Огибалова Татьяна Юрьевна - Московский государственный

На правах рукописи
Огибалова Татьяна Юрьевна
Нейропсихологические и клинические характеристики начальных
проявлений первичных деменций
19.00.04 – «Медицинская психология»
14.00.18 – «Психиатрия»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2008
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Пермская государственная
медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Федерального агентства по
здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
Заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук,
профессор Цыганков Борис Дмитриевич
Доктор медицинских наук, профессор Обросов Иван Фёдорович
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович, ГОУ
ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет
Росздрава»
Доктор медицинских наук, профессор Тихоненко Владимир Алексеевич, ФГУ
«Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии имени
В. П. Сербского Росздрава»
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»
Защита состоится «__ ________________» 2008 года в ____ часов на заседании
Диссертационного совета Д 208.041.05 в ГОУ ВПО «Московский
государственный медико-стоматологический университет Федерального
Агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 115419,
г.Москва, ул. Донская, 43. Почтовый адрес: 127473, г.Москва, ул.Делегатская
20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета (125206, г.Москва,
ул. Вучетича, 10а).
Автореферат разослан «__» ________________2008 год.
Ученый секретарь диссертационного совета – кандидат медицинских наук,
доцент Гаджиева У.Х.
2
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Актуальность исследования
«Постарение населения» выдвинуло вопросы, связанные с особенностями
патологического старения человека на особое место в медицине. В клинической
психиатрии проблема диагностики и лечения деменций при оказании
специализированной помощи людям пожилого возраста стала актуальной по
нескольким причинам. По эпидемиологическим данным частота деменции
составляет не менее 5% в возрасте 65-70 лет, и от 5% до 15% - на восьмом
десятилетии (Захаров В.В., Яхно Н.Н.; 2005). Целый ряд дементирующих
процессов начинаются в пресенильном возрасте (40 – 60 лет) с достаточно
длительным периодом лёгких и умеренно выраженных проявлений общего
психического снижения, которые требуют дифференциальной диагностики для
своевременного лечения и тактики ведения больных (Штернберг Э.Я., 1967).
Анализ
структуры
синдрома
деменции
повышает
вероятность
ранней
диагностики слабоумия, в частности, за счет установления существующих
фасадных психических расстройств в аффективной сфере. Эмоциональные
нарушения в виде депрессий сопровождают или маскируют деменцию. Так, при
болезни Альцгеймера различные варианты депрессии отмечаются у 25%
больных (Захаров В.В., 2005).
С учетом медицинского, социального и экономического аспекта деменции
позднего возраста является наиболее актуальной проблемой современной
геронтопсихиатрии. В связи с этим возникает необходимость проведения
исследований, направленных на оценку особенностей состояния психических
функций на ранних стадиях деменции для определения её нозологической
принадлежности
и
выбора
правильной
тактики
лечения.
Наиболее
значительный эффект специфического лечения наблюдается на этапе «мягкой»,
умеренной деменции, поэтому проблема своевременной ранней диагностики
актуальна для повседневной практики психиатров и неврологов.
3
Цель исследования
Целью данного исследования явилось изучение структуры и динамики
когнитивных и аффективных нарушений при болезни Альцгеймера с ранним
началом (БА с ранним началом) , при болезни Альцгеймера с поздним началом
(БА с поздним началом), сосудистой деменции (СД) для оптимизации лечения
и тактики ведения больных.
В задачи исследования входило:
1)
Изучить структуру аффективных и когнитивных нарушений
деменций при БА с ранним началом, при БА с поздним началом, сосудистой
деменции.
2)
Исследовать динамику аффективных и когнитивных нарушений
деменций при БА с ранним началом, при БА с поздним началом, сосудистой
деменции.
3)
Сопоставить структуру и динамику аффективных и когнитивных
расстройств.
4)
Разработать
принципы
оказания
психолого-психиатрической
помощи этим больным.
Научная новизна работы
Определены диагностические признаки расстройств высших психических
функций, мышления, памяти, внимания дементных процессов. Установлено,
что в структуре деменции значительное место занимают аффективные
расстройства, которые на этапе «мягкой» деменции в большей степени
обусловлены социально-психологическими факторами. Анализ результатов
комплексного исследования дифференцированного лечения деменции позволил
определить степень вовлечения различных структурно-функциональных систем
и
разработать
принципы
дифференцированного
лечения
с
учётом
этиопатогенетического развития ослабоумливающего процесса.
Практическая значимость работы
Уточнены диагностические критерии начальных проявлений деменции,
которые соотнесены с динамикой аффективных расстройств и факторами их
4
обусловленности, что имеет важное практическое значение для обоснованного
применения
Использование
антидепрессантов,
предложенных
транквилизаторов
подходов
к
и
лечению,
нейролептиков.
реабилитации
и
социальной помощи могут в значительной степени повысить качество жизни
пациентов и их родственников. Выявленные особенности клиники слабоумия
имеют прикладное значение для оценки психического состояния лиц пожилого
возраста при проведении судебно-психиатрической и трудовой экспертизы.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Структура и динамика когнитивных и аффективных расстройств зависят
от этапа деменции и её нозологической принадлежности.
2. К наиболее информативным методам диагностики когнитивного дефекта
относятся: нейропсихологическое исследование, заучивание десяти слов,
опосредованное запоминание, методика «простые аналогии», «выделение
существенных признаков», отыскивание чисел по таблицам Шульте.
3. Мнестический дефект у больных болезнью Альцгеймера с ранним
началом обусловлен преимущественно повышенной тормозимостью следов, а
при
прогрессировании
болезни
присоединяется
нарушение
смысловой
организации материала.
4. Для больных с сосудистой деменцией характерна сохранность
опосредованного запоминания и операциональной стороны мышления, что
обеспечивает
эффективность
психологической
коррекции
при
реабилитационной работе.
5.
Прогрессирование
мнестических
расстройств
при
деменции,
обусловленной болезнью Альцгеймера с поздним началом протекает с
нарушением избирательности ассоциативных связей на фоне патологической
инертности стереотипов и невозможностью коррекции мнестических процессов
путем подсказок или использованием смысловых связей.
6. Аффективные расстройства в значительной мере влияют на социальную
дезадаптацию и требуют медикаментозной коррекции.
5
Внедрение результатов работы в практику
Результаты
исследования
экспертной
работе
используются
психиатров
и
в
лечебно-диагностической
неврологов
Краевой
и
клинической
психиатрической больницы № 1 г. Перми, городской психиатрической
больницы
г.Перми.
диссертации
Результаты
включены
в
исследования
программу
и
основные
обучения
врачей
положения
на
курсах
усовершенствования на кафедре психиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ПГМА им
акад. Е.А. Вагнера Росздрава».
Личный вклад автора в выполнении данной работы
Личный вклад автора заключается в определении цели и задач
исследования, непосредственном участии в получении, обобщении и анализе
результатов.
Автор
лично
обследовала
пациентов,
проводила
подбор
лекарственной терапии, обработала статистические данные.
Апробация работы
Основное содержание результатов исследования и концептуальные
положения диссертации доложены на научно-практических конференциях
психиатров
и
неврологов
г.Перми:
«Диагностика
и
тактика
лечения
атрофических заболеваний головного мозга», 2004; «Современные методы
лечения психоневрологической патологии», 2005; научных сессиях Пермской
государственной медицинской академии, 2005, 2006 г.г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, одна из них в журнале,
рекомендованном ВАК Минобрнауки России.
Объём и структура диссертации
Диссертация представляет собой рукопись на русском языке и изложена
на
137
страницах и состоит из введения, обзора литературы и 3 глав
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций
и указателя литературы, включающего в себя список наименования работ
6
отечественных и иностранных. Текст диссертации иллюстрирован таблицами и
клиническими наблюдениями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материалы и методы исследования
С целью решения поставленных задач проведено обследование 75
больных пожилого и старческого возраста с синдромом «мягкой» деменции и
умеренно выраженной деменции с установленными диагнозами: болезнь
Альцгеймера с ранним началом (БА с ранним началом, МКБ-10: G30.0;F00.0x) 25 человек, болезнь Альцгеймера с поздним началом (БА с поздним
началом,МКБ-10:G30.1;F00.1x) - 25 человек, сосудистая деменция (СД, МКБ10: F01.x) - 25 человек (группа сравнения). Исследование больных проводилось
в
период
их
стационарного
лечения
в
ГУЗ
«Краевая
клиническая
психиатрическая больница № 1» г. Перми. Из исследования исключались
больные с признаками деменции иного происхождения и больные с общим
психическим снижением, которое патогенетически связано с экзогенноорганическим
воздействием,
специфическим
системным
заболеванием,
шизофреническим процессом, эпилепсией. В разработку не вошли больные,
поступившие в больницу с явно выраженной глубокой деменцией. Диагноз
деменции и ее нозологическая принадлежность устанавливались в соответствии
с критериями МКБ-10.Функциональная стадия тяжести деменции определялась
с помощью шкалы тяжести деменции (Clinical dementia rating- CDR;Hughes
1984, Morris G.C.,1993).
В качестве основных признаков манифестации слабоумия использовались
нарушения памяти и снижение когнитивных способностей длительностью не
менее 6 месяцев, подтвержденные надежным анамнезом и объективным
информантом. Дополнительным критерием диагностики деменции послужили
признаки
снижения
эмоционального
контроля,
изменение
социального
поведения и упрощение мотивации. В соответствии с поставленными задачами
и целью исследования применялись следующие методы:
1)
клинико-психопатологический метод в классическом варианте;
7
2)
клинико-инструментальное обследование;
3)
психологическое исследование;
4)
математическая обработка полученных результатов исследования
методами вариационной статистики.
Классический клинический метод базировался на личной беседе с каждым
больным, со сбором анамнеза по общепринятой в клинической психиатрии
схеме истории болезни и психопатологическим обследованием на момент
первичного осмотра. Для дифференциального диагноза сосудистой деменции и
болезни
Альцгеймера
учитывались
показатели
ишемической
шкалы
Хачинского (Hachinski V.C., 1975). Оценка 7 и более баллов считается
характерной для сосудистой деменции, а 4 и менее баллов – для болезни
Альцгеймера.
Проводилось тщательное соматическое и неврологическое обследование
больных с участием терапевта, невропатолога, а при необходимости врачей
другого профиля.
Комплекс клинико-инструментального исследования включал методы
прижизненной
визуализации
компьютерной
(КТ)
доплерографию,
и
структур
головного
магнитно-резонансной
электрокардиографию
и
мозга
с
помощью
томографии
(МРТ),
электроэнцефалографию.
Нейровизуализационное исследование позволило установить наличие и степень
выраженности наружной и внутренней церебральной атрофии, размер и
локализацию ишемических очагов, наличие диффузных изменений белого
вещества мозга.
Состояние высших корковых функции у всех включенных в когорту
пациентов оценивались с применением нейропсихологического подхода,
основанного на адаптированной для данного контингента (Рощина И.Ф., 1993;
Rochtchina F. et al., 1995) методике Лурия А.Р. (1965). Для выявления
особенностей
внимания,
памяти,
мышления
в
исследуемых
группах
использовались экспериментально-психологические методики: «заучивание
десяти слов», исследование опосредованного запоминания (по
А. К.
8
Леонтьеву), исследования непосредственного запечатления следов с помощью
пробы на воспроизведение рассказов, исследование внимания по методике
Шульте, методика «простые аналогии», «выделение существенных признаков»,
методика «исключение предметов», понимание пословиц.
С целью объективизации нарушений в эмоциональной сфере и выявления
аффективных расстройств у больных проводилось исследование с применением
психодиагностической шкалы депрессии Гамильтона (ШДГ) и Торонтской
алекситимической шкалы (ТАШ).
Из 75 больных мужчин было 8 (10,6 %) человек и 67 (89,4 %) женщин. По
причине имевшего места специального отбора в группе исследованных
больных, половые и
возрастные показатели собственных наблюдений
отличаются от литературных данных
и не отражают популяционное
распределение пациентов по полу и возрасту. Все больные в течение жизни
были с устойчивыми адаптивными механизмами и не выявляли признаков
акцентуации и психопатии.
Когорта
наблюдаемых
больных
имела
достаточно
высокий
образовательный уровень и в течение жизни большинство из них (68,3 %)
выполняли работу, связанную с умственной деятельностью, были успешны в
освоении специальности, профессии, продуктивны в быту и на работе.
Вероятно поэтому, признаки
общего психического снижения и иных
психических расстройств замечались окружающими лицами на более ранних
этапах болезни.
Таким образом, до
настоящего
времени
отсутствуют
надёжные
биологические маркеры и признаки дифференциальной диагностики первичных
деменций и их диагностики на ранних этапах заболевания.
9
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Структура синдрома деменции при болезни Альцгеймера с ранним
началом
Состояние 18 больных к моменту обследования соответствовало «мягкой»
деменции при БА с ранним началом. Психопатологическая
структура
синдрома «мягкой» деменции при БА с ранним началом характеризовалась
следующими особенностями. У всех больных
ориентировка в месте была
сохранена, ориентировка в собственной личности также оставалась в целом
сохранной. Больные с трудом воспроизводили сведения прошлого, точную
датировку
событий
личной
жизни,
обнаруживали
оскудение
запасов
привычных знаний, что в совокупности приводило к социальной дезадаптации.
Нарушение памяти на текущие события было выявлено у всех больных.
Мышление отличалось большей конкретностью. Больные не могли оценивать
нюансы межличностных отношений. Все пациенты данной группы частично
справлялись с самообслуживанием, нуждались в контроле со стороны родных и
близких. При заучивании 10 слов после первых трёх воспроизведений больные
повторяли два-три слова, встречались персеверации, отсроченное запоминание
недоступно. Опосредованное запоминание затруднено в силу гностических и
афатических расстройств. Большинство больных не смогли удержать нужный
материал после интерференции. Среднее время выбора чисел по таблицам
Шульте значительно превышало нормальное. При исключении предметов
использовался конкретный способ увязывания предметов. Аналогии проводили
с опорой на конкретные ситуации. Выделение существенных признаков было
доступно только для первых слов методики. Среднее значение по шкале
Хачинского 2,1 балла.
Состояние 7 пациентов к моменту обследования соответствовало умеренно
выраженной деменции при болезни Альцгеймера с ранним началом. У всех
больных обнаруживались изменения личности психопатоподобного типа
с преобладанием эгоцентризма и потери присущего раннее такта в отношении
с окружающими. Всем пациентам требовалась постоянная поддержка и помощь
10
по причине трудностей самообслуживания. При заучивании 10 слов кривая
запоминания
имела
характер
плато
с
низким
уровнем,
отсроченное
воспроизведение недоступно. Опосредованное запоминание недоступно. Все
больные
не
смогли
передать
содержание
первого
рассказа
после
интерференции. Увеличение времени отыскивания чисел происходило из-за
частых персевераций и гностических расстройств. Исключение четвертого
лишнего предмета, понимание пословиц, установление аналогий и выделение
существенных признаков было недоступным. Среднее значение по шкале
Хачинского 3 балл. На томограммах больных деменцией при БА с ранним
началом выявлялась наружняя атрофия.
Таблица 1.
Сравнительная характеристика регуляторных и операциональных составляющих между
«мягкой» деменцией и умеренной деменцией при БА с ранним началом (значимые различия
по Т-критерию Стьюдента).
2. Программирование деятельности
1.Праксис позы пальцев рук
2.Зрительный гнозис:
а)Предметные изображения
б)Фигуры Поппельрейтера
4.Письмо
5.Речь
а)Номинативная функция речи
б)Кинестетическая организация речи
в)Кинетическая организация речи
6.Рисунок
7.Запоминание 5 слов
Mean
Mean
БА с ранним началом
«мягкая» умеренная
1,18
1,86
0,88
2,14
t-value
-3,90
-4,04
p
0,00
0,00
0,65
0,76
1,24
2,29
2,43
2,71
-5,61
-5,87
-7,29
0,00
0,00
0,00
1,12
0,88
0,65
1,53
1,12
2,71
2,43
2,14
3,14
3,71
-9,33
-8,66
-7,18
-6,33
-15,18
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
Т-критерий Стьюдента показал, что группы больных различаются по всем
показателям регуляторных и операциональных составляющих (на уровне p 
0,000). Более выраженное различие определяется при запоминании 5 слов (tvalue – 15,18), номинативной функции речи (t-value – 9,33), кинестетической
организации речи (t-value – 8,66), кинетической организации речи (t-value –
7,18),
оптико-пространственной
деятельности
(t-value
–
6,33).
Можно
предположить, что выраженность когнитивного дефекта при БА с ранним
11
началом развивается за счет углубления корковых расстройств, начавшихся на
этапе «мягкой» деменции и диффузного распространения корко-атрофического
процесса.
Диаграмма 1.
Структура аффективных нарушений у больных «мягкой» деменцией при БА с ранним
началом и умеренной деменцией при БА с ранним началом.
80,00%
70,59%
70,00%
57,14%
60,00%
50,00%
Депрессия с
астенией
Депрессия с тревогой
40,00%
30,00%
23,53%
20,00%
5,88%
28,57%
Депрессия с
параноидным
компонентом
14,29%
10,00%
0,00%
"Мягкая"
деменция при
БА с ранним
началом
Результаты
собственного
Умеренная
деменция при
БА с ранним
началом
исследования
подтверждают литературные
данные о большей выраженности депрессивных расстройств на стадии
"мягкой" деменции при БА с ранним началом. На основании анамнеза было
установлено,
что
у
15
больных
развитию
аффективных
нарушений
предшествовали психотравмы (болезнь близких, квартирные неприятности,
бытовая несостоятельность). Чаще встречалась депрессия с астенией (70,5%).
Влияние соматической патологии на когнитивный дефицит и аффективные
нарушения в данной группе незначительное (число хронических соматических
заболеваний в расчете на одного больного «мягкой» деменцией при БА с
ранним началом составило 0,61).
Синдром умеренной деменции при БА с ранним началом ассоциировался с
возрастанием депрессии с параноидным компонентом. Из-за значительного
снижения критики и способности анализировать ситуацию выраженность
реакций на психогению была низкой и кратковременной и не приводила к
развитию депрессии. Напротив, у всех больных обнаруживались изменения
12
личности с появлением не свойственных ранее эгоизма, черствости, снижением
откликаемости. Число хронических соматических заболеваний в расчете на
одного больного составило 1,7. Проведенный анализ структуры соматических
заболеваний выявил низкие показатели представленности атеросклероза
сосудов головного мозга в обеих группах БА. Предполагаем, что сосудистая
недостаточность не оказала существенного влияния на прогрессирование
деменции и развитие депрессивной симптоматики.
Структура синдрома деменции при болезни Альцгеймера с поздним
началом
У всех больных «мягкой» деменцией при БА с поздним началом
отмечались нарушения памяти на текущие события, элементы фиксационной
амнезии, утрата способности к воспроизведению точных событий и дат
прошлой
жизни
с
сохранением
воспоминаний
о
ярко
эмоционально
окрашенных недавних событиях. Больные не могли воспроизвести текущей
даты, дня недели, ошибались при воспроизведении текущего времени года и
календарного
года.
У
12
больных
отмечались
изменения
по
типу
трансиндивидуальной перестройки структуры личности. При запоминании 10
слов
фиксировалось
воспроизведение
установлении
плато
(3-4
недоступно.
смысловых
персевераторных
Выраженные
связей
при
слова).
затруднения
опосредованном
Отсроченное
отмечались
в
запоминании.
Значительное удлинение времени на затрачивание поиска чисел по таблицам
Шульте
вызвано
возникновением
побочных
ассоциаций.
Исключение
четвёртого лишнего предмета выполнили большинство больных, используя
первые четыре карточки. Треть больных не смогли передать переносный смысл
пословиц. Отмечались выраженные затруднения в установлении аналогий и
определении существенных признаков.Среднее значение по шкале Хачинского
3,3 балла. В соответствии с клинической классификацией по Калын Я.Б. (1990)
выделено 2 формы умеренной деменции при БА с поздним началом : 1) простая
форма - 5 человек; 2) пресбиофренная форма - 5 человек. Простая
характеризовалась
выраженными
симптомами огрубления
форма
личности или
13
нивелировкой преморбидной личности. Пациенты с пресбиофренной формой
отличались более мягкими изменениями личности, сохранной ориентацией в
ситуации, приблизительной ориентировкой, в месте и времени. Обнаруживался
феномен оживления воспоминаний о событиях далекого прошлого.
При заучивании 10 слов кривая запоминания имела самый низкий уровень
плато.
Отсроченное
исключение
воспроизведение,
четвёртого
лишнего
опосредованное
предмета,
выделение
запоминание,
существенных
признаков, установление простых аналогий, понимание смысла пословиц
недоступно. Больные не справились с заданием на отыскивание чисел по
таблицам Шульте. Среднее значение по шкале Хачинского в группе составило
3,7 балла. На томограмме у больных БА с поздним началом визуально
выявлялись признаки корковой атрофии, имевшей диффузный, равномерный
характер.
Таблица 2.
Сравнительная оценка регуляторных и операциональных составляющих больных «мягкой»
деменцией при БА с поздним началом и умеренной деменцией при БА с поздним началом
(значимые различия по Т-критерию Стьюдента).
1.Контроль
2. Программирование деятельности
3.Произвольная регуляция
деятельности
4.Активационное обеспечение д-ти
5.Динамические параметры д-ти
1.Праксис позы пальцев рук
5.Речь
а)Номинативная функция речи
7.Запоминание 5 слов
Mean
Mean
БА с поздним
началом
«мягкая» умеренная
1,57
2,60
1,64
2,60
t-value
-4,83
-4,58
p
0,00
0,00
1,64
1,21
1,21
0,64
2,60
2,00
2,00
1,20
-4,58
-5,80
-5,80
-2,88
0,00
0,00
0,00
0,01
0,93
1,07
1,70
2,90
-5,02
-15,32
0,00
0,00
Сравнительная оценка регуляторных и операциональных составляющих
больных «мягкой» и умеренной деменцией при БА с поздним началом показала
значительное
ухудшение
на
этапе
умеренной
деменции
контроля,
программирования, произвольной регуляции, активационного обеспечения с
наибольшей представленностью мнестического дефекта. Можно предположить,
14
что утяжеление деменции при БА с поздним началом происходит за счет
атрофии лобных долей и ухудшения памяти.
Диаграмма 2.
Структура аффективных нарушений у больных «мягкой» деменцией при БА с поздним
началом и умеренной деменцией при БА с поздним началом
80,00%
70,00%
70,00%
60,00%
Депрессия с
астенией
57,14%
50,00%
Депрессия с тревогой
40,00%
30,00%
21,43%
30,00%
21,43%
Депрессия с
параноидным
компонентом
20,00%
10,00%
0,00%
"Мягкая"
деменция при
БА с поздним
началом
Умеренная
деменция при
БА с поздним
началом
На стадии умеренной деменции при БА с поздним началом сохранилась
значительная представленность депрессии с тревогой (30% больных), но с
более низкими показателями, чем в группе «мягкой» деменции (57,14%).
Депрессия с параноидным компонентом занимала в группе умеренной
деменции при БА с поздним началом первое место. При «мягкой» деменции её
представленность была 21,43%. У 50% больных «мягкой» деменцией при БА с
поздним началом выявляется связь депрессии с психотравмирующей ситуацией
(квартирные
неприятности,
болезнь
близких).Наиболее
часто
из
сопутствующей патологии у больных «мягкой» деменцией при БА с поздним
началом отмечались общий атеросклероз (37,5%) и патология ЖКТ (31,25%).
Наиболее частыми заболеваниями у больных умеренной деменцией при БА
с поздним началом был атеросклероз сосудов сердца и заболевания ЖКТ (по
30%), артериальная гипертензия I-II составила 20%, ИБС со стенокардией,
сахарный диабет по 10%. Таким образом, в группе умеренной деменции
отмечается нарастание соматической патологии.
15
Структура синдрома сосудистой деменции
При обследовании 25 пациентов с СД, состояние 15 пациентов
соответствовало «мягкой» деменции, 10 – умеренной СД. СД с острым началом
диагносцирована у 3 больных (12 %). Мультиинфарктная деменция выявлена в
13 (52%) случаях. У 9 больных (36 %) установлена деменция в следствие
болезни Бисвангера.В группах «мягкой» и умеренной СД кривая запоминания
носила куполообразный характер. Подсказка помогала вспомнить слова.
Больные устанавливали и использовали смысловые связи при запоминании
материала (с меньшим эффектом на стадии умеренной деменции). Исключение
четвертого
лишнего
предмета,
выделение
существенных
признаков,
установление простых аналогий, понимание пословиц значительно затруднено
на этапе умеренной деменции. Среднее значение по шкале Хачинского в группе
больных СД составило 14,5 баллов.
Таблица 3.
Сравнительная характеристика регуляторной и операциональной составляющей больных
«мягкой» и умеренной СД (значимые различия по Т-критерию Стьюдента).
Mean
1.Контроль
2. Программирование деятельности
3.Произвольная регуляция
деятельности
4.Активационное обеспечение д-ти
5.Динамические параметры д-ти
1.Праксис позы пальцев рук
2.Зрительный гнозис
а)Предметные изображения
б)Фигуры Поппельрейтера
3.Динамический праксис
4.Письмо
5. Речь
а)Номинативная функция речи
б)Кинестетическая организация речи
в)Кинетическая организация речи
6.Рисунок
7.Запоминание 5 слов
Mean
СД
«мягкая» умеренная
0,79
1,20
1,00
1,50
t-value
-2,36
-3,58
p
0,03
0,00
0,79
1,64
1,93
0,64
1,60
2,50
2,80
1,80
-4,23
-4,06
-6,21
-5,97
0,00
0,00
0,00
0,00
0,07
0,50
1,29
1,36
1,20
1,40
2,50
2,30
-8,04
-4,20
-5,94
-3,50
0,00
0,00
0,00
0,00
1,21
0,86
1,86
1,79
0,64
2,00
1,40
2,80
2,40
2,20
-3,08
-3,03
-3,50
-2,68
-8,04
0,01
0,01
0,00
0,01
0,00
16
В соответствии с таблицей 3, было отмечено, что группа
больных
«мягкой» сосудистой деменцией отличается более низкими значениями по
показателям регуляторной составляющей психической деятельности. Можно
предположить следующее: динамика синдрома деменции при сосудистой
патологии равномерно ухудшается по всем показателям, но наиболее
выраженное снижение происходит в мнестических процессах и зрительном
гнозисе, динамических параметрах деятельности.
Диаграмма 3.
Структура аффективных нарушений у больных «мягкой» СД и умеренной СД.
80,00%
Депрессия с
астенией
70,00%
60,00%
50,00%
50,00%
Депрессия с тревогой
42,86%
40,00%
30,00%
Депрессия с
параноидным
компонентом
14,29%
21,43%
20,00%
21,43%20,00%
20,00%
10,00%
10,00%
Депрессия с
ипохондрией
0,00%
"Мягкая" СД
Умеренная СД
Сравнительный анализ аффективных расстройств СД «мягкой» и СД
умеренной показал более высокую представленность депрессии с тревогой,
рост депрессии с параноидным компонентом на стадии умеренной деменции,
представленность депрессии с астенией на обеих стадиях сосудистой деменции
приблизительно одинакова. В группе СД отмечалось флюктуирующее течение
аффективных
нарушений,
возникновение
их
после
декомпенсации
соматической патологии. Развитие депрессии после психотравмы отмечалось у
70% больных «мягкой» деменцией.
У пациентов с СД достоверно чаще встречался атеросклероз сосудов
сердца и общий атеросклероз (55,37%), ИБС со стенокардией (50,47%), более
чем в половине случаев-сахарный диабет II типа.
17
Сравнительная
характеристика
когнитивных
показателей
выявляет
доминирующую патологию глубинных структур при сосудистой деменции,
лобных
структур
с
высокими
показателями
нарушения
контроля,
программирования, произвольной регуляции деятельности, динамического
праксиса и номинативной функции речи у больных деменцией при БА с
поздним началом. Утяжеление синдрома деменции у больных деменцией при
БА с ранним началом происходит за счет диффузного распространения
корковых расстройств в сочетании с выраженными нарушениями мнестических
процессов. Исследование памяти выявляет наибольшую тормозимость следов у
больных БА с ранним началом, наибольшую сохранность опосредованной
памяти с возможностью устанавливать смысловые связи у больных СД.
Прогрессирование мнестических процессов у больных деменцией при БА с
поздним началом
происходит с нарушением избирательности связей.
Отмечено одинаковое тормозящее влияние интерферирующей деятельности на
процессы запоминания во всех исследуемых группах. У больных с «мягкими»
формами деменций при БА с ранним началом и при БА с поздним началом
увеличение времени отыскивания чисел по таблицам Шульте происходило изза частых персевераций, затруднений узнавания похожих чисел. У больных
«мягкой» СД, умеренной деменцией при БА с ранним началом и умеренной СД
отмечается заметное увеличение времени отыскивания чисел на последних
таблицах. Больные с умеренной деменцией при БА с поздним началом
показывали лишь отдельные числа в разной последовательности.
Всем больным проводилась этиопатогенетическая терапия. В случаях
сосудистой деменции использовались гипотензивные препараты, дезагреганты
(аспирин, трентал), антиоксиданты (эмоксипин, эспалипон), ноотропы. При
лечении атрофических деменций назначались препараты заместительной
направленности (экселон, реминил, акатинол мемантин). При наличии
депрессии использовались антидепрессанты нового поколения (рексетин,
18
феварин),
при
депрессии
с
параноидным
компонентом
использовался
атипичный неролептик (рисполепт).
Для улучшения и поддержания когнитивных возможностей проводился
когнитивный тренинг. При начальных признаках деменций количественный
состав группы не превышал 6-8 человек. Это обусловлено тем, что
специалисты, проводящие занятие должны наблюдать за любым изменением
состояния каждого члена группы. Состав участников группы является
постоянным от начала до конца тренировочного курса, так как задания
усложняются от занятия к занятию. Набор упражнений выбирается тренером в
зависимости от данных тестовой диагностики.
На основании клинической картины данных обследования были выделены
2 клинических уровня динамики состояния: относительно компенсированный с
редукцией аффективных нарушений и хорошей адаптацией в домашних
условиях (отмечался у больных с «мягкой» деменцией при БА с ранним
началом,
БА
с
поздним
началом,
«мягкой»
и
умеренной
СД),
субкомпенсированный с редукцией аффективных нарушений в стационаре,
сложностями адаптации в домашних условиях в виде нестойких колебаний
настроения, нарушения сна (у больных с умеренными деменциями при БА с
ранним началом, при БА с поздним началом).
Таким образом, три группы больных с патологическими атрофическими
процессами имеют общие признаки: возникновение в пожилом возрасте,
наличие
синдрома
деменции,
большая
представленность
аффективных
нарушений депрессивного спектра на фоне когнитивного дефекта, однако
разное вовлечение морфо-функциональных единиц в патологический процесс
при формировании синдрома деменции определяет особенности когнитивных и
аффективных расстройств.
19
ВЫВОДЫ
1. Структура и динамика когнитивных и аффективных нарушений
определяется
этапом
принадлежностью
дементирующего
деменции.
процесса
Доминирование
и
нозологической
операциональных
и
регуляторных составляющих когнитивного дефицита, свойственных этапу
«мягкой» деменции, сохраняется при нарастании слабоумия.
2. Высоко информативными психологическими методами для выявления
особенностей
когнитивного
дефекта
и
проведения
дифференциальной
диагностики являются: нейропсихологическое исследование, заучивание 10
слов, опосредованное запоминание, методика «простые аналогии», «выделение
существенных признаков», отыскивание чисел по таблицам Шульте.
3.
Наиболее выраженный мнестический дефект отмечается у больных
деменцией при БА с ранним началом, в большей степени за счет повышенной
тормозимости следов, а при прогрессировании заболевания нарастает дефект
смысловой организации материала.
4. В группе больных сосудистой деменцией сохраняется способность к
опосредованной памяти и функционирует операциональная сторона мышления,
что
обеспечивает
возможность
использования
смысловой
организации
материала для психологического тренинга при реабилитационной работе.
5. Прогрессирование мнестических расстройств при деменции БА с
поздним началом протекает с патологической инертностью стереотипов,
нарастанием нарушений избирательности связей, снижением коррекции
мнестических дефектов подсказкой или использованием смысловых связей.
6. Нарушение адаптации больных в социуме происходит за счет
присоединения к когнитивному дефекту аффективных расстройств, что делает
обоснованным в комплексной терапии назначение антидепрессантов и
нейролептиков в сочетании с методами психотерапии и психологической
коррекции в зависимости от стадии деменции.
20
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Первичная диагностика атрофических и сосудистых деменций должна
основываться на комплексном использовании клинико-психопатологического
метода и нейропсихологического обследования. Это позволяет установить
предположительный диагноз и определиться в выборе стратегии лечения еще
до
проведения
атрофических
нейроинтраскопических
деменциях
основной
методов
исследования.
стратегией
терапии
При
является
компенсаторная (заместительная) терапия, направленная на преодоление
нейротрансмиттерного дефицита в различных нейромедиаторных системах с
использованием одного из препаратов холенергической терапии (реминил,
экселон) или глутаматергической терапии (акатинол
мемантин). При
сосудистой деменции, где имеется недостаточность первого блока мозга,
сочетание
этиологической
патогенетической терапии
(гипотензивные
препараты,
дезагреганты)
и
(антиоксиданты, ноотропы, нейропротекторы)
обуславливает более быструю компенсацию состояния.
2.
Для
коррекции
аффективных,
поведенческих
нарушений
предпочтительно применение антидепрессантов нового поколения, атипичных
психотропных препаратов методом титрования дозы, недлительными курсами
во избежание нежелательных побочных эфектов, с обязательным контролем
лабораторных показателей, ЭКГ.
3. После редукции аффективных и поведенческих расстройств показано
проведение тренинга познавательных процессов. Тренировочная группа
формируется под контролем врача-психиатра. Тренинги проводит психолог
совместно с психотерапевтом. Пациенты отбираются в зависимости от
выраженности когнитивного дефицита.
4. Выбор психокоррекционных мероприятий должен определяться после
комплексного исследования психического состояния и обуславливаться
структурой ведущего синдрома, степенью тяжести заболевания.
21
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Огибалова Т.Ю. Структура и динамика аффективных расстройств при
дисциркуляторной
энцефалопатии и болезни Альцгеймера
// Материалы
научной сессии Пермской государственной медицинской академии- Пермь,
2002- С. 190 – 191.
2. Огибалова Т.Ю. / Обросов И.Ф. Структура аффективных расстройств у
больных
сосудистой деменции. //
конференции
«Актуальные
Материалы Всероссийской
проблемы
теоретической
и
научной
клинической
медицины». – Пермь: Ред. изд. отдел ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» , 2005.С.252-254.
3. Огибалова Т.Ю. Когнитивные нарушения при сенильной деменции
альцгеймеровского типа / А.Я.Герштейн // Материалы юбилейной научной
сессии 2006 года.-Т.2. Клинические науки.- Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА им. ак.
Е.А. Вагнера Росздрава», 2006. -С.362.
4. Огибалова Т.Ю. Аффективные расстройства при сосудистой деменции.
// Материалы юбилейной научной сессии 2006 года.-Т.2. Клинические науки.Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава», 2006. -С.361-362.
5. . Огибалова Т.Ю.
Деменция при субкортикальной энцефалопатии
(Болезнь Бисвангера) / А.Я.Герштейн // Материалы юбилейной научной сессии
2006 года.-Т.2. Клинические науки.- Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А.
Вагнера Росздрава», 2006. -С.351-352.
6. Огибалова
характеристики
Т.Ю.
начальных
Нейропсихологические
проявлений
и
деменции
клинические
при
болезни
Альцгеймера // Уральский медицинский журнал.- 2007 .- №4. – С.27-29.
22