктивными формами и развиваются осложнения.
Летальность при остром аппендиците на протяжении последних лет стабильна и
составляет 0,11-0,3%. При наличии осложнений эти цифры возрастают.
При остром аппендиците возможны следующие осложнения: аппендикулярный
инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый,
поддиафрагмальный), распространенный и местный перитонит, пилефлебит.
После аппендэктомии возможны следующие осложнения: перитонит вследствие
запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка; абсцессы и
гнойники брюшной полости чаще вследствие перитонита; кишечные свищи; кровотечение, как в зоне операции, так и в брюшную полость; острая послеопераци-
онная кишечная непроходимость; раневые осложнения (нагноение раны, эвентрация, серома, инфильтрат, лигатурный свищ). Соответственно, своевременное выявление патологии и ее диагностика, бережное манипулирование с тканями, адекватная антимикробная терапия спосюбствует уменьшению количества послеоперационных осложнений.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ОТВЕТ № 2:
По-видимому, произошло внутрибрюшное кровотечение после операции в раннем
послеоперационном периоде.
Это подтверждает клиническая и лабораторная картина. Можно провести УЗИисследование брюшной полости на предмет наличия свободной жидкости (крови).
Причиной кровотечения может быть соскочившая лигатура с брыжейки червеобразного отростка, неадекватный гемостаз, технические погрешности операции
(небрежное, травматичное обращение с тканями).
Дифференциальную диагностику следует проводить с различными осложнениями
раннего послеоперационного периода (гематома со стороны послеоперационной
раны, инфильтрат последней, кровотечение из раны брюшной стенки, кровотечения в свободную брюшную полость (не из брыжейки червеобразного отростка).
Следует в экстренном порядке провести релапаротомию.
После релапаротомии и ревизии органов брюшной полости, поиск источника кровотечения с дальнейшим адекватным гемостазом и ушиванием раны.
В послеоперационном периоде следует проводить динамическое наблюдение за
пациентом с коррекцией нарушений функций организма на фоне кровопотери.
ОТВЕТ № 3:
1.
2.
3.
4.
В данном случае мы, скорее всего, имеем дело с гемотрансфузионной реакцией,
связанной с переливанием несовместимой крови. Как показывает практика,
наиболее частой причиной посттрансфузионных осложнений (около 90%) является переливание крови, несовместимой по системе АВО и Rh-фактору. Эти ошибки
совершаются главным образом в хирургических и акушерско-гинекологических
отделениях.
Для абсолютной диагностики данного вида осложнения остаток донорской крови,
образец крови и мочи реципиента отправляют в лабораторию для повторного типирования и перекрестного теста.
Данное осложнение, вероятнее всего, возникло в связи с тем, что переливание
несовместимой крови проводилось пациенту под наркозом (реактивные проявления и симптомы шока чаще всего отступают по времени и бывают выражены незначительно). В этих случаях ориентируются на изменение АД (гипотонию), ЧСС
(тахикардию) и окраску кожных покровов лица и шеи.
Причиной такого осложнения в подавляющем большинстве случаев является невыполнение или нарушение правил по технике переливания крови, по методике
определения групп крови и проведения пробы на групповую совметсимость по
системе АВО. В патогенезе посттрансфузионных осложнений, вызванных непереносимостью крови донора и реципиента по системе АВО, ведущую роль играет
разрушение (гемолиз) эритроцитов донора антителами, в результате чего в крови
реципиента появлется свободный гемоглобин, биогенные амины, тромбопластин
и другие биологически-активные вещества. На основании нервно-рефлекторной
теории гемотрансфузионного шока считается, что под влиянием стрессового воздействия и высоких концентраций биологически активных веществ сначала происходит раздражение интерорециепторов, а затем, если воздействие не прекраща-
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
ется, развивается запредельное торможение. Клинически наблюдаются нарушения
гемодинамики и поражение почек по типу острой циркуляторной нефропатии.
Свободный гемоглобин, обладая наибольшей нефротоксичностью, превращается
в почечных канальцах в солянокислый гематин. Накопление его в просвете почечных канальцев вместе с остатками разрушенных эритроцитов приводит к
спазму почечных сосудов, снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации, что наряду с некробиотическими изменениями эпителия канальцев является причиной олигоанурии. В патогенезе поражения легких, печени, эндокринных желез и других внутренних органов первостепенная роль принадлежит ДВСсиндрому. Пусковым моментом его развития является массивное поступление в
кровоток тромбопластина из разрушенных эритроцитов (кровяной тромбопластин). Данное осложнение может быть вызвано переливанием 30-50 мл крови или
значительно реже после переливания флакона крови (наш случай).
Субъективные расстройства, выражающиеся в ухудшении самочувствия, стеснении в груди, сердцебиении, ознобе, появлении жара во всем теле, головных и абдоминальных болях, как правило, довольно сильно выраженных. Последний
симптом считается патогномоничным для данного вида осложнения.
Следует прекратить переливание несовместимой крови (если реакция возникла во
время гемотрансфузии, что происходит чаще) и начать инфузионную терапию,
при необходимости под контролем давления заклинивания лёгочной артерии.
Вводят 0,9% NaCl, р-р Рингера с лактатом, реополиглюкин с такой скоростью,
чтобы диурез составлял как минимум 100 мл/час. Кристаллоидные препараты важный компонент лечения. Так же показаны малые дозы дофамина. После восстановления ОЦК можно осторожно применять петлевые диуретики (лазикс, маннитол). С целью предотвращения осаждения свободного гемоглобина в почечных
канальцах применяют ощелачивание мочи бикарбонатом натрия. Необходимо
ввести мочевой катетер. В качестве сердечно-сосудистых средств применяют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон); при низком давлении - норадреналин. Полезно использовать антигистаминные препараты и глюкокортикоиды. Для
снятия спазма почечных сосудов срочно проводят двухстороннюю поясничную
новокаиновую блокаду. Для облегчения дыхания больному дают увлажненный
кислород.
Неэффективность лекарственной терапии острой почечной недостаточности, прогрессирование уремии служит показанием к гемодиализу, гемосорбции, плазмаферезу в т. ч. в отделении “искусственная почка”.
Профилактика этого вида осложнений сводится к правильному определению
групповой принадлежности крови больного и донора.
ОТВЕТ № 4:
Диагноз: Рожистое воспаление левой нижней конечности. Первичная эритематозная форма. Средняя степень тяжести.
Кроме обследования, которое позволяет достаточно правильно поставить диагноз
рожистого воспаления, следует сделать лабораторные анализы крови и мочи
(снижение суточного диуреза; появление белка, эритроцитов и лейкоцитов в моче).
Для верификации диагноза следует обратить внимание на следующие изменения в
крови: лейкоцитоз, нейтрофилез с токсической зернистостью, снижение числа
эозинофилов, повышение СОЭ.
При дифференциальном диагнозе следует думать о флегмоне, эритеме, дерматите,
лимфангиите сетчатом, тромбофлебите и эризепилоиде (свиной краснухе).
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Возможные осложнения при рожистом воспалении: лимфангит, тромбофлебит,
абсцесс и флегмона, некроз кожи, гнойный отит, пневмония, нефрит, эндокардит,
перикардит, слоновость (лимфостаз с возможным переходом в лимфэдему), сепсис.
Лечение начинают с введения антибиотиков (препараты выбора - пенициллины
или тетрациклины) в течении 4-10 дней. Показаны сульфаниламиды, противовоспалительные и жаропонижающие средства, УФО крови. Левую нижнюю конечность иммобилизируют. Локально назначают УФО (эритемные дозы). Больной
должен быть изолирован в отдельную палату. По существующим правилам и приказам эритематозная форма рожистого воспаления должна лечиться в инфекционных стационарах или отделениях. Только буллезно-некротическая и абсцедирующая формы рожистого воспаления лечатся в хирургических стационарах.
Профилактика рожистого воспаления сводится к предупреждению травм, потертостей, ссадин, микротравм, являющихся входными воротами для стрептококков.
Терапия эпидермофитий, трофических язв и других хронических заболеваний
кожи и подкожной клетчатки входит в мероприятия по профилактике рожи.
ОТВЕТ № 5:
У больной на фоне длительно существующей невправимой пупочной грыжи возникло ущемление пупочной грыжи с последующим развитием флегмоны грыжевого мешка.
Данное заболевание является осложнением пупочной грыжи.
Дифференциальную диагностику проводят с: метастатическим поражением пупка
при злокачественных образованиях желудка, гениталий, внепеченочных желчных
путей, толстой кишки, с кистами и нагноением урахуса и умбилисцитом.
Для уточнения диагноза следует провести минимальное обследование: рационально сделать УЗИ и обзорную рентгенографию органов брюшной полости, сделать анализы крови и мочи. Определить сахар крови, воемя свертывания крови.
Учитывая достаточно выраженную сопутсвующую патологию необходимо сделать ЭКГ-исследование, провести консультации терапевта и кардиолога.
После кратковременной по времени предоперационной подготовки (1-2 часа) следует выполнить экстренное оперативное вмешательство.
При флегмоне грыжевого мешка операцию следует выполнять в два этапа, начиная со срединной лапаротомии для уменьшения инфицирования брюшной полости содержимым грыжевого мешка. Производят резекцию кишки. Между приводящей и отводящей петлями проводят наложение анастомоза типа «конец в конец» или, при большой разнице в диаметрах сшиваемых отделов кишки, «бок в
бок». Зашивание концов петли кишки, подлежащей удалению, проводят наглухо.
Выполняют наложение кисетного шва на брюшину вокруг внутреннего кольца.
Проводят рассечение кожи, клетчатки и собственно грыжевого мешка разрезом,
проходящим над последним (герниотомия). Удаляют экссудат. Осторожно надсекают грыжевые ворота настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную петлю и слепые концы кишки с одновременным затягиванием кисетного
шва, наложенного вокруг внутреннего кольца. Выделение грыжевого мешка из
окружающих тканей не производят. Ушивают среднесрединный разрез брюшной
стенки. Ушивают шейку мешка кисетным швом. Дренируют места герниотомии.
Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции противопоказана.
При флегмоне грыжевого мешка рационально также использовать способ Грекова, иссекая грыжу целиком, производя пластику брюшной стенки и зашивая рану.
Если грыжевой мешок сильно изменен воспалительным процессом, следует вести
данную область как гнойную рану с последующей пластикой грыжевых ворот после заживления раны.
1.
2.
3.
4.
5.
ОТВЕТ № 6:
Диагноз: Диффузный токсический зоб. 4 степень. III стадия. При обследовании
больных с данной патологией можно выявить следующие диагностические признаки: лабораторные изменения – лимфоцитоз, гипохолестеринемия, иногда гипопротеинемия. Сахарная кривая носит патологический (диабетический) тип, антиоксидантная функция печени снижена. При УЗИ щитовидной железы последняя диффузно увеличена, возможно неравномерное изменение ее эхогенности.
Определение степени поглощения 131I щитовидной железой указывает, что скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 часа. Радиоизотопное сканирование железы позволяет выявить в ней функционально активную ткань. Содержание в крови Т3 и Т4 повышено; повышены и показатели содержания в крови связанного с белками йода.
У больной развился тиреотоксический криз на фоне диффузного токсического зоба.
В условиях реанимационного отделения следует провести следующий курс интенсивной терапии: тиреостатические йодсодержащие препараты (мерказолил и др.),
лития карбонат, глюкокортикоиды, -адреноблокаторы (обзидан, анаприлин), антиферментные средства (контрикал) для нейтрализации кининов; детоксикационная терапия (в т. ч. экстракорпоральная детоксикация с помощью плазмафереза).
Рану промывают новокаином, обкладывают шею льдом, охлаждают магистральные сосуды нижних и верхних конечностей. Проводят вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому.
Тиреотоксический криз у больных диффузным токсическим зобом возможен при
недостаточной подготовке к операции, недостаточной функции коркового вещества надпочечников вследствие стрессовой ситуации (операция, инфекционное
заболевание и другие факторы).
Одним из факторов профилактических мероприятий является тщательное промывание операционной раны раствором новокаина 0,25% непосредственно перед
наложением швов на операционную рану, бережное отношение к тканям во время
оперативного вмешательства. Желательна предоперационная подготовка больных
в эндокринном отделении с целью нормализации функции щитовидной железы
(оптимальный вариант).
ОТВЕТ № 7:
1. Диагноз: Узловой (перешейка и левой доли) эутиреоидный зоб III степени.
2. Данную патологию необходимо дифференцировать со следующими объёмными
образованиями шеи: абсцессом; кистой; заболеваниями щитовидной железы;
доброкачественными опухолями скелетных мышц; липомой; тератомой; лимфомой; метастазами злокачественных опухолей.
3. В целях диагностики данной патологии следует прежде всего провести УЗИ щитовидной железы. Возможно цитологическое исследовани пунктата, что позволяет исключить злокачественность образования и провести дифференциальную диагностику. Определяют гормоны сыворотки: Т3; Т4 и темп поглощения щитовидной железой 131I. В данном случае данные параметры должны быть в пределах
нормы. Сканирование щитовидной железы позволяет определить контуры железы и ее размеры, выявить автономную аденому, опухоль, кисты, абберантную тиреоидную ткань. Повышенное накопление 131I узлом указывает на его функциональную гиперактивность («горячий узел»). Узел, не поглощающий 131I, называ-
4.
5.
6.
7.
ют «холодным». Такие узлы часто бывают злокачественной природы. Не накапливают изотопа также кисты, кальцификаты и участки фиброза щитовидной железы.
В настоящее время для уточнения окончательного диагноза возможно применение компьютерной томографии, ядерного-магнитного резонанса, термографии
зоны щитовидной железы и окружающих тканей. Для исключения загрудинно
расположенного зоба необходимо провести рентгеноконтрастное исследование
пищевода.
Тактика лечения больных с данной патологией неоднозначна. При наличии бессимптомного узлового зоба без признаком малигнизации требуется наблюдение в
динамике. Если появляются косметические неудобства или симптомы сдавления
– назначают супрессивную терапию тироксином; при отсутствии эффекта – субтотальная тиреоидэктомия. В последнее время в связи с онкологической настороженностью шире ставят вопрос о резекции щитовидной железы при узловых
формах зоба.
Послеоперационными осложнениями данной патологии являются: парез или паралич голосовых связок в результате ранения ветвей возвратного нерва, ларингоспазм, ранение трахеи, кровотечение, гипопаратиреоз.
В целях профилактики данных осложнений необходимо бережное манипулирование с тканями во время операции, тщательный контроль гемостаза. Во время
оперативного вмешательства следует прослеживать ход возвратного нерва, не
манипулировать в глубине раны без контроля зрения. Не менее важно оставление
участка щитовидной железы и адекватное ведение послеоперационного периода.
ОТВЕТ № 8:
1. Диагноз: Ущемленная паховая грыжа справа.
2. Дифференциальный диагноз проводят с невправимой грыжей, паховым лимфаденитом, лимфогрануломатозом, орхоэпидидимитом, варикозной болезнью нижних конечностей, ущемленной бедренной грыжей.
3. Необходимо провести рентгеноскопию органов брюшной полости с целью выявления рентгенологических признаков кишечной непроходимости на фоне ущемленной грыжи. При подозрении на ущемление стенки мочевого пузыря целесообразна цистоскопия; УЗИ органов брюшной полости.
4. Лечение больного – только экстренная операция.
5. Экстренная операция проводится после минимального обследования и предоперационной подготовки. Если больной имеет тяжелую сопутствующую патологию, то допустимо кратковременное интенсивное лечение с целью стабилизации
общего состояния (не более 6 часов с момента поступления в стационар).
6. Противопоказаний для операции при ущемленной грыже быть не может. Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости
от сроков, разновидности и локализации ущемления. Некроз ущемленного органа
обрекает больного на гибель.
7. Операцию проводят так, чтобы, не рассекая ущемляющее кольцо, вскрыть грыжевой мешок, предотвратить ускользание ущемленных органов в брюшную полость. Оперативное вмешательство проводят в несколько этапов: 1-й этап – послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка; 2-й
этап – вскрытие грыжевого мешка, удаление грыжевой воды. Недопустимо рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка; 3-й этап – рассечение ущемляющего кольца под контролем зрения, чтобы не повредить припаянные к нему изнутри органы; 4-й этап – определение жизнеспособности ущемленных органов. Жизнеспособность кишки оценивается по цвету (розовый), сероз-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
ная оболочка блестящая, кишечная стенка перистальтирует, сосуды брыжейки
пульсируют. Петля кишки теплая при пальпации на ощупь; 5-й этап – резекция
нежизнеспособной петли кишки. Во избежание послеоперационного расхождения швов анастомоза резекцию кишки следует производить в пределах здоровых
тканей, отступив от края ущемления примерно 30-40 см. в сторону приводящего
и 15-20 см. в сторону отводящего отдела; 6-й этап – пластика грыжевых ворот.
При выборе метода пластики следует отдавать предпочтение наиболее простому
– Бассини-Постемпскому, Жирару-Спасокукоцкому.
ОТВЕТ № 9:
Скорее всего, у больной гидраденит правой подмышечной впадины.
Гидраденит – гнойное воспаление апокриновых потовых желез и окружающей
клетчатки, локализующееся чаще всего в подмышечной ямке, реже – в паховой и
перианальной области.
Вызывается гидраденит стафилококком, чаще золотистым. В потовых железах
возникает воспалительный инфильтрат с последующим гнойным расплавлением
окружающих тканей. Процесс часто имеет подострый характер, постоянно
наблюдаются рецидивы. Торпидность течения гидраденита объясняется значительной длиной, узостью и извилистостью потовых протоков, трудностью как
элиминации из них микробов, так и воздействия на них.
Дифференциальный диагноз следует проводить с: фурункулом, карбункулом и
лимфаденитом.
Лечение следует построить следующим образом: под анестезией гнойник вскрывается. Также применяется противовоспалительная и антибактериальная терапия, местное лечение гнойной раны.
Профилактика гидраденита - это соблюдение правил личной гигиены с применением на кожу дезодорирующих и дезинфицирующих средств, а так же своевременное лечение кожных заболеваний и эндокринных нарушений.
ОТВЕТ № 10:
Мы имеем дело с карбункулом межлопаточной области спины.
Дифференциальный диагноз следует проводить с сибирской язвой, абсцессом,
флегмоной, нагноившейся атеромой. Сибиреязвенный карбункул чаще всего бывает у больных, контактирующих с животными. Это, как правило, небольшой
зудящий узелок с геморрагической пустулой на верхушке при отсутствии болезненности и гнойных выделений.
Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление множества волосяных
луковиц, сальных желез и окружающих их тканей. Чаще всего встречается на
шее, голове, спине, конечностях. Инфильтрат распространяется в глубину мышц
до фасции.
Лечение проводят в условиях хирургического стационара по общим правилам
лечения острого гнойного заболевания мягких тканей: вскрытие крестообразным
разрезом, эвакуация гноя, иссечение некротических тканей, противовоспалительная и антибактериальная терапия, местное лечение раны, Физиотерапия.
Необходимы повторные анализы крови на сахар, консультация эндокринолога;
при необходимости назначение препаратов инсулина.
Возможны следующие осложнения: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий
тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
ОТВЕТ № 11:
Диагноз: Диффузный токсический зоб.
В целом следует провести следующие методы обследования: ультразвуковая эхография щитовидной железы (диффузное увеличение, возможно неравномерное
изменение эхогенности ткани железы); биопсия железы; общий анализ крови
(лимфоцитоз, гипохолестеринемия, иногда гипопротеинемия), мочи; сахар крови
(патологический диабетический тип); биохимическое исследование крови (снижение антиоксидантной функции печени); определение активности тиреостимулирующих иммуноглобулинов; определение иммуноглобулинов, ингибирующих
связывание ТТГ; ТТГ крови (повышен); радиоизотопное сканирование щитовидной железы (выявление функционально активной ткани); определение степени
поглощения 131I щитовидной железой (скорость поглощения резко увеличена через 2-4 и 24 часа); рентгенологическое исследование щитовидной железы и контрастное исследование пищевода (с целью исключения загрудинного расположения зоба).
Дифференциальный диагноз проводят с: вегетососудистой дистонией, ревматическим миокардитом, пороками сердца, туберкулезной интоксикацией, гипофизарной кахексией, органическими поражениями печени, миастенией и токсической
аденомой щитовидной железы.
Перед операцией следует провести предоперационное лечение, направленное на
нормализацию функции щитовидной железы.
Это: лекарственная терапия (антитиреоидные средства, -адреноблокаторы, транквилизаторы, седативные средства, препараты йода).
Хирургическое лечение показано и заключается в субтотальной резекции щитовидной железы.
ОТВЕТ № 12:
Диагноз у Вашего больного - острый тиреоидит. Острый тиреоидит - это гнойное
воспаление неизмененной щитовидной железы; струмит - измененной (чаще всего на фоне диффузного токсического зоба и т. д.).
Для уточнения диагноза следует провести лабораторные методы исследования (в
общем анализе крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, повышение СОЭ);
УЗИ-исследование щитовидной железы (выявление увеличенных размеров последней, нечеткость контуров); сканирование щитовидной железы (определение
участка железы с пониженным поглощением изотопа). Показана аспирационная
биопсия и компьютерная томография зоны щитовидной железы.
Инфицирование щитовидной железы может происходить гематогенно, лимфогенно и контактно. В данном случае из анамнеза заболевания выяснено, что больной
накануне болел простудным заболеванием.
Заболевание необходимо дифференцировать от подострого тиреоидита де Кервена, кровоизлияния в щитовидную железу, острого негнойного тиреоидита после
лучевой терапии.
Следует провести курс противовоспалительной и антибактериальной терапии.
При его неэффективности и наличии гноя – вскрытие гнойника в условиях стационара.
ОТВЕТ № 13:
Скорее всего, у больного язвенная болезнь (12-перстной кишки), осложненная
перфорацией. Об этом говорит острая кинжальная боль в животе (классический
признак перфорации язвы желудка и 12-перстной кишки), усиление болей, тошнота. В анамнезе имелись эпизоды изжоги и дискомфорта в эпигастрии, запоры.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
Прободение язвы желудка и 12-перстной кишки следует дифференцировать с острым аппендицитом (боли обычно не имеют высокой интенсивности), острым
панкреатитом (боли также сильные, но носят опоясывающий характер), острым
холециститом (боли менее выражены, отсутствует свободный газ в брюшной полости, локальное защитное напряжение мышц в правом подреберье), правосторонней плевропневмонией (нестерпимые боли, иррадиирующие вниз, анамнез),
инфарктом миокарда (анамнез, изменения ЭКГ), расслаивающейся аневризмой
аорты (анамнез, похолодание нижних конечностей).
Диагноз уточняют с помощью следующих методик: обзорная рентгенография органов брюшной полости; ФГДС с пневмокомпрессией. В последующем следует
провести повторную рентгенографию органов брюшной полости в положении
больного с приподнятым головным концом или лежа на левом боку (выявление
свободного газа в брюшной полости при перфорации полого органа). Показаны
ЭКГ-исследование, общий анализ крови и мочи. Последние обычно неинформативны при осложненной язвенной болезни. Для более точного установления диагноза возможна лапароскопия органов брюшной полости.
На обзорной рентгенографии органов брюшной полости отмечается выраженный
газовый пузырь желудка с высоким уровнем жидкости в нем и серповидное просветление под правым (левым) куполом диафрагмы.
Больному показана экстренная операция на фоне инфузионной терапии. Производят ушивание язвы с ваготомией, иногда с тампонадой сальником или хирург
решает вопрос о первичной резекции желудка (давность перфорации не более 6-8
часов, удовлетворительное состояние больного, отсутствие выраженных перитонеальных явлений, достаточный опыт и квалификация операционной бригады).
При возможности - ваготомия с пилоропластикой после иссечения язвы. Операция завершается дренированием брюшной полости.
В послеоперационном периоде лечебные мероприятия в первую очередь должны
быть направлены на борьбу с перитонитом и профилактику гнойновоспалительных осложнений. Парентерально вводятся антимикробные препараты широкого спектра действия. При гнойном перитоните прибегают к постоянному или фракционному промыванию брюшной полости. Проводят дренирование грудного лимфатического протока, гемо- и лимфосорбцию с целью дезинтоксикации. Для регуляции водно-электролитных нарушений внутривенно вводят плазму, кровь, белковые препараты, 5% глюкозу и хлорид натрия. Для профилактики легочных осложнений больным придают возвышенное положение в
постели, проводят дыхательную гимнастику. По показаниям назначают сердечные препараты.
ОТВЕТ № 14:
Диагноз: Острая тромбоэмболия правой бедренной артерии в средне-нижней трети бедра, ишемия IIA на фоне ревматизма, неактивной фазы, митрального стеноза,
мерцательной аритмии.
Дифференциальный диагноз проводится с артрозо-артритом, остеохондрозом поясничного отдела позвоночника, патологическим переломом справа при миеломной болезни.
Целесообразно для подтверждения органического поражения сердца выполнить
эхокардиоскопию. Оценка состояния сосудистого русла нижних конечностей
проводится допплеровским исследованием и дуплексным сканированием с цветным картированием. Исследования ЭКГ типичны для больных с нарушением
ритма (например, мерцательная аритмия). При наличии на ЭКГ правограммы,
признаков гипертрофии левого предсердия и правого желудочка, а так же учиты-
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
вая характер сердечных шумов, можно предположить у больной митральный стеноз.
Используя классификацию степени ишемии, можно предположить, что у больной
II A степень – неврологические расстройства с наличием пареза.
После короткой интенсивной терапии (дезагреганты, спазмолитики, анальгетики
и др.) следует провести артериотомию: непрямую эмбол- и тромбэктомию при
помощи катетера Фогэрти.
Всем больным, начиная с IA степени, показана восстановительнореконструктивная операция на соудах, и только больным с III B степенью расстройства кровообращения необходима первичная высокая ампутация конечности. При эмболии высокий эффект можно получить при непрямых эмболэктомиях
баллонными катетерами типа Фогэрти или фирмы «Север». Эндартерэктомия или
обходное шунтирование чаще всего выполняется при тромбозе, возникшем на месте измененной атеросклерозом, неспецифическим воспалением или другим патологическим процессом стенки сосуда.
Консервативное лечение заключается в применении: тромболитиков (стрептокиназа, урокиназа, стрептодеказа) для восстановления кровообращения в ишемизированной конечности. При эмболии – это дополнительное лечение, т.к. эмбол растворить невозможно. Антикоагулянтная терапия гепарином или НМГ
/низкомолекулярными гепаринами/ (в последующем использование антикоагулянтов непрямого действия) показана для предотвращения развития продолженного тромба. Показано так же применение активаторов фибринолизина (никотиновая кислота, компламин), дезагрегантов (реополиглюкин, трентал, курантил).
Для улучшения кровообращения в конечности назначают ингибиторы протеаз
(положительное воздействие на тканевой метаболизм в зоне ишемии – трасилол,
гордокс). Прекрасно зарекомендовал себя вазопростан. Важна инфузионная терапия, обеспечивающая высокий диурез (не менее 100 мл/час). Для защиты почек от
повреждающего действия при миоглобинурии применяют осмотические диуретики (маннитол) и ощелачивают мочу.
ОТВЕТ № 15:
Диагноз: Послеоперационный гипопаратиреоз.
Дифференциальный диагноз следует проводить с: псевдогипопаратиреозом, дефицитом витамина D, хронической почечной недостаточностью, дефицитом магния, синдромом мальабсорбции с нарушением всасывания кальция в кишечнике,
гипогликемией, столбняком, бешенством, отравлением и интоксикацией.
Необходимо определить содержание кальция и фосфора в плазме крови; суточную экскрецию кальция с мочой (в норме – не менее 2,8 г). В норме кальций равен 2,1-2,6 ммоль/л; фосфор - 1,0-1,5 ммоль/л. Рекомендуются провокационные
пробы Барбье и Клотца на гипокальциемию: определение содержания кальция в
крови до и через 1 и 2 часа после в/м введения 20 мг эстрадиолбензоата. У здоровых лиц содержание кальция сохраняется в норме до- и после введения эстрадиола; при гипопаратиреозе – снижается после введения препарата. Необходимо также УЗИ-исследование передней поверхности шеи. По показаниям – ЯМР или КТ
этой области (оценка отдаленных метастазов в лимфатические узлы и распространение опухоли щитовидной железы – если таковое имеется).
В норме кальций крови равен 2,1-2,6 ммоль/л.
Для купирования приступа судорог следует внутривенно ввести 10% раствор
CaCl2, в дальнейшем - 10% раствор кальция хлорида по 1 столовой ложке 3 раза в
день.
6.
После операции струмэктомия возможны следующие осложнения: тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, поражение возвратного нерва, кровотечение, воспаление послеоперационной раны, инфильтрат послеоперационного рубца.
ОТВЕТ № 16:
1.
2.
3.
4.
У больного стерильный панкреонекроз (клиническая классификация острого панкреатита, принятая в г.Атланте, США в 1992 году). Ферментативный перитонит.
Панкреатогенный шок.
С целью верификации диагноза необходимо выполнить УЗИ брюшной полости,
это позволит определить размеры поджелудочной железы, ее контур, эхогенность,
жидкость в сальниковой сумке и брюшной полости, а также признаки билиарной
гипертензии, деструкции желчного пузыря и наличия в нем конкрементов. Возможно выполнение рентгенологического исследования – обзорной рентгенографии грудной клетки и брюшной полости, что поможет выявить высокое стояние
купола диафрагмы, экссудативный плеврит, ателектазы, отек и пневмоническую
инфильтрацию легкого, изолированное вздутие поперечной ободочной кишки,
симптом «сторожевой петли». Возможно проведение лапароскопии, позволяющей осмотреть брюшную полость и выявить наличие и характер экссудата, очагов
стеатонекроза, инфильтрации (серозной и геморрагической) органов и тканей
прилежащих к поджелудочной железе, состояние желчного пузыря. Компьютерная томография (КТ) представляется наиболее достоверным методом в диагностике острого панкреатита и позволяет в большинстве случаев отличить отечную
форму острого панкреатита от геморрагического панкреонекроза. Обязательно
изучаются анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, диастаза
мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма.
Алгоритм консервативного лечения: противошоковые мероприятия; улучшение
центральной гемодинамики и периферического кровообращения; купирование
болевого синдрома путем применения анальгетиков (вплоть до наркотических –
промедол, фентанил с дроперидолом (нейролептаналгезия), спазмолитиков (гидрохлорид папаверина, раствор но-шпы), новокаиновых блокад (пресакральной,
блокады круглой связки печени и других). Обязательно: постановка желудочного
зонда, создание функционального покоя поджелудочной железе путем аспирации
желудочного содержимого, с последующим промыванием желудка холодной водой. Проводится подавление внешней панкреатической секреции путем назначения препаратов сандостатина (октреатида), панкреатической рибонуклеазы, цитостатиков. В лечение включают: дезинтоксикацию организма (инфузионную терапию); антиферментные препараты. Профилактика гнойных осложнений осуществляется путем использования антибиотиков.
Показаниями к операции при панкреонекрозе являются:
•
Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшиннои клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений.
•
Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную
консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе поджелудочной железы и забрюшиннои клетчатки или
высоком риске развития панкреатогенной инфекции.
•
Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной железы и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования
и фатальных системных осложнений.
•
Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит
является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной
полости.
Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.
5.Современные способы лечения базируются на применении миниинвазивных
технологий. При стерильном панкреонекрозе лапароскопическим способом производится холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. При присоединении гнойной инфекции, выполняется срединная лапаротомия, абдоминизация поджелудочной железы, марсупилизация сальниковой сумки, холецистостомия. Через небольшие люмботомические разрезы дренируется
парапанкреатическая клетчатка /внебрюшинно/. Необходимо наладить систему
проточного дренирования сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки.
6.Возможным послеоперационным осложнением может являться аррозивное кровотечение из сальниковой сумки, профилактика которого заключается в формировании проточной системы дренирования сальниковой сумки охлажденными антисептиками и использовании при перевязках мазей (левомеколь и т.п.). Возможно
инфицирование стерильного панкреонекроза, с целью его профилактики следует
назначить антибиотики широкого спектра действия (препараты выбора: фторхинолоны и метронидазол).
1.
2.
3.
4.
ОТВЕТ № 17:
Диагноз: Постпневмонический единичный абсцесс нижней доли левого легкого с
множественными метастазами в печень. Гипопротеинемия. Печеночно-почечная
недостаточность.
Дифференциальный диагноз следует проводить с эхинококком легкого, раком легкого, tbs, актиномикозом и кистой легкого.
Следует провести исследование мокроты на микрофлору; ВК; чувствительность к
антибиотикам; бронхоскопию с диагностической и лечебной целью; компьютерную томографию.
Лечение должно быть комплексным: повышение сопротивляемости организма
(усиленное парентеральное и энтеральное питание, белковая пища; для возмещения
белка используются аминокислотные среды, вливания плазмы и крови); с целью
улучшения условий дренирования применяют: отхаркивающие препараты, постуральный дренаж, ЛФК, массаж. Возможен трансбронхиальный дренаж в ходе лечебной бронхоскопии, т.к. восстановление бронхиальной проходимости и санация
бронхиального дерева играет важнейшую роль в лечении с использованием протеолитических ферментов. При периферийном расположении абсцесса возможна
чрезкожная пункция и установка резинового дренажа под контролем рентгеноскопии или УЗИ. Для детоксикации используют кристаллоидные растворы, гемодез,
полидез. В комплекс лечебных мероприятий входит антибактериальная терапия с
учетом чувствительности микрофлоры, особенно при внутривенном введении
(аминогликозиды, цефалоспорины и др.) в сочетании с сульфаниламидами, метронидазолом (трихополом, метрагилом, метраджилом, флагилом). Возможно, но менее эффективно, интрабронхиальное или внутриполостное введение антибиотиков
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
в виде аэрозоля. Покзана иммунокоррегирующая терапия - плазма, кровь, глобулин, УФО крови.
Вопрос об оперативном вмешательстве ставится в случаях: 1). Безуспешности консервативной терапии. 2). Легочном кровотечении. 3). Невозможности исключить
опухоль (карциному) лёгкого. 4). Гигантских абсцессах (более 6 см в диаметре). 5).
Прорыве абсцесса с развитием эмпиемы плевры (данное осложнение первоначально можно лечить путем пассивного или активного дренирования). 6). Хронических
абсцессах легкого.
Возможные типы операций в данном случае: пневмотомия, лоб- или пульмонэктомия.
ОТВЕТ № 18:
ПХЭС (холецистэктомия в 2003 году). Острый панкреатит, отечная форма. Механическая желтуха.
Дифференциальный диагноз проводится с холедохолитиазом, заболеваниями фатерова соска, дивертикулами двенадцатиперстной кишки, перфоративной язвой.
Необходимо изучить анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, диастаза мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и
его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма. Следует выполнить
УЗИ, КТ, ЭКГ (для исключения абдоминальной формы инфаркта миокарда); в случае необходимости ФГС, РХПГ и диагностическую лапароскопию.
Необходимо начать консервативное лечение, голод, аспирацию желудочного содержимого с помощью зонда, локальную гипотермию, введение анальгетиков,
спазмолитиков, дезинтоксикационных, антиферментных, антисекреторных, сандостатина, цитостатиков и антибактериальных препаратов. Больного следует перевести на простой инсулин.
Показаниями к оперативному вмешательству будут: клиника панкреонекроза,
нарастающая механическая желтуха.
При панкреонекрозах проводится дренирование холедоха, абдоминизация поджелудочной железы, дренирование сальниковой сумки и ее марсупилизация. При механической желтухе: в случае холедохолитиаза – холедохолитотомия. Операция завершается дренированием желчевыводящих путей по Вишневскому или Керу. Так
же не исключается и наложение ХДА; возможен вариант эндоскопической папиллотомии и удаления конкрементов. В случае стеноза БДС – трансдуоденальная папиллотомия или эндоскопическая папиллотомия.
ОТВЕТ № 19:
Скорее всего у больной ПХЭС (холецистэктомия 1 год назад). Холедохолитиаз.
Холангит. Механическая желтуха.
Дифференциальный диагноз проводится с острым панкреатитом, опухолью головки поджелудочной железы, заболеваниями фатерова соска, перфоративной язвой.
Следует провести следующие методы исследования: ФГДС, ЭРХПГ, компьютерную томографию, лапароскопия (диагностическую).
При УЗИ-исследовании можно отметить следующие нормальные параметры: Печень: толщина правой доли – до 170 мм, левой – до 60мм; общий желчный проток
(холедох) – поперечник 6-7 мм; воротная вена – 12-15 мм; селезеночная вена – 5
мм.
Нормальные показатели общего билирубина (по Иендрассеку) – 8,5-20,52
мкмоль/л; связанного (прямого) – 2,2-5,1 мкмоль/л (25%); несвязанного (непрямого) – 6,3-15,4 мкмоль/л (75%).
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Больной показана лапаротомия с ревизией вне- и внутрипеченочных желчных ходов. При подтверждении диагноза «холангит» показана холедохотомия с дренированием желчевыводящих путей (например, по Керу). Возможна эндоскопическая
или трансдуоденальная папиллосфинктеротомия с папиллосфинктеропластикой.
В повторном оперативном вмешательстве нуждаются около 64% больных. Это:
синдром нарушения желчетока; холангит с нарушением дренажной функции протоков; внутренние желчно-дигестивные свищи; стойкий наружный желчный свищ.
Оперативные вмешательства по ПХЭС бывают восстановительными и реконструктивными. Восстановительные в свою очередь применяются при камнях холедоха и
большого дуоденального сосочка (удаление камня с временным наружным дренированием, папиллосфинктеротомия); при небольшой протяженности рубцовой
стриктуры (не более 1-1,5 см) в случае обнаружения дистального отдела протока
(продольное рассечение суженного участка с поперечным сшиванием или резекция
гепатикохоледоха с анастомозом конец в конец). Возможна пластика аутовеной с
применением сквозного транспеченочного дренажа. Реконструктивные операции
проводят при камнях холедоха и стенозах большого дуоденального сосочка (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). Возможно так же и эндоскопическое
вмешательство - эндоскопическая папиллосфинктеротомия.
ОТВЕТ № 20:
Диагноз: Послеоперационная тотальная эмпиема плевры справа.
Дифференциальный диагноз следует проводить с гематораксом и кистой легкого.
Эффективнее
было
бы
классическое
дренирование
в
VII-VIII
межреберье по заднеподмышечной линии, а не во II межреберье или там и там одновременно. Упущением в ведении больного было то, что несмотря на субфебрильную температуру, кашель до 10 дня послеоперационного периода, не была выполнена контрольная Ro-графия органов грудной клетки – фасный снимок и латерограмма. Судя по клинике, не был своевременно выявлен (в т.ч. и Ro-логически)
экссудат в плевральной полости и не аспирирован путем пункции, а это могло предупредить развитие тотальной эмпиемы. Вероятно, ежедневные физикальные
осмотры доктором были поверхностными и невнимательными.
Следовало провести УЗИ-исследование в раннем послеоперационном периоде (последнее точно определяет наличие и локализацию жидкости при затруднениях в
диагностике). Следует так же провести пункцию плевральной полости с аспирацией содержимого; анализ пунктата на бактериологическое исследование; цитологию;
чувствительность к антибиотикам; определение рН пунктата (если значение рН
ниже 7,2 это подтверждает наличие эмпиемы).
При исследовании крови следует знать о нормальных параметрах, таких как: общий белок – 65-85 г/л (биуретовый метод); альбумины – 45-58 г/л, глобулины – 1830 г/л. Мочевина – 2,5-8,33 ммоль/л (фотометрический метод); креатитнин – 44-100
мкмоль/л (мужчины).
При неэффективности данного лечения показано оперативное лечение.
Это, скорее всего, торакотомия с резекцией ребра, удаление легочных секвестров и
дренированием плевральной полости широкой трубкой с последующей вышеназванной терапией.
При лечении эмпиемы необходимо обеспечить следующие условия:
- раннее удаление экссудата из плевральной полости пункцией или дренированием ее; полное расправление легкого – форсированное дыхание, ЛФК, вакуумотсос;
- проведение общеукрепляющей терапии (высококалорийное питание, переливание крови и ее компонентов);
-
-
-
повторные пункции с максимальным удалением экссудата и введением антибиотиков в плевральную полость в соответствии с чувствительностью флоры и
ферментов; при неэффективности пункций применяют закрытое дренирование
плевральной полости с помощью троакара и введением в плевральную полость
резиновой трубки и использованием вакуум-отсоса или с помощью сифонадренажа по Бюлау - Петрову;
в лечении дыхательной недостаточности необходимы ингаляции кислорода; для
поддержания объема плазмы целесообразно использование крупномолекулярного декстрана – полиглюкина; при отсутствии плазмы - альбумина и реополиглюкина;
возможно использование плеврального лаважа растворами антисептиков (диоксидин, роккал, фурациллин);
использование методов экстракорпоральной детоксикации, УФО крови.
ОТВЕТ № 21:
1. Диагноз: Острые множественные абсцессы нижней доли правого легкого.
2. Диагноз представляет определенные трудности, особенно до вскрытия абсцесса в
бронх или в плевральную полость. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с tbs легких, эхинококкозом, нагноением кисты легкого, осумкованного или
междолевого плеврита, очаговой пневмонией, опухолью и первичными бронхоэктазами в фазе абсцедирования, актиномикозом.
3. Решающее значение для топической диагностики имеет Ro-кое исследование –
многоосевое просвечивание в нескольких плоскостях, которое позволяет установить не только локализацию, размер гнойников, перифокальную реакцию, но и
расстояние их от грудной клетки. Показана компьютерная томография органов
грудной клетки, торакоскопия.
4. В зависимости от фазы развития острых абсцессов лечение больных может быть
консервативным или хирургическим. Консервативное лечение включает в себя следующие мероприятия:
А) обеспечение хорошего ухода и высококалорийного, богатого белками и витаминами питания, в том числе и парентерального;
Б) рациональная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры и использованием полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов в сочетании с сульфаниламидами, трихополом, в/в, в/м, в полость
гнойника при субплевральной его локализации;
В) при сообщении одного из абсцессов с бронхом необходимо регулярное удаление
гноя через бронхоскоп или дренажным положением (постуральное положение).
Г) введение в бронхиальное дерево или в полость абсцесса растворов протеолитических ферментов, а также антибиотиков в виде аэрозоля или через бронхоскоп, а
также ионофорез;
Д) иммунокоррегирующая терапия – повторные переливания крови, плазмы, глобулина; коррекция белкового, электролитного баланса;
Е) использование сердечных средств, средств для дезинтоксикации. Следует применять гемодез, реополиглюкин, растворы глюкозы, физиологический раствор;
Ж) методы экстракорпоральной детоксикации – лимфо-, гемосорбция, плазмаферрез, УФО аутокрови, гипербарическая оксигенация (ГБО);
5. Консервативное лечение множественных абсцессов и абсцессов диаметром более 6
см бесперспективно при неэффективности проводимой полноценной комплексной
консервативной терапии. Показаниями к операции также будут – легочное профузное кровотечение, гигантский абсцесс, невозможность исключить карциному, прорыв абсцесса с развитием эмпиемы плевры.
6. Возможна лобэктомия справа. При прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы плевры проводят дренаж с резекцией ребра. Возможна также декортикация легкого с дренированием, резекция легкого.
1.
2.
3.
4.
5.
ОТВЕТ № 22:
У больного предполагается рак тела желудка. Стадия рака может быть установлена
только после хирургического лечения и исследования глубины инвазии опухоли, а
так же состояния регионарных лимфатических узлов.
Проводится дифференциальная диагностика с язвенной болезнью желудка. Основное место в дифференциальной диагностике занимает морфологический метод исследования. В пользу диагноза «Рак» говорит длительный анамнез гастрита, наличие характерных жалоб на слабость, похудание, неприятные ощущения в области
эпигастрия. Против язвенной болезни желудка говорит отсутствие связи болей с
приемом пищи. Для уточнения диагноза необходимо так же провести эндоскопическое и рентгенологическое исследования.
Прежде всего, необходимо выполнить ФГДС с биопсией и рентгенографию желудка. Для оценки местной распространенности опухоли показано выполнение УЗИ
органов брюшной полости, КТ, исследование толстой кишки. Для исключения метастатического поражения легких необходимо выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Следует изучить анализы: общий анализ крови
(с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза крови, коагулограмма.
Больному показана операция – расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией. В
случае вторичного поражения других органов: поджелудочной железы, поперечной
ободочной кишки показано выполнение комбинированной операции. Для улучшения результатов лечения рака желудка используют комбинированное лечения с
применением лучевого метода.
Нет, не правильно. Больной с хроническим гастритом должен находиться под диспансерным наблюдением с регулярными контрольными осмотрами, в том числе
ФГДС с биопсией.
ОТВЕТ № 23:
1
2
3
4
У больного имеется так называемый синдром Маллори-Вейсса. Кровоточащая
трещина стенки желудка. Синдром описан в 1929 году, в основном встречается в 213% случаев у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет и характеризуется образованием
продольных трещин на слизистой оболочке кардиально-пищеводной зоны. При
этом повреждаются и сосуды, что сопровождается кровотечением разной интенсивности. Причиной синдрома являются прием больших количеств алкоголя, пищи
с возникающей при этом рвотой.
С целью верификации диагноза выполнено ФГДС исследование. Необходимо изучить анализы: общий анализ крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимия
крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови,
коагулограмма.
Дифференциальную диагностику проводят с кровотечением на фоне язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, рака желудка, рака пишевода, дивертикулеза
пищеварительного тракта, доброкачественных неэпителиальных опухолях желудочно-кишечного тракта, гемобилии, болезни Рандю-Вебера-Ослера, лейкозе, гемофилии и портальной гипертензии.
В патогенезе заболевания основная роль отводится внезапному повышению внутрижелудочного давления вследствие дискорреляции замыкательной функции кар-
5
6
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
диального и пилорического сфинктеров. Имеет значение выпадение слизистой
оболочки желудка в просвет пищевода. Предрасполагают к этому истончение желудка при атрофическом гастрите, пожилой возраст пациентов. Рвота ведет к повышению внутрипросветного давления, изменению кровообращения в растянутом
желудке вследствие анемизации слизистого слоя при адекватной циркуляции крови
в мышечном слое и возникновении разрывов слизистой оболочки. Заболевание
может развиться после икоты, приступа кашля, при бронхиальной астме, после физического перенапряжения.
После госпитализации в хирургический стационар следует начать консервативное
лечение. Во время ФГДС исследований возможно инструментально остановить
кровотечение.
Лечение всех случаев данного заболевания начинается с консервативных мероприятий: парентерально вводят гемостатические препараты, назначают инфузионнотрансфузионную терапию, проводят орошение слизистой желудка содовым раствором с норадреналином, дают антациды. Возможно проведение диатермической или
лазерной коагуляции кровоточащих разрывов через эндоскоп либо больному вводят зонд Блекмора и назначают гемостатики. Наряду с консервативными методами
лечения в ряде случаев приходится применять экстренные хирургические вмешательства для остановки профузного кровотечения: производится гастротомия, прошивание трещин шовными материалами начиная с нижнего края дефекта. Обязательна перевязка левой желудочной артерии. При продолжающемся кровотечении
вышеописанная операция дополняется ваготомией. В нашем случае на трещину
можно наложить обвивной шелковый шов со стороны просвета желудка. Шов должен захватывать все слои стенки желудка, за исключением серозы.
ОТВЕТ № 24:
У больного органический стеноз привратника.
Коматозное состояние связанно с гипохлоремией, развившейся у больного вследствие нарушения проходимости привратника, результатом которой явились частые
и обильные рвоты.
Дифференциальный диагноз следует проводить с раком желудка, высокой кишечной непроходимостью, раком пищевода, кардиоспазмом, ахалазией кардии.
Во время подготовки следует уточнить причину стеноза (анамнез, ФГДС с биопсией, рентгеноскопия и рентгенография желудка с контрастным веществом, УЗИ исследование органов брюшной полости, лапароскопия/). Особое внимание уделяется
общеклиническим анализам /общему анализу крови (с формулой лейкоцитов) и мочи, биохимие крови (билирубин, мочевина, трансаминазы), глюкозе крови, коагулограмме/. Обращают внимание на уровень электролитов и белка крови.
Следует госпитализировать пациента в стационар для предоперационной подготовки и последующего оперативного лечения осложнения язвенной болезни.
Подготовка больного к операции не должна превышать 7-10 дней. Для выведения
больного из коматозного состояния ему следует ввести в/в 40-60 мл 10% раствора
натрия хлорида, а затем организовать постоянное капельное вливание физиологического раствора. При необходимости ввести сердечные и сосудистые средства.
Включить в комплекс подготовки больного к операции введение белков, углеводов,
жидкостей, комплекса электролитов, переливания крови и плазмы, а также ежедневное 3-кратное промывание желудка.
Если стеноз вызван язвенной болезнью 12-ти перстной кишки или удалимой опухолью антрального отдела желудка, больному показана резекция желудка по Бильрот I, - II или Ру. В случае неудалимой опухоли показана паллиативная операция
(обходной гастроэнтероанастомоз).
ОТВЕТ № 25:
Острая правосторонняя базальная пневмония. Парапневмонический плеврит. ДН I.
Острый плеврит необходимо дифференцировать от нагноившейся кисты, абсцесса
легкого, поддиафрагмального абсцесса. Необходимо так же исключить рак легкого
с перифокальным воспалением и выпотом.
3. Выполняют рентгеновское исследование грудной клетки для уточнения наличия
жидкости в плевральной полости (в том числе в положении латеропозиции), УЗИ
плевральной полости. Плевральная пункция проводится только при подтверждении
наличия жидкости.
4. Тактика ведения данного пациента должна быть по возможности активной.
5. В настоящее время для лечения острого гнойного плеврита используются следующие методы:
А) удаление гнойной жидкости повторными пункциями с промыванием плевральной полости растворами антисептиков (фурациллин, диоксидин, хлоргексидин,
роккал) и введением в плевральную полость протеолитических ферментов для лизиса фибрина, густого гноя, секвестров и антибиотиков с учетом чувствительности
микрофлоры. Необходим Ro-логический контроль о степени эффективности пункций или дренирования;
Б) когда пункции неэффективны (2-3) вводят дренаж в плевральную полость через
межреберье или ложе ребра с его резекцией и активной аспирацией гноя через аппарат или дренирование по Бюлау – Петрову. Следует так же обратить внимание на
применение диагностических и лечебных торакоскопических методик, которые активно и успешно внедряются в практику в последнее время.
В) в до- и послеоперационном периоде необходимо обеспечить следующие условия:
- постоянная эвакуация экссудата активным или пассивным вакуум-дренажем;
- максимальное расправление легкого, форсированное дыхание, ЛФК;
- борьба с инфекцией с проведением рациональной антимикробной терапии с лечением первичного заболевания (абсцесс легкого, пневмония, поддиафрагмальный абсцесс и т.д.);
- постоянная борьба с эндотоксикозом (инфузионные растворы, плазма, кровезаменители, кровь), использование экстракорпоральных способов лечения эндотоксикоза (лимфо-, гемосорбция, УФО крови), в/в введение гемодеза, реополиглюкина;
- проведение общеукрепляющей терапии – высококалорийное питание, витаминотерапия;
- использование иммунокоррегирующей терапии – введение лечебных сывороток, -глобулина, антистафилококковой плазмы, анатоксина.
6. Да, применяются.
7. Эфферентные экстракорпоральные методики лечения эндотоксикоза при нагноительных заболеваниях легких и плевры применяются довольно активно. Это: лимфо-, гемосорбция, УФО крови.
1.
2.
ОТВЕТ № 26:
1.
2.
У больного острый панкреатит, отечная форма.
Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым гастритом, обострением
язвенной болезни, острым аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной
непроходимостью, почечной коликой слева.
С целью верификации диагноза обязательно выполнение УЗИ, возможно выполнение ФГДС, компьютерной томографии и диагностической лапароскопии (которая,
возможно выполнит функции и лечебной). Обязательно изучаются анализы: общий
анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, диастаза мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), амилаза крови, глюкоза
крови, коагулограмма. В данном случае не следует исключать лабораторносонографическую картину билиарной гипертензии.
4. У больного присоединился панкреатогенный плеврит слева (респираторный дистресс-синдром на фоне острой патологии поджелудочной железы).
5. Диагностика данного состояния основываются на - рентгенографию или УЗИ грудной клетки. Лечение пункционное, после эвакуации жидкости в плевральную полость следует ввести антиферментные препараты и антиоксиданты.
6. Алгоритм консервативной терапии основан на следующих моментах: устранение
болевого синдрома путем применения анальгетиков, спазмолитиков, новокаиновых
блокад. Постановка желудочного зонда, создание функционального покоя поджелудочной железе путем аспирации желудочного содержимого с последующим промыванием желудка холодной водой (локальная гипотермия); подавление внешней
панкреатической секреции путем назначения препаратов сандостатина (октреатида), панкреатической рибонуклеазы, цитостатиков; дезинтоксикация организма
(инфузионная терапия); антиферментная терапия; улучшение центральной гемодинамики и периферического кровообращения; профилактика гнойных осложнений
путем использования антибиотиков.
7. Показаниями к операции при панкреонекрозе являются:
• Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшиннои клетчатки, гнойный перитонит независимо от
степени полиорганных нарушений.
• Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от
факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1-3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе
железы и забрюшиннои клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции.
• Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТангиографии масштаб некроза превышает 50% паренхимы поджелудочной
железы и/или диагностировано распространение некроза на забрюшинное
пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных
системных осложнений.
• Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости.
Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания.
8.
Современные способы лечения базируются на применении малоинвазивных
вмешательств. При стерильном панкреонекрозе лапароскопическим способом
производится холецистостомия, дренирование сальниковой сумки и брюшной
полости. При присоединении гнойной инфекции, выполняется срединная лапаротомия, абдоминизация железы, марсупилизация сальниковой сумки, холецистостомия. Через небольшие люмботомические разрезы дренируется парапанкреатическая клетчатка /внебрюшинно/, необходимо наладить систему проточного дренирования сальниковой сумки.
3.
1.
ОТВЕТ № 27:
Диагноз: Илеофеморальный тромбоз слева.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым нарушением артериальной проходимости, лимфостазом.
Диагноз можно подтвердить следующими исследованиями: флебография, допплеровское исследование, дуплексное УЗИ, сцинтиграфия с использованием
фибриногена, меченного I 125.
Осложнения: переход в «синюю» болевую флегмазию, ТЭЛА.
Лечение: тромболитическая терапия, антикоагулянты прямого и непрямого действия.
Хирургическое лечение показано при: выявлении “флотирующего” тромба в просвете вены с угрозой ТЭЛА.
ОТВЕТ № 28:
Диагноз: Тромбоз глубоких вен правой голени.
Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей являются наиболее частой
локализацией окклюзий венозных сосудов. Пусковым моментом служат следующие факторы: операция /послеоперационный период/ (разбираемый случай),
травма, бакьериальная инфекция, длительный постельный режим; послеродовый
период, применение противозачаточных средств; курение, ДВС-синдром. Сущностью патологического процесса при тромбофлебите является развитие воспалительного процесса в стенке вены с образованием тромба. Последний приводит к
частичной или полной закупорке сосуда. В дальнейшем в процесс вовлекаются
вся стенка вены. Тромб прочно фиксируется к интиме сосуда, что и предотвращает развитие эмболии (в отличие от флеботромбоза, где тромб формируется в практически здоровой вене, рыхло спаян или не спаян вовсе со стенкой вены, легко
отрывается и приводит к тромбоэмболии легочной артерии). Тромбофлебит сопровождается рядом местных и общих реакций.
Дифференциальный диагноз проводят с тромбозом артерий, эмболией мелких
артерий голени, с облитерирующими заболеваниями артерий, с миозитом, кровоизлиянием в икроножные мышцы, с периферически невритом, артериоспазмом.
К дополнительным методам относят: допплеровское исследование, дуплексное
УЗИ, сцинтиграфию с I125-фибриногеном, дистальную восходящую флебографию.
Проба Ловенберга, являясь диагностической пробой для установления диагноза
тромбоза глубоких вен нижней конечности, проводится следующим образом: на
голень, в области средней трети накладывается манжетка сфигмоманометра и
давление в ней доводится до 150 мм.рт.ст. (в рассматриваемом случае – до 110120 мм.рт.ст.). Появление болей в икроножных мышцах ниже 150 мм.рт.ст. указывает на тромбоз глубоких вен.
Лечение: все больные с диагнозом тромбоза глубоких вен нижних конечностей
должны лечиться в условиях хирургического стационара. Консервативное лечение заключается в строгом постельном режиме (7-10 дней); антикоагулянтной терапии – НМГ или НФГ (клексан, гепарин 5000-10000 ЕД в/в струйно со скоростью 1000 ЕД/ч под контролем времени свертывания /7-10 дней/), антикоагулянты
непрямого действия через 5-7 дней. Большое значение придается фибринолитической терапии (фибринолизин, стрептаза, стрептокиназа, урокиназа). Назначают
десенсибилизирующие препараты, средства, улучшающие кровообращение в
микроциркуляторном русле (венорутин, трентал), спазмолитики. Рекомендуется
так же раннее вставание, но только при забинтованной эластическим бинтом пораженной конечности.
Хирургическое лечение тромбоза глубоких вен нижней конечности проводится по
жизненным показаниям: при опасности повторной ТЭЛА, угрозе венозной гангрены и распространения тромботического процесса на нижнюю полую вену.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
В зависимости от локализации тромба и его распространенности проводят: при
изолированном тромбозе вен голени – дистальную первязку бедренной вены; при
первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента – тромбоэмболэктомия из бедренно-подколенного сегмента; при изолированном поражении
подвздошной вены – тромбоэмболэктомия из этой вены. Пликация нижней полой
вены заключается в создании в ее просвете узких каналов или введении кавафильтров, задерживающих тромбы.
ОТВЕТ № 29:
У больного вторичный /бактериальный/ абсцесс правой доли печени.
Наиболее информативными способами исследования являются: УЗИ и компьютерная томография органов брюшной полости, которые позволяют определить
локализацию абсцесса и его объем.
Абсцессы печени возникают на почве инфекции, проникающей через систему
воротной вены в ткань печени, при переносе инфекции из какого-либо гнойного
очага в брюшной полости, чаще всего при осложненном аппендиците (рассматриваемый случай). Возможно развитие абсцесса при холангите.
Дифференциальный диагноз проводят с: острым гнойным холангитом, паразитарными абсцессами печени (амебный), нагноившейся эхинококковой кистой печени, острым гепатитом.
Осложнениями данного заболевания могут быть: а) прорыв в свободную брюшную полость с развитием распространенного перитонита; б) абдоминальный сепсис; в) правосторонний гнойный плеврит /при поверхностных абсцессах диафрагмальной поверхности печени/.
Существует два способа лечения абсцессов печени: 1) лапаротомия, вскрытие,
дренирование полости абсцесса и антибиотикотерапия; 2) чрескожное, транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспираций его содержимого, и в последующем с промыванием полости антисептиками и антибиотиками. Эту процедуру выполняют под контролем УЗИ или компьютерной томографии.
ОТВЕТ № 30:
Диагноз: Облитерирующий атеросклероз сосудов левой нижней конечности,
стадия II б.
На первый план выступает перемежающаяся хромота.
Дифференциальный диагноз проводят с облитерирующим эндартериитом, облитерирующим тромбангиитом, диабетической макроангиопатией.
Для уточнения диагноза применяют ангиографию, допплеровское исследование,
дуплексное сканирование, термографию.
Этиопатогенетическая цепь облитерирующего атеросклероза представляется
следующим образом: отложение холестерина на внутренней стенке артерий; образование атеросклеротической бляшки; изъязвление бляшки, формирование
пристеночного тромба; обтурация артерий, развитие хронической артериальной
непроходимости.
Консервативное лечение преследует цель: снятие спазма сосудов, фибринолитическая и антикоагулянтная терапия, десенсибилизирующая терапия (вплоть до
гормонов). Назначают препараты, улучшающие реологические свойства крови
(солкосерил, трентал, актовегин, вазопрессин).
Показанием к хирургическому лечению являются: малая дистанция безболевой
ходьбы – менее50-100 метров; некроз тканей голеней и стоп; боль в покое.
Хирургическое лечение включает в себя операции на сосудах: тромбинтимэктомию; обходные шунтирования; профундопластику (при непроходимости глубо-
кой бедренной артерии и проходимости общей бедренной артерии); операции на
нервах (симпатэктомия); операции на костях (реваскуляризирующие остеотрепанации /РОТ/). При наличии декомпенсации кровообращения – некрэктомию
вплоть до ампутации конечности.
ОТВЕТ № 31:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Диагноз: Рак ампулы прямой кишки. Стадия процесса может быть установлена
после операции и гистологического исследования удаленного препарата.
Дифференциальный диагноз проводят с полипом прямой кишки на широком
основании, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, раком предстательной железы.
Показаны: ректороманоскопия с биопсией, анализ кала на скрытую кровь, колоноскопия, ирригоскопия (при сомнительных данных колоноскопии или их отсутствии), эндоректальное ультразвуковое исследование, цистоскопия (на предмет прорастания опухоли). Общеклинические анализы /общий анализ крови (с
формулой лейкоцитов), мочи, биохимия крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма/.
Предоперационная подготовка должна быть направлена на коррекцию общего
состояния пациента (коррекция сопутствующих заболеваний, белка и электролитов). Также на предоперационном этапе проводится подготовка кишечника к
предстоящей операции, которая включает: назначение бесшлаковой диеты, прием слабительных средств и очистительные клизмы в течение 3-4 дней.
С учетом локализации опухоли больному может быть выполнена брюшноанальная резекция прямой кишки (операция Кеню-Майлса). При расположении
опухоли в анальном канале и нижнеампуллярном отделе прямой кишки целесообразно выполнение брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки с
формированием забрюшинной плоской колостомы. Суть операции заключается
в удалении прямой кишки вместе с замыкательным аппаратом, при этом полностью убирается параректальная клетчатка, пересекается мышца, поднимающая
задний проход и убирается клетчатка малого таза. В левой подвздошной области
формируется забрюшинная плоская колостома. Лапаротомная и промежностная
раны ушиваются наглухо. При расположении опухоли на 7-10 см от края заднего
прохода возможно выполнение брюшно-анальной резекции (БАР), которая выполняется двумя бригадами хирургов – брюшной и промежностной (так же как и
экстирпация). Промежностная бригада хирургов трансанальным доступом циркулярно рассекает все слои кишечной стенки сразу за верхней границей анального канала до соединения с абдоминальной бригадой. Операция заканчивается
одним из трех способов - формированием колоанального анастомоза ручным
швом, низведением отделов ободочной кишки в анальный канал с избытком и
созданием бесшовного адгезивного анастомоза либо наложением временной
концевой колостомы. Выбор способа окончания БАР определяется состоянием
больного, выраженностью перифокального воспаления, наличием других
осложнений (острой кишечной непроходимости и других). Благодаря развитию
хирургической техники и создания нового поколения сшивающих аппаратов,
при этой локализации опухоли возможно выполнение передних резекций с формированием циркулярных анастомозов сшивающими аппаратами.
Самое грозное осложнение - это несостоятельность швов анастомоза, которое
приводит к перитониту и тазовой флегмоне. В этом случае снимают анастомоз и
выводят одноствольную колостому.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
ОТВЕТ № 32:
Диагноз: Варикозное расширение большой и малой подкожных вен левой нижней конечности, ВН II ст.
Дифференциальный диагноз следует проводить с: посттромботической болезнью (синдромом), врожденными аномалиями венозной системы, лимфостазом,
тромбофлебитом глубоких и подкожных вен.
Для верификации диагноза следует провести флебографию с контрастированием
вен нижних конечностей, дуплексное сканирование, допплеровское исследование
сосудов нижних конечностей, термографию.
Функциональные пробы, определяющие состоятельности коммуникантных вен,
есть: Пратта-1, трехжгутовая проба Шейниса, проба Тальмана.
Показано оперативное лечение.
Вероятнее всего, следует провести флебэктомию слева по ТрояновуТренделенбургу-Бебкоку, Нарату. Перевязка коммуникантных вен по Коккету.
Флебосклерозирующую терапию.
ОТВЕТ № 33:
Диагноз: Сахарный диабет II тип, стадия субкомпенсации. Диабетическая макрои микроангиопатия. Влажная гангрена II пальца правой ноги.
Следует провести следующие методы исследования: общий анализ крови, биохимия крови, общий анализ мочи, сахар и липиды крови; применение функциональных проб (Панченко и т.д.).
Дифференциальный диагноз проводят с: облитерирующим атеросклерозом, облитерирующим эндартериитом, синдромом Лериша, болезнью Бюргера.
Лечение, как правило, оперативное.
Показана ампутация.
Кроме того следует провести коррекцию сахара в организме (инсулинотерапия).
Проводят антибиотикотерапию с учетом чуствительности высеянной микрофлоры. Назначают диету; применяют ангиопротекторы и препараты, улучшающие
реологические свойства крови.
ОТВЕТ № 34:
Диагноз: ПТФБ Хроническая венозная недостаточность III ст. Трофическая язва
левой голени.
Посттромбофлебитическая болезнь /синдром/ (ПТФБ) возникает у 90-96% больных с тромбозом и тромбофлебитом глубоких вен. Формирование синдрома
напрямую связано с судьбой тромба. Наиболее частым исходом является реканализация, реже – облитерация тромбированной вены. Истинного рассасывания не
происходит. Вена превращается в ригидную склерозированную трубку с разрушенными клапанами. Вокруг нее развивается паравазальный сдавливающий
фиброз, кровоток носит «балансирующий» характер. Венозная гипертензия постепенно приводит к несостоятельности клапанов коммуникантных вен, в вертикальном положении больного кронь не только направляется по глубоким венам вверх, но и устремляется в подкожные вены дистальных отделов конечности, возникает извращенный рефлюкс крови. Локальная венозная гипертензия
ведет к повышению давления в венозных отделах микроциркуляторного русла.
Ответной компенсаторно-приспособительной реакцией является раскрытие артериоло-венулярных анастомозов. Длительное функционирование последних
обусловливает запустевание капилляров, идентичное ишемии.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:
лимфостаз различной этиологии, отёки сердечного происхождения, варикозная
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
болезнь, врожденные аномалии сосудов, кожные заболевания, индуративная
эритема, облитерирующие заболевания конечностей.
Методы исследования: флебография; допплеровское УЗИ; сканирование с использованием фибриногена, меченного изотопом I125; определение показателей
свертывающей системы крови.
В первой стадии заболевания большое значение имеет режим труда, ношение
эластических повязок. Медикаментозное лечение заключается: назначение антикоагулянтов непрямого действия; дезагрегационных средств (трентала, реополиглюкина); веществ, повышающих фибринолитическую активность крови (никотиновой кислоты). Активно проводят физиотерапевтические методики (магнитотерапия, ионофорез с ферментами, диадинамические токи); бальнеолечение
(грязи, сероводородные ванны). Третья стадия требует патогенетического устранения венозной гипертензии (наложение цинк-желатиновых повязок). Если за 23 недели язва не заживает, то повязку накладывают повторно. Локальная компрессия язвы эластическим бинтом или цинк-желатиновой повязкой более эффективна, чем последовательное применение мазей, чаще приводящих к тяжелым дерматитам, чем к заживлению язвы.
Хирургическое лечение: наиболее широко применяют оперативные вмешательства на перфорантных венах - операцию Линтона или Фелдера (субфасциальная
перевязка перфорантных вен). Эти операции целесообразно сочетать с флебэктомией большой подкожной вены при ее варикозном расширении. Операцию
можно проводить только при восстановлении проходимости глубоких вен. Обходное шунтирование показно при венозной гипертензии, обусловленной непроходимостью магистральной вены: операция Уоррена-Тайра (бедренноподколенное шунтирование, которое выполняется только при изолированной
окклюзии бедренной вены в 2% случаев). Показана также надфасциальная перевязка коммуникантных вен по Коккету. Восстановление в реканализованных
венах функции клапанов – основная задача, оправданная патогенетической сущностью заболевания. Оно возможно путем их коррекции, свободной пересадки,
создания эрзац-клапанов или направленного оттока крови через крупные вены,
содержащие полноценные клапаны. Микрохирургические операции на клапанном аппарате проводятся только по показаниям. При односторонней окклюзии
подвздошной вены выполняется бедренно-бедренное перекрестное шунтирование (операция Пальма).
ОТВЕТ № 35:
У больной острый калькулезный обтурационный холецистит. Холедохолитиаз.
Механическая желтуха.
Дифференциальный диагноз следует проводить с паренхиматозной желтухой,
острым панкреатитом, заболеваниями фатерова сосочка, дивертикулами двенадцатиперстной кишки.
Наиболее информативными исследованиями являются УЗИ органов брюшной
полости /размеры печени, размеры и объем желчного пузыря, толщина его стенки и признаки ее деструкции, наличие конкрементов и перивезикулярных
осложнений, диаметр холедоха и наличие конкрементов в его просвете, признаки билиарной гипертензии, состояние поджелудочной железы/, ФГДС /осмотр
Фатерова сосочка на предмет поступления желчи в просвет двенадцатиперстной
кишки/, показатели функционального состояния печени и почек.
В данном случае при наличии перитонеальных знаков тактика ведения больной
должна быть активной.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
После непродолжительной предоперационной подготовки больной следует выполнить в срочном порядке холецистэктомию, интраоперационную холангиографию, холедохолитотомию и завершить операцию одним из видов наружного
дренирования холедоха. В случае нарастания у больной сердечной или выраженной печеночной недостаточности операцию следует разделить на 2 этапа.
Первый этап /при флегмонозной форме/ - холецистолитостомия и после стабилизации состояния больной второй этап – холецистэктомия с холедохолитотомией и одним из способов наружного дренирования. При гангренозном холецистите, первый этап - холецистэктомия с дренированием холедоха по Холстеду-Пиковскому и второй этап - холедохолитотомия с наружным или внутренним
дренированием.
Билирубин общий в норме – 8,5-20,52 мкмоль/л (по Иендрассеку). Коньюгированный (связанный, прямой) – 2,2-5,1 мкмоль/л (25%); неконьюгированный (несвязанный, непрямой) – 6,3-15,4 мкмоль/л (75%).
Амилаза крови (а-амилаза) = в норме 16-30 г/(ч.л).
Повышение при: остром и обострении хронического панкреатита; кисте поджелудочной железы; закупорке Вирсунгова протока (опухоль, конкременты, спаечный процесс); панкреонекрозе; спазме сфинктера Одди после введения наркотических анальгетиков (морфина); почечной недостаточности; высокой кишечной
непроходимости; язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки, осложненной перфорацией. Снижение при: некрозе поджелудочной железы; недостаточности функции поджелудочной железы; остром и хроническом гепатитах; токсикозе беременных.
Симптом Курвуазье–Терье (Courvoisier-Terrier) – увеличенный безболезненный
желчный пузырь, желтуха и ахоличный кал. Определяют при обтурации общего
желчного протока опухолью (рак головки поджелудочной железы, фатерова соска). Для нашего случая состояние нетипично.
ОТВЕТ № 36:
У больного алиментарно-дистрофический /алкогольный/ цирроз печени, портальная гипертензия, спленомегалия, асцит, кровотечение из расширенных вен
пищевода.
Следует выполнить УЗИ брюшной полости (размеры печени, воротной вены, селезенки, селезеночной вены, жидкость в брюшной полости), ФГС, общеклинические анализы /общий анализ крови (с формулой лейкоцитов), мочи, биохимия
крови (билирубин, мочевина, трансаминазы, белок и его фракции), глюкоза крови, коагулограмма/.
Источником кровотечения служат варикозно-измененные вены пищевода.
Патологию следует дифференцировать с кровотечением язвенной этиологии
/желудок, двенадцатиперстная кишка/, дивертикулами пищевода, раком желудка
и пищевода, легочным кровотечением /рак, туберкулез/.
Консервативная терапия заключается в экстренной фиброэзофагоскопии с последующей склеротерапией (0,5-1% р-р этоксисклерола 2,0-3,0 мл интравазально
и 1,0 мл паравазально) и установкой зонда Блекмора-Сенстакена на 12 часов.
Снижение давления в системе v.porte достигается при помощи лекарственных
препаратов (питуитрин 40 ед. на 200 мл новокаина или вазопрессин; также применяют 1% р-р нитроглицерина). Давление снижается в среднем на 25%. Обязательным считается назначение сандостотина и Н2-гистаминоблокаторов. В целях
профилактики кровотечения используется пропранолол в виде обзидана в сочетании с нитропрепаратами (изокет, перлинганит, нитросорбит натрия). Сверты-
вающая система крови балансируется свежезамороженной плазмой (возмещение коагулянтов) и ингибированием фибринолиза.
6.
Экстренные операции проводятся в случаях неэффективной консервативной терапии и рассматриваются как операции разобщения, прекращающие ток крови
в варикозно-расширенные вены пищевода и желудка:
А) операция Таннера-Пациоры;
Б) кардиаэктомия;
В) транссекция пищевода аппаратом ПКС-25 с деваскуляризацией кардии и
свода желудка;
Г) трансторакальная эзофаготомия с прошиванием на протяжении варикознорасширенных вен среднегрудного отдела;
Д) операция Рапанта (чрезплевральная эзофагогастростомия без вскрытия просвета пищевода с прошиванием вен по передней и задней стенке выделенного цилиндра слизистой оболочки пищевода);
Е) наложение лимфовенозного анастомоза.
В плановой хирургии отдается предпочтение сосудистым портокавальным анастомозам: мезентерикокавальным или спленоренальным. Нередко выполняются
портокавальные органоанастомозы (операция Тальма, оментонефропексия, оментодиафрагмопексия, оментогепатикопексия с перевязкой селезеночной артерии).
Все эти операции относятся к группе паллиативных. Радикальной является
операция трансплантация печени.
Существует так же группа противоасцитических операций: а) операция Кальба
- иссечение брюшины в области треугольника Пти. Форма иссекаемых участков
круглая или овальная, диаметр 4-5 см. б) операция Рюота - отведения асцитической
жидкости в кровеносную систему путем создания соустья между брюшной полостью
и большой подкожной веной. в) операция Ле-Вина - перитонеовенозное шунтирование с помощью искусственного силиконового шунта со специальным клапаном.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ОТВЕТ № 37:
У больного имеются явные признаки странгуляционной тонкокишечной непроходимости (заворот тонкой кишки).
Дифференциальный диагноз проводится со всеми заболеваниями, дающими картину «острого живота»: перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки,
острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, почечной
коликой, острым инфарктом миокарда.
Для верификации диагноза в приемном покое необходимо использовать обзорную
рентгенографию брюшной полости, УЗИ брюшной полости, экстренную фиброгастроскопию, ЭКГ-исследование, общеклинические анализы.крови и мочи.
При инструментальном подтверждении диагноза больному показана экстренная
операция.
При сохранении жизнеспособности кишки выполняется деторсия кишечника, при
обнаружении признаков нежизнеспособности - резекция кишки с анастомозом.
Основными критериями при определении жизнеспособности кишки являются:
восстановление нормального розового цвета, перламутрового блеска серозы кишки; серозная оболочка кишки блестящая; отсутствие странгуляционной борозды и
темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку кишки; сохранение
пульсации сосудов брыжейки; отсутствие отека брыжейки; наличие перистальтики кишки. Бесспорные признаки нежизнеспособности кишки: темная окраска серозной оболочки; тусклая сероза; дряблая кишка с утолщенной стенкой; отсутствие перистальтики; отсутствие пульсации сосудов брыжейки.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Перед вправлением в брюшную полость кишки в ее брыжейку вводят 80-100 мл 0,25% раствора новокаина и 5000 тыс.ед гепарина. В сомнительных случаях применяют окутывание и согревание кишки салфеткой, смоченной теплым раствором
0,9% натрия хлорида.
ОТВЕТ № 38:
По-видимому, у больного возникла острая спастическая непроходимость кишечника на почве хронического свинцового отравления.
Наличие острых болей в животе требует дифференциального диагноза со всеми
заболеваниями, дающими картину «острого живота»: острой механической тонкокишечной непроходимостью, перфорацией полого органа брюшной полости,
острым холециститом, острым панкреатитом, острым аппендицитом, почечной
коликой, инфарктом миокарда.
Для верификации диагноза в условиях приемного покоя хирургического стационара необходимо выполнить обзорную рентгенографию органов брюшной полости, УЗИ брюшной полости, ЭКГ, рентгенографию органов грудной полости,
фиброгастроскопию. Окончательная верификация диагноза возможна при выполнении полного анализа крови, выявления порфиринов в моче, а также определении свинца в сыворотке и в моче (возможно в отделении профпатологии).
Лечение больного консервативное: двухсторонняя поясничная новокаиновая
блокада, спазмолитики, тепловые процедуры на живот, очистительная клизма. В
дальнейшем больного необходимо лечить в отделении профессиональной патологии.
При данной патологии обычно не возникает ситуаций, требующих оперативного
лечения.
ОТВЕТ № 39:
У больного проникающее ранение левой половины грудной клетки с повреждением сердца, тампонада перикарда. Гемопневмоторакс. Подкожная эмфизема. Алкогольное опьянение.
Больному показана экстренная операция: переднебоковая торакотомия в V межреберье, ушивание раны сердца. В процессе операции необходимо выполнить
аутогемотрансфузию.
К методам диагностики травмы груди следует отнести обзорную рентгенографию
органов грудной клетки, УЗИ-органов грудной клетки, общий анализ крови.
Предоперационная подготовка проводится на операционном столе бригадой анестезиологов. Основная цель - стабилизация артериального давления /инфузия полиглюкина 400 мл, глюкозы 40% - 100 мл, солевых растворов, преднизолона 60-90
мг в сочетании с переливанием крови и введением препаратов, способствующих
стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Обязательным
лечебным мероприятием является вагосимпатическая новокаиновая блокада/.
Раны на сердце ушиваются синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 5-6/, узловыми
швами. Разрешается накладывать П-образные швы в случаях, если ранение
нанесено в непосредственной близости с венечными сосудами и хирург вынужден
проводить нить под ними. Перикард ушивается редкими узловыми швами. Повреждения ткани легких также ушиваются синтетическими нерассасывающимися
или медленнорассасывающимися шовными материалами /капрон, лавсан № 3-4/.
При остановке сердца делают массаж, внутрисердечно вводят адреналин, хлорид
кальция, при фибрилляции желудочков выполняют дефибрилляцию.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
Обязательна ПХО раневого канала с иссечением нежизнеспособных тканей, введение противостолбнячного анатоксина или сыворотки. Операцию следует завершить дренированием плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии и в VIII межреберье по задне-подмышечной линии. Оба дренажа
следует сформировать по Бюлау-Петрову.
Больному следует назначить терапию, как при инфаркте миокарда. Необходимо
периодически выполнять контрольные рентгенографические исследования грудной клетки на предмет расправление легкого в плевральной полости. Резиновые
трубки удаляются при полном расправлении легкого и отсутствии жидкости и газа в плевральной полости.
ОТВЕТ № 40:
У больной проникающее ранение правой половины грудной клетки, ранение
легкого. Напряженный гемопневмоторакс. Алкогольное опьянение.
Возможно использование обзорного рентгенологического исследования грудной
клетки в двух проекциях, срочной торакоскопии в распознавании локализации
ранений, источника кровотечения, а также УЗИ. Необходимо проведение общего
анализа крови и мочи.
Тактика хирурга при проникающих ранениях грудной клетки, при остановившимся кровотечении, сводится к ПХО раны и дренированию плевральной полости по
Бюлау-Петрову с ликвидацией гемопневмоторакса; возможен пункционный метод
лечения. Дренажные трубки удаляют через 3-4 дня после удаления экссудата и
воздуха. Быстрое нарастание гемоторакса, повторное появление крови после ее
аспирации свидетельствуют о продолжающемся кровотечении и больной показана торакотомия в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом. Перед экстренным оперативным вмешательством и одновременно с ним следует проводить
весь комплекс реанимационных мероприятий, включая инфузионную терапию в
сочетании с переливанием одногруппной крови, аутогемотрансфузию, вагосимпатическую новокаиновую блокаду на стороне повреждения; вводят препараты для
стабилизации сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. После вскрытия
плевральной полости удаляют сгустки крови, производят новокаиновую блокаду
корня легкого и межреберных нервов, тщательно осматривают легкое, органы
средостения. В зависимости от размера и характера повреждения производят различные вмешательства: от перевязки кровоточащего сосуда грудной клетки до
лобэктомии.
При небольших повреждениях накладывают отдельные швы на рану, лучше
атравматической иглой синтетическими нерассасывающимися или медленнорассасывающимися шовными материалами (капрон, лавсан №3, 4). Если имеется обширное повреждение с разможжением тканей легкого, то осуществляют клиновидную резекцию или лобэктомию. Швы накладывают через всю толщу легкого.
В конце операции необходимо убедиться в надежности гемостаза и герметичности легочной ткани; кровоточащие и пропускающие воздух участки по линии разреза прошивают дополнительными узловыми швами. Плевральную полость дренируют толстой трубкой через прокол в VII-VIII межреберье; воздух и кровь отсасывают и устанавливают вакуумный или подводный дренаж, дренаж по БюлауПетрову. Операционную рану ушивают наглухо. Выполняют первичную хирургическую обработку раневого канала, обязательно вводится ПСС или анатоксин.
После резекции легкого показано дренирование и во II межреберье по среднеключич ной линии для эвакуации легкого.
5. Лечебные мероприятия должны быть направлены на профилактику развития воспалительного процесса (антибиотики, сульфаниламиды, ЛФК и т.д.). Необходимы
контрольные рентгенографии. Следует осуществлять почасовой контроль отхождения содержимого из плевральной полости по дренажам совместно с рентгенологическим контролем. Показано консервативное лечение дыхательной и сердечно – сосудистой недостаточности. В послеоперационном периоде устанавливается
тщательное наблюдение за больной и рентгеновский контроль за расправлением
легкого. Медикаментозное лечение заключается в назначении 0,2-1 мл 1% р-ра
атропина при тахикардии; сердечных аналептиков при брадикардии. Нарушения
ритма купируют введением хлорида калия (1% р-р 50-100 мл в/в капельно), оротата калия внутрь. При мерцательной аритмии – изоптин (2 мл 0,25 р-ра), новокаинамид (10% 5 мл). При развитии ишемии и гипоксии – курантил, эуфиллин, ношпа. Для предупреждения образования эмпиемы плевры необходима систематическая эвакуация содержимого из плевральной полости и введение антибиотиков
с бактериологическим анализом и определением чувствительности микрофлоры к
последним.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ОТВЕТ № 41:
У больного тупая травма живота. Скорее всего, разрыв поджелудочной железы
(частичный или полный). Травматический шок III степени.
Дифференциальный диагноз проводят с повреждением паренхиматозных органов
(селезенки, печени), полых органов (тонкого, толстого кишечника; двенадцатиперстной кишки; мочевого пузыря).
Возможно выполнение УЗИ органов брюшной полости (ткань поджелудочной
железы, наличие жидкости в сальниковой сумке и в свободной брюшной полости); обзорной рентгенографии органов брюшной полости (наличие воздуха в
свободном пространстве); лапароцентеза с методикой «шарящего катетера» и
определением содержания амилазы в экссудате брюшной полости; лапароскопии
(что более предпочтительно).
Больному показана экстренная операция.
Предоперационная подготовка должна быть короткой и проводится на операционном столе бригадой анестезиологов. Предоперационная терапия направлена
на борьбу с травматическим шоком /гипотонией/. Стабилизация артериального
давления проводится введением наркотических анальгетиков, инфузией полиглюкина 400 мл, глюкозы 40% - 100 мл, солевых растворов 1200-1400 мл, преднизолона 60-90 мг. Объем операции будет зависеть от размеров и области поражения тканей поджелудочной железы. При панкреатодуоденальной травме возможны несколько вариантов оперативного пособия: 1).Дренирование этой зоны;
2).Отключение двенадцатиперстной кишки; 3). Панкреатодуоденальная резекция.
Если у больного неполный разрыв поджелудочной железы в области тела с сохранением целостности Вирсунгова протока, то выполняется холецистостомия, марсупилизация и дренирование сальниковой сумки. В тех случаях, когда у больного
имеется полный поперечный разрыв поджелудочной железы в области тела, необходимо с помощью микрохирургической техники восстановить целостность Вирсунгова протока на дренаже с последующей холецистостомией, марсупилизацией
и дренированием сальниковой сумки. Если у хирургов нет таковой возможности,
то дистальная часть железы удаляется вместе с селезенкой.
В послеоперационном периоде больного следует вести, как пациента с панкреонекрозом: постановка назогастрального дренажа; обезболивание – раствор промедола 2%-1 мл 3 раза в день п/к или лучше произвести перидуральную анестезию
(4-6 дней) или раствор анальгина 50% до 3 мл 3 раза в день в/м, или баралгин 5 мл
в/в 3 раза; инфузионная терапия (не менее 60-70 мл/кГ в сутки): гемодез 400 мл 1
раз в сутки в/в, глюкоза 10% - 1000 мл в сутки в/в, натрия гидрокарбонат 4% - 200
мл /только при ацидозе по данным КЩС/, реополиглюкин 400 мл 1 раз в сутки
в/в, липофундин или интралипид 400 мл в/в 1 раз в сутки после выхода больного
из острого состояния на 3-и сутки, аминокапроновая кислота 100 мл в/в 2 раза в
сутки, плазма до 1 литра 1 раз в сутки; витаминотерапия; антибиотокотерапия:
офлоксацин (таривид) по 0,2 г (100 мл) капельно в течение 1 часа в 200 мл 5%
раствора глюкозы или ципрофлоксацин 0,2 г в/в 2 раза в сутки. При тяжелом состоянии сразу начинают с тиенама по 1 г в/в 3 раза в сутки; антиферментная терапия: раствор атропина 0,1% 2 раза в сутки в/м, сандостатин по 0,1 мг в/в в сутки,
контрикал по 5000 ЕД/кГ (2 раза в сутки капельно в 5% растворе глюкозы или
физрастворе); спазмолитики; форсированный диурез; плазмоферез, через день.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
ОТВЕТ № 42:
У больного тупая травма живота. Разрыв селезенки. Внутрибрюшное кровотечение. Закрытый перелом X, XI ребер слева. Алкогольное опьянение. Травматический шок II степени.
Дифференциальный диагноз следует проводить с повреждением печени, разрывом тонкой, толстой кишки, разрывом 12-перстной кишки (особенно забрюшинном) и внутрибрюшиным разрывом мочевого пузыря.
Больному при поступлении следовало выполнить УЗИ брюшной полости, на котором возможно увидеть повреждение селезенки и свободную жидкость в брюшной полости. Если Вы не удовлетворены результатами предыдущих исследований, а клиническая картина заставляет Вас думать о повреждении органов брюшной полости, больному следует выполнить лапароскопию, а при отсутствии таковой возможности, лапароцентез по методике "шарящий" катетер.
При получении убедительных данных о повреждении внутренних органов брюшной полости необходимо выполнить лапаротомию, ревизию органов брюшной
полости. При повреждении селезенки - спленэктомию.
При разрыве селезенки, следует произвести спленэктомию с максимально возможной реинфузией крови. Учитывая большую роль селезенки в иммунном статусе человека, необходимо подсадить 1/4 часть ее ткани в карман большого
сальника либо под задний листок фасции прямой мышцы живота. Предварительно имплантируемая часть селезенки подвергается бережной дигитомаляции /через
марлю/, промывается физиологическим раствором с 10000 тыс.ед. гепарина.
Брюшная полость осушается от крови, осматривается. Дренирование брюшной
полости обязательно. Не следует забывать и о случаях надрыва капсулы селезенки
без повреждения ее паренхимы, когда возможно ушивание разрыва капсулы и сохранение целостности органа.
ОТВЕТ № 43:
У больного тупая травма живота. Разрыв сигмовидной кишки. Разрыв лонного
сочленения, перелом седалищной кости слева. Разрыв уретры. Кровотечение 3
степени тяжести. Травматический шок III степени. Алкогольное опьянение.
Дифференциальный диагноз проводят с повреждением тонкой кишки, 12перстной кишки, разрывом селезенки, внутрибрюшинным разрывом мочевого пузыря и травмой печени.
Больному при поступлении следует выполнить УЗИ брюшной полости, где возможно увидеть повреждение паренхиматозных органов, а также свободную жидкость в брюшной полости. Если Вы не удовлетворены результатами предыдущих
исследований, клиническая картина заставляет Вас думать о повреждении орга-
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
нов брюшной полости, больному следует выполнить диагностическую лапароскопию, а при отсутствии таковой возможности, лапароцентез по методике "шарящий" катетер.
При получении убедительных данных о повреждении внутренних органов
брюшной полости необходимо выполнить экстренную операцию - лапаротомию.
При разрыве сигмовидной кишки до 3 см и при невыраженной загрязненности
брюшной полости калом, возможно ушивание дефекта с обязательным проведением разгрузочного зонда выше повреждения. Если разрыв кишки составляет 1/2
и более окружности, то следует выполнить обструктивную резекцию толстой
кишки (операцию типа Гартмана). У больного разрыв уретры, т.е. следует наложить внебрюшинную надлобковую эпицистостому, поставить постоянный катетер, дренировать паравезикальное пространство и параректальную клетчатку. Ногу со стороны повреждения кладут на шину Белера в положении легкого отведения. Срок постельного режима 4-5 недель.
Послеоперационное лечение направлено на борьбу с перитонитом, интоксикацией, возможным нагноением ран, для чего проводят массивную антимикробную,
инфузионную, дезинтоксикационную, общеукрепляющую терапию; дополнительное дренирование брюшной полости и послеоперационных ран при развитии
гнойных осложнений; местное лечение антисептиками.
Наиболее частыми осложнениями данного типа травмы (толстой кишки) являются кровотечение, шок, перитонит (третичный) и другие септические осложнения.
ОТВЕТ № 44:
У больного вторичный /бактериальный/ абсцесс правой доли печени.
Дифференциальный диагноз следует проводить с: острым холангитом, поддиафрагмальным и межкишечным абсцессом, эхинококкозом печени, амебным абсцессом печени.
Наиболее информативными способами исследования являются УЗИ органов
брюшной полости и компьютерная томография, которые позволят определить
локализацию абсцесса и его объем.
Ухудшение состояния, вероятнее всего, связано с развитием бактериального абсцесса и абдоминального сепсиса.
Тактика ведения больного должна быть активной – хирургической или минихирургической.
Существует два способа лечения: 1) лапаротомия, вскрытие, дренирование полости абсцесса и интенсивная, в том числе антибиотикотерапия; 2) чрескожное
транспеченочное дренирование полости абсцесса с аспирацией его содержимого и
в последующем с промыванием полости антисептиками и антибиотиками. Эту
процедуру выполняют под контролем УЗИ или компьютерной томографии.
ОТВЕТ № 45:
У больного эхинококкоз печени /кистозная (гидатидная) форма/.
Дифференциальный диагноз следует проводить с: механической желтухой на
фоне желчекаменной болезни и острого холецистита, холангита (в том числе и
первично-склерозирующего), острого панкреатита. Исключают вирусный гепатит
и гемолитическую желтуху.
Следует применить УЗИ-исследование органов брюшной полости и компьютерную томографию. Из специфических проб, наиболее точны реакция агглютинации с латексом /синтетическая полистирольная смола/ и реакция непрямой гемагглютинации; также высокочувствительна проба Казони /внутрикожная реакция со стерильной жидкостью эхинококкового пузыря/.
4.
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Из-за больших размеров кисты произошло сдавление магистральных желчных
протоков, вызвавшее механическую желтуху. Аллергическая реакция связана с
присутствием живого паразита в организме больного.
Наиболее частые осложнения: разрыв гидатидозной кисты с излиянием содержимого в свободную брюшную полость, в просвет желудочно-кишечного тракта,
в желчные протоки, в плевральную полость или в бронх, а также нагноение кисты.
Тактика заключается в оперативном вмешательстве. Оптимальный способ лечения - эхинококкэктомия.
Идеальная эхинококкэктомия, при которой удаляется вся киста со всеми оболочками без вскрытия просвета, применяется редко при небольших размерах кисты
и ее краевом расположении. При крупных кистах, расположенных в толще ткани
печени, чтобы не ранить сосуды и желчные протоки, применяют удаление кисты
с ее герминативной и хитиновой оболочками после предварительной пункции
полости кисты с отсасыванием ее содержимого. Этот прием позволяет избежать
при выделении кисты ее разрыва и диссеминации паразита. После удаления кисты ее фиброзную оболочку изнутри обрабатывают 2% раствором формалина и
ушивают отдельными швами изнутри /капитонаж/.
ОТВЕТ № 46:
У больной ЖКБ. Острый холецистопанкреатит. Холедохолитиаз? Холангит. Механическая желтуха.
Дифференцировать следует с паренхиматозной желтухой, опухолями внепеченочных желчевыводящих путей, заболеваниями дуоденального сосочка, опухолью
головки поджелудочной железы.
Следует провести: фиброгастродуоденоскопию /осмотр дуоденального сосочка/,
компьютерную томографию, ЭРХПГ и ЧЧХГ.
Больной необходимо начать консервативную терапию, включающую в себя: массивную антибиотикотерапию, инфузионную терапию с форсированным диурезом,
спазмолитики, противопанкреатическую и гепатотропную терапию. В случае
улучшения состояния - исчезновение болевого синдрома, нормализация температуры, снижение желтухи, больной нужно продолжить консервативную терапию
с последующим оперативным вмешательством. Если на фоне консервативной терапии улучшения не наступило больную необходимо оперировать по срочным
показаниям в объеме: холецистэктомия, интраоперационная холангиография, холедохолитотомия с одним из видов наружного дренированием. При тяжелом состоянии как первый этап оперативного вмешательства может быть выполнена холецистостомия (в т.ч. и лапароскопическая) или эндоскопическая папиллосфинктеротомия (что предпочтительнее).
Показаниями к операции являются: острый гнойный холангит; неэффективность
консервативного лечения больной; нарастающая механическая желтуха.
Классическая триада Шарко является признаком острого гнойного холангита. Это:
боли, лихорадка и желтуха.
Дренирование желчных протоков проводят: для удаления инфицированной желчи
при холангите; с целью временной декомпрессии желчных путей при воспалительных изменениях гепатикохоледоха, поджелудочной железы и фатерова соска; при
невозможности завершить холедохотомию другими способами; для предупреждения рубцовых изменений желчных протоков после наложения на них швов, билиодигестивных анастомозов и пластических операций; у больных с желтухой для отведения желчи. Возможно дренирование желчных путей Т-образной трубкой по Керу; одноствольными трубками по Вишневскому (при остром гнойном холангите),
Холстеду-Пиковскому; наружное транспапиллярное дренирование по Долиотти, Тобразным дренажем по Мойнигану-Шампо, Каттеллу, расщепленным дренажем Пиковского. Выведение внутреннего конца транспапиллярного дренажа возможно с
помощью подвесной энтеростомы (по Бельцу), путем наложения дуоденостомии (по
Велькеру), через гастростому (по Долиотти). Наружный конец дренажа может быть
выведен через печень (по Прадери).
ОТВЕТ № 47:
1. Диагноз: Разрыв аневризмы брюшного отдела аорты.
2. Дифференцированный диагноз проводят с: разрывом селезенки; кровоточащей язвой желудка или 12-ти перстной кишки; язвенной болезнью, осложненной перфорацией.
3. Методы обследования, которые следует применить: УЗИ-исследование органов
брюшной полости, КТ, ангиография.
4. Больному показана экстренная операция (лучше в специализированном стационаре).
5. Лечение будет заклчаться в резекция аневризмы с протезированием брюшной аорты линейным или бифуркационным протезом.
6. Прогноз серьезный.
ОТВЕТ № 48:
1. Рак левой молочной железы Т2НхМо.
2. Были недооценены данные анамнеза (указание на быстрый рост опухоли), клинические данные (не проверены кожные симптомы рака), а также не использовались
специальные методы диагностики (УЗИ молочных желез, маммография, термография, радиоизотопное исследование молочных желез). Пункционная биопсия была
выполнена однократно, к тому же она была мало информативна.
3. Больная не была осмотрена онкологом. Операция выполнялась амбулаторно без
обеспечения возможности выполнения срочного цитологического и гистологического исследования опухоли. В связи с этим постановка диагноза растянулась на
срок более 10 суток после нерадикального удаления опухоли.
4. Кроме методов обследования общего состояния больной, необходимо выполнить
УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование легких и исследование костей скелета для исключения их вторичного поражения.
5. Больной показано предоперационное облучение, операция в объеме радикальной
мастэктомии с последующими курсами химиотерапии (гормонотерапии).
1.
2.
3.
ОТВЕТ № 49:
Предварительный диагноз: «Инородное тело желудочно-кишечного тракта».
Обзорная рентгенография грудной клетки и брюшной полости; по показаниям –
фиброгастродуоденоскопия.
В приемном покое больному выполняют обзорную рентгенографию грудной
клетки и брюшной полости. Если при рентгенологическом исследовании инородное тело обнаружено в пищеводе, желудке или 12-перстной кишке, то выполняется экстренная фиброгастродуоденоскопия, во время которой инородное тело извлекается. Если булавка уже находится в тонком или толстом кишечнике, то
больной госпитализируется в хирургический стационар для динамического
наблюдения. При симптомах перфорации или перитонита – экстренное оперативное вмешательство.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
В стационаре больному назначают обволакивающую пищу (полужидкие каши,
пюре). Проводится ежедневный рентгенологический контроль за перемещением
инородного тела.
Операция показана только в двух случаях - если появятся признаки перфорации
кишечника или продвижение инородного тела прекратится.
ОТВЕТ № 50:
В подобных случаях врач скорой помощи должен был либо доставить больного
ребенка в стационар (что предпочтительнее), либо вызвать участкового врача.
Похоже, у ребенка инвагинация.
Для уточнения диагноза проводится рентгенологическое обследование. Кроме
определения уровней и чаш Клойбера, которые наблюдаются при обзорной рентгенографии брюшной полости, следует выполнить ирригоскопию. В качестве
контрастного вещества используют взвесь бария или воздух, которые дойдя до
головки инвагината, дают изображение дефекта наполнения типа трезубца или
двузубца.
Эта диагностическая манипуляция одновременно может вызвать расправление
инвагината без оперативного вмешательства. При неэффективности консервативного расправления инвагината показана экстренная операция.
Оперативное лечение инвагинации заключается в дезинвагинации, которая в некоторых случаях осуществляется легко, а в других из-за отека кишки представляет определенные трудности. Дезинвагинацию проводят посредством выдавливания внедренного со стороны головки инвагината. Определяют жизнеспособность
кишки. При выраженном сращении и некрозе показана резекция измененного
участка кишечника.
ОТВЕТ № 51:
У больного, вероятнее всего, заворот сигмовидной кишки.
Дифференциальный диагноз следует проводить с дивертикулезом левой половины
толстой кишки, инвагинацией, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, осложненной опухолью толстой кишки.
Верификация диагноза проводится с помощью УЗИ органов брюшной полости, обзорной рентгенографии и ирригоскопии.
Заворот сигмовидной кишки является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению.
Операция - деторсия кишки в случае ее жизнеспособности. При нежизнеспособности - резекция сигмовидной кишки с решением вопроса по ходу операции о возможности первичного анастомоза или необходимости выведения ее проксимального конца в виде колостомы на переднюю брюшную стенку.
ОТВЕТ № 52:
1. У больной, вероятнее всего, дивертикулит.
2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с раком ободочной кишки, острым перекрутом жировых подвесок, гинекологическими заболеваниями (перекрут
кисты яичника, опухоль яичника).
3. Верифицировать диагноз помогут УЗИ органов брюшной полости и малого таза,
ректороманоскопия, ирригоскопия, общий анализ крови. В то же время, ректороманоскопию и ирригоскопию в самом начале заболевания проводить нежелательно
ввиду опасности перфорации с развитием перитонита. Данные методики применяются при стихании острых воспалительных явлений. КТТ как более предпочтитель-
ный метод диагностикидивертикулита, применяют в острой стадии заболевания для
оценки состояния кишечной стенки и околокишечных тканей.
4. Дивертикулит составляет около 60% всех осложнений дивертикулеза толстой кишки. Пусковыми механизмами воспаления дивертикулов являются не только трофические расстройства под влиянием копролитов, но в большей степени микро- и макроперфорации дивертикулов с развитием периколического воспалительного процесса.
5. Дивертикулит ободочной кишки является показанием к консервативной терапии:
постельный режим в первые сутки, холод на живот, стол № 1, антибиотики, спазмолитики, анальгетики, дезинтоксикационная инфузионная терапия. При появляении
признаков абсцедирования или перитонита показана срочная операция.
ОТВЕТ № 53:
1. У больной рак прямой кишки.
2. Для верификации диагноза необходима биопсия опухоли, выполняемая при ректороманоскопии с последующим гистологическим исследованием; ирригография для
определения протяженности опухолевого поражения; УЗИ брюшной полости и
рентгенография грудной клетки для определения наличия или отсутствия отдаленных метастазов; общеклиническое предоперационное обследование.
3. Данный диагноз является абсолютным показанием к оперативному лечению.
4. Объем оперативного вмешательства будет зависеть от результатов дополнительного
обследования: при опухолях, расположенных не ниже 12 см от заднего прохода,
выполняют переднюю резекцию; при расположении опухоли на расстоянии 7-12 см
– брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением; при низко расположенных опухолях (менее 6-7 см) – брюшно-промежностная экстирпация. Таким образом, предпочтение отдается радикальная операция (в данном случае - брюшноанальная резекция прямой кишки с колостомой или низведением вышележащих отделов в анальный канал) или паллиативная (петлевая колостомия).
5. При комбинированном лечении применяют телегамматерапию с суммарной дозой
20-30 Гр. Химиотерапия иммет второстепенное значение.
ОТВЕТ № 54:
1. У больного рак левой половины ободочной кишки, осложненный острой тонкотолстокишечной непроходимостью.
2. Дифференциальный диагноз проводят с неспецифическим язвенным колитом толстой кишки, болезнью Крона, осложненным дивертикулезом толстой кишки. Не
следует исключить заворот сигмовидной кишки и инвагинацию.
3. Для верификации диагноза необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости,
при котором будет получена информация о наличии острой тонко-толстокишечной
непроходимости, перитоните, а также наличии метастатического поражения печени,
однако для уточнения локализации опухолевого поражения целесообразно выполнить ректороманоскопию и ирригографию без подготовки кишечника.
4. Данный диагноз является абсолютным показанием к экстренной операции.
5. Наличие перитонита является показанием для короткой – 2-4 часа, предоперационной интенсивной подготовки. Результаты экстренного общеклинического обследования позволят выбрать объем оперативного вмешательства: радикальная операция
(обструктивная резекция ободочной кишки с колостомой - первичные анастомозы в
случаях острой кишечной непроходимости не выполняются) или паллиативная операция (петлевая колостома).
ОТВЕТ № 55:
Вероятнее всего у больной дивертикулез ободочной кишки.
В первую очередь необходимо исключить наиболее часто встречающиеся причины
кровотечений из органов пищеварительного тракта: язвенная болезнь желудка и 12перстной кишки, рак желудка, синдром Меллори-Вейса, варикозное расширение вен
пищевода, рак ободочной кишки, дивертикулез ободочной кишки, рак толстой
кишки, неспецифический язвенный колит, геморрой и легких: туберкулез, рак легкого.
3. Для верификации диагноза экстренно выполняется: фиброэзофагогастродуоденоскопия (для исключения кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта), ректороманоскопия, фиброколоноскопия и ирригоскопия для исключения кровотечения из ободочной и прямой кишок, общий анализ крови.
4. Одновременно больной проводится гемостатическая, крове- и плазмозаместительная терапия. Кровотечения при данной форме патологии редко носят профузный,
неуправляемый характер и сравнительно легко останавливаются комплексом консервативных мероприятий. Введение бария в ободочную кишку при ирригографии
также оказывает кровоостанавливающий эффект. Однако, в тех редких случаях, когда кровотечение приобретает профузный характер, больных оперируют по жизненным показаниям. Объем оперативного вмешательства - левосторонняя гемиколэктомия.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
ОТВЕТ № 56:
Диагноз: Слепое осколочное ранение в область левой лопатки. Перелом левой лопатки. Осложнение: Гнилостная инфекция раны.
Широкая вторичная хирургическая обработка раны, желательно по типу клиновидного иссечения последней.
В условиях специализированного стационара под общим обезболиванием необходимо произвести резекцию тела лопатки в пределах здоровых тканей.
Комбинация антибиотиков, действующих как на Грам (+), так и на Грам (-) флору,
например левомицетин (хлорамфеникол), клиндамицин (полусинтетические защищенные пенициллины), рифампицин, аминогликозиды (амикацин и другие), цефалоспорины 2 и 3 генерации, тетрациклины. Из других антибиотиков – канамицин,
полимиксин М. Хорошо действует метронидазол (трихопол) по 0,5 г. 3-4 раза в
день или внутривенно капельно по 1 г. каждые 6 часов.
Активная дезинтоксикационная терапия, в т.ч. интенсивная инфузионная терапия с
форсированным диурезом (капельное внутривенное вливание 5% глюкозы, гемодеза, физиологического раствора, витаминов). Сердечные средства. Целесообразно
назначение антигистаминных средств. Хорошо зарекомендовала себя гипербарическая оксигенация.
ОТВЕТ № 57:
У больного острый тромбоз геморроидальных узлов, вызвавший острую задержку
мочи.
В основе развития заболевания лежит нарушение оттока крови по венулам от кавернозных телец, расположенных в стенке прямой кишки. Объяснение развитию
геморроя удалось найти лишь при изучении патологической анатомиии геморроидальных узлов. Геморроидальный узел – это гиперпластическое изменение кавернозной ткани прямой кишки, обусловленное усиленным притоком артериальной крови в кавернозные тельца по улитковым артериям и затрудненным оттоком
ее по отводящим венам. Наличие кавернозной ткани – это нормальное состояние.
В 2/3 случаев кавернозные тельца образуют группы, локализующиеся на 3,7 и 11
часах (в положении тела на спине), соответственно расположению сосудов. В 1/3
3.
4.
5.
6.
7.
случаев они располагаются диффузно, не образуя групп. Существует несколько
механизмов геморроя. Они не носят взаимоисключающий характер, а дополнят
друг друга. Механическая теория: мышечная фиброэластическая ткань, удерживающая внутренние узлы, с третьего десятилетия жизни начинает дегенерировать. Потеря эластичности ведет к подвижности узлов и они начинают сдвигаться
к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки
и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и
связки Паркса (слизистая оболочка заднего прохода ниже аноректальной линии
фиксирована к глубоким слоям при помощи этой связки), и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего прохода. Гемодинамическая теория: внутренний геморрой может быть вызван рефлюксом венозной крови за счет
повышения внутрибрюшного давления (напряжение при опорожнении кишечника, беременность). Усиление кровотока в области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии, играет роль в расширении внутренних
узлов. Некоторые обьясняют этим симптомы геморроя после приема пищи. Нельзя так же исключить и наследственную предрасположенность к дегенерации
опорной ткани внутренних геморроидальных узлов. Теория повышения анального давления: повышение давления связано с увеличением в размерах геморроидальных узлов. Оно нормализуется после геморроидэктомии. Факторы, инициирующие симптомы геморроя: нарушение функции кишечника (запор, понос);
трудности с опорожнением прямой кишки; беременность, роды; местное лечение
(суппозитории, клизмы); прочие предполагаемые факторы: менструация; сидячий
образ жизни; спорт (верховая езда, велосипед); некоторые профессии (шофер, пилот); алкоголь; острая пища.
Дифференциальный диагноз проводят с: ущемлением геморроидальных узлов,
выпадением прямой кишки, острым парапроктитом.
Больному показана экстренная госпитализация в хирургическое или проктологическое отделение. Наличие тромбоза геморроидальных узлов является показанием
к консервативной терапии.
Консервативная терапия: постельный режим, щадящая диета, анальгетики, дезагреганты (аспирин), детралекс; местная терапия - ректальные свечи, компрессы с
антисептиками, регуляция стула (слабительные, клизмы).
При стихании острых воспалительных явлений больной выписывается с рекомендациями планового оперативного лечения (геморроидэктомия) через 2-3 месяца.
В конечном итоге хирургическое лечение необходимо менее чем 5-10% больным
с геморроем. Существуют три основные операции: Геморроидэктомия по Моргану и Миллигану (открытая геморроидэктомия) - методика предполагает иссечение 3 или 4 геморроидальных узлов, начиная от заднепроходного отверстия.
Перед иссечением узел перевязывается в верхней части заднего прохода, у его
ножки. Между ранами, образовавшимися после удаления узлов, оставляют кожнослизистую перемычку, свободную от подслизистой основы и подкожных сосудов.
Подслизистая геморроидэктомия (по Парксу): узлы иссекаются путем рассечения слизистой оболочки, которая закрывается после перевязки ножки и удаления
геморроидального узла. “Закрытая” геморроидэктомия Фергюсона - раны после иссечения узлов ушивают непрерывным швом из рассасывающегося шовного
материала.
ОТВЕТ № 58:
1. У больного ишео- или пельвиоректальный острый парапроктит.
2. Наиболее вероятно, что инфекция проникает в параректальную клетчатку через
протоки анальных железю Входные ворота инфекции располагаются всегда в одной
из морганиевых крипт, а развитие абсцесса может наблюдаться в различных участках области анального отверстия и ягодиц. Основными причинами, предрасполагающими к возникновению острого парапрактита являются: микротравмы слизистой
оболочки дистального отдела прямой кишки и анального канала; травмы прямой
кишки и заднего прохода; различные проктологические заболевания; осложнения
проктологических операций.
3. Диагностические ошибки совершаются в связи с высоким расположением гнойника в малом тазу и отсутствием пальпируемого инфильтрата в промежности.
4. Данный диагноз является абсолютным показанием к экстренному оперативному
лечению в условиях стационара.
5. Больному паказано вскрытие гнойника с последующей его санацией и дренированием гнойной полости под внутривенным наркозом.
6. Вскрытие глубокорасположенных параректальных гнойников производится через
дугообразные разрезы в перианальной области с целью наименьшей травматизации
сфинктера. Полость гнойника рыхло тампонируется салфетками с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).
7. При своевременной диагностике патологии прогноз, как правило, благоприятный.
Больной выписывается из стационара с полностью очищенной от гноя раной, выполненной грануляциями.
1.
2.
3.
4.
5.
ОТВЕТ № 59:
У больной острый гнойный подкожно-подслизистый парапроктит.
В большинстве случаев данный диагноз не вызывает диагностических сложностей, но наличие болей внизу живота требует исключение острой гинекологической патологии, а дизурические расстройства – острого цистита. Так же проводят
дифференциальную диагностику с: нагноившейся тератомой параректальной
клетчатки, абсцессом дугласова пространства, опухолью прямой кишки и параректальной области.
Следует применить осмотр области промежности (характерна сглаженность складок перианальной кожи), пальцевое исследование прямой кишки (введение пальца в прямую кишку следует делать осторожно по стенке анального канала, противоположной расположению гнойника. При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка
кишки эластична), осторожное обследование прямой кишки в зеркалах. Выполнение инструментальных методов исследования (ректороманоскопия), как правило,
противопоказано. При обследовании крови можно предположить лейкоцитоз с
нейтрофильным сдвигом и повышение СОЭ.
Показана экстренная операция под внутривенным наркозом - вскрытие гнойника.
Во время операции гнойник вскрывается через дугообразный или радиарный разрез, при котором удается одновременно иссечь крипту в анальном канале, явившуюся входными воротами инфекции в клетчаточное пространство. Гнойная полость санируется и в дальнейшем ведется по всем правилам гнойной хирургии
(ежедневные перевязки, ФТЛ, противовоспалительная терапия). Больной выписывается из стационара с гранулирующейся раной промежности на амбулаторное
лечение.
Операции при остром парапроктите можно сгруппировать следующим образом:
вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение
гнойного хода в просвет кишки; вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение
пораженной крипты и сфинктеротомия; вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры; вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута сли-
6.
1.
2.
3.
4.
зистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.
Самое грозное осложнение острого парапроктита – распространение воспаления
на клетчаточные пространства таза, гнойное расплавление стенки прямой кишки
выше уровня аноректальной области. Отмечены случаи гнойного расплавления
уретры. Возможно развитие гнилостного процесса (особенно на фоне запущенных
форм парапроктита). Может быть прорыв гноя из одного клетчаточного пространства в другое, прорыв гнойника (пельвиоректального) в просвет прямой
кишки или влагалище, прорыв гноя из полости абсцесса через кожу промежности
(спонтанное вскрытие). После вскрытия гнойника (спонтанно или хирургическим
способом) без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем,
как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при
этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.
ОТВЕТ № 60:
У больного хронический геморрой, осложненный кровотечением и вторичной постгеморрагической анемией. В то же время анемия может быть результатом кровотечения (наружного и внутреннего), хронической интоксикации (злокачественная опухоль), болезни крови.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с острым парапроктитом,
выпадением прямой кишки, выпадением гипертрофированных анальных сосочков, остроконечными перианальными кондиломами, ворсинчатой опухолью, раком прямой кишки, болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, синдромом Рандю-Ослера-Вебера.
Существует несколько механизмов патогенеза геморроя. Они не носят взаимоисключающий характер, а дополнят друг друга: механическая теория: мышечная
фиброэластическая ткань, удерживающая внутренние узлы, с третьего десятилетия жизни начинает дегенерировать. Потеря эластичности ведет к подвижности
узлов и они начинают сдвигаться к анальному каналу (при возникновении проблем с опорожнением прямой кишки и при запорах). В поздних стадиях происходит разрыв подвешивающей связки и связки Паркса (слизистая оболочка заднего
прохода ниже аноректальной линии фиксирована к глубоким слоям при помощи
этой связки), и внутренние геморроидальные узлы начинают выпадать из заднего
прохода; гемодинамическая теория: внутренний геморрой может быть вызван
рефлюксом венозной крови за счет повышения внутрибрюшного давления
(напряжение при опорожнении кишечника, беременность). Усиление кровотока в
области внутренних органов, затрагивающее зону нижней брыжеечной артерии,
играет роль в расширении внутренних узлов. Некоторые обьясняют этим симптомы геморроя после приема пищи. Нельзя так же исключить наследственную
предрасположенность к дегенерации опорной ткани внутренних геморроидальных узлов; теория повышения анального давления: повышение давления связано с увеличением в размерах геморроидальных узлов. Оно нормализуется после
геморроидэктомии. Факторы, инициирующие симптомы геморроя: нарушение
функции кишечника (запор, понос); трудности с опорожнением прямой кишки;
беременность, роды; местное лечение (суппозитории, клизмы); прочие предполагаемые факторы: менструация; сидячий образ жизни; спорт (верховая езда, велосипед); некоторые профессии (шофер, пилот); алкоголь; острая пища.
Для верификации диагноза больному необходимо выполнить исследование пищеварительного тракта (ФГДС, ректороманоскопия, ирригография или фиброколо-
5.
6.
7.
8.
носкопия), рентгенографию грудной клетки и ее органов, УЗИ брюшной полости,
общеклиническое исследование крови (характер анемии) и мочи.
Одновременно с обследованием больному проводится интенсивная заместительная терапия (инфузия электролитов, препаратов крови, белков), кровоостанавливающая и витаминотерапия. Для остановки кровотечения в условиях стационара
больному необходимо выполнить склеротерапию геморроидальных узлов. В
дальнейшем при нормализации показателей красной крови больному показана
операция - геморроидэктомия. Существуют три основные операции - геморроидэктомия по Моргану и Миллигану (открытая геморроидэктомия): иссечение
3 или 4 геморроидальных узлов, начиная от заднепроходного отверстия. Перед
иссечением узел перевязывается в верхней части заднего прохода, у его ножки.
Между ранами, образовавшимися после удаления узлов, оставляют кожнослизистую перемычку, свободную от подслизистой основы и подкожных сосудов;
подслизистая геморроидэктомия (по Парксу) - узлы иссекаются путем рассечения слизистой оболочки, которая закрывается после перевязки ножки и удаления
геморроидального узла; “закрытая” геморроидэктомия Фергюсона - раны после иссечения узлов ушивают непрерывным швом из рассасывающегося шовного
материала.
К малоинвазивным способам лечения геморроя относят: иньекционную склерозирующую терапию (образовании соединительной ткани в геморроидальном узле в результате воспалительной реакции на различные вещества - 5% фенол, гипертонический соляной раствор, раствор карболовой кислоты и т.д. Иньекцию
раствора проводят строго в полость геморроидального узла (2-5 мл.); криотерапию геморроидальных узлов; инфракрасную коагуляцию (метод идентичен
принципу иньекционной склерозирующей терапии. Склерозирование обеспечивается за счет заживления контролируемого участка термокоагуляции, вызываемым
инфракрасным зондом); фульгурацию узлов (лазерное облучение высоко когеррентным излучением); однополюсную диатермокоагуляцию; двухполюсную диатермокоагуляцию (Bicap); лигировании узлов эластическими кольцами. В последние 20-25 лет широкое распространение, особенно среди зарубежных проктологов, получил амбулаторный способ лигирования выпадающих внутренних геморроидальных узлов путем перевязки их ножки латексной шайбой с
помощью специального инструмента-лигатора. Через 3-4 дня передавленная упругим резиновым кольцом ножка узла некротизируется и узел отпадает, а еще через
2-3 дня отторгается и сама шайба. Данный метод лечения показан больным, страдающим кровоточащим геморроем с выпадением внутренних узлов и отягощенным сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и легочной систем,
почек, т.е. группе больных с “повышенным риском”.
Послеоперационные осложнения геморроя: непосредственные – послеоперационное кровотечение (соскальзывание шва, наложенного на ножку, приводит к
обильному кровотечению, требующему хирургического гемостаза. При склерозе
ножки (особенно у пожилых людей и стариков) лигатуру накладывают особенно
тщательно); задержка мочи (вызывается спинномозговой анестезией или гипертрофией предстательной железы); вторичные – позднее кровотечение; абсцесс;
длительное заживление; поздние – анальная трещина; послеоперационный стеноз
(бережное манипулирование с тканями); нарушение удержания кала; рецидивы.
Дифференцированный подход к выбору способа лечения геморроя, проводимый
врачом, в зависимости от его стадии, применение малоинвазивных способов лечения позволяет достичь хороших результатов у 98-100% пациентов.
ОТВЕТ № 61:
1. У больного неспецифический язвенный колит.
2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с раком прямой и ободочной
кишки, диффузным семейным полипозом, геморроем, болезнью Крона, ишемическим колитом, гонорейным проктитом, псевдомембранозным энтероколитом, инфекционными кишечными заболеваниями (дизентерия, сальмонеллез), вирусными
заболеваниями.
3. Больному необходимо выполнить УЗИ органов брюшной полости, ирригоскопию
(отсутствие гаустр, сглаженность контуров, изьязвления, отек, зубчатость, двойной
контур, псевдополипоз), фиброколоноскопию (при эндоскопической картине выделяют четыре степени активности воспаления в кишке – минимальную, умеренную,
выраженную и резко выраженную. I степень характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями; II степень – отек, гиперемия, зернистость,
контактная кровоточивость, наличие эрозий, сливных геморрагий и фибринозного
налета на стенках кишки; III – появление множественных сливающихся эрозий и язв
на фоне вышеописанных изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки отмечается гной и кровь; IV – кроме перечисленных изменений определяются псевдополипы и кровоточащие грануляции), анализ кала на инфекционных возбудителей.
4. Показана госпитализация в специализированное отделение. Отсутствие жизненно
опасных осложнений заболевания (перфорация кишки, острая токсическая дилятация, профузное кровотечение) диктует необходимость проведения консервативной
терапии: диета, сульфаниламидные препараты, глюкокортикоиды, цитостатики, препараты 5-аминосалициловой кислоты, бактериостатики, антидиарейные средства,
противовоспалительные, десенсибилизирующие и антигистаминные препараты, а
также спазмолитики.
5. Осложнениями неспецифического язвенного колита являются: кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, перфорация толстой кишки, рак на фоне данного заболевания.
6. Показаниями к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита являются осложнения последнего и неэффективности интенсивной консервативной терапии.
7. Операцией выбора при хирургическом лечении неспецифического язвенного колита является субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы
или сигмостомы. В этом случае проводят интенсивное лечение сохраненного сегмента кишки в послеоперационном периоде – гормоны в микроклизмах и свечах,
месалазин местно, метронидазол, санация кишки антисептическими и вяжущими
растворами. Вариантом резекции может быть колэктомия по типу операции Гартмана, если, например, перфорация произошла в дистальном отделе сигмовидной кишки
или последняя является источником кровотечения. В отдаленном послеоперационном периоде в сроки от 6 месяцев до 2-3 лет решают вопрос о втором этапе оперативного лечения: при отсутствии рецидивов заболевания в отключенной прямой
кишке выполняют формирование реконструктивного илеоректального анастомоза (с
превентивной илеостомией или без нее). При развитии стриктуры прямой кишки появляется необходимость в ее удалении (брюшно-анальная резекция сохраненных отделов сигмовидной и прямой кишок). Реконструктивный этап в этом случае может
заключаться в формировании резервуара из тонкой кишки, наложении илеоанального анастомоза с превентивной колостомой. Одномоментная колэктомия с брюшноанальной резекцией прямой кишки применяется при массивном кишечном кровотечении, когда источником кровопотери является прямая кишка. Средне-тяжелое течение неспецифического язвенного колита на фоне удовлетворительного состояния
больного может служить поводом к одномоментной операции – колэктомии с фор-
мированием илеоректального анастомоза либо колэктомии и брюшно-анальной резекции прямой кишки с формированием илеорезервуара и наложение илеоанального
анастомоза с превентивной илеостомией. При развитии рака ободочной кишки на
фоне неспецифического язвенного колита применяют колэктомию, комбинированную с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, а при локализации опухоли в
прямой кишке – колэктомию, комбинированную с брюшно-промежностной экстирпацией прямой кишки.
8. Возможные послеоперационные осложнения (8-10%) обусловлены тяжелым исходным состоянием большинства больных перед операцией. Летальность после операции в данной группе пациентов составляет 1,5-2%. Осложнения связаны часто с
плохой регенерацией тканей у ослабленных больных (эвентрация, несостоятельность
швов илеостомы); наблюдается также серозный перитонит, экссудативный плеврит,
как проявления полисерозита, абсцессы брюшной полости, дисфункция илеостомы,
пневмония. Особенно важна активная тактика хирурга при осложнениях на фоне отсутствия резистентности у больных.
ОТВЕТ № 62:
1. У больного, вероятнее всего, болезнь Крона.
2. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с раком сигмовидной кишки,
неспецифическим язвенным колитом, дивертикулитом, дизентерией, туберкулезным
поражением толстого кишечника. Гранулематозное поражение кишки часто диагностируется как аппендикулярный абсцесс или острый аппендицит. Иногда трудно
отличить болезнь Крона от воспаления дивертикула Меккеля. При локализации
процесса в тонкой кишке и правых отделах толстой кишки нелегко отличить данное
заболевание от туберкулеза кишечника. Злокачественные лимфомы можно ошибочно принять за болезнь Крона. При локализации стриктуры в левом изгибе ободочной кишки должно возникнуть подозрение на ишемический характер поражения.
Если гранулематозный процесс локализуется только в толстой кишке, то он может
приниматься за амебиаз. Наиболее сложно дифференцировать болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, от которого она отличается отсутствием поражения
прямой кишки в половине случаев, более глубокими язвами толстой кишки, ассиметричностью и прерывистостью процесса и тенденцией к формированию стриктур
и свищей. К сожалению, в настоящее время нет клинических, эндоскопических или
гистологических критериев, которые бы однозначно указывали на наличие того или
иного заболевания.
3. Для верификации диагноза необходимо выполнить ирригоскопию с двойным контрастированием, фиброколоноскопию, УЗИ брюшной полости, анализ крови (воспалительный процесс), кала и лапароскопию. Рентгенологическая диагностика болезни Крона строится на наличии прерывистого характера поражения кишечника,
вовлечения в процесс тонкой и толстой кишки, образованием глубоких язв-трещин,
внутренних свищей, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и
слепых синусов в случаях вовлечения в процесс тонкой кишки. Ведущим рентгенологическим симптомом болезни Крона является сужение пораженного участка кишки. Эндоскопическая картина при болезни Крона характеризуется наличием афтозных язв на фоне неизмененной слизистой оболочки. По мере прогрессирования
процесса язвы увеличиваются в размерах и принимают линейную форму. Чередование островков сохранившейся слизистой оболочки с глубокими продольными и поперечными язвами-трещинами создает картину «булыжной мостовой».
4. В настоящее время нет единого взгляда на этиологию болезни Крона. Большинство
специалистов считают, что неспецифический язвенный колит и болезнь Крона обусловливаются различными этиологическими факторами, которые при воздействии
на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические
механизмы аутоиммунного воспаления. Основная этиологическая роль при болезни
Крона отводится Mycobacterium paratuberculosis (инфекционная теория) и вирусу
кори. Общность клинический картины болезни Крона и туберкулеза кишечника, а
также наличие гранулем заставляют думать о туберкулезной этиологии болезни
Крона. Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори
способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины данного заболевания (болезни Крона). Для
того чтобы у пациента развилось хроническое воспаление, характерное для данного
заболевания, необходима генетическая предрасположенность, проявляющаяся дефектами иммунной системы кишечника.
5. Больному показана госпитализация в специализированное отделение с комплексным лечением: диета, сульфаниламиды, глюкокортикоиды, цитостатики, коррекция
нарушений водно-электролитного и белкового обменов, витаминотерапия.
6. Хирургическое лечение болезни Крона, в отличие от неспецифического язвенного
колита, не носит радикального характера, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта. Целью лечения при
данном заболевании является борьба с осложнениями (кровотечение, перфорация,
токсическая дилатация кишки) и улучшение качества жизни больного, когда этого
невозможно достичь только медикаментозным лечением. Абсолютными показаниями к операции служат рубцовый стеноз и формирование кишечных наружных
свищей (особенно тонкой кишки). При болезни Крона выполняют резекцию пораженного отдела либо стриктуропластику. При протяженных стриктурах рассекают
все слои по одной из стенок кишки с наложением в дальнейшем кишечного шва по
типу анастомоза. В случае наличия терминального илеита (классическая локализация болезни Крона) при выраженном воспалительном компоненте, местном перитоните, угрозе перфорации, а также возможности развития кишечной непроходимости выполняют резекцию пораженного сегмента тонкой кишки, а при распространении очага поражения до баугиниевой заслонки – резекцию илеоцекального отдела. При поражении всей толстой кишки проводят колэктомию с брюшно-анальной
резекцией прямой кишки, а при отсутствии процесса в прямой кишке последняя сохраняется и операцию заканчивают формированием илеоректального анастомоза.
При наличии свищей, перифокального воспаления оперативное лечение расчленяется на два или более этапа, заканчивая первый наложением стомы. Закрывают стому через 2-12 месяцев.
7. К осложнениям болезни Крона относят: кровотечение, перфорацию стенки кишки),
токсическую дилатацию кишки, формирование воспалительных инфильтратов, острая кишечная непроходимость.
8. Кровотечение при болезни Крона редко бывает профузным, поэтому гемостатическая терапия обычно оказывается эффективной. При перфорации стенки кишки показана экстренная операция. В случае формирования токсической дилатации кишки
тактика строится следующим образом: при неразрешении данного состояния консервативными методами в течение 24 часов – срочная операция. При формировании
воспалительных инфильтратов, острой кишечной непроходимости вне зависимости
от уровня сужения и при наличии активности воспалительного процесса больному
следует проводить медикаментозную терапию, на фоне которой обычно устраняются явления кишечной непроходимости. С другой стороны, при наличии рубцовой
стриктуры, даже в период ремиссии, показано хирургическое лечение.
ОТВЕТ № 63:
1. У больной хроническая анальная трещина.
2. Диагностика анальной трещины относительно проста. Необходимо дифференцировать трещину прежде всего с неполными внутренними свищами прямой кишки
(спазма сфинктера, как правило, нет, боли значительно меньше. На первый план
выступают гнойные выделения из заднего прохода). Запоры, кровь в кале позволяют предположить у больной, наряду с хронической анальной трещиной, рак толстой
кишки, дивертикулез, болезнь Крона. Не следует забывать и о дифференциальной
диагностике трещины с туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, СПИДом прямой кишки (тщательно собранный анамнез помогает поставить правильный диагноз).
3. При осмотре области промежности и разведении радиарных складок перианальной
области обычно определяется линейный дефект слизистой оболочки анального канала различных размеров с грубыми рубцовыми краями. Исследование per rectum
резко болезненно. Отмечается выраженный сфинктероспазм. Наличие выражненного сфинктероспазма является противопоказанием к инструментальному исследованию (ректороманоскопия, фиброколоноскопия, ирригоскопия), которое проводится
только после спирт-новокаиновой блокады, выполняемой для снятия болевого
спазма.
4. Причины возникновения анальной трещины многочисленны. Среди них: механическая, сосудистые нарушения, изменения перианального эпителия (паракератоз),
нейромышечные изменения анального сфинктера. Наиболее частой причиной являются язвы слизистой оболочки анального канала, развивающиеся при прохождении твердых каловых масс.
5. Осложнениями анальной трещины являются: выраженный хронический болевой
синдром, кровотечение из стенок анальной трещины, острый парапроктит.
6. Формирование фиброзно-рубцовых изменений по краям и дну дефекта слизистой
анального канала препятствует самостоятельной эпителизации трещины, в связи с
чем никакие консервативные мероприятия эффекта не дадут. Показано оперативное
лечение-иссечение трещины вместе с рубцово-измененными краями - операция Габриеля.
7. В послеоперационном периоде необходимы лишь гигиенические метроприятия. В
течение одной недели принимают ежедневные сидячие ванночки и мазевые аппликации на рану анального канала. Пауциенту необходимо добиваться ежедневного
мягкого стула не только в ближайшем послеоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни.
8. Среди осложнений после операций по поводу анальной трещины возможны (редко):
нагноение, кровотечение из раны, недостаточность анального сфинктера. При правильном ухоле за раной и пациентом эти осложнения легко купируются.
ОТВЕТ № 64:
1. У больного экстрасфинктерный параректальный свищ.
2. Для верификации диагноза показана ректороманоскопия; исследование зондом;
зондо-пальцевое исследование; фистулография; проба с красящими веществами (1%
раствором метиленового синего в небольших объемах /от 0,5 до 1,5-2,0 мл/. Нередко
к нему добавляют 3% раствор перекиси водорода в соотношении 1:3).
3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с эпителиальным копчиковым
ходом (обнаружение первичных отверстий копчикового хода; отсутствие связи этих
свищей с просветом прямой кишки); кистой параректальной клетчатки (в том числе
и с дермоидной кистой промежности) /внутреннее отверстие свища расположено высоко, выше уровня крипт; выделения из кистозной полости обычно обильные, слизистые, с крошковидными включениями); остеомиелитом костей таза, крестца и копчика (свищевых отверстий может быть несколько, они располагаются далеко от заднепроходного отверстия. Рентгенография костей таза и позвоночника обычно позво-
ляет поставить правильный диагноз); туберкулезом (из свищей обильно выделяется
жидкий гной; при гистологическом исследовании выявляются многочисленные гранулемы с казеозным некрозом); свищами на фоне НЯК, болезни Крона (в кишке характерно наличие язв-трещин); актиномикоза (свищи множественные, кожа в
окружности наружных отверстий с синющным оттенком, свищевые ходы длинные и
хорошо пальпируются под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки
не определяется. Выделения из свищей скудные, иногда крошковидные). Редко, но
бывает озлокачествление свища прямой кишки, при этом выделения из него становятся кровянистыми, с примесью слизи. Цитологическое исследование соскоба из
свищевого хода с большой степенью вероятности может подтвердить диагноз.
4. Этиология и патогенез хронического парапроктита: примерно 95% больных со
свищами прямой кишки связывают начало заболевания с перенесенным острым парапроктитом. По мере обращения больных в стационар с острым парапроктитом
50% пациентов проводят только вскрытие и дренирование абсцесса без ликвидации
входных ворот инфекции («причинной крипты», которую следует иссечь во время
первой операции), что зачастую и приводит к формированию свища.
5. При свищах прямой кишки наиболее распространены следующие операции: рассечение свища в просвет кишки; иссечение свища в просвет кишки (операция Габриэля); иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затеков; иссечение свища в просвет кишки с ушиванием дна раны; иссечение свища с
проведением лигатуры; иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.
6. Выбор метода операции определяется тремя моментами: локализацией свищевого
хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода; степенью развития
рубцового процесса в стенке кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.
7. Хронический парапроктит - свищ является показанием к плановому оперативному
лечению. Экстрасфинктерный свищ является самым сложным свищом; для его удаления используют две методики: иссечение свища с перемещением слизистой анального канала (типа Джад-Рабле-Блиничева) и лигатурный метод (Гиппократа).
8. Основными осложнениями после операции являются: рецидив свища и недостаточность анального сфинктера. Причинами рецидива могут быть как ошибки в выборе метода операции, так и технические погрешности, а также дефекты в послеоперационном ведении больных.
1.
2.
3.
4.
5.
ОТВЕТ № 65:
Диагноз: Закрытый перелом наружного мыщелка левого бедра. Гемартроз левого
коленного сустава.
Следует провести рентгеновское исследование коленного сустава и нижней трети
бедренной кости в 2-х проекциях.
При поступлении больного следует наладить систему скелетного вытяжения за
бугристость большеберцовой кости (временная лечебная иммобилизация) и готовить больного к оперативному лечению (фиксация перелома металлоконструкцией).
Предпочтительно оперативное лечение повреждения (около или внутрисуставного
перелома).
Около и внутрисуставные переломы требуют хорошей репозиции отломков (опасность деформирующего артроза) для восстановления конгруэнтности суставных
поверхностей, поэтому отдают предпочтение открытой репозиции, а стабильность
костных отломков может быть обеспечена только металлоконструкцией.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
ОТВЕТ № 66:
Диагноз: Закрытый вывих правого плеча.
Можно использовать рентгеновское исследование правого плечевого сустава в 2-х
проекциях.
Способ лечения в данной ситуации - закрытое вправление вывиха правого плеча
рычаговым способом.
Длительность иммобилизации составит 3-4 недели в гипсовой лонгете от пястнофаланговых сочленений до противоположного надплечья с захватом лучезапястного, локтевого и плечевого суставов (лонгета по Турнеру).
После прекращения иммобилизации следует использовать: ЛФК, физиотерапевтическое лечение, механотерапию, грязелечение (азокерит на правый плечевой
сустав).
ОТВЕТ № 67:
Причиной возникновения деформации является ранняя осевая нагрузка на левую
нижнюю конечность (срок иммобилизации не менее 2-х месяцев). При рентгенографии деформированного левого коленного сустава в данной ситуации можно
предположить наличие: «оседания» внутреннего мыщелка большеберцовой кости
и угловой «перекос» суставной щели. Во время клинического исследования обычно определяется варусная деформация в коленном суставе и ограничение амплитуды его движений.
Показано оперативное лечение: восстановление конгруэнтности суставных поверхностей с возмещением (аутотрансплантант из гребня подвздошной кости)
костного вещества мыщелка большеберцовой кости и фиксацией перелома металлоконструкцией.
Наиболее приемлем оперативный метод лечения (открытая репозиция обеспечивает конгруэнтность суставных поверхностей, а стабильно фиксированный металлоконструкцией перелом – ранние движения в коленном суставе).
Иммобилизация должна длиться не менее 2 месяцев.
После операции получают рентгенологическое подтверждение сращения, затем
проводят постепенную дозированную нагрузку (ходьба на костылях, с тростью).
Полная нагрузка разрешается только через 4 месяца после оперативного лечения.
ОТВЕТ № 68:
Диагноз: Закрытый медиальный (субкапитальный) переломы шейки правого бедра.
При рентгеновском исследовании зоны повреждения может определяться костный дефект в области шейки правого бедра под головкой со смещением.
Предпочтительно оперативное лечение (закрытая репозиция под электронным оптическим преобразователем /ЭОП/ и фиксация перелома внутрикостной металлоконструкцией).
В данном случае используют 2-3 компрессирующих внутрикостных фиксатора
(спонгиозные винты АО).
Металлические фиксаторы удаляются через один год после контрольной рентгенограммы сросшегося перелома.
Движения в правом тазобедренном суставе возможно начать в первые 2 недели
после успешного остеосинтеза и уменьшения болевого синдрома.
ОТВЕТ № 69:
1. Диагноз: Открытый перелом правого бедра. Состояние после внутрикостного
остеосинтеза штифтом ЦИТО. Анаэробная инфекция правого бедра.
2. Следует произвести вторичную хирургическую обработку раны правого бедра, с
рассечением фасции.
3. После первичной хирургической обработки раны бедра и рассечения ее фасции рану
следует оставить открытой, рыхло тампонируя ее марлевыми салфетками с раствором 3% перекиси водорода или мазью на водорастворимой основе (левосин, диоксиколь, левомиколь). Иммобилизация проводится задней гипсовой лонгетой. При
прогрессировании патологии – ампутация конечности в пределах здоровых тканей
без жгута и без наложения швов на культю.
4. Введение лечебной дозы противогангренозной сыворотки 150000МЕ внутривенно и
внутримышечно для создания депо в тканях (специфическая терапия).
5. В плане неспецифической терапии показано внутривенное введение дезинтоксикационных растворов и антимикробных средств (антианаэробные препаратами). Показаны: обильное питье, усиленное питание, ежедневные перевязки, детоксикация,
ГБО (гипербарическая оксигенация).
6. При лечении данной патологии можно применить следующие оперативные пособия: некрэктомию с рассечением апоневротических футляров, ампутацию конечности.
ОТВЕТ № 70:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Диагноз: Закрытый задний вывих предплечья слева.
Следует провести рентгенографию левого локтевого сустава в 2-х проекциях.
Возможные сопутствующие повреждения: перелом надмыщелков плеча, венечного,
локтевого отростков головки лучевой кости. Слева так же возможен неврит локтевого нерва (при задне-наружном вывихе предплечья).
Вправление свежего вывиха костей предплечья возможно под местной анестезией
или под наркозом.
Проводят фиксацию задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до пястнофаланговых суставов в положении согнутой руки в локтевом суставе под углом 900
Срок иммобилизации - 10-12 суток.
ОТВЕТ № 71:
Диагноз: Закрытый перелом хирургической шейки правой плечевой кости.
Показана рентгенография правой плечевой кости в 2-х проекциях.
Необходимо консервативное лечение.
Фиксация перелома в течении 3-х недель в положении отведения плеча до 60-70
градусов, сгибания в локтевом суставе до 90 градусов гипсовой лонгетой по Турнеру или клиновидной подушечкой в подмышечной области.
С конца 3 недели следует начать ЛФК для плечевого сустава.
К возможным осложнениям относятся: смещение костных отломков, переломовывих.
ОТВЕТ № 72:
1.
Диагноз: Проникающее ножевое ранение левой половины грудной клетки. Торакоабдоминальное ранение? Ранение легкого. Ранение сердца? Гемоторакс, продолжающееся кровотечение. Геморрагический шок II-III степени. Алкогольное опьянение.
2.
3.
4.
5.
Необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки (желательно в вертикальном положении), общеклинические анализы.
Учитывая данную ситуацию и продолжающееся кровотечение, а также подозрение
на ранение сердца больному показано экстренное оперативное лечение – торакотомия, дальнейший характер которого зависит от типа повреждения (ушивание раны
легкого, клиновидная резекция легкого, ушивание раны сердца, сосудов и т.д.).
Операция завершается дренированим плевральной полости во II и VIII межреберьях по Бюлау с удалением воздуха и жидкости.
Низкая локализация раны в VIII межреберье заставляет думать о торакоабдоминальном ранении, что также является абсолютным показанием к торакотомии и
тщательной ревизии плевральной полости. При сквозном повреждении диафрагмы,
показана лапаротомия: первичная хирургическая обработка ножевой раны, введение ПСС с анатоксином; одновременно с операцией проводят весь комплекс реанимационных мероприятий, включая реинфузию крови из плевральной полости;
обязательна вагосимпатическая новокаиновая блокада.
Возможны: кровотечение в раннем послеоперационном периоде, пневмония, развитие эмпиемы плевры, перитонит, тромбоэмболические осложнения.
ОТВЕТ №73:
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
Диагноз: Закрытый перелом седалищной, лонной костей справа, разрыв правого
крестцово-подвздошного сочленения.
Показаны: рентгенография костей таза в 2-х проекциях, УЗИ брюшной полости,
контрастная цистография, пальцевое исследование прямой кишки (на предмет ее
повреждения и наличия перитонита).
Показаны следующие мероприятия - противошоковая терапия:
-внутритазовая анестезия при переломе костей таза.
-восполнение ОЦК. Положение пострадавшего на щите, положение Волковича
(лягушки). Для устранения смещения правой половины таза вытяжение на шине
Белера за надмыщелки бедра.
Рекомендуется внутритазовая анестезия, анестезия мест перелома костей таза, внутримышечное введение анальгетиков.
Иммобилизация положением на щите в позе “лягушки”. Удержание правой половины таза после репозиции с помощью скелетного вытяжения за надмыщелки бедра
на шине Белера.
ОТВЕТ №74:
Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сдавление головного мозга правосторонней субдуральной гематомой.
Причина ухудшения состояния больного, скорее всего, связана с нарастанием
сдавления головного мозга гематомой после “светлого промежутка”.
Из дополнительных методов диагностики следует применить: новокаиновую пробу, пробу на болевое раздражение, М–эхоскопию, дуплексное сканирование,
спинномозговую пункцию, КТ и ЯМР.
Показано срочное оперативное лечение: трепанация черепа и удаление гематомы,
сдавливающей головной мозг.
Оперативное лечение должно ликвидировать напряженную гематому, которая
сдавливает мозговую ткань и угрожает жизни пациента.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
ОТВЕТ №75:
Диагноз: Сотрясение головного мозга с гипертензионным синдромом.
В целях дополнительной диагностики используют: спинномозговую пункцию, Мэхоскопию.
Возможны осложнения - нарушения ликвородинамики с возникновением в последующем головной боли.
Показаны мероприятия, направленные на снятие отека головного мозга и нарушений ликвородинамики: стол №7, строгий постельный режим, возвышенное положение головы пациента в постели; назначение салуретиков (фуросемид, лазикс по
100-300 мг), глюкокортикоидов.
Показана консультация невропатолога и нейрохирурга.
ОТВЕТ №76:
Диагноз: Резаные раны ладонной поверхности 3-5 пальцев правой кисти с повреждением сухожилий сгибателей пальцев.
Причина отсутствия движений в повреждении сухожилий сгибателей 3-5 пальцев
правой кисти.
Через 2 недели после заживания ран – оперативное лечение: шов сухожилий сгибателей 3-5 пальцев правой кисти.
Срок иммобилизации пальцев кисти после восстановительного лечения составляет шесть недель.
Показаны: ЛФК, ФТЛ, массаж пальцев кисти, механотерапия.
ОТВЕТ №77:
Следует выполнить рентгенографию левого бедра в 2-х проекциях и общеклинические анализы крови и мочи.
Диагноз: Закрытый надмыщелковый перелом левого бедра с повреждением подколенной артерии.
Показана экстренная операция по восстановлению проходимости подколенной
артерии.
Следует выбрать внеочаговый чрескостный компрессионно-дистракционный
остеосинтез для фиксации места перелома.
Возможными осложнениями данного вида перелома могут быть: смещение отломков и вторичное кровотечение.
Лечебная иммобилизация проводится до 3,5 месяцев с последующим рентгенологическим контролем сращения места перелома.
ОТВЕТ №78:
Диагноз: Разрыв внутреннего мениска справа, блокада правого коленного сустава.
Ошибкой было несовершенство и кратковременность иммобилизации сустава.
Пункция сустава, обезболивание сустава, вправление мениска.
Способ радикального лечения - менискэктомия в ближайшее время после стихания острых явлений блокады сустава.
Способами оперативного лечения данной патологии являются: артротомия, менискэктомия коленного сустава; артроскопическая менискэктомия.
ОТВЕТ №79:
Диагноз: Компрессионный перелом 2 поясничного позвонка с повреждением
спинного мозга. Нижняя параплегия. Ушибы и ссадины тела.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
Больной доставлен в стационар в правильном положении (при отсутствии твердых носилок).
Помощь пострадавшему в приемном отделении больницы будет заключаться в
кратковременном отдыхе, введении противостолбнячной сыворотки и анатоксина,
а так же антибиотиков. Необходима катетеризация мочевого пузыря.
В плане обследования выполняют рентгенографию поясничного отдела позвоночника в двух проекциях. При возможности компьютерную томографию области
повреждения.
Больному показано консервативное лечение (редрессация позвоночника) в положении на спине, на твердой многофункциональной кровати с валиком в подколенной области и с резиновым (или ватно-марлевым) кругом под крестцом, а также с ватно-марлевыми кружками под пятками.
ОТВЕТ №80:
Проводят рентгенографию поясничного отдела позвоночника и общеклинические
анализы крови и мочи.
Данная травма привела к возникновению спинального шока.
Показана редрессация позвоночника и вправление вывиха.
Оперативная помощь показана в случае, если консервативное вправление не
устранит сдавление спинного мозга костными фрагментами, что определяется с
помощью рентгеновского контрольного снимка.
Цель операции: устранить сдавление спинного мозга костными фрагментами в
зоне перелома путем удаления задней стенки костного кольца (ляминэктомия) и, в
зависимости от обстоятельств, удаление отдельных фрагментов костей. Удаление
гематом и определение степени анатомического повреждения спинного мозга.
При эвакуации – положение на щите. Для лечебной иммобилизации применяют
гипсовый корсет, при необходимости с окном в области операционных швов.
ОТВЕТ № 81:
Передне-верхний паратонзиллярный абсцесс справа. Подчелюстной лимфаденит
справа.
Дифференциальный диагноз проводят с дифтерией глотки. Для этого необходимо
взять мазок из глотки на бациллу Лефлера.
Возможны следующие осложнения: флегмона шеи, острый медиастенит, сепсис.
Необходимо провести пункцию в месте наибольшего выбухания мягкого неба.
При получении гнойного содержимого вскрыть абсцесс, дренировать разведением
его краев и промывать полость абсцесса в послеоперационном периоде. Следует
назначить антибиотики, противовоспалительные средства, детоксикационную терапию, полоскание горла антисептическими растворами.
ОТВЕТ № 82:
1. У больного имеется аденома предстательной железы. Острая задержка мочи.
Обострение хронического пиелонефрита.
2. Для верификации диагноза необходимо сделать УЗИ почек и выполнить экстренную пиелографию.
3. Больному показано хирургическое лечение.
4. В качестве первого этапа необходима эпицистостомия. В качестве 2-го этапа – аденомэктомия. Параллельно необходима интенсивная противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
ОТВЕТ № 83:
Диагноз: Левосторонний апостематозный пиелонефрит.
Дифференциальный диагноз следует проводить с острым плевритом, острым панкреатитом, острым паранефритом, карбункулом почки.
Для подтверждения диагноза показана урография на вдохе и выдохе (определение
дыхательной подвижности почек). При апостематозном пиелонефрите отсутствует
подвижность пораженной почки.
Показана срочная операция.
Проводят декапсуляцию левой почки, пиелостомию и дренирование паранефрального пространства.
ОТВЕТ № 84:
Мочекаменная болезнь. Вторичный острый гнойный левосторонний пиелонефрит.
У больной возник вторичный острый гнойный левосторонний пиелонефрит.
У больной наступил бактериотоксический шок.
Больной следует провести оперативное лечение после кратковременной предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения или палаты интенсивной терапии.
При обтурирующем пиелонефрите лечение необходимо начинать с дренирования
лоханки (катетеризация мочеточниковым катетером, пиелостомия). В операционной необходимо начинать противошоковую терапию и при стабилизации давления
экстренно оперировать. Объем операции зависит от операционной находки.
ОТВЕТ № 85:
Диагноз: Левосторонняя почечная колика.
Дифференцировать следует с перекрутом кисты левого яичника, острой кишечной
непроходимостью, острым панкреатитом.
При наличии оборудования больному можно сделать хромоцистоскопию и ренографию. Для выяснения причины почечной колики назначается выделительная
урография после купирования болевого симптома, т.к. на высоте приступа почка
контраст не выделяет (“немая” почка). Также необходимы исследования (общий
анализ) и крови (мочевина, креатинин)
Лечебные мероприятия включают 4 этапа: - антиспастические, обезболивающие
средства; грелка; сидячая горячая ванна; - новокаиновые блокады (по ЛоринЭпштейну, Школьникову-Селиванову, в устье мочеточника, в свод влагалища); катетеризация лоханки мочеточниковым катетером; - пиелостомия.
ОТВЕТ № 86:
Диагноз: Единственная левая почка. Почечная колика слева.
Дифференциальный диагноз необходимо провести с циррозом печени, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом. Проводят исследование крови
(печеночные пробы, креатинин, общий анализкрови) и общий анализ мочи.
Лечебные мероприятия включают 4 этапа: - антиспастические, обезболивающие
средства, грелка, сидячая горячая ванна; - новокаиновые блокады (по ЛоринЭпштейну, Школьникову-Селиванову, в устье мочеточника, в свод влагалища); катетеризация лоханки мочеточниковым катетером; - пиелостомия.
В течение 6-12 часов с начала приступа необходимо добиться купирования почечной колики.
Следует учитывать почасовой диурез. При отсутствии мочи - срочная катетеризация мочеточника (пиелостомия).
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
ОТВЕТ № 87:
Диагноз: Закрытый внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря. Острый мочевой
перитонит.
Дифференциальный диагноз необходимо провести с забрюшинной гематомой, разрывами кишечника, селезенки, внебрюшинным разрывом мочевого пузыря.
Способствовать уточнению диагноза могут цистография, цистоскопия; общий анализ крови и мочи.
Покзана экстренная операция.
Выполняют лапаротомию, восстановление целостности мочевого пузыря. Цистостомию. Санацию и дренирование брюшной полости.
ОТВЕТ № 88:
Диагноз: Единственная левая почка, почечная колика. Подозрение на мочекаменную болезнь.
У больной развилась постренальная анурия.
Необходимо срочно провести цистоскопию с попыткой катетеризации лоханки.
При прохождении катетера в лоханку сделать ретроградную пиелографию с целью обнаружения камня и оставить его на 2-3 суток.
При невозможности проведения катетера, после кратковременной подготовки и
сбора необходимых анализов, экстренная пиелостомия.
ОТВЕТ № 89:
1.
2.
3.
4.
Диагноз: Аренальная анурия.
Больному при поступлении и обследовании не были проведены УЗИ-исследование
и выделительная урография, которые бы дали полную информацию о почках. Скорее всего в днном случае при угрожающем кровотечении дежурный врач удалил
сросшиеся почки (перекрестная дистопия).
Пострадавшему следует продолжать интенсивную терапию. Количество вводимой
больному жидкости за сутки не должно превышать 500 мл. Рекомендуется проводить очистительные клизмы и промывание желудка.
Больного следует срочно перевести в центр гемодиализа для хронического гемодиализа, как предварительного этапа лечения перед трансплантацией почки.
ОТВЕТ № 90:
1. Диагноз: Ушиб левой почки. Анурия.
2. Дифференциальный диагноз следует провести с травмой кишечника, желудка, селезенки, поджелудочной железы.
3. Необходимо срочно сделать УЗИ почек, цистоскопию, катетеризацию мочеточника,
пиелографию.
4. Тактика ведения пациента должна быть активной.
5. При отсутствии затека контраста за пределы лоханки, чашечек и мочеточника показана лапароскопия. В случае отсутствия технических возможностей выполнения
лапароскопии используется «шарящий катетер». При исключении повреждения
внутренних органов брюшной полости назначают обезболивающие, гемостатические, мочегонные средства, промывание желудка, клизмы. При безуспешности лечения и нарастании почечной недостаточности применяют гемодиализ.
ОТВЕТ № 91:
1. Рак нижней доли правого легкого Т2НхМо.
2. Дифференциальный диагноз проводится с туберкулемой, туберкулезной каверной,
абсцессом легкого, доброкачественной опухолью легкого. Темпы роста опухоли,
характерный вид опухоли, с наличием лучистости, «дорожки» к корню, склонность
к распаду с образованием полости с толстыми неровными стенками, отсутствием
уровня жидкости говорят в пользу рака. Дифференциальная диагностика рака и туберкулеза может быть проведена с применением туберкулиновых проб, посева макроты на БК и атипичные клетки.
3. Наиболее частой формой рака легкого является плоскоклеточный рак. Кроме этого
встречается аденокарцинома, крупноклеточный, мелкоклеточный и ацинарный рак.
Бывает также железисто-плоскоклеточный рак и недифференцированный рак.
4. Вероятно, больному будет выполнена нижняя лобэктомия справа. При виявлении
увеличенных лимфатических узлов в корне легкого может быть выполнена пневмонэктомия. Наличие увеличенных лимфатических узлов в корне легкого и средостении является показанием для расширенных операций.
5. Кроме хирургического, при раке легкого используется лучевой и лекарственный
методы лечения. Они применяются при нерезектабельном раке или при функциональной неоперабельности больного. Используют также комбинированный и комплексный методы лечения.
1.
2.
3.
4.
5.
ОТВЕТ № 92:
Диагноз: Тупая травма шеи. Гематома правой половины гортани. Острый стеноз гортани в
стадии компенсации.
Лечение проводят в условиях стационара. Назначают голосовой режим; гемостатические, дегидратационные средства, антибиотики; местно - холод, ингаляции дыхательной смесью. При
нарастании явлений стеноза - гормонотерапия.
При неэффективности проводимого консервативного лечения - трахеостомия.
Различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеостомию (по отношению к перешейку щитовидной железы).
К осложнениям трахеостомии можно отнести: 1 кровотечение, связанное с ранением безымянной
артерии, перешейка щитовидной железы или нижних щитовидных вен. 2. обширную подкожную эмфизему. 3 эмфизему средостения и пневмоторакс. 4. остановку дыхания и коллапс после
вскрытия просвета трахеи. 5. осложнения от неправильного выбора канюли. 6. ранение пищевода. 7. формирование ложного хода в подслизистом слое трахеи. 8. послеоперационные осложнения: трахеобронхит, пневмония, рубцовый стеноз трахеи.
ОТВЕТ № 93:
1. Диагноз: аденофлегмона подчелюстной области слева.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями:
периодонтит, периостит, актиномикоз поднижнечелюстной области, паратонзиллярный абсцесс.
3. План хирургического лечения: под общим обезболиванием вскрытие флегмоны
подчелюстным разрезом слева. Пальцевая ревизия гнойной полости с разделением
соединительнотканных перетяжек. Дренирование. Далее - лечение гнойной раны
(мази типа «Левомеколь», «Левосин», «Диоксиколь», антисептики). Противовоспалительная терапия: антибиотики, антимикробные средства; антипиретики, анальгетики; дезинтоксикационная терапия.
4. Осложнениями могут быть: самопроизвольный прорыв абсцесса через кожу. При
распространении процесса в окружающие ткани развивается клиническая картина
флегмоны данной области. Возможен сепсис.
5. В данном случае при своевременном вскрытии гнойника прогноз благоприятный.
ОТВЕТ № 94:
1. Больной взят на лапаротомию с диагнозом острый перитонит.
2. Дифференциальный диагноз следует проводить с: острой кишечной непроходимостью, прободной язвой, мезотромбозом
3. Причина - нераспознанное ретроградное ущемление
4. При релапаротомии следует поставить диагноз: Ущемленная косая паховая грыжа
справа. Ретроградное ущемление. Диффузный гнойный перитонит.
5. Тактика будет следующей: Резекция некротизированного участка тонкой кишки.
Наложение одного из видов энтероанастомоза. Дренирование и санация брюшной
полости.
ОТВЕТ № 95:
1. Диагноз: инвагинация кишечника.
2. Для своевременного распознавания инвагинации следует иметь ввиду 3 следующих
симптома: острое начало среди полного здоровья; жестокие коликообразные боли с
интервалами; рвота.
3. План обследования: общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, обзорная
ренгенография брюшной полости; ирригоскопическое исследование; пневмоколонография.
4. Дифференциальный диагноз следует проводить со следующими заболеваниями:
острый аппендицит; дивертикул Меккеля, осложненный кровотечением или перфорацией; острая кишечная непроходимость, дизентерия (геморрагический энтероколит).
5. План лечения: при наличии илеоцекальной или толстокишечной инвагинации при
сроке до 20 часов от момента появления клиники болезни (и при отсутствии симптомов раздражения брюшины) – консервативная терапия: наблюдение и осторожные попытки расправить инвагинат с помощью гидростатического давления (бариевые клизмы) или пневмоколонокомпрессия с последующим рентгеноконтролем
(пневмоколонография). При эффективности лечения воздух заполняет все петли
тонкой кишки. При безуспешности лечения или при сроках ущемления свыше 20
часов, при наличии симптомов раздражения брюшины, при тонкокишечной инвагинации, а также при рецидиве инвагинации – лечение оперативное (дезинвагинация). При невозможности расправления инвагината – резекция кишки с формированием кишечного анастомоза.
1.
2.
3.
4.
5.
ОТВЕТ № 96:
Диагноз: Острый тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечности.
Дифференциальный диагноз следует провести с: рожистым воспалением, лимфангиитом, тромбозом глубоких вен.
Для дополнительной диагностики данной патологии следует применить следующие методики: допплеровское исследование и дуплексное сканирование вен нижней конечности, время свертывания крови, коагулограмму.
Показана экстренная операция.
В данной ситуации мы проведем операцию Троянова-Тренделенбурга-Дитрихса
(перевязка большой подкожной вены в области устья вместе с ее притоками). Программа лечения: постельный режим и возвышенное положение нижних конечностей на 4-5 дней, эластичное бинтование, которые способствуют фиксации тромба
в подкожных венах. Ходьба усиливает кровоток в глубоких венах, препятствуя
распространению тромба. В комплексную послеоперационную терапию восходящего тромбофлебита должны входить препараты, улучшающие реологические
свойства крови, микроциркуляцию; антикоагулянты (НФГ, НМГ /гепарин – 10-20
тысяч единиц в сутки, клексан, фраксипарин/). В схему лечения входят также: аспирин, трентал, троксевазин, венорутон, а также нестероидные противовоспали-
6.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
тельные средства (бутадион, индометацин), десенсибилизирующие препараты. В
последние годы позиции консервативной терапии данной патологии полностью
пересмотрены и большинство авторов отдает предпочтение флебэктомии. Ранняя
операция полностью исключает развитие эмбологенных осложнений, в несколько
раз сокращает сроки лечения и легче переносится больными.
Абсолютными показаниями к неотложной операции типа перевязки большой подкожной вены является распростанение тромбофлебита в проксимальном направлении или развитие септического тромбофлебита, приводящего к гнойному расправлению тромбов в подкожных венах.
ОТВЕТ № 97:
Диагноз: Мезентериальный тромбоз.
Дифференциальный диагноз проводят с: острым холециститом, острым пан- креатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, болезнью Крона,
ишемическим колитом.
Проводится коагулограмма, общий анализ крови, обзорная рентгеноскопия органов
брюшной полости, УЗИ, ФГДС, ирригография, ректороманоскопия и лапароскопия.
При декомпенсации мезентериального кровообращения проводят экстренную операцию.
Оперативный метод является основным (сосудистые операции /включая эмболэктомию зондом Фогарти/, резекция кишки, комбинация сосудистых операций и резекции кишки). Консервативная терапия заключается в назначении антикоагулянтов,
фибринолитиков, спазмолитиков и антимикробных средств.
ОТВЕТ № 98:
Мы имеет дело с облитерирующим эндартериитом сосудов нижней конечности –
заболеванием сосудов нейрогуморальной природы, проявляющимся первоначальным спазмом, а позже и облитерацией мелких, а затем и более крупных артерий.
Большинство авторов в настоящее время признают аутоиммунный генез заболевания. Пусковыми моментами могут быть травма, курение, переохлаждение, хронические интоксикации, стресс, гиперадреналинемия и другие факторы, приводящие
к стойкому спазму сосудов.
Длительно существующий спазм сосудов и vasa vasorum ведет к хронической ишемии стенки артерии, вследствие чего наступает гиперплазия интимы, фиброз адвентиции, дегенеративные изменения нервного аппарата сосудистой стенки. В мышечном слое происходит плазматическое пропитывание и инфильтрация лимфоидными клетками. Морфологические изменения создают условия для тромбообразования и облитерации просвета артерии. В сосудах микроциркуляторного русла
ухудшается кровообращение и развивается тканевая гипоксия, которая усиливается
благодаря раскрытию артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов и метаболическому ацидозу. В этих условиях возрастает вязкость крови и ее коагуляционная активность, усиливается агрегация эритроцитов, повышается адгезивноагрегационные свойства тромбоцитов, образуются тромбоцитарные агрегаты, которые блокируя микроциркуляторное русло, усугубляют ишемию конечности и могут
стать причиной диссиминированного внутрисосудистого тромбообразования.
Нарушения метаболизма вызывают дистрофические изменения в тканях. В них
увеличивается содержание биологически активных веществ, обладающих мембранотоксическим действием. Повышается проницаемость оболочек клеток и внутриклеточных мембран. Хроническая гипоксия приводит к распаду лизосом с освобождением гидролаз, лизирующих клетки и ткани. Происходит некроз тканей,
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
накопление протеолитических ферментов. Организм сенсибилизируется продуктами распада белков; возникающие патологические аутоиммунные процессы усугубляют нарушения микроциркуляции и усиливают местную гипоксию и некроз тканей.
По степени недостаточности артериального кровообращения в данном примере
прослеживается 1–я стадия (стадия функциональной компенсации).
Дифференциальный диагноз облитерирующего эндартериита проводят с: облитерирующим атеросклерозом, остеохондрозом, ишеорадикулопатией, болезнью
Бюргера.
Функциональные пробы не являются специфичными в диагностике облитерирующего эндартериита. Установить правильный диагноз помогают: реография, ультразвуковая флоуметрия (допплерография), термография и ангиография сосудов нижних конечностей.
В основном проводят консервативное лечение. Это: устранение воздействия неблагоприятных факторов; устранение спазма сосудов с помощью сосудорасширующих
препаратов миотропного действия (но-шпа, галидор, никошпан, бупатол, вазоластин); спазмолитиков, действующих в области периферических холинореактивных
систем (андекалин, спазмолитин); гормонов и ганглиоблокаторов (пирилен, тропафен, надолол, дипрофен, дикалин, депо-калликреин, вазопрастин); снятие болей
(анальгетики, новокаиновые блокады и другое); улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, солкосерил, пармидин); нормолизация процессов свертывания крови, агрегационной функции тромбоцитов (гепарин, реополиглюкин, курантил, трентал). Хороший эффект оказывает УФО-крови и плазмоферез.
При неэффективности консервативной терапии следует предлагать больному операции на нервах (поясничная симпатэктомия), оперативное вмешательство на костях (реваскуляризирующая остеотрепанация), и их сочетание.
ОТВЕТ № 99:
Диагноз: подозрение на рак нижней челюсти слева.
План обследования: рентгенография нижней челюсти, грудной клетки и брюшной
полости; УЗИ органов брюшной полости на предмет наличия отдаленных метастазов; компьютерная томография вышеперечисленных областей. Целесообразна
открытая биопсия ткани нижней челюсти с гистологическим исследованием.
Лечение комбинированное с предоперационной лучевой терапией. После этого
возможно провести оперативное вмешательство в условиях специализированного
стационара (онкологический диспансер) под общим обезболиванием: резекция
нижней челюсти.
Прогноз, как правило, серьезный.
ОТВЕТ № 100:
Следует расценить тактику врача педиатра, как неверную: при наличии данной
симптоматики необходимо было исключить прежде всего ургентную патологию,
что не было сделано. В результате госпитализация задержана по времени.
Диагноз: Острый аппендицит. Гнойный перитонит.
Дифференциальную диагностику проводят с: правосторонней почечной коликой;
острым гастритом; язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или желудка;
острым воспалением придатков матки (даже в таком возрасте это возможно); острым холециститом; острым панкреатитом; правосторонней плевропневмонией;
пиелонеефритом.
4.
5.
6.
План обследования: общий анализ крови и мочи; биохимическое исследование
крови: печеночные пробы; обзорная рентгенография органов грудной клетки (на
предмет наличия плевропневмонии); УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
Тактика данной пациентки должна заключаться в экстренной операции после короткой предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения
или палаты интенсивной терапии.
План лечения: в связи с симптомами гнойного перитонита и синдрома эндогенной
интоксикации назначается интенсивная короткая предоперационная инфузионная
терапия (коррекция гиповолемии и электролитных нарушений, гипопротеинемии
в течение 1-2 часов, декомпрессия желудка назогастральным зондом с отмыванием желудочного содержимого). Далее под общим обезболиванием проводится
операция – срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости. При подтверждении диагноза «Острый аппендицит. Перитонит» - аппендэктомия, санация
брюшной полости и ее дренирование. В послеоперационном периоде – стимуляция перистальтики кишечника, антимикробная и инфузионная терапия, посиндромное лечение. Обязательно использование методов детоксикации: как экстракорпоральных, так и интракорпоральных.