Балашов Александр Валерьевич

На правах рукописи
Балашов Александр Валерьевич
«КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ
ВЕН ТАЗА»
14.00.27 - хирургия
14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009
2
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Российский государственный
медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению
и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент
Золотухин Игорь Анатольевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор,
Сажин Александр Вячеславович
доктор медицинских наук, профессор
Стойко Юрий Михайлович
Ведущая организация:
Институт хирургии имени А.В. Вишневского Росмедтехнологий
Защита состоится «9» ноября 2009 года в 14.00 часов на заседании
диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном
медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова,
д. 1
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского
государственного медицинского университета по адресу: 117997, г. Москва,
ул. Островитянова, д. 1
Автореферат разослан «24» сентября 2009 года
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
М.Ш. Цициашвили
3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВБВТ – варикозная болезнь вен таза
СО – селективная оварикография
ТВП – тазовое венозное полнокровие
ТФ – тазовая флебография
УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХТБ – хроническая тазовая боль
ЭКТ – эмиссионная компьютерная томография
4
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы.
Диагностика варикозной болезни вен таза (ВБВТ) является
актуальной проблемой современной медицины. По данным разных авторов,
распространенность заболевания составляет от 4 до 15 % женщин
репродуктивного возраста [Giacchetto C, et al.,1990; Howard F.M., 2003].
ВБВТ сопровождается расширением гонадных вен и тазовых венозных
сплетений с формированием синдрома тазового венозного полнокровия
(ТВП), наиболее ярким симптомом которого служат хронические тазовые
боли (ХТБ), которые приводят к потере трудоспособности, семейным
конфликтам, психоэмоциональным расстройствам, снижению женской
фертильности. Неспецифичность признаков, отсутствие единого взгляда на
диагностику ВБВТ приводит к тому, что до сегодняшнего дня врачи
совершают грубые диагностические ошибки, следствием которых является
неверная лечебная тактика.
Клинические
симптомы
ВБВТ
отличаются
полиморфизмом
и
встречаются при различной патологии органов малого таза, брюшной
полости, костно-мышечной системы. Это диктует необходимость детального
изучения проявлений заболевания, выявления симптомов, позволяющих
заподозрить данную патологию, разработку инструментальных методов
диагностики ВБВТ.
По данным ряда авторов, ультразвуковое ангиосканирование тазовых
вен служит достаточно достоверным методом диагностики ВБВТ [Andolf E,
et al., 1990; Fleischer A. et al, 1992, Hodgson T.J. et al, 1991]. Вместе с тем,
недостаточно изучена ультразвуковая семиотика заболевания, отсутствуют
показания к его использованию, нет четких диагностических критериев
патологии.
Новые возможности обследования пациентов появились с внедрением в
клиническую практику радионуклидной визуализации венозного русла таза.
5
Вместе с тем, в литературе имеются лишь единичные публикации по этой
тематике.
Функциональность
и
миниинвазивность
ангиосцинтиграфии
определяют необходимость дальнейшего изучения возможностей метода,
показаний и противопоказаний к его использованию у больных с ТВП.
По мнению Scultelus A. H., селективная оварикография и тазовая
флебография позволяют максимально точно оценить венозную анатомию
таза,
определить
контрастирования
ретроградный
кровоток,
наличие
или
отсутствие
коллатеральных сосудов, выявить рефлюкс крови по
внутренним подвздошным венам и их притокам. Несмотря на большое
количество работ, посвященных диагностике ВБВТ, отсутствуют четкие
показания к селективной оварикографии (СО) и тазовой флебографии (ТФ).
До настоящего времени не разработан алгоритм обследования больных с
данной патологией, отсутствуют показания к применению того или иного
инструментально-диагностического метода. Анализ литературы показал, что
подавляющее
количество
публикаций
посвящено
использованию
ультразвуковых и рентгеноконтрастных методик, которые используются
хаотично, бессистемно.
Цель исследования.
Изучить
клинические проявления варикозной болезни вен таза и
возможности лучевых методов исследования в диагностике варикозной
болезни вен таза.
Задачи исследования.
1. Изучить клиническую картину варикозной болезни вен таза и определить
наиболее характерные для нее признаки.
2. Разработать
ультразвуковые,
радионуклидные
и
рентгенофлебографические критерии варикозной болезни вен таза, а
также оценить значение каждого из методов в диагностике заболевания.
3. Определить дифференциально-диагностические критерии варикозной
болезни вен таза.
6
4. Разработать оптимальный алгоритм обследования больных варикозной
болезнью вен таза для определения тактики лечения.
Положения, выносимые на защиту.
1. Клиническая картина варикозной болезни вен таза неспецифична и
встречается
при
различных
гинекологических,
урологических
заболеваниях, патологии опорно-двигательного аппарата. Атипично
расположенные
варикозные
вены
являются
единственным
патогномоничным симптомом заболевания.
2. Инструментальная
диагностика
заболевания
основывается
на
последовательном использовании ультразвуковых, радионуклидных, и
рентгеноконтрастных методик.
3. Для диагностика варикозной болезни вен таза недостаточно только
клинических
данных.
инструментальных
Обследование
методах
больных
исследования.
базируется
Рациональное
на
их
использование дает возможность получения максимальной информации о
патологии венозной системы таза.
4. Алгоритм обследования больных с участием флеболога, гинеколога,
специалистов
смежных
последовательного
специальностей,
использования
а
также
рационального
инструментальных
методов
исследования обеспечивает высокую точность диагностики и позволяет
выработать оптимальную тактику лечения заболевания.
Научная новизна.
Впервые детально изучены клинические симптомы ВБВТ, разработаны
дифференциально-диагностические
критерии
диагностические
ультразвуковых,
возможности
заболевания,
оценены
радионуклидных,
рентгеноконтрастных методов исследования. Определены показания к
выполнению ультразвукового ангиосканирования вен таза, эмиссионной
компьютерной
томографии,
рентгеноконтрастной
флебографии
таза.
Разработана оригинальная методика определения степени тазового венозного
полнокровия – эмиссионная компьютерная томография с меченными
7
аутоэритроцитами.
Определен
алгоритм
обследования
пациентов
с
варикозной болезнью вен таза, четко сформулированы ультразвуковые,
радионуклидные, рентгеноконтрастные диагностические критерии ВБВТ.
Практическая ценность.
Наиболее характерным симптомом ВБВТ служит хроническая тазовая
боль, усиливающаяся в положении стоя, при физических нагрузках,
уменьшающаяся
при
использовании
венотонических
препаратов.
Установлено, что клинические симптомы заболевания неспецифичны и
диагностика
данной
патологии
базируется
на
использовании
инструментальных методов. Ультразвуковое ангиосканирование является
обязательным
методом обследования
женщин
с
ХТБ.
Эмиссионная
компьютерная томография позволяет оценить степень тазового венозного
полнокровия. Селективная оварикография (СО) и тазовая флебография (ТФ)
используются на заключительных этапах обследования в целях определения
показаний
к
выбору
Разработанный
метода
алгоритм
хирургического
позволяет
повысить
лечения
заболевания.
качество
диагностики
варикозной болезни вен таза.
Внедрение в практику.
Результаты
диссертации
внедрены
в
лечебно-диагностическую
программу хирургических отделений ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (главный
врач – профессор А.П. Николаев).
Апробация диссертации.
Материалы
диссертации
доложены
на
объединенной
научно-
практической конференции сотрудников кафедры факультетской хирургии
л/ф РГМУ, кафедры анестезиологии и реаниматологии, проблемной
лаборатории
ангиологии,
внутрисердечных
и
контрастных
методов
исследования, эндоскопии, академической группы академика РАН и РАМН,
профессора В.С. Савельева, 1,2,4 хирургических отделений и отделения
реанимации городской клинической больницы N 1 им. Н.И. Пирогова, II
Евразийском конгрессе по медицинской физике «Медицинская физика –
8
2005» (Москва, 2005 г.); VI конференции Ассоциации флебологов России
(Москва, 2006 г.); Всероссийской конференции «Актуальные вопросы
современной хирургии» (Астрахань, 2006 г.), 3 хирургическом конгрессе
(Москва , 2008).
Диссертация выполнена в факультетской хирургической клинике им.
С.И. Спасокукоцкого (директор – академик В.С. Савельев) на базе ГКБ № 1
им. Н.И. Пирогова (главный врач – д.м.н., профессор А.П. Николаев)
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и
состоит
из
введения,
обзора
литературы,
трех
глав
собственных
исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя
использованной
литературы.
Список
литературы
состоит
из
18
отечественных и 109 зарубежных источников. Работа содержит 17 таблиц, 4
клинических примера, иллюстрирована 51 рисунком.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 5 статей в
центральной медицинской печати, 6 публикаций в сборниках научнопрактических конференций, получен 1 патент.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Характеристика клинических наблюдений.
Работа основана на результатах обследования 90 больных с варикозной
болезнью
вен
таза
в
клинике
факультеской
хирургии
им.
С.И.
Спасокукоцкого с 2000 по 2008 в возрасте от 22 до 45 лет (в среднем 35,2±1,6
года).
Дополнительно для определения дифференциально-диагностических
критерий ВБВТ были обследованы 30 больных с различными заболеваниями
органов малого таза в возрасте от 22 до 50 лет (36±2,4 года).
Наиболее часто ВБВТ обнаруживали в возрасте от 26 до 40 лет - 75%.
У женщин моложе 26 лет заболевание встречалось только в 10% случаев.
Данная патология у женщин старше 40 лет диагностирована нами в 15%
9
наблюдений. Продолжительность заболевания колебалась от 1 года до 12 лет
и в среднем составила 4,7±0,9 лет.
Из 90 обследованных нами больных только у 5 не было беременностей.
Остальные 85 пациенток имели от 1 до 12 беременностей (в среднем 3,0±0,4).
Количество родов находилось в пределах от 1 до 3, составив в среднем
1,6±0,1.
Наиболее часто заболевания матки и яичников выявляли у женщин в
возрасте от 26 до 45 лет – 77%. У женщин моложе 25 лет гинекологическая
патология диагностирована только у 3% женщин. Болезни внутренних
половых органов у женщин старше 45 лет обнаруживали в 7% случаев.
Все больные были осмотрены гинекологом: выполнялось двуручное
влагалищно-абдоминальное исследование и осмотр с помощью зеркал.
Сочетание ВБВТ и гинекологической патологии выявлено у 20 % пациенток.
Наиболее
часто
встречающейся
сопутствующей
патологией
была
хроническая венозная недостаточность нижних конечностей.
Сочетание
урологической
ВБВТ
с
патологией,
другими
заболеваниями,
патологией
в
частности
желудочно-кишечного
с
тракта,
патологией опорно-двигательной системы, спаечным процессом в малом тазу
диагностировали у 9 % женщин.
При объективном исследовании определяли болезненность при
пальпации левой подвздошной области у 34 % больных, правой подвздошной
области – у 23 % и над лобком – в 19 % случаев.
Характеристика методов исследования.
Для решения поставленных задач в работе нами использованы
следующие инструментальные методы: ультразвуковое исследование (УЗИ)
органов малого таза, ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) вен таза и
нижних
конечностей,
радионуклидная
флебография
(РФГ)
нижних
конечностей, эмиссионная компьютерная томография (ЭКТ) вен таза с
меченными in vivo аутоэритроцитами, селективная оварикография и тазовая
флебография. Применение комплекса исследований позволило объективно
10
оценить состояние органов и вен таза, а также венозной системы нижних
конечностей.
Ультразвуковое исследование органов малого таза.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполнялли в
двух
модификациях:
трансвагинально
и
трансабдоминально.
Трансабдоминальное УЗИ осуществляли с помощью установки фирмы
«Брюль и Къер» в реальном масштабе времени с частотой конвексного
датчика 3,5 МГц в положении больной на спине. Во время исследования
дифференцировали матку, ее придатки и связочный аппарат, определяли
наличие или отсутствие патологических образований.
Трансвагинальное исследование проводили с помощью установки
фирмы «Брюль и Къер» в реальном масштабе времени с частотой
конвексного датчика 7 МГц. Исследование осуществляли в горизонтальном
положении больной на спине. Трансвагинальная эхография увеличивает
диагностическую ценность метода, позволяет более детально оценить
состояние органов малого таза: матки, яичников, маточных труб.
Ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей.
УЗАС вен нижних конечностей проводили по стандартной методике с
помощью ультразвукового сканера «Acusson» с линейными датчиками с
частотой 5-12 МГц, используя ультразвуковые окна. В ходе исследования
изучали проходимость нижней полой вены, подвздошных вен, вен нижних
конечностей, состояние венозной стенки, клапанов, наличие патологического
рефлюкса крови через сафено-феморальное, сафено-поплитеальное соустья, а
также перфорантные вены.
Ультразвуковое ангиосканирование вен таза.
УЗАС вен проводили в двух модификациях: трансабдоминальное и
трансвагинальное
ультразвуковое
ангиосканирование
с
цветным
картированием кровотока.
Трансабдоминальное УЗАС производили с помощью ультразвукового
сканера «Acusson», оснащенного датчиком с рабочей частотой 3,5-5 МГц.
11
Больная находилась в горизонтальном положении, на спине. Форсирование
дыхания или выполнение пробы Вальсальвы усиливали кровоток, который
изменял свой цвет при подключении функции цветового кодирования, что
свидетельствовало о клапанной недостаточности гонадных вен. В норме
рефлюкс крови по гонадным, маточным венам отсутствует.
Метод использовали для билатерального сканирования яичниковых вен,
оценки состояния подвздошных, нижней полой и почечных вен.
Трансвагинальное УЗАС выполняли с помощью ультразвукового
сканера «Acusson», оснащенного датчиками частотой 3,5 и 7,5 Мгц.
Пациентка находилась в горизонтальном положении, на спине. В норме
гонадные вены, вены параметрия имели диаметр 3-4 мм, рефлюкс крови по
ним не определяется. Вены аркуатного сплетения в норме имели диаметр 2-3
мм, рефлюкс крови по ним также отсутствовал.
Данный метод обследования мы использовали с целью оценки диаметра
яичниковых и внутритазовых вен, для исследования рефлюкса крови по
гонадным и маточным венам, состояния подвздошных вен.
Ультрасонографические
исследования
выполняли
сотрудники
отделения ультразвуковой диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова (зав. –
к.м.н. Куликов В.М.)
Радионуклидная флебография нижних конечностей.
Радионуклидное исследование вен нижних конечностей проводили с
помощью
гамма-камеры
«Мillenium»
(GЕ,
USA)
с
кристаллом
прямоугольной формы размером 40 х 60 см..
В вертикальном положении пациента в нижней трети голени
накладывали жгут. В одну из вен тыла стопы вводили радиофармпрепарат
Тс пертехнетат в дозе 200-280 МБк, при этом доза облучения составляет
99m
0,092 мЗв/МБк. Регистрацию эвакуации радиофармпрепарата осуществляли
детектором
гамма-камеры
по
сегментам:
берцовому,
подколенному,
бедренному и подвздошному. Анализируя работу мышечно-венозной помпы
голени, выделяли районы интереса: сухожильную (вход в помпу) и
12
мышечную (собственно помпа) части глубоких вен голени, подколенную
вену (выход из помпы), участки большой и малой подкожных вен. Затем
строили кривые активность-время, отражающие динамику эвакуации
радиофармпрепарата раздельно для каждого района интереса.
В норме четко и гомогенно контрастируется глубокая венозная система
нижней конечности. Отсутствуют изображения подкожных и перфорантных
вен.
Эмиссионная компьютерная томография вен таза с меченными in
vivo аутоэритроцитами.
Эмиссионную компьютерную томографию вен таза выполняли на
гамма-камере «Мillenium» (GЕ, USA) с кристаллом прямоугольной формы, с
максимальным размером 40 х 60 см по оригинальной методике. ЭКТ тазовых
вен выполняли в горизонтальном положении больной. В кубитальную вену
вводили 2 мл раствора пирфотеха для последующей «метки» эритроцитов.
Через 20 мин внутривенно вводили 370 Мбк
введения
Тс-пертехнетата. После
99m
Тс-пертехнетата в крови образуются комплексы эритроцит-
99m
фосфат-пертехнетат. Выполняли эмиссионную компьютерную томографию
вен таза. При этом делали 32 проекции с экспозицией 20 сек на одну
проекцию и перемещением детектора гамма-камеры по орбите в 360°.
В последующем, используя стандартный пакет программ «SРЕСТ
Ргоtосоl» получали срезы в 3 проекциях (сагиттальной, трансверсальной и
корональной) с шагом среза 8 мм.
В
норме
на
томограммах
контрастируются
нижняя
полая
и
подвздошные вены. Яичниковые вены, сплетения таза не контрастируются.
Для оценки степени тазового венозного полнокровия нами был
разработан радионуклидный способ оценки тазового венозного полнокровия
(патент № 2314752, 2008 год), который основывается на количестве
импульсов, регистрируемых детектором гамма-камеры с венозных сплетений
малого таза (табл. 1).
13
Таблица 1.
Радионуклидная оценка степени тазового венозного полнокровия
Районы интереса
Левая яичниковая вена
Правая
яичниковая вена
Левая и правая яичниковые
вены
Гроздьевидное и маточное
сплетения
Гроздьевидное, маточное и
сакральное сплетения
Левая яичниковая вена и
гроздьевидное и маточное
сплетения
Правая яичниковая вена и
гроздьевидное и маточное
сплетения
Левая яичниковая вена и
гроздьевидное и маточное
сплетения
правая яичниковая вена и
гроздьевидное и маточное
сплетения
Левая, правая яичниковые вены
и гроздьевидное и маточное
сплетения
Левая, правая яичниковые вены
и гроздьевидное и маточное и
сакральное сплетения
Активность
Баллы
(имп/сек)
Степень тазового
венозного
полнокровия
Начальные
признаки
Начальные
признаки
Умеренно
выраженное
Умеренно
выраженное
Умеренно
выраженное
400-500
1
400-500
1
800-1000
2
800-1000
2
1200-1500
3
1200-1500
3
Умеренно
выраженное
1200-1500
3
Умеренно
выраженное
1600-2000
4
Выраженное
1600-2000
4
Выраженное
1600-2000
4
Выраженное
2000-2500
5
Выраженное
Учитывая зависимость регистрируемых импульсов детектором гаммакамеры от количества, активности радиофармпрепарата, нами использован
упрощенный способ оценки степени ТВП, который основывался на
соотношении количества импульсов, регистрируемых гамма-камерой на
внутритазовых венозных сплетениях и общей подвздошной вене в секунду
(коэффициент полнокровия) (табл. 2).
14
Таблица 2
Соотношения счета импульсов в норме и при различных степенях тазового
венозного полнокровия
Степень тазового
Начальные
Умеренно
венозного
Норма
Выраженное
признаки
выраженное
полнокровия
Соотношение
До 0,6
0,6-0,9
0,9-1,2
Больше 1,2
импульсов
внтаз/ОПВ
Отношение импульсов с внутритазовых венозных сплетений к общей
подвздошной вене (коэффициент полнокровия) до 0,6 принималось нами за
норму.
Застой
крови
в
венозных
сплетениях
таза
сопровождается
увеличением этого соотношения, что, в свою очередь, указывает на наличие
тазового венозного полнокровия. Радионуклидные исследования выполняли
совместно с сотрудниками отеделения радиоизотопной диагностики ГКБ № 1
им. Н.И. Пирогова (зав. – д.м.н., профессор Каралкин А.В.)
Селективная оварикография и тазовая флебография.
Селективную оварикографию и тазовую флебографию (СО и ТФ)
проводили на ангиографической установке Itegris V-3000 (Philips) и OEC9800
(GE)
с
использованием
неионных
контрастных
препаратов.
Селективную оварикографию осуществляли в положении больной на спине
бедренным и яремным доступом. После катетеризации бедренной вены в нее
вводили венозный проводник размером
7 French. По этому проводнику,
используя катетер Hopkins curve ("Hopkins hook") конфигурации (Cordis
Endovascular), размером 7 French катетеризировали левую почечную вену и
выполняли левостороннюю ренографию. Затем, продвигая этот катетер в
левую почечную вену, обнаруживали устье левой яичниковой вены. После
установки проводника в левой яичниковой вене использовали 5 French
коаксиальный гидрофильной катетер, который вводили в левую яичниковую
вену приблизительно до уровня сакроилеальной точки и в яичниковое
венозной сплетение, и выполняли левостороннюю оварикографию.
15
Из
нижней
полой
вены
селективно
катетеризировали
правую
яичниковую вену. Для этого применяли более остро поворачиваемый,
имеющий форму крюка Simmons I или II катетер. После катетеризации устья
правой яичниковой вены, тотчас ниже правой почечной вены, для дальнейшей
катетеризации правой яичниковой вены до гроздьевидного сплетения
использовали 5 French коаксиальный направительный гидрофильной катетер.
Затем проводили селективную правостороннюю оварикографию.
В норме отсутствует контрастирование яичниковых вен, яичниковых и
маточных сплетений.
Селективную оварикографию и тазовую флебографию выполняли для
детализации анатомического строения гонадных вен и внутритазовых
венозных сплетений, почечных, подвздошных вен, уточнения анатомотопографических особенностей почечных и гонадных вен.
Флебографические
исследования
выполнены
сотрудниками
лаборатории рентгеноконтрастных и внутрисердечных методов исследования
(зав. – д.м.н., профессор Капранов С.А.) и отделения рентгенохирургических
методов диагностики и лечения ГКБ № 1 им. Н.И.Пирогова (зав. – к.м.н.
Кузнецова В.Ф.)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Клиническая диагностика варикозной болезни вен таза.
Клиническими признаками ВБВТ служили хроническая тазовая боль,
дискомфорт, тяжесть в гипогастрии, диспареуния (боль во время и после
полового акта), нарушения менструального цикла (длительные, обильные
менструации, бесплодие), нарушения функции тазовых органов (частое
мочеиспускание, недержание мочи, чувство неопорожненности мочевого
пузыря), атипично расположенные варикозные вены.
Проведенное исследование позволило выявить болевую и безболевую
форму ВБВТ.
Болевая форма ВБВТ представлена яркой клинической картиной.
Основным симптомом данной формы заболевания является ХТБ, которая
16
причиняет
женщинам
физические
страдания,
приводит
к
потере
трудоспособности, психоэмоциональным расстройствам. Данный симптом у
женщин с болевой формой заболевания мы обнаруживали у 74% больных.
Помимо ХТБ, 53% пациенток предъявляли жалобы на чувство
дискомфорта, тяжести в нижних отделах живота, обычно возникающие к
концу дня. Они отмечали усиление дискомфорта при длительных
физических нагрузках, поднятии тяжестей, ношении на руках ребенка.
Диспареуния сопровождается тяжестью и боль во время или после
полового акта. Этот симптом обнаружен у 52% больных.
Нарушения функций тазовых органов наблюдали у 22% больных. Эти
нарушения проявлялись частым мочеиспусканием, недержанием мочи,
чувством неопорожненности мочевого пузыря.
Нарушения менструального цикла обнаружили у 19 % больных,
которые
проявлялись
длительными,
обильными
или
нерегулярными
менструациями. У 1 больной было выявлено бесплодие.
При физикальном осмотре у 21% пациенток диагностировали атипично
расположенные варикозные вены, в частности на наружных половых органах
(11%), промежности (11%), лобковой области (4%), ягодицах (3%). Этот
симптом является единственным патогномоничным симптомом заболевания.
У женщин с безболевой формой заболевания клиническая картина
представлена не так ярко. При сборе жалоб и анамнеза нами было
установлено, что у 13% женщин этой группы периодически появлялись
тяжесть, дискомфорт в нижних отделах живота при длительном нахождении
в вертикальном положении, поднятии тяжестей. Тяжесть, дискомфорт в
нижних отделах живота не требовали применения лекарственных препаратов
и часто проходили после отдыха в горизонтальном положении. У 22%
больных иногда возникали боли во время и после полового акта.
Диспареуния у этих больных исчезала сразу или через несколько часов после
полового акта, встречалась редко и пациентки часто не обращали на это
внимание. У 52% женщин безболевой формы при физикальном осмотре
17
нами были диагностированы атипично расположенные варикозные вены на
промежности, наружных половых органах, задней поверхности бедра. Какиелибо изменения менструального цикла, функций тазовых органов не
выявляли.
В группе больных без пелвалгий были пациентки, у которых
варикозные вены таза обнаруживали случайно при ультразвуковом
исследовании органов малого таза. У 7 женщин, с наличием варикозных вен
таза, подтвержденных УЗАС, мы не обнаружили ни одного признака ВБВТ.
Это дало нам основание, помимо существования двух форм ВБВТ: болевой и
безболевой, выделить еще одну форму этого заболевания - латентную.
Инструментальная диагностика варикозной болезни вен таза.
В качестве скрининг-метода диагностики ВБВТ мы использовали
ультразвуковое
ангиосканирование.
При
1 трансабдоминальном
и
трансвагинальном ангиосканировании варикозные вены таза представлены в
виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов. Их просвет
выполнен
медленно
перемещающейся
«дымкой»,
обусловленной
турбулентными низкоскоростными потоками крови. При подключении
опции
цветового
кодирования
кровотока
варикозные
вены
были
представлены в виде «лакун» и «озер» с размытыми границами.
Средний диаметр левых яичниковых вен в группах с болевой и
безболевой формами заболевания составил 6,3±0,4 мм и 5,7±0,9 мм
соответственно. Диаметр правых яичниковых вен – 4,8±0,4 и 4,3±0,5
соответственно. Диаметр вен параметрия слева – 6,5±0,5 и 6,2±1,1 мм.
Диаметр вен параметрия справа – 5,5±0,4 мм и 5,3±0,8 мм. В ходе
исследования какой-либо статистически достоверной разности в диаметре
яичниковых вен и вен параметрия у женщин с болевой формой ВБВТ по
сравнению с женщинами с безболевой формой выявлено не было.
У пациенток с болевой формой заболевания клапанная недостаточность
левой гонадной вены выявлена в 76%, правой гонадной вены - 33%, вен
параметрия слева - 84%, вен параметрия справа - 67%. Это достоверно
18
отличается от таких показателей у пациенток с безболевой формой
(заболевания клапанная недостаточность левой гонадной вены выявлена в
52%, правой гонадной вены - 22%, вен параметрия слева - 65%, вен
параметрия справа - 65%). Таким образом, по нашему мнению, основную
роль в патогенезе тазового венозного полнокровия играет не диаметр
гонадных вен и вен параметрия, а их клапанная недостаточность, приводящая
к рефлюксу крови по ним и к тазовому венозному полнокровию.
Нами было установлено, что в группе с болевой формой ВБВТ
скорость кровотока по гонадным и внутренними подвздошным венам была
статистически достоверно ниже по сравнению с показателями в группе с
безболевой формой.
По данным УЗАС вен таза, все больные были разделены нами на две
группы. Первую группу составляли женщины, у которых по данным УЗАС
выявлено
расширение и рефлюкс крови по гонадным венам, венам
параметрия и венам аркуатного сплетения. Во вторую группу вошли
больные, у которых результаты УЗАС указывали на расширения и рефлюкс
крови только по венам параметрия.
Хроническая тазовая боль в группе больных с сочетанным поражением
вен таза выявлялась нами у 80%
женщин, в то время как в группе с
изолированным поражением маточных вен – у 33% женщин. Разница в
интенсивности хронической тазовой боли по ВАШБ у женщин этих групп
имела статистическую достоверность. Так у женщин с сочетанным
поражением тазовых вен интенсивность ХТБ составила 6,1±0,4, у женщин с
изолированным поражением вен матки 4,3±0,9. Таким образом, сочетанное
поражение яичниковых вен и вен параметрия сопровождается более
выраженными
болевым
синдромом
по
сравнению
с
изолированной
недостаточностью вен параметрия. Дискомфорт в гипогастрии, нарушения
функций тазовых органов имели примерно одинаковую встречаемость в этих
группах больных. В тоже время, хроническая тазовая боль, диспареуния,
нарушения менструального цикла, атипично расположенные варикозные
19
вены мы чаще диагностировали у больных с сочетанным поражением
гонадных вен и вен матки.
Хроническая тазовая боль и атипичные варикозные вены должны
служить поводом для ультразвукового обследования таза и тазовых вен.
По данным УЗАС вен нижних конечностей, у больных с сочетанным
поражением тазовых вен клапанная недостаточность большой подкожной
вены, малой подкожной вены, перфорантных вен голеней встречалась чаще
по сравнению с группой больных с изолированным поражением вен
параметрия.
Пациенткам с подтвержденным диагнозом ВБВТ по данным УЗАС,
выполнена
эмиссионная
компьютерная
томография
тазовых
вен,
радиофлебография нижних конечностей. Признаками ВБВТ с синдромом
тазового
венозного
полнокровия,
по
данным
ЭКТ,
являются
контрастирование яичниковых вен и венозных сплетений таза. Яичниковые
вены представлены в виде тонких полос сцинтилляций, расположенных слева
и справа от нижней полой вены. Было выявлено, что у женщин c болевой
формой заболевания избыточное накопление меченных аутоэритроцитов в
проекции левого гроздьевидного сплетения встречалось в 2,7 раз чаще, а в
проекции маточного венозного сплетения в 1,3 раз чаще по сравнения с
пациентками с безболевой формой ВБВТ. У пациенток с сочетанным
поражением тазовых вен диагностирована II степень тазового венозного
полнокровия, в то время как у больных с изолированным поражением
маточных вен тазовое венозное полнокровие соответствовало I. У 5%
женщин с болевой формой заболевания и 26% обследуемых с безболевой
формой заболевания в ходе ЭКТ тазовых вен получены изображения
атипично расположенных варикозных вен, в частности на промежности,
наружных половых органах. Контрастирование большой подкожной вены
получено у 47% женщин с ВБВТ, контрастирование малой подкожной вены –
у 16%, контрастирование перфорантных вен голеней выявлено у 69%
20
пациенток. Также у 58% больных диагностирована дисфункция мышечновенозной помпы голени.
Тазовая флебография, селективная оварикография выполнена 43
женщинам. Средний диаметр левой яичниковой вены составил 9,5±1,2 мм,
средний диаметр правой яичниковой вены - 6,4±2,1 мм. Нарушение
кровотока по подвздошным и нижней полой вены не выявлено. У одной
женщины в ходе исследования обнаружен стеноз левой почечной вены на
протяжении 2 см, с градиентом давления 2 мм.рт.ст. По нашему мнению,
диагностическими критериями венозного застоя по данным тазовой
флебографии и селективной оварикографии служат: расширение яичниковых
вен > 8 мм и рефлюкс контрастного вещества по ним; застой контрастного
вещества
в
венах
овариальных
матки;
сплетениях;
депонирование
контрастного
контрастирование
вещества
контрлатеральных
в
вен,
визуализация подкожных вен на промежности и в других атипичных зонах.
Использую селективную оварикографию, тазовую флебографию, удалось
диагностировать ВБВТ у больных с ложно отрицательными результатами по
данным ультразвукового исследования органов малого таза, тазовых вен, ЭКТ
тазовых вен. Тазовая флебография, селективная оварикография позволяют
верифицировать диагноз ВБВТ, детально изучить анатомию венозной системы
малого таза, определить дальнейшую тактику лечения, выбрать способ
хирургической коррекции тазового венозного полнокровия.
Благодаря проведенному исследованию, нам удалось выделить ряд
дифференциально-диагностических
признаков,
позволяющих
выявить
тазовое венозное полнокровие как причину ХТБ (табл. 3)
Обследуя больных с ВБВТ, мы придерживались определенного
разработанного
нами
алгоритма
(рис.
1).
Использование
данного
диагностического алгоритма позволяет в кратчайшие сроки обследовать
больных,
получая
при
этом
максимально
точную
информацию о причине ХТБ, патогенезе, способах лечения.
и
объективную
21
Приведенная схема демонстрирует тот факт, что ультразвуковые,
радионуклидные,
рентгеноконтрастные
методы
не
заменяют,
а
взаимодополняют друг друга. Рациональное их использование дает
возможность индивидуального подхода к каждому больному, повышает
уровень диагностики и качество лечения.
***
Приведенные данные показали, что диагностика ВБВТ должна
основываться на использовании современных инструментальных методах.
Клиническая картина позволяет только предположить наличие ВБВТ.
Исследования, используемые в диагностике тазового венозного
полнокровия не являются конкурирующими, а дополняют друг друга.
Ультразвуковые методы дают возможность подтвердить диагноз, выявить
сопутствующую гинекологическую патологию. УЗАС вен таза позволяет
оценить диаметр вен малого таза и, что более важно, выявить рефлюкс крови
по гонадным венам и венам матки и параметрия, оценить проходимость
нижней полой, подвздошных вен, исключить посттромбофлебитическую
болезнь, при которой варикозные яичниковые вены могут являться
коллатеральным путем оттока венозной крови из малого таза (при тромбозе
нижней полой и/или подвздошных вен).
С помощью УЗАС вен нижних конечностей возможна диагностика
латентных
форм
хронической
венозной
недостаточности
нижних
конечностей.
Радиоизотопные
методы
исследования
позволяют
оценить
функциональное состояние венозной системы малого таза, определить
степень тазового венозного полнокровия. Кроме того, с использованием
радиофлебографии нижних конечностей как первого этапа эмиссионной
компьютерной томографии тазовых вен стало возможным выявление
нарушения венозного оттока из нижних конечностей.
Рентгеноконтрастные методы исследования позволяют детально
оценить венозную анатомию малого таза, выявить тип строения яичниковых
22
вен, обнаружить вены-сателлиты, уровень впадения притоков в яичниковые
вены. Таким образом, селективная оварикография, тазовая флебография
служит «золотым стандартом» диагностики ВБВТ.
Рациональное
использование
методов
исследования
дает
возможность извлечения максимальной информации о патологии венозной
системы органов малого таза. Инструментальные методы диагностики ВБВТ
позволяют изучить развитие заболевания у каждого конкретного больного,
наглядно представив патогенетические звенья заболевания.
23
Таблица 3
Дифференциально-диагностические признаки варикозной болезни вен таза и гинекологической патологии.
Заболевание
Симптомы
ХТБ
ВБНК
Диспареуния
Бесплодие
Нарушения
менструально
го цикла
Атипичные
варикозные
вены
Тазовое венозное
полнокровие
Эндометриоз
Появляются или
Постоянные,
усиливаются при
иррадиирующие
длительном
в прямую кишку,
стоянии, приёме
поясницу,
гестагенов,
максимум
на 14 – 15 день
накануне или во
цикла,
время
уменьшаются при
менструации
приеме венотоников
Часто (48 %)
Часто (52%)
1%
Длительные,
обильные
менструации (5–7
дней) у 19 %
нет
32 %
21 %
Альгодисмено
рея, гипермено
рея, мажущие
выделения
Есть
Нет
Хронический
сальпинго
офорит
Постоянные,
тупые или
ноющие,
усиливаются
при
охлаждении,
менструации
интеркуррент
ных
заболеваниях
нет
29 %
нет
Миома
матки
Первичная
альгодисменорея
Кисты
яичников
Постоянные,
иногда
схваткообраз
ные
Во время
менструации,
схваткообраз
ная.
Тянущие,
ноющие
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
нет
Альгодисме
норея (48 %)
Обильные,
длительные
менструации
Болезненные
менструации
Нет
Нет
Нет
Скудные
менструации
Нет
24
ВБВТ
Осмотр флеболога и
гинеколога
УЗИ органов малого таза
Гинекологическая
патология есть
Лечение гинеколог.
патологии
Гинекологическая
патология есть
Гинекологической
патологии нет
Гинекологической
патологии нет
УЗАС
яичниковых и
тазовых вен
Повторный осмотр
флеболога
Яичниковые и
маточные вены без
патологии
Рефлюкс по
яичниковым и
маточным венам
Лапароскопия
Радионуклидная
томография
Селективная
оварикография
Осмотр уролога,
невропатолога,
гастроэнтеролога
Рис. 1. Алгоритм обследования больных при ВБВТ
25
Выводы.
1. Ведущим симптомом ВБВТ является хроническая тазовая боль,
усиливающаяся
при
статических
нагрузках,
во
вторую
фазу
менструального цикла. Атипично расположенные варикозные вены
следует считать патогномоничным симптомом заболевания.
2. Ультразвуковое
ангиосканирование
вен
таза
должно
служить
скрининг-методом диагностики ВБВТ. Ультразвуковыми признаками
ВБВТ следует считать расширение гонадных вен и вен таза с
рефлюксом крови по ним. Эмиссионная компьютерная томография
тазовых вен позволяет подтвердить диагноз и определить степень
тазового венозного полнокровия. К сцинтиграфическим признакам
тазового
венозного
яичниковых
вен,
полнокровия
атипично
относят
расположенных
контрастирование
варикозных
вен,
избыточное накопление меченных аутоэритроцитов в проекции
висцеральных венозных сплетений таза.
3. Селективная оварикография представляется «золотым стандартом»
диагностики варикозной болезни вен таза, позволяет определить
тактику хирургического лечения заболевания. Признаками ВБВТ
являются расширение яичниковых вен > 8 мм и рефлюкс контрастного
вещества по ним; застой контрастного вещества в венах матки;
депонирование контрастного вещества в овариальных сплетениях;
контрастирование контрлатеральных вен, визуализация подкожных вен
на промежности и в других атипичных зонах.
4. Для дифференциальной диагностики ВБВТ от других причин
хронической тазовой боли недостаточно только клинических данных.
Диагностика
ВБВТ
базируется
на
инструментальных
методах
исследования.
5. Алгоритм
диагностики
обследовании,
радионуклидных,
ВБВТ
последовательном
основывается
применении
рентгеноконтрастных
на
клиническом
ультразвуковых,
методах,
которые
26
взаимодополняют друг друга. Рациональное их использование дает
возможность
индивидуального
подхода
к
каждому
больному,
повышает качество диагностики.
Практические рекомендации.
1. У больных с нециклическими хроническими тазовыми болями следует
заподозрить варикозную болезнь вен таза. Они должны быть
подвергнуты совместному осмотру флеболога и гинеколога, им
необходимо выполнить ультразвуковое исследование органов, вен
малого таза.
2. Ультразвуковое ангиосанирование вен таза следует проводить всем
больным с хроническими тазовыми болями для подтверждения либо
исключения патологии вен таза.
3. Эмиссионная компьютерная томография тазовых вен с меченными in
vivo
аутоэритроцитами
показана
больным
с
подтвержденным
диагнозом ВБВТ для оценки степени тазового венозного полнокровия.
4. Селективную
оварикографию
необходимо
выполнять
больным,
которым планируется хирургическое лечение, а также в качестве
референтного метода при значительном несоответствии клинических,
ультразвуковых и радионуклидных данных.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Каралкин А.В., Кириенко А.И., Гаврилов С.Г., Балашов А.В.
Радионуклидные
методы
исследования
в
диагностике
тазового
венозного полнокровия. // В сборнике II Евразийский конгресс по
медицинской физике и инженерии «Медицинская физика 2005».
Москва. – 2005. – с. 94-95
2. Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., Саитова Г.Д., Балашов
А.В., Москаленко Е.П. Состояние венозного оттока из нижних
конечностей у пациентов с варикозной болезнью вен малого таза. //
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2005. – №6. – с.30-33
27
3. Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., Балашов А.В.,
Москаленко Е.П. Состояние мышечно-венозной помпы
нижних
конечностей у больных с тазовым венозным полнокровием. //
Флеболимфология. Специальный выпуск. Материалы VI научнопрактической конференции Ассоциации флебологов России. Москва. –
2006. – с. 16
4. Гаврилов С.Г., Кириенко А.И., Доброхотова Ю.Э, Каралкин А.В.,
Москаленко Е.П., Гришин И.И., Балашов А.В., Авалишвили О.О.
Дифференциальная диагностика хронических тазовых болей у женщин
в свете синдрома тазового венозного полнокровия. // Российский
вестник акушер-гинеколога. – 2006. – №4. – с. 22-26
5. Балашов А.В.,
Каралкин А.В., Гаврилов С.Г. Клиническая и
инструментальная диагностика варикозной болезни вен малого таза. //
Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007. – №2. – с. 50-55
6. Гаврилов С.Г., Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Авалишвили О.О.,
Балашов А.В. Хирургические вмешательства на гонадных венах при
хронических тазовых болях // Материалы V съезда Российской
ассоциации
акушер-гинекологов
«Современные
технологии
в
диагностике и лечении гинекологических заболеваний». Москва. –
2007. – с. 584-585
7. Кириенко А.И., Гаврилов С.Г., Ревякин В.И., Капранов С.А., Балашов
А.В.. Результаты хирургического лечения варикозной болезни вен
малого таза. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007. – №1.
– с. 36-40
8. Доброхотова Ю.Э, Гаврилов С.Г., Гришин И.И., Авалишвили О.О.,
Балашов А.В.
Случай успешного лечения упорных хронических
тазовых болей. // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. –
№2. - с. 56-58
9. Гаврилов С.Г., Ревякин В.И., Капранов С.А., Балашов А.В., Беляева
Е.С. Отдаленные результаты хирургического лечения синдрома
28
тазового венозного полнокровия. // Материалы III хирургического
конгресса. Москва. – 2008. – с. 259
10. Гаврилов С.Г., Сергеева Н.А., Балашов А.В., Беляева Е.С. Нарушения
гормонального фона у пациенток с варикозной болезнью вен таза. //
Материалы
VII
научно-практической
конференции
ассоциации
флебологов России. Москва. – 2008. – с. 13
11. Гаврилов
С.Г.,
Эффективность
Каралкин
А.В.,
Балашов
препарата «ДЕТРАЛЕКС»
А.В.,
Беляева
Е.С.
в лечении синдрома
тазового венозного полнокровия. // В сборнике 3-го хирургического
конгресса. Москва. – 2008. – с. 260
12. Кириенко А.И., Каралкин А.В., Гаврилов С.Г., Саитова Г.Д., Балашов
А.В. Способ оценки степени тазового венозного полнокровия Патент
№ 2314752 от 20.01.2008 г.