кейс травмы чло x

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ДЕТСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Сочетанные переломы верхней челюсти,
виды, клиника, диагностика, лечение. Тактика ВОП по
оказанию первой помощи»
КЕЙС
решает проблему, какова тактика врача общей практики при
травмах верхней челюсти
ТАШКЕНТ – 2015
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА ЛОР С КУРСОМ СТОМАТОЛОГИИ»
«УТВЕРЖДАЮ»
проректор по учебной работе
профессор Тешаев О.Р.
___________________
____ _____________ 2015 г
КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ
По учебной теме «Сочетанные переломы верхней челюсти, виды,
клиника, диагностика, лечение. Тактика ВОП по оказанию первой
помощи»
Составитель: доцент Боймурадов Ш.А.
Педагогическая аннотация
Учебный предмет: «Стоматология»
Тема: «Сочетанные переломы верхней челюсти, виды, клиника, диагностика,
лечение. Тактика ВОП по оказанию первой помощи».
Цель данного кейса:
 Обучить студентов оказание первой помощи при сочетанных переломах
верхней челюсти
 Обучить студентов критериям диагностики сочетанных переломов верхней
челюсти;
 Продемонстрировать виды временной иммобилизации при сочетанных
переломах верхней челюсти;
 Рассмотреть и обсудить хирургические и ортопедические методы лечения
сочетанных переломов верхней челюсти
 Планируемые учебные результаты – по результатам работы с кейсом
студенты приобретают навыки:
 Оценки и анализа состояния больных при сочетанных переломах верхней
челюсти.
 Выбор правильного алгоритма действий по оказанию первой помощи при
сочетанных переломах верхней челюсти.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
 Направить в стационар для лечения
 Уметь проводить квалифицированную врачебную помощь при сочетанных
травмах.
Для успешного решения данного кейса студент должен знать
 анатомо-топографические особенности черепно-лицевых костей;
 механизм сочетанной травмы;
 особенности течения сочетанной травмы;
 принципы оказания первой помощи при сочетанных травмах;
 алгоритмы диагностики при сочетанных травмах.
 Оценка общего состояния больных;
 принципы лечения и профилактики осложнения травм;
Данный кейс отражает реальную ситуацию в условиях первичного звена
Источники информации кейса
История болезни
ЛИТЕРАТУРА ОСНОВНАЯ
1. Стоматология Бажанов Н.Н., Москва 2002
2. Хирургическая стоматология. Робустова Н. Г. 2002
3. Политравма Соловьев Б.Н. 2008.
4. Анкин Л.Н. Политравма (организационные, тактические и методологические
проблемы). - М.: Медицина, 2004. - 206 с.
5. Неотложная стационарная помощь пострадавшим с повреждениями челюстнолицевого скелета. Петренко В.А. Екатеринбург 2002.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Балин В.М., Александров Н.М. и соавт. Клиническая оперативная
2. челюстно-лицевая хирургия. – Санкт-Петербург, 1998. – С.583
3. Воробьёв Ю.И. Рентгенанатомия верней челюсти на ортопантограммах. //
Стоматология. – 1989. – Т.8. - №6. – С.40-42.
4. www.medafarm.ru
5. www.tma.uz
6. www.medlincs.ru
Характеристика кейса согласно типологическим признакам
Данный кейс относится к категории кабинетный, сюжетный. Он объемный,
структурированный. Это кейс-вопрос.
По дидактическим целям кейс тренинговый, стимулирующий мышление в
реальной ситуации в условиях СВП.
Кейс может быть использован по дисциплинам: Стоматология, Челюстнолицевая хирургия, Травматология, нейрохирургия, Неотложные состояния
I КЕЙС
«Особенности клинической картины переломов верхней челюсти. Механизм
травмы, оказание первой помощи, диагностика, лечение и профилактика
осложнений. Тактика ВОП»
Введение
Перелом верхней челюсти – нарушения целостности анатомической структуры
верхней челюсти. Различается 3 вида переломов верхней челюсти по Ле Фор ( 1,2,
3). Также встречается атипичные виды переломов. По данным последних лет
перелом верхней челюсти в 100% сочетается с другими травмами костей черепа и
лица, а также травмами головного мозга. Часто травму верхней челюсти получают
люди трудоспособного возраста (20-40 лет).
Решение предполагаемого кейса позволит студентам достичь следующих
учебных результатов:
 Оценки и анализа общего состояния больных с сочетанными переломами
верхней челюсти.
 Самостоятельно оказать экстренную помощь при необходимости
 Выбор правильного алгоритма действий врачей разной специалности для
постановки диагноза при сочетанных переломах верхней челюсти.
 Направить в стационар для лечения.
Ситуация. №1. Больной С, 23 года, был доставлен в приёмное отделение после
автоаварии.
Из анамнеза известно, что 30 минут назад попал в автоаварию, потерял
сознание, отмечалось кровотечение из носа и ушей, тошнота, рвота. Машиной
скорой помощи был доставлен в приёмное отделение.
При поступлении состояние больного тяжелое, в сознании, на вопросы
отвечает с трудом. Жалобы на головную боль, тошноту, боль в области челюсти,
ограничение открывании рта. При объективном осмотре АД 90/60, пульс 85,
видимые слизистые оболочки и кожный покров бледно-розового цвета, зрачки
расширены, имеется кровотечение из носа и из ушей, ушибленно рванная рана
локтевой области, множественные царапины лица. Отмечается ограничение
открывание рта, нарушение прикуса, отека и гематома глазниц, симптом очков,
подвижность верхней челюсти,крепитация костных отломков, кровотечения из носа
и из ушей.
Общий анализ крови: НЬ - 90 г/л, Эр - 3,5х1012/л, лейк - 8,5х10^9, п/я - 2%, с-46%, э2%, л-48%, м-2%, СОЭ-6 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - аЬs, лейкоциты -2-3 в п/з,
эритроциты - отсутствуют.
Вопросы и задания.
1. Каков ваш диагноз и обоснуйте его?
2. Какова последовательность действие врачей разных специальностей ?.
3. Укажите этапы оказание помощи больному.
Задание:
На основе анализа состояния больного следует
поставить
предварительный диагноз, провести необходимые методы диагностики, принять
обоснованное решение для дальнейшего ведения больного.
II. Методические указания для студентов
2.1 Проблема:
Поэтапное оказание медицинской помощи больному с сочетанными травмами
верхней челюсти, оценка общего состояния, правильная диагностика и этапы
лечения.
2.2. Подпроблема
1. Анализ внешнего вида и оценка общего состояния больного.
2. Анализ анамнеза и постановка предварительного диагноза.
3. Анализ объективного осмотра
4. Выбор последовательности действие врачей
5. Определение тактики введения больного
2.3. Алгоритм решения
1. Анализ внешнего вида включает в себя следующее исследование:
- осмотр кожи и видимых слизистых
- лицо (глаза, язык)
2. Анализ анамнеза
- Анамнез травмы
- перенесенные заболевания
- семейно-социальный анамнез
- 3. Анализ осмотра
- АД
- Ps, ЧД.
- пальпация костей лица и черепа, а также костей туловище
- перкуссия и аускультация легких, сердце
- - пальпация живота
4. Выбор необходимых методов диагностики
- ОАК, ОАМ
- рентгенодиагностика костей лица и черепа в 2 проекциях.(КТ, МСКТ, МРТ)
-ЭКГ
5. Соотнести полученные результаты и провести дифференциальную диагностику с:
- переломом основания черепа
6. Прийти к определенному решению проблем в условиях приемного отделения
- экстренная госпитализация
- оказание неотложной помощи
Инструкция к самостоятельной работе по анализу и решению практической
ситуации.
Лист анализа ситуации
Этапы работы
Рекомендации и советы
1. Ознакомление с Сначала ознакомьтесь с кейсом
кейсом
Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые
заданной
показались вам важными.
ситуацией
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в
ней важно, а что второстепенно.
3.
Выявление, Проблема:
формулирование Определение оказания последовательной помощи больному с
и
обоснование сочетанной травмой верхней челюсти и госпитализация.
ключевой
проблемы
и
подпроблем
4.
Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
анализа ситуации. Какой вид травмы имеет аналогичную клиническую
картину?.
С какими травмами нужно провести дифференциальную
диагностику сочетанных переломов верхней челюсти?
Какие методы диагностики необходимо применить?
Какие дополнительные консультации узких специалистов
необходимы для постановки окончательного диагноза?
5.
Выбор
и
обоснование
способов
и
средств решения
проблемы.
6. Разработка и
разрешения
проблемной
ситуации
Перечислите все возможные способы решения данной
проблемы в данной ситуации.
Поставьте диагноз, решите проблему в условиях приемного
отделения.
Инструкция к групповой работе по анализу и решению практической
ситуации.
Этапы работы
Рекомендации и советы
Согласование представления о Обсудите
и
согласуйте
различные
ситуации и проблеме.
представления членов группы о ситуации,
проблеме о подпроблемах.
Анализ и оценка предложенных Обсудите и оцените предложенные
способов и средств решения варианты способов и средств решения
проблемы, выбор приоритетной проблемы. Выберите приоритетную, на
идеи решения проблемы.
Ваш взгляд, идею решения проблемы.
Разработка взаимоприемлемого Разработайте взаимоприемлемый вариант
варианта решения проблемы и решения проблемы и детальную разработку
детальная
разработка
его его реализации.
реализации.
Обоснуйте Ваш диагноз;
Обоснуйте Вашу тактику действий.
Подготовка презентации
Оформите результаты работы в форме
устной презентации от лица группы.
Обсудите и решите вопрос, кто будет
представлять
результаты
групповой
работы: лидер или вся группа с
разделением функций между участниками
(содоклады) в зависимости от задач,
решаемых ими в ходе анализа и решения
проблемы.
Подготовьте иллюстрационные материалы
в виде плакатов, слайдов или мультимедиа.
При подготовке сообщения, прежде всего,
наметьте примерную схему того, что Вы
будете говорить, не углубляйтесь в детали!
Лист анализа и решения проблемной ситуации
Название
кейсом
этапа
Ознакомление
с
ситуацией в кейсе
Анализ ситуации
работы
с Содержание этапа работ
Обзор заданной конкретной ситуации и
заданной определение существенной для решения
задачи информации.
При анализе ситуации ответьте на
следующие вопросы:
Анализ анамнеза и предварительных
данных являющихся причиной сочетанной
травмы.
Анализ объективного осмотра.
Выбор необходимых методов диагностики.
Соотнести полученные результаты и
провести дифференциальную диагностику.
Прийти
к
определенному
решению
проблем в условиях приемного отделения
Обоснование проблемы
Обоснование ключевой проблемы и её
составляющих.
Выбор альтернатив решения Формулировка возможных альтернатив
проблемы
решения ситуационной задачи.
Разработка
и
обоснование Детальная разработка и обоснование
решения проблемы
конкретного решения.
III. ВАРИАНТ РЕШЕНИЯ КЕЙСА
ПРЕПОДАВАТЕЛЕМ - КЕЙСОЛОГОМ
IV КЕЙС – ТЕХНОЛОГИЯ ОБУЧЕНИЯ НА СЕМИНАРЕ
4.1 Модель технологии обучения
Тема
Сочетанные
переломы
верхней
челюсти
Количество часов – 2 часа
Количество обучающихся: 10 человек
Форма учебного занятия
Семинар по расширению и углублению
знаний, отработке умений тактике
оказание первой помощи больным с
сочетанной травмой.
План семинара
Введение в учебное занятие
Актуализация знаний
Работа с кейсом в мини – группах
Презентации результатов
Обсуждение, оценка и выбор лучшего
варианта стратегий
Заключение. Оценка деятельности групп
и студентов, степени достижения цели
учебного занятия
Цель учебного занятия: Углубления знаний по тактике оказание первой
помощи, определение последовательности действие врачей разных специалистов
при сочетанных травмах верхней челюсти, поставит правильный диагноз.
Задачи преподавателя:
Результаты учебной деятельности:
 закрепить и углубить знания по
 оценивают
и
анализируют
оценке и анализу ситуаций и
ситуацию и общее состояние
общее состояние больных с
больного с сочетанной травмой
сочетанными травмами верхней
 выбирают алгоритм действий для
челюсти.
постановки диагноза.
 выработать
умение
выбора
 развивают
навык
правильного алгоритма действий
самостоятельного
принятия
для постановки диагноза.
решения при ведении больных с
сочетанной травмой
 Выработать навыки по оказанию
 вырабатывают алгоритм действий
экстренной помощи
оказаний экстренной помощи при
 Развить
навыки
необходимости
самостоятельного
принятия
решения
при
сочетанных
травмах.
Методы обучения
Кейс-стадии, дискуссия, практический
метод
Средства обучения
Кейс, методические указания
Форма обучения
Индивидуальная, фронтальная, работа в
группах
Условия обучения
Аудитория с техническим оснащением,
приспособленная для работы в группах
Мониторинг и оценка
Наблюдение, блиц опрос, презентация,
оценка
Технологическая карта учебного занятия, основанного на кейсе.
Этап и
содержание
работы
Подготовитель
ный этап
Деятельность
Преподавателя
Разъясняет назначение кейс - стадии и
его
влияние
на
развитие
профессиональных знаний.
Раздает
материалы кейса и знакомит с
алгоритмом анализа ситуации (см.
Методические
указания
для
студентов).
Дает задание самостоятельно провести
анализ и занести результаты в «Лист
анализа ситуации»
I этап. Введение 1.1. Называют тему занятия, план, его
в
учебное цель, задачи и планируемый результат
занятие
учебной деятельности.
(10-15 мин)
1.2. Знакомит с режимом работы на
занятии
и
критериями
оценки
результатов
(см.
указания
для
студентов)
II этап основной 2.1.
Обосновывает
постановку
60 мин
проблемы и выбор ситуации –
актуальность. Проводит блиц-опрос с
Студентов
Слушают
Самостоятельно изучают
содержание
кейса
и
индивидуально
заполняют лист анализа
ситуации.
Слушают
Ведут соответствующие
записи
Отвечают на вопросы,
обсуждают,
задают
уточняющиеся вопросы.
целью
активизировать
знания
обучающихся по теме (приложение
№1):
Какими травмами сочетается перелом
верхней челюсти?
Механизм сочетанной травмы?
Какие виды определение тяжести
общего состояния больных?
2.2. Делит студентов на группы.
Напоминает содержание и задачи
кейса. Знакомит (напоминает) с
правилами работы в группе и
правилами дискуссии.
2.3.
Дает
задание,
уточняет
правильность восприятия задания
(приложение №2):
С какими нозологиями нужно провести
дифференциальную
диагностику
перелом верхней челюсти.
Методы диагностики, применяемые в
условиях приемного отделения
Тактика ведения и лечения больных с
сочетанной травмой.
2.4. Координирует, консультирует,
направляет учебную деятельность.
Оценивает
результаты
индивидуальной
работы:
Листы
анализа ситуации.
2.5. Организует презентации по итогам
проделанной работы по решению
кейса, обсуждение.
Организатор
дискуссии:
задает
вопросы,
реплики,
напоминает
теоретический материал
2.6. Органайзер - алгоритм действий
ВОП в данной ситуации (приложение
№3)
2.7. Сообщает свой вариант решения
кейса
(приложение №4)
Делятся на группы
Обсуждают,
проводят
совместный
анализ
индивидуальной
проблемы,
определяют
важнейшие
аспекты
ситуации,
основные
проблемы и способы их
решения,
оформляют
результаты решения
Представляют варианты
решения проблемы 10-15
мин
Вопросы
после
окончания презентации,
выбирают оптимальный
вариант
Разрабатывают единую
систему, дискуссия
III Подведение 3.1. Обобщает результаты учебной Слушают.
итогов занятия, деятельности,
объявляет
оценки Могут
анализ и оценка индивидуальной с совместной работы. самооценку
провести
и
20 мин
Анализирует и оценивает группу, взаимооценку
отмечает
положительные
и
отрицательные моменты.
3.2. Подчеркивает значение кейс - Высказывают
стадии и его влияние на развитие мнение
будущего специалиста
свое
Приложение №1.
Теоретическая часть
«Сочетанные переломы верхней челюсти, виды, клиника, диагностика,
лечение. Тактика ВОП в оказание первой помощи»
По данным литературы у больных с сочетанной травмой лица в 100% случаев
отмечается черепно-мозговая травма, 56% ушиб головного мозга, 100% перелом
стенок околоносовых пазух, 98% стенок глазниц из них множественные переломы
75%, повреждения опорно-двигательной системы 17,5%, органов грудной клетки и
живота 10,2%. Надо отметить, что в последние время во всем мире изменилась
структура травматизма, что выражается в более тяжелом характере
одновременных повреждений различных областей тела
Переломы верхней челюсти. Верхняя челюсть — парная кость. Она сравнительно
редко подвергается прямому механическому воздействию, так как окружающие ее
анатомические образования (надбровные дуги, нос, скуловые кости, нижняя
челюсть) принимают удар в первую очередь.
Верхняя челюсть состоит из тонких костных пластинок. В теле ее
рас¬полагается верхнечелюстная пазуха, по форме напоминающая пирамиду. С
медиальной стороны пазуха граничит с носовой полостью, вверху — с решетчатым
лабиринтом, глазницей и основанием черепа. Отростками верхняя челюсть
соединена со скуловыми, лобной, носовой, слезной, крыловидной и небной костями.
Благодаря тесной связи с перечисленными анатомическими образованиями
переломы верхней челюсти часто сочетаются с ее повреждениями, что
обусловливает соответствующие проявления признаков закрытого или открытого
повреждения черепа и его содержимого.
Переломы верхней челюсти встречаются примерно в 10 раз реже, чем нижней.
Среди повреждений других костей лицевого скелета повреждения верхней челюсти
составляют 3—4 %.
Сочетанные травмы верхней челюсти, сопровождающиеся черепно-мозговой
травмой(ЧМТ) разной степени тяжести, кровотечением и ликвореей, часто
бывают внешне малозаметны, так как скрыты выраженным отеком,
кровоизлиянием в мягкие ткани, и могут быть определены только при
целенаправленном специализированном обследовании. Такие виды обследования и
оказание специализированной помощи возможно только в условиях центров
экстренной медицинской помощи и многопрофильных больницах. По этому эти
виды травм не всегда своевременно диагностируются. При таких сочетанных
травмах возникает проблема оказания последовательной медицинской помощи, так
как в этом случае травма головного мозга превалирует. Внимание специалистов
привлекает восстановление и стабилизация функции жизненно-важных органов. По
этой причине репозиция и фиксация костных отломков костей лица остается на
позднее сроки, либо не проводится вообще, что приводит к обезображивающим
дефектам и деформациям лица.
Переломы верхней челюсти могут сопровождаться не только переломами
основания черепа, но и сотрясением или ушибом головного мозга, образованием
интракраниальных гематом. Для определения правильной тактики обследования и
лечения таких больных челюстно-лицевой хирург должен помнить об основных
клинических признаках этих повреждений. Известно, что сочетанная травма с
патофизиологической точки зрения является иным по своему содержанию
патологическим процессом, чем равнозначное повреждение какого-либо одного
жизненно важного органа (например, головного мозга).
Нарушение дыхания является тяжелым осложнением, представляющим угрозу для
жизни пострадавшего. При сочетанных повреждениях оно может быть трех
видов: расстройство дыхания по центральному, периферическому и смешанному
типу. Расстройство дыхания по центральному типу обусловлено травмой мозга,
точнее дыхательных центров, расположенных в стволе головного мозга. При этом
проходимость периферических дыхательных путей не нарушена. Клинически это
проявляется нарушением ритма, частоты амплитуды дыхания: брадипноэ,
тахипноэ, периодические ритмы Чейна—Стокса и Биота, спонтанная остановка
его. Необходимо оказание помощи — интубирование больного и проведение
вспомогательного дыхания.
В специальной литературе по челюстно-лицевой травматологии приведено
несколько классификаций в зависимости от локализации переломов В частности,
классификация переломов верхней челюсти, разрабо-танная французским хирургом
L.Le Fort (1901), не полностью отвечает клиническим запросам, позволяет поразному оценивать тип перелома и в определенной степени носит схематический
характер. Тем не менее этой классификации следует придерживаться, поскольку
большинство стоматологов при обучении в повседневной практике пользуются
именно ею.
Перелом на нижнем уровне(Le FORT 1) верхней челюсти [Le Fort L., 1901: Guerin,
1865] характеризуется тем, что щель проходит в горизонтальной плоскости на
уровне грушевидного отверстия и верхнечелюстной пазухи над альвеолярным
отростком и сводом твердого неба, а затем через бугор верхней челюсти и нижний
отдел крыловидного отростка клиновидной кости.
Последний иногда не
повреждается, если нижняя щель между бугром и латеральной площадкой
клювовидного отростка глубокая. Могут возникнуть перелом перегородки носа и
повреждение слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и полости носа. При
одностороннем переломе по нижнему уровню обязательно повреждается небный
отросток верхней челюсти в сагиттальной плоскости по средней линии.
Переломами по Лефору-Герену считают и частичные переломы альвеолярного
отростка верхней челюсти.
Диагностика переломов, кроме трещин, несложна. Клинически перелом верхней
челюсти по нижнему уровню характеризуется следующими признаками. Больной
жалуется на болезненность в средних отделах лица. усиливающуюся при смыкании
зубов, асимметрию лица, подвижность альвеолярного и небного отростков,
нарушение прикуса, позывы на рвоту. При одностороннем переломе смыкание зубов
сохраняется лишь на поврежденной стороне, а на здоровой отсутствует. При
перкуссии зубов на поврежденной стороне отмечается глухой перкуторный звук
(симптом треснувшего горшка). Вследствие смещения отломков в заднем отделе
челюсти контактируют лишь моляры, а во фронтальном отделе зияет щель по
типу открытого прикуса. Лицо несколько удлиняется за счет увеличения его
средней трети и уплощается. Почти всегда возникает кровотечeние из носа и рта.
Пальпаторно выявляется неровность на уровне скулоальвеолярного гребня.
Принимать пищу трудно. В результате смещения книзу тканей мягкого неба
дыхание может быть нарушено. Возможна крепитация воздуха в мягких тканях
при повреждении стенок верхнечелюстной пазухи.
Перелом на среднем уровне(Le FORT 2) (челюстно-лицевое разъединение по
Лимбергу) щель перелома проходит в горизонтальном направлении через носовые
кости, внутреннюю стенку глазницы до нижнечелюстной щели, далее через
нижний край глазницы в области скулочелюстного сочленения, а затем пересекает
крыловидный отросток. Щель может пройти через подглазничное отверстие.
Иногда повреждается решетчатый лабиринт. Таким образом, верхняя челюсть с
носовыми костями отделяется от костей черепа и скуловой кости. Возможны
перелом основания черепа в области передней и средней черепной ямки, сотрясение
головного мозга, нарушение функции тройничного, лицевого и глазодвигательного
нервов.
Внешний вид больного характеризуется посттравматическим отеком и
кровоизлиянием в мягкие ткани подглазничной области, нижнего века (симптом
очков), внутреннего угла глаза. Иногда наблюдаются кровоизлияние в конъюнктиву
глаз, эмфизема тканей лица. Кровоизлияние в клетчатку век, вызванное
повреждением местных тканей, возникает тотчас же, а кровоизлияние
вследствие повреждения сосудов основания черепа — через несколько часов или
дней и локализуется только в пределах круговой мышцы глаза. Лицо больного
уплощено и удлинено за счет смещения верхней челюсти, носовых и скуловых
костей книзу и кзади. Глазные яблоки опускаются вместе с дном глазницы (при
одностороннем переломе только одно глазное яблоко), больные жалуются на
диплопию.
Отмечается онемение кожи лица в области иннервации подглазничного нерва.
Пальпаторно определяется патологическая подвижность верхней челюсти и носа.
По нижнеорбитальному краю пальпируется «ступенька». Возможно кровотечение
из носа, рта и носоглотки. Носовое кровотечение может усиливаться при
повреждении передней и задней решетчатых артерий.
В боковых отделах полости рта на переходной складке видны кровоизлияния. В
области скулоальвеолярного гребня и кзади от него прощупывается костный
выступ. Симптом нагрузки по линии перелома положительный.
Возможны выделение цереброспинальной жидкости из носа, рта и ушей, тошнота,
рвота, ригидность затылочных мышц. Иногда можно определить патологические
симптомы раздражения твердой мозговой оболочки (симптом Кернига и др.). Из-за
кровоизлияния в ретробульбарную клетчатку возникает экзофтальм. Если
пострадавший лежит на спине, то он может заглатывать цереброспинальную
жидкость и ее выделение трудно заметить. Частые глотательные движения и
привкус соленого свидетельствуют о скрытой ликворее. Жидкость, выделяющаяся
из носа или слуховых проходов, отличается от обычного носового отделяемого
тем, что на платке или марле образуются концентрические кольца (положительный симптом платка).
Перелом на верхнем уровне(Le FORT 3) верхней челюсти встречаются редко.
Больные часто погибают на месте происшествия.
При этом виде повреждения происходит отрыв верхней челюсти с носовыми и
скуловыми отростками (черепно-лицевое разъединение по Лимбергу). Линия
перелома проходит в области корня носа, внутренней стенки глазницы и заднего
края нижнеглазничной щели, затем через скуловую дугу и крыловидный отросток
основной кости. Возникает перелом скулового отростка височной кости и
перегородки носа. Как правило, повреждается основание черепа.
Состояние больного тяжелое, пульс ослаблен и замедлен, сознание спутанное.
Отмечаются кровоизлияния вокруг глаз, экзофтальм, диплопия. При попытке
сместить верхнюю челюсть вместе с ней сдвигаются нос, скуловые кости и
глазные яблоки. В зоне иннервации подглазничного нерва из-за его травматизации
или сдавления костными отломками исчезает чувствительность кожи.
Наблюдаются нарушения зрения, обоняния и слуха, возможны слезотечение,
кровотечение из ушей, выделение цереброспинальной жидкости из носа.
Выявляются признаки раздражения твердой мозговой оболочки: патологические
симптомы Кернига и Бабинского, ригидность затылочных мышц и др.
Лицо одутловатое, открывание рта ограничено, при сжатии зубов глазные яблоки
вместе с дном глазницы перемещаются кверху. Пальпаторно иногда можно
определить крепитацию из-за попадания в ткани воздуха из придаточных пазух
носа. На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции, обнаруживаются
перелом в области скуловой дуги, лобно-скулового сочленения и большого крыла
клиновидной кости, затемнение верхнечелюстных пазух и пазухи основной кости.
При необходимости проводят томографию.
Часто встречается сочетание переломов верхней челюсти на различных уровнях
справа и слева. Wassmund описал два варианта переломов. При первом основание
носа не повреждается, линия перелома проходит в области перегородки носа, а
далее — через скулочелюстной шов и кзади за бугор верхней челюсти и
крыловидный отросток основной кости. При втором варианте перелома
наблюдается то же самое, но линия перелома проходит через лобно-носовой шов.
Wassmund отмечает, что иногда линия перелома может иметь сагиттальное
направление.
Лечение больных с переломами челюстей. Временная иммобилизация.
Различают 2 вида лечения переломов челюстей.1. Ортопедическое.2.
Хирургическое. В практике применяются 90% ортопедические методы, а лишь в
10% применяются хирургические методы лечения.
Ортопедические методы лечения делится на 2 вида.А) Временная иммобилизация Б)
Постоянная иммобилизация.
Приложение №2
Инструкция к самостоятельной работе по
анализу и решению практической ситуации
Лист анализа ситуации
Этапы работы
Рекомендации и советы
1. Ознакомление с Сначала ознакомьтесь с кейсом
кейсом
Читая, не пытайтесь сразу анализировать ситуацию
2. Ознакомление с Еще раз прочитайте информацию, выделите абзацы, которые
заданной ситуацией
показались вам важными.
Постарайтесь охарактеризовать ситуацию. Определите что в ней важно,
а что второстепенно.
3.
Выявление, Проблема:
формулирование
и Оказание первой помощи больным с сочетанными травмами верхней
обоснование
челюсти
ключевой проблемы
и подпроблем
4.
Диагностика При анализе ситуации ответьте на следующие вопросы:
анализа ситуации
Какими травматическими повреждениями дифференцируется перелом
верхней челюсти?
Какие клинические признаки перелома верхней челюсти при ЛеФор 1,
Лефор2, ЛеФор3?
Какие методы исследование необходимо применить для диагностики
перелома верхней челюбсти?
5.
Выбор
и Перечислите все возможные способы решения данной проблемы в
обоснование
данной ситуации
способов и средств
решения проблемы
6.
Разработка
и Поставьте диагноз, решите проблему в условиях СВП.
разрешения
проблемной
ситуации
Приложение №3
Схема диагностики сочетанного перелома верхней челюсти
Анамез травмы
жалобы
клиническая картина клинический осмотр
Критер
ии
диагно
стики
СПВЧ
ОАК И мочи
Р-графия черепа
МСКТ КЛС
осмотр гл дно
Приложение №4
Вариант решения кейса преподавателем-кейсологом
На основании анамнеза травмы: . Больной С, 23 года, был доставлен в приёмное
отделение после автоаварии.
Из анамнеза известно, что 30 минут назад попал в автоаварию, потерял сознание,
отмечалось кровотечение из носа, и из ушей, тошнота и рвота. Машиной скорой
помощи был доставлен в приёмное отделение.
Жалоб: При поступлении состояние больного тяжелое, в сознание, на вопросы
отвечает трудом. Жалобы на головную боль, тошноту, боль в области челюсти,
ограничение открывание рта. При объективном осмотре АД 90/60, пульс 85,
видимые слизистые оболочки и кожный покров бледно-розового цвета, зрачки
расширены, имеется кровотечение из носа и из ушей, ушибленно рванная рана
локтевой области слева, множественные царапины лица. Отмечается ограничение
открывание рта, нарушение прикуса, отека и гематома глазниц, симптом очков,
подвижность верхней челюсти, крепитация костных отломков, кровотечения из носа
и из ушей.
Общий анализ крови: НЬ - 90 г/л, Эр - 3,5х1012/л, лейк - 8,5х10^9, п/я - 2%, с-46%, э2%, л-48%, м-2%, СОЭ-6 мм/час.
Общий анализ мочи: удельный вес - 1018, белок - аЬs, лейкоциты -2-3 в п/з,
эритроциты - отсутствуют.
Выставлен диагноз: Сочетанная краниофациальная травма: Ушиб головного мозга,
перелом верхней челюсти по ЛеФор 3, назогемоликворея, ушибленно-рванные
раны локтевой области слева.
Основной: Тяжелая краниофациальная травма.
Сопутствующий: нет.
Дифференциальная диагностика с: Переломом основания черепа.
Необходимо: осмотр реаниматолога, нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга,
травматолога, хирурга, оториноларинголога.
Первая помощь: Реанимационное мероприятие для восстановление функции
дыхание и сердце, ПХО раны, гемотсатики, обезбалевающие средства и
симптоматическая терапия.
Госпитализация в реанимационное отделение.