Лечение варикозного расширения вен малого таза

ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОГО РАСШИРЕНИЯ
ВЕН МАЛОГО ТАЗА
С.П. Ходыкин, врач-хирург
Развитие хронической венозной недостаточности (ХВН) таза в прошлом столетии
связывали с перенесенным тромбозом тазовых вен. В последние годы в отечественной и
зарубежной литературе появились единичные публикации о возможном развитии
варикозной болезни вен малого таза неокклюзивного ге-неза. Предшествующими
исследованиями было установлено, что клиническим проявлением этого заболевания
является синдром переполнения кровью тазовых органов (pelvic congestion syndrome).
Большинство исследователей основной причиной синдрома считают клапанную
недостаточность яичниковых вен с рефлюксом крови, которая вызывает нарушение
функции матки и ее придатков. Однако, клинические проявления синдрома столь разнообразны, что его приходится дифференцировать с целым рядом заболеваний:
гинекологических (аднексит, эндометриоз), урологических (цистит, мочекаменная болезнь),
хирургических (язвенный колит, геморрой, болезнь Крона), ортопедических (остеохондроз,
коксартроз), инфекционных (энтерит, энтероколит) [2,6].
Такое многообразие дифференциального ряда свидетельствует о том, что в
варикозный процесс вовлекаются многие органы малого таза. В литературе отсутствуют
обобщающие исследования, посвященные этой проблеме. Поэтому врачи как общей практики
(терапевты), так и узкие специалисты (хирурги, гинекологи, флебологи, проктологи,
рентгенологи) недостаточно осведомлены об этом заболевании, а назначенное больным
симптоматическое лечение чаще всего бывает мало эффективным. По данным A. Lechter в
США выполняются
ежегодно 70000 ненужных гистерэктомии вследствие недиагносцированного тазового
варикозного расширения вен, которое обусловило хроническую пел-валгию.
Цель исследования - разработать неинвазивную диагностику и лечение синдрома
переполнения кровью тазовых органов в зависимости от степени его выраженности.
Материалы и методы исследования
Нами проведено комплексное обследование 107 женщин с
проявлениями ХВН таза. Возраст больных колебался от 18 до 65 лет.
Возраст
Всего
Абс.
%
клиническими
до 20 лет
4
3,7
21-30 лет
26
24,2
31-40 лет
47
43,9
41-50 лет
24
22,4
51-60 лет
2
2,2
61-70 лет
4
3,7
свыше 70 лет
0
0
Всего
107
100
_______________________________________________________________________________
Обследование больных проводили в два этапа.
На первом выполняли комплексное клиническое обследование, которое по
показаниям
дополняли
гинекологическим,
урологическим
и
проктологическим
исследованиями.
Частота клинических проявлений синдрома переполнения кровью
тазовых органов
№
Клинические симптомы
Число больных (n=107)
абс.
107
%
100
79
74,3
3 Боль во время полового акта (
диспареуния )
4 Боль в области крестца и копчика при
длительном сидении
5 Болезненная пальпация внутренних
поверхностей
малого
таза
при
влагалищном исследовании
6 Боль в поясничных и паховых областях
70
65,3
52
48,7
41
38,4
37
34,6
7 Геморрой
18
16,6
8 Дизурия
13
12,8
9 Бесплодие
6
6,4
10 Микро-макрогематурия в анамнезе
5
5,1
1 Постоянная боль в нижних отделах
живота( пелвалгия )
2 Дисменорея
О переполнении кровью вен матки и ее придатков свидетельствовали жалобы женщин
на постоянные боли внизу живота, иррадиирующие в нижние конечности, паховые
области и прямую кишку. Боли усиливались с 14-15 дня менструального цикла, достигая
максимальной интенсивности во время менструации. Характерно усиление болей при
длительном дневном ортостазе к концу рабочего дня, отсутствие повышения температуры,
воспалительных изменений
в анализах крови, эффекта от консервативной
противовоспалительной терапии. Кроме пелвалгии большинство женщин отмечали
диспареунию, которая приводила к нарушению сексуальных отношений. В подавляющем
большинстве случаев трудовая деятельность пациенток была связана с длительной сидячей
или тяжелой физической работой. Из объективных симптомов определилась болезненность
лишь при пальпации внутренних поверхностей малого таза, при влагалищном исследовании.
Переполнение кровью пресакрального венозного сплетения проявлялось болями в
области крестца и копчика во время длительного сидения, которые исчезали в
горизонтальном положении больных.
О переполнении кровью органов мочевыделения свидетельствует боль в поясничных
и паховых областях, усиливающаяся к концу рабочего дня после физической нагрузки.
Частое, а нередко, болезненное мочеиспускание развивается во время физической работы в
ортостазе или при длительном сидении. Расстройство мочеиспускания исчезает в
горизонтальном положении больных в ночное время. Микро-макрогематурия появлялась
внезапно на высоте физической нагрузки и самопроизвольного прекращалась после
соблюдения в течение суток постельного режима.
Переполнение кровью вен прямой кишки проявлялось осложненным течением
геморроя. У подавляющего числа больных расширение геморроидальных узлов было
третьей степени и сопровождалось неоднократными их тромбозами или упорными
кишечными кровотечениями. Характерен также рецидив заболевания после оперативного
лечения.
На втором этапе проводили ультразвуковое дуплексное сканирование тазовых вен с
цветным картированием кровотока и допплерографическим анализом на аппарате
«Ultramark»
(США).
Использовали
трансабдоминальный,
трансвагинальный
и
трансректальный датчики с частотой 3,5 и 5 МНг. Для выявления рефлюксов крови больные
выполняли прием Вальсальвы.
Основной целью ультразвукового обследования было выявление признаков
нарушение флебогемодинамики таза.
При ультразвуковом исследовании определяли интенсивность ретроградного
кровотока по подвздошным и гонадным венам. Если выявлялся рефлюкс крови из
подвздошных вен в их притоки, то делали заключение о возможном значении кавального
рефлюкса крови в развитии ХВН таза. При этом у женщин особое значение придавали
выявлению рефлюкса крови из нижней полой в правую яичниковую вену. Рефлюкс крови из
левой почечной в яичниковую вену свидетельствовал о регионарной почечной венозной
гипертензии. При наличии выраженного ретроградного кровотока в гонадных и
подвздошных венах
длительностью более 1,5 с делали вывод о сочетанном действии кавального и
реноовариального рефлюксов крови.
№
1
1.1
1.2
1.3
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
ЧАСТОТА УЛЬТРАЗВУКОВЫХ СИМПТОМОВ ПЕРЕПОЛНЕНИЯ КРОВЬЮ
ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ
Число больных (n=107)
Ультразвуковые симптомы
абс.
%
Венозные рефлюксы:
Рено-овариальный
левосторонний
венозный рефлюкс.
Тазовый кавапариетальный
Тазовый кавависцеральный
Варикозное расширение вен малого
таза:
гроздьевидного сплетения
вен матки и влагалища
крестцовых вен
вен мочевого пузыря
вен прямой кишки
72
67,4
71
25
66,3
23,6
72
20
73
18
13
67,4
19,1
68,5
16,8
12,3
При ультразвуковых исследованиях у 98,9% больных на высоте пробы Вальсальвы
зарегистрирован патологический рефлюкс крови по нижней полой и подвздошным венам,
который распространялся в притоки магистральных вен таза и магистральные вены нижних
конечностей.
Средняя
продолжительность
подвзошно-бедренного
рефлюкса
у
обследованных больных составила 3,8±0,1 с. Длительность рефлюкса крови из внутренней
подвздошной вены в ее паристальные притоки колебалась в пределах 2,4±0,3 с, а в
висцеральные - 2,6±0,4 с.
У всех женщин выявлена разница в диаметре между восходящей частью левой
почечной вены и той частью, которая находится между верхней брызжеечной артерией и
аортой. Так, диаметр левой почечной вены до входа в аорто-мезентериальный пинцет равен
6,7±0,8 мм (в норме 5,6±1,1 мм), а в пинцете -3,5±0,4 мм, что свидетельствует об
анатомической преграде на пути венозного оттока из левой почки. Линейная скорость
кровотока на этом уровне - 0,8±0,1 м/с. Характер кровотока ламинарный. Вследствие
затруднения венозного оттока компенсаторно развивается левосторонний рено-овариальный
рефлюкс с перетоком крови в систему внутренней подвздошной вены.
У 21 женщины выявлен ретроградный кровоток по правой яичниковой вене.
Диаметр сосуда у 5 больных составил 7,1±0,2 мм с длительностью правостороннего
каваовариального рефлюкса 1,9±0,1 с. У остальных 16 пациенток диаметр варикозной вены
был равен 10 мм с длительностью рефлюкса Зс. Обычно правосторонний каваовариальный
рефлюкс носил вторичный характер: после переполнения кровью вен таза вследствие реноовариального рефлюкса развивалась вторичная клапанная недостаточность правой гонадной
вены.
Варикозно расширенные вены малого таза лацировались в виде неправильных
конгломератов со слабым кровотоком в париетальных и висцеральных венозных сплетениях
малого таза. При цветном картировании определялись ретроградные потоки крови либо из
системы подвздошных, либо гонадных вен. Из париетальных венозных сплетений в
большинстве случаев отмечалось переполнение кровью пресакрального венозного
сплетения, а из висцеральных -гроздьевидных сплетений яичников. В более редких случаях
лацировались вены маточно-влагалищного, мочепузырного и прямокишечного венозных
сплетений.
По степени поражения органов малого таза варикозным процессом больные были
разделены на 3 группы.
Первую группу составили 65 (61,5%) больных с варикозным расширением гонадных
вен, диаметр которых составил 5±0,3 мм с рефлюксом при натуживании не более 1,2±0,3 с.
При ультразвуковом исследовании определялись анастомозы в системе внутренней
подвздошной вены. Первая степень переполнения кровью органов малого таза приводило
только к варикозному поражению гроздьевидного сплетения яичника, что клинически
проявлялось болевым синдромом внизу живота, усиливающимся в конце рабочего дня,
интенсивность которого уменьшалась после ночного отдыха. Интенсивность болевого
синдрома заставляла пациенток неоднократно обращаться к гинекологам, а назначенное
лечение чаще всего было не эффективным.
Пациенткам 1 группы проводилась комплексная консервативная терапия в течение 4
недель. Последняя включала сочетание нестероидного противовоспалительного препарата
(диклофенак натрия - 100 мг 2 раза в день), венопротектора (детралекс - 500 мг 2 раза в
день) и антиоксидантов (эссенциале-форте - 360 мг 3 раза в день, и триовита - 150 мг
ежедневно).
Во вторую группу вошли 19 (l8%) пациенток, у которых обнаружено средней
степени тяжести переполнение кровью тазовых органов. Диаметр вен таза составил 7,5±0,5
мм, длительность ретроградного кровотока при натуживании 2,2±0,2 с. В варикозный
процесс дополнительно вовлекались маточно-влагалищное и пресакральное венозное
сплетения с ретроградным кровотоком во внутреннюю подвздошную вену. Помимо
варикозного расширения околояичниковых вен определялось поражение маточных вен,
венозных сосудов гроздевидного сплетения контралатерального яичника. Клинические
симптомы заболевания приобретали разнообразный характер: боли внизу живота становились более интенсивными и сочетались с болями в области крестца и копчика, дисменореей,
диспареунией, бесплодием.
Для лечения второй степени синдрома переполнения кровью тазовых органов нами
разработан оригинальный способ катетерной склеротерапии варикозно расширенной
яичниковой вены (патент на изобретение № 2183472).
Оптимизация лечения достигалась тем, что после катетеризации гонадной вены в ее
просвет кроме стандартной дозы склерозанта вводилось сосудосуживающее вещество в
таком же объеме. На первом этапе введением флебосклерозирующего препарата
производилось разрушение интимы вены и обнажение альфаадренергических рецепторов
мышечной оболочки. На втором этапе, после 30 с экспозиции, вену орошали аналогичным
объемом сосудосуживающего вещества, что приводило к ее тотальному спазму с
последующей облитерацией просвета сосуда.
Способ осуществлялся следующим образом. После катетеризации правой бедренной
вены по методу Сельдингера под рентгенологическим контролем катетер проводили вначале
в нижнюю полую, потом в левую почечную и далее в левую яичниковую вены. На
противоположных стенках проксимального конца катетера через каждые 5 см имеются
микроперфорационные отверстия диаметром 30 G. Такой диаметр отверстий обеспечивает
поступление фармакологических препаратов в вену только после полного заполнения
катетера, одновременно через все отверстия. Длина перфорированной части катетера
соответствует длине овариальной вены и обычно составляет 20 см. Через катетер в вену
вводили склерозирующее вещество 1 мл 3% тромбовара на 10 см вены (обычно 2-3 мл).
После 30 секундной экспозиции вводили сосудосуживающее вещество 2-3 мл 0,005%
раствора мезатона. Катетер удаляли из вены. На место пункции бедренной вены накладывали
давящую повязку. Аналогичным образом 5 пациенткам произведено склерозирование правой
гонадной вены. Только катетер вводили в нее непосредственно из нижней полой вены, в
которую она впадает ниже почечных вен.
Третью группу составили 23 (20,5%) пациенток с третьей степенью переполнения
кровью тазовых органов. Диаметр гонадных вен составлял 10±1,5 мм с ретроградным
кровотоком по ним 3,1±0,3 с. Помимо околояичниковых вен, гроздьевидных сплетений
обоих яичников, влагалища и матки варикозному процессу подвергались мочепузырное и
прямокишечное венозные сплетения. Происходила декомпенсация коллатерального
кровообращения. Для больных этой группы характерен каваовариальный рефлюкс, который
возникал из-за клапанной недостаточности делатированной правой яичниковой вены. Переполнение кровью пресакрального венозного сплетения в большинстве случаев развивалось
под действием кавального рефлюкса крови. Основным фактором переполнения кровью
остальных венозных сплетений (гроздьевидного, маточновлагалищного,
мочепузырного,
прямокишечного)
являлся
реноовариальный, а дополнительным - кавальный
рефлюксы крови. При этом у больных наряду с клинические проявлениями переполнения
кровью матки и ее придатков, влагалища, появлялись симптомы переполнения кровью
мочевого пузыря и прямой кишки, что проявлялось болями в поясничных областях, дизурией, микрогематурией, геморроем.
В третьей группе выполнялось оперативное лечение в два этапа. На первом этапе по
стандартной технологии под интубационным наркозом обнажалось левое забрюшинное
пространство. После обнаружения варикозно измененной левой гонадной вены производили
ее резекцию на протяжении 6-10 см. Все коллатеральные ветви перевязывали. Через 2-3
месяца, если интенсивность переполнения кровью тазовых органов не уменьшалась,
производили оперативное иссечение правой варикозно измененной гонадной вены. В
послеоперационном периоде назначали пожизненную курсовую описанную выше консервативную терапию 2 раза в год.
Результаты лечения оценивались по 4-бальной шкале. Отличные (больные не
предъявляют жалоб, варикозное расширение вен не определяется при гинекологическом и
ультразвуковом исследованиях) обнаружены у 28 (35,9%); хорошие (появление клинических
симптомов переполнения кровью тазовых органов после тяжелой физической нагрузки,
которые самостоятельно исчезают и не требуют медикаментозной коррекции) - у 35 (44,9%);
удовлетворительные (значительные уменьшения клинических проявлений заболевания) у 15 (19,2%) больных.
На основании самооценки качество жизни считают полностью восстановленным
80,8%, улучшенным - 15,7%, осталось без изменений - 3,5%.
Анализ результатов исследования позволяет считать, что ХВН таза развивается под
действием двух основных механизмов: кавальной и регионарной левосторонней почечной
гипертензии. Так как подвздошные вены являются
бесклапанными образованиями, при каждом натуживании у человека развивается кавальный
рефлюкс длительностью до 1,5 секунды, который не распространяется в притоки
магистральный вен таза.
При отсутствии генетической предрасположенности к варикозному процессу
распространению рефлюкса крови в париетальные венозные сплетения таза мешает их
полноценный клапанный аппарат, а в бесклапанные висцеральные венозные сплетения
достаточный тонус и активные сокращения венозных стенок, обеспечивающие
центростремительно направленный кровоток.
Изолированное действие кавального рефлюкса на висцеральные венозные сплетения
малого таза обычно не достигает той силы, которая способна вызвать нарушение их
функционального состояния. У женщин изолированный правосторонний каваовариальный
рефлюкс вызывал лишь варикозные изменения гроздьевидного сплетения правого яичника.
Анатомической предпосылкой к развитию регионарной венозной почечной
гипертензии является компрессия левой почечной вены в аорто -мезентериальном
пинцете. На фоне снижения венозного тонуса эта преграда вызывает повышение давления в
почечной вене, что приводит к формированию рефлюкса крови по левой яичниковой вене,
впадающей в почечную пракси-мальнее места компрессии последней.
Реноовариальный рефлюкс вызывает расширение вен гроздьевидного сплетения
левого
яичника,
маточно-влагалищного,
пресакрального,
мочепу-зырного
и
прямокишечного венозных сплетений. Наиболее выраженный фле-бостаз в органах малого
таза у женщин развивается при сочетании левостороннего реноовариального рефлюкса крови
и правостороннего каваовариального рефлюкса крови.
Анализируя факторы риска развития ХВН таза, можно согласиться с мнением ряда
авторов [3], что они во многом сходны с таковыми при варикозной болезни вен нижних
конечностей. Сочетание этих двух заболеваний нами выявлено в 61,8% случаях. Не отрицая
роль наследственности, ожирения, образа жизни (длительное пребывание в ортостазе) и
повторных беременностей в
развитии заболеваний, следует особенно подчеркнуть значение гормонального фактора.
Результаты проведенных в последние годы исследований гормональных влияний на
венозную стенку [3,17] показали, что эстрогены, прогестерон и их аналоги снижают
венозный тонус за счет постепенного разрушения коллаге-новых и эластических волокон. В
настоящее время у женщин отмечен неуклонный рост дисгармональных заболеваний,
связанный с особенностями современного образа их жизни. Роль гормональной агрессии
заметно возросла в связи с широким применением пероральных контрацептивов,
гормональной заместительной терапии при лечении различных гинекологических
заболеваний.
Вполне понятно, что наибольшему патологическому воздействию будет подвергаться
стенка вен в местах образования этих гормонов и в близлежащих органах. Вот почему
переполнение кровью органов малого таза имеет ярко выраженную клиническую картину и
быстро прогрессирует у женщин и мало нарушает их функциональное состояние у мужчин.
Выводы
1. В основе патогенеза ХВН таза лежит повышение давления при натуживании в системе
нижней полой и левой почечной вен с развитием кавального и рено-овариального рефлюксов
крови в висцеральные вены таза.
2. Сочетанное действие кавального и реноовариального рефлюксов крови на
париетальные и висцеральные венозные сплетения таза вызывает развитие синдрома
переполнения кровью тазовых органов: яичников, влагалища, матки, прямой кишки, мочевого
пузыря.
3. Лечение синдрома переполнения кровью тазовых органов необходимо проводить
дифференцированно: при первой степени показано консервативное лечение, при второй
степени - склеротерапия, при третьей - хирургическое лечение.